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FICHE DE RENSEIGNEMENTSDEMANDEUR / INSTALLATEURA JOINDRE AU DOSSIERCADRE RESERVE AU DEMANDEUR■NOM / Prénom :…………………………………………………………………………………………………………………■Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….■ Téléphone :………………………………………………………………………………………………………………………■ Mail (facultatif) :……………………………………………………………………………………………………………■ Signature :CADRE RESERVE A L’INSTALLATEUR■Raison sociale :…………………………………………………………………………………………………………………■Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….■ Téléphone :………………………………………………. Fax :…………………………………………………………..■ Mail :………………………………………………………………………………………………………………………………..■ SIRET et APE : …………………………………………………………………………………………………………….■ N° de Certification ou d’agrément (QUALISOL, QUALIPV, QUALIBAT, Ecoartisanou équivalent) :……………………………………………………….■ Signature + cachet de l’entreprise :
FICHE DESCRIPTIVE DESCARACTERISTIQUES DEL’EQUIPEMENT INSTALLE► CHAUFFE EAU SOLAIRE INDIVIDUEL (CESI)■ Marque du système:…………………………………………■ Type :………………………………………………………………….■ N° agrément :……………………………………………………■ Volume du ballon (en litre) :…………………………■ Résistance électrique intégrée : oui non■ Echangeur : oui non■ Orientation des capteurs (°/sud) :…………………■ Surface des capteurs (en m²) :……………………….■ Intégration en toiture : oui non■ Date prévisionnelle de mise en service :…………………..■ Détail des autres aides et primes (facultatif) :● Crédit d’impôt : ………….% du matériel – Montant : …………………...€● Autres : ……………………… €■ Remarques :
Page 1 and 2: PRIME DEVELOPPEMENT DURABLE 2013DE
Page 3 and 4: ► JUSTIFICATIFS A JOINDRE AU DOSS
Page 5: Mairie de Saint-Martin-de-Crau,Hôt
Page 9: FICHE DESCRIPTIVE DESCARACTERISTIQU

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