Notice d'information - MGEN

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PRESTATIONS BÉNÉFICIAIRES ENFANTS ETUDIANTS (DU 1 ER /10/2008 AU 30/09/2009) REMBOURSEMENTS SS LMDE (*) (**) TOTAL (*) PARCOURS DE SOINS Médecin Traitant (Généraliste ou spécialiste) Médecin Correspondant (Spécialiste y compris radiologue ou Généraliste) Médecin d’accès direct (gynécologue, ophtalmologue, psychiatre et neuropsychiatre, stomatologue) Autre médecin (hors parcours de soins) 70 % 30 % 100 % 70 % 30 % 100 % 70 % 30% 100% 50% 30 % 80% AUTRES SOINS Vignette bleue 35% 65% 100% Vignette blanche 65% 35% 100% Hospitalisation médicale ou chirurgicale 80% à 100% 20% à 0% 100% Transport 65% 35 % 100% Soins externes dans un établissement public hospitalier Soins dans établissements conventionnés à 100 % avec la LMDE 60% à 100% 40% à 0% 100% 60% à 100% 40% à 0% 100% Chirurgie sans hospitalisation 70% à 100% 30% à 0% 100% IVG hospitalière (médicamenteuse ou instrumentale) 80% 20 % 100% IVG médicamenteuse en ville 70 % 30% 100% Laboratoire 60% 40% 100% Orthopédie / Prothèse 65% à 100% 35% à 0% 100% Optique 65% 35 % 100% Soins dentaires 70% 30 % 100 % Prothèse dentaire 70% 30 % 100 % Auxiliaires médicaux 60% 40 % 100 % Consultation annuelle de prévention bucco-dentaire 70 % 30 % 100 % PREVENTION Forfait contraception (Pilule contraceptive de nouvelles générations, anneau vaginal et patchs contraceptifs non remboursés par la SS(1)(2) - 55 € / an (13,75 € /trimestre) 55 € / an (13,75 € /trimestre) Forfait contraception d’urgence (pilule du lendemain(1)(3) - 10 € /an 10 € /an Forfait test de grossesse(1)(3) - 10 € /an 10 € /an Forfait préservatifs féminins et masculins(1)(3) - 25 € /an 25 € /an Forfait protections auditives moulées, - 10 € /an 10 € /an (1)(3) jetables ou réutilisables Vaccins, rappels et traitements anti-paludéens non remboursés par la SS(1)(2) Vaccins, rappels remboursés par la SS (**) - 90 € /an 90 € / an 65 % 35 % 100 % Détartrage annuel dentaire(**) 70 % 30 % 100 % Forfait Arrêt Tabac (substituts nicotiniques ouvrant droit au forfait SS) 50 € /an 90 € (2 forfaits de 45 € par an) 140 € /an Forfait diététique(4) - 15 € x 3/an 15 € x 3 Forfait médicaments prescrits et non remboursés par la sécurité sociale(1)(2) - 15 € /an 15 € /an 2
FORFAITS Forfait Journalier Hospitalier (16 €) y compris psychiatrie (12 €) Participation assuré 18 € (article R.322-8 du Code de la SS) - Oui Oui - Oui Oui Forfait psychothérapie(5) - 16 € x 5/an 16 € x 5/an Forfait ostéopathie(6) - 20 € x 2 /an 20 € x 2/an SOLIDARITE Mutexam - Oui Oui Allocation Mutualiste de Solidarité - Oui Oui Fonds d’aide à la compensation du handicap Soins consécutifs à un accident garanti - Oui Oui 35% à 100% 365% à 300% 400% ETUDIANTS SALARIES Indemnité journalière hospitalière (7) - 15 € /jour 15 € /jour (*) Les taux de remboursement de la mutuelle s’appliquent sur les tarifs de responsabilité de la SS en vigueur à la date de l’assemblée générale de La Mutuelle des Etudiants du 14 juin 2008. Sauf décision contraire de l’assemblée générale, la modification des taux de remboursement ou des tarifs de responsabilité de la SS est sans incidence sur les prestations mutualistes. Les prestations comprises dans le contrat collectif <strong>MGEN</strong>/LMDE sont servies dans le respect des conditions relatives au contrat responsable au sens des articles L.871-1, R.871-1 et R.871-2 du code de la Sécurité sociale et de l’arrêté du 8 juin 2006. Aucune des majorations de la participation de l’assuré visées par le Code de la Sécurité sociale et notamment par l’article L.871-1 n’est prise en charge (ces majorations concernent entre autres le non respect du parcours de soins coordonné). De même, la participation forfaitaire (1 € au 7 avril 2008) prévue au III de l’article L 322-2 du Code de la Sécurité Sociale n’est pas non plus prise en charge. Une franchise médicale annuelle laissée à la charge de l’assurée prévue à l’article L.322.2du Code de la Sécurité Sociale et du décret n°2007.1937 du 26/12/2007 n’est également pas prise en charge. La cotisation n’est pas fixée en fonction de l’état de santé des assurés. Le contrat collectif <strong>MGEN</strong>/LMDE prend en charge la participation forfaitaire de l’assuré (18 € au 15 avril 2008) prévue par l’article R.322-8 du code de la Sécurité Sociale. (**) Conformément à l’article L. 871-1 du code de la sécurité sociale et de l’arrêté du 08 juin 2006. (1) Remboursement forfaitaire fractionnable par année universitaire et par personne, dans la limite des sommes déboursées. Pour les garanties infra-annuelles, le montant du forfait est modulé en fonction de la durée de la garantie souscrite (se reporter au tableau des prestations forfaitaires). (2) Remboursement sur présentation d’une prescription médicale et d’une facture acquittée. Pour le forfait « arrêt tabac », remboursement également sur présentation d’un décompte de sécurité sociale. Pour le forfait médicaments prescrits et non remboursés par la sécurité sociale, la liste de ces médicaments concernés peut être adressée sur demande expresse du membre participant. (3) Remboursement sur présentation d’une facture acquittée. Pour les préservatifs masculins et féminins la facture est établie obligatoirement par une officine de pharmacie. Pour les protections auditives (moulées, jetables ou réutilisables) la catégorie de ces protections doit être mentionnée sur la facture acquittée. (4) Forfait de 15 € par consultation dans la limite de 3 consultations par an, réalisées par un diététicien. Remboursement sur présentation d’une facture acquittée. (5) Forfait de 16 € par consultation dans la limite de 5 consultations par an, réalisées par un psychologue clinicien. Remboursement sur présentation d’une facture acquittée. (6) Forfait de 20 € par consultation dans la limite de 2 consultations par an, réalisées par un praticien entrant dans le champ de la convention LMDE/GIM (Groupe Initiative Mutuelle). Versement sur présentation d’une facture acquittée. (7) Indemnité Journalière hospitalière forfaitaire de 15€/jour versée au membre participant ou leur ayant droit à compter du 4e jour consécutif de la même hospitalisation occasionnée par une maladie, un accident ou une opération chirurgicale, dans la limite de 30 jours/année universitaire. TABLEAU DES PRESTATIONS MUTUALISTES FORFAITAIRES AU 1 er /10/2008 Forfait contraception (Pilule contraceptive de nouvelles générations, anneau vaginal et patchs contraceptifs non remboursés par la SS) (13,75 € par trimestre) Vaccins, rappels et traitements anti-paludéens non remboursés par la SS Forfait Arrêt Tabac (substituts nicotiniques ouvrant droit au forfait SS) Forfait préservatifs féminins et préservatifs masculins Forfait protections auditives (moulées, jetables ou réutilisables) Forfait contraception d’urgence (pilule du lendemain) 12 mois 9 mois 8 mois 7 mois 6 mois 5 mois 4 mois 3 mois 55 € (4 trimestres) 41,25 € (3 trimestres) Tous Soins 41,25 € (3 trimestres) 41,25 € (3 trimestres) 27,50 € (2 trimestres) 27,50 € (2 trimestres) 27,50 € (2 trimestres) 13,75 € (1 trimestre) 90 € 67,50 € 60 € 52,50 € 45 € 37,50 € 30 € 22,50 € 90 € (2 forfaits de 45 €) 67,50 € (2 forfaits de 33,75 €) 60 € (2 forfaits de 30 €) 52,50 € (2 forfaits de 26,25 €) 45 € (1 forfait de 45 €) 37,50 € (1 forfait de 37,50 €) 30 € (1 forfait de 30 €) 22,50 € (1 forfait de 22,50 €) 25 € 18,75 € 16,50 € 14,50 € 12,50 € 10,50 € 8,50 € 6,50 € 10 € 7,50 € 6,50 € 6 € 5 € 4 € 3,50 € 2,50 € 10 € 7,50 € 6,50 € 6 € 5 € 4 € 3,50 € 2,50 € Forfait test de grossesse 10 € 7,50 € 6,50 € 6 € 5 € 4 € 3,50 € 2,50 € Forfait médicaments prescrits et non remboursés par la Sécurité sociale 15 € 11,25 € 10 € 8,75 € 7,50 € 6,25 € 5 € 3,75 € 3
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