Le Carcinome colloïde du sein : qu'attendons nous de l'écho ...

Le Carcinome colloïde du sein :qu’attendons nous de l’échomammographie ?E. DAOUD, A. JAOUA, D. SAHNOUN, L. JARBOUI, M. CHAKER,I. CHTOUROU**, Z. MNIF*, J. MNIFService d’imagerie médicale, CHU HABIB. BOURGUIBA*Service d’imagerie médicale, CHU HEDI CHAKER**Service d’anatomo-pathologie, CHU HABIB. BOURGUIBASFAX. TUNISIE

RésuméObjectif :Illustrer les aspects écho mammographiques du carcinome colloïde et dégager leséléments distinctifs de ses types.Matériels et méthodes :Étude rétrospective de 22 patientes, colligées sur une période de 13 ans allant de 1993 à2006. Leur âge variait entre 37 ans et 78 ans. La circonstance de découverte était lapalpation d’un nodule mammaire. Nos patientes ont été explorées par unemammographie (n=19), une échographie mammaire (n=22). Toutes les patientes ont étéopérées avec preuve anatomopathologique.Résultats :A l’examen anatomo-pathologique, il s’agissait de : 6 cas de carcinome colloïde pur : lamammographie a retrouvé une masse bien limitée lobulée (n=5) ; et mal limitée (n=1).L’échographie a montré une masse hypoéchogène homogène ou isoéchogène avecrenforcement postérieur; et de 16 cas de carcinome colloïde mixte: la mammographie,réalisée dans 13 cas, a retrouvé une masse de contours mal définis, ou irréguliers(n=11), et polycycliques (n=2). Un foyer, regroupant des microcalcifications indistinctes, aété constaté dans 3 cas. L’échographie a montré une masse hypoéchogène hétérogènede contours irréguliers.ConclusionLe carcinome colloïde est une forme histologique rare du cancer du sein. Ses aspects enimagerie (mammographie et échographie) sont fortement corrélés au type pur ou mixte,permettant ainsi d’évaluer le pronostic.

Matériels et méthodesm Une ponction cytologique a été réalisépour une patiente, et une biopsie pour 4patientes. Toutes les patientes ont été opérées etont bénéficibficié d’un examen anatomo-pathologique.

RESULTATSclinique Un nodule mammaire était le signe révélateur rdans tous les cas, siégeant dans le QSE dans40% des cas. La taille de la tumeur était supérieureà 2cmdans 82% des cas. La taille moyenne deslésionsétudiéesétait de 42 mm, ceci est dûdprobablement au retard de la consultation.

RESULTATScliniqueÉléments cliniquesSignes révélateursNodule 22 100Inflammation 2 9galactorragie 4 58Siège du noduleNombre %QSE 9 40Taille tumorale≤2 cm 4 182-5 cm 7 32>5 cm 11 50

Femme âgée de 75 ansNodule du QSE gaucheMammographie: masse decontours bien limitées etlobulésDiagnostic ana path: CC pur

Femme âgée de 69 ans.Nodule du QSE gaucheMammographie: masse decontours bien limitéspolycycliques avec quelquesfines spicules finesDiagnostic anatomopathologique: CC colloïde purassocié à des septas fibreux

RESULTATSimagerie: mammographie- Pour les 16 cas de carcinome colloïde impur: Seuls 13ont bénéficibficié d’une mammographie montrant:• Une masse, unique ou multiple, de contours maldéfinis, ou spiculés s ou irréguliers: N=11. Cette masse est associée à des microcalcifications:N=2. Il s’agit sde microcalcifications punctiformes,régulières et poussiéreuses groupées en foyerspour une patiente; et de microcalcificationspunctiformes et régulirgulièreséparses pour l’autre. l• Une masse bien limitée e et arrondie: N=2. L’une est le siége de fines spiculations. Elles’associeà des microcalcifications poussiéreuses.

Femme âgée de 46 ansNodule du QSE gaucheMammographie: microcalcificationspunctiformes et poussiéreusesgroupées en foyer . Il s’y associedes opacités mal limitéesDiagnostic ana path: CC colloïdeassocié à un carcinome canalaireinfiltrant avec composantecomédocarcinome micro invasive

RESULTATSimagerie: échographie L’échographie mammaire a montré:Dans les 6 cas de CC purs:• Une masse hypoéchogchogène,à grand axe vertical,avec renforcement postérieur, de contours lobulés(N=4) ou irréguliers (N=1): N=5.• Une masse isoéchogchogéne hétéroghrogène,de contourslobulés, avec renforcement postérieur:N=1.

Femme âgée de 70 ansNodule du QII droitÉchographie: masse isoéchogènehétérogène de contours lobulésavec renforcement postérieur.Diagnostic ana path: CC pur.

RESULTATSimagerie: échographie-Dans les 16 cas de CC impur:• Une masse hypoéchogchogène hétéroghrogène mal limitée,à grand axe vertical, avec atténuation postérieure:N=12.• Une masse hypoéchogchogène hétéroghrogène , à grandaxe vertical, avec un discret renforcementpostérieur : N=4.

Femme âgée de 37 ansNodule de 2cm du QSEDÉchographie: nodule hypoéchogènehétérogène de limites irrégulières avec undiscret renforcement postérieurDiagnostic ana path: CC (15%), associé àun carcinome canalaire infiltrant.

Atténuation post 0 0 12 75RESULTATSimagerieCarcinome colloïde pur Carcinome colloïde mixteN=6 N=16Mammographie: Nombre: 6 % Nombre: 13 %Masse bien limitée 5 83 2 15.3Masse spiculée 1 16 11 84Microcalcifications 1 16 3 23Echo mammaire: Nombre: 6 % Nombre: 16 %Hypoéchogénehomogène 5 83 0 0hétérogène 0 0 16 100Isoéchogéne 1 16 0 0HétérogéneRenforcement post 6 100 4 25

RESULTATSImagerieCarcinome colloïde pur Carcinome colloïde mixte6 16Catégorie BIRADS Nombre % Nombre %IV 3 50 1 7V 3 50 15 93

DISCUSSIONLe CC du sein appeléaussi mucineuxougélatineux est défini dcomme un carcinomecontenant « de larges quantités s de mucusépithélial extracellulaire suffisant pour êtremacroscopiquement visible etmicroscopiquement reconnaissable autour et àl’intérieur des cellules tumorales ».

DISCUSSIONÉpidémiologie L’homme peut être atteint, mais très s rarement. Il n’y n y a pas de facteur de risque spécifique au carcinomecolloïde.

DISCUSSIONHistologie Il existe deux formes histologiques, pur et impurou mixte. La distinction entre ces deux formesest capitale du fait de son impact pronostique :

DISCUSSIONHistologieLe carcinome colloïde pur est caractérisrisé par laprésence d’un dtissu tumoral complètemententouré de mucus extracellulaire abondant sanscomposante canalaire infiltrante ou lorsquecelle-ci ci est présente, elle ne dépasse dpas 10 %du volume tumoral global. La transition entremucus et tissu conjonctif avoisinant est brusque; le mucus abondant joue le rôle de barrièreremécanique, ce qui atténue l’invasion lcellulaire etconfèreà ce type un caractère re moins agressifpar rapport au type mixte.

DISCUSSIONHistologieLe carcinome colloïde mixte est caractérisrisé parla présence, en plus de la composantemucineuse, d’une dcomposante canalaireinfiltrante, lui conférant un caractère re plusagressif.

DISCUSSIONClinique Un nodule mammaire est le signe révélateur rleplus fréquent, Ce nodule est retrouvé dans plus de 80 % descas, habituellement dans le quadrant supéroexterne.

DISCUSSIONLa mammographieMammographie– En cas de carcinome colloïde pur:Il s’agit d’une masse nodulaire circonscrite oumicrolobulée avec des contours bien définis, cequi est le cas de 83% des cas de CC purs dansnotre série.* Les limites bien définis sont corrélées àl’importance du volume de la mucine extracellulaire

DISCUSSIONLa mammographieMammographieFemme âgée de 72 ansNodule de 5 cm du sein droitMammographie: nodule de contours bienlimités et lobulés.Diagnostic ana path: CC pur

La mammographieDISCUSSIONMammographie- En cas de carcinome colloïde pur:On peut retrouver de rares finesspiculations (3 cas dans notre série), sduesà la présence de fibrose et del’inflammation. Le nombre de spicules estinversement proportionnel à la quantité dumucus.

La mammographieFemme âgée de 78 ansNodule rétro aréolaire gaucheMammographie: masse decontours bien définis et lobulésavec quelques fines spicules.Diagnostic ana path: CC pur(95%)

La mammographieDISCUSSIONMammographie- En cas de carcinome colloïde mixte:Il s’agit sd’une dmasse de contours irréguliers avecdes limites avec le tissu glandulaire mal définies dvoire spiculées (11 parmi 13 cas de CC mixtesdans notre série). sIl n’existe naucune corrélationentre la quantité de mucine et l’aspect lmal défini ddes contours, qui est plutôt largement influencépar l’importance lde la composante canalaireinfiltrante associée.

La mammographieFemme âgée de 42 ansNodule de 10 cm du QSE droitMammographie: volumineuse massede contours mal définis et spiculésDiagnostic ana path: CC (30%) +carcinome canalaire infiltrant

La mammographieDISCUSSIONMammographieLes microcalcifications ne sont pas spécifiquescifiquesdes CC. Elles sont retrouvées es dans 20 % des casnotamment des CC mixtes, elles apparaissent auniveau de la composante canalaire et non pas auniveau de la composante mucineuse. 3 parmi 13cas de CC mixtes de notre série sont présentsenté desmicrocalcifications

La mammographieDISCUSSIONMammographie La vitesse de croissance de la tumeur estlente ce qui explique la stabilité de lamasse sur des mammographies à courtterme, pouvant ainsi induire en erreur etretarder le diagnostic La mammographie peut être normale dans5 à 15 % des cas.

L’échographie mammaireDISCUSSIONÉchographie Un nodule d’aspect complexe solide et kystiquechez une femme âgée doit faire penser à un CC.Les zones anéchogénes ne sont pas réellementkystiques mais elles représentent la mucinesiége des cellules tumorales.

L’échographie mammaireDISCUSSIONÉchographieFemme âgée de 52 ansNodule du sein gaucheÉchographie: formation anéchogénehétérogène bien limitée avecrenforcement postérieurDiagnostic ana path: CC pur

L’échographie mammaireDISCUSSIONÉchographie L’aspectéchographique diffère selon le type decarcinome colloïde:le CC pur se présente sous forme d’une dmasseisoéchogchogèneou hypoéchogchogénehomogène bien limitée e avec renforcementpostérieur, ce dernier étant expliqué par laquantitéimportante d’eau dau sein de latumeur et la transmission des ultrasons àtravers le mucus. Cet aspect a été retrouvédans 83 % des cas de CC pur de notre série. s

L’échographie mammaireDISCUSSIONÉchographieFemme âgée de 78 ansNodule du QSE gaucheÉchographie: masse isoéchogènehomogène avec renforcement postérieurDiagnostic ana path: CC pur

L’échographie mammaireDISCUSSIONÉchographie le type mixte prend l’aspect ld’une dmassehypoéchogchogène hétéroghrogène avec atténuationacoustique postérieure, ce qui reflète la natureinfiltrative de la tumeur. Cet aspect a étéretrouvé dans 75 % des cas de CC mixtes dansnotre série. s

L’échographie mammaireDISCUSSIONÉchographieFemme âgée de 42 ansNodule de 10 cm du QSE droitÉchographie: nodule hypoéchogénédiscrètement hétérogène mal limité avecatténuation postérieureDiagnostic ana path: CC (30%)+carcinome canalaire infiltrant

L’échographie mammaireDISCUSSIONÉchographie L’échographie permet également de détecter lesadénopathies axillaires métastatiques, plusfréquemment rencontrées dans le CC mixte. Des biopsies au tru cut sous guidageéchographique peuvent être réaliséespermettant ainsi un diagnostic de certitude avecune sensibilité meilleure que les ponctionscytologiques.

pronosticDISCUSSIONPronostic Les éléments de mauvais pronostic sur l’échomammographie sont:1. Les limites mal définies ou spiculées.2. L’aspect hétérogène à l’échographie.3. L’atténuation postérieure.4. Les adénopathies axillaires métastatiques.De ce fait, les CC purs sont de meilleurpronostic que les CC mixtes L’âge avancé est un autre facteur pronostique.La taille tumorale reste encore un critèrecontroversé du pronostic.

DISCUSSIONL’IRMIRMplusieurs publications récentes ont souligné l’utilité del’IRM dans le diagnostic des CC: Il s’agit de tumeurs d’aspect lobulée. Leur signal en T1dépend de l’importance de la mucine et de laconcentration protéique. Elles sont en hypersignal T2 dufait de la présence de mucine posant le problème dediagnostic différentiel avec les kystes, les fibroadénomes,et le carcinome intra kystique. On peut trouver unhyposignal T2 en rapport avec la présence d’uncontingent tubulaire. Après injection de gadolinium, le rehaussement est soitprogressif, soit en plateau après un pic initial. Lerehaussement progressif s’explique par la diffusion duproduit de contraste dans la mucine.

CONCLUSION (1) Le CC du sein est une forme rare descarcinomes mammaires qui touchepréférentiellement rentiellement la femme âgée. Il est défini dpar la présence de mucine intra et extracellulaire. Le mode de présentation clinique le plusfréquent est le nodule mammaire.

CONCLUSION (2) On distingue deux types histologiques: pur etmixte selon la présence ou non de carcinomeintra canalaire associée. Leur pronostic estdifférent. L’analyse sémiologique sfine des imagesmammographiques et échographiques permetde dégager dles éléments distinctifs de ces deuxtypes, et ainsi de prédire du pronostic.

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