guide d'interprétation d'une lésion du labrum glénoidien supérieur ...
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GUIDE D’INTERPRÉTATION D’UNE<br />
LÉSION DU LABRUM GLÉNOIDIEN<br />
SUPÉRIEUR EN IMAGERIE AVEC<br />
CONTRASTE INTRA-ARTICULAIRE<br />
L.MEZITI,JL.DRAPE, A.MIRAT,E.PESSIS,<br />
C. ANDREUX, H.GUERINI, S.MALAN, A .CHEVROT<br />
SERVICE DE RADIOLOGIE B<br />
HÔPITAL COCHIN AP - HP UNIVERSITÉ PARIS V
PLAN<br />
• SLAP : mythe ou réalité <br />
• Chez qui doit on la rechercher <br />
• Comment la suspecter cliniquement <br />
• Comment l ’explorer <br />
• Classification de SNYDER<br />
• Attentes <strong>du</strong> chirurgien <br />
• Comment l’interpréter <br />
Ségmentation <strong>du</strong> <strong>labrum</strong> :<br />
s : supérieur,<br />
sa : antéro-supérieur<br />
supérieur,<br />
ia : antéro- inferieur,<br />
I : inferieur,<br />
Pi : postéro-inferieur<br />
inferieur,<br />
sp : postéro-supérieur,<br />
supérieur,<br />
insertion <strong>du</strong> tendon biceps sur<br />
le <strong>labrum</strong> supérieur
SLAP : MYTHE OU RÉALITÉ <br />
• Déchirure isolée <strong>du</strong> <strong>labrum</strong> supérieur en regard de l’insertion<br />
<strong>du</strong> tendon <strong>du</strong> long biceps décrite par SNYDER en 1990 qu’il<br />
nomme SLAP : Superior Labrum Anterior Posterior lésion<br />
• Lésions rares, elles représentent 3% des arthroscopies de<br />
l’épaule selon la société française d’arthroscopie<br />
• Pathogénie <br />
• Leur pathogénie décroit avec l’age :<br />
• 85% des lésions labrales sont asymptomatiques<br />
chez l’a<strong>du</strong>lte de plus de 50ans<br />
Par contre chez le sujet jeune :<br />
Ségmentation<br />
horaire <strong>du</strong> <strong>labrum</strong><br />
• La SLAP constitue une entité pathologique propre différente<br />
des instabilités ,ou des lésions de la coiffe qu’il faut<br />
considérer sur épaule stable
SITUATIONS CLINIQUES<br />
• SLAP lésions secondaires :<br />
àune instabilité chronique extensive<br />
(antérieure ou postérieure)<br />
Ou associées à des lésions de la coiffe<br />
des rotateurs rompues ou non<br />
Lésion <strong>du</strong> <strong>labrum</strong> postérieur<br />
avec extension supérieure<br />
• Ces lésions seront négligeables par rapport<br />
au traitement de la coiffe , ou de l’instabilité<br />
• SLAP lésion isolée sur épaule stable :<br />
nécéssitant un traitement spécifique<br />
Lésion <strong>du</strong> <strong>labrum</strong> antérieur<br />
avec extension supérieure
CHEZ QUI DOIT-ON<br />
CHERCHER UNE SLAP <br />
•Athlète, a<strong>du</strong>lte jeune 20 – 40 ans<br />
• Sports de lancer :<br />
BASE - BALL VOLLEY- BALL TENNIS
CHEZ QUI DOIT-ON<br />
RECHERCHER UNE SLAP <br />
• Il n’y a pas que les sportifs qui font des SLAP mais<br />
aussi :<br />
• Les travailleurs manuels :<br />
• port de charges lourdes<br />
• traction excessive, répétée<br />
• Traumatisme par compression :<br />
• Chute bras en ab<strong>du</strong>ction extension
PEUT-ON LA SUSPECTER<br />
CLINIQUEMENT <br />
• Douleur mécanique, provoquée par les mouvements<br />
d’armé <strong>du</strong> bras<br />
• Dérangement interne : craquement, ressaut<br />
• Douleur à la palpation de la gouttière bicipitale<br />
• Tests : palm –up , Kiebler…<br />
• En pratique la clinique est non spécifique :<br />
• Importance de l’imagerie +++
• 2 plans indispensables : axial et coronal<br />
• Séquences: TI 3D FSPGR ,FSE T2 (os,kyste )<br />
COMMENT L’EXPLORER<br />
• RX : Peu d’intérêt pour le diagnostic<br />
de SLAP<br />
• Rarement avulsion <strong>du</strong> tubercule glénoidien<br />
supérieur correspondant à une désinsertion <strong>du</strong><br />
<strong>labrum</strong> au sein d’une SLAP<br />
• A°TDM :<br />
• Selon un protocole standard comme<br />
dans un bilan d’instabilité<br />
• Coupes chevauchées fines pour une meilleure<br />
analyse <strong>du</strong> <strong>labrum</strong> supérieur et l’insertion <strong>du</strong><br />
biceps sur la glène<br />
• A°IRM :<br />
Labrum supérieur
COMMENT L’EXPLORER <br />
Tendon <strong>du</strong> long biceps<br />
LGHS<br />
T.LB<br />
AºTDM :<br />
Intérêt des coupes<br />
axiales<br />
Et surtout des<br />
coupes coronales<br />
pour typer les<br />
lésions<br />
Insertion <strong>du</strong> T.LB sur le <strong>labrum</strong><br />
Complexe labro- bicipital<br />
<strong>labrum</strong><br />
coracoide<br />
AºTDM : coupes axiales hautes<br />
explorant le <strong>labrum</strong> supérieur et<br />
l’insertion labro- bicipitale
COMMENT L’EXPLORER <br />
coupe coronale 3D FSPGR<br />
Coupe axiale 3D FFSPGR<br />
Labrum et<br />
biceps<br />
biceps<br />
AºIRM :<br />
Coupes coronales +++<br />
Coupes axiales<br />
cartilage
CLASSIFICATION DE SNYDER<br />
basée sur des données<br />
arthroscopiques
CLASSIFICATION DE SNYDER<br />
TYPE I : DÉGÉNÉRATIF<br />
<strong>labrum</strong><br />
T L.B<br />
GLÈNE<br />
TÊTE<br />
HUMÉRALE<br />
B:biceps, SGHL : ligament gléno<br />
humeral supérieur<br />
Annales d’arthroscopie 2001<br />
Aspect irrégulier <strong>du</strong> <strong>labrum</strong> supérieur qui<br />
reste néanmoins attaché, sans<br />
signification pathologique similaire aux<br />
lésions ménisco-dégénératives <strong>du</strong> genou<br />
aspect normal de l’insertion <strong>du</strong> biceps
TYPE II :<br />
DÉSINSERTION LABRO –BICIPITALE<br />
•Désinsertion de l’ensemble <strong>labrum</strong> – long biceps<br />
•Les plus fréquentes<br />
•Diagnostic Différentiel avec les récessus physiologiques<br />
Désinsertion <strong>du</strong> complexe labro- bicipital
CLASSIFICATION DE SNYDER<br />
TYPE III : ANSE DE SEAU<br />
Désinsertion labrale en anse de seau<br />
respectant le tendon <strong>du</strong> long biceps
CLASSIFICATION DE SNYDER<br />
TYPE IV<br />
Anse de seau avec extension de la<br />
fissuration au tendon <strong>du</strong> long biceps
ATTENTES DU CHIRURGIEN<br />
• Confirmer le diagnostic de SLAP<br />
• Identifier les lésions instables types II, IV<br />
Désinsertion <strong>du</strong> complexe<br />
labro -bicipital<br />
Anse de seau qui se poursuit dans le<br />
tendon <strong>du</strong> long biceps
LES INFORMATIONS QUI DOIVENT<br />
FIGURER DANS LE COMPTE<br />
RENDU RADIOLOGIQUE<br />
• LÉSION : Siège : <strong>labrum</strong> supérieur<br />
extension : antérieure, postérieure<br />
• TYPE LÉSIONNEL : Dégénératif , désinsertion, anse de<br />
seau<br />
• INTÉGRITÉ <strong>du</strong> Tendon <strong>du</strong> Long biceps (T.LB) +++<br />
• LÉSIONS ASSOCIÉES : LGHM, LGHI, Coiffe,cartilage,<br />
kyste <strong>du</strong> <strong>labrum</strong>
SLAP I : TYPE DÉGÉNÉRATIF<br />
ABSTENTION THÉRAPEUTIQUE<br />
SLAP I À NÉGLIGER<br />
A°IRM coupe coronale : aspect<br />
effiloché avec image de signal élevé<br />
<strong>du</strong> <strong>labrum</strong> supérieur<br />
intégrité <strong>du</strong> complexe labro- bicipital<br />
A°TDM coupe coronale : aspect<br />
irrégulier <strong>du</strong> <strong>labrum</strong> supérieur<br />
Intégrité <strong>du</strong> tendon <strong>du</strong> long biceps
SLAP II : DÉSINSERTION<br />
LABRO - BICIPITALE<br />
A°TDM coupe coronale : la<br />
fissure s’étend au dela <strong>du</strong><br />
rebord glénoidien supérieur<br />
A°TDM coupe axiale : Avulsion <strong>du</strong><br />
rebord glénoidien et flaque de contraste<br />
en regard de l’insertion labro bicipitale
RÉCESSUS SOUS LABRAL OU<br />
SLAP LÉSION DE TYPE II <br />
T.LB<br />
L.GHs<br />
<strong>labrum</strong><br />
T.LB<br />
glène<br />
radiographics<br />
Variante d’insertion <strong>du</strong><br />
complexe labro-bicipital<br />
bicipital<br />
sur la glène qu’il faut bien<br />
connaitre afin d’éviter des<br />
faux diagnostics de SLAP<br />
lésion !!<br />
Défaut d’accolement<br />
de la face inférieure<br />
<strong>du</strong> <strong>labrum</strong> sur la<br />
glène créant un<br />
espace ou le liquide<br />
peut se nicher
RÉCESSUS SOUS LABRAL<br />
• Aspect méniscoide <strong>du</strong><br />
complexe labro bicipital<br />
• Récessus sous labral qui<br />
sépare le <strong>labrum</strong> <strong>du</strong> cartilage<br />
de la glène<br />
• Augmente avec l’age 95%<br />
chez le sujet de plus de<br />
50ans<br />
• Ses contours sont<br />
réguliers,inférieur à 2mm de<br />
largeur,ne dépasse pas le<br />
rebord supérieur de la glène<br />
• Variante à connaître et<br />
surtout ne jamais traiter !!!
RÉCESSUS SOUS LABRAL<br />
IL doit être régulier,inférieur à 2mm de largeur<br />
En profondeur ne dépasse pas le bord supérieur de la<br />
glène
RÉCESSUS OU SLAP II <br />
A°IRM : coupe coronale 3DFSPGR<br />
A°IRM : coupe axiale 3D FSPGR<br />
Rugbyman , 22 ans<br />
Dérangement interne<br />
A vous de jouer !
SLAP II : DÉSINSERTION LABRO -<br />
BICIPITALE<br />
A<br />
B<br />
La coupe axiale(A) est peu informative<br />
La coupe coronale(B) montre un aspect<br />
irrégulier <strong>du</strong> bord libre <strong>du</strong> <strong>labrum</strong> et son<br />
extension au de la <strong>du</strong> rebord glénoidien
RÉCESSUS OU SLAP II <br />
-Joueur Joueur de tennis professionnel<br />
24ans<br />
-Douleur Douleur de l’épaule qui l’oblige<br />
à arrêter son service<br />
Quel est votre diagnostic
SLAP II<br />
Un récessus physiologique ne<br />
ne doit pas dépasser les 2 mm<br />
C’est bien une désinsertion <strong>du</strong><br />
<strong>labrum</strong> et biceps<br />
C’est une lésion instable<br />
nécessitant une fixation<br />
arthroscopique
RÉCESSUS OU SLAP II <br />
A°TDM coupe coronale<br />
A°TDM COUPE CORONALE<br />
-patiente de 26 ans<br />
-sportive : hand-ball<br />
-douleur à l’armé <strong>du</strong> bras sans<br />
traumatisme<br />
Votre diagnostic
SLAP II<br />
C’est bien sur une SLAP II<br />
Remarquez l’extension latérale<br />
de la fissure qui s’éloigne <strong>du</strong><br />
rebord glénoidien
RÉCESSUS OU SLAP II <br />
A°TDM coupe coronale<br />
A°TDM : coupe axiale<br />
-Volley - niveau national 24ans<br />
-Douleur antérieure<br />
-sans macro- traumatisme<br />
Qu’en pensez - vous
SLAP II<br />
Fissure <strong>du</strong> <strong>labrum</strong> supérieur<br />
avec extension latérale<br />
Fissure en regard d’un<br />
kyste <strong>du</strong> <strong>labrum</strong><br />
Ce n’est pas un récessus sous<br />
labral !!! Cette lésion est forcément<br />
pathogène c’est une fissure <strong>du</strong><br />
<strong>labrum</strong> supérieur<br />
qui communique avec un kyste<br />
exactement comme une fissure <strong>du</strong><br />
ménisque
CE QU’ IL FAUT RETENIR<br />
• En faveur de la SLAP II :<br />
• Irrégularité <strong>du</strong> bord libre <strong>du</strong> <strong>labrum</strong> (a)<br />
• Séparation entre le complexe labro –bicipital<br />
et la glène supérieure à 2 mm (b)<br />
• Extension latérale de la lésion (c)<br />
• Fissure qui dépasse le bord supérieur de la glène<br />
• Ou communique avec un kyste <strong>du</strong> <strong>labrum</strong><br />
a<br />
• Toujours confronter au contexte clinique :<br />
douleur à l’armé <strong>du</strong> bras<br />
terrain : sportif,a<strong>du</strong>lte jeune<br />
b<br />
Mais ce n’est pas toujours facile !!!<br />
c
SLAP III : ANSE DE SEAU DU<br />
LABRUM, BICEPS NORMAL<br />
La résection arthroscopique de<br />
l’anse de seau luxée donne<br />
de bon résultats
SLAP III : ANSE DE SEAU DU<br />
LABRUM,BICEPS NORMAL<br />
Biceps normal<br />
Insertion normale <strong>du</strong> biceps<br />
Anse de seau labrale
SLAP IV : ANSE DE SEAU DU<br />
LABRUM ET CLIVAGE DU T. LB<br />
A°TDM coupe coronale<br />
ATDM coronale : anse de seau qui se<br />
poursuit dans l’épaisseur <strong>du</strong> tendon <strong>du</strong> LB<br />
Chondropathie glénoidienne<br />
ATDM sagittale : Clivage <strong>du</strong> T. LB
SLAP IV : ANSE DE SEAU ET LONG<br />
Même patient : A°TDM A<br />
:coupe axiale<br />
BICEPS<br />
Extension antéro-postérieure de<br />
la fissure <strong>du</strong> bourrelet supérieur<br />
Flaque de contraste anormale à<br />
l’insertion labro- bicipitale<br />
Fissure qui communique avec un<br />
kyste situe dans l’échancrure spino<br />
- glénoidienne
SLAP IV : ANSE DE SEAU ET LONG<br />
BICEPS<br />
AJR 2000<br />
Contraste anormal à l’insertion labro -<br />
bicipitale et qui se continue dans le T.LB<br />
Anse de seau qui se poursuit<br />
dans le T.LB
ARTHRO-IRM OU<br />
ARTHROSCANNER <br />
• Même sémiologie<br />
• Injection intra-articulaire dans les<br />
deux<br />
• Absence d’étude comparative<br />
• Coût en faveur A°TDM
l’arthroscopie est le gold standard :<br />
elle permet le diagnostic définitif <strong>du</strong> type<br />
lésionnel et le traitement<br />
TLB<br />
Lésion de type IV<br />
Fixation arthroscopique
CONCLUSION<br />
• L’imagerie est grevée de nombreux faux<br />
positifs ( récessus ) à intérpréter en<br />
fonction <strong>du</strong> terrain et de la clinique<br />
• Négliger le type I dégénératif<br />
• Il est important de reconnaître les types II<br />
et IV : lésions instables nécessitant une<br />
fixation arthroscopique<br />
• L’Arthro -TDM reste l’examen de<br />
référence
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