Les raideurs de l'épaule

DEMEMBREMENTDES RAIDEURS DEL’EPAULETRAITEMENTSGuillaume StroukClinique de Saint OmerDEFINITION• Limitation invincible de la mobilitéPASSIVE• Enraidissement primitif ou secondaire• Difficile à analyser en cas d’épauledouloureuse par contracture antalgique• Confusion fréquente entre épaulegelée, capsulite rétractile, épaulepseudo-paralytique...EXAMEN CLINIQUE• Mesure des amplitudes passives debout,assis et en décubitus• Maintient de la scapula pour la mesuregléno-humérale.• ABD/EA/RE1/RE2/RE3/RI bilatéral• RE1 et EA le plus fréquemment touchés• 20°/120° valeurs discutées• Contractures rachis cervical et trapèzeETIOLOGIES• Raideur primitive ou capsuliterétractile: algodystrophie ou SDRC• Raideurs secondaires à une causegléno-humérale ou sous-acromiale• Raideurs post-traumatiques ou aprèschirurgieRAIDEUR PRIMITIVE• D’abord décrite par A Paré puis par Mitchellpendant la guerre de Sécession• Sudeck en 1900 décrit un syndromeenraidissant non post traumatique: Sudecksyndrom. C’est le reflex sympatheticdystrophy des anglo-saxons• En France on parle de syndromealgodystrophique ou de neuroalgodystrophie• 1991 syndrome douloureux régionalcomplexe (SDRC)RAIDEUR PRIMITIVE• Epidémio: femmes (70%), âge>40 ans,diabète, immobilisation prolongée,affections myocardiques, dysthyroïdies• Post-traumatique +++: fractures (épaule,coude, poignet), atteintes nerveuses duplexus ou distales• Idiopathique• Facteurs psychologiques1

RAIDEUR PRIMITIVE• Physiopathologie: inflammation de lasynoviale puis fibrose de la capsule• Rôle des cytokines, des facteurs decroissance, des métalloprotéases...• Anatomopathologie: proliférationfibroblastique proche du DupuytrenRAIDEUR PRIMITIVE• Evolution en 3 phases• phase douloureuse: irradiation coude etmain, douleurs nocturnes• phase enraidissante: toujours en RE1 eten EA• phase de récupération fonctionnelle avecséquelles possibles surtout en RE• Quatre stades pour Neviaser avec uneclassification arthroscopique et histologiqueRAIDEUR SECONDAIRE A UNECAUSE GLÉNO-HUMÉRALE• Ténosynovite du LB, sablier• Incarcération du LB rompu entre tête et glèneou luxation du LB (souvent avec rupture decoiffe)• Omarthrose primitive, ostéonécrose plusrarement• Rhumatismes inflammatoires: SPA, PR...• Ostéochondromatose, hémarthrosesRAIDEUR SECONDAIRE A UNECAUSE SOUS-ACROMIALE• Tendinopathies calcifiantes de la coiffepar inflammation de la bourse sousacromiale• Ruptures de coiffe (même mécanisme)• Adhérence de la coiffe rompue auplafond de la bourse: exceptionnelle(Duplay, Codeman, De Seze)RAIDEUR SECONDAIRE A UNECAUSE POST-TRAUMATIQUE• Luxations gléno-humérales et fractures(tête humérale, glène, trochanters)• Après chirurgie: stabilisation, réparationde coiffe, prothèses...Limitation du jeu capsulaire et/ou rétractiondes tissus péri-articulaires. Butoirs osseuxEXAMENS COMPLEMENTAIRES• biologie: NFS, VS, CRP, glycémie• Radios standards• Arthrographie: hyperpression à l’injection, réductionde la capacité articulaire• Arthroscanner: lésion de la coiffe, du labrum, dubiceps...• IRM: oedème médullaire et de l’os sous-chondral,annulation du signal graisseux en phase I. Avecgado: réaction synoviale et inflammation.Comblement du triangle graisseux rétrocoracoïdienspc+++• Scintigraphie isotopique au Tc992

TRAITEMENT MEDICAUX• Antalgiques palier I et II, infiltration sous acromialeen phase I• Calcitonine: plus d’indication selon l’AFSSAPSdepuis 2004• L’autorééducation avec incitation supra douloureusesemble avoir les meilleurs résultats à S6: GleyzeRCO 2006 et étude multicentrique SFA 2011• Rééducation encadrée• Blocs intraveineux (guanethidine et reserpine). KT ethospitalisation 1semaine et Kiné. Pas d’effetsignificatifTRAITEMENT CHIRURGICAUX• Distension articulaire: arthrographie souspression. Entraîne une rupture capsulaire.Injection associée d’antalgiques locaux etcorticostéroïdes. Amélioration précoce mais passur la durée totale d’évolution• Manipulation sous anesthésie. Duplay Archivesgénérales de médecine 1872 «crépitations etcraquements marqués». Complications et résultatsvariables. A coupler avec l’arthrolyse chirurgicale• Capsulotomie arthroscopique: pas de bénéficesignificatif durable mais diminue échecs etrécidives.ARTHROLYSE CHIRURGICALEPrincipes• Uniquement pour les raideurs gléno-humérales• Section de la capsule articulaire• Abandon de l’Aolyse à ciel ouvert• Testing des amplitudes sous AG• Bilan articulaire complet• Rééducation postopératoire précoce sousanalgésie prolongée. Centre de rééducationARTHROLYSE CHIRURGICALETechnique• Scope par voie postérieure parfois difficile• Section capsulaire au ras de la glène, de 2h à6h• Section LGHM, LGHI (attention au nerf axillaire)• Libération de l’intervalle des rotateurs avecsection haute du LCH jusqu’à visualisation de lacoracoïde• Traitement des lésions associées (coiffe)• Manipulation douce sous anesthésie à la finQuickTime et undécompresseur H.264sont requis pour visionner cette image.INDICATIONS DEL’ARTHROLYSE CHIRURGICALECapsulite rétractile primitive• Indication chirurgicale exceptionnelle• Evolution spontanée en 12 à 18 mois• Peut raccourcir le délai d’évolution (Molé) maispas d’indication précoce. A réserver aux échecsde traitement fonctionnel après 6 mois.• Arthrolyse isolée sans bursoscopie niacromioplastie : délétères3

INDICATIONS DEL’ARTHROLYSE CHIRURGICALEPathologies de la coiffe• Privilégier le traitement fonctionnel• Eliminer une capsulite rétractile (scinti)• Exploration articulaire et sous-acromiale• Si large rupture: débridement,acromioplastie et section du biceps• Réparation de coiffe discutée mais...INDICATIONS DEL’ARTHROLYSE CHIRURGICALERaideur secondaire chirurgicale ou traumatique• Chirurgie après 6 mois d’évolution• Fibrose cicatricielle inférieure etantérieure (Burkhart)ALGORYTHME DECISIONNEL• 3 mois d’autorééducation et kinéencadrée• entre 3 et 6 mois distension ou bloc siévolution défavorable• après 6 mois capsulotomie sidéfavorable malgré une kiné bienconduiteCONCLUSION• Capsulite rétractile prédomine• Toujours commencer par un traitementmédical et kiné• Avantages de l’arthrolysearthroscopique:• faible morbidité• bilan lésionnel• action élective sur la zonepathologique (intra-articulaire +++)• diminue significativement lesrécidives4