sarcomes des parties molles et hématomes musculaires spontanés

SARCOMES DES PARTIES MOLLES
ET HÉMATOMES MUSCULAIRES
SPONTANÉS
S TAIEB, N PENEL, L VANSEYMORTIER, L CEUGNART
CENTRE OSCAR LAMBRET
LILLE - FRANCE

RÉSUMÉ
Sur 487 sarcomes des parties molles pris en charge dans notre
institution depuis 1999, 3 se sont révélés par un hématome spontané
récidivant rapidement après drainage.
Il s’agissait de 3 sarcomes de haut grade de malignité. Le
traitement a consisté en 2 désarticulations et une chirurgie
conservatrice. Ces 3 patients ont présenté rapidement des
métastases pulmonaires.
Les examens IRM réalisés initialement associés au caractère
spontané des hématomes auraient pu permettre d’évoquer le
diagnostic et ainsi en améliorer la prise en charge initiale en évitant
un drainage délétère.

RÉSUMÉ
Les hématomes musculaires spontanés sont toujours associés à un
contexte général particulier : anticoagulants, maladie systémiques,
dialyse …
Lors d’un traumatisme il est fondamental de corréler l’importance
du traumatisme au volume de l’hématome.
Les hématomes musculaires sont de diagnostic échographique
difficile compte-tenu de leur aspect polymorphe.
L’IRM est indispensable dés qu’il existe une discordance clinique ou
échographique.

SOMMAIRE
Présentation CLINIQUE
Sarcomes
Hématomes
Apport de l’Imagerie
ECHOGRAPHIE
IRM
Tumeurs des parties molles
EPIDEMIOLOGIE
Facteurs PRONOSTICS

PRESENTATION CLINIQUE : TUMEURS
TUMEFACTION DES PARTIES MOLLES
CONTEXTE:
spontané
Plus rarement traumatisme révélateur
PEU ou PAS DOULOUREUSE au début
CROISSANCE +/- RAPIDE

PRESENTATION CLINIQUE :
HEMATOMES
TUMEFACTION DES PARTIES MOLLES
CONTEXTE :
traumatisme
spontané dans contexte particulier
SOUVENT DOULOUREUX
CROISSANCE RAPIDE

TUMEURS / HEMATOMES
PRESENTATION CLINIQUE
Un traumatisme mineur peut révéler un sarcome
passé inaperçu.
Une pathologie de la coagulation peut occasionner
un hématome volumineux avec un traumatisme
minime.
L’examen précisera :
LA CONSISTANCE DE LA LESION
L’ASPECT DES PLAN CUTANES
L’EXISTENCE D’UNE FIXATION AUX PLANS SOUS JACENTS

TUMEFACTION PARTIES MOLLES
ROLE de l ’ IMAGERIE
DIAGNOSTIC
Confirmer l’existence d’une lésion
Nature SOLIDE / LIQUIDE
SI SOLIDE : Nature tumorale: Bénin / Malin
* Caractérisation tissulaire
* Facteurs prédictifs : taille, localisation, nécrose tumorale.
SI LIQUIDE : ORIGINE
AUTRES LOCALISATIONS ET DISSEMINATION

IMAGERIE
DIAGNOSTIC, BILAN INITIAL.
ÉCHOGRAPHIE ET ÉCHO-DOPPLER
CLICHÉS STANDARDS
IRM
EVENTUELLEMENT (SARCOMES)
TOMODENSITOMETRIE : Pour cartographie vasculaire
PET – SCAN : Recherche métastases qui contre-indiqueraient
une chirurgie très mutilante. Technique pas totalement validée
dans cette indication.

ÉCHOGRAPHIE - DOPPLER
DIAGNOSTIC
LOCALISATION - RAPPORTS AVEC STRUCTURES VOISINES
NATURE SOLIDE, LIQUIDE OU MIXTE
VASCULARISATION
⇒ Permet d’éd
’éliminer des lésions l
typiques:
KYSTES SYNOVIAUX, POPLITÉ, SÉBACÉ
LÉSIONS VASCULAIRES : ANÉVRYSME, VARICES, ANGIOME
GANGLION ET LIPOME SUPERFICIEL
ŒDÈME, CELLULITE

ÉCHOGRAPHIE - DOPPLER
ASPECTS SARCOMES
Masses plus ou moins bien limitées
Echogénicité et contours variables
VASCULARISATION INTRALESIONNELLE ++ (inconstante)
ASPECTS HEMATOMES
ASPECTS HEMATOMES
Masses relativement bien limitées
Aspect polymorphe :
* anéchogènes ou hypoéchogène : h. récents ou caillot lysé
* Très hétérogènes si caillotage
ABSENCE DE VASCULARISATION INTERNE

ÉCHOGRAPHIE : LIMITES
Baisse de la précision avec la profondeur
Caractère pseudo-liquidien de certains sarcomes :
Nécrose tumorale
Hémorragie intratumorale
Lésions myxoïdes
Caractère pseudo-solide de certains hématomes

ÉCHOGRAPHIE: Limites
Femme 64 ans.
MASSE Face externe BRAS G.
Augmentation de taille depuis 2 mois. Consulte car devient douloureuse.
Relie l’apparition de la masse à un choc.

ÉCHOGRAPHIE: Limites
Lésion unique hypoéchogène, homogène, contours réguliers.
Tumeur solide Hématome

ÉCHOGRAPHIE - DOPPLER
COULEUR ENERGIE
Femme 64 ans. MASSE Face externe BRAS G.
Lésion solide, vascularisée : IRM.

T1 T2
Fat-sat, Gadolinium
Il s’agissait d’une tumeur desmoide (fibromatose musculo-squelet.).
Lésion bénigne à potentiel agressif local.
L’infiltration périphérique des structures adjacentes n’était pas
visualisée en échographie.

ÉCHOGRAPHIE: Limites
Homme 24 ans.
MASSE CREUX POPLITE.
Consulte car devient génante.
Relie l’apparition de la masse à une chute en ski 3 semaines auparavant.
Lésion quasimment anéchogène,
Forme polylobée
Contours réguliers
Renforcement modéré
Solide Liquide

Homme 24 ans. MASSE CREUX POPLITE. Solide Liquide
Echo-Doppler non réalisé.
IRM : Iso T1, Hyper T2 avec septa, Contours irréguliers, différents
selon séquences.
T 1
T 2

Homme 24 ans. MASSE CREUX POPLITE. Solide Liquide
IRM : Iso T1, Hyper T2,
T 1
T 2
GADO
Prise de contraste hétérogène : centre nécrotique
Histiocytome fibreux malin. Grade 2.

ÉCHOGRAPHIE – DOPPLER : LIMITES
PRÉSENCE D’UN FLUX ⇒ poursuite du bilan +++
Critéres morphologique en faveur de la malignité
* nombre de vaisseaux intra-tumoraux > 5
* variation brutale du calibre
* distribution intra lésionnelle anarchique des vaisseaux
ABSENCE DE FLUX : Intérêt éventuel des produits
de contraste échographique

ÉCHOGRAPHIE: Limites
Homme 32 ans.
MASSE Face externe BRAS G.
Perception de la masse après une rixe.
Non douloureuse. Stable en taille depuis 6 semaines.
Lésion hypoéchogène, hétérogène
contours réguliers,
discret renforcement postérieur,
intramusculaire
Solide Liquide

ÉCHOGRAPHIE: Limites
Homme 32 ans.
MASSE Face externe BRAS G.
Perception de la masse après une rixe.
Non douloureuse. Stable en taille depuis 6 semaines.
Vascularisation minime centrale.
Il s’agit d’une lésion solide :
Bénin Malin

T 1
T 2
Iso T1
Hyper T2
Prise de contraste
intense
Bénin Malin
FAT - SAT. GADO

T 2
T 1
FAT - SAT. GADO
Si vous avez répondu bénin, vous avez été trompé par les caractères pseudobénins
que peuvent prendre les sarcomes au début de leurs évolution:
• Petite taille,
• contours réguliers,
• limites nettes,
• homogénéité du signal en pondération T1 et T2, prise de contraste homogène.

GADO
T 2
T 1
Seule L’INJECTION GRAISSE NON SATURÉE
permettait d’objectiver l’hétérogénéité de la lésion et de
suspecter un sarcome.
Il s’agissait d’un SYNOVIALOSARCOME de GRADE 3
FAT - SAT. GADO
Blaskin MF et al. Synovial sarcoma:frenquency of non aggressive MR
characteristics. JCAT 1997;21(5):785-9

ÉCHOGRAPHIE – DOPPLER : LIMITES
Hyper-vascularisation n’est pas spécifique
hémangiomes, pathologie inflammatoire
Absence de vascularisation
Echantillonnage difficile de la totalité de la tumeur
Variation intra-lésionnelle de la vascularisation
Analyse spectrale
Sarcomes : Courbes de flux à basses résistances. Pas de seuil
Variation +++ ( correction angulaire impossible)
Peu reproductible en inter et même intra-observateur

Maladie des griffes du chat
Hémangioendothéliome épithélioide
de la paume de la main

AU TOTAL
TUMEURS / HEMATOMES
ÉCHOGRAPHIE
- DOPPLER
LESION KYSTIQUE PURE : STOP
LESION SOLIDE : DIAGNOSTIC FAIT (LIPOME) : STOP
SUSPICION D’HEMATOME : SUIVI +++.
PAS DE DIAGNOSTIC ou PAS DE REGRESSION Hématome :
POURSUIVRE BILAN par IRM avant tout geste diagnostic :
biopsie, chirurgie

IRM
DIAGNOSTIC
LOCALISATION - RAPPORTS AVEC STRUCTURES VOISINES
NATURE SOLIDE, LIQUIDE OU MIXTE
VASCULARISATION
CARACTERISATION TISSULAIRE
⇒ Permet d’éd
’éliminer des lésions l
typiques:
LIPOMES PROFONDS
HEMATOMES VIEILLIS (aspect échographique solide, avasculaire)
LÉSIONS VASCULAIRES COMPLEXES

IRM : TECHNIQUE
TOUJOURS
T 1
T 2
INJECTION DE CONTRASTE
Plan de coupe selon
grand axe lésion.
Mais comparatif.

Patiente 68 ans. Chute de sa hauteur. Surdosage anti-coagulant.
T1 T2
Gado
Hématomes multiples

IRM : HEMATOMES
< 24 h : Hyper T1, Hyper T2.
Premières semaines :
Hypo T1, Hyper T2,
Bien limitées
Contours réguliers
VIEILLIS : Hétérogènes.
Injection de gadolinium : Coque visible + ou - régulière
Séquence en écho de gradient (T2 *): Dépot de fibrine
Hypo signal.

IRM : LIMITES
Caractère pseudo-liquidien de certains sarcomes :
Nécrose tumorale
Hémorragie intratumorale
Lésions myxoïdes
Caractère pseudo-solide de certains hématomes

IRM : HEMATOMES
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
Nécrose tumorale
Tumeur Myxoide

Homme 67 ans. Masse face antérieure cuisse.
Apparition progressive non douloureuse.
Sous anticoagulant pour Infarctus récent.
Lésion hypoéchogène,
hétérogène,
renforcement postérieur
12 cm de plus grand axe
vertical.
Doppler non effectué.

*
T1 T2 Gado
• Lésion mixte
• Signal hétérogène solide (dont graisse *) et liquide :
nécrose tumorale
Liposarcome grade 3

IRM : HEMATOMES
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
Nécrose tumorale
Tumeur Myxoide

Femme 45 ans. Masse dorsale perçue au décours d’une mastectomie
totale pour Carcinome intracanalaire étendu.
Lésion hypoéchogène, avasculaire, non regressive.
Lésion homogène, contours réguliers, hypo T1, Hyper T2.
SOLIDE LIQUIDE

Prise de contraste en plage, diffuse, hétérogène : SOLIDE
FIBROME MYXOIDE (Bénin)

IRM : SARCOMES
BÉNIN / MALIN : EN FAVEUR DE LA MALIGNITÉ
T1 inhomogène (sens: 80 %, spéc: 25 -75 %)
Changement de T1 homogène → T2 hétérogène
(sens: 70 %, sp: 87 %)
Septa hyposignal en T2 (sens: 80 %, sp: 92 %)
Nécrose tumorale
Hermann et al. BJR 1992; 65:14-20

IRM : TECHNIQUE
TOUJOURS
T 1
T 2
INJECTION DE CONTRASTE
SÉQUENCES COMPLÉMENTAIRES
Suppression de graisse
Echo de gradient T2 : Hématomes vieillis
Séquences dynamiques avec gadolinium
Étude des flux (ARM)

Patiente 57 ans. Choc sur bras en extension. Tuméfaction pli du
coude. Impotence fonctionnelle.
Echo : Formation liquidienne 3 cm de diamètre du pli du coude,
avasculaire, douleur au passage de la sonde.
T1
T2

Fat-sat
Fat-sat. Gado
T1, T2, Fat-sat : Collection sans masse tissulaire.
Fat-sat gado : Prise de contraste des parois de
la collection et en plage des structures
musculaires en avant de la tête radiale.
Contusion musculaire avec hématome résolutif
en 6 semaines.
TOUJOURS S’ASSURER DE LA REGRESSION D’UN HEMATOME

Homme 49 ans. Tuméfaction rapidement progressive cuisse gauche
suite à petit traumatisme.
Echo : Formation liquidienne. Avasculaire. 12 cm de hauteur.
Standards : Tuméfaction parties molles. Pas de lésion osseuse
Diagnostic d’Hématome proposé.

Non regressif à 8 semaine.
TDM coupe médiane avec injection.
Décision de drainage.

Réapparition trés rapide de l’hématome : 4-5 jours. Embolisation.
Réapparition de l’Hématome : IRM (post drainage et embolisation)
T1 T2* Gado-FatSat
Dg de récidive d’Hématome : 2ème drainage réalisé.
Présence de cellules tumorales.

Dans l’intervalle : Récidive de l’Hématome.
2 ème IRM : Notion c. tumorales connue
T2, T1, Gado sans saturation de graisse
Bord supérieur de la lésion

Gado sans saturation de graisse.
Bord inférieur de la lésion.
35 cm de hauteur.
Scanner thoracique RAS.
Désarticulation de jambe.
Sarcome à c. géantes grade 3
Apparition métastases pulmonaires en 6 mois.

DOSSIER CARICATURAL
MAIS :
Pas de corrélation taille hématome / traumatisme
TDM non informative
IRM en 1ère intention et
IRM avant tout geste sur la lésion
L’embolisation cache les prises de contraste potentielles

Patiente 44 ans. Tuméfaction cuisse droite.
Apparition progressive. Pas de traumatisme.
Echo : Lésion liquidienne avec qq échos internes
IRM : pole sup Lésion
T1
T2
T1-Gado

SOLIDE LIQUIDE

IRM : pole inf Lésion
T1
T1
T2
T2
T1-Gado T1-Gado

SOLIDE LIQUIDE

IRM : pole inf Lésion
SOLIDE : Prise de gado
T1
T1
T2
T2
T1-Gado T1-Gado

Prise de gado non vue initialement.
Dg d’Hématome : Non régressif à 8 semaines : Drainage
Présence de cellules tumorales : 2ème IRM
T2 T1 Gado. Fat-sat
Liposarcome grade 3.
Traitement conservateur. Métastases pulmonaires à 4 mois.

Homme 34 ans. Tuméfaction sous omoplate G. Apparition progressive
après travaux terrassement. Echo : collection. IRM
T2 T1
Bord postérieur de la lésion
T1 Gado &
Gado Fat-sat

T2 T1
Bord antérieur de la lésion.
T1 Gado
ORIGINE DE L ’HEMATOME

T2
Soustraction
HÉMANGIOME

HEMATOME
Etiologie (traumatisme, anticoagulation, terrain)
Concordance étiologie / importance de
l ’hématome
Imagerie variable en fonction de l’ancienneté
Si discordance : IRM en première intention.

HEMATOME
Régression rapide et continue ⇒ Suivi imagerie
jusqu’au retour à la normale
Si non regressif : IRM avant tout geste.
Toujours T1, T2, Gado sans fat sat et dans même
plan puis si besoin séquences complémentaires.

TUMEURS DES PARTIES MOLLES
INCIDENCE :
ÉPIDEMIOLOGIE
LÉSIONS BÉNIGNES: 300 / 100 000
LÉSIONS MALIGNES: 3 à 4,5 / 100 000
Kransdorf et Murphey: Imaging of soft tissue tumors. Saunders, Philadelphia
1997

TUMEURS DES PARTIES MOLLES
EPIDEMIOLOGIE
RÉPARTITION
selon L ’ AGE :
< 15 ans : 20 % malin / 80 % bénin
15 - 45 ans : 30 - 40 % malin / 60 -70 % bénin
> 75 ans : 70 % malin / 30 % bénin
Kransdorf et Murphey: Imaging of soft tissue tumors. Saunders, Philadelphia
1997

TUMEURS DES PARTIES MOLLES
ÉPIDEMIOLOGIE
LOCALISATIONS:
MEMBRES INFÉRIEURS: 35 %
TRONC ET RACINES DES MEMBRES : 30 %
MEMBRES SUPÉRIEURS : 20%
Kransdorf et Murphey: Imaging of soft tissue tumors. Saunders, Philadelphia
1997

TUMEURS DES PARTIES MOLLES
ÉPIDEMIOLOGIE
PRINCIPAUX TYPES ET FRÉQUENCES
T. MALIGNES T. BÉNIGNES
HCF* malin : 25 % lipome : 16 %
liposarcome : 14 % hystiocytome fibreux: 13 %
leiomyosarcome : 8 % fasciite nodulaire : 11 %
indifférencié : 12 % hémangiome : 8 %
Kransdorf et Murphey: Imaging of soft tissue tumors. Saunders, Philadelphia
1997. (12170 T.Malignes, 18677 T.Bénignes)
* HCF : Hystiocytofibrome

TUMEURS DES PARTIES MOLLES
ÉPIDEMIOLOGIE
Facteurs de risques : ENDOGENES
Affections génétiques rares : Syndrome de Li-Fraumeni,
retinoblastome bilateral, neurofibromatoses …
Facteurs de risques : IATROGENES
Sarcomes radio-induits, lymphoedeme chronique (Stewart-
Treves).
Facteurs : ENVIRONNEMENT &
PROFESSIONNELS
Chlorophénol, Phénoxy-herbicides, dioxyne.

TUMEURS DES PARTIES MOLLES
FACTEURS PRONOSTICS:SELON LA LÉSION
3 facteurs indépendants prédictifs de mise en remission
initiale complète (RIC)
TAILLE : < 5 cm
LOCALISATION PÉRIPHÉRIQUE
NECROSE TUMORALE ABSENTE
Absence de facteurs péjoratifs: 97% de RIC
Présence des trois facteurs: 42% de RIC
Sastre-Garau X, et al. Predictive factors for complete removal in soft tissue sarcomas:
a retrospective analysis in a series of 592 cases: J.Surg.Oncol.1997;65:175
(568 patients - 1980/1989 à 5 ans: 45% Rémission, 19% Evolutifs, 36% DCD)

TUMEURS DES PARTIES MOLLES
F. PRONOSTICS:SELON LE TRAITEMENT
INITIAL
Qualité de l’exérèse est un facteur pronostic majeur de
récidive locale
Exérèse radicale R 0 : Lésion non vue lors de l ’intervention et
marges histologiques indemnes.
Exérèse large R 1 : Lésion non vue lors de l ’intervention et
présence de cellules tumorales en histologie aux marges.
Exérèse marginale R 2 : Persistance de lésions macroscopiques
laissées en place.

TUMEURS DES PARTIES MOLLES
F. PRONOSTICS:SELON LE TRAITEMENT
INITIAL
Qualité de l’exérèse est un facteur pronostic majeur de
récidive locale
Exérèse R 0 : risque de récidive locale à 5 ans de 5 à 10 %.
Exérèse R 1 : risque estimé à 50 %.
Exérèse R 2 : risque supérieur à 90 %.
Récidive locale: Majoration du risque métastatique,
Diminution survie globale.

CONCLUSION
Problème radiologique fréquent et lésions malignes
rares
Mais place déterminante de l’imagerie
dans la prise en charge thérapeutique
et dans le pronostic vital du patient