NRG = Nursing Related Groups

Association suisse des infirmières et infirmiers
Mandat SwissDRG
Dieter Baumberger
Choisystrasse 1
3001 Berne
Tél. 031/388.36.38 / Fax 031/388.36.35
POSITION DE L’ASI RELATIVE AU PROJET SWISSDRG
A L’INTENTION DU CHEF DE PROJET ET DE L’ORGANE DIRECTEUR DU PROJET
(ODP)
V040902
Ce document présente la position de l’ASI quant au projet SwissDRG. Il vise à
contribuer, par une mise en convergence des positions des partenaires du projet,
au développement et au succès du système. Il se réfère aux prestations infirmières
dans le domaine des soins aigus, considérées comme des facteurs significatifs
pour le calcul des coûts et la fixation des prix.
Situation de départ
L’ASI salue le fait que les prestations infirmières dans le domaine des soins aigus
aient été prises en compte dans le champ d’application de SwissDRG. Elle approuve
le principe d’un pilotage des hôpitaux, au moyen de la combinaison
d’éléments non seulement cliniques et qualitatifs mais aussi économiques.
Malgré toutes les critiques adressées aux systèmes DRG et les risques réels ou
potentiels qu’ils présentent, l’ASI reconnaît que le futur système SwissDRG sera
certainement meilleur que les méthodes utilisées jusqu’à présent, tant pour la
mesure de la production hospitalière que, probablement, pour son financement.
Aussi souhaite-elle apporter une contribution active et significative au développement
d’un système DRG adapté à un système de santé suisse de première
qualité.
Dans le cadre de sa collaboration avec l’ODP, l’ASI envisage de mettre l’accent
sur les domaines suivants :
• Développement du système (sous-projet SP 2 système)
• Assurance de la qualité (SP 2 système?).
Intégration insuffisante des prestations infirmières dans les DRGs
Lorsqu’il s’agira de développer le système DRG qui aura été choisi, il importera,
du point de vue de l’ASI, de prendre comme base de travail la question de
l’homogénéité des groupes. Cette question a été abondamment décrite dans de
nombreuses études traitant du choix des systèmes DRG. Malgré les différents
modes de développement et malgré les efforts visant à différencier les groupes
(3 e génération, systèmes « refined 1 »), la dispersion des valeurs au sein des
1
Traduction : « raffinés », toutefois en général le terme anglais est employé.
D:\SwissDRG\Positionspapier_SBK_SwissDRG.v040902f.doc

2
groupes, tant en matière de coûts que sur le plan clinique, reste encore très
grande (voir par ex. Fischer, 2000, 2002).
Du fait de ce problème général d’homogénéité, l’ASI doute que l’application des
seuls principes de classification traditionnels permette d’obtenir une homogénéité
satisfaisante en matière de coûts et sur le plan clinique, en ce qui concerne les
prestations infirmières. Pour le groupe de travail H+/CDS (2002, p. 26), le fait
que la prise en compte des prestations infirmières fasse encore défaut ou soit
insuffisante, représente une lacune réelle des systèmes DRG existants. Les codes
de diagnostic ICD ne peuvent intégrer ces dernières que partiellement et, en règle
générale, ne représentent les dépenses infirmières effectives que de manière
incomplète.
Pour l’ASI, de telles conclusions relativisent l’importance du choix du système
DRG le plus approprié. Il lui paraît beaucoup plus important de déterminer la manière
permettant de combler cette lacune lors du développement d’un système
SwissDRG. C’est la raison pour laquelle, diverses explications visant à mieux clarifier
ce point seront données dans les paragraphes ci-dessous.
Les principes de classification des systèmes DRG existants ne prennent pas en
compte explicitement des codes infirmiers. Cela tient, soit à l’hypothèse que toutes
les prestations infirmières sont inclues de manière appropriée dans les codes
de diagnostic médicaux, soit à l’état actuel de développement des classifications
utilisées pour le codage des soins infirmiers (telles que l’ICD-10 pour les médecins,
par exemple).
De nombreuses études réfutent l’hypothèse mentionnée ci-dessus. Il est intéressant
de constater que leurs résultats montrent aussi que les prestations infirmières
peuvent être bien représentées par certains DRGs précis ou alors que le fait
de compléter des codes de diagnostic médicaux par des codes infirmiers augmente
leur valeur explicative (réduction de variance) 2 . Ces études mettent clairement
en évidence qu’il n’est pas possible de déduire des codes traditionnels les
prestations infirmières qui résultent de critères infirmiers, relativement indépendants
des codes médicaux. Il s’agit là d’un problème central qu’il faudra résoudre
durant la phase de développement, ce qui contribuera certainement à la qualité
du système SwissDRG.
Validation scientifique
En se référant au groupe de travail H+/CDS (2001, p. 18), l’ASI considère que
l’importance des prestations infirmières est telle que l’adéquation de leur prise en
compte doit être validée. L’ASI propose, durant le développement du système
SwissDRG, d’examiner de manière approfondie l’hypothèse selon laquelle toutes
les prestations infirmières sont inclues de manière adaptée dans les codes de
diagnostic médicaux. Cette hypothèse pourra certainement être confirmée pour
quelques SwissDRGs. Pour ceux pour lesquels elle serait infirmée, il faudra envisager
de nouveaux critères infirmiers et des développements supplémentaires
seront nécessaires. Derrière cette démarche, il y a le souhait des fournisseurs de
prestations de parvenir à une objectivation et à une transparence des prestations.
En d’autres termes, il ne faudrait pas qu’en cas de mauvaise homogénéité
sur le plan des prestations infirmières et des coûts de soins qui en résultent, dans
le cadre de SwissDRGs particuliers, les instances chargées de leur remboursement
concluent sans autre vérification à l’inefficience de la prise en charge.
2 L’auteur tient à disposition de la littérature à ce sujet

Codage des soins infirmiers
3
L’ASI estime qu’il ne faut pas perdre de vue le fait que le niveau de développement
actuel des classifications pour le codage des soins infirmiers laisse encore à
désirer et que le cadre légal manque. NURSING data pourrait offrir une possibilité
de solution ; celle-ci n’est toutefois qu’en train de se dessiner. Dès lors, pour le
moment, il importe de relativiser, avec un peu de sens critique, cette exigence
d’une prise en compte appropriée des prestations infirmières dans le développement
des SwissDRGs, étant donné que les possibilités techniques de la concrétiser
sont limitées. C’est pourquoi, l’ASI propose, durant les travaux de développement
et pour parvenir tout de même à ce but, d’utiliser une démarche par étapes,
pendant lesquelles il faudra avoir recours aux données existantes (LEP,
PRN).
Choix du système DRG
En ce qui concerne le choix d’un système DRG, l’ASI plaide pour un des systèmes
« refined », étant donné que, du point de vue médical, leur homogénéité sur le
plan clinique paraît satisfaisante (groupe de travail H+/CDS, 2002, p. 26). Ce
choix repose sur la supposition qu’à l’avenir une partie des prestations infirmières
du domaine des soins aigus hospitaliers pourra être expliquée de manière satisfaisante,
ce qui améliorera la validité de l’ensemble du système. Les expériences
précieuses faites dans le cadre du projet AP-DRG devraient absolument être utilisées.
Comme exposé précédemment, pour l’ASI, une fois le choix effectué, il s’agira de
développer encore le système sélectionné. Son attente est que ce système DRG
soit développé en un système SwissDRG, qui puisse expliquer de manière satisfaisante
l’ensemble des prestations infirmières dans le domaine des soins aigus
hospitaliers, ce qui améliorera la validité de l’ensemble du système.
En principe, il faut tendre vers un mode de description des soins infirmiers harmonisé
au niveau national, qui permette de rendre les prestations infirmières
comparables et transparentes dans le système SwissDRG. Dans le cadre de la
prise en compte habituelle des particularités nationales lors de l’introduction d’un
système DRG, l’ASI considère que les liens avec NURSING data sont prioritaires.
En outre, il ne faudrait pas commettre l’erreur de comparer les soins infirmiers et
le travail interdisciplinaire dans le domaine des soins aigus hospitaliers en Suisse
avec ce qui se fait dans les autres Etats (par ex. USA, Allemagne).
Intégration graduelle des prestations infirmières
L’ASI aimerait concevoir le contenu du système SwissDRG de telle sorte que les
prestations infirmières puissent y être intégrées graduellement et de manière
satisfaisante à long terme. Il est clair que, statistiquement parlant, il ne peut pas
y avoir d’homogénéité parfaite (1 :1). De même, il doit exister un équilibre raisonnable
entre une homogénéité la plus satisfaisante possible sur le plan des
coûts et de la clinique et une facilité d’emploi dans la pratique (convenance à la
pratique, ampleur de la documentation).
La démarche proposée ci-dessous est divisée en étapes afin de pouvoir utiliser
tant les possibilités existant actuellement que les développements futurs en ma-

4
tière de bases de données minimales et de classifications en Suisse (NURSING
data). Les propositions s’appuient sur les travaux de Fischer (2000, 2002).
Les prestations infirmières peuvent être prises en compte de manière simplifiée
de deux manières (voir illustration 1):
Z I M
• au niveau du calcul des cost-weights et d’autres indicateurs
• Au niveau de la classification DRG.
DRG-Klassifikation
Classification DRG Kostengewichtung
Cost-weights Chiffres
�Aucune keine Modifikation modification
�Codes ICD-Codes ICD � → CCs bestehende existants CC
�Raffinement Pflege-Verfeinerung « soins » (CC)
Modifications potentielles Potenzielle des DRGs, DRG-Modifikationen en fonction des soins der Pflege infirmiers
�Groupes separate séparés Pflegekosten-Gruppen:
de coûts des
soins infirmiers :
− 1 DRG + 1 "NRG" pro Fall
• 1 DRG + 1 NRG par cas
• − mehrere Plusieurs DRGs DRGs/NRGs / NRGs pro par Fallcas
• 1 DRG + plusieurs NRG par
− 1 cas DRG pro Fall / einige NRGs pro Tag
�1 1 cost-weight Kostengewicht par pro DRG: DRG
(Einbezug des
(Intégration de la mesure
differenziert erhobenen
de la charge en soins
Pflegeaufwandes
différenciée dans le cal-
in die Kostenkalkulation)
cul des coûts)
�Combinaisons Kostengewicht- de costweights
Kombinationen: :
• Additive − additiv (Zu-/Abschläge)
(majoration/déduction)
• Multiplicative − multiplikativ (facteurs) (Faktoren)
Kennzahlen
clés
00Y--DRG-Pflege--quer.vsd / DRG-Modifikationen - 14.1.03
Illustration 1: Modifications potentielles des DRG, en fonction des soins infirmiers (Fischer,
2002, p. 90)
La condition nécessaire pour cette démarche par étapes est la disponibilité de
données sur les prestations infirmières dans le domaine des soins aigus hospitaliers,
sous la forme de données PRN et LEP. Ces données permettront de vérifier
si les étapes proposées par l’ASI:
• amènent à construire des groupes de cas (SwissDRG) avec des coûts
moyens distincts ;
• permettent une amélioration satisfaisante d’une éventuelle mauvaise homogénéité
sur le plan des coûts au sein des différents groupes, par la prise
en compte de critères de classification infirmiers.
(0) Ne pas utiliser de forfaits journaliers pour les soins infirmiers
Considérant l’importance des coûts des prestations infirmières, l’ASI estime que
des forfaits journaliers pour les soins infirmiers sont à exclure, car la part des
prestations infirmières, et les coûts des soins infirmiers qui en résultent, peut
varier fortement d’un SwissDRG à un autre.
� � Valeurs Grenzwerte limites � outliers → Pflege-Ausreisser
soins
� � Moyennes Durchschnittswerte � ∅ charge → en ø Pflegeaufwand
soins

(1) Calculer les cost-weights infirmiers par DRG
5
Dans le cadre du calcul des cost-weights, il importe tout d’abord de calculer des
forfaits liés aux prestations et les forfaits par cas, à l’aide des données provenant
des outils de mesure de la charge en soins (unités de prestations infirmières –
UPI - en minutes LEP ou PRN) (Illustration 2).
Forfait infirmier par UPI = Coûts de l’unité de soins / SOMME des UPI
Coût du cas = Forfait infirmier × SOMME des UPI du cas
Illustration 2 : Forfait infirmier lié à la prestation pour le calcul du coût par cas (Fischer,
2002, p. 93)
La pondération du coût infirmier doit être établie pour chaque SwissDRG, sur la
base des coûts de chaque cas. La condition pour que cela soit possible est que la
répartition des coûts/prix se fasse par centre de charge.
Cette méthode de calcul de la part des soins infirmiers dans les cost-weights utilise
les données actuellement disponibles dans les hôpitaux de la manière la plus
différenciée. C’est la raison pour laquelle elle est privilégiée.
(2) Vérifier l’homogénéité et la pertinence des coûts
Le développement de SwissDRG doit être accompagné d’études qui examinent :
• l’homogénéité sur le plan des prestations infirmières et des coûts infirmiers
qui en découlent
• la pertinence de codes infirmiers dans le calcul des coûts.
C’est la raison pour laquelle, dans une deuxième étape, il s’agira de tester les
SwissDRG dont l’homogénéité sur le plan des coûts infirmiers est mauvaise,
c'est-à-dire, ceux pour lesquels les prestations infirmières ne sont pas prises en
compte de manière satisfaisante sur le plan clinique, en cas de seule utilisation
des codes habituels (ICD-10, CHOPS, etc.). Pour ce faire, il faudra tester d’autres
systèmes de classification (NURSING data, ICF, etc. ; voir aussi la question des
« outliers infirmiers », p. 7).
(3) Construire un système visant à améliorer l’homogénéité sur le plan
des prestations infirmières et des coûts infirmiers
Dans une troisième étape, il s’agira d’agir au niveau de la classification DRG,
mais seulement sur les SwissDRG qui, lors de la validation, ont montré une homogénéité
insuffisante sur le plan des coûts des soins. Il faudra prévoir
d’introduire pour ces derniers des codes infirmiers, la préférence étant accordée à
NURSING data. La condition à cette introduction est toujours que des études
aient prouvé que la présence de certains problèmes de patients (saisis sous
forme de codes infirmiers) modifie de façon significative les prestations infirmières
et les coûts infirmiers qui en découlent dans les SwissDRG correspondants.
Ces codes infirmiers dont l’importance a été prouvée peuvent être ensuite utilisés
de deux manières : soit ils sont mis en relation avec les listes des complications

6
(CC - voir ill. 1) soit il est possible de construire des groupes infirmiers explicites
et distincts, comme représenté sur l’illustration 3 (système NRG).
Avec le système NRG, plusieurs modèles de classification sont en principe possibles.
Le modèle actuellement au premier plan revient à choisir au maximum un
NRG et un DRG par cas (voir illustration 1). Avec l’approche modulaire proposée
ici, un lien supplémentaire avec les prestations infirmières est envisageable, là où
il s’avère nécessaire. En effet, si l’on implante un système DRG pour le financement,
un objectif important de la démarche est de créer une relation avec les
prestations (groupe de travail H+/CDS, 2001, p. 8). Le système de classification
proposé n’exclut en principe pas des modalités multidisciplinaires.
Z I M
NRG = Nursing Related Groups
Hauptdiagnose,
Diagn. principal
Prozeduren /Procédure
ICD-10- ICD10
Nebendiagnosen
Diagn. second.
Altersstufe Age
ICF, ICF
Pflegediagnosen,
Diagn. infirm.
. . .
Illustration des soins dans des groupes infirmiers
Abbildung der Pflege in pflegebezogenen Gruppen
CC-Liste, Liste CC
CC-Ausschlussliste
Liste exclusions CC
Pflege-CC-Liste,
Liste CC soins
Pflege-CC-Ausschl'liste
Liste excl. CC soins
DRG de
Basis-DRG
base
Niveau de
CC-Stufe CC
Pflege- Niveau de
CC-Stufe CC - soins
DRG DRG
NRG
00Y--DRG-Pflege--quer.vsd / PflegeCC-NRG - 14.1.03
Illustration 3: Groupes infirmiers comme complément aux DRG (Fischer, 2002, p. 102)
(4) Une part infirmière supplémentaire grâce aux cost-weights NRG
Dans une quatrième étape, la part spécifiquement infirmière de chaque Swiss-
DRG devra être payée au moyen d’un cost-weight NRG. Le calcul du cost-weight
devra se faire au moyen de groupes infirmiers (voir ill.1) :
• de manière additive par des majorations ou des déductions
ou
• de manière multiplicative au moyen de facteurs de pondération.
Ce calcul modulaire des cost-weights permet la prise en compte des problèmes
principaux (DRG/ICD-10, CHOPS) ainsi que celles des problèmes supplémentaires
(secondaires) (NRG/codes infirmiers, par ex. NURSING data), si cela s’avère indiqué
en raison d’une homogénéité insuffisante sur le plan des prestations infirmières
et des coûts qui en résultent.

Outliers infirmiers
7
On sait par expérience qu’en excluant 5% des cas, environ 20-25% des journées
de soins infirmiers et des coûts sont écartés (Fischer, 2002, S. 108), ce qui risque
de compromettre l’acceptation du système en général. L’ASI propose de définir,
en plus des valeurs limites (bornes) fixées pour les durées des séjours, des
bornes pour les prestations infirmières. Les cas ayant reçu des prestations infirmières
en quantité extrême pourraient ainsi se voir attribuer une pondération
spécifique et un remboursement supplémentaire (Fischer, 2002, p. 108). Dans ce
cas également, il serait possible d’envisager une solution (transitoire), au cas où
l’homogénéité sur le plan des prestations infirmières de certains DRG serait mauvaise
et qu’aucun code complémentaire apportant une information significative
pour le calcul des coûts n’ait encore pu être testé (voir « Valider l’homogénéité et
la pertinence des coûts », p. 5).
Séjours en soins intensifs
Afin d’améliorer l’homogénéité des DRG, il faudrait, en principe, clarifier si les
séjours en soins intensifs doivent être classifiés de manière séparée, en tant que
composantes importantes des coûts, et, si oui, comment (par ex. au moyen d’un
des instruments proposés par la SSMI).
Développement de la qualité
La prise en compte de la qualité des soins est une condition primordiale pour
l’implantation d’un système DRG (conditio sine qua non, groupe de travail
H+/CDS, 2001, 2002). S’il doit être utilisé comme base de facturation, le système
SwissDRG doit absolument être combiné avec des éléments visant le développement
et l’assurance de la qualité. Les risques et les fausses incitations qui
pourraient surgir dans le cas contraire sont abondamment décrits dans la littérature.
Conclusion
En résumé, il s’agit pour l’ASI d’intégrer à long terme des critères infirmiers – là
où cela s’avère judicieux – dans la construction du système SwissDRG, afin que
ce dernier devienne plus homogène et, par conséquent, soit mieux approprié aux
fins de remboursement. Un facteur temporel essentiel sera notamment le délai
dans lequel NURSING data pourra être pris en compte.
L’ASI est consciente que ses attentes nécessitent de prendre une certaine distance
par rapport aux contraintes strictes fixées par les principes de constructions
traditionnels des DRG – attitude que l’on peut d’ailleurs déjà observer dans
d’autres pays. Elle est convaincue toutefois qu’il serait tout de même possible
d’éviter ainsi des codages aléatoires ou des excès de documentation.
En résumé, les principales attentes de l’ASI sont:
• la représentation appropriée des prestations infirmières grâce à
o une homogénéité acceptable sur le plan des coûts et de la clinique
o une relation visible avec la prestation
• des règles claires concernant les outliers
• des règles claires concernant les séjours en soins intensifs

8
• la prise en compte de la qualité des soins
• la facilité d’utilisation du système dans la pratique (charge de travail liée à
la documentation).
Bibliographie
Groupe de travail H+/CDS (2001). Kriterien zur Beurteilung von
Fallgruppierungssystemen für die Schweiz. http://www.gdkcds.ch/de/gesoek/informationsys/Bericht-def-d.pdf
Groupe de travail H+/CDS (2002). Comparaison d’une sélection de systèmes de
regroupement de cas (comparaison théorique des systèmes)
http://www.gdk-cds.ch/de/gesoek/informationsys/Bericht02-fpdf
Fischer, W. (2000). Diagnosis Related Groups und verwandte
Patientenklassifikationssysteme. Wolfertswil: Zentrum für Informatik und
wirtschaftliche Medizin.
Fischer, W. (2002). DRGs und Pflege. Bern: Huber.