apport de l'embolisation dans le traitement des angiomyolipomes ...

APPORT DE
L’EMBOLISATION
DANS LE TRAITEMENT DES
ANGIOMYOLIPOMES
RENAUX
M Chaker, , F Basseau, , V Pérot, A Cimpean,
S Ferron, , J-L J Pariente, , N Grenier
Bordeaux-France

INTRODUCTION
L’Angiomyolipome
rénal (AMLR):
Autrefois considérée comme un
hamartome ou un choristome.
Aujourd’hui considéré comme une tumeur
bénigne, représentant 1 à 3% des tumeurs
solides du rein.

INTRODUCTION
Tumeur formée de 3 contingents: graisseux, musculaire
lisse, et vasculaire.
La taille, , la multifocalité, , et les anomalies vasculaires:
principaux facteurs prédictifs de complications (1).

INTRODUCTION
La stratégie thérapeutique dépend de plusieurs
facteurs.
⇒ le but: préserver le maximum de parenchyme
rénal.
Progrès techniques considérables dans le domaine
de la radiologie interventionelle
⇒ l’embolisation
artérielle rielle sélective s
occupe une
place importante dans la démarched
thérapeutique.
Le but de ce travail est de préciser la place et
l’intérêt de l’embolisationl
dans le TTT des AMLR

MATERIELS ET METHODES
Étude rétrospective de 1997 → 2004
11 patients: 9 F, 2 H
Age : 23 → 76 (M = 45,8)
Terrain :
sclérose tubéreuse de Bourneville (STB):
2 patients.
lymphangioléiomyomatose
iomyomatose pulmonaire :
1 patiente.

MATERIELS ET METHODES
Circonstances de découverte: d
hématurie (n=3)
état de choc (n=2)
fortuite (n=1)
douleurs lombaires (n=10)
Un examen tomodensitométrique(TDM) trique(TDM) a été
réalisé initialement à tous nos patients.
Suivi clinique et évaluation des résultats r
basés s sur
un examen TDM ou IRM, en moyenne tous les
6mois (délai de suivi moyen de 18 mois).

MATERIELS ET METHODES
Artériographie riographie :
artériographie riographie et embolisation ont été réalisées
au cours de la même procédure :
→ lésions vasculaires caractéristiques
ristiques
→ +/- lésions anévrysmales
Cathétérisme supra sélectif, s
parfois facilité par un
microcatheter co-axial (n=6).
Agents d’embolisationd
:
microparticules(n=8),
coils (n=3),
alcool (n=4)
association de matériels (n=3)

RESULTATS
5 (45%) patients porteurs d’AMLS
multiples.
4 (36%) patients porteurs de lésions bilatérales.
Contexte hémorragique observée dans 6 cas
(55%).
La taille initiale des AML était de 3,5 à 10 cm
avec une moyenne = 5,3 cm.
A l’angiographie :
⇒ lésions anévrysmales dans 7 cas (63%).
⇒ extravasation de PDC dans 6 cas (55%).

RESULTATS
Dans tous les cas le contrôle final a montré une
dévascularisation
immédiate de la tumeur et/ou le
contrôle du saignement.
Une seule complication constatée e : dissection de
l’artère re rénale r
contrôlée e par la mise en place d’un d
stent.
Suites favorables avec un syndrome post-
embolisation mineur sauf dans un cas oùo
il a été
prolongé (10j).

AML hémorragique
F 57A, état de choc, lombalgies droites
TDM: HRP droit + AML ⇒
embolisation

AML hémorragique

Homme, STB, AML multiples, hématurie
AML avec anévrysme

AML avec anévrysme

RESULTATS
Le tableau suivant montre la réduction r
de la
taille des AMLs en fonction du temps (n=9)
Taille (cm) initiale 6 mois (% réduction) 1 an (%réduction) 2 ans (%réduction)
6 4,5 (-25%) 4,5 (-25%) 4 (-33%)
7,5 4 (-40%) 3,5 (-53%) /
4,5 3,5 (-22%) 3 (-33%) 2 (-55%)
10 8 (-20%) 6 (-40%) /
5,5 4 (-27%) 4 (-27%) /
5 4,5 (-10%) 4 (-20%) /
4,5 3,5 (-22%) 2,5 (-44%) /
6 4,5 (-25%) / /
6 5,5 (-8%) 5,5 (-8%) /

RESULTATS
↓ taille des AML (n=9)
11
10
10
Evolution taille de l'AML aprés embolisation
9
8
7
taille(cm )
6
5
4
3
7,5
6
5,5
5
4,5
8
7
6
5,5
5
4,5 4,5
4
4 4
4
3,5 3,5
3,5
3
3
2
1 2 3 4 5 6
temps(6mois)

Femme 23 ans, lésions multiples unilatérales, épisode d’hématurie

Réduction du volume de l’AML embolisé
Mars 2002 Janvier 2003

Femme de 42 ans, néphrectomie gauche pour AML, lésions droites
et lombalgies

Octobre 2002
Janvier 2003

RESULTATS
Évolution favorable à long terme pour 6
patients sans aucun traitement
complémentaire.
mentaire.
Pour 4 patients plusieurs séances s
d’embolisation
ont été nécessaires :
2 patients atteints de STB (n=6, n=2).
taille de l’AMLl
> 4 cm dans les autres
cas (n=3,n=2).

RESULTATS
3 patients → chirurgie complémentaire (27%)
dans 2 cas : taille de l’AML
> 4 cm
dans 1 cas : persistance des douleurs
lombaires (taille = 2,5cm)

DISCUSSION
La taille de l’AML
AML: facteur déterminant de la
présentation clinique, et du schéma thérapeutique:
dans la littérature: une taille > 4cm ⇒ risque ↑ de
complications (2)
dans notre série tous les AML sont de taille > 3,5cm
Mais d’autres facteurs sont à prendre en considération:
le terrain,
l’existence d’anomalies vasculaires
la multifocalité (1,2).

DISCUSSION
Dans notre série s
:
l’embolisation
a été efficace dans 72% des cas
une répétition r
de la procédure a été nécessaire dans
36% des cas.
Dans la série s
de Han et Lee (3 ) :
une répétition r
de la procédure a été nécessaire dans
14% des cas.
Ce chiffre un peu élevé dans notre série peut être expliqué par
la présence de 2 patients atteints de STB.

DISCUSSION
Chirurgie complémentaire
dans notre série elle est de 27% des patients, la
taille de l’AML
AML, , étant jugée à risque de
complications;
dans la littérature ce chiffre varie entre 0 et
27% ( 1).

DISCUSSION
La réduction r
de taille de l’AMLl
après embolisation est
classique. Dans notre série s
le pourcentage moyen de
réduction
était estimé à 30% (à(
un an de suivi). Ce chiffre
était estimé à 70% dans la série s
de Han et Lee ( 3).
Mais d‘après cette dernière étude la ↓ de la taille de l’AMLl
après s l’embolisationl
dépend essentiellement de la
composition interne de l’AMLl
AML: : ce sont les composantes
vasculaire et musculaire qui répondent r
le mieux à
l’embolisation.

DISCUSSION
La ↓ de la taille de l’AMLl
ne doit pas être
le seul critère re pour juger l’efficacitl
efficacité de
l’embolisation
=> Le meilleur critère re pour juger
l’efficacité de l’embolisationl
est l’absence l
de survenue de complications à long terme
(1).

DISCUSSION
Dans un contexte hémorragique la place et
l’efficacité de l’embolisation
sont bien établies
dans la littérature. Dans notre série elle était
efficace dans tous les cas.
En revanche la place et l’efficacité de
l’embolisation
préventive restent difficiles à
préciser dans la littérature (et dans notre série) du
fait de l’absence d’études contrôlées comportant
un nombre important de patients et un suivi
prolongé à long terme (1).

CONCLUSION
L’approche thérapeutique des angiomyolipomes
dépend plusieurs facteurs (taille, terrain,
anévrysmes) et nécessite une coordination étroite
entre radiologues et chirurgiens.
Le but est de préserver le maximum de parenchyme
rénal, en particulier dans les lésions multiples.

CONCLUSION
Dans cette optique, l’embolisation
sélective
peut être proposée en première intention :
en présence d’un contexte hémorragique;
en présence d’une lésion anévrysmale (TDM,
Doppler) à risque de rupture;
en cas de lésion difficilement accessible à une
chirurgie conservatrice;
en cas de lésions multiples

CONCLUSION
L’embolisation
s’accompagne d’une
réduction volumique d’environ 30% à 1 an
en moyenne
Sa place comme alternative à la chirurgie, à
visée préventive, en dehors des contextes
mentionnés plus haut, doit encore faire sa
preuve

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