La douleur S. METZ-IDE Urgentistes 2012 - COLMU

LA DOULEUR
Dr METZ Sébastien
Praticien Hospitalier
Service des Urgences
Hôpital Bel Air
CHR METZ-THIONVILLE
Année 2012

DÉFINITIONS
« Expérience désagréable, sensorielle et émotionnelle,
associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel ou
décrite en terme d’un tel dommage »
International Association for the Study of Pain (IASP), 1978
Avant de prendre en charge une douleur il faut avoir en tête
quelques repères:
- scientifique
- philosophique
- sociologique

APPROCHE SCIENTIFIQUE
1 –DETERMINISME A quoi sert la douleur
La douleur est un mécanisme d’alerte: « attention je vais me faire
manger ou détruire»
- notion de chaine alimentaire
- notion de mécanisme de défense
Elle déclenche des mécanismes de fuite atténués au fil de 2 millions
d’année d’évolution pour l’homme (reliques : réflexes moteurs ,
catécholamino-libération)

APPROCHE SCIENTIFIQUE
2- PHYSIOLOGIE :
La douleur est une « agression » . La réponse corporelle est « adaptive » mais:
l’agression peut croitre et s’étendre
le corps peut ne pas réagir
les conséquences indirectes de l’agression peuvent elle-même délétère « état
de stress post agressif »

APPROCHE SCIENTIFIQUE
2- PHYSIOLOGIE : l’agression
La douleur née d’une agression intérieure ou extérieure au corps et va
déclencher un ensemble de réaction locale et une transmission
cérébrale du message « douloureux » dit « nociceptif
Cette agression est appelé « stimulus » (exemple piqûre, brulure…)
Le corps humain est rempli de « capteurs » qui vont réagir au contact
de ce stimulus en essayant
- de l’empêcher immédiatement (c’est le reflexe)
- d’informer le cerveau de cette stimulation

APPROCHE SCIENTIFIQUE
2- PHYSIOLOGIE : la réponse à l’agression
Le corps humain est rempli de « capteurs » (cutanés ou viscéraux) qui vont réagir au
contact de ce stimulus en essayant
- de l’empêcher immédiatement (c’est le reflexe)
- d’informer le cerveau de cette stimulation: déclenchement de mécanismes
adaptatifs (réponse, intégration, adaptation)
Bien évidement rien ne se passe sans un certains nombres de mécanismes physicochimiques.
Toute la question est de savoir si cette réponse est adaptée, délétère ou non, suffisante ou
non

APPROCHE SCIENTIFIQUE
2- PHYSIOLOGIE : de la périphérie à la moelle : stimulation
Le message nociceptif résulte d'une stimulation douloureuse au niveau des
terminaisons nerveuses des tissus cutanés, des tissus musculaires , des tissus
articulaires, des viscères.
Ce message est ensuite véhiculé par les « nocicepteurs » qui sont des fibres
spécifiques des nerfs.
L'activation des terminaisons périphériques peut être directe ou bien se faire par des
facteurs chimiques libérés localement lors de la stimulation (bradykinine,
l'histamine, la sérotonine, la prostaglandine).
Un point très important en cas de libération de substance chimique, celle-ci peuvent se
diffuser de façon « loco régionale » : c’est le phénomène de « recrutement
chimique » (périphérique : ex inflammation)

APPROCHE SCIENTIFIQUE
2- PHYSIOLOGIE : de la périphérie à la moelle : neurotransmission
La substance P: (peptide ) est considérée comme le
neurotransmetteur principal de la douleur.
La somatostatine :(peptides) sont de possibles neurotransmetteurs
dont le rôle n'est pas vraiment défini.
Glutamate: (acide aminé puissant)
de faible diamètre.
libéré par les fibres afférentes

APPROCHE SCIENTIFIQUE
2- PHYSIOLOGIE : de la périphérie à la moelle : au niveau médullaire
Les deux types de cellules existant au niveau des couches profonde et superficielle de la
corne dorsale sont :
Neurones nociceptifs dit non spécifiques: répondent aux stimulations mécaniques
légères et aux stimulations nociceptives( thermiques, mécaniques, chimiques), leur
décharge varie en fonction des stimulus.
Neurones nociceptifs dit spécifiques: répondent seulement lors de stimulus
mécaniques ou thermiques intenses.
Un point important au niveau médullaire on peut avoir un phénomène de recrutement dit
« électriques » ; diffusion d’un potentiel d’action au neurones voisins (ex : douleur
projetée, IDM)

Exemple d’une d
stimulation cutanée

APPROCHE SCIENTIFIQUE
2- PHYSIOLOGIE : De la moelle épinière au cerveau
les voies spinales ascendantes « thermo algésique »
Un certain nombre de neurones nociceptifs sont à l'origine des voies
spinales ascendantes. Celles- ci vont ensuite transmettre les messages
douloureux au niveau cérébral.
les structures cérébrales
Les faisceaux ascendants conduisent les messages nociceptifs au niveau des
différentes aires cérébrales impliquées dans le mécanisme

APPROCHE SCIENTIFIQUE
2- PHYSIOLOGIE : La réponse du cerveau
Les phénomènes périphériques
Une fois les messages nociceptifs de la périphérie transmis aux centres de
l'encéphale, le message va être modulé par différents contrôles .Les fibres afférentes
(A alpha et béta) qui transmettent les messages tactiles vont inhiber la nociception au
niveau médullaire.
Le contrôle supra-spinal
Il s'exerce au niveau du tronc cérébrale dont les neurones sont à l'origine des voies
descendantes inhibitrices. Elles entraînent par le blocage des réflexes nociceptifs une
analgésie de la zone touchée. (sécrétion chimique d’endorphine p ex)
Toutefois, il existe aussi des phénomènes indirects : un certain nombre de médiateurs libérés pour la
douleur passe dans le sang (humoraux) et agissent à d’autres niveaux (ex: adrénaline :
tachycardie, vasoconstriction)
Le contrôle supra spinal entretient la lutte contre la douleur (ex : réflexe de frottement pour atténuer la
diffusion ou augmenter la libération locale)

APPROCHE PHILOSOPHIQUE ET SOCIOLOGIQUE
Une fois la physiologie comprise on peut aller plus loin:
Il faut une considération philosophique de la douleur car sans cette dimension on ne peut
la prendre en charge
L’homme est un être plus complexe et se distingue de l’animal car il a « une
conscience » :nous avons non seulement conscience de notre douleur mais aussi de
celle des autres.
Cet état explique pourquoi depuis que l’Homme s’est constitué en groupe puis ensuite en
société, il a pris en compte la douleur (depuis le chamanisme préhistorique jusqu’au
groupe d’étude internationaux de la douleur)

APPROCHE PHILOSOPHIQUE ET SOCIOLOGIQUE
Mais cette pensée à évoluer notamment en terme d’association au sacré grâce à la
compréhension des mécanismes scientifiques : il y a eu pendant des siècles dans la
médecine occidentale une dimension sacrée héritée de la pensée « judéo chrétienne »
considérant la douleur comme « normale » voire même bénéfique ou au contraire
« punitive »
Ces conceptions demeurent pourtant présente dans certaine société primitive
A côté de cela on constate que tout au long de l’humanité , l’Homme a cherché à la
combattre , la combattre avec leurs moyens (empirique, expérimentaux)
- médecine occidentale : Hippocrate, Gallien
- médecine ayurvédique : connaissance de la vie
- médecine chinoise : acupuncture
- médecine égyptienne …

APPROCHE PHILOSOPHIQUE ET SOCIOLOGIQUE
Mais attention !!! Cela ne s’est pas toujours fait dans un but Humaniste:
« essais empiriques » dès le début (crâne percé préhistorique)
buts lucratifs dénoncés par Hippocrate (serment)
approche déshumanisée horrible de la physiologie par les médecins nazis

APPROCHE PHILOSOPHIQUE ET SOCIOLOGIQUE
A l’heure actuelle dans notre société moderne
Nous sommes des « soignants »
Soigner c’est « agir et réagir »
Agir et réagir c’est « comprendre »
Comprendre c’est « connaitre »
Connaitre c’est « apprendre »
Donc pour prendre en charge une douleur il faut en connaitre ses mécanismes pour
pouvoir la comprendre et la traiter : c’est la compétence.
Mais il faut aussi prendre une dimension humaine: empathie (rassurer) et non
compassion, connaissance des us et coutumes , mettre de côté les préjugés.
Et surtout ne pas en avoir peur (désacralisation du mythe de la morphine), parfois
l’accepter (cancer stade terminal)

APPROCHE MÉDICO-LÉGALE
Il n’y a pas vraiment une législation mais une invitation à la réflexion vis à vis de la
prise en charge de la douleur selon les décrets infirmiers.
Décret N°93-221 du 16 février 1993 relatif aux règles professionnelles des
infirmiers et infirmières.
Devoirs généraux (art. 2) : "l'infirmier ou l'infirmière exerce sa profession dans le
respect de la vie et de la personne humaine. Il respecte la dignité et l'intimité du
patient et de sa famille."
Ceci implique donc que vous devez aussi reconnaître la personne et sa souffrance
dans le respect de la vie.
Pour d’autres informations :Décret N°93-345 du 15 mars 1993 : relatifs aux actes
professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier.

PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR

TYPES DE DOULEUR

LES TYPES DE DOULEURS
Douleur aiguë
Utile et protectrice
- Installation récente
- Mécanisme unifactoriel
- Associée à une anxiété
- Ttt médical
- Objectif curatif
Douleur chronique
- Inutile et destructrice
- > 3 à 6 mois
- Mécanisme plurifactoriel
- Associée à une dépression
- Ttt pluridimensionnel
- Objectif réadaptatif

LES TYPES DE DOULEURS
Douleur par excès de nociception
Elles sont dues à une stimulation excessive des récepteurs périphériques ce qui
entraîne une douleur intense liée à des phénomènes mécaniques, inflammatoires
, thermiques et chimiques.
Ces douleurs sont continues ou intermittentes et varient en intensité.
Le seul moyen de stopper ces douleurs est de diminuer ou d'arrêter la
transmission des messages allant vers les centres supra-spinaux.

LES TYPES DE DOULEURS
Douleurs neuropathique ou neurogène
Se dit des douleurs qui ne résultent pas de lésions tissulaires.
Elles sont dues à une interruption des voies nociceptives entraînant une
perturbation du système de transmission. C’est le nerf qui est atteint!!!
Les douleurs sont permanentes sous différentes formes (brûlure, décharge
électrique , ruissellement) avec des moments paroxystiques
Souvent associées à des troubles d’une autre sensibilité :
hypoesthésie: déficit de la sensibilité globale
anesthésie: absence de sensibilité
allodynie: douleur produite par un stimulus non nociceptif
hyperalgésie: sensibilité douloureuse exagérée
hyperesthésie: sensibilité cutanée exagérée

LES TYPES DE DOULEURS
Douleur psychogène
Ce sont des douleurs qui n'ont aucune cause somatique.
Le somatique et le psychologique peuvent être intriqués mais la majorité du
temps les douleurs proviennent d'un retentissement psychologique (conversion
hystérique, somatisation d'un désordre émotionnel, hypocondrie...).
Ce qui rend difficile l'évaluation de ces douleurs, c'est leur description souvent
luxuriante , imprécise, variable et de sémiologie atypique.

LES TYPES DE DOULEURS

EVALUATION DE LA DOULEUR

EVALUATION DU PATIENT DOULOUREUX
Très nombreuses méthodes chez l’ adulte et chez l’enfant…
L’objectif est la participation active des patients…
La méthode doit être simple, facile à comprendre et à utiliser par le
patient et ...par le personnel
Il faut privilégier les scores offrant un nombre « infini » de réponses.
Elles sont souvent unidimensionnelles car facile et rapide
Échelle visuelle analogique (notée sur 100!!!!)
Échelle numérique
Échelle verbale simple

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE

ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE
Réglette graduée de 0 à 10 cm (100 mm)
Échelle validée et reproductible
Méthode utilisable dès l’âge de 5 ans
Le patient manipule un curseur entre deux bornes:
« absence de douleur » et « la pire douleur imaginable »
A chaque position du curseur: une valeur numérique
7 à 10% d’incompréhension

ÉCHELLE NUMÉRIQUE
Méthode validée en douleur aiguë et chronique
Outil préféré par les personnes âgées
Le patient choisit une valeur entre 0: pas de douleur et 10: la pire
douleur imaginable
Bonne corrélation avec l’EVA

AUTRES MÉTHODES
UTILISABLES…MAIS NON VALIDÉES:
Hétéro-évaluation comportementale:
observation attentive du patient de réanimation
Consommation en antalgiques:
pompe à morphine de type PCA
Évaluation « physiologique »
privilégier cette méthode chez l’enfant

EVALUATION:
Pourquoi
Qui
Réduire le caractère subjectif de la douleur
Tous les intervenants
Quand
- en pré hospitalier
- aux urgences
- en médecine
- en chirurgie
- en unités d’hospitalisation
et si le patient peut sortir à sa sortie : un patient doit sortir
« soulager » c’est-à-dire mieux que lorsqu’il est arrivé mais non
forcément à 0 !!!

EVALUATION
Évaluation régulière et systématique : pas besoin d’une prescription
médicale de surveillance « bon sens et rigueur »
Évaluation de la douleur et de l’efficacité thérapeutique
(soulagement) : un patient est évolutif : importance de la clinique
et des autres paramètres vitaux
Évaluation au repos et surtout en conditions dynamiques: un patient
qui dort n’a pas mal !!!
Nécessité d’un support et de transmissions entre les équipes: la
douleur doit pouvoir se suivre et se lire importance des
transmissions « CIBLEES »…

TRAITEMENT DE LA DOULEUR

THÉRAPEUTIQUES MÉDICALES
ANTALGIQUES
L’OMS a défini des paliers de douleur mais le terme palier est plutôt
« inapproprié » car suppose de les utiliser un après l’autre (Force)
Ces antalgiques sont indiqués dans les douleurs par excès de nociception
Antalgiques de palier 1 : douleurs légères à modérés (0 -30 EVA)
paracétamol, AINS, aspirine, néfopam
Antalgiques de palier 2 (30 – 70 EVA)
dérivés de la morphine : codéine, tramadol
Antalgiques de palier 3 (>70 EVA )
opiacés
Les autres traitements: anesthésiques locaux, antispasmodiques

PALIER 1 : LE PARACÉTAMOL
Indications: douleurs l’intensité faible à modérée 500-1000mg toutes les 6
heures adulte 50mg/kg/24h chez l’enfant
Formes
Injectable: paracétamol (Perfalgan®),
Orale: paracétamol cp (Dafalgan®, Efferalgan®…) ou suppositoire ou
sirop
Contre-indications:
insuffisance hépatique ou rénale sévères,
Allergie
Surdosage: cytolyse hépatique au delà de 10 gr/24h ou 100 à 150 mg/kg
chez l’enfant

PALIER 1 : LES AINS
Indications: douleurs inflammatoires
- orthopédie
- ORL
- maxillo-facial
- gynécologie ,urgences urologiques
Kétoprofène (Profénid®):
forme injectable à 100 mg/amp,
formes retard LP à 100mg
Contre indications:
Allergie ou intolérance aux AINS ou à l’aspirine
Pathologie gastroduodénale
Hypovolémie ou insuffisance cardiaque
Insuffisance hépatique et rénale
Troubles de l’hémostase
Asthme
Grossesse et allaitement

PALIER 1 : LES AINS
Effets indésirables
Risque rénal: facteurs de risque et fonction rénale (cl créatinine)
Risque digestif: clinique +++
Risque hémorragique: clinique et biologie
Risque allergique: clinique et contexte

PALLIER 1(2) NÉFOPAM (ACUPAN®)
Antalgique central qui agit par inhibition de la recapture des monoamines
Indication: douleurs faibles à modérées
Utilisation exclusive par voie injectable
Contre-indications:
épilepsie,
pathologie prostatique et GAF,
insuffisance hépatique et rénale
sujet coronarien
Posologie: ampoule de 20mg 20 à 120mg/24h

EFFETS ADVERSES DU NÉFOPAM
Sueurs
Nausées vomissements
Bouche sèche
Vertiges
Tachycardie
Somnolence
Douleur au point d’injection

PALIER 2: LES ANTALGIQUES
Indications:
douleurs faibles à modérées partiellement ou non soulagées par les
antalgiques de palier 1
relais des antalgiques de palier 3
Exemples:
Codéine (méthyl-morphine) association avec le paracétamol
(Dafalgan codéiné®…)
Tramadol (Contramal®) association avec le paracétamol (Ixprim®) :
jusqu’à 400mg/24h

PALIER 3 : LES OPIACES
Indications: douleur intense postopératoire ou dans le cadre de l’urgence
Action centrale +++ (et périphérique…!) par fixation sur des récepteurs (µ,
δ et κ)
L’effet est soit:
- inhibiteur: analgésie, dépression respiratoire
- excitateur: euphorie, agitation, nausées ,vomissements et myosis.
Le type d’opiacé utilisé dépend de l’effet recherché:
Délai d’action,
Durée d’action,
Puissance
analgésie +/- dépression respiratoire,

PALIER 3 LES OPIACES
:ADMINISTRATION
Intraveineuse:
la plus rapide (délai d’action 5 minutes)
principe de la titration
Voie sous-cutanée:
délai d’action long (45 à 60 minutes et durée d’action de 4 à 6 heures)
« gold standard » de l’analgésie postopératoire systématique ou à la demande
Voie orale:
forme retard (x2/jour)
forme immédiate (titration possible peros)
Voie périmédullaire: délai d’action court et durée d’action très longue
(jusqu’à 24 heures): analgésie postopératoire puissante mais…
Voie transdermique ou muqueuse: analgésie puissante (fentanyl) et de
longue durée (douleur néoplasique++)

PALIER 3 : QUEL TYPE D’OPIACÉS
ADMINISTRER
Morphine: la référence!!! Délai et durée d’action longs + économique
Fentanyl: 100 x plus puissant: douleur chronique, anesthésie et analgésie en
réanimation
Sufentanil: 1000 x plus puissant: anesthésie et analgésie au déchocage
Alfentanil: délai et durée d’action très courts: gestes chirurgicaux courts
Rémifentanil: effet « on-off » : anesthésie de courte durée (coloscopie)
Nalbuphine : (Nubain®) chez l’enfant

PALIER 3 : LES OPIACES POINTS
IMPORTANTS
Il n’existe pas de dose standard de morphinique pour un patient:
- variabilité intra et inter-individuelle +++
- titration nécessaire adapté au poids!!!
L’index thérapeutique est assez faible
- les effets adverses existent !!!
- titration nécessaire
Des doses répétées sont parfois nécessaires
Il ne faut pas en avoir peur pour autant il existe un antidote!!!!

CPM
(ng/ml)
23
9
CMEA en morphine
Effets secondaires
Efficacité thérapeutique
Douleur
Morphine par voie sous-cutanée
temps

CPM
(ng/ml)
23
CMEA en morphine
9
Titration suivie de PCA ou S/C
temps

PALIER 3 : OPIACES : EFFETS SECONDAIRES
Dépression respiratoire +++ (ttt: Narcan®)
Nausées vomissements
Rétention d’urine
Constipation
Prurit
Somnolence ou …excitation

PALIER 3 : RÈGLES D’UTILISATION DES
OPIACÉS
Bonne sélection des patients et des indications
Information et éducation du patient et de son entourage: dédramatiser, éviter la sortie trop
tôt : un malade sous morphine IV se surveille longtemps
Ajuster la voie d’administration aux besoins du patient
Connaître la pharmacologie
Connaître les contre-indications et les précautions d’emploi
Éviter les drogues sédatives
Anticiper et traiter les effets adverses
Ni tolérance ni dépendance en situation aiguê
Associer à d’autres antalgiques!!!!!
Instaurer et respecter les protocoles de surveillance… cela suppose d’en avoir !!!!!

PROTOCOLES MEDICO-INFIRMIER :
EXEMPLE EN TRAUMATOLOGIE

PROTOCOLES MEDICO-INFIRMIER :
EXEMPLE MEDICAL

CONCLUSION

Douleur: délétère donc à traiter
Évaluation: incontournable pour l’intensité douloureuse et l
‘efficacité thérapeutique
Morphine (opiacés) agent référent
Analgésie multimodale: amélioration efficacité et réduction des
effets adverses
Travail d’équipe avec des procédures et des protocoles de traitement
et de surveillance PAS DE PALIER !!!!
Traitement curatif et par anticipation

MERCI DE VOTRE ATTENTION