plan modulaire de formation en dentisterie - AFVAC

ulletin d’inscription 2013Cours modulaires de formation clinique et pratiqueen dentisterie vétérinaireAFVAC GEROSSemaine 1 : du 29 avril au 3 mai,Semaine 2 : du 10 au 14 juin,Semaine 3 : octobre 2013Oniris NantesDocteur .......................................................................................................................................................................................................................Adresse..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Tél. : .........................................................................................................Fax : ..........................................................................................................Email :..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................(Obligatoire pour obtenir la confirmation d’inscription)❑ Exercice libéral ❑ Exercice salariéSi exercice salarié, coordonnées de l’employeur (obligatoire)Frais d’inscriptionttC❑ Semaine 1 .............................. 1550 €Frais de pause et déjeuner .......... 150 €❑ Semaine 2* ............................ 1550 €Frais de pause et déjeuner .......... 150 €❑ Semaine 3* ............................ 1550 €Frais de pause et déjeuner .......... 150 €Total.............................* Les inscriptions aux semaines 2 ou 3 supposent une participationeffective au niveau précédent.N° d’Ordre National* : ............................................................................*Obligatoire pour l’obtention de Crédits de Formation Continuepour l’exercice en France❑ Ci-joint mon règlement de .................................................... Eurospar chèque bancaire libellé à l’ordre de AFVAC❑ carte de crédit visa ou mastercardN° carte : ...................................................................................................Cryptogramme (au dos de la carte) : .................................................Date expiration : ......................................................................................Signature :Employeur ..........................................................................................Adresse..................................................................................................Une facture vous sera adressée ultérieurement faisantressortir la TVA récupérable par le congressiste.............................................................................................................................................................................................................................................Tél. : .........................................................................................................Fax : ..........................................................................................................Email :......................................................................................................