Valérie Lafontan - desc orthopedie

UNIVERSITE TOULOUSE III – Paul SabatierFACULTES DE MEDECINEANNEE 20092009 TOU3-1530THESEPOUR LE DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINEMEDECINE SPECIALISEE CLINIQUEPrésentée et soutenue publiquementparLAFONTAN ValérieInterne des HôpitauxLe Jeudi 10 Septembre 2009FRACTURES – LUXATIONS DE LA TÊTE FEMORALE.CLASSIFICATIONS ET CONDUITE A TENIR EN URGENCE.A PROPOS DE 58 CAS.Directeur de thèse : Professeur CHIRON PhilippeJURYProfesseur PUGET JeanProfesseur BONNEVIALLE PaulProfesseur CHIRON PhilippeProfesseur MANSAT PierreDocteur TRICOIRE Jean-LouisPrésidentAssesseurAssesseurAssesseurSuppléant1

Je dédie ce travailA la mémoire de mes grands-parentsA ma mèreA qui je dois tout, la femme que je suis devenue dans ma vie et dans mon travail, mapersévérance qui m’a servi maintes fois.Par son amour, sa sensibilité, sa patience, et sa présence, elle a toujours su m’aiderpour aller de l’avant. Merci.Aux deux hommes de ma vie : mes frères, Laurent et Jean-NoëlPour leur soutien et leur amour inconditionnels. Avoir une sœur n’est pas toujoursfacile … Être la seule fille est un privilège. Merci.A ma famille ; à Ling ; à Isabelle, Marie (-Martine) et MichelPour avoir suivi toutes mes péripéties. Pour leur gentillesse.A DanielPour m’avoir guidée sur le chemin surprenant dans la chirurgie orthopédique. Pour sonsoutien paternel.Pour avoir cru en moi (il paraît que le membre inférieur ce n’est pas fait pour lesfillettes !). Pour sa confiance.A PascalA tous mes amis« Trop » nombreux pour les citer, cela signifie que j’ai beaucoup de chance. Ce travailest aussi le leur : merci pour ces belles rencontres, pour les rires, pour l’écoute dans lesbons moments comme dans les plus difficiles durant ces 9 années de médecine (et direqu’il en reste encore !).Pour son travail et son aide qui ont rendu ce travail réalisable.A Jean-MichelA mes collègues et co-internes. A tous mes chefs et supérieurs (à Hocine etNicolas). A tous ceux que j’ai eu la chance de croiser sur ma route (à Olivier)Qui rendent au quotidien les difficultés et les coups durs de ce travail surmontables.Merci pour leur enseignement et leur accompagnement.

Monsieur le Professeur PUGET JeanProfesseur des UniversitésPraticien Hospitalier (Chirurgie orthopédique et traumatologique)Je vous remercie pour l’accueil bienveillant dans votre service et l’enseignement quevous transmettez.Vous nous faites aujourd’hui grand honneur de présider notre jury de thèse.Veuillez trouver ici l’expression de notre gratitude et de notre respect le plus profond.

Monsieur le Professeur BONNEVIALLE PaulProfesseur des UniversitésPraticien Hospitalier (Chirurgie orthopédique et traumatologique)J’ai pu bénéficier au cours de mon cursus de votre enseignement.Nous sommes très honorés de votre présence parmi nos juges.Veuillez trouver ici l’expression de notre reconnaissance.

Monsieur le Professeur MANSAT PierreProfesseur des UniversitésPraticien Hospitalier (Chirurgie orthopédique et traumatologique)Vous nous faites grand honneur en acceptant de siéger à ce jury.Veuillez trouver ici l’expression de notre reconnaissance.

Monsieur le Docteur TRICOIRE Jean-LouisPraticien hospitalier-M.C.U (Chirurgie orthopédique et traumatologique)Nous avons pu bénéficier de vos connaissances et votre culture en matière d’histoirede la médecine n’a rendu votre enseignement que plus intéressant.Vous nous faites l’honneur de siéger à notre jury de thèse.Veuillez trouvez l’expression de notre gratitude.

FRACTURES – LUXATIONS DE LA TÊTE FEMORALE.CLASSIFICATIONSETCONDUITE À TENIR EN URGENCE.A PROPOS DE 58 CAS.

PlanI. Introduction………………………………. 5II. Matériels et Méthodes …………… 71. Présentation de la série ………………………………………… 72. Classifications ………………………………………………………. 82.1. Selon Cauchoix-Truchet (1950) ……………………………………….. 82.2. Selon Stewart-Milford (1954) .……………………………………….... 82.3. Selon Pipkin (1957) …………………………………………………….. 92.4. Selon Brumback (1987) ……………………………………………….. 102.5. Selon l’AO ……………………………………………………………… 112.6. Selon Yoon (2001) ………………………………………………………122.7. Selon Chiron (2002) ................................................................................ 133. Techniques opératoires ............................................................. 243.1. Les différentes voies d’abord : antérieure, postérieure, médiale ……243.2. L’arthroscopie de hanche ................................................................…....29III. Résultats ……………………………………. 321. Résultats globaux de la série ………………………………. 352. Fracture luxation Chiron I ………………………………… 353. Fracture luxation Chiron II ……………………………….. 384. Fracture luxation Chiron III …………………………….. 415. Fracture luxation Chiron IV …………………………….... 446. Fracture luxation Chiron V ……………………………….. 473

IV. Discussion ………………………………... 48V. Résumé et Conduite à tenir. 54VI. Conclusion ……………………………….57VII. Annexes ……………………………………. 591. Rappels anatomiques concernant lavascularisation de la hanche ……………………………… 592. Mécanismes des luxations …………………………………. 633. Lésions associées ………………………………………………… 644. Tableaux récapitulatifs des cas …………………………. 65VIII. Bibliographie ……………………….. 904

I. IntroductionLes fractures de la tête fémorale au cours de luxation de hanche sont rares [3;5;14;16]puisqu’on les rencontre dans seulement 6 à 28 % des luxations postérieures [3;16;42]. Lesfractures pures de la tête fémorale restent relativement peu fréquentes par rapport auxluxations postérieures isolées et aux fractures-luxations du rebord postérieur del’acétabulum, même si elles semblent découler du même mécanisme : « le syndrome dutableau de bord ».Dans la grande majorité des cas, il s’agit d’une luxation postérieure, dans un contexte detraumatisme à haute énergie, chez un sujet jeune au cours d’un accident de la voiepublique [25;31].C’est J. BIRKETT (1815-1904)qui en fit le premier la descriptionen 1869.Il s’agissait d’une découvertenécropsique chez une femmejeune défenestrée : membreinférieur raccourci en rotationinterne avec crépitement de larégion de l’aine à la rotation.La dissection cadavériqueretrouva alors une luxationpostérieure de la hanche associéeà une fracture de la tête fémorale.L’association de ces deux lésions est un élément péjoratif pour le devenir de l’articulationcoxo-fémorale [6;21].Ce type de fracture-luxation a très peu été étudié [3;5;14;16;22;24;28;44]: l’étudebibliographique ne retrouve qu’une quinzaine d’articles sur les 10 dernières années avec desséries limitées (le nombre de cas inclus allant de 9 à 39) ; en fait, aucune grande série n’a puêtre réalisée, ne permettant pas d’approfondir réellement cette pathologie traumatique et doncde mettre en place une conduite univoque même si de grandes lignes ont été décrites [43].Pourtant, l’étude des fractures-luxations de la tête fémorale est un élément capital pour faireévoluer la prise en charge de ce traumatisme qui continue d’être caractérisé par sa graviténotamment sur le devenir de l’articulation coxo-fémorale [26].Lorsqu'une forme de fractures est rare, le chirurgien qui la prend en charge en urgence ne peutêtre que peu expérimenté. La référence à une classification devient indispensable. Ce travail apour but premier de valider une proposition de classification des luxations-fractures de la têtefémorale qui tient compte de l'ensemble des formes rencontrées et des fractures associées de5

l'acétabulum ou du col ; elle permet de déduire pour chaque forme une attitude thérapeutiqueadaptée.Par ailleurs, l'analyse de cette série encore courte, mais la plus longue publiée, permetd'essayer d'évaluer l'incidence du geste thérapeutique sur le risque de raideur et d'arthrose àlong terme.Une proposition d'organigramme sur la conduite à tenir en urgence en fonction de l'âge, dutype de fracture et de la stabilité de la réduction est proposée.6

II. Matériels et Méthodes1. Présentation de la sérieL’étude rétrospective menée au sein de l’institut de l’appareil locomoteur de Toulouse apermis de colliger 73 cas de fractures-luxations de la tête fémorale sur une période allant de1973 à 2006, 55 cas pour le service de Rangueil, 18 cas pour le service de Purpan.Malheureusement, les anciens systèmes d’archivage n’ont pas permis de retrouver l’intégralitédes dossiers et 6 d’entre eux ont ainsi été éliminés.69 cas ont par conséquent été retenus.La réévaluation clinique, effectuée en 2008, permet d’avoir un recul minimum de 2 ans.Nous avons essayé de contacter et de revoir un maximum de patients : ces derniers ont étésoumis aux questionnaires de Harris, PMA et Womac et ont été radiographiés afin d’évaluerl’efficacité des traitements mis en œuvre. Neuf patients ont été revus et interrogés par leurmédecin traitant.Finalement ont été exclus les patients n’ayant pas ce recul minimum de 2 ans car décédés ouperdus de vue précocement ; le suivi des patients a également été stoppé à la date de mise enplace de prothèse totale de hanche. Ainsi cette étude est composée de 58 patients.Cette série est constituée :• Majoritairement de sujets jeunes au moment du traumatisme puisque la moyenned’âge est de 37,5 ans avec des extrêmes allant de 16 à 71 ans.• Majoritairement d’une population masculine puisque avec 48 hommes pour 10femmes, cette population masculine représente 82% de l’échantillon.• Dans 89% des cas, nous retrouvons un accident de la voie publique (AVP) commeétant à l’origine de la fracture-luxation soit 52 AVP.Les 11% restants regroupent des accidents sportifs (sport agressif type rugby) et les chutesd’un lieu élevé.De plus, l’existence d’un traumatisme violent est confirmée par le fait que dans 67% descas nous retrouvons un poly traumatisme et dans 60% une fracture de l’acétabulumassociée.• Les luxations étaient majoritairement postérieures avec 53 luxations de ce type soit91% des cas et 5 luxations antérieures soit 9%.• Trente-deux luxations ont concerné le côté gauche.Seront présentés dans les tableaux en annexe les 69 patients dont les dossiers ont étéretrouvés mais ne seront retenus pour l’interprétation des résultats que les 58 casprécédemment cités.7

2. ClassificationsDe nombreuses classifications ont été proposées, mais aucune, à notre avis, ne tientcompte simplement de l'ensemble des formes rencontrées de fractures de la têtefémorale et des fractures associées de l’acétabulum et/ou du col.2.1. Selon Cauchoix-Truchet (1950)• Stade I: Fragment petit n’intéressant pas la surface d’appui, peu ou pas déplacé,gardant souvent des connexions avec la capsule, donc vascularisé et de bon pronostic.• Stade II: Fragment identique mais luxé hors de l’acétabulum.• Stade III: Fragment représentant plus du tiers du volume céphalique, donc intéressantles surfaces portantes.• Stade IV: Fracture multi-fragmentaire.C'est la première classification qui tient compte de la taille du fragment de la tête fémorale !Cependant, elle est loin d’être complète puisqu’elle n’intègre pas les fractures associées del’acétabulum, ni les fractures du col ou encore les fractures ostéochondrales ou celles dela 1/2 de tête fémorale.2.2. Selon Stewart-Milford (1954) [38]• Degré I: Luxation sans ou avec une lésion minime du rebord acétabulaire.• Degré II: Luxation avec une fracture acétabulaire quelle que soit son étendue maisstable après réduction, même si hanche fléchie au-delà de 90°.• Degré III: Identique au degré II mais instable après réduction car la fracture atteint lesourcil.• Degré IV: Luxation associée à une fracture de la tête fémorale ou du col.C'est la première classification qui tient compte des fractures associées de l’acétabulum et ducol.Cependant cette classification ne détaille pas les différents types de fracture de la tête.8

2.3. Selon Pipkin (1957) [30]• Groupe I: Fracture de la tête dontle trait est sous fovéal, détachantun fragment égal ou inférieur au1/3 de la tête.• Groupe II: Fracture de la têtedont le trait est supra fovéal,détachant un fragment supérieurau tiers de la tête.• Groupe III: Association d’unefracture Groupe I ou Groupe II àune fracture du col du fémur.• Groupe IV: Association d’unefracture Groupe I ou Groupe II àune fracture du sourcilacétabulaire.Cette classification fait souvent référence car il s’agit de la première à présenter un intérêtpronostique et thérapeutique.Cependant, elle n’inclut pas les fragments ostéochondraux, les fractures-tassement ; ellene différencie pas non plus les fractures 1/4, 1/3 ou 1/2 de tête. De plus, les groupes III etIV ne précisent plus la taille du fragment.9

2.4. Selon Brumback (1987) [3]• Groupe 1 : Luxation postérieure dehanche associée à une fracture de lapartie inféro-médiale de la têtefémorale sur la zone non portante.1A sans fracture ou fracture minime del’acétabulum, hanche stable après réduction1B avec fracture significative del’acétabulum, hanche instable• Groupe 2 : Luxation postérieure dehanche associée à une fracture de lapartie supéro-médiale de la têtefémorale sur la zone non portante.2A sans fracture ou fracture minime del’acétabulum, hanche stable après réduction2B avec fracture significative del’acétabulum, hanche instable• Groupe 3 : Luxation de hancheassociée à une fracture du col dufémur.3A sans fracture de la tête fémorale3B avec fracture de la tête fémorale• Groupe 4 : Luxation antérieure dela hanche associée à une fracture dela tête fémorale.4A “Indentation type”: dépression de lazone supéro-latérale portante de la têtefémorale4B “Transchondral type”: arrachementostéo-cartilagineux de la tête fémorale surla zone portante• Groupe 5 : Luxation fracturecentrale de la hanche associée à unefracture de la tête fémorale.Cette classification intéressante tient compte des fractures associées du col ou del’acétabulum, des fractures-luxations antérieures avec encoche postérieure de la tête.Cependant la taille des fragments de la tête fémorale n'est jamais décrite, ce qui nepermet pas à cette classification d'orienter vers une attitude thérapeutique ciblée ; lesformes 4 et 5 sont théoriquement possibles mais n'ont jamais été rencontrées !10

2.5. Selon l’AO• C1 : Fracture de tête (avulsions etfractures séparation).C11 Avulsion du ligament rondC12 Fracture-séparation distale duligament rondC13 Fracture-séparation proximale duligament rond• C2 : Fracture-impaction.C21 PostérieureC22 Antéro-supérieureC23 Supéro-latérale• C3 : Rassemble les caractéristiquesdes deux premières.C31 Impaction et fracture-séparationC32 Séparation et fracture sous-capitaleC33 Impaction et fracture sous-capitaleCette classification artificielle ne prend pas en compte les fractures de l’acétabulum ni lesfragments ostéochondraux. Les fractures de la moitié de la tête ne sont pas décrites ; letype C31 n’existe pas ; les types C21, C22, C23, n’ont jamais été décrits.Elle est également peu utilisable sur le terrain du fait de sa complexité.11

2.6. Selon Yoon (2001) [43]• Type I : Fragment sous fovéal, dontla taille est inférieure à 1/3 de lasurface articulaire. Pas de fixation par des vis• Type II : Fragment sous fovéal,dont la taille est supérieure à 1/3 dela tête.• Type III : Fragment supra fovéal.• Type IV : Fracture comminutive dela tête. Pas d’ostéosynthèse possibleC’est réellement la première classification qui crée des implications thérapeutiques.Cette classification est plus simple et se base sur la description anatomique des lésions. Ellepossède donc des implications thérapeutiques. Cependant, elle ne prend pas en compte lesfractures du col, ni les fractures de l’acétabulum ni les fragments ostéochondraux.Le type IV n'a jamais été rencontré et doit plutôt être associé aux lésions de type tassement dela partie supérieure de la tête décrite dans la classification de l’AO.12

2.7. Selon Chiron (2002) [23 ; 4]La classification de Chiron regroupe les éléments essentiels à la compréhension desfractures-luxations de la tête fémorale, dont certains ont déjà été décrits dans lesclassifications précédentes mais de façon incomplète. Elle conçoit l’utilisationsystématique de la tomodensitométrie pour analyser de façon suffisamment fine lesdifférents types de fractures.La classification [26] est donc la suivante :• Type I : Fragments ostéochondraux.• Type II : Fragments intéressant le 1/4de tête.• Type III : Fragments intéressant le1/3 de tête.• Type IV : Fragments intéressant la1/2 de la tête.• Type V : Fracture-Tassement.Chacun de ces groupes possède une lettresupplémentaire• A : Fracture de tête isolée.• B : Fracture de l’acétabulum associée.• C : Fracture du col du fémur associée.Cette classification tient compte de la position et de la taille des fragments de la tête fémorale.La position des fragments dépend de la position du membre inférieur lors du traumatismedans l'axe du fémur. La hanche est le plus souvent en flexion à 90° (le syndrome du tableau debord) lors du choc sur le genou; c'est le degré d'abduction qui conditionne la taille desfragments [29,42].13

Plus l’adduction et la rotation interne sont fortes, plus les forces de compression sontparallèles au rebord postérieur de l’acétabulum et plus le fragment est petit allant de laluxation pure au quart de tête en passant par des fragments ostéochondraux; le fragment setrouve en bas et en avant de la tête. En faible adduction et rotation interne, plus les forces decompression deviennent parallèles au rebord postérieur de l’acétabulum, plus le fragment estgros (tiers et moitié tête) associé avec au non une fracture du rebord postérieur del’acétabulum et plus rarement du col.Adduction forcéeRotation interneFlexion à 90°Luxation postérieure pure1/3 de tête1/2 de tête 1/4 de têteAdduction à 0°Flexion à 90°Luxation postérieure avecfracture du rebord del’acétabulum14

Voici quelques remarques :• La taille des fragments : les fragments peuvent être uniquement ostéochondraux, unquart de tête infra fovéal, un tiers de tête supra fovéal ou la moitié de tête supra fovéal.• Il existe des fractures-tassements du sommet de la tête.• Une forme particulière pourrait être individualisée au scanner avec présence d’uneencoche postérieure lors des luxations antérieures comme cela est observé à l'épaule(encoche de Mac Laughin, encoche de Malgaigne)• Les fractures de la tête peuvent être pures ou associées à des fractures de l’acétabulumou du col.Cette classification est complète grâce à la possibilité de réaliser en urgence unetomodensitométrie qui permet d'individualiser particulièrement les formes I, IV et V ;elle prend en compte les fractures du col et de l’acétabulum et permet de classer toutesles formes possibles. Son atout majeur est la prise en considération de la taille dufragment de tête, élément essentiel pour orienter sa prise en charge.Groupe I A : Fragments ostéochondraux15

Groupe I B : Fragment ostéochondral et Fracture de l’acétabulumGroupe I C : Fragment ostéochondral et Fracture du col16

Groupe II A : Fragment antéro-inférieur infra fovéal de la taille de 1/4 de tête17

Groupe II B : Fragment de la taille 1/4 de tête et Fracture de l’acétabulum.18

Groupe III A : Fragment supra fovéal de la taille 1/3 de tête19

Groupe III B : Fragment de 1/3 de la tête et rebord postérieur de l’acétabulum20

Groupe IVA : Fragment supra fovéal de 1/2 de têteGroupe IV B : Fragment de 1/2 de tête et Rebord postérieur de l’acétabulum21

Groupe IV C : Fragment de 1/2 de tête et Fracture du colEn conclusion de ce chapitre, les objectifs d’une classification sont d’orienter l’attitudethérapeutique pour une prise en charge optimale et reproductible.Une bonne classification se doit de décrire toutes les formes possibles afin 1/ d’orienter letraitement, 2/ de prévoir les complications, 3/ de servir de point de référence pour évaluer lesrésultats au sein des études.Dans le cas des fractures luxations de la tête fémorale, il est évident que les classificationsdoivent prendre en compte :- la taille du fragment de la tête dont l’importance est capitale pour le pronostic de« survie » de cette tête ;- l’association d’une fracture de tête à un autre traumatisme concernant la hanche(fracture de l’acétabulum, fracture du col…) modifiant l’attitude thérapeutique.22

Cauchoix-TruchetStewart-MilfordDétail sur la tailledu fragmentFracture del’acétabulumFracture ducol du fémur- - -- + +Pipkin +/- + +Brumback +/- + +AO +/- - +Yoon + - -Chiron + + +La classification de Chiron est alors celle qui réunit tous les critères : elle sera doncutilisée pour analyser cette série.En remarque, voici la correspondance entre la classification de Chiron et la classification dePipkin (cette dernière est en effet la plus usitée dans le monde).Chiron I AII AIII A(4 cas)(5 cas)(7 cas)Pipkin 1 (≤ 1/3 tête) (16 cas)Chiron IV AV A(4 cas)(0 cas)Pipkin 2 (> 1/3 tête) (4 cas)Chiron I BII BIII BIV BV B(13 cas)(14 cas)(4 cas)(2 cas)(1 cas)Pipkin 4 (fracture de l’acétabulum)(34 cas)Chiron I CII CIII CIV CV C(1 cas)(0 cas)(0 cas)(3 cas)(0 cas)Pipkin 3 (fracture du col) (4 cas)23

3. Techniques opératoires3.1. Les différentes voies d’abord : antérieure, postérieure, médiale• Antérieure:Type: Smith-Petersen, Watson-Jones, Rottinger, HueterPour l’ostéosynthèse ou l’ablation de corps étrangers.- Avantages : elle permet un bilan lésionnel de qualité et une synthèse anatomique plusaisée de dedans en dehors. Elle paraît logique pour traiter une luxation antérieure ouune luxation postérieure réduite et stable, pour visser ou enlever un fragment du1/4 oudu 1/3 de la tête.- Inconvénients : elle supprime la vascularisation antérieure de la tête alors que lesvaisseaux postérieurs sont déjà lésés ; de plus, elle ne permet pas un bon contrôle de laréduction de la luxation.24

• Postérieure :Type : MoorePour la réduction d'une fracture irréductible et incoercible ou la synthèse d'un rebordpostérieur de l’acétabulum et éventuellement la réalisation d'une prothèse totale.- Avantages : elle respecte la vascularisation antérieure (capsule antérieure intacte) etpermet un bon contrôle de la réduction de la luxation. On peut effectuerl’ostéosynthèse éventuelle d’une fracture de la paroi postérieure de l’acétabulum. Enurgence cette voie d’abord paraît logique.- Inconvénients : le jour offert sur les lésions de la tête qui sont surtout antérieures etinternes est limité.25

• Médiale :Type : Ludloff, Ferguson ou ChironPour l’ostéosynthèse ou l’ablation de corps étrangers.- Avantages : elle permet une bonne exposition du fragment céphalique pour sasynthèse ou pour l’ablation de corps étrangers dont on connait la position fréquenteinféro-interne. Enfin, elle respecte le reste de la vascularisation de la tête.- Inconvénients : elle nécessite la réduction préalable de la luxation ; de plus, elle n’estpraticable qu’en l’absence de fracture de l’acétabulum associée.Voici détaillée la voie d’abord médiale de Chiron :2- L'aponévrose du muscle long adducteur : Elle est incisée jusqu'à ce que les fibresmusculaires soient visibles. Attention il ne faut pas passer en dehors de l'aponévrose au risqued'atteindre la lame criblée et de passer au niveau des éléments fémoraux. Toujours en rotationexterne-flexion de hanche, il est réalisé une dissection douce au doigt dans la gaine du longadducteur, entre le long adducteur et son aponévrose. Il existe peu d'accolement à ce niveau etle doigt est conduit directement sur le petit trochanter parfaitement palpable.3- Abord extra articulaire : Deux écarteurs sont mis en place de part et d'autre du petittrochanter exposant le petit trochanter et le tendon du muscle ilio-psoas.4- Dissection du tendon du muscle ilio-psoas : Le tendon est individualisé et porté sur unelacette. Il ne faut jamais suivre le tendon par sa face latérale au risque d’être conduit vers lesvaisseaux. Un écarteur contre-coudé est positionné entre la face antérieure de la capsule et lebord médial du tendon repoussant latéralement le tendon et exposant la capsule. Un deuxièmeécarteur est mis en place toujours en extra articulaire à la partie médiane de la capsule.261-L’incision se fait sue un maladeen flexion de hanche et rotationexterne ou dans la position dite« de la grenouille » ou deDucroquet. Dans cette position, lemuscle long adducteur est tenduet parfaitement palpable sous lapeau. L’incision va de l’insertionpubienne du long adducteur etdescend le long de la saillie dumuscle dur 6 à 8 cm. Au cours dela dissection des tissus souscutanés,il arrive qu’il existe unecollatérale de la veine saphèneinterne qui doit être liée etsectionnée, la saphène interneétant portée en dehors.

5- Exposition de la capsule : La capsule peut être, toujours en extra articulaire, exposée enrepoussant à la rugine le pédicule circonflexe médiale postérieur entouré de graisse, jusqu’à lapartie supérieure de la capsule acétabulaire et de la paroi médiale.6- Incision de la capsule : La capsule est incisée longitudinalement puis le long de la ligneinter trochantérienne et en péri acétabulaire. Des écarteurs sont mis en intra articulaire.7- Vue sur l'articulation : La vue sur l'articulation est excellente. Il est possible de voir laface interne mais aussi antérieure du col en effectuant des rotations de hanche. La partieinférieure et antérieure de la tête est visible ; il est possible en poursuivant la dissection devoir la branche ilio-pubienne et toute la paroi supérieure et médiale de l’acétabulum.8- Fermeture : La fermeture de la capsule est possible si nécessaire. Il suffit simplementensuite de fermer l'aponévrose du muscle long adducteur et le plan cutané.27

Cette voie peut être utilisée même en cas de fracture ancienne de la tête afin d’enlever lefragment cause de douleur à la mobilisation par conflit.La voie d’abord doit être adaptée à la situation ; il n’existe pas « Une » vérité maisplusieurs selon les cas qui se présentent.28

3.2. L’arthroscopie de hanche [7;8;9;27]Cette technique est très peu invasive et les complications de l’arthroscopie de hanche sontexceptionnelles et toutes dues à l’utilisation de la table orthopédique par compression du nerfpudental.Les corps étrangers ostéocartilagineux des fractures-luxations de la tête fémorale sont le plussouvent incarcérés soit au niveau du pôle supérieur, soit dans la région de la fovéa.Après avoir bien repéré grâce au scanner l’emplacement du corps étrangers, il est possibled’adapter la voie d’abord : ainsi, les corps étrangers de l'arrière-fond de l'acétabulum ou enregard de la partie antérieure et inférieure de la tête nous orientent vers une voie médiale.3.2.1 Arthroscopie par voie antéro latérale (vue de la partie supérieure de l’espacearticulaire.)Le malade est installé sur unetable orthopédique, en flexion dehanche, rotation interne entraction d’environ 20 kg.Les repères externes sont l’épineiliaque antéro-supérieure et legrand trochanter.Le point d’entrée se situe sur laligne horizontale qui va du bordsupérieur du pubis au sommet dugrand trochanter.L’autre ligne repère est laverticale qui descend de l’épineiliaque antéro-supérieure.29

La hanche est décoaptée grâce àl’injection intra-articulaire desérum physiologique souscontrôle à l’amplificateur debrillance.Il faut prendre en compte les zones dites desécurité :- Antéro-externe entre la ligne verticale et le bordantérieur du grand trochanter. Cette zone paraît êtrela zone de choix pour l'introduction de l'endoscopeet des instruments.Dans la partie antérieure de cette zone, l’arthroscopepasse en dehors de la branche externe du nerf cutanélatéral de la cuisse.Dans la partie médiane de cette zone, seul unrameau accessoire du nerf cutané latéral de la cuissetraverse cette région en avant et en dehors du pointde pénétration.- Externe entre le bord antérieur et postérieur dugrand trochanter. Cette zone est peu dangereusemais l'arthroscope dans cette région est peu mobile.- Interne transadducteurs est à utiliser avec prudenceen prévoyant une extension selon une voie médialeclassique en cas d'insuffisance du geste sousarthroscopie. Cette voie a surtout un intérêt lorsquel'on recherche un corps étranger situé à la partiebasse et postérieure de l'acétabulum.3.2.2 Arthroscopie par voie médiale [49]Il existe quelques indications d’abord médial de la hanche en passant entre les musclesadducteurs et en abordant la capsule par sa partie inférieure et antérieure. Une voiechirurgicale antéro-médiale a été initialement décrite en 1908 par Ludloff dans le but derepositionner chirurgicalement des hanches luxées dans le cadre de maladies luxantes dehanche chez l’enfant de moins de 24 mois. Kelly a repris cette voie d’abord chez l’adulte pourtraiter des cas de luxations-fractures postérieures de la tête fémorale, soit pour réséquer unfragment ostéo-chondral de petite taille, soit pour visser une fracture du tiers inférieur etantérieur de la tête. Gross a décrit en 1977 une tentative de réduction arthroscopique d’uneluxation de hanche chez l’enfant. Nous utilisons chez l’adulte une voie arthroscopiquemédiale qui passe en arrière des muscles long, court adducteurs et pectiné, et en avant dumuscle grand adducteur.30

1- Installation : Le malade est en décubitus dorsal, le membre inférieur libre, sans traction,afin de pouvoir placer le membre en flexion de hanche, abduction, rotation externe. Leschamps sont installés laissant libre l’ensemble du pli de l’aine et du pli fessier, isolant lesorganes génitaux. Une incidence de face sous amplificateur de brillance permettra de vérifierle point de pénétration du trocart à la partie basse de la capsule.2- Point de pénétration : Le tendon du muscle long adducteur est facilement repérable, tenduen flexion-abduction-rotation externe. Le point de pénétration passe en arrière du tendon dumuscle long adducteur au niveau du pli inguino-fessier. Par une courte incision, les partiesmolles sont dissociées à la pince jusqu’à la capsule. La capsule est atteinte à la partieinférieure de l’articulation coxo-fémorale au-dessous du ligament transverse de l’acétabulum.3- Bases anatomiques de la région traversée : L’arthroscope passe de médial en latéral, enarrière du muscle long adducteur, des muscles court adducteur et pectiné, puis du musclepsoas iliaque. Ces éléments le séparent en avant par l’intermédiaire du muscle pectiné deséléments vasculaires fémoraux et du nerf crural. Toujours de médial en latéral, l’arthroscopepasse à travers la partie antérieure du muscle gracile, en avant du muscle grand adducteur,puis du muscle obturateur externe. Ces éléments le séparent en arrière du nerf grand sciatique.Le nerf obturateur et ses deux branches antérieure et postérieure sont à ce niveau en avant dumuscle court adducteur ; la branche postérieure du nerf obturateur passe en arrière du musclecourt adducteur plus bas. Seuls les rameaux acétabulaires des pédicules obturateur etcirconflexe médial peuvent théoriquement être lésés lors de la pénétration de la capsule.4- Exploration : Il est possible de visualiser la partie inférieure du col, la partie inférieure etantérieure de la tête ainsi que la partie basse de l’arrière-fond de l’acétabulum et le ligamenttransverse. L’exploration est facilitée par l’existence d’une fracture qui crée un espace.L’exploration se fait en réalisant des mouvements de rotation interne, rotation externe dumembre inférieur.5- Instrumentation : Il est tout à fait possible avec un arthroscope standard d’explorer cetterégion. Cependant il est particulièrement difficile d’introduire un deuxième instrument pourréaliser un geste chirurgical. C’est pourquoi, nous utilisons pour l’arthroscopie de hanche engénéral un arthroscope à instrumentation axiale qui permet par un seul tube de 5 mm dediamètre de voir, d’introduire l’instrument dans l’axe, de diriger les fibres optiques, d’injecterde l’eau et de la drainer. L’utilisation du Laser Holmium Yag qui permet au mieux de faciliterle geste.6- Complications : Une série personnelle de 12 voies médiales n’a conduit à aucunecomplication, ni nerveuse, ni hématome.7- Indications : Il est possible aujourd’hui dans certaines indications très précises et enutilisant un matériel adapté, de réaliser une arthroscopie en passant par une voie transadductrice plus postérieure que celle décrite par les pionniers, dans le but essentiellement delever un conflit du ligament transverse de l’acétabulum ou du repli pectino-fovéal(Dorfmann), d’enlever des corps étrangers ostéochondraux soit un projectile, soit dans lecadre d’une ostéochondromatose, le plus souvent dans celui d’une fracture ostéochondraledans le cas de fragments de petite taille après luxation fracture de la hanche. Dans tous les caspour pratiquer une voie médiale arthroscopique, il convient de maîtriser la voie chirurgicalequi emprunte les mêmes espaces anatomiques pour recours en cas d’échec du geste sousarthroscopie.31

III. Résultats1. Résultats globaux de la sérieLes patients inclus sont majoritairement des sujets jeunes avec une moyenne d’âge est de37,5 ans (de 16 à 71 ans) ; la population est majoritairement masculine (82% del’échantillon).Dans 89% des cas, un accident de la voie publique (AVP) est à l’origine de la fractureluxationsoit 52 AVP. Les 11% restants regroupent des accidents sportifs (sport agressif typerugby) et les chutes d’un lieu élevé.De plus, l’existence d’un traumatisme violent est confirmée par le fait que dans 67% des casnous retrouvons un poly traumatisme et dans 60% une fracture de l’acétabulum associée.Sur les 58 patients de l’étude, on retrouve :- 53 luxations postérieures soit 91% des cas- 5 luxations antérieures soit 9% Les résultats globaux de l’étude sont représentés dans ce tableau récapitulatif.Ablation descorpsétrangersAblation dufragment detêteVissage dufragment detêteOstéosynthèsedel’acétabulumPTHd’embléePTH àdistanceType I Type II Type III Type IV Type VA B C A B C A B C A B C A B C4 13 1 5 14 / 7 4 0 4 2 3 0 1 00 8 0 2 3 / 3 1 / 2 0 0 / 1 /0 0 0 0 2 / 0 1 / 1 0 0 / 0 /0 0 0 0 0 / 1 0 / 1 1 0 / 0 /0 6 1 0 5 / 0 2 / 0 1 0 / 1 /0 1 0 0 0 / 0 0 / 1 1 3 / 0 /0 2 0 1 3 / 1 0 / 0 1 0 / 1 /Arthrose 3 4 1 2 4 / 5 2 / 3 / / / / /32

La prise en charge thérapeutique est répartie ici de la façon suivante :Traitement orthopédique18/58 = 31 %Ablation corps étrangers20/58 = 34 %Ablation fragment de tête4/58= 7 %Vissage fragment de tête3/58 = 5 %Ostéosynthèse del’acétabulum16/34= 47 %Abord antérieur5/41= 12 %Abord postérieur30/41= 73 %Abord médial2/41= 5 %NB/ 4 arthroscopies (presque10%) pour l’ablation decorps étrangersPTH première intention6/58 = 10 % Les complications se répartissent de la façon suivante :ArthrosePTHà distance20 Ablations descorps étrangers :12 (la moitié estassociée à la fracturede l’acétabulum)3 (toutes associées àune fracture del’acétabulum)4 Ablations dufragment detête :3 Vissages detête :4 2 50 1 416Ostéosynthèsesdel’acétabulum :En fait, ce type de traumatisme peut évoluer vers l’arthrose, l’ostéonécrose aseptique de latête fémorale, la raideur, toutes intriquées et pouvant nécessiter une arthroplastie.L’évolution vers l’arthrose est ici objectivée sur le bilan radiographique.Les différents questionnaires permettent d’évaluer ces complications c’est-à-dire leurretentissement fonctionnel objectif et subjectif sur l’articulation coxo-fémorale.33

150100500Womac : 75 à 100 ; Moyenne à 93 +/- 8,5Il s’agit d’un score subjectif côté sur 100; la satisfaction globale des patientsest correcte.201815161050PMA : 11 à 18 ; Moyenne à 16 +/- 1,7Il s’agit d’un score objectif prenant en compte la mobilité avec 20% derésultats mauvais ou moyens.Dans le score PMA, on parle de résultat « excellent » = 18, « bon » = 16-17, « moyen » = 15-16 et « mauvais » = 14.80Harris : 45 à 100 ; Moyenne à 89 +/- 12,5Elle prend plutôt en compte la fonction et la douleur plus que la mobilité.Ici, on retrouve 85% de bon à excellent résultatsDans le score de Harris, les résultats sont excellents de 98 à 100, bons de 80 à 97, assez bonsde 60 à 79 et mauvais s’ils sont inférieurs à 60.34

2. Fracture luxation Chiron IA B CNombre de Patients 4 13 1RéductionOrthopédique4 11 1RéductionChirurgicaleArthroscopie pourAblation de corpsétrangersAblation de corpsétrangers autresOstéosynthèse de latêteOstéosynthèse del’acétabulum0 1 00 1 00 7 00 0 1 DHS0 6 1PTH d’emblée 0 1 (à 45 jours pourirréductible)PTH à distance 0 2 (1M et 1A pourONA)Complications 3 arthroses 2 arthroses (2-3A)dès 2A 4 NS atteintsNombre de tractionDurée moyenne(Jours)Durée moyenne de ladécharge (Mois)32110212 2 3Womac 98,5 +/- 0,7 91,1 +/- 8,7 99PMA 17 +/- 1,5 16 +/- 1,4 1800Arthroseà 2A0Harris 96 ,5 +/-2,193 +/- 9,5 100NB : PTH : prothèse totale de hanche/ M : mois/ A : années/ NS : nerf sciatique/ ONA :ostéonécrose aseptique de la tête fémorale/ Womac-PMA-Harris : moyenne et écart type/Arthrose : sur des critères radiographiques.35

LES I A …Sur les 4 cas, il est possible de dire :Type I : 18 cas- Toutes les luxations ont été réduites orthopédiquement avant la 6 ème heure.- Il n’y a eu aucune prise en charge chirurgicale d’aucune sorte : pratiquement tous lespatients ont été tractés et la durée de la traction et de la décharge ont été variables,dépendants du chirurgien.- Le recul moyen est de 12 ans avec des extrêmes allant de 2 à 21 ans ; le seul patient àne pas avoir développé d’arthrose correspondait à la seule luxation antérieure. Tous lesautres ont présenté une arthrose minime très bien tolérée, c’est-à-dire sansretentissement clinique important ; les plus mauvais scores objectifs et subjectifs ontété obtenus pour des patients présentant des co-morbidités telles myopathie ouhémiplégie.Les I B …Sur les 13 cas, il est possible de dire :- Trois prothèses totales de hanche ont été mises en place : une seule de premièreintention après 45 jours de traction pour un patient de 64 ans inopérable avant cettedate du fait de graves problèmes respiratoires ; les deux autres ont été posées au coursde la première année pour ostéonécrose aigue de la tête fémorale, chez des patients deplus de 50 ans qui avaient bénéficié d’une chirurgie d’ablation des corps étrangersavec ostéosynthèse de l’acétabulum.- Pour toutes les autres luxations, le délai de réduction était optimal. Une seule luxationa été réduite chirurgicalement.- Quasiment tous les patients ont été tractés.- Tous les patients ont dû observer une décharge d’environ 2 mois.- Il y a eu 9 chirurgies :Celle pour réduction par voie postérieure associée à l’ablation de corps étrangers et àl’ostéosynthèse de l’acétabulum ;Au total 3 ablations seules de corps étrangers dont une seule sous arthroscopie (pour lesautres, la voie d’abord était adaptée à la luxation) ;Egalement une ostéosynthèse seule de l’acétabulum ;Enfin 5 chirurgies doubles (pour l’acétabulum et les corps étrangers) par abord postérieur.- Finalement 3 patients n’ont pas eu de chirurgie.- Le recul observé se situe entre 2 et 17 ans : seulement 2 patients ont développé unearthrose modérée sans retentissement clinique important et ces patients avaient plus de50 ans au moment du traumatisme et ont bénéficié d’une chirurgie.Le cas unique I B et C …Le traumatisme datant de 2006, nous obtenons pour ce patient le recul minimum de 2 ans aubout duquel il présente une arthrose minime sans retentissement clinique malgré son âge (71ans) !!! L’acétabulum et le col avaient été rapidement ostéosynthésés.36

Au totalLorsque l’on est dans la situation de corps étrangers (des fragments de tête de petite taille) soitle stade I de Chiron :La réduction orthopédique est toujours possible.Les corps étrangers sont le plus souvent ôtés à l’occasion de l’ostéosynthèse desfractures de l’acétabulum : ces fractures de l’acétabulum représentent 76% du type I etla moitié d’entre elles est ostéosynthésée.Les 2 PTH à distance concernent des patients de plus de 50 ans ayant une fracture del’acétabulum associée. Les autres patients ont développé une arthrose très bien tolérée.37

3. Fracture luxation Chiron IIA B CNombre de Patients 5 14 0Réduction3 12OrthopédiqueRéduction2 2ChirurgicaleArthroscopie pour 1 1Ablation de corpsétrangersAblation de corpsétrangers autres1 4 (dont 2ablations dufragment detête)Ostéosynthèse de la 0 0têteOstéosynthèse del’acétabulum0 5PTH d’emblée 0 0PTH à distance 1 (2A pourarthrose)Complications 2 ONA (3-6A)1 arthrose(12A)Nombre de tractionDurée moyenne(Jours)5153 (1 et 7M pourONA, 1A pourluxation)4 arthroses (2-16A)4 NS1121Durée moyenne de 2 2la décharge (Mois)Womac 93 +/- 7 94 +/- 8PMA 16 +/- 1 16 +/- 1,5Harris 90 ,5 +/-7,591 +/- 10NB : PTH : prothèse totale de hanche/ M : mois/ A : années/ NS : nerf sciatique/ ONA :ostéonécrose aseptique de la tête fémorale/ Womac-PMA-Harris : moyenne et écart type/Arthrose : sur des critères radiographiques.38

Les II A …Sur les 5 cas II A, il est possible de dire :Type II : 19 cas- Toutes les réductions ont été réalisées avant la 6 ème heure ; deux d’entre elles ont étéchirurgicales, une pour une luxation antérieure et l’autre associée à l’exérèse des corpsétrangers.- Sur les 2 ablations de corps étrangers, une seule a été effectuée sous arthroscopie.- Tous les patients ont été tractés et mis en décharge.- Une seule PTH a été mise en place à 2 ans pour coxarthrose invalidante. Il n’y avaitpas de particularités liées au patient ou à la prise en charge.- Le recul se situe entre 3 et 12 ans : un seul patient n’a pas présenté de problèmes suiteà ce traumatisme. Tous les autres ont développé une arthrose avec retentissementclinique minime ou une ostéonécrose aseptique de la tête nécessitant des suivisréguliers mais sans prise en charge chirurgicale ultérieure. Les plus mauvais résultatsaux scores Womac, Harris ou PMA concernent les ONA.Les II B …Sur les 14 cas II B, nous retrouvons :- Trois arthroplasties totales de hanche au cours de la première année de suivi, unesecondaire à une instabilité récidivante malgré la réalisation d’une butée, et les deuxautres dans un contexte d’ostéonécrose. Il est possible de retrouver comme facteuraggravant l’âge supérieur à 50 ans et la réduction très tardive à 48 heures de laluxation.- Tous les autres patients ont été réduits orthopédiquement dans le délai optimal, tractéset mis en décharge.- Deux patients ont bénéficié de l’ablation du fragment de tête et trois de celle des corpsétrangers, de façons diverses : abord médial, abord postérieur et par arthroscopie.Presque tous ont développé une arthrose minime sans aucun retentissement clinique aucours de la deuxième année.- Quatre n’ont eu aucune prise en charge chirurgicale. Ces patients vont très bien etn’ont pas d’arthrose radio visible avec un recul allant de 2 à 16 ans. Un seul patientbénéficie tardivement de l’ablation du fragment de tête par abord médial car ce dernierest responsable de blocages.- Les hanches récupèrent une bonne fonction avec des résultats considérés en moyennecomme « bons » ; les plus mauvais scores sur les questionnaires concernent un patientprésentant des séquelles neurologiques (atteinte du nerf sciatique).Nous n’avons pas dans notre série de représentants pour le groupe II C.39

Au totalLorsque l’on est dans la situation d’1/4 de tête soit le stade II de ChironLa réduction orthopédique est toujours possible.Dans 5 cas sur 19, l’ablation des corps étrangers a été effectuée et dans deuxsituations, le fragment de tête a carrément été ôté. Les autres patients n’ont pas eu deprise en charge chirurgicale.Sur les 4 PTH qui ont toutes été posées au cours de la première année, 3 d’entre ellesconcernent des patients de plus de 50 ans.Ablation du ¼ de tête40

4. Fracture luxation Chiron IIIA B CNombre de Patients 7 4 0Réduction3 4OrthopédiqueRéduction4 0ChirurgicaleArthroscopie pour 0 0Ablation de corpsétrangersAblation de corpsétrangers autres3 2 (dont 1ablation dufragment detête)Ostéosynthèse de la 1 0têteOstéosynthèse de 0 2l’acétabulumPTH d’emblée 0 0PTH à distance 1 (1A pour 0ONA)Complications 5 arthroses 2 arthrosesNombre de tractionDurée moyenne521430(Jours)Durée moyenne de 2 2,5la décharge (Mois)Womac 93 +/- 9 83 +/- 14PMA 16 +/- 1,4 13 +/- 2,6Harris 88 +/- 7 70 +/- 27NB : PTH : prothèse totale de hanche/ M : mois/ A : année/ ONA : ostéonécrose aseptiquede la tête fémorale/ Womac-PMA-Harris : moyenne et écart type/ Arthrose : sur des critèresradiographiques.41

Les III A …Sur les 7 cas III A, il est possible de dire :Type III : 11 cas- Quatre réductions chirurgicales ont été nécessaires dont une pour une luxation prise encharge à 15 jours.- Sinon, les autres luxations ont été réduites orthopédiquement dans un délai optimal.- Cinq hanches ont été opérées : les 4 pour la réduction, en profitant pour enlever lescorps étrangers pour 3 d’entre elles et un vissage de tête.- Quasiment tous les patients ont été tractés et tous ont été mis en décharge.- Il n’a eu qu’une seule arthroplastie de hanche au cours de la première année pourONA chez un patient âgé de plus de 50 ans. Il s’agissait du patient ayant bénéficié duvissage de tête.- Tous les autres patients présentent une arthrose modérée au dernier recul (entre 4 et 15ans) avec un retentissement clinique minime (les scores objectifs et subjectifs sont toutà fait corrects).Les III B …Sur les 4 cas III B, il est possible de dire :- Tous les patients ont eu une réduction orthopédique dans un délai optimal.- La tête n’a jamais été vissée: deux patients ont bénéficié d’une ostéosynthèse del’acétabulum associée à l’ablation de corps étrangers ou du fragment de tête et deuxont été épargnés de toute chirurgie.- Au dernier recul soit entre 2 et 12 ans, deux patients vont parfaitement bien et les deuxautres présentent une arthrose minime sans aucun retentissement clinique.- Cependant, les scores objectif et subjectifs sont bien moins bons que dans le type AIl n’y a pas dans cette série de représentants pour le groupe III CAu totalLorsque l’on est dans la situation d’1/3 de tête soit le stade III de ChironDans plus de 50% des cas, la luxation est irréductible et elle nécessite alors un abordchirurgical en urgence. Par contre la fracture de l’acétabulum associée facilite laréduction mais cette dernière est souvent incoercible et nécessitera en semi-urgence unabord chirurgical.Dans 7 cas sur 11, il y a eu prise en charge chirurgicale, 4 ablations de corps étrangerscontre 1 seul vissage de tête. Quelle que soit la prise en charge, au long cours, lespatients vont bien et ont une excellente tolérance à une arthrose minime.La seule PTH de ce groupe a été mise en place rapidement pour un patient de plus de50 ans.42

Ablation du 1/3 de têteVissage du1/3 de tête43

5. Fracture luxation Chiron IVA B CNombre de Patients 4 2 3Réduction3 0 0OrthopédiqueRéduction1 2 3ChirurgicaleArthroscopie pour 1 0 0Ablation de corpsétrangersAblation de corps 2 (dont 1 0 0étrangers autres ablation dufragment detête)Ostéosynthèse de la 1 1 0têteOstéosynthèse de 0 1 0l’acétabulumPTH d’emblée 1 (PI J45) 1 3PTH à distance 0 1 (1A pour 0arthrose)Complications 3 arthroses 0 0Nombre de traction 310Durée moyenne(Jours)3021Durée moyenne de 2 3 0la décharge (Mois)Womac 96 +/- 2,5PMA 16 +/- 0,5Harris 85 +/- 9,2NB : PI : prothèse intermédiaire/ PTH : prothèse totale de hanche/ M : mois/ A : années/ONA : ostéonécrose aseptique de la tête fémorale/ Womac-PMA-Harris : moyenne et écarttype/ Arthrose : sur des critères radiographiques.44

Les IV A …Sur les 4 cas IV A, il est possible de dire :Type IV : 9 cas- Un patient a bénéficié après les 45 jours de traction de la mise en place d’une prothèseintermédiaire ; il avait eu une réduction orthopédique à 6 jours ! de la luxation.- Les autres luxations ont été réduites dans le délai optimal avec une réductionchirurgicale.- Tous les patients ont eu une prise en charge chirurgicale différente :Ablation de corps étrangers (et du fragment de tête) par voie antérieureVissage de la tête en per cutané puis ablation de corps étrangers sous arthroscopie- Le recul est important (10 et 14 ans) et tous les patients ont développé une arthroseminime sans retentissement clinique.Les IV B …Sur les 2 cas IV B, il est possible de dire :- Ils ont tous les deux été réduits chirurgicalement en dehors du délai optimal- Le patient le plus âgé (plus de 50 ans) a bénéficié d’une PTH d’emblée- Le patient plus jeune a eu un vissage de tête et une ostéosynthèse de l’acétabulum quis’est converti dans l’année en PTH pour coxarthrose.- Soit 2 patients, 2 PTHLes IV C …Les 3 cas ont eu une PTH d’emblée.45

Au totalLorsque l’on est dans la situation d’1/2 de tête soit le stade IV de ChironToutes les réductions sont chirurgicales.On retrouve 2 ablations de corps étrangers et une du fragment de tête pour 2 vissagesmais surtout 4 PTH de première intention sur 9 patients au total !Les fractures de tête pures n’ont pas eu d’arthroplastie : elles ont toutes évolué versl’arthrose mais cette dernière est très bien tolérée au long terme. Par contre, les deuxfractures de l’acétabulum ont abouti à une arthroplastie.Exemple de vissage du fragment ½de tête avec à droite l’évolution à 7ansPTH d’emblée46

6. Fracture luxation Chiron VA B CNombre de Patients 0 1 0Réduction0 1 0OrthopédiqueRéduction0 0 0ChirurgicaleArthroscopie pour 0 0 0Ablation de corpsétrangersAblation de corps 0 1 0étrangers autresOstéosynthèse de la 0 0 0têteOstéosynthèse de 0 1 0l’acétabulumPTH d’emblée 0 0 0PTH à distance 0 1 (1,5A) 0Complications 0 0 0Nombre de traction 0 10Durée moyenne(Jours)4Durée moyenne dedécharge (Mois)0 3 0NB : PTH : prothèse totale de hanche/ A : annéesType V : 1 casIl s’agit d’une forme V B dont la prise en charge n’a pas présenté de particularité : réductionavant H6, traction, ostéosynthèse de l’acétabulum avec ablation de corps étrangers puisdécharge.Cependant cette patiente de plus de 50 ans a bénéficié à un an et demi d’une PTH pourcoxarthrose destructrice rapide.47

IV. DiscussionCette étude soulève un certain nombre de questions quant à la prise en charge optimale desfractures luxations de la tête fémorale : Que faire ? En urgence, au moment de la prise encharge initiale … Puis quelle attitude thérapeutique ? Un traitement orthopédique ? Uneablation des corps étrangers et/ou un vissage du fragment de tête ? Ou encore dans quels casla prothèse totale de hanche d’emblée peut ou doit être envisagée ? Quels facteurs doivent êtrepris en considération ?Quelles sont les réponses qui peuvent être apportées ?1) Valeur statistique de l’étude ?Répondre aux questions précédentes relevait de principe d’un travail difficile à plusieurstitres : ce type de fracture est peu fréquent, de ce fait la meilleure prise en charge et le devenirà long terme des patients sont mal connus.Le point fort de cette étude est de s’intéresser au devenir à long terme des patients en lesinterrogeant à l’aide de questionnaires standardisés et reconnus (Womac, Harris, PMA),et en recherchant la mise en place d’une prothèse totale de hanche après la prise encharge initiale.L’avis d’un statisticien a été essentiel afin de définir la faisabilité de l’étude ainsi que savaleur c’est-à-dire avons-nous suffisamment d’éléments pour obtenir des résultatsstatistiquement significatifs. Malgré les 58 cas exploitables, ce qui représente l’étude la plusexhaustive existante après celle du GETRAUM 2008, les résultats ne seront passtatistiquement significatifs.De plus, l’objectif d’évaluer si l’évolution des patients à long terme dépend du type defracture et de la prise en charge initiale semble difficile à réaliser compte tenu de la diversitédes types de fractures, des prises en charge et des évolutions possibles par rapport au nombrelimité de patients.Deux éléments sont également à prendre en compte dans l’interprétation des résultats :l’intervention de différents chirurgiens (cette étude n’est pas mono-opérateur et le biais« opérateur dépendant » est donc bel et bien présent) ainsi que la durée de l’étude sur unevingtaine d’années ; en effet, l’évolution des techniques chirurgicales et notamment lesprogrès en matière d’arthroplastie totale de hanche (voies mini-invasives, couple métal-métal,grosses têtes ….), la maîtrise de nouveaux outils (arthroscopie de hanche ou voie médiale ….)ou la disponibilité récente du scanner en urgence ont façonné au fil des années les attitudes etles points de vue des chirurgiens.Enfin, les questionnaires sont posés à des temps de suivi très variables au sein de l’échantillon(certains patients ont une 20aine d’année de recul et d’autres ont seulement 2 ans de recul).Pour aplanir ce biais, il a été retenu un recul minimum de 2 ans pour tous les patients carl’étude nous a révélé que les prothèses totales de hanche étaient toujours mises en place sousles 2 années suivant le traumatisme.Cette étude rétrospective ne permettra pas d’obtenir une puissance statistique suffisante maispermettra de donner une orientation dans la conduite à tenir devant un tel traumatisme.48

2) Validation de la classification de Chiron ?Comme cela a déjà été exposé dans les chapitres précédents, la classification de Chiron pourles fractures-luxations de la tête fémorale est facile d’utilisation, complète, incluant tous lescas de la série. Elle présente les caractéristiques d’une bonne classification utilisable « sur leterrain », permettant d’orienter le traitement : elle décrit toutes les formes rencontrées,elle prend en compte la taille du fragment de tête (élément pronostic capital) et les fracturesassociées (de col, de l’acétabulum), grâce à l’accession facile à la tomodensitométrie.De plus, l’étude des variations inter et intra-individuelles a montré sa reproductibilité.3) Bilan d’imagerie : l’apport du scanner (TDM)? Repérage des corps étrangers ?L’intérêt d’un examen tomodensitométrique est reconnu depuis longtemps [2;37;45]: ilpermet d’effectuer le bilan précis des lésions (taille du fragment de tête, localisation des corpsétrangers, fracture de l’acétabulum). Les publications sur les fractures-luxations de la têtefémorale sont relativement peu abondantes et une grande partie d’entre elles a été faite avantl’utilisation systématique du TDM ce qui diminue la valeur des résultats.Le scanner doit être demandé en urgence en pré et post-réduction pour la décisionthérapeutique [2;12;33] : la mise en charge d’une hanche stable ne peut être faite avantd’avoir vérifié l’absence de corps étrangers intra-articulaires, leur présence nécessite leurablation avant la mise en charge.De nos jours, le scanner est un examen que l’on peut obtenir rapidement ; sa disponibilité etson intérêt dans ce type de traumatisme le rendent donc systématique. Il est primordial dansl’aide à la décision thérapeutique.4) Les fragments de tête : traitement orthopédique, ablation ou vissage ?Il semblerait que la prise en charge chirurgicale de type synthèse du fragment de tête puissecéder sa place à une attitude « attentiste ». Par exemple, le seul vissage effectué dans legroupe IIIA a conduit à la seule prothèse totale de hanche du groupe : visser la têten’apporte pas plus de bons résultats [37]; par contre l’ablation de ce même fragmentsemble être un élément favorable dans l’attitude thérapeutiqueLa taille du fragment de la tête, facile de nos jours à évaluer grâce à l’accès aisé etsystématique au scanner, est un élément prédictif majeur dans le devenir de l’articulation etdans l’attitude chirurgicale, d’autant que la voie minimale invasive médiale facilite la prise encharge.Le problème essentiel est de savoir que faire du fragment de tête : Le visser ? L’enlever ? Ouencore ne rien faire, à condition que la réduction soit correcte ? Toutes les études menées nesont pas en accord pour l’attitude chirurgicale (contrairement à notre étude, dans laquelled’ailleurs peu de vissages ont été réalisés, certaines retrouvent de bons résultats avec levissage [37;44] tandis que d’autres préfèrent enlever le fragment [36]) ; par contre lasupériorité du traitement orthopédique à chaque fois qu’il est réalisable est retenue[1;43;44]. Le problème reste donc entier entre l’ablation ou le vissage d’1/4 ou d’1/3 de tête[12;36;37;44;48].Il est logique de proposer l’ablation du fragment de tête pour les types II selon laclassification de Chiron, le vissage après réduction pour les fragments du type III et IV malréduits ; la discussion reste ouverte pour les gros fragments bien réduits (traitementorthopédique ?).49

Enfin, pour le type IV, le choix entre le vissage de la tête qui est un gros fragment et la PTHde première intention se pose et la décision doit prendre en compte tous les facteursnotamment, une fois de plus, les fractures associées, le délai de réduction et l’âge du patient.L’étude de Vielpeau [43] ne retrouve pas de liens significatifs entre les résultats fonctionnelset le type de fracture selon Pipkin ou l’association à une fracture de l’acétabulum ;contrairement à ce que nous avons retrouvé, la conservation du fragment de tête a un meilleurpronostic que son ablation qui entraîne une excentration de la tête. Cependant il nous rejointdans les mauvais résultats du vissage : en cas de conservation du fragment de tête, letraitement orthopédique a de meilleurs résultats que le vissage.Ces mauvais résultats peuvent s’expliquer par une nécrose du fragment vissé, ou le plussouvent par une mauvaise technique chirurgicale : les vis sont mal positionnées et la fracturene consolide pas ou bien les vis font effraction dans l’articulation et créent un conflit.Visser un fragment de tête n’est pas une tâche facile du fait de l’accessibilité ; la voie d’abordmédiale serait alors une réponse : elle permet de visualiser directement la zone opératoire etde vérifier également directement la qualité de la réduction.5) Fracture Luxation de la tête fémorale et voies d’abord ?En urgence, il faut opérer les luxations incoercibles et irréductibles et les fracturesmoitié de tête sur un os porotique avec fort risque de créer une fracture du col. Dans cescas, il semble logique de faire une voie d’abord du côté de la luxation pour aider à laréduction, préserver la vascularisation et éventuellement reconstruire la paroi postérieure(classe B de Chiron) [14;16].Lorsqu’il est possible d’opérer en différé, pour enlever ou réduire et visser un fragment detête, une voie médiale ou antérieure peut paraître logique puisque le fragment estfréquemment antéro-inféro-interne [13;25;43;44]. La voie médiale a plusieurs avantages :elle donne un accès direct à la fracture, elle préserve le pédicule circonflexe antérieur, ce quin’est pas toujours le cas de l’abord de Hueter ou de Rottinger.Dans notre série, il a été réalisé :- 5 voies antérieures sur les 41 abords chirurgicaux ;- 30 voies postérieures sur les 41 abords ;- 2 voies médiales sur les 41 abords.Alors que nous avions 53 luxations postérieures contre 5 luxations antérieures.Dans la série du Getraum, il a été réalisé :- 25 voies antérieures sur les 83 abords chirurgicaux ;- 53 voies postérieures sur les 83 abords ;- 4 voies médiales sur les 83 abords.Alors qu’ils retrouvaient 123 luxations postérieures contre 4 luxations antérieures.Force est de constater que, dans notre série, la voie d’abord antérieure a peu été utilisée, maisil faut expliquer que cette voie d’abord n’était pas usuelle dans le service.Enfin, l’arthroscopie est une des options chirurgicales : par voie antéro-latérale, elle permetd’enlever les corps étrangers du compartiment central de l’articulation. Elle ne permet pas laréduction et le vissage d’un fragment antéro-médial et peut être réalisée dans les jourssuivants la luxation. Dans cette série, seules 4 arthroscopies ont été effectuées pour ablationdes corps étrangers.50

6) Fracture - luxation de la tête fémorale et fractures associées ?- Les fractures associées de l’acétabulum modifie l’attitude thérapeutique car elleimpose une chirurgie en urgence différée quelle que soit la taille et sa réduction pourstabiliser la paroi postérieure selon les principes de Letournel, ainsi que les résultatscar il est logique de penser que l’atteinte de l’acétabulum, autre versant del’articulation, aggraverait le pronostic arthrogène de ce traumatisme.Si on compare au sein du même groupe les classes A et B, on peut constater quel’atteinte de la tête seule est aussi arthrogène que l’atteinte combinée tête + acétabulum.Ce résultat vient sans doute du fait que, dans notre étude, 50% des fractures del’acétabulum ont été ostéosynthésées.La prise en charge des fractures de l’acétabulum isolées est déjà très étudiée et il estindispensable d’en appliquer les principes dans cette situation.En effet, il n’est pas nécessaire de revenir sur les progrès dans la chirurgie de l’acétabulumpermis par les travaux de Letournel sous l’impulsion de Judet : Letournel a précisé la manièrede traiter ces fractures difficiles, hantises des chirurgiens orthopédiques. Il a proposé uneclassification des fractures de l’acétabulum admise et reconnue par tous permettant une priseen charge codifiée (voir son livre de référence : « Fractures of the Acetabulum » de E.Letournel, R. Judet t (1992) Springer-Verlag).Certaines études tentent de comparer traitement chirurgical et conservateur mais la revue delittérature est faible et les études difficilement fiables.Le traitement orthopédique est en général l’apanage des formes non déplacées ouprésentant une bonne congruence tête-acétabulum.- Les fractures associées du col compromettent la vascularisation de la tête fémorale cequi nous pousse à proposer une prothèse totale de hanche d’emblée pour le type IVC selon Chiron : dans notre série, sur les 15 prothèses totales de hanche, 6 ont été miseen place d’emblée et la moitié pour le forme IV C.7) Fracture - luxation de la tête fémorale et complications à long terme ?- L’arthrose ?L’action arthrogène des fractures articulaires n’est plus à démontrer !D’ailleurs, la coxarthrose est retrouvée dans toutes les études mais avec des taux variables[1;42].Cependant, contrairement à ce que l’on pouvait croire au départ, malgré le potentiel trèsarthrogène de ce type de traumatisme (cette étude retrouve 55% d’arthrose visible sur lesradiographies, développée précocement, le plus souvent dès la deuxième année ; et dans 20%des cas, un PMA montrant des résultats mauvais ou moyens), l’arthrose au long terme estrelativement bien tolérée [24] avec un maintien des activités professionnelles et sportivesdans plus de 80% des cas et un score de Womac en moyenne à 93 +/- 8,5, preuve de la bonnesatisfaction globale des patients.L’ablation des débris permettrait un nettoyage articulaire et donc l’élimination d’éléments« abrasifs » pour l’articulation, sources d’arthrose [14].L’atteinte de l’acétabulum, autre versant de l’articulation, aggraverait également le pronosticarthrogène de ce traumatisme. Or, si l’on compare au sein du même groupe les classes A et B,on peut constater que l’atteinte seule de la tête est aussi arthrogène que l’atteintecombinée tête + acétabulum.51

- L’ostéonécrose ?L’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale (ONA) est une complication non négligeable dece type de traumatisme (12% dans la série de l’étude) ; son évolution naturelle tend vers lafracture de la tête fémorale, traitée le plus souvent par arthroplastie totale de hanche (sur les15 PTH de la série, 5 ont été mises en place dans un contexte d’ONA). Selon les études, ondénombre 13% d’ostéonécrose, indépendamment de la fracture de l’acétabulum ou de lanécessité d’une chirurgie à ciel ouvert. Seule la réduction précoce semble avoir unimpact [20;37;46;47].Hougaard et Thomsen [20] retrouvaient 5% d’ONA si la réduction avait lieu avant la 6émeheure et 53% de complications au-delà de la 6 ème heure.Rappelons l’étude de Vielpeau [43] qui introduit la notion de qualité de la prise en chargedans l’évolution vers l’ostéonécrose ; ainsi, en cas de conservation du fragment de tête, letraitement orthopédique a de meilleurs résultats que le vissage : ces derniers peuvents’expliquer par une nécrose du fragment vissé, ou le plus souvent par une mauvaise techniquechirurgicale : les vis sont mal positionnées et la fracture ne consolide pas ou bien les vis fonteffraction dans l’articulation et créent un conflit.- La raideur ?Elle est corrélée à la sévérité de l’arthrose ; sur les 43% d’arthrose dans cette série, plus de lamoitié possèdent des mobilités normales ou subnormales. Seules trois PTH ont été mises enplace pour coxarthrose.8) Fracture - luxation de la tête fémorale et âge ?Il est évident que l’âge seul ne permet pas d’expliquer la dégradation de l’articulation.L’évolution de ce type de traumatisme est certes sous l’influence directe des facteurs habituelsde l’état du cartilage avant la facture), mais le rôle de l’âge au moment du traumatisme(dégénérescence cartilagineuse) est reconnu dans toutes les fractures articulaires.Il ne faut regarder que les fractures luxations pures de la tête fémorale sans gros fragment detête (I, II et III A); dans ce cas, la seule prothèse totale de hanche posée dans le groupe IIIAconcerne un patient de plus de 50 ans. Le seul patient de plus de 50 ans dans le groupe IA adéveloppé une arthrose sur les trois arthroses retrouvées.L’âge supérieur à 50 ans au moment du traumatisme peut alors être considéré commeun facteur péjoratif, lié en réalité aux lésions cartilagineuses dégénératives, prétraumatiques,plus fréquentes.9) Fracture - luxation de la tête fémorale et arthroplastie totale de hanche ?Outre la taille du fragment de tête, son déplacement, les fractures associées, il faut tenircompte de l’âge du patient au moment du traumatisme et le délai de la réduction. Danscertains cas les plus péjoratifs (tous les types C, les fractures-luxations IV et V), une prothèsetotale de hanche d’emblée peut être une solution de sagesse. Les fractures- luxations II et III Bfont mettre en balance les avantages d’une ostéosynthèse et ceux d’une arthroplastie enfonction du terrain.Quinze prothèses totales de hanche ont été mises en place soit 24%.- Taille du fragment de tête : Dans les formes « évoluées » de type IV ou V, la décisionde l’arthroplastie totale de hanche ne pose guère de véritable problème ; sept des 15PTH ont été effectuées pour ces deux types, et la grande majorité a été réalisée en52

première intention. Ces patients avaient également plus de 50 ans et présentaient desformes B ou C.- Fractures associées : les formes B/C représentent 78% des arthroplasties totales dehanche. Les fractures de col associées obligent le chirurgien à poser l’indication deprothèse totale de hanche [34] du fait des nombreux mauvais résultats del’ostéosynthèse (62% de pseudarthrose et 89% d’ostéonécrose [31]).- Un âge supérieur à 50 ans pourrait être considéré comme un élément important àprendre en compte : 71% dans arthroplasties concernent des patients de plus de 50 ans.- Sur les 15 prothèses totales de hanche, 6 ont été mises en place d’emblée : 2 aprèsprise en charge tardive (plusieurs jours), 3 pour le type IV C et 1 pour le type IV B.Il semble donc judicieux de proposer une prothèse totale de hanche pour des patients deplus de 50 ans (d’autant plus à l’heure actuelle avec les progrès en terme de couple defrottement, de design prothétique, de qualité des matériaux, de technique chirurgicaleaugmentant la durée de vie des prothèses), présentant une fracture-luxation de forme B àpartir du stade III, pour tous les types IV et V, pour tous les types C.Toutes les prothèses ont été mises en place au cours des 2 premières années, majoritairementsuite à une ostéonécrose aseptique de la tête fémorale ; le gain de temps d’une attitudeattentiste n’est pas majeur [43;48].La discussion reste ouverte sur l’intérêt de réaliser une PTH en urgence.53

V. Conduite à tenirEn premier lieu, il faut :- 1/ EVOQUER RAPIDEMENT LE DIAGNOSTIC de luxation +/- fracture de la têtefémorale dans les plus brefs délais est l’élément clé de la prise en charge.En effet, cela permet, après bilan radiographique rapide, d’organiser :- 2/ LA REDUCTION EN URGENCE. Elle doit être réalisée idéalement avant la 6 ème heureafin de préserver au mieux la vascularisation de la tête, avec prudence et compétenceafin de ne pas être iatrogène. De ce fait, il est essentiel de bien connaître etcomprendre les mécanismes des luxations.A ce stade, deux occurrences se présentent :- 3/ LA REDUCTION EST INCOERCIBLE, IRREDUCTIBLE OU RISQUE EVIDENT DEFRACTURE INDUITE DU COL.L’abord chirurgical doit se faire en urgence pour la réduction et le vissage ou l’arthroplastie.- 3’/ LA REDUCTION EST STABLE.Après réduction, tous les patients doivent bénéficier 4/ D’UN TDM du bassin et des hanchesavec reconstructions, même ceux pour qui la luxation paraîtrait pure, en urgence ou dans lespremiers jours.Dans l’attente des résultats et de la proposition thérapeutique, 5/ LES PATIENTS SONT MIS ENTRACTION.• Si la réduction est bonne, en l’absence de corps étrangers, le traitement orthopédiquesemble évident et correspond à une période de décharge plus ou moins longue selon lecontexte, en moyenne 45 jours, faisant suite à la traction dont la durée n’est pas nonplus codifiée ni dans la littérature ni dans cette étude.• Si des corps étrangers osteochondraux sont présents, il semble plus judicieux deréaliser leur ablation. La présence de ces corps est susceptible de provoquer desdouleurs, des blocages et d’accélérer la dégénérescence de l’articulation par les mêmesmécanismes que les débris cartilagineux dans l’arthrose. La voie d’abord doit êtreadaptée à la luxation ; pour un opérateur entraîné, l’arthroscopie prend ici tout sonintérêt [27].• Si la taille du fragment correspond au 1/4 ou au 1/3 de la tête, la question reste ouverteentre l’ablation ou le vissage.• Si la taille du fragment est la 1/2 de la tête, la question reste entière entre le vissage oul’arthroplastie d’emblée. Ce choix reste guidé par le contexte général, notammentl’âge du patient et les comorbidités. Proposer alors une prothèse totale de hanched’emblée aux sujets de plus de 50 ans est une solution envisageable.• Les prothèses totales de hanche d’emblée peuvent être proposées pour les patients deplus de 50 ans, les réductions très tardives, les types IV, les types C.54

SUSPICION DE FRACTURE –LUXATION DE LA TETE FEMORALE1- Devant l’anamnèse : traumatismeviolent, AVP …2- Devant une impotence fonctionnelletotale avec déformation• Bilan vasculo-nerveux(déficit du nerfsciatique)• Radiographie du bassinde face et hanche deface du côté atteint• Radiographie du genouhomo-latéral face etprofil (syndrome dutableau de bord)• Autres radios enfonction de la clinique• +/– TDM bassin enurgence si lésionviscérale suspectée1- REDUCTION EN URGENCESOUS ANESTHESIE GENERALE,avec prudence,2- D’abord tentéeORTHOPEDIQUEMENT3- Au mieux, avant H6TDM du bassinet des hanchesavecreconstruction et55

Bonne RéductionPas de corps étrangersFragment de tête réduitBonne RéductionCorps étrangersFragment de tête malréduitTraitementORTHOPEDIQUEABLATION des corpsétrangers (Type I)ABLATION du fragment(Type II III)VISSAGE du fragment(Type III IV)>50 ansType VType CPTH56

VI. ConclusionLes fractures - luxations de la tête fémorale représentent un traumatisme articulaire dont lepronostic fonctionnel à moyen et long terme est engagé. Elles sont pour le chirurgien de gardeun véritable problème de prise en charge : traumatisme peu fréquent, l’expérience fait défautpour la décision thérapeutique.La proposition par Chiron d’une classification simple, adaptée au bilan scannographiqueeffectué en urgence, permet de classer tous les types de fractures en fonction de la taille dufragment de tête et des lésions associées (fractures de l’acétabulum et du col). Par ailleurs, lessolutions chirurgicales récentes conduisent à une attitude thérapeutique choisie dès l’urgenceen fonction :- De la classification qui considère le type de fracture de la tête fémorale,- De l’âge du patient qui rapporte l’intérêt du choix thérapeutique,- Du délai de réduction qui introduit la notion de pronostic.Il est alors possible de proposer une attitude thérapeutique en prenant en compte tous ceséléments.Bonne réductionPas de corps étrangersFragment de tête réduitBonne réductionCorps étrangersFragment de tête malréduitTraitementORTHOPEDIQUEABLATION des corpsétrangers (Type I)ABLATION du fragment(Type II III)VISSAGE du fragment(Type III IV)>50 ansType VType CPTH57

Ainsi, en urgence, la règle classique demeure la réduction avec prudence dans les 6 premièresheures suivant la luxation, délai essentiel pour diminuer le risque d’ostéonécrose.Par la suite :- Si la luxation est incoercible, irréductible ou avec risque de fracture secondaire du col,la réduction doit être effectuée à ciel ouvert ;- Certaines prothèses totales de hanche peuvent être mise en place d’emblée : sujets deplus de 50 ans, types C, types IV, réduction au delà de la 6 ème heure ;- Dans tous les autres cas, lorsque la réduction est stable, il est capital d’obtenir enurgence ou en différé une tomodensitométrie qui permettra de rechercher des corpsétrangers intra-articulaires, d’évaluer la qualité de la réduction et la taille du fragmentde tête.Dans l’attente des résultats et de la prise de décision, une traction doit être mise en place.Ce travail a permis de faire le point sur une lésion assez rare en pratique quotidienne maisdont le choix thérapeutique en urgence engage le pronostic fonctionnel de la coxo-fémorale.Une prise en charge raisonnée et simple conduit à l’attitude la plus efficace face à chaque cas.58

VII. Annexes1. Rappels anatomiques concernant la vascularisation dela tête fémoraleCes rappels sont essentiels car près de 10% des luxations postérieures de la hanche secompliquent de nécrose aseptique de la tête fémorale [20;21;46].La tête fémorale est recouverte sur les 2/3 de sa surface de cartilage articulaire ; elle a doncune vascularisation précaire [19].Sa vascularisation dépend de 3 pédicules :a/ artère circonflexeantérieureb/ artère circonflexepostérieure avec sesrameaux sous-périostés(c)d/ artère du ligament rond Artère circonflexe postérieure ou médialeElle représente la source principale de vascularisation de la tête fémorale.C’est une branche de l’artère fémorale profonde et parfois de la fémorale commune, en regarddu tendon du psoas.Grossièrement, elle chemine en arrière du muscle carré fémoral, entre le psoas et le pectiné etse dirige vers le bord inférieur du col. Elle remonte à la face postérieure du col dont elle estséparée par l’obturateur externe et atteint le bord supérieur du col pour assurer lavascularisation de la zone portante de la tête fémorale (soit son 1/3 supérieur).Les travaux d’E. Gautier et al. ont permis d’obtenir une anatomie précise de la vascularisationde la tête fémorale par l’artère circonflexe médiale.Cette dernière se divise en 5 rameaux :• Superficielle : chemine entre les muscles pectiné et long adducteur• Ascendante : destinée aux muscles court adducteur, grand adducteur et obturateurexterne• Acétabulaire : se termine dans l’artère fovéolaire (artère épiphysaire médiale)59

• Descendante : chemine entre les muscles carré fémoral et grand adducteur, et estdestinée aux muscles ischio-jambiers• Profonde : c’est la branche principale de l’artère circonflexe médiale ; c’est elle quivascularise la tête fémoraleCe rameau profond débute entre les muscles pectiné en dedans et ilio-psoas en dehors puischemine le long de la crête trochantérique entre les muscles carré fémoral en avant et jumeauinférieur en arrière.Il va par la suite se diviser en plusieurs branches :• Deux branches se dirigeant vers la partie inférieure du col : ce sont les vaisseauxrétinaculaires inférieurs• La branche trochantérique, en direction du grand trochanter• La branche principale : elle croise en arrière le muscle obturateur externe et en avantles jumeaux et l’obturateur interne. Elle pénètre ensuite la capsule à 2-4 mm ducartilage articulaire puis chemine dans les replis postéro-supérieurs de la membranesynoviale.Elle donnera elle-même 2 à 4 branches terminales.L’image ci-dessous est tirée des travaux d’E.Gautier et al. [18] et montre la pénétration desbranches terminales dans l’os (hanche droite, vue postéro-supérieure).Les branches terminales synoviales sont à la partie postéro-supérieure du col du fémur etpénètrent dans l’os à 2-4 mm en dehors de la jonction os-cartilage.1/ tête fémorale2/ muscle moyen fessier3/ branche profonde de l’artère circonflexe médiale4/ branches terminales synoviales5/ insertion du muscle petit fessier6/ insertion du muscle piriforme7/ petit trochanter avec sesvaisseaux8/ branche trochantérique9/ première artère perforante10/ branches trochantériques60

L’artère circonflexe médiale possède un réseau anastomotique double :• Deux anastomoses centrales principales qui sont an dedans ou en avant du petittrochanter• Cinq anastomoses périphériques principales qui sont en dehors ou en arrière du petittrochanter.Ces réseaux sont tous extra-capsulaires.L’artère anastomotique la plus volumineuse relie l’artère circonflexe médiale à la brancheprofonde de l’artère glutéale inférieure.Au cours d’un traumatisme, les rameaux artériels peuvent être dilacérés par le trait de fracturelui-même, ou étirés par le déplacement, ou encore collabés sous l'excès de pression du àl'hémarthrose lorsque celle-ci se constitue à l'intérieur d'une capsule intacteIl n'existe actuellement pas de moyen pratique d'apprécier en urgence la vascularisationcéphalique.Enfin, les travaux d’E. Gautier et al. ont apporté une notion intéressante : dans les luxations aucours de la chirurgie, il n’y avait aucune atteinte de la vascularisation de la tête à partir dumoment où l’insertion du muscle obturateur externe était respectée.L’image ci-dessous montre l’intégrité de la branche profonde de l’artère circonflexe fémoralemédiale au cours d’une luxation de hanche.61

Après capsulotomie et ténotomie de tous les muscles rotateurs externes sauf l’obturateurexterne, la hanche est luxée en rotation externe. Il n’y a aucune tension ni compression dela branche profonde et le trajet des vaisseaux est intact.L’artère circonflexe médiale passe proche de l’insertion du muscle obturateur externe, cedernier protégeant ainsi la branche profonde.1/ tête fémorale2/ sommet du grand trochanter3/ droit fémoral4/ obturateur externe5/ acétabulum6/ carré fémoral Artère circonflexe antérieure ou latéraleC’est une branche de l’artère fémorale profonde, entre le tendon du droit fémorale et le psoas.Elle longe la ligne inter-trochantérienne puis cravate le massif trochantérien sous l’insertiondu vaste externe.Elle donne l’artère rétinaculaire antéro-inférieure qui irrigue le ¼ antéro-inférieur de la têtefémorale et qui peut, en cas d’atteinte de la branche principale de l’artère circonflexe médiale,la suppléer. Artère du ligament de la tête fémoraleC’est une artériole provenant de l’artère obturatrice. Elle ne vascularise qu’une petite partiemédiale de la tête.Elle donne des anastomoses avec l’artère circonflexe postérieure.Au total,Les fragments de taille moyenne ou grande restent le plus souvent vascularisés par l’artère duligament rond. La partie proximale de la capsule peut être incisée ou déchirée sans risquepour l’artère circonflexe postérieure. Lors des luxations postérieures l’artère circonflexepostérieure peut être lésée.62

2. Mécanismes des luxations [29]- La luxation postérieure est de loin la plus fréquente et correspond à un mécanismedit « du tableau de bord » c’est-à-dire lorsque le point d’impact se situe sur la faceantérieure d’un genou fléchi alors que la hanche est en flexion-adduction et rotationinterne. Epstein et Thompson [16] ont d’ailleurs élaboré une classification pour cetype de luxation :TYPE I = luxation pure sans atteinte ou atteinte minime du mur postérieurTYPE II = luxation avec un large fragment fracturaire du mur postérieurTYPE III = luxation avec comminution du mur postérieurTYPE IV = luxation avec fracture de l’acétabulumTYPE V = luxation avec fracture de la tête fémoraleElle peut être iliaque (5 %) ou ischiatique (15%). Dans ce cas de figure, Upadhyay et al[42] a montré l’influence du degré de rotation interne ainsi que de l’antéversion fémoralesur le risque de lésion osseuse associée (en particulier fracture de l’acétabulum). En effet,en cas de faible rotation interne ou d’antéversion importante du col fémoral, il apparaîtque le risque de fracture acétabulaire est plus faible.- La luxation antérieure est bien plus rare [25;32] et survient lorsque le point d’impactest situé à la face interne du genou fléchi et que la hanche est en position de flexionabductionet rotation externe (en abduction maximale, le grand trochanter vient fairecame sur l’ilion conduisant à l’extraction de la tête fémorale de l’acétabulum).63

3. Lésions associées- Lésions du genou (26% des cas), qui correspondent au cadre du syndrome dutableau de bord.Il en existe deux types:Ostéo-chondrales : les fractures de rotule, chondromalacie contusive, fracture desplateaux tibiaux et condyles fémoraux …Ligamentaires : surtout LCP et complexe ligamento-capsulaire externe- Paralysie sciatique (de 6 à 13% des cas) [10] est décrite lorsqu’il existe unefracture associée du rebord postérieur de l’acétabulum.Ces paralysies sont le plus souvent présentes d’emblée mais peuvent apparaitre après laréduction ou la chirurgie. Leur recherche doit être systématiques et constituent également unélément médico-légal.Il en existe plusieurs types :Lésions tronculaires : de la simple contusion, à la compression soit par la tête luxée, soit parun fragment céphalique soit encore par un hématome ou à la dilacération par une esquilleosseuse. Les lésions touchent alors les fibres des contingents sciatique poplité externe (SPE)et sciatique poplité interne (SPI).Lésions radiculaires : selon l’hypothèse de Decoulx [11], ce sont les racines du plexuslombaires les plus hautes, donc les plus verticales qui sont étirées en premier au niveau dupromontoire (racines L4-L5) ; il s’agit alors soit d’une atteinte isolée touchant le territoireSPE ; soit d’une atteinte SPE + SPI de moins bon pronostic car témoin d’une tractionplus forte.Ces lésions sont relativement de bon pronostic avec, en moyenne dans les séries, unerécupération dans 60 - 70% des cas à 6 – 8 mois mais peut récupérer jusqu’à 36 mois.- Fracture du col fémoral, peu fréquent, soit d’emblée ou secondaire à unetentative de réduction par manœuvres externes [17;34;35;40].- Fracture de l’acétabulum : cf contenu de la thèse64

Légende des tableaux :4. Tableaux récapitulatifs des cas- ASA : score ASA qui évalue l’état général des patients- OH : imprégnation alcoolique au moment de l’accident- TC PC : traumatisme crânien, perte de connaissance- F : fracture- O : oui- N : non- G : gauche- D : droit- AVP : accident de la voie publique- PDV : perdu de vue- TC : traction trans-condylienne- TT : traction trans-tibiale- PTH : prothèse totale de hanche- TDM : tomodensitométrie- MT : médecin traitant- Arthrose = arthrose radiographique minime/ + modérée/ ++ importante/ +++majeure- Womac ou Western Ontario and Mc Master University Osteo-arthritis Index est untest subjectif représentant un index de sévérité symptomatique de l’arthrose desmembres inférieurs avec un domaine douleur, un domaine raideur et un domainefonction. Il est côté sur 100, ce chiffre représentant une hanche sans « problème ».- PMA ou score de Postel Merle d’Aubigné est un score objectif prenant en compte lamobilité ; les résultats sont “excellent” = 18 / “bon” = 16-17 / “moyen” = 15-16 et“mauvais” = 14 et en dessous.- Harris : il s’agit d’un score objectif côté sur 100, ce chiffre étant obtenu pour unehanche « sans problème ». Par rapport au précédent, il accorde plus d’importance à lafonction qu’à la mobilité.65

66ComplicationimmédiateNNNNNNSciatiq.atteintNNNNNNASA/OH/TABAC1/N/N?/O/O?/O/N2/N/O?/N/N2/N/NTraumatismesassociésF M5etmultiplesdu bassinTC PCEntorsecervicaleTC PCTraumabasithoraciq.TraumabassinNNCHIRON1A1A1A1A1A1APIPKIN111111CôtéGGDDDGTYPE deluxationPOSTPOSTPOSTANTPOSTPOSTTYPE detraumaAVPAVPAVPAVPAVPCHUTEDATE dutrauma.23/10/8719/11/9204/12/9208/09/9303/08/9712/08/06AGE162059292361NOMZAM-CDEA-SEMI-JDAV-FSER-PREC-M

TDMpréréductionTDM postréductionDélai deréductionType deréductionTractionDurée dedéchargeChirurgieDevenir(Womac/PMA/Harris)NJ0H2ORTHOTC /1M3 moisNCoxarthroseà 12A (revuen 2008 parMT)NJ1H3ORTHOTT / 21J1,5 moisNPDV1A RASNJ4H5ORTHOTC / 10J2 moisNPDV67NJ5H3ORTHOTT / 21J2 moisNRevu parMT : RASNJ5H3ORTHOTT / 7J3 moisN12/2008 11A99/18/98ArthroseNJ1H3ORTHON1,5 moisN12/2008 2A98/16/95Arthrose +

68ComplicationimmédiateNécrosecutanéeNNNPhlébiteNNNNSciatiqatteintOONNNNNNNASA/OH/TABAC?/N/N?/N/O?/N/O1/N/N2/N/N?/N/N2/O/O1/N/N2/N/NTraumatismesassociésThoraxTCPCTCPCNLCPChevilleClaviculNTCPCTCBassingenouCHIRON1B1B1B1B1B1B1B1B1BPIPKIN444444444CôtéDGGDDDGDGTYPEdeluxationPOSTPOSTPOSTPOSTPOSTPOSTPOSTPOSTPOSTTYPEdetraumaAVPAVPAVPAVPAVPCHUTEAVPAVPAVPDATEtrauma.17/12/8218/10/9124/04/9228/10/9206/11/9308/04/9409/10/9721/08/9914/05/00AGE646052192638312652NOMAUD-DARJ-LGOM-ARAC-JPON-PLIM-MLAA-KBES-JQUE-O

TDMpréréductionTDMpostréductionDélai deréductionType deréductionTractionDurée dedéchargeChirurgieDevenirN?Irréduct.Chirurgieimpossibl(pb respi)NONTC 45J2 moisJ45 PTHPTHimmédiateNJ3J3ORTHOTT 3JréducTC 10J3 moisJ13/POSTCE + cotylePTH 1A(ONA)NJ0H0ORTHO??J4/ POSTCE + cotylePTH 1M(ONA)69NJ1H3ORTHOTC / 4J1,5 moisJ4/ POSTCE + cotyleRevu parMT : RASONH3CHIRSimple21 J3 moisH3/ POST Réd.CE + cotyleRevu parMT : RASNJ1H3ORTHOTC / 7J3 moisJ7/ POSTCE + cotylePDV3M RASNJ7H3ORTHOTC/ 15J1,5 moisJ15/ POSTCE + cotylePDVPas de reculNJ3H2ORTHOTT/ 8J1,5 moisJ8/ POST CEPDV3M RASNJ5H0ORTHON?J15/ POST CERevu parMT :Arthrose++

70ComplicationimmédiateNNNNSurinfectionpalie genouNHémiplégieNSciatiqatteintNNNOONNNASA/OH/TABAC1/N/N1/N/N1/N/N2/N/N1/N/N1/N/N3/O/ ?2/N/NTrauma-tismesassociésNNTCPCpoumonRadiusbassinBassinsplénectCôtesPTNCraniectomieNCHIRON1B1B1B1B1B1B1B1BPIPKIN44444444CôtéGDDGGGDGTYPEdeluxationANTPOSTPOSTPOSTANTPOSTPOSTANTTYPEdetraumaAVPAVPAVPAVPAVPAVPAVPCHUTEDATEtrauma.24/06/0031/01/0217/02/0219/08/0226/09/0208/12/0219/10/0311/10/06AGE3937233940193161NOMTAR-PSIB-PCLE-RLAF-MCAM-PMOR-J@LAM-JDUR-E

TDMpréréductionTDMpostréductionDélai deréductionType deréductionTractionDurée dedéchargeChirurgieDevenir(Womac/ PMA/Harris)NM1H2ORTHON1 moisN12/2008 8 A100/16/ 100RASNJ10H3ORTHOTC/ 21J2 moisN12/2008 7A80/16/92Myopathie71NNJ1J5H6H6ORTHOORTHOTT/ 15 JTC/ 30J2 mois3 moisJ15/ POSTCotyleJ30/ ANTCE12/2008 7A98/16/98RAS12/2008 6A96/18/100 RASNJ0H1ORTHOTC/ 30J1 moisNPDV RAS hanche5M SPE séquelleNJ3H3ORTHOTC/ 30J2 moisJ5/ ARTHROCE12/2008 6 A98/ 18/100 RASONH6ORTHOTC/ 30J2 moisJ21/ POSTCE + cotyle12/ 2008 5 A82/14/75 RAS1/2plégieNNH2ORTHOTC/ 45J3 moisN12/2008 2A84/17/86Arthrose +

CAS PARTICULIERNOMAGEDATEtrauma.TYPEdetraumaTYPEdeluxationCôtéPIPKINCHIRONTrauma-tismesassociésASA/OH/TABACSciatiqatteintComplicationimmédiateMUC-R7102/09/06AVPPOSTD41B +1CHumérus2/O/ONN72

TDMpréréductionOTDMpostréductionJ1Délai deréductionH2Type deréductionORTHOTractionNDurée dedécharge3 moisChirurgieJ1/ POSTCotyleDHSDevenir(Womac/PMA/Harris)12/2008 2A99/18/100Arthrose +73

74ComplicationimmédiateNPhlébiteNNNNNSciatiqatteintNNNNNONASA/OH/TABAC2/N/N?/N/N1/N/N2/N/N2/N/N1/N/O2/N/OTraumatismesassociésTCFractureradiusNHémor.MéningéFoiePTFémurCoudeTC PCPoumonsBassinCotylecontroSternumCHIRON2A2A2A2A2A2A2APIPKIN1121111CôtéGGDDDDDTYPEdeluxationANTPOSTPOSTPOSTANTANTPOSTTYPEdetraumaAVPAVPSPORTAVPAVPAVPAVPDATEtrauma.12/03/9426/07/9411/02/9612/07/9815/07/9902/11/0030/01/06AGE28803518183839NOMAND-BVIL-HPIN-J@RIV-Y@SCH-G@MON-CBOU-EIncapa-cité

TDMpréréductionTDMpostréductionDélai deréductionType deréductionTractionDurée dedéchargeChirurgieDevenir(Womac/PMA/Harris)NJ3< H6CHIRTC / 15J1 moisH6/ ARTHROANTRéductionCEPDVNJ1H2ORTHOTT/ 20J1 moisNDCDNJ3< H6ORTHOSimple/21J2,5 moisN12/2008 12A97/17/93Arthrose +75NJ6H0ORTHOTT / 30J3 moisM1/ ARTHROCE12/2008 10A100/18/ 98RASNNH6CHIRSimple /15J2 moisH6/ ANTréduction12/2008 9A93/15/80ONA dès 6ANJ2< H6ORTHOTT / 10J3 moisNPTH 2A(arthrose)ONH5CHIRTT / 21J2,5 moisH5/ POSTRéductionCE12/2008 3A82/ 17/ 91Arthrose ++ONA

76ComplicationimmédiateNNNNNNNNNNSciatiqatteintNNNNONNNNNASA/OH/TABAC?/N/N?/N/N2/O/O1/O/N?/N/N?/ ?/ ?1/N/N1/N/N1/N/N1/N/NTrauma-tismesassociésTCPCNNNCôtesAbdoBassinMalléoleNNNCHIRON2B2B2B2B2B2B2B2B2B2BPIPKIN4444444444CôtéDDGGGGGDDGTYPEdeluxationPOSTPOSTPOSTPOSTPOSTPOSTPOSTPOSTPOSTPOSTTYPEdetraumaAVPAVPAVPAVPAVPAVPAVPAVPAVPAVPDATEtrauma.21/10/7305/03/9022/08/9224/12/9305/12/9505/11/9718/10/9824/10/0016/03/0107/04/02AGE65352928495619324125NOMSAN-ESAN-JRIE-BGAR-ADES-JKIT-BFRA-SGAR-EHAU-FFRA-L@

TDMpréréductionTDMpostréductionDélai deréductionType deréductionTractionDurée dedéchargeChirurgieDevenir (Womac/PMA/ Harris)N?< H6ORTHO?1,5 moisNPTH 1M(ONA)NJ2J2CHIRTC/ ?J?J2/ POSTCotylePTH 7M(ONA)NJ3H4ORTHOTC / 8 J1,5 moisJ10/ POSTCE + cotyle12/2008 16A99/16/86ArthroseNJ5H3ORTHOTC/ 10J3 moisJ10/ POSTCotyleRevu par MT :RAS77NJ3H3ORTHOTT/ 8J2moisJ8/ POSTCE + cotyleRevu par MT :RASNJ5H3ORTHOTT / 45J3 moisN12/2008 11 A100/ 18/ 100 RASNJ2H6ORTHOTC / 21J2,5 moisN12/2008 10A100/18/100 RASN?H4ORTHO??N12/2008 8ABlocage 99/16/94Ablation fragmentNJ7H6ORTHOTT / 7J2 moisJ7/ POSTCE + cotylePDV3M RASNJ2H2ORTHOTC / 21J2 moisN12/2008 6,5 A98/ 18/100 RAS

78ComplicationimmédiateRécidive butée M2CotylesynthéséNNNNSciatiqatteintOONNOASA/OH/TABAC1/N/N1/N/N1/N/O1/N/N1/N/NTrauma-tismesassociésFémurLCPTCPCRotulepiedTCPCNChevilleCHIRON2B2B2B2B2BPIPKIN44444CôtéDGDGGTYPEdeluxationPOSTPOSTPOSTPOSTPOSTTYPEdetraumaAVPCHUTEAVPCHUTEAVPDATEtrauma.10/06/0201/12/0226/01/0516/10/0627/11/06AGE2528232217NOMPAP-WBAY-ECOU-LPAR-EPER-J

TDMpréréductionTDMpostréductionDélai deréductionType deréductionTractionDurée dedéchargeChirurgieDevenir(Womac/PMA/Harris)OH48H48CHIR(récidive)TT/ 45J3 moisJ2/ POSTRéductionPTH 1ALuxationrécidivanteSéquelleSPENJ1H6ORTHOTT /10J2 moisJ10/ POSTCE12/2008 6A98/17/98Arthrose79ONH4ORTHOTC/ 5J2 moisJ5/ POSTCotyle12/2008 4A98/ 18/100RASNJ ?< H6ORTHO?21 joursM6/ MEDIALCE12/2008 1,5A80/14/75ArthroseNJ1< H6ORTHOTT/ 6J1,5 moisJ6/ ARTHROCE12/2008 2A80/14/75ArthroseSPE

80ComplicationimmédiateONA M8NNNNNNSciatiqatteintNNNNNNNASA/OH/TABAC?/O/N?/N/N?/O/O2/N/O2/N/N2/N/N1/N/NTrauma-tismesassociésFaceThoraxJambeTCPCMalléoleChevilleThoraxNTibiaCoudeCalca.NCHIRON3A3A3A3A3A3A3APIPKIN1111111CôtéDGGGDGDTYPEdeluxationPOSTPOSTPOSTPOSTPOSTPOSTPOSTTYPEdetraumaAVPAVPAVPAVPAVPAVPSPORTDATEtrauma.30/09/9111/03/9301/05/9620/10/0130/12/0103/05/0206/11/04AGE63383931673217NOMGIG-GFER-JBEN-MMAR-SCAS-JMIA-CJAR-C

TDMpréréductionTDMpostréductionDélai deréductionType deréductionTractionDurée dedéchargeChirurgieDevenir(Womac/ PMA/Harris)NJ18< H6ORTHON2,5 moisJ19/ POSTVissage têtePTH 1A(ONA)ONJ15CHIRTC / 12 J1,5 moisJ10/ POSTRéduction CE12/2008 15 A80/ 14/ 80Arthrose +81NNJ10J1H5< H6CHIRCHIRTT / 15JTT / 45J1,5 mois2 moisH5/ POSTRéduction CEH6/ POSTRéductionRevu par MT :11AArthrose ++Pb canallombaire étroitRevu par MT :7A ArthroseNJ1H6ORTHOTT/ 45J1,5 moisN12/2008 7 A96/17/96ArthroseOJ10H7ORTHOTC/ 10J2 moisN12/2008 7A97/16/93ArthroseNJ2< H6CHIRN1,5 moisH6/ POSTRéductionJ15/ MEDCE12/2008 4A100/17/86RAS

82ComplicationimmédiateNNNAlgodystrophieNNSciatiqatteintNNNNNNASA/OH/TABAC2/O/O1/N/N?/N/ ?1/O/O1/ ?/ ?2/N/NTrauma-tismesassociésAvantbras TCMalléoleTCPCEpauleGenouPiedTCPCTCPCFace,bassin,thoraxTCPCCHIRON3B3B3B3B3B3BPIPKIN444444CôtéDDDDGGTYPEdeluxationPOSTPOSTPOSTPOSTPOSTPOSTTYPEdetraumaAVPAVPAVPAVPAVPAVPDATEtrauma.08/02/9608/10/9617/12/9803/02/0127/05/0229/12/02AGE472945372417NOMLEN-DBOU-DHOU-C@FER-D@OUZ-JLAN-D

TDM préréductionTDMpostréductionDélai deréductionType deréductionTractionDurée dedéchargeChirurgieDevenir(Womac/PMA /Harris)NJ6H3ORTHOTT/ 7J3 moisJ7/ POSTCE + cotyleDCDNJ3H3ORTHOTC /15J3 moisJ15/ POSTCE + cotyle12/2008 12 A75/ 12/ 45Arthrose ++83NJ3H4ORTHOTT /45J3 moisN12/2008 10A100/16/100RASNJ4H4ORTHOTC / 10J2,5 moisJ10/ POSTCE + cotyle12/2008 8A75/11/67Arthrose +++NJ0< H6ORTHOTT / 30J2 moisNPDVPas de reculOJ ?H7ORTHOTC/ 21J2,5 moisNRevu par MT :RAS

84ComplicationimmédiateNNRécidivedysjonctionpubienneSepticémieComplicationimmédiateNNSciatiqatteintNNNNSciatiqatteintNNASA/OH/TABAC2/N/N1/N/ ?1/N/O2/N/NASA/OH/TABAC1/N/N1/N/OTrauma-tismesassociésEpaulePlateautibialMainRotulePlateautibialBassinJambeThotaxTCPCThoraxPlateautibialCervicalTrauma-tismesassociésTC PTRateBassinPiedClaviculCHIRON4A4A4A4ACHIRON4B4BPIPKIN2412PIPKIN44CôtéGDGGCôtéGGTYPEdeluxationPOSTPOSTPOSTPOSTTYPEdeluxationPOSTPOSTTYPEdetraumaAVPAVPAVPAVPTYPEdetraumaAVPAVPDATEtrauma.22/08/9417/03/9815/08/9822/03/06DATEtrauma.27/12/9130/07/04AGE48303666AGE2453NOMBOU-H@BOS-X@NOU-XVIS-ANOMGAU-CCAN-A

TDMpréréductionTDMpostréductionDélai deréductionType deréductionTractionDurée dedéchargeChirurgieDevenir(Womac/PMA/Harris)NJ17< H6CHIRN?H6/ ANTRéductionJ17/ ANTCE12/2008 14 A94/ 16/80ArthroseGonarthroseNJ2H6ORTHOTC /21J2 moisH6/ PERCUTVissage têteJ21/ ARTHROCE12/2008 10 A96/16/80Arthrose +Pb rotuleNJ9< H6ORTHOTC/ 12J4,5 moisJ12/ ANTCE12/2008 10 A99/17/96Arthrose85ONJ6ORTHOTC / 45 J1,5 moisJ45/ POSTProthèseintermédiaireRésect° T/CM2 pourinfectionTDM préréductionTDMpostréductionDélai deréductionType deréductionTractionDurée dedéchargeChirurgieDevenirNJ1J3CHIRTT/ 21J3 moisJ3/ POSTVissage têteCotylePTH 1A(arthrose)NJNH7CHIRNNH7/ POSTPTHPTH immédiate

86ComplicationimmédiateNNNSciatiqatteintNNNASA/OH/TABAC2/N/N1/N/ ?2/N/OTrauma-tismesassociésTCPCGenouPTCHIRON4C4C4CPIPKIN333CôtéDDDTYPEdeluxationPOSTPOSTPOSTTYPEdetraumaAVPAVPAVPDATEtrauma.01/04/0106/12/0312/01/06AGE521746NOMLAC-PORL-JCIF-P

TDM préréductionTDMpostréductionDélai deréductionType deréductionTractionDurée dedéchargeChirurgieDevenirNN< H6CHIRNN< H6 PTHPTHimmédiateNJ0H24CHIRTC/ 15J15 joursJ1/ ANTRésection T/CJ15/ ANTPTHPTHimmédiate87NN< H6CHIRNN< H6 PTHPTHimmédiate

NOMAGEDATEtrauma.TYPEdetraumaTYPEdeluxationCôtéPIPKINCHIRONTraumatismesassociésASA/OH/TABACSciatiqatteintComplicationimmédiateFON-M6914/03/92AVPPOSTG45BTCPCcôtesabdo?/N/NNN88

TDMpréréductionTDMpostréductionDélai deréductionType deréductionTractionDurée dedéchargeChirurgieDevenirNJ ?< H6ORTHOTC/ 4J3 moisJ4/ POSTCE + cotylePTH1,5A(CDR)89

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