Demande d'Inscription MASTER 2 R. Imprimé 2007.2008

UNIVERSITE DE PROVENCEAix-Marseille 1Département d’HISTOIRESecrétariat pédagogiqueD13829, av.Robert Schuman13621 Aix en ProvencesDemande d’inscription en Master Recherche(2 ème année)Histoire et Humanités« Histoire des mondes méditerranéens, européens et africains »N° étudiant :Nom patronymique : ………………………………………………… Nom d’épouse :………………………Prénom : ………………………………………………..Date de naissance : …………………………………….Nationalité : …………………………………….Départ./pays : …………………………………Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………Tél/portable : ……………………………………………… Courriel : …………………………………………Profession : ………………………………………………………………………………………………………...Titre provisoire de la recherche :……………………………………..………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………Je soussigné(e) déclare ne pas avoir sollicité, cette année, de dispense auprès de la Date et signature :Commission pédagogique (licence et 1 ère année de master) dans la discipline choisiepour le Master Recherche 2.Avis du Directeur de RechercheAvis du Responsable de la spécialitéNom du Directeur :………………………………… Avis favorable Avis défavorable Avis favorable Avis défavorableMotif du refus : ……………………………………………………………………………………………Date et signature :Motif du refus : …………………………………..……………………………………………………….Date et signature :Décision de la commission d’admission Accordée RefuséeMotif du refus : ……………………………………………………………………………………………Date et signature :

Diplômes obtenusToute fausse déclaration tombe sous le coup des dispositions du code pénalObtenu le …………………………….Série ……………………Baccalauréatdans l’Académie ………………………………………………………Obtenu le …………………………….Discipline ………………(DEUG)L1-L2à l’Université de ………………………………………………………Obtenue le ……………………………Discipline ………………(Licence)L3Master 1(ou Maîtrise)à l’Université de ………………………………………………………Obtenu le ……………………………MENTION……………………à l’Université de ………………………………………………………Directeur de recherche et sujet du mémoire de M1 :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Autres diplômes ou concours obtenus (obligatoire) :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………IMPORTANT : les pièces demandées sont à joindre obligatoirement à cette demande.Si le Master 1 (ou maîtrise) a étéobtenu(e) avec la mention «passable» :Joindre un rapport duDirecteur de Recherche (Master 2)Si le Master 1 (ou maîtrise) n’a pas étéobtenu(e) à l’Université de Provence :Joindre une photocopie de l’attestationde réussite ou du diplôme et le mémoirede maîtrise.NB : Chaque étudiant ayant rédigé un mémoire ou produit des travaux de recherche écrits devra lessoumettre à l’examen de son Directeur de Recherche qui en fera état dans son rapport.