Bertrand Bedin - desc orthopedie

UNIVERSITE DE LIMOGESFACULTE DE MEDECINEAnnée 2010 Thèse N°EVALUATION DE LA RECONSTRUCTION DU LIGAMENTCROISE ANTERIEUR SELON 3 TECHNIQUES :FASCIA LATA, ISCHIO-JAMBIERS, TENDON PATELLAIRE.THESEPOUR LE DIPLOME DE DOCTEUR EN MEDECINEPrésentée et soutenue publiquement le vendredi 22 octobre 2010ParBertrand BEDINNé le 08 juillet 1978 à PERIGUEUXEXAMINATEURS DE LA THESEM. le Professeur ARNAUD Jean-Paul PrésidentM. le Professeur CHARISSOUX Jean-Louis JugeM. le Professeur MABIT Christian (directeur de thèse) JugeM. le Professeur MOULIES Dominique JugeM. le Docteur COSTE Cédric Membre invitéM. le Docteur GOUGAM Thierry Membre invité1

UNIVERSITE DE LIMOGESFACULTE DE MEDECINEDOYEN DE LA FACULTE :ASSESSEURS :Monsieur le Professeur VALLEIX DenisMonsieur le Professeur LASKAR MarcMonsieur le Professeur MOREAU Jean -JacquesMonsieur le Professeur PREUX Pierre-MariePROFESSEURS DES UNIVERSITES – PRATICIENS HOSPITALIERS :*C.S = Chef de ServiceACHARD Jean-MichelADENIS Jean-Paul (C.S.)ALAIN SophieALDIGIER Jean-Claude (C.S)ARCHAMBEAUD-MOUVEROUX Françoise (C.S)ARNAUD Jean-Paul (C.S.)AUBARD Yves (C.S.)BEAULIEU PierreBEDANE Christophe (C.S.)BERTIN Philippe (C.S)BESSEDE Jean-Pierre (C.S)BONNAUD François (C.S.)BONNETBLANC Jean-MarieBORDESSOULE Dominique (C.S.)CHARISSOUX Jean-LouisCLAVERE Pierre (C.S)CLEMENT Jean-Pierre (C.S.)COGNE Michel (C.S.)COLOMBEAU PierreCORNU ElisabethCOURATIER PhilippeDANTOINE ThierryDARDE Marie-Laure (C.S)DE LUMLEY WOODYEAR Lionel (Sur 31/08/2011)DENIS François (Sur 31/08/2011)DESCOTTES Bernard (Sur 31/08/2013)DESPORT Jean-ClaudeDUMAS Jean-Philippe (C.S.)DUMONT Daniel (Sur 31/08/2012)ESSIG MarieFEISS PierreFEUILLARD Jean (C.S.)FOURCADE Laurent (C.S)GAINANT Alain (C.S.)GAROUX Roger (C.S.)GASTINE Hervé (C.S.)GUIGONIS VincentJACCARD ArnaudJAUBERTEAU-MARCHAN Marie-OdileLABROUSSE François (C.S.)LACROIX PhilippeLASKAR Marc (C.S.)LIENHARDT-ROUSSIE Anne (C.S)MABIT ChristianMAGY LaurentMARQUET PierrePHYSIOLOGIEOPHTALMOLOGIEBACTERIOLOGIE, VIROLOGIENEPHROLOGIEMEDECINE INTERNECHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLO-GIQUEGYNECOLOGIE – OBSTETRIQUEANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION CHIRURGI-CALDERMATOLOGIE – VENEREOLOGIETHERAPEUTIQUEOTO-RHINO-LARYNGOLOGIEPNEUMOLOGIEDERMATOLOGIE – VENEREOLOGIEHEMATOLOGIECHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLO-GIQUERADIOTHERAPIEPSYCHIATRIE ADULTESIMMUNOLOGIEUROLOGIECHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRENEUROLOGIEGERIATRIE ET BIOLOGIE DU VIEILLISSEMENTPARASITOLOGIE ET MYCOLOGIEPEDIATRIEBACTERIOLOGIE – VIROLOGIECHIRURGIE DIGESTIVENUTRITIONUROLOGIEMEDECINE ET SANTE AU TRAVAILNEPHROLOGIEANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION CHIRURGI-CALEHEMATOLOGIECHIRURGIE INFANTILECHIRURGIE DIGESTIVEPEDOPSYCHIATRIEREANIMATION MEDICALEPEDIATRIEHEMATOLOGIEIMMUNOLOGIEANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUEMEDECINE VASCULAIRECHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIREPEDIATRIEANATOMIENEUROLOGIEPHARMACOLOGIE FONDAMENTALE2

MATHONNET MurielMAUBON AntoineMELLONI BorisMERLE Louis (C.S.)MONTEIL Jacques (C.S)MOREAU Jean-Jacques (C.S.)MOULIES DominiqueMOUNAYER CharbelPARAF FrançoisPLOY Marie-Cécile (C.S)PREUX Pierre-MarieRIGAUD Michel (Sur 31/08/2010)ROBERT Pierre-YvesSALLE Jean-Yves (C.S.)SAUTEREAU Denis (C.S.)SAUVAGE Jean-Pierre (Sur 31/08/2011)STURTZ Franck (C.S)TEISSIER-CLEMENT Marie-PierreTREVES RichardTUBIANA-MATHIEU Nicole (C.S.)VALLAT Jean-Michel (C.S.)VALLEIX DenisVANDROUX Jean-Claude (Sur 31/08/2011)VERGNENEGRE Alain (C.S.)VIDAL Elisabeth (C.S.)VIGNON PhilippeVIROT Patrice (C.S.)WEINBRECK Pierre (C.S.)YARDIN Catherine (C.S.)CHIRURGIE DIGESTIVERADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALEPNEUMOLOGIEPHARMACOLOGIE CLINIQUEBIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRENEUROCHIRURGIECHIRURGIE INFANTILERADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALEANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUEBACTERIOLOGIE- VIROLOGIEEPIDEMIOLOGIE, ECONOMIE DE LA SANTE ETPREVENTIONBIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIREOPHTALMOLOGIEMEDECINE PHYSIQUE ET READAPTATIONGASTRO-ENTEROLOGIE, HEPATOLOGIEOTO-RHINO-LARYNGOLOGIEBIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIREENDOCRINOLOGIE, DIABETE ET MALADIES META-BOLIQUESRHUMATOLOGIECANCEROLOGIENEUROLOGIEANATOMIE-CHIRURGIE GENERALEBIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIREEPIDEMIOLOGIE-ECONOMIE DE LA SANTE ETPREVENTIONMEDECINE INTERNEREANIMATION MEDICALECARDIOLOGIEMALADIES INFECTIEUSESCYTOLOGIE ET HISTOLOGIEMAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES – PRACTICIENS HOSPITALIERSAJZENBERG DanielANTONINI Marie-Thérèse (C.S.)BOURTHOUMIEU SylvieBOUTEILLE BernardCHABLE HélèneDRUET-CABANAC MichelDURAND-FONTANIER SylvaineESCLAIRE FrançoiseFUNALOT BenoîtHANTZ SébastienLAROCHE Marie-LaureLE GUYADER AlexandreMOUNIER MarcellePICARD NicolasQUELVEN-BERTIN IsabelleTERRO FarajVERGNE-SALLE PascaleVINCENT FrançoisWEINBRECK NicolasPARASITOLOGIE ET MYCOLOGIEPHYSIOLOGIECYTOLOGIE ET HISTOLOGIEPARASITOLOGIE-MYCOLOGIEBIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIREMEDECINE ET SANTE AU TRAVAILANATOMIE-CHIRURGIE DIGESTIVEBIOLOGIE CELLULAIREBIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIREBACTERIOLOGIE-VIROLOGIEPHARMACOLOGIE CLINIQUECHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIREBACTERIOLOGIE-VIROLOGIE-HYGIENE HOSPI-TALIEREPHARMACOLOGIE FONDAMENTALEBIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIREBIOLOGIE CELLULAIRETHERAPEUTIQUEPHYSIOLOGIEANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUESPRATICIEN HOSPITALIER UNIVERSITAIRECAIRE FrançoisNEUROCHIRURGIEP.R.A.G.GAUTIER SylvieANGLAIS3

PROFESSEURS ASSOCIES A MI-TEMPSBUCHON DanielBUISSON Jean-GabrielMEDECINE GENERALEMEDECINE GENERALEMAITRES DE CONFERENCES ASSOCIE A MI-TEMPSDUMOITIERPREVOST MartineMEDECINE GENERALEMEDECINE GENERALE4

A Emeline,Pour ta complicité, pour toutes les joies passées, présentes et futures et pour ton soutienpermanent.Ce travail ne suffit pas à témoigner de mon amour.5

A mes parents,Pour votre dévouement et votre soutien de toujours. Puissiez-vous trouver ici letémoignage de ma profonde gratitude et de mon amour.A Geoffrey, Rose-Marie et mamie,N’ayant jamais pris le temps de vous remercier de tout ce que vous avez fait pour moi,sachez que vous êtes indissociables de chacun de mes instants de bonheur.A Fifi,J’espère que de là ou tu es, tu vois avec fierté ce que je suis devenu.A Frédéric, Gabriel, Jules et ValentineEn espérant être un exemple. Puisse l’avenir nous laisser plus de temps à passerensemble.A Annette et Pascal,Vous m’avez accueilli avec chaleur et bienveillance. Que cette thèse soit l’expression dema profonde reconnaissance.A toute ma famille d’ici et d’ailleurs.A mes deux meilleurs amis, Fabien et Olivier,Dont la médecine dévoreuse de temps m’a trop souvent éloigné.Je vous remercie de m’avoir aidé et soutenu durant toutes ces années.A mes amis limougeauds,Arnaud alias "bismuth", Etienne alias "Maître Cappello", Guillaume dît "Moët", Fred"the Join", et tous ceux que j’aurais oubliés de citer.6

A notre Maître et Président de thèse,Monsieur le Professeur Arnaud.Professeur des Universités de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique.Chirurgien des Hôpitaux.Chef de Service.Vous nous faites l’honneur de présider cette thèse et nous vous en remercions.Votre habileté chirurgicale et vos connaissances du membre supérieur sont pour nousun exemple.Votre dynamisme et votre humour sont essentiels à notre évolution dans le service.Nous sommes très heureux de travailler prochainement à vos côtés et espérons ne pasvous décevoir.Veuillez trouver ici le témoignage de notre reconnaissance et de notre profond respect.7

A notre Maître, Directeur de thèse et Juge,Monsieur le Professeur Mabit.Professeur des Universités de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique.Chirurgien des Hôpitaux.Nous sommes sensibles à l’honneur que vous nous avez fait en nous confiant ce travail.Vos connaissances anatomiques, en chirurgie du sport et du genou forcent l’admiration.Durant toutes ces années, vous nous avez appris la rigueur du geste, mais aussi l’Art dela technique chirurgicale.Nous sommes fiers de compter parmi vos élèves et sommes heureux de travaillerprochainement à vos côtés.Que ce travail soit le témoignage de notre reconnaissance et de notre profond respect.8

A notre Maître et Juge,Monsieur le Professeur Charissoux.Professeur des Universités de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique.Chirurgien des Hôpitaux.Votre esprit scientifique et vos connaissances chirurgicales sont sans équivoque.Votre rigueur est pour nous un exemple.Votre attention auprès de vos patients, nous incite à constamment nous améliorer.Nous vous remercions d’avoir accepté de juger ce travail.Veuillez trouver ici le témoignage de notre reconnaissance et de notre profond respect.9

A notre Maître et Juge,Monsieur le Professeur Mouliès,Professeur des Universités de Chirurgie Infantile.Chirurgien des Hôpitaux.Votre présence dans notre jury est un honneur.Votre passion pour l’orthopédie pédiatrique et son enseignement, votre disponibilité etvotre gentillesse dans notre apprentissage de la chirurgie infantile sont pour nous uneréférence.Votre humilité à soigner tous les enfants, nous laisse un souvenir très fort de notrepassage en chirurgie pédiatrique.Veuillez trouver ici le témoignage de notre reconnaissance et de notre profond respect.10

Monsieur le Docteur Cédric COSTEChirurgien des HôpitauxTon talent chirurgical a toujours suscité mon admiration.Au cours de ces dernières années, tu as toujours su m’accorder de ton temps pourrépondre à mes questions.Tu restes un modèle pour moi, je te dois une grande partie de ce que je saisaujourd’hui.Tes expressions singulières resteront pour moi emblématiques de ta gentillesse et de tasimplicité.Trouve ici le témoignage de ma reconnaissance et de mon profond respect.11

Monsieur le Docteur Thierry GOUGAMChirurgien des HôpitauxTes talents de chirurgien ont toujours suscité mon admiration.Ta gentillesse, ta disponibilité auprès des patients, sont pour moi un exemple.Je te remercie de m’avoir fait profiter de ton enseignement, de tes astuces.A tes côtés la chirurgie orthopédique paraît bien plus simple.Trouve ici le témoignage de ma reconnaissance et de mon profond respect.12

A ceux qui ont participé à ma formation chirurgicale :Madame le Professeur Cornu, Messieurs les Professeurs Descottes, Fourcade, Laskar,Valleix.Mesdames et Messieurs les Docteurs Bertin, Boisseau, Brie, Chokairi, Cordier, Dotzis,Dmytruk, Durand Fontanier, Fabre, Ferrandis, Fiorenza, Galissier, Guerlin, Grimaud,Grimaudo, Grousseau, Kalfon, Le Guyader, Leurs, Longis, Marcheix, Orsoni, Ostyn,Pandeirada, Pech de Laclause, Pesteil, Peyrou, Proust, Sekkal, Siegler, Vacquerie.A mes co-internes : Guillaume, Thomas, Pierre-Alain, Youcef, Maxime, Mickael, Philippe,Pierrick, Juliette, Céline, Marion, Mathieu, Emmanuel, Jean-Marie.A mes amis de l’internat.A tous le personnel des services d’Orthopédie, de Chirurgie Pédiatrique, de ChirugieThoracique et CardioVasculaire du CHU de Limoges.A toute l’équipe du service d’Orthopédie de Saint Junien, et du service de ChirurgieDigestive d’Ussel.Et des remerciements tout particuliers à Carine et Marie-Laure pour leurs collaborationsdans la réalisation de ce travail.13

PLANINTRODUCTIONMATERIEL ET METHODERESULTATSDISCUSSIONCONCLUSIONANNEXESREFERENCES BIBLIOGRAPHIQUESTABLE DES MATIERES14

Le choix du transplant dans la chirurgie reconstructrice du ligament croisé antérieur (LCA)reste un problème d’actualité. A l’heure actuelle, les transplants les plus utilisés sont lesischio-jambiers (DIDT) et le tendon patellaire (os-tendon-os) qui ont chacun leurs propresavantages et inconvénients. 1,2 Le fascia lata, bien que largement utilisé dans les plasties extraarticulaires,ne semble pas avoir la même considération pour les plasties intra-articulaires, sice n’est pour l’école strasbourgeoise et les pays scandinaves. 3,4L’objectif de cette étude est de comparer en terme de critères de satisfaction, de résultats cliniqueset radiologiques, les 3 techniques, dans une population homogène opérée entre 2005 et2008.Plus grande Choix similitude du transplant avec le LCA natifPositionnement des tunnelsTension de la plastieChoix de la fixationRemodelage des 1. INTRODUCTION.tunnelsCicatrisation du transplantLa littérature internationale étant pauvre en études comparant fascia lata versus DIDT et tendonpatellaire, nous avons voulu répondre à plusieurs questions.Le fascia lata reste-t-il validé comme technique de LCA-plastie?Nos résultats sont-ils comparables à ceux d’autres séries publiées?Quelle place ce travail a-t-il dans le choix du transplant, dans l’optimisation des résultats?Cette problématique, nous semble s’inscrire dans la pyramide décrite par Woo et al 5 qui regroupel’ensemble des principaux facteurs permettant l’optimisation de la reconstruction ligamentaire…dansl’esprit d’améliorer encore les résultats cliniques et fonctionnels de cesligamentoplasties dont le taux de réussite reste de l’ordre de 80-90%.15

2. MATERIEL ET METHODE.Nous avons réalisé une étude rétrospective monocentrique sur 152 patients opérés dans leDépartement de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique du Centre Hospitalier Universitairede Limoges, d’une rupture complète primaire du ligament croisé antérieur (LCA) entre2005 et 2008.3 techniques différentes de ligmentoplasties du LCA (autogreffes) ont été utilisées :- Transplant libre de fascia lata renforcée au gracilis ou au semi-tendineux (FL),- Transplant aux ischio-jambiers (droit interne-demi tendineux [gracilis-semi tendineux]: DIDT ou IJ),- Transplant au tendon patellaire (TP ou Kenneth-Jones : KJ).Ces patients ont tous remplis les critères d’inclusions suivants :- Rupture isolée complète du LCA, associée ou non à des lésions méniscales, sans atteintedes plans collatéraux justifiant une chirurgie associée.- Chirurgie de première intention.- Pas de geste osseux associé.- Genou controlatéral sain.Tous les patients ont été informés de l’objet de l’étude, d’abord par appel téléphonique, puislors de l’examen clinique, et nous ont donné leurs consentements.Sur ces 152 patients, 98 ont été inclus dans l’étude (64.5%), 54 perdus de vue (35.5%).A. MATERIEL.1. Caractéristiques de la population étudiée.L’étude porte sur 98 patients opérés entre 2005 et 2008 : 97 ont été revus dans le serviceentre novembre 2009 et avril 2010 ; un n’a pu être examiné et a renvoyé uniquement les questionnaires.La répartition de ces patients est équilibrée : 32 ont eu une ligamentoplastie au fascia lata, 35aux ischio-jambiers, 31 au tendon patellaire (figure 1). Ces interventions ont été réalisées par4 opérateurs principaux.La série se compose de 76 hommes et 22 femmes (figure 2).16

L’âge moyen est de 30.9 ans [17 à 63 ans], 57 ont moins de 30 ans, 23 entre 31 et 40 ans, 15entre 41 et 50 ans, 3 plus de 51 ans (figure 3).Le poids moyen est de 75.1 kg [42 à 120 kg], la taille moyenne de 173.6 cm [148 à 192 cm].L’indice de masse corporelle moyen (IMC) est de 24.8 kg/m² [18 à 39 kg/m²] : 55.1% despatients ont un IMC normal (18.5-24.9), 33.7% sont en surpoids (25-29.9), 8.2% ont une obésitémodérée (30-34.9), et 3.1% une obésité sévère (35-40).Si leur activité professionnelle est plutôt sédentaire dans 53% des cas, elle est physique dans47%.Sur l’ensemble, 89 avaient une activité sportive avant le traumatisme, 9 aucune. Le niveausportif a été quantifié selon la cotation Tegner (annexe 1) 6,7 avant la rupture et au recul.La rupture du ligament croisé antérieur a été secondaire à un accident de sport dans 76 cas, unaccident de la voie publique dans 9 cas, un accident de la vie domestique dans 7 cas, un accidentdu travail dans 6 cas (figures 4, 5, 6).Le choix de la technique opératoire est resté indépendant de l’étiologie de la rupture.La répartition des côtés est parfaitement équilibrée : 49 genoux doits et 49 genoux gauches.Le délai entre le traumatisme et l’intervention est de 18.3 mois en moyenne [1 à 192 mois] :- 25.9 mois pour la technique au fascia lata [3 à 192 mois],- 11.8 mois pour celle aux ischio-jambiers [2 à 48 mois],- 18.1 mois pour celle au tendon patellaire [1 à 120 mois]Concernant les lésions méniscales associées, 41 ont été retrouvées lors de l’intervention chirurgicale:- 31 au niveau du compartiment interne,- 7 au niveau du compartiment externe,- 3 au niveau des 2 compartiments.Une ménisectomie partielle a été réalisé dans 32 cas et une réinsertion méniscale dans 9 cas(annexe 2).Le recul moyen de suivi est de 31.6 mois [8 à 57 mois] ; 35.4 mois dans la technique au fascialata [17 à 57 mois], 30.5 mois dans celle aux ischio-jambiers [8 à 45 mois], 28.8 dans celle autendon patellaire [12 à 57 mois].Le tableau 1 résume l’ensemble des variables démographiques, et confirme l’homogénéité dela population étudiée.17

31 32 fascia lata 35 ischio-­‐jambiers tendon patellaire Figure 1: Répartitions des ligamentoplasties du LCA.TOTAL 22 76 tendon patellaire 6 25 femme ischio-­‐jambiers 9 26 homme fascia lata 7 25 0 20 40 60 80 Figure 2: Répartition en fonction du sexe.60 57 50 40 30 20 10 0 23 21 19 17 15 8 9 8 6 6 1 1 2 3 0 18-­‐30 ans 31-­‐40 ans 41-­‐50 ans >51 ans fascia lata ischio-­‐jambiers tendon patellaire TOTAL Figure 3: Répartitions des 3 techniques selon l’âge.18

7,10% 6,20% 9,20% SPORT 77,50% AVP accident domesIque accident du travail Figure 4: Etiologies de la rupture du LCA.80 76 70 60 50 40 30 20 10 26 27 23 2 3 3 2 4 1 3 2 2 9 7 6 sport AVP accident domesIque 0 AT Figure 5 : Etiologies de la rupture du LCA et techniques opératoires.5,30% 4% 9% foot 13,20% 39,50% ski basket 14,50% 14,50% handball rugby athléIsme Figure 6: Etiologies de la rupture du LCA chez le sportif19

Tableau 1 : Variables démographiques.Technique :fascia lataTechnique :ischio-jambiersTechnique :tendon patellaireTotalSexeN 32 35 31 98homme 25 (78.1%) 26 (74.3%) 25 (80.6%) 76 (77.6%)femme 7 (21.9%) 9 (25.7%) 6 (19.4%) 22 (22.4%)Test du Chi2 : p=0.822Age (ans)N 32 35 31 98Moyenne (sd) 30.3 (10.1) 33.5 (11.7) 28.5 (7.9) 30.9 (10.2 )Médiane 29.0 31.0 27.0 29.0Q1 / Q3 22.0 /38.5 22.0 /44.0 22.0 /35.0 22.0 /38.0Min / Max 18.0 /53.0 17.0 /63.0 17.0 /48.0 17.0 /63.0Test de Kruskal-Wallis p=0.246Age en classe (ans)N 32 35 31 9818-30 ans 19 (59.4%) 17 (48.6%) 21 (67.7%) 57 (58.2%)31-40 ans 6 (18.8%) 8 (22.9%) 9 (29.0%) 23 (23.5%)41-50 ans 6 (18.8%) 8 (22.9%) 1 (3.2%) 15 (15.3%)51 et plus 1 (3.1%) 2 (5.7%) . ( . %) 3 (3.1%)Test de Fisher Exact : p=0.168TAILLEN 32 35 31 98Moyenne (sd) 175.8 (8.9) 171.0 (8.0) 174.5 (9.0) 173.6 (8.8)Médiane 178.0 171.0 176.0 175.0Q1 / Q3 170 / 182 167 / 175 170 / 180 168 / 180Min / Max 157 / 192 155 / 192 148 / 188 148 / 192ANOVA : p=0.073POIDSN 32 35 31 98Moyenne (sd) 76.7 (15.5) 72.7 (12.5) 76.3 (14.7) 75.1 (14.2)Médiane 75.0 73.0 75.0 75.0Q1 / Q3 67.0 /86.0 63.0 /82.0 68.0 /84.0 67.0 /82.0Min / Max 54.0 / 120 49.0 / 112 42.0 / 108 42.0 / 120Test de Kruskal-Wallis p=0.586IMCN 32 35 31 98Moyenne (sd) 24.7 (4.5) 24.8 (3.3) 25.0 (4.0) 24.8 (3.9)Médiane 23.0 25.0 25.0 24.0Q1 / Q3 22.0 /26.0 22.0 /27.0 22.0 /27.0 22.0 /27.0Min / Max 20.0 /39.0 19.0 /33.0 18.0 /36.0 18.0 /39.0Test de Kruskal-Wallis p=0.573IMC en classeN 32 35 31 98[18.5-25] 21 (68.8%) 17 (48.6%) 15 (48.4%) 54 (55.1%)[25-30] 6 (18.8%) 15 (42.9%) 12 (38.7%) 33 (33.7%)[30-35] 2 (6.3%) 3 (8.6%) 3 (9.7%) 8 (8.2%)[35-40] 2 (6.3%) . ( . %) 1 (3.2%) 3 (3.1%)Test de Fisher Exact : p=0.250Genou droit 14 (43.8%) 19 (54.3%) 16 (51.6%) 49 (50.0%)Genou gauche 18 (56.3%) 16 (45.7%) 15 (48.4%) 49 (50.0%)Test du Chi2 : p=0.67320

2. Technique chirurgicale.§ Les points communs :L’intervention est réalisée sous arthroscopie, le malade en décubitus dorsal, le pied posé surune cale en bout de table maintenant le genou fléchi à 90°. Un contre-appui positionné à laface externe de la cuisse empêche la chute du membre en rotation externe de hanche et permetle stress en valgus pour traiter une éventuelle lésion méniscale interne (figure7). Le premiertemps opératoire permet le bilan lésionnel intra-articulaire, le traitement éventuel des lésionsméniscales, la préparation de l’échancrure intercondylaire. Le forage du tunnel tibial est réaliséepar une courte voie d’abord antéro-médiale qui permettra le prélèvement du tendon dugracilis (et/ou du semi-membraneux) avec un stripper pour les techniques au fascia lata et auxischio-jambiers, par la partie inférieure de la cicatrice médiane pour la technique au tendonpatellaire (après avoir récliné la peau et le tissu sous cutané en médial). Ce forage est réaliséeà l’aide du viseur Smith Nephew® 45° ou 50° selon la longueur du transplant.Le tunnel fémoral (tunnel borgne "in-out") est réalisé par un viseur Smith Nephew® décalé de5 à 7 mm par rapport au bord postérieur du condyle fémoral latéral, que l’on introduit par letunnel tibial.Figure 7 : Installation.§ Les spécificités :Pour la technique au FL, une voie d’abord latérale permet le prélèvement d’une bandelettede fascia lata (10 cm de long ; 1.5 cm de large) avec son embase osseuse découpée trapézoïdaleau niveau du tubercule de Gerdy (figure 8). Le transplant est alors préparé sur uneplatine de traction : le gracilis est enfoui et suturé à la bandelette de fascia lata qui est totalement"tubulisée" permettant d’obtenir réguliérement un transplant de 8 mm de diamètre.Un laçage proximal du transplant permet sa traction de bas en haut dans l’échancrure.21

L’embase osseuse s’autobloque dans le tunnel tibial lors de la traction dans l’échancrure dutransplant, puis le transplant est mis en traction et "cyclé" en flexion-extension. La fixationfémorale transcondylienne est assurée par des pins résorbables avec l’ancillaire Rigidfix® oupar des vis d’interférences (type RCI screw®).La suture du fascia lata sur sa zone de prélèvement est précédée d’une libération de l’aileronrotulien latéral afin de ne pas induire d’hyperpression rotulienne latérale.Pour les IJ, le transplant est préparé in situ (figure 9) en repliant les 2 tendons sur euxmêmeset en les suturant 2 à 2 sur 3.5cm à leurs parties proximales ; on suture le reste destransplants 2 à 2 afin d’obtenir 2 brins homologues. Le transplant mesure 11 cm et est calibré.Un laçage proximal du transplant permet sa traction de bas en haut dans l’échancrure.La fixation fémorale transcondylienne est assurée par des pins résorbables avec l’ancillaireRigidfix® ou par des vis d’interférences (type Bilok®), puis le transplant est mis en tractionet "cyclé" en flexion-extension. La fixation tibiale est réalisée avec l’ancillaire Biointrafix® àl’aide d’une cheville et d’une vis résorbable (ou avec l’ancillaire Rigidfix® tibial associé àune agrafe), la tension du transplant étant maintenue par un dynamomètre.La fermeture du site de prélèvement de IJ est soigneuse afin d’éviter la formation d’un fauxkyste tibial.Pour le TP, la baguette rotulienne est prélevée sur 3 cm à la scie oscillante avec une inclinaisonde 45° et une largeur de 1 cm, la baguette tibiale sur la tubérosité tibiale antérieure sur3 cm de long et 1 cm de large (figure 10-11). Les 2 baguettes sont perforées avec une mèchepour la mise en place des fils tracteurs. Le transplant ainsi libéré est calibré et sa longueurtotale est mesurée. Un laçage proximal du transplant permet sa traction de bas en haut dansl’échancrure.La fixation fémorale transcondylienne est assurée par des pins résorbables avec l’ancillaireRigidfix® ou par des vis d’interférences (type Bilok®), puis le transplant est mis en traction,"cyclé" et "twisté" (rotation du transplant de 90° pour accroître sa résistance et raccourcir letransplant). La fixation tibiale est réalisée avec une vis d’interférence résorbable Bilok®.La gaine tendineuse est soigneusement suturée par-dessus le tendon patellaire qui est refermé,le défect osseux rotulien est comblé par de l’os spongieux récupéré par une tréphine lors ducreusement du tunnel tibial.22

§ En postopératoire :La mobilisation est immédiate sur arthromoteur accompagnée d’un traitement antalgiquemorphinique (pompe PCA). L’hospitalisation est de 2-3 jours ; pour la sortie la marche estautorisée en appui bipodal protégé par cannes anglaises sous couvert d’une genouillère articulée(autorisant une extension complète et 60° de flexion) pendant 4 semaines. A ce terme, larééducation spécifique est débutée : travail en gain d’amplitude, des ischio-jambiers et duquadriceps en chaîne fermée. Le suivi est assuré au 3° mois post-opératoire puis au 6° moisoù un bilan isocinétique est programmé permettant, en fonction des déficits musculaires, unnouveau protocole de rééducation préparatoire à la reprise sportive.Figure 8 : Prélèvement du fascia lata.Figure 9 : Préparation in situ des ischio-jambiers.Figure 10-11 : Prélèvement du tendon rotulien et des baguettes osseuses.23

B. METHODE.Tous les patients ont été revus avec un recul moyen de 31.6 mois [8 -57] par un seul observateur,indépendant, ne faisant pas partie des opérateurs.1. Evaluation par 3 scores fonctionnels.Ils ont tous été évalués par 3 questionnaires :- The Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) 8 [annexe 3]:Score qui regroupe 5 sous catégories (douleur, symptômes, fonction, sport, qualité devie). L’analyse des réponses se fait avec le logiciel KOOS, et permet d’obtenir 5scores sur 100 ; 100 correspond au meilleur résultat possible, 0 au moins bon.- The new International Knee Documentation Committee (IKDC) 9-11 [annexe 4]:Le score obtenu correspond à une évaluation fonctionnelle afin que sa valeur maximalereprésente le niveau maximal d’activité ou le niveau minimal de symptômes présents.Un score IKDC égal à 100 équivaut à un niveau d’activité journalière et sportivesans aucune limite en l’absence de tout symptôme.- Le questionnaire Oxford [annexe 5] 12 :12 questions sont posées. Chaque réponse est cotée de 5 (niveau maximal d’activité) à1 (niveau minimal d’activité) ; le score maximal étant de 60, le score minimal de 12.2. Examen clinique.L’examen clinique s’est fait de façon comparatif entre les 2 genoux, sur table d’examen, lepatient étant allongé et détendu.Nous avons mesuré la flexion-extension du genou à l’aide d’un goniomètre : le déficitd’extension fût établi par rapport à la jambe controlatérale étendue sur la table.Le test de Lachmann-Trillat a été recherché et coté, soit arrêt dur, soit arrêt dur retardé, soitarrêt mou.Le ressaut rotatoire a été recherché et coté « oui » ou « non » par rapport au genou controlatéral.La présence de dysesthésies ou de douleur sur les zones de prélèvement, ont été répertoriéeset quantifiées en surface (cm²).24

Le périmètre de cuisse a été mesuré avec un ruban et comparé au genou sain : une différencede 3 cm confirmant une amyotrophie quadricipitale 13 .Toujours allongé, genoux et chevilles serrés, nous avons répertorié si le patient se présentaitavec un membre inférieur opéré normoaxé, en varus ou en valgus.3. Mesures arthrométriques.Pour chaque patient, les mesures arthrométriques de la laxité ont été réalisées à l’aide del’arthromètre KT-1000 (figure 12). La laxité antérieure a été mesurée en millimètres de déplacementdu tibia par rapport au fémur pour le genou opéré et le genou controlatéral à 30° deflexion, avec 69 Newtons, 89 Newtons et en traction Maxi Manuelle, selon le protocole deDaniel 14 . Pour chaque palier de traction, la laxité différentielle genou opéré / genou controlatérala été calculée 15 .Figure 12 : Test au KT-1000.4. Etude radiologique.Chaque patient a eu avant la consultation de revue, des radiographies en charge de face et deprofil du genou opéré en appui unipodal ainsi qu’un défilé fémoro-patellaire à 30°.4.1. Positionnement des tunnels.Nous avons mesuré l’angle entre l’axe central du tunnel tibial et la ligne tangente au plateautibial (figure 13) : angle α. 16,17Nous avons également mesuré l’angle entre l’axe central du tunnel fémoral et la ligne tangenteaux condyles fémoraux (figure 14) : angle β. 1825

βαFigure 13 : mesure de l’angle tibial de face = angle α.Figure 14 : mesure de l’angle fémorale de face : angle β.26

Les positions du tunnel C tibial et fémoral sur les radiographies de profil ont été mesurées enutilisant l’indice d’Aglietti (PF et PT, respectivement position fémorale et position tibiale). 19BPour PF, l’indice d’Aglietti a été mesuré A comme le rapport de la position du bord antérieur dutunnel fémoral sur la ligne de Blumensatt (AB) sur la longueur des condyles fémoraux surcette même ligne (AC).C’ B’ A’Indice d’Aglietti fémur = AB/AC = 60-70%.Pour PT, l’indice d’Aglietti est le rapport de la position du bord antérieur du tunnel tibial surla ligne tangente au plateau tibial (A’B’), sur la longueur de cette même ligne (A’C’), (figure15).Indice d’Aglietti tibia = A’B’/A’C’ = 25-50%.Figure 15 : Indices d’Aglietti.27

Image 1 Image 24.2. Etude morphométrique des tunnels.Nous avons recherché un élargissement, une ballonisation selon la méthode décrite parL’Insalata et al 20 : Image la distance 3 entre les bergesImagesclérotiques4de chaque tunnel a été mesuré, etcomparé à la taille du tunnel d’origine (diamètre de la mèche de forage, obtenu sur le compterendu opératoire).4.3. Evaluation de l’arthrose.Nous avons analysé, l’ensemble des radiographies pour chaque patient afin d’obtenir 2 classificationsde l’arthrose :- Classification d’Ahlbäck (annexe 6). 21- Classification IKDC (annexe 7). 9-115. Autres facteurs.A partir des données obtenues ci-dessus, nous avons pu calculer l’IKDC global 9-11 (annexe8). Chaque patient est classé dans un des 4 sous groupes : A (très bon résultat), B (bon résultat),C (médiocre), D (mauvais).Les patients ayant nécessité une nouvelle intervention ont été répertoriés : rupture secondairede LCA (image 1), intervention sur les ménisques (image 2), lésions chondrales (image 3),"cyclop syndrom" (image 4).28

6. Méthodes statistiques.• Analyses descriptives :- Pour les variables continues (e. g. âge) : moyenne, Ecart-type, médiane, minimum et maximum,premier et troisième quartile, effectif concerné et nombre de données manquantes parsous-groupes et au total sont présentés.- Pour les variables qualitatives (e. g. sexe) : effectif et pourcentage (exprimés avec une décimale)par sous-groupes et au total sont présentés.• Analyses comparatives :- Pour comparer les sous-groupes en fonction des variables quantitatives, une analyse de variance(ANOVA) à un facteur a été réalisé lorsque la normalité n’était pas rejetée (test deShapiro-Wilk), sinon le test non paramétrique de Kruskal-Wallis a été préféré.- Pour comparer les sous-groupes en fonction des variables qualitatives, un test du Chi2 dePearson a été réalisé ou un test exact de Fisher si les effectifs théoriques étaient faibles.- Pour étudier le lien entre deux variables quantitatives, un coefficient de Spearman a été réalisé.Le degré de significativité retenu pour le risque global de première espèce α a été fixé à 5% ensituation bilatérale.L’analyse statistique a été élaborée à l’aide du logiciel SAS, version 9.1.3, délivré par SASInstitute, Cary, Etats-Unis.29

3. RESULTATS.A. ANALYSE COMPARATIVE DES 3 TECHNIQUES.1. Questionnaires KOOS, IKDC, OXFORD.§ KOOS (figure 16).Le KOOS DOULEUR global moyen est de 87.2/100 ; 88.4/100 pour la technique au FL,86.3/100 pour celle aux IJ, et 87.1/100 pour celle au tendon patellaire.Le KOOS SYMPTOMES global moyen est de 81/100 ; 80.3/100 pour le FL, 80.1/100 pourles IJ, 82.9/100 pour le TP.Le KOOS FONCTION global moyen est de 95.2/100 ; 94.3/100 pour le FL, 95.2/100 pour lesIJ, 96.2/100 pour le TP.Le KOOS SPORT global moyen est de 73.6/100 ; 70.3/100 pour le FL, 74.4/100 pour les IJ,76/100 pour le TP.Le KOOS QUALITE DE VIE global moyen est de 70.6/100 ; 65.9/100 pour le FL, 74.8/100pour les IJ, 70.7/100 pour le TP.Statistiquement, il n’existe pas de différence significative entre les 3 techniques concernantce questionnaire (p>0.05) (annexe 9).§ IKDC et OXFORD (figure 17).L’IKDC global moyen est de 77.5/100 ; 76.7/100 pour le FL, 78.2/100 pour les IJ, 77.5/100pour le TP.L’OXFORD global moyen est de 54/60 ; 53.4/60 pour le FL, 54.5/60 pour les IJ, 54.1/60 pourle TP.Statistiquement, il n’existe pas de différence significative entre les 3 techniques concernantces questionnaires (p>0.05) (annexe 10).30

100 80 60 40 88,4 86,3 87,1 80,3 80,1 82,9 94,3 95,2 96,2 70,3 74,4 76 65,9 74,8 70,7 FL IJ 20 TP 0 KOOS DOULEUR KOOS SYMPTOMES KOOS FONCTION KOOS SPORT KOOS QUALITE DE VIE Figure 16: Résultats questionnaire KOOS.80 60 40 20 0 76,7 78,2 77,5 53,4 54,5 54,1 FL IJ TP IKDC OXFORD Figure 17 : Résultats questionnaires IKDC et OXFORD.§ Chez le sportif (89/98 cas).Après l’intervention, 79 patients ont repris une activité sportive, 10 aucune (figure 18).- 25/28 de ceux opérés par la technique au fascia lata ont repris le sport,- 29/33 de ceux opérés par la technique aux ischio-jambiers ont repris le sport,- 25/28 de ceux opérés par la technique au tendon patellaire ont repris le sport.Pour la technique au FL la cotation Tegner avant le traumatisme était en moyenne de 6.2 [4-7],pour les IJ de 6.4 [4-7] et pour le TP de 6.9 [6-7]. Après la ligamentoplastie du LCA avec unrecul moyen de 31.6 mois, la cotation Tegner moyenne du FL est de 5.8 [1-7], des IJ 5.4 [3-7],et du TP 5.8 [4-7] (figure 19).31

100 89 79 50 0 28 33 29 25 28 25 3 4 3 10 sporIf reprise sport pas de reprise Figure 18 : Reprise du sport chez le sportif après la LCA-plastie.8 6 4 6,2 6,4 5,8 5,4 6,9 5,8 Tegner avant rupture 2 0 FL IJ TP Tegner après plasIe Figure 19: Comparaison de la cotation Tegner avant et après LCA-plastie chez lesportif.Chez les 89 patients sportifs les valeurs du KOOS, de l’IKDC et de l’OXFORD (figure 20)sont plus hautes, mais il n’existe pas de différence significative entre les 3 techniques(p>0.05).100 50 89 91,1 80 85,9 86,3 80 93 96 94,8 79,6 71,5 68 75,1 75 74,8 76,8 82 79,5 53,5 56 54,2 FL 0 IJ TP Figure 20: Résultats des questionnaires chez les sportifs.32

§ Chez les non sportif (9/98 cas).Concernant les 3 questionnaires fonctionnels, les valeurs retrouvées sont plus faibles : KOOSDOULEUR 79.8, KOOS SYMPTOMES 73.8, KOOS FONCTION 83, KOOS SPORT 64.4,KOOS QUALITE DE VIE 59.2. L’IKDC moyen est de 65.6 et l’OXFORD moyen de 49.6(figure 21).100 79,8 73,8 50 83 64,4 59,2 65,6 49,6 0 Figure 21: Résultats des questionnaires chez les non sportifs.2. Laximétrie.§ Clinique.Sur 97 genoux examinés, nous avons retrouvé au Lachmann-Trillat 67 arrêts durs, 28 arrêtsdurs retardés et 2 arrêts mous.Sur les 31 FL, 19 étaient des arrêts durs, 11 des arrêts durs retardés et 1 arrêt mou.Sur les 35 FL, 22 étaient des arrêts durs, 12 des arrêts durs retardés et 1 arrêt mou.Sur les 31 FL, 26 étaient des arrêts durs, 5 des arrêts durs retardés et 0 arrêt mou.Un ressaut rotatoire est retrouvé dans 5 cas : 1 FL, 3 IJ, 1 TP.Ces données sont toutefois difficilement exploitables, car peu reproductibles et très opérateurdépendant.33

§ KT-1000.Les mesures arthrométriques (KT-1000) réalisées chez 97 patients ont retrouvé une laxitédifférentielle moyenne de 0.8 mm [-1à 4] à 69 Newtons (N), 1.2 mm [-1 à 5] à 89 N, 1.6 mm[-2 à 7] au Maxi Manuel (MM) (figure 22).Pour le FL, on retrouve une laxité différentielle moyenne de 1 mm [0 à 3] à 69N, 1.4 mm[-1 à 5] à 89 N, 2 mm [0 à 7] au MM.Pour les IJ, on retrouve une laxité différentielle moyenne de 0.9 mm [-1 à 3] à 69N, 1.4 mm[-1 à 5] à 89 N, 1.8 mm [-2 à 5] au MM.Pour le TP, on retrouve une laxité différentielle moyenne de 0.5 mm [0 à 4] à 69N, 0.6 mm[-1 à 5] à 89 N, 1 mm [-1 à 6] au MM.La répartition pour chaque technique selon la classification IKDC de la laxité ligamentaire(A= 0 à 2 mm, B= 3 à 5 mm, C= 6 à 10 mm, D > 10 mm) est détaillée dans la figure 23.2 2 1,8 1,5 1 0,5 1 0,9 0,5 1,4 1,4 0,6 1 FL IJ TP 0 69N 89N Maxi Manuel Figure 22 : Laxité différentielle au KT-1000 pour les 3 techniques.100% 50% 0% 4 0 1 5 13 2 22 22 29 FL IJ TP IKDC C (6-­‐10mm) IKDC B (3-­‐5mm) IKDC A (0-­‐2mm) Figure 23 : Laxité différentielle au KT-1000 classée selon la cotation IKDCpour les 3 techniques.34

§ Rapport statistique (annexe 11).Il existe une différence significative pour les variables KT-1000 89N, KT-1000 Maxi Manuel.• Pour la variable KT-1000 89N, les différences significatives sont :Fascia Lata vs tendon patellaire p=0.014Ischio-jambiers vs tendon patellaire p=0.016• Pour la variable KT-1000 MAXI MANUEL, les différences significatives sont :Fascia Lata vs tendon patellaire p=0.015Ischio-jambiers vs tendon patellaire p=0.02 (à la limite de la significativité)§ Au total.Nous avons retrouvé une laxité résiduelle post opératoire, moins importante avec la techniqueau tendon patellaire qu’avec les 2 autres techniques.Par contre il n’existe pas de différence significative entre celle au fascia lata et celle auxischio-jambiers.3. Mobilité.La flexion moyenne mesurée sur 97 genoux est de 136.4° [105 à 150°], l’extensionmoyenne de -0.5° [-15 à 0°].La technique au FL obtient une flexion moyenne de 136.3° [120-140°], une extensionmoyenne complète.Pour celle aux ischio-jambiers, la flexion moyenne est de 136.9° [120-145°], l’extension estdéficitaire de -0.7° en moyenne [-10° à 0°].La technique au TP obtient une flexion moyenne de 136° [105-150°], une extension moyennedéficitaire de -0.6° [-15 à 0°].Il n’existe pas statistiquement de différence significative entre les 3 techniques sur lamobilité (p>0.05).35

4. Troubles sensitifs et douleurs antérieures (figures 24-25).On retrouve des dysesthésies dans 43 cas sur 97 : 35 hypoesthésies et 8 hyperesthésies.Les hypoesthésies se répartissent comme tel : 12 FL, 16 IJ, 7 TP.Les hyperesthésies : 1 FL, 1 IJ, 6 TP.8 35 54 pas de déficit hypoesthésies hyperesthésies FL IJ TP 7 12 16 6 1 hypoesthésies 1 hyperesthésies 0% 50% 100% Figures 24 et 25: Répartition des dysesthésies.Statistiquement pour la variable troubles sensitifs, on remarque que les techniquesfascia lata et ischio-jambiers entraînent plus une hypoesthésie, alors que la techniquetendon patellaire donne plus une hyperésthésie. En ne prenant pas en compte ceux quin’ont pas de troubles, le test devient significatif : p=0.019.Pour le FL les hypoesthésies se situent pour 3 cas en regard du prélèvement du gracilis ousemi-tendineux (de 2 à 4 cm² : branche infra patellaire du nerf saphène), les 9 autres en regarddu prélèvement du tubercule de Gerdy (2 à 20cm²). La seule hyperesthésie est également enregard du prélèvement du Gerdy.Pour la technique aux IJ, on retrouve 2 cas avec des hypoesthésies de 10 cm² en face antéroexternede jambe (nerf cutané sural latéral), 3 cas avec des hypoesthésies en face antéromédiale(20 cm² en moyenne), et 11 cas avec un déficit sensitif de 2-3 cm² en regard du prélèvement.Nous avons donc retrouvé 11 cas d’atteinte du rameau infra patellaire du nerf saphène,et 3 cas d’atteinte des rameaux cutanés médiaux de la jambe du nerf saphène.Pour la technique au TP, toutes les hypoesthésies sont en regard du site de prélèvement sur 3cm². Les 6 hyperesthésies sont également en regard du prélèvement, avec pour 1 casl’apparition d’un névrome. Dans tous ces cas, on retrouve une atteinte des branches infrapatellairesdu nerf saphène.36

5. Amyotrophie du quadriceps et axe des membres inférieurs.Nous avons retrouvé 15 amyotrophies sur 97 genoux en moyenne de 3 cm de tour de cuisse :5 pour le FL, 4 pour les IJ, et 6 pour le TP.Pour ces patients, nous avons constaté que la rééducation a été bien conduite.Statistiquement il n’existe pas de différence entre les 3 techniques.96% de patients sont normoaxés, seul 4 sont en varus de moins de 7°. On ne note pas de différencesignificative de ces derniers en termes de résultats fonctionnels.6. Etude radiologique (figures 26 et 27).6.1. Position du tunnel fémoral.§ Sur les radiographies de profil : indice d’AgliettiSa position moyenne sur l’ensemble de cette étude est de 58.5% [46-71]. Pour rappel, l’indicenormal 19 est compris entre 60-70%.Pour le FL l’Aglietti fémur est de 58.5% [46-70], pour les IJ de 57.7% [47-67], et pour le TPde 59.4% [46-71].§ Sur les radiographies de face : angle fémoral de faceSa position moyenne sur l’ensemble de cette étude est de 70° [55-80].Pour le FL il est de 68.2° [55-80], pour les IJ de 71.4° [60-80], pour le TP de 70.3° [60-76].6.2. Position du tunnel tibial.§ Sur les radiographies de profil : indice d’Aglietti.Sa position moyenne sur l’ensemble de cette étude est de 29.5% [18-47]. Pour rappel, l’indicenormal 19 est compris entre 25-50%.Pour le FL l’Aglietti tibia est de 29.4% [18-40], pour les IJ 29.9% [18-47], et pour le TP29.2% [19-46].§ Sur les radiographies de face : angle tibial de face.Sa position moyenne sur l’ensemble de cette étude est de 65.3° [50-76].Pour le FL il est de 62.3° [50-75], pour les IJ de 66.8° [60-76], pour le TP de 66.5° [50-76].37

60 58,5 57,7 59,4 58,5 50 40 30 20 10 0 29,4 29,9 29,2 29,5 FL IJ TP TOTAL Aglied fémur Aglied Ibia Figure 26 : Aglietti fémoral et tibial sur les radiographies de profil.72 70 68 66 64 62 60 58 56 71,4 70,3 70 68,2 66,8 66,5 65,3 62,3 FL IJ TP TOTAL angle fémoral angle Ibial Figure 27 : Angle fémoral et tibial sur les radiographies de face.On ne constate pas de différences significatives entre les 3 techniques concernant le positionnementdes tunnels fémoraux et tibiaux (p>0.05).6.3. Etude morphométrique des tunnelsUn élargissement des tunnels est retrouvé dans 10% des genoux, que ce soit au niveau tibialou fémoral : il représente en moyenne 20% du diamètre du tunnel d’origine.On ne constate pas de différences significatives entre les 3 techniques.38

6.3. Evaluation de l’arthrose.§ Classification IKDC (figure 28).54 patients sur 97 examinés sont classés IKDC A, 37 IKDC B et 6 IKDC C.Pour la technique au FL, 19 sont classés IKDC A, 9 IKDC B, 3 IKDC C.Pour la technique aux IJ, 18 sont classés IKDC A, 16 IKDC B, 1 IKDC C.Pour la technique aux TP, 17 sont classés IKDC A, 12 IKDC B, 2 IKDC C.100% 80% 60% 40% 20% 0% 3 1 2 6 9 16 12 37 19 18 17 54 FL IJ TP TOTAL IKDC C IKDC B IKDC A Figure 28 : Classification IKDC.§ Classification d’Ahlbäck (figure 29).90 patients sur 97 sont classés Alhbäck 1, 7 Alhbäck 2.Pour le FL, 28 sont Alhbäck 1, 3 Alhbäck 2.Pour les IJ, 33 sont Alhbäck 1 ,2 Alhbäck 2.Pour le TP, 29 sont Alhbäck 1, 2 Alhbäck 2.100% 95% 90% 3 28 2 2 7 Alhbäck 2 33 29 90 Alhbäck 1 85% FL IJ TP TOTAL Figure 29: Classification d’Alhbäck.39

Les différentes techniques n’ont pas d’influence spécifique sur l’évolution de l’arthrosepuisque la répartition des scores est sensiblement la même (p=0.889 pour l’Alhbäck, p=0.612pour l’IKDC). En prenant en compte l’âge et l’IMC, il n’y a pas d’effet de la technique utiliséesur l’arthrose après étude statistique.7. IKDC global (figure 30 et 31).Sur 97 patients, 43 sont classés A, 44 classés B, 7 C, 3 D, soit 89.7% de très bon et bonrésultat (A+B), et 10.3% de médiocre et mauvais résultat (C+D).Dans la technique au FL, 11 sont classés A, 16 B, 4 C, 0 D, soit 87.1% de très bon et bon résultat,et 12.9 % de médiocre et mauvais résultat.Dans la technique aux IJ, 16 sont classés A, 16 B, 2 C, 1 D, soit 91.4% de très bon et bon résultat,et 8.6 % de médiocre et mauvais résultat.Dans la technique au PT, 16 sont classés A, 12 B, 1 C, 2 D, soit 90.3% de très bon et bon résultat,et 9.7 % de médiocre et mauvais résultat.45 44 43 40 35 30 25 20 15 10 5 0 16 16 16 16 11 12 7 4 2 1 2 3 0 1 FL IJ TP TOTAL IKDC A IKDC B IKDC C IKDC D Figure 30: IKDC global.40

Les 10.3% de médiocre et mauvais résultats (C+D) se répartissent pour 40% pour la techniqueau FL, 30% celle aux IJ et 30% celle au TP.TOTAL TP IJ FL 27 87 28 32 4 10 3 3 80% 85% 90% 95% 100% IKDC A+B IKDC C+D Figure 31: IKDC (A+B) versus IKDC (C+D).Etude des moins bons résultats :Nous avons regroupé les moins bons résultats sur la base des IKDC globaux (C et D) : 10 cas.Il y a 7 IKDC C (médiocre) qui se répartissent comme tels:• 4 FL: - avec comme dénominateur commun une arthrose côté IKDC C :. 3 ont un déficit de flexion de 20° : 2 provoqués par un tunnel fémoral trop antérieur(indice d’Aglietti à 48 et 52%), l’autre par l’évolution arthrosique.. 1 présente une insuffisance du transplant avec une rupture partielle à l’IRM (patientobèse) sans notion de traumatisme.• 2 IJ: - 1 avec un déficit d’extension de 10 °. L’IRM confirmant la présence d’un "cyclopsyndrom".- 1 avec une gêne quasi quotidienne provoquée par une arthrose IKDC C, maisavec des amplitudes normales et une laximétrie au KT-1000 MM de 3 mm.• 1 TP: laximétrie résiduelle de 6 mm au KT-1000 MM, avec un ressaut rotatoire à ++,sans rupture du transplant à l’IRM, mais confirmant sa détente.3 IKDC D qui se répartissent comme suit :• 1 IJ: - déficit de flexion de 35° causé par un tunnel fémoral trop antérieur (indiced’Aglietti de 47%)• 2 TP: -1 avec un déficit d’extension de 15° du à un "cyclop syndrom".-1 avec des douleurs antérieures sur la zone de prélèvement faisant évoquer unnévrome, entraînant un déficit de flexion de 30°.41

En synthèse les IKDC C+D correspondent à :• des douleurs : 1 névrome, 1 arthrose IKDC C.• des laxités résiduelles : 1 rupture partielle, 1 détente du transplant.• des déficits de flexion : 3 provoqués par un tunnel fémoral trop antérieur, 1 par une arthroseIKDC C.• Des déficits d’extension : 2 "cyclops syndroms".8. Réinterventions ou en cours de programmation (figure 32).Sur les 98 patients recontactés, un a de nouveau été opéré dans un autre centre pour une nouvellerupture de son transplant au football, à 4 ans de recul de sa LCA-plastie initiale au fascialata.Au terme de notre revue, y a t-il encore en instance une nouvelle indication opératoire pourcertains patients ?Pour les "cyclops syndroms", un a été opéré avec succès le faisant passer en bon résultat(IKDC D IKDC B), l’autre est en attente.Pour les autres IKDC C+D il n’y a pas eu de nouvelles interventions, en partie du fait de ladégradation arthrosique.Mais entre l’intervention initiale et le délai de revue, certains ont nécessité une nouvelle intervention: 5 ménisectomies partielles du ménisque interne (3 reprises de régularisation et 2reprises de réinsertion), et un nettoyage de fibrose intra-articulaire.FL 1% IJ TP 4% 3% sans réintervenIon 92% Figure 32: Répartition des patients en fonction d’une nouvelle intervention.42

B. ANALYSE PARAMETRIQUE GLOBALE.Le but est d’évaluer les différents paramètres pouvant retentir sur les ligamentoplasties indépendammentde la technique.1. Influence du sexe sur la laxité (annexe 12).Dans cette étude, nous disposons de 75 hommes et 22 femmes revus.La laxité moyenne au KT-1000 MM est de 1.6 mm [-2 à 7] pour l’ensemble de l’étude, de 1.6mm [-2 à 7] pour les hommes et de 1.8 mm [0-5] pour les femmes.Statistiquement on ne retrouve pas de différence significative " homme vs femme " auKT-69 N, 89 N, et au maxi-manuel.A l’examen clinique, nous avons retrouvé 69.3% d’arrêt dur chez les hommes, 28% d’arrêtdur retardé, 2% d’arrêt mou, contre 68.2% d’arrêt dur chez les femmes, 31.8% d’arrêt durretardé et 0 arrêt mou au Lachmann-Trillat.En conclusion, l’étude statistique n’a pas montré d’influence du sexe sur la laxité.2. Influence de l’âge sur la laxité.L’âge est traité en quantitatif car il apporte plus d’informations que des données regroupéesen classe.• LACHMANN-TRILLAT.Tableau 2Analysis Variable : AGELACHMANN N Obs Mean Std Dev Minimum Maximum Narrêt dur 67 30.2 10.1 17. 0 63. 0 67arrêt dur retardé 28 32.0 10.4 18. 0 53. 0 28arrêt mou 2 40.0 5.6 36. 0 44. 0 2Pas de lien significatif (p=0.27) entre les types d’arrêt et l’âge (tableau 2). Egalement, nonsignificatif lorsqu’on ne prend pas en compte les arrêts mou, p=0.42 (nombre de sujets tropfaible).43

Pour tester la relation entre l’âge et les différentiels KT-1000, un coefficient de corrélation dePearson est calculé.Le tableau 3 donne la valeur du coefficient, en dessous la p-value associée. On peut remarquerque la relation entre le KT-1000 différentiel 69N et l’âge est à la limite de la significativité,p=0.059. Cette relation est positive. Pour le KT-1000 89N ET KT-1000 MM, il n’existe pasde corrélation significative.Tableau 3Pearson Correlation CoefficientsProb > |r| under H0: Rho=0Number of ObservationsAGEKT-1000:DIFFERENTIEL 69N0.192260.059297KT-1000:DIFFERENTIEL 89N0.094030.359697.KT-1000: DIFFERENTIEL MAXI MANUEL0.109780.284497En traitant l’âge et la laxité en classes IKDC (A, B, C, D), il n’y a rien de significatif.3. Influence de l’IMC sur la laxité.L’IMC est traité en quantitatif car cela apporte plus d’informations que des données regroupéesen classe.Il n’existe pas de lien significatif (p=0.26) entre les types d’arrêt et l’IMC.• DIFFERENTIELS KT-1000.Pour tester la relation entre l’IMC et les différentiels KT, un coefficient de corrélation dePearson est calculé.Le tableau 4 donne la valeur du coefficient, en dessous la p-value associée. Aucune relationn’est significative.44

Tableau 4Pearson Correlation CoefficientsProb > |r| under H0: Rho=0Number of Observations = 97IMCKT-1000:DIFFERENTIEL 69NKT-1000:DIFFERNETIEL 89NKT-1000: DIFFERENTIEL MAXI MANUEL-0.001600.98760.009670.92510.075720.4611En traitant l’IMC et la laxité en classes IKDC, il n’y a rien de significatif.4. Influence des moyens de fixation sur les scores fonctionnels et la laxité.§ Fixation tibiale.Il n‘existe pas de différences statistiques significatives entre le type de fixation tibiale etles scores fonctionnels.En revanche, on constate des différences significatives entre les fixations tibiales au niveaude la laxité :Au KT-1000 MM : La fixation os-os + vis d’interférence Bilok® donne de meilleurs résultatsconcernant la laxité résiduelle que le Rigidfix® tibial associé à une agrafe (p=0.01), et que lafixation os-os seule (p=0.01).Pour le reste des comparaisons, les statistiques ne sont pas significatives (ou à la limite de lasignificativité), mais d’un point de vue descriptif (moyenne), il semble se dégager une tendanceen faveur de la fixation os-os + Bilok® versus bioIntrafix® versus os-os versus Rigidfix®+ agrafe (tableau 5).45

Tableau 5FIXATIONTIBIALEVariable Mean Std Dev Minimum Maximum Nos-osOXFORDIKDCKOOS DOULEURKOOS SYMPTOMESKOOS FONCTIONKOOS SPORTKOOS QUALITE DE VIEKT-1000:DIFFERENTIEL 69NKT-1000:DIFFERENTIEL 89NKT-1000:DIFFERENTIEL MAXI M54.078.689.881.093.772.268.21.01.52.16.515.210.414.59.823.824.50.91.41.834.040.267.054.062.015.019.00.0-1.00.060.0100.0100.0100.0100.0100.0100.03.05.07.030303030303030292929Os-os + visd'interférenceBilok®OXFORDIKDCKOOS DOULEURKOOS SYMPTOMESKOOS FONCTIONKOOS SPORTKOOS QUALITE DE VIEKT-1000:DIFFERENTIEL 69NKT-1000:DIFFERENTIEL 89NKT-1000:DIFFERENTIEL MAXI M53.875.886.280.692.074.467.60.50.71.07.423.416.116.413.325.627.30.91.21.430.00.042.039.050.015.06.00.0-1.0-1.060.0100.0100.0100.0100.0100.0100.04.05.06.035353535353535353535bioIntrafix®OXFORDIKDCKOOS DOULEURKOOS SYMPTOMESKOOS FONCTIONKOOS SPORTKOOS QUALITE DE VIEKT-1000:DIFFERENTIEL 69NKT-1000:DIFFERENTIEL 89NKT-1000 : DIFFERENTIEL MAXI M54.378.287.380.996.275.776.50.61.01.65.715.412.112.45.021.823.00.91.41.543.050.658.050.086.015.025.0-1.0-1.0-2.060.0100.0100.096.0100.0100.0100.03.04.04.023232323232323232323Rigidfix® tibial+agrafe tibialeOXFORDIKDCKOOS DOULEURKOOS SYMPTOMESKOOS FONCTIONKOOS SPORTKOOS QUALITE DE VIEKT-1000:DIFFERENTIEL 69NKT-1000:DIFFERENTIEL 89NKT-1000:DIFFERENTIEL MAXI M54.278.583.182.891.070.074.51.42.22.55.414.114.312.28.831.725.31.11.91.644.058.664.064.076.020.031.00.00.00.060.097.7100.0100.0100.0100.0100.03.05.05.010101010101010101010§ Fixation fémorale.Il n’est pas possible d’effectuer de tests statistiques sur la fixation fémorale car on a untrop faible effectif dans l’un des groupes (vis d’interférence RCI screw).D’un point de vue descriptif (moyenne), il semble ne pas y avoir de différence concernant lalaxité résiduelle entre la vis d’interférence Bilok® et le Rigidfix® fémoral (tableau 6).46

Tableau 6FIXATIONFEMORALEVariable Mean Std Dev Minimum Maximum Nvis d'interférenceRCIscrew (SmithNephew®)OXFORDIKDCKOOS DOULEURKOOS SYMPTOMESKOOS FONCTIONKOOS SPORTKOOS QUALITE DE VIEKT-1000:DIFFERENTIEL 69NKT-1000:DIFFERENTIEL 89NKT-1000:DIFFERENTIEL MAXI M41.373.886.384.785.370.069.03.02.54.08.119.717.27.420.439.738.20.00.71.434.051.867.079.062.025.025.03.02.03.050.089.8100.093.0100.0100.094.03.03.05.03333333222vis d'interférenceBilok®OXFORDIKDCKOOS DOULEURKOOS SYMPTOMESKOOS FONCTIONKOOS SPORTKOOS QUALITE DE VIEKT-1000:DIFFERENTIEL 69NKT-1000:DIFFERENTIEL 89NKT-1000 DIFFERENTIEL MAXI M57.284.392.881.097.879.279.30.80.91.72.710.86.315.63.017.016.40.81.11.952.060.978.054.093.050.038.00.0-1.00.060.096.6100.0100.0100.0100.0100.02.03.07.012121212121212121212Rigidfix®OXFORDIKDCKOOS DOULEURKOOS SYMPTOMESKOOS FONCTIONKOOS SPORTKOOS QUALITE DE VIEKT-1000:DIFFERENTIEL 69NKT-1000:DIFFERENTIEL 89NKT-1000: DIFFERENTIEL MAXI M54.076.686.580.993.172.969.40.71.21.66.319.113.914.410.525.125.80.91.51.630.00.042.039.050.015.06.0-1.0-1.0-2.060.0100.0100.0100.0100.0100.0100.04.05.06.0838383838383838383835. Influence de la position des tunnels sur la laximétrie au KT-1000.Pour tester la relation entre la position des tunnels et les différentiels KT, un coefficient decorrélation de Pearson est calculé. Le tableau 7 donne la valeur du coefficient et en dessous lap-value associée.Tableau 7Pearson Correlation Coefficients, N = 97Prob > |r| under H0: Rho=0AGLIETTIPROFILFEMURAGLIETTIPROFILTIBIAANGLE FE-MORALFACEANGLETIBIALPROFILKT-1000:DIFFERENTIEL 69N-0.212420.03670.163960.1085-0.228150.0246-0.132490.1958KT-1000:DIFFERENTIEL 89N-0.228590.02430.094230.3586-0.037010.7189-0.103890.3112KT-1000:DIFFERENTIEL MAXI MANUEL-0.219810.03050.053590.6022-0.212240.0369-0.149340.144347

Les relations en rouge correspondent aux coefficients significatifs. Les graphiques ci après(figures 33-34) sont traités de manière quantitative et montrent la tendance des liaisons significatives.Figure 33-34: Laxité résiduelle au KT-1000 MM et position du tunnel fémoral.En traitant cette variable de manière qualitative, on obtient les graphiques suivants [l’indiced’Aglietti est divisé en classes:

Dans cette étude nous avons constaté que :- Plus le tunnel fémoral est antérieur (Aglietti fémur profil), plus il existe une laxité résiduelleimportante. Cette relation devient significative en particulier pour un indiced’Aglietti fémur inférieur à 60%.- Plus le tunnel fémoral sur la radiographie de face est vertical, moins la laxité résiduelleest importante, en particulier au dessus de 65°.Nous n’avons pas retrouvé d’influence de la position du tunnel tibial sur la laxité résiduelle.6. Influence de la morphométrie des tunnels sur la laximétrie au KT-1000.Il n’a pas été montré de relation entre l’élargissement des tunnels et la laxité résiduelle. En neprenant en compte que les laxités > 3 mm 14,22,23 , cette relation est également non significative(p > 0.05).7. Influence de la laxité sur la reprise du sport chez le sportif.Nous avons pris comme seuil, une différence de 3 mm au KT-1000. 14,22,23Il y a indépendance entre la laxité et la reprise du sport (p=0.50, p=0.68, p=0.09 respectivement).Cependant, on peut penser à un manque de puissance (trop faible nombre de sujet pourles fortes laxités résiduelles) pour obtenir un p significatif ; d’un point de vue descriptif, ilsemble que plus la laxité est importante, plus la reprise du sport est difficile (tableau 8-9-10).Tableau 8-9-10Table of kt69a by REPRISESPORTkt69aFrequencyPercent< 3 mm≥ à 3mmTotalREPRISESPORToui7685.3933.377988.76non910.1311.111011.24Total8595.5244.4889100.00Table of kt89a by REPRISESPORTkt89aFrequencyPercent< 3 mm≥ à 3mmTotalREPRISESPORToui6876.401112.367988.76non910.1111.131011.24Total7486.511413.4989100.00Table of ktMMa by REPRISESPORTktMMaFrequencyPercent< 3 mm≥ à 3mmTotalREPRISESPORToui6674.161314.607988.76non66.7544.491011.24Total6680.912219.0989100.0049

8. Influence de la laxité sur les scores fonctionnels.Nous avons pris comme seuil, une différence de 3 mm au KT-1000. 14,22,23Il n’existe pas de relation significative entre les scores fonctionnels et la laxité mesurée auKT-1000 69N et 89N.Par contre pour le KT-1000 MM le retentissement est significatif ; on retrouve un scored’OXFORD moins bon (p=0.006), un score IKDC plus bas (p=0.01), des variables KOOSdouleur, fonction et qualité de vie plus basses (p respectivement de 0.007, 0.01, 0.03).Il est difficile d’expliquer ces résultats sur les 3 variables KOOS précédentes et pas sur lesvariables KOOS symptômes et sport, qui ne montrent pas de relation statistiquement significative(tableau 11).Tableau 11KT-1000MMNObs< 3 mm 81≥ à 3mm 16Variable N Mean Std Dev MinimumOXFORDIKDCKOOS DOULEURKOOS SYMPTOMESKOOS FONCTIONKOOS SPORTKOOS QUALITE DE VIEOXFORDIKDCKOOS DOULEURKOOS SYMPTOMESKOOS FONCTIONKOOS SPORTKOOS QUALITE DE VIE717171717171712525252525252554.979.388.581.493.774.673.152.171.583.179.592.269.062.26.319.313.815.311.125.525.65.414.511.811.68.221.823.330.00.042.039.050.015.06.040.040.258.057.062.025.019.0Maximum60.0100.0100.0100.0100.0100.0100.060.097.7100.0100.0100.0100.0100.0Median58.086.294.086.099.085.081.053.071.389.079.094.075.069.09. Relation entre : lésion méniscale associée à la ligamentoplastie et développementde l’arthrose.Les tests de Fisher montrent une indépendance entre la réalisation d’un geste méniscal etl’évolution vers l’arthrose (p= 0.12 pour Ahlbäck et p=0.10 pour IKDC). Il faut cependantmodéré ce résultat du fait d’un recul moyen faible (31.6 mois) avec la chirurgie (tableau 12-13).50

Tableau 12-13Table of geste by AHLBACKgesteFrequencyPercentPas de gesteGesteTotalAHLBACK1 25556.703536.089092.7822.0655.1577.22Frequency Missing = 1Total5758.764041.2497100.00gesteFrequencyPercentPas de gesteGesteTotalTable of geste by IKDC GLOBALIKDC GLOBALA B C D3030.931313.404344.332424.742020.624445.3622.0655.1577.22Frequency Missing = 111.0322.0633.09Total5758.764041.2497100.0010. Influence sur la laxité et les scores fonctionnels du délai de prise encharge entre le traumatisme et l’intervention chirurgicale.Il n’existe pas de relation statistique significative entre le délai de prise en charge de la rupturedu LCA et les variables laxité et scores fonctionnels : p > 0.05 pour toutes les variables(tableau 14-15).Tableau 14-15Pearson Correlation CoefficientsProb > |r| under H0: Rho=0Number of ObservationsDELAI AVANT INTERVENTIONKT-1000 MM OXFORD IKDC0.035470.730197-0.036960.719397-0.113050.270297KOOS DOU-LEUR-0.001430.988997Pearson Correlation CoefficientsProb > |r| under H0: Rho=0Number of ObservationsKOOS SYMP-TOMESKOOS FONC-TIONKOOSSPORTKOOSQUALITEDE VIEDELAI AVANT INTERVENTION-0.042430.679997-0.110680.2805970.066260.519097-0.023290.82089751

4. DISCUSSION.L’étude présentée est une étude rétrospective avec toutes les limites que l’on connaît ; groupesnon randomisés. Elle porte, cependant, sur un nombre relativement important de sujets et surune population homogène sur le plan des gestes chirurgicaux et des chirurgiens avec une duréed’étude courte.La littérature sur les ligamentoplasties du LCA est très vaste, mais ne présente pas d’étudecomparative entre ces 3 techniques. Il s’agit plutôt d’études comparatives qui portent essentiellementsur des autogreffes KJ versus DIDT, ou d’études d’une technique en particulier.Après plus de 15 ans où le tendon patellaire (TP) a été considéré par tous comme le transplantde référence assurant une stabilité immédiate et durable, nous assistons à un fort regaind’intérêt pour l’utilisation des ischio-jambiers. Qu’en est-il pour le fascia lata ?Dans notre étude plusieurs variables sont étudiées, d’abord comparatives entre les 3 types deLCA-plasties, puis de manière globale. Nous allons discuter pour chacune d’entre elles.§ Scores fonctionnelsLe critère principal d’évaluation de cette étude était d’analyser les scores fonctionnels despatients, au travers des 3 questionnaires subjectifs, KOOS, IKDC, OXFORD. Pour ce dernier,nous n’avons pas retrouvé dans la littérature d’étude similaire sur les LCA-plasties, son utilisationétant surtout appliquée dans la chirurgie prothétique. 12 Quant au questionnaire KOOS,il est d’introduction récente. 8• KOOSDans notre étude nous n’avons pas retrouvé de différences significatives entre les 3 techniquesconcernant ce questionnaire. Nos valeurs sont très proches des études d’Aglietti et al24,25 effectuées uniquement avec un transplant aux ischio-jambiers, ainsi que de celle du registredes ligamentoplasties de Scandinavie entre 2004 et 2007 menée par Granan et al 26 portantsur environ 17000 patients.• IKDCNos résultats apparaissent également satisfaisants sur le score IKDC subjectif par rapport à lalittérature avec une moyenne de 77.5 toutes techniques confondues. Aglietti et al 24,25 , ont re-52

trouvé un score de 75 pour les IJ en 2007, de 78 en 2010. Les données de l’analyse de la littératuresont rapportées dans le tableau 16.Tableau 16 : Résultats comparés.SériesTechniquesNombreRecul(mois)KOOSdouleurKOOSde patientssymptômesKOOSfonctionKOOSsportKOOSqualitéde vieIKDCsubjectifGranan 262009Registrescandinavevarié17000 24 87 83 94 70 68 /Aglietti 252010Aglietti 242007IJ 70 24 93 90 95 88 80 78IJ 75 24 91 87 97 81 69 75FL 32 35.4 88.4 80.3 94.3 70.3 65.9 76.7Limoges2010IJ 35 30.5 86.3 80.1 95 74.4 74.8 78.2TP 31 28.8 87.1 82.9 96.2 76 70.7 77.5La différence d’activité Tegner pré et post opératoire dans notre étude est similaire à la littérature(tableau 17): -0.8 dans notre étude, -1 pour Jaeger et al 27 sur une étude de 94 patients opérésselon la technique de McIntosh modifiée au fascia lata, -1.2 pour Nedeff et al 28 sur uneméta analyse de 1466 patients avec la technique au TP, -1 pour Oksman et al 29 sur 64 patientsau FL, -1.5 pour Maletis et al 30 sur 53 patients aux IJ.53

Tableau 17 : Résultats comparés.SériesTechniquesNombre depatientsRecul (mois)Tegner préopératoireTegner postopératoireJaeger 3 2002McIntoshmodifié FL94 66 7.7 6.7Nedeff 28 2002 TP 1466 44 7.5 6.3Oksman 292005Maletis 302007FL 64 28 8 7IJ 50 24 7.2 5.7Limoges 2010 FL, IJ, TP 98 31.6 6.5 5.7§ Evaluation globale par le score IKDCDans notre étude 89.7% des patients sont classés IKDC A ou B, 10.3% C ou D. Ces résultatssont meilleurs que ceux obtenus dans une étude récente 31 , reprenant 11 études randomiséescomparant les techniques au TP et aux IJ (775 patients) : 74% A ou B versus 26% C et D. Ilssont cependant comparables à la méta-analyse de Foster et al 32 en 2010 avec 87.2% de bonsrésultats.Pour le FL nous avons 87.1% des patients classés A ou B, ce qui est comparable à la littérature: 84% pour Schlatterer et al 33 , 92% pour Jorgensen et al 4 , 83% pour Jaeger et al 27 . Concernantles séries réalisées dans le service d’orthopédie du CHU de Limoges, nos résultatssont comparables à celle d’Oksman et al 29 98%, et à celle plus ancienne de Fiorenza et al 34utilisant le fascia lata renforcé au polyéthylène terephtalate (Teklad) 89%.Concernant la plastie aux IJ, 91.4% sont classés A ou B. Ces chiffres sont comparables auxdifférentes études récentes : Maletis et al 30 92% à 2 ans de recul, Roe et al 35 89% à 7 ans derecul, Pinczewski et al 2 83% à 10 ans.54

Dans la plastie au TP, nous avons retrouvé 90.3% de bons résutats, ce qui est également comparableà la littérature : 76% pour la méta analyse de Nedeff et al 28 , 91% pour Maletis et al 30 ,85% à 7 ans pour Roe et al 35 , 75% à 10 ans pour Pinczewski et al 2 .Le tableau 18 reprend l’ensemble de ces données.Tableau 18: Résultats comparés.SériesTechniqueNombre de patientsRecul (mois) IKDC (A et B)Schlatterer 332006McIntosh modifiéFL50 64 84%Jorgensen 4 2001McIntosh modifiéFL98 47 92%Jaeger 3 2002McIntosh modifiéFL94 66 83%Oksman 29 2005 FL 64 28 98%Fiorenza 34 1996 FL + Teklad 59 24 89%Maletis 30 2007Roe 35 2005Pinczewski 2 2007IJ 5092%24TP 46 91%IJ 738489%TP 70 85%IJ 7412083%TP 75 75%Nedeff 28 2002 TP 1466 44 76%FL 32 35.4 87.1%Limoges 2010IJ 35 30.5 91.4%TP 31 28.8 90.3%55

§ Résultats laximétriquesNous avons retrouvé dans cette étude une différence significative en terme de laxité résiduelleavec l’arthromètre KT-1000 au Maxi Manuel entre la technique au TP et celle au FL(p=0.015), et entre celle au TP et celle aux IJ (p=0.02).Aglietti et al 16 ont analysé 60 cas (30 TP vs 30 IJ) avec un recul de 2 ans. Ils n’ont pas rapportéde différence au niveau des scores fonctionnels, mais une différence de laxité résiduelle endéfaveur des IJ (4 mm pour les IJ, 3.4 mm pour le TP). Dans une étude plus récente 25 , toujoursavec 2 ans de recul, ils ont retrouvé une laxité résiduelle pour les IJ de 2.3 mm dans latechnique simple brin, et 1.3 mm dans celle avec 2 faisceaux indépendants.Schlatterer et al 33 dans leur série de 50 patients pratiquant un sport en pivot, opérés selon latechnique de McIntosh modifié utilisant le tractus iliotibial, ont retrouvé avec 5.2 ans de reculdes résultats proches de notre technique au FL, avec une laxité différentielle moyenne de 1.86mm.Goldblatt et al 36 à partir de la base de données Medline ont effectué une méta-analyse comparativeentre les techniques au TP et aux IJ de 1966 à 2003. Il a retrouvé une laxité résiduellepour les 2 techniques semblables ≤ 3 mm. Le choix de la technique serait individualisable àchaque patient.Maletis et al 30 ont retrouvé des valeurs similaires dans une étude randomisée sur 96 patients à2 ans de recul : pour le TP différence au KT-1000 MM de 2.3 mm et de 2.8 mm pour les IJ.Lidén et al 37 ont obtenu les mêmes valeurs à 7 ans de recul (2.3 mm TP, 2.7 mm IJ), ainsi queKeays et al 38 (1.9 mm TP, 2 mm IJ). Le tableau 19 reprend ces données.Il semble cependant que l’instabilité post opératoire soit moins importante après une plastie autendon patellaire, qu’après une plastie aux ischio-jambiers, selon la méta-analyse récente deBiau et al 39 (p=0.016).L’âge, le sexe, l’IMC n’ont pas d’influences sur les laxités résiduelles dans notre étude.Texier et al 40 dans une étude portant sur 41 cas de plus de 40 ans d’âge moyen, ont égalementmontré que l’âge n’influençait pas la laxité résiduelle ultérieure.56

Tableau 19: Résultats comparés.SériesTechniqueNombre de patientsRecul (mois)Laxité résiduelle(mm)Aglietti 16 2004IJ 30424TP 30 3.4Schlatterer 332006McIntosh modifiéFL50 64 1.86Maletis 30 2007Lidén 37 2007IJ 502.824TP 46 2.3IJ 372.786TP 34 2.3Keays 38 2007IJ31722TP311.9FL 322Limoges 2010IJ 35 31.61.8TP 31 1Il est difficile d’affirmer que dans notre étude, les moyens de fixation utilisés puissent expliquerles différences de laxité résiduelle. Cependant, il se dégage une tendance notammentau niveau tibial : la vis d’interférence dans le TP semble donner de meilleurs résultats que lesautres moyens de fixation. Au niveau fémoral, nous n’avons pas trouvé de différenceHarilainen et al 41 , ont effectué récemment une étude prospective, randomisée, comparative surles moyens de fixation du transplant aux IJ au niveau tibial et fémoral. Ces inclusions regroupaient120 patients répartis en 4 groupes homogènes : Rigidfix® fémoral et vis d’interférencetibial, Rigidfix® fémoral et BioIntrafix® tibial, vis d’interférence fémoral et BioIntrafix®tibial, vis d’interférences en fémoral et tibial. L’analyse des scores Tegner, IKDC, du Lach-57

mann, du pivot-shift et du KT-2000 Maxi Manuel n’ont pas mis en évidence de différencesignificative (p=0.4359).L’étude de Volpi et al 42 basée sur les mêmes scores fonctionnels et le KT-1000, a recherchéune différence au niveau tibial entre une fixation avec une vis d’interférence versus des pinsrésorbables type Rigidfix® dans les techniques au TP et aux IJ : aucune différence n’a pu êtremontrée entre ces 2 types de fixation.Laxdal et al 43 ont réalisé une étude comparative entre les vis d’interférences biorésorbables etmétalliques : aucunes différences significatives en terme de laxité résiduelle n’a été mis enévidence.Finalement, il est difficile d’affirmer dans notre étude que la laxité résiduelle plus basse retrouvéedans la technique au TP, soit due au moyen de fixation. Ne s’agit-il pas du fait de latension propre à chaque transplant ?Le LCA est soumis à des contraintes en traction- compression, ainsi qu’à des contraintes rotationnelles. 44 La résistance mécanique du tiers central du tendon rotulien représente 168 % dela résistance normale du LCA (1745N) à condition de prélever 14 mm de largeur selon Noyeset al 45 . Cooper et al 46 ont mesuré à 2977N la plus grande valeur de résistance à la rupture d’untendon patellaire de 10 mm de large. Hamner et al 47 ont observé dans une étude biomécaniqueune résistance à la rupture du gracilis et du semi-tendineux à 4 faisceaux de 4590N avec unerigidité nettement augmentée à condition d’avoir une iso-tension quadri fasciculaire. Pour letractus iliotibial, il faut une bandelette de 45 mm de large pour obtenir 104 % de la résistancemécanique normale du LCA. 45 Schlatterer et al 33 pensent qu’il existe pour le tractus iliotibial(Tit) des variations sur ses qualités biomécaniques en fonction de la zone prélevée. Le Tit"s’épaissit" par un recrutement des fibres de proximal en distal; dans notre technique c’est lazone la plus épaisse (histologiquement condensée en 3 couches) qui se trouve en position intra-articulaire.29 Les tests en traction 48 utilisant le transplant "chirurgical" évaluaient la résistancedu Tit à 1225 ± 375 N. Lefebvre et al 44 , dans une étude biomécanique testant les transplantsin situ, retrouvaient une résistance à la rupture du transplant patellaire à 766 N (166 %du LCA témoin) et du Tit à 1037 N (soit 216 % du LCA témoin); la résistance du DIDTn’ayant pu être comparée par lâchage de la fixation tibiale. Ces résultats confirment qu’uneplastie au Tit (par ailleurs renforcée au gracilis ou semi-membraneux) assure une résistancemécanique au moins comparable à celle de type KJ au ligament patellaire.58

Enfin, le délai de prise en charge dans notre étude entre le traumatisme et la chirurgien’influence pas les résultats fonctionnels et la laxité résiduelle. Raviraj et al 49 , dans une étuderécente, n’ont pas montré de bénéfice à réaliser l’intervention avant 2 semaines ou à 4-6 semaines.La méta-analyse de Smith et al 50 sur 370 genoux, n’a pas montré de différence entreune intervention dans les 3 premières semaines et une intervention à plus de 6 semaines.§ Troubles sensitifs, douleurs antérieures, lésions méniscales, arthrose.Dans notre étude, les douleurs antérieures notamment lors de l’appui sur les genoux, sontprédominantes dans la technique au TP par rapport à celles aux IJ et au FL. La littératureabonde de complications rapportées à la prise de l’appareil extenseur. 51-53 Pour diminuer cesdouleurs, certains proposent 2 voies d’abord verticales pour le prélèvement du transplantcomme Kartus et al 1 et Beaufils 54 , d’autres 2 voies d’abord horizontales comme Tsuda et al 52 .Ces problèmes patellaires peuvent retentir gravement sur le résultat fonctionnel de la ligamentoplastie,quel que soit le résultat sur la stabilité, en particulier chez le sportif.Les hypoesthésies retrouvées sont plus fréquentes dans la technique aux IJ et au FL, prédominantesdans le territoire cutanée innervé par les branches infra patellaire du nerf saphène.Celles en regard du prélèvement du tubercule de Gerdy dans le FL sont mal expliquées et nonretrouvées dans des études similaires 33 ; leur incidence est à relativiser compte tenu de lafaible surface cutanée atteinte. Kartus et al 55 ont montré que les patients qui avaient une pertede sensibilité sur une surface ≤ 8 cm² présentaient moins de problèmes en termes de scoresfonctionnels et de reprise du sport, que ceux ayants une surface > 8 cm².Pour essayer de diminuer l’incidence des hypoesthésies dans le prélèvement des tendons de lapatte d’oie, nous avons réalisé dans cette étude des incisions verticales et légèrement obliquesde latéral en médial, parallèles aux branches infra patellaires du nerf saphène. Kjaergaard etal 56 ont réalisés une étude sur 50 ligamentoplasties aux IJ, 25 avec une incision verticale et 25avec une incision oblique : 88% de l’ensemble présentaient une hypoesthésie après la chirurgie.L’angle de l’incision ne modifierait pas les troubles sensitifs. Par contre avec le temps etquel que soit l’incision, la surface d’insensibilité diminuerait de 46% après un an.Dans ce travail nous avons retrouvé 41 lésions méniscales sur 98 genoux opérés ce qui estmoins important que dans la littérature, avec une prédominance des lésions du ménisque interne(tableau 20). Aucun lien statistique n’a été mis en évidence avec les scores fonctionnels59

et la laximétrie. Gadeyne et al 57 ont rapporté les mêmes résultats en 2006 et démontré que leslésions méniscales latérales sont plus fréquentes chez les sujets jeunes, alors que chez les sujetsde plus de 30 ans, les lésions méniscales médiales sont prépondérantes. Les lésions duménisque médial augmentent avec le temps et l’âge du patient, confirmant le rôle importantdu ménisque médial comme frein à la translation antérieure du genou.Tableau 20: Résultats comparés.Nombre depatientsDélaimoyen (enmois)Lésionsméniscales(%)Lésions duménisquelatéral (%)Lésions duménisquemédial (%)Lésion des2 ménisques(%)Binfield1993 58 400 23.3 58.6 30.3 21.3 7Tandogan2004 59 764 19.8 72.8 16 37 20Gadeyne2006 57 156 31.6 56.4 21.8 25.6 9Limoges201098 18.3 41.8 7.1 31.6 3.1Le faible recul de 30.9 mois, ne permet pas de valider la non relation lésion méniscalearthrosedans cette étude. Dans la littérature, les genoux ménisectomisés présentent plus dedouleur dès le moyen terme 60 , mais aussi à long terme. 61,62 La laxité résiduelle, les lésionsdégénératives cartilagineuses et arthrosiques sont beaucoup plus fréquentes. La ligamentoplastiedu LCA associée à une ménisectomie améliore l’évolution arthrosique d’une laxitéantérieure, mais la préservation du capital méniscal est encore plus bénéfique. La présence dechondropathies patellaires est fréquente en cas de rupture du LCA, et l’augmentation de duréede laxité est responsable d’une aggravation statistiquement significative de ces lésions. 63Lidén et al 64 ont monté avec un recul de 7 ans qu’il n’existait pas de différence entre les techniquesau TP et aux IJ dans la prévalence de l’arthrose, mais que la présence de lésions méniscalesl’augmentait. L’âge moyen était similaire à nos patients (29 ans versus 30.9 ans) ainsi60

que les scores Ahlbäck pour le TP (87% grade 1 versus 93.5%, 13% grade 2 versus 6.5%) etles IJ (92% grade 1 versus 94.3%, 8% grade 2 versus 5.7%).§ Positionnement des tunnels fémoraux et tibiauxPlusieurs études comparatives ont été conduites pour évaluer la position de l’orifice articulairefémoral. Elles utilisent des repères radiologiques et des constructions géométriques variablessuivant les auteurs permettant de comparer le positionnement fémoral en fonction desdifférentes techniques endoscopiques utilisées : de dedans en dehors ("in-out") ou de dehorsen dedans ("out-in"). Globalement, le positionnement radiologique de profil de l’orifice intrafémoralest à peu près identique dans les 2 techniques, mais la reproductibilité du positionnementde cet orifice est supérieure lorsque l’on vise de dedans en dehors. 19,65 L’étude de Franket al 65 comparative portant sur 111 cas opérés selon soit la technique de dedans-dehors (78cas), soit selon la technique de dehors-dedans (33 cas), n’a pas montré de différence cliniquesignificative. En revanche, la corrélation était très nette quelle que soit la technique utiliséeentre la laxité résiduelle mesurée au KT-1000 et la position trop antérieure de l’orifice fémoralmesurée sur les radiographies de profil selon l’indice d’Aglietti. Le point d’ancrage fémoraldoit être le plus anatomique possible. Son repérage par vision directe dedans-dehorssemble plus logique, plus fiable et surtout plus reproductible.Dans notre étude nous avons retrouvé un indice d’Aglietti fémoral moyen sur les radiographiesde profil de 58.5%. Rappelons que la valeur normale se situe entre 60-70%. 19 Musahl etal 66 ont retrouvé 72.5%, Lee et al 67 65.2%, Fiorenza et al 34 60% (tunnel "out-in"). Nous pouvionsdonc penser que dans notre étude, la position légèrement trop antérieure du tunnel fémoral,soit due à un canal tibial trop antérieur ou trop vertical. Hors, sur les radiographies deprofil du tibia nous retrouvons le même indice d’Aglietti (29.5%) que dans la littérature, àsavoir entre 25-50% ; Jepsen et al 68 , Fiorenza et al 34 25%, Lee et al 67 33.5%, Hart et al 69 95%des patients entre 25-50%, Aglietti et al 16 40%. Sur les radiographies de face du tibia, l’angletibial est de 65.3° dans notre étude, ce qui est également comparable à la littérature : 60°(10h30) dans l’étude de Rue et al 70 , 69° pour Giron et al 18 , 66° pour le TP et 69° pour les IJpour Aglietti et al 16 .Cette angulation du tunnel tibial de face va prédéterminer le positionnement du tunnel fémoral.Nous avons retrouvé un angle fémoral de face sur les radiographies très vertical (70°), cequi peut expliquer le positionnement trop antérieur du tunnel fémoral selon l’indice d’Aglietti.Jepsen et al 68 avec une méthode de tunnel borgne ont retrouvé les mêmes conclusions : plus le61

tunnel tibial est vertical, plus le tunnel fémoral est vertical, et plus il est situé en antérieur surla ligne de Blumensatt. Ceci n’entraîne pas de différence statistique en terme de laxité résiduelle(1.62 mm pour un tunnel à 10h00 versus 0.96 mm pour un tunnel à 11hoo) et d’IKDCobjectif. Par contre, il existe une différence concernant l’IKDC subjectif : ils ont retrouvés demeilleurs résultats, à savoir moins de douleur et meilleur taux de reprise du sport, avec unangle tibial moins vertical donc avec un angle fémoral plus horizontal.Nous retrouvons les mêmes conclusions dans notre étude, et ce, quelle que soit la technique ;plus grande laxité avec un tunnel fémoral trop antérieur, moins bons scores fonctionnelsquand la laxité augmente, et reprise du sort plus difficile. Aucune corrélation n’a été retrouvéeentre l’élargissement des tunnels et la stabilité du genou, ce qui est comparable à la littérature.16,71,72Se pose donc la question, d’individualiser les 2 tunnels afin de remédier à ce problème dutunnel borgne et de la position pré-orientée du tunnel fémoral par le canal tibial. Plusieursauteurs ont développé la technique de dedans en dehors sous arthroscopie. Après avoir repéréle point fémoral isométrique, à la face axiale du condyle latéral, la broche guide fémorale estintroduite par la voie antéromédiale arthroscopique et se dirige en haut, en dehors et en avantvers la face latérale de cuisse. Giron et al 18 , n’ont pas démontré de supériorité de cette techniquepar rapport au tunnel borgne, l’expérience du chirurgien étant le facteur primordial dansce type de ligamentoplastie. A contrario, pour Steiner et al 73 , la réalisation du tunnel fémoralde manière indépendante permet d’améliorer le positionnement du transplant, de façon à lerendre le plus anatomique possible ; pour cela la voie antéromédiale doit être placée légèrementplus inférieure et latérale par rapport à la voie habituelle au dessus du ménisque médial,de façon à ne pas blesser le condyle médial, et le genou fléchi à 90°. Le risque de cette techniqueétant de positionner le tunnel fémoral trop postérieur si le genou n’est pas assez fléchi,et de "souffler" la corticale postérieure. 74 Une troisième technique plus récente, est de réaliserle tunnel fémoral de façon indépendante du tunnel tibial mais par voie rétrograde : le viseurest placé à la face postéro-latérale du condyle latéral, et le forage réalisé de dehors en dedans("out-in"). Kaseta et al 75 , dans une étude cadavérique, ont montré que cette technique permettaitun meilleur placement du tunnel fémoral que la technique transtibiale, ne nécessitait pasd’hyperflexion du genou et évitait le risque de rupture de la corticale postérieure.La tendance actuelle de la LCA-plastie s’oriente plus vers la chirurgie assistée par ordinateur(naviguation) pour le bon positionnement de l’orifice fémoral. 76 Hart et al 69 ont montré62

qu’avec la naviguation, le tunnel fémoral était positionné de manière plus isométrique, maisque les scores fonctionnels et la laxité résiduelle étaient similaires.§ Analyse des mauvais résultatsNous rapportons 2 cas de "cyclop syndrom" : un pour la technique au tendon patellaire,l’autre pour celle aux ischio-jambiers. Dans les 2 cas, la cause retrouvée est un granulomeinflammatoire en avant du LCA au niveau de son pied. Les positionnements des tunnels tibiauxétaient satisfaisants. La simple résection sous arthroscopie de ce granulome, a permis deretrouver l’extension complète, et de classer secondairement celui opéré en IKDC B.L’étiologie de ce cyclope est discutée et sans doute multifactorielle : existence de résidus del’ancien LCA ou de fibrose secondaire à la rupture, un excès de nettoyage de la surfacepréspinale du tibia peropératoire qui induirait une fibrose secondaire, un conflit entre transplantet échancrure par un tunnel tibial trop antérieur ou une échancrure étroite, un nettoyageinsuffisant du transplant laissant des éléments cellulaires de prolifération péritendineuse. 77C’est une pathologie classique rapportée dans la littérature 78 : 48 cas sur 311 arthroscopiessecondaires chez des patients opérés de LCA-plastie pour Wang et al 79 .Nous avons également 2 laxités résiduelles importantes : une rupture partielle du transplant etune détente. Les autres mauvais résultats sont dus à des déficits de flexion (soient par malpositiondu tunnel fémoral, soient par aggravation de l’arthrose), et à des douleurs violentes (névrome,arthrose).Toutes ces complications sont comparables à la littérature 31-33,36 qui préconise l’utilisationd’une autogreffe de ligament patellaire homolatérale dans les reprises lorsque cela est possible.80,81 La réalisation technique est difficile et demande une planification rigoureuse qui nemet pas à l’abri de surprises per-opératoires.63

§ Limite de cette étude : pas de résultat isocinétiqueDans notre étude, nous n’avons pas parlé des résultats des tests isocinétiques car seulement 27patients sur 98 ont été testés avec l’appareil Cybex® Medimex. Dans cet échantillon, il y uneseule ligamentoplastie aux ischio-jambiers, 4 aux TP, 22 aux FL. De plus, la réalisation de cestests n’a pas été conduite à la même phase de la rééducation.Condouret et al 82 lors du symposium de la Société Française d’Arthroscopie en 2007, ontmontré que le type de ligamentoplastie (TP versus IJ) avait une influence sur le déficit musculaire.Pour les extenseurs (quadriceps), la récupération était identique dans les 2 techniques,supérieure à 90% à 2 ans. Pour les fléchisseurs, les déficits résiduels étaient significativementsupérieurs dans le groupe des IJ, quelle que soit la vitesse et le mode (concentrique ou excentrique)avec un déficit moyen de 14 à 18%, alors que dans le groupe des TP, il existait unedominance par rapport au côté opposé de 2 à 3% en concentrique. Le déficit résiduel des IJapparaissait prélèvement-dépendant. Pour les rotateurs internes, il en était de même.§ Au totalEn 2010, y a-t-il lieu d’avoir une discussion sur le choix du transplant en matière de laxité etsur quels critères ? L’âge, le travail, le sport, l’esthétique, l’IMC…sont autant de facteurs susceptiblesde modifier l’indication chirurgicale.Il paraît cependant raisonnable de proposer une reconstruction ligamentaire quasi "systématique"chez les jeunes patients actifs. 83 Pour les autres, l’indication chirurgicale s’appuie surl’instabilité fonctionnelle et/ou l’existence d’une lésion méniscale symptomatique réparable.La reconstruction du LCA obéit à une séquence logique de plusieurs facteurs indissociablespour obtenir un résultat optimal. Woo et al 5 ont décrit cette séquence comme une pyramide,que nous mettons à contribution pour notre étude.64

Choix du transplantPositionnement des tunnelsTension de la plastieChoix de la fixationRemodelage des tunnelsCicatrisation du transplantValidation mécanique des 3 types.Mais Importance influence des de facteurs la position per-dsonnelstunnel : âge, fémoral poids, +++ travail, (indice sport,esthétique… d’Aglietti = 60-70%)Qualité du prélèvement," cycling".Os-os + vis d’interférence > auxautres moyens au niveau tibial ?Intérêt croissant de la fixationtranscorticale au niveau fémoral ?Diminuer l’élargissement, laballonisation des tunnels :intérêt des fixations résorbables?Intérêt des facteurs de croissance ?Plus grande similitude avec le LCA natif65

5. CONCLUSION.Les résultats des questionnaires KOOS et IKDC sont comparables dans les 3 techniques etavec les séries de la littérature. Le score IKDC global est également identique.La laxité résiduelle est cependant moins importante dans la technique au tendon patellaire quedans les 2 autres plasties. Les complications liées à la prise de l’appareil extenseur ne sont pasnégligeables, et sont sources de mauvais résultats fonctionnels. Les dysesthésies post opératoiressont plus fréquentes dans la technique aux ischio-jambiers.La technique au fascia lata renforcée au gracilis préserve le capital tendino-ligamentaire dugenou en respectant l’appareil extenseur et l’essentiel des ischio-jambiers ; elle constitue unealternative aux 2 autres techniques. Cependant, nous avons retrouvé 2 ruptures itératives de cetransplant dans cette étude et une laxité résiduelle légèrement supérieure aux ischio-jambierset au tendon patellaire. Les 2 voies d’abord pour les prélèvements sont également un frein à saréalisation, augmentant la durée de l’intervention et le préjudice esthétique.La reprise du sport après la ligamentoplastie a été effective chez 89% des patients.Le positionnement du tunnel fémoral selon les critères d’Aglietti, reste primordial : un indicesupérieur à 60% reste un gage de bon résultat.Ces résultats sont le reflet de la prise en charge de cette pathologie à l’échelle d’un servicehospitalier et soutiennent la comparaison avec la littérature. Nous pouvons cependant nousposer la question de l’utilisation de la chirurgie assistée par ordinateur (naviguation), del’intérêt réel de la double voie d’abord (tunnels indépendants) et de la reconstruction bifaisceauxdu LCA, pour obtenir de meilleurs résultats sur la laxité résiduelle et le bon positionnementdu transplant.Il est difficile d’imaginer qu’une des 3 techniques puisse suppléer les 2 autres. Chacune a sesindications en fonction de l’activité professionnelle et sportive du patient, de son âge et de samotivation. Il n’existe pas à l’heure actuelle de technique de ligamentoplastie du LCA parfaite.66

6. ANNEXES.Annexe 1 : Cotation Tegner.Sport de compétition - niveau national ou international : football 10Sport de compétition - niveau inférieur : football, hockey sur glace, gymnastique 9Sport de compétition - squash, badminton, athlétisme (saut), ski alpin 8Sport de compétition - tennis, athlétisme (course à pied), motocross, speedway, hand-ball, basket-ball 7Sport de loisir - football, hockey sur glace, squash, athlétisme (saut), cross-country 7Sport de loisir - tennis, badminton, hand-ball, ski alpin, jogging 5 entraînements/semaine 6Sport de compétition - cyclisme 5Sport de loisir - jogging à raison de 2 entraînements/semaine sur sol irrégulier 5Travail lourd - bâtiment 5Sport de loisir - cyclisme, jogging à raison de 2 entraînements/ semaine sur terrain plat 4Travail d’activité moyenne - chauffeur routier, travail domestique éprouvant 4Sport de compétition ou de loisir - natation, travail léger, marche en forêt possible 3Travail léger, marche en forêt impossible 2Travail sédentaire, marche terrain plat possible 1Handicap professionnel 0Annexe 2: Traitement des lésions méniscales lors de la ligamentoplastie.Technique :fascia lataTechnique :ischio-jambiersTechnique : tendonpatellaireTotalGESTE MENISCAL ASSOCIEN 32 35 31 98Pas de geste 19 (59.4%) 20 (57.1%) 18 (58.1%) 57 (58.2%)Ménisectomie partielle interne 10 (31.3%) 7 (20.0%) 6 (19.4%) 23 (23.5%)Ménisectomie partielle externe 1 (3.1%) 3 (8.6%) 2 (6.5%) 6 (6.1%)Réinsertion méniscale interne 1 (3.1%) 4 (11.4%) 3 (9.7%) 8 (8.2%)Réinsertion méniscale externe . ( . %) . ( . %) 1 (3.2%) 1 (1.0%)Ménisectomie partielle externe et interne 1 (3.1%) 1 (2.9%) 1 (3.2%) 3 (3.1%)Test de Fisher Exact : p=0.88667

Annexe 3 : Questionnaire KOOS.DATE:NOM:DATE DE NAISSANCE:INSTRUCTIONSCe questionnaire vous demande votre opinion sur votre genou. Il nous permettra de mieux connaître ce quevous ressentez et ce que vous êtes capable de faire dans votre activité de tous les jours.Répondez à chaque question. Veuillez cocher une seule case par question. En cas de doute, cochez la case quivous semble la plus adaptée à votre cas.SymptômesCes questions concernent vos symptômes au cours des huit derniers jours.S1. Est-ce que votre genou gonfle?Jamais Rarement Parfois Souvent Tout le temps[ ] [ ] [ ] [ ] [ ]S2. Ressentez-vous des ou entendez-vous des craquements ou n’importe quel autre type de bruit en bougeant legenou?Jamais Rarement Parfois Souvent Toujours[ ] [ ] [ ] [ ] [ ]S3. Est-ce que votre genou accroche ou se bloque en bougeant?Jamais Rarement Parfois Souvent Toujours[ ] [ ] [ ] [ ] [ ]S4. Pouvez-vous étendre votre genou complètement?Toujours Souvent Parfois Rarement Jamais[ ] [ ] [ ] [ ] [ ]S5. Pouvez-vous plier votre genou complètement?Toujours Souvent Parfois Rarement Jamais[ ] [ ] [ ] [ ] [ ]RaideurCes questions concernent la raideur de votre genou au cours des huit derniers jours.La raideur est la sensation d’avoir du mal à bouger le genou.S6. Le matin au réveil, la raideur de votre genou est:Absente Légère Modérée Forte Extrême[ ] [ ] [ ] [ ] [ ]S7. Après être resté(e) assis(e), couché(e), ou au repos pendant la journée, la raideur de votre genou est:Absente Légère Modérée Forte Extrême[ ] [ ] [ ] [ ] [ ]DouleurP1. Avez-vous souvent mal au genou?Jamais Une fois par mois Une fois par semaine Tous les jours Tout le temps[ ] [ ] [ ] [ ] [ ]Au cours des huit derniers jours, quelle a été l’importance de votre douleur du genouen faisant les activités suivantes?68

P2. En tournant, pivotant sur votre jambeAbsente Légère Modérée Forte Extrême[ ] [ ] [ ] [ ] [ ]P3. En étendant complètement le genouAbsente Légère Modérée Forte Extrême[ ] [ ] [ ] [ ] [ ]P4. En pliant complètement le genouAbsente Légère Modérée Forte Extrême[ ] [ ] [ ] [ ] [ ]P5. En marchant sur un terrain platAbsente Légère Modérée Forte Extrême[ ] [ ] [ ] [ ] [ ]P6. En montant ou en descendant les escaliersAbsente Légère Modérée Forte Extrême[ ] [ ] [ ] [ ] [ ]P7. Au lit la nuitAbsente Légère Modérée Forte Extrême[ ] [ ] [ ] [ ] [ ]P8. En restant assis(e) ou couché(e)Absente Légère Modérée Forte Extrême[ ] [ ] [ ] [ ] [ ]P9. En restant deboutAbsente Légère Modérée Forte Extrême[ ] [ ] [ ] [ ] [ ]Fonction, vie quotidienneLes questions suivantes concernent ce que vous êtes capable de faire. Au cours deshuit derniers jours, quelle a été votre difficulté pour chacune des activités suivantes?A1. Descendre les escaliersAbsente Légère Modérée Forte Extrême[ ] [ ] [ ] [ ] [ ]A2. Monter les escaliersAbsente Légère Modérée Forte Extrême[ ] [ ] [ ] [ ] [ ]A3. Vous relever d’une position assiseAbsente Légère Modérée Forte Extrême[ ] [ ] [ ] [ ] [ ]A4. Rester deboutAbsente Légère Modérée Forte Extrême[ ] [ ] [ ] [ ] [ ]A5. Vous pencher en avant pour ramasser un objetAbsente Légère Modérée Forte Extrême[ ] [ ] [ ] [ ] [ ]A6. Marcher sur un terrain platAbsente Légère Modérée Forte Extrême[ ] [ ] [ ] [ ] [ ]69

A7. Monter ou descendre de voitureAbsente Légère Modérée Forte Extrême[ ] [ ] [ ] [ ] [ ]A8. Faire vos coursesAbsente Légère Modérée Forte Extrême[ ] [ ] [ ] [ ] [ ]A9. Mettre vos chaussettes ou vos collantsAbsente Légère Modérée Forte Extrême[ ] [ ] [ ] [ ] [ ]A10. Sortir du litAbsente Légère Modérée Forte Extrême[ ] [ ] [ ] [ ] [ ]A11. Enlever vos chaussettes ou vos collantsAbsente Légère Modérée Forte Extrême[ ] [ ] [ ] [ ] [ ]A12. Vous retourner ou garder le genou dans la même position en étant couché(e)Absente Légère Modérée Forte Extrême[ ] [ ] [ ] [ ] [ ]A13. Entrer ou sortir d’une baignoireAbsente Légère Modérée Forte Extrême[ ] [ ] [ ] [ ] [ ]A14. Rester assis(e)Absente Légère Modérée Forte Extrême[ ] [ ] [ ] [ ] [ ]A15. Vous asseoir ou vous relever des toilettesAbsente Légère Modérée Forte Extrême[ ] [ ] [ ] [ ] [ ]A16. Faire de gros travaux ménagers (déplacer des objets lourds, récurer les sols,…)Absente Légère Modérée Forte Extrême[ ] [ ] [ ] [ ] [ ]A17. Faire des petits travaux ménagers (faire la cuisine, faire la poussière,…).Absente Légère Modérée Forte Extrême[ ] [ ] [ ] [ ] [ ]Activités, sport et loisirsLes questions suivantes concernent ce que vous êtes capable de faire au cours d’autres activités. Au cours deshuit derniers jours, quelle a été votre difficulté pour les activités suivantes?SP1. Rester accroupi(e)Absente Légère Modérée Forte Extrême[ ] [ ] [ ] [ ] [ ]SP2. CourirAbsente Légère Modérée Forte Extrême[ ] [ ] [ ] [ ] [ ]SP3. SauterAbsente Légère Modérée Forte Extrême70

[ ] [ ] [ ] [ ] [ ]SP4. Tourner, pivoter sur votre jambeAbsente Légère Modérée Forte Extrême[ ] [ ] [ ] [ ] [ ]SP5. Rester à genouxAbsente Légère Modérée Forte Extrême[ ] [ ] [ ] [ ] [ ]Qualité de vieQ1. Pensez-vous souvent à votre problème de genou?Jamais Une fois par mois Une fois par semaine Tous les jours Tout le temps[ ] [ ] [ ] [ ] [ ]Q2. Avez-vous modifié votre façon de vivre pour éviter les activités qui pourraient aggraver votre problème degenou?Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Totalement[ ] [ ] [ ] [ ] [ ]Q3. Est-ce qu’un manque de confiance dans votre genou vous gêne?Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Totalement[ ] [ ] [ ] [ ] [ ]Q4. Finalement, êtes-vous gêné(e) par votre genou?Pas du tout Un peu Modérément Beaucoup Extrêmement[ ] [ ] [ ] [ ] [ ]71

Annexe 4 : Questionnaire IKDC.FORMULAIRE 1999EVALUATION SUBJECTIVE DU GENOUNom _________________________________________ Prénom _____________________________Date de ce jour ______/_______/____________Jour mois annéeDate de l’accident ou blessure ______/_______/____________jour mois annéeSYMPTOMES1. Quel est le niveau d’activité le plus important que vous pouvez accomplir sans souffrir du genou ?⎬⎬ Activités très intenses comportant sauts et rotations comme au basket ou au football⎬⎬ Activités intenses comme un travail physique dur, le ski ou le tennis⎬⎬ Activités modérées comme un travail physique moyen, la course à pied ou le jogging⎬⎬ Activités douces comme la marche, le ménage ou le jardinage⎬⎬ Aucune des activités ci-dessus ne m’est possible à cause de mon genou2. Au cours des 4 dernières semaines, ou depuis votre accident ou blessure, combien de fois avez-vous souffertdu genou.Cochez la case correspondante (de 0 à 10) :0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Jamais ⎬⎬ ⎬⎬ ⎬⎬ ⎬⎬ ⎬⎬ ⎬⎬ ⎬⎬ ⎬⎬ ⎬⎬ ⎬⎬ ⎬⎬ Constamment3. Indiquez l’intensité de la douleur en cochant la case correspondante (de 0 à 10) :0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Aucune ⎬⎬ ⎬⎬ ⎬⎬ ⎬⎬ ⎬⎬ ⎬⎬ ⎬⎬ ⎬⎬ ⎬⎬ ⎬⎬ ⎬⎬ La pire douleur imaginable4. Au cours des 4 dernières semaines, ou depuis l’accident ou blessure, votre genou était-il raide ou gonflé ?⎬⎬ Pas du tout ⎬⎬ Un peu ⎬⎬ Moyennement ⎬⎬ Beaucoup ⎬⎬ Enormément5. Quel est le plus haut niveau d’activité que vous pouvez accomplir sans que votre genou enfle ?⎬⎬ Activités très intenses comportant sauts et rotations comme au basket ou au football⎬⎬ Activités intenses comme un travail physique dur, le ski ou le tennis⎬⎬ Activités modérées comme un travail physique moyen, la course à pied ou le jogging⎬⎬ Activités douces comme la marche, le ménage ou le jardinage⎬⎬ Aucune des activités ci-dessus ne m’est possible à cause de mon genou6. Au cours des 4 dernières semaines, ou depuis l’accident ou blessure, votre genou s’est-il bloqué ?⎬⎬ Oui ⎬⎬ Non7. Quel est le plus haut niveau d’activité que vous pouvez accomplir sans que votre genou ne se dérobe ?⎬⎬ Activités très intenses comportant sauts et rotations comme au basket ou au football⎬⎬ Activités intenses comme un travail physique dur, le ski ou le tennis⎬⎬ Activités modérées comme un travail physique moyen, la course à pied ou le jogging⎬⎬ Activités douces comme la marche, le ménage ou le jardinage⎬⎬ Aucune des activités ci-dessus ne m’est possible à cause de mon genouACTIVITES SPORTIVES8. Quel est le plus haut niveau d’activité que vous pouvez pratiquer régulièrement ?⎬⎬ Activités très intenses comportant sauts et rotations comme au basket ou au football⎬⎬ Activités intenses comme un travail physique dur, le ski ou le tennis⎬⎬ Activités modérées comme un travail physique moyen, la course à pied ou le jogging⎬⎬ Activités douces comme la marche, le ménage ou le jardinage⎬⎬ Aucune des activités ci-dessus ne m’est possible à cause de mon genou72

9. Rencontrez-vous des difficultés pour les activités suivantes ? Cochez la case correspondante.Pas difficile Légèrement difficile Difficile Très difficile Impossiblea- Monter les escaliers ⎬⎬ ⎬⎬ ⎬⎬ ⎬⎬ ⎬⎬b- Descendre les escaliers ⎬⎬ ⎬⎬ ⎬⎬ ⎬⎬ ⎬⎬c- S’agenouiller (poids du corpssur le devant du genou) ⎬⎬ ⎬⎬ ⎬⎬ ⎬⎬ ⎬⎬d- S’accroupir ⎬⎬ ⎬⎬ ⎬⎬ ⎬⎬ ⎬⎬e- S’asseoir ⎬⎬ ⎬⎬ ⎬⎬ ⎬⎬ ⎬⎬f- Se lever d’une chaise ⎬⎬ ⎬⎬ ⎬⎬ ⎬⎬ ⎬⎬g- Courir en ligne droite ⎬⎬ ⎬⎬ ⎬⎬ ⎬⎬ ⎬⎬h- Sauter avec réception surla jambe faible ⎬⎬ ⎬⎬ ⎬⎬ ⎬⎬ ⎬⎬i- S’arrêter et repartir brusquement(marche, course à pied) ⎬⎬ ⎬⎬ ⎬⎬ ⎬⎬ ⎬⎬FONCTIONNEMENTNoter le fonctionnement du genou sur une échelle de 0 à 10 (10 correspondant au fonctionnement optimal, et 0étant l’incapacité à accomplir les activités de la vie quotidienne) :Fonctionnement avant l’accident ou blessure du genou :0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Performance nulle ⎬⎬ ⎬⎬ ⎬⎬ ⎬⎬ ⎬⎬ ⎬⎬ ⎬⎬ ⎬⎬ ⎬⎬ ⎬⎬ ⎬⎬ Performance optimaleFonctionnement actuel du genou :0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Performance nulle ⎬⎬ ⎬⎬ ⎬⎬ ⎬⎬ ⎬⎬ ⎬⎬ ⎬⎬ ⎬⎬ ⎬⎬ ⎬⎬ ⎬⎬ Performance optimaleINSTRUCTIONS POUR LE CALCUL DU SCORE DE LA FICHE D’EVALUATION SUBJECTIVE DUGENOUIKDC Version 1999On cote les réponses aux différents items de la fiche d’évaluation subjective selon une méthode ordinale afinqu’un score égal à 1 corresponde aux réponses représentant le plus bas niveau fonctionnel ou le niveau de symptomatologiele plus élevé.Par exemple, on affecte à l’item n° 1 de la fiche (correspondant au plus haut niveau d’activité sans apparitiond’une symptomatologie douloureuse significative) le score 2 à la réponse « activités douces comme la marche, leménage ou le jardinage » et le score 5 à la réponse « activités intenses correspondant sauts et rotations comme aubasket ou au football ».Pour l’item n° 2 (correspondant à la fréquence d’apparition des douleurs au cours des 4 dernières semaines) onaffecte le score 1 à la réponse « constamment » et le score 11 à la réponse « jamais ».On évalue le retentissement fonctionnel par le plus haut niveau d’activité pour lequel le patient se considèreraasymptomatique.On apprécie l’évaluation subjective IKDC selon un score égal à la somme des scores de chaque item comprisentre 0 et 100.La méthode de calcul de ce score IKDC est la suivante :1. On affecte un score spécifique pour chaque item afin que le score le plus bas corresponde au niveau d’activitéle plus bas ou au niveau de symptômes le plus élevé.2. On calcule le « score brut », somme des scores des différents items73

3. On transforme le « score brut » en score IKDC compris dans une échelle de 0 à 100 de la manière suivante :Score brut - Score minimumScore IKDC = _________________________________Différence des scores extrêmesLe plus petit score ou score minimum est égal à 18 et le plus élevé est égal à 101.La différence des scores extrêmes est égale à 105-18 soit 87. Dans ce cas précis, si la somme des scores des 18items est égale à 60 (= score brut), le score IKDC sera le suivant :60 - 18Score IKDC = _____________ x 100 = 50,687Le score obtenu d’IKDC correspond à une évaluation fonctionnelle afin que sa valeur maximale représente leniveau maximal d’activité ou le niveau minimal de symptômes présents. Un score IKDC égal à 100 équivaut àun niveau d’activité journalière et sportive sans aucune limite en l’absence de tout symptôme.Le score IKDC peut être calculé même en présence de seulement 90% de réponses obtenues aux items (parexemple, seulement 16 items répondus sur 18).Dans ce cas, s’il manque des informations, on calculera le score brut en attribuant aux items laissés sans réponseune valeur de score moyenne. Une fois le calcul du score brut ainsi obtenu grâce à cet artifice, le score IKDCsera calculé comme décrit ci-dessus.Ne pas prendre en compte l’item « Fonctionnement avant l’accident ou blessure du genou » dans le Fonctionnementde l’Evaluation subjective du genou.74

Annexe 5 : questionnaire OXFORD.OXFORD KNEE SCORE NOM : PRENOM Au cours des 4 dernières semaines …. 1. Avez-­‐ vous ressenti une douleur au niveau de votre genou ? o Aucune o Très faible o faible o Modérée o Sévère 2. Votre genou vous a-­‐t-­‐il gêné pour vous laver ou vous essuyer ? o Absolument pas o Très légèrement o Modérément o Beaucoup o Impossibilité de réaliser ces gestes 3. Avez-­‐vous été gêné pour monter ou descendre de votre voiture, ou pour prendre les transports en commun (avec ou sans béquilles) ? o Absolument pas o Très légèrement o Modérément o Beaucoup o Impossibilité de réaliser ces gestes 4. Combien de temps pouviez-­‐vous marcher sans que la douleur ne devienne trop importante ? o Plus de 60 min o 16 à 60 min o 5 à 15 min o Seulement autour de la maison o Douleur immédiate à la marche 5. Etait-­‐ce douloureux lorsque vous vous leviez de table? o Absolument pas o Très légèrement o Modérément o Très douloureux o Insupportable 6. Avez-­‐vous boité en marchant ? o Rarement/jamais o Parfois ou seulement au début o Souvent et pas seulement au début o La plupart du temps o En permanence 7. Pouviez-­‐vous vous agenouiller et vous relever par la suite ? o Oui, facilement o Avec un peu de mal o Avec difficulté o Très difficilement o Non, impossible 8. Avez-­‐vous été gêné par une douleur le soir dans votre lit ? o Pas du tout o Seulement 1 ou 2 fois o Parfois o La plupart du temps o Chaque nuit 75

9. A quel point la douleur vous a-t-elle incommodédans votre travail ? (y compristâches ménagères)o Pas du touto Un peuo Modérémento Beaucoupo Travail impossible10. Avez-vous senti que votre genou pouvaitsoudainement lâcher ou se dérober ?o Rarement/jamaiso Parfois ou seulement au débuto Souvent et pas seulement au débuto La plupart du tempso Tout le temps11. Pouviez- vous faire les courses sans l’aidede quelqu’un ?o Oui, facilemento Avec un peu de malo Avec difficultéo Très difficilemento Non, impossible12. Pouviez- vous descendre un escalier ?o Oui, facilemento Avec un peu de malo Avec difficultéo Très difficilemento Non, impossible76

Annexe 6 : Classification radiographique de l’arthrose du genou d’Ahlbäck.GradeIIIIIIIVVDéfinitionréduction de l’espace articulaire ( 10 mm)Annexe 7 : Classification radiographique IKDC de l’arthrose du genou.Arthrose en mm IKDC A IKDC B IKDC C IKDC DPincement de l’interligne fémoro-tibial interne 0 4Pincement de l’interligne fémoro-tibial externe 0 4Pincement de l’interligne fémoro-patellaire 0 477

Annexe 8 : Classification globale IKDCLe niveau le plus bas détermine le niveau du groupe. Le groupe avec le niveau le plus bas détermine l’évaluation finale.78

Annexe 9 : Analyse statistique du questionnaire KOOSTechnique :fascia lataTechnique :ischio-jambiersTechnique : tendonpatellaireKOOS DOULEURN 32 35 31 98Moyenne (sd) 88.4 ( 11.8 ) 86.3 ( 12.4 ) 87.1 ( 16.0 ) 87.2 ( 13.4 )Médiane 92.0 92.0 92.0 92.0Q1 / Q3 82.0 /97.0 75.0 /97.0 81.0 / 100 78.0 /97.0Min / Max 56.0 / 100 58.0 / 100 42.0 / 100 42.0 / 100ANOVA : p=0.815KOOS SYMPTOMESN 32 35 31 98Moyenne (sd) 80.3 ( 14.3 ) 80.1 ( 13.6 ) 82.9 ( 15.5 ) 81.0 ( 14.3 )Médiane 80.5 82.0 89.0 82.0Q1 / Q3 69.5 /93.0 71.0 /93.0 75.0 /93.0 71.0 /93.0Min / Max 54.0 / 100 43.0 / 100 39.0 / 100 39.0 / 100Test de Kruskal-Wallis p=0.497TotalKOOS FONCTIONNMoyenne (sd)MédianeQ1 / Q3Min / MaxANOVA : p=0.4283294.3 (6.1)95.081.0/10050.0/1003595.2 (4.3)96.082.0/10051.0/1003196.2 (3.0)96.083.0/10056.0/1009895.2 (4.4)95.082.0/10050.0/100KOOS SPORTN 32 35 31 98Moyenne (sd) 70.3 (24.9) 74.4 (24.5) 76.0 (24.8) 73.6 (24.6)Médiane 72.5 85.0 85.0 80.0Q1 / Q3 57.5 /92.5 65.0 /90.0 65.0 /95.0 60.0 /95.0Min / Max 15.0 / 100 15.0 / 100 15.0 / 100 15.0 / 100ANOVA : p=0.642KOOS QUALITE DE VIEN 32 35 31 98Moyenne (sd) 65.9 (25.4) 74.8 (23.2) 70.7 (27.1) 70.6 (25.2)Médiane 69.0 81.0 75.0 75.0Q1 / Q3 44.0 /88.0 63.0 /94.0 56.0 /94.0 50.0 /94.0Min / Max 19.0 / 100 25.0 / 100 6.0 / 100 6.0 / 100ANOVA : p=0.35479

Annexe 10 : Analyse statistique des questionnaires IKDC et OXFORDTechnique :fascia lataTechnique :ischiojambiersTechnique : tendonpatellaireOXFORDN 32 35 31 98Moyenne (sd) 53.4 (6.7) 54.5 (5.4) 54.1 (7.5) 54.0 (6.5)Médiane 56.0 56.0 57.0 56.0Q1 / Q3 50.0 /58.5 51.0 /59.0 52.0 /59.0 51.0 /59.0Min / Max 34.0 /60.0 43.0 /60.0 30.0 /60.0 30.0 /60.0ANOVA : p=0.800IKDCN 32 35 31 98Moyenne (sd) 76.7 (16.6) 78.2 (14.4) 77.5 (23.7) 77.5 (18.3)Médiane 78.2 80.5 87.4 80.2Q1 / Q3 65.0 /91.3 69.0 /90.0 59.8 /96.6 66.7 /92.0Min / Max 40.2 / 100 50.6 / 100 0.0 / 100 0.0 / 100ANOVA : p=0.945TotalAnnexe 11: LaximétrieTechnique :fascia lataTechnique :ischio-jambiersTechnique :tendon patellaireKT-1000:DIFFERENTIEL 69NN 31 35 31 97Moyenne (sd) 1.0 (0.9) 0.9 (1.0) 0.5 (0.9) 0.8 (1.0)Médiane 1.0 1.0 0.0 1.0Q1 / Q3 0.0 / 1.0 0.0 / 2.0 0.0 / 1.0 0.0 / 1.0Min / Max 0.0 / 3.0 -1.0 / 3.0 0.0 / 4.0 -1.0 / 4.0ANOVA : p=0.060KT-1000: DIFFERENTIEL 89NN 31 35 31 97Moyenne (sd) 1.4 (1.4) 1.4 (1.7) 0.6 (1.1) 1.2 (1.4)Médiane 1.0 1.0 0.0 1.0Q1 / Q3 0.0 / 2.0 0.0 / 3.0 0.0 / 1.0 0.0 / 2.0Min / Max -1.0 / 5.0 -1.0 / 5.0 -1.0 / 5.0 -1.0 / 5.0ANOVA : p=0.034KT-1000: DIFFERENTIEL MAXI MANUELN 31 35 31 97Moyenne (sd) 2.0 (1.8) 1.8 (1.6) 1.0 (1.4) 1.6 (1.6)Médiane 2.0 1.0 1.0 1.0Q1 / Q3 1.0 / 3.0 1.0 / 3.0 0.0 / 2.0 0.0 / 3.0Min / Max 0.0 / 7.0 -2.0 / 5.0 -1.0 / 6.0 -2.0 / 7.0Test de Kruskal-Wallis p=0.024Les tests globaux notés en rouge sont significatifs pour les variables KT-1000 89N, KT-1000MAXI MANUEL.Pour tester quelles techniques sont différentes (comparaison 2 à 2), une correction de la p-value (correction de Bonferroni) est apliquée. La nouvelle p-value retenue est de 0.016 (0.05divisé par 3, nombre de tests fait pour une variable : tech1 vs tech2, tech2 vs tech3, tech1 vstech3).Total80

Annexe2: Effet du sexe sur la laximétrieHomme Femme TotalLACHMANNN 75 22 97Arrêt dur 52 (69.3%) 15 (68.2%) 67 (69.1%)arrêt dur retardé 21 (28.0%) 7 (31.8%) 28 (28.9%)arrêt mou 2 (2.7%) . ( . %) 2 (2.1%)Test de Fisher Exact : p=0.877KT-1000: DIFFERENTIEL 69NN 75 22 97Moyenne (sd) 0.7 (1.0) 0.9 (0.8) 0.8 (1.0)Médiane 0.0 1.0 1.0Q1 / Q3 0.0 / 1.0 0.0 / 1.0 0.0 / 1.0Min / Max -1.0 / 4.0 0.0 / 3.0 -1.0 / 4.0Test de Student : p=0.449KT-1000: DIFFERENTIEL 89NN 75 22 97Moyenne (sd) 1.1 (1.4) 1.3 (1.5) 1.2 (1.4)Médiane 1.0 1.0 1.0Q1 / Q3 0.0 / 2.0 0.0 / 2.0 0.0 / 2.0Min / Max -1.0 / 5.0 0.0 / 5.0 -1.0 / 5.0Test de Student : p=0.693KT-1000: DIFFERENTIEL MAXI MN 75 22 97Moyenne (sd) 1.6 (1.7) 1.8 (1.5) 1.6 (1.6)Médiane 1.0 1.5 1.0Q1 / Q3 0.0 / 3.0 1.0 / 2.0 0.0 / 3.0Min / Max -2.0 / 7.0 0.0 / 5.0 -2.0 / 7.0Test de Mann-Whitney : p=0.50281

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TABLE DES MATIERES1. INTRODUCTION ......................................................................................................... 152. MATERIEL ET METHODE . ...................................................................................... 16A. MATERIEL. .............................................................................................................. 161. Caractéristiques de la population étudiée ................................................................ 162. Technique chirurgicale ............................................................................................. 21B. METHODE. .............................................................................................................. 241. Evaluation par 3 scores fonctionnels ....................................................................... 242. Examen clinique ....................................................................................................... 243. Mesures arthrométriques ......................................................................................... 254. Etude radiologique ................................................................................................... 254.1. Positionnement des tunnels ...................................................................................... 254.2. Etude morphométrique des tunnels .......................................................................... 284.3. Evaluation de l’arthrose ........................................................................................... 285. Autres facteurs .......................................................................................................... 286. Méthodes statistiques ............................................................................................... 293. RESULTATS .................................................................................................................. 30A. ANALYSE COMPARATIVE DES 3 TECHNIQUES ................................................. 301. Questionnaires KOOS, IKDC, OXFORD ................................................................ 302. Laximétrie ................................................................................................................. 333. Mobilité .................................................................................................................... 354. Troubles sensitifs et douleurs antérieures ................................................................ 365. Amyotrophie du quadriceps et axe des membres inférieurs ..................................... 376. Etude radiologique ................................................................................................... 376.1. Position du tunnel fémoral ....................................................................................... 376.2. Position du tunnel tibial ........................................................................................... 376.3. Etude morphométrique des tunnels .......................................................................... 386.4. Evaluation de l’arthrose ........................................................................................... 397. IKDC global ............................................................................................................. 4089

8. Réinterventions ou en cours de programmation ...................................................... 42B. ANALYSE PARAMETRIQUE GLOBALE ................................................................ 431. Influence du sexe sur la laxité .................................................................................. 432. Influence de l’âge sur la laxité ................................................................................. 433. Influence de l’IMC sur la laxité ............................................................................... 444. Influence des moyens de fixation sur les scores fonctionnels et la laxité ................. 455. Influence de la position des tunnels sur la laximétrie au KT-1000 .......................... 476. Influence de la morphométrie des tunnels sur la laximétrie au KT-1000 ................ 497. Influence de la laxité sur la reprise du sport ............................................................ 498 . Influence de la laxité sur les scores fonctionnels ..................................................... 509. Relation entre: lésion méniscale associée à la ligamentoplastie et développement del’arthrose .............................................................................................................................. 5010. Influence sur la laxité et les scores fonctionnels du délai de prise en charge entre letraumatisme et l’intervention ............................................................................................... 514. DISCUSSION ................................................................................................................. 525. CONCLUSION ............................................................................................................... 666. ANNEXES ....................................................................................................................... 67Annexe 1 : Cotation Tegner .................................................................................................. 67Annexe 2 : Traitement des lésions méniscales lors de la ligamentoplastie .......................... 67Annexe 3 : Questionnaire KOOS .......................................................................................... 68Annexe 4 : Questionnaire IKDC .......................................................................................... 72Annexe 5 : Questionnare OXFORD ..................................................................................... 75Annexe 6 : Classification radiographique du genou d’Ahlbäck .......................................... 77Annexe 7 : Classification radiographique IKDC de l’arthrose du genou ........................... 77Annexe 8 : Classification globale IKDC .............................................................................. 78Annexe 9 : Analyse statistique du questionnaire KOOS ...................................................... 79Annexe 10 : Analyse statistique des questionnaires IKDC et OXFORD ............................. 80Annexe 11 : Laximétrie ......................................................................................................... 80Annexe 12 : Effet du sexe sur la laximétrie .......................................................................... 817. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ..................................................................... 8290

SERMENT D’HIPPOCRATEEn présence des maîtres de cette école, de mes condisciples, je promets etje jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de lamédecine.Je dispenserai mes soins sans distinction de race, de religion, d’idéologieou de situation sociale.Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe,ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas àcorrompre les mœurs ni à favoriser les crimes.Je serai reconnaissant envers mes maîtres, et solidaire moralement de mesconfrères. Conscient de mes responsabilités envers les patients, je continuerai àperfectionner mon savoir.Si je remplis ce serment sans l’enfreindre, qu’il me soit donné de jouir del’estime des hommes et de mes condisciples, si je le viole et que je me parjure,puissé-je avoir un sort contraire.91

BEDIN (Bertrand). Evaluation de la reconstruction du ligament croisé antérieur selon 3techniques : fascia lata, ischio-jambiers, tendon patellaire.Résumé :Introduction : Le choix du transplant dans la chirurgie reconstructrice du ligament croisé antérieur (LCA) resteun problème d’actualité. Les transplants les plus utilisés restent les ischio-jambiers (DIDT) et le tendon patellaire(KJ) qui ont chacun leurs avantages et inconvénients. Peu d’études concernent les plasties au fascia lata (FL).Hypothèse : Nous avons voulu comparer en terme de critères de satisfaction, de résultats cliniques et radiologiques,les 3 techniques, dans une population homogène.Matériel et méthode : Il s’agit d’une étude rétrospective avec un recul moyen de 31.6 mois, sur 98 patients dont89 sportifs, opérés d’une laxité antérieure du genou sous arthroscopie par la technique du tunnel fémoral borgne.L’évaluation fonctionnelle des résultats a été effectuée selon les scores KOOS, IKDC subjectif (99) etOXFORD, l’indice de satisfaction par l’IKDC global. Une étude isométrique a été réalisée au KT-1000 ainsiqu’une étude radiologique du positionnement des tunnels tibial et fémoral.Résultats : Aucune différence n’a été observée pour les scores fonctionnels. Le score IKDC global retrouve89.7% de bons résultats (A+B) et est similaire pour les 3 techniques. La laxité résiduelle au KT-1000 MaxiManuela montré une différence significative du KJ sur le DIDT et le fascia lata (1 mm KJ vs 1.8 mm FL vs 2 mmDIDT). L’indice d’Aglietti fémoral moyen est de 58.5% ; l’indice tibial de 29.5%. La reprise du sport a été effectivedans 89% des cas.Discussion : Les 3 techniques étudiées donnent des résultats similaires. Les étiologies des résultats insuffisants(IKDC C et D) sont très variables, mais restent évaluées aux alentours de 10% comme le rapporte la littérature.Conclusion : La reconstruction du LCA obéit à une séquence logique de facteurs indissociables pour obtenir unrésultat optimal, quelle que soit la technique utilisée.ORTHOPEDIE-TRAUMATOLOGIEMots-clés :Genou ; reconstruction du LCA ; autogreffe ; tendon patellaire ; ischio-jambiers ; fascia lata.UNIVERSITE DE LIMOGES – FACULTE DE MEDECINE2, rue du Docteur Marcland 87025 LIMOGES CEDEX92