Imagerie des Tumeurs de l'Apex Pulmonaire

Imagerie des Tumeurs de
l’Apex Pulmonaire
JFR 2006
1

Introduction 1
Le carcinome bronchique représente la
principale cause de décès d s par cancer chez
l'homme et son incidence ne cesse de croître.
Le traitement chirurgical offre la meilleure
chance de survie aux patients
Son indication dépend d
à la fois du stade de
découverte et de la forme histologique du
cancer.
2

Introduction 2
L'exérèse chirurgicale complète
est souvent
possible et bénéfique b
chez les patients
porteurs d'une tumeur stades I ou II
En revanche, elle ne modifie , ni le pronostic,
ni la survie à long terme des patients porteurs
d'une tumeur stades III ou IV.
3

Introduction 3
Les tumeurs de l'apex pulmonaire sont rares (<
5 % des cancers broncho-pulmonaires).
Elles constituent une particularité du fait des
structures vasculo-nerveuses susceptibles
d'être envahies en cas d’extension d
pariétale.
Le cancer bronchique non à petite cellule
représente la variété histologique la plus
fréquente de ces tumeurs .
4

Introduction 4
Le risque d’envahissement d
des structures
vasculo-nerveuses de cette région r
anatomique
complexe rend le traitement particulièrement
rement
délicat.
L’attitude actuelle est de proposer une exérèse
chirurgicale élargie même en cas d’atteinte d
pariétale.
Le bilan d’imagerie d
est d’autant d
plus
indispensable pour sélectionner s
les patients
justifiable d’un d
tel traitement chirurgical.
5

Introduction 5
Plus de 40 % des patients développent d
des troubles
neurologiques dus à un envahissement local des
nerfs cervico-thoraciques,
à une diffusion au système
nerveux central ou aux méninges. m
Ces complications sont importantes à diagnostiquer
car:
– elles modifient la stratégie thérapeutique du
cancer
– certaines constituent une contre-indication
à
l’exérèse chirurgicale de la tumeur primitive.
6

Introduction 6
L'envahissement des structures vasculo-nerveuses
pariétales est dû: d
– soit à une atteinte directe par extension de proche
en proche de la tumeur,
– soit à une atteinte indirecte par diffusion périp
ri-
neurale ou périp
ri-vasculaire.
L’envahissement de l’apex l
pulmonaire est
responsable du syndrome de Pancoast - Tobias ou
syndrome apico-costo
costo-vertébral.
7

Introduction 7
Les Symptômes (névralgie
cervico-brachiale)
peuvent simuler une affection rhumatologique
de l'épaule se traduisant par:
– des douleurs scapulaires (au niveau de
l'épaule, de la clavicule ou de l'omoplate)
– irradiant de manière caractéristique ristique vers le
territoire cubital .
8

Anatomie 1
L’apex du poumon correspond à une partie du poumon
situé au dessus de l’orifice l
supérieur du thorax et qui
est recouvert par le dôme pleural.
L’orifice supérieur du thorax est limité :
– En haut par le bord supérieur de la première côte,
– En arrière re par le corps vertébral de T1
– En avant par le bord supérieur du manubrium
sternal et l’extrl
extrémité interne de la clavicule.
9

Anatomie 1
Le sommet du poumon correspond au lobe supérieur,
Le dôme pleural qui le recouvre est constitué de la
profondeur vers la périphp
riphérie rie par:
la plèvre viscérale
la plèvre pariétale qui adhére
au périoste p
de la
première côte en arrière re et à la gaine vasculaire
de l’artl
artère re sous-clavi
clavière
en avant.
Le fascia endothoracique qui adhère
à la face
supérieure de la plèvre pariétale et qui constitue
un plan de clivage extra-pleural.
10

Anatomie 2
L’apex pulmonaire est constitué de 3
environnements:
1. Environnement osseux
2. Environnement musculaire
3. Environnement nerveux
11

Anatomie 3
1. Environnement osseux:
- Essentiellement représent
senté par la la 1ère 1
côte, la
clavicule et le rachis
- à la partie moyenne de la première côte, il existe
une gouttière qui correspond au passage des
vaisseaux sous-claviers.
12

Anatomie 4
2. Environnement musculaire: constitué par:
- les muscles intercostaux
- les muscles scalènes
a- les muscles intercostaux
- les espaces intercostaux postérieurs sont souvent
envahis par les tumeurs de l’apex l
- A ce niveau, seul le muscle intercostal externe est
présent
- la partie interne de l’espace l
intercostal postérieur
contient de la graisse et le paquet vasculo-nerveux
intercostal
13

Anatomie 4
2. Environnement musculaire
b- les muscle scalènes
- le muscle scalène antérieur
Constitue un repère anatomique important.
Il s’entend s
des apophyses transverses de C3 à C6.
- le muscle scalène moyen
S’étend des gouttières
transversaires de C2 à C6 et
des apophyses transverses de C7 jusqu’à
la
première côte.
- Le muscle scalène postérieur :
S’étend des apophyses transverses cervicales
jusqu’à
la face postéro
ro-latérale de la 2ème 2
côte
14

Anatomie 5
3. Environnement nerveux :
Situé principalement dans l’espace l
intrascalénique
nique
où seuls les troncs primaires ont un rapport immédiat
avec le dôme pleural :
- le tronc primaire moyen (C7),
- le tronc primaire inférieure
(de C8 à T1).
- C8 s’applique sur le col de la première côte
- La chaîne sympathique cervico-thoracique est
représent
sentée e par le ganglion stellaire constituée e par la
fusion des ganglions cervicaux inférieures rieures et du
premier ganglion thoracique
15

Anatomie de l’apex pulmonaire

Imagerie
La radiographie du thorax de face montre:
– une opacité de l'apex pulmonaire
– associée à une lyse de la 1 re côte
– et d'une ou de plusieurs vertèbres de la jonction
cervico-thoracique.
Le scanner thoracique montre:
– une tumeur du lobe supérieur
– s'étendant vers les foramens intervertébraux de la
jonction cervico-thoracique,
– érodant la 1 re côte et une ou plusieurs vertèbres.
17

Imagerie
L'IRM thoracique grâce à son excellente
résolution en contraste montre mieux que le
scanner,
– l'extension tumorale vers les trous de
conjugaison et l'espace extra-dural.
– une éventuelle compression médullaire. m
18

Technique d’explorationd
Tomodensitométrie trie :
Patient en décubitus d
dorsal,
Une seule hélice h
thoracique 1,25 mm X 8
Injection d’embld
emblée e de 2 cc /kg de produit de contraste
iodée
Vitesse d’injection d
de 3 à 4 cc / sec
Départ de l’acquisition l
entre 15 et 20 sec après s le
début de l’injectionl
Reconstructions multiplanaires
Étude en double fenêtrage médiastinal
et osseux.
19

Technique d’explorationd
IRM (1) :
Patient en décubitus d
dorsal
Bras le long du corps
Antenne de surface ou antenne neurovasculaire
Des séquences s
en en coupes fines de 3 à 4 mm
Acquisition en haute résolution r
( matrice 512X384 )
Séquences réalisr
alisées dans les trois plans de l’espace l
20

Technique d’explorationd
IRM (2) :
Les séquences s
SE T1 sont les plus sensible pour
mettre en évidence une extension pariétale .
Les séquences s
T1 après s injection de gadolinium et
T2 sont nécessaire n
mais moins sensibles.
Les incidences sagittales et coronales sont les plus
informatives, pour apprécier:
– les éléments du plexus brachial,
– les structures vasculaires,
– la graisse extra-pleurale,
– le retentissement sur les côtes et le rachis.
21

Objectifs du bilan d’imagerie d
1
Outre les contre-indications classiques d’une d
extension régionale r
ou générale: g
– Métastases
à distances,
– Ganglions métastatiques m
dans la région r
pré-
scalénique
– N2 avec adénopathies
médiastinales
Le bilan d’imagerie d
doit s’attacher s
à préciser
l’envahissement local pouvant rendre le geste
chirurgical impossible.
Certaines structures anatomiques doivent être
particulièrement
rement étudiées.
22

Objectifs du bilan d’imagerie d
2
1. Recherche d’add
adénopathie dans la région r
préscal
scalénique
: contre-indiquant le geste chirurgical
2. La veine sous-clavi
clavière: pas de CI
3. L’artère re sous clavière
: pas de CI sauf
envahissement à proximité de l’ostium.
4. L’artère re vertébrale : pas de CI si l’artl
artère re contro-
latérale est normale
23

Objectifs du bilan d’imagerie d
3
5. La chaîne sympathique et le ganglion stellaire: pas de CI
6. Envahissement pariétal: côtes et espaces intercostaux
pas de CI
7. Plexus brachial : CI opératoire
8. Corps vertebraux: pas de CI
9. Foramen : CI absolue +++
24

-Opacité de l’apex droit
associée à un syndrome
interstitiel sous jacent.
-Absence de lyse costale
ou vertébrale visible
25

Opacité de l’apex droit
associée à une lyse de la
face inférieure de la
première côte
26

Opacité de l’apex pulmonaire
droit: adénocarcinome
bronchique
27

Rx standard face + profil : Masse pulmonaire
lobaire supérieure droite présentant un contact
pariétal sans signe d’envahissement évident.
28

TDM: Tumeur apicale
droite avec envahissement
pariétal net : première
côte et extrémité interne
de la clavicule
29

TDM: Tumeur apicale droite avec envahissement pariétal
net : arc postérieur de la première côte d’aspect grignoté .
30

TDM: Tumeur apicale droite envahissant le médiastin,
engainant les troncs supra-aortiques et présentant un large
contact avec les structures pariétales ostéo-musculaires.
31

TDM: Même patient.
32

TDM: même patient.
33

Tumeur apicale droite associée a un large contact
avec les structures pariétales et un envahissement
médiastinal oesophagien et vasculaire.
34

Tumeur apicale droite ayant un large contact avec les structures
pariétales et érodant la face antérieure de la 1 ère côte.
35

Tumeur apicale droite envahissant la paroi. Envahissement
des espaces intercostaux, bien visible sur les reconstructions
sagittales.
36

TDM: Même patient. Pas de lyse costale visible.
37

TDM: Tumeur apicale droite. Envahissement des espaces
intercostaux et du trou de conjugaison T2-T3, bien visible
sur les reconstructions coronales.
38

TDM: Même patient. Reformations coronales.
39

TDM: Volumineuse tumeur apicale droite associée a un
large contact pariétal. Envahissement des espaces
intercostaux et du médiastin, bien visible sur les
reconstructions coronales.
40

TDM: Même patient.
41

TDM: Même patient. Noter l’engainement du tronc
artériel brachio-céphalique.
42

TDM. Reformations coronales: Tumeur apicale
droite envahissant les muscles intercostaux, sans
atteinte osseuse visible.
43

TDM: Tumeur apicale gauche envahissant les parties
molles à travers les espaces intercostaux. Noter le
comblement du trou de conjugaison adjacent contreindiquant
formellement la chirurgie ++++
44

TDM: Reformations coronales. Même patient.
L’envahissement du trou de conjugaison adjacent contreindique
la chirurgie.
45

TDM: Reformations sagittales. Même patient
Tumeur apicale gauche . Noter l’envahissement des
des espaces intercostaux et les lyses costales.
46

Tumeur apicale droite: pas de signe d’envahissement
pariétal sur le scanner en reconstructions coronales.
Confirmation chirurgicale.
47

Tumeur apicale droite: petit contact avec la paroi
thoracique sans signe d’envahissement pariétal sur le
scanner en coupes axiales. Confirmation chirurgicale.
48

Tumeur apicale droite présentant un
large contact avec la paroi thoracique
sans signe d’envahissement pariétal
net sur le scanner avec reformations
sagittales et coronales.
49

TDM: Tumeur apicale gauche avec
envahissement médiastinal. Noter le
large contact pariétal sans signe
d’envahissement sur les reformations
en 3 plans.
50

Tumeur apicale gauche avec envahissement médiastinal et
engainement vasculaire. Contact avec la paroi thoracique
sans signe d’envahissement évident.
51

*
TDM: Tumeur apicale droite avec envahissement évident du
corps vertébral et de la face latérale droite de l’œsophage.
52

TDM: Reconstructions
sagittales fenêtrage osseux.
Tumeur apicale droite.
Envahissement net du corps
vertébral respectant le mur
postérieur .
53

IRM: séquence coronale T1 :
Tumeur apicale pulmonaire :
ganglion stellaire au niveau
de la graisse pré-scalénique
contre-indiquant la chirurgie
54

IRM axiale T1 :Tumeur
apicale gauche envahissant les
espaces intercostaux et les trous
de conjugaison
55

*
IRM séquence sagittale T1 :
Tumeur apicale avec envahissement pariétal net : lyse de
la corticale osseuse (*) et envahissement de l’espace
intercostal.
56

IRM séquences sagittales en
pondération T1 avant et après
injection de gadolinium:
Tumeur apicale avec
envahissement pariétal net.

IRM séquence axiale en pondération T2: Tumeur apicale
droite avec large contact pariétal sans envahissement des
trous de conjugaison