Notice d'information - MGEN

BÉNÉFICIAIRES ENFANTS ETUDIANTS MGEN
NOTICES D’INFORMATION
Les bénéficiaires enfants étudiants MGEN bénéficient des prestations
spécifiées dans les statuts de la MGEN et notamment de celles figurant à
l’annexe « Prestations bénéficiaires enfants étudiants » qui comprennent :
➟➟les prestations du contrat collectif MGEN-LMDE souscrit par la
MGEN auprès de La Mutuelle des Etudiants (voir notice d’information
ci-après)
➟les prestations MGEN (prestations intervenant en complément des
➟ prestations LMDE (voir statuts MGEN)
➟
les
➟ médicaux à l’étranger (voir statuts MGEN)
➟
la
prestations MGEN de la couverture internationale pour les frais
➟
couverture internationale prévue au contrat souscrit par la MGEN
auprès de Inter Mutuelles Assistance (IMA) (voir notice d’information
ci-après)
Notice d’information : contrat collectif MGEN-IMA
Notice d’information : contrat d’adhésion collective MGEN-LMDE

Notice d’information
au contrat collectif MGEN-IMA
ASSISTANCE MÉDICALE
MOBILITÉ INTERNATIONALE
Souscrit par la Mutuelle Générale de l’Éducation Nationale (MGEN),
mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité,
immatriculée au Registre National des mutuelles sous le n° 775 685 399,
dont le siège social est à Paris 15 e , 3 square Max Hymans, 75748 Paris
cedex 15.
Auprès de Inter Mutuelles Assistance ASSURANCES (IMA Assurances),
société anonyme au capital de 5 000 000 € entièrement libéré, entreprise
régie par le Code des assurances, dont le siège social est situé 118
avenue de Paris - 79000 Niort, immatriculée au Registre du Commerce et
des Sociétés de Niort sous le numéro 481.511.632.
Le contrat est régi par le code des assurances et les conditions générales
définies ci-après.
BENEFICIAIRES
Les Bénéficiaires enfants Etudiants des Membres Participants de la MGEN,
• pendant les séjours d’études effectués par le bénéficiaire à l’étranger : études, séjours
linguistiques, formation, recherche d’emploi ou stages quelle que soit leur durée,
• pendant les séjours touristiques à l’étranger effectués par le bénéficiaire, pour une
durée pouvant aller jusqu’à un an.
EN CAS DE
• maladie,
• accident corporel,
• décès d’un bénéficiaire,
• décès ou risque de décès imminent et inéluctable du conjoint de droit ou de fait, d’un
ascendant en ligne directe ou d’un descendant en ligne directe au premier degré,
d’un frère ou d’une sœur d’un des bénéficiaires,
• vol ou perte de papiers d’identité ou de moyens de paiement,
• événement climatique majeur,
• Dans le lieu d’études ou au cours du déplacement.
SOUS CONDITION D’UN APPEL PREALABLE A
INTER MUTUELLES ASSISTANCE (IMA) intervenant 7 jours sur 7, 24H / 24, au n° :
• depuis tous les pays (sauf Mayotte et USA) : 00 33 (0)5 49 76 66 77
• depuis les USA : 9 1 888 251 07 65 (appel gratuit)
• depuis la France : 05 49 76 66 77
En c a s d’u r g e n c e m é d i c a l e, a p p e le r le s s e rv i c e s d e s e c o u r s lo c a u x
1

➟➟ Définitions
Les termes ci-après doivent être, dans le cadre de la
convention, entendus avec les acceptions suivantes :
Accident corporel : Evénement soudain, d’origine
extérieure au corps humain, involontaire, imprévisible,
sans rapport avec une maladie et qui entraîne des
dommages physiques.
Animaux de compagnie : Les animaux de compagnie
sont les animaux domestiques dont l’espèce est
depuis longtemps domestiquée, vivant au domicile du
bénéficiaire.
Bagages à main : Les bagages à main qu’IMA peut
prendre en charge sont les effets transportés par le bénéficiaire,
dans la limite de 30 kg, et à l’exception de
tout moyen de paiement, des denrées périssables, des
bijoux et autres objets de valeur. Sont assimilés aux
bagages à main, et gérés comme tels, les vélos, VTT et
autres bicyclettes.
Conjoint : Conjoint de droit : l’époux/épouse, ou le
partenaire dans le cadre d’un PACS (Pacte Civil de Solidarité).
Par conjoint de fait, il faut entendre le concubin.
Domicile : La demeure légale et officielle d’habitation
du souscripteur en France ou à dans le pays de stage
ou d’études. Les étudiants sont considérés comme
ayant un double domicile, leur résidence dans le cadre de
leurs études et la résidence de leurs parents assurés.
Evénement climatique majeur : Inondations, tempêtes,
cyclones, feux de forêt, avalanches, séismes,
éruptions volcaniques, mouvements de terrain.
Frais d’hébergement : Frais de la nuit à l’hôtel, et
des repas, hors frais de téléphone et de bar.
France : Sont assimilés à la France, la France métropolitaine,
les départements d’outre-mer et la principauté
de Monaco.
Hospitalisation : Tout séjour dans un établissement
hospitalier incluant au moins une nuit.
Maladie : Altération soudaine et imprévisible de la
santé, consécutive ou non à une situation préexistante,
n’ayant pas pour origine un accident corporel, constatée
par une autorité médicale compétente.
N.B. Ni les voyages à visée diagnostique et/ou thérapeutique,
c’est-à-dire ayant pour objectif de consulter
un praticien ou d’être hospitalisé, ni les retours pour
greffe d’organe, ne peuvent être considérés comme
des événements donnant droit à une assistance au titre
de la maladie si celle-ci n’est pas justifiée par une
altération soudaine et imprévisible de l’état de santé
au cours du voyage.
Lieu d’études : Localité dans laquelle se trouve le
domicile du lieu de stage, d’études, de formation, de
recherche d’emploi ou de séjour linguistique.
Proche : Parent du bénéficiaire.
Séjour d’étude : Le séjour d’étude comprend les études,
les stages, les formations, les recherches d’emploi
et les séjours linguistiques effectués par le bénéficiaire
à l’étranger dans le cadre de sa scolarité.
Soins ambulatoires : Tout acte d’exploration ou de
chirurgie qui justifie d’un équivalent d’hospitalisation
de courte durée (anesthésie générale, hospitalisation
de jour, salle de réveil, chimiothérapie, radiothérapie,
dialyse).
Soins externes : Toutes les consultations, tous les
examens complémentaires, actes de kinésithérapie ou
de pansement avec sortie immédiate, les soins dentaires
ou optiques, réalisés en cabinet ou à l’hôpital, ne
justifiant d’aucune mesure de surveillance spécifique.
2

Orientation médicale hospitalière et paiement
des frais médicaux hospitaliers pour le compte
de la MGEN dans le pays de séjour ou d’études
Orientation m é d i c a l e hospitalière
IMA est liée par convention avec des établissements
hospitaliers à travers le monde.
Ces établissements agréés par IMA ont été sélectionnés
en fonction :
• de critères de compétences médicales concernant
les plateaux techniques
• de conditions financières convenues avec IMA afin
d’apporter les meilleures réponses possibles aux
patients compte tenu de la situation culturelle,
géographique, politique, sociale et économique
du pays considéré.
En conséquence, l’appel préalable à IMA est la règle,
qu’il émane du bénéficiaire, de toute personne disposée
à lui porter aide ou de l’établissement hospitalier
agréé par IMA.
Pa i e m e n t d e s f r a i s m é d i c a ux h o s p i tat
i e r s p o u r le c o m p t e d e l a MGEN d a n s
le p ay s d e s é j o u r d’é t u d e s
■■ Hospitalisation et soins ambulatoires
Lorsqu’un bénéficiaire est hospitalisé dans un établissement
agréé par IMA, IMA délivre un accord de prise
en charge et procède au règlement des frais médicaux
et chirurgicaux hospitaliers ou des soins ambulatoires
pour le compte de la MGEN.
Lorsque, pour raison médicale, IMA est amenée à
transférer un bénéficiaire vers un autre pays, elle effectue
dans le même temps la garantie des frais médicaux
dans ce pays.
Lorsque IMA n’est pas sollicitée, la MGEN assure directement
ses garanties.
■■ Cas particuliers
IMA procède également au règlement de frais pour le
compte de la MGEN dans les cas suivants :
• Suivi obstétrical (visites, examens complémentaires...)
: pré et postnatal, dans la mesure où ce suivi
entre dans le cadre d’un forfait accouchement,
• Chambre particulière (de catégorie standard) : dès
l’instant où elle n’entraîne pas de surévaluation
des prestations médicales et/ou hospitalières, et
ce, pour une durée maximale de 30 jours,
• Soins pré et postopératoires : les actes accessoires
tels que les consultations pré et postopératoires
liées à une pathologie unique dès lors que les
praticiens et/ou l’hôpital acceptent la négociation
d’un package,
• Suivi postopératoire extra hospitalier immédiat :
en cas de fin d’hospitalisation précoce, compte
tenu des pratiques médicales locales et après accord
des médecins d’IMA,
• Soins itératifs et onéreux : sur seul accord exprès
de la MGEN.
Paiement d e s f r a i s m é d i c a ux hospitatiers
p o u r le c o m p t e d e la MGEN d a n s u n
p ay s au t r e q u e celui d e s é j o u r d’études
Lorsqu’un bénéficiaire voyage dans un pays autre que
celui de son pays de séjour d’étude ou à l’occasion
d’un séjour touristique, IMA effectue la garantie des
frais médicaux d’hospitalisation ou les soins ambulatoires,
mais uniquement en cas d’événement médical
soudain et imprévisible ou accidentel.
Une dispense d’avance des frais d’hospitalisation est
accordée à tous les Bénéficiaires enfants étudiants,
sous réserve qu’ils contactent au préalable IMA/MGEN
International pour une orientation vers un établissement
hospitalier agréé IMA/MGEN International Les
étudiants devront alors rembourser la MGEN de la part
des frais d’hospitalisation avancée pour le compte de
leur régime obligatoire, la MGEN étant subrogée dans
leurs droits.
3

Résumé des garanties d’assistance
As s i s ta n c e a u x b le s s é s o u m a l a d e s
■■ Transport sanitaire d’un blessé ou d’un
malade
En cas de maladie ou d’accident corporel, lorsque les
médecins d’IMA, après avis des médecins consultés
localement, et si nécessaire du médecin traitant, et
en cas de nécessité médicalement établie, décident
d’un transport sanitaire et en déterminent les moyens
(ambulance, train, avion de ligne, avion sanitaire ou
tout autre moyen approprié), IMA organise et prend en
charge le transport du patient.
S’il s’agit d’un séjour d’étude :
• vers l’hôpital adapté le plus proche si l’événement
survient sur le lieu d’études
• vers l’hôpital de son lieu d’études ou dans un hôpital
adapté si l’événement survient lors d’un déplacement
• ou le cas échéant au domicile de son lieu d’études
Si la situation l’exige, notamment dans l’intérêt médical
du patient, les médecins d’IMA peuvent décider du
transport sanitaire du patient bénéficiaire en France.
S’il s’agit d’un séjour touristique :
• dans un hôpital adapté proche de l’événement,
• au domicile du patient en France ou dans un hôpital
adapté proche du domicile.
Pour le patient transporté vers une structure médicale
adaptée, IMA prend en charge son hébergement à
concurrence de 50 € par nuit pour une durée maximale
de 7 nuits, sur décision des médecins d’IMA, en cas de
nécessité médicale justifiée.
■■ Retour dans le lieu d’études
A la suite d’un transport sanitaire, IMA organise et
prend en charge, en cas de nécessité, le retour du bénéficiaire
à son domicile du lieu d’études.
■■ Prolongation du séjour pour raison médicale
Lorsque le bénéficiaire n’est pas jugé transportable par
les médecins d’IMA alors que son état médical ne nécessite
plus une hospitalisation, ses frais d’hébergement
sont pris en charge par IMA à concurrence de 50€
par nuit pour une durée maximale de 7 nuits.
■■ Poursuite du voyage
Si les médecins d’IMA jugent que l’état de santé du
bénéficiaire ne nécessite pas un retour au domicile,
IMA prend en charge ses frais de transport pour lui permettre
de poursuivre son voyage interrompu, à concurrence
des frais qui auraient été engagés pour le retour
à son domicile.
As s i s ta n c e e n c a s d e d é c è s
■■ Décès d’un bénéficiaire
IMA organise et prend en charge le transport du corps
jusqu’au lieu d’obsèques ou d’inhumation en France
ou dans le pays du séjour d’étude. La prise en charge
inclut les frais de préparation du défunt, les aménagements
spécifiques au transport, ainsi qu’un cercueil,
conforme à la législation et de qualité courante.
Les autres frais, notamment les frais de cérémonie, de
convoi et d’inhumation restent à la charge de la famille.
■■ Déplacement d’un proche
Si la présence d’un proche sur les lieux du décès s’avère
indispensable pour effectuer la reconnaissance du
corps, ou les formalités de rapatriement ou d’incinération
du bénéficiaire décédé, IMA organise et prend
en charge son déplacement aller-retour et son hébergement
à concurrence de 50 € par nuit pour une durée
maximale de 7 nuits.
■■ Retour anticipé en cas de décès ou de risque
de décès imminent et inéluctable
En cas de décès ou de risque de décès imminent et
inéluctable du conjoint (de droit ou de fait), d’un
ascendant en ligne directe ou d’un descendant en ligne
directe, d’un frère ou d’une sœur du bénéficiaire, IMA
organise et prend en charge l’acheminement du bénéficiaire
en France :
• jusqu’au lieu d’inhumation ou d’obsèques,
• jusqu’au lieu où se trouve le proche dont le
décès est imminent et inéluctable, sur décision des
médecins d’IMA,
• et le voyage de retour au domicile du lieu d’études.
Ga r a n t i e s co m pl é m e n ta i r e s
■■ Voyage aller/retour d’un proche
Lorsque au cours d’un déplacement le bénéficiaire
blessé ou malade, non transportable, doit rester hospitalisé
pendant plus de 7 jours, et dès lors qu’il est
isolé de tout membre de sa famille, IMA organise et
prend en charge le transport aller et retour d’un proche
demeurant dans le lieu d’études et participe à son
hébergement, à concurrence de 50 € par nuit, pour une
durée maximale de 7 nuits.
Si le bénéficiaire réside seul dans ce pays, IMA organise
et prend en charge le transport aller et retour d’un
proche résidant en France et participe à son hébergement,
à concurrence de 50 € par nuit, pour une durée
maximale de 7 nuits.
Si le blessé ou malade est handicapé, et à condition
que son état de santé le justifie, ce déplacement est
organisé et pris en charge, pour une durée maximale de
7 jours, quelle que soit la durée de l’hospitalisation.
4

■■
Vol, perte ou destruction de documents
En cas de vol, de perte ou de destruction de papiers
d’identité, de moyens de paiement ou de titres
de transport, IMA conseille le bénéficiaire sur les
démarches à accomplir (dépôt de plainte, oppositions,
documents équivalents, démarches à effectuer pour
renouveler les documents) et peut, contre reconnaissance
de dette, effectuer l’avance de fonds nécessaire
au retour au domicile.
■■ Bagages à main, animaux de compagnie
A l’occasion du transport sanitaire d’un bénéficiaire,
les animaux de compagnie qui l’accompagnent et ses
bagages à main sont rapatriés aux frais d’IMA.
■■ Frais de secours et de recherche
• Frais de secours : En cas d’accident, IMA prend
en charge les frais de secours appropriés du lieu
de l’accident jusqu’à une structure médicale
adaptée.
• Frais de recherche : En cas de disparition d’un
bénéficiaire hors de son pays de séjour d’étude,
IMA prend en charge à concurrence de 15 000 €,
dès lors qu’ils sont justifiés, les frais de recherche
engagés par les services de secours habilités,
sauf s’ils font l’objet d’une prise en charge par
l’autorité publique.
Cette prestation n’est pas applicable dans le cadre de
compétitions sportives professionnelles et en France.
■■ Recherche et expédition de médicaments et
prothèses
En cas de nécessité, IMA recherche, sur le lieu de
séjour d’études ou de séjour touristique, les médicaments
prescrits ou leurs équivalents indispensables à
la santé du patient. A défaut de pouvoir se les procurer
sur le lieu de séjour, et dans la mesure où le délai
d’acheminement est compatible avec la nature du problème,
IMA organise et prend en charge l’expédition de
ces médicaments.
■■ Evénement climatique majeur
• Attente sur place : Lorsque le bénéficiaire ne
peut poursuivre le voyage prévu à la suite d’un
événement climatique majeur, IMA prend en
charge les frais d’hébergement à concurrence de
50 € par nuit, et ce pour une durée de 7 nuits.
• Retour du bénéficiaire : Lorsque le bénéficiaire
doit interrompre son séjour hors du pays de
séjour d’études en raison d’un événement climatique
majeur, et si les conditions le permettent,
IMA organise et prend en charge son retour au
domicile du séjour d’études.
La prise en charge de ces garanties n’est effective que
si elles ont été mises en œuvre après accord d’IMA et
dès lors qu’il n’y a aucune prise en charge de la part
des autorités françaises, des autorités du pays sinistré,
des organismes de voyage ou des compagnies de
transport concernés.
IMA se réserve le droit d’exercer tout recours auprès
de ces organismes de voyage et compagnies de transport.
■■ Frais de télécommunications
Les frais de télécommunications engagés par le bénéficiaire
pour joindre IMA à l’occasion d’une intervention
d’assistance ou d’une demande de renseignement
sont remboursés par IMA sur justificatifs.
Ava n c e d e f o n d s, f r a i s d e j u s t i c e e t
c a u t i o n p é n a l e
■■ Avance de fonds
IMA peut, contre reconnaissance de dette, consentir
au bénéficiaire en déplacement une avance de fonds
pour lui permettre de faire face à une dépense découlant
d’une difficulté grave et de caractère imprévu.
Ces avances de fonds sont remboursables dans un
délai d’un mois après le retour du bénéficiaire de la
couverture internationale MGEN à domicile.
■■ Frais de justice à l’étranger
IMA avance, dans la limite de 3 000 €, les honoraires
d’avocat et frais de justice que le bénéficiaire peut
être amené à supporter à l’occasion d’une action en
défense ou recours devant une juridiction étrangère, en
cas d’accident, de vol, de dommages ou de tout autre
préjudice subi au cours du séjour ou du voyage.
Cette avance est remboursable dès le retour du bénéficiaire
de la couverture internationale MGEN à domicile,
dans un délai d’un mois.
■■ Caution pénale à l’étranger
IMA effectue le dépôt des cautions pénales, civiles ou
douanières, dans la limite de 10 000 €, en cas d’incarcération
du bénéficiaire ou lorsque celui-ci est menacé
de l’être.
Ce dépôt de caution a le caractère d’une avance auprès
de la personne morale. Il devra être intégralement remboursé
par le bénéficiaire de la couverture internationale
MGEN à IMA dans un délai d’un mois suivant son
versement.
5

➟➟Services d’informations
Co n s e i l s m é d i c a ux
Des conseils médicaux pour un déplacement à l’étranger
pourront être donnés par les médecins d’IMA :
• lors de la préparation du voyage (attitudes préventives,
vaccinations obligatoires et conseillées),
• pendant le voyage (choix d’établissement hospitalier),
• et au retour du voyage (tout événement médical
survenant dans les suites immédiates).
• Ces conseils ne peuvent, pour autant, être considérés
comme des consultations médicales.
Re n s e i g n e m e n ts p r at i q u e s
Des renseignements pratiques, de caractère général,
relatifs à l’organisation des voyages, pourront être
communiqués (formalités administratives, liaisons
téléphoniques, caractéristiques économiques et climatiques
…).
As s i s ta n c e linguistique
Le bénéficiaire en déplacement hors du pays de
séjour d’études ou à l’occasion d’un séjour touristique,
confronté à de graves difficultés de communication
dans la langue du pays où il se trouve, peut solliciter
IMA qui lui permet de bénéficier du service de ses linguistes.
Me s s a g e s u r g e n t s
IMA se charge de transmettre des messages urgents
en rapport avec un événement grave. IMA ne peut être
tenu responsable du contenu des messages, qui sont
soumis à la législation française et internationale.
➟ ➟ Exclusions
Les frais suivants ne sont pas pris en charge par IMA :
• les soins externes : ils sont assurés par la MGEN
selon les dispositions prévues dans ses garanties,
• les frais médicaux engagés en France : ils sont
assurés par la MGEN selon les dispositions prévues
dans ses garanties,
• les frais d’hébergement en France,
• l’achat ou la location d’appareils de climatisation,
d’humidificateurs, d’appareils à aérosol et
d’appareils pour exercices physiques, les frais
de confort personnel (radio, télévision, coiffeur,
etc.),
• les dépenses liées au changement de sexe, à
la stérilisation, les traitements pour transformations,
dysfonctionnements ou insuffisances
sexuelles,
• les soins de chirurgie plastique ou reconstructive
demandés pour des raisons exclusivement esthétiques
en dehors des interventions sur blessure,
malformation ou lésion liées à des maladies,
les traitements de confort, les cures d’engraissement
et d’amincissement, les voyages à visée
thérapeutique.
• les soins dentaires réalisés en externe, quel que
soit leur montant.
• Les frais liés à des accidents résultant de la pratique
d’un sport à titre professionnel, de la pratique
ou de la participation en amateur à une
course, une compétition, un concours, un rallye
ou des essais nécessitant l’utilisation d’un engin
terrestre, aérien, ou aquatique à moteur.
• Les frais liés à des accidents résultant de l’utilisation
en tant que pilote ou passager d’un ULM,
deltaplane, aile volante, parachute ou parapente
• Les frais nés de la participation de l’adhérent à
des rixes (sauf cas de légitime défense), des crimes,
des paris de toute nature.
Les bénéficiaires en déplacement, confrontés à de sérieux
ennuis non prévus dans le présent document, pourront
appeler IMA qui s’efforcera de leur venir en aide.
6

➟➟ Divers
Su b r o g at i o n
IMA est subrogée à concurrence du coût de l’assistance
accordée, dans les droits et actions du bénéficiaire
contre les tiers qui, par leur fait, ont causé le dommage
ayant donné lieu à une prise en charge par IMA; c’està-dire
qu’IMA effectue en lieu et place du bénéficiaire
les poursuites contre la partie responsable si elle
l’estime opportun.
Pr e s c r i p t i o n
Toutes les actions dérivant de la convention d’assistance
ne sont plus recevables au-delà d’une période
de deux ans à compter de l’événement qui y donne
naissance. Le délai de prescription s’interrompt
notamment par l’envoi d’une lettre recommandée du
bénéficiaire à IMA ou par la désignation d’un expert à
la suite d’un sinistre.
Acc è s a u x d o n n é e s p e r s o n n e lle s
Conformément aux dispositions de la loi Informatique
et Liberté du 6 janvier 1978, l’adhérent dispose d’un
droit d’accès et de rectification pour les données personnelles
recueillies et faisant l’objet d’un traitement
automatisé par IMA.
L’exercice de ce droit peut se faire auprès d’IMA,
118 avenue de Paris, 79000 Niort.
7

Notice d’information
au contrat d’adhésion collective MGEN-LMDE
Souscrit :
Par la Mutuelle Générale de l’Education Nationale (MGEN), mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la
mutualité, immatriculée au Registre National des mutuelles sous le n° 775 685 399, dont le siège social est à Paris 15 e ,
3 square Max Hymans, d’une part,
Auprès de la Mutuelle des Etudiants (LMDE), mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité, immatriculée
au Registre National des Mutuelles sous le n° 431 791 672, dont le siège social est situé à Ivry-sur-Seine (94200),
37 rue Marceau, d’autre part,
Le contrat est régi par le code de la mutualité et les conditions générales définies ci-après.
➟➟I - Champ d’application du contrat
Ar t i c l e 1 – Ob j e t d u c o n t r at
Le contrat a pour objet de garantir aux étudiants, enfants
de membres participants de la MGEN des prestations
en complémentaire santé, des actions de prévention
et de promotion de la santé et de solidarité.
Ar t i c l e 2 – Pr i s e d’e ffe t, d u r é e e t résiliation
d u c o n t r at d’a d h é s i o n c o l l e c t i v e m g e n /l m d e
Le contrat souscrit par la MGEN auprès de la LMDE
prend effet le 1er janvier 2001 et cesse le 30 septembre
2001. Il se renouvelle ensuite, par année universitaire,
par tacite reconduction à chaque 1 er octobre, sauf
résiliation par l’une ou l’autre des parties, au moyen
d’une lettre recommandée au moins deux moins avant
la date d’échéance.
En cas de résiliation la garantie cesse dans les conditions
posées par le code de la mutualité.
Ar t i c l e 3 – Co m p o s i t i o n d u g r o u p e g a r a n t i
Seuls sont garantis, et ce à titre obligatoire, les étudiants
relevant de la catégorie des Bénéficiaires Enfants
Etudiant telle que définie aux statuts et règlement
de la MGEN et notamment à l’article 11-III disposant :
« Le membre participant peut étendre la couverture familiale
à son enfant étudiant et lui faire ainsi acquérir
la qualité de bénéficiaire enfant étudiant, si ce dernier
répond aux conditions suivantes :
er
• avoir 20 ans au plus avant la date du 1 octobre
de l’année universitaire en cours,
• être affilié au régime général de Sécurité sociale
des étudiants. »
Art i c l e 4 – Pr i s e d’effet et d u r é e d e la g arant ie
La garantie prend effet au premier jour du mois qui suit
la demande d’extension de la couverture familiale par
le membre participant de la MGEN au bénéfice de son
enfant étudiant.
La garantie cesse de produire ses effets :
➟➟
• lorsque les conditions de l’article 11-III des Statuts
de la MGEN ne sont plus remplies,
• en cas de non paiement du complément de cotisation,
dans les conditions de l’article L.221-8 du
code de la mutualité,
• à la date d’effet de résiliation du contrat dans les
conditions de l’article 2 du présent contrat.
II – Garanties
Ar t i c l e 5 – Définition d e s p r e s tat i o n s
L’étudiant bénéficiaire de la MGEN, bénéficie au titre
des prestations du présent contrat :
• des prestations complémentaires Santé telles que
définies à l’article 6 du présent contrat,
• des actions de prévention, de promotion de la
santé et de la solidarité,
• des droits démocratiques et politiques afférents à
la qualité de membre participant de La Mutuelle
des Etudiants (LMDE),
• et plus généralement de toute action relevant de
l’objet social de LMDE tel que défini à l’article 2
de ses statuts.
Ar t i c l e 6 – Pr e s tat i o n s g a r a n t i e s
A partir du 1 er octobre 2008 les prestations garanties
au titre du présent contrat sont les suivantes :
Prestations Bénéficiaires Enfants Etudiants (du
1 er /10/2008 au 30/09/2009)
1

PRESTATIONS BÉNÉFICIAIRES ENFANTS ETUDIANTS
(DU 1 ER /10/2008 AU 30/09/2009)
REMBOURSEMENTS
SS LMDE (*) (**) TOTAL (*)
PARCOURS DE SOINS
Médecin Traitant (Généraliste ou
spécialiste)
Médecin Correspondant (Spécialiste
y compris radiologue ou
Généraliste)
Médecin d’accès direct (gynécologue,
ophtalmologue, psychiatre et
neuropsychiatre, stomatologue)
Autre médecin (hors parcours de
soins)
70 % 30 % 100 %
70 % 30 % 100 %
70 % 30% 100%
50% 30 % 80%
AUTRES SOINS
Vignette bleue 35% 65% 100%
Vignette blanche 65% 35% 100%
Hospitalisation médicale ou
chirurgicale
80% à 100% 20% à 0% 100%
Transport 65% 35 % 100%
Soins externes dans un établissement
public hospitalier
Soins dans établissements conventionnés
à 100 % avec la LMDE
60% à 100% 40% à 0% 100%
60% à 100% 40% à 0% 100%
Chirurgie sans hospitalisation 70% à 100% 30% à 0% 100%
IVG hospitalière (médicamenteuse
ou instrumentale)
80% 20 % 100%
IVG médicamenteuse en ville 70 % 30% 100%
Laboratoire 60% 40% 100%
Orthopédie / Prothèse 65% à 100% 35% à 0% 100%
Optique 65% 35 % 100%
Soins dentaires 70% 30 % 100 %
Prothèse dentaire 70% 30 % 100 %
Auxiliaires médicaux 60% 40 % 100 %
Consultation annuelle de prévention
bucco-dentaire
70 % 30 % 100 %
PREVENTION
Forfait contraception
(Pilule contraceptive de nouvelles
générations, anneau vaginal et
patchs contraceptifs non remboursés
par la SS(1)(2)
- 55 € / an
(13,75 € /trimestre)
55 € / an
(13,75 € /trimestre)
Forfait contraception d’urgence
(pilule du lendemain(1)(3)
- 10 € /an 10 € /an
Forfait test de grossesse(1)(3) - 10 € /an 10 € /an
Forfait préservatifs féminins et
masculins(1)(3)
- 25 € /an 25 € /an
Forfait protections auditives moulées,
- 10 € /an 10 € /an
(1)(3)
jetables ou réutilisables
Vaccins, rappels et traitements
anti-paludéens non remboursés par
la SS(1)(2)
Vaccins, rappels remboursés par
la SS (**)
- 90 € /an 90 € / an
65 % 35 % 100 %
Détartrage annuel dentaire(**) 70 % 30 % 100 %
Forfait Arrêt Tabac (substituts nicotiniques
ouvrant droit au forfait SS)
50 € /an 90 €
(2 forfaits de 45 € par an)
140 € /an
Forfait diététique(4) - 15 € x 3/an 15 € x 3
Forfait médicaments prescrits et
non remboursés par la sécurité
sociale(1)(2)
- 15 € /an 15 € /an
2

FORFAITS
Forfait Journalier Hospitalier (16 €)
y compris psychiatrie (12 €)
Participation assuré 18 € (article
R.322-8 du Code de la SS)
- Oui Oui
- Oui Oui
Forfait psychothérapie(5) - 16 € x 5/an 16 € x 5/an
Forfait ostéopathie(6) - 20 € x 2 /an 20 € x 2/an
SOLIDARITE
Mutexam - Oui Oui
Allocation Mutualiste de Solidarité - Oui Oui
Fonds d’aide à la compensation du
handicap
Soins consécutifs à un accident
garanti
- Oui Oui
35% à 100% 365% à 300% 400%
ETUDIANTS SALARIES
Indemnité journalière hospitalière (7) - 15 € /jour 15 € /jour
(*) Les taux de remboursement de la mutuelle s’appliquent sur les tarifs de responsabilité de la SS en vigueur à la date de l’assemblée générale de La Mutuelle des Etudiants du
14 juin 2008. Sauf décision contraire de l’assemblée générale, la modification des taux de remboursement ou des tarifs de responsabilité de la SS est sans incidence sur les
prestations mutualistes.
Les prestations comprises dans le contrat collectif MGEN/LMDE sont servies dans le respect des conditions relatives au contrat responsable au sens des articles L.871-1, R.871-1
et R.871-2 du code de la Sécurité sociale et de l’arrêté du 8 juin 2006.
Aucune des majorations de la participation de l’assuré visées par le Code de la Sécurité sociale et notamment par l’article L.871-1 n’est prise en charge (ces majorations concernent
entre autres le non respect du parcours de soins coordonné). De même, la participation forfaitaire (1 € au 7 avril 2008) prévue au III de l’article L 322-2 du Code de la Sécurité
Sociale n’est pas non plus prise en charge. Une franchise médicale annuelle laissée à la charge de l’assurée prévue à l’article L.322.2du Code de la Sécurité Sociale et du décret
n°2007.1937 du 26/12/2007 n’est également pas prise en charge.
La cotisation n’est pas fixée en fonction de l’état de santé des assurés.
Le contrat collectif MGEN/LMDE prend en charge la participation forfaitaire de l’assuré (18 € au 15 avril 2008) prévue par l’article R.322-8 du code de la Sécurité Sociale.
(**) Conformément à l’article L. 871-1 du code de la sécurité sociale et de l’arrêté du 08 juin 2006.
(1) Remboursement forfaitaire fractionnable par année universitaire et par personne, dans la limite des sommes déboursées. Pour les garanties infra-annuelles, le montant du forfait
est modulé en fonction de la durée de la garantie souscrite (se reporter au tableau des prestations forfaitaires).
(2) Remboursement sur présentation d’une prescription médicale et d’une facture acquittée. Pour le forfait « arrêt tabac », remboursement également sur présentation d’un
décompte de sécurité sociale.
Pour le forfait médicaments prescrits et non remboursés par la sécurité sociale, la liste de ces médicaments concernés peut être adressée sur demande expresse du membre
participant.
(3) Remboursement sur présentation d’une facture acquittée. Pour les préservatifs masculins et féminins la facture est établie obligatoirement par une officine de pharmacie. Pour
les protections auditives (moulées, jetables ou réutilisables) la catégorie de ces protections doit être mentionnée sur la facture acquittée.
(4) Forfait de 15 € par consultation dans la limite de 3 consultations par an, réalisées par un diététicien. Remboursement sur présentation d’une facture acquittée.
(5) Forfait de 16 € par consultation dans la limite de 5 consultations par an, réalisées par un psychologue clinicien. Remboursement sur présentation d’une facture acquittée.
(6) Forfait de 20 € par consultation dans la limite de 2 consultations par an, réalisées par un praticien entrant dans le champ de la convention LMDE/GIM (Groupe Initiative Mutuelle).
Versement sur présentation d’une facture acquittée.
(7) Indemnité Journalière hospitalière forfaitaire de 15€/jour versée au membre participant ou leur ayant droit à compter du 4e jour consécutif de la même hospitalisation occasionnée
par une maladie, un accident ou une opération chirurgicale, dans la limite de 30 jours/année universitaire.
TABLEAU DES PRESTATIONS MUTUALISTES FORFAITAIRES AU 1 er /10/2008
Forfait contraception (Pilule
contraceptive de nouvelles
générations, anneau vaginal
et patchs contraceptifs non
remboursés par la SS)
(13,75 € par trimestre)
Vaccins, rappels et traitements
anti-paludéens non
remboursés par la SS
Forfait Arrêt Tabac
(substituts nicotiniques
ouvrant droit au forfait SS)
Forfait préservatifs féminins
et préservatifs masculins
Forfait protections auditives
(moulées, jetables ou réutilisables)
Forfait contraception d’urgence
(pilule du lendemain)
12 mois 9 mois 8 mois 7 mois 6 mois 5 mois 4 mois 3 mois
55 €
(4 trimestres)
41,25 €
(3 trimestres)
Tous Soins
41,25 €
(3 trimestres)
41,25 €
(3 trimestres)
27,50 €
(2 trimestres)
27,50 €
(2 trimestres)
27,50 €
(2 trimestres)
13,75 €
(1 trimestre)
90 € 67,50 € 60 € 52,50 € 45 € 37,50 € 30 € 22,50 €
90 €
(2 forfaits
de 45 €)
67,50 €
(2 forfaits
de 33,75 €)
60 €
(2 forfaits
de 30 €)
52,50 €
(2 forfaits
de 26,25 €)
45 €
(1 forfait
de 45 €)
37,50 €
(1 forfait
de 37,50 €)
30 €
(1 forfait
de 30 €)
22,50 €
(1 forfait
de 22,50 €)
25 € 18,75 € 16,50 € 14,50 € 12,50 € 10,50 € 8,50 € 6,50 €
10 € 7,50 € 6,50 € 6 € 5 € 4 € 3,50 € 2,50 €
10 € 7,50 € 6,50 € 6 € 5 € 4 € 3,50 € 2,50 €
Forfait test de grossesse 10 € 7,50 € 6,50 € 6 € 5 € 4 € 3,50 € 2,50 €
Forfait médicaments prescrits
et non remboursés par la
Sécurité sociale
15 € 11,25 € 10 € 8,75 € 7,50 € 6,25 € 5 € 3,75 €
3

Ar t i c l e 7 – Ri s q u e s e xc lu s
Sont exclus de la prestation « soins consécutifs à un
accident garanti » :
• les accidents survenus en dehors de la période
d’ouverture de droits aux prestations accident,
• les suites d’accidents, d’infirmité dont la survenance
est antérieure à la date d’effet du droit aux
prestations accident,
• les accidents occasionnés par :
• l’usage de stupéfiants non prescrits médicalement,
• l’aliénation mentale, les attaques de paralysie,
d’apoplexie ou d’épilepsie,
• une infirmité préexistante,
• l’ivresse ou l’état alcoolique,
• la tentative de suicide, l’intoxication, le malaise,
• l’exercice d’une activité professionnelle dès lors
qu’elle n’est pas conseillée ou ordonnée par l’établissement
d’enseignement du membre participant
ou de ses ayants droit,
• la navigation aérienne en qualité de personnel navigant,
l’usage d’un aéronef privé, les vols d’essai ou
sur prototype,
• les sports aériens, le saut à l’élastique, les sports
aquatiques pratiqués avec ou sans un engin à moteur,
les sports pratiqués avec un véhicule terrestre
à moteur, la plongée sous-marine, le combat, les
épreuves de sports de neige ou de glace donnant
lieu à un classement international, national ou régional,
les sports à titre professionnel,
• les guerres civiles ou étrangères, les émeutes, les
mouvements populaires, les actes de terrorisme ou
de sabotage auxquels le membre participant ou ses
ayants droit participent, les sinistres d’origine nucléaire.
Ar t i c l e 8 – In f o r m at i o n d e s b é n é fi c i a i r e s
Les parties signataires assurent la délivrance des informations
visées à l’article L.221.6 du code de la mutualité,
à chacun des membres participants concernés par
le présent contrat.
Ar t i c l e 9 – Exigibilité e t r è g le m e n t d e l a
cot isat ion
La MGEN est chargée d’assurer le précompte de la cotisation
individuelle qui est payable, en tout état de
cause au cours du 1er mois de la période annuelle de
garantie.
A l’égard de La Mutuelle des Etudiants, seule la MGEN
est tenue au versement de la cotisation.
A défaut de paiement de la cotisation due par la MGEN
à La Mutuelle des Etudiants, dans les dix jours de son
échéance, et après mise en demeure par lettre recommandée,
le contrat d’adhésion collective est résilié
dans les conditions de l’article L.221-8 I du code de la
mutualité.
Dans ce cas, La Mutuelle des Etudiants informe chaque
membre participant concerné de la mise en œuvre de
cette procédure et des conséquences dès l’envoi de la
lettre recommandée et lui rembourse, le cas échéant,
la fraction de cotisation afférente au temps pendant
lequel elle ne couvre plus le risque.
Ar t i c l e 10 - In f o r m at i q u e s e t Li b e rt é s
Les renseignements concernant le bénéficiaire enfant
étudiant de la MGEN figurent, pour certains d’entre
eux, sur des fichiers à usage de La Mutuelle des Etudiants.
Conformément à la loi du 6 janvier, il peut en
demander la communication ou la rectification et s’opposer
à toute diffusion en s’adressant à :
La Mutuelle des Etudiants-Service Juridique
37 rue Marceau - 94200 IVRY SUR SEINE
La LMDE est substituée par la MGEN et MGEN-Vie (Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité, RNM 441 922 002, 3 square Max
HYMANS – 75748 Paris cedex 15) pour la constitution des garanties relevant respectivement des branches 1 et 2, et 20 et 21 pour la délivrance des engagements
nés ou à naître de la LMDE, relativement aux risques apportés ou à apporter à l’égard des Membres Participants de la LMDE et de leurs ayants droit,
tels que ces risques sont définis, selon son objet, à l’article 2 de ses statuts et à son règlement mutualiste, sans exception ni réserve, mais seulement pour
ces engagements, à l’exclusion de toute autre gestion et notamment de celle prise par la LMDE dans le cadre de son activité de gestionnaire du régime
obligatoire ou de ses activités relevant du Livre III du code de la mutualité et exercées à titre accessoire ou de toute activité liée à sa propre gestion ou à
une gestion pour le compte de tiers.
Si l’agrément accordé à la MGEN ou MGEN-Vie lui est retiré, l’adhésion à la LMDE du Bénéficiaire Enfant Etudiant sera résiliée le dixième jour à midi à
compter de la date de publication de la décision du retrait d’agrément, la portion de cotisation afférente à la période non garantie étant alors restituée au
Souscripteur.
BÉNÉFICIAIRES ENFANTS ÉTUDIANTS MGEN :
MODALITÉS DE REMBOURSEMENT DES SOINS EN FRANCE
Vo u s ê te s affilié à l a LMDE – Ce n t r e 601 d e Sé c u r i t é s o c i a l e é t u d i a n t e.
Grâce à la carte Vitale, votre professionnel de santé transmet directement par informatique à la LMDE – Centre 601 une feuille de
soins électronique. A réception, nous vous remboursons rapidement par virement bancaire. Si ce dernier vous remet une feuille
de soins papier, remplissez-la soigneusement avant de nous l’envoyer à l’adresse de correspondance indiquée sur votre carte
d’Adhérent Mutualiste, accompagnée de votre ordonnance. Dans les deux cas, la LMDE vous rembourse vos frais de santé en
une seule fois (Sécurité sociale + complémentaire MGEN/LMDE).
4
• Si vous bénéficiez du tiers payant sur la part Sécurité sociale et complémentaire santé, vous ne réglez que ce qui reste à
votre charge. Présentez votre carte d’adhérent pour bénéficier du tiers payant sur la part de votre complémentaire santé.
• Si vous avez bénéficié du tiers payant sur la part Sécurité sociale uniquement, il vous suffit d’envoyer à la LMDE (à l’adresse
de correspondance indiquée sur votre carte d’Adhérent Mutualiste) la facture attestant le règlement de la somme restant
à votre charge.
• Si vous bénéficiez de prestations supplémentaires (Hospitalisation, Dentaire, Optique, Audition) proposées par la MGEN,
la LMDE adressera votre dossier au centre de service MGEN dont vous dépendez, qui complètera ainsi vos remboursements.
Vo u s ê te s affilié à u n a u t r e c e n t r e d e Sé c u r i t é s o c i a l e.
• Si vous bénéficiez du tiers payant sur la part Sécurité sociale et complémentaire santé, vous ne réglez que ce qui reste à
votre charge. Présentez votre carte d’adhérent pour bénéficier du tiers payant sur la part de votre complémentaire santé.
• Si vous avez bénéficié du tiers payant sur la part Sécurité sociale uniquement, il vous suffit d’envoyer à votre centre de
service MGEN la facture attestant le règlement de la somme restant à votre charge.
• Si vous n’avez pas bénéficié du tiers payant, adressez à votre centre de service MGEN le décompte que vous avez reçu de
votre centre de Sécurité sociale.