Formulaire d'identification - Afnic

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Association Française pour le Nommage Internet en Coopération Forfait annuel Je choisis l’option de service suivante : (Cocher la case choisie) Option 1 : Forfait annuel de 1450 euros HT, soit 1734,20 euros (TVA incluse au taux de 19,6 %) payable en une seule fois. Option 2 : Forfait annuel de 500 euros HT, soit 598,00 euros (TVA incluse au taux de 19,6 %) payable en une seule fois. Mode de paiement Je choisis le mode de règlement suivant : (Cocher la ou les cases choisies) Prélèvement (à la date d’échéance des factures) : Une autorisation de prélèvement dûment remplie et signée (cf. Annexe 2 du Contrat). Un relevé d’identité bancaire, postal ou de caisse d’épargne au nom de la société. Virement à l’ordre de l’AFNIC : Banque : CCM Noisy le Roi - Code banque : 10278 - Guichet : 06106 Compte : 00080487241 - Clé : 32 IBAN (International Bank Account Number) : FR76 1027 8061 0600 0804 8724 132 Code BIC (Bank Identifier Code) : CMCIFR2A Beneficiary customer: AFNIC Immeuble International - 2, rue Stephenson Montigny-le-Bretonneux 78181 SAINT-QUENTIN-EN-YVELINES Cedex (France) Carte bancaire Nous vous remercions de procéder au paiement du forfait directement sur l’espace extranet dès réception par courriel de vos login et mot de passe. Le compte sera activé dès le règlement effectué et perçu. . AFNIC - Immeuble International - 78181 Saint Quentin en Yvelines Cedex - France Tél. : +33 1 39 30 83 00 - Fax : +33 1 39 30 83 19 – www.afnic.fr Page 2/3
Association Française pour le Nommage Internet en Coopération Affichage sur le site web de l’AFNIC L’AFNIC affiche gratuitement sur son site web la liste des bureaux d’enregistrement selon le choix de l’option retenue. Elle diffuse également la liste des services offerts par ces derniers à leurs clients. Je souhaite figurer sur la liste publique des bureaux d’enregistrement de l’AFNIC. J’accepte que toutes les données fournies ci-après fassent l’objet d’un affichage sur le site public de l’AFNIC : Coordonnées : (Informations obligatoires ; Cf. art.7.1 alinéa 5 du Contrat) Nom : ...................................................................................................... (Si différent de l’identification du bureau d’enregistrement) Adresse : .................................................................................................. ................................................................................................................. Code postal et Ville : ............................................................................... Tél. :......................................................................................................... Télécopie : ............................................................................................... Adresse électronique :.............................................................................. Site web : ................................................................................................. Prestations de services : (Informations obligatoires) Couverture nationale Création de sites web Enregistrement uniquement de noms de domaine (sans service associé) Hébergement Offre groupée (nom de domaine + services) Opérateur réseau Services aux particuliers Services aux professionnels Je ne souhaite pas figurer sur la liste publique des bureaux d’enregistrement de l’AFNIC. Je déclare avoir pris connaissance des dispositions du Contrat d’enregistrement. Fait à ................................................. Le ............................. Signature ...................................... © AFNIC 2011 - Version Janvier 2011 AFNIC - Immeuble International - 78181 Saint Quentin en Yvelines Cedex - France Tél. : +33 1 39 30 83 00 - Fax : +33 1 39 30 83 19 – www.afnic.fr Page 3/3
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