osteotomie tibiale de valgisation par soustraction externe a bascule

Université Bordeaux II – Victor SegalenU.F.R DES SCIENCES MEDICALESAnnée 2007 Thèse n° 3048Thèse pour l’obtention duDIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINEPrésentée et soutenue publiquement le 18 octobre 2007ParCédric BelinInterne des HôpitauxNé le 20 novembre 1978 à AngoulêmeOSTEOTOMIE TIBIALE DE VALGISATION PARSOUSTRACTION EXTERNE A BASCULE :A PROPOS DE 50 CASDirecteur de ThèseMonsieur le Professeur Thierry FabreJuryMonsieur le Professeur Alain DurandeauMonsieur le Professeur Dominique ChauveauxMonsieur le Professeur Jean Charles Le HuecMonsieur le Docteur Loïc VilletMonsieur le Docteur Vincent BousquetPrésidentJugeJugeJugeJuge

Table desmatières1

INTRODUCTION ....................................................................................71ERE PARTIE : GENERALITES .......................................................91) Historique.......................................................................................................................102) Anatomie descriptive et fonctionnelle............................................................................122.1) Anatomie descriptive.................................................................................................122.2) Anatomie fonctionnelle .............................................................................................122.3) Définition des axes fémoro tibiaux et méthode de mesure..........................................162.3.1) Définition des axes .............................................................................................162.3.2) Méthode de mesure radiologique ........................................................................213) Biomécanique du genou .................................................................................................223.1) Etude statique............................................................................................................223.1.1) Biomécanique dans le plan frontal : modèles monocylindrique et bicylindrique ..223.1.2) Biomécanique dans le plan sagittal .....................................................................263.1.3) Biomécanique dans le plan horizontal.................................................................283.2) Etude dynamique.......................................................................................................293.2.1) Calcul des contraintes : aspect dynamique ..........................................................293.2.2) Etude de la marche .............................................................................................293.3) Gonarthrose sur genu varum : aspect biomécanique...................................................324) Principes des ostéotomies tibiales de valgisation ( OTV ).............................................354.1) Importance de la correction .......................................................................................354.2) Les différentes techniques d’ostéotomie ....................................................................364.2.1) Ostéotomie de soustraction externe.....................................................................364.2.2) Ostéotomie d’addition interne.............................................................................404.2.3) Ostéotomie curviplane ........................................................................................414.2.4) Ostéotomie d’ouverture progressive : hémicallotasis...........................................434.2.5) Ostéotomie de soustraction externe à bascule......................................................444.3) Planification pré opératoire et méthode de contrôle per opératoire .............................464.4) Les complications......................................................................................................484.5) Indications.................................................................................................................534.5.1) Stade évolutif de la gonarthrose fémoro tibiale interne........................................532

4.5.2) Etiologie du genu varum et le degré de déformation............................................534.5.3) Le compartiment fémoro patellaire .....................................................................544.5.4) Le compartiment fémoro tibial externe ...............................................................544.5.5) Mobilités et laxités..............................................................................................554.5.6) Le terrain : âge, IMC, activité .............................................................................554.5.7) Etiologies de la gonarthrose : primitive ou secondaire.........................................554.5.8) L’arthrite inflammatoire......................................................................................564.5.9) OTV et arthroscopie ...........................................................................................564.5.10) OTV et PUC.....................................................................................................574.5.11) OTV et PTG .....................................................................................................574.5.12) OTV assistée par ordinateur..............................................................................582 E PARTIE : ETUDES CLINIQUE ET RADIOLOGIQUE ...........591) Matériel et méthode .......................................................................................................601.1) Objectifs....................................................................................................................601.2) Matériel.....................................................................................................................601.2.1) Critères d’inclusion et d’exclusion......................................................................601.2.2) Description de la population ...............................................................................611.2.2.1) Age..............................................................................................................611.2.2.2) Sexe.............................................................................................................621.2.2.3) Côté opéré....................................................................................................621.2.2.4) Index de masse corporelle............................................................................631.2.2.5) Antécédents chirurgicaux.............................................................................631.2.2.6) Antécédents médicaux .................................................................................641.2.2.7) Les laxités....................................................................................................641.2.2.8) L’activité professionnelle.............................................................................641.2.3) Technique chirurgicale du service : ostéotomie tibiale de valgisation parsoustraction externe à bascule…………………………………………………………...641.2.3.1) Planification pré opératoire ..........................................................................651.2.3.2) Installation...................................................................................................661.2.3.3) Voie d’abord................................................................................................661.2.3.4) Ostéotomie de la fibula ................................................................................671.2.3.5) Ostéotomie du tibia......................................................................................673

1.2.3.6) Contrôle de la correction per opératoire........................................................691.2.3.7) Ostéosynthèse ..............................................................................................691.2.3.8) Fermeture.....................................................................................................701.2.3.9) Suites opératoires.........................................................................................701.2.5) Protocole de rééducation.....................................................................................701.3) Méthode ....................................................................................................................711.3.1) Evaluation clinique.............................................................................................711.3.1.1) Pré opératoire...............................................................................................711.3.1.2) Complications per opératoire et précoce.......................................................711.3.1.3) Au dernier recul ...........................................................................................711.3.2) Evaluation radiologique......................................................................................721.3.2.1) Pré opératoire...............................................................................................721.3.2.2) Le délai de consolidation..............................................................................741.3.2.3) Au dernier recul ...........................................................................................741.3.3) Etude statistique..................................................................................................752) Résultats .........................................................................................................................762.1) Taux de révision........................................................................................................762.2) Recul de la série ........................................................................................................762.3) Taux de survie...........................................................................................................762.4) Clinique.....................................................................................................................792.4.1) Score HSS ..........................................................................................................792.4.2) Taux de satisfaction ............................................................................................792.4.3) Amplitudes articulaires .......................................................................................792.4.4) Les laxités...........................................................................................................802.4.5) Age.....................................................................................................................802.4.6) Index de masse corporelle...................................................................................802.4.7) Etiologies de la gonarthrose : primitive ou secondaire.........................................802.5) Radiologique.............................................................................................................812.5.1) Axe fémoro tibial mécanique ..............................................................................812.5.2) Varus tibial constitutionnel .................................................................................822.5.3) Pente tibiale postérieure......................................................................................822.5.4) Index de Yoshida : mesure de la translation externe épiphysaire supérieure aprèsOTV de soustraction.....................................................................................................824

2.5.5) Indice de Caton et Descamps ..............................................................................832.5.6) Evaluation de la gonarthrose interne ...................................................................832.5.7) Evaluation de l’arthrose externe..........................................................................842.5.8) Evaluation de l’arthrose fémoro patellaire...........................................................842.5.9) Le délai de consolidation ....................................................................................842.6) Complications ...........................................................................................................852.7) Ablation du matériel d’ostéosynthèse ........................................................................852.8) Analyse des reprises par PTG....................................................................................853) Discussion .......................................................................................................................873.1) Analyse de la population ...........................................................................................873.1.1) Age.....................................................................................................................873.1.2) L’index de masse corporelle ...............................................................................873.1.3) Les laxités...........................................................................................................873.1.4) Les mobilités ......................................................................................................883.1.5) Etiologies de la gonarthrose................................................................................883.2) Analyse des résultats de la série.................................................................................883.2.1) Taux de survie ....................................................................................................883.2.2) Résultats cliniques : score HSS et taux de satisfaction.........................................903.2.3) Résultat radiologiques.........................................................................................913.2.3.1) L’angle fémoro tibial ...................................................................................913.2.3.2) La pente tibiale ............................................................................................923.2.3.3) La hauteur de la patella ................................................................................933.2.3.4) Le cal vicieux épiphysaire supérieur.............................................................943.2.3.5) Evolution arthrosique...................................................................................953.2.4) Les complications...............................................................................................983.3) Limites et critiques de la série....................................................................................993.3.1) Critique de l’étude ..............................................................................................993.3.2) Critique de l’évaluation des OTV........................................................................993.3.2.1) Evaluation clinique ......................................................................................993.3.2.2) Evaluation radiologique .............................................................................100CONCLUSION ....................................................................................1015

ANNEXES............................................................................................103Annexe N°1 : Radiographies d’OTV de soustraction externe à bascule ........................104Annexe N°2 : fiche de recueil du score HSS ....................................................................105BIBLIOGRAPHIE ..............................................................................106SERMENT D’HIPPOCRATE .................................................................1146

Introduction7

L’arthrose est une maladie dégénérative du cartilage qui s’aggrave avec l’âge. Elle toucheactuellement jusqu’à 30 % des personnes de plus de 75 ans. Il n’existe pourtant à ce jouraucun traitement curatif. Parmi les patients atteints de gonarthrose, 70 % ont une usurepréférentielle du compartiment interne due à un morphotype en genu varum (60 % deshommes et 30 % des femmes).L’ostéotomie tibiale de valgisation est une technique chirurgicale de traitement de lagonarthrose sur genu varum. Elle s’inscrit dans le cadre des traitements conservateurs quivisent à ralentir l’évolution de la maladie. Son concept est basé sur la mise en décharge ducompartiment fémorotibial interne au profit du compartiment fémorotibial externe.De très nombreuses études ont évalué depuis plus de 30 ans le bénéfice de cette interventiondont on reconnait les effets antalgiques et protecteurs vis-à-vis de la gonarthrose à long terme.Il existe d’ailleurs plusieurs sortes d’ostéotomie tibiale de valgisation encore courammentemployées: ouverture interne, soustraction externe, curviplane, hémicallotasisCependant l’évolution des techniques doit faire envisager d’autres traitements cette fois nonconservateurs tels que les arthroplasties prothétiques tricompartimentale (PTG) et unicompartimentale (PUC). On observe en effet que les très bons résultats en terme de survie etde fonction des arthroplasties prothétiques dus ces dernières années à l’amélioration du dessindes implants et des ancillaires de pose, et à l’emploi de couples de frottement performants, enont fait le traitement de référence de la gonarthrose, parfois au détriment des OTV notammentdans les pays anglo-saxons. Il convient donc aujourd’hui de rappeler la place de chacune deces techniques. Compte tenu du caractère irréversible et incertain au-delà de 15 ans desarthroplasties, l’ostéotomie tibiale de valgisation reste le traitement de choix chez les patientsjeunes (moins de 60 ans) et dont l’arthrose est peu évoluée. Tout en gardant à l’esprit qu’ilspourront bénéficier ultérieurement d’une reprise par prothèse si leur état se dégrade.C’est dans optique que notre étude porte sur une technique modifiée d’ostéotomie tibiale devalgisation : l’ostéotomie tibiale de valgisation par soustraction externe à bascule. Celle-cidoit permettre de diminuer certains effets pervers de la soustraction externe classique qui vontcompliquer une reprise par PTG, comme la modification de la pente tibiale et de la hauteur dela patella et la translation externe de l’épiphyse tibiale supérieure.Cette technique, rarement décrite dans la littérature, est pratiquée dans le service du PrDurandeau au CHU de Bordeaux depuis 1996. Nous avons revu 50 cas opérés dans le serviceavec 6.5 ans de recul moyen.L’objectif de l’étude est d’évaluer les résultats clinique et radiologique de cette série à lalumière de la littérature.8

1 ère Partie :Généralités9

1) HistoriqueLes ostéotomies tibiales ont initialement été employées pour corriger les déformationsosseuses congénitales ou acquises que l’on rencontre par exemple dans le rachitisme ou lapoliomyélite.Quant au traitement chirurgical de la gonarthrose, il reposait essentiellement sur desdébridements par synovectomie, ablation de corps étrangers et ablation d’ostéophytes(Magnuson 1941), une patellectomie ou des hémiarthroplasties d’interposition (Macintosh1958), voire des resurfaçages articulaires par perforation de l’os sous chondral (Pridie 1959).L’idée d’une réaxation du membre pour décharger la zone articulaire malade existait déjà. Onconnaissait mal l’étiologie de la douleur dans la gonarthrose même si plusieurs théoriesavaient été envisagées comme la fibrose capsulaire ou la congestion veineuse, mais on savaitque cette douleur était accentuée en position debout et à la marche. Par ailleurs, l’arthrose etdonc la dégradation articulaire semblent évoluer plus vite du côté de la déformation dumembre (en interne sur genu varum et en externe sur genu valgum). Enfin les travauxbiomécaniques de Pauwels [76] sur la hanche et l’expérience des ostéotomiesintertrochantériennes pour coxarthrose initiée par Mac Murray [61] rendaient envisageable untraitement similaire sur le genou.Les premières ostéotomies tibiales décrites pour le traitement de la gonarthrose eurent lieu enFrance notamment par Merle d’Aubigné dès 1948 puis avec Judet (1957).Mais la véritable diffusion de cette technique revient à Jackson et Waugh (1961)[38].Dès 1958, Jackson avait décrit sa première technique d’ostéotomie curviplane à convexitésupérieure de siège sous tubérositaire associée à une ostéotomie de la fibula au 1/3 moyen. Ilne pratiquait pas d’ostéosynthèse mais immobilisait par un plâtre pendant 8 semaines.Durant cette période de nombreux auteurs tels que Bouillet et Van Gaver (1961), Wardle(1962), Venemans (1962), Torgeson (1965), Coventry (1965) [18] publient leur technique.Tous confirment l’intérêt de l’ostéotomie tibiale dans le traitement de la gonarthrose, reste àdéfinir la méthode la plus stable et la plus sûre.En cela, Coventry [18] décrit la première ostéotomie tibiale de valgisation par soustractionexterne stabilisée par 2 agrafes, associée à une ostéotomie au 1/3 moyen de la fibula. Ils’inspire des travaux de Gariepy [26] sur les ostéotomies tibiales pour la correction duflessum des arthrites rhumatoïdes du genou. Il définit par ailleurs ce que sont devenus les10

grands principes techniques des ostéotomies actuelles avec l’utilisation d’une ostéosynthèsestable pour une rééducation précoce.En France, Debeyre et Artigou [20] ainsi que Cauchois et Duparc [17] reprennent la techniqueet la popularisent pour devenir le traitement de choix de la gonarthrose interne.Aujourd’hui des études réalisées avec plus de 20 ans de recul confirment toujours l’intérêt decette technique et surtout valident les grands principes énoncés par les précurseurs. L’avenirest à l’utilisation d’ancillaire plus précis dans le calcul angulaire, de mode de fixation plusrigide et peut être après évaluation de la chirurgie assistée par ordinateur pour garantir unecorrection optimale.11

2) Anatomie descriptive et fonctionnelle2.1) Anatomie descriptiveL’articulation du genou est une articulation synoviale composée de 2 articulations :L’articulation fémoro tibiale, qui est une bicondylaire, et l’articulation fémoro patellaire, quiest une gynglyme.L’ostéotomie tibiale de valgisation (OTV) étant une intervention extra articulaire, nous nereviendrons pas sur les détails anatomiques descriptifs articulaires du genou qui sont parailleurs bien connus.2.2) Anatomie fonctionnelleStatique articulaireLes moyens de stabilité du genou sont actifs et passifs.La stabilité sagittale est assurée par les ligaments croisés (LCA et LCP) et surtout le musclequadriceps fémoral.La stabilité frontale relève d’une part des ligaments collatéraux et d’autre part du tractus iliotibial (tenseur du fascia lata, moyen et grand fessier) et des muscles de la patte d’oie(sartorius, semi tendineux et gracilis).La stabilité rotatoire est assurée par l’ensemble des formations capsulaires, ligamentaires,méniscales et musculaires.12

Dynamique articulaireLe genou est une articulation à un degré de liberté principalement, deux degrés de libertéaccessoirement.Flexion extension :Chaque condyle fémoral présente une série de centres instantanés de mouvement, décrivantdeux spirales médiale et latérale. A chaque centre instantané médial et latéral correspond unaxe de rotation horizontal. Par ailleurs, il existe une divergence dans le plan horizontal descondyles.En pratique, on retient un seul axe de rotation.Divergence des condyles fémorauxDécroissance du rayon de courbure( D’après Kapandji I.A. [44]) des condyles fémoraux ( D’après Kamina P. [42] )Il n’existe pas un mouvement unique de rotation, la flexion du genou associe à la fois unroulement et un glissement des condyles sur les glènes tibiales.Ainsi, à partir de l’extension complète, le condyle commence par rouler (15 premiers degrésde flexion pour le condyle médial et 20 premiers degrés pour le condyle latéral) sans glisserpuis le glissement devient progressivement prédominant sur le roulement si bien qu’en fin deflexion le condyle glisse sans rouler.13

Illustration du roulement des condyles fémoraux( d’après Kapandji I.A. [44] )Lors de la flexion, le glissement vers l’avant est contrôlé par le ligament croisé antéro externe,c’est aussi un frein à l’hyperextension et lors de l’extension, le glissement vers l’arrière estcontrôlé par le ligament croisé postéro interne.La flexion passive est de 150°, la flexion active est de 140° hanche fléchie et de 120° hancheen extension. Les muscles fléchisseurs sont principalement les muscles biceps fémoral, demitendineux,semi-membraneux, gracile et accessoirement les muscles sartorius, poplité etgastrocnémiens.L’extension est nulle, voire de 5° passivement. Le muscle extenseur est le muscle quadricepsfémoral.Rotations médiale et latérale :Ces mouvements n’apparaissent qu’en flexion. Le centre de rotation du genou ne passe paspar le centre des épines tibiales mais au niveau du versant articulaire de l’épine tibiale interne.Ce décentrage vers l’intérieur se traduit par une course plus grande du condyle latéral.En flexion de la jambe à 90°, la rotation latérale active est de 40° et la rotation médiale activeest de 30°.On observe également une rotation automatique du genou : rotation médiale en début deflexion et rotation latérale en fin d’extension grâce au recul plus important du condyle latéralpar rapport au condyle médial.14

Les muscles moteurs rotateurs médiaux sont les muscles poplités et demi-tendineux, semimembraneux, sartorius, droit interne et les muscles rotateurs latéraux sont les muscles bicepsfémoral et tenseur du fascia lata.Le rôle de la patella :La patella est un os sésamoïde enchâssée entre le tendon de muscle quadriceps et le ligamentpatellaire. Elle participe pleinement à l’appareil extenseur en tant que poulie de réflexion.Lors de son déplacement vertical le long de la trochlée pendant la flexion, la patella sedéplace en arrière pour garder le contact avec le fémur et entre en contact avec la trochlée parsa partie inférieure en extension complète, par sa partie moyenne en flexion à 30° et par sapartie supérieure et la facette supéro externe en flexion complète. Les contraintes subiesseront d’autant plus intenses que la flexion du genou est importante. Ces contraintes peuventaller jusqu’à 420 Kg à 145° de flexion pour un homme de 60 Kg.De même, elle tend à se déplacer latéralement lors de la flexion en raison de l’axe duquadriceps, qui est oblique en haut et en dehors, et de l’axe du ligament patellaire, oblique enbas et en dehors.Les facteurs permettant son maintien dans la trochlée sont :La proéminence de la facette latérale patellaire, la tension du rétinaculum patellaire médial etla rotation automatique médiale du tibia en début de flexion.15

2.3) Définition des axes fémoro tibiaux et méthode de mesure2.3.1) Définition des axesIl convient de définir les axes anatomiques et mécaniques du membre inférieur qui vontpermettre l’analyse des déformations en varus ou en valgus du genou, ainsi que le calcul descontraintes qui s’y exercent :La ligne gravitaire : ligne joignant le centre de S2 (2e vertèbre sacrée) au milieu de lamortaise tibio fibulaire.L’axe mécanique du membre inférieur : ligne joignant le centre de la tête fémorale et lecentre de la mortaise tibio fibulaire.L’axe anatomique du fémur : ligne joignant le milieu du grand trochanter et le point projetédu centre de l’échancrure intercondylienne sur la ligne tangente aux condyles fémoraux.L’axe mécanique fémoral : ligne joignant le centre de la tête fémorale et le point projeté ducentre de l’échancrure intercondylienne sur la ligne tangente aux condyles fémoraux.L’axe anatomique du tibia : ligne joignant le milieu des épines tibiales sur la ligne tangenteabaissée aux condyles fémoraux au centre de la mortaise tibio fibulaire.L’axe mécanique du tibia : il se confond avec l’axe anatomique16

L’angle fémoro tibial mécanique : angle formé entre l’axe mécanique du fémur et l’axemécanique du tibia.Dans les conditions anatomiques d’un sujet normo axé, l’axe mécanique dumembre inférieur passe par le centre du genou (milieu des épines tibiales surune ligne abaissée, tangente aux condyles fémoraux). L’axe mécanique dumembre inférieur se confond alors avec l’angle fémorotibial mécanique qui estde 180°.Cependant Duparc et Massare [23] ont montré qu’il existait une déviationangulaire physiologique ( DAP ) en valgus de 2° chez l’homme et 3° chez lafemme. Ce valgus physiologique est dû au déport du col fémoral, à la distanceentre les deux têtes fémorales et à la longueur du fémur.Pour apprécier correctement le morphotype d’un patient, il faut se baser sur sa déviationaxiale corrigée (DAC). Celle-ci correspond à la déviation angulaire globale (DAG) mesuréepar l’angle fémorotibial mécanique moins la DAP dans le valgus ou plus la DAP dans levarus.DAC = DAG-DAP si valgusDAC= DAG+DAP si varusMesure de la DAC ( d’après Duparc et Massare [23] )17

L’angle fémoro tibial anatomique : angle entre les axes anatomiques du fémur et du tibia. Ilmesure entre 170 et 175°.L’angle fémoral mécanique : angle formé entre l’axe mécanique du fémur et la lignetangente aux condyles fémoraux. Il se mesure en dehors et fait 88° en moyenne.L’angle tibial mécanique : angle formé entre l’axe mécanique du tibia et la ligne tangenteaux plateaux tibiaux. Il se mesure en dehors et fait 92° en moyenne.Ainsi l’interligne articulaire est oblique en bas et en dehors. Lors de la marche, cet interlignes’horizontalise pendant l’appui monopodal.18

Définition des axes et des angles du membre inférieurA : angle fémoro tibial mécaniqueB : angle fémoral mécaniqueC : angle tibial mécanique etanatomiqueD : angle fémoral anatomiqueAxe anatomique du fémurAxe mécanique du fémurAxe fémoro tibial mécaniqueLigne gravitaireAxe mécanique du tibia19

L’axe épiphysaire tibial proximal : c’est une ligne joignant le milieu des épines tibiales aumilieu de l’épiphyse tibiale. Le milieu de l’épiphyse tibiale est mesuré au milieu de lacicatrice du cartilage de croissanceL’angle épiphysaire tibial proximal : cet angle a été décrit par Levigne et Dejour [21]. Ilmesure le varus épiphysaire constitutionnel. Il est formé entre l’axe mécanique du tibia etl’axe épiphysaire tibial proximal. Il mesure 4° en moyenne. Dans un morphotype en varus, levarus peut être constitutionnel ou secondaire à l’usure du plateau tibial interne que l’onrencontre dans l’arthrose voire les deux. La mesure de l’angle épiphysaire permet de préciserl’étiologie.S’il est supérieur à 5°, on parlera de varus constitutionnel. S’il est inférieur à 2°, on parlera devarus secondaire dégénératif, et entre les deux, l’étiologie restera indéterminée.E : centre des épines tibialesC : centre de la ligne épiphysaireP : ligne tangente au plateau tibial le moins uséAngle épiphysaireAxe épiphysaireAxe tibial anatomique20

2.3.2) Méthode de mesure radiologiqueLa mesure des axes du membre inférieur est effectuée sur un cliché radiologique grand axe enappui bipodal de face stricte ou pangonogramme, comme défini par Duparc et Massare [23].Cette méthode apparemment simple est en faite source de nombreux pièges et erreurs pouvantcompromettre l’appréciation à sa juste valeur des déformations du genou. Toute flexion ourotation du genou qui ne se trouverait pas strictement perpendiculaire à la plaqueradiographique va induire une erreur de mesure (hyper ou hypocorrection). C’est pourquoil’appui bipodal est préféré à l’appui monopodal car ce dernier induit un flessum et une torsionrelative du membre et aussi un déplacement du centre de gravité du corps au dessus du genou.Les clichés en position couchée éliminent la déformation liée aux laxités alors qu’il estrecommandé de la prendre en compte dans la perspective d’une chirurgie correctrice.Une des techniques classiques consiste à repérer sous scopie de profil l’alignement des facespostérieures des condyles fémoraux pour chaque genou puis de faire tourner la source derayon de 90°. Cette technique qui permet d’obtenir deux genoux de face stricte en extension,n’exclut pas un certain degré d’erreur parce qu’il existe une rotation externe physiologiquedes plateaux tibiaux sous les condyles qui va en s’accentuant avec l’usure du compartimentinterne [51].Technique du pangonogramme en appui bipodal ( d’après Langlais F.[48] )21

3) Biomécanique du genou3.1) Etude statique3.1.1) Biomécanique dans le plan frontal : modèles monocylindrique etbicylindriqueLe genou peut être assimilé dans un premier temps à une articulation monocylindrique, ce quipermet d’introduire les notions d’équilibre des forces.La situation d’équilibre est représentée par le passage du poids P par le centre de rotation.Lorsque le poids P est décalé, le modèle évolue vers le déséquilibre. Pour le compenser, uncontrepoids est indispensable, d’autant plus élevé, que son point d’application est proche ducentre de rotation.D’après Maquet P. [57]En situation d’équilibre, les moments des forces en présence sont égaux ( a*P = b*L ).a = distance entre le point d’application de la force P et le centre de rotationb = distance entre le point d’application de la force L et le centre de rotationL = force de contrepoidsSi b diminue, a*P étant constant, L augmente et au contraire diminue si b augmente.22

Enfin le contre poids L peut être représenté par un hauban qui développe la même force ensituation d’équilibre.D’après Maquet P. [57]De la même façon, le genou peut être assimilé à un modèle bicylindrique, compte tenu de laprésence dans l’articulation fémoro tibiale de deux condyles entre lesquels se répartissent lacharge.D’après Maquet P. [57]Si la force R, représentant le poids de la charge supportée par le genou, passe entre lescondyles, l’équilibre est respecté. Chaque glène tibiale subit des contraintes équivalenteségales à R/2.Si R se déplace vers l’un des condyles, l’équilibre persiste, mais les contraintes sont majoréessur la glène tibiale dans le même sens du déplacement.Si R se déplace en dehors des condyles, l’ensemble est déséquilibré.L’équilibre ne peut être rétabli sans contrepoids ou hauban de force L. La résultante R(somme des forces P et L) passe alors par le centre des condyles.23

Pour Maquet [57] qui a étudié les contraintes exercées sur le genou debout en appuimonopodal, la stabilisation articulaire est le résultat d’un équilibre permanent entre une forcegravitaire P de tendance varisante d’une part et d’une force musculaire L de tendancevalgisante d’autre part.Si la résultante des forces R=P+L passe par l’axe mécanique du membre inférieur, le systèmeest équilibré. R se situe alors entre les centres de courbure des condyles interne et externe. Lescontraintes se répartissent de façon égale sur les glènes tibiales.D’après Maquet P. [57]Blaimont [9] confirme le rôle essentiel du hauban musculaire externe pour obtenir un étatd’équilibre et précise les muscles mis en jeu : tenseur du fascia lata, biceps fémoral etquadriceps uniquement lors de le marche. La faiblesse de ce hauban musculaire entraine unedéviation médiale de la résultante R, qui augmente les contraintes sur la glène tibiale médiale,même sur un genou normo axé.D’après Maquet P. [57]24

Contraintes exercées sur le genou en appui monopodal :La force P gravitaire découle du poids partiel du corps moins le poids du membre portant ets’exerce selon une ligne unissant le centre de gravité du corps situé arbitrairement en S2 (2evertèbre sacrée) au milieu de la mortaise tibio fibulaire.La force L est le produit de la contraction du hauban musculaire externe appliquée au plateautibial latéral dans le sens opposé à la force gravitaire P. Il en résulte que les contraintesappliquées sur le genou en appui monopodal représentent deux fois le poids du corps pourobtenir l’équilibre ( 128 Kg pour un homme de 60 Kg ) [57].Genou normo axéGenou varumD’après Maquet P. [57]Thomine [89] introduit un nouveau concept dans le calcul des forces varisantes. Il décomposela force gravitaire P en 2 composantes : une extrinsèque, indépendante des déviations axialesdu membre et une intrinsèque, reflet de la déviation axiale.Il définit ainsi l’écart varisant global (EVG) somme d’un écart varisant intrinsèque et d’unécart varisant extrinsèque.L’écart varisant extrinsèque (EVE) est la distance qui sépare à hauteur d’interligne articulairela ligne représentant l’axe mécanique du membre et la ligne gravitaire (dans un genou normoaxé, l’écart mesure la distance entre le centre du genou et la ligne gravitaire).25

L’écart varisant intrinsèque (EVI) est la distance entre le centre du genou et la lignereprésentant l’axe mécanique du membre (cette distance est nulle sur un genou normo axé).Ce concept met en évidence le rôle du facteur anatomique individuel dans l’excès decontrainte sur la glène tibiale médiale en dehors de déformation axiale du membre. Ainsi unpelvis large, une coxa vara, un fémur court ou une adduction de hanche augmente le varusextrinsèque. Inversement un pelvis étroit, une coxa valga, un fémur long ou une abduction dehanche le diminue.On peut par ailleurs estimer les contraintes varisantes par le calcul du moment varisant. Il estobtenu en multipliant le poids du corps par l’écart varisant global selon la formule :MV = EVG * ( P-(18*P)/100).A : Genou normo axéB : Genou varumD’après Thomine [89]3.1.2) Biomécanique dans le plan sagittalDans le plan sagittal, les contraintes s’exercent sur les articulations fémoro patellaire etfémoro tibiale. Elles sont progressivement croissantes lors de la flexion.Au niveau des glènes tibiales, la surface portante diminue au cours de la flexion passant de21.9 cm2 à 18.2 cm2 [59]. Ceci s’explique par le rayon de courbure des condyles qui diminued’avant en arrière. Cependant la pression ne reste pas localisée car la flexion du genou26

s’accompagne d’un glissement vers l’arrière des condyles sur les glènes tibiales, et lescontraintes s’appliquent de façon intermittente selon le degré de flexion.Répartition des contraintes selonl’angle de flexion du genou ( d’après Maquet P. [57] )Par ailleurs, le genou subit des forces fléchissantes exercées par les muscles ischio jambiers etle triceps sural, et une force d’extension exercée par le système extenseur (muscle quadriceps,patella et ligament patellaire).La résultante de ses 2 forces, R5 vient plaquer la patella contre la trochlée et la résultante R4applique les condyles fémoraux sur les glènes tibiales avec une intensité qui augmente avec laflexion du genou. La pression ainsi subie par le genou passe de 5 Kg/cm2 en appuimonopodal à plus de 20kg/cm2 en flexion à 45° [59].D’après Maquet P. [57]R1 : résultante des forces du triceps et de PR2 : résultante des forces des ischio jambiers et de PR3 : résultante des forces R2 et du tricepsR4 : résultante des forces R3 et PaR5 : résultante des forces Pa et MvP : poidsH : centre de la hancheG : centre du genouC : centre de la chevilleMv : force du quadricepsPa : tension du tendon patellaire27

On retient de cette analyse des contraintes dans le plan sagittal le rôle néfaste d’un flessum dugenou sur les articulations fémoro patellaire et fémoro tibiale.3.1.3) Biomécanique dans le plan horizontalL’ensemble du membre inférieur s’intègre dans une suite de torsions osseuses et de rotationsarticulaires.Le fémur présente classiquement une rotation interne, matérialisée par l’angle d’antéversiondu col fémoral. Celui-ci varie de 7 à 21°, avec une moyenne de 14° [51].L’axe jambier, entre plateaux tibiaux et axe bi malléolaire, présente une torsion inverse,externe, en moyenne de 24 à 35 ° selon les auteurs.Les plateaux tibiaux sont en rotation externe faible de 5° sous les condyles fémoraux.L’angle condylo malléolaire est calculé cliniquement en mesurant l’angle entre l’axe du piedet l’axe bi condylien (patella est au zénith) moins l’angle de détorsion tibial de 9° (rotationsous malléolaire). Il est de 34° en moyenne.Ainsi on mesure l’index tibio fémoral par soustraction entre l’angle condylo malléolaire (34°en moyenne) et l’antéversion du col fémoral (14 ° en moyenne). Il est donc de 20 ° enmoyenne, avec des variations de 3 à 35 °. Lorsque l’index est faible les torsions s’équilibrent,un index élevé correspond à une antéversion du col nulle ou à une hyper torsion tibialeexterne ou encore à un cal vicieux rotatoire fémoral externe. Toutes ces anomalies entrainentune augmentation des contraintes fémoro tibiales internes.L’index hanche pied, entre l’axe du col fémoral et l’axe du pied mesure 11°. Il en ressort undéjettement de l’axe du pied de 30° en dehors en station debout talons joints, bassinsymétrique. Lors de la marche, l’avancée du membre oscillant porte la hanche homologue enavant : si le bassin tourne de 30°, l’axe du pied est dirigé directement vers l’avant, dans lesens de la marche, pour un déroulé du pas optimal [44].Ces mesures peuvent être évaluées par le scanner mais avec de grandes imprécisions dues à lavariabilité des repères. Par exemple la ligne unissant les bords postérieurs des condylessouvent utilisée peut varier de +6 à -11° [23].Ainsi la mesure des torsions dans le plan horizontal n’est pas réalisée dans la pratiquecourante. Les torsions sont tout au plus appréciées cliniquement en cas de cal vicieux posttraumatique. Cependant les troubles de torsion entrainent des contraintes de cisaillementcertainement néfastes pour le genou [29].28

3.2) Etude dynamique3.2.1) Calcul des contraintes : aspect dynamiqueLa mesure des contraintes statiques ne suffit pas à considérer l’ensemble des forces quiagissent sur le genou. Lors de la marche, des forces d’inertie liées aux accélérations etdécélérations du corps s’ajoutent au poids partiel P déjà étudié. De plus, la distance entre lecentre du genou et la ligne gravitaire varie continuellement au cours de la marche, ce quimodifie le moment varisant.Blaimont [9] avait déjà postulé que chez le sujet normal la force L du hauban musculaireexterne devait être supérieure à la force gravitaire P, déplaçant ainsi la résultante R descontraintes médialement. Ce qui supposait que le plateau tibial interne devait recevoir plus decontraintes que le compartiment externe, environ 60%.Par des expériences menées sur plateau de force, Morrisson [66] puis plus tard Johnson [41]ont pu affirmer cette intuition, et préciser que la charge théorique affectée au compartimentinterne est nettement supérieure à ce que laissaient prévoir les calculs théoriques en appuibipodal, de l’ordre de 74 %. Par ailleurs, ils ont pu montrer que même un morphotype en genuvalgum modifiait peu cette répartition des charges, qui restait toujours supérieure à 30% eninterne sur un valgus important.3.2.2) Etude de la marcheHarrington [30] reprenant les travaux de Morrisson [66] a étudié les contraintes dynamiquessur le genou normal et le genou désaxé sur plateau de force couplé à un enregistrementcinématographique. Son premier constat a été de montrer que dans toutes les situations, lescontraintes dynamiques calculées sont supérieures aux contraintes statiques théoriques. Il meten évidence 2 nouveaux facteurs aggravant les contraintes que sont : la longueur du pas et lavitesse de la marche. Il existe une relation linéaire entre ces deux paramètres d’une part etl’augmentation des contraintes avec la vitesse d’autre part. Par ailleurs, chez le sujet normoaxé, la résultante des forces en contrainte s’applique en majeure partie sur le compartimentinterne en fonction du cycle de la marche. Ces contraintes sont minimales au moment del’appui monopodal. Il existe 3 pics de contraintes que sont les contractions musculaires desischio jambiers, du quadriceps (pic le plus élevé) et du triceps.29

Répartition des contraintes durant le pas chez le sujet normo axé ( d’après Harrington [30] )Dans le morphotype en varus, il y a une disparition de ces pics de contraintes, les contraintesglobales semblent même être diminuées (2.1 fois le poids du corps) par rapport aumorphotype normo axé (3.5 fois le poids du corps), mais l’ensemble des contraintes passentpar le compartiment interne.Répartition des contraintes durant le pas chez le sujet en genu varum ( d’après Harrington [30] )Dans le morphotype en genu valgum, les contraintes s’exercent aussi dans le compartimentinterne pendant la plupart du cycle, mais sont moins importantes (2.4 fois le poids du corps),et il n’y a pas de pic de pression. Les contraintes passent en externe lorsque le valgus estsupérieur à 10°.30

Répartition des contraintes durant le pas chez le sujet en genu valgum ( d’après Harrington [30] )Pour les morphotypes en flessum, les contraintes sont de 2.7 fois le poids du corps, il n’y aqu’un pic de contrainte lors de la contraction des gastrocnémiens à la fin du cycle.Cette étude montre également que les centres d’application des forces de contraintes changenten permanence au cours du cycle de la marche et qu’il existe des phénomènes decompensation permettant de diminuer les contraintes dans les morphotypes désaxés.Par conséquent, l’élément essentiel pour envisager les contraintes sur le genou, n’est pas tantl’angle fémoro tibial frontal mais le moment varisant du genou, c'est-à-dire la situation dugenou vis-à-vis de la ligne gravitaire.D’autres facteurs sont à souligner : le poids, la force du hauban musculaire externe, unflessum du genou, la longueur du pas et la vitesse de la marche.31

3.3) Gonarthrose sur genu varum : aspect biomécaniqueLa gonarthrose est principalement due à un excès de contraintes souvent secondaire à unedéformation architecturale. Chez l’homme, 60 % des gonarthroses présentent un genu varum,chez la femme 30 % [12]. Globalement dans 70 % des cas, elle touche le compartimentfémoro tibial interne [59].Hernborg et Nilsson [31] ont suivi sur 13 ans l’évolution de genoux varum symptomatiquesnon opérés. Ils ont noté 81 % de dégradation du compartiment interne dont 23 % avec uneusure osseuse modérée, 12 % avec une usure sévère et 25 % avec une dégradation ducompartiment externe.Comme nous l’avons vu dans l’étude biomécanique du genou, ce dernier subit des contraintesdans le plan frontal liées au poids P, au moment varisant du genou et à la force du haubanmusculaire externe L dont la résultante est la force R. Le déplacement en dedans de larésultante R des forces de contrainte va entrainer une distribution assymétrique descontraintes qui vont augmenter et se concentrer dans le compartiment fémoro tibial interne.Ce déplacement en dedans se rencontre : lorsque P augmente, lorsque L diminue, et lorsque lecentre de gravité s’écarte du centre du genou (augmentation de l’écart varisant) par un genuvarum.Comme l’a démontré Johnson [41], la part de la charge affectée au compartiment interne pourun valgus physiologique de 5° est de 74 %, mais cette part va augmenter en fonction del’inclinaison en varus jusqu’à 100 % pour 10° de varus.Cependant on voit bien que le genu varum seul n’explique pas toutes les gonarthrosesinternes, et qu’on peut même l’observer sur un genou normo axé si P augmente ou L estdéficient ou simplement s’il existe un écart varisant extrinsèque constitutionnel [9, 30].La survenue de la gonarthrose sur genu varum est plus probablement liée à un déséquilibre dusystème, entretenue par un cercle vicieux :Le moment musculaire MB ne compense plus le moment gravitaire MA, le genou est endéséquilibre permanent. L’augmentation des contraintes va augmenter l’usure osseuse duplateau tibial interne, qui va elle-même accentuer le varus. Bouillet et Van Graver [13] ontcalculé que 1 mm d’usure entraine 1° de déformation. A terme on observe une globalisationde l’arthrose chez 30 % des patients à 13 ans [31].Le déplacement en dedans de la résultante R, quand il dépasse 4 cm d’après Poitout [50],entraine également une instabilité responsable d’une distension du plan ligamentaire externe32

avec baîllement de l’interligne externe, et un relâchement du plan ligamentaire interne puis sarétraction dans les arthroses évoluées.A terme, on observe même une subluxation frontale externe du tibia sous le fémur.Les laxités internes et/ou externes peuvent être sources secondaires d’erreurs de correction sielles ne sont pas prises en compte. Le meilleur examen pour les analyser reste les clichés degenou de face en stress.Différents types de laxités sur gonarthrose ( d’après Lerat [51])A : laxité interne par usure osseuse interne et détente ligamentaireB : laxité interne démasquée par un valgus forcéC : laxité externe démasquée par un varus forcéD : laxité externe non décompensée en appui bipodalLe flessum est souvent secondaire à un enraidissement du genou au cours de la maladie parrétraction des muscles ischio jambiers et des coques condyliennes postérieures, associé à uneffet de butoir antérieur des ostéophytes centraux. C’est aussi, dans le genu varum, unphénomène d’adaptation pour réduire le moment varisant du genou au même titre quel’adduction de hanche, la rotation externe du tibia, la diminution de longueur du pas et de lavitesse de la marche (ceci se remarque notamment dans les formes cliniques évoluées par uneboiterie de Trendelenburg).Mais on a vu aussi précédemment combien le flessum est néfaste sur l’évolution de l’arthroseen augmentant les contraintes d’abord fémoro patellaire, mais aussi sur la partie postérieuredu compartiment fémoro tibial interne.33

Dans certain cas on voit alors se produire une cupule interne sur le cliché du genou de profilcomme l’a étudié Hernigou [34]. Cette cupule correspond à une usure osseuse postérieure duplateau tibial. Elle se produit après une subluxation antérieure du tibia sous le fémur en cas derupture du ligament croisé antérieur (LCA), soit traumatique soit secondaire à l’arthrose, ouaprès une augmentation de la pente tibiale (14°+/-3° en général). D’ailleurs il existe unerelation linéaire entre l’inclinaison de la pente tibiale et la subluxation tibiale antérieure en casde rupture du LCA [11].34

4) Principes des ostéotomies tibiales de valgisation (OTV)Dans 70 % des cas de gonarthrose, il s’agit d’une atteinte fémoro tibiale interne, et parconséquent l’ostéotomie est valgisante. Toutes sortes de techniques ont été décrites portantsoit sur le fémur, soit sur le tibia, soit les deux. Actuellement on privilégie les ostéotomiestibiales sur genu varum et les ostéotomies fémorales sur genu valgum, et l’association desdeux dans de rares cas de déviation très importante supérieure à 20°.4.1) Importance de la correctionL’importance de la correction à donner est l’élément crucial de l’ostéotomie tibiale devalgisation si l’on veut obtenir un bon résultat à long terme. Déjà d’après les étudesbiomécaniques, Blaimont [9] par le calcul de la force du hauban musculaire externe puisThomine [89] par le calcul des écarts varisants, ont initié l’idée qu’il fallait avoir unehypercorrection de quelques degrés pour obtenir un report des charges sur le compartimentexterne. Mais le calcul de l’angulation exacte pour chaque patient selon ces méthodes estdifficile en pratique courante.C’est plutôt l’expérience, grâce à de nombreuses études à long terme qui a montré, commecela a été rappelé au symposium de la SOFCOT de 1991, que la correction optimale se situeentre 3 et 6° de valgus. Au-delà, il existe un risque de dégradation du compartiment externe,et en dessous ( genou normo axé ou restant en varus ) il y a une dégradation du compartimentinterne et un taux de reprise chirurgicale plus élevé de 32 % contre 5.5 % pour Odenbring[72].Cependant plusieurs paramètres doivent être pris en compte pour y parvenir :Le calcul de l’axe fémoro tibial doit être pratiqué sur un pangonogramme en appui bipodal deface stricte en prenant garde au flessum du genou comme cela a été décrit précédemment.L’angle de correction ne doit s’appliquer qu’à l’usure osseuse. En effet, une laxité de laconvexité comme c’est souvent le cas dans la gonarthrose majore l’importance du varus. Il y aun risque d’hypercorrection (supérieure à 6 °) néfaste pour le compartiment externe si l’on nedéduit pas le varus ligamentaire du varus global (varus osseux = varus global – varusligamentaire). Inversement, une laxité de la concavité va minorer le varus et on risque unehypocorrection.35

Enfin il faut anticiper une perte angulaire notée par tous les auteurs avec une possible récidivedu varus, d’autant plus marquée que le genou était hypocorrigé [32, 54, 86]. La norme de 3 à6° de valgus peut être modulée en fonction du stade arthrosique, de l’âge, du poids ou delésions du compartiment externe pré existantes. Ainsi, un stade arthrosique avancé ducompartiment interne ( stade 3 ou 4 d’Ahlback ) est un risque d’hypocorrection [91], de mêmepour un patient obèse. Mais un patient jeune et actif, au contraire, risque plus de dégrader soncompartiment externe s’il est trop hypercorrigé ( 6° ou plus ) [51].Certains patients gardent cependant un bon résultat à long terme malgré une correctioninsuffisante qui s’explique par des phénomènes adaptatifs à la marche qui diminuent lemoment d’adduction du membre inférieur [79].4.2) Les différentes techniques d’ostéotomie4.2.1) Ostéotomie de soustraction externeC’est une ostéotomie cunéiforme à base externe métaphysaire. La voie d’abord estlongitudinale antéro-externe avec désinsertion de l’aponévrose et des muscles de la logeexterne de la jambe. Elle se situe en générale au dessus de la tubérosité tibiale antérieure.Dans ce cas, les deux traits d’ostéotomie sont obliques en haut et en dedans. Plus les traitssont obliques, plus on garde un fragment épiphysaire large pour l’ostéosynthèse, mais plus ilssont horizontaux, plus on gagne en stabilité. C’est un paramètre important pour le choix dumatériel d’ostéosynthèse qui est maintenant systématiquement associé à l’ostéotomie, ce quilimite les pertes de correction et permet une rééducation précoce.36

Le premier trait passe juste au dessus de l’insertion du tendon patellaire et vient au contact dela corticale interne à environ 15-20 mm de l’interligne articulaire. Le second trait est plusproximal. Son point d’entrée correspond à la hauteur du coin osseux à réséquer qui estcalculée en fonction de l’angle de correction à donner. Le 2 e trait doit se diriger versl’extrémité du premier trait au contact de la corticale interne, pour ménager une charnièreostéo-périostée. Ce point est très important car si les traits sont trop convergents, il se situe endedans du tibia. Lors de la manœuvre de fermeture, il risque de se créer une fracture de lacorticale interne avec une hypercorrection voire une fracture du plateau tibial interne. Al’inverse, si les traits sont trop divergents, le point se situe en dehors du tibia, on emmèneraalors un fragment osseux trop volumineux avec un risque d’hypercorrection et d’instabilité.On peut s’aider pour l’orientation des traits d’ostéotomie de broches de Kirchner qui servirontde guide de coupe, associées ou non suivant les ancillaires de viseurs gradués en degré. Parailleurs, il faut tenir compte de l’épaisseur de la scie oscillante qui est de 2 mm dansl’épaisseur du coin à ôter.37

L’ostéotomie tibiale de valgisation par soustraction externe doit être associée aussi à un gestede raccourcissement de la fibula. Il existe 3 méthodes :Les 3 méthodes de raccourcissement de la fibula ( d’après Bauer G.C. [6])A - L’ostéotomie au tiers moyen de la diaphyse. Celle-ci est oblique et nécessite une 2 e voied’abord. Le risque de lésion nerveuse est faible [47]. Mais la consolidation est souvent longueavec parfois un cal vicieuxB - L’ostéotomie au col de la fibula. Elle peut se faire par la même voie d’abord. Le risque delésion du nerf fibulaire commun est très élevé [47], ce qui nécessite son abord et sa protectiondurant toute la procédure. Par contre, la consolidation est acquise plus rapidementC - L’arthrolyse de l’articulation tibio fibulaire proximale. Elle se fait par la même voied’abord que l’ostéotomie tibiale. Cependant, elle comporte certains risques : une lésion dunerf fibulaire commun qui est à proximité, une possible gène par ascension de la tête fibulaire,une détente du LLE et du biceps fémoral qui sont des stabilisateurs essentiels du genou.38

Importance du risque de lésion du nerf fibulaireen fonction du niveau de l’ostéotomie ( d’après Kirgis A. [47])Avantages de la technique :On retient sa simplicité, les possibilités de corriger la déformation dans plusieurs plans, lapossibilité d’avancement de la tubérosité tibiale antérieure pour soulager un conflitfémoropatellaire associé et un bon taux de consolidation du fait de la mise en compression degrande surface d’os spongieux métaphysaire ( entre 1.5 et 3.5 % de pseudarthrose selon lesséries [37, 90]).Inconvénients de la technique :Le premier est le risque de lésion du nerf fibulaire commun bien que le taux de complicationnerveuse soit inférieur à 1% dans les séries de fermetures externes [1, 49, 82]. Il y a aussi desrisques de patella baja et de cal vicieux par translation externe de l’épiphyse tibiale supérieurequi rend difficile la mise en place d’une PTG secondairement. Enfin la hauteur de résectiondu coin est limitée, au risque de dévasculariser l’épiphyse tibiale et entrainer unepseudarthrose. Ainsi on peut difficilement corriger les déformations majeures supérieures à20°.39

4.2.2) Ostéotomie d’addition interneC’est une ostéotomie cunéiforme d’ouverture interne métaphysaire. Elle ne nécessite pas degeste complémentaire sur la fibula. La voie d’abord est longitudinale antéro interne pouraborder la métaphyse tibiale au dessus et en dessous de sa tubérosité. Il faut par ailleursdécoller les tendons de la patte d’oie et le LLI jusqu’à l’extrémité inférieure de son insertion.Le premier trait d’ostéotomie est oblique en haut et en dehors, perpendiculaire à l’axemécanique du tibia. Il rejoint un point situé à 10-12 mm sous l’interligne articulaire au contactde la corticale externe. On finit la coupe de la corticale externe à l’ostéotome en ménageantune charnière ostéopériostée externe. L’ostéotome est laissé en place pendant la manœuvred’ouverture (valgisation) pour éviter une fracture verticale du plateau tibial externe.L’ajustement de la correction se fait avec des coins métalliques de taille croissante. A cemoment on peut observer un tassement de l’os spongieux qui va induire une hypocorrection.Il faut veiller également au positionnement des cales. Le tibia ayant une coupe triangulaire,une cale trop antérieur va augmenter la pente tibiale alors qu’une cale placée trop postérieureva diminuer la pente tibiale.Le comblement de l’ouverture n’est pas obligatoire pour les faibles corrections mais il est deplus en plus privilégier car il y a moins de perte de correction et la consolidation est plusrapide. Il peut être obtenu de plusieurs manières :- par un greffon osseux autologue de crête iliaque. C’est un tissu résistant et riche en cellulessouches osseuses et en facteurs de croissance ce qui favorise une bonne consolidation, mais leprélèvement a un risque de morbidité non négligeable.- par un greffon osseux hétérologue cryoconservé. Les propriétés mécaniques sont un peumoins bonnes que le greffon autologue avec un coût financier supplémentaire et un risquepotentiel infectieux d’origine viral. Mais surtout il n’y a pas de complication liée au sitedonneur.- par un substitut osseux (phosphate tricalcique). Grâce à un coût financier faible, un risqueinfectieux nul et des tailles adaptées, il est largement utilisé. Cependant la résistancemécanique en compression et la capacité ostéoinductrice sont faibles. Son utilisation nécessiteun appui différé et une ostéosynthèse solide.L’ostéosynthèse est constituée d’agrafes ou d’une plaque vissée en interne pontant le segmentd’ouverture.40

Avantages :C’est un procédé simple, sans nécessité d’aborder la fibula et sans risque de lésion nerveuse.Inconvénients :Il existe un allongement du membre, un risque d’accentuation de la pente tibiale, une perte decorrection par tassement et la nécessité d’un comblement avec un risque de retard deconsolidation. Enfin cette technique nécessite une mise en décharge pour 6 semaines.4.2.3) Ostéotomie curviplaneC’est la première technique employée par Jackson et Waugh [38], puis par Maquet [58] etBlaimont [8]. Elle peut être pratiquée au dessus de la tubérosité tibiale antérieure ou endessous avec une translation antérieure du tibia. Elle est stabilisée par un fixateur externe(historiquement un cadre de Charnley), mais on peut employer aussi des lame-plaques ou desplaques vissées. Elle nécessite aussi une ostéotomie raccourcissante de la fibula en généralentre 1/3 supérieur et 1/3 moyen.41

La voie d’abord est médiane antérieure, les faces interne et externe de la métaphyse du tibiasont ruginées. Une première broche guide est introduite sous l’épiphyse tibialeperpendiculairement à l’axe mécanique du tibia. Une deuxième broche, plus distale, estintroduite dans le même plan que la première vers le haut et en dedans afin de former un anglecorrespondant à l’angle de correction désiré. On place ensuite un guide de coupe sous leligament patellaire au contact de l’os. Des trous antéro postérieurs sont percés à la mècheselon le trajet du guide de coupe. Enfin les corticales sont cassées à l’ostéotome en suivant lestrous. On applique alors un mouvement valgisant à la jambe afin que les broches se retrouventparallèles. Le fixateur externe est appliqué sur les broches et le montage est complété.Avantages :Cette technique permet un ré ajustement permanent de la correction grâce au fixateur externe.Par ailleurs, elle autorise des corrections importantes supérieures à 20°. On peut égalementcorriger la pente tibiale ou avancer le tibia ou médialiser la tubérosité tibiale en cas desyndrome fémoro patellaire. Il n’existe pas de modification de longueur du membre. Lareprise de l’appui est précoce ainsi que la mobilisation. La voie d’abord médiane facilite lareprise pour PTG.42

Inconvénients :C’est une technique plus complexe qui nécessite une ostéotomie de la fibula avec un risque delésion nerveuse. Le fixateur externe est encombrant et présente souvent un risque infectieuxsur ses fiches. La correction de déformations en rotation n’est pas possible.4.2.4) Ostéotomie d’ouverture progressive : hémicallotasisC’est une ostéotomie interne du tibia, suivie 10 jours aprèsd’une ouverture progressive par un fixateur externe. Elle a étédécrite initialement par Perusi [78].L’ostéotomie du tibia est réalisée par une voie d’abord interneau dessus de la tubérosité. On doit ménager une charnièreexterne comme précédemment. Deux fiches de fixateur externesont placées dans l’épiphyse tibiale, parallèles à l’interlignearticulaire, puis deux autres fiches sont placées dans ladiaphyse. Il faut ensuite encore réaliser une ostéotomie de lafibula au 1/3 moyen de la diaphyse. La distraction est débutéesecondairement grâce au fixateur externe d’allongement àraison de 1mm par jour jusqu’à l’obtention de la correctiondésirée. Puis, on attend la consolidation définitive avantl’ablation du fixateur soit en général 2 à 3 mois.D’après Perusi M.[78]Avantages :C’est essentiellement la possibilité d’une correction exacte au fur à mesure de l’évolution. Deplus l’ouverture interne ne nécessite pas de comblement contrairement à une ostéotomied’ouverture classique. Elle permet enfin une remise en charge précoce et une duréed’hospitalisation courte.Inconvénients :Ils sont liés au fixateur externe et à ses risques infectieux. L’ostéotomie de la fibula n’est pasthéoriquement indispensable.43

4.2.5) Ostéotomie de soustraction externe à basculeC’est une technique peu décrite dans la littérature [4, 68, 74]. L’ostéotomie en V inversédécrite par Levy [53] s’en approche. C’est aussi la technique qui est relatée dans notre étudeau CHU de Bordeaux. Elle a pour principe d’associer une fermeture externe et une ouvertureinterne. On doit toutefois y associer un raccourcissement de la fibula selon les méthodes déjàdécrites. La voie d’abord diffère selon les auteurs (médiane verticale, horizontale ouseulement externe verticale). Le point d’intersection des traits d’ostéotomie se situe au milieude la métaphyse tibiale au dessus de la tubérosité tibiale antérieure. Le premier traitd’ostéotomie est identique à celui d’une fermeture externe venant au contact de la corticalinterne, mais le second trait est plus oblique en bas et en dedans vers le milieu de lamétaphyse. Ainsi, lors du mouvement de valgisation de la jambe, on observe une fermetureexterne en même temps qu’une ouverture interne. Le coin osseux alors retiré peut servir degreffon de comblement interne. Une ostéosynthèse solide est nécessaire du fait d’une plusgrande instabilité de cette ostéotomie (perte de la charnière interne) par une lame-plaquevissée externe. La reprise d’appui partiel ainsi que la mobilisation sont précoces.44

Avantages :Outre les avantages des ostéotomies de fermeture, il existe 2 intérêts supplémentaires.D’abord, le point de rotation de l’ostéotomie ne se situe plus sur la corticale interne mais aumilieu du tibia, ce qui entraine moins de translation externe de l’épiphyse tibiale et doncmoins de cal vicieux. Ensuite la hauteur du coin osseux à retirer est 2 fois moindre qu’uneostéotomie classique, ce qui autorise une correction plus importante (jusqu’à 20 °). Enfin parrapport à une ostéotomie d’ouverture classique, il n’est pas nécessaire de prélever un greffonosseux de comblement, donc moins de risque de comorbidité lié au site donneur.Inconvénients :C’est une technique difficile pour le réglage de la correction. On peut observer une perte decorrection par tassement de l’os spongieux, notamment au point de bascule. La perte de lacharnière interne rend le fragment épiphysaire instable, on a donc besoin d’une ostéosynthèsesolide. Il existe toujours un risque de lésion neurologique lors de l’abord de la fibula.M45

4.3) Planification pré opératoire et méthode de contrôle per opératoireLa planification pré opératoire doit prendre en compte plusieurs paramètres morphométriques.On s’aide de l’examen clinique avant tout, et d’examens radiologiques, notamment d’unpangonogramme selon la méthode décrite précédemment.On doit apprécier la déformation épiphysaire tibiale par la mesure de l’angle épiphysaire selonla méthode de Levigne et Dejour [52] afin de savoir si le genu varum est constitutionnel oupurement dégénératif.On recherche ensuite un trouble rotationnel fémoral et surtout tibial que l’on apprécie le plussouvent cliniquement patient couché et rotule au zénith, sinon au mieux par un scanner surdes coupes axiales. Toutes les techniques d’ostéotomies peuvent corriger un troublerotationnel (sauf l’ostéotomie curviplane) mais au prix d’une rupture de la charnièreostéopériostée et d’une plus grande instabilité.On apprécie également une laxité frontale ou sagittale. La laxité frontale est estimée parl’examen clinique mais surtout par des clichés radiologiques en stress (valgus et varus forcés).Sa mesure intervient dans le calcul de l’angle de correction. La laxité sagittale antérieure estestimée par le signe de Trillat Lachman ou un tiroir antérieur. On recherche sur un clichéradiologique de profil strict une subluxation antérieure du tibia sous le fémur, la présenced’une cupule interne et surtout on mesure la pente tibiale. Cette dernière peut faire l’objetd’une correction lors de l’ostéotomie car il existe une relation directe entre la pente tibiale etla subluxation antérieure du tibia en cas de rupture du LCA [11]. De même une laxitépostérieure est retrouvée par un tiroir postérieur à l’examen clinique et une subluxationpostérieure du tibia sous le fémur sur le cliché radiologique de profil.Dans le plan frontal, la déformation angulaire du genou est calculée sur un pangonogrammeen appui bipodal avec les règles déjà énoncées. L’angle de correction définitif doitcorrespondre à la somme de la déformation due à l’usure osseuse (déformation globale -déformation d’origine ligamentaire) et de l’excès de correction souhaitée. En pratique pour ungenou varum de 10° sans laxité vraie, l’angle de correction sera de 10 + 4 soit 14 °.Il faut ensuite convertir cet angle en longueur d’addition ou de soustraction osseuse. Il existe àce sujet plusieurs méthodes.Empiriquement, on avait coutume de calculer 1mm pour 1° comme le proposait Coventry[18], mais il faut bien constater que cette méthode est source d’imprécision.46

Plusieurs facteurs entrent en jeu :- l’angle de correction à apporter- la largeur du tibia au niveau de l’ostéotomie- le point de rotation (en général la charnière ostéopériostée interne ou externe) qui n’estpas au centre du genou.Thomazeau et Langlais [48] utilisent des calques qu’ils font pivoter directement sur lepangonogramme jusqu’à la correction souhaitée. Mais cette méthode présente desinconvénients notamment si l’on ne connait pas bien l’agrandissement du cliché.Hernigou [36] a développé une méthode de planification pré opératoire utilisant des abaquesselon le modèle mathématique suivant :La correction angulaire réalisée dans le plan frontal β est égale à l’angulation réalisée parl’ouverture ou la fermeture de l’ostéotomie ; On peut montrer que la hauteur H d’ouverture oude fermeture de l’ostéotomie est directement liée à l’angle de correction angulaire et à lalargeur de la métaphyse tibiale M.H= 2M sin β /2D’après Hernigou *47

Mais cette mesure peut induire en erreur si l’exécution du geste n’est pas parfaite. Il faut quele point de rotation soit exactement au contact de la corticale externe ou interne, que la coupeosseuse soit strictement perpendiculaire à l’axe mécanique du tibia au risque de modifier lapente tibiale, et que la largeur du tibia soit mesurer sur un cliché radiologique de face strictesinon elle se modifie en fonction des rotations (coupe triangulaire du tibia). Enfin le sousdécalage du point de rotation par rapport au centre du genou induit une erreur de 1.3 à 2.6°pour un varus allant de 12 à 25° selon Descamps [22].C’est pourquoi certains auteurs [22, 48] privilégient une méthode de correction per opératoiredite de correction automatique. Deux broches sont placées de part et d’autre du foyerd’ostéotomie selon l’angle précis de correction. Lors de la mise en valgus de la jambe, lesbroches doivent redevenir parallèles. Bien sûr, il faut veiller à ne pas faire bâiller la charnièrepar un excès de correction. De nouveaux ancillaires permettent désormais de mesurerdirectement l’angle de correction et d’ajuster l’ostéosynthèse au degré près.Cependant tous les auteurs recommandent de contrôler la procédure en per opératoire par unemesure directe de l’axe fémorotibial mécanique.On peut pour cela matérialiser le centre de la tête fémorale par une pastille ou un anneauradio opaque préalablement installé avant le champage. On utilise alors un fil (ou une tigedroite) métallique tendu du centre de la tête fémorale au centre de la mortaise tibio fibulaire.Sous contrôle radioscopique, le fil qui représente l’axe fémorotibial doit passer en dehors ducentre du genou.4.4) Les complicationsIl existe plusieurs complications précoces ou tardives. Elles sont souvent dues à une mauvaisesélection des patients ou à une erreur technique lors de l’opération. Les connaître doitpermettre de les prévenir.Les fractures per opératoires :Ce sont des fractures verticales du plateau tibial. Elles sont rares 1% pour Vainionpaa [92],0.3 % pour Aglietti [1], 5% pour Hernigou [35], mais jusqu’à 14 % pour Descamps [22], 17%pour Matthews [60]. Dans l’ostéotomie d’ouverture, c’est le plateau externe qui se fracture et48

dans les ostéotomies de fermeture, c’est le plateau interne. Il n’a pas été fait mention de cettecomplication dans les ostéotomies curviplanes. Cette complication survient lorsque les traitsd’ostéotomies ne viennent pas exactement au contact de la corticale ou si le pointd’intersection est trop proximal. Il est recommandé de laisser une épaisseur minimale de 2 cmd’épiphyse tibiale. Lors de l’ouverture interne, il faut laisser un ostéotome en place au contactde l’épiphyse tibiale. De même, on peut pratiquer un forage à la mèche de la corticale opposéepour la fragiliser. Ceci doit éviter la diffusion du trait de fracture vers le plateau tibial.La plaie vasculaire :C’est une plaie en général de l’artère tibiale postérieure. C’est une complication très rare [27,28, 83]. Souvent on a décrit un pseudo anévrisme de l’artère tibiale postérieure après uneostéotomie de soustraction. On doit s’appliquer à protéger le paquet vasculaire tibialpostérieur lors de l’ostéotomie en plaçant en arrière du tibia une protection (rugine courbe,compresse, écarteur de Homann). La flexion du genou n’est pas suffisante pour éloigner lepédicule vasculaire, celui se situe entre 3.9 et 10.8 mm du tibia en extension et lors de laflexion il a tendance à se rapprocher ( 12 cas sur 20 pour Zaidi [97]). Par ailleurs on peutexceptionnellement avoir une plaie de l’artère tibiale antérieure lors de l’ostéotomie de lafibula au 1/3 moyen.La lésion du nerf fibulaire commun :Le nerf fibulaire peut être lésé à deux niveaux lors l’ostéotomie de la fibula. Au niveau du colde la fibula ( à 30 mm de la tête), essentiellement dans les fermetures externes et dans lesostéotomies curviplanes ou au niveau du 1/3 moyen de la fibula (entre 68 et 153 mm de latête) selon Kirgis [47]. Dans le premier cas, la lésion du nerf fibulaire commun entraine leplus souvent une parésie du releveur de l’hallux dont la branche motrice est la plus antérieure,mais on peut observer jusqu’à la paralysie complète de la loge musculaire antéro externeassociée à une anesthésie de la face externe de la jambe et du pied. Dans le second cas, c’estseulement la branche fibulaire superficielle sensitive qui est touchée, ce qui se manifeste pardes paresthésies, des douleurs et une anesthésie de la face externe de la jambe. Ainsi Agliettiet Rinonapoli [82] retrouvent 1 cas sur 139, Aydogdu [5] 9%, 16 sur 193 pour Lootvoet [54],12 sur 382 pour Descamps [22], 1 sur 301 pour Argenson [24]. Dans la plupart des cas cesdéficits neurologiques sont transitoires.49

Le syndrome des loges :Il est rare 5 cas sur 544 pour Descamps [22]. Il survient surtout au niveau de la loge antéroexterne de la jambe dans les ostéotomies de fermeture. Les facteurs de risques sont commeailleurs, un temps de garrot trop long, une mauvaise hémostase, une fermeture del’aponévrose trop étanche sans drainage, une dissection traumatique large, un bandage tropserré. Dans certains cas, il existe un défaut de diagnostic à cause du bloc analgésiquetronculaire.La nécrose cutanée :Cette complication peut provoquer une infection plus profonde. Elle est plus fréquente dansles ostéotomies internes car la peau est fine et n’est pas protégée par du muscle. L’utilisationde matériel d’ostéosynthèse volumineux est aussi un risque (type lame-plaque). Blanchard[10] retrouve 11 cas sur 250.La thrombophlébite :Bien que le risque soit moins important que pour une arthroplastie, il subsiste. Matthews [60]note 6% de thromboses veineuses, 12 cas sur 544 pour Descamps [22], 2 sur 301 pourArgenson [24]. Le diagnostic est souvent méconnu en l’absence d’examen echodopplerveineux. Ce risque est diminué aussi par la prise systématique d’anticoagulant à bas poidsmoléculaire à titre préventif jusqu’à la reprise de l’appui complet.L’infection du site opératoire :On rencontre soit des infections profondes du site opératoire pouvant nécessiter l’ablation dumatériel d’ostéosynthèse, parfois associées à une arthrite septique, soit plus souvent desinfections superficielles liées à une souffrance cutanée, nécessitant des soins locaux et uneantibiothérapie simple pour guérir. Les fiches de fixateur externe sont particulièrementexposées à l’infection.Elle reste rarement décrite dans la littérature : aucune sur 88 patients pour Insall [37], 6 sur193 patients pour Lootvoet [54], 3 sur 135 patients pour Vielpeau lors du symposium50

SOFCOT [86], 2 sur 93 patients pour Hernigou [35]. On a coutume d’utiliser désormais uneantibioprophylaxie systématique au cours du geste opératoire.La raideur articulaire :C’est une complication très rare, souvent séquellaire d’une algodystrophie. L’OTV n’a pasd’influence sur la mobilité articulaire [37, 65, 95] mais aura un moins bon résultat s’il existedéjà une raideur due cette fois à l’arthrose [22].L’algodystrophie :Le genou est une localisation moins fréquente que l’épaule, la main ou la cheville maiscertains cas ont été rapportés. Ainsi Argenson [24] en retrouve 3 dans sa série sur 301 patientsrevus. La lutte contre la douleur post opératoire semble être le meilleur moyen de prévention.Pseudarthrose et retard de consolidation :L’OTV de soustraction est moins souvent sujette à cette complication compte tenu de la miseen compression du foyer d’ostéotomie. Quant à l’OTV d’ouverture, tout dépend de latechnique opératoire. Il n’est plus recommandé de laisser le foyer d’ostéotomie sanscomblement osseux sauf pour des ouvertures minimes ( moins de 5° ) [51] sinon c’est affairede chirurgien. Certains privilégient les substituts osseux pour éviter la morbidité du sitedonneur, d’autres préfèrent s’assurer une bonne consolidation avec du greffon osseuxautologue. La plupart des séries publiées concernent des OTV de fermeture : on en dénombre2/382 pour Descamps [22], 4/250 pour Blanchard [10], 3/76 pour Sprenger [87], 1/213 pourCoventry [18], paradoxalement aucune pour Hernigou [35] dans une série d’OTVd’ouverture, et 1/72 pour Nagi [68] dans une série d’OTV à basculeLe défaut de correction :Cette complication a plusieurs facteurs possibles : préopératoire, lors de l’examen clinique,une laxité interne n’a pas été prise en compte, ou lors du pangonogramme le genou n’était pasparfaitement aligné. Lors de la planification, il peut y avoir une erreur de calcul du coinosseux. En per opératoire, cela survient par une erreur technique quelconque (broches guides51

mal orientées, trait d’ostéotomie trop court). Le défaut de correction a une incidence directesur le résultat fonctionnel à distance, puisque pour de nombreux auteurs le degré de correctionpost opératoire est le facteur décisif pour la survie à long terme de l’ostéotomie [35, 37, 54,82]. Hernigou [35] note 25 % de défaut de correction sur 93 patients, pour Langlais lors dusymposium SOFCOT [86] c’est 45/135 cas de genou normo ou hypocorrigés, pour Descamps[22] c’est 19% de cas hypocorrigés et Lootvoet [54] sur 193 patients remarque un défaut decorrection de 2.3° en moyenne pour une correction globale de 2.7° en valgus.La perte de correction :Cette perte de correction est presque constamment retrouvée dans les séries sauf pour Morrey[65]. Elle est le fait de l’évolution de l’arthrose interne le plus souvent et d’un momentd’adduction élevé malgré un genou normo axé [79]. Pour certains elle s’aggrave si le sujetreste hypo ou normo corrigé [35, 54, 86] et en cas d’arthrose interne évoluée stade 3 ou 4d’Ahlback [91]. Parfois elle est due à un défaut d’ostéosynthèse ou à une remise en chargetrop précoce. Insall [37] retrouve 29 cas sur 88, 28% pour Aydogdu [5], 54% pour Hernigou[35],48/72 pour Nagi [68]. Cette perte de correction est en moyenne de 3° à 10 ans ( 1.5° pourYasuda [95], 1.5° pour Stuart [88], 2.6° pour Lootvoet [54], 3.5° pour Hernigou [35], 3.3°pour Rinonapoli [82])L’hypercorrection et la dégradation du compartiment externe :Même si tous les auteurs s’accordent à hypercorriger les ostéotomies de valgisation tibiales, ilne faut pas dépasser un certain degré au risque de voir se dégrader le compartiment externe.Ainsi Hernigou [35] note 5 cas d’apparition d’arthrose externe chez des patients corrigés audelàde 6° et recommande de se limiter donc à 6° de valgus. Cette constatation est égalementcitée par Rinonapoli [82] qui fait une correction de 8.6° de valgus en moyenne. Par ailleursLootvoet [54] retrouve au dernier recul jusqu’à 25 % d’arthrose externe et Vielpeau [86] 10%d’arthrose externe pour 8% de patients hypercorrigés. Cependant d’autres auteurs ontinitialement davantage hypercorrigé leurs genoux : 8° pour Coventry [18] en moyenne, 5 à10° pour Insall [37], 10° pour Yasuda [95] avec de bons résultats. En fait, une hypercorrectionau-delà de 6 ° est préjudiciable surtout dans certains cas: elle va être inesthétique notammentchez la femme, les résultats seront mauvais à court terme sur une chondropathie pré existantedu compartiment externe, enfin chez le sujet jeune pour qui l’apparition d’une arthrose52

externe précoce après une hypercorrection trop grande va compromettre le résultat d’uneOTV itérative, seule solution avant l’âge de l’arthroplastie prothétique.4.5) Indications4.5.1) Stade évolutif de la gonarthrose fémoro tibiale interneLe stade évolutif de la gonarthrose n’est pas un critère de contre indication de l’OTV. Ainsichez un patient jeune, n’ayant pas d’autre alternative, une OTV sera proposée même devantune arthrose très évoluée. Cependant il reste un facteur pronostique important à prendre encompte. Ainsi on peut dire qu’un stade pré opératoire d’Ahlback au-delà de 2 est corrélé avecun plus mauvais résultat clinique post opératoire [3, 5, 24, 54, 82]. Les autres signes àrechercher qui sont parfois corrélés au stade arthrosique et qui sont eux-mêmes des facteursde mauvais pronostic, sont la présence d’une cupule tibiale interne et la subluxation externedes épines tibiales selon Hernigou [35].4.5.2) Etiologie du genu varum et le degré de déformationL’étiologie du genu varum (constitutionnel ou dégénératif, parfois les deux), doit être analyséavant l’intervention. On l’étudie grâce à l’angle de Levigne et Dejour [52] déjà cité. Làencore ce n’est pas un élément de contre indication à l’OTV mais plutôt un facteurpronostique. L’ OTV sur genu varum constitutionnel pur semble donner de meilleursrésultats puisque le stade évolutif de la gonarthrose y est souvent moins important [3, 40, 86]et la tolérance à l’hypocorrection plus grande [54]. Par ailleurs, elle produit moins de calvicieux métaphysaire, ce qui est un bénéfice en cas de reprise par une arthroplastie par PTG.L’importance de la déformation en varus peut poser des problèmes techniques, mais n’est pasnon plus une contre indication à l’OTV. D’ailleurs plusieurs auteurs signalent qu’il n’y a pasde corrélation entre le degré de déformation fémoro tibial pré opératoire et le résultat cliniqueà long terme [5, 24, 35, 40]. Cependant au-delà de 10° de varus, les techniques d’additioninterne ou de soustraction externe sont techniquement plus difficiles et produisent des effetspervers comme l’abaissement de la patella, la translation médiale de la diaphyse tibiale, etl’augmentation de l’obliquité de l’interligne articulaire. C’est pourquoi certains ne les53

ecommandent pas dans ce cas de figure [22, 37, 54, 82]. Ces effets sont moins importantdans les ostéotomies curviplanes ou à bascule [40] et l’hémicallotasis [55].4.5.3) Le compartiment fémoro patellaireL’arthrose fémoro patellaire est souvent associée à l’arthrose fémoro tibiale interne. Sessymptômes s’ajoutent à ceux de l’arthrose et donne une perception subjective fausse durésultat final de l’OTV. Cependant il n’existe pas de corrélation entre la présence d’unearthrose fémoro patellaire et le résultat de l’OTV à long terme [33]. De même, l’OTVn’aggrave pas, ni ne soulage les symptômes liés à l’arthrose fémoro patellaire. En fait elleévolue pour son propre compte et n’est pas une contre indication à l’OTV.4.5.4) Le compartiment fémoro tibial externeL’appréciation de l’état cartilagineux du compartiment externe est fondamentale. La présenced’une arthrose externe est une contre indication relative à l’OTV dans la mesure où lescontraintes vont se reporter directement sur ce compartiment. Plusieurs auteurs retrouvent desmauvais résultats après OTV en présence d’arthrose externe [22, 35, 70]. L’évaluation d’unearthrose externe est difficile, elle doit se faire sur un cliché de Schuss du genou. PourVielpeau [86], l’interligne articulaire externe doit alors être supérieure à 4 mm et la présenced’ostéophyte n’est pas un signe significatif. Enfin, on peut observer une méniscocalcinoseexterne qui n’est pas nécessairement péjorative. Celle-ci progresse avec l’âge [32] et ne doitpas être confondue avec une chondrocalcinose vraie, qui elle, donne de mauvais résultatsaprès OTV. En cas de doute sur l’état articulaire du compartiment externe, l’arthroscopie préopératoire pourrait faire le bilan lésionnel du compartiment externe mais il existe unecomorbidité propre à cette intervention et d’après Keene [45], ce n’est pas un élémentprédictif suffisant du résultat final. En revanche une IRM peut remplir ce rôle sans risqued’aggravation pour le patient mais à ce jour, cet examen ne fait pas partie du bilan préopératoire standard.54

4.5.5) Mobilités et laxitésLa mobilité n’est pas influencée par une OTV [18, 37, 65, 95]. Cependant un patient avec uneraideur du genou ( flexion< 60° et extension à -20°) aura un plus mauvais résultat et devientune contre indication relative [3, 22]. Certains flessum peuvent être cependant améliorés enmodifiant le geste opératoire par une résection osseuse antérieure plus importante oul’ablation d’ostéophytes centraux.En ce qui concerne les laxités, elles ne sont pas un facteur de mauvais pronostic si elles sontinférieures à 10° [22] mais rendent surtout le calcul de la correction à donner difficile ce quiest sujet à erreur [35]. Par ailleurs, la laxité antérieure témoigne d’une rupture du LCA, quipeut elle-même s’accompagner d’une cupule tibiale interne par subluxation antérieure dutibia. Cette cupule tibiale interne est par contre un facteur de mauvais pronostic des OTV[34]. Enfin on peut pratiquer un geste complémentaire de rétention ligamentaire interne dansles OTV d’addition interne ou de reconstruction du LCA dans le même temps opératoire si lalaxité s’accompagne d’une instabilité franche [51, 75].4.5.6) Le terrain : âge, IMC, activitéL’âge en lui-même n’est pas un facteur pronostique du résultat [22, 45, 82, 87]. Pour laplupart des auteurs la meilleure indication réside chez le sujet jeune (moins de 65 ans) car audelà,l’OTV perd de son intérêt devant une arthroplastie par PTG. Par contre plus le niveaud’activité est élevé en pré opératoire, meilleurs sont les résultats [5, 67]. Enfin le calcul del’IMC permet de classer les patients en surpoids (IMC > 25) ou obèses (IMC > 30). Lesurpoids est un facteur aggravant sur la gonarthrose, et peut expliquer l’échec de certainesOTV. Plusieurs études retrouvent une corrélation statistique entre un IMC supérieur à 25 et unmauvais résultat [18, 24, 70]. Cependant le surpoids ou l’obésité ne peuvent être pris commedes contre-indications à l’OTV car ils touchent une grande partie des patients jeunes atteintsde gonarthrose.4.5.7) Etiologies de la gonarthrose : primitive ou secondaireLa gonarthrose secondaire a pour principales étiologies par ordre de fréquence : uneméniscectomie interne, une fracture du plateau tibial interne, une rupture du LCA, uneostéochondrite disséquante du condyle fémoral interne. Selon Morrey [65], la gonarthrose55

secondaire n’est pas un facteur de mauvais pronostic par rapport à la gonarthrose primitive.La maladie est au contraire moins évolutive que dans le cadre de la gonarthrose primitive, il ya donc moins de perte de correction à long terme et moins d’atteinte du compartiment externe.Une hypocorrection sera donc mieux tolérée [35]. Enfin parmi les étiologies possibles degonarthrose secondaire, l’ostéochondrite disséquante est de meilleur pronostic et laméniscectomie bilatérale de plus mauvais pronostic [65].4.5.8) L’arthrite inflammatoireTous les auteurs s’accordent à dire que les arthrites inflammatoires, au premier rangdesquelles la polyarthrite rhumatoïde, sont des contre-indications formelles à l’OTV. En effet,le report des contraintes sur le compartiment externe n’agit en rien sur l’activité de cespathologies et peut au contraire entrainer une poussée inflammatoire.4.5.9) OTV et arthroscopieL’arthroscopie a été proposée simultanément à l’OTV pour faire le bilan lésionnel du genou etéventuellement pratiquer des gestes comme : le lavage articulaire, l’ablation de corpsétrangers, l’émondage d’ostéophyte, l’abrasion ou la perforation de l’os sous chondral. Larésection même partielle de ménisque dégénératif n’est pas recommandée, sauf en présenced’une languette responsable de symptômes de blocage [7, 39, 62, 80]. En tout cas, le bilanlésionnel pré OTV ne préjuge pas du résultat final. Dans sa série, Keene [45] retrouve deslésions de grade 3 et 4 d’Outerbridge dans tous les compartiments internes et en partie dansles compartiments externes sans corrélation statistique avec le résultat clinique. Cela a surtoutpermis de mettre en évidence une régénération du cartilage du compartiment interne aprèsOTV lorsque le genou varum est hypercorrigé [25]. Pour certains, cette réparation est mêmecorrélée avec un meilleur résultat clinique [43]. Ainsi dans cette étude de Kanamiya [43],55% des genoux avaient une régénération complète ou partielle, 34 % avaient des ilots derégénération, 11% n’avaient aucune modification et aucun ne s’est dégradé avec 18 mois derecul. Pour Schultz [85], cette régénération serait même améliorée de façon significative parles techniques d’abrasion ou de perforation de Pridie de l’os sous chondral sans augmenter lamorbidité du geste. Cependant, la réparation s’opère à partir du cartilage restant,essentiellement par un fibrocartilage cicatriciel et quelques éléments de cartilage hyalin-like56

qui ne présentent pas les mêmes qualités que le cartilage hyalin natif constitué de collagène detype 2.4.5.10) OTV et PUCLa prothèse unicompartimentale peut dans de rare cas être considérée comme une alternativeà l’OTV. Il existe d’ailleurs un engouement de la part des auteurs anglo-saxons [14] quiconsidèrent que les suites sont plus simples et que les résultats cliniques sont meilleurs mêmeen présence de lésions cartilagineuses externes. La PUC répond néanmoins à des indicationsstrictes. On doit prendre en compte : l’âge ( supérieur à 60 ans ), le poids ( pas d’obésité ),l’étiologie ( rhumatismes inflammatoires contre indiqués ), l’état cartilagineux ( pas d’usuredu compartiment opposé, pas de défect osseux trop important ), l’état ligamentaire ( LCAintègre, pas de laxité frontale ), l’axe fémoro tibial ( inférieur à 15 ° de valgus ou varus sansdéformation épiphysaire congénitale supérieure à 6 ° ), l’état du compartiment fémoropatellaire ( son usure n’est pas améliorée par la PUC ), la mobilité ( une bonne mobilité estsouhaitée, le flessum pose des problèmes techniques ). Ainsi il faut plus considérer la PUCcomme une cale que comme une demi-prothèse. Elle ne doit jamais corriger l’axe fémorotibial au-delà de la simple usure cartilagineuse en restant légèrement hypo corrigé pour ne passurcharger le compartiment opposé.Il existe par contre une place pour la PUC dans certaines reprises après échec précoce outardif d’OTV entre une OTV itérative et la PTG. Les indications en sont avant tout un âgesupérieur à 65 ans et un genou normocorrigé ou hypo corrigé sans lésion du compartimentexterne, sans lésion du LCA et sans interligne oblique. Ainsi Cartier [16] retrouve 24 cas debons et très bons résultats sur 25 cas à 4.5 ans de recul après reprise par PUC d’échec d’OTV.Ce résultat est toutefois nuancé par Rees [81] dans son étude sur 630 PUC dont 18 aprèséchec d’OTV : il retrouve un taux d’échec à 10 ans significativement plus élevé des PUC deseconde intention après OTV ( 66 % ) que celles posées en première intention ( 96% ).4.5.11) OTV et PTGCertaines indications de PTG posent des problèmes techniques quand elles interviennent surun genou varum supérieur à 15°. Cette déformation excessive impose au moment de la posede la PTG une coupe osseuse tibiale externe large, ce qui induit une laxité externe derésection. Pour obtenir un bon équilibre ligamentaire, on doit alors faire une libération interne57

importante qui n’est pas sans risque et va abaisser l’interligne articulaire. On doit alors utiliserdes artifices pour rehausser l’interligne comme pratiquer une coupe osseuse fémorale basse ouemployer un insert de polyéthylène plus épais. Toutes ces techniques peuvent suffire chez despatients âgés et peu demandeurs, mais pas chez des patients actifs. C’est pourquoi il a étéproposé d’associer une OTV à la PTG. La plupart du temps ces deux interventions se font àdistance l’une de l’autre, mais c’est allonger le temps de convalescence. Une courte étude deZanone [98] sur 4 patients a montré la faisabilité et les bons résultats préliminaires d’uneOTV d’addition interne associé à une PTG.Par ailleurs, il faut avoir en mémoire avant la réalisation de toute OTV, la possibilité d’unereprise par PTG et donc de ne pas « se couper les ponts ». Les résultats des PTG avec ou sansOTV première sont sensiblement comparables mais les études dans la littérature divergent surce sujet [63, 64, 71]. Il semblerait que les résultats subjectifs notamment la douleur soientmoins bons après OTV. L’OTV modifie aussi la configuration du genou à plusieurs titres :modification de la pente tibiale, abaissement de la patella, translation médiale de la diaphysetibiale. Ces modifications posent surtout des problèmes techniques mais ne semblent pas avoirde retentissement sur le résultat clinique final [63, 64]. Le choix de la prothèse est affaired’école tout en sachant que la prothèse charnière doit être réservée aux genoux très déformésou instables devant un fort taux d’échec [15]. Le vrai problème reste l’échec d’OTV parhypercorrection majeure en valgus qui nécessitera le plus souvent une reprise par ostéotomiede varisation avant la mise en place d’une PTG [71, 86].4.5.12) OTV assistée par ordinateurC’est peut être une voie d’avenir en attendant un recul plus important des séries actuelles. Sil’on considère que la plupart des reprises d’échec d’OTV est due à une hypocorrection [86],toute technique qui pourra augmenter la précision du geste chirurgical doit permettred’améliorer les résultats. Dans sa série, Saragaglia [84] montre une correction optimale entre2 et 6° de valgus obtenue dans 96 % des cas dans le groupe avec l’Orthopilot ® contre 71 %dans le groupe cas-témoins sur 52 OTV d’addition interne revues à 3 mois. L’Orthopilot ® enquestion utilise un modèle d’acquisition cinématique des données par recherche du centre dela hanche, du genou et de la cheville sans besoin d’arthrotomie ni de scanner, ce qui rend sonutilisation souple. Cependant la fiabilité des modèles mathématiques nécessite desdéformations osseuses peu sévères et l’absence de laxité.58

2 e Partie :Etudes clinique etradiologique59

1) Matériel et méthode1.1) ObjectifsC’est une étude rétrospective portant sur 47 patients (50 genoux) pendant 10 ans d’exercice de1996 à 2005 avec 6.5 ans de recul moyen sur les OTV de soustraction externe pratiquées dansle service du Pr Durandeau au CHU de Bordeaux.Ce travail a pour objectif d’évaluer le bénéfice en termes de fonction et de correction axialedes gonarthroses sur genu varum du sujet jeune, opérées selon la technique du service. Leprocédé utilisé diffère des techniques de soustraction conventionnelles par l’orientation destraits d’ostéotomie créant une ouverture interne, associée à la fermeture externe. Cettetechnique doit permettre de diminuer l’importance du cal vicieux épiphysaire supérieur aprèsostéotomie de soustraction et peut être utilisée sur des déformations importantes supérieures à10° de varus.1.2) Matériel1.2.1) Critères d’inclusion et d’exclusionLes patients ont été recensés par le service d’informatique médical grâce au codage PMSI. Larecherche portait sur les patients opérés par le Pr Durandeau d’une ostéotomie tibiale defermeture externe entre 1996 et 2005 inclus. Ont été exclus tous les patients qui n’avaient pasbénéficié de la même technique opératoire dite à bascule décrite un peu plus loin ou quiavaient eu un geste associé. Ainsi sur 75 patients recensés (81 genoux), 7 ont été exclus : 3pour une ligamentoplastie du LCA selon Kenneth Jones, 2 pour une ligamentoplastie du LLEselon Lemaire, 1 pour une libération de l’aileron rotulien externe et enfin 1 pour uneostéosynthèse de la fibula.Il n’y a pas eu de restriction en termes d’âge des patients, d’étiologie de la gonarthrose oud’antécédents chirurgicaux.60

épartition de la série initiale de 75 patients21747exclusNb de patientsrevusNb perdus devue1.2.2) Description de la population1.2.2.1) AgeL’âge moyen était de 53 ans +/- 7 ans avec des extrêmes allant de 39 ans pour le plus jeune à67 ans pour le plus vieux.répartition des âgesNb201816141210864201917131030-39 40-49 50-59 60-69 70-79tranche d'âge en année61

1.2.2.2) SexeLe sex-ratio est de 28 hommes (59.6 %) pour 19 femmes (40.4 %)répartition du sexe40,459,6sexe Msexe F1.2.2.3) Côté opéréIl y a eu 22 genoux droits (44 %) et 28 genoux gauches (56 %).répartition du côté56%44%côté Dtcôté G62

1.2.2.4) Index de masse corporelleL’index de masse corporelle (IMC) moyen était de 27.9 +/- 7 avec des extrêmes allant de 22à 42.répartition de l'IMC252520Nb15108135020-24 25-29 30-34 35-39 40-4401tranche d'IMC1.2.2.5) Antécédents chirurgicaux27 patients avaient des antécédents chirurgicaux sur le genou étudié (53 %).répartition des antécédents chirurgicaux2520Nb151050meniscectomieligamentoplastieligamento + ménisc...arthroscopieFracture63

On dénombrait : 21 méniscectomies internes, 2 ligamentoplasties du LCA, 1 ligamentoplastiedu LCA associée à une méniscectomie interne, 2 arthroscopies et 1 fracture du tibia proximal.1.2.2.6) Antécédents médicaux11 patients avaient des antécédents médicaux (24 %).On dénombrait : 2 chondrocalcinoses, 2 diabètes, 1 goutte, 1 insuffisance rénale chroniquegreffée, 1 poliomyélite, 1 arthrite septique et 2 ostéochondrites du condyle fémoral interne.1.2.2.7) Les laxitésDans cette série, 7 genoux (14 %) présentaient une laxité interne en extension à l’examenclinique et 2 (4%) une laxité antérieure attestée par un signe de Trillat Lachmann positif.1.2.2.8) L’activité professionnelleOn a dénombré 70 % de sujets actifs et 30 % d’inactifs.1.2.3) Technique chirurgicale du service : ostéotomie tibiale de valgisation parsoustraction externe à bascule.Cette technique qui est peu décrite dans la littérature, basée sur une fermeture externe et uneouverture interne, a été élaborée en suivant les principes de l’ostéotomie sous trochantériennede varisation de Pauwels [77]. Le but est d’obtenir la correction souhaitée avec une résectionosseuse minimale tout en maintenant une surface de contact suffisante pour la consolidation etla stabilité du montage.64

1.2.3.1) Planification pré opératoireExemple : pangonogramme d’un genou droit avec 5° de varus non corrigéMβ1Hacβ2bCLes traits rouges correspondent aux traits d’ostéotomie théoriques. Les 2 traits (M) et (c)tangents aux plateaux tibiaux doivent être parallèles. Si l’on considère le triangle rectangle decôté HCM dont β1 est l’angle de correction de l’ostéotomie et (M) la largeur de la métaphysetibiale, alors la longueur de résection H = M sin (β1).Maintenant que vaut β2. Comme nous savons que les traits (M) et (c) sont parallèles et qu’ilscoupent la même ligne (C) formant avec celle-ci respectivement les angles β1 et β2, on peutconclure que β2 = β1.Enfin que vaut la longueur (a). On sait par définition que (c) coupe (C) en son milieu donc2*b = C et que β1 = β2. Alors d’après le théorème de Thalès :a/H = b/Ca/H = b/(2*b)a/H = ½a = H/265

Au final la longueur (a) d’os à réséquer dans une OTV de soustraction externe à basculevaut : M sin ( β1 )/2Dans cet exemple si l’on veut un genu valgum post opératoire de 3°, l’angle β1 de correctiondoit valoir 5° (varus actuel) + 3° (valgus supplémentaire) = 8°.Pour une largeur M du tibia mesurée à 60 mm.La longueur (a) sera de 4 mm.1.2.3.2) InstallationLe patient est en décubitus dorsal avec un garrot de cuisse. On place un billot sous le genoupour le fléchir. Sous contrôle ampli de brillance, on repère le centre de la tête fémorale qui estmatérialisé en surface par un rouleau de scotch fixé à la peau. On repère ensuite l’interlignearticulaire qui est matérialisée sur la peau au crayon dermographique.1.2.3.3) Voie d’abordOn débute l’intervention par l’abord de la fibula au tiers moyen. L’incision cutanée estverticale centrée sur la fibula à la face externe de la jambe sur 4 cm. L’aponévrose est inciséeselon le même trajet puis les muscles sont ruginés de part et d’autre de la fibula sur 2 cm.L’abord du tibia se fait par une incision cutanée curviligne en haut et en arrière à la faceantéro externe du tiers supérieur de la jambe sur 10 cm.L’aponévrose est incisée selon le même trajet puis le muscle tibial antérieur est ruginé de laface externe du tibia.Photographie per opératoire montrant la voie d’abord du tibia à la face externede la jambe et au fond de la plaie, le matériel d’ostéosynthèse en place.66

1.2.3.4) Ostéotomie de la fibulaOn place 2 écarteurs de Homann en avant et en arrière de la fibula pour protéger les partiesmolles et le nerf fibulaire superficiel. L’ostéotomie est pratiquée à la scie oscillante demanière oblique de bas en haut et de dehors en dedans.1.2.3.5) Ostéotomie du tibiaLa face postérieure du tibia est libérée et on met en place un écarteur de Homann courbe pourprotéger le paquet vasculo-nerveux tibial postérieur. De même, on glisse un autre écarteur deHomann en avant du tibia sous le tendon patellaire.Le premier trait d’ostéotomie se fait à l’ostéotome. Le point d’entrée se situe à environ 3 cmsous l’interligne articulaire. On dirige ensuite l’ostéotome en haut et en dedans vers un pointsitué sur la corticale interne, environ 1 cm sous l’interligne articulaire.Image en scopie per opératoire du premier trait d’ostéotomieDurant toute la procédure, l’ostéotome doit être strictement parallèle à la pente tibialepostérieure (en pratique le tenir verticalement) et le geste doit se faire d’avant en arrière pourne pas abaisser sa main et venir léser les fibres nerveuses motrices à destinée des musclestibial antérieur et releveur de l’hallux. La progression de l’ostéotome est contrôlée sous amplide brillance jusqu’à la corticale interne dont on ménage un lambeau périosté. Ensuite, onmesure la taille du coin osseux à réséquer qui fait en général 5 à 6 mm pour 10° de correction.67

Le second trait d’ostéotomie se fait à la scie oscillante ou à l’ostéotome. Il débute 5 mm audessus du premier et se dirige horizontalement vers le milieu de la métaphyse tibiale à larencontre du premier trait.Image en scopie per opératoire du deuxième trait d’ostéotomieavec en fond l’écarteur de HomannCette seconde ostéotomie doit être parallèle à la première dans le plan horizontal pour ne pasmodifier l’inclinaison de la pente tibiale. Le coin osseux est alors retiré et le tibia est porté envalgus. Sous contrôle ampli de brillance, on doit observer l’ouverture de la corticale interne etsa fermeture complète en externe.Image en scopie per opératoire de la coupe osseuse avec dansl’épiphyse supérieure du tibia, l’image de l’ancillaire de pose de la lame agrafe68

1.2.3.6) Contrôle de la correction per opératoireCelle-ci s’effectue grâce à un fil métallique (bistouri électrique) tendu du centre de la têtefémorale à la malléole interne. Le fil doit alors passer au centre du genou (milieu des épinestibiales) sous contrôle ampli de brillance, ce qui correspond à un genu valgum de 5°.Image en scopie per opératoire du contrôle de la correction grâceau fil métallique, avec l’image de la lame agrafe.1.2.3.7) OstéosynthèseUne fois la correction souhaitée obtenue, l’ostéotomie est stabilisée par une lame agrafed’ostéotomie tibiale décalée de chez ESTEVE ® et fixée par 2 vis obliques. Ce matériel trèsrigide doit éviter les déplacements secondaires et les pertes de correction malgré une remiseen charge précoce. (Annexe 1 : exemples d’OTV à bascule)69

Image en scopie per opératoire du montage finalavec le contrôle par le fil métallique1.2.3.8) FermetureLa fermeture se fait plan par plan avec un drainage par redon aspiratif.1.2.3.9) Suites opératoiresLe patient est immobilisé par une attelle 48 heures jusqu’à l’ablation du redon. Puis on luiconfectionne une genouillère plâtrée pour 30 jours. La marche avec appui partiel aidée decannes anglaises est autorisée d’emblée.1.2.5) Protocole de rééducationLa rééducation du genou débute dés l’ablation de la genouillère aux environs du 30 e jour.Pendant 15 jours, on procède à une mobilisation passive douce du genou sous couvert du portd’une attelle amovible entre les séances. Puis une fois la consolidation acquise entre le 45 e etle 60 e jour, l’attelle est retirée et la rééducation intensifiée.La rééducation est basée sur 3 points :- l’antalgie du genou par des méthodes de physiothérapie- la récupération des amplitudes articulaires par une mobilisation active et passive et desexercices d’assouplissement.- le renforcement musculaire du quadriceps par un travail isométrique.70

1.3) Méthode1.3.1) Evaluation clinique1.3.1.1) Pré opératoireLe recueil des données pré opératoire s’est effectué sur les fiches de consultations. Ont étépris en compte : l’âge, le sexe, l’activité professionnelle, le poids, la taille, les antécédentschirurgicaux et médicaux, les symptômes (douleur au repos, dans l’escalier, à la marche,épanchement, blocage, dérobement), le périmètre de marche, les amplitudes articulaires etune laxité éventuelle. Tous ces éléments ont permis d’établir un score fonctionnel du genoupré opératoire. On a choisi le score HSS (Hospital for Special Surgery) car il est le plussouvent employé dans la littérature ce qui permet de comparer nos résultats. Ce score est sur100 points, 100 étant le score d’un genou normal. On côte 30 points pour la douleur, 22 pointspour les capacités fonctionnelles, 18 points pour la mobilité, 10 points pour la forcemusculaire, 10 points pour la laxité et 10 points pour le flessum. Puis on retranche jusqu’à 3points pour l’utilisation de cannes.(Annexe 2 : fiche de recueil du score HSS)1.3.1.2) Complications per opératoires et précocesLes complications survenues pendant l’intervention et les 15 jours suivants ont étérépertoriées grâce au compte rendu opératoire et aux feuilles de surveillance.1.3.1.3) Au dernier reculLes patients revus au dernier recul ont bénéficié du même examen clinique qu’en préopératoire afin d’établir le score HSS post opératoire. Le résultat est jugé excellent au dessusde 85 points, bon entre 70 et 85, mauvais entre 55 et 70, et médiocre en dessous de 55.Il a éténoté également s’ils avaient eu une chirurgie ou une maladie intercurrente, la date d’ablationdu matériel d’ostéosynthèse ou du remplacement prothétique du genou. Enfin s’ils étaient trèssatisfaits, satisfaits, peu satisfaits ou mécontents de l’intervention.71

1.3.2) Evaluation radiologique1.3.2.1) Pré opératoireChaque patient a réalisé des clichés du genou malade de face, de profil, en schuss et un clichéaxial fémoro patellaire à 30° puis un pangonogramme des deux membres inférieurs en charge.Il n’a pas été pratiqué de cliché en stress (valgus et varus forcé).(Annexe 1 : exemples d’OTV à bascule)Un certain nombre de paramètres a été alors mesuré.Sur le cliché standard de face :On a utilisé la classification d’Ahlback [2] pour mesurer l’arthrose fémoro tibiale interne :- stade 1 : pincement articulaire incomplet- stade 2 : pincement articulaire complet sans usure osseuse- stade 3 : usure osseuse < 5 mm- stade 4 : usure osseuse entre 5-10 mm- stade 5 : usure osseuse > 10 mmOn a recherché également la présence d’arthrose fémoro tibiale externe ou d’unechondrocalcinose externe.Exemple de méniscocalcinose externe72

Sur le cliché axial : une arthrose fémoropatellaire.Sur le cliché standard de profil :La pente tibiale (PT) a été mesurée selon la technique de Moore. Il s’agit de l’angle forméentre la tangente au plateau tibial interne et la ligne perpendiculaire à la corticale antérieure dutibia sous la tubérosité tibiale antérieure. La valeur moyenne normale selon cette mesure estde 14°.L’indice de Caton et Descamps ou pour les anglo-saxons indice de Blackburne-Peel, a permisde mesurer la hauteur de la patella qui se situe entre 0.6 (patella baja) et 1.2 (patella alta).Indice = a/bNorme : 0.6 < a/b < 1.273

Sur le pangonogramme en appui bipodal :On a mesuré l’angle fémoro tibial mécanique.Angle à 180° = normoaxéInférieur à 180° = genu valgumSupérieur à 180° = genu varumLes écarts varisants extrinsèque, intrinsèque et global n’ont pas pu être mesurés, certainsclichés étant incomplets.Enfin, on s’est attaché à mesurer l’angle épiphysaire selon Dejour et Levigne [52] qui permetde déterminer si le varus tibial est constitutionnel lorsque l’angle est supérieur à 5°.1.3.2.2) Le délai de consolidationCe délai a été évalué sur les clichés radiologiques du tibia de face post opératoires de suivi à1 mois, 2 mois, 3 mois, puis à 6 mois quand ils étaient disponibles. Les critères deconsolidation sont le comblement par le cal osseux de l’ouverture de la métaphyse interne etla disparition de la solution de continuité sur la corticale externe. En ce qui concernel’ostéotomie de la fibula, la consolidation a été évaluée avant tout cliniquement par ladisparition des douleurs à la palpation puis l’examen a été complété par une radiographie encas de persistance de ces dernières.1.3.2.3) Au dernier reculLe patient réalise les mêmes examens radiologiques qu’en pré opératoire. Ainsi tous lesparamètres pré opératoires sont comparés aux mêmes paramètres post opératoires. A celas’ajoute l’évaluation du cal vicieux épiphysaire qui se mesure par le déport externe desplateaux tibiaux.On utilise pour cela l’index de Yoshida [96] sur un cliché de face.On trace l’axe de la diaphyse tibiale, puis on trace une ligne perpendiculaire à cet axe passantpar l’extrémité d’un des plateaux tibiaux (externe si genou valgum ou interne si genou varum)nommé B. Le point d’intersection de cette ligne avec l’axe diaphysaire du tibia est nommé Cet le point d’intersection avec la corticale opposée du tibia est nommé A. Cette méthode de74

mesure se rapproche du mode de planification pré opératoire de la coupe tibiale avantarthroplastie totale de genou. L’index de Yoshida [96] est le ratio entre la distance BC et ladistance AB. L’index normal est de 0.5. Plus il est grand, plus il y a de déport externe del’épiphyse et plus l’axe diaphysaire du tibia est médialisé.Index de Yoshida = BC/ABMéthode de mesure de l’index de Yoshida( d’après Nakamura E. [69])1.3.3) Etude statistiqueL’analyse statistique a été réalisée grâce au logiciel R 2.0.1. Tous les tests ont été réalisésavec un intervalle de confiance de 95 %. Des tests paramétriques sur séries non appariées (testT de Student) ont permis la comparaison des résultats pré et post opératoires concernant lescore HSS, l’indice de Caton et Descamps, la pente tibiale et la mobilité en flexion.Le taux de survie basé sur la reprise chirurgicale (PTG) dans un premier temps, puis reprisechirurgicale ou score HSS < 70 dans un deuxième temps a été calculé selon la méthode deKaplan Meier. Des tests non paramétriques sur séries non appariées (test de Wilcoxon) ontpermis de comparer les résultats de sous groupes en fonction de l’âge inférieur ou supérieur à50 ans, des gonarthroses primitive ou secondaire, de l’angle de correction post opératoire(sujets hypercorrigés contre normo et hypocorrigés).Enfin, on a recherché une corrélation entre certains paramètres : âge, IMC, la mobilité enflexion, l’importance de l’arthrose interne ( stade d’Ahlback ), l’arthrose fémoro patellaire,l’angle fémoro tibial pré opératoire, l’angle fémorotibial post opératoire, la laxité préopératoire, la présence d’une complication et le résultat HSS post opératoire par l’analyse derégression linéaire de Cox.75

2) Résultats2.1) Taux de révisionLe taux de révision est de 69.1 %. 47 patients (50 genoux) ont pu être revus sur 68, 36 enconsultation au dernier recul, 2 par courrier et 9 par téléphone (correspondant aux patientsayant bénéficié d’une arthroplastie par PTG).Il y a 21 patients perdus de vue : 11 patients n’ont pu être contactés faute de coordonnéesfiables et 10 patients ont refusé de venir en consultation ou n’ont pas répondu auquestionnaire envoyé par courrier.2.2) Recul de la sérieLe recul de la série est de 6.5 ans (80 mois) en moyenne avec des extrêmes allant de 20 à 153mois.2.3) Taux de survieLe taux de survie a été calculé selon la méthode de Kaplan Meier en considérant dans unpremier temps la reprise par PTG comme un décès (9 patients pour 11 genoux au plus grandrecul).On obtient un taux de survie à 1 an de 95.9 % ( IC = 90-100 % ), à 5 ans de 93.5 % ( IC = 86-100 % ), à 7 ans de 80.3 % ( IC = 68-95 % ),et à 10 ans 65.9 % ( IC = 47-91% ).cf. Courbe N°176

N°1Dans un second temps, on a considéré la reprise par PTG ou un score HSS post opératoireinférieur à 70 points comme un décès.On obtient alors un taux à 1 an de 95.9 % (IC = 94-100 %), à 5 ans de 84.5 % (IC = 74-95%), à 7 ans de 66.6 % (IC = 53-83 %) et à 10 ans de 49.1 % (IC = 33-72 %).Enfin on a recherché un lien statistique entre le taux de survie (PTG ou score HSS

De même, il n’existe pas de lien statistique entre le taux de survie et une gonarthrose d’originesecondaire (p = 0.884).cf. Courbe N°378

2.4) Clinique2.4.1) Score HSSLe score HSS pré opératoire était en moyenne de 68.56 +/- 6.36 points.A la révision, le score HSS est en moyenne de 82.10 +/- 12.1 points avec des extrêmes de53.5 à 95 points. On dénombre 38 % d’excellents résultats (> 85 points) et 24 % de bonsrésultats (> 70 points). Il existe une différence significative entre les scores HSS pré et postopératoires (p = 5.10 e -7).Score HSS pré et post opératoires moyens8582,1807568,56706560HSS pré opHSS post op2.4.2) Taux de satisfactionLe taux de satisfaction est de 87.1% parmi les patients qui n’ont pas bénéficié d’arthroplastieprothétique. 3 patients sont très satisfaits, 31 sont satisfaits, 4 sont peu satisfaits et 1 estmécontent.2.4.3) Amplitudes articulairesLa mobilité du genou en pré opératoire était en moyenne de 120.8 +/- 10.9° en flexion avecdes extrêmes de 90 à 140°. Il y avait également 2 cas (4%) de flessum du genou à -10 °.79

A la révision, la mobilité est en moyenne de 123.8 +/- 8.1° en flexion avec des extrêmes de100 à 135°. On dénombre 4 cas (10 %) de flessum du genou de -5 à -10° qui n’existaient pasen pré opératoire. Quant aux patients présentant un flessum pré opératoire, celui-ci n’est pasretrouvé à la révision chez le premier et le second a bénéficié d’une arthroplastie totale à 8.5ans.Il n’existe pas de différence statistiquement significative entre les mobilités pré et postopératoires (p = 0.27).Il n’a pas été retrouvé de corrélation entre le score HSS post opératoire et la mobilité préopératoire en flexion (p = 0.36).2.4.4) Les laxitésSur les 7 cas avec une laxité interne en extension pré opératoire, aucun ne présente de laxité àla révision. Il en est de même des 2 cas avec laxité antérieure. Par contre on retrouve 8nouveaux cas avec une laxité interne à la révision et 2 avec une laxité antérieure. Il n’a pas étéretrouvé de cas avec une laxité externe.Il n’existe pas de lien statistique entre le score HSS post opératoire et la présence d’une laxitépré opératoire (p = 0.76).2.4.5) AgeIl n’existe pas de lien statistique entre l’âge au moment de l’intervention et le score HSS postopératoire (p = 0.9). De même si l’on étudie le score HSS post opératoire de deux sousgroupes : plus de 50 ans (n= 20) ou moins de 50 ans (n=30), il n’existe pas de différencesignificative (p = 0.81).2.4.6) Index de masse corporelleIl n’existe pas de lien statistique entre l’IMC et le score HSS post opératoire (p = 0.93).2.4.7) Etiologie de la gonarthrose : primitive ou secondaireOn a dénombré 27 cas (54 %) de gonarthrose d’origine secondaire comprenant : 2280

méniscectomies internes, 2 chondrocalcinoses, 2 ostéochondrites disséquantes du condyleinterne, 1 fracture du plateau tibial interne.Il n’a pas été retrouvé de différence statistiquement significative entre les scores HSS desgroupes de gonarthrose primitive ou secondaire (p = 0.76).2.5) Radiologique2.5.1) Axe fémoro tibial mécaniqueIl était en pré opératoire en moyenne de 187 ° (7° de varus) +/- 3.43, soit un angle de varuscorrigé de 10 °, avec des extrêmes de 180 à 198°.A la révision, cet angle est en moyenne de 181.2 +/- 4.7° (1.2° de varus) avec des extrêmes de171 à 190°. On dénombre à la révision 26 cas de genou varum résiduel et 11 cas de genouvalgum compris entre 3 et 6°. Enfin, il n’a pas pu être mesuré la perte de correction parmanque de donnée.Il existe une différence significative entre les angles fémoro tibiaux pré et post opératoire (p =2.10 e -7).Nb genouxrépartition de l'angle fémoro tibial mécaniquepré et post opératoire20181614121086420198-195194-191190-187186-183182-179178-175174-171170-167166-163pré oppost opangle81

Par contre, il n’a pas été retrouvé de lien statistique entre l’angle fémoro tibial pré opératoireet le score HSS post opératoire (p = 0.528), ni entre l’angle fémoro tibial post opératoire et lescore HSS post opératoire (p = 0.36).Lorsque l’on étudie maintenant le score HSS post opératoire de deux sous groupes : groupegenoux hypercorrigés plus de 2° de valgus (n = 11) et groupe genoux varisés (n= 26), on neretrouve pas de différence significative (p = 0.21). Quant à l’évolution du stade arthrosique,on constate une aggravation de l’arthrose interne dans 2 cas sur 11 ( 18 %) des genouxhypercorrigés contre 6 cas sur 26 ( 23 % ) des genoux varisés, sans qu’il n’existe dedifférence statistiquement significative ( p = 0.63 )2.5.2) Varus tibial constitutionnelIl n’a été retrouvé qu’un seul cas de varus tibial constitutionnel (angle de Levigne et Dejour >5°).2.5.3) Pente tibiale postérieureCette angle était en pré opératoire en moyenne de 10.33°+/- 3.75 selon la méthode de Moore*,avec un écart de 2 à 18° maximum. A la révision, cet angle est de 10.08 +/- 4.7° avec desextrêmes de 0 à 24°.Il n’existe pas de différence statistiquement significative entre les pentes tibiales pré et postopératoire (p = 0.80).2.5.4) Index de Yoshida : mesure de la translation externe épiphysaire supérieure après OTVde soustractionA la révision, cet index est de 0.50 +/- 0.039 avec des extrêmes de 0.42 à 0.63. Ceci montrequ’il n’y a pas de translation externe de l’épiphyse supérieure du tibia avec cette technique desoustraction externe à bascule. Il n’existe pas non plus de lien statistique dans cette série entrel’index de Yoshida et l’angle fémoro tibial post opératoire (p = 0.22).82

2.5.5) Indice de Caton et DescampsCelui-ci était de 0.85 +/- 0.17, avec comme écart de 0.43 à 1.18. A la révision, l’indice est de0.86 +/- 0.18 avec des extrêmes de 0.43 à 1.33.Il n’existe pas de différence statistiquement significative entre les indices pré et postopératoire (p = 0.49). Par ailleurs, on ne dénombre qu’une seule patella baja (indice < 0.6) enpost opératoire.2.5.6) Evaluation de la gonarthrose interneIl y avait 75.5 % de stade 1, 18.4 % de stade 2, 4.1 % de stade 3, et aucun stade 4 ou 5. A larévision, on dénombre 64.1 % de stade 1, 17.9 % de stade 2 et 18 % de stade 3, aucun stade 4ni 5.répartition de l'arthrose fémoro tibiale interneselon le stade d'Alhback40353025201510501 2 3 4 5pré oppost opIl existe un lien statistiquement significatif entre le stade d’Ahlback pré opératoire et le scoreHSS post opératoire (p = 0.039) avec un coefficient de corrélation de - 0.30. Par ailleurs, 8cas ont aggravé leur arthrose : 2 parmi les sujets hypercorrigés et 6 parmi les hypocorrigéssans que l’on puisse établir de lien statistiquement significatif, 4 sont passés d’un stade 1 à 2et 4 du stade 2 à 3.83

2.5.7) Evaluation de l’arthrose externeIl n’y avait aucun cas d’arthrose externe isolé en pré opératoire mais 1 cas d’arthrosetricompartimentale stade 1 d’Ahlback en externe et 2 cas de chondrocalcinose externe. A larévision on retrouve le même cas d’arthrose tricompartimentale qui n’est pas corrélé avec unmauvais résultat et aucune arthrose externe isolée n’est retrouvée. Il y a par ailleurs 3 cas dechondrocalcinose externe (les 2 précédents plus 1). Les deux premiers ont un mauvais résultat(score HSS post opératoire < 70) et le dernier a un score HSS post opératoire de 88 points.2.5.8) Evaluation de l’arthrose fémoro patellaire :Il y avait 12 cas de symptômes fémoro patellaires dont 5 avec une arthrose fémoro patellaireradiologique en pré opératoire. A la révision, on dénombre 18 cas de symptôme fémoropatellaire dont 16 avec une arthrose fémoro patellaire radiologique. Il existe une différencestatistiquement significative entre les scores HSS post opératoires des patients avec ou sansarthrose fémoro patellaire (p < 0.05). Les patients sans arthrose ont un score moyen de 85points contre 76.7 points pour ceux avec arthrose fémoro patellaire. Par contre, il n’existe pasde lien statistique entre le score HSS post opératoire et la présence d’une arthrose fémoropatellaire pré opératoire (p = 0.06).2.5.9) Le délai de consolidationLa consolidation du tibia s’est faite en 2 mois en moyenne sans que l’on puisse établir unchiffrage statistique précis. Il n’a été dénombré aucune pseudarthrose durant la périodeétudiée, mais un retard de consolidation du tibia à 3 mois.La fibula a été en général un peu plus longue à consolider sans que cela limite la reprise de lamarche et la rééducation. On a dénombré une pseudarthrose de la fibula qui a nécessité unereprise chirurgicale par ostéosynthèse par plaque et 4 retards de consolidation.84

2.6) ComplicationsLe taux de complications majeures est de 6 %. Un patient a présenté 1 paralysie du nerffibulaire commun partiellement régressive qui a nécessité une neurolyse au bout d’un an sansamélioration. Un autre patient a présenté une thrombophlébite surale qui a nécessité untraitement anticoagulant à dose curative pendant 3 mois. Enfin un patient a présenté unepseudarthrose de la fibula qui a nécessité une reprise chirurgicale avec ostéosynthèse parplaque à 6 mois.Il est à noter aussi 3 cas de retard de consolidation sur la fibula et 1 cas sur le tibia sansretentissement sur le résultat final. On retrouve également 2 cas similaires de névralgie dunerf fibulaire superficiel chez des patients atteints de fibromyalgie.Il n’existe pas de lien statistique entre le score HSS post opératoire et les complications (p =0.62) mais un mauvais résultat (score

seule reprise précoce à 6 mois chez un patient obèse (IMC = 31), âgé de 68 ans, présentantune gonarthrose interne stade 1 après méniscectomie interne pour une dégradation rapide durésultat.Aspect radiographique de face et profil d’une PTG après OTV86

3) Discussion3.1) Analyse de la population3.1.1) AgeDans cette série l’âge moyen est de 53 ans ce qui est plutôt jeune au regard de la littératuredont la moyenne se situe vers 60 ans. Seules les études d’Argenson [24] 42 ans, Nagel [67] 49ans et Morrey [65] 31 ans portent sur des sujets plus jeunes avec de bons résultats à longterme, ce qui confirme l’intérêt de l’OTV chez les patients jeunes, même si l’âge n’influe passur le résultat final dans cette série, conformément aux données de la littérature [22, 46, 82,87].3.1.2) L’index de masse corporelleCet index est de 28 en moyenne dans la série, ce qui place les patients majoritairement ensurpoids (82 %) au moment de la chirurgie. C’est un facteur important de l’évolution de lagonarthrose mais il n’a pas été corrélé avec un plus mauvais résultat final dans cette série. Enrevanche de nombreuses études le considère comme un facteur de mauvais pronostic [19, 24,70].Par ailleurs, l’évolution du poids des patients entre la chirurgie et le moment de la reprise estrarement étudiée. Elle pourrait expliquer en cas d’augmentation nette certains échecs. C’est cequi a été constaté notamment dans cette étude lors de deux reprises par PTG : une à 11 anschez un patient dont l’IMC est monté à 37 et l’autre à 6 ans chez un patient dont l’IMC étaitde 42.3.1.3) Les laxitésOn n’a retrouvé que 14 % de laxité interne en extension dans cette série, sans corrélationstatistique avec le résultat final. Il n’a pas été possible de montrer un défaut de correction dansce sous groupe. Globalement, cette laxité entraine un risque de mauvais résultat ou de défautde correction si elle est supérieure à 10° [22, 35] ce qui n’était pas le cas dans cette série. Par87

ailleurs, il y avait 2 cas de laxité antérieure sans instabilité associée avec un résultat finalsatisfaisant.3.1.4) Les mobilitésLes mobilités pré et post opératoires sont similaires aux données de la littérature ( 120° contre123° en flexion et 2 cas de flessum) [19, 37, 65, 95]. L’OTV ne les a pas modifiées et les 2cas de flessum inférieurs à 10° n’ont pas montré de plus mauvais résultats. Il n’a pas étéréalisé d’ailleurs de coupe osseuse antérieure plus importante pour corriger le flessum.3.1.5) Etiologie de la gonarthroseOn a dénombré 27 cas de gonarthrose secondaire contre 23 d’origine primitive, sanscorrélation statistique avec le résultat final. L’étiologie de la gonarthrose ne semble pasinfluencer le résultat final comme l’a montré Morrey [65]. Cependant dans notre série, les 2cas de chondrocalcinose ont donné des mauvais résultats (64 et 67 point au score HSS) et les2 cas d’ostéochondrite disséquante ont donné de très bons résultats (90 et 95 point au scoreHSS) sans que l’on puisse montrer un lien statistique. Cette nuance se rapproche des résultatsobtenus par Hernigou [35]. Par ailleurs les OTV sur un genu varum constitutionnel ont unmeilleur résultat et une meilleure tolérance à l’hypocorrection [3, 40, 54, 86]. Dans notresérie un seul cas présentait cette particularité avec un bon résultat.3.2) Analyse des résultats de la série3.2.1) Taux de survieLe taux de survie dans notre série est satisfaisant et est proche des résultats obtenus dans lalittérature. Quand on considère la survie comme l’absence de reprise par PTG, le taux est de96 % à 1 an, 93.5 % à 5 ans, 80.3% à 7 ans et 66 % à 10 ans. Maintenant si l’on prend encompte en plus les patients dont le score HSS à la révision est supérieur à 70, le taux de surviereste à 96 % à 1 an, puis passe à 84.5 % à 5 ans, 66.6% à 7 ans et 49 % à 10 ans. Ce quimontre un épuisement du bénéfice de l’intervention dans le temps bien avant la décision dereprise par PTG. Ceci se retrouve dans la plupart des séries. Cf. tableau N°188

Le principal facteur de dégradation dans le temps reste l’hypocorrection selon plusieursauteurs [35, 37, 86, 87]. Ce facteur n’a pas pu être mis en évidence dans notre série. Bien quela majorité des patients soit restée hypocorrigée (52 %), l’analyse des cas d’échec ne montrepas plus de déformation résiduelle et on n’a pas retrouvé de corrélation statistique non plusentre la survie et une correction optimale du genou varum entre 3 et 6° de valgus. Ce résultatcontradictoire peut s’expliquer en partie par un recul insuffisant de 6.5 ans en moyenne,lorsque la durée de vie moyenne des OTV est de 10 ans, mais aussi par des phénomènesadaptatifs à la marche pour réduire le moment varisant comme l’a montré Prodromos [79].Tableau N°1 : Taux de survie des OTV dans la littératureAUTEURJenny[40]Hernigou [35]Lootvoet [54]Symposiumsofcot 1991[86]Argenson [24]Sprenger [87]Naudie[70]Rinonapoli[82]Coventry[19]Insall[37]Année 1998 1987 1993 1991 2007 2003 1999 1998 1993 1984Nb sujets revus 57 93 193 203 301 76 70 60 87 88Recul (année) 15 11 8 5 18 10 10 10 10 9Type d’OTVDegré decorrectionmoyencurviplaneouverturefermeturefermeturefermeturefermeturefermeturefermeturefermeturefermeture175° 177° 177° 177° 176° 172° 172° 174° 170°Survie à 5 ans 78 % 93% 89 % 95 % 89 %Survie à 10 ans 67 % 82 % 93 % 74 51 89% 75 % 76 %% %Survie à 15 ans 46 % 90 % 56%39%Survie à 20 ans 85 %89

3.2.2) Résultats cliniques : score HSS et taux de satisfactionLe score HSS moyen à la révision est de 82.1 points, dont 38 % de très bons résultats (> 85points) et 24 % de bons résultats (> 70 points), soit au total 62 % de bons et très bonsrésultats. Le taux de satisfaction des patients dit « survivants » est de 87 %. Ces résultats sontproches de ceux de la littérature et montrent l’intérêt de cette technique d’OTV parmi lesautres.Cf. Tableau N°2Tableau N°2 : Résultats fonctionnels des OTV dans la littératureAuteurs Nb patientsTaux de bons et très bons résultats au score HSSA 5 ans A 10 ans A 15 ansAntonescu [3] 152 75 %Lootvoet [54] 193 71 %Symposium 203 78 %sofcot 1991 [86]Argenson [24] 301 77 %Sprenger [87] 76 80 % 70 % 52 %Rinonapoli [82] 60 74 % 46 %Hernigou [35] 93 90 % 45%Yasuda [95] 51 88 % 63 %Insall [37] 88 85 % 63 %Aglietti [1] 64 %Cependant, ces résultats se dégradent dans le temps comme nous l’avons vu d’après l’étudedes courbes de survie, comme dans toutes les séries. Nagel [67] souligne aussi que lesperformances atteignent en général en post opératoire un plateau inférieur au niveau précédentet diminuent avec le temps. Par ailleurs, il faut mentionner que beaucoup d’OTV ont un scoreHSS élevé à 1 an indépendamment des critères de correction ou de l’importance des lésionspré opératoire du fait même de l’effet biologique antalgique produit par l’ostéotomiemétaphysaire. Cet effet serait dû à la suppression de l’hyperpression veineuse intra osseuserencontrée dans la gonarthrose d’après Lemaire [49].90

Enfin on a montré une corrélation statistique entre le résultat final et le stade arthrosique préopératoire du compartiment interne. Une arthrose évoluée ( stade Ahlback > 1 ) est un facteurde mauvais pronostic, ce qui est confirmé par plusieurs études [3, 40, 54, 82]. Lootvoet [54]note 84 % de bons et très bons résultats pour les stades inférieurs à 2, contre seulement 60 %pour les autres.Par contre dans notre série, le résultat n’est pas corrélé à l’âge, ni à l’IMC, ni à l’étiologie dela gonarthrose, ni à l’angle fémorotibial post opératoire, ni à la présence d’une arthrosefémoropatellaire.3.2.3) Résultat radiologiques3.2.3.1) L’angle fémoro tibialCet angle est de 181.2° en moyenne à la révision, soit 1.2° de varus résiduel. Seulement 11cas (22 %) sont hypercorrigés entre 3 et 6° de valgus comme recommandé. Il existeaujourd’hui un consensus pour hypercorriger les genoux dans l’OTV mais les valeurs àdonner divergent. Certains, notamment les auteurs français [24, 35, 51, 86], considèrentdepuis le symposium de la SOFCOT de 1991 qu’il faut un valgus de 3 à 6°. Il a été montréqu’en dessous de 3° de valgus, les contraintes persistent sur le compartiment interne. Ils’ensuit un cercle vicieux varisant par usure osseuse interne, donc perte de correctionprogressive et accentuation du moment varisant. On observe alors une aggravation del’arthrose interne, une recrudescence de la douleur et une chute de la survie. Pour Odenbringle taux de reprise est plus élevé, de 32 % quand le genou reste varisé contre 5.5 % s’il est envalgus [73]. En revanche, au-delà de 6° de valgus, l’hypercorrection est inutile, voiredangereuse au-delà de 10° par dégradation du compartiment externe, aspect inesthétique etmal toléré du membre inférieur et difficultés techniques en cas de reprise par PTG. Cet avisn’est pas partagé par d’autres auteurs surtout anglo-saxons qui n’hésitent pas à hypercorrigerentre 7 et 12° [19, 37, 45, 95].Pour eux, les hypercorrections sont bien tolérées et n’aggravent pas le compartiment externe.Cette thèse est supportée par Majima [56] qui avec un recul de 10 à 15 ans confirme qu’ilexiste une corrélation significative entre l’angle fémorotibial à 1 an et la progression del’arthrose interne, mais que cette corrélation n’existe pas concernant le compartiment externe,dont l’arthrose évolue plus lentement et indépendamment de l’angle fémorotibial.91

En ce qui concerne notre série, il n’a pas été mis en évidence de corrélation statistique entreles angles fémorotibiaux pré et post opératoire et le résultat final.Le défaut de correction constaté à la révision peut être attribué à une perte de correction, maisnous n’avons pas été en mesure de la chiffrer. Cette perte de correction est de 3° à 10 ans enmoyenne ( 1.5° pour Yasuda [95], 1.5° pour Stuart [88], 2.6° pour Lootvoet [54], 3.5° pourHernigou [32], 3.3° pour Rinonapoli [82]).Un défaut de correction est fréquent : Hernigou [35] note 25 % de défaut de correction sur 93patients, pour Langlais [48] c’est 45/135 cas de genoux normo ou hypocorrigés, pourDescamps [22] c’est 19% de cas hypocorrigés et Lootvoet [54] sur 193 patients remarque undéfaut de correction de 2.3° en moyenne pour une correction globale de 2.7° en valgus.Mais on peut aussi l’expliquer dans ce cas de figure, par un possible écrasement de l’osspongieux métaphysaire situé à la charnière centrale lors du passage en valgus forcé. L’anglede résection serait ainsi diminué.Enfin nous pensons que dans cette série de patients jeunes (moyenne d’âge de 53 ans), vouloirtrop hypercorriger peut s’avérer préjudiciable pour l’avenir. En effet, il sera toujours tempsdevant un échec chez un patient hypocorrigé de lui proposer une OTV itérative d’autant plusqu’il est jeune et que son compartiment externe reste sain. Contrairement à un échec chez unpatient hypercorrigé dont la seule alternative sera la PTG, qui elle-même peut s’avérertechniquement très difficile si le genou présente un valgus supérieur à 10°.3.2.3.2) La pente tibialeLa pente tibiale est un paramètre que l’on doit s’attacher à ne pas modifier. Il a été rapporté unrisque de subluxation antérieure du tibia lorsqu’elle augmente [35] et surtout on s’expose àdevoir faire une résection osseuse importante en cas de reprise par PTG.Lorsqu’elle diminue par contre, il y a peu de subluxation postérieure grâce au LCP qui estbien préservé en général [35].92

La pente tibiale est passée en moyenne de 10.3° en pré opératoire à 10° en post opératoire enmoyenne. Il n’y a donc eu aucune modification de ce paramètre dans cette série.Cette étude montre que notre technique de soustraction externe à bascule n’entraine pasde modification significative de la pente tibiale.Il est pourtant classiquement décrit une augmentation de la pente tibiale dans l’OTVd’ouverture interne lorsque la cale est placée de façon trop antérieure [35]. Ce risque sembleêtre moindre dans les OTV de fermeture externe puisque rarement cité.3.2.3.3) La hauteur de la patellaOn fait souvent le reproche à l’OTV de modifier la hauteur de la patella, notamment de ladiminuer. Cela s’explique mécaniquement par l’accroissement de hauteur de l’épiphyse tibialeau dessus de l’insertion du tendon patellaire dans les OTV d’addition interne. Mais il a étédémontré également que l’immobilisation prolongée en extension était source de rétractionfibreuse du tendon patellaire [94]. Cette hauteur peut être mesurée de deux façon : soit onmesure la longueur du tendon patellaire selon l’index d’Insall-Salvati, soit on mesure lahauteur de la patella par rapport au tibia selon l’index de Peel-Blackburne ou index de Catonet Descamps. C’est ce dernier que nous avons choisi car il rend mieux compte de l’influencede l’OTV sur la patella. Dans notre série, cet index est de 0.86 en post opératoire contre 0.85en pré opératoire. Cette différence n’est pas significative. Il n’y a par ailleurs qu’une seulepatella baja (index < 0.6) à la révision avec toutefois un très bon résultat clinique.Cette étude montre que notre technique de soustraction externe à bascule n’entraine pasde modification de la hauteur de la patella.L’emploi d’une fixation rigide et d’une mobilisation précoce peut être un facteur dans cettesérie, comme cela a été montré par Westrich [93], d’une bonne restauration de la longueur dutendon patellaire. Enfin même si plusieurs séries montrent un abaissement relatif de la patella,les cas de patella baja sont rares et il ne semble pas y avoir de corrélation ni avec l’évolutionde l’arthrose fémoropatellaire ni avec le résultat final [33].93

3.2.3.4) Le cal vicieux épiphysaire supérieurLe cal vicieux épiphysaire supérieur correspond à la translation médiale de la diaphyse lors del’OTV. Cette translation est particulièrement nette dans les OTV de soustraction externe, lemassif des épines tibiales qui correspond au centre du genou se trouve légèrement extériorisépar rapport à la diaphyse. A cela s’ajoute la perte de hauteur de la métaphyse en externe. Cettedéformation n’influence pas le résultat final mais peut compliquer une reprise par PTG [63,64, 71]. En effet, il y a un risque que la quille du composant tibial soit en conflit avec lacorticale externe ce qui impose en plus d’une résection osseuse externe minimale, soit deprendre un composant plus petit au risque d’avoir un défaut de couverture tibial, soit d’utiliserun composant à quille désaxé.D’après Neyret P. [71]On a utilisé pour mesurer cette translation l’index de Yoshida décrit précédemment. Danscette série, l’index est de 0.50 +/- 0.039 pour une norme à 0.50 +/- 0.04 dont seulement 4 casde translation externe majorée et 4 cas de translation interne majorée. Il n’a été noté aucunedifférence significative.Cette étude montre l’absence de cal vicieux épiphysaire selon notre technique desoustraction externe à bascule, qui s’explique par le choix du centre de rotation del’OTV au milieu de la métaphyse tibiale comme l’ont montré des études précédentes [68,69].Cette constatation avait été faite dans une étude de Nakamura [69] montrant de façonsignificative une diminution de cette translation dans le groupe des OTV par hemicallotasis(0.56) comparée à un groupe d’OTV de soustraction externe et curviplane (0.61).94

Déplacement du centre du genouen fonction des types d’OTV ( d’après Lerat [51])L’étude de Nagi [68] sur une technique similaire de fermeture externe et d’ouverture interne amontré de bons résultats dans le temps et sans aucune modification de la pente tibiale, de lahauteur de la patella et bien sûr aucune translation externe de l’épiphyse tibiale supérieure.3.2.3.5) Evolution arthrosiqueCette évolution est constante à travers les différentes études [51]. Elle touche plus volontiersle compartiment interne à fortiori si le genou est resté hypo corrigé et si l’atteinte initiale étaitévoluée ( stade 3 ou 4 d’Ahlback) [3, 86]. Dans notre série nous avions initialement 75.5 % destade 1, 18.4 % de stade 2 et 4.1 % de stade 3. Huit cas seulement répertoriés (20 %) ontmajoré leur arthrose à la révision. Il y a donc 64.1 % de stade 1, 17.9 % de stade 2 et 18 % destade 3. Ces chiffres sont proches des séries publiées dans la littérature.Cf. Tableau N°395

Tableau N°3 : Evaluation de l’arthrose interne avant et après OTV dans la littératureAuteursDegré correctionRecul (année)avantSTADE D’ALHBACK EN %I II III IV VaprèsavantaprèsavantaprèsavantaprèsavantaprèsAydogdu [5] 175° 4 44 41 46 40 7 4 2 7 0 0Argenson [24] 176° 18 64 43 28 7 8 38 0 10 0 2Yasuda [95] 170° 10 18 36 58 40 24 24 0 0 0 0Hernigou [35] 177° 11 37 48 10 2 1Lootvoet [54] 177° 8 75 25 0 0 0Symposium5sofcot 1991 [86]31 20 45 4 0Il a été montré un lien statistique entre le score HSS à la révision et le stade arthrosique initial.Ainsi Rinonapoli [82] montre un taux de bons résultats chez 70 % des genoux stade 1, 50 %des stades 2 et 40 % des stades 3.Il n’a pas été possible de montrer statistiquement un lien entre l’évolution arthrosique etl’angle de correction fémorotibial. Dans son étude, Hernigou [35] remarque une dégradationdu compartiment interne chez seulement 15 % des patients hypercorrigés contre 89 % chez lespatients hypocorrigés. Ce dernier chiffre se rapproche de celui de Hernborg et Nilsson [31]qui évalue à 81 % le nombre de dégradation du compartiment interne à 10 ans dansl’évolution naturelle de la gonarthrose.En ce qui concerne le compartiment externe, notre étude ne nous permet pas de conclure surles facteurs de dégradation. Aucun cas d’arthrose externe isolée n’a été noté, ni en préopératoire, ni à la révision. Il existait par contre un cas d’arthrose tricompartimentale en préopératoire avec toutefois un bon résultat. On peut expliquer ce résultat par l’absence de genouhypervalgisé et le manque de recul à long terme ( > 10 ans ) de cette étude quand on sait quece sont les deux principaux facteurs pour observer une dégradation du compartiment externe[35, 54, 82, 86]. Hernigou [35] note 5 cas d’apparition d’arthrose externe chez des patients96

corrigés au-delà de 6° et recommande de se limiter donc à 6° de valgus. Cette constatation estégalement citée par Rinonapoli [82] qui fait une correction de 8.6° de valgus en moyenne.Par ailleurs, Lootvoet [54] retrouve au dernier recul jusqu’à 25 % d’arthrose externe etVielpeau dans le symposium SOFCOT [86] 10% d’arthrose externe pour 8% de patientshypercorrigés.Par contre, il y avait 2 cas de chondrocalcinose externe dans notre série qui ont donné demauvais résultats comme dans l’ensemble des études qui impliquaient des patients avec deslésions initiales du compartiment externe [22, 35, 70].Ceci montre combien il faut être attentif aux lésions du compartiment externe en préopératoire. Il faut s’aider pour cela de clichés du genou en schuss et peut être dans les casdouteux d’une IRM.Enfin le compartiment fémoro patellaire a été étudié dans la mesure où la valgisation du tibiaentraine une translation externe de la tubérosité tibiale antérieure qui va modifier lescontraintes fémoropatellaires. Or les études montrent qu’il n’en est rien [33]. Il semble quel’arthrose fémoro patellaire évolue pour son propre compte, d’ailleurs plutôt sur le versantinterne de la patella. Dans notre étude, il y avait 5 cas d’arthrose fémoropatellaire préopératoire contre 12 à la révision. Il n’a pas été montré de lien statistique entre la présenced’une arthrose fémoropatellaire pré opératoire et le score HSS à la révision conformément à lalittérature. Par contre ce lien existe avec la présence d’une arthrose fémoropatellaire à larévision. Ainsi comme le rappelle Hernigou [33], l’OTV ne modifie pas l’évolution ducompartiment fémoropatellaire mais l’arthrose fémoropatellaire ,elle, diminue le score HSS àla révision et notamment des très bons résultats. Dans ces conditions se pose l’indication degestes supplémentaires à l’OTV pour corriger les symptômes fémoropatellaires, comme latranslation de la TTA ou la section des ailerons patellaires , tout en sachant que l’essentiel del’usure se produit sur le versant interne de la patella [33]. Ainsi pour certains, ces gestes nesont pas toujours justifiés dans la mesure où les OTV donnent de bons résultatsindépendamment de l’arthrose fémoropatellaire [33].97

3.2.4) Les complicationsLe taux de complications de cette étude est de 6 %. Les complications n’ont pas été corréléesstatistiquement avec un plus mauvais résultat. Argenson [24] dans son étude sur 301 patientsrevus à 18 ans retrouve 3.3% de complications.Pour notre étude, il s’agissait d’une paralysie du nerf fibulaire commun partiellementrégressive. Cette complication a été rencontrée une fois pour Aglietti [1], Rinonapoli [82] etArgenson [24], 16 fois pour Lootvoet [54] et 12 fois pour Descamps [22]. La lésion n’est pasdue à l’ostéotomie de la fibula qui est pourtant le geste le plus à risque mais est dueprobablement à l’écrasement du nerf par l’ostéotome dont le manche a été trop appuyé vers lebas.Il y a eu également un cas de thrombose veineuse profonde traitée par anticoagulants orauxsans séquelle. On rencontre cette complication 12 fois chez Descamps [22], 2 fois chezArgenson [24], 6 fois chez Lootvoet [54], 5 fois chez Naudie [70] et 10 fois chez Rinonapoli[82]. Cette complication est favorisée par l’immobilisation post opératoire dans unegenouillère plâtrée, malgré l’appui partiel et la prise d’anticoagulant à dose préventive.Enfin un patient a développé une pseudarthrose de la fibula qui a nécessité une reprise parostéosynthèse par plaque. Cette complication à la fibula est rare car l’abord est peudévascularisant et les extrémités osseuses sont mises en compression lors de la valgisation dutibia. Il faut noter par contre qu’il n’y a eu aucune pseudarthrose du tibia malgré l’ouvertureinterne qui n’a pas été comblée. C’est un point nouveau car les quelques séries retrouvéesdans la littérature qui utilisent cette technique de fermeture externe et d’ouverture interne,comblent le défect osseux interne avec le coin de résection externe [4, 68, 74]. Ainsi onretrouve cette complication 1 fois chez Antonescu[3], 2 fois chez Jenny [40], 2 fois chezLootvoet [54], 2 fois chez Descamps [22], 4 fois chez Blanchard [10], 3 fois chez Coventry[19]. Parmi les promoteurs des techniques de fermeture externe et d’ouverture internesimultanées, Nagi [68] déplore 1 pseudarthrose sur 72 cas et Aoki [4] 3 sur 48 cas. On peutpenser que dans notre technique, l’abord limité du tibia en externe, l’utilisation d’uneostéosynthèse rigide et la remise en charge précoce ont été des facteurs importants pour laconsolidation.Pour finir il n’a été retrouvé dans cette série ni de fracture per opératoire, ni de plaievasculaire, ni de syndrome de loge, ni de nécrose cutanée, ni d’infection, ni de raideur postopératoire, ni d’algodystrophie.98

3.3) Limites et critiques de la série3.3.1) Critique de l’étudeCe travail est basé sur une étude rétrospective, non comparative. Il est donc difficiled’affirmer une quelconque supériorité de la technique mise en œuvre.Le recueil des données comme dans toute étude rétrospective a été sujet à de nombreux biaispar manque d’information, que nous avons tenté de limiter par l’examen de critères objectifsrestreints. Ainsi il n’a pas été possible d’évaluer l’écart varisant des patients, ni la perte decorrection angulaire, qui sont pourtant des paramètres d’évaluation essentiels d’une OTV.Le taux de révision de cette étude est de 70 %, ce qui correspond à 21 patients perdus de vuesur 68 inclus dans l’étude. C’est un taux raisonnable compte tenu de l’éloignementgéographique des patients et du recul de la série. Cependant, d’un point de vue statistique, cetaux reste faible et amoindri la puissance des tests, ce qui peut expliquer que de nombreuxfacteurs pronostiques cités dans la littérature n’aient pas pu être mis en évidence dans cettesérie.Enfin le recul de la série est de 6.5 ans en moyenne avec un recul minimal de 2 ans. Cettedurée est petite au regard de la longévité des OTV. L’appréciation de l’évolution arthrosiqueet de la survie nécessite donc un recul plus important. Les meilleures séries ont désormaisplus de 20 ans de recul.3.3.2) Critique de l’évaluation des OTV3.3.2.1) Evaluation cliniqueOn a choisi pour cette étude le score HSS car c’est le score le plus souvent cité dans lalittérature pour apprécier les résultats fonctionnels des OTV. Ce score est donc pratique pourcomparer nos résultats. Cependant certains critères de ce score sont peu modifiés en généralpar l’OTV: l’instabilité, la mobilité, la force musculaire. Ces critères entrent pour 38 pointssur 100 dans l’évaluation de l’OTV ce qui fait dire que ce score ne reflète pas toujours aumieux le résultat obtenu. C’est pourquoi certains proposent d’évaluer surtout la douleur quiest le seul véritable élément de bénéfice apporté au patient [54, 86]. Mais là encore, on se99

heurte à l’appréciation très subjective de ce critère à travers les études en fonction de laculture de chacun.3.3.2.2) Evaluation radiologiqueA ce sujet plusieurs sources d’erreur ou plutôt d’imprécisions doivent être soulignées :L’angle fémoro tibial tout d’abord doit être mesuré sur un pangonogramme en appui bipodalcomme nous l’avons énoncé précédemment selon une méthode rigoureuse [23]. Sans quoi unediscrète rotation du membre, un flessum du genou vont perturber le résultat. Malgré cela onpeut estimer qu’il persiste toujours une erreur interindividuelle liée à l’examinateur de 1°. Cequi fait relativiser certaines corrections trop précises et qu’il faut plutôt s’attacher à unefourchette de correction. Enfin on ne sait toujours pas évaluer correctement l’importance de ladéformation liée à une laxité. Il faudra pour cela comparer et estimer la différence dedéformation entre le cliché du genou en stress et le pangonogramme.Ensuite la quantification de l’arthrose est réalisée par la majeure partie des auteurs avec laclassification d’Ahlback qui est simple et facilement reproductible car il suffit de disposerd’un cliché en schuss du genou. Cependant cette classification est insuffisante pour évaluerles stades débutants de l’arthrose, or l’OTV s’adresse particulièrement à des patients dontl’arthrose est peu évoluée. Ainsi certaines arthroses de stade 1 sont répertoriées comme nonévolutives alors qu’il existe des modifications, mais qui ne sont pas suffisantes pour êtreclassées en stade 2.Enfin l’angle épiphysaire supérieur défini par Dejour et Levigne pour dépister les genouxvarus constitutionnels s’avère difficile à mesurer dans la pratique. Souvent la ligneépiphysaire, ancienne cicatrice du cartilage de croissance, a disparu, ou les clichésradiographiques ne sont pas assez de bonne qualité pour la voir. Par ailleurs sa mesure estsujette à caution, car les deux points qui permettent de tracer l’axe épiphysaire ne sont distantsque de 3 cm ce qui signifie qu’un écart de mesure de 1 à 2 mm peut affecter la mesure del’angle épiphysaire de 4°.100

Conclusion101

L’ostéotomie tibiale de valgisation tient encore une place importante dans l’arsenalchirurgical contre la gonarthrose face à la PTG surtout chez le sujet jeune. En témoigne legrand nombre d’études régulièrement publiées sur le sujet. Toutes ont montré l’intérêt d’agirprécocement sur les genoux varum pour ralentir l’évolution de l’arthrose. Il ressortaujourd’hui que l’index de masse corporelle (IMC < 25), l’importance de l’arthrose interne(stade d’Ahlback < 2) et l’angle de correction fémorotibial à 1 an (entre 3 et 6° de valgus)sont les trois grands facteurs de bon pronostic permettant de juger de l’évolution à long termed’une OTV. A l’inverse l’âge, l’angle fémorotibial initial et la mobilité semblent moinsinfluencer le résultat final. Notre étude s’inscrit dans cette optique. Nous avons montré ainsique notre technique d’OTV de soustraction externe à bascule, peu décrite dans la littérature,est comparable aux autres techniques en termes de survie (80 % à 7 ans) et de résultatfonctionnel (62 % de bons et très bons résultats) sans majorer le taux de complications (6 %).Mais nous avons aussi montré que l’on pouvait diminuer les effets pervers de l’OTV commele cal vicieux épiphysaire supérieur, la diminution de hauteur de la patella et l’augmentationde la pente tibiale. Par ailleurs sans que ce facteur ait été mesuré dans cette étude,l’importance de la résection osseuse externe est diminuée de moitié par rapport à uneostéotomie de soustraction externe classique, ce qui préserve le stock osseux en cas de reprisepar PTG. Cependant il faut noter une différence concernant l’angle fémorotibial à la révision,qui est resté en varus contrairement à ce qui est préconisé dans la littérature. Ce défaut decorrection n’a pas été corrélé avec un plus mauvais résultat dans notre série pour l’instant.L’évaluation à plus long terme de la série montrera peut être une dégradation dans le temps.Ceci étant, l’essentiel dans la prise en charge d’un patient jeune atteint de gonarthrose est dene pas se couper les ponts avant l’heure de la PTG. Ainsi devant un échec, un sujet jeunemême hypocorrigé pourra bénéficier d’une OTV itérative ou de la mise en place d’une PUC,tant qu’il n’aura pas dégradé son compartiment externe. Ce qui est loin d’être le cas chez unsujet hypervalgisé, chez qui toute reprise même par PTG est compliquée.Dans l’avenir, l’utilisation plus systématique de la fluoronavigation actuellement prometteuseet de gestes associés intra articulaires visant à régénérer le cartilage, permettront sûrementd’améliorer encore les résultats des OTV.102

Annexes103

Annexe N°1 : Radiographies d’OTV de soustraction externe à basculeCliché de face à la révisionCliché de pangonogramme à la révisionCliché de profil à la révision104

Annexe N°2 : fiche de recueil du score HSS105

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Serment d’HippocrateAu moment d’être admis à exercer la médecine, je promets et je jure d’êtrefidèle aux lois de l’honneur et de la probité.Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé danstous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucunediscrimination selon leur état ou leurs convictions.J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacéesdans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usagede mes connaissances contre les lois de l’humanité.J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leursconséquences.Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité descirconstances pour forcer les consciences.Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera. Je ne melaisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.Admis dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés.Reçu à l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et maconduite ne servira pas à corrompre les moeurs.Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement lesagonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission.Je n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et lesperfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité.Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mespromesses ; que je sois déshonoré et méprisé si j’y manque.114