Dr Daniel Annequin - CNRD

Peut on concilier les logiques budgétaires et
la prise en charge de la douleur provoquée par les soins
Dr Daniel Annequin
Responsable de l’unité Douleur et de centre de la migraine de l’enfant
Hôpital d’enfants Armand Trousseau – Paris
Chef de projet du programme national de lutte contre la douleur (2002-2005)
Les bouleversements majeurs connus par les établissements hospitaliers sont particulièrement
marqués par la T2A. Le paiement à l’activité modifie radicalement les pratiques. Les
déterminismes budgétaires deviennent majeurs et toute activité hospitalière doit maintenant
rendre compte de son coût à la lumière des nouveaux indicateurs en vigueur.
Comment un objectif de Santé publique (la prise en charge de la douleur) peut il se
développer, s’inscrire dans ces nouvelles perspectives
Comment cette pression économique peut elle modifier la qualité des soins
Des effets contradictoires peuvent s’observer. Plusieurs exemples illustrent cette complexité.
Effet positif du paiement à l’acte
Avant la mise en place de la T2A, les actes invasifs pédiatriques (endoscopie digestive,
paracentèse) bénéficiaient plus facilement d’une anesthésie générale dans le secteur privé que
dans les établissements publiques car ils donnaient lieu à une facturation (1;2). Les enfants
étaient bénéficiaires car le plus souvent ; l’acte se pratiquait sans une sédation
véritablement efficace en secteur public.
Les techniques antalgiques efficaces sont moins coûteuses que les méthodes classiques
La comparaison des coûts médicamenteux selon la technique d’anesthésie montre que
l’anesthésie loco régionale (dont la supériorité antalgique est bien documentée) a un
montant inférieur de 12 à 22 % à celui d’une anesthésie générale avec PCA pour la
pose d’une prothèse de genou (3)
Les bonnes pratiques antalgiques diminuent le recours à l’anesthésie générale ou à une
sédation profonde
118 soins dentaires chez 70 enfants ont été pratiqués sous MEOPA et anesthésie
locale : 86 actes ont pu être réalisés avec succès ; 60 anesthésies générales ont pu ainsi
être évitées. (4). L’utilisation de la sophrologie améliore significativement la tolérance
de la ventilation non invasive chez des patient en insuffisance respiratoire aigue (5)
1

Durée d’hospitalisation réduite, les aspects positifs
La diminution de la durée moyenne de séjour (DMS) est recherchée en permanence
pour augmenter la rotation des patients et la « rentabilité » des services. Des effets
contradictoires peuvent être observés :
o A Angoulême, la durée moyenne de séjour a diminué de 34% dans un service
de chirurgie vasculaire, grâce à la mise en place d’un service d’anesthésie loco
régionale à domicile pour les patients artéritiques (6)
o A Nantes, on a réduit les DMS par l’introduction des ALR pour la chirurgie
distale de la main chez l’enfant et un programme d’ALR ambulatoire a été mis
en place pour la chirurgie du pied.
Les programmes de réhabilitation post opératoires.
o Les travaux danois de l’équipe de Henrik Kehlet ont parfaitement montré
depuis plus de 15 ans que les bénéfices des programmes multidisciplinaires de
récupération rapide associant : oxygénation peropératoire, limitation des
transfusions, remplissage optimal, mobilisations articulaires, limitation des
cicatrices, kinésithérapie respiratoire, verticalisation du patient, reprise de la
marche, limitation de la durée d'iléus ; absence de drainage, alimentation
précoce...
o L'analgésie périopératoire représente l’élément stratégique de ces techniques
de réhabilitation ; l’analgésie multimodale, associant plusieurs agents et/ou
techniques analgésiques pour limiter la posologie des morphiniques, le recours
privilégié de l’analgésie loco régionale sont des éléments déterminants (7).
o En 2003, un programme multidisciplinaire de réhabilitation dans un service de
chirurgie digestive faisait passer la durée d'hospitalisation de 12 jours à 2 jours
après colectomie(8).
o En 2008, avec le même type de programme, la DMS était réduite de 8 à 3,8
jours après la pose de prothèses de hanche et de genou (9). Il est intéressant de
noter qu’on ne retrouve pas de différence concernant le niveau de satisfaction
des patients ayant les séjours réduits(10).
2

Durée d’hospitalisation réduite, les aspects négatifs
Ces programmes multidisciplinaires impliquent une organisation particulièrement
rigoureuse de l’ensemble de l’équipe, tous les maillons sont indispensables (du
chirurgien à l’aide soignante). Des réunions régulières avec actualisation des
procédures, des protocoles pour sensibiliser, motiver les membres sont obligatoires.
La qualité des relations au sein de l’équipe et particulièrement entre médecins et
infirmière est un facteur majeur de réussite(11)
Inversement, il faut également rappeler que des séjours trop brefs peuvent limiter les
stratégies antalgiques. La diminution du temps de surveillance du patient peut induire
une perte de chance : en hôpital de jour chez l’enfant, l’utilisation d’anesthésie loco
régionale procure une excellente analgésie en salle de réveil mais la levée brusque de
l’analgésie durant la nuit ou au domicile pose des problèmes majeurs de contrôle de la douleur
(12)
Une bonne connaissance du patient, nécessite un minimum de temps ; faute de quoi,
la qualité relationnelle avec le patient (base d’une bonne évaluation de la douleur) peut
être largement compromise. La diminution des effectifs soignants peut évidemment
aussi contribuer à cette dégradation. La « pression du chiffre » avec des effectifs
réduits concourent à la démotivation, aux demandes de mutation voire d’arrêt de
travail
Les bonnes pratiques génèrent des coûts supplémentaires
La formation régulière des personnels, l’utilisation de médicaments antalgiques
(crème anesthésiante, MEOPA…), de méthodes non pharmacologiques (hypnose…)
génèrent des coûts qui sont souvent mal ou pas identifiés dans la nouvelle
tarification .L’utilisation de MEOPA n’est pas actuellement facturable. Les actes
pratiqués par les infirmiers (MEOPA, hypnose…) liés à la douleur, ne sont quasi
jamais sont pas identifiables.
Les effets pervers du paiement à l’activité
Deux exemples en illustrent les possibles effets délétères :
o Pour assurer la rentabilité économique, les Unités de soins palliatifs sont
également incitées à réduire les durées de séjour. Bernard Devalois explicite
cette incohérence « Un lit USP occupé de 360 jours rapporte 1,08 million
3

d’euros pour 120 séjours de trois jours et 162 000 euros pour 18 séjours de 20
jours ! Imaginez un lit avec un taux d’occupation de 98 % (10 séjours de 35
jours), il représente 90 000 euros contre 270 000 euros pour un taux
d’occupation de 50 % (30 séjours de six jours) » (13).
o Le témoignage du Pr André Grimaldi montre l’inadéquation de ce mode de paiement
avec les maladies chroniques : «Je reçois, il y a quelques temps, un coup de téléphone
d’un journaliste de France2. Il me dit qu’il a un ami diabétique, qui est à Evian, et qui
doit être amputé. Il me demande si je peux le prendre dans mon service. J’accepte. Il
vient en ambulance, je vois que c’est un patient extrêmement compliant, qui répond
bien au traitement médicamenteux, et qu’il faut juste un petit geste chirurgical, à mille
lieux de l’amputation. Coût complet de ma prise en charge, autour de 1000 euros. Si le
même patient est amputé, le coût facturé à l’hôpital est de plus de 6 000 euros. Avec la
T2A. On voit bien que l’on est conduit à certaines pratiques car elles seront plus
rentables, car mieux payés. C’est là, l’absurdité».(14)
o Le rapport de l’IRDES (Institut de recherche et documentation en économie de la
santé) décrit ces risques : « Les établissements ayant intérêt à raccourcir les séjours,
ils peuvent renvoyer les patients à leur domicile prématurément du point de vue
clinique. Ainsi, dans tous les pays où la T2A a été introduite, on observe une réduction
significative des durées de séjours….la question qui se pose alors est de savoir
lesquelles de ces réductions de durées sont « légitimes ». Le vrai défi est de pouvoir
lier le paiement au patient pour qu’il reçoive les soins adéquats dans le cadre le plus
adapté. Ce problème est bien défini par la théorie économique relative aux
conséquences d’un système de T2A : lorsque le contenu du service associé à l’objet du
paiement est mal défini (les soins fournis dans un séjour de GHM) le producteur tend
à diminuer les services fournis dans le cadre du forfait et à transférer la
responsabilité (et le coût) sur les autres (cost shifting). Ainsi, aux États-Unis, la baisse
de la durée de séjour à l’hôpital s’est accompagnée d’un accroissement démesuré des
soins de suite et des soins à domicile Il est donc important d’assurer un système de
financement cohérent entre les différents modes de prises en charge » (15)
Conclusion
La nouvelle logique budgétaire génère de nouveaux comportements au sein du système de
soin. Des risques réels de régression concernant le traitement de la douleur existent mais ces
remaniements profonds peuvent être aussi une opportunité pour repenser nos stratégies de
4

soin au profit du patient. Des programmes antalgiques innovants peuvent être mis en place ,
ils impliquent une mobilisation , une concertation continue de l’ensemble des équipes.
Une modification de la visibilité comptable des actes de base de la douleur provoquée par les
soins (MEOPA …) est une priorité pour éviter de potentiels blocages voir des reculs dans les
bonnes pratiques antalgiques.
Références
(1) Lienhart A, Carli P, Marty J, Pourriat J. Endoscopie digestive: qui fera quoi Ann Fr
Anesth Reanim 2002;21:343-6.
(2) Mougenot JF, Cezard JP, Faure C, Goulet O, Olives JP. Endoscopy of the child's
digestive tract: which sedation Archives Pediatrie 2001;8(12):1302-4.
(3) Hustache-Foster C, Breant D, Schmitt D, Reymond F, Sang B. Groupe homogène de
séjour et anesthésie. Europharmat Bordeaux 2008.
(4) Fabre S, Vaysse F, Carpentier C, Kern D, Fourcade O. Is premixed 50% nitrous oxide
and oxygen an alternative to general anaesthesia for dental care in children Ann Fr
Anesth Reanim 23[1], 72-73. 2004.
Ref Type: Journal (Full)
(5) Constantin JM, Perbet S, Futier E, Cayot-Constantin S, Gignac V, Bannier F, et al.
[Impact of sophrology on non-invasive ventilation tolerance in patients with acute
respiratory failure]. Ann Fr Anesth Reanim 2009 Mar;28(3):215-21.
(6) Bures E, Schneider L. Prise en charge de la douleur chronique rebelle des malades
artéritiques par cathéters péri nerveux et infusion continue d'anesthésique local de
longue durée. Douleurs 2007;8(3):174-80.
(7) Eledjam JJ, Viel E. La réhabilitation périopératoire. Congres national Société française
d'anesthésie réanimation.Paris: Elsevier; 2006. p. 335-50.
(8) Basse L, Madsen JL, Billesbolle P, Bardram L, Kehlet H. Gastrointestinal transit after
laparoscopic versus open colonic resection. Surg Endosc 2003 Dec;17(12):1919-22.
(9) Husted H, Holm G, Jacobsen S. Predictors of length of stay and patient satisfaction
after hip and knee replacement surgery: fast-track experience in 712 patients. Acta
Orthop 2008 Apr;79(2):168-73.
(10) Husted H, Hansen HC, Holm G, Bach-Dal C, Rud K, Andersen KL, et al. [Accelerated
versus conventional hospital stay in total hip and knee arthroplasty III: patient
satisfaction]. Ugeskr Laeger 2006 May 29;168(22):2148-51.
5

(11) Latimer MA, Johnston CC, Ritchie JA, Clarke SP, Gilin D. Factors affecting delivery
of evidence-based procedural pain care in hospitalized neonates. J Obstet Gynecol
Neonatal Nurs 2009 Mar;38(2):182-94.
(12) Kokinsky E, Thornberg E, Ostlund AL, Larsson LE. Postoperative comfort in
paediatric outpatient surgery. Paediatr Anaesth 1999;9:243-51.
(13) Devalois B. Les unités sous la pression économique. A l'heure de la précarité. Soins
palliatifs "la mort des unités est elle à craindre ," Colloque Assemblée Nationale 9 mai
2006. Maison médicale Jeanne Garnier; 2006. p. 20-1.
(14) Grimaldi A. Grimaldi en guerre contre la T2A. Blog Eric favereau Journal Liberation
"La plume et le bistouri" 2007
(15) Or Z, Renaud T. Principes et enjeux de la tarification à l'activité à l'hôpital (T2A)
Enseignements de la théorie économique et des expériences étrangères. DT IRDES
2009;23.
6

Prise en charge de la douleur provoquée
Evaluation de la douleur au cours de la toilette
Chez un patient adulte, algique et communicant
Michèle Garbacz* – Evelyne Roy* – Dr Claudine Cornet** – Dr Jean
Paul Didelot** - Sandrine Vinsard* - Gérard Thomas***
* Cadre et Cadres supérieurs de Santé ** Médecins anesthésistes *** Directeur des Soins
Centre Hospitalier Universitaire de Nancy
Introduction
En 2005, au Centre Hospitalier Universitaire de Nancy a démarré une réflexion
institutionnelle, pilotée par un pharmacien, sur les douleurs provoquées par les soins,
dans le cadre d’un groupe de travail du CLUD.
Une enquête préalable a été initiée dans les services de soins. Elle a permis d’y
repérer des actes douloureux, parmi lesquels figure la mobilisation du patient algique
qui concerne de nombreux soins sur l’ensemble des services hospitaliers.
Les Services d’Hématologie et de Neurochirurgie ont alors décidé de
réfléchir sur l’évaluation de la prise en charge de la douleur lors de la toilette chez un
patient adulte, algique et communicant. Cette réflexion a fait l’objet d’une Evaluation
des Pratiques Professionnelles (EPP) qui s’est inscrite dans le cadre de la certification
V2 de notre établissement.
Le projet abouti est donc l’évaluation de la prise en charge de la douleur lors
de la toilette chez un patient adulte et communicant. Cette évaluation devait également
nous permettre d’améliorer la qualité du soin prodigué.
1. Matériel et méthode
L’évaluation de la douleur au cours de la toilette a été retenue par les services
d’hématologie et de neurochirurgie. La méthodologie a été commune aux deux
services. Le groupe de travail, piloté par les cadres supérieurs des deux services
volontaires, était composé d’un médecin de santé au travail, d’infirmières et d’aidessoignantes
issus des deux pôles et de la médecine du travail.
7

1.1 Choix de la méthode
Nous avons utilisé le Protocole d’Audit Clinique Ciblé (ACC). L’ACC est une
méthode d’évaluation des pratiques, de première intention, qui permet, à l’aide d’un
nombre limité de critères, de comparer ses pratiques à des références admises, en vue
de les améliorer (définition HAS).
‣ Rédaction d’un référentiel
L’audit clinique est une méthode d’évaluation qui permet, à l’aide de critères
déterminés, de comparer les pratiques de soins à des références admises en vue de
mesurer la qualité de ces pratiques, avec l’objectif de les améliorer (HAS 2005). Ceci
suppose qu’il existe un référentiel des pratiques.
Or, il a été impossible de trouver une référence sur le sujet malgré nos recherches
étendues sur internet ou autres. La rédaction d’une procédure fut donc le premier
travail du groupe. Ce travail fut officialisé par la validation du CLUD.
‣ Elaboration de la grille d’audit avec 11 critères qui permettaient de tracer les
différents moyens de prise en charge de la douleur tout au long de la toilette. Les
critères portaient également sur la qualité de la communication avec le patient et
sur la traçabilité des différentes étapes dans le dossier de soins.
‣ Rédaction d’un guide d’utilisation de la grille d’audit qui devait permettre aux
différents évaluateurs d’harmoniser leur façon de compléter la grille de recueil.
‣ Les audits ont été réalisés par un tandem de soignants issus du groupe.
1.2 Critères d’inclusion
‣ Patients adultes
‣ Patients communicants
‣ En hématologie : tous les patients adultes, algiques et communicants
‣ En neurochirurgie, tous les patients opérés du rachis à J1
1.3 L’étude
Il s’agit d’une étude
‣ en grande partie prospective (9 critères sur 11) par l’observation du déroulement
de 30 toilettes par service, par des membres du groupe de travail.
‣ rétrospective pour le contrôle de la présence dans le dossier de soins de :
8

- la traçabilité des gestes (1 critère/11)
- la présence de la prescription d’antalgique (1 critère/11).
1.4 Le calendrier
‣ Novembre 2007 : rédaction d’une procédure qui, validée par le CLUD, deviendra
le document de référence.
‣ Du 15 janvier au 29 février : 1 er audit clinique ciblé
‣ De mars à mai 2008 : présentation des résultats aux équipes et élaboration d’axes
d’amélioration
‣ De juin à septembre 2008 : 2 ème audit clinique ciblé
2. La démarche
2.1 Recueil des données du 1 er tour d’audit
en neurochirurgie
L’observateur :
*recense le ou les patients répondant aux
critères d’inclusion
*consulte, avec le personnel des unités
d’hospitalisation, l’heure de la toilette
*observe, le matin venu, le déroulement
complet de la toilette
*complète, en temps réel, les critères de la
grille de recueil qui sont relatifs à
l’observation du geste
*complète, en différé, les critères de la
grille de recueil qui sont relatifs à la
traçabilité du geste et de l’évaluation de la
douleur
en hématologie
l’observateur :
*s’informe de la présence des patients
algiques sur l’étage et qui répondent
aux critères d’inclusion
*observe, le matin venu, le
déroulement complet de la toilette
*complète, en temps réel, les critères de
la grille de recueil qui sont relatifs à
l’observation du geste
*complète, en différé, les critères de la
grille de recueil qui sont relatifs à la
traçabilité du geste et de l’évaluation
de la douleur
9

2.2 Analyse des résultats pour la Neurochirurgie
Les données recueillies ont permis d’évaluer les écarts entre les attentes formulées
dans le référentiel et la pratique professionnelle.
30
120,00%
25
100,00%
20
80,00%
15
60,00%
10
40,00%
5
20,00%
0
0,00%
Eval, au cours du
soin.
Eval, après le soin.
Eval, avant le soin.
Antalgiques non,
pharmacologiques.
Délai et durée
d'action.
Réajustement du
traitement
antalgique.
Traçabilité
Eval, de la
satisfaction du
patient
Mise en œuvre d'un
traitement
antalgique,
Prescription
d'antalgique
Le patient est
prévenu du soin
Le diagramme de Pareto nous a permis de cibler les 20 % de causes responsables
d’une grande partie des dysfonctionnements. Nous avons pu ainsi hiérarchiser nos
actions et décider des axes d’amélioration.
Cette représentation graphique nous a d’emblée montré que nous devions agir sur
l’évaluation systématique de la douleur tout au long du geste et sa traçabilité.
Nous avons également constaté une méconnaissance des techniques non
pharmacologiques permettant d’estomper la douleur.
Enfin nous avons pu noter une non prise en compte des durées et délais d’action des
antalgiques.
2.3 Communication aux équipes
‣ Restitution des résultats en amphithéâtre et réunions d’unité :
- aux professionnels paramédicaux
- aux médecins du pôle
10

‣ Proposition d’actions d’amélioration
- élaboration d’une fiche réflexe pour une prise en charge optimale de la
douleur au cours de la toilette
- affichage dans la salle de soins du tableau issu du site du CLUD et intitulé
délai d’action des médicaments à visée antalgique
- sensibilisation des équipes avec un document rédigé sous la forme d’un
arbre décisionnel
- rappel sur la nécessité d’utiliser le planning mural pour programmer la
toilette du patient
- rappel sur la nécessité absolue de tracer les actions de soins dans le dossier
de soins
- rappel sur l’utilisation des échelles de mesure pour une évaluation
chiffrée.
2.4 Le 2 ème audit
Le deuxième audit ciblé, réalisé dans les mêmes conditions, a permis de montrer les
écarts obtenus en terme d’améliorations suite aux actions déployées. Il a permis de
montrer une amélioration significative de la prise en charge de la douleur.
Force est de constater que les points forts observés lors de la première évaluation ont
été maintenus à savoir :
‣ la relation avec le patient (le patient est prévenu du soin – la
satisfaction est toujours mesurée)
‣ la prescription systématique et la mise en œuvre de traitement à visée
antalgique.
Les points à améliorer sont le recours plus systématique à des moyens de diversion
ainsi que l’évaluation systématique de la douleur au cours du soin.
11

18
120,0%
16
14
100,0%
12
80,0%
10
8
60,0%
6
40,0%
4
2
20,0%
0
0,0%
antalgiques non
pharmacologiques
eval,après le soin
eval,au cours du
soin
eval,avant le soin
délai et durée
d'action
réajustement du
traitement
antalgique
traçabilité
eval, de la
satisfaction du
patient
mise en œuvre
d'un traitement
antalgique
le patient est
prévenu du soin
prescription
d'antalgique
2.5 Conclusions et perspectives
Comparaison 1 er et 2ème tour
Service de Neurochirurgie
Critères : intitulés courts
TOURS 1 + 2 - % OUI (par rapport au total OUI + NON)
C1-Le patient est prévenu du soin
C2- Une prescription d'antalgique est réalisée.
C3-U n traitement, à visée antalgique est mis en œ uvre.
C4-rL'organisation du s oin tient compte de l'administration médicamenteuse antalgique : délai et durée d'action.
C5- La douleur est évaluée avant le soin
C6- La douleur est évaluée au cours du soin.
C7-La douleur est évaluée après le soin.
C8- I l existe un réajustement du traitement antalgique.
C9-Il existe des moyens à visée antalgiques non,pharmacologiques.
C10- Le déroulement du geste est traçé.
C11-La satisfaction du patient a été évaluée par le soignant.
OUI T1
OUI T2
0% 25% 50% 75% 100%
Critères d’évaluation T1 oui
En %
T2 oui
En %
le patient est prévenu du soin 97 97
une prescription d’antalgique est 97 100
réalisée
un traitement, à visée antalgique
est réalisé
l’organisation du soin tient
compte de l’administration
médicamenteuse – durée et délai
d’action
90 97
30 72
la douleur est évaluée avant le soin 20 72
la douleur est évaluée pendant le 7 66
soin
la douleur est évaluée après le soin 13 52
il existe un réajustement du 37 83
traitement antalgique
il existe des moyens, à visée
antalgique, non pharmacologiques
27 45
le déroulement du geste est tracé 50 90
77 90
la satisfaction du patient a été
évaluée pendant le soin
12

Critères :
i i lé
Comparaison 1 er et 2ème tour
Service Hématologie
TOURS 1 + 2 - % OUI (par rapport au total OUI + NON)
C1-le patient est prévenu du soin
C2-prescription d'antalgique
C3- traitement à visée antalgique
C4- organisation et délai d'action
C5- douleur avant soin
C6- douleur pendant soin
C7- douleur après soin
C8- réajustement traitement
C9-moyens à visée antalgiques,
pharmacologiques
C10-geste est tracé
C11-satisfaction du patient
C12-
OUI 1er Tour
OUI 2ème Tour
0% 25% 50% 75% 100%
Critères d’évaluation T1 oui
En %
T2 oui
En %
le patient est prévenu du soin 100 100
une prescription d’antalgique est
100 100
réalisée
un traitement, à visée antalgique
80 71
est réalisé
l’organisation du soin tient
50 86
compte de l’administration
médicamenteuse – durée et délai
d’action
la douleur est évaluée avant le soin 90 71
la douleur est évaluée pendant le soin 0 100
la douleur est évaluée après le soin 10 100
il existe un réajustement du traitement 50 43
antalgique
il existe des moyens, à visée antalgique, 70 29
non pharmacologiques
le déroulement du geste est tracé 80 86
la satisfaction du patient a été évaluée
pendant le soin
90 100
Malgré les actions mises en place, certains résultats restent moyens, d’où la nécessité
de poursuivre le plan d’amélioration.
Le choix de cibler une évaluation des pratiques sur un soin fréquent intéressant
l’ensemble des unités a d’emblée a été enthousiasmant. Il a permis à des équipes, de
spécialités différentes, de partager une problématique professionnelle commune.
En revanche, ce travail, mené sur plusieurs mois, montre combien il est difficile de
maintenir un intérêt, s’il n’est pas ponctué d’accompagnement et d’encouragement.
Il est indispensable de préserver la motivation d’un groupe de travail volontaire qui
investit de son temps personnel.
Ce travail a montré également combien il pouvait être difficile, pour les
professionnels de se sentir évalué, par peur de mal faire.
Malgré une prise de conscience amorcée, un chemin important reste à parcourir afin
de développer la culture de l’évaluation.
Ce partage transparent des résultats et des actions d’améliorations en cours doit
permettre d’intégrer l’ensemble des professionnels dans la démarche qualité.
De même, l’impact des actions d’améliorations constatées doit se pérenniser et se
transmettre sur l’ensemble de l’établissement.
13

Nous pensons donc qu’une réflexion institutionnelle est une première étape
incontournable sur :
‣ la mise en place d’une formation obligatoire sur l’évaluation pour les cadres
‣ le moyen d’impulser aux équipes la culture de l’évaluation
Pour faire vivre cette démarche, nous avons l’intention d’organiser, en transversalité,
dans les services du Pôle, un suivi annuel des indicateurs les plus pertinents sur :
‣ l’évaluation de la douleur, avant, pendant et après la toilette
‣ la traçabilité
‣ l’utilisation des échelles de mesure
‣ l’utilisation des moyens de diversion
14

BIBLIOGRAPHIE
Références :
- Code de la Santé Publique : article R.4127- 37, décret n° 2006-120 du 6 février
2006 : «En toutes circonstances, le médecin doit s’efforcer de soulager les souffrances
du malade par des moyens appropriés à son état et l’assister moralement...»
- Circulaire du 2 mars 2006 : « Tout établissement doit se doter des moyens propres à
organiser la prise en charge de la douleur des personnes qu’il accueille...»
- Juin 2004 : MALAQUIN-PAVAN E., MORIZE V. – Prévention de la douleur provoquée
par les soins chez la personne adulte et /ou âgée : organisation des soins avant /pendant
/après.
CNRD – Centre National de Ressources de lutte contre la douleur.
- BO 2002-21. Mai 2002. Article L. 1110- 5 du CSP « Guide pour la mise en place d’un
programme de lutte contre la douleur dans les établissements de santé ».
- Loi n° 2002-303 du 04 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système
de santé : « toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celleci
doit être en toute circonstance prévenue, prise en compte et traitée ».
- La prévention de la douleur dans les établissements de santé - Groupe de travail ARH –
DRASS – Coordination Lorraine Douleur – Soins Palliatifs – Accompagnement - Mars 2004
- Manuel de certification des établissements de santé, édition 2007, chapitre 3, référence 26 –
Direction de l’Accréditation - Haute Autorité de Santé : aborde la prise en charge de la
douleur et notamment la traçabilité dans le dossier du patient.
- Audit clinique ciblé : Évaluation des pratiques par comparaison à un référentiel : HAS juin
2005
15

GRILLE DE RECUEIL DES DONNEES
Audit de pratiques
Prise en charge de la douleur lors de la toilette
chez un patient adulte algique et communicant
Date : …………………
Établissement / service : …………………
N° de la grille : ………..
Nom de l’évaluateur :
Identification du patient : les 3 premières lettres
N° CRITERES
1 Le patient est prévenu du soin
OU
I
NO
N
N
A
Commentaires
2 Une prescription d’antalgique est réalisée
3 Un traitement, à visée antalgique est mis en œuvre
4 L’organisation du soin tient compte de l’administratio
médicamenteuse antalgique : délai et durée d’action
5 La douleur est évaluée avant le soin
6 La douleur est évaluée au cours du soin
7 La douleur est évaluée après le soin
8 Il existe un réajustement du traitement antalgique
9 Il existe des moyens à visée antalgique, non
pharmacologiques
10 Le déroulement du geste est traçé
11 La satisfaction du patient a été évaluée par le soignan
16

Douleur à la ponction de la
fistule artério-veineuse en hémodialyse
H. Vergne*, MC Darnis*, A Ostertag**, JM Poux*
*ALURAD – Brive – Corrèze
**INSERM U606, Centre Viggo Petersen, Hôpital Lariboisiere, PARIS
ALURAD
Centre Hospitalier de Brive
Bd du Docteur Verlhac, BP 412
193120 BRIVE CEDEX
Tél : 05.55.23.02.73 / Fax : 05.55.17.52.58
sec.med19@alurad.asso.fr
jmpoux@alurad.asso.fr
I – Introduction
La douleur est devenue une problématique permanente en hémodialyse.
La prévention de la douleur provoquée par les soins est définie comme une des priorités de
santé publique.
Les infirmières sont fortement impliquées dans l’évaluation et la prise en charge de la
douleur (décret n°2002-194 du 11 Février 2002- relatif aux actes professionnels et à
l’exercice de la profession d’infirmier). En hémodialyse, elles ont un rôle essentiel dans la
gestion et l’utilisation des abords vasculaires (fistules artério-veineuses).
Malgré un accueil infirmier de qualité, une écoute active et une bonne installation en
dialyse, la ponction de la fistule artério-veineuse (FAV) avec des aiguilles de gros calibre
représente un acte agressif et répétitif (deux ponctions trois fois par semaine) pour des
patients dont la prise en charge en dialyse peut durer plusieurs années.
A notre connaissance la douleur provoquée par la ponction de la FAV en hémodialyse
a fait l’objet de peu de travaux d’évaluation. Nous avons donc réalisé une enquête sur la
douleur globale ressentie à la ponction de la FAV dans les structures de dialyse de
l’Association Limousine pour l’Utilisation du Rein Artificiel à Domicile (ALURAD) du
17

secteur Corrèze composées d’une unité de dialyse médicalisée et de trois unités d’autodialyse.
Cette enquête réalisée à l’aide d’un questionnaire d’auto-évaluation nous permet de
dresser un état des lieux de la douleur engendrée par la ponction de la FAV et d’adapter les
pratiques professionnelles au sein de notre équipe soignante.
II – Les méthodes
1 - Population de patients (tableau 1)
Cette enquête a été conduite chez l’ensemble des patients hémodialysés chroniques de
l’association ALURAD de notre secteur géographique, soit 72 patients.
La douleur n’a pu être évaluée chez six patients (trois réponses inexploitables et trois non
réponse au questionnaire). L’étude a donc été réalisée chez 66 patients : 48 hommes et 18
femmes, d’âge moyen 66,8 ± 13,1 ans (moyenne ± écart-type) dont 12 patients diabétiques
(un seul patient diabétique de type 1). L’ancienneté moyenne de la prise en charge en
dialyse est de 47 mois avec une médiane de 25 mois.
Les fistules artério-veineuses utilisant une veine native sont au nombre de 49. Dix sept
patients ont une FAV de nature prothétique (PTFE : polytetrafluoroethylene).
Tableau 1 : population de patients (n = 66)
Age (ans, moyenne ± écart-type) 66,8 ± 13,1
Femmes (n) 18
Hommes (n) 48
Diabète (n) 12
FAV natives 49 (88%)
Prothèses en PTFE 17 (12%)
Anciennetés
-de la FAV (mois, moyenne ± écart-type) 46 ± 41
-de la dialyse (mois, moyenne ± écarttype)
47 ± 58
18

2 - Technique de ponction et aiguilles utilisées.
Pour la ponction des FAV, nous utilisons des aiguilles métalliques du
laboratoire HOSPAL de type « plumes », courtes, de calibre moyen 16 G (parfois 17G ou
15G)
Nous pratiquons la ponction de la FAV avec le biseau de l’aiguille tourné vers le bas. Les
points de ponction sont changés à chaque séance de dialyse.
3 - L’outil : un questionnaire d’auto-évaluation (Annexe 1)
Cette enquête a donc été réalisée à l’aide d’un questionnaire d’auto-évaluation concis,
remis au patient lors d’une séance de dialyse et rempli à domicile. Il comporte 5 questions
simples dont 4 « fermées » (oui/non) relatives au ressenti global de la douleur à la ponction
et à l’utilisation de la crème EMLA®.
Ce questionnaire utilise une échelle numérique (EN) de 0 à 10 pour l’intensité de la
douleur ressentie. Nous avons distingué à l’aide de cette échelle trois niveaux de
sévérité de la douleur : « faible » (1 à 4), « modérée » (5 et 6), et « sévère » (7 à 10).
4 - Les variables qualitatives et quantitatives étudiées.
Plusieurs variables quantitatives ou qualitatives relatives aux patients et à leurs abords
vasculaires ont été étudiées.
Patients :
- âge (années)
- sexe
- diabète (oui – non)
Abords vasculaires (FAV):
- type FAV (native – prothétique)
- situation FAV (distale – proximale)
- reprise chirurgicale FAV (oui – non)
- ancienneté de dialyse (mois)
19

- ancienneté de la FAV (mois)
- utilisation crème anesthésiante cutanée (oui – non)
5 - Méthodes Statistiques
Nous avons constitué deux groupes de patients selon le ressenti ou non d’une douleur
à la ponction. Les variables qualitatives sont exprimées en pourcentage. Les résultats des
variables quantitatives sont exprimées par leur moyenne et écart-type (m±ET). Nous avons
calculé et utilisé la médiane de l’ancienneté de prise en charge en dialyse pour construire
les variables relatives à l’ancienneté de dialyse et de création de FAV en deux classes
distinctes (inférieure ou supérieure à cette médiane).
Nous avons utilisé un test d’analyse de la variance (ANOVA) pour l’étude des variables
quantitatives et un test de Chi 2 pour celles des variables qualitatives. En cas d’effectifs
théoriques insuffisants, un test exact de Fischer a été réalisé. La valeur de la significativité
a été fixée au seuil de 0,05.
III – Les résultats
La douleur à la ponction est exprimée par 38 des 66 patients, soit 57,5 % de nos
patients dialysés.
Douleur à la ponction de FAV
Patients non
Douloureux;
42,20%
Patients
Douloureux ;
57,50%
L’intensité de la douleur exprimée est faible : en moyenne de 2, 8 (niveau 1) sur l’échelle
numérique sachant que la majorité des patients (79%) expriment une douleur de niveau
modérée (niveau 1)
20

Niveaux douloureux de la ponction
Niveau 2
13%
Niveau 3
8%
Niveau 1
79%
Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3
Une appréhension à la ponction est aussi exprimée par plus d’un tiers des patients.
1 - Influence du sexe
En dialyse, les hommes sont proportionnellement plus nombreux (et aussi plus âgés)
que les femmes car l’insuffisance rénale chronique a, le plus souvent, une origine
vasculaire (Néphropathies dites « vasculaires »). Dans notre étude, nous retrouvons
également une proportion d’hommes plus élevée (48 hommes pour 18 femmes). Les
hommes sont aussi en moyenne plus âgés que les femmes (68,8 ± 10,7 ans versus 61,5 ±
17,2 (m ± SD), p=0,043).
Douze des 18 femmes expriment une douleur à la ponction soit 67 % des femmes. Vingt
six hommes sur 48 expriment une douleur soit 54 % des hommes. Statistiquement, ces
pourcentages entre femmes et hommes ne différent pas de manière significative (67% vs
54%, p= 0,4).
2 - Influence de l’âge
La moyenne d’âge dans le groupe « Douleur » est sensiblement égale à celle du groupe
« Non Douleur » (65,3 ± 14,6 ans versus 68,8 ± 10,7 ans, p=0,28). L’âge n’intervient pas
dans le ressenti douloureux de la ponction.
21

3 - Influence du diabète
Dans notre population assez faible de patients diabétiques (12 patients), 7 (58%)
expriment de la douleur ; dans la population non diabétique (54 patients), une proportion
équivalente exprime une douleur : 31 patients soit 57%. Parmi les patients qui expriment
une douleur, il n’y a pas de différence significative entre le pourcentage de patients ayant
un diabète et celui n’en présentant pas (p=0,95).
4 - Nature de la FAV : native ou prothétique (PTFE)
Dans la population des 49 patients porteurs d’une FAV native, 27 déclarent un ressenti
douloureux, soit 55,1 %. Parmi les autres patients qui sont donc porteurs d’une FAV
prothétique, 11 expriment une douleur, soit 64,7 %. Il n’y a pas de différence statistique
significative entre les deux groupes (p=0,49).
5 - Situation de la FAV (proximale ou distale)
Nous comptons seulement 8 patients porteurs d’une FAV proximale (située au bras).
Parmi les 58 patients porteurs d’une FAV « distale » à l’avant bras, 34 patients expriment
une douleur à la ponction, soit 58,6 %. Parmi les 8 patients porteurs d’une FAV proximale,
4 patients (50%) ressentent une douleur à la ponction. Parmi les patients qui expriment une
douleur, la situation proximale ne diffère pas de manière significative de la situation distale
de la FAV (p=0,71).
6 - Reprise chirurgicale de la FAV
Dans notre population, 31 patients ont subi antérieurement une reprise chirurgicale de leur
abord vasculaire ou un geste endo-vasculaire d’angioplastie trans-luminale. Sur ces 31
patients, 18 ressentent une douleur à la ponction, soit 58 %. Sur les 35 patients n’ayant pas
subi de reprise chirurgicale, 20 expriment une douleur à la ponction, soit 57 %. Il n’y a pas
de différence significative entre les 2 groupes (p=0,94). Un antécédent de reprise
chirurgicale ne semble donc pas être un facteur aggravant la douleur à la ponction.
22

7 - Ancienneté de traitement par dialyse
L’ancienneté du traitement par dialyse, exprimée en mois, est moins importante dans le
groupe exprimant une douleur (41,8 mois) que dans le groupe « non douleur » : 59,7 mois.
Mais cette variable temps ne possède pas une distribution suivant une « loi normale ». Afin
de tester la relation entre l’ancienneté de la dialyse et la présence de la douleur, nous avons
distingué deux groupes de patients par rapport à la valeur médiane d’ancienneté en dialyse
(24 mois): un groupe dont l’ancienneté en dialyse est supérieure à la valeur médiane
(n=32), un groupe dont l’ancienneté en dialyse est inférieure/égale à la valeur médiane
(n=34). Parmi les patients du groupe dont l’ancienneté en dialyse est la plus courte, 23
(72%) ressentent une douleur à la ponction, alors que 15 (44%) patients dont l’ancienneté
en dialyse est la plus longue ressentent une douleur à la ponction. Il existe une liaison entre
les 2 variables qualitatives étudiées. Il y a davantage de patients présentant une douleur
pour lesquels la durée de la dialyse est inférieure à 24 mois (p 24 mois
Ainsi nous pouvons conclure que dans notre population de patients l’ancienneté en
hémodialyse intervient dans le ressenti douloureux à la ponction de la FAV. Ceci confirme
notre expérience quotidienne en hémodialyse.
23

8 - Ancienneté de la FAV
En moyenne, l’ancienneté de création de la FAV est de 44,9 mois dans le groupe
« Douleur » contre 52,9 mois dans le groupe « Non Douleur ». Comme pour l’ancienneté
de mise en dialyse, nous avons distingué deux groupes de patients selon l’ancienneté de
création de leur abord vasculaire : supérieure ou inférieure /égale à 24 mois. Nous
observons alors les populations suivantes : 26 patients dont la FAV a une ancienneté
inférieure à 24 mois et 40 patients dont la FAV a plus de 24 mois d’ancienneté. Dans le
premier groupe, 73% expriment une douleur contre 48% dans le deuxième groupe. La
différence entre les deux groupes est significative (p< 0,05).
Influence de l'ancienneté de la FAV
Douleur
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
73%
48%
< 24 Mois > 24 Mois
La ponction d’une FAV récemment créée apparaît plus douloureuse. Ce résultat confirme
aussi notre expérience quotidienne en hémodialyse.
9 – Utilisation de la crème EMLA et efficacité
La crème anesthésiante EMLA® est utilisée par 40 des 65 patients qui ont répondu à
cette question (une absence de réponse). Nous avons constaté que 60,5 % des patients
exprimant une douleur à la ponction de leur FAV utilisent cette crème anesthésiante.
24

IV – Discussion et actions mises en place
1 - Plusieurs Constats
Les soins de pratique courante sont souvent douloureux.
La ponction de la FAV en hémodialyse est un acte infirmier qui peut progressivement,
par sa répétition, se banaliser au sein de l’équipe soignante. Il s’agit, cependant, d’un acte
technique invasif mettant en jeu des aiguilles de calibre important.
Notre étude montre que la douleur à la ponction est ressentie par plus de la moitié
de nos patients dialysés. Elle est en réalité souvent non spontanément exprimée par les
patients. Il existe probablement une certaine résignation des patients face à la douleur
provoquée par la ponction. Il s’agit, certes, d’une douleur d’intensité faible dans plus de la
moitié des cas mais qui se répète plusieurs fois par semaine. Cette étude confirme aussi
notre expérience en hémodialyse : le ressenti douloureux lors de la ponction de la FAV
diminue avec le temps passé en dialyse. La nature du montage vasculaire (natif ou
prothétique) ne semble pas influencer ce ressenti.
Les échecs de ponction, sources de complications (hématomes), représentent aussi un
stress important pour les patients et une cause fréquente de douleur en rapport avec l’abord
vasculaire.
Pour certaines personnes âgées, seules ou isolées (dont l’habitation est assez éloignée du
centre de dialyse) ou pour ceux qui ont conservé une activité professionnelle, il est parfois
difficile d’appliquer correctement la crème anesthésiante (respect d’un délai d’application
d’une heure) avant la dialyse.
La prise en charge de la douleur à la ponction reste donc insuffisante malgré l’utilisation de
la crème anesthésiante EMLA®. Une proportion non négligeable de patients ressentant une
douleur n’en bénéficie pas. De plus, elle ne semble pas toujours efficace et l’action
d’éducation pour une bonne application doit être précoce et évaluée dans le temps.
25

2 - Actions proposées : la douleur devenue « fatalité » est prise en compte
par l’équipe soignante.
a) Un outil simple pour évaluer : au sein de notre équipe soignante le
questionnaire d’auto-évaluation de la douleur à la ponction est utilisé comme un nouvel
outil dans la lutte contre la douleur en hémodialyse. Il est distribué aux patients lors des
premiers mois de la prise en charge en dialyse.
b) Des moyens :
• Lors de la consultation infirmière préalable à toute mise en route du traitement par
hémodialyse, l’intérêt de l’utilisation de la crème EMLA® et des recommandations
d’applications (repérage de la zone à anesthésier, délai minimal d’une heure, application
d’un film alimentaire) sont expliqués aux patients.
• Elaboration d’un protocole d’utilisation de la crème EMLA® en hémodialyse qui
s’inspire de celui créé par le Centre National de Ressources de lutte contre la Douleur
(CNRD) chez l’adulte.
• Accès des patients à la crème EMLA® en tube de 5 g dans toutes les structures de
soins (UDM et UAD).
• Utilisation d’aiguilles à fistule de plus petit calibre (17G) lors des premières
ponctions veineuses.
26

V – Conclusions
La ponction de la FAV en hémodialyse reste, malgré l’utilisation de la crème
EMLA®, un acte potentiellement douloureux, même si l’intensité de la douleur
occasionnée est modérée dans la majorité des cas. Elle concerne essentiellement les FAV
récemment créées et utilisées. Des actions précoces d’éducation sur l’intérêt de
l’application et la bonne utilisation de la crème EMLA®, c'est-à-dire avant la réalisation
des premières séances de dialyse, doivent être mises en place.
VI – Bibliographie
- Davison S N : Chronic pain in end-stage renal disease. Adv. Chron. Kid. Dis. 2005;
12(3): 326-334
- Poux JM et coll. La douleur en hémodialyse: résultats d’une enquête prospective chez
172 patients utilisant un questionnaire multidimensionnel d’autoévaluation. Abstract
AD081. Société Française de Néphrologie - Clermont-Ferrand Sept. 2005
- Crespo Montero R et al. : Pain degree and skin damage during arterio-venous fistula
puncture. EDTA ERCA J. 2004; 30(4): 208-212
- Décret n°2002-194 du 11 Février 2002 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de
la profession d’infirmier.
- Evelyne Malaquin-Pavan et Pascale Thibault. Utilisation de la crème EMLA® chez
l’adulte et la personne âgée. Fiche de soin de janvier 2005. CNRD - Site pour
l’amélioration de la prise en charge de la douleur liée aux soins. www.cnrd.fr
27

Annexe 1 : Questionnaire d’auto-évaluation
Merci de répondre à ces quelques questions :
1 - RESSENTEZ VOUS UNE DOULEUR LORS DE LA POSE (OU DE l’ABLATION)
DES AIGUILLES DANS VOTRE FISTULE
□ OUI
□ NON
2- ENTOUREZ LE CHIFFRE DE 0 à 10 QUI DECRIT LE MIEUX CETTE DOULEUR
EN GENERAL
0
pas
de
doul
eur
1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
douleur
la plus
horrible
3 - UTILISEZ VOUS LA CREME EMLA® SUR VOTRE FISTULE ARTERIO
VEINEUSE
□ OUI
□ NON
4 - SI OUI, LA CREME EMLA® VOUS SEMBLE T’ ELLE
□
□
EFFICACE
NON EFFICACE
5 - RESSENTEZ VOUS UNE APPREHENSION AVANT LA PONCTION DE
VOTRE FISTULE ARTERIO VEINEUSE
□ OUI
□ NON
28

Amélioration continue de la qualité de la prise en charge de la douleur postopératoire
dans un CHU Pédiatrique.
Dr Olivier Gall
Praticien Hospitalier, Anesthésie Réanimation
Bénédicte Lombart
Cadre de santé, Unité de Lutte Contre la Douleur
Hôpital d’enfants Armand Trousseau, Paris
L’évaluation des pratiques professionnelles propose aujourd’hui des méthodes structurées
d’amélioration continue de la qualité des soins (tableau 1). Le point commun entre ces
différentes méthodes est d’essayer de confronter la situation quotidienne à une pratique idéale
(données de la littérature) et d’évaluer objectivement l’impact des actions entreprises.
Les premiers travaux consacrés à la qualité dans le domaine de la douleur postopératoire ont
été publiés au milieu des années 90 en Europe et aux Etats-Unis (1-6).
A l’hôpital d’enfants Armand Trousseau (Paris), une démarche d’amélioration de la qualité de
la prise en charge de la douleur postopératoire a été engagée en 1996. Des audits se sont
ensuite succédés en 1998, 2001, 2003, 2005 et 2007. Un audit est actuellement en cours
d’analyse.
Le premier audit clinique a été réalisé, à l’initiative du service d’Anesthésie-Réanimation et
de l’unité Douleur, sur le modèle de l’enquête APHP (3). Cet audit a concerné les quatre
secteurs de chirurgie pédiatrique : l’ORL, la maxillo-faciale, l’orthopédie et la chirurgie
viscérale.
Un observateur extérieur a vu systématiquement tous les opérés et consulté leur dossier. Le
respect des procédures a été documenté grâce aux relevés sur l’information préopératoire,
l’évaluation de la douleur postopératoire en SSPI et en chirurgie, la rédaction et exécution de
la prescription antalgique postopératoire. L’observateur a évalué directement la douleur des
enfants à J0 (sortie de SSPI) et à J1 (service de chirurgie) en tant que résultat – patient. Les
échecs d’analgésie ont été définis comme une EVA > 40, un score OPS > 3 ou un score EDIN
> 5 selon l’âge des patients.
En 1996 l’audit a révélé des insuffisances importantes sur la plupart des indicateurs. Ainsi par
exemple, concernant l’évaluation de la douleur en SSPI, il a été retrouvé une trace écrite de
29

l’utilisation d’une échelle d’évaluation dans 8 % des observations ; le recours à la titration
morphinique a également été insuffisant ; en corollaire un nombre important d’enfants a quitté
prématurément la SSPI avec des scores de douleur élevés (27 % d’échecs d’analgésie à J0).
L’évaluation et le traitement de la douleur ont également été insuffisants dans les services de
chirurgie, avec une absence quasi complète de report écrit des évaluations de la douleur dans
les dossiers de soins et 23 % d’échecs d’analgésie à J1.
Les résultats ont été présenté en réunion aux principaux acteurs et diffusés par écrit au reste
de la communauté médicale et à la direction de l’hôpital.
Le plan d’action a été focalisé sur l’évaluation de la douleur et la titration morphinique en
SSPI. Il a comporté une formation à l’évaluation de la douleur pédiatrique à l’intention des
IDE de tous les services de l’hôpital. Par ailleurs une nouvelle fiche de surveillance en SSPI a
été élaborée, fiche dans laquelle la douleur a été identifiée comme un critère de sortie. Les
modalités d’administration de la morphine ont été simplifiées, en particulier grâce à la
création d'une dotation de morphine pour la SSPI. Enfin, un protocole de titration en SSPI a
été mis en place.
Le deuxième et le troisième audit, réalisés en 1998 et en 2001 avec la même méthodologie,
ont montré une amélioration sensible de l’évaluation de la douleur en SSPI et dans les
services de chirurgie. Il a été retrouvé une trace écrite de l’utilisation d’une échelle
d’évaluation dans 45 puis 87 % des observations en SSPI ainsi que dans 37 puis 90 % des
observations dans les services de chirurgie.
La progression n’a pas été homogène d’un service à l’autre témoignant le plus souvent de
l’engagement d’un cadre et de l’équipe médicale dans la démarche.
Le groupe de travail a été élargi. Les résultats de l’audit ont été communiqués plus largement
et repris par le CLUD sous forme d’un tableau comparatif service par service.
Le plan d’action a été ciblé sur la mise en œuvre des techniques d’analgésie les plus
puissantes : PCA morphine et ALR avec cathéter de réinjection. La création d’une unité
mobile de douleur postopératoire a été décidée avec surveillance spécifique de l’analgésie par
PCA ou par cathéter péri-nerveux, de leur efficacité et du réajustement des traitements le cas
échéant. Malheureusement cette unité a du interrompre son activité en raison de la difficulté
pour détacher du personnel IADE du bloc opératoire.
Un quatrième audit, réalisé en 2003, un an après la disparition de l’unité mobile de douleur
post opératoire, a montré un recul notable dans l’évaluation de la douleur puisque
l’exhaustivité est passée de 87 à 75 % en SSPI et de 90 à 77 % dans les services de chirurgie.
Cependant les prescriptions postopératoires restaient majoritairement conformes aux
30

ecommandations de pratique professionnelle : analgésie multimodale dans 83 % des cas,
traitement systématique dans 97 % des cas, suppléments antalgiques dans 51 % des cas. note
Le recours aux ALR a progressé de 5 % par rapport à l’enquête précédente, mais avec
seulement 1 ALR avec cathéter de réinjection. L’utilisation de PCA n’était pas encore étendue
avec une proposition de ce type d’analgésie à 11 % des patients. La marge de progression
dans ces deux derniers domaines restaient donc notables.
En 2003 le recrutement d’une IADE au sein de l’unité douleur avec une activité dédiée à la
prise en charge de la douleur post opératoire a permis de reprendre les objectifs
d’amélioration retenus précédemment.
L’audit réalisé en 2005 a montré une pérennisation des améliorations de la prise en charge de
la douleur en SSPI avec une évaluation de la douleur et une titration morphinique qui se sont
généralisées. La présence des parents en SSPI, élément primordial dans la prise en charge en
pédiatrie, s’est généralisée. Cependant, le taux d’échec d’analgésie à J1 est resté élevé à 21 %.
Les hypothèses de cette stagnation sont la sous-administration de la morphine (utilisation de
la nalbuphine trop majoritaire) et la faible utilisation des techniques d’analgésie
locorégionales.
L’audit de 2007 a mis en évidence une systématisation de l’évaluation tant en SSPI qu’en
hospitalisation, accompagnée d’une amélioration qualitative de celle-ci. Les outils
d’évaluation sont non seulement plus utilisés mais aussi mieux adaptés à l’âge de l’enfant et
au contexte de la douleur. Des réévaluations de traitements sont également relevées dans 93%
des cas où l’enfant avait reçu un traitement supplémentaire pour sa douleur.
Dans notre expérience, les points essentiels dans cette démarche d’amélioration continue de la
qualité ont été, d’un point de vue structurel, le support institutionnel marqué notamment par la
création d’un poste d’IADE référente, et d’un point de vue organisationnel, l’élargissement du
groupe de travail aux IDE et aux équipes médicales des services de chirurgie.
L’évaluation de la douleur ou plus exactement l’amélioration de la qualité de l’évaluation de
la douleur a été un point central de la démarche. Rendre le symptôme visible par une autoévaluation
chiffrée est un objectif commun à tous les textes de recommandations. Les études
montrent que l’introduction de l’évaluation douleur associée à une formation des
professionnels permet d’atteindre cet objectif à court terme et exerce une influence favorable
sur les niveaux de douleur postopératoire des patients (5, 7). A un stade plus avancé,
l’évaluation doit permettre à l’IDE de déclencher l’administration de doses de secours. Enfin,
la qualité de l’évaluation et de la relation au patient dépasse le cadre de la simple évaluation
31

quantitative. Elle constitue même, de longue date, un moyen non pharmacologique de
traitement de la douleur postopératoire (8).
32

Références :
1. Rawal N and Berggren L. Organization of acute pain services: a low-cost model. Pain
1994; 57: 117-23
2. Ward SE and Gordon D. Application of the American Pain Society quality assurance
standards. Pain 1994; 56: 299-306
3. Poisson-Salomon AS, Audit de la prise en charge de la douleur postopératoire. La
Presse Médicale, 1996, 25 : 1013-1017.
4. Miaskowski C, Crews J, Ready LB, Paul SM and Ginsberg B. Anesthesia-based pain
services improve the quality of postoperative pain management. Pain 1999; 80: 23-9
5. de Rond ME, de Wit R, van Dam FS, van Campen BT, den Hartog YM and Klievink
RM. A pain monitoring program for nurses: effects on nurses' pain knowledge and
attitude. J Pain Symptom Manage 2000; 19: 457-67
6. Galinski M, Fletcher D, Gaude V, Guirimand F and Chauvin M. [Periodic evaluation of
practices in postoperative pain management]. Ann Fr Anesth Reanim 2000; 19: 725-33
7. Ravaud P, Keita H, Porcher R, Durand-Stocco C, Desmonts JM and Mantz J.
Randomized clinical trial to assess the effect of an educational programme designed to
improve nurses' assessment and recording of postoperative pain. Br J Surg 2004; 91:
692-8.
8. Egbert LD, Battit GE, Welch CE, Bartlett MK. Reduction of postoperative pain by
encouragement and instruction of patients. A study of Doctor-Patient rapport. N Engl J
Med 1964;270:825-827
33

Tableau 1
Chemin clinique
Caractéristiques
check list permettant de programmer et
d’organiser chaque étape d’un processus de
soin
Indiqué pour
évaluer une succession de procédures
(traçabilité)
Revue morbidité en
analgésie
étude de cas, rétrospective
comparer la situation quotidienne à une
pratique idéale (données de la
littérature)
analyser les causes racines des
dysfonctionnements
Enquête de pratiques questionnaire, prospectif ou retrospectif évaluer une structure et des procédures
recueillir l’opinion des professionnels et
les sensibiliser
limite : déclaratif
Audit clinique enquête prospective évaluer des procédures et des résultatpatients
comparer la situation quotidienne à une
pratique idéale (données de la
littérature)
limite : inapproprié pour évaluer une
structure
Suivi d’indicateurs
recueil prospectif ciblé
Par exemple : nombre de patients ayant une
EVA > 40, un score OPS > 3 ou un score
EDIN > 5.
Principales modalités d’EPP d’après :
Référentiel prise en charge de la douleur postopératoire, HAS, Juin 2005.
(http://www.has-sante.fr)
suivre l’impact d’un plan d’action au
cours du temps
34

Douleur neuropathique et douleur provoquée
Dr T. Delorme
Institut Curie Paris (75)
Texte non communiqué pour l’impression du livret
35

Retentissements des douleurs neuropathiques lors des soins
Cécile Pago*, Marie Faucheur**, Isabelle Durgun***
*Infirmière, **Cadre de santé, pôle rééducation, évaluation, réadaptation (RER)
***Infirmière ressource douleur
Hôpital Raymond Poincaré, Garches (78)
Introduction
Infirmière dans le pôle RER à l’hopital Raymond Poincaré je souhaitais témoigner de notre
expérience de soignante dans la prise en charge des douleurs neuropathiques au sein du pôle .
Depuis dix ans, le profil des patients accueillis dans le service a évolué. Nous recevons
désormais plus de patients dits cérébraux lésées que des patients médullaires.
Ces patients cérébro-lésés présentent des lésions le plus souvent d’origine vasculaire qui
induisent des douleurs, et en particulier des douleurs neuropathiques.
Les soignants sont donc confrontés quotidiennement à la difficulté de la prise en charge des
patients douloureux. De plus l’hospitalisation longue (entre 3 et 6 mois) est souvent
éprouvante pour le patient et son entourage. Le symptôme douleur majore ce ressenti.
Malgré les différents projets les difficultés persistent, les douleurs neuropathiques sont encore
mal prises en compte et parfois méconnues des soignants. Ainsi, il n’est pas rare d’entendre
encore « Mais pourquoi criez-vous Madame, je vous ai à peine touché… ».
Comment prendre en charge ce type de patient, comment tendre vers une indépendance
lorsque le « toucher » devient insupportable et que l’on sait que les traitements
médicamenteux bien conduits ont une efficacité modeste
Quels projets avons-nous réalisés
En 2005 à la suite du congrès de la SFETD « Mémoires et Douleur, pratiques plurielles le
désir s’est fait sentir de « développer la culture douleur » au sein de notre service de
rééducation fonctionnelle de 45 lits dédiés à des personnes cérébraux lésés (hémiplégiques,
traumatisés crâniens sévères) et de 20 lits dédiés à des malades dits médullaires
(paraplégiques et tétraplégiques).Il fallait donc :
- Renforcer les compétences de chaque membre de l’équipe
36

- Développer l’implication des soignants dans le traitement de la douleur
- Améliorer la pratique pluridisciplinaire et la coordination des soins
La mise en place de ce projet s’est déroulée sur deux ans et en deux étapes :
- Première étape :
o un premier temps centré sur
- l’approfondissement des connaissances avec : une réactualisation des savoirs
théoriques. Des cours 1 ont été dispensés par le médecin assurant les consultations
douleurs une fois par semaine sur l’hôpital. Le nombre constant de participants ainsi
que le retour positif du questionnaire d’évaluation du projet nous permet de penser
que notre objectif a été atteint.
o un deuxième temps centré sur
- une meilleure connaissance de soi-même : groupe animé par un psychologue. Les
peurs, les craintes, les réactions négatives des soignants sur ce sujet très impliquant
n’ont pas permis l’atteinte de cet objectif. Ce thème a probablement été planifié trop
tôt avec une équipe pas suffisamment mature professionnellement.
- Deuxième étape : mise en place d’ateliers de réflexion sur la prise en charge des
malades douloureux avec participation de l’équipe interdisciplinaire. Ce travail de
groupe a été élaboré à partir des demandes des soignants évoquées dans le questionnaire
d’évaluation des cours théoriques.
La méthode proposée :
une présentation de cas clinique sur les différents types de patients (blessés médullaires,
malades hémiplégiques souffrant d’algodystrophie de l’épaule, traumatisés crâniens) .
Cette méthode interactive, dynamique, impliquante (recherche de donnée pour présenter
le cas clinique, lien entre connaissances théoriques et pratiques) a permis des
acquisitions professionnelles utilisables.
Parallèlement à ce projet une « enquête douleur » réalisée dans le service, a fait
apparaître une demande des patients : la création d’un livret informatif simplifié sur la
douleur neuropathique et ses traitements.
Une autre enquête réalisée sur l’évaluation de la douleur et son suivi au sein de
l’établissement a permis la création :
1 Souffrance et douleur : mécanisme physiologiques, classification des douleurs par leur mécanisme (douleur
nociceptives et neurologiques) et par leur durée douleur aigue, douleur chronique)
37

- d’une fiche de suivi des douleurs chroniques permettant d’adapter au mieux les
traitements
- d’une fiche de demande de consultation douleur fournissant des indications précises
Qu’avons–nous fait de tous ces acquis
Toutes ces étapes ont incité chaque membre de l’équipe à développer tout un savoir,
un savoir être et un savoir faire.
Dans le domaine du savoir nous tentons de
- mobiliser les connaissances acquises pour adapter le contenu des messages à chaque
patient,
- donner des explications sur les différents traitements pouvant dérouter le patient et sa
famille (préjugés sur le Laroxyl®, le Rivotril® souvent étiquetés « traitements
psychiatriques », sur la morphine assimilée à la dépendance),
- prévenir les douleurs neurologiques chez les patients souffrant d’algodystrophie.
Une fiche a été créée afin d’éduquer les patients et leurs familles.
- repérer les épines irritatives (escarres, fécalome, infections, spasticité) qui provoquent
une majoration des douleurs neuropathiques.
Dans le domaine du savoir être nous tentons
- d‘être à l’écoute, attentif à tout changement de comportement afin d’identifier
rapidement la douleur neuropathique,
- de toujours croire le patient dans ce qu’il nous dit et toujours croire nos
collègues dans leurs évaluations,
- d’avoir une attitude rassurante, posée et centrée sur le malade,
- d’être en empathie,
- d’entrer en relation d’aide : parfois le simple fait d’écouter la plainte soulage le
patient,
- de faire le lien entre les différents corps de métiers afin d’optimiser la prise en
charge du patient, de travailler dans la complémentarité. De ce fait, il est important
d’échanger toutes les informations en grande équipe transversale ce qui permet à chacun
d’adapter quotidiennement son soin (traitement, toilette, rééducation…).
38

Dans le domaine du savoir faire, nous tentons
- d’évaluer correctement la douleur en partenariat avec le patient, de le rendre
« actif »,
- d’utiliser des échelles adaptées à son état cognitif (échelle visuelle verticale pour les
patients hémi négligents),
- de mettre en place le recueil de la douleur chronique dans le dossier de soin,
- d’adapter nos soins par rapport aux douleurs neuropathiques.
Exemples d’adaptation des pratiques soignantes pour les patients présentant des douleurs
neuropathiques :
lors de la toilette, ne pas commencer par le membre douloureux.
frottements.
pour un patient présentant une allodynie faire des contacts francs et non des
avoir une organisation souple dans les soins (personnalisation du soin).
pouvoir différer la toilette du patient ou la faire de façon partielle (membre douloureux
lavé seulement 1 jour sur deux). Il nous est arrivé de faire une toilette succincte à une
patiente pendant plus d’un mois tellement elle était douloureuse et angoissée. Ce temps a été
nécessaire pour adapter son traitement et qu’elle prenne confiance en nous.
le patient
proposer la douche un jour où les douleurs neuropathiques sont moins présentes
être en nombre suffisant pour une toilette « difficile » » afin de mobiliser un minimum
prévoir un peu plus de temps auprès des patients présentant des douleurs
neuropathiques
ne pas faire les prélèvements sanguins et la prise de tension sur le bras hémiplégique
En 2009 : quel bilan réalisons nous
Malgré tous les aspects développés et les efforts de chacun nous nous heurtons encore à des
difficultés :
- la mixité des douleurs pose parfois des problèmes pour les diagnostiquer et les traiter.
- le changement semestriel d’interne
- l’intégration de nouveaux soignants
39

- le questionnement des médecins face au bénéfice/risque dans le traitement : un fort
dosage peut provoquer un ralentissement idéo-moteur et ainsi compromettre la
rééducation ; mais lors d’un dosage plus faible la plainte douloureuse persiste……
- la difficulté à traiter les douleurs neuropathiques engendre souvent des phases de
découragement, d’épuisement de l’équipe face aux plaintes réitérées
En conclusion :
La prise en charge de la douleur neuropathique reste donc complexe. Pour palier les
difficultés de prise en charge, nous nous efforçons d’optimiser notre travail mais comme dans
toutes les unités, nous sommes confrontés à des effectifs soignants de plus en plus restreints et
des exigences de qualités dans bien d’autres domaines (escarres, hygiène…)Il nous faut
cependant avec l’aide des cadres et de notre direction maintenir :
- notre participation aux différents congrès traitant de la douleur car ceux-ci sont des lieux
privilégiés d’échanges , de rencontres et de ressourcement,
- des espaces de transmissions avec la réferente douleur et l’équipe soignante ainsi que des
échanges en équipe interdisciplinaire.
Le travail ensemble dans la complémentarité est un défi qu’il nous faut relever
La préparation de ce travail m’a donné un nouvel élan dans mon rôle de référente
douleur du service.
Parler, échanger sur notre vécu, nos frustrations face à cette douleur rebelle ne peut-être
que bénéfique pour une meilleure prise en charge du patient douloureux.
Le travail ensemble dans la complémentarité est un défi qu’il nous faut relever
Bibliographie :
- Soins infirmiers et douleur C. Metzger /A.Muller .M.Schwetta/C.Walter Editions
Masson
- Les Douleurs Neuropathiques Institut Upsa de la douleur
- L’infirmière et les soins palliatifs. SFAP, Editions Masson
- Prendre soin à l’hôpital. W. Hesbeen, Editions Masson
40

Prise en charge par la kinésithérapie des patients présentant des douleurs
neuropathiques
A.Quesnot * P.Ribinik**, B.Barrois**
* cadre de santé, masseur-kinésithérapeute
** médecin de Médecine Physique et de Réadaptation
Service de Médecine Physique et de Réadaptation
CH Gonesse – BP30071, 95503 Gonesse cedex
Les équipes de MPR prennent en charge des patients qui présentent des incapacités
liées à une déficience du système nerveux et/ou de l’appareil locomoteur génératrice de
douleurs neuropathiques. Ces douleurs doivent être recherchées, évaluées, traitées voire
prévenues lorsque cela est possible. Elles sont sources de complications qui ralentissent voire
compromettent la récupération. Or l’objectif attendu en MPR est la restauration fonctionnelle.
L’équipe de MPR associe alors des thérapeutiques physiques aux traitements médicamenteux
pour prévenir ou lutter contre la douleur en agissant sur toutes ses composantes : nociceptives,
neuropathiques, émotionnelles.
1 – Qui sont les patients [1], [3], [12], [15]
Les situations potentiellement douloureuses initiées ou causées par une lésion primitive ou un
dysfonctionnement du système nerveux et prévisibles en MPR sont reconnues.
Il peut s’agir de patients présentant des déficiences susceptibles d’entrainer des incapacités
qui sont aggravées par :
- des douleurs neuropathiques d’origine centrale en rapport avec :
o un syndrome thalamique ou encore un syndrome épaule-main post-AVC,
o une lésion médullaire traumatique ou d’origine dégénérative (myélopathie
cervicarthrosique),
o une syringomyélie, une sclérose en plaque ou encore une maladie de
Parkinson.
41

- des douleurs neuropathiques d’origine périphérique en rapport avec :
o une polyneuropathie d’origine alcoolique ou infectieuse (syndrome de
Guillain-Barré) ou métabolique (diabète)
o une compression plexique, radiculaire ou tronculaire (névralgie cervicobrachiale,
lombo-radiculalgie, syndrome canalaire), un syndrome des loges,
o un syndrome douloureux régional complexe de type II,
o une algohallucinose après amputation.
- Certains patients présentent des douleurs neuropathiques dans un contexte initialement
non neurologique et ou les composantes neuropathiques et nociceptives sont
intriquées :
o hyperalgésie secondaire après chirurgie de l’appareil locomoteur liée à la voie
d’abord notamment au niveau du genou,
- Des entités particulières où les douleurs ne résultent à priori pas d’une lésion nerveuse
évidente mais possiblement d’un dysfonctionnement d’origine centrale des contrôles
modulateurs de la douleur :
o le syndrome douloureux régional complexe de type I,
o la fibromyalgie.
Les situations sont donc très variées. C’est la mise en évidence des caractéristiques
neuropathiques de la douleur qui permet d’instaurer un traitement médicamenteux et
physique adapté.
L’examen clinique régulier permet d’évaluer l’efficacité des thérapeutiques et d’adapter la
prise en charge.
2 A quelles douleurs les patients de MPR sont - ils confrontés [2], [11]
L’évaluation des patients présentant des douleurs neuropathiques et potentiellement intriquées
à d’autres douleurs est réalisée lors d’un examen clinique « policier ».
L’interrogatoire recherche :
des douleurs spontanées continues superficielles à type de brûlure ou profondes décrites par
le patient comme des sensations d’étau, de crampes, de broiement ou d’engourdissement. Ces
douleurs spontanées peuvent prendre des aspects paroxystiques notamment à type de
42

décharge électrique. Elles peuvent être provoquées par certains mouvements ou par certains
stimuli.
L’intensité des douleurs est cotée par l’échelle numérique simple (outil institutionnel
recommandé au Centre Hospitalier de Gonesse, complété par une échelle verbale simple ou
d’autres outils pour des patients non communicants).
Classiquement, les douleurs neuropathiques augmentent à la fatigue, en fin de journée et dans
la première partie de la nuit. Le questionnaire DN4 est un outil d’évaluation facile à utiliser et
qui permet de valider devant le patient l’existence de sa symptomatologie.
(voir DN4 en annexe).
L’examen clinique recherche :
une zone d’hypoesthésie superficielle thermique, tactile, voire une anesthésie superficielle ou
profonde , une allodynie mécanique et/ou thermique, une zone d’hyperalgésie. On précise le
territoire atteint.
Les douleurs consécutives à des atteintes du système nerveux périphérique présentent une
topographie en rapport avec le site lésionnel. Mais quand se greffe un SDRC la topographie
n’est plus uniquement en rapport avec le territoire lésionnel initial…
Les douleurs d’origine centrale sont bilatérales dans les atteintes médullaires et touchent un
hémicorps dans les atteintes cérébrales si la lésion est unilatérale. La topographie de ces
dernières peut être mal systématisée et atteindre un seul membre ou plus volontiers les
extrémités (syndrome thalamique ou de Déjerine-Roussy).
L’évaluation comporte nécessairement :
- un examen neurologique et orthopédique complets (ROT, RCP, testing moteur,
amplitudes articulaires) à la recherche d’autres déficiences et adapté à la pathologie
initiale,
- un bilan du retentissement des douleurs sur l’état général (insomnie, asthénie, perte
d’appétit, dépression),
- un bilan des incapacités qui en résultent et le retentissement sur la qualité de vie.
L’évaluation des douleurs neuropathiques peut être rendue difficile par la présence
concomitante d’un contexte chirurgical douloureux, par l’absence d’une systématisation des
troubles sensitifs ou par la présence de troubles cognitifs associés.
43

Au terme de l’évaluation les attentes du patient sont écoutées : demande de guérison,
demande de soulagement. Des objectifs réalistes sont ensuite fixés avec lui :
o analgésie partielle ou totale, temporaire ou permanente quand cela parait possible,
o réduction de la douleur au seuil de tolérance,
o apprentissage de la gestion de ce seuil de tolérance dans les activités de la vie
quotidienne,
o prise de conscience des changements induits par la meilleure tolérance.
3- Prise en charge masso-kinésithérapique [2]
Les douleurs neuropathiques restent des douleurs dont la prise en charge est complexe. Elle
nécessite la mise en œuvre de l’ensemble de l’arsenal thérapeutique dont les kinésithérapeutes
(MK) disposent. Il reste difficile d’évaluer les résultats obtenus par une technique utilisée de
manière isolée. Cette prise en charge MK s’inclut systématiquement dans une prise en charge
pluridisciplinaire et tient compte de trois paramètres différents mais néanmoins intriqués que
sont :
- la pathologie et la connaissance globale de son évolution,
- les signes cliniques et leur retentissement sur la qualité de vie,
- le vécu spécifique à chaque patient de son histoire.
Nous proposons au patient de mettre l’ensemble des moyens en œuvre à notre disposition
pour diminuer l’intensité et/ou la fréquence de ses douleurs et nous y associons un
reconditionnement à l’effort lui permettant de concilier sa pathologie avec sa vie sociale et
professionnelle.
La prise en charge masso-kinésithérapique des douleurs neuropathiques poursuit de manière
simultanée trois axes (tableau 2) :
- un axe physique et mécanique,
- un axe neurophysiologique,
- et un axe cognitivo-comportemental.
En fonction de la pathologie initiale, l’accent est mis sur un des axes voire sur certaines
techniques de manière préférentielle sans qu’à ce jour il existe d’arbre décisionnel formel ni
d’évaluation quantifiée de ces stratégies cliniques.
44

Tableau 2 : Les trois axes de la prise en charge MK des douleurs neuropathiques.
Axes Approche physique
et mécanique
Approche neurophysiologique
Approche cognitivocomportementale
Objectifs Diminuer les facteurs Calmer la douleur Appendre au patient à
d’irritations
neuropathique
comprendre sa douleur et
radiculaire ou
à mieux la gérer.
tronculaire.
Indications
spécifiques
Douleurs
neuropathiques
associées aux douleurs
par excès de
nociception (lomboradiculalgies,
névralgies cervicobrachiales,
..).
Techniques Massages
Mobilisations
nerveuses
Mobilisations
articulaires
Ultra-sons
Education
thérapeutique ciblée Désensitization
sur l’ergonomie des
activités de la vie
quotidienne ou du
poste de travail
Reconditionnement à
l’effort
Douleurs neuropathiques Les trois types de
périphériques associées douleurs neuropathiques
aux douleurs par excès de
nociception, douleurs
neuropathiques
périphériques et douleurs
neurologiques centrales
Electrothérapie de Basse
fréquence et très basse
fréquence
Cryothérapie
Thermothérapie
Vibrations mécaniques
transcutanées
Massage relaxant
Relaxation
Imagerie mentale
Biofeedback négatif
Education thérapeutique
vis-à-vis de la gestion de
la douleur
45

3.1. Approche physique et mécanique
a. le massage
Lorsque les douleurs neuropathiques périphériques perdurent, il apparaît des zones ténocellulo-myalgiques
avec un épaississement du tissu sous-cutané, des tensions aponévrotiques,
des douleurs tendineuses et des contractures musculaires. Ces zones sont douloureuses
(allodynie) à la palpation et à la pression.
Des massages à type de friction, palper-rouler, pétrissage superficiel, massage transversal
profond et traits tirés sont réalisés. En règle générale douloureuses pendant 2 à 3 séances, ces
techniques permettent de supprimer les modifications tissulaires et la douleur qui les
accompagne.
Aucune étude n’a été retrouvée sur les effets du massage dans les douleurs neuropathiques.
b. les mobilisations nerveuses [13], [16], [18], [20], [21]
Les mobilisations du tissu nerveux sont décrites et utilisées couramment comme test
diagnostic de souffrance radiculaire ou tronculaire et comme techniques de rééducation à part
entière. Parmi les plus connues nous retrouvons pour le membre inférieur le test de Lasègue,
le Slump-test, le test de Lasègue inversé et pour le membre supérieur le test neural du
membre supérieur n°1 encore appelé « test de Lasègue du bras » . Ce dernier test est
spécifique du nerf médian et du tronc secondaire antéro-médial.
Ces techniques consistent :
o dans un premier temps à mobiliser progressivement le tissu nerveux par rapport aux
structures anatomiques voisines,
o dans un deuxième temps à effectuer une mise en tension des tissus nerveux soit à
partir de l’extrémité distale du membre, soit à partir de l’extrémité proximale avec ou
non une mise en tension préalable au niveau du rachis.
o en fin de progression à associer les différentes composantes d’étirement pour obtenir
la mobilisation maximale en regard de la zone lésée.
La difficulté de réalisation réside dans le nombre de répétitions et dans l’intensité de
l’étirement pour éviter une recrudescence des douleurs.
Les indications principales sont la névralgie cervico-brachiale, la myélopathie
cevicarthrosique, le syndrome du canal carpien, le syndrome du rond pronateur, le syndrome
du défilé des scalènes, la lombo-radiculalgie, le syndrome de loges,…
46

Les résultats obtenus sont variables selon les études. Scrimshaw et col. ont comparé une
rééducation classique à une rééducation classique associée à des mobilisations nerveuses
passives ou actives post-opératoires chez 81 patients souffrant de lombo-sciatique. A 18
mois post-opératoire, les auteurs ne constatent pas de différence.
Hebbner et col. comparent les effets d’une rééducation classique et d’une rééducation associée
à des mobilisations nerveuses réalisées par 60 patients souffrant d’un syndrome du canal
carpien. Les auteurs constatent peu de différence et celles-ci sont non significatives. A
contrario Tal- Akabi montre l’intérêt des techniques neurodynamiques et de mobilisations
passives sur les douleurs quelle que soit le stade de la lésion.
c. Les mobilisations passives [4]
Dans le cadre des névralgies cervico-brachiales (NCB) ou des lombo-radiculalgies, des
mobilisations rachidiennes sont réalisées dans le sens de l’ouverture des trous de conjugaison
de la racine qui souffre. Dans les syndromes canalaires les mobilisations s’effectuent dans le
sens de la diminution des pressions sur le contenu.
Cappieters et col. ont comparé les effets des mobilisations passives cervicales et des ultrasons
chez 20 patients présentant une NCB.
Les patients ayant bénéficié des techniques de mobilisation cervicale ont vu l’intensité de leur
douleur diminuer ainsi que sa topographie. Au cours du test de mise en tension des racines du
membre supérieur, l’amplitude a augmenté de manière significative.
d. Les ultra-sons
Les ultra-sons pulsés sont utilisés pour leur action mobilisatrice et défibrosante sur les tissus
mous. Les ultra-sons utilisés en continu ont un effet antalgique.
Aucune étude n’a été retrouvée concernant les effets des ultra-sons dans les douleurs
neuropathiques. Par contre, des études prouvent leurs effets sur les douleurs musculaires.
e. L’éducation thérapeutique ciblée sur l’ergonomie des activités de la vie
quotidienne et/ou du poste de travail
L’ergothérapeute et/ou le MK s’attachent à revoir avec le patient les difficultés qu’il rencontre
dans les activités de la vie quotidienne ou à son poste de travail. Le rééducateur met en place
des stratégies qu’elles soient posturales, matérielles (aides techniques, aménagement par
exemple de certains espaces comme le bureau ou les sièges utilisés) ou organisationnelles.
Après essais, le patient sélectionne, choisit et s’entraîne à automatiser ces nouveaux éléments.
Aucune étude n’a été retrouvée sur l’intérêt de l’ergonomie dans les douleurs neuropathiques.
47

f. Le reconditionnement à l’effort [24]
Le réentraînement à l’effort et le reconditionnement à l’effort sont systématiquement proposés
aux patients dès que les douleurs ont rétrocédé ou sont inférieures sur l’échelle numérique à
4/10.
Les exercices réalisés en individuel et en groupe ont pour objectif de restaurer l’amplitude, la
fluidité et la célérité du mouvement, de lutter contre l’amyotrophie et de réentraîner le
système cardio-respiratoire.
Il permet également au patient progressivement de mieux cerner son potentiel et ses limites à
l’effort.
Les exercices sont adaptés à chaque pathologie et à ses symptômes. L’intensité et la
fréquence des séances sont progressivement augmentées. Les douleurs à type de courbatures
sont fréquentes et le patient apprend à les différentier des douleurs neuropathiques.
Le seul critère de progression ou d’arrêt des séances est l’augmentation ou la réapparition des
douleurs neuropathiques.
Nous n’avons pas retrouvé d’étude spécifique sur le réentraînement à l’effort dans le cadre
des douleurs neuropathiques.
Taylor et col. dans une revue de la littérature 2002- 2005 ont mis en exergue l’effet bénéfique
de ce type de prise en charge que ce soit chez des patients atteints de sclérose en plaque, de
lombalgie chronique ou encore de pathologie respiratoire ou cardiaque. Les effets sont
optimums si le programme est individualisé.
3.2. Approche neuro-physiologique
a. Stimulation Electrique Transcutanée Antalgique (SETA en français ou TENS en
anglais) ou encore l’électrothérapie de basse fréquence et de très basse fréquence.
[5], [7], [8], [10], [14], [19]
- L’électrothérapie de très basse fréquence (entre 1 et 10 HZ) permet
d’augmenter la sécrétion naturelle d’enképhalines et d’endomorphines dans le liquide
céphalo-rachidien. Son effet est retardé par rapport à la mise en place du traitement.
Deux grandes électrodes (10x15cm) sont placées en regard du rachis thoraco-lombaire. Le
patient est informé au préalable des sensations de tapotements qu’il va ressentir. L’intensité
est réglée par le patient au maximum de ce qu’il tolère.
48

- L’électrothérapie de basse fréquence (30 à 100 Hz) permet de jouer sur la théorie du
gate control system décrite en 1968 par Melsack et Wall. Elle permet de diminuer la
transmission du message nerveux douloureux vers les centres supérieurs. Son action perdure
durant le temps d’application. Les électrodes sont placées sur le trajet des nerfs sensitifs
destinés à la zone qui souffre.
Ces deux modes d’électrothérapie sont systématiquement utilisés de manière combinée afin
d’obtenir un effet immédiat pendant les séances (basse fréquence) et un effet permanent
même en dehors des séances (très basse fréquence). Les courants sont wobulés pour être
efficaces.
Trois séances sont nécessaires en pratique pour évaluer l’effet bénéfique du traitement et pour
éduquer le patient à l’utilisation du stimulateur portable.
Une prescription de location du stimulateur est alors réalisée. Le stimulateur doit posséder
deux générateurs distincts permettant d’utiliser deux types de courants en parallèle (à préciser
dans la prescription).
Kumar et col. ont étudié l’effet antalgique de la SETA chez 31 patients présentant des douleurs
neuropathiques d’origine diabétique. La SETA (courant uniquement de très basse fréquence) a été
appliquée pendant 30 mn de manière quotidienne durant 4 semaines.
Le groupe témoin comporte 13 patients : 5 ont vu les douleurs diminuer (effet placebo) et 8 n’ont pas
présenté de modification de leurs douleurs.
Le groupe traité comporte 18 patients : 3 ont une disparition totale des douleurs et les 15 autres ont
une diminution de 83% de l’intensité de celle-ci. Dans notre expérience, les patients présentant des
douleurs neuropathiques d’origine diabétique ne sont pas adressés aux MK.
Une revue de la littérature de Fattal et col. sur l’utilisation de la SETA (courant de basse fréquence)
dans les douleurs neuropathiques des blessés médullaires ne retrouve pas de niveau de preuve suffisant
pour leur utilisation. Dans cette même étude une analyse des pratiques professionnelles françaises
montre que la SETA a une très large place dans les douleurs sous-lésionnelles et lésionnelles. La
SETA offre « des promesses » d’efficacité antalgique dans les douleurs lésionnelles (recommandation
grade
C).
Pour Cruccu et col. on peut utiliser la SETA (courant de basse fréquence) dans les douleurs
neuropathiques (recommandation grade C).
Nous n’avons pas retrouvé de référence concernant l’utilisation concomitante d’un courant de
basse fréquence et de très basse fréquence dans les douleurs neuropathiques.
49

. La cryothérapie ou thermothérapie froide [6], [9], [17]
La cryothérapie est utilisée pour son effet antalgique. Einsingbach et col. ont démontré qu’une
chute thermique comprise entre 7 et 9°C est susceptible de bloquer la conduction algique.
L’analgésie cutanée superficielle est obtenue lorsque la température cutanée est inférieure à
15°.
Des processus chimiques sont évoqués dans la transmission et dans l’acheminement du
message douloureux à partir des terminaisons libres. Le froid pourrait avoir un rôle pour
ralentir ces processus chimiques.
La cryothérapie ralentit la conduction nerveuse et permet une diminution de la spasticité tout
en apportant une sensation de confort au patient.
Les sources de froid actuellement utilisées sont variées et sont caractérisées par la vitesse de
refroidissement et le seuil minimal de température qu’elles procurent.
- Les refroidissements lents sont provoqués par l’application de vessie de glace, de sachet de
gel préréfrigéré, voire de manière plus historique par des immersions de membres dans de
l’eau glacée. La transmission du froid se fait par conduction thermique tissulaire.
- Les techniques de refroidissement rapide (cryothérapie gazeuse associée ou non au CO2)
donnent des résultats nets sur la douleur. La transmission du froid se fait par convection
thermique tissulaire.
Dans les pays Nordiques, à l’Est de la France (Allemagne, Autriche, Pologne) ou encore au
Japon, les chambres de froid à -110° sont d’utilisation courante.
Petrilli et col. ont mis en exergue une diminution des douleurs chez des patients porteurs de
sclérose en plaque et chez des patients présentant un AVC ou une SLA après cryothérapie.
Chatap présente des résultats similaires chez un certain nombre de patients âgés avec douleurs
neurologiques périphériques. Mais les auteurs ne différencient pas les résultats selon le type
de douleur et ils ne précisent pas si l’amélioration est liée à la diminution de la spasticité chez
les patients porteurs de pathologie neurologique centrale.
c. La thermothérapie chaude
La thermothérapie chaude quelles qu’en soient ses formes d’applications (parafangothérapie,
compresse chaude, infra-rouge) permet d’obtenir un relâchement musculaire global et une
sensation de détente du patient sans effet prouvé sur les douleurs neuropathiques.
50

d. Les techniques de désensitization
Ces techniques jouent sur le Gate Control System. Utilisées par les MK et les ergothérapeutes,
elles consistent à saturer d’informations les zones hyperesthésiques par des sollicitations
manuelles ou mécaniques : immersions de l’extrémité ou du membre dans des récipients
contenant du riz, des lentilles,….
Nous n’avons pas retrouvé d’études spécifiques concernant les effets des techniques de
désensitization sur les douleurs neuropathiques.
e. Les vibrations mécaniques transcutanées [6], [22], [23]
Les vibrations mécaniques transcutanées consistent à appliquer sur la zone douloureuse et
son pourtour immédiat des vibrations mécaniques dont la fréquence se situe autour de 100Hz,
dont l’amplitude varie de 0,3 à 1 mm et sur des surfaces variant de 6cm2 à 200cm2. La
pression est modérée. La durée d’application efficace est comprise entre 10 et 45 mn avec une
moyenne de 20 à 25 mn. Ces techniques datent de l’Antiquité mais ont connu un réel essor à
partir des années 1990 grâce aux travaux de Roll et Neiger.
Le message afférent provoqué par les vibrations participerait à l’inhibition de la transmission
du message douloureux (théorie du Gate Control System). L’effet rémanent de l’antalgie
(plusieurs heures à quelques jours) laisse supposer la mise en jeu de neuromédiateurs.
Les indications sont nombreuses et incluent les névralgies, les névromes, l’algohallucinose.
En 1994, Tardy-Gervet et col. ont évalué chez 24 patients douloureux chroniques dont 7
atteints de douleurs neuropathiques, les effets de la SETA isolée, des vibrations mécaniques
transcutanées isolées encore appelées stimulations vibratoires (SV), de la SETA et des SV
associées, et enfin d’ une stimulation factice. Deux séances de 35 mn étaient fixées par
semaine pendant deux semaines. Quel que soit le délai post-traitement, l’association des deux
types de stimulation (SETA+SV) a des effets antalgiques supérieurs et de manière
significative à chacun des traitements utilisés isolément. L’efficacité de la SV isolée ou la
SETA isolée n’est pas statistiquement différente. La comparaison avec la stimulation factice
de chacun des trois types de traitement met en évidence des différences très significatives.
3.3. Approche cognitivo-comportementale
Les techniques utilisées (massage relaxant, relaxation en groupe suivie ou non d’un temps de
parole avec le MK et le psychologue, relaxation en balnéothérapie, imagerie mentale,
biofeedback négatif) sont proposées au patient pour lui apprendre à se détendre et à diminuer
les tensions aussi bien musculaires que psychiques. La relaxation et le biofeedback négatif
51

peuvent être réalisées de manière autonome par le patient après quelques séances
d’apprentissage.
L’éducation thérapeutique du patient lui permet de comprendre les causes, les conséquences
de sa douleur et comment mieux les appréhender et les gérer.
Des études complémentaires de bonne qualité méthodologique sont nécessaires pour évaluer
l’efficacité de ces techniques dans les douleurs neuropathiques.
4. Conclusion
A ce jour il persiste des difficultés d’évaluation des techniques de rééducation utilisées dans la
prise en charge des patients présentant des douleurs neuropathiques dont la sémiologie est
variée et qui de plus sont souvent intriquées à d’autres douleurs. Nous n’avons pas retrouvé
d’études méthodologiques de bonne qualité permettant d’asseoir notre pratique clinique.
Celle-ci repose sur une expérience professionnelle et un consensus d’équipe.
Des stratégies cliniques encore mal définies se dessinent selon le type de douleur qu’il faudra
recenser et évaluer.
52

Bibliographie
[1] Bertin P., Vergne-Salle P.
Douleurs neuropathiques. Revue du Rhumatisme 2009, 76,6 :550-5.
[2] Bleton JP. Les douleurs neuropathiques. Actualité en neurologie, Kine. Scientifique, 2007,
477 : 43-44.
[3] Bouhassira D. sous la direction de
La douleur neuropathique et ses frontières, 2007, Med-Line Ed.
[4] Cappieters MW, Stappaerts KH, Wouters LL, Janssens K. The immediate effects of a
cervical lateral glide treatment technic in patients with neurogenic cervico brachial pain.
Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 2003, 33(7) : 369-378.
[5] Carroll D, Moore RA, McQuay HJ, et al.
Trancutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chronic pain. Cochrane Database Syst
Rev 2001;3:CD003222.
[6] Chatap G, De Sousa A., Giraud K, Viencent JP, le groupe « douleurs aigües de la
personne âgée. Pain in the elderly : prosepctive study oh hyperbaric CO2 cryotherapy
(neurocryostimulation). Revue de rhumatisme 2007, 74 :1289-94.
[7] Cruccu G, Aziz TZ, Garicia-Larrea L., hansson P, jensen T.S., Lefaucheur JP., Simpson
BA., Taylor R.S. EFNS guidelines on neurostimulation therapy for the neuropathic pain.
European Journal of neurology, 2007, 14 : 952-970.
[8] Crépon F., Doubrère J.-F., Vanderthommen M., Castel-Kremer E., Cadet G.
Électrothérapie. Électrostimulation. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinésithérapie-
Médecine physique-Réadaptation, 26-145-A-10, 2007.
[9] Einsingbach T., Klumper A., Bieder-Mann L. Physiothérapie sportive et rééducation.
1990 :148-55.
[10] Fattal C, Kong A Siou D, Gilbert C, Ventura M, Albert T. What is the efficacy of
physical therapeutics for treating neuropathic pain in spinal cord injury patients
Ann.Phys.Rehab.Med., 2009, 52 :149-166.
[11] Guy-Coichard C., Rostaing-Rigattieri S., Doubrère J.-F., Boureau F. Conduite à tenir visà-vis
d’une douleur chronique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris) Kinésithérapie-Médecine
physique-Réadaptation, 26-008-A-05, 2007.
[12] Guedj E.
Quelle est la signification clinique des anomalies retrouvées en neuro-imagerie dans la
fibromyalgie Revue du Rhumatisme 2009, 76: 379–381.
[13] Hebbner MR, Roddy TS. The effects of neural mobilization in addition to standard care
in persons with canal tunnel syndrom from a hospital. Journal of hand therapy 2008, 21 (3) :
229-241.
53

[14] Kumar D., Marschall HJ. Diabetic peripheral neuropathy: amelioration of pain with
transcutaneous electrostimulation. Diabete Care, 1997, 20, (11): 1702-1707.
[15] Laroche F.
Fibromyalgia syndrome: What’s new in 2009 Revue du Rhumatisme 2009, 76, 6 : 529-36.
[16] Leroux P. Syndrome du canal carpien et mobilisation des nerfs. Kinesither. Rev., 2007,
(68-69) : 49-52.
[17] Petrilli S, Durufle A, Nicolas B, Robineau S, Kedoncuff V, Le Tallec H. Influence des
variations de la température sur la symptomatologie clinique dans la sclérose en plaque :
étude épidémiologique. Ann Readapt Med Phys, 2004, 47 : 204-8.
[18] Pommerol P. Test neural du membre supérieur 1. Kine. Scientifique 2007, 483 : 17-27.
[19] Roques C.-F. Agents physiques antalgiques. Données cliniques actuelles. Ann Readapt
Med Phys. 2003, 46: 565–577.
[20] Srimschaw SV, Maher CG. Randomized controlled trial of neural mobilization after
spinal surgery. Spine, 2001, 26 (24) : 2647-2652.
[21] Tal-Akabi A., Rushton A. An investigation to compare the effectivness of carpal bone
mobilisation and neurodynamic mobilisation as methods of treatment for capral tunnel
syndrom. Man. Ther. 2000, 5: 214-22.
[22] Tardy-Gervet MF, Guieu R, Ribot-Ciscar E, Roll JP. Les vibrations mécaniques
transcutanées. Kine. Scientifique , 1994, 333: 7-12.
[23] Tardy-Gervet MF, Guieu R, Demaria JL, Roll JP. Le traitement des douleurs chroniques
par association de vibrations et de stimulations électriques transcutanées. Kine. Scientifique
1994, 333: 13-17.
[24] Taylor NF, Dodd KJ, Schields N, Bruder A. Therapeutic exercise in physotherapy
practice is beneficial a summary of systematic review 2002-2005. Australian Journal of
Physiotherapy, 2007, 53 (1): 7-16.
54

Etats des lieux de la prise en charge de la douleur
des patients souffrant de pathologie psychiatrique
Dr Djéa SARAVANE
Chef de Service- Praticien Hospitalier
EPS de Ville-Evrard - 93330 NEUILLY-sur-MARNE
Président de l’Association Nationale pour la
Promotion des Soins Somatiques en Santé Mentale
Introduction
La douleur en santé mentale a été pendant longtemps négligée, voire même ignorée du fait de
très nombreuses croyances qui ont perduré. Ces croyances étaient surtout que les patients
psychiatriques ne souffraient pas, ou qu’ils étaient insensibles à la douleur, voire même
présenteraient une analgésie totale. Cette méconnaissance du phénomène douloureux peut
nuire à une bonne prise en charge des patients atteints de pathologie mentale sévère, et elle
touche l’ensemble des pathologies organiques, comme l’attestent les études de mortalité et de
co-morbidité.
L’espérance de vie d’un patient schizophrène est diminuée de 20 ans par rapport à la
population générale et cette surmortalité est due à la pathologie organique non détectée et non
traitée. La première cause de décès dans cette population est due à la pathologie cardiovasculaire.
Certaines pathologies organiques douloureuses peuvent passer inaperçues et
engager le pronostic vital (infarctus du myocarde, pathologie chirurgicale…)
La douleur en santé mentale est le parent pauvre des études de la douleur et ce n’est que très
récemment que ce thème commence à émerger avec une prise de conscience du personnel
soignant en charge des patients.
« La douleur qui se tait n’en est que plus funeste » (Racine, Andromaque).
Historique de la prise en charge de la douleur en santé mentale
De nombreuses études sur la perception de la douleur, surtout chez les patients psychotiques,
ont été publiées ces dernières années. Toutes ces études concluent à l’hypoalgésie voire
l’analgésie chez les patients schizophrènes. Les auteurs font état de la difficulté pour le
psychotique à exprimer ou à percevoir des stimulations douloureuses. Ces cas cliniques
56

publiés indiquent le danger de méconnaître une pathologie organique douloureuse. On peut
reporter les cas cliniques qui confirment cette insensibilité à la douleur.
Déjà Kraeplin (1), en 1919 avait noté que les patients étaient moins sensibles aux inconforts
corporels : brûlure de cigarettes, automutilation. De même Bleuler (2) note chez les patients
une analgésie, comme s’ils vivaient « dans un monde imaginaire à partir de leurs troubles
sensoriels ».
Pour évaluer la réalité de ce phénomène d’insensibilité, des nombreux cas décrits par les
auteurs, citons l’article de Marchand et al (3) qui a recensé la survenue de trois pathologies
chirurgicales aiguës : perforation d’ulcère gastro-duodénal, appendicite aiguë et fracture du
fémur. Sur les 79 cas retenus pour ces pathologies, 29 cas soit 37 % n’ont présenté aucune
plainte douloureuse. Dans un autre article Marchand (4) relate l’absence de plaintes
douloureuses dans l’infarctus du myocarde chez des patients schizophrènes : 82,5 % des cas
l’infarctus fut indolore à la phase initiale et dans 67 ,5 % des cas à 24 h.
Le désir d’objectiver le phénomène d’insensibilité a été étudié par divers auteurs, avec des
études concernant les réponses obtenues lors des douleurs provoquées par divers stimuli :
physique, thermique et clinique. La majorité de ces études manifeste des lacunes par la
méthodologie, la variabilité et les interprétations des résultats. Toutes ces études aboutissaient
à une évidence que les patients schizophrènes ont une réduction de la sensibilité à la douleur.
Les hypothèses formulées à cette insensibilité à la douleur
On peut évoquer :
- Le rôle des neuroleptiques, ainsi l’halopéridol a la capacité de se fixer sur des
récepteurs opiacés d’où une diminution de la perception douloureuse (5)
- Le rôle des opioïdes endogènes, mais les résultats des études ne sont pas concluants
(6)
- Le rôle du système glutaminergique de type NMDA (N-Méthyl-D-Aspartate). La
baisse de transmission de ces récepteurs semble expliquer l’évolution déficitaire du
patient psychotique (7)
- L’état du patient pendant la phase de sa maladie : dans les épisodes féconds de la
maladie ou dans les épisodes d’angoisse où l’information douloureuse est annulée
d’où cette apparente analgésie ;
Il a fallu attendre les travaux de l’équipe de S. Marchand (8-9) pour avoir une
explication neurophysiologique pour cette apparente insensibilité à la douleur.
57

S. Marchand a mesuré les mécanismes excitateurs de la douleur et les mécanismes
inhibiteurs par l’efficacité du contrôle inhibiteur diffus nociceptif (CIDN) chez les
patients schizophrènes et des sujets contrôles. L’hypoalgésie constatée des patients
schizophrènes ne s’explique pas par une hyperactivité des CIDN, mais par une
absence de sensibilisation à la douleur lors de la stimulation thermique. Les patients
ressentent bien la douleur, mais ne présentent pas cette sensibilisation qui est un
phénomène adaptatif pour éviter une lésion suite à une stimulation persistante.
Etat des lieux
La première enquête nationale sur la prise en charge de la douleur dans les centres hospitaliers
de psychiatrie, réalisée par E. Serra (10) nous donne des résultats très intéressants : plus de
70 % des chefs de service de psychiatrie estiment que la prise en charge des problèmes
physiques chez les malades mentaux n’est pas satisfaisante, 75 % estiment que leurs équipes
ne sont pas formées à la douleur et 1 malade sur 3 n’a même jamais accès à une prise en
charge « compétente » de sa douleur. Enfin 70 % des hôpitaux psychiatriques n’ont pas de
Comité de Lutte conte la Douleur (CLUD).
De cette enquête, on peut en tirer des conclusions sur la prise en charge de la douleur en santé
mentale : les pathologies psychiatriques s’expriment par une expression douloureuse
particulière, et certaines par un déni de la douleur.
Cette évaluation est difficile et rencontre de nombreux obstacles :
- La sensation exprimée par le patient : comment l’interpréter la nature et le devenir de
ce message
- La volonté d’écoute du patient qui souffre
- La volonté d’observer le patient
- Savoir identifier une situation complexe, des signes qui vont alerter
- Pas de verbalisation de la douleur, associée à des altérations des perceptions et du
schéma corporel
- Liés à la reconnaissance de la douleur par l’équipe soignante insuffisamment formée
dans ce domaine
Et pourtant les pouvoirs publics et la ARH (Agence Régionale d’Hospitalisation) ont affiché
la lutte contre la douleur comme une priorité de santé publique. Le dernier plan de la douleur
établi pour les années 2006-2010, fixe les actions prioritaires à mener pour les patients les
58

plus vulnérables. Les études montrent que plus les patients ont du mal à communiquer plus ils
sont vulnérables à la douleur aiguë et à la douleur chronique rebelle.
Toutes ces constatations sont autant de freins au développement de la prise en charge de la
douleur en santé mentale.
Alors comment évaluer
Les patients atteints de pathologie mentale sévère ressentent bien la douleur, mais ne
réagissent pas, ne l’expriment pas et l’expression de cette douleur se fait dans un langage ou
dans un comportement qu’il faut savoir décoder (11-12)
En théorie, et dans la pratique, il n’y a aucune raison de faire une dichotomie entre le psyché
et le soma. Il faut viser une réunion des deux même si l’on ne parvient pas toujours à donner
un sens à la plainte du malade. Cette évaluation s’efforcera d’être pluridisciplinaire,
évaluation triple, par le patient (quand cela est possible), par les soignants, par la famille
(lorsqu’elle est présente).
L’évaluation de la douleur fait partie intégrante de la prise en charge globale du patient en
santé mentale. Elle n’est pas limitée à celle de son intensité mais implique l’analyse de son
étiologie, de son ou de ses mécanismes physiopathologiques supposés, de sa place dans
l’histoire et la culture du patient mais aussi de l’impact de cette douleur sur la qualité de vie,
le comportement, la vie relationnelle.
Il n’existe pas d’échelle d’évaluation spécifique de la douleur en santé mentale.
Dans cette évaluation, l’abord clinique est important et il est basé sur une évaluation globale
du malade et pas uniquement de la maladie. Il faut savoir prêter une attention particulière aux
changements de comportements et d’habitudes et au langage du patient (quels mots sur quels
maux ) Il est capital que les soignants puissent confronter ce que le patient a pu leur
exprimer, verbalement ou non (attitudes du corps, les sous-entendus…).
Les échelles d’évaluation que l’on peut proposer, doivent être simples. Celles qui semblent
utiles dans le cas de nos patients…(13) :
- L’Echelle Verbale Simple (EVS) : « Est-ce que vous avez mal »
- Le Faces Pain Scale ou l’échelle des six visages est classiquement utilisée en pédiatrie,
mais semble être intéressante dans ce contexte.
- Pour les patients ayant des difficultés de communication ou non communicants, les
échelles d’hétéro-évaluation : Doloplus, ECPA etc… ont été testées, mais l’échelle
d’expression de la douleur Adolescent et Adulte polyhandicapé (EDAAP) récemment
59

validée semble intéressante. Elle est en cours de modification au langage propre et
attitudes des patients en santé mentale.
Et les difficultés de traitement
Tous les traitements pharmacologiques et non pharmacologiques peuvent être proposés.
Parmi les antalgiques, il faudrait inciter à la prudence de la co-prescription de ces produits
avec les traitements psychiatriques :
- Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et thymorégulateurs
- Dextropropoxyphène et Antidépresseurs tricycliques et carbamazépine
- Savoir utiliser les morphiniques, malgré les réticences en Santé Mentale pour leur
prescription en raison des effets secondaires « supposés » chez les patients :
dépression respiratoire et dépendance – addiction.
- Le traitement non pharmacologique est justifié et doit faire partie de l’arsenal
thérapeutique : stimulations thermiques, massage, approche cognitivocomportementale
mais attention toutefois à l’hypnose qui reste une contre indication
absolue dans certaines pathologies psychiatriques (14).
Conclusion
La douleur en santé mentale est un véritable défi pour les soignants : comment transmettre la
douleur en la mettant en mots Comment comprendre ce patient douloureux qui reste
silencieux
Il est important de connaître le patient, ses habitudes, ses pathologies afin de déceler un
changement ou décoder ce qu’il tente de communiquer à autrui. Il est aussi indispensable de
pouvoir dégager les signes réels de la douleur à travers l’observation, le comportement ou les
attitudes, et les dissocier du contexte des troubles psychiatriques.
C’est donc ensemble (patient, soignant, famille) que nous devons nous pencher sur cette
approche et savoir développer une attitude qui va permettre d’établir une relation objective et
constructive avec le patient. La pathologie mentale ne doit pas masquer ou devenir un alibi à
un diagnostic tardif de pathologie organique. Et, pour le soignant, la meilleure posture
consiste à être authentiquement là, à écouter, à agir.
60

Bibliographie
1. Kraeplin E
Dementia praecox et paraphrenia
Scotland, Livingstone, 1919
2. Bleuler E, trad fr. Ey H
Dementia praecox oder grippe der schizophrenien
Centre d’Etude Psychiatrique, Paris 1964
3. Marchand WE, Sarota B, Marble H et al
Occurrence of painless acute surgical disorders in psychotic patients
NEJM 1959 ; 260 : 580-5
4. Marchand WE
Occurrence of painless myocardial infraction in psychotic patients
NEJM 1955 ; 253 : 51-5
5. Clay GS , Brougham LR
Haloperidol binding to an opiate receptor site
Biochem Pharmacol 1975 : 24 : 1363-7
6. Naber D, Pickar D, Post r et al
Endogenous opioïd activity and beta-endorphine
Immunoreactivity in CSF of psychiatric patients and normal volunteers
Am J Psychiatry 1981 ; 138 : 1437-62
7. Javitt DC, Zukin SR
Recent advance in the phencyclidine model of schizophrenia
Am J Psychiatry 1991 ; 148 : 1301-8
8. Julien N, Marchand S
Endogenous pain inhibitory systems activated by spatial summation are opioïd
mediated
Neurosci Lett 2006 ; 401 : 256-60
9. Marchand S et al
De l’hypoalgésie à l’hyperalgesie !
La letter de l’IUD 2008 ; n° 28
10. Serra E, Saravane D., De Beauchamp I et al
La douleur en santé mentale : première enquête nationale auprès des PH Chefs de
service de psychiatrie générale et de pharmacie
L’Information psychiatrique 2008 ; 84 (1) : 67 – 74
11. Dworkin RH
Pain insensitivity in schizophrenia : a neglected phenomenon and some implications
Schiz Bill 1994 ; 20 : 235-48
61

12. Saravane D., Chopineau S.
Douleur en santé mentale : difficultés diagnostiques et thérapeutiques
Santé Ment 2005 ; 99 : 42-7
13. Saravane D.
L’évaluation de la douleur en santé mentale
Douleur et Santé Mentale, IUD 2008, N° 3
14. Servie A., Thurel C
La douleur en pratique quotidienne : diagnostic et traitements
Paris : Arnette, 1994
62

La douleur aiguë en psychiatrie
(Patients communicants et dyscommunicants)
Pratique quotidienne à l’hôpital Esquirol
Dr Z. DEGAGH. Praticien hospitalier
Chef de service soins somatiques
Dr A. HAIRECHE. Assistant generaliste
I. Introduction
• Le travail mené sur l’évaluation et le traitement de la douleur a connu, depuis quelques
années, un grand progrès.
• Les résultats sont indiscutables essentiellement dans certains domaines tels que les
douleurs cancéreuses, la douleur chez l’enfant, etc.
• Cependant, certaines spécialités affichent encore un retard en la matière…
II. Définitions
• La douleur
• 2. La douleur aiguë
• 3. La communication de la douleur
1. la douleur
La douleur est définie comme « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable,
associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite en des termes évoquant une
telle lésion » (IASP)
2. la douleur aiguë
• La douleur aiguë peut être définie comme un symptôme douloureux d’apparition
brutale ou progressive, et d’installation récente.
• Elle déclenche une démarche diagnostique dans le but d’en préciser l’origine.
63

3. La communication de la douleur
Communiquer (v.t) :
Faire passer quelque chose,
Faire savoir quelque chose à quelqu'un, le lui révéler, lui en donner connaissance ;
Transmettre, divulguer…
Larousse.
En termes de soin, la communication conditionne le sens et l’efficience de la prise en charge
de la douleur.
Elle constitue l’enclenchement principal de la thérapeutique antalgique.
Patient dyscommunicant…
Dys : préfixe indiquant une difficulté, une anomalie, le mauvais état ou le mauvais
fonctionnement de… Larousse
Donc, tout patient présentant une difficulté constante ou transitoire, à formuler une plainte
douloureuse cohérente
III. Prise en charge la douleur dans notre établissement:
• A. Moyens et fonctionnement:
• B. Travaux et enquêtes:
• C. Cas cliniques:
A. Moyens et fonctionnement:
5 pôles psychiatriques :
Pôle
Paris
centre
12 unités d’hospitalisation adultes,
1 unité de polyhandicapés,
1 unité d’hospitalisation en soins
somatiques,
Pôle
Paris
12ème
Unité
de
soins
Pôle
Paris-
Bastill
1 unité de consultations spécialisées,
1 maternité.
Pôle
94g16
et I03
Pôle
Répub
lique-
64

Les médecins généralistes somaticiens, rattachés au service de soins somatiques, se déplacent
quotidiennement dans les unités fonctionnelles psychiatriques.
Ils examinent les entrants, répondent à l’urgence et gérent les problèmes somatiques avec
éventuel transfert dans l’unité de soins somatique.
C’est une véritable prise en charge somatique des patients hospitalisés en psychiatrie.
Il existe un réel engagement médical et paramédical, dans la prise en charge globale du
patient.
C’est ainsi que depuis quelques années, une réflexion sur la prise en charge de la douleur a été
menée dans notre établissement.
Cette réflexion a abouti la création d’un CLUD qui a permis de définir des orientations
stratégiques de la prise en charge de la douleur sur l’hôpital.
Missions prioritaires :
• La formation institutionnelle sur la prise en charge de la douleur, pour les personnels
médicaux et paramédicaux,
• L’élaboration de protocoles en lien avec la prise en charge de la douleur,
• Mener des enquêtes de pratique,
• Définir les échelles d’évaluations retenues.
La constitution du CLUD :
• Un Président : Médecin (psychiatre ou généraliste),
• Le Directeur de l’hôpital,
• Deux médecins psychiatres,
• Médecin anesthésiste (maternité),
• Deux pharmaciens,
• La Directrice des soins infirmiers,
• Le cadre de l’US somatiques,
• Un cadre de service psychiatrique,
• Trois infirmières et une aide soignante,
• Deux membres du service qualité.
65

Le fonctionnement du CLUD :
• Les réunions sont régulières : 4 fois par an.
• Les membres sont convoqués par courrier.
• Un rapport annuel est présenté à la CME.
B. Travaux et enquêtes réalisés :
• En 1998 et 1999 : Enquête auprès des personnels paramédicaux, sur la définition de
la douleur et ses manifestations. (CLUD)
• En 2001: Enquête auprès des personnels médicaux et paramédicaux, afin de repérer
la catégorie de soignants confrontés à la douleur ;(CLUD)
• En 2009 : Enquête « Dépistage de la douleur », auprès des patients hospitalisés.
• En 2009 : Inventaire des soins douloureux et mise en place d’une pratique préventive
de la douleur liée au soin. (en cours)
Résultats des enquêtes:
1. Enquête de 1998,1999 : Sur la définition de la douleur et de ses manifestations, par les
personnels paramédicaux, (CLUD):
La douleur existe chez le patient hospitalisé en psychiatrie.
59% des soignants y sont souvent confrontés.
92% la définissent par un caractère multidimensionnel (organique,
psychique,émotionnelle).
La plainte douloureuse est majoritairement identifiée comme une demande d’aide et
renvoie régulièrement à la nécessité d’évaluation (ce qui nous renvoie à la dimension
émotionnelle).
Un des axes majeurs retenus était l’élaboration d’une formation qui tient compte de la
spécificité psychiatrique où la dimension émotionnelle est prégnante. Les objectifs étaient :
1. Une Meilleure connaissance des échelles d’évaluation,
2. Situer le patient en service de psychiatrie comme acteur et ayant les ressources pour
participer à l’évaluation de sa propre santé,
3. Permettre de mieux connaitre la dimension sensorielle de la douleur et son intrication
avec la dimension émotionnelle.
66

2. Enquête de 2001 : (catégorie des soignants confrontés à la douleur)
a. La plainte douloureuse spontanée:
Catégorie soignants IDE AS Psy M.G
Plainte douloureuse* 92% 60% 63% 45%
* 92 % des infirmiers sont dépositaires de la plainte douloureuse.
b. La douleur recherchée:
La douleur est recherchée par le psychiatre dans 24% des cas.
La douleur est recherchée par le généraliste dans 50% des cas.
c. Nombre de soignants formés pour l’évaluation de la douleur : 5%.
d. Traitement antalgique institué par :
Catégorie soignants MG Psy M.G
Antalgique institué* 71% 61% 29%
* Sur 100 douleurs signalées au MG, 71 prescriptions d’antalgique.
e. Réévaluation du traitement:
Remarques:
Fréquence de
réévaluation
1x / jour
1x/sem.
(au moins)

L’enquête a concerné trois unités fonctionnelles :
• L’unité de polyhandicapés: 15 patients majoritairement dyscommunicants, en raison
de graves maladies neurologiques congénitales ou de psychose déficitaire.
• Une unité de psychiatrie adulte classique : 15 patients.
• L’unité de soins somatiques (11 patients : fin de vie, post-op traumato et viscérale,
diabétique, complications d’alcoolisme chronique…etc )
Les trois critères transversaux recherchés dans l’enquête étaient :
1. La plainte douloureuse spontanée,
2. La douleur révélée par l’interrogatoire,
3. La douleur liée au soin pratiqué dans une situation aiguë.
La manifestation douloureuse est représentée par :
. Chez le patient communicant = la plainte verbale,
. Chez le patient dyscommunicant = retrait, grimace, cris, agitation…etc, voire tout
comportement inhabituel
Plainte Dlr
Spontanée
UPH 28%
Dlr révélée à
l’interrogatoire
échelle spécifique
30%
Douleur liée
au soin
64,2%
UPS 7,69% 53,84% 100%
USS 0% 37,5% 100%
* Cf Discussion
C. Exemples de soins douloureux pratiqués et prévention mise en place:
1- Soins douloureux :
• Ponctions : veineuse, artérielle, lombaire, pleurale et d’ascite
• Sondages : urinaire, nasogastrique
• Aspiration trachéobronchique
• Pansements : escarre, ulcère de jambe, post chirurgicaux…
• Petite chirurgie superficielle : sutures
• Réduction de fracture ou de luxation
• Mobilisations douloureuses : toilette, kinésithérapie, mobilisation…
68

2- Moyens de prévention mis en place :
• Patch Emla : utilisé avec intérêt pour diminuer la douleur liée à l’effraction cutanée
• MEOPA : utilisé dans plusieurs situations douloureuses notamment en odontologie
• Anesthésie locale de Xylocaïne pour les petites chirurgies
• Antalgiques per os ou IV de courte durée utilisés selon les paliers de l’OMS : sont
administrés à des horaires précis avant certains soins fortement algiques notamment
pour les patients en fin de vie
• Immobilisation pour les fractures et les luxations
• Moyens non médicamenteux tels que :
- respect du rythme du malade
- atmosphère calme
- faire expliquer le déroulement du soin par les infirmiers de psychiatrie qui
connaissent le patient
D. Cas cliniques:
CAS N° 1:
• Monsieur S.B, 38 ans.
• PMD en phase maniaque => CSI.
• Constipation => occlusion, EVA = 0
• Colectomie sub-totale : Nécrose colique étendue.
• Complication 1 : état de choc => réa. Chir.
• Complication 2 : Nécrose iatrogène des orteils (Noradré)
• Retour Esquirol ; état psychiatrique stabilisé
• Soins des orteils : EVA 6 ~ 9 => Morphine.
CAS N° 2:
• Monsieur J.M.G, 63 ans. Pas d’ATCD somatique.
• Psychose chronique productive.
• A l’admission : Pas de plainte douloureuse spontanée.
• Interrogatoire : « Douleur infligée par Dieu comme punition ».
• Indifférence au symptôme, déni du corps.
• TA = 18/11. ECG : Trouble de repolarisation en latéral.
• Scintigraphie myocardique : ischémie antéro-septo-apical.
69

• CCL: maladie angineuse.
CAS N° 3:
• Monsieur A.R, 70 ans.
• Psychose chronique paranoïde.
• Plainte excessive : dit avoir la chaude pisse depuis des années et réclame un
antibiotique, (multiples ECBU pratiqués en extra-hospitalier).
• Echographie prostatique = Adénome de prostate.
• Traitement => disparition de la plainte.
• CCL : dysurie.
IV. Discussion:
• La surestimation de la douleur en psychiatrie est rare.
• En revanche, sa sous-estimation demeure très fréquente.
• Tous les malades n’expriment pas leur douleur, mais l’absence de manifestation ne
signifie pas absence de douleur.
• Nous remarquons que la douleur liée au soin est quasi constante en psychiatrie
(témoin).
• De ce fait, la recherche et l’évaluation de la douleur chez le patient atteint de maladie
mentale doit être systématique.
• Nécessité d’une échelle spécifique pour les patients dyscommunicants.
• La participation d’une tierce (soignant ou autre) qui connait le comportement habituel
du patient, peut être d’un grand apport.
• Un travail sur des échelles spécifiques d’évaluation de la douleur en psychiatrie est
entamé par nos équipes somatiques.
70

Prévention de la douleur lors d’un soin
Expériences infirmières auprès de patients adultes et enfants en psychiatrie ou
atteints de pathologies psychiatriques
D. Haingue, Infirmier
CHU Reims (51)
Introduction
A partir d’un cas clinique, lors d’une ponction veineuse (douleur induite),
chez un enfant présentant des Troubles obsessionnels compulsifs (TOCS). Ce cas
clinique présente l’utilisation par l’équipe de soins d’une méthode de « Distraction »
pour détourner l’attention de l’enfant durant le soin.
Ce travail prend appui sur les recommandations de l’ANAES :
« ….La prise en charge de la douleur peut comporter, en plus des antalgiques, des
moyens non pharmacologiques (distraction, relaxation, hypnose) » et sur les éléments
relatifs aux droits des malades et à la qualité du système de santé : « toute personne a
le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute
circonstance prévenue, prise en compte et traitée ».
Si l’enfant peut citer lui-même la stratégie d’adaptation qu’il utilise habituellement,
celle-ci doit lui être proposée et facilitée. Dans le cas contraire et pour les enfants plus
jeunes, la distraction est souvent une aide efficace pour diminuer la détresse et/ou la
douleur :
Exemples de techniques simples de distraction : lire un livre à l’enfant ou lui montrer
des illustrations ; chez le plus grand, lui proposer de se raconter intérieurement une
histoire, relaxation : mimer la respiration nécessaire pour faire des bulles de savon en
soufflant dans une paille
Nous présenterons le contexte de réalisation et l’importance du recueil
d’information du service chargé de réaliser le prélèvement, le matériel et les méthodes
nécessaires et la démarche entreprise.
Cette technique a abouti et devait permettre d’améliorer la qualité du soin
prodigué.
71

1. Contexte de réalisation
Un enfant de 8 ans (Luc), présentant un TOC, doit subir un prélèvement sanguin. Ce
soin doit être réalisé le lendemain à 8h. La mère de l’enfant est inquiète, après trois
tentatives de prélèvement ayant échouées. L’infirmière en charge de l’enfant appelle
l’assistante sociale du service pour trouver une solution.
La rencontre avec la mère de l’enfant permet d’effectuer un recueil d’informations sur
les expériences antérieures qui auraient pu marquer la mémoire de Luc et de sa mère.
Ceci permet en outre, de repérer les capacités et le caractère de l’enfant afin
d’optimiser les possibilités de communication entre l’équipe de soin et lui faire
émerger ainsi, ses peurs, ses passions et ses centres d’intérêt. Et par la même évaluer le
caractère d’urgence et les possibilités de se donner du temps pour parvenir à la
réalisation de ce soin. Les résultats sont prévus pour une consultation programmée 15
jours plus tard.
L’entretien avec la mère permet d’améliorer la connaissance de l’enfant, qui est décrit
comme étant joueur, très anxieux, plutôt explorateur avec un niveau d’activité intense.
2. Recueil d’information sur le service en charge de réaliser le prélèvement
La période de l’examen est située en décembre, la salle d’attente est décorée avec un
sapin de noël. L’équipe de soin présente est celle habituellement affectée aux
prélèvements sanguins. Elle sera également présente le lendemain.
Préparer l’équipe à un type d’accueil différent a permis d’obtenir un consensus. La
contention ne sera pas utilisée et Luc ne fera qu’une simple visite, le prélèvement
sera fait ce jour là.
3. Matériel et méthode
Des masques, utilisés pour l’administration du MEOPA sont disponibles dans la salle
de prélèvement, ainsi que des crayons parfumés. L’acceptation du MEOPA pourrait
être un atout dans la perspective d’autres soins douloureux.
La prise en compte de l’expérience de l’enfant est essentielle. L’intégration de
l’activité spontanée peut lui permettre de devenir acteur des soins.
4. La démarche : « Faire la différence »
Pour limiter l’attente, il est nécessaire de synchroniser la prise en charge de l’enfant
avec l’arrivée de la famille.
72

Allez à la rencontre de la mère et l’accueillir avec bienveillance afin que l’enfant
puisse bénéficier de la détente ressentie par sa mère.
La 1 ère rencontre est capitale pour l’enfant, elle participe au processus de fixation dans
la mémoire avec telle personne ou à propos de telle émotion.
La dynamique de rencontre a instaurer est fondée sur la confiance réciproque. Elle est
aussi fonction du caractère de l’enfant, soit plutôt taciturne, ou hyperactif.
Il est indispensable d’intégrer l’imprévu dans le déroulement du soin. Il y a toujours
un intrus (bruit perceuse, visite d’un collègue etc.…).
5. Perspective de « La distraction lors des soins douloureux.
D’après Serge Marchand , Cette technique consiste à centrer l’attention de l’enfant sur
autre chose que sur sa douleur en lui donnant quelque chose à voir, à faire, à entendre.
Ce « savoir faire » est issu du rôle propre de l’infirmière. Il est possible d’envisager
l’inscription de cette technique sur la liste des actes professionnels infirmiers.
6. En conclusion
On peut se demander s’il existe des indications et des contre indications de l’hypnose
ou et de la pédo psychiatrie en général. Les sources bibliographiques sur ce sujet sont
rares, voire inexistantes. Malgré le fait que cette technique réclame du temps, il semble
judicieux de poursuivre cette expérience pour construire un outil de cotation et
envisager son développement.
La distraction n’est pas un médicament, mais un mode relationnel qui varie d’une
personne à l’autre, d’un lieu à l’autre, et d’un temps à un autre.
Certaines situations doivent inciter à la prudence : les troubles graves de la
personnalité, la psychose, la schizophrénie, la paranoïa, les dépressions sévères etc.…
Cette approche doit être intégrée dans le dispositif de soins plus complexe dont ces
patients doivent bénéficier.
73

Bibliographie
- ANAES : Evaluation et stratégies de prise en charge de la douleur aiguë en
ambulatoire chez l’enfant de 1 mois à 15 ans. 2000
- Circulaire du 2 mars 2006 : « Tout établissement doit se doter des moyens propres à
organiser la prise en charge de la douleur des personnes qu’il accueille...»
- Juin 2004 : MALAQUIN-PAVAN E., MORIZE V. – Prévention de la douleur provoquée
par les soins chez la personne adulte et /ou âgée : organisation des soins avant /pendant
/après.
CNRD – Centre National de Ressources de lutte contre la douleur.
- Loi n° 2002-303 du 04 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système
de santé : « toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celleci
doit être en toute circonstance prévenue, prise en compte et traitée ».
- Manuel de certification des établissements de santé, édition 2007, chapitre 3, référence 26 –
Direction de l’Accréditation - Haute Autorité de Santé : aborde la prise en charge de la
douleur et notamment la tracabilité dans le dossier du patient.
- Rôle propre de l’infirmière. Partie IV et v du code de la Santé Publique (Annexe au
Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004.
Ouvrages :
- Le devoir, Jules SIMON
Librairie Hachette, 1863
- Le phénomène de la douleur, comprendre pour soigner », Serge MARCHAND
Masson, 1998
- Stress, apprensa/and coping, LAZARUS et FOLKMAN
SPRINGER, 1984
74

La spécificité de la prise en charge des douleurs provoquées en psychiatrie
Fabienne HERY, Infirmière, formatrice
IFSI Croix-Rouge Française
Saint Herblain (44)
Introduction :
Le but de cette communication est de sensibiliser les personnels de soins à l’importance
d’anticiper la prévention des douleurs générées par les soins potentiellement douloureux,
ainsi qu’à l’importance d’une approche différente dans la prise en charge des patients
douloureux en psychiatrie.
En tant que soignant nous avons obligation de prendre en charge la douleur et de prévenir
la douleur provoquée par les soins, en regard de la charte du patient hospitalisé[1], du plan
douleur 2006/2010[2] et de la loi relative aux droits du patient de mars 2002[3].
La douleur est une expérience globale individuelle subjective qui a des répercussions sur
l’ensemble de l’individu tant au niveau psychologique que biologique.
En psychiatrie le problème de la prise en charge réside surtout dans le décodage du
discours du patient.
Le constat :
Il réside encore des lacunes dans la prise en charge de la douleur en santé mentale. Il
persiste en particulier des insuffisances dans l'anticipation des prises en charge des
douleurs qui peuvent être provoquées lors des soins.
D’une manière générale, dans les services de psychiatrie, nous pouvons constater l’absence
de protocoles pour leur prévention.
Ainsi interrogeons nous : dans certains services accueillant des patients atteints de
pathologie psychiatrique avant d'effectuer des soins invasifs la pommade EMLA®,
pourtant simple d’utilisation, a-t-elle été appliquée Ainsi, dans certaines structures les
prélèvements sanguins douloureux sont encore faits sans utilisation d'antalgiques locaux.
Autres exemples : un patient se rendant à une consultation dentaire en ville ne pourrait-il
pas recevoir un antalgique avant son départ de la structure Le patient se rendant en
sismothérapie pourrait bénéficier d'explications supplémentaires et d’une prise en compte
de son anxiété.
Pourquoi lors de certains gestes ou certains soins, dont on sait qu’ils sont douloureux, les
moyens de prévention de la douleur ne sont-ils pas anticipés
75

Pourtant, chez le patient atteint de pathologie psychiatrique, l'appréhension de la douleur
ou la non compréhension de l’examen ou du soin peuvent déclencher des crises d'angoisse
importantes chez le patient et rendre impossible la réalisation de l’acte.
La douleur isole des autres, exacerbe les émotions, les perceptions, les sentiments. Cette
traversée de la souffrance est personnelle, chaque individu va la vivre avec ses modalités
de fonctionnement et ses mécanismes de défense. C’est là que « prendre soin » prend tout
son sens, dans l’écoute et l’accompagnement individualisé que le soignant doit s’efforcer
de maintenir le plus possible.
La maladie mentale isole, n’isolons pas d'avantage ces patients en souffrance.
Ce qu’il est possible de faire :
Il n’est pas nécessaire de persister dans ce qui ne fonctionne pas mais adopter une
approche différente en changeant les pratiques soignantes et en les remettant en question.
Pour cela il faut repenser les soins, les organiser de façon différente.
Il est donc important de recenser les différents soins douloureux afin de mieux anticiper la
prévention des douleurs liées aux soins et de mener une réflexion d'équipe à partir de
l’existant.
Ce qui semble le plus important dans ces différentes prises en charge, c'est de rechercher
des moyens simples non coûteux, surtout de prendre le temps de laisser le patient exprimer
son vécu douloureux.
Adapter l’attitude soignante à chaque patient :
Il faut donc envisager d’aborder le patient de façon différente, changer d'approche, que ce
soit chez l'enfant ou chez l'adulte.
En tant que soignant nous pouvons mettre en avant notre créativité et devons faire preuve
d’adaptation à la problématique de la prise en charge de la douleur dans le contexte bien
spécifique de la santé mentale.
L’attitude soignante est primordiale.
Pour prendre en charge ce type de patient il est nécessaire d'avoir des informations
complètes, fiables et adaptées le concernant.
Rappelons que plus le patient est acteur de ses soins, plus il coopère, plus le soin sera mené
de façon satisfaisante pour lui. Sa coopération est donc indispensable, dans la mesure du
possible.
76

Pour optimiser la prise en charge du patient, les soins doivent être accompagnés par des
mots rassurants et des explications sur les actes ou sur l’examen afin de gagner la
confiance du patient.
D’où la nécessité de prendre en charge de façon très personnalisée les soins et d'anticiper
les angoisses du patient. Il est nécessaire d'expliquer chaque geste en utilisant un discours
adapté.
Le langage du patient reste différent il ne faut pas oublier de décoder ce qu'il met derrière
ses mots. Accompagner, guider, informer, voilà le maître mot de la prise ne charge de la
douleur provoquée par les soins.
Pour résumer et concrétiser les attitudes soignantes à adopter quelques pistes à suivre :
- Laisser le patient verbaliser
- Mettre le patient en confiance
- Prendre le temps
- Décoder le langage du patient
- Effectuer un entretien douleur
- Lors des soins, expliquer au patient tous les actes qui lui sont faits
- Le prévenir au préalable
- Prévenir les intervenants extérieurs : kinésithérapeute, médecin somathicien, etc. de la
problématique du patient
- Prendre en compte l'entourage du patient
- Evaluer et réévaluer la douleur du patient douloureux ou non
- Effectuer une traçabilitée des soins et de la douleur dans le dossier patient, mettre en
place un suivi
- Appliquer les protocoles et/ou les prescriptions
La création ou mise en place de protocoles implique un travail d’équipe de tous les acteurs
de soins.
L'histoire du vécu douloureux influence énormément l'attitude du patient.
Il faut toujours prendre en compte la pathologie psychiatrique du patient; même si le
patient est délirant. Dans le doute il est essentiel de ne jamais ignorer le phénomène
douloureux. Tous les soins qui sont connus ou peuvent être envisagés comme douloureux
et/ou anxiogènes doivent être accompagnés d'un protocole antalgique et/ou
comportemental.
77

Retour d'expérience :
J’avais effectué un entretien douleur il a deux ans auprès d’une patiente[4] et j’ai rencontré
à nouveau cette patiente hospitalisée deux ans après dans le même service. Elle m'annonce
que le diagnostic de fribromyalgie a été posé ; Deux ans auparavant, elle souffrait déjà de
douleurs diffuses mais le diagnostic n’était pas encore confirmé.
Elle évoque toute l'importance de l’entretien effectué deux ans au préalable dans sa prise
en charge douloureuse. Elle souligne que ce qui l'a marquée c'est la qualité d'écoute
soignante et cette approche différente qui lui a permis de mettre des mots sur ses maux.
Elle précise que sa problématique douloureuse est bien prise en charge avec un suivi
important. Par contre son entourage n'a plus supporté son état dépressif et son
comportement liés aux douleurs chroniques. De ce fait sa famille est en recul et elle vit un
important isolement social (patiente bipolaire de type 2)
Dans ce cas nous pouvons noter que finalement ce que la patiente à retenu de cette prise en
charge c’est qu’a un moment elle a été entendue et que cela a eu des répercussions sur son
implication, elle est devenu actrice de sa prise en charge.
Conclusion :
Nous pouvons conclure en précisant qu’il faut toujours rester centré sur les problématiques
du patient. L’abord du patient douloureux en psychiatrie est bien spécifique, cela ne va pas
sans une prise en charge pluridisciplinaire et plurimodale. Un travail de recensement des
actes potentiellement douloureux doit être effectué dans les différentes institutions, cela
nécessite un vrai travail de collaboration entre les différents acteurs et le patient.
Que la cause soit ou non identifiée, toute douleur a pour le patient une signification dont la
connaissance et la reconnaissance par le personnel soignant sont indispensables dans le
cadre de la prise en charge.
[1] Charte du patient hospitalisé. www.sante-sports.gouv.fr
[2] Plan de lutte contre la douleur 2002-2006. www.sante-sports.gouv.fr
[3] Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du
système de santé. www.droit.org
[4] 1 er lettre douleur et santé mentale – UPSA
78

Utilisation du MEOPA
(Mélange Equimolaire Oxygène Protoxyde d’Azote)
En Santé Mentale
Mme Sophie VALERO, IDE, Référente Douleur
Dr D. SARAVANE, Chef de Service – Praticien Hospitalier
E.P.S. de Ville-Evrard – 93330 Neuilly-sur-Marne
1. Définition
Le MEOPA (Mélange équimolaire d’Oxygène et de Protoxyde d’Azote) est un gaz
incolore composé d’un mélange d’O2 pour 50 % et de protoxyde pour 50 % agissant
par inhalation. C’est un mélange anxiolytique qui procure une analgésie de surface.
2. Introduction
Depuis 2002 nous utilisons le protoxyde d’azote pour ses effets sédatifs et
analgésiques pour faciliter la coopération des patients enfants et adultes présentant des
troubles cognitifs ou mentaux initialement opposants aux soins à l’état vigil.
Administré par inhalation le Méopa permet ainsi la prise en charge de la douleur
engendrée par des actes douloureux, suture, pansements soins dentaires, ponctions
veineuses… mais aussi pour les patients en état d’agitation ou très anxieux pour la
réalisation d’ECG, ou lors d’un examen gynécologique.
En l’absence d’une prise en charge adaptée ces patients sont traités sous anesthésie
générale ou subissent les conséquences algiques, infectieuses de l’absence de ce
traitement.
Les patients sont référés dans ce service par les médecins généralistes ou psychiatres
pour échec aux soins à l’état vigil.
Nous prévoyons environ une heure pour la séance de soins, pour la négociation,
l’acceptation et la réalisation du soin.
79

3. Condition de réalisation de l’inhalation
Sa délivrance est soumise au préalable à une prescription médicale nominative.
Chez les patients sous Benzodiazepine ou psychotropes il y a un risque de
potentialisation de la sédation il doit être associé avec bénéfice à un anesthésique de
surface EMLA, Lidocaïne et autres anesthésiques locaux.
DEROULEMENT DU SOIN
Préparation : le jeûne n’est pas nécessaire avec le MEOPA.
Le patient reste toujours conscient.
Avant
I. Expliquer le soin
La réalisation du geste douloureux en décrivant les différentes phases du geste ou de
l’examen
- Prévenir des sensations pouvant être ressenties :
o Distorsion du son c’est pourquoi il est important de parler doucement
o Les fourmillements des membres inférieurs sont les plus fréquents
o Vertiges et sensation de vide
- La mise en condition du patient peut-être faite lors d’une première consultation à
distance de la séance de soins
II.
Mettre en confiance
- Privilégier une approche progressive, mais il est parfois nécessaire chez certains
patients agités de les prémédiquer (sur prescription médicale) avec 1 ampoule
d’hypnovel per-os pour favoriser cette approche
- Toujours se positionner à la hauteur du patient pour présenter le matériel
- Chez l’enfant autiste utiliser une approche ludique : sifflet, manipulation du
masque, ballon puis définir avec l’enfant et l’équipe un thème ludique : chanson,
histoire ; lui tenir la main ou expliquer le déroulement du soin avec des mots adaptés
et en tenant compte du degré de compréhension
- Réunir toutes les conditions avant de commencer l’inhalation : matériel
disponible et vérifié.
- Limiter le nombre de personnes dans la salle.
80

-
Pendant
I. Favoriser, si possible l’auto-administration (au moins au début)
- Réunir des conditions favorables : installation confortable du patient
- La présence des infirmiers référents est souvent une aide précieuse pour la prise en
charge comportementale : elle permet une influence positive vis-à-vis des soins,
aide à surmonter l’appréhension et diminue les états d’angoisse
- Veiller au calme dans lequel se déroule l’inhalation
- Eviter les bruits (distorsion des sons)
- Parler lentement d’une façon monocorde
- Faire participer : sans appliquer le masque de force, il faut négocier et rester
patient. Toutefois, pour les plus petits il arrive parfois que l’on insiste un peu.
II. Réaliser l’acte
- Faire respirer le MEOPA au patient : masque parfaitement étanche, pendant 3 mn,
le temps est souvent augmenté voire doublé (surtout avec les neuroleptiques)
- Le choix du débit ne dépend pas du poids du patient mais il est déterminé par la
ventilation spontanée (les enfants respirent souvent par la bouche) le ballon ne doit
jamais être ni collabé, ni trop gonflé.
Dans tous les cas c’est la personne qui administre le gaz qui donne le feu vert pour
débuter le soin.
- Poursuivre l’inhalation pendant toute la durée du geste ou de l’examen (sauf en
dentaire ou la méthode est un peu différente ; administration réitérée, car le travail
avec un masque bucco-nasal permet de travailler sans … pendant 40 secondes,
c’est suffisant pour réaliser le soin qui sera suivi d’une nouvelle administration de
MEOPA pendant une minute).
- Vérification de façon permanente : absence de fuite entre le visage et le masque
- Surveiller la pression de la bouteille et moduler l’apport du gaz si besoin car le
débit doit être adapté à la respiration du patient au cours du soin
- Communiquer avec le patient, lui parler, le rassurer, le toucher, l’encourager,
l’informer.
- Induire, une suggestion agréable au patient, le détendre
- Ne pas dépasser 60 mn d’inhalation en continu.
81

La surveillance
Pendant l’administration, la surveillance est essentiellement clinique. Garder un
contact verbal avec le patient permet de repérer la survenue d’une sédation excessive
qui si elle apparaît se dissipe au retrait du masque, et permet de maintenir le niveau de
conscience et une bonne coopération du patient.
Après
Dès le retrait du masque, l’effet se dissipe, le patient récupère son état initial en
quelques minutes.
Il peut prendre son repas normalement, il n’y a pas de temps de jeûne à respecter.
Evaluer si possible la satisfaction du patient, l’inciter à exprimer ce qu’il a ressenti.
Critères de jugement :
‣ Effet antalgique observé
… anxiolyse…
‣ Maniabilité du produit
‣ Acceptation par le patient
‣ Acceptation par l’équipe
Conclusion
Le mélange équimolaire oxygène, protoxyde d’azote représente une alternative à
l’anesthésie générale (essentiellement pour les soins dentaires) pour les patients qui ne
coopèrent pas suffisamment
- Les séances de soins sans sédation par inhalation peuvent être répétées, car on
remarque une amélioration considérable sur le niveau de coopération et sur l’état
d’anxiété de nos patients.
La qualité du résultat final nécessite l’adhésion du personnel soignant et du soutien
médical.
82

Bibliographie
1. ANNEQUIN D., CARBAJAL R., CHAUVIN P., GALL O., TOURNIAIRE B.,
MURAT I. Fixed 50 % nitrous oxide oxygen mixture for painful procedures : a French
survey. Pediatrics 2000 ; 105 (4). URL :
http//www.pediatrics.org/cgi/content/full/105/4/e47.
2. HENNEQUIN M., MANIERE M-C., BERTHET A., TARDIEU C., LEMAIRE M.,
ONODY P. Cadre médico-légal des indications de sédation par inhalation de
protoxyde d’azote en Odontologie. L’Information dentaire 2002, 25 : 1727-1735.
3. MANFORD ML., ROBERTS GJ. Dental treatment in young handicapped patients. An
assessment of relative analgesia as an alternative to general anaesthesia. Anaesthesia
1980, 35 : 1157-1168.
4. GARRISON RS., HOLLIDAY SR., KRETZSCHMAR DP. (2002) Nitrous oxide
sedation. In : Management of pain and anxiety in the dental office. Dionne RA, Phero
JC, Becker DE editors. Philadelphia : Saunders, pp. 209-223.
5. NATHAN JE., VENHAM LL., GAULIN KREMER E. Reduction of childhood dental
anxiety with nitrous oxide : a literature review. J Am Analg Soc, 1987, 21 : 9.
83

Intérêt de la sophrologie dans la prévention et l’amélioration de la prise en charge
pluridisciplinaire de la douleur aiguë péri-opératoire de l'enfant
Anne Rouet Pellerin, Directrice des soins
Jésabelle Detcheverry, Infirmière, Sophrologue
L’ensemble des équipes de l’établissement
Docteur Xavier Piot, Anesthésiste et Président du CLUD
Docteur Christian Tocqueville, Anesthésiste
Docteur Georges Le Coguic, Chirurgien urologue et directeur
Clinique Urologique Nantes - Atlantis
44 800 SAINT HERBLAIN
Introduction
La Clinique Urologique Nantes-Atlantis est un établissement chirurgical monodisciplinaire,
spécialisé en chirurgie urologique adulte et pédiatrique, de 40 lits
d’hospitalisation conventionnelle et 15 places d’ambulatoire.
Cet établissement assure la prise en charge de toutes les pathologies urologiques, y
compris les plus complexes, avec notamment une activité cancérologique particulièrement
importante et reconnue comme l’une des principales de la discipline au plan national.
Il s’est distingué tant dans sa conception que dans son équipement, par un souci aigu
de modernité et de qualité (par exemple robotique d’assistance opératoire à commande vocale,
lithotripteur extra-corporel, Ablatherm…). Cet objectif imprègne également les
comportements de soins, d’où une prise en charge attentive de la douleur, et une formalisation
par les instances (projet d’établissement, CME, CLUD).
L’établissement accueille près de 5000 patients par an, dont près de 10% d’enfants. Un
grand nombre d’entre eux sont gérés en ambulatoire depuis une quinzaine d’années : les
ectopies testiculaires, les abords inguinaux pour persistance du canal péritonéo vaginal, les
corrections endoscopiques de reflux vésico-urétéraux et, bien sûr, les interventions sur la
verge (plastie de prépuce, circoncision, hypospade). Les autres interventions telles
réimplantation urétéro-vésicale ou plastie de jonction sont gérées en hospitalisation
conventionnelle.
Dans ce cadre, nous avons mené des audits ciblés sur la prise en charge pré et post
opératoire de la douleur de l’enfant. Elles ont abouti notamment à la réalisation maintenant
systématique de blocs anesthésiques, notamment péniens ou inguinaux, pour diminuer toute
douleur post opératoire dans la chirurgie de l’enfant, de pratique quotidienne bien sûr.
84

Lors des interventions chirurgicales des enfants, nous avions observé que dès leur
entrée au bloc opératoire il n’était pas rare qu’ils pleurent, soient agités jusqu’à leur
endormissement, laissant présager un réveil similaire.
Nous avons donc entrepris début 2006 une étude originale ciblée sur les possibilités
d’amélioration de la gestion du stress pré-opératoire et un possible impact sur la douleur postopératoire.
Ce travail a été rendu possible par la double qualification de l’une des infirmières
de la Salle de Surveillance Post - Interventionnelle (SSPI) du bloc opératoire à la fois
infirmière et sophrologue.
Il s’est avéré constructif et riche d’enseignements. Il a donc été collectivement décidé
de le poursuivre et de l’amplifier.
Ce travail, par sa nature et une heureuse coïncidence chronologique a pu s’inscrire dans le
cadre défini par l’appel à projets 2006 du CNRD.
L’accord du CNRD a été formalisé en janvier 2007. Plusieurs réunions ont alors été
organisées avec les représentants du CNRD , qui ont permis d’élaborer les modalités de
l’étude, de définir le projet de recherche clinique, et d’envisager les modalités pratiques. Cela
nous a conduit à réajuster certains outils déjà en place : grille d’évaluation de la douleur,
grille de suivi du parcours de l’enfant, fiche de satisfaction des parents, protocole de séance de
sophrologie.
Nous avons eu la volonté d’inscrire ce projet dans la transversalité et la pluridisciplinarité.
Tous les acteurs de la prise en charge de l’enfant au sein de la clinique sont concernés :
chirurgiens, secrétaires de consultations, anesthésistes, secrétaires des admissions, cadre du
service ambulatoire, cadre du bloc opératoire, infirmières des services, brancardiers,
infirmières du bloc opératoire et de la Salle de Soins Post Interventionnelle (SSPI), et bien sûr
l’infirmière sophrologue. Afin de favoriser l’implication de chacun, cette démarche a reposé
sur une information personnalisée auprès de chaque catégorie professionnelle (entretiens
individuels, réunions…). Cela a favorisé l’échange et aidé à définir le rôle de chacun dans la
prise en charge des enfants.
L’étude elle même a ainsi pu débuter en Novembre 2007.
Objectif de l'étude :
Le bénéfice majeur attendu est de montrer que la préparation de l'enfant accueilli en
ambulatoire, avec une séance de sophrologie de 30mn avant la prémédication permet de
diminuer, voire supprimer la douleur en post-opératoire et de réduire l'utilisation
85

d'antalgiques, quelque soit le type d'intervention (ectopie testiculaire, plastie reconstructrice
prépuciale, posthectomie…).
Méthodes
Il s’agit d’une étude d'évaluation des pratiques, comparative entre une prise en charge
classique versus une prise en charge avec séance de sophrologie.
Les enfants ont été inclus de façon séquentielle en 2 périodes :
Une 1 ère période pendant laquelle les enfants ont eu une prise en charge habituelle, une 2 ème
période pendant laquelle les enfants ont bénéficié d'une séance de sophrologie 30 minutes
avant la prémédication.
Critères d'inclusion :
Tous les garçons de 3 à 9 ans devant avoir une chirurgie en ambulatoire.
Consentement signé des parents.
Types d’interventions correspondant à l’objectif de l’étude.
Critères de non-inclusion :
Non compréhension ou refus des parents,
Etat général ne permettant pas une séance de sophrologie
Opposition de l’enfant.
Description de la Séance de sophrologie :
L’infirmière sophrologue va chercher les enfants dans leur chambre et les emmène dans la
salle dédiée à la sophrologie dans le service d’ambulatoire.
La séance de sophrologie est une séance type pour chaque groupe de 2 enfants, elle dure 30
minutes.
Nous nous asseyons pour le dialogue pré-sophronique : moment d’accueil propice à
l’expression d’un stress éventuel.
Nous commençons la relaxation dynamique (voir annexe : description de la séance de
sophrologie).
86

Calcul du nombre de patients :
Le critère principal de jugement est le score de douleur avec l’échelle OPS. En l’absence
d’étude d’efficacité de la sophrologie, une différence cliniquement significative d’au moins 2
points sur l ‘échelle OPS entre les moyennes des 2 groupes d’enfants était attendue avec une
déviation standard de 3. Pour une puissance de l’étude de 90% (risque ß = 10%) et un risque
α de 5%, avec un test bilatéral, le nombre de patients nécessaires ainsi calculé était de 49
enfants par groupe. Il a été prévu d’en inclure 60 par groupe, soit 120 au total afin de palier à
d’éventuelles sorties de l’étude.
Analyse statistique
Les variables qualitatives sont présentées en pourcentage avec l’intervalle de confiance à
95%, les variables quantitatives sont présentées sous forme de moyenne avec sa déviation
standard si la distribution est normale et sous forme de médiane (25 ème -75 ème percentile) dans
le cas contraire. Les variables quantitatives sont comparées par le test de student ou le test
non paramétrique de Mann-Whitney et les variables qualitatives par le test de χ 2 ou le test
exact de Fisher.
Le seuil de signification est déterminé pour p ≤ 0,05.
Résultats
Du 20/11/2007 au 16/07/2009, 155 enfants ont été inclus dans l’étude : 90 enfants sans prise
en charge sophrologique (GNS) et 65 avec prise en charge (GS).
Au final, 137 ont été retenus pour l'analyse; 73 enfants pour GNS (17 exclus en raison
d’éléments manquants dans le recueil de données) et 64 pour GS, (1 exclu, l’intervention
finalement réalisée ne rentrant pas dans les critères d’inclusion prédéfinis.)
87

Données démographiques générales
La distribution des caractéristiques démographiques générales des patients et des données
concernant leur prise en charge péri-opératoire est présentée dans le tableau 1 .
Tableau 1 : Distribution des caractéristiques démographiques générales des patients et des
données concernant leur prise en charge périopératoire ; comparaison entre les 2 groupes
(test t pour les variables quantitatives, et χ 2 pour les variables qualitatives ; différence
significative pour p≤ 0,05).
Caractéristiques GNS - N= 73 GS -N= 64 p
Age (années) - Moy (DS) 4,6 (1,7) 5,7 (1,7) 0,02
Poids (kg)- Moy (DS) 20,1 (5,4) 20,4 (4,2) NS
Prémédication (N)
NS
Codenfan
Nifluril
Hypnovel
Autres
73 (100)
71 (97,3)
73 (100)
2 (2,7)
64 (100)
61 (95,3)
62 (96,9)
4 (6,2)
Type d'intervention (N)
NS
PRP* - N = 80
Posthectomie - N = 17
Ectopie testiculaire - N = 24
Ectopie+PRP – N = 7
PCPV ** - N = 5
Ectopie+PCPV – N = 2
Crémaster bilatéral ±PRP (n=2)
42 (57,5)
12 (16,4)
11 (15,1)
4 (5,5)
3 (4,1)
1 (1,4)
0 (0)
38 (59,4)
5 (7,8)
13 (20,3)
3 (4,8)
2 (3,2)
1 (1,6))
2 (3,2)
Type d’anesthésie
NS
AG seule
AG et bloc pénien
AG et bloc funiculaire
4 (5,5)
56 (76,7)
13 (17,8)
0 (0)
51 (79,7)
13 (26,7)
Durée d'intervention (min) – Moy (DS) 26,51 (12,3) 26,44 (10,8) NS
*Plastie reconstructrice du prépuce ** Persistance du canal péritonéo-vaginal ; AG : Anesthésie Générale
Le comportement des enfants lors de leur arrivée au bloc opératoire n’était pas
significativement différent entre les deux groupes.
Evaluation de l’intensité douloureuse
L’intensité de la douleur postopératoire n’était pas significativement différente entre les deux
groupes.
88

Administration d'antalgiques
La consommation d’antalgique était significativement plus importante pour GNS 5 minutes
après l’ablation du masque laryngé (ML) (T1) (p = 0,03) et pour la consommation de
morphinique, 30 minutes après (T2) (p = 0,03).
Au total en postopératoire, 31 patients GNS (42,5%) et 31 patients GS (51,7%) avaient
finalement reçu au moins une fois une analgésie, en la salle de surveillance post
interventionnelle et/ou en chambre d’hospitalisation, sans différence significative entre les
deux groupes( p=0,4).
Parmi les patients GS, des techniques de sophrologie ont été utilisées en postopératoire à 18
reprises sans incidence significative sur la consommation d’antalgique, ni sur l’intensité
douloureuse.
Le niveau de satisfaction de parents n’était pas différent entre les deux groupes avec une
médiane à 10 sur une EN (de 0 à 10).
Discussion
L’objectif de cette étude était d’évaluer l’impact d’une séance de sophrologie effectuée avant
l’intervention chirurgicale sur la douleur postopératoire, chez l‘enfant. Le résultat principal est
une diminution de la consommation d‘antalgique en postopératoire immédiat pour le groupe
ayant eu une séance de sophrologie. Mais il n’y a pas de différence concernant l’intensité
douloureuse, le comportement préopératoire des enfants. De plus l’effet sur la consommation
d’antalgique s’atténue à distance de l’opération.
Il s’agit de la première étude évaluant l’impact d’une séance de sophrologie en préopératoire
sur la douleur postopératoire, chez l’enfant.
La sophrologie convient aux enfants car elle fait intervenir le jeu et l’imaginaire.
L’amusement leur permet de lâcher prise et d’intégrer les principes de la sophrologie[5].
Il y a très peu d’études concernant cette technique. Chez l’adulte, une étude récente a
permis de montrer que la réalisation d’une séance de sophrologie lors d’une ventilation non
invasive en réanimation était associée à une diminution significative des difficultés
respiratoires, de l’inconfort et de la douleur[6].
Des articles études plus anciennes concernant différents domaines comme la prise en charge
des IVG ou des douleurs neuropathiques ont évoqués la sophrologie sans qu’il y ait vraiment
soit de résultat convaincant soit d’évaluation de son efficacité[7, 8, 9].
Limitation:
89

La principale est d’ordre méthodologique puisqu’il s’agit d’une étude « avant – après »
associée à la comparaison de deux périodes différentes, à l’absence de randomisation, au
risque de biais d’observation.
Conclusion
Ce travail semble montrer une réduction de la consommation d’antalgique dans les 30
premières minutes postopératoires, en faveur du groupe sophrologie, différence qui ne persiste
pas par la suite. Il s’agit d’une étude pilote, et un travail randomisé et contrôlé est
indispensable pour confirmer ce résultat.
Références bibliographiques
1. MICHELINE NADEAU 40 jeux de relaxation pour les enfants de 5 à 12 ans, les éditions
Quebecor, 2005
2. YVES DAVROU, Comment relaxer vos enfants 7 à 14 ans, les éditions RETZ, 2004
3. JACQUES CHOQUE, concentration et relaxation pour les enfants, les éditions Albin
Michel, 1994
4. DANIEL ANNEQUIN, la douleur chez l’enfant, l’éditeur Masson, 2002
5. Bonvin E. La sophrologie remplace-t –elle l’hypnose in Gerard Salem, Eric Bonvin.
Soigner par l’hypnose. Ed Masson, PAris, France. Chap 8 p : 177-214 ; Lombart B.
L’utilisation de la sophrologie par une infirmière. in Celestin-Lhopiteau I, Thibault-Wanquet
P. Guide des pratiques psycho-corporelles. Ed Masson, Paris, France. p :231-237.
6. ConstantinJM, Perbet S, Futier E, Cayot-Constantin S, Gignac V, Bannier F, Fabrègue H,
Chartier C, Guerin R, Bazin JE. Impact de la sophrologie sur la ventilation non invasive chez
des patients avec une défaillance respiratoire aiguë. Ann Fr Anesth Réanim 2009 ;28 :215-
21].
7. Ferragut E. Interruption volontaire de grossesse : anesthésie ou sophrologie. Genitif
1979 ;1(5) :20-1].
8. Trégan D, Cailleux-Kreitmann J, Nègre-Garnier C. Admission des patientes et avortement
induit : une modalité différente : homéopathie et sophrologie. Soins Gynecol Obstet Pueric
Pediatr 1994 ;154 :37-9].
9. Guastella V, Mick G, Laurent B. Traitements non médicamenteux de la douleur
neuropathique. Press Med 2008 ;37 :354-7.]
90

Annexe 1
Description de la séance de sophrologie
Les enfants sont par groupe de deux, seuls dans une pièce avec moi.
Le dialogue pré-sophronique et la relaxation dynamique durent 20 minutes.
Dialogue pré-sophronique
Assis, présentation de chacun et ouverture d’un dialogue par rapport à leur présence à
la clinique.
Repérage
Découverte de sa place dans la pièce. Debout, observation de la pièce, de la place
qu’occupe l’enfant dans la pièce, par rapport aux autres à l’aide des sens de l’ouie, l’odorat, la
vue le toucher.
Lecture du corps.
La statue
Marcher vite, à mon signal (je tape dans mes mains), les enfants font la statue en
repérant dans quelle position est la statue qu’il représente, ce qu’il voit, entend, sent d’où il
est.
Lecture du corps.
La même chose en marchand normalement puis en marchand lentement avec à chaque
fois une lecture du corps.
Cou
Tourner la tête d’un coté puis de l’autre, de haut en bas, sur le coté, former des ronds
avec sa tête d’un sens puis d’un autre, contracter le bas du visage, plusieurs fois chaque
stimulation.
Lecture du corps.
La plume et la fleur
Respiration abdominale les mains sur l’abdomen.
Lecture du corps
Je danse
Les mains sur les hanches, bouger les hanches d’un coté puis de l’autre, d’avant en
arrière, puis faire des cercles, plusieurs fois chaque stimulation.
Lecture du corps.
Je touche le ciel et la terre
Etirement de la partie droite du corps le bras en hauteur, puis de la gauche, puis du
corps entier.
Lecture du corps.
La partie relaxation couchée et le dialogue post-sophronique durent 10 minutes.
Repérage
En position couchée, repérer son corps dans la pièce par rapport aux autre avec les
sens du toucher, de l’ouie, de l’odorat, de la vue.
91

Lecture du corps.
La plume et la fleur
Respiration abdominale le mains sur l’abdomen en position couchée.
Lecture du corps.
L’objet
Imaginer un objet très grand puis avec le souffle vous l’éloignez de vous, il devient de
plus en plus petit pour disparaître ensuite.
Lecture du corps.
Désophronisation.
Dialogue post-sophronique
Les enfants, si ils le veulent, expriment leur ressenti pendant la séance.
Les lectures du corps se font par le toucher.
Lorsque j’énonce une partie du corps, nous touchons cette partie du corps.
Une lecture du corps peut être faite en touchant le corps, une autre peut être réalisée en
tapotant son corps ou nous pouvons masser chaque partie du corps pendant une phase
d’intégration.
A la fin de la séance je raccompagne les enfants dans leur chambre et montre aux
parents avec l’enfant « l’objet », « la plume et la fleur » et une ou plusieurs autres stimulations
que l’enfant choisit.
L’intégration complète de la séance se fait ensuite par un dessin que les enfants
réalisent dans leur chambre (ils doivent se dessiner).
Je note, sur le dossier infirmier, le nom des techniques et la description de celles-ci
pour que le personnel infirmier puisse ensuite rappeler à l’enfant, si besoin, leur nom afin de
l’accompagner avec la sophrologie.
JUSTIFICATION
Je réalise la séance de sophrologie en 30 minutes pour que l’organisation des séances
ne perturbe pas l’organisation du planning opératoire.
Le groupe de deux enfants est aussi un choix du à l’organisation, il permet aux enfants
de passer au bloc opératoire sans trop attendre et le choix du groupe permet à l’enfant d’être
moins intimidé pendant la séance, chacun entraîne l’autre et rentre ainsi plus facilement dans
le jeu.
Les « dialogues pré et post sophroniques » permettent aux enfants de poser des choses
avant ou après la séance s’ils le désirent.
La première partie est de la relaxation dynamique, elle permet à l’enfant d’intégrer son
corps dans l’espace à travers le jeu.
La partie couchée permet à l’enfant de pratiquer des exercices de relaxation dans la
position qu’il prendra tout au long de son passage au bloc opératoire (sur le brancard, sur la
table d’opération, dans son lit).
92

« Le repérage » dans l’espace est un moyen pour l’enfant de se situer dans un lieu
inconnu avec des inconnus, d’exister dans l’instant présent.
Le jeu de « la statue » permet aux enfant de se poser après s’être dépensés : marcher
vite, marcher puis marcher lentement.
Les différentes stimulations font intégrer des parties du corps qui vont être sollicitées
pendant l’intervention.
« Le cou » est une manière d’intégrer la tête et le cou car il sera amené à porter une
charlotte pour son passage au bloc et à avaler des médicaments.
« La plume et la fleur » permet d’intégrer la respiration abdominale, souvent le siège
des émotions, et de se centrer plus facilement et d’induire la relaxation lors de stress ou de
douleur.
C’est une stimulation qui est parfois difficile à intégrer pour les enfants car elle les fait
respirer « à l’envers » de leur habitude, c’est la raison pour laquelle je pratique 2 fois cette
stimulation (debout et couché).
« Je danse » est une référence aux organes sexuels qui vont être opérés et sollicité
durant la prémédication (le suppositoire et l’hypnovel intra-rectal). En mobilisant les hanches,
les enfants mobilisent toute cette partie et leur permet de l’intégrer sans être gênés.
« Je touche le ciel et la terre » est une totalisation du corps, c’est une stimulation qui
prend en compte la totalité du corps avec le levé des bras qui eux aussi seront modifiés pour
l’opération. L’emla sur les bras (plis des coudes ou mains), brassard à tension et la perfusion.
Cette stimulation permet de prendre conscience du corps en entier et ainsi intégrer le port de
la blouse d’opére et les chaussons.
Le déroulement de cette première partie permet à l’enfant d’intégrer son corps de haut
en bas : cou, tête, abdomen, hanche (parties sexuelles, fesse), et la totalité du corps de la tête
aux pieds.
Les lectures du corps permettent à l’enfant d’intégrer les différentes stimulations et de
s’ancrer, le toucher facilite cette intégration. Au moment de la relaxation couchée, je propose
de toucher ou non leur corps au moment de la lecture du corps.
« L’objet » est une sophronisation que l’enfant peut utiliser au cours de son parcours
opératoire. L’objet peut être assimilé à la douleur d’abord importante et très présente pour
ensuite disparaître par le souffle, la relaxation.
93

LES VARIANTES
Les enfants : chaque enfant est différent et perçoit les techniques avec sa propre
histoire et personnalité.
Le dialogue pré-sophronique : il peut être plus long et ne permet pas de faire toute les
stimulations de la séance.
Certains enfants peuvent avoir plus de mal à se poser et le jeu de la statue sera plus
long.
Un retard au bloc opératoire : l’enfant attendra alors plus longtemps entre le moment
de la fin de la séance et son passage au bloc, ce qui peut générer du stress et jouer sur le
déroulement du reste de l’hospitalisation.
Les âges des enfants, plus l’enfant est petit plus la séance est axé sur le jeu. Le terpnos
logos est différent.
Aptitude de l’enfant à enregistrer les techniques pour ensuite les utiliser.
Si un enfant est malade ou si il ne veut pas faire la séance, l’autre enfant aura une
séance individuelle.
Si un enfant quitte la séance avant la fin, la dynamique du reste de la séance ne sera
pas la même pour l’enfant qui reste.
Certains enfants expriment facilement leurs peurs en début ou en fin de séance, d’autre
pas.
Selon les indications, le temps opératoire varie.
Le moment entre la sortie de la salle d’opération et le réveil varie entre un enfant et un
autre.
94

Effet analgésique de l’association de la crème Emla® et du saccharose
chez les nouveau-nés prématurés lors des ponctions veineuses
Valérie Biran, MD, PhD a,b , Elisabeth Gourrier, MD c , Patricia Cimerman, RN d , Delphine
Mitanchez, MD, PhD a , Francis Gold, MD, PhD a ,Ricardo Carbajal, MD, PhD e,f
a Service de Néonatologie, Hôpital Armand Trousseau, Assistance Publique-Hôpitaux de
Paris
b Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale, U676, AVENIR RO5230HS,
Hôpital Robert Debré
c Service de Néonatologie, Centre Hospitalier de Meaux
d Centre National de Ressources de Lutte Contre la Douleur, Hôpital Armand Trousseau,
Assistance Publique-Hôpitaux de Paris
e
Service des Urgences pédiatriques, Hôpital Armand Trousseau, Assistance Publique-
Hôpitaux de Paris
f Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale, US149, UPMC Paris 06
Introduction
La prise en charge des nouveau-nés prématurés comporte des prélèvements sanguins
réguliers, sources de douleur.
La capacité du nouveau-né à ressentir la douleur a été largement démontrée. Les structures
nécessaires à cette perception sont présentes dès le troisième trimestre de vie fœtale [1, 2]. Le
traitement de la douleur chez le nouveau-né s’impose ; premièrement, pour des raisons
humaines, et, deuxièmement, parce que la douleur chez le nouveau-né peut conduire à une
diminution de l’oxygénation, à une instabilité hémodynamique ou à une augmentation de la
pression intracrânienne [2]. Des études récentes ont montré que même une douleur brève peut
avoir des effets négatifs durables [3]. Ces connaissances ont conduit plusieurs équipes de
néonatologie à développer des stratégies pour soulager la douleur des gestes thérapeutiques et
diagnostiques réalisés chez le nouveau-né. Pour les nouveau-nés qui reçoivent des soins de
réanimation, des analgésiques centraux sont fréquemment prescrits. Cependant, pour les
enfants qui subissent des gestes douloureux mineurs, mais souvent répétitifs, ou pour ceux qui
ne sont pas en réanimation, peu de moyens analgésiques sont disponibles. Le prélèvement
veineux est la méthode recommandée pour les prélèvements sanguins chez le nouveau-né [4].
Ses avantages comportent la possibilité d’obtenir un volume de sang plus important et une
moindre douleur, comparée aux prélèvements capillaires.
Quelques études ont montré que des interventions simples et bénignes telles que
l’administration orale de solutions sucrées [5-13] ont un effet antalgique chez le nouveau-né
prématuré lors des actes douloureux. Peu d’études sur l’efficacité de la crème Emla® existent,
leurs résultats sont peu concluants [14, 15].
95

Objectif
L’objectif de la présente étude est de comparer l'effet analgésique du saccharose (S) à celui de
l'association du saccharose et de la crème EMLA® (S+E) pendant les ponctions veineuses
chez les nouveau-nés prématurés.
Le critère principal de jugement est l’évaluation avec l'échelle DAN (Douleur Aiguë du
Nouveau-né) de la douleur subie par l'enfant lors du prélèvement. Cette échelle utilise des
critères comportementaux [16]. Une évaluation parallèle de la douleur est faite avec l'échelle
PIPP (Premature Infant Pain Profile) [17] ; cette dernière échelle inclut des modifications
comportementales ainsi que des modifications de la fréquence cardiaque et de la saturation
d'oxygène. Pour cette raison, tous les enfants auront une mesure en continu de la fréquence
cardiaque et de la saturation d'oxygène. Ces deux échelles ont déjà été utilisées lors des études
sur la douleur aiguë du nouveau-né.
Patients et Méthodes
Nous avons réalisé une étude prospective randomisée, en double aveugle incluant des
nouveau-nés d’âge gestationnel

Les scores moyens (écart type) de douleur avec l’échelle DAN ont été pour le groupe S et le
groupe S+E respectivement : 7,65 (2,05) et 6,44 (2,47) pendant la ponction veineuse et 7,14
(2,75) et 5,74 (3,26) après le prélèvement.
L'analyse de ces mesures a montré de façon significative un effet temps (p=0,047) et un effet
traitement (p=0,018) pendant la ponction veineuse et après le prélèvement.
Cinquante deux enfants ont pleuré durant le prélèvement (29 dans le groupe S; 23 dans le
groupe S+E), p=0,20. La durée moyenne des pleurs (de l’introduction de l’aiguille jusqu’à 30
secondes après son retrait) était plus courte dans le groupe S+E que dans le groupe S,
respectivement, 14,11s versus 18,64s, sans différence significative.
La fréquence des prélèvements sanguins réussis a été de 30 (81.08%) dans le groupe S et 34
(87.18%) dans le groupe S+E. La durée moyenne du prélèvement a été de 3.0 (1.4) minutes
dans le groupe S, 3.1 (1.7) dans le groupe S+E.
Les effets secondaires observés ont été mineurs avec une pâleur transitoire de la peau chez 2
enfants dans le groupe S et 28 dans le groupe S+E. Aucun incident n’a été observé après
l’administration du saccharose.
Conclusion
Cette étude, à notre connaissance, est la première à montrer une efficacité analgésique de
l’association du saccharose à la crème EMLA® lors des ponctions veineuses chez le nouveauné
prématuré. Cette efficacité est supérieure à celle du saccharose seul avec des scores
moyens de douleur diminués avec l’échelle DAN de façon significative pendant et après le
prélèvement. Le score de douleur PIPP et la durée moyenne des pleurs sont également
diminués dans le groupe S+E, de façon non significative.
Néanmoins, la ponction veineuse chez le nouveau-né prématuré reste un geste douloureux
malgré l'association de ces 2 techniques (solution sucrée, crème Emla®), ce qui nous incite à
poursuivre notre démarche d'amélioration des pratiques de soins dans les services de
néonatologie. L'association à d’autres moyens analgésiques non médicamenteux (tétine,
allaitement maternel, peau à peau, présence des parents, musicothérapie…) est fortement
préconisée.
97

Références Bibliographiques
1. Anand KJS, Carr DB. The neuroanatomy, neurophysiology and neurochemistry of pain,
stress, and analgesia in newborns and children. Ped Clin N Am 1989 ; 36:795-822.
2. Anand KJS, Hickey PR. Pain and its effects in the human neonate and fetus. N Engl J Med
1987 ; 317:1321-9.
3. Taddio A, Goldbach M, Ipp M, Stevens B, Koren G. Effect of neonatal circumcision on
pain responses during vaccination in boys. Lancet 1995 ; 345:291-2.
4. Shah V, Ohlsson A Venepuncture versus heel lance for blood sampling in term neonates.
Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct 18;(4):CD001452. Review.
5. Gibbins S, Stevens B, Hodnett E, Pinelli J, Ohlsson A, Darlington G. Efficacy and safety
of sucrose for procedural pain relief in preterm and term neonates. Nurs Res. 2002 Nov-
Dec;51(6):375-82
6. Skogsdal Y, Eriksson M, Schollin J. Analgesia in newborns given oral glucose.
Acta Paediatr. 1997 Feb;86(2):217-20
7. Stevens B, Yamada J, Ohlsson A. Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing
painful procedures. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD001069. Review
8. Acharya AB, Annamali S, Taub NA, Field D. Oral sucrose analgesia for preterm infant
venepuncture. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2004 Jan;89(1):F17-8
9. Carbajal R, Lenclen R, Gajdos V, Jugie M, Paupe A. Crossover trial of analgesic efficacy
of glucose and pacifier in very preterm neonates during subcutaneous injections.
Pediatrics. 2002 Aug;110(2 Pt 1):389-93
10.Stevens B, Ohlsson A. Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful
procedures. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD001069. Review
11.Ramenghi LA, Wood CM, Griffith GC, Levene MI. Reduction of pain response in
premature infants using intraoral sucrose. Arch Dis Child 1996;74:F126-8.
12.Abad F, Diaz NM, Domenech E, Robayna M, Rico J. Oral sweet solution reduces painrelated
behaviour in preterm infants. Acta Paediatr. 1996 Jul; 85(7):854-8.
13.Eriksson M, Gradin M, Schollin J. Oral glucose and venepuncture reduce blood sampling
pain in newborns. Early Human Dev 1999 ; 55:211-8.
14.Lindh V, Wiklund U, Hakansson S. Assessment of the effect of EMLA during
venipuncture in the newborn by analysis of heart rate variability.
Pain. 2000 Jun; 86(3):247-54.
15.Taddio A, Ohlsson A, Einarson TR, Stevens B, Koren G. A systematic review of
98

lidocaine-prilocaine cream (EMLA) in the treatment of acute pain in neonates.
Pediatrics. 1998 Feb;101(2):E1
16.Carbajal R, Paupe A, Hoenn E, Lenclen R, Olivier-Martin M. DAN : une échelle
comportementale d’évaluation de la douleur aiguë du nouveau-né. Arch Pédiatr 1997; 4:
623-8.
17.Stevens B, Johnston C, Petryshen P, Taddio A. Premature Infant Pain Profile :
development and initial validation. Clin J Pain 1996, 12 : 13-22
99

Recueil Epidémiologique en Gériatrie des Actes Ressentis comme Douloureux et Stressants
(REGARDS)
Etude pilote dans un EHPAD
Synthèse du rapport préliminaire
R. Carbajal, P.Thibault, P.Cimerman (CNRD),
V.Vergès-Cousin, V.Renaudin (Résidence Brune, Paris)
Introduction
Les douleurs provoquées par les soins sont largement présentes en gériatrie, y compris pour
des patients âgés qui bénéficient uniquement de soins quotidiens de confort et de bien être.
Ces douleurs sont délétères, ont un retentissement sur la qualité de vie et peuvent être
responsables d’anxiété, de fatigue, d’agressivité voire d’une dépression intense avec refus des
soins et être à l’origine d’un Syndrome de glissement 2 .
Toutefois, la plupart de ces douleurs peuvent être évitées et prévenues. Pour cela, il est
nécessaire d’identifier et d’évaluer auparavant toutes les sources de douleur lors des soins
quotidiens, pour pouvoir améliorer la prise en charge. Or, les données épidémiologiques
concernant l’ensemble des gestes douloureux ou potentiellement douloureux n’existent pas
actuellement en France. Seules des études locales réalisées un jour donné fournissent quelques
données préliminaires.
L’objectifs de l'étude était de réaliser un état des lieux, un recensement qualitatif et quantitatif
de tous les soins et gestes douloureux et potentiellement douloureux réalisés chez la personne
âgée admise dans un EHPAD.
Méthodes
L'étude a été réalisée du 31 mars 2008 au 4 avril 2008 dans un EHPAD. Des données ont été
collectées en temps réel, chez tous les résidents présents dans l'établissement pendant 5 jours,
24h sur 24. Tous les gestes réalisés et leurs durées ainsi que les résultats de l'évaluation de la
douleur et les moyens antalgiques administrés spécifiquement avant le geste, ont été
enregistrés.
100

Résultats
88 résidents ont été inclus dont 73 femmes (83%), l'âge moyen (± DS) était de 88,7 (8,1) ans
et 63 d’entre eux. 3363 gestes ont été réalisés chez les 88 résidents, incluant 29 gestes
différents. Le nombre moyen (± DS) de gestes effectués par résident a été de 38,6 (21,3)
gestes.
Tableau 1 : Nature des 10 gestes les plus fréquents
Nombre
Nature/type de geste
(%)
Change* 760 (22,60)
Lever ou coucher 701 (20,84)
Habillage ou déshabillage 572 (17,01)
Toilette 360 (10,70)
Prévention escarres 327 (9,72)
Aide à la marche 118 (3,51)
Kiné mobilisations 109 (3,24)
Changement de positions 88 (2,62)
Toilette intime/Petite toilette** 85 (2,53)
Soins de bouche 53 (1,58)
Autres gestes 190 (5,65)
Total 3363
* Change : changement de protection pour les patients incontinents
** Toilette intime/petite toilette : toilette de la zone uro-génitale
Evaluation de la douleur :
Quarante sept résidents (53,4%) n'étaient pas capables de réaliser une auto-évaluation de la
douleur à l'aide de l'échelle numérique. Les soignants ont effectué une hétéroévaluation avec
l'échelle numérique (de 0 à 10) lors de 2806 gestes (83%) et avec l'échelle ALGOPLUS (de 0
à 5) lors de 3262 gestes (97%) (figures 1 et 2).
Les 41 résidents capables de s'auto-évaluer ont subi 1047 gestes. Parmi ceux-ci, 635 (61%)
gestes ont été auto-évalués avec l'échelle numérique.
Traitement : aucun geste n’a été réalisé avec une analgésie spécifique.
101

Figure 1 : Hétéro-évaluation de la douleur avec échelle numérique lors de 2806 gestes répartis en 6 classes.
Les boîtes indiquent les intervalles interquartiles, les barres horizontales indiquent la médiane
10
Echelle numérique soignant
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Soins
d'hygiène à
la personne
Piqûre avec
accès
vasculaire
Piqûre sans
accès
vasculaire
Soins de
plaies,
chirurgie
mineur,
pansements
Sondes,
aspirations
kinésithérapie
et
mobilisations
Nombre n=1929 n=11 n=51 n=32 n=20 n=763
de gestes
Figure 2 : Hétéro-évaluation de la douleur avec ALGOPLUS lors de 3262 gestes répartis en 6 classes.
Les boîtes indiquent les intervalles interquartiles, les barres horizontales indiquent la médiane
5
4
ALGOPLUS
3
2
1
0
Soins
d'hygiène à
la personne
Piqûre avec
accès
vasculaire
Piqûre sans
accès
vasculaire
Soins de
plaies,
chirurgie
mineur,
pansements
Sondes,
aspirations
kinésithérapie
et
mobilisations
Nombre n=2242 n=11 n=53 n=34 n=23 n=899
de gestes
Conclusion :
Cette étude pilote a montré tout d'abord que les gestes et les soins potentiellement douloureux
ou stressants sont très fréquents chez des personnes âgées résidant dans un EHPAD. L'analyse
par classe de gestes a montré que cette fréquence élevée est due en très grande partie au fait
que les soins d'hygiène à la personne sont très nombreux, ils représentent 68% de tous les
gestes.
102

L'étude a montré qu'aucun geste ou soin n'a été réalisé avec une analgésie spécifique
préalable.
Une étude définitive est absolument réalisable car dans cette phase pilote, la participation de
l'ensemble du personnel a été totale. La méthodologie utilisée a été comprise par le personnel
et nous a permis d'obtenir tous les renseignements recherchés.
Perspectives :
A la lumière de ces résultats, 2 éléments essentiels peuvent être retenus. Premièrement, les
gestes potentiellement douloureux chez la personne âgée sont fréquents et ils ne sont
globalement pas pris en compte en terme d’analgésie. Deuxièmement, une étude
épidémiologique concernant ce sujet est tout à fait réalisable et notamment dans des structures
peu ou pas médicalisées. A la suite de cette étude pilote et après avoir reçu le soutien financier
de la Fondation de France et de la Fondation CNP Assurances, le CNRD a débuté l’étude
REGARDS. Selon des modalités identiques, après cependant quelques adaptations suite à
cette expérience, REGARDS est une étude concernant 32 centres, répartis en 8
Etablissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), 8 services de
Soins de Suite et de Réadaptation (SSR), 8 Unités de Soins de Longue Durée (USLD) et 8
unités de Court Séjour en Île de France..
Ces centres ont été choisis au hasard parmi toutes les structures d’Île de France recevant des
personnes âgées.
Cette étude observationnelle a plusieurs objectifs :
- réaliser un état des lieux, un recensement qualitatif et quantitatif de tous les actes et
gestes douloureux ou potentiellement douloureux, inconfortables ou stressants -
connaître l’intensité douloureuse des soins et actes couramment pratiqués de
chacune de ces structures.
- connaître la prise en charge de la douleur provoquée par ces soins et actes à l’heure
actuelle.
- identifier la perception des soignants (médicaux, paramédicaux, auxiliaires de soins)
par une enquête concernant la prise en charge de la douleur de la personne âgée.
Le recueil de données se fera de Janvier à Février 2010 selon les mêmes modalités que l’étude
pilote, une information et une formation préalable sur les modalités de recueil ayant été
réalisés auprès du personnel soignant.
Le traitement des données se fera de Mars à Août 2010. Des résultats préliminaires pourront
être présentés lors de la 5 ème journée du CNRD en Octobre 2010 . Les résultats de cette étude
103

permettront d’élaborer des propositions de prises en charge de ces douleurs provoquées
adaptées à chaque type de patient et de structure.
Références bibliographiques
1 - Douleur et gestes invasifs répétitifs : la solitude des malades - L’infirmière en gériatrie
n°11
2 - Prendre en compte les douleurs des personnes âgées - dossier Douleurs du sujet âgé -
Gérontologie - La presse Médicale 10 juillet 2004 tome 33 n°12 cahier 1 -
H.P. Cornu
1- Les douleurs des pansements ou des soins d'escarres i :
SEBAG-LANOE, R. (2002). Traitement de la douleur chez les personnes âgées. La douleur
en pratique quotidienne. Diagnostic et traitements. RUEIL-MALMAISON, ARNETTE: 571-
586.
2- Douleur provoquée par les soins, 1re journée du CNRD 17/10/2006 : Douleur provoquée
chez la personne âgée : données épidémiologiques Dr Henri-Pierre Cornu - Sevran (93)
3- La souffrance dans le grand âge. SEBAG-LANOE R. Objectif Soins 2006 ; 142 : 26-30.
4 - Elaboration de protocoles antalgiques pour le sujet âgé : l’expérience d’un groupe
pluridisciplinaire - dossier douleurs du sujet âgé - Gérontologie - La presse Médicale 10 juillet
2004 tome 33 n°12 cahier 1 - E. Dos Santos, I. Peron et le groupe « douleurs aiguës de la
personne âgée ».
5 - Pain management in elderly ]KIFFEL, C., A. DAUCHOT, et al. (2004). "Prise en charge
de la douleur chez la personne âgée[." La revue de gériatrie 29(7): 515-525.
6 - Etude rétrospective comparative à 10 ans d'intervalle des thérapeutiques antalgiques des
patients de 75 ans et plus, communiquant verbalement, en soins palliatifs. Marie-Laure
Villard, Guillemette Laval, Lucina Rys - La revue de Gériatrie tome 30, n° 6 juin 2005
7 - Spécificités des traitements de la douleur chez le sujet âgé Jean-Marie Gomas & coll.
www.cnrd.fr
8- Prévention de la douleur provoquée par les soins chez la personne adulte et âgée :
organisation des soins
Evelyne Malaquin-Pavan, Dr Véronique Morize. www.cnrd.fr
9- Epidemiology of pain in older persons JONES, G. T. and G. J. MACFARLANE (2005).
Pain in older persons SEATTLE, IASP Press: 3-22.
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