Indication des méthodes d'épuration extrarénale en toxicologie

INDICATION DES METHODES
D’EPURATION EXTRARENALE
EN TOXICOLOGIE
DESC REANIMATION
ALOPH VALERIE
BORDEAUX

LES TECHNIQUES UTILISEES
• HEMODIALYSE (DIFFUSION A TRAVERS UNE
MB SEMIPERMEABLE)
• HEMODIAFILTRATION
CONTINUE(CONVECTION )
• HEMOPERFUSION (PASSAGE DU SANG SUR
UNE COLONNE ABSORBANTE A BASE DE
CHARBON ACTIVE)
• MARS,ECHANGES PLASMATIQUES
• EXSANGUINOTRANSFUSION

INDICATIONS:
• Augmenter l’él
’élimination du toxique
• Diminuer la durée e d’éd
’évolution ou de gravité de
l’intoxication
• Corriger les troubles métaboliques m
liée à la
dégradation du toxique
Conference d’expert REANIMATION 15
(2006) 374-382
382

CRITERES DE SELECTION
• 3 CRITERES
A : CRITERES TOXICOCINETIQUES DU TOXIQUE
ET BIOCHIMIQUES
B : ARGUMENTS CLINIQUES (TOXIDROMES ) ET
BIOLOGIQUES
C : RISQUES LIES A CHAQUE TECHNIQUE
P Hantson ,A Jaeger Réanimation R
15 (2006) 374-382
382

A:Critères
res toxicocinétiques
tiques et
biochimiques (1)
• POIDS MOLECULAIRE : dialysables en
hémodialyse si

A:Critères
res toxicocinétiques
tiques et
biochimiques (2)
• Notion de Clearance
• La contribution de EER à la clearance totale du
toxique est faible si clearance endogene >4
ml/mn
mn (si cl >100 ml/min :EER INUTILE)
• Donc EER utile si augmente la clearance
endogène ne de 30 %

TOXIQUE IDEAL EPURABLE SI:
• VD< 1 L/KG
• FRACTION LIEE AUX PROTEINES CLEARANCE ENDOGENE
SPONTANNEE
• TOXIQUES NON LESIONNELS (PHENOMENE DE
REBOND)

B:Arguments cliniques et
biologiques (1)
• Aggravation clinique progressive
• Dépression du SNC
• Complications liées au coma
• Toxiques lésionnels: l
effets retardés s liés s aux
métabolites de dégradation
-méthanol, thanol,ethylene
glycol
• Défaillance du système d’éd
’élimination

Méthode estimant durée e nécessaire n
de dialyse pour épuration
• (-V V ln 5/A)/0.06 K
- V=volume de distribution (formule de
WATSON)
- A=concentration initiale sérique s
- K =80 % coefficient de perméabilit
abilité de la
membrane
• YOUSSEF GM (Am(
J Kidney Dis 2005:sept)

C: Risques liés s aux techniques
• ABORD VASCULAIRE:
-infectueux
-nécessité d’une héparinisation
h
-thrombose
-hypocalcémie(
mie(hémoperfusionmoperfusion )
-thrombopénie

LES INDICATIONS

ALCOOLS ET ETHERS (1)
• ETHYLENE GLYCOL
• CRITERES
TOXICOCINETIQUES:
• VD=0.7
• PM =62 Da
• Clearance HD 148-227 ml/min
contre 17- 39 par le rein
• Durée e HD 8 H car rebond
• Antidote :4 méthyl-pyrazole:dose
de charge de 20 mg/kg puis 1
mg/kg/h pendant EER jusqu’à
négativation du taux de glycolate
,glyoxalate
et correction de acidose
• Alternative :diurese:
alcaline
• METHANOL
• CRITERES
TOXICOCINETIQUES:
• VD= 0.7 L /KG
• Clearance HD 125-215 215 ml/min
contre 5-5
31 pour le rein
• Indication de HD si acidose
métabolique ou troubles visuels ou
coma ou méthanolémie
> 0.5 g/L
ou acide formique >200 mg/L
avec le 4 Méthyl
pyrazole

ALCOOLS ET ETHERS (2)
• Fomépizole
: inhibiteur de l’alcool l
DH
-diminue la production des métabolites m
de l’él
’éthylène glycol
-Indication
à l ‘HD si IR et dosage>50
mg/dl
Druteika DP ,PHARMACOTHERAPY ,2002 Mar ;22(3):365-72

LITHIUM ET SALICYLES (1)
• LITHIUM
• CRITERES
TOXICOCINETIQUES :
• Très s hydrosoluble
• VD=0.8 L/KG
• PM = 6.94 Da
• Clearance HD> 8-108
X Clearance
rénale
• HD diminue de 50 -6O %
concentration en 6h
• A réaliser r
après s correction
volémie,sur
séverité neuro ou
cardiovasculaires,insuffisance
rénale,traitement chronique
• SALICYLES:ASPIRINE
• CRITERES
TOXICOCINETIQUES :
• PM= 180 Da
• Liaison protéique 50- 80 %
• VD= 0.15 L/KG
• Clearance HD 30-80ml/min
• INDICATION SI :
-coma,convulsions,collapsus
-dose>700 mg/L ou 1g/L
insuffisance rénale r
ou
acidose métabolique m
non corrigée
par alcalinisation

LITHIUM (2)
• Etude LEYER F ,J Clin Psychopharmacol 2006
jun : 26(3) :325-30
30
• 22 patients intox au lithium :
-15
tttés par diuretiques
-99 par HD dont 3 I/V
• 82 % avec ir
• Clearance du lithium pdt HD =160 +/-15
ml/min

ACIDE VALPROIQUE
• Habituellement fortement lié aux proteines( ( 90
%)
• Si intoxication >300 mg/L liaison à 35 %
:saturation des récepteurs r
• Place de HD avec résultat r
imprévisible
• De nombreux travaux :
-Al Aly Semi Dial 2006 sept-oct
13(5):404-10
10
-Singh
SM J Nephrol 2004 jan-feb
17(1):43-9
-Kay TP Clin Nephrol 2003 jan :59(1)56-8

• THEOPHYLLINE
-SI SIGNES DE GRAVITE
ET SI THEOPHYLLINEMIE
>100 mg/L
-EN ASSOCIATION AVEC
ENTERODIALYSE (charbon)
-molmol carboadsorbable
-Clearance par
hémoperfusion
=90 -225
contre 33-88 en HD
Etude SHANNON MW Acad
Emerg Med 1997 Jul.4(7):674-8
• Etude
• METFORMINE
• HEMODIALYSABLE DU FAIT
DE FAIBLE LIAISON AUX
PROTEINES MALGRE VD
ELEVE
• PAS HD SI FONCTION
RENALE NORMALE
• HD SI ACIDOSE LACTIQUE
ET IR
SPILLER PILLER HE Am J Health Syst
Pharm 2006 May 15 :63(10)

THEOPHYLLINE
• Etude SHANNON MW Acad Emerg Med 1997 jul ;
4(7):674-8 8 : Comparaison de l’efficacitl
efficacité entre
hémodialyse et hémoperfusion
dans les intoxications
sévères
à la théophylline
• 56 patients :
-age:40,5 +/- 23
-(( )= 103 +/- 39.1 ug/ml
-30 IMA ,18 prise chronique,8 transitoire
• 39 ttés par HD et 17 sous hémoperfusion
• Résultats : meilleure clearance avec hémoperfusion
même mortalité et moins de complication de HD

Indications discutées
• Carbamates
• Procainamide
• Herbicides

INDICATIONS NON
RECOMMANDEES :
• Flécaine
caine,Cordarone
:large VD et forte fixation
• Paraquat :fixation tissulaire peu reversible
• Tricycliques :forte fixation , large VD
,liposoluble
• Benzodiazépines:forte fixation ,large VD

CONCLUSION
• PEU D’ D INDICATION DANS LES IMA: LITHIUM,
ETHYLENE GLYCOL , METHANOL
• EFFICACITE EN TERME DE
MORBIMORTALITE A EVALUER
• ALTERNATIVES THERAPEUTIQUES AVEC
TTT SYMPTOMATIQUE ET ANTIDOTE ET
RISQUES LIES A LA TECHNIQUE