par prelevement automatique - Alumni Sciences Po Paris
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TES INFORMATIONS<br />
TON ADHÉSION<br />
Inscris-toi en ligne sur le site de l’Association www.sciences-po.asso.fr<br />
ou renvoie ce formulaire à l’Association : 26, rue Saint-Guillaume, 75007 <strong>Paris</strong>.<br />
M. Mme Mlle N° d’adhérent ........................................................................................................<br />
Nom.....................................................................................................................................................................<br />
Prénom............................................................................. Nom de scolarité ………………………………………………….<br />
Né(e) le —— / —— / —— Nationalité ...........................................................................................................<br />
Informations personnelles<br />
Adresse ..............................................................................................................................................................<br />
Tél. ................................................................................. Tél. portable .............................................................<br />
Email...................................................................................................................................................................<br />
Activité professionnelle<br />
Société ou organisme ........................................................................................................................................<br />
Fonction ..............................................................................................................................................................<br />
Adresse ..............................................................................................................................................................<br />
Tél. ............................................................... Email ..........................................................................................<br />
> Mes informations personnelles ne doivent pas figurer dans l’annuaire papier sur le site Internet<br />
> Souhaites-tu recevoir nos courriers ? à ton adresse personnelle à ton adresse professionnelle<br />
> Souhaites-tu recevoir la version papier de l’annuaire ? OUI NON<br />
TA COTISATION<br />
Année d’obtention de ton 1 er diplôme à <strong>Sciences</strong> <strong>Po</strong> ...........<br />
Montant de ta cotisation en fonction de l’année d’obtention de ton 1 er diplôme à <strong>Sciences</strong> <strong>Po</strong> ........... €<br />
Abonnement à la revue « Rue Saint-Guillaume » OUI NON<br />
Couple<br />
........... €<br />
Nom de scolarité du conjoint : .....................................................................................................................................................<br />
Prénom : ............................................................... Année d’obtention du diplôme : ...................................................................<br />
Si tu bénéficies d’une réduction, merci de nous faire <strong>par</strong>venir un justificatif :<br />
Demandeur d’emploi Maître de conférences ou Collaborateur de <strong>Sciences</strong> <strong>Po</strong> - 50 %<br />
Abonnement aux offres d’emploi du pôle Carrières et Emploi<br />
Consultation des offres en ligne : 45 € pour 6 mois / 80 € pour 1 an ........... €<br />
Soutien à l’action de l’Association ........... €<br />
Réduction de 5 € si tu règles <strong>par</strong> prélèvement <strong>automatique</strong> ........... €<br />
Total ........... €<br />
Rejoins-nous sur les pages officielles<br />
des ALUMNI !<br />
www.sciences-po.asso.fr
Ton règlement<br />
> Paiement sécurisé en ligne sur notre site Internet www.sciences-po.asso.fr<br />
> Prélèvement <strong>automatique</strong> : télécharge ta demande de prélèvement sur notre site Internet<br />
ou contacte-nous : 01 45 48 01 30<br />
> Chèque à l’ordre de l’Association des <strong>Sciences</strong>-<strong>Po</strong><br />
> Carte bancaire<br />
Visa Mastercard American Express<br />
N° ———— ———— ———— ———— Validité —— / ——<br />
3 derniers chiffres du numéro imprimé au dos de la carte (cryptogramme visuel) ———<br />
Nom du titulaire de la carte ...............................................................................................................................<br />
Date et Signature<br />
NOS TARIFS<br />
Cotisation + abonnement<br />
Cotisation<br />
à la revue<br />
Étudiant <strong>Sciences</strong> <strong>Po</strong><br />
en formation initiale (1 er cycle et master) 20 € 20 €<br />
Promotions 2011 – 2012 35 € 35 €<br />
Promotion 2010 50 € 70 €<br />
Promotion 2009 60 € 80 €<br />
Promotion 2008 80 € 100 €<br />
Promotion 2007 100 € 120 €<br />
Promotion 2006 115 € 135 €<br />
Promotions de 1967 à 2005 135 € 155 €<br />
Promotions de 1964 à 1966 100 € 120 €<br />
Promotions antérieures à 1964 80 € 100 €<br />
Couple <strong>Sciences</strong> <strong>Po</strong> 190 € 210 €<br />
FORMATION CONTINUE<br />
Diplômé 135 € 155 €<br />
Stagiaire 50 € 70 €<br />
RÉDUCTIONS<br />
Les demandeurs d’emploi, les maîtres de conférences et les collaborateurs de <strong>Sciences</strong> <strong>Po</strong> bénéficient<br />
d’une remise de 50 % sur le montant total de leur cotisation.<br />
Les informations renseignées ont vocation à figurer, sauf opposition de la <strong>par</strong>t de l’adhérent, dans l’annuaire des <strong>Sciences</strong>-<strong>Po</strong>, le fichier automatisé et le site Internet de l’Association.<br />
Les destinataires des informations sont, outre le service concerné de l’Association, toutes les personnes physiques ou morales susceptibles d’apporter une aide à l’Association et à ses<br />
membres. Conformément à l’article 32 de la loi Informatique et libertés, l’adhérent dispose d’un droit d’accès, d’opposition et de rectification sur les données le concernant qui font<br />
l’objet du traitement qu’il peut exercer auprès de l’Association des <strong>Sciences</strong>-<strong>Po</strong> (26, rue Saint-Guillaume – 75007 <strong>Paris</strong>) pour tout fichier à l’usage de l’Association ou ses mandataires.
Conditions générales du prélèvement <strong>automatique</strong><br />
ou modification de coordonnées bancaires<br />
Demande de prélèvement<br />
Merci de compléter la demande et l’autorisation de prélèvement ci-après et de nous la retourner accompagnée d’un RIB.<br />
Sauf avis contraire de votre <strong>par</strong>t, cette autorisation sera prolongée chaque année <strong>par</strong> tacite reconduction.<br />
Un avis vous <strong>par</strong>viendra avant la date d’échéance de votre cotisation.<br />
Demande de prélèvement<br />
Nom, prénom et adresse du débiteur<br />
Nom et adresse de votre agence bancaire ou postale<br />
Codes<br />
Établissement Guichet N° de compte Clé R.I.B.<br />
Nom et adresse du créancier<br />
Association des <strong>Sciences</strong>-<strong>Po</strong><br />
26, rue Saint-Guillaume<br />
75007 <strong>Paris</strong><br />
Réservé à l’Association<br />
Date :<br />
J’ai pris connaissance des conditions générales ci-dessus.<br />
Signature :<br />
N° d’adhérent<br />
Montant 1 er prélèvement<br />
Montant & code de cotisation<br />
Abonnement offres<br />
N° NATIONAL D’ÉMETTEUR<br />
389 691<br />
Divers<br />
Année du 1 er prélèvement<br />
Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel<br />
d’accès auprès du créancier à l’adresse ci-dessus dans les conditions prévues <strong>par</strong> la délibération n° 80 du 1 er avril 1980 de la Commission Informatique et Libertés.<br />
Autorisation de prélèvement<br />
J’autorise l’Établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements<br />
ordonnés <strong>par</strong> le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l’exécution<br />
<strong>par</strong> simple demande à l’Établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier.<br />
N° NATIONAL D’ÉMETTEUR<br />
389 691<br />
Nom, prénom et adresse du débiteur<br />
Nom et adresse du créancier<br />
Association des <strong>Sciences</strong>-<strong>Po</strong><br />
26, rue Saint-Guillaume<br />
75007 <strong>Paris</strong><br />
Nom et adresse de votre agence bancaire ou postale<br />
Compte à débiter<br />
Codes<br />
Établissement Guichet N° de compte Clé R.I.B.<br />
Date :<br />
Signature :<br />
Prière de renvoyer les deux <strong>par</strong>ties de cet imprimé sans les sé<strong>par</strong>er<br />
à l’Association des <strong>Sciences</strong>-<strong>Po</strong> en joignant obligatoirement un Relevé<br />
d’Identité (RIB), <strong>Po</strong>stale (RIP) ou de Caisse d’É<strong>par</strong>gne (RICE).
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