Formulaire d'identification - Afnic
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(Tous les champs sont obligatoires)<br />
Association Française pour le Nommage Internet en Coopération<br />
<strong>Formulaire</strong> d’identification<br />
dans le cadre du Contrat d’Enregistrement n°:<br />
Identification de la société<br />
Nom de la société 1<br />
SIREN / SIRET<br />
N° de TVA intracommunautaire<br />
URL<br />
http://<br />
Adresse du siège social<br />
Code postal et Ville<br />
Pays<br />
Représentant légal 2<br />
Nom<br />
Prénom<br />
Fonction<br />
Téléphone<br />
Fax<br />
Adresse électronique*<br />
Nom<br />
Prénom<br />
Adresse<br />
(Si différente du siège social)<br />
Contact administratif<br />
Contact financier<br />
Code postal et Ville<br />
Pays<br />
Téléphone<br />
Fax<br />
Adresse électronique*<br />
Nom<br />
Prénom<br />
Adresse<br />
(Si différente du siège social)<br />
Contact technique NOC **<br />
Code postal et Ville<br />
Pays<br />
Téléphone<br />
Fax<br />
Adresse électronique*<br />
* Les adresses mentionnées ci-dessus doivent être valides dès l’envoi du formulaire d’identification à l’AFNIC.<br />
** Adresse à laquelle seront envoyés tous les échanges concernant les actes d’administration.<br />
1 Joindre un extrait KBIS récent (ou équivalent pour les sociétés soumises à un droit étranger) ou la publication au Journal<br />
Officiel pour les associations.<br />
2 Personne ayant le pouvoir de représenter et d’agir au nom de la société.<br />
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AFNIC - Immeuble International - 78181 Saint Quentin en Yvelines Cedex - France<br />
Tél. : +33 1 39 30 83 00 - Fax : +33 1 39 30 83 19 – www.afnic.fr<br />
© AFNIC 2011 - Version Janvier 2011
Association Française pour le Nommage Internet en Coopération<br />
Forfait annuel<br />
Je choisis l’option de service suivante :<br />
(Cocher la case choisie)<br />
Option 1 :<br />
Forfait annuel de 1450 euros HT, soit 1734,20 euros (TVA incluse au taux de<br />
19,6 %) payable en une seule fois.<br />
Option 2 : Forfait annuel de 500 euros HT, soit 598,00 euros (TVA incluse au taux de 19,6 %)<br />
payable en une seule fois.<br />
Mode de paiement<br />
Je choisis le mode de règlement suivant :<br />
(Cocher la ou les cases choisies)<br />
Prélèvement (à la date d’échéance des factures) :<br />
Une autorisation de prélèvement dûment remplie et signée (cf. Annexe 2 du Contrat).<br />
Un relevé d’identité bancaire, postal ou de caisse d’épargne au nom de la société.<br />
Virement à l’ordre de l’AFNIC :<br />
Banque : CCM Noisy le Roi - Code banque : 10278 - Guichet : 06106<br />
Compte : 00080487241 - Clé : 32<br />
IBAN (International Bank Account Number) : FR76 1027 8061 0600 0804 8724 132<br />
Code BIC (Bank Identifier Code) :<br />
CMCIFR2A<br />
Beneficiary customer: AFNIC<br />
Immeuble International - 2, rue Stephenson<br />
Montigny-le-Bretonneux<br />
78181 SAINT-QUENTIN-EN-YVELINES Cedex (France)<br />
Carte bancaire<br />
Nous vous remercions de procéder au paiement du forfait directement sur l’espace extranet dès<br />
réception par courriel de vos login et mot de passe.<br />
Le compte sera activé dès le règlement effectué et perçu.<br />
.<br />
AFNIC - Immeuble International - 78181 Saint Quentin en Yvelines Cedex - France<br />
Tél. : +33 1 39 30 83 00 - Fax : +33 1 39 30 83 19 – www.afnic.fr<br />
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Association Française pour le Nommage Internet en Coopération<br />
Affichage sur le site web de l’AFNIC<br />
L’AFNIC affiche gratuitement sur son site web la liste des bureaux d’enregistrement selon le choix de<br />
l’option retenue. Elle diffuse également la liste des services offerts par ces derniers à leurs clients.<br />
Je souhaite figurer sur la liste publique des bureaux d’enregistrement de l’AFNIC. J’accepte que toutes<br />
les données fournies ci-après fassent l’objet d’un affichage sur le site public de l’AFNIC :<br />
<br />
Coordonnées : (Informations obligatoires ; Cf. art.7.1 alinéa 5 du Contrat)<br />
Nom : ......................................................................................................<br />
(Si différent de l’identification du bureau d’enregistrement)<br />
Adresse : ..................................................................................................<br />
.................................................................................................................<br />
Code postal et Ville : ...............................................................................<br />
Tél. :.........................................................................................................<br />
Télécopie : ...............................................................................................<br />
Adresse électronique :..............................................................................<br />
Site web : .................................................................................................<br />
<br />
Prestations de services : (Informations obligatoires)<br />
Couverture nationale<br />
Création de sites web<br />
Enregistrement uniquement de noms de domaine (sans service associé)<br />
Hébergement<br />
Offre groupée (nom de domaine + services)<br />
Opérateur réseau<br />
Services aux particuliers<br />
Services aux professionnels<br />
Je ne souhaite pas figurer sur la liste publique des bureaux d’enregistrement de l’AFNIC.<br />
Je déclare avoir pris connaissance des dispositions du Contrat d’enregistrement.<br />
Fait à ................................................. Le ............................. Signature ......................................<br />
© AFNIC 2011 - Version Janvier 2011<br />
AFNIC - Immeuble International - 78181 Saint Quentin en Yvelines Cedex - France<br />
Tél. : +33 1 39 30 83 00 - Fax : +33 1 39 30 83 19 – www.afnic.fr<br />
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