Les thromboses vasculaires précoces de la transplantation rénale ...

Les thromboses vasculairesprécoces de latransplantation rénale :résultats de l ’écho-Doppler,apport du scannermultibarrette• L Rocher, T Guedj, R Snanoudj, A Lesavre, BBessoud, A Miquel, AS Rangheard, Y Menu• CHU Bicêtre

L ’écho-doppler du greffon dans lespremiers jours post transplantation• Il est utile– pour vérifier la perméabilité artérielle etveineuse du greffon– rechercher un hématome– évaluer les index de résistivité , élevés en casde rejet ou de nécrose tubulaire.• Il peut être de réalisation etd ’interprétation difficile• dans certains cas persiste un doute quand àla perméabilité vasculaire

difficultés et astuces techniques• En post opératoire, il existe une tuméfaction desparties molles, un iléus, le patient est algique etinquiet, le greffon est plus profond…l’examenpeut être difficile +++• les astuces techniques :– lit bien à plat, sans oreiller– défaire impérativement les pansements en utilisant unproduit adapté– utiliser du gel stérile et couvrir la sonde– Si besoin, utiliser un programme différent de celui créépour les greffons superficiels, par exemple leprogramme reins natifs– le décubitus latéral G permet de mieux dégagerl ’anastomose pour un greffon dans la fosse iliaquedroite– certains utilisent des produits de contrasteultrasonores pour sensibiliser l ’examen

Situations pratiques illustrées• En se basant sur notre expérience pratique(100 greffes par an), nous illustronsdifférents exemples pathologiques oud ’interprétation difficile d’Echo-Doppleravec le cas échéant les tomodensitométrieset angiographies correspondantes• ces exemples illustrent des cas où leradiologue doit se poser la question de laperméabilité vasculaire et doit savoiralerter pertinemment l ’équipe néphrourologique

A/ Il y a du flux en intra-rénal, et près duhile, mais on ne peut pas retrouver lesanastomoses artérielles et veineuses endoppler couleur– Il faut vérifier la nature des flux intra rénaux : y-a–t-il bien un flux artériel et veineux ?– La non visualisation des anastomoses est fréquenteen post transplantation immédiate : le signaler dansle compte-rendu et le recontrôler ultérieurement– Si le flux est très amorti, avec une diminution del’index de résistivité (< 0,7) et une augmentation dutemps de montée systolique (>70ms), suspecter unesténose ou plicature précoce de l’anatomose : en casde non reprise de diurèse, cette anastomose pourraêtre reprise chirurgicalement

Exemple 1 : J1, contrôlesystématiqueLes pédicules ne sont pas vus mais la présence d ’un flux artérielet veineux intra rénal est suffisante pour affirmer la perfusion

Sténose artérielle précoce, suspectée sur lesflux périphériquesAugmentation du temps de montée systoliqueDiminution de l’index de résistivitéAmortissementPas de menace immédiate pour le greffon,signaler les anomaliesLa sténose précoce est fréquente et a tendance à diminuerdans les semaines suivantes

B/ Il n ’y a pas de flux en intra rénal, nisur l’artère et la veine du greffon• Vérifier qu ’il ne s’agit pas d ’un problème de réglage :regarder le flux du foie, dans l ’aorte etc…• abaisser au minimum la PRF, abaisser le gain couleur• Faire du Doppler pulsé « à l’aveugle »• vérifier les axes iliaques artériels et veineux• Si l ’absence de flux est confirmée : il s’agit d’unecomplication vasculaire précoce intéressant l’artère : troispossibilités, en fonction de la disponibilité des hommes etdes machines, toutes les minutes comptant…– Reprendre chirurgicalement immédiatement le patient– Effectuer un scanner multibarette (disponibleactuellement dans la plupart des centres de greffe) pourconnaître la cause : plicature précoce, thromboseartérielle accessible à l ’angiographie– Effectuer une angiographie qui peut s’avérerthérapeutique

J1, donneur vivant, chute de ladiurèseAxes iliaques perméablesPas de flux en intra-rénal,quelque soit les réglages ou la sonde:suspiçion d ’occlusion artérielleTDM à la suite

Comment réaliser un scannermultibarrette dans cette indication ?• Une hélice sans injection : hématome,thrombus frais, densité de base du greffon• une hélice pelvienne en coupesmillimétriques chevauchées– au temps artériel (35 secondes après le débutd ’injection)– au temps parenchymateux (90 secondes)– au temps plus tardif (4 minutes environ)• Reconstructions MPR, MIP…

Anastomose artérielle : aspect de plicatureReprisechirurgicaleimmédiateMIPMPR coro sur greffon à 90 simportante dévascularisation

Contrôle post-op, aprèsréfection de l ’anastomoseartérielleartèreFlux artériel amorti, avec augmentationdu temps de montée systoliquePersistance de zones dévascularisées

Contrôle angio-IRMZones de dévascularisationspersistance d ’une sténose anatomotique

Contrôle Doppler 1 mois aprèsAmélioration de la qualité des flux :temps de montée systolique normalpas d ’amortissement

C/ Dans l ’artère, il n ’y a pas deflux diastolique• Cet absence de flux diastolique traduit uneaugmentation majeure des résistancesintra rénales• Le plus souvent il s’agit d ’une causemédicale : nécrose tubulaire aigue ou rejet• il faut toutefois bien vérifier laperméabilité veineuse : une thrombosedébutante ou un ralentissement majeur duflux, par exemple sur sténose veineuse, ousur compression par un hématome, pourrase traduire de la même façon

Exemple 1 : J2, pas de baisse de lacréatininePas de flux diastolique Flux veineuxcorticalPas de thrombose, surveillance rapprochéeFlux veineuxjuxta hilaire,de spectre inhabituelmais normal

Exemple 2 : J2, donneurvivant, faible reprise dediurèseFlux très résistifPas de flux diastoliqueAcccélération à 2m/s du flux veineuxA la biopsie : pas d’argument pour une nécrose sévèreou un rejet : la sténose veineuse gêne le retour sanguinD’autres examens sont demandés à visée préopératoire

Parenchyme bien réhausséArtere du greffonhématomePhase artérielleReconstruction MIPReconstruction VRT : sténose veineuse

Angiographie préopératoireVoie artérielle ; artère perméableVoie veineuse:on confirme la sténose veineuseRéintervention précocepermettant une reprise de la diurèse

D/ Dans l’artère, il y a un flux systolique sedirigeant vers le greffon, et un fluxdiastolique inversé• Ce flux artériel de «va et vient» est très péjoratif, il peuts’agir :– De l’ évolution péjorative d’une nécrose tubulaire aigue, oud’un rejet vasculaire précoce. La veine est encoreperméable mais la thrombose veineuse par absence de fluxest menaçante– D’une thrombose veineuse avérée : la veine n’est plusperméable en Doppler couleur et pulsé bien réglé pour lesflux lents, elle a un contenu échogène. Elle n’est pasopacifiée sur les temps tardifs du scanner. Il n’y a pasd’opacification possible lors de l’angiographie par voieveineuse– D’un état préthrombotique : la veine est extrêmementralentie, sans flux au Doppler, d’opacification très retardéeen scanner toujours perméable en angiographie. Lepronostic est de toute façon défavorable

Exemple 1 : J2, donneur vivant, pas dediurèseHematomepelvienÉbauche d’inversionde flux sur l ’artèreFlux veineux corticalassocié à un flux artériel sansflux diastoliqueAugmentation majeure des résistances, sans thrombose avérée.contrôle le lendemain

Même patient, J3PBR : pas de rejet ni NTAFlux de va et vientdans une artère corticalePas de flux veineux enDoppler Couleurla veine a un contenuéchogèneL ’artère a un signal couleuralternativement rouge et bleu,traduisant le flux de va et vientForte suspiçion de thrombose veineuse : TDM en urgence

Tps artériel à 35 sTps parenchymateux à 90 sTemps tardif à 4 minuteshématomeartèreLa veine se réhaussetrès tardivement,ainsi que le parenchymeÉtat préthrombotique, greffon menacé : angiographie

Opacification par voie veineuseLa veine est perméable….Mais le patient sera détransplanté dans la nuit pourthrombose veineuse …

exemple 2 : cassure de ladiurèseFlux de va et vient artériel, pas de flux veineuxArtériographie : aspect en arbre mort Phlébographie :DETRANSPLANTATIONocclusion de la veine du greffon

Synthèse• Si le radiologue a un doute sur laperméabilité vasculaire, il faut, en urgence,effectuer un scanner ou une angiographie• l ’IRM n ’est actuellement jamais aussifacilement disponible que le scanner, mêmesi elle serait théoriquement moins invasive• Sur ces greffons menacés, peu ou nonfonctionnels au moment de l’examen, lanéphrotoxicité des produits de contrasteiodés doit être négligée.