ALVEOLITE ALLERGIQUE EXTRINSEQUE
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<strong>ALVEOLITE</strong> <strong>ALLERGIQUE</strong><br />
<strong>EXTRINSEQUE</strong>
Auteurs<br />
Ali Belgour (*)<br />
Cendrine Godet (**)<br />
Olivier Delval (*)<br />
Romain Vialle (*)<br />
Jérôme<br />
Hannequin (*)<br />
Aurélie Miot (**)<br />
Paul Ardilouze (*)<br />
Fabrice Staub (*)<br />
Jean Pierre Tasu (*)<br />
(*) Service de Radiologie, CHU la Milétrie<br />
trie, , Poitiers, France<br />
(**) Service de Maladies Infectieuses, CHU la Milétrie<br />
trie, , Poitiers, France
Commençons ons par un cas<br />
clinique..
Anamnèse (1)<br />
Jeune patient de 17 ans, étudiant dans un lycée<br />
agricole, exerçant des stages pratiques, avec<br />
contacts rapprochés s avec des pigeons.<br />
Il présente la même symptomatologie à chaque<br />
entame de stage au contact de l’él<br />
’élevage,<br />
à<br />
quelques heures de décalage d<br />
(4 à 6h), une<br />
fièvre (39°c), des frissons, une dyspnée e avec<br />
toux, rhinite, conjonctivite et arthralgies.
Anamnèse (2)<br />
Les symptômes persistent mais semblent<br />
s’estomper les jours suivants.<br />
Asymptomatique dès d s l’él<br />
’éviction du contact<br />
avec les pigeons (en période p<br />
scolaire).
TDM thoracique en coupes fines<br />
Plage micro en verre nodules dépoli<br />
Micronodules centrolobulaires aux limites floues, distribués de manière<br />
homogène à l’ensemble du parenchyme pulmonaire associés à quelques<br />
plages en verre dépoli.
Biologie<br />
Hyperleucocytose 14900 leucocytes/mm3 dont<br />
11115 polynucléaires neutrophiles/mm3.<br />
Hyper éosinophilie 685/mm3.<br />
Léger syndrome inflammatoire avec CRP à 50.<br />
Hyper gammaglobulinémie<br />
mie.<br />
Dosage total des IgE augmenté à 300.<br />
Arcs spécifiques des antigènes nes de déjections d<br />
et<br />
plumes de pigeons positifs.
Autres résultatsr<br />
Fibroscopie bronchique et LBA en faveur<br />
d’une alvéolite lymphocytaire<br />
(lymphocytes 39%)<br />
Spirométrie et transfert du CO dans les<br />
limites de la normale.<br />
Enzyme de conversion de l’angiotensine<br />
l<br />
Le diagnostic évoqué est une<br />
alvéolite allergique extrinsèque de<br />
type poumon d’éd<br />
’éleveur d’oiseau. d
Pour résumer, r<br />
le diagnostic<br />
repose sur :<br />
1- Preuve d’une d<br />
exposition antigénique: nique: interrogatoire +<br />
présence de plusieurs arcs spécifiques de plusieurs<br />
antigènes.<br />
nes.<br />
2- Symptômes respiratoires compatibles: forme aiguë<br />
(syndrome pseudo grippal d’apparition d<br />
semi retardée)<br />
e)<br />
suivi d’une d<br />
forme subaiguë (symptomatologie<br />
respiratoire peu spécifique avec AEG).<br />
3- Alvéolite lymphocytaire au LBA.<br />
4- Spirométrie et transfert du CO dans la limite de la<br />
normale.<br />
5- Imagerie compatible avec les phases aiguë et<br />
subaiguë montrant de nombreux micro nodules<br />
centrolobulaires flous bilatéraux distribués s de<br />
manière homogène<br />
à l’ensemble du parenchyme<br />
pulmonaire associés à des plages en verre dépoli. d
Critères res diagnostiques<br />
Ces 5 critères res réunis r<br />
confirment le<br />
diagnostic selon le GERM’O’P,<br />
actualisés à partir de ceux proposés s en<br />
1986 par Terho (1)<br />
En l’absence l<br />
du critère re 5, il est licite<br />
d’obtenir une confirmation par des tests<br />
de provocation respiratoire et/ou<br />
histologique.
Ce qu’il faut faire :<br />
TDM de contrôle après s un mois d’éd<br />
’éviction de contact avec les<br />
pigeons<br />
Il faut en effet confirmer la disparition des lésions l<br />
après éviction<br />
antigénique.<br />
nique.
Evolution (1)<br />
La forme subaiguë est liée à une<br />
exposition antigénique nique intermittente ou<br />
chronique, se manifestant par des<br />
symptômes respiratoires peu spécifiques<br />
(dyspnée, toux, expectoration)<br />
s’accompagnant volontiers d’une d<br />
AEG<br />
(3,4,5)
Evolution (2)<br />
Imagerie TDM<br />
inspiration<br />
expiration<br />
Opacités en verre dépoli associées à une dissémination de micro nodules<br />
centrolobulaires à contours flous et d’hyper clartés en mosaïque<br />
correspondant à des zones de trappage dues à des lésions bronchiolaires.
Evolution (3)<br />
La forme chronique qui correspond à<br />
une maladie évoluée e (fibrose interstitielle<br />
diffuse ou bronchopneumopathie<br />
chronique obstructive)
Evolution (4)<br />
Opacités réticulaires associées à des signes de rétraction<br />
(bronchiolectasies et distorsion architecturale) témoignant d’une fibrose.
Un peu de sémiologies<br />
miologie…. . (1)<br />
Les micro nodules<br />
centrolobulaires:<br />
- limites floues<br />
- mal définisd<br />
- de topographie strictement<br />
centrolobulaire<br />
- à distance de la plèvre<br />
Site d’enseignement (imagerie-thoracique.com), imagerie des pneumopathie chroniques infiltrantes diffuses, service<br />
de radiologie, hôpital Avicenne
Un peu de sémiologies<br />
miologie…. . (2)<br />
Micronodules centrolobulaires<br />
à contours flous
Un peu de sémiologies<br />
miologie…. . (3)<br />
Les micro-nodules de type<br />
lymphatiques ou périp<br />
ri-<br />
lymphatiques:<br />
- contours nets<br />
- densité soutenue<br />
- péribronchovasculaire,<br />
périlobulaire<br />
(septas<br />
inter-<br />
lobulaires et interstitium sous-<br />
pleural), centolobulaire<br />
Site d’enseignement (imagerie-thoracique.com), imagerie des pneumopathie chroniques infiltrantes diffuses,<br />
service de radiologie, hôpital Avicenne
Un peu de sémiologies<br />
miologie…. . (4)<br />
Micro nodules périlymphatiques,<br />
denses, aux<br />
contours nets, présents dans la<br />
région sous-pleurale<br />
Il s’agissait d’une sarcoïdose
Un peu de sémiologies<br />
miologie…. . (5)<br />
Le verre dépoli: d<br />
- densité anormalement élevée<br />
du parenchyme pulmonaire<br />
- sans effacement des contours<br />
des vaisseaux pulmonaires et<br />
des parois bronchiques<br />
- contenant des vaisseaux de<br />
calibre normal<br />
artériole et bronchiole aux contours nets et de calibre normal
Diagnostic différentiel radiologique<br />
des lésions l<br />
élémentaires (1)<br />
Micro-nodules<br />
présents<br />
sous-pleuraux<br />
absents<br />
péri-lobulaire<br />
distribution<br />
aléatoire<br />
atoire<br />
aspect d’arbre d<br />
micro-nodules<br />
en bourgeon<br />
centrolobulaires<br />
purs<br />
- Sarcoïdose<br />
- Miliaire carcinomateuse - Bronchiolites - Pneumopathie<br />
- Lymphangite - Miliaire infectieuse inflammatoires d’hypersensibilitd<br />
hypersensibilité<br />
carcinomateuse - Miliaire histoplasmique ou infectieuses<br />
- Tuberculose<br />
- Silicose<br />
- Hystiocytose X<br />
- Lymphome<br />
- Sarcoïdose<br />
- Vascularites (Churg et<br />
Strauss….)<br />
(6)
Micronodules centrolobulaires<br />
associés à des condensations<br />
pulmonaires bilatérales non<br />
systématisées<br />
Il s ’agissait d’une angéite de<br />
Churg et Strauss
Diagnostic différentiel radiologique<br />
des lésions l<br />
élémentaires (2)<br />
Verre dépolid<br />
Principales pathologies aiguës Principales pathologies chroniques<br />
verre dépoli d<br />
diffus<br />
épaississement septal - Pneumopathie hypersensibilité (cf)<br />
- Œdème pulmonaire<br />
épaississement périp<br />
ri-<br />
bronchovasculaire<br />
- Fibrose pulmonaire<br />
épanchement pleural (verre dépoli d<br />
bilatéral et symétrique)<br />
verre dépoli d<br />
verre dépoli<br />
- Alvéolites aiguës s infectieuses<br />
condensation lobulaire - Sarcoïdose<br />
nodules et micro-<br />
nodules à distribution<br />
(pneumocystis,, mycoplasme, chlamydia) nodules centrolobulaires périlymphatiqe<br />
péri-<br />
épaississement péri p<br />
BV hilaire et régions r<br />
moyennes et<br />
zones de condensation supérieures<br />
- Hémorragie pulmonaire<br />
(6)<br />
alvéolaire et/ou verre dépoli d<br />
bilatéral<br />
- Pneumopathie<br />
verre dépoli d<br />
zones de<br />
condensation<br />
confluentes<br />
bilatérales<br />
périphériquesriques
Diagnostic différentiel dans ce<br />
cas(1)<br />
Les principaux diagnostics différentiels ont été<br />
écartés:<br />
- L’organic<br />
dust toxic syndrome (2) ou<br />
« poumon de fermier atypique » devant des<br />
symptômes respiratoires fébriles, f<br />
habituellement<br />
dès s la première exposition aux particules<br />
organiques, non associés à des anticorps<br />
spécifiques, ni à une alvéolite lymphocytaire<br />
mais à polynucléaires neutrophiles.
Diagnostic différentiel dans ce<br />
cas(2)<br />
Une sarcoïdose<br />
devant la<br />
symptomatologie, l’aspect l<br />
scannographique et l’alvl<br />
alvéolite<br />
lymphocytaire qui devrait montrer un<br />
rapport CD4/CD8 élevé (abaissé chez le<br />
patient) et une élévation du taux d’enzyme d<br />
de conversion de l’angiotensine l<br />
(ici < 60).
Diagnostic différentiel dans ce<br />
Une BOOP<br />
(Bronchiolitis<br />
Obliterans<br />
Organizing<br />
Pneumonia) devant<br />
la symptomatologie<br />
respiratoire fébrilef<br />
cas(3)
Diagnostic différentiel dans ce<br />
cas(4)<br />
Une connectivite à expression<br />
pulmonaire:<br />
- Ac anti-nucl<br />
nucléaires négatifsn<br />
- Ac anti-DNA natif négatifsn<br />
- Ac anti-ECT négatifsn<br />
- Ac anti-histones négatifsn
Diagnostic différentiel dans ce<br />
cas(5)<br />
Certaines maladies infectieuses:<br />
- Cultures de mycobactéries stériles.<br />
- Sérologies de Chlamydiae psittaci<br />
négatives.
Conclusion<br />
Le diagnostic d’alvd<br />
alvéolite allergique extrinsèque repose<br />
sur un faisceau d’arguments<br />
d<br />
clinico-paracliniques<br />
paracliniques.<br />
Il est important pour le radiologue et le clinicien de<br />
connaitre le diagnostic radio-clinique afin de la distinguer<br />
des autres diagnostics différentiels en orientant la<br />
conduite à tenir, et éviter les désagrd<br />
sagréments d’un d<br />
traitement par corticoïdes (effets secondaires).<br />
Le traitement principal est l’él<br />
’éviction antigénique.<br />
nique.<br />
La poursuite de l’exposition l<br />
aux antigènes nes peut conduire<br />
à une évolution vers une insuffisance respiratoire<br />
chronique.<br />
Il s’agit s<br />
d’une d<br />
maladie professionnelle figurant dans les<br />
tableaux 45 et 47 du régime r<br />
agricole, et 66 du régime r<br />
générale.
Références<br />
1- Terho EO. Diagnosis criteria for farmer’s lung disease. . AM J Ind Med<br />
1986;10:329<br />
2- Von Essen S, Robbins RA, Thompson AB, Rennard SI. Organic dust<br />
toxic syndrome: an acute febrile reaction to organic dust exposure<br />
distinct from hypersensitivity pneumonotis. . Journal of toxicology-<br />
Clinical toxicology 1990;10(4):772-9.<br />
9.<br />
3- Respiratory health hazards in agriculture. Am J Respir Crit Care Med<br />
1998;158:S1-S76.<br />
S76.<br />
4- Cormier Y and Laviolette M. Alvéeolite<br />
allergique extrinsèque.<br />
Encycl Med Chir. Elsevier. Paris: 1996; 6039 E30.<br />
5- Molina C. Molina C, editors. Immunopathologie bronchopulmonaire.<br />
Paris: Masson;1984;Alvéolites olites allergiques.p.55-143.<br />
6- Inspiré du site d’enseignement (imagerie-thoracique.com), imagerie<br />
des pneumopathie chroniques infiltrantes diffuses, service de<br />
radiologie, hôpital Avicenne.
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