Otalgies et otodynies de l'adulte

OTALGIES
Lire, en fin de chapitre, les notes suivantes
13- Reconnaître une otite externe diffuse ou localisée d'origine microbienne,
mycosique ou allergique
8- Connaître les causes, les traitements, les moyens de prévention de l'otite
externe
3- Connaître et savoir expliquer au patient les modalités d'application, les limites,
les risques et contre-indications d'un traitement auriculaire local par instillation
et bain d'oreille
I- GENERALITES
Exemples de tympans
normaux
L'otalgie, douleur de l'oreille, est un symptôme fréquent.
On distingue :
- L'otodynie : douleur liée à une affection de l'oreille (externe ou moyenne)
- L'otalgie réflexe : douleur projetée à l';oreille
L'innervation sensitive de la région auriculaire dépend de quatre paires crâniennes: V,
VII, IX et X, et des premières racines cervicales.
Ces paires crâniennes innervent également les voies aérodigestives supérieures ; une
affection quelconque intéressant un de ces nerfs, en dehors de la zone auriculaire, peut
donc donner naissance à une otalgie, dite réflexe.
II- EXAMEN

a – INTERROGATOIRE
- Modalités d'apparition
- Habitudes toxiques (tabac, alcool), antécédents pathologiques
- Caractéristiques de l'otalgie : type, intensité, rythme, durée, et mode de
survenue
- Signes auriculaires associés : surdité, otorrhée, otorragie, acouphène ou
éruption au niveau de la conque
- Signes ORL autres : rougeur de la face ou de l'œil, rhinorrhée, dysphagie,
dysphonie, glossodynie, obstruction nasale, douleur à l'ouverture de la bouche,
douleur dentaire, ou douleur d'origine cervicale.
b - EXAMEN CERVICO-FACIAL
L'examen clinique doit suivre un ordre chronologique bien précis :
- Examen de la région auriculaire : pavillon, conduit auditif externe, tympan.
L'otoscopie doit être particulièrement soigneuse, et au besoin complétée par un
examen au microscope. Une acoumétrie recherche l'existence d'une surdité
associée à l'otalgie.
- Puis l'examen de la région périauriculaire : parotide, articulation temporomandibulaire,
région mastoïdienne et sous-digastrique,
- L'examen neurologique cervicofacial : examen des paires crâniennes
- Et enfin l'examen de la bouche, de la denture, du le nez, du le cavum, et du
pharyngolarynx.
c - EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Lorsque l'ensemble de l'examen clinique est négatif
- Endoscopie rhinopharyngolaryngée
- Radiographies des sinus, de la colonne cervicale
- Orthopantomographie
III- OTODYNIES
1 - OTITE EXTERNE
Interrogatoire (baignade par exemple), symptômes (douleur à la moindre mobilisation
du pavillon et du conduit), et surtout examen otoscopique (sténose inflammatoire et
douleurs du conduit auditif externe, tympan normal) assurent le diagnostic.
Il peut s'agir d'une otite externe diffuse bactérienne ou mycosique, d'un furoncle de la
zone pileuse du conduit, ou d'un eczéma surinfecté...
L'otite externe peut se compliquer de périchondrite ou de chondrite, hyperalgique et
insomniante.
Le traitement fait appel :

- aux antalgiques
- soit aux antibiotiques et corticoïdes locaux avec méchage du conduit auditif
externe,
- soit aux antifongiques locauxle traitement par voie générale est réservé aux
formes graves : périchondrites et chondrite
Ne pas méconnaître une affection dermatologique (érysipèle, impétigo...).
Toujours penser à « l'otite maligne externe » véritable ostéite de la base du crâne chez
le sujet diabétique ou immunodéprimé. L'agent causal le plus fréquent est le
pseudomonas aéruginosa de traitement lourd et prolongé.
2 - ATTEINTES DE L'OREILLE MOYENNE
- Myringite virale (bulles séro-hémorragiques intratympaniques), facilement
reconnaissable à l'otoscopie.
- Otite moyenne aiguë, surtout chez l'enfant.
- Mastoïdite se manifestant par des douleurs traînantes, avec signes généraux.
- Barotraumatismes.

- Réchauffement ou une complication d'une otite chronique simple ou grave
(cholestéatome).
3 - OTALGIE SYMPTOMATIQUE D'UNE TUMEUR DE L'OREILLE
- En cas de tumeur de l'oreille externe ou moyenne, le plus souvent maligne.
4 - ZONA ACOUSTICO-FACIAL (AURICULAIRE)
- Il s'agit d'une atteinte du ganglion géniculé (VII), avec éruption cutanée de la
conque souvent précédée par une otalgie intense à type de brûlure. S'y associe
classiquement paralysie faciale périphérique, vertige et surdité de perception
(participation du VIII)
5 - PARALYSIE FACIALE A FRIGORE
- Où les douleurs, en général mastoïdiennes, sont fréquentes

IV- OTALGIES REFLEXES
- ATTEINTE BUCCO-PHARYNGÉE
1 Infectieuses : angine, phlegmon de l'amygdale, aphte…
2 Tumorales :
i. Tumeur de l'amygdale ou du voile, tumeur du bord de la langue, du
sillon amygdaloglosse, du plancher de la bouche… de diagnostic
facile.
ii. Tumeurs de l'hypopharynx : sinus piriforme... de diagnostic plus
difficile, qui nécessite un bilan endoscopique
3 Origine dentaire (avis spécialisé et bilan radiographique) :
i. Carie profonde, pulpite chronique, granulome péri-apical
ii. Accident d'éruption de dent de sagesse
- ATTEINTE DE L'ARTICULATION TEMPOROMANDIBULAIRE
1 Arthrite évidente
i. Arthralgies à la mobilisation articulaire
ii. Troubles de l'articulé dentaire responsables de douleurs au niveau de
l'articulation temporo_mandibulaire et de douleurs vives en avant de
l'oreille (SADAM : syndrome algodystrophique de l'appareil
manducateur), déclenchées par la pression ou l'ouverture de la
bouche, la mobilisation de la mâchoire entraînant des craquements,
un ressaut une subluxation et des crises de trismus intermittentes
2 Douleurs myofasciales des muscles de l’appareil manducateur
- ATTEINTE CERVICO-FACIALE
1 Pathologie parotidienne infectieuse ou cancéreuse
2 Adénopathie inflammatoire (jugulo-carotidienne haute) infec_tieuse ou
néoplasique
3 Tumeur para-pharyngée
4 Dissection carotidienne (accompagnée d'un syndrome de Claude Bernard
Horner)
- LÉSIONS RACHIDIENNES CERVICALES
1 Dystrophiques ou traumatiques, trop souvent incriminées

- OTALGIE DU REFLUX GASTRO-CESOPHAGIEN
1 Reflux gastro-oesophagien connu ou probable cliniquement en raison des
signes digestifs
2 Reflux méconnu et ne se manifestant pas par des signes digestifs : nouveau
concept appelé « reflux pharyngo-laryngé », se manifestant par des signes
cliniques variés correspondant à l’irritation de la muqueuse naso-pharyngolaryngée.
Les symptômes sont isolés ou plus ou moins associés.
L’otalgie ou des démangeaisons de la région profonde de l’oreille
constituent un de ces signes. L’examen clinique est habituellement normal.
Il faut penser au diagnostic.
Aucun examen complémentaire ne peut objectiver ou éliminer le
diagnostic de façon formelle.
Le traitement est l’épreuve thérapeutique par les inhibiteurs de la pompe à
proton, biquotidien, pendant une durée d’essai allant jusqu’à 6 mois.
- CAUSES NEUROLOGIQUES
- Névralgies du V, du IX et du nerf de Jacobson
- Algies neurovasculaires accompagnées de manifestations vasomotrices de la face,
du pavillon, de la fosse nasale et de la conjonctive
III- LES DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
Face à une otalgie sans fièvre
• Otite externe
Il s’agit d’une pathologie très fréquente, essentiellement estivale, liée aux baignades et
aux traumatismes du conduit. Elle touche tous les âges et se manifeste par une otalgie
intense, lancinante, augmentant dans la première partie de la nuit. Il n’y a pas de
fièvre.
L’examen clinique évoque le diagnostic face à une douleur provoquée à la palpation

du tragus ou à la traction du pavillon. Les patients se plaignent par ailleurs d’une
douleur à la mastication liée au contact du condyle mandibulaire sur la face antérieure
du conduit. L’examen otoscopique est pauvre puisque l’introduction du spéculum est
douloureuse, laissant voir un conduit auditif externe oedématié, inflammatoire,
douloureux, avec des sécrétions blanchâtres qui peuvent être aspirées. Le tympan s’il
peut être vu est sub-normal.
Otite externe : bactérienne à gauche – mycotique à droite_Les germes en cause sont le
staphylocoque doré ou le pseudomonas aeruginosa. Dans 10 % des cas il s’agit d’une
mycose essentiellement à aspergillus et il faut savoir reconnaître l’aspect filamenteux
et les taches noires caractéristiques de cette pathologie.
Le traitement est local reposant sur l’application de gouttes à visée antibiotique. Ces
gouttes nécessitent parfois des gestes locaux du conduit auditif externe à type de
méchage ou mise en place de drains de façon à faciliter l’introduction des gouttes par
le conduit auditif externe et surtout de permettre le contact au site infecté. Le recours à
l’antibiothérapie est rare. Un traitement symptomatique antalgique doit être
systématiquement prescrit. La prévention repose sur une hygiène des conduits auditifs
externes.
En cas de suspicion d’otite externe d’origine mycotique, un traitement local avec un
antimycotique est nécessaire.
• L’otite barotraumatique
Le diagnostic est facile puisqu’il existe un contexte évocateur (descente d’avion,
accident de plongée) qui permet généralement de différencier facilement l’otite
moyenne aiguë. Les signes cliniques sont une otalgie sans fièvre, la possibilité d’une
perte auditive mais aussi la possibilité d’acouphènes ou de vertiges. L’examen clinique
peut être normal ou montrer un aspect inflammatoire ecchymotique de la membrane
tympanique, voire un épanchement rétro-tympanique. Bien sûr toutes les
complications peuvent se rencontrer, à savoir la perforation du tympan traumatique,
mais aussi une atteinte de l’oreille interne. Celle-ci nécessitant une prise en charge
urgente, il est souhaitable d’avoir un recours facile au spécialiste afin de ne pas

méconnaître le diagnostic de surdité d’origine perceptive face à un barotraumatisme.
• Traumatisme direct
Il s’agit d’une pathologie banale. L’introduction d’un corps vulnérant à type de cotontige
ou de plante à l’intérieur de l’oreille peut entraîner une perforation ou une plaie du
conduit auditif externe. Les lésions siègent généralement dans le quadrant postérosupérieur.
Là encore, le contexte est fortement évocateur, l’examen doit rechercher une
possible surdité de perception associée, ce qui doit rendre aussi le recours au
spécialiste facile.
• Le corps étranger
Il s’agit d’une pathologie essentiellement de l’enfant. L’interrogatoire est peu
contributif et il s’agit souvent d’une circonstance de découverte soit à l’examen
systématique soit pour une otalgie liée à l’infection autour du corps étranger. Le
traitement repose sur l’exérèse du corps étranger et le traitement de l’infection
éventuellement associée.
• Pathologie pharyngée dentaire
Il faut systématiquement, face à une otalgie qui n’est pas fébrile, rechercher s’il n’y a
aucune anomalie à l’examen otologique, une pathologie du pharynx ou une pathologie
dentaire par un mécanisme d’otalgie réflexe.
13. Connaître et savoir expliquer au patient les modalités d'application, les
limites, les risques et contre-indications d'un traitement auriculaire local par
instillation et bain d'oreille
Les gouttes auriculaires permettent de traiter plusieurs situations :
Une infection du conduit auditif externe ou de la surface de la membrane
tympanique
Une infection de la caisse du tympan lorsqu'il existe une perforation du
tympan permettant le passage du principe actif vers l'oreille moyenne (mais
aussi au contact de l'oreille interne avec un risque de toxicité, ce qui explique
que la plupart des gouttes auriculaires sont contre-indiquées en cas de
perforation tympanique). Sans perforation, le principe actif ne peut pas
atteindre l'oreille moyenne.
Les indications principales sont donc :
Le traitement d'une infection du conduit auditif externe (otite externe aiguë).
Toutes les gouttes peuvent être utilisées si le tympan est intègre.

Le traitement d'une surinfection d'une otite moyenne chronique ; seules les
gouttes non-ototoxiques peuvent être prescrites (rifamycine gouttes ou
ofloxacine gouttes). L'utilisation d'autres gouttes sur un tympan perforé
expose au risque d'ototoxicité (vertiges, acouphènes, surdité de perception
irréversible).
Pour appliquer des gouttes, des conseils sont donnés au patient :
Réchauffer le flacon à 37°C dans ses mains avant application pour éviter
désagrément et vertiges
Pencher la tête du coté opposé à l'oreille à traiter
Mettre 3-5 gouttes, voir un bain d'oreille si besoin
Permettre un contact du produit pendant 5-10 minutes
Protéger les vêtements en cas d'utilisation de gouttes colorées
Si le tympan est perforé, les gouttes peuvent atteindre le pharynx par la
trompe d'Eustache et provoquer la perception d'un mauvais goût
Attention, en cas de sténose du conduit, un calibrage du conduit peut être
nécessaire pour permettre aux gouttes d'accéder au fond du conduit auditif externe.
Une aspiration des débris du conduit peut aussi être utile.
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8. Connaître les causes, les traitements, les moyens de prévention de l'otite
externe
Les causes :
Un traumatisme du revêtement cutané du conduit : lésion de grattage ou de
nettoyage ou plaie autre du conduit auditif externe – dermatose préalable du
conduit auditif externe
Un germe et un milieu favorable à son développement : baignade en eaux
infectées (piscine ou eaux stagnantes, mer). Les germes en causes
pyocyanique ou staphylocoque doré dans 90 % des cas ; mycose dans 10 %
des cas
Les traitements :
1) application locale de gouttes auriculaires contenant des
antibiotiques et pouvant contenir un anti-inflammatoire
2) cette application peut être aidée d'un calibrage du conduit auditif
à l'aide d'un otodrain ou d'un autre système de calibrage qui devra être placé
après aspiration du conduit et changé toutes les 24-48 heures par l'ORL jusqu'à
obtention d'un calibre de conduit auditif satisfaisant

3) antalgiques
4) si besoin, anti-inflammatoires non stéroïdiens par voie générale,
et antibiothérapie (indication rare)
5) Eviter l'eau dans le conduit pendant 15 jours (douche, baignade)
– pas de traumatisme du conduit auditif pendant 3 semaines
La prévention :
1) traitement des dermatoses du conduit auditif externe
2) éviter l'eau dans le conduit, bien sécher si contact
3) éviter les traumatismes locaux
Attention : toute otite externe même banale chez un diabétique doit être
considérée comme une otite maligne externe (ostéite du temporal) : un bilan et une
prise en charge en milieu spécialisé est nécessaire
3. Reconnaître une otite externe diffuse ou localisée d'origine microbienne,
mycosique ou allergique
L'otite externe est une inflammation du conduit auditif externe très fréquente.
Le signe d'appel principal est l'otalgie qui peut être intense, insomniante. Il n'y a pas de fièvre.
Les signes accessoires et inconstants sont la sensation d'oreille bouchée, la surdité, l'otorrhée,
des douleurs lors de la mastication ou des bâillements.
On recherche alors des facteurs de risques : traumatisme (coton tige, capuchon de stylo,

allumettes, etc…), baignade récente.
Le diagnostic est fait par :
La palpation du tragus et de la conque dont la mobilisation est douloureuse.
Une douleur à l'ouverture buccale (par mobilisation du condyle au contact du
conduit inflammatoire)
L'otoscopie qui est douloureuse à l'introduction du spéculum : le conduit auditif est
rétréci par l'œdème, encombré de pus et de débris épidermiques, la visualisation du
tympan étant difficile ou impossible.
La présence de pus est en faveur d'une origine bactérienne (dans 90 % des cas,
staphylocoque ou pyocyanique).
La présence de pus mêlé à des fragments mycéliens (ressemblant à du coton), ou des
fragments noirâtres (aspergillus) sont en faveur d'une origine mycotique (10 % des
cas).
Une otalgie peu intense, une absence de pus, un aspect d'eczéma associé est plus en faveur
d'une origine allergique.