aspects tdm et irm

INTRODUCTION• Le rectum peut être atteint par une gammeextensive de pathologies tumorales et pseudotumorales.Ces lésions peuvent provenir desdifférentes couches pariétales du rectum(muqueuse, sous-muqueuse, musculeuse etséreuse), ainsi que des différentes structuresfaisant partie de ces couches (épithélium, muscle,vaisseaux, tissu conjonctif, etc.)

INTRODUCTION• L’adénocarcinome représente la grande majorité(95% à 98%) des néoplasies rectales. L’aspect desces lésions en imagerie est souvent caractéristique,ce qui aide souvent à confirmer la suspicionclinique. Cependant, les radiologues peuvent êtreconfrontés à des lésions beaucoup moinsfréquentes provenant du rectum, d’où l’importancede connaître leur aspect en imagerie pour éviterdes erreurs diagnostiques et proposer la meilleureprise en charge pour ces patients.

INTRODUCTION• Dans ce poster nous allons discuter les aspectscliniques et radiologiques (TDM et IRM) deslésions rectales inhabituelles, incluant des lésionstumorales rares comme les lymphomes, lestumeurs stromales, les tumeurs villeuses, lestumeurs neuroendocrines, les adénocarcinomesmucineux, et des métastases (gastrique, colique,mélanome). Nous allons discuter aussi les aspectsdes lésions non tumorales simulant des tumeurscomme l’angiomatose rectale et la rectite pseudotumorale.

LYMPHOME• Les lymphomes de Hodgkin (HL) peuvent atteindre le tubedigestif sous une forme primitive (1 à 3% de tous lespatients ayant un HL), l’estomac et le grêle étant les sitesles plus atteints. Il a été reporté des cas de HL gastrointestinalassocié à des maladies inflammatoiresintestinales ou à une imunodépression. Les lymphomesprimitifs colo-rectaux sont rares et dans la majorité des casils s’agissent des lymphomes non-Hodgkiniens (NHL). Lespatients peuvent se présenter avec des douleursabdominales, un amaigrissement, et/ou une hémorragiedigestive. L’occlusion intéstinale est rarement associée.Les lésions peuvent avoir deux aspects: des massespolypoïdes intraluminales ou un épaississementcirconférentiel des parois intestinales.

LYMPHOMET2T1 gado• Lymphome rectal chez un patient de 47 ans. Volumineuse massepolypoïde rectale, homogène, en discret hypersignal T2, ayant unrehaussement intense et homogène après injection de gadolinium. A noterle rétréssissement de la lumière rectale (flèche).

LYMPHOMECoronal T2Axial T1 gado• Lymphome rectal chez une patiente de 39 ans. La coupe coronale T2 montreun important épaississement de parois rectales rétréssissant la lumièrerectale, mais sans occlusion associée. La coupe axiale T1 montre unrehaussement intense des parois épaissies après injection de gadolinium. Anoter la lumière rectale qui est très rétréssie (flèche).

LYMPHOMETDMIRM• Lymphome rectal chez une patiente de 56 ans. La TDM montre un importantépaississement homogène des parois rectales (flèches), sans occlusionintestinale associée. L ’IRM (coupe sagittale T1) montre une volumineusemasse centrée sur le rectum (flèches).

TUMEUR NEUROENDOCRINE• Les TNE du tube digestif proviennent des cellulesendocrines de la partie basale de la muqueuse ou de lasous-muqueuse. Les TNE représentent 1,2% à 1,5% detoutes les tumeurs digestives. Leur fréquence est de 1,6à 2,0 cas par 100,000 personnes par an. La majorité despatients atteints ont entre 50 et 60 ans. Hommes etfemmes sont également atteints. 15% des TNEdigestives atteignent le rectum. Les TNE rectales sontsouvent de petite taille, ayant une lente progression etun meilleur pronostic par rapport aux TNE coliques.Des métastases s’y associent quand les TNE rectalesdépassent 2 cm.

TUMEUR NEUROENDOCRINE1 2• TNE rectale chez une patiente de 36 ans. Une IRM (coupes axialespondérées en T2) montre une masse murale en discret hypersignal(fig 1, flèches) associée à des métastases ganglionnaires dans lemésorectum (fig 2, flèche).

TUMEUR STROMALE• Les tumeurs stromales gastro-intéstinales (GISTs)répresentent 1% de toutes les tumeurs du tubedigestif. Ce sont des tumeurs provenant dumésenchyme avec l’expression du c-Kit. La majoritédes patients atteints présentent plus de 40 ans. Lespatients peuvent se présenter avec une hémorragiedigestive, une occlusion intéstinale, des douleursabdominales, un amaigrissement et/ou unepéritonite. La majorité des GISTs atteignentl’estomac (70%). Le grêle est atteint dans 20%-30%des cas. L’oesophage, le colon et le rectum sontatteints dans moins de 10% des cas.

TUMEUR STROMALESagittal T2Axial T1 gado• Tumeur stromale du rectum chez une patiente de 46 ans. Coupe sagittale pondéréeen T2: volumineuse masse hétérogène centrée au rectum. Coupe axiale pondérée enT1 avec saturation de graisse, après injection de gadolinium: importantrehaussement de la masse. A noter que la masse refoule antérieurment le vagin etla vessie.

TUMEUR STROMALE12• Tumeur stromale rectale chez un homme de 57 ans. Coupes axiales T1 avant (1)et après injection de gadolinium (2): volumineuse masse centrée sur le rectum, enhyposignal T1 (flèches, 1), ayant un rehaussement intense et hétérogène aprèsinjection de gadolinium (flèches, 2). A noter l’effet de masse sur la vessie enavant.

TUMEUR VILLEUSE• Elles sont fréquemment trouvées chez des patients ayantentre 50 et 80 ans, leur siège étant dans la majorité des casle rectum et/ou la charnière recto-sigmoidienne. Lestumeurs villeuses sont souvent plus larges que 2 cm. Lesadénomes villeux ont une tendance à malignité plusimportante par rapport à d’autres adénomes digestifs. Lespatients peuvent être assymptômatiques, avec unetendance moins importante à l’hémorragie par rapport àd ’autres tumeurs digestives. L’occlusion intestinale peutêtre observée. Les tumeurs villeuses sont caractérisées parleur projections (villosités) intra-luminales, et les formeslarges peuvent présenter la forme d’un cerveau, quand lesvillosités simulent des circonvolutions cérébrales.

TUMEUR VILLEUSE• Tumeur villeuse rectalechez une patiente de 50ans. La coupe sagittalepondérée en T2 montreune volumineuse massecentrée sur le rectum(flèches), dont lesvillosités intratumoralessimulent lescirconvolutionscérébrales, donnant unaspect de “cerveau” à lamasse. A noter quel’utérus est refoulé enavant.

TUMEUR VILLEUSEAxial T2Axial T1 gado• Tumeur villeuse rectale chez un patient de 77 ans. La coupe axiale T2montre une lésion rectale ayant des multiples villosités simulant lescirconvolutions cérébrales. La coupe axiale T1 montre un importantrehaussement des villosités après injection de gadolinium.

TUMEUR VILLEUSETDM IRM IRM• Tumeur villeuse rectale chez une patiente de 80 ans. La TDM montreun épaississement des parois rectales (flèches) se rehaussant aprèsinjection de contraste. L ’IRM (coupes sagittales T2) montre lesvillosités en regard de l ’épaississement des parois rectales (flèches).

ADENOCARCINOMEMUCINEUX• L’adénocarcinome mucineux représente 10% à 15% desadénocarcinomes rectaux. Ces lésions sont plus fréquenteschez les adultes jeunes. A l’examen microscopique,l’adénocarcinome est diagnostiqué comme mucineuxquand il est composé de plus de 50% de mucine extracellulaire.Cette mucine peut contenir des calcifications.Ces lésions présentent une densité très basse à la TDM,presque une densité hydrique, ainsi qu’un signal T2 trèsélevé en IRM. Les adénocarcinomes mucineux du rectumprésentent un comportement plus agressif, le pronosticétant plus réservé chez ces patients.

ADENOCARCINOMEMUCINEUXCoronal T2 Axial T2 Axial T1 gado• Adénocarcinome mucineux du rectum chez un homme de 28 ans. Lescoupes coronale et axiale pondérées en T2 montrent un épaississementmuqueux et sous-muqueux en hypersignal marqué (flèches) en rapportavec les éléments mucineux de la tumeur. La coupe axiale T1 avecsaturation de graisse montre l’absence de rehaussement tumoralsignificatif après injection de gadolinium (flèches).

ADENOCARCINOMEMUCINEUX• Adénocarcinome mucineux du rectum chez un homme de 80 ans. LaTDM injectée montre une masse centrée sur le rectum (flèches) ayantune hypodensité marqué, en rapport avec les éléments mucineux de latumeur. A noter une calcification tumorale.

ADENOCARCINOMEMUCINEUXCoronal T2Axial T1 gado• Adénocarcinome mucineux du rectum chez un patient de 67 ans. La coupecoronale T2 montre un épaississement marqué des parois rectales ayant unimportant hypersignal. La coupe axiale T1 avec saturation de graisse montreque les éléments mucineux de la tumeur ne se rehaussent pas après injection degadolinium (flèches).

ADENOCARCINOMEMUCINEUXTDMIRM• Récidive pelvienne d ’un adénocarcinome mucineux du rectum chez unhomme de 50 ans. La TDM montre un nodule de densité liquidienne centré surle sphincter externe à droite (flèche). L ’IRM (coupe coronale T2) montre quele nodule présente un hypersygnal franc, correspondant aux élémentsmucineux de la lésion (flèche).

LINITE RECTALE• La linite rectale est une présentation rared’un adénocarcinome, qui se développedans la couche sous-muqueuse de façoncirconférentielle, atteignant un longsegment digestif, ce qui cause une sténoselongue, similaire à celle de la linitegastrique. La muqueuse rectale peut êtrenormale dans ces cas.

LINITE RECTALE• Linite rectale chez un patient de 70 ans. Les coupes axiales T2 et T1 aprèsinjection de gadolinium montrent une longue sténose rectale (flèches) liée à unetumeur sous-muqueuse, associée à une infiltration de la graisse péri-rectale. Anoter l’importante prise de contraste de la tumeur après injection de gadolinium.

METASTASES• Les lésions secondaires rectales sontextrêmement rares. Elles peuvent seprésenter sous n’importe quelle forme, iln’y a aucune caractéristique en imagerie quipermet de différentier ces lésions destumeurs primitives du rectum. L’étudepathologique fera le diagnostic définitif.

METASTASEST2T1 gado• Métastase rectale d’un carcinome gastrique chez un patient de 50 ans.L’IRM montre un épaississement circonférentiel des parois rectales, enisosignal T2, ayant un important rehaussement après injection degadolinium. Il n’y a aucune spécificité sur cet aspect.

METASTASES1 2• Métastase rectale d’un cancer de la prostate chez un homme de 76 ans. Lescoupes axiales T1 avec saturation de graisse montrent un épaississementcirconférentiel du bas rectum, ayant un important rehaussement aprèsinjection de gadolinium (flèche, 1). A noter l’extension vers le canal anal(flèche, 2).

ANGIOMATOSE• Il s’agit d’une malformation vasculaire rare du rectum,avec formation d’un réseau extensif de lacs vasculairesatteignant les parois rectales et les tissus connectifs devoisinage. Les aspects clinique et radiologique incluentune histoire de rectorragie chez des adultes jeunes, unimportant épaississement des parois rectales et desanomalies de la graisse péri-rectale sous-jacente, celle-ciétant infiltrée à la TDM et ayant un hypersignal hétérogènesur les séquences IRM pondérées en T2. Des calcificationsdans les malformations vasculaires sont visualisées enTDM. L’épaississement des parois rectales peut simulerune lésion tumorale. L’extension des anomalies doit êtreprécisée en imagerie avant la prise en charge des patients.

ANGIOMATOSE• Angiomatose rectal chez un homme de 37 ans. La TDM montre unimportant épaississement des parois rectales associé à une infiltrationdiffuse de la graisse péri-rectale (flèches). A noter les microcalcificationsdans la paroi rectale.

ANGIOMATOSETDMIRM• Angiomatose rectale chez un homme de 56 ans. La TDM montre un importantépaississement des parois rectales, simulant une tumeur. Il s’y associe uneimportante infiltration de la graisse péri-rectale (flèches). A noter lescalcifications pariétales rectales. L’IRM (coupe axiale T2) montre quel’épaississement rectal présente un hypersignal, ainsi que la graisse périrectale,en rapport avec les lacs vasculaires diffus.

• Angiomatose rectale chez unefemme de 37 ans. La coupe axialeT1 avec saturation de graissemontre un importantépaississement des parois rectales,qui se rehausse de façon intenseaprès injection de gadolinium. Anoter le rehaussement intense desstructures serpigineuses dans lagraisse péri-rectale (flèches),correspondant à des lacsvasculaires.ANGIOMATOSE

DIVERTICULITE PSEUDO-TUMORALE• L’atteinte de la charnière recto-sigmoïdienne est trèsfréquente et souvent typique en imagerie. Il s’agit d’unépaississement inflammatoire des parois digestives, c’est àdire, on peut distinguer les couches pariétales muqueuse,sous-muqueuse et musculeuse (signe de la cible). Uneinfiltration tumorale des parois digestives efface souventles couches pariétales, ce qui donne un aspect suspect àl’épaississement digestif. Dans quelques cas, unépaississement digestif d’origine inflammatoire efface lescouches pariétales, simulant un processus tumoral.

DIVERTICULITE PSEUDO-TUMORALETDM Axial T2 Axial T1 gado• Diverticulite pseudo-tumorale chez un patient de 52 ans. La TDM montre unesténose du haut rectum (flèches) avec effacement des couches pariétales etocclusion digestive en amont, aspect suspect de néoplasie. L’IRM (coupesaxiales T2 et T1 après injection de gadolinium) montre la zone de sténose« suspecte » au niveau du haut rectum (flèches).

HEMATOME PARIETAL• Les hématomes intramuraux du rectum sont rares. Lemécanisme traumatique est de loin le plus fréquent (postchirurgicale,traumatisme pelvien). Les hématomespeuvent être localisées entre la muqueuse et la musculeuseou bien entre la musculeuse et la séreuse. Les formes lesplus volumineuses sont en situation sous-muqueuse,probablement du fait de la richesse de la vascularisation decette zone. Ils s’organisent généralement de façon focaleen formant une masse en regard de la paroi rectale, quipeut simuler une lésion tumorale. Quand récents, ces «masses » sont spontanément hyperdenses à la TDM. Lacicatrisation secondaire à l’organisation de l’hématomepeut entraîner une sténose, avec occlusion intestinale enamont.

HEMATOME PARIETAL• Volumineux hématomeintramural du rectumchez une femme de 54ans. La TDM montreune masse hyperdensedes parois rectales,entraînant unrétrécissement de lalumière rectale (flèche).

CONCLUSION• La gamme diagnostique des lésions rectalesest très extensive. Il est important de laconnaître, ainsi que les aspects en imagerieque ces lésions peuvent présenter, pouréviter les erreurs diagnostiques et mieuxorienter la prise en charge des patients.