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<strong>La</strong> <strong>fiche</strong> d’inscription<br />
<strong>PSG</strong>ACADEMY – ETE 2010<br />
Fiche d’inscription à retourner à :<br />
<strong>PSG</strong> MERCHANDISING – <strong>PSG</strong> ACADEMY<br />
24, rue du Commandant-Guilbaud – 75016 Paris<br />
Stagiaire<br />
Nom :………………………………………………<br />
Prénom : ………………………………………….<br />
Sexe : …………………………………................<br />
Date de Naissance : …………………………….<br />
Club : Oui Non<br />
Si oui, poste occupé : …………………………<br />
Club actuel : ……………………………………<br />
Taille : ……………………………………..<br />
Poids : ………………………………………<br />
Taille équipement (1) :<br />
8 - 10 ans<br />
12 - 14 ans<br />
S<br />
M<br />
PHOTO<br />
(1) Attention, les échanges ne pourront se faire que dans la mesure du possible<br />
Correspondance<br />
L’adulte responsable : Père Mère Tuteur<br />
Nom et Prénom : ……………………………………………………………………………………………………………….<br />
Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………………………………………………………..<br />
Code Postal : …………………………….Ville : …………………………………..Pays : …………………………………<br />
Tél : ……………………………………………………….Portable : …………………………………………………………<br />
Email : …………………………………………………………………………………………………………………………...<br />
L’adulte responsable est-il la personne à contacter en cas d’urgence ? Oui Non<br />
Si non, indiquer ses coordonnées :<br />
Nom et Prénom : ……………………………………………………………………………………………………………….<br />
Tél : ……………………………………………………………………………………………………………………………….<br />
Fiche sanitaire<br />
Vaccinations : le stagiaire est-il à jour de ses vaccinations ?<br />
Oui (Joindre copie du carnet de vaccinations à jour)<br />
Non Si le Stagiaire n’a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contre-indication<br />
Maladies : Le stagiaire a-t-il eu les maladies suivantes ?<br />
Varicelle Coqueluche Oreillons Rubéole Asthme<br />
Scarlatine Rougeole Angine Otite<br />
Autres problèmes ou difficultés de santé en indiquant les dates (maladies, accidents, hospitalisations,<br />
allergies, crises…) : ……………………………………………………………………………………………………………..<br />
Recommandations : le stagiaire suit-il un traitement médical :<br />
Oui. Si oui, lequel ? .................................................................................................…………………………………….<br />
Non<br />
Si le Stagiaire doit suivre un traitement médical pendant le stage, n’oubliez pas de joindre l’ordonnance des médicaments.<br />
Restrictions alimentaires (réponse facultative) :<br />
Aucune Végétarien Sans porc Sans sucre Sans sel Autres..........................................<br />
Connaissance de psg academy<br />
Comment avez-vous eu connaissance de <strong>PSG</strong> Academy ?<br />
Brochure Site <strong>PSG</strong>.FR Boutiques <strong>PSG</strong> Par des amis / Famille<br />
Presse Par la publicité Ancien stagiaire Autre: ……………………………
<strong>La</strong> <strong>fiche</strong> d’inscription<br />
<strong>PSG</strong>ACADEMY – ETE 2010<br />
Fiche d’inscription à retourner à :<br />
<strong>PSG</strong> MERCHANDISING – <strong>PSG</strong> ACADEMY<br />
24, rue du Commandant-Guilbaud – 75016 Paris<br />
Stage au centre national de rugby(91)<br />
Centre National de Rugby Camp des Loges : Centres Urban Football<br />
690 € 550 € 400 €<br />
Spécificité :<br />
Stage en Pension Complète<br />
(5 jours / 4 nuits: du Lundi au Vendredi)<br />
Option Arrivée Dimanche : 60 euros<br />
(Arrivée entre 14h et 18h)<br />
Du 05 au 09 Juillet Du 25 au 29 Juillet<br />
Du 12 au 16 Juillet Du 02 au 06 Aout<br />
Du 18 au 22 Juillet<br />
Spécificité :<br />
Stage Sans Hébergement<br />
(5 jours: du Lundi au Vendredi)<br />
Eté 09 : Sessions au choix :<br />
Du 05 au 09 Juillet<br />
Du 12 au 16 Juillet<br />
Du 18 au 22 Juillet<br />
Spécificité :<br />
Stage Sans Hébergement<br />
(5 jours : du Lundi au Vendredi)<br />
Eté 09 : Sessions au choix :<br />
Du 26 au 30 Juillet (Puteaux)<br />
Du 2 au 6 Aout (Meudon)<br />
Fidelite / parrainage<br />
Abonné* Remise : 30 € N° d’abonné : ..........................<br />
Ancien stagiaire** Remise : 30 € Période de stage : ..........................<br />
Parrain/Filleul*** Remise : 30 € Nom(s) filleul(s) : ..........................<br />
* Non Cumulable avec la remise Ancien Stagiaire/**Cumulable avec la remise Parrain uniquement/ *** Remise accordée par Filleul et dans la limite de 10 Filleuls<br />
Transfert aeroports/gares<br />
Aéroport CDG A/R : 290 € Heure d’arrivé : ..........................<br />
Aéroport Orly A/R : 170 € Heure d’arrivé : ..........................<br />
Gares Paris A/R : 200 € Heure d’arrivé : ..........................<br />
Réglement<br />
Règlement joint : ........................................Arrhes OU .................................................Total du versement<br />
ATTENTION : tout règlement doit être adressé par chèque libellé à l’ordre de : « <strong>PSG</strong> MERCHANDISING »<br />
(Solde : Règlement par chèque adressé au plus tard 15 jours avant le début du stage)<br />
Pièces à joindre<br />
Photocopie pièce d’identité Photocopie des vaccinations à jour 1 photo à coller<br />
A remplir par l’adulte responsable<br />
Je soussigné(e), Monsieur ou Madame ..............................................................................……………………………..<br />
Autorise mon enfant mineur à participer au(x) stage(s) choisis dont les dates sont précisées ci-dessus<br />
Autorise l’Organisateur à utiliser des images photos et vidéos de moi-même, de mon enfant à des fins pédagogiques, publicitaires ou<br />
informatives susceptibles d’être utilisées dans des brochures ultérieures ou sur le site Internet de <strong>PSG</strong> Academy, sans compensation,<br />
sans qu’une telle utilisation puisse excéder 2 ans.<br />
M’engage à fournir un certificat médical d’aptitudes et de non contagion à l’arrivée au Centre et daté de moins de 15 jours.<br />
Autorise l’Organisateur à conduire mon enfant dans un véhicule personnel en cas de besoin médical et dégage l’Organisateur de toute<br />
responsabilité.<br />
Autorise l’Organisateur à donner en mon lieu et ma place, toute autorisation nécessaire pour tout acte opératoire ou d’anesthésie qui<br />
serait décidé par le corps médical dans le cas où mon enfant serait victime d’un accident ou d’une maladie aiguë à évolution rapide.<br />
Déclare avoir pris connaissance des conditions générales du stage (annulation, interruption, sortie, assurance…)<br />
Déclare avoir pris connaissance du prix du stage et m’engage à verser la somme convenue<br />
A la fin de la journée de stage, à défaut de venir personnellement chercher mon enfant j’autorise :<br />
Monsieur ou Madame ................................................................à venir chercher mon enfant à la fin du stage<br />
Mon enfant mineur à rentrer chez lui par ses propres moyens<br />
Fait à : ……………………………………………………………………………………………………………………………...<br />
Le : ……………………………………………………………. Signature :
Les conditions générales<br />
DOCUMENT A CONSERVER<br />
Tout dossier d’inscription doit être adressé au plus tard un mois avant le début du stage choisi.<br />
Tout stage réservé doit être réglé dans sa totalité au plus tard un mois avant le début du stage.<br />
A défaut, le stage sera considéré comme annulé du fait du Stagiaire et le montant des arrhes ne sera pas restitué.<br />
Le prix du stage comprend les activités sportives, le matériel sportif, l'encadrement, la restauration ainsi que l’équipement officiel <strong>PSG</strong><br />
Academy – Nike offert.<br />
ATTENTION : TOUT DOSSIER INCOMPLET NE POURRA ETRE PRIS EN COMPTE<br />
1) Remplir soigneusement la <strong>fiche</strong> d’inscription<br />
2) Joindre les pièces suivantes :<br />
- <strong>La</strong> photocopie recto verso de la pièce d’identité du Stagiaire<br />
- Une photo d’identité récente du Stagiaire à coller<br />
- <strong>La</strong> photocopie des vaccinations à jour sur le carnet de santé<br />
- Le règlement du prix du stage, lequel pouvant être effectué comme suit :<br />
soit un premier versement par chèque à titre d’arrhes (1) , le solde devant être adressé au plus tard 15 jours avant la<br />
date du stage.<br />
soit le versement de la totalité (2) du prix du stage.<br />
3) Apporter le premier jour du stage un certificat médical d’aptitude du Stagiaire à pratiquer le football et de non contagion<br />
de moins de 15 jours.<br />
(1) 250€ pour les stages au Centre National de Rugby de Marcoussis et au Camps des loges/150€ pour les stages à l’Urban Football<br />
(2) 690€ pour les stages au Centre National de Rugby de Marcoussis/550€ pour les stages au camp des Loges/400€ pour les stages à l’Urban Football<br />
Annulation du stage<br />
DU FAIT DU STAGIAIRE<br />
- Toute annulation doit se faire par lettre recommandée<br />
- De l’inscription à un mois du stage : retenue des arrhes versés et<br />
remboursement du solde du prix total éventuellement versé.<br />
- De un mois à 15 jours du stage: retenue de 75 % du prix total.<br />
- Moins de 15 jours du stage: retenue de 100 % du prix total.<br />
- En cas d’annulation pour raison médicale (dûment justifiée par la<br />
production d’un certificat médical), le stagiaire sera intégralement<br />
remboursé des sommes déjà versées et ce quelle que soit la date de<br />
l’annulation, à l’exception de la retenue d’une somme de 65 € pour frais<br />
de dossier.<br />
DU FAIT DE L’ORGANISATEUR<br />
L’organisateur peut être exceptionnellement contraint d’annuler un<br />
stage si le nombre minimum de stagiaire (20) n’est pas atteint. Dans<br />
ce cas, l’Organisateur vous en informera par écrit au plus tard un<br />
mois avant le début du stage pour les stages d’été et 15 jours avant<br />
le début du stage pour les stages d’Hiver, de Printemps ou de la<br />
Toussaint.<br />
L’Organisateur proposera au stagiaire, dans la mesure du possible,<br />
un autre stage organisé au cours de l’année 2010, que le stagiaire<br />
sera libre d’accepter. En cas de refus, l’Organisateur remboursera<br />
les sommes déjà versées.<br />
Equipements nécessaires pour chaque stagiaire (En dehors de l’équipement offert)<br />
1 paire de crampons moulés (pas de crampons alu)<br />
1 paire de protège tibias<br />
2 serviettes de toilette<br />
1 vêtement de pluie<br />
Le déroulement du stage<br />
Règlement interne<br />
1 paire de chaussures running ou training<br />
1 paire de tongs<br />
Le nécessaire de toilette<br />
1 pull<br />
<strong>La</strong> participation du Stagiaire aux activités sportives a un caractère obligatoire. Pour pratiquer du sport, il convient de respecter quelques règles<br />
d’hygiène et de vie simples : alimentation adaptée, temps de sommeil suffisant et interdiction de fumer.<br />
De plus, l’organisateur, en application des dispositions réglementaires relatives à l’accueil d’enfants mineurs dans ses centres, rappelle que la<br />
consommation d’alcool y est interdite et souligne également l’interdiction de fumer dans les lieux publics et sur les lieux du stage. Plus<br />
généralement, l’organisateur veille à interdire la vente et la consommation de substances ou plantes vénéneuses classées comme stupéfiants<br />
durant le stage. De même, le régime des sorties est contrôlé et les enfants mineurs s’engagent à respecter les horaires et les règles de vie du<br />
centre.<br />
Le non-respect du règlement intérieur pourra entraîner une mise au point avec les parents ou les tuteurs, et selon le degré de gravité, en cas de<br />
faute justifiant un départ immédiat, le stagiaire pourra être renvoyé chez lui par l’organisateur. Les frais éventuels engendrés par ce renvoi seront à<br />
la charge des parents ou du responsable légal du stagiaire et aucun remboursement ou avoir ne sera accordé.<br />
En inscrivant un enfant mineur à la <strong>PSG</strong> Academy, les parents, tuteurs ou représentants légaux ou responsables acceptent la mise en oeuvre<br />
éventuelle de leur responsabilité civile et s’engagent à en informer l’intéressé. L’organisateur décline toute responsabilité liée aux actes de<br />
vandalisme, destruction volontaire ou vol commis par un stagiaire pendant la durée de son stage. L’organisateur se dégage de toute responsabilité<br />
en cas de vol ou de dommage d’objets qui ne lui auraient pas été confiés.<br />
Pendant toute la durée du stage, le stagiaire est sous la surveillance permanente de l’organisateur.<br />
<strong>La</strong> prise en charge des stagiaires par l’organisateur débute à l’arrivée le matin au lieu du rassemblement et cesse en fin de journée au même<br />
endroit (sauf départ prématuré).
Les conditions générales<br />
DOCUMENT A CONSERVER<br />
Départ du stage<br />
EN COURS DE STAGE<br />
- Toutes blessures ou maladies constatées par le médecin de<br />
l’Organisateur et nécessitant le départ du stagiaire du centre,<br />
donnera lieu à un remboursement calculé au prorata du nombre<br />
de jours restant à courir jusqu’à la fin du stage.<br />
- Tout départ volontaire du stagiaire du centre non justifié par des<br />
raisons médicales ne donnera lieu à aucun remboursement.<br />
L’organisateur se réserve le droit de ne laisser partir le stagiaire<br />
qu’à condition que soit respectée la décision de l’adulte<br />
responsable prise concernant son départ en fin de stage.<br />
A LA FIN DU STAGE<br />
- <strong>La</strong> “prise en charge par un tiers” n’est valable que pour la fin<br />
de journée de stage.<br />
Ce n’est qu’à l’issue de la journée effectuée que le stagiaire<br />
sera autorisé à sortir du centre ou à quitter le lieu de<br />
rassemblement, à condition que soit respectée la décision de<br />
l’adulte responsable prise concernant le départ du stagiaire en<br />
fin de journée.<br />
Assurance<br />
Dans le cas de négligence ou d'une faute de la part de <strong>PSG</strong> Academy du fait de l'organisation de l'évènement, ce dernier est couvert par le biais<br />
d'une assurance "Responsabilité Civile". Tout autre accident et/ou incident doit être couvert par l'assurance personnelle du participant.<br />
Renseignements<br />
<strong>PSG</strong> Merchandising – <strong>PSG</strong> Academy<br />
24, rue du Commandant Guilbaud – 75016 Paris<br />
Tel: 01 47 43 71 64 - Fax: 01 47 43 72 40<br />
Internet : www.psg.fr rubrique « stages foot »<br />
Email: psgacademy@psg.fr<br />
Informatique et libertés : Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destinée à gérer l’inscription<br />
des Stagiaires aux stages par nos services. Conformément à l’article 32 de la loi « Informatique et libertés » du 6 janvier 1978,<br />
vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et<br />
obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à : <strong>PSG</strong> Merchandising, 24 rue du<br />
Commandant-Guilbaud, 75016 Paris
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