Nicolas REINA - desc orthopedie

UNIVERSITE TOULOUSE III – Paul SABATIERFACULTES DE MEDECINEANNEE 2012 2012 TOU3 1515THESEPOUR LE DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINEMEDECINE SPECIALISEE CLINIQUEprésentée et soutenue publiquementle 29 mars 2012parNicolas REINAInterne des HôpitauxLa vis plaque dynamique TraumaxEtude prospective multicentrique de 168 fractures pertrochantériennesDirecteur de Thèse : Professeur Philippe CHIRONJURYMonsieur le Professeur Jean PUGETMonsieur le Professeur Philippe CHIRONMonsieur le Professeur Paul BONNEVIALLEMonsieur le Professeur Pierre MANSATMonsieur le Docteur Jean-Louis TRICOIREPrésidentAssesseurAssesseurAssesseurSuppléant

UNIVERSITE TOULOUSE III – Paul SABATIERFACULTES DE MEDECINEANNEE 2012 2012 TOU3 1515THESEPOUR LE DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINEMEDECINE SPECIALISEE CLINIQUEprésentée et soutenue publiquementle 29 mars 2012parNicolas REINAInterne des HôpitauxLa vis plaque dynamique TraumaxEtude prospective multicentrique de 168 fractures pertrochantériennesDirecteur de Thèse : Professeur Philippe CHIRONJURYMonsieur le Professeur Jean PUGETMonsieur le Professeur Philippe CHIRONMonsieur le Professeur Paul BONNEVIALLEMonsieur le Professeur Pierre MANSATMonsieur le Docteur Jean-Louis TRICOIREPrésidentAssesseurAssesseurAssesseurSuppléant

Au Professeur Philippe Chiron,Vous nous avez fait l’honneur de diriger ce travail de thèse. Vous nous avez toujourstémoigné une confiance paternelle. Ce travail est le fruit de nombreux échanges et d’uneaventure enrichissante.Votre esprit innovant et vos qualités de chirurgien créent l’admiration et font de vous notreMaître.

Au Professeur Paul Bonnevialle,Vous nous avez reçu dans votre service dans lequel vous savez faire régner autonomie réguléeet agréable ambiance de travail. Vous nous avez appris les pièges de la Traumatologie et vosconseils ont été précieux. Veuillez trouver ici l’expression de toute notre gratitude et respect.

Au Professeur Pierre Mansat,Vous nous avez supporté pendant un semestre entier, en tant que votre interne. Cette périodenous a permis de découvrir avec vif intérêt la chirurgie du membre supérieur. Vous nousfaites l’honneur de siéger à ce jury de thèse et de juger ce travail.

Au Docteur Jean Louis Tricoire,Votre connaissance de l’anatomie et votre faculté à raconter l’Histoire de la Médecine fontréférence. Soyez assuré de notre profond respect.

Avant Propos p 1Etude p 2Vis Plaque Traumax : Etude prospective de 168 patients et résultats après 6 mois de suivi.Résumé p 3Introduction p 6Matériel et Méthode p 7Résultats p 15Discussion p 29Conclusion p 33AnnexesEpidémiologie de la fracture de l’extrémité supérieure du fémur p 35Biomécanique de la fracture pertrochantérienne du fémur et classifications p 37Vascularisation de l’extrémité supérieure du fémur p 40La vis plaque Traumax : Technique opératoire p 44Fiche d’inclusion et de suivi des patients p 51Proposition d’article p 67Bibliographie p 79

Avant ProposLes fractures de l’extrémité supérieure du fémur représentent un de sujets les plus classiquesde la littérature en Traumatologie. Nombre de traités, de livres, de techniques opératoires ontabordé cette pathologie. De nombreuses classifications des fractures et techniquesd’ostéosynthèse ont été décrites par nos Maîtres.La hanche et la région trochantérienne sont des éléments clés du mouvement, de la marchebipède. Un traumatisme de cette région anatomique entraine des conséquences fonctionnelles,psychologiques et sociales mésestimées.Les challenges changent et les objectifs des traitements du début du 21 e siècle ne sont plusceux du 20 e siècle ou d’avant. L’ostéosynthèse de la fracture reste le mouvement premier dela prise en charge. Mais une gestion moderne d’un patient a aussi pour dessein de réduire laperte d’autonomie éventuelle, de diminuer les décompensations des comorbidités et surtout dese soustraire à la surmortalité générée chez des patients souvent fragiles. C’est un traumatismetrès fréquent qui est souvent le fait de personnes âgées et qui a un retentissement trèsimportant sur la qualité, le mode et le lieu de vie.L’évolution technologique, la progression dans l’utilisation des matériaux ont permis de lacréativité dans le domaine de l’ostéosynthèse. L’orientation vers une chirurgie moins invasives’est faite naturellement, en recherchant un iatrogénie moindre par des abords réduits. Mais,tous ces efforts ne peuvent pas se passer de la Médecine basée sur des preuves scientifiques.Chaque innovation doit être étudiée, comparée.Notre travail de thèse aura la tache difficile de reprendre un sujet si large en essayant d’êtreconcis, tout en rappelant des éléments fondamentaux de notre Spécialité et en y apportant lalumière d’une innovation : la vis plaque Traumax.La Vis Plaque Traumax 1

EtudeCes résultats ont fait l’objet de présentations :- SOFCOT, Paris 2011- Hip Improvements and Proceedings, Toulouse, 2011- EFORT, Berlin, 2012 (Accepté pour présentation e-poster)Cette étude multicentrique a été réalisée grâce à la participation des chirurgiens suivants :Philippe Chiron, Bruno Chaminade, Alois Espié, Julien Laborde, Valérie Lafontan, Jean-Michel Laffosse, François Molinier, Jean Louis Tricoire et Hocine Bensafi, Charles Dao,Nicolas Lapie, François Loic Paumier, Aurélien Pourcel, appartenant au service ILM InstitutLocomoteur, CHU Rangueil.Mais aussi Levon Doursounian a ; Jean-Michel Frieh b ; Bertrand Cherrier a ; Michel Allizard c ;Patrick Coipeau b ; Yaacoub Daaboul e ; Denis Vogeli f ; Mario Goldzak g ; Guy Pietu h ;a Service de Chirurgie Orthopédique, Hôpital Saint-Antoine, AP–HP, Université ParisbService d'orthopédie, centre hospitalier, Les-Oudairies, 85925 La-Roche-sur-Yonc Clinique de l'alliance, 1 Bd Alfred Nobel, 37550 St-Cyr-sur-LoiredHôpital d'Instruction des Armées R. Picqué, Bordeauxe Centre Hospitalier Saint Cyr, 2 Bd Saint Cyr de Cocquard, 47300 Villeneuve sur LotfCentre Hospitalier du Nord Mayenne, 229, Bd Paul Lintier, 53100 Mayenneg Hôtel Dieu, CHU Nantes, 7 rue Haute Roche, 44000 NanteshClinique de l'Union, Boulevard de Ratalens, 31240 Saint JeanLe recueil des données et leur analyse a été permis grâce à l’aide précieuse de MarylineBlanc.Cette étude a reçu l’agrément du comité de protection des personnes du Sud Ouest et OutreMer le 06/05/2008.La Vis Plaque Traumax 2

RésuméIntroduction: La vis plaque Traumax® (Integra Life Sciences Services) courte, à canonmodulaire, à vis métaphysaires bloquées par système Surfix®, permet l’ostéosynthèse desfractures de l’extrémité supérieure du fémur par un abord unique latéral minimal invasif.Matériel et méthode: Une série prospective continue multicentrique de 168 patients présentantune fracture pertrochantérienne. Les scores fonctionnels, la qualité de la réduction, lepositionnement des implants et les pertes sanguines étaient étudiées en périopératoire puis à 5jours, 3 et 6 mois. Résultats: Les patients de 80,8 ans en moyenne dont 67,5% de femmes onteu le plus souvent un traumatisme à basse énergie (94%). L'incision était unique en moyennede 5,3cm avec un temps opératoire moyen de 44,9 mn. La mise au fauteuil était possible enmoyenne à 2,2j, l’appui complet en moyenne à 7,5j. Le valgus moyen du col était de 0,7degrés. La vis céphalique était centrée en zone solide dans 96% des cas. A six mois: 7,1% dedécès, 93,75% de consolidation et 5,35% de balayages, fractures sous plaques 1,3%, aucuneinfection précoce ou tardive. Le nombre de transfusés était de 33,9%. Le score de Parker depréopératoire à six mois variait en moyenne de -1,14 et le score ADL de 0,34indépendamment du type de fracture. Discussion : Le positionnement des implants estsatisfaisant. Aucune infection, bien que l'abord soit minimal invasif n’est à déplorer. Le tauxde complications mécaniques est comparable aux séries publiées les plus favorables. La perted’autonomie à 6 mois est minime. Le principe d'une vis plaque dynamique extra focale,l'abord unique minimal invasif, la faible longueur de la plaque permettent de limiter lenombre de malades transfusés. En effet, cette technique évite la traversée des musclesGluteus, la lésion du pédicule circonflexe latéral de la cuisse, la pénétration intra focale ou leslésions des artères terminales perforantes qui entrainent lors de l’utilisation d’uneostéosynthèse par vis plaque classique, 40-45% de transfusions et par un clou gamma, 50-75%.La Vis Plaque Traumax 3

Mots Clés : Ostéosynthèse ; Chirurgie Minimale Invasive ; Fractures Trochantériennes ;Saignement ; Personne AgéeAbstractIntroduction: The screw plate Traumax® (Integra Life Sciences Services) short, withmodular barrel and metaphyseal screws blocked by Surfix® locking system allows internalfixation of fractures of the proximal femur with a unique minimally invasive approach.Methods: A continued multicenter prospective series of 168 patients with an peritrochantericfracture. Functional scores, quality of reduction, implant positioning and blood loss werestudied in perioperative period, and then at 5 days, 3 and 6 months. Results: Patients averaged80.8 years with 67.5% of women and have had for most of them a low-energy trauma(94%). The incision was only of 5.3 cm with a mean operative time of 44.9 min. Chair sittingwas allowed on average at 2.2 days, full weightbearing on average at 7.5 days. The averagevalgus of the neck was 0.7 degrees. The lag screw was centered in solid area in 96% ofcases. At six months follow-up: 7.1% of deaths, 93.75% of fracture healing and 5.35% of cutout,1.3% of feri-implant fracture, and no early or late infection. The number of transfusionswas 32.1%. Parker score between preoperative and six months varied of -1.14 and 0.34 forADL score regardless of the type of fracture. Discussion: The positioning of the implants issatisfactory with no infection, despite a minimally invasive approach. The mechanicalcomplication rate is comparable to the most favorable published series. Loss of independenceat 6 months is minimal. The principle of an extrafocal dynamic screw plate, a minimallyinvasive approach and the short length of the plate can limit the number of transfused patients,avoiding lesions of Gluteus muscles, lesions of the lateral circumflex femoral artery, fractureLa Vis Plaque Traumax 4

penetration or lesions of the perforating femoral arteries, complications of conventionaldynamic screw plates (45 - 60% of transfusions) and Gamma nails (50 - 75%).Keywords : Internal fixators ; Minimally Invasive Surgical Procedures ; TrochantericFractures ; Bleeding ; ElderlyLevel III: Prospective diagnostic studyLa Vis Plaque Traumax 5

IntroductionLes matériels, les plus utilisés de nos jours pour ostéosynthéser une fracture trochantérienne,sont la vis plaque dynamique et le clou centromédullaire. Le clou Gamma© est le chef de filedes matériels centromédullaire, sa facilité d’utilisation permettant une chirurgie rapide etreproductible. Il est présenté comme un matériel minimal invasif. Cette approche a pour butde diminuer la morbidité périopératoire et notamment les lésions musculaires et l'importancedu saignement. Les vis plaques évoluent également dans ce sens 1 . La vis plaque Traumax®(Integra Life Sciences Services, NJ, USA) est une nouvelle venue sur le marché de ce typede matériel. Le but de cette étude était d’évaluer cette plaque, son utilisation, lareproductibilité et la qualité du geste opératoire, mais aussi les résultats cliniques etradiologiques. Elle a été mise au point par Chiron, Doursounian et Frieh en 2007 (Figure 1). Ils'agit d'une vis plaque dynamique, à canon modulaire. Ce canon, dont la longueur est fonctionde celle de la vis céphalique doit permettre une impaction contrôlée du foyer de fracture. Lesvis diaphysaires sont bloquées grâce au système Surfix® (blocage par contre écrou). Leverrouillage des vis a permis de diminuer sa longueur en augmentant la stabilité sur le planbiomécanique. Cet encombrement minime et la conception du matériel ancillaire autorisent lamise en place par une voie d’abord réduite et unique.Hypothèse de l’étude : L’ostéosynthèse des fractures pertrochantériennes par la Vis-plaqueTraumax® permet d'obtenir un résultat clinique et radiologique satisfaisant ainsi qu’uneréduction de la morbi-mortalité, notamment par l’importance du saignement, grâce à unetechnique de pose minimale invasive.La Vis Plaque Traumax 6

Le critère d’inclusion initial se basait sur la présentation d’une fracture pertrochantérienne.Les critères d’exclusion étaient les suivants :- Fracture sous trochantérienne ou cervicale vraie- Infection aigue- Absence de couverture musculo-cutanée- Fracture pathologique autre que l‘ostéoporose (tumeur, métastase…)- Pathologie neurologique patente- Comorbidité mettant en jeu le pronostic fonctionnel ou vital- Score ASA à 4 ou 5 (difficulté de l'évaluation clinique)- Délai fracture-opération supérieur à 8 jours- Score de Hodkinson 2 inférieur à 7.Les données préopératoires recueillies, avec consentement éclairé et signé, concernaient l’étatgénéral, gnosique et la dépendance du patient. Il s’agissait de l’âge, le sexe, l’index de massecorporelle (BMI), l’indice d’autonomie de Parker 3 , le score Activity of Daily Living (ADL),le score de l’American Society of Anesthesiologists (ASA) et les comorbidités. La qualitéosseuse était évaluée par l’indice de Singh 4 .Les caractéristiques de la fracture étaient évaluées selon la classifications de l’AO/ASIF 5seuls les types A1 et A2 étaient inclus et selon la classification Evans 6 modifiée Jensen 7 , lesfractures obliques reverse (type V) étaient écartées. L’étude se focalisait sur les fracturespertrochantériennes pures. La classification AO détermine trois types dans les FESF selon saméthodologie propre distinguant les fractures pertrochantériennes simples (A1),La Vis Plaque Traumax 8

3 Femur 30°multifragmentaires (A2) et intertrochantériennes (A3) qui étaient exclues.31 proximal (defined by a line passing transversely through the lower end of the lesser trochanter)31-A1 31-A2 31-A3 31-B1 31-B2 31-B331-A extraarticular fracture, trochanteric area31-A1 pertrochanteric simple31-A2 pertrochanteric multifragmentary31-A3 intertrochanteric31-B extraarticular fracture, neck31-B1 subcapital, with slight displacement31-B2 transcervical31-B3 subcapital, displaced, nonimpacted32 diaphysealFigure 2. Classification AO32-A1 32-A2 32-A3 32-B1 32-B2 32-B32 fragments, non déplacée 2 fragments, déplacée32-A simple fracture32-A1 spiral32-A2 oblique (>_ 30°)32-A3 transverse (< 30°)32-A(1–3).1 = subtrochanteric fracture3 fragments, fracture du grandtrochanter32-B wedge fracture32-B1 spiral wedge32-B2 bending wedge32-B3 fragmented wedge32-B(1–3).1 = Reverse-fracturesubtrochanteric fracture3 fragments, fracture du petit 4 fragments, pas de console ni33 distaltrochanter ou de l’arche interne postéro-latérale ni interne33-A1 33-A2 33-A3 33-B1 33-B2 33-B3Figure 3. Classification Evans modifiée Jensen33-A extraarticular fracture33-A1 simple33-A2 metaphyseal wedge and/or fragmented wedge33-A3 metaphyseal complex33-B partial La Vis articular Plaque Traumax fracture 933-B1 lateral condyle, sagittal33-B2 medial condyle, sagittal33-B3 coronal

D’autres paramètres peropératoires, tels que le type d’anesthésie, la qualité de la réductionselon l’opérateur, la longueur de l’incision, le temps opératoire, le temps de fluoroscopie ontété recueillis.En postopératoire, au cinquième jour ±2 jours, l’évolution lors de la rééducation était prise encompte (mise au fauteuil, premier lever et mise en charge) ainsi que le devenir du patient.Lors de ce contrôle, deux radiographies étaient systématiquement réalisées (face + profilstrict) (Figure 4).Figure 4. Radiographie de contrôle postopératoire de la plaque Traumax après une fracture instable (Jensen 4).Vue de face et de profil. La vis céphalique est centrée de face et de profil avec une bonne restitution del’anatomie.La Vis Plaque Traumax 10

Deux indices ont été mesurés :- L’indice de Parker radiologique définit le centrage de la vis céphalique dans la tête fémorale.En calculant le rapport de la distance de la vis à l’équateur sur le diamètre de la tête, on peutdéfinir trois zones. Cette mesure se fait sur la radiographie de face et profil et permet dedéterminer le positionnement de l’extrémité de la vis céphalique dans un des neuf cadrans dela sphère. Pour notre étude et selon les données de la littérature, nous avons retenu pour lecentrage de la vis céphalique était considéré comme excellent quand la vis était dans le 1/3moyen de profil et dans le 1/3 moyen ou inférieur de face.SuperieurAnterieurPosterieurInferieurFigure 5. Modélisation de la tête fémorale selon les zones définies par Parker et al.La Vis Plaque Traumax 11

Perte sanguine (l) = VST (l) x (Ht préop – Ht postop ) x 100 + n CT x 0,2VST est le Volume sanguin total, Ht est l’hématocrite et n CT est le nombre de culots transfusés.On considère que le volume globulaire d’un culot globulaire est constant qui est de 0,2 l. Laperte sanguine s’entend en volume globulaire.Cette formule se base sur l’estimation du volume sanguin de Nadler 11 qui est fonction de lataille, du poids et du sexe du patient :Pour les HommesVST = 0.3669 x Taille 3 + 0.03219 x poids + 0.6041Pour les FemmesVST = 0.3561 x taille 3 + 0.03308 x poids + 0.1833Un bilan biologique était donc réalisé en préopératoire et au cinquième jour postopératoire(±2 jours) dans le même laboratoire d’analyses.Lors des visites de suivi à 3 mois et à 6 mois, les scores d’autonomie et de suivi clinique(score de Postel Merle d’Aubigné) étaient réalisés ainsi qu’un suivi radiologique.Sur le plan analytique, les échantillons recueillis présentaient une distribution normale pourles différentes valeurs étudiées. Les tests statistiques utilisés Mann-Whitney, Chi-2 et ainsique les analyses statistiques étaient réalisés grâce au logiciel SPSS® IBM®.Les données étaient analysées par un logiciel statistique (IBM-SPSS Statistics 20 Inc.).L’échantillon global et les sous-groupes considérés dans cette étude présentaient unedistribution normale pour les différentes valeurs étudiées. Quatre types de tests statistiquesont été mobilisés : (1) les coefficients de Pearson ont permis d’établir les corrélations entreLa Vis Plaque Traumax 13

des données numériques; (2) les tests de Kruskall-Wallis permettaient d’étudier les valeursindépendantes ; (3) les tests de Chi-2 ont permis d’identifier les liens entre les variablesnominales ; enfin, (4) les tests de corrélation de Spearman ont permis une étude dereproductibilité des mesures radiographiques inter et intra-observateur.Une valeur de p

RésultatsCent soixante huit patients ont été inclus et revus à 5 jours.Tous les patients ont été revus à 3 mois et 86,2 % à 6 mois.Les patients inclus, en majorité des femmes (67,5%), étaient âgés en moyenne de 80,8 ±12,5ans, de corpulence moyenne BMI 23,2 ±4,5 (Tableau 1).Moyenne Min Max SDAge 80,8 36 102 12,5Taille 162,6 147 185 8,4Poids 61,8 40 105 14,0BMI 23,2 15,6 40 4,5Tableau 1. Caractéristiques des 168 patients inclusNotre échantillon regroupait des patients présentant au moins une comorbidité dans 79,9%des cas dont les plus fréquentes étaient une pathologie cardiaque (38,6%), le diabète (12,5%),une démence sénile bénigne ou modérée (8,9%). Certains patients (16,6%) suivaient untraitement anticoagulant et 28,4% un traitement antiagrégant plaquettaire pour des indicationsdiverses.La répartition de la population selon le score ASA se faisait comme suit : 10,1% ASA 1,52,4% ASA 2 et 37,5% ASA 3.Les types fracturaires sont regroupés dans le tableau 2.Il existait une atteinte du grand trochanter dans 24,3% des cas.La Vis Plaque Traumax 15

Classification AO n % Classification Jensen n %A1.1 30 18,3 2 fragments, non déplacée 21 12,4A1.2 54 32,0 2 fragments, déplacée 68 40,2A1.3 4 2,4 3 fragments, pas de console postéro-latéralepar fracture du grand trochanter27 16,0A2.1 13 7,7 3 fragments, pas de console interne parfracture du petit trochanter ou de l’archeinterneA2.2 45 26,6 4 fragments, pas de console ni postéro-latéraleni interne39 23,113 8,3A2.3 22 13.0%Indice de Singh n %Grade 1 12 7.1%Grade 2 45 27.2%Grade 3 63 37.3%Grade 4 26 15.4%Grade 5 17 10.1%Grade 6 5 3.0%Tableau 2. Types fracturaires selon les classifications AO et Jensen et classification selon l’indice de SinghLa Vis Plaque Traumax 16

Sur le plan technique, tous les patients étaient opérés sur table orthopédique. Le délai moyenavant intervention était de 34,1 ±26,6 heures (4 à 168). Le type d’anesthésie utilisé était pour25,4% une rachianesthésie, 20,7% une rachianesthésie continue et 53,8% une anesthésiegénérale.La voie d’abord, toujours unique, était minimale invasive, telle que décrite dans la techniquedans 96,4% des cas et élargie dans 3,6%. L’incision était mesurée à 5,3 ±1,9cm (3 à 17).(Figure 2)Aucune conversion vers un autre type d’ostéosynthèse n'était à noter en cours d’intervention.La réduction par manœuvre externe, après installation du patient et avant chirurgie, étaitjugée par le chirurgien (44,4% excellente, 46,7% bonne, 8,3% moyenne et 0,6% médiocre).La durée de l’intervention de l’incision à la fermeture, sans la réduction, était de 44,9 ±14,2minutes (19 à 120). Le temps d’utilisation de l’amplificateur de brillance, après réduction,était de 60,5 ±32,6 secondes (15 à 193).Trois vis diaphysaires étaient mises en place dans 92,9% des cas comme préconisé dans latechnique opératoire et seulement deux dans 7,1% des cas. Dans 17,2% des cas, toutes les visn’étaient pas verrouillées. Le foyer de fracture bénéficiait d’une mise en compression dans71,6% des cas grâce à la vis de compression spéciale fournie.Le délai de mise en charge était en moyenne de 2,2 ±1,3 jours. La reprise d’un appui partielavec l’aide d’un déambulateur, de cannes anglaises ou l’aide du kinésithérapeute était faite3,3 ±2,3 jours. Le plein appui était autorisé en moyenne à 7,5 ±10,8 jours.La Vis Plaque Traumax 17

Moyenne Min Max DSDélai mise en fauteuil (j) 2.2 0 9 1.3Délai reprise de la marche (j) 3.5 0 15 2.1Délai appui partiel (j) 3.3 0 24 2.3Délai appui complet (j) 7.5 1 73 10.8Tableau 3. Mise au fauteuil et reprise de l’appuiLa durée d’hospitalisation était de 11,5 ±6,8 jours (2 à 56).Après hospitalisation 15,8% des patients réintégraient le domicile, 53,3% un centre derééducation fonctionnelle, 11,5% une maison de retraite et 19,4% des patients étaientaccueillis en long séjour.A 6 mois, 96,7% des patients étaient jugés comme consolidés. Au dernier recul à 6 mois, ilétait noté 12 décès (7,1%) dont 1 très précocement durant l’hospitalisation suite à un infarctusmassif.Il existait une perte d’autonomie de 1,88 ±2,15 au score de Parker à 3 mois et de 0,43 ±1,1 auscore ADL (Tableau 6). Cette variation se réduisait à 1,1 ±2,01 points à 6 mois pour le scorede Parker et 0,36 ±1,04 points pour le score ADL.La Vis Plaque Traumax 18

ADL Moyenne Min Max SDPré – op 3,52 3 7 0,963 mois 3,95 3 8 1,276 mois 3,88 3 9 1,27Parker Moyenne Min Max SDPré-op 7,17 1 9 2,263 mois 5,29 0 9 2,646 mois 6,07 0 9 2,683 mois / Pré-op Moyenne Min Max SDADLParker0,43(+7,1%)-1,88(-20,8%)-2 3 1,07-7 6 2,156 mois / Pré-op Moyenne Min Max SDADLParker0,36(+6%)-1,10(-12,2%)-2 3 1,04-8 4 2,01Tableau 4. Scores d’autonomie ADL et Parker et variation entre les dates de revueLa Vis Plaque Traumax 19

3 5 7 9 Graphe 1. Evolution des scores d’autonomie ADL (en haut) et Parker (en bas) au cours des suivis cliniquesIl n'existait pas de relation statistiquement significative entre les variations des scoresd’autonomie et le type fracturaire selon AO ou Jensen. (Tableau 5)Classification Jensen Score Variation pré-op / 3 mois Variation pré-op / 6 mois2 fragments, non déplacée2 fragments, déplacée3 fragments, fracture du grandtrochanter3 fragments, fracture du petittrochanter ou de arche interne4 fragments, pas de console nipostéro-latérale ni interneADL 0,21 3,5% 0,71 11,8%Parker -1 -11,1% -0,14 -1,6%ADL 0,8 13,3% 0,71 11,8%Parker -2,02 -22,4% -1,56 -17,3%ADL 0,28 4,7% 0,14 2,3%Parker -2,06 -22,9% -1,41 -15,7%ADL 0,24 4,0% 0,28 4,7%Parker -2,36 -26,2% -0,55 -6,1%ADL 0,3 5,0% 0,1 1,7%Parker -1,1 -12,2% -1,6 -17,8%La Vis Plaque Traumax 20

Parker Face 1/3 Supérieur 1/3 Moyen 1/3 InférieurJ5 1,23% 93,83% 4,94%3 mois 3,57% 93,75% 2,68%6 mois 3,92% 94,12% 1,96%Parker Profil 1/3 Antérieur 1/3 Moyen 1/3 PostérieurJ5 2,56% 92,95% 4,49%3 mois 1,83% 96,33% 1,83%6 mois 1,96% 96,08% 1,96%Tableau 6. Indice de Parker de centrage de la vis céphalique sur des radiographies de face et de profil.La Figure 6 reprend la distribution de la vis céphalique. La totalité des vis placées dans lapartie supérieure de la tête, 2 cas, avaient balayé (p

Le Tip-apex de Baumgaertner et al. 8,9 était calculé à 22,5 ±7,8mm (2,6 à 60,5) enpostopératoire.Au contrôle à 6 mois, cette valeur était calculée à 21,5 ±7,2mm (5,2 à 43,6). Baumgaertnerretrouve un risque accru de balayage pour un TAD supérieur à 25mm . Ce seuil (33% des cas)n’était pas corrélé dans notre série avec une augmentation du risque p=0,5361 (Pearson).De même, il n'existait pas de relation entre balayage et stade ostéoporotique selon Singh avecun test de Chi2 =2,386, p=0,79.L’analyse de l’angle cervico-diaphysaire à 6 mois, du côté opéré, observait une variationfaible avec une varisation en moyenne de 2,1 degrés en comparaison avec les clichéspostopératoires (Tableau 7). L’analyse par rapport au côté controlatéral, lorsqu’il était viergede toute chirurgie, révélait une varisation de 0,7 ±4,6 degrés en postopératoire.Pour une bonne validation de reproductibilité des clichés entre les différentes dates de suivi,ces mesures étaient réalisées sur le côté non opéré et retrouvaient des variations de -0,1 degréentre les trois différents contrôles, non significatives.La Vis Plaque Traumax 23

Angle Cervico-diaphysaire Moyenne Min Max SDCôté opéré J5 135,1 119 154 5,3Côté opéré 3 mois 134,0 115 155 5,7Côté opéré 6 mois 133,3 104 152 6,8Côté controlatéral J5 134,4 120 148 4,5Côté controlatéral 3 mois 134,2 120 146 4,4Côté controlatéral 6 mois 134,5 120 144 4,4Variation Angle CC’D Côté opéréJ5 / 3 mois -0,8 -20 7 3,9J5 / 6 mois -2,1 -21 7 5,23 mois / 6 mois -0,8 -19 10 3,9Variation Angle CC’D Côté controlatéralJ5 / 3 mois -0,1 -10 9 2,9J5 / 6 mois -0,1 -10 10 3,13 mois / 6 mois -0,1 -7 10 2,7Différence CC’D Côté opéré - controlatéralJ5 -0,7 -18 21 4,63 mois -0,2 -22 21 4,96 mois -1,1 -28 18 6,1Tableau 7. Mesures de l’angle cervico-diaphysaire aux différents contrôles radiographiques.Les tests de Spearman inter et intra-observation montraient une bonne corrélation avecR=0,79 et R=0,89.Analyse du saignementLe taux de transfusion au cours de l’hospitalisation dans la série était de 33,9% (unetransfusion est prescrite systématiquement lorsque le taux d’hémoglobine est égal ouinférieur à 10 g/dl) (Tableau 3). Pour les patients transfusés, le nombre de culots était de 2,35±0,9 (1 à 6). Parmi les 55 patients transfusés, 23 (42%) prenaient un traitement antiagrégantLa Vis Plaque Traumax 24

plaquettaire et 9 (16%) un traitement anticoagulant au long cours. Le saignement calculé étaitde 0,352 ±0,263L (0 à 2,159) soit une diminution moyenne de 24,5% du volume globulairebasal.Moyenne Min Max DSSaignement 0,352 0 2,159 0,263Vol. Glob. Total basal 1,475 0,846 2,739 0,380Saignement en % 24,5 0 146,3 18,5AO p=0,0031Jensen p=0,0146A1.1 A1.2 A1.3 A2.1 A2.2 A2.3 I II III IV VSaignement 0,234 0,375 0,114 0,283 0,399 0,422 0,212 0,355 0,357 0,387 0,416Vol. Glob.total basalSaignementen %1,442 1,560 1,647 1,391 1,374 1,546 1,376 1,561 1,427 1,410 1,49516,1 24,9 7,9 21,9 28,9 28,9 15,8 23,2 26,0 27,4 30,5Tableau 8. Estimation du saignement dans la série globale et par type de fractureLa comparaison du saignement entre les groupes de patients des différents types de fracturesselon Jensen et AO montrait une relation statiquement significative entre type de fracture etsaignement pour Jensen (p=0,0146) et AO (p=0,0031) (test de Kruskall-Wallis), les fracturesdont le trait atteint le grand trochanter saignant plus que les autres, mais, de façon nonsignificative (Tableau 8).Les complications générales (29,1%) étaient réparties en 14 infections urinaires, 3 infarctus,1 accident vasculaire cérébral, 1 œdème aigu du poumon et 5 phlébites.La Vis Plaque Traumax 25

Aucune infection du site opératoire n'était observée. Les complications locales étaientréparties en 4 hématomes résolutifs et des complications mécaniques: un balayage de la viscéphalique était signalé dans 9 cas, soit 5,35%. Le nombre de réintervention était de 10(5,95%); quatre cas de balayage (2,38%) ont nécessité une réintervention, les autres restantasymptomatiques; quatre chutes itératives entrainaient la mise en place de 3 clous Gamma©longs pour fracture sous plaque et une ablation simple avec consolidation en coxa vara; deuxreprises pour non consolidation à 6 mois étaient traitées par arthroplasties totales de hanche.Figure 7. Complication. Balayage de la vis céphalique.La Vis Plaque Traumax 26

Figure 8. Complication. Fracture sous plaqueLa Vis Plaque Traumax 27

Figure 9. Pseudarthrose d’une fracture Jensen 1 GaucheLa Vis Plaque Traumax 28

DiscussionNotre étude est la première série prospective d'un nouveau matériel, la Vis PlaqueTraumax. La prise en charge des fractures pertrochantériennes par la Vis-plaque Traumaxrépond aux exigences d’une ostéosynthèse moderne, par une technique reproductible, avecdes résultats cliniques satisfaisants et un taux de complications faible, notamment avec unediminution très significative de l’importance du saignement. La vis Plaque Traumax, par voieminimale invasive (une incision), permet un bon ancrage diaphysaire par le verrouillage de 3vis distales. La mise en compression de la fracture se fait par la vis céphalique et son canonmodulaire qui optimise la dynamisation, quelque soit la longueur de la vis. La plaquePCCP® 1,12 , également minimale invasive, nécessite deux abords, est plus longue au risque deléser les perforantes fémorales, avec un ancrage diaphysaire par des vis non verrouillées.Enfin, la présence de deux vis céphaliques de faible calibre peut rendre le positionnement plusaléatoire, avec un centrage de la vis céphalique moins reproductible et un risque perforationpar Z-effect.Le temps moyen d’ostéosynthèse est inférieur aux autres techniques par vis plaque etcomparable aux synthèses centromédullaires 13-15 . Cette notion participe à la limitation descomplications postopératoires.La durée d’exposition à la fluoroscopie (60 secondes en moyenne après réduction) est trèsinférieure aux données rapportées par Zha et al. 15 avec 290 secondes en moyenne pour uneostéosynthèse par clou centromédullaire. Cette limitation du rayonnement est bénéfique pourle patient, le personnel soignant et le chirurgien.Bien que la technique soit minimale invasive par une seule incision courte, nous retrouvonsun positionnement excellent des implants dans plus de 88% de face et de profil, supérieur auxrésultats que nous avions trouvé avec d'autres systèmes de synthèse par la même équipeLa Vis Plaque Traumax 29

chirurgicale 1 . Le bon positionnement des implants est un gage de stabilité, de bonneconsolidation et de diminution du risque de perte de réduction secondaire.Il est difficile de comparer nos résultats en fonction de l'autonomie du malade car la littératureétudie peu l’autonomie selon les types d’ostéosynthèse, mais plutôt dans des cadresnosologiques et de Santé publique. Le retour à l'état ambulatoire préopératoire est trèsvariable 16 et reste un challenge difficile, avec une perte de fonction dans plus de la moitié descas, indépendamment du matériel 17 . Pour notre série, la remise en charge précoce a permis unappui total rapide après une semaine en moyenne. Cela évite certaines complications liées audécubitus et le retour à l’autonomie préopératoire avec une perte d’un point de score Parker à6 mois en moyenne et de 0,36 de score ADL, corollaire d'une synthèse stable. Les suitesopératoires dépendent de chaque patient, mais, la remise en charge, même partielle doit êtrerecherchée le plus précocement possible 18 .Le taux de décès faible de 7,1% à 6 mois, est inférieur à ceux retrouvés dans la littérature quivarient selon les séries de 8,5% à 35% 19-22 . Cette différence peut s’expliquer, en partie, parl’exclusion des cas dont le score ASA était supérieur à III.Les infections, peuvent être fréquentes dans ce type de chirurgie 16 ; elles sont absentes dansnotre série. Le faible décollement des tissus péri-fracturaires, le temps opératoires et une voied’abord unique sont autant d’éléments dans ce sens.Le risque de fracture sous matériel est bien connu pour tous les types d’ostéosynthèse de larégion trochantérienne à la suite de chutes itératives. En effet, les contraintes importantess’appliquent à la jonction de deux matériaux dont les modules d’élasticité diffèrent. Les visplaques ont toujours eu un taux réduit de fractures; les clous trochantériens ont maintenantgrâce à un nouveau dessin et un ancrage moins distal du verrouillage sur le clou réduitl’incidence de cette complication de 2,6% à 1,7% pour la dernière génération clouGamma 23,24 . Nous retrouvons seulement 2 fractures sous plaques dans notre étude (1,1%).La Vis Plaque Traumax 30

Elles faisaient suite à une nouvelle chute. Une réintervention a donc été nécessaire pour unenouvelle ostéosynthèse avec pontage de la fracture.Le taux de balayage entre les systèmes intra-médullaires et extra-médullaires oscille dans lalittérature. Certaines séries sont plus en faveur des vis plaques ; d’autres, des clous Gamma©.Les chiffres se situent entre 4% et 11,5% 14,25-27 . Le taux de notre série est de 5,35%.Les pertes sanguines et le taux de transfusion 33,9% sont faibles pour notre série et beaucoupmoins importants que pour d’autres types d’ostéosynthèses, vis plaque classique (40-45%) 28ou par clou gamma (50-75%) 29 . Cela a des conséquences en termes de suites opératoires et decoûts. Indépendamment de facteurs liés au patient, cette différence trouve son explicationdans la technique même de mise en place d’un système extramédullaire. Une ostéosynthèsepar vis plaque Traumax peut se faire par une seule voie d’abord, ne traverse pas le musclegluteus medius, ne lèse pas le cercle artériel circonflexe notamment l’artère polairesupérieure, ne nécessite pas la trépanation du grand trochanter. De plus, cette technique nelèse pas la vascularisation endo-médullaire, phénomène potentiellement aggravé par l’alésage,n’écarte pas les fragments osseux et ne nécessite pas de vissage diaphysaire dans la régionanatomique de naissance des artères perforantes de la fémorale 30,31 . Par ailleurs, la vis plaqueTraumax se distingue d'une vis plaque classique par le fait que l’incision est courte, le musclevastus lateralis n’est pas détaché et que la plaque courte n'atteint pas les artères perforantes 32 .La Traumax respecte l’hématome fracturaire, la biologie de la consolidation n’est pas altéréecomme un clou centromédullaire.Plus la fracture est grave selon toutes les classifications utilisées dans notre étude, plus lesaignement est important avec une relation fortement significative entre déplacementfracturaire, traits trochantériens et risque hémorragique.La Vis Plaque Traumax 31

Au cours de la rédaction de cette thèse, le saignement nous a semblé être un élément trèsimportant et souvent méconnu, peu étudié. Il a donc fait l’objet d’une étude particulière. Pourcela nous avons comparé, avec l’aide de Laurent Geiss, deux séries de patients, pris encharge par la même équipe chirurgicale et anesthésique, grâce à deux matérielsd’ostéosynthèse dont la philosophie est radicalement différente. Notre série de 168 patients aété mise en parallèle avec 163 patients opérés par clou Gamma. Le clou Gama majoresignificativement le saignement (577 ml contre 347 ml, p

ConclusionCe nouveau type de vis plaque dynamique à canon modulaire, à vis bloquées, posé par voieminimale invasive préserve le processus biologique de consolidation. Le geste chirurgicalnécessite une incision unique et courte, un temps opératoire inférieur à 45 minutes, une miseen place de la vis cervicale de façon reproductible et fiable, avec une courbe d'apprentissagecourte. Les complications retrouvées restent en proportion comparables avec les données dela littérature à propos des autres techniques d’ostéosynthèses avec notamment un taux debalayage faible. Le taux de saignement est significativement réduit ainsi que le pourcentagede transfusés. Ce faible taux de saignement peut être expliqué par l'utilisation d'une voieminimale invasive, une plaque courte extra focale qui ne lèse, ni les muscles, ni les pédiculesartério-veineux circonflexes ou perforants. Elle permet d'opérer sans délai des malades àrisques sous anticoagulants avec une fracture qui atteint le grand trochanter bien vascularisé.La vis plaque Traumax est un outil fiable avec une faible morbidité pour l’ostéosynthèse desfractures pertrochantérienne. Elle permet une reprise de l’autonomie chez des patients ayantun risque majeur de glissement et d’évolution vers la dépendance.Nous avons vu également l’importance que le choix du matériel peut avoir en terme decomplications, notamment le saignement et ses conséquences directes.Mais au delà de ces considérations techniques, une approche générale de la pathologietraumatique de l’extrémité supérieure du fémur de la personne âgée est nécessaire. Cettepathologie très fréquente doit bénéficier de la mise en place d’une filière de soin continue etglobale qui est un pas vers une compréhension et une prise en charge meilleure. En effet, laconstance dans le circuit de soins de gériatres, rhumatologues, ergothérapeutes, psychologueset assistantes sociales est essentielle. Ceci est effectif sur le plan individuel avec reprise deLa Vis Plaque Traumax 33

l’autonomie plus rapide, mais aussi, communautaire, avec des séjours hospitaliers plus courtset la mise en place des circuits d’aval plus rapides.Pathologie bien connue, il s’agit bien toujours d’un réel défi pour l’équipe soignante car audelàde du traumatisme osseux, il existe un stress physiologique et un risque vital à courtterme qui nécessite une prise en charge optimale.Le Président du JuryProfesseur Jean PugetLe DoyenProfesseur Daniel RougéLa Vis Plaque Traumax 34

ANNEXESEPIDEMIOLOGIEIl s’agit d’un phénomène en augmentation par le vieillissement de la population d’une part etpar le fait que cette population reste plus active plus longtemps. Les chiffres nationauxrapportent 80 000 FESF (PMSI 2007). En regardant au plan international, on retrouvait 1,66millions en 1990, et 2,5 millions en 2005. Toutes ces données sont des estimations mais ellestémoignent de la part grandissante de cette traumatologie spécifique. Des projections ontmême été réalisées pour obtenir 6,86 millions de FESF en 2050 39 .Figure 1. Epidemiology of fractures in 15'000 adults – the influence of age and gender. Sing et all. 40Le terme d’enjeu de Santé publique est classiquement utilisé dans la littérature médicale ougénérale. Ce n’est pas une expression sans sens. En effet, l’issue est fatale dans 25% des cas àun an en moyenne 19 .La Vis Plaque Traumax 35

Les données varient en fonction du type d’ostéosynthèse, de l’âge du patient et descomorbidités. Cela est lié à la perte d’autonomie et aux complications du décubitus.Cependant, comme nous l’avons dit, la prise en charge est en règle générale chirurgicale. Lescontre-indications à la chirurgie sont rares et sont le fait de patients au pronostic vital limité àcourt terme 42 . La déontologie ne permet pas la réalisation d’étude sérieuse sur l’évolutionnaturelle de ce type de patients sans ostéosynthèse. Il est difficile de statuer sur l’impact del’ostéosynthèse sur la survie. Cependant, la littérature est riche en ce qui concerne l’espérancede vie après fracture par rapport au reste de la population saine. Trombetti et al. relève unediminution de l’espérance de vie de presque 6 ans tout sexe confondus 41 .Cet impact est corrélé aux nombreuses complications, que nous avons appelés « médicales »dans notre étude, c’est à dire non liées au geste technique de la chirurgie. En effet, nous avonsretrouvé des complications chez 29,1% des patients. Les 71 évènements ont été notés« sévères » dans 25 cas, « modérés » dans 16 cas et « légers » dans 30 cas. Cela montre lafréquence de ces complications parfois minimes mais qui peuvent entrainer une surmorbiditéchez des patients déjà fragiles et présentant souvent des comorbidités 18 .La Vis Plaque Traumax 36

Biomécanique de la fracture pertrochantérienne du fémur etclassificationsLa coexistence de nombreuses classifications pour les fractures du massif trochantérientémoigne, d’une part, de la difficulté de se figurer le déplacement de ces fractures, souventcomminutives, à partir de simples radiographies et, d’autre part, de l’intérêt que lestraumatologues ont toujours voué à cette localisation. Il est difficile de trouver une seuleclassification qui soit à la fois simple, reproductible et pratique.Un des aspects essentiels de la fracture dans la perspective d’une ostéosynthèse fiable est lastabilité. Ce principe biomécanique se base sur l’analyse précise du bilan d’imagerie initial(radiographies ou tomodensitométrie, le cas échéant).La comminution du calcar et du petit trochanter détermine la stabilité en varus. L’impactiondu col fémoral sur la métaphyse, liée à la comminution de la région métaphysaire, du grandtrochanter et de la face externe du fémur proximal est un élément essentiel, souvent négligé.En effet, le risque de trouble de la rotation après un défaut de réduction peut être très élevé.De ces éléments découle la nécessité de réaliser une réduction optimale avant le gestechirurgical. La réduction se fait sur table orthopédique après analyse de la radiographie.Le varus est constant. Réductible par mise en traction du membre, c’est l’action initiale de laréduction. Pour sa part, le fragment distal présente une rotation externe qui est le fait de lapesanteur et des muscles rotateurs externes distaux au trait de fracture.Le fragment proximal se place en fonction de la conservation de la capsule. Si cette dernièreest présente, le fragment suit le fragment distal. Si elle est déchirée, ce sont les attachesLa Vis Plaque Traumax 37

musculaires qui guideront le déplacement. Sans insertion musculaire (fracture intra-digitaled’Ottolenghi), il reste en rotation neutre, la fracture se réduit donc par simple traction etlégère rotation interne ou neutre. Si le fragment proximal garde l’insertion des muscles pelvitrochantériens(fracture extra digitale d’ Ottolenghi), il va se déplacer en rotation externe. Laréduction se fera en exagérant la rotation externe du fragment distal.Les classifications utiliséesLa classification AO 5des fractures pertrochantériennes (cf Figure 2) semble reproductiblemais sa décomposition en sous groupes peut générer des erreurs de classifications ou dumoins une reproductibilité inter-observateurs imparfaite 43 .La classification de Evans 6 modifiée par Jensen 7 reste la classification la plus utilisée (cfMatériel et méthode). Elle décrit simplement le trait fracturaire en pointant des zones tellesque l’arche interne et la console externe.De nombreuses autres classifications existent, moins utilisées :La classification d’Ender répartit les fractures du massif trochantérien en huit groupes :– Type I : fractures cervicotrochantériennes simples– Types II et III : fractures pertrochantériennes en varus avec comminution du petittrochanter. Les fractures de type III sont déplacées distalement par rapport au type II.– Types IV et V : fractures cervicotrochantériennes avec impaction du col dans la métaphyseproximale.– Type VI : fractures pertrochantériennes avec comminution du grand trochanter.La Vis Plaque Traumax 38

– Type VII : fractures pertrochantériennes avec arrachement du petit trochanter et trait derefend en région sous-trochantérienne.– Type VIII : fractures sous-trochantériennes.Figure 11. Classification de EnderLa Vis Plaque Traumax 39

La vascularisation de l’extrémité supérieure du fémurRégion trochantérienneIssue de l’artère iliaque externe, l’artère fémorale commune (oblique en bas et en dehors)présente un trajet court et chemine dans le triangle fémoral dit de Scarpa.Elle donne, à ce niveau, l’artère circonflexe iliaque supérieure, l’artère épigastrique supérieureet les artères pudendales.Puis elle se divise en :- Artère fémorale profonde qui donnera de nombreuses branches destinées à lavascularisation de la cuisse. Elle donne notamment naissance à l’artère circonflexepostérieure ou médiale qui rejoint la face postérieure du grand trochanter.Cette dernière possède trois ramifications :- une branche ascendante qui gagne la fossette digitale puis chemine sur le bordsupérieur du col fémoral.- une branche horizontale qui crée un cercle anastomotique avec l’artèrecirconflexe antérieure- une branche descendante, postérieure- une branche qui va s’anastomoser avec l’artère ischiatique- Artère circonflexe antérieure ou latérale qui passe en avant du massif trochantérienpour donner :- une branche supérieure qui coiffe le grand trochanter et s’anastomose avec labranche ascendante de l’artère circonflexe médialeLa Vis Plaque Traumax 40

trochanter- une branche latérale créant une anastomose sur le bord externe du grand- une branche cutanée latérale descendanteLa richesse de ce cercle artériel péritrochantérien explique les possibilités de lésions lors d’untraumatisme ou la iatrogénicité de l’ostéosynthèse.Perforantes fémoralesLes artères perforantes créent un réseau de suppléance à l’artère fémorale.Elles proviennent de l’artère fémorale profonde.Molinier a réalisé une étude anatomique (en cours de publication) sur leur distance au grandtrochanter. La distance entre la crête trochantérienne et la première perforante apparaissaitconstante autour de 85 mm. La distance entre cette première perforante et le sommet du grandtrochanter était retrouvé à 143 mm en moyenne.Cette zone correspond au verrouillage distal des systèmes centromédullaires.La Vis Plaque Traumax 41

Figure 12 . Vascularisation de l’extrémité supérieure du fémur (d’après Bucholz RW et al., eds. Rockwood andGreene’s. Fractures in Adults, 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006.)La Vis Plaque Traumax 42

Technique opératoire Ostéosynthèse par Vis Plaque Traumax, Integra Life Sciences Services.(Texte adapté de la technique recommandé par le constructeur)L’intervention sera réalisée sur table orthopédique, en décubitus dorsal ou latéral selon leshabitudes de l’opérateur, et avec l’aide d’un amplificateur de brillance.Il faut obtenir au préalable une réduction aussi anatomique que possible des déplacementsfracturaires, en s’aidant des manœuvres habituelles, notamment la traction, rotation interne etadduction du membre inférieur. Ces manœuvres peuvent être aidées de l’utilisation d’unappui sous crural permettant de stabiliser le foyer de fracture une fois la réduction obtenue.A la manière des autres techniques d’ostéosynthèse par voie latérale minimale invasive, lechampage vertical est le plus utilisé dans notre pratique. Ceci est fait après un protocoled’asepsie rigoureux et après avoir vérifié le passage de l’amplificateur de brillance.La plaque est fixée sur le tube de travail par assemblage du tube extérieur et du tube intérieurà l’aide de l’écrou de serrage qui permet, par vissage, la fixation stable de la plaque grâce à unergot se fixant dans la rainure située au pôle supérieur de la plaque. L’écrou de serrage doitêtre serré grâce à une clé adaptée ; le serrage simplement manuel n’assure pas une stabilitésuffisante.L’incision cutanée unique et latérale est réalisée. Celle-ci peut être limitée à 3 centimètres.Elle débute généralement en haut en regard du petit trochanter. L’incision du tissu cellulairesous-cutané, du fascia lata, et des fibres du vaste externe se fera dans le même plan d’un seulgeste, jusqu’au contact osseux.La Vis Plaque Traumax 44

La vis-plaque Traumax, solidement montée sur le tube de travail est introduite à travers lestissus incisés, par son extrémité inférieure effilée, le tube de travail servant de manchepréhenseur.L’extrémité inférieure de la plaque biseautée et tranchante permet de glisser immédiatementle corps de la plaque au contact de la corticale diaphysaire; son dessin échancré facilite lecentrage sur le galbe de la face externe de la diaphyse. La plaque courte permet d’éviter deléser les pédicules perforants les plus hauts situés.Il faut positionner la plaque de façon idéale de face et de profil pour que le forage destiné àrecevoir la vis cervico-céphalique soit parfaitement centré en la maintenant fermementappliquée sur toute sa longueur au contact de la corticale externe, pour ne pas entraîner uneerreur d’angulation. La plaque peut ainsi être légèrement décalée de haut en bas et/ou d’avanten arrière jusqu’à la position souhaitée.La broche guide est introduite au moteur par le tube de travail, dans lequel on a préalablementplacé un «canon à broches»; celui-ci présente 2 perforations parallèles, l’une centrée, l’autreexcentrée, permettant de corriger une erreur de visée initiale, en replaçant le guide sur labroche par l’orifice excentré, pour pouvoir placer une 2ème broche en bonne place parl’orifice centré. La broche est amenée, sous contrôle ampli de brillance jusqu’au ras de l’ossous-chondral de la tête fémorale. Vérifier son bon positionnement de face puis de profil ; labroche excentrée est retirée.Un crochet stabilisateur permet de stabiliser l’ensemble plaque tube porte-plaque sur le fémur.Le crochet est passé par-dessus la métaphysique fémorale ; il est ensuite stabilisé sur la plaquegrâce à une encoche spéciale et une crémaillère. Ce crochet peut éventuellement servir àstabiliser un fragment détaché du petit trochanter.La Vis Plaque Traumax 45

La longueur du segment de broche incluse dans l’os est évaluée par lecture directe, à l’aided’un mesureur appliqué sur le segment de broche restant extériorisé. La longueur de la viscervico- céphalique appropriée correspond à cette lecture directe moins 10mm, dans lamesure où l’extrémité distale de la vis doit idéalement se trouver à 10mm du cartilaged’encroûtement de la tête fémorale. Le centreur métallique est retiré.La longueur mesurée permet également de déterminer le choix du canon : 3 tailles de canonsont disponibles selon la taille de la vis cervico-céphalique ; un code-couleur permet dechoisir le canon qui correspond à la longueur de vis mesurée : le canon et la vis doivent avoirla même couleur.Un foret correspondant au diamètre de l’âme de la vis d’une part, et au diamètre du canond’autre part, permet de forer simultanément le logement du canon et de la vis.La longueur de la vis mesurée précédemment détermine le canon à utiliser. Un jeu de baguesd’épaisseur variable permet de sécuriser le creusement du logement du canon selon salongueur. L’utilisation de ces bagues nécessite de régler la profondeur de forage par le foretfin (forage destiné à recevoir la vis) en ajoutant l’épaisseur de l’adaptateur choisi.La longueur totale du forage est sécurisée par la fixation des deux forets l’un dans l’autre parune vis de blocage qui assurera la mise en butée des forets au contact du tube de travaillorsque la profondeur calculée sera atteinte.Il est monté sur le mandrin du moteur, puis introduit dans le tube de travail par lequel onmaintient la plaque correctement appliquée sur la corticale diaphysaire; Le forage dulogement est réalisé progressivement sous contrôle de l’ampli, la progression du foret étantstoppée à environ 10mm du pourtour de la tête fémorale.La Vis Plaque Traumax 46

Le logement distal dans la tête fémorale est taraudé sans forcer, à l’aide du taraud approprié,dont le manche reste centré dans le tube de travail grâce à une bague de centrage, afin d’évitertout mouvement intempestif de «balayage» lors du taraudage.La progression du taraud est contrôlée sous fluoroscopie et par lecture directe de laprofondeur le long de son axe, afin de ne pas forcer lorsque le fond du forage est atteint. Lalecture se fait sur le taraud, au contact de la bague de centrage. Le taraud vissé jusqu’au centrede la tête fémorale, la bonne longueur de la vis peut être lue directement sur l’axe du taraudLa vis céphalique choisie est introduite à l’aide du tournevis dans le tube de travail le long dela broche. La bague de centrage reste positionnée le long de l’axe du tournevis afin d’éviterun effet de balayage lors du serrage. La mise en place sera contrôlée sous fluoroscopie etajustée par lecture directe sur l’axe du tournevis (en fonction du degré de compressionsouhaité). La vis céphalique en position zéro permet d’avoir une compression dynamique de 7mm (distance résiduelle entre l’extrémité de la vis et la contre-vis). Une fois la vis en position,laisser le tournevis en place et retirer le manche en T. Introduire le canon céphalique le longdu tournevis resté en place. Introduire l’impacteur de canon le long de l’axe du tournevis etpositionner l’enclume sur l’extrémité de celui-ci. Le canon céphalique aura trouvé sa bonneposition lorsque l’impacteur sera au contact de l’écrou de serrage du tube de travail.La contre vis est ensuite introduite dans le tube de travail à l’aide du tournevis préhenseurhexagonal et serrée modérément.Le serrage complet sera réalisé à la fin de l’ostéosynthèse, c’est-à-dire après la fixation des visdiaphysaires. La broche guide est retirée du tube de travail.La Vis Plaque Traumax 47

Les deux guides de travail pour vis diaphysaires sont introduits à travers les orifices prévus àcet effet à travers les parties molles après avoir incisé la peau en regard si nécessaire ; laplupart du temps une incision de 3 cm suffit et il n’est pas utile de faire des contres-incisionssupplémentaires. Le chemin dans les parties molles est facilité grâce au mandrin.Le tube de guidage est descendu et appliqué sans forcer sur la face externe de la plaque ; il estsolidement fixé au support par un filetage proximal, son extrémité distale reposant fermementdans la cuvette de l’orifice de la plaque.A cette étape il est indispensable d’utiliser les nettoyeurs 1 et 2 afin d’éliminer les possiblesinterpositions de tissus musculaires ou périostés. Le nettoyeur 1 coupe par sa forme les tissusinterposés au niveau de la partie large de l’orifice, grâce à un mouvement rotatoire en va-etvient.Le nettoyeur 2 de même forme mais de diamètre plus petit permettra une éliminationsur la partie profonde de l’orifice. Les tissus sectionnés sont éliminés par un lavage à l’eaustérile sous pression à l’aide d’une seringue. Ensuite un canon ø 4.5 mm est mis en place dansle tube de guidage : il est vissé dans le filetage de l’orifice de la plaque de façon à êtreparfaitement centré et stabilisé.Le canon de 4,5 est serré grâce au même tournevis qui sert à placer les vis de 6,5.Le forage bi-cortical est réalisé avec une mèche de diam. 4,5mm ; le canon est ensuite retirépour la mesure de la vis grâce à la jauge de longueur.Il est nécessaire de préparer la corticale externe pour recevoir le cône proximal des visSurfix® ; c’est le même tournevis qui sert à placer des vis et à serrer le canon de 4,5 quipermet de chambrer la corticale externe. Une préparation insuffisante pourrait conduire à nepas serrer correctement la vis, ce qui ne laisse pas une place suffisante pour positionner lacontre-vis.La Vis Plaque Traumax 48

La vis ø 6,5 mm est introduite avec le tournevis hexagonal. Un marquage laser sur l’axe dutournevis permettra d’apprécier le bon enfoncement de la vis et de la même manière de lacontre-vis.La contre-vis doit être impérativement mise en place immédiatement, fixant solidement la visà la plaque pour assurer d’emblée une forte rigidité au montage.La même manipulation est réalisée par le 2ème tube de guidage proximal pour la mise enplace de la 2ème vis diaphysaire.Une troisième vis peut être placée dans le trou proximal en vissant simplement le canon de4,5mm puis en suivant les procédures précédentes. Nous utilisons dans le service, le plussouvent cette solution. Il est également possible d’utiliser une vis orientable car la visproximale a un débattement possible de 15°. Elle est également verrouillable à la plaque parune contre-vis. L’intervention se termine par le serrage définitif de la contre-vis verrouillant lecanon dans la plaque.Le Tube de Travail est alors retiré. Lorsqu’une compression du foyer de fracture paraitnécessaire, une vis à compression est introduite dans l’orifice central de la contre-vis ducanon, pour venir se fixer dans l’extrémité filetée de la vis cervico- céphalique : son serrage àl’aide d’un tournevis dynamométrique (1,5 Newton-mètre) venant appuyer la tête de la vis surla contre-vis assure la mise en compression, à condition d’avoir relâché préalablement latraction de la table orthopédique.La fermeture se fait en 1 ou 2 plans, avec ou sans drainage selon l’épaisseur des téguments etl’existence d’un saignement musculaire abondant.La Vis Plaque Traumax 49

Figure 12. Ostéosynthèse par plaque Traumax après une fracture Jensen 2. Incision uniquecourte.La Vis Plaque Traumax 50

Fiche d’inclusion et de suivi des patientsEtude TraumaxINCLUSIONCritères d’InclusionFemme ou homme d’âge > 18 ans nécessitant la stabilisation d’une fracture trochantérienne par la visplaque « TRAUMAX »Si tous les critères sont cochés, le patient peut être inclus.Critères d’ExclusionPatient présentant une infection aiguePatient présentant une absence de couvertures musculo-cutanéesPatient présentant une altération osseuse ne permettant pas une tenue correcte des vis dans l’osPatient avec une fracture sous trochantérienne et cervicale vraie ou une fracture pathologique autre quel’ostéoporose (tumeur, métastase)Patient présentant une pathologie neurologique très évoluéePatient présentant une co-morbidité mettant en jeu le pronostic fonctionnel ou vitalPatient présentant un score ASA à 4 ou 5Patient dont le délai fracture-opération est prévu supérieur à 8 joursPatient impossible à revoir à 6 mois.Patient dont le score de Hodkinson est strictement inférieur à 7.Si au moins 1 critère est coché, le patient ne peut pas être inclusLe patient a reçu l’information concernant la recherche : Oui NonDate de l’information : ____ / ____ / ____Identifiant du patient : __ __ __ __ __ __ __ __C C N P A A A AVISITE PRE OPERATOIREI - DONNEES BIOGRAPHIQUESDate de la visite : ____ / ____ / 20____Année de naissance : _________Sexe : F M Poids : ____kg Taille : ____cmII - DONNEES PRE-OPERATOIRES1. Date du traumatisme : ____ / ____ / 20____2. Mécanismes du traumatisme :Energie : Energie basse Energie hauteType de traumatisme :Chute de sa hauteurAutre accident domestiqueAVPAccident du travailAccident de sportAutreV2.0 – 21/04/08 1/16La Vis Plaque Traumax 51

Lésions associées : Non Oui Si Oui, Type : _________________3. Co-morbidités :Anticoagulant : Non Oui Si Oui, Nom : _____________________Antiagrégant : Non Oui Si Oui, Nom : _____________________Etat Général : Diabétique ObèseImmunosuppriméCardiaqueTroubles de l’équilibre et de la marche (Séquelles d’AVC, Parkinson)Démence sénile bénigne ou modérée (Alzheimer…)PneumopathieAutre pathologie : __________________Score ASA :ASA = 1ASA = 2ASA = 3ASA = 4ASA = 5Patient sain, en bonne santé, C'est-à-dire sans atteinte organique, physiologique,biochimique ou psychique.Maladie systémique légère, patient présentant une atteinte modérée d'une grande fonction,par exemple : légère hypertension, anémie, bronchite chronique légère.Maladie systémique sévère ou invalidante, patient présentant une atteinte sévère d'unegrande fonction qui n'entraine pas d'incapacité, par exemple : angine de poitrine modérée,diabète, hypertension grave, décompensation cardiaque débutantePatient présentant une atteinte sévère d'une grande fonction, invalidante, et qui met en jeule pronostic vital, par exemple : angine de poitrine au repos, insuffisance systémiqueprononcée (pulmonaire, rénale, hépatique, cardiaque...)Patient moribond dont l'espérance de vie ne dépasse pas 24 h, avec ou sans interventionchirurgicale.ATCD de chirurgie de la hanche controlatérale :NonOui, Date : ____ / ____ / ____Cotation de Charnley :A Hanche opposée non invalidanteB Hanche opposée invalidanteC Autre handicap4. Biologie préopératoire :Date de la biologie préopératoire : ____ / ____ / 20__Hématocrite : ____ % Hémoglobine : ____ gr/dlIII - DESCRIPTION DE LA FRACTURE1. Type fracture AO (Groupe 31-A) : ________ExclusionV2.0 – 21/04/08 2/16La Vis Plaque Traumax 52

2. Classification Evans2 fragments,non déplacée2 fragments,déplacée3 fragments,pas de consolepostéro-latérale parfracture du grandtrochanter3 fragments,pas de consoleinterne par fracturedu petit trochanterou de l’archeinterne4 fragments,pas de console nipostéro-latérale niinterne3. Indice de SinghGrade1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Grade 5 Grade 6IV - AUTONOMIE PREOPERATOIRE1. Mode de vie :Domicile seulMaison de retraiteDomicile avec aide (famille, tierce personne)Long séjour2. Scores fonctionnels avant la chuteMarche et Mobilité :Marche autonome sans aideMarche avec une canneMarche avec deux cannesMarche avec déambulateurPas de marche, lit-fauteuilMarche à domicile :Sans difficultésAvec AideAide + tierce personneImpossibleMarche extérieure :Sans difficultésAvec AideAide + tierce personneImpossibleVie sociale (courses, transport en commun) :Sans difficultésAvec AideAide + tierce personneImpossibleHabillement et Hygiène personnelle (toilettes) :Seule et sans aideAvec quelques aidesTotal supportHygiène personnelle (toilettes) :Seule et sans aideAvec quelques aidesTotal supportV2.0 – 21/04/08 3/16La Vis Plaque Traumax 53

Se nourrir et prise des repas :Seule et sans aideAvec quelques aidesTotal supportAller aux WC :Seule et sans aideAvec quelques aidesTotal supportContinence sphinctérienne :Totalement continentPartiellement incontinentTotalement incontinentAutonomie :Totalement indépendant à domicile, capable de faire courses et activités domestiquesVivant à domicile mais partiellement dépendante pour les activités domestiques et socialesVivant avec une aide à domicileVivant en maison de retraite mais sans soins infirmiers à plein tempsVivant en long séjour ou maison de retraite avec soins infirmiers à plein tempsEtat mental (score de Hodkinson), Cocher les réponses exactes :Age (à une année près)Connaissance de l’heure (à une heure près)Connaissance du domicileAnnée en coursLieu d’hospitalisationReconnaître deux personnes (infirmières, docteurs, …)Date de naissanceAnnée de la première guerre mondialeNom du président de la républiqueCompter à rebours de 20 à 1Date :Signature Investigateur :V2.0 – 21/04/08 4/16La Vis Plaque Traumax 54

VISITE PER-OPERATOIREDate de la chirurgie : ____ / ____ / 20____Identifiant du patient : __ __ __ __ __ __ __ __C C N P A A A AI - DONNEES OPERATOIRES1. Installation : DorsalLatéralTable orthopédique : Oui Non2. Délai Accident-Chirurgie : _ _ heuresSi intervention reculée (>72h), pourquoi ? (arrêt anti-coagulant ….) : __________________3. Type d’anesthésie : Rachis Rachis continue AG4. Approche : Minimale Invasive ClassiqueConversion : Oui Non5. Type d’incision :Type : unique multipleTaille de l’incision : ……..cm6. Qualité de la réduction pré opératoire : ExcellentBonMoyenMédiocre7. Durée opératoire : peau à peau (sans la réduction) : ____ min8. Durée amplificateur de brillance (sans la réduction) : ____ sec9. Matériel mis en place (vis bloquées, …) :- Nombre de vis diaphysaires : 3 2 1 0- Nombre de vis bloquées : 3 2 1 0- Nombre de vis non bloquées : 3 2 1 0- Longueur vis cervicale : ___ mm- Longueur canon : Court Moyen Long- Vis à compression : Oui Non- Haubanage : Oui Non10. Survenue d’une complication per-opératoire ?OuiNonSi Oui, Veuillez compléter une fiche évènement Indésirable.Date :Signature Investigateur :V2.0 – 21/04/08 5/16La Vis Plaque Traumax 55

Visite J+5 (+/-2jours)Date de la visite: ____ / ____ / 20____Identifiant du patient : __ __ __ __ __ __ __ __C C N P A A A AI - DONNEES DURANT L’HOSPITALISATION1. Date de mise au fauteuil : ____ / ____ / 20____ NA2. Date de reprise de la marche : ____ / ____ / 20____ NA3. Date appui partiel : ____ / ____ / 20____ NA4. Date appui complet : ____ / ____ / 20____ NA5. Biologie postopératoire : Date de la biologie postopératoire (J5 +/- 2jours) : ____ / ____ / 20____Hématocrite : ____ % Hémoglobine : ____ gr/dl6. Transfusion au cours de l’hospitalisation :OuiNonSi Oui, Nombre de culots entre les 2 dates des biologies saisies : _____7. Lieu de sortie prévue : Domicile Centre de rééducation fonctionnelleMaison de retraite Long séjour8. Aide à la marche à la sortie : Non Oui, Type : 1 canne2 cannesDéambulateur9. Au cours du séjour, le patient a-t-il présenté une complication ?OuiNonSi Oui, Veuillez compléter une fiche Evènement indésirable.II - RADIO POSTOPERATOIRES : HANCHE FACE ET PROFIL BASSIN DE FACE ROTULES AU ZENITH1. Angle CC’D Cervico-diaphysaire de GardenCôté opéré : ____°Côté contro-latéral : ____°2. Qualité du centrage de la vis cervicale selon la méthode de Parker• FaceDistance AC : _____ Distance AB : ______• ProfilDistance AC : _____ Distance AB : ______FaceACProfilABACantABlatV2.0 – 21/04/08 6/16La Vis Plaque Traumax 56

3. Distance sommet vis – sommet tête selon la méthode de BaumgaertnerDistance sommetvis sommet têteDiamètre viscervicaleFace (mm) X ap = D ap =Profil (mm) X lat = D lat =X apX latantlatAxe colD apAxe visD latAxe colAxe visDate :Signature Investigateur :V2.0 – 21/04/08 7/16La Vis Plaque Traumax 57

Visite à 3 mois (+/- 14 jours)Date de la consultation : ____ / ____ / 20____Date de sortie du service : ____ / ____ / 20____Identifiant du patient : __ __ __ __ __ __ __ __C C N P A A A AI - RADIO POSTOPERATOIRES : HANCHE FACE ET PROFIL BASSIN DE FACE ROTULES AU ZENITH1. Radio bassin face, hanche opérée face et profil :Consolidation : Oui NonBalayage : Oui Non2. Depuis la dernière visite, le patient a-t-il présenté une complication (mécanique, clinique…..) ?OuiNonSi Oui, Veuillez compléter une fiche Evènement Indésirable.3. Angle CC’D Cervico-diaphysaire de Garden:Côté opéré : ____°Côté contro-latéral : ____°4. Qualité du centrage de la vis cervicale selon la méthode de Parker• FaceDistance AC : ______ Distance AB : ______• ProfilDistance AC : ______ Distance AB : ______FaceACProfilACABantABlat5. Distance sommet vis – sommet tête selon la méthode de Baumgaertner :Distance sommetvis sommet têteDiamètre viscervicaleFace (mm) X ap = D ap =Profil (mm) X lat = D lat =V2.0 – 21/04/08 8/16La Vis Plaque Traumax 58

X apX latantlatAxe colII - SCORES A 3 MOIS1. Score PMAD apAxe visD latAxe colAxe visDouleur :AucuneRare et légèreApparaissant à la marche au bout de 30 minutes à 1hApparaissant à la marche au bout de 10 à 20 minutesApparaissant à la marche avant 10 minutesApparaissant à la marche immédiatementPermanente même en position assise ou couchéeMobilité :Amplitude de la flexion :

Habillement et Hygiène personnelle (toilettes) :Seule et sans aideAvec quelques aidesTotal supportHygiène personnelle (toilettes) :Seule et sans aideAvec quelques aidesTotal supportSe nourrir et prise des repas :Seule et sans aideAvec quelques aidesTotal supportAller aux WC :Seule et sans aideAvec quelques aidesTotal supportContinence sphinctérienne :Totalement continentPartiellement incontinentTotalement incontinentAutonomie :Totalement indépendant à domicile, capable de faire courses et activités domestiquesVivant à domicile mais partiellement dépendante pour les activités domestiques et socialesVivant avec une aide à domicileVivant en maison de retraite mais sans soins infirmiers à plein tempsVivant en long séjour ou maison de retraite avec soins infirmiers à plein tempsEtat mental (score de Hodkinson), Cocher les réponses exactes :Age (à une année près)Connaissance de l’heure (à une heure près)Connaissance du domicileAnnée en coursLieu d’hospitalisationReconnaître deux personnes (infirmières, docteurs, …)Date de naissanceAnnée de la première guerre mondialeNom du président de la républiqueCompter à rebours de 20 à 1Date :Signature Investigateur :V2.0 – 21/04/08 10/16La Vis Plaque Traumax 60

Visite à 6 mois (+/- 1 mois)Date de la consultation : ____ / ____ / 20____Identifiant du patient : __ __ __ __ __ __ __ __C C N P A A A AI - RADIO POSTOPERATOIRES : HANCHE FACE ET PROFIL BASSIN DE FACE ROTULES AU ZENITH1. Radio bassin face, hanche opérée face et profil :Consolidation : Oui NonBalayage : Oui Non2. Depuis la dernière visite, le patient a-t-il présenté une complication (mécanique, clinique…..) ?OuiNonSi Oui, Veuillez compléter une fiche Evènement Indésirable.3. Angle CC’D Cervico-diaphysaire de Garden:Côté opéré : ____°Côté contro-latéral : ____°4. Qualité du centrage de la vis cervicale selon la méthode de Parker• FaceDistance AC : ______ Distance AB : ______• ProfilDistance AC : ______ Distance AB : ______FaceACProfilACABantABlat5. Distance sommet vis – sommet tête selon la méthode de Baumgaertner :Distance sommetvis sommet têteDiamètre viscervicaleFace (mm) X ap = D ap =Profil (mm) X lat = D lat =V2.0 – 21/04/08 11/16La Vis Plaque Traumax 61

X apX latantlatAxe colII - SCORES A 6 MOIS1. Score PMAD apAxe visD latAxe colAxe visDouleur :AucuneRare et légèreApparaissant à la marche au bout de 30 minutes à 1hApparaissant à la marche au bout de 10 à 20 minutesApparaissant à la marche avant 10 minutesApparaissant à la marche immédiatementPermanente même en position assise ou couchéeMobilité :Amplitude de la flexion :

Habillement et Hygiène personnelle (toilettes) :Seule et sans aideAvec quelques aidesTotal supportHygiène personnelle (toilettes) :Seule et sans aideAvec quelques aidesTotal supportSe nourrir et prise des repas :Seule et sans aideAvec quelques aidesTotal supportAller aux WC :Seule et sans aideAvec quelques aidesTotal supportContinence sphinctérienne :Totalement continentPartiellement incontinentTotalement incontinentAutonomie :Totalement indépendant à domicile, capable de faire courses et activités domestiquesVivant à domicile mais partiellement dépendante pour les activités domestiques et socialesVivant avec une aide à domicileVivant en maison de retraite mais sans soins infirmiers à plein tempsVivant en long séjour ou maison de retraite avec soins infirmiers à plein tempsEtat mental (score de Hodkinson), Cocher les réponses exactes :Age (à une année près)Connaissance de l’heure (à une heure près)Connaissance du domicileAnnée en coursLieu d’hospitalisationReconnaître deux personnes (infirmières, docteurs, …)Date de naissanceAnnée de la première guerre mondialeNom du président de la républiqueCompter à rebours de 20 à 1Date :Signature Investigateur :V2.0 – 21/04/08 13/16La Vis Plaque Traumax 63

Sortie d’étudeDate de la sortie d’étude : ____ / ____ / 20____Identifiant du patient : __ __ __ __ __ __ __ __C C N P A A A AINFORMATIONSMotif de sortie de l’étude :Volonté du patientPerdu de vueDécès (Compléter un formulaire évènement indésirable).Autre cause, précisez : ______________________________________Informations :________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Date :Signature Investigateur :V2.0 – 21/04/08 14/16La Vis Plaque Traumax 64

DEVIATION AU PROTOCOLEIdentifiant du patient : __ __ __ __ __ __ __ __C C N P A A A ADate de notification de la déviation : ____ / ____ / 20____INFORMATIONSType de déviation :Information du patientCritères d’inclusion/exclusionVisite manquanteVisite « hors-borne »Visite concernée : Visite préopératoireVisite per opératoireVisite J+5 (+/- 2 jours)Visite à 3 mois (+/- 14 jours)Visite à 6 mois (+/- 1 mois)Autre, précisez : __________________________________________________Descriptions :________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Date :Signature Investigateur :V2.0 – 21/04/08 15/16La Vis Plaque Traumax 65

Evènement indésirable1. Date de notification de l’évènement : Identifiant du patient : __ __ __ __ __ __ __ ______ \ ____ \ 20____ C C N P A A A A2. Survenue de l’évènement : Date de survenue : ____ \ ____ \ ____Post opératoirePer opératoire3. Date de fin de l’évènement : ____ \ ____ \ ____ ou non encore résolu4. Evènement indésirable grave ?Décès : date du décès : ____ \ ____ \ ____Mise en jeu pronostic vitalNécessite ou prolonge l’hospitalisation du____ \ ____ \ ____au ____ \ ____ \ ____5. Type d’évènement :Complication matérielPerte de RéductionComplication anesthésiqueInfectionIncapacité ou invaliditéAnomalie congénitaleComplication vasculaireEscarresAutres6. Description de l’évènement :_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________7. Intensité de l’évènement : Légère Modérée Sévère8. Matériel en cause :Modèle/Type/Référence N° de lot Si stérile, date de péremption\ __ \ __ \ __ \\ __ \ __ \ __ \\ __ \ __ \ __ \\ __ \ __ \ __ \9. Evolution (reprise chirurgicale….) :________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________10. Evolution de l’évènement :Guérison sans séquellesGuérison avec séquellesAmélioration11. L’évènement semble plutôt lié :Au(x) traitement(s) étudié(s)Au(x) médicament(s) associé(s)A une maladie intercurrenteDate :AggravationPas de changementAux procédures de l’essaiA la progression de la maladieAutre, préciser : _________________Signature Investigateur :V2.0 – 21/04/08 16/16La Vis Plaque Traumax 66

Proposition d’articleSaignement dans les fractures pertrochantériennes : Cohorte de 331 patients traités par visplaque Traumax et clou GammaIntroductionLe saignement en traumatologie est considéré souvent comme un épiphénomène inhérent à lafracture elle même. Cependant, la chirurgie représente un acte agressif avec son contingent delésions tissulaires, bien que l’évolution se fasse vers une chirurgie moins invasive avec desvoies d’abord courtes et respectant les structures anatomiques. La fracture de l’extrémitésupérieure du fémur est la pathologie la plus fréquente en Traumatologie. Les fracturespertrochantériennes sont représentent 2/3 de ces traumatismes. Il est usuel de rapporter deschiffres de mortalité très importants autour de 25% à un an 19 car il s’agit, en effet de patientsfragiles, âgés et présentant de nombreuses comorbidités. L’anémie aiguë est un facteur derisque majeur de décompensation de pathologies associées et du retard de reprise del’autonomie. Le saignement périopératoire est l’association de la perte sanguine liée à lafracture et du saignement lié au geste chirurgical. L’hématome fracturaire est créé par larupture de l’anatomie qui entraine des lésions vasculaires, il se constitue lors du traumatismeet s’organise en hématome. Ce phénomène s’associe au saignement iatrogène pour former lespertes sanguines totales. Cette perte peut être bien tolérée par un taux d’hémoglobine suffisantavant le traumatisme ou peut être compensée par des transfusions de culots globulaires.La chirurgie percutanée, ou plus précisément minimale invasive s’est beaucoup développée enTraumatologie et a permis de limiter les voies d’abord. Elle est associée au principe duLa Vis Plaque Traumax 67

espect des structures anatomiques afin d’éviter les lésions musculaires et vasculaires. Les visplaques permettent une ostéosynthèse extramédullaire tandis que les clous centromédullairesnécessitent la trépanation du grand trochanter. Le clou Gamma (Stryker Trauma, Geneva,Switzerland), est devenu le Gold Standard pour les fractures du massif trochantérien. La visplaque Traumax (Integra Life Sciences Services, NJ, USA) est un matériel récent, uneplaque courte à vis diaphysaires bloquées qui est une évolution des vis plaques classiquespermettant l’ostéosynthèse par une voie d’abord unique réduite. Tous les systèmes percutanésne créent ou n’aggravent pas les lésions tissulaires de la même façon. L’hypothèse de cetteétude est que la vis plaque Traumax réduit le saignement dans le cadre des fracturespertrochantériennes en comparaison avec un matériel d’ostéosynthèse centromédullaire, leclou Gamma.Matériel & MéthodeNous avons suivi une cohorte de 331 patients de façon continue ayant subi une fracturepertrochantérienne.Nous avons inclus tous les patients majeurs présentant une fracture pertrochantérienne. Nousavons réalisé une inclusion séquentielle de 163 patients ostéosynthésés par Clou Gamma et de168 opérés par Vis-plaque Traumax.Les critères d’exclusion comprenaient les fractures sous ou inter-trochantériennes oucervicales vraies, les fractures pathologiques et les patients qui présentaient une infectionaigue, une comorbidité mettant en jeu le pronostic fonctionnel ou vital, un score ASA à 4 ou 5et un délai fracture-opération supérieur à 8 jours.Il s’agissait de la même équipe de chirurgiens et d’anesthésistes dans les mêmes blocsopératoires.La Vis Plaque Traumax 68

Les fractures ont été classées selon la classification de Evans modifiée par Jensen 7 . Nousavons également analysé, en groupes séparés, les patients présentant (Groupe Jensen 3, 5), ounon (Groupe Jensen 1, 2, 4), une atteinte du grand trochanter.Nous avons étudié le saignement en fonction de données intrinsèques (âge, sexe, poids, taille,BMI, hématocrite et taux d’hémoglobine préopératoire, score ASA) et de donnéesextrinsèques (type d’ostéosynthèse, traitement anticoagulant ou antiagrégant, délai entre letraumatisme et la chirurgie, le temps opératoire)La perte de sang totale a été calculée sur la base de la variation du taux d’hématocrite et sur levolume sanguin total estimé. Ce dernier était déterminé par la formule de Nadler 11 en fonctiondu sexe du patient. Les formules utilisées étaient les suivants:Pour les femmes : Volume sanguin (l) = taille (m) 3 x 0,3561 + poids (kg) x 0,03308+ 0,1833Pour les hommes : Volume sanguin (l) = taille (m) 3 x 0,3669 + poids (kg) x 0.03219+ 0,6041La perte sanguine calculée dans le période périopératoire était basée sur le formule deMercuriali 10 . La compensation des pertes par transfusion de culots globulaires en considérantl’hypothèse que les culots globulaires transfusés contenaient le même volume globulaire.Perte sanguine (l) = VST (l) x (Ht préop – Ht postop ) x 100 + n CT x 0,2VST est le Volume sanguin total, Ht est l’hématocrite et n CT est le nombre de culotstransfusés. On considère que le volume globulaire d’un culot globulaire est constant, de 0,2 l.La perte sanguine s’entend en volume globulaire.Un bilan biologique était donc réalisé en préopératoire et au cinquième jour postopératoire(±2 jours) dans le même laboratoire d’analyses.La prise en charge de l’équilibre hydroélectrolytique et l’indication de transfusion de culotsde concentrés érythrocytaires homologues étaient réalisées par l’équipe d’anesthésie enaveugle vis à vis du type d’ostéosynthèse selon un protocole établi. L’indication detransfusion reposait sur le critère d’un taux d’hémoglobine inférieur à 10g/dl ou une mauvaiseLa Vis Plaque Traumax 69

tolérance clinique (dyspnée, hypotension orthostatique, angor, tachycardie) de la pertesanguine.Les données étaient analysées par un logiciel statistique (IBM-SPSS Statistics 20 Inc.).L’échantillon global et les sous-groupes considérés dans cette étude présentaient unedistribution normale pour les différentes valeurs étudiées. Trois types de tests statistiques ontété mobilisés : (1) les coefficients de Pearson ont permis d’établir les corrélations entre laperte totale de sang et les variables [Age, taille, poids, BMI, délai entre le traumatisme et lachirurgie hématocrite et taux d’hémoglobine préopératoire, longueur de l’incision duréeopératoire] ; (2) les tests de Student (Test T) permettaient de vérifier que les différences demoyenne pour chaque paramètre étudié étaient bien significatives selon l’emploi de laméthode Clou Gamma ou Traumax ; enfin, (3) les tests de Chi-2 ont permis d’identifier lesliens entre les variables nominales. Par ailleurs, un modèle de régression linéaire a été réalisépour chacune des méthodes étudiées afin de tester la contribution des variables intrinsèquesaux patients (âge, sexe, poids, taille, BMI, traitements en cours) et extrinsèques (délai avantchirurgie, temps opératoire, type d’ostéosynthèse) sur l’explication de la perte totale de sangdu patient. Ce dernier traitement avait pour objectif d’approfondir la mise en perspective desspécificités de ces méthodes. Couramment employée dans la littérature, une valeur de p

Traumax Clou Gamma Test T pNombre de patients 168 163Age 80,8 ±12,56 85,8 ±19,49 -2,746 0,006 *Poids (kg) 61,9 ±14,03 60,6 ±13,88 0,826 0,409Taille (cm) 162,8 ±8,39 161,3 ±9,28 1,483 0,139BMI 23,3 ±4,53 23,2 ±4,62 0,065 0,948Délai Accident-Chirurgie (min) 34,1 ±26,74 29,3 ±19,12 1,88 0,061Durée opératoire (min) 44,8 ±13,94 34,4 ±12,57 7,167 < 0,001 *Hématocrite préop (%) 37,5 ±4,72 37,9 ±4,02 -0,778 0,437Hémoglobine préop (g/dl) 12,4 ±1,56 12,7 ±1,41 -1,828 0,068Chi2pASA 17 / 89 / 62 10 / 88 / 65 1,816 0,403Sexe ratio 113 / 55 (67,3%) 232 / 99 (73,0%) 1,302 0,154Type fracturaire selon Jensen 20 / 68 / 27 / 39 / 14 7 / 32 / 10 / 47 / 67 63,392 < 0,001 *Anticoagulant 16,7% (n=28) 11,0% (n=18) 2,187 0,093Antiagrégant plaquettaireClopidogrel 6,5% (n=11) 11,0% (n=18) 2,091 0,105Aspirine 22,6% (n=38) 23,9% (n=39) 0,079 0,440Table 1. Comparaison des 2 groupes de patients Traumax et GammaLa Vis Plaque Traumax 71

Les deux groupes suivis de façon prospective avaient un sexe ratio similaire. Les patients dugroupe Gamma était significativement plus vieux (85,8 ans vs 80,8) mais leurscaractéristiques intrinsèques étaient comparables (poids, taille, BMI - Bone Mass Index, scoreASA, taux d’hémoglobine et hématocrite préopératoire). Il n’y avait pas de différence enterme de traitement anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire. Par ailleurs les typesfracturaires selon Jensen avaient une distribution différente. Enfin sur le plan de la prise encharge chirurgicale, tous les patients ont été opérés dans des délais similaires sans l’utilisationde bistouri électrique et sans drainage postopératoire. Seule la durée de l’interventionprésentait une différence significative, elle était plus importante pour le groupe Traumax.Dans l’analyse des résultats globaux, le groupe Traumax présentait une réduction fortementsignificative du saignement (347ml vs 577ml) et du taux de transfusion (33,9% vs 63,8%) parrapport au groupe Gamma (Table 2).Traumax (n=168) Gamma (n=163) pSaignement / Vol Globulaire (ml) 347 ± 272 577 ± 284

Corrélation statistique linéaire (r de Pearson et F de Fisher)Concernant les facteurs de risque de saignement, nous avons retrouvé par analyse multivariéedes facteurs de risque communs et spécifiques (Table 3).Sur l’ensemble de la série, nous avons retrouvé l’âge, le type fracturaire, la prise d’aspirine etle volume globulaire préopératoire comme facteurs de risque indépendamment du typed’ostéosynthèse. Il était à noter que le score ASA, le poids, la prise d’anticoagulants et ledélai avant l’intervention étaient à la limite de la significativité. L’hématocrite et le tauxd’hémoglobine représentaient un lien significatif avec la probabilité de réaliser unetransfusion (p < 0,001). Le groupe Traumax retrouvait l’augmentation le type fracturaire, lalongueur de l’incision, la durée opératoire et l’hématocrite préopératoire comme facteurs derisque spécifiques alors que le groupe Gamma dégageait le type fracturaire et la prise deKardégic.La Vis Plaque Traumax 73

Cohorte Traumax GammaAge 0,003 * 0,214 0,087Sexe féminin 0,450 0,683 0,158Poids 0,059 0,066 0,129Taille 0,305 0,220 0,230BMI 0,139 0,183 0,333ASA 0,087 0,364 0,186Anticoagulant 0,070 0,219 0,516Clopidogrel 0,017 * 0,242 0,083Kardégic 0,004 * 0,140 0,006 *Type fracturaire < 0,001 * < 0,001 * < 0,001 *Délai Accident-Chirurgie0,056 0,134 0,880Taille incision NA 0,001 * NADurée opératoire 0,267 0,019 * 0,885Hématocrite préop 0,011 * 0,018 * 0,335Hémoglobine préop 0,009 * 0,073 0,260VST 0,012 * 0,014 * 0,092Table 3. Significativité (valeur de p) en fonction des différentes variables étudiées pour le saignement.La Vis Plaque Traumax 74

Le type fracturaire représentait un facteur très significatif. Dans une analyse plus fine, legroupe présentant une fracture du grand trochanter (Jensen 3, 5) saignait plus que les autres(Table 4). Dans l’analyse des sous groupes en fonction du type d’ostéosynthèse, cette notionest significative pour le clou Gamma mais absente pour la vis plaque Traumax.Jensen n Moyenne Ecart-type pGroupe 1, 2, 4 213 0,397 ±0,26Groupe 3, 5 118 0,575 ±0,24< 0,0001 *Traumax 1, 2, 4 127 0,337 ±0,303, 5 41 0,378 ±0,190,308Gamma 1, 2, 4 86 0,483 ±0,243, 5 77 0,679 ±0,30< 0,0001 *Table 4. Saignement en fonction de l’existence (Groupe 3, 5) ou non (Groupe 1, 2, 4)d’une fracture du grand trochanter selon JensenAnalyse de régression linéaireL’analyse de régression linéaire, à la lumière des paramètres standardisés, a mis en évidenceque, pour le groupe Traumax, le score ASA et la taille de l'incision permettent d'expliquer, enpartie, le saignement du patient ; alors qu'elles ne l'expliquent pas pour l'autre méthode. Pourle groupe Gamma, l'âge, le BMI, la prise d’anticoagulant et un délai supérieur à 48h entre leLa Vis Plaque Traumax 75

traumatisme et la chirurgie permettent d'expliquer en partie le saignement du patient ; alorsqu’elle ne l’explique pas pour l'autre méthode.Pour les variables communes aux deux modèles, le fait d'être une femme a un pouvoirexplicatif plus fort sur le saignement pour la méthode Gamma que Traumax de même quel’augmentation de la taille.DiscussionCorrélées, selon la littérature, à une augmentation de la mortalité, des infections, desthromboses veineuses profondes, des décompensations rénales et cardiaques, ainsi qu’à desrésultats fonctionnels péjorés 44-48 , les pertes sanguines périopératoires doivent être considéréescomme un élément majeur de la prise en charge.La vis plaque Traumax et le clou Gamma sont deux matériels d’ostéosynthèse minimalinvasifs. Ils permettent une ostéosynthèse fiable 49-51 par des voies d’abord limitées (une pourla vis plaque Traumax, trois pour le clou Gamma).Les limites de cette étude résident dans l’absence de randomisation. Cependant, la réalisationde deux groupes continus dans le cadre d’un suivi prospectif permet de pallier le biais desélection.Nous retrouvons des facteurs communs liés à la perte sanguine, et d’autres spécifiques àchaque technique. Ces facteurs sont connus de la littérature. Cependant, la différence desaignement, en faveur du groupe Traumax, peut être expliquée par des principesd’ostéosynthèse totalement différents et plusieurs éléments expliquent cela. D’abord, le clouGamma traverse le moyen fessier et peut léser le cercle artériel péritrochantérien. Ensuite, lamise en place d’un matériel centromédullaire nécessite la trépanation du grand trochanter etLa Vis Plaque Traumax 76

implique la perturbation de la néoangiogénèse médullaire, facteur clé de l’ossificationenchondrale 52 . Si ce dernier est fracturé, l’introduction du clou génère le déplacement desfragments dont le pendant est la mobilisation de l’hématome fracturaire, ce qui peut expliquerla différence retrouvée selon l’atteinte du grand trochanter dans le groupe Gamma. Ce facteurn’est pas retrouvé dans le groupe Traumax, car, la plaque s’appuyant sur la corticale externe aun effet console et la mise en compression finale réduit les écarts fragmentaires. Ceci est, deplus, à mettre en parallèle de certaines données de la littérature récente qui rapportent laméconnaissance et sous estimation des atteintes du grand trochanter. Enfin, le verrouillagedistal peut représenter une majoration de ce risque par la possibilité de lésions des perforantesfémorales car la vis plaque Traumax est plus courte que le clou Gamma 30,31 . Ceci est permispar l’augmentation de la rigidité du système par un verrouillage diaphysaire de trois visbloquées qui autorise un faible encombrement. Cependant, cette faible longueur indique la visplaque Traumax pour les fractures pertrochantériennes. Les fractures sous-trochantériennesreste l’apanage de l’enclouage centromédullaire et ne sont pas une indication de cette visplaque.A notre connaissance, aucune étude prospective n’a comparé le saignement réel dans lesfractures pertrochantériennes en fonction du type d’ostéosynthèse. Une seule autre études’était intéressée aux pertes sanguines périopératoires dans les fractures cervicales ettrochantériennes 45 . Dans cette étude, les facteurs de risque de saignement retrouvés étaient lesfractures extra-capsulaires, l’ostéosynthèse par clou centromédullaire, un traitement paraspirine en préopératoire, une hypotension peropératoire et un saignement gastro-intestinalpost-opératoire. D’autres études évaluent les facteurs de risque transfusionnel après fracturede l’extrémité supérieure du fémur. Les facteurs augmentant de manière indépendante le tauxde transfusion sont une fracture extra-capsulaire et une hémoglobine basse dès l’admissionaux urgences 44,53-55 . Cuenca 44 dans la seule étude s’intéressant plus spécifiquement auLa Vis Plaque Traumax 77

saignement dans les fractures pertrochantériennes retrouve une augmentation significative dutaux de transfusion pour les patients ayant un taux d’hémoglobine préopératoire inférieure à12g/dl et présentant une fracture comminutive ou sous-trochantérienne.La considération des caractéristiques intrinsèques du patient et son taux d’hémoglobine etd’hématocrite préopératoires sont des éléments à prendre en compte dans la réflexion sur laprise en charge. L’ostéosynthèse n’est pas un geste anodin même si minimal invasif et lesaignement induit est souvent mésestimé. Le choix du matériel doit être basé sur un faisceaud’arguments et si des facteurs de risque de saignement sont associés tels que le sexe féminin,un score ASA élevé ou encore une trait fracturaire sur le grand trochanter, l’indicationd’enclouage doit être, selon nous, remis en question.ConclusionLa vis plaque Traumax permet de réduire significativement le saignement périopératoire dansle cadre des fractures pertrochantériennes. Sachant la morbidité et les complications afférentesà l’anémie aiguë et aux transfusions, une prise en charge moderne et d’avenir repose sur unchoix d’ostéosynthèse basé sur le patient et non pas seulement sur un type de fracture.La Vis Plaque Traumax 78

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RésuméIntroduction: La vis plaque Traumax® (Integra Life Sciences Services) courte, à canonmodulaire, à vis métaphysaires bloquées par système Surfix®, permet l’ostéosynthèse desfractures de l’extrémité supérieure du fémur par un abord unique latéral minimal invasif.Matériel et méthode: Une série prospective continue multicentrique de 168 patients présentantune fracture pertrochantérienne. Les scores fonctionnels, la qualité de la réduction, lepositionnement des implants et les pertes sanguines étaient étudiées en périopératoire puis à 5jours, 3 et 6 mois. Résultats: Les patients de 80,8 ans en moyenne dont 67,5% de femmes onteu le plus souvent un traumatisme à basse énergie (94%). L'incision était unique en moyennede 5,3cm avec un temps opératoire moyen de 44,9 mn. La mise au fauteuil était possible enmoyenne à 2,2j, l’appui complet en moyenne à 7,5j. Le valgus moyen du col était de 0,7degrés. La vis céphalique était centrée en zone solide dans 96% des cas. A six mois: 7,1% dedécès, 93,75% de consolidation et 5,35% de balayages, fractures sous plaques 1,3%, aucuneinfection précoce ou tardive. Le nombre de transfusés était de 33,9%. Le score de Parker depréopératoire à six mois variait en moyenne de -1,14 et le score ADL de 0,34indépendamment du type de fracture. Discussion : Le positionnement des implants estsatisfaisant avec aucune infection bien que l'abord soit minimal invasif. Le taux decomplications mécaniques est comparable aux séries publiées les plus favorables. La perted’autonomie à 6 mois est minime. Le principe d'une vis plaque dynamique extra focale,l'abord unique minimal invasif, la faible longueur de la plaque permettent de limiter lenombre de malades transfusés en évitant la traversée des muscles Gluteus, la lésion dupédicule circonflexe latéral de la cuisse, la pénétration intra focale ou les lésions des artèresterminales perforantes qui entrainent lors de l’utilisation d’une ostéosynthèse par vis plaqueclassique 40-45% de transfusions et par un clou gamma 50-75%.La Vis Plaque Traumax 85

AbstractIntroduction: The screw plate Traumax® (Integra Life Sciences Services) short, withmodular barrel and metaphyseal screws blocked by Surfix® locking system allows internalfixation of fractures of the proximal femur with a unique minimally invasive approach.Methods: A continued multicenter prospective series of 168 patients with an peritrochantericfracture. Functional scores, quality of reduction, implant positioning and blood loss werestudied in perioperative period, and then at 5 days, 3 and 6 months. Results: Patients averaged80.8 years with 67.5% of women and have had for most of them a low-energy trauma(94%). The incision was only of 5.3 cm with a mean operative time of 44.9 min. Chair sittingwas allowed on average at 2.2 days, full weightbearing on average at 7.5 days. The averagevalgus of the neck was 0.7 degrees. The lag screw was centered in solid area in 96% ofcases. At six months follow-up: 7.1% of deaths, 93.75% of fracture healing and 5.35% of cutout,1.3% of feri-implant fracture, and no early or late infection. The number of transfusionswas 32.1%. Parker score between preoperative and six months varied of -1.14 and 0.34 forADL score regardless of the type of fracture. Discussion: The positioning of the implants issatisfactory with no infection, despite a minimally invasive approach. The mechanicalcomplication rate is comparable to the most favorable published series. Loss of independenceat 6 months is minimal. The principle of an extrafocal dynamic screw plate, a minimallyinvasive approach and the short length of the plate can limit the number of transfused patients,avoiding lesions of Gluteus muscles, lesions of the lateral circumflex femoral artery, fracturepenetration or lesions of the perforating femoral arteries, complications of conventionaldynamic screw plates (45 - 60% of transfusions) and Gamma nails (50 - 75%).La Vis Plaque Traumax 86

REINANicolasTITRE : La vis plaque dynamique Traumax : Etude prospective multicentrique de 168fractures pertrochantériennesSoutenue à Toulouse, le 29 mars 2012Une série prospective continue multicentrique de 168 patients présentant une fracturepertrochantérienne traités par la vis plaque Traumax ont bénéficié d'une évaluation clinique,radiologique et biologique en périopératoire puis à 5 jours, 3 et 6 mois.Une incision unique de 5,3cm et 44,9 min de temps opératoire moyen ont permis un bonpositionnement des implants dans 96% des cas. Le saignement était faible avec un taux de transfusionde 33,9%. L’appui complet était permis en moyenne à 7,5j. A six mois: 7,1% de décès, 94% deconsolidation et 5,3% de balayages, 1,3% de fractures sous plaques, aucune infection. La variation duscore Parker de était de -1,14 et le score ADL de 0,34 en moyenne au dernier recul indépendammentdu type fracturaire.Le taux de complications mécaniques comparable aux séries publiées les plus favorables et la perted’autonomie à 6 mois minime font de la vis plaque Traumax un matériel fiable. Son principe, l'abordunique réduit et la faible longueur de la plaque limitent le saignement en évitant la lésion des musclesGluteus, du pédicule circonflexe latéral de la cuisse ou des artères terminales perforantes, lapénétration intra focale entrainent lors de l’utilisation d’une ostéosynthèse par vis plaque classique oupar un clou gamma 40-45% de transfusions.DISCIPLINE ADMINISTRATIVE : MEDECINE SPECIALISEE CLINIQUETitre en anglais : The dynamic screw plate Traumax: A prospective multicenterstudy of 168 pertrochanteric fractures.MOTS CLES : Ostéosynthèse ; Chirurgie Minimale Invasive ; Fractures Trochantériennes ;Saignement ; Personne AgéeKEYWORDS : Internal fixators ; Minimally Invasive Surgical Procedures ; Trochanteric Fractures ;Bleeding ; ElderlyFaculté de Médecine Toulouse Purpan - 37 Allée Jules Guesdes BP 7202 - 31073 Toulouse Cedex 7Directeur de thèse : Pr Philippe CHIRON