Incus- and malleostapedotomy - Vula - University of Cape Town

OPEN ACCESS ATLAS OF OTOLARYNGOLOGY, HEAD &NECK OPERATIVE SURGERYINCUS- & MALLEOSTAPÉDOTOMIELa stapédotomie se définit par laréalisation d’un trou calibré sur la platinede l’étrier et la mise en place d'uneprothèse. Le Professeur Ugo Fisch fut lepremier à introduire le terme de: « incus –stapedectomy » où la prothèse est rattachéeà la longue apophyse de l'enclume, versus« malleo-stapedotomy » où la prothèse estrattachée au manche du marteau 1 . Lesétapes chirurgicales des deux techniques,telles que proposées par le Prof. Fisch,seront décrites.La stapédotomie est principalementindiquée pour traiter une otospongiose.L'étude histologique de spécimens d’ostemporaux montre qu'il existe égalementune incidence relativement élevée (jusqu'à30%) de fixation malléaire dansl'otospongiose2 . La hyalinisation etl'ossification du ligament tympanomalléolaireantérieur sont liés à la duréede l’otosclérose 2 .La fixation de la tête dumarteau et du corps de l'enclume seretrouvent généralement dans les cas deconduits auditifs externes étroits.L'incidence de la fixation malléairerapportée dans les études cliniques variesignificativement aussi bien pour unechirurgie première (0,6-6%) 3,4 que pourune chirurgie de révision (3-37%) 5,6 . Dansune étude récente (données non publiées)menée par l'auteur principal (TL),l'incidence retrouvée est de 5% en cas dechirurgie première.La meilleure façon d'apprécier la mobilitédes osselets et celle du ligament tympanomalléolaireantérieur se fait par évaluationvisuelle à la palpation directe des osselets.Ceci nécessite une bonne exposition, quiest difficile dans une voie du conduit. Unefixation partielle peut passer inaperçue si lavoie d’abord est limitée.Tashneem Harris & Thomas LinderL’auteur principal (TL) utilisesystématiquement l'approche endaurale etexpose systématiquement le ligamenttympano-malléolaire antérieur car cecipermet l'appréciation adéquate de lamobilité ossiculaire au cours d’unechirurgie première. Même en cas de fixitépartielle du marteau ou de l’enclume une« malleostapedotomy » est effectuée.L’approche endaurale avec décollement dulambeau tympanoméatal et réalisationd’une canaloplastie antéro-supérieurepartielle telle que décrite par le ProfesseurFisch se justifie par l'obtention d’unmeilleur jour afin d'évaluer correctement lamobilité ossiculaire 7 .Indication pour la chirurgieLes patients atteints d'otospongioseprésentant une surdité de transmissionavec un Rinne (ABG) de plus de 20dB sontdes candidats à la chirurgie.Objectifs de la chirurgieL'objectif de cette chirurgie est d'obtenirun gain auditif maximal avec un minimumde dommage pour le labyrinthe; Troisdifférentes catégories fonction de laréserve cochléaire du patient sont àconsidérer:Obtenir une audition normale pourdes patients avec une réservecochléaire normale (Rinne

Y a t-il une fixation du marteau et / oul'enclume associée?AnesthésieL’anesthésie générale ou locale peuventêtre utiliséesLa réalisation sous anesthésie localedépend du patient, du niveau d'expérienceet du confort du chirurgienLes antibiotiques ne sont passystématiquement utilisésDes antiémétiques sont administrés enintra-opératoireEtapes chirurgicalesAbord Endaural (oreille droite)Infiltrer le site de l'incision cutanéeavec un anesthésique local (lidocaïne1% et de l'adrénaline diluée à 1:200000)Insérez un spéculum nasal dans leconduit auditif externe pour améliorerl'expositionInfiltrer la peau du conduit auditifexterne en avant et en arrièreUne incision intertragohélicéenne estfaite en utilisant une lame # 15 (Figure1)Il est essentiel d’avoir une hémostaseadéquate à ce point pour éviter lessaignements gênants ultérieurementFigure 1: Incision intertragohélicéennePlacez deux écarteurs autostatiques àl'entrée du conduit auditif externe. Lepremier écarteur est placé verticalement,le 2ème est placé horizontalement(Figure 2)Figure 2: L'exposition de l'oreille avecdeux écarteursLambeau tympano-méatalFaire une incision postérieure dans lapeau du conduit auditif en utilisant unelame n ° 11, à 07 heures par rapport àl’annulus (et à 05 heures pour l'oreillegauche) en remontant vers le haut pourterminer à 12 heures.Une deuxième incision commence enavant de la courte apophyse du marteauà 03 heures (oreille droite) et passe audessusde la suture tympanosquameusepour rejoindre l’extrémité de l'incisionendaurale à 12 heuresIl est important que le lambeautympano-méatal soit assez long enavant et que l'incision reste médiane.Un décolleur est utilisé pour séparer lapeau et les tissus mous de l'os à la foisen avant et en arrièreLe lambeau tympanoméatal est décolléen s’aidant d’un microdécolleur deFisch ou rugine, d’une aspiration douceavec du coton ou microcompresseimbibée d’adrénaline pour séparer lestissus mous de l'os afin d’être le plusatraumatique possible. L'extrémité dela microrugine de Fisch est tenueperpendiculairement à l'os et repousse4

parallèlement le coton ou la compresseadrénalinée plaqués contre les tissusmous. L'aspiration n’est jamais encontact avec le lambeau tympanoméatalmais repose sur la compresse.Une petite curette est utilisée pourréaliser une encoche dans le cadrepostérieur du tympan en prenant soind'éviter d'endommager la corde dutympan sous-jacente (Figure 4)Canaloplastie antéro-supérieureL'exposition peut parfois être limitéepar une suture tympano-squameuseproéminente aplanie grâce à une fraisediamantée ou à une curette. Lorsqu’ilexiste une importante exostoseantérieure qui empêche l’expositionsatisfaisante de la région antérieure dela caisse du tympan, une canaloplastieantérieure limitée est réalisée enutilisant une fraise diamantée de 3mm(Figure 3).Figure 3: Une canaloplastie antérosupérieureaméliore l'expositionIl est très important que tous lestravaux sur l’os se fassent avant ledécollement du tympan pour éviter lacontamination de l'oreille moyenne parla poussière d'osL'exposition de la fenêtre ovaleMalleusChorda tympaniIncusTendon de l’étrierCanaloplastieDécoller le lambeau tympanoméatalen arrière du tympan afin de déjanterl’annulus du sulcusLa pars flaccida est décollée jusqu'à ceque la courte apophyse du marteau etque le ligament tympanomalléolaireantérieur soient visiblesFigure 4: Petite curette utilisée poureffectuer une encoche osseuse dans lecadre postérieur du tympanExérèse avec une curette de la bergeosseuse occultant la partie inférieure del'articulation incudo-malléaire. Il estimportant lors de l'utilisation de lacurette, d’éviter toute luxation del’enclume. La petite extrémité de lacurette est alors utilisée. L'index de lamain gauche stabilise la partieantérieure de la curette (Figure 5)Il faut toujours préserver la corde dutympan. Elle peut être mobilisée, maismaintenue attachée à la membrane dutympan, ce qui facilite la rétraction dela corde loin du champ opératoireUne bonne exposition finale estobtenue lorsque la pyramide, lesegment tympanique du nerf facial etl’articulation incudo-malléaire (partieinférieure) sont tous visibles (Figure 6)L’inspection de la fenêtre ronde estimportante. Elle permet d'exclure uneotosclérose oblitérante ou bloquant lamembrane de la fenêtre ronde et plusrarement, une atrésie congénitale de lafenêtre ronde 115

Figure 5: Tenue correcte de la curetteMalleusFigure 6: Exposition Finale correcteIncudomallearcommuneIncusVII nProcessuspyramidalVérification de la mobilité de la chaîneossiculaireVérifiez la mobilité du marteau et del’enclume avec un crochet de 1.5mm, à45° (Figure 7)Figure 7: Vérification de la mobilitélatérale de la chaîne ossiculaireFigure 8: Vérification de la mobilité del’étrierVérifier la mobilité de l'étrier (Figure8)Si le marteau et / ou l'enclume sontfixés, alors on procède à une malleostapédotomieSi le marteau et l'enclume sont mobileset que l'étrier est fixé; en s’aidant d’unmicrocrochet de 1,5 mm à 45°, onélève le manche du marteau pourdéterminer où se trouve l’articulationincudo-stapédienneUtilisez un bistouri lancéolé ou unmicrocrochet à 45° pour la désarticulationincudostapédienneVérifier à nouveau la mobilité del'étrierSection des branches de l'étrierCouper le tendon de l’étrier avec lesciseaux fins de BellucciCouper la branche postérieure del'étrier avec (à gauche ou à droite) desciseaux (crurotomy). Bien exposer lapyramide pour laisser assez d’espaceaux ciseaux (crurotomy)Section de la branche antérieure del’étrier au niveau de la platine enutilisant un crochet de 45°et de 2,5 mmde longPour fracturer la branche antérieure del’étrier, insérer le crochet de 45°et de6

2,5mm de long entre l’enclume et lecol du marteau, à proximité de laplatineLa pointe du crochet est proche duniveau de la platine, même si l'ensemblede la branche antérieure n'estpas visibleLe crochet est tourné vers le promontoireSi elle est correctement fracturée, lasuperstructure de l’étrier a une brancheantérieure longue et une branchepostérieure courteUn saignement peut survenir, provenantde la muqueuse lorsque la superstructureest enlevée. Dans ce cas, dugelfoam imbibé d’une solution deRinger lactate ou d’adrénaline diluéeest placé sur la platine pour l'hémostase(attendre 2-3 minutes)latérale de la longue apophyse del'enclume (Figure 9)Ajouter 0,5 mm à la distance mesuréeafin de tenir en compte la saillie de laprothèse dans le vestibuleTaille ou découpe de la prothèseLe piston en titane de Storz est placédans un bloc de coupe particulier quimaintient la prothèse (Figures 10, 11)Figure 10: Prothèse en TéflonDéterminer la longueur de la prothèseMesurer de façon précise la longueurde la prothèse est crucialUn piston trop long peut toucher voiremême perforer le labyrinthe membraneuxsous-jacentUn piston trop court sera déplacéfacilement lorsque le patient éternue oueffectue une manœuvre de ValsalvaFigure 9: Mesureur utilisé pourdéterminer la longueur de la prothèseUne tige malléable graduée ou mesureurest utilisée pour déterminer la distanceentre la platine et la surfaceFigure 11: Bloc de coupeLa prothèse taillée est tenue grâce àune pince d'horloger et est placée à laverticale dans le trou de 4mm du blocde coupeLe piston en titane de Storz esthygroscopique et il est donc plus facilede travailler avec lorsqu'il est mouillé.Ainsi, le bloc de coupe est humidifiépar quelques gouttes d'eau avant d’yplacer le piston.Perforer la platine (platinotomie calibrée)Un ensemble de quatre microperforateursmanuels de calibre croissant7

(0,3 à 0,6 mm) sont utilisés poureffectuer la stapédotomieDébuter par le microperforateur de pluspetit calibre de (0.3mm) et s’assurerqu'il n'y ait aucun signe de syndromed’oreille geyser avant l'élargissementsecondaire de la stapédotomie avec lesmicroperforateurs de plus de grandcalibre (Figure 12)Le microperforateur est tenu perpendiculairementà la platine de l'étrier,entre le pouce et l'index de la maindroite et une rotation douce y estimprimée tandis que la main gauche lestabilise (Figure 14)VIInStapédotomieTendon stapédien(vestige)Fenêtre rondeFigure 12: Petite stapédotomie initialeLe siège le plus sûr pour l'ouverture dela stapédotomie se trouve au niveaudes deux tiers postérieurs de la platinede l'étrier (voir ci-dessous)Pour une prothèse de 0,4 mm, lediamètre idéal de la stapédotomie estde 0,5 mm (Figure 13)Figure 14: Le perforateur roulelégèrement entre le pouce et l'index dela main droite tandis que la maingauche le stabiliseLa pointe du perforateur ne pénètreque partiellement dans le vestibule demanière à ce que l'ouverture de lastapédotomie est faite par la partieévasée du microperforateurD'autres points importants et scénarioscliniquesPosition sécuritaire pour la stapédotomieFigure 13: Réalisation de la stapédotomiefinale de 0.5mmLa pointe du perforateur est appliquéedoucement au niveau de la platine sansaucune forceLe risque de la stapédotomie estd’endommager l'utricule et le sacculemembraneux qui se trouvent àproximité de la platine de l'étrierLes chirurgiens doivent connaître lesmarges de sécurité nécessaires à laréalisation de la procédure, afin de nepas endommager le vestibule sousjacentLes distances minimales entre l'utriculeet la platine sont: au niveau postérieur8

de (0.58mm) et au niveau supérieur de(0.62mm), ainsi placer une prothèse àune profondeur de 0,5 mm dans ceszones platinaires peut occasionner desblessures à l'utricule 15La plus petite distance entre le sacculeet la platine se trouve au niveau dubord antérieur de la platine (0,76-1mm) 14Toutes les autres mesures allant de laplatine à l'utricule et au sacculemembraneux sous-jacents sont > 1mmLa zone la plus sûre pour lamanipulation est donc le tiers centraldans le segment inférieur de la platineChoix de l'instrument pour lastapédotomieDans l'expérience de l'auteur principal(TL), le type de platine est importantpour la sélection du perforateurUne alternative aux perforateursmanuels est l’utilisation de laser ou demicro-fraise Skeeter. Les Lasers quiont été utilisés pour la chirurgiestapédienne sont le laser CO 2 , KTP,Argon, Erbium: YAG et les lasersdiodeEn cas de platine épaisse ou de platinepartiellement fixée, le risque est decréer une platine flottanteLorsque la platine est trop épaisse, ilest alors préférable d'utiliser une fraisedes vertiges après l'intervention(Figure 15)Figure 15: Soulever prudemment lesfragments osseux avec un élevateurplatinaire de 0.2mm ou un microcrochetSi la platine a été fracturée, quel’orifice de la stapédotomie calibrée estencore trop petit et qu’il ne soit paspossible de l'agrandir sans déplacer lesfragments osseux, il faut alors enleverles fragments de platine avec soit unélevateur de platine de 0.2mm (footplateélevator) ou un microcrochet de0.5mm de long et de 45°, de manière àréaliser une stapédectomie partielle outotale. Un greffon est ensuite placé surla stapédectomie (partielle) avantd'insérer la prothèse (Figure 16)Fractures platinaires pendant lastapédotomieS’il n’y a que quelques petits fragmentsosseux autour de l'ouverture de lastapédotomie et que celle-ci est de lataille désirée, alors on peut délicatementsurélever les fragments à l’aidede microcrochets ou d’élevateur deplatine de 0.2mm (footplate élevator),ceci pour éviter l’entrée des fragmentsd’os dans le vestibule pouvant causerFigure 16: Stapédectomie partiellerecouverte par un greffon avant la mise enplace de la prothèse9

Platine flottanteLa platine peut devenir complètementmobile avant que la stapédotomie n’ait étéfaite. Les différentes options pour cettesituation sont :Procéder à une stapédotomie à l'aide dulaserProcéder à une stapédectomie totale etrecouvrir la fenêtre ovale par ungreffon (périchondre / veine / fascia)avant de placer le pistonReporter la chirurgie dans un an si lasuperstructure de l’étrier est encoreintacte; le ligament annulaire sereconsolidera à cause de l'otoscléroseFigure 17: La boucle est accrochée àl'enclume, le piston reposant sur laplatineInsertion et clampage de la prothèseLa prothèse placée dans un trou dubloc de coupe est récupérée avec unepince crocodile par sa boucle en ferTout d’abord placer correctement laboucle autour de la longue apophyse del’incus. Il est essentiel de tenir laprothèse avec un bon angle.Le piston est placé au dessus de laplatine avec la boucle autour del'enclumeA ce stade, on peut évaluer si laprothèse est trop longue et doit êtreraccourcie ou trop courte devant êtreremplacée.L'utilisation d'un crochet de 1 mm et de45° permet de déplacer la boucle de laprothèse le long de la longue apophysede l'enclume de manière à guiderl’extrémité du piston vers l'ouverturede la stapédotomie (Figure 17)Dès que le piston est placé dans laplatinotomie, la boucle de la prothèseest serrée à l’aide d’une grande pincecrocodile lisse afin de réaliser uncouplage plus stable de la prothèse etde l'enclume. On répète le geste avecune pince crocodile plus petite (Figure18)Figure 18: Prothèse insérée ou clipéeavec le piston dans la stapédotomie;remarquez la position du nerf facialsituée à proximité de la prothèseUtilisation du crochet de 1.5mm et de45 ° pour vérifier la mobilité de lachaîne des osselets avec la prothèse enplaceIl ne devrait pas y avoir desmouvements libres de la prothèsequand l’enclume est mobiliséeTechnique de « clipage »Pour obtenir de bons résultats un« clipage » correct est absolumentessentielLa perte de contact entre la prothèse etl'enclume conduira à une hypoacousie10

de transmission et à des résultatsacoustiques plus bas 16Pour insérer la boucle de la prothèse, lapince crocodile est tenue avec la maindroite et l’ensemble est stabilisé avec lamain gauche entre le pouce et l'index(Figure 19)Il est parfois nécessaire de retirerl'écarteur horizontal afin d'avoir plusd'espace pour insérer la prothèsecorrectementUne angulation correcte du piston parrapport à la platine est cruciale pourobtenir de bons résultats acoustiques.Le piston doit avoir un angle droit avecla platine pour éviter le contact avec lesbords osseux de la stapédotomie. Cecioccasionne en effet une atténuation desvibrations et réduit la transmission duson 17 (Figure 21)Figure 19: La pince crocodile est tenueavec la main droite et est maintenue stablepar la main gauche entre le pouce etl'indexLe serrage est effectué au niveau de lapartie la plus haute de la boucle, desorte que la boucle de la prothèse ait uncontact uniforme avec l'enclume(Figure 20)Figure 21: La prothèse doit êtreperpendiculaire à la platine pour obtenirdes résultats optimaux pour l’auditionKwok, Fisch et al rapportent que lesrésultats du clipage-serrage dépendentaussi bien de l'instrument utilisé pourcliper et serrer que de la matière de laprothèse, et ils ne dépendent pas duchirurgien. Les pinces crocodilesdroites ont montré dans leur étudequ’elles donnent de meilleurs résultatsque la pince de McGee 17Etanchéité de la stapédotomieFigure 20: Le serrage est effectué auniveau de la partie la plus haute de laboucleDu tissu conjonctif placé autour dupiston sert de joint d'étanchéité pourprévenir les fistules périlymphatiques.Une fois, le joint d'étanchéité (greffonconjonctif) consolidé, il empêcheégalement le déplacement du piston. Lejoint d'étanchéité augmente égalementla surface de transmission du son, desorte qu’un piston de 4 mm dediamètre équivaut avec le joint à la11

surface d'un piston de 6mm. Ceciaméliore ainsi la transmission du son etles résultats acoustiques. Si unetympanométrie réalisée dans les 2semaines après l’intervention n’induitaucun vertige alors le joint d’étanchéitéest effectif et le patient peut alorsprendre l’avion sans risqueLe tissu conjonctif prélevé au niveaude l'incision endaurale est utilisé poursceller ou combler la stapédotomieUtilisez un crochet de 1.5mm et de 45°pour déposer des fragments de tissuconjonctif autour de la stapédotomieLe sang veineux prélevé chez le patienten début d’intervention est stocké à 3-4°C pour éviter sa coagulation. Ce sangpeut être utilisé pour sceller l'ouverturede la stapédotomieRepositionnement du lambeau tympanoméatalLe lambeau tympanoméatal est redéployéSi de petites déchirures sont notéesdans le lambeau tympanoméatal,l’aponévrose temporale est prélevée etest placée en underlay sous le lambeautympano-méatalFermeture de la plaie opératoire etpansementDes tampons de gelfoam sont placésdans le conduit auditif osseux pourfixer la partie méatale du lambeauNe pas mettre de tampons de gelfoamau dessus de la membrane tympaniquecar ils pourraient gonfler et enfoncer laprothèse et provoquer des vertigesDeux fragments d’Ivalon® sont placésdans le conduit auditif externeL'incision endaurale est fermée avecdes sutures en nylon 4/0. Un point ensous-cutané peut aider à rapprocher lesbords de la plaieUne bande de compresse externeenduite de pommade antibiotique(Terracortril) est placée dans la partielatérale du conduit auditif externeLes soins postopératoiresLa bande de compresse externe ainsique la mèche d'oreille Ivalon® sontenlevées au bout d’une semaineLes audiogrammes postopératoires sontfaits au 1er-2 e mois, à la 1 ere et 5 e annéeVariantes de stapédotomieProf Ugo Fisch a décrit une variante dansla séquence des temps opératoires de lastapédotomie afin de réduire lescomplications liées à la fois à l'enclume(luxations ou subluxations) et à la platine(subluxations ou fractures ou platinesflottantes). Le point de départ du shéma dela chirurgie est l'exposition de la fenêtreovale, comme décrit précédemment.Vérifier la mobilité de la chaîne ossiculaireet confirmer la fixation de l’étrierDéterminer la longueur de la prothèseet la tailler en conséquenceRéaliser la stapédotomieMettre en place la prothèse et la cliperà l'enclume. L’étrier est encore intactCouper le tendon du muscle stapédienet réséquer la superstructure du stapes(Figure 22)Figure 22: Le tendon du muscle dustapes et la branche postérieure sont12

coupés secondairement après avoir misen place la prothèseVérifier la mobilité du montageCombler l'ouverture de la stapédotomiepar un greffon conjonctif comme décritprécédemmentShrapnell de la partie proximale dumanche du marteau (à juste 1mm de lacourte apophyse du marteau) (Figure23)MalleostapédotomieIl s'agit d'une technique dans laquelle lesdeux: l'enclume et l'étrier sont remplacéspar une prothèse unique afin d'établir unlien direct entre le marteau et le vestibule.Il est indiqué dans les fixations de l’étrieravec une pathologie de l’enclume et / ou dela tête du marteau qui exclut une enclumestapédotomie.Exposition chirurgicaleLes étapes initiales chirurgicales relativesà l'approche endaurale, le décollement dulambeau tympanoméatal, et l'expositionsont identiques à celles que nous avonsdéjà décrites dans le chapitre de l'enclumestapédotomie.Le point de départ de lachirurgie qui suit est l'exposition de lachaîne des osselets et de la fenêtre ovale.Décoller l’annulus à partir du cadreosseux tympanique postérieurLa corde du tympan est laissée aucontact de la membrane du tympanLa membrane tympanique est décolléeen avant jusqu'à ce que la courteapophyse et le manche du marteau etles ligaments tympano-malléairesoient exposésÉvaluer la mobilité du marteau enutilisant un crochet de 1.5mm et de45°Utilisez un crochet ou un bistouri pourla désarticulation incudo-stapédienneLa mobilité du marteau et de l'enclumeest réévaluéeUtilisez un crochet de 2,5 mm et 45 °pour décoller la membrane deFigure 23: Décollement de lamembrane de Shrapnell de la partieproximale du manche du marteauUne bonne exposition pour une malléostapédotomiepermet d’identifier lesrepères suivants: la pyramide, lafenêtre ovale, le segment tympaniquedu nerf facial, la partie inférieure del’articulation incudo-malléaire, lemanche du marteau et les ligamentstympanomalleaires (Figure 24)Manche du marteauMalleoincudalcommuneChorda tympaniIncusVIInPyramideFigure 24: Vue ou exposition finaledes structures de l’oreille moyenneavant l’exérèse de l'enclume13

Exérèse de la tête de l'enclume et dumarteauMobiliser l'enclume par une rotationlatérale effectuée avec un crochet de1.5mm et 45°, et l'enlever avec unepince crocodile (Figure 25)marteau de telle sorte que la tête dumarteau puisse être enlevéeLa tête du marteau est ensuite enlevée.Résection de la superstructure del’étrier.Les ciseaux (Crurotomy) sont utilisés pourla section des branches antérieure etpostérieure de l’étrier au contact de laplatine. Notez dans la Figure 27 que lesbranches antérieure et postérieure sont delongueur égale; dans l'enclumestapédotomiela branche postérieure seraitplus courte que la branche antérieure.Figure 25: Exérèse de l’enclume avecune pince crocodileSi l'enclume est volumineuse, salongue apophyse est coupée avec desmicrociseaux de façon à ne pas blesserla corde du tympanSi le ligament antérieur du marteau estossifié, une fraise diamantée de 0,8 mmest utilisée pour couper le col et lemanche du marteau. Séparer la cordedu tympan de la face inférieure du coldu marteau avec un crochet de 2.5mmet 45° avant de fraiser (Figure 26)Figure 26: Fraise diamantée utiliséepour la section du col et du manche duFigure 27: Les branches antérieure etpostérieure ont été coupées à proximité deplatinePréparation de la prothèseUn piston en titane de 0.4mm dediamètre et de 8,5 mm de longueurtotale est utiliséLa distance entre la platine de l'étrier etla face latérale du manche du marteau(juste en dessous de la courteapophyse) est mesurée avec une tigegraduée malléable; On ajoute 0,5 mmà cette mesureEn utilisant la technique décrite pourl'enclume-stapédotomie (incus-stapedotomy),la longueur désirée estobtenue en coupant la prothèse à l’aided’un bloc de coupe spécialPour vérifier que sa longueur soitbonne, la prothèse est introduite dansl'oreille moyenne grâce à une grande14

pince crocodile, de manière à la placerentre le manche du marteau et laplatine de l’étrier (Figure 28)avec un perforateur manuel ou un lasercomme pour l'enclume-stapédotomie(Figure 29)Figure 28: Prothèse placée dansl'oreille moyenne pour vérifier salongueurSi la prothèse surpasse le manche dumarteau de 0.5mm, alors la longueurest correcte. Une prothèse qui est troplongue doit être réduite en la coupant.Si elle est trop courte alors elle doitêtre remplacéeLa position du marteau par rapport aucentre de la platine de l'étrier estlégèrement excentrée, le fût du pistondoit être adapté de sorte qu’il se situeperpendiculairement à la platine del'étrierLa boucle de la prothèse doit êtreélargie afin de s'adapter au manche dumarteau, ceci se fait en l'enfilantouverte le long du manche du marteauà l’aide d’un crochet de 1,5 mm, et 45°et en la déplaçant avec une pinced'horlogerLa boucle doit être adaptée afin d’avoirun angle de 90° avec le manche dumarteauRéalisation de la stapédotomieFigure 29: Au début, StapédotomiepetiteMise en place de la prothèseUn clipage précis est crucial pourobtenir de bons résultats. Une plusgrande exposition facilite le clipageLa prothèse est tenue par sa boucleavec une grande pince crocodile auniveau de l'angle et placée sur laplatineLa boucle de la prothèse est placée audessusdu marteau juste en aval de lacourte apophyse du marteauLa boucle est clipée sur le marteau, enla serrant avec la pince alligatorperpendiculairement au manche dumarteau. Une pince de McGee et unepince à fermer peuvent être utile pourobtenir l'angle entre le marteau et lastapédotomieSi elle est correctement mise en place,la boucle de la prothèse doit êtreperpendiculaire à l'inclinaison dumanche du marteau et le fût de laprothèse doit être perpendiculaire à laplatine de l'étrier (Figure 30)La perforation est faite au niveau de laplatine entre le milieu et 1/3 inférieur15

Figure 30: La boucle est perpendiculaireau manche du marteau et de le fût de laprothèse est perpendiculaire à platineL'étanchéité de la stapédotomieL'ouverture de la stapédotomie est combléepar du tissu conjonctif provenaant dusite de l'incision endaurale ou par du sangprélevé chez le patient comme décrit pourl'enclume-stapédotomie.Redéploiement du lambeau tympanoméatalet fermeture de la plaie: commedécrit dans l'enclume-stapédotomieLes soins postopératoiresComme dans la technique del'enclume-stapédotomieLes patients sont autorisés à voler aprèsdeux semaines (comme pourl'enclume-stapédotomie)Les patients qui ont subi une malléostapedotomiene sont plus autorisés àfaire de la plongée soumarineRéférences1. Fisch U, May J. Tympanoplasty,Mastoidectomy and Stapes Surgery.New York: Thieme; 19942. Nandapalan V, Pollak A, Langner A,Fisch U. The anterior and superiormalleal ligaments in otosclerosis. OtolNeurotol. 2002;23(6):854-613. Vincent R, Sperling NM, Oates J,Jindal M. Surgical findings and longtermhearing results in 3,050 stapedotomiesfor primary otosclerosis: aprospective study with the otologyneurotologydatabase. Otol Neurotol.2006;27(8 Suppl 2):S25-474. Vincent R, Lopez A, Sperling NM.Malleus Ankylosis: A Clinical, Audiometric,Histologic, and Surgical Studyof 123 Cases. Am J Otol. 1999;20:717-255. Dalchow CV, Dünne AA, SesterhennA, Teymoortash A, Werner JA.Malleostapedotomy: The Marburgexperience. Adv Otorhinolaryngol.2007;65:215-216. Fisch U, Acar GO, Huber AM. Malleostapedotomyin revision surgery forotosclerosis. Otol. Neurotol. 2001;22:776-857. Linder TE, Fisch U. A checklist forsurgical exposure in stapes surgery:how to avoid misapprehension. AdvOtorhinolaryngol. 2007;65:158-638. Probst R. Audiological evaluation ofpatients with otosclerosis. InOtosclerosis and stapes surgery.Arnold W, Häusler R (eds):otosclerosis and stapes surgery. AdvOtorhinolaryngol. Basel Karger, 2007,vol 65, 119-269. Ayacha D. Lejeune D, Williams.Imaging of postoperative complicationsof stapes surgery. In Otosclerosisand Stapes Surgery. Arnold W, HäuslerR (eds): Otosclerosis and StapesSurgery. Adv Otorhinolaryngol. BaselKarger, 2007, vol 65, 308-1310. Linder TE, Ma F, Huber A. Roundwindow atresia and ist effect on soundtransmission.Otol Neurotol. 2003;24(2):259-6311. Van Rompaey V, Offeciers E, De FoerB, Somers T. Jugular bulb diverticulumdehiscence towards the vestibular a-16

queduct in a patient with otosclerosis. JLaryngol Otol. 2012 Mar;126(3):313-512. Neyt P, Govaere F, Forton GE.Simultaneous true stapes fixation andbilateral bony dehiscence between theinternal carotid artery and the apex ofthe cochlea: the ultimate pitfall. OtolNeurotol. 2011.32(6):909-1313. Merchant SN, Rosowski JJ, McKennaMJ. Superior semicircular canaldehiscence mimicking otosclerotichearing loss in Otosclerosis and stapessurgery. Adv Otorhinolaryngol. BaselKarger, 2007, vol 65, pp 137-4514. Pauw BK, Pollak AM, Fisch U.Utricle, saccule, and cochlear duct inrelation to stapedotomy. A histologichuman temporal bone study. Ann OtolRhinol Laryngol.1991;100(12):966-7015. Huber AM, MA F, Felix H, Linder T.Stapes prosthesis attachment: the effectof crimping on sound transfer inotosclerosis surgery. Laryngoscope.2003;113(5):853-816. Hüttenbrink KB. Biomechanics ofstapesplasty: A review. Otol Neurotol.2003;24:548-5917. Kwok P, Fisch U, Strutz J, May J:Stapes surgery: how precisely dodifferent prosthesis attach to the longprocess of the incus with differentinstruments and different surgeons?Otol Neurotol 2002;23:289-95RemerciementsCe guide est basé sur le texte du professeurFisch (tympanoplastie, mastoïde-ectomie,et la chirurgie stapédienne) et surl'expérience personnelle du professeurLinder, ainsi que sur le cours avancé detrépanation d’os temporal réalisé chaqueannée par les professeurs Fisch et Linderau Département d’Anatomie del'Université de Zurich, SuisseAuteurTashneem Harris MBChB, FCORL,MMED (Otol)Fellow Fisch microchirurgicale InstrumentOtolaryngologistDivision of OtolaryngologyUniversity of Cape TownCape Town, South Africaharristasneem@yahoo.comAuteur principalThomas Linder, M.D.Professeur, Président et Chef duDépartement d'ORL,Tête, cou et visage Chirurgie PlastiqueLucerne Canton Hospital, Switzerlandthomas.linder@ksl.chRédacteur en chefJohan Fagan MBChB, FCORL, MMedProfesseur et Chef de la ChaireService d’ Otorhinolaryngologie et dechirurgie cervico-facialeUniversité de Cape TownLe Cap, Afrique du Sudjohannes.fagan@uct.ac.zaTraduction françaiseEvelyne Diom MBBhB, FCORLMaître assistantService d’Otorhinolaryngologie et deChirurgie cervico-facialeUniversité Cheikh Anta DIOP de DakarDakar, Sénégalevelynediom@yahoo.comTHE OPEN ACCESS ATLAS OFOTOLARYNGOLOGY, HEAD & NECKOPERATIVE SURGERYwww.entdev.uct.ac.zaThe Open Access Atlas of Otolaryngology, Head & NeckOperative Surgery by Johan Fagan (Editor)johannes.fagan@uct.ac.za is licensed under a CreativeCommons Attribution - Non-Commercial 3.0 Unported License17