Le Reflux Gastro- Oesophagien à l'heure de la Médecine Factuelle

Le Reflux Gastro-Oesophagien à l’heure dela Médecine MFactuelleAuteurs: M BenM Ben Amar, , S Ben Amira, , J Rebaï *, R Beyrouti,A Guirat, , J Mnif*, MI Beyrouti,Service de Chirurgie Générale*Service d’Imagerie MédicaleCHU Habib Bourguiba Sfax - Tunisie

INTERET DU SUJET Le RGO est un concept fonctionnel défini dpar le passage ducontenu gastrique acide ou bilio-pancrpancréatiqueatiquedansl’œsophage par incontinence du cardia. Sa prévalence dans la population générale gest variable entre2 et 5 %. Le reflux gastro-œsophagiensophagien peut être longtemps contrôlépar le traitement médical. mCependant, et parfois malgré letraitement médical, mses conséquences quences peuvent êtredramatiques et aboutir à la sténosenose, , la perforation ou lacancérisationd’où une surveillance stricte est nécessaire n cessaire pardes fibroscopies répétées ret des biopsies. Il faut savoir passer au traitement chirurgical qui peut êtresimple au début dmais peut devenir très s lourd. La chirurgie bénéficie bactuellement de l’apport l apportcœlioscopique.

Objectifs éducationnels1. Définir le reflux gastro-oesophagienoesophagienpathologique.(RGO)2. Connaître les causes favorisantes du RGO.3. Reconnaître le stade endoscopique del’œsophagite.4. Citer les différentes complications du RGO.5. Indiquer les explorations préopopératoires.6. Indiquer le traitement chirurgical appropriédevant toute complication du RGO. R

INTRODUCTION Le traitement chirurgical du reflux gastro-oesophagienoesophagien(RGO) a connu ces dernières res années une évolution volutionimportante. L'efficacitédes traitements médicaux ma entraînédiminution des indications chirurgicales.une Parallèlement, lement, une meilleure connaissance des mécanismesmanatomiques et physiologiques responsables de lacontinence cardiale a permis de développer d velopper une chirurgieanti-refluxadaptée à ces connaissances nouvellesphysiologiques.

BASES ANATOMO-PHYSIOLOGIQUESANATOMIE FONCTIONNELLEDE LA JONCTION ŒSO-CARDIALEDouble conflit sur le plan fonctionnel :– Un conflit dynamique entre deux organes mobiles l’un lpar rapport à l’autre: Le diaphragme avec les mouvements respiratoires. L’œsophage avec les mouvements péristaltiquespsecondaires à la déglutition. d– Un conflit de pressions, , la région rdu cardia étant eneffet dans une zone frontière re entre les pressionspositives de la cavité abdominale et les pressionsnégatives de la cavité thoracique.

BASES ANATOMO-PHYSIOLOGIQUESPhysiologie de la continence cardiale Facteurs extrinsèques :– Angle de Hiss : Valvule muqueuse de Gubarov– Sphincter extrinsèque: les piliers du diaphragme– Fibres obliques du cardia ou cravate de Helvetius– Œsophage abdominal: 3 à 5 cm.Facteur intrinsèque : Sphincter inférieur del’œsophage (SIO):– Pression SIO : 25±10 cm d’eau– Longueur : 3 à 5 cm.

BASES ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES1 : Pilier droit2 : Œsophage3 : Pilier gauche4: Aorte1 : Diaphragme2 : Membrane phréno-œsophagienne3 : Angle de His4 : Œsophage5 : Méso-œsophage6: Aorte

EPIDEMIOLOGIEÉpidémiologie DescriptiveFréquence :Etude multicentrique : 24208 gestes anti refluxGestes anti reflux : 4,4 à 12 / 100 000 habitants de1990 à 1997Coelio : 0,5% à 64%Age : A tout âge> 50 ans fibroscopie systématique.Sexe :Egalité

EPIDEMIOLOGIEÉpidémiologie CausaleHernie hiatale et RGOSelon la classification d’Akerlundd:3 types :– La hernie par glissement :80 à 90%.– La hernie par roulement ouhernie para-œsophagienne:8%Le cardia restant sur place,l’angle de Hiss est conservé– La hernie hiatale mixte oubrachyœsophage:

EPIDEMIOLOGIEÉpidémiologie CausaleHernie hiatale et RGOSelon la classification d’Akerlundd:3 types :– La hernie par glissement :80 à 90%.– La hernie par roulement ouhernie para-œsophagienne:8%Le cardia restant sur place,l’angle de Hiss est conservé– La hernie hiatale mixte oubrachyœsophage:

EPIDEMIOLOGIEÉpidémiologie CausaleHernie hiatale et RGOSelon la classification d’Akerlundd:3 types :– La hernie par glissement :80 à 90%.– La hernie par roulement ouhernie para-œsophagienne:8%Le cardia restant sur place,l’angle de Hiss est conservé– La hernie hiatale mixte oubrachyœsophage:

Épidémiologie CausaleUlcère duodénal ougastrique et RGOEPIDEMIOLOGIEL’incidence du RGO chezl’ulcéreux est liée à:– une baisse de lapression du SIO,– une diminution de laclairance oesophagienne– et à un retard de lavidange gastrique dessolides

EPIDEMIOLOGIEÉpidémiologie CausaleAnastomoses œso-gastriquesAnastomoses gastro-jéjunalesjunalesVagotomie tronculaireMyotomie de HellerSonde nasogastriqueObésitsitéGrossesseSclérodermie

ANAPATHClassification endoscopique deSavary Miller Grade I : érosions uniques oumultiples non confluantes Grade II : érosions confluentesmais non circonférentielles.rentielles. Grade III : érosionscirconférentiellesrentielles érythémato-exsudatives accompagnées parfoisde fausses membranes. Grade IV : oesophagitescompliquées : ulcère ou sténose. Grade V : Endobrachyœsophagesophage.

ANAPATHClassification endoscopique deSavary Miller Grade I : érosions uniques oumultiples non confluantes Grade II : érosions confluentesmais non circonférentielles.rentielles. Grade III : érosionscirconférentiellesrentielles érythémato-exsudatives accompagnées parfoisde fausses membranes. Grade IV : oesophagitescompliquées : ulcère ou sténose. Grade V : Endobrachyœsophagesophage.

ANAPATHClassification endoscopique deSavary Miller Grade I : érosions uniques oumultiples non confluantes Grade II : érosions confluentesmais non circonférentielles.rentielles. Grade III : érosionscirconférentiellesrentielles érythémato-exsudatives accompagnées parfoisde fausses membranes. Grade IV : oesophagitescompliquées : ulcère ou sténose. Grade V : Endobrachyœsophagesophage.

ANAPATHClassification endoscopique deSavary Miller Grade I : érosions uniques oumultiples non confluantes Grade II : érosions confluentesmais non circonférentielles.rentielles. Grade III : érosionscirconférentiellesrentielles érythémato-exsudatives accompagnées parfoisde fausses membranes. Grade IV : oesophagitescompliquées : ulcère ou sténose. Grade V : Endobrachyœsophagesophage.

ANAPATHClassification des oesophagites (conférence consensus 1999) Oesophagites non sévères s: non circonfcirconférentielles rentielles( grade I, II). Oesophagites sévères s: circonfcirconférentielles rentielles ( grade III). Oesophagites compliquées : ulcère ou sténose et EBO(grade IV,V).

ETUDE CLINIQUE Symptômes typiques Symptômes atypiques Symptômes d’alarmed

ETUDE CLINIQUESymptômes typiques Le pyrosis est une douleur rétrosternaleascendante,à type de brûlure, perçue en période ppost-prandiale prandiale etsouvent lors de l’antlantéflexiondu tronc ou encore endécubitus (syndrome postural).Les facteurs alimentaires susceptibles de majorer sasévérité et sa durée e : le volume du repas, sa richesseen graisses, la prise de café, , de chocolat. Les régurgitations acides sont des liquides de refluxarrivant dans la bouche sans effort de vomissement.Elles sont décrites dcomme « brûlantes» ou« amères».

ETUDE CLINIQUESymptômes atypiquesSymptômes dyspeptiques– Douleur épigastriques.– Nausées, vomissements,– Hoquets, Eructations acidesManifestations extradigestives : Manifestations ORLLa paresthésie sie pharyngée « mal de gorge »Hyper-sialorrhsialorrhéeDysphonie, laryngites récidivantesrLes « fausses angines » Manifestations respiratoiresLa dyspnée e nocturne par inhalation de liquide gastriqueacide.La toux chronique sèche, sles pneumopathies récidivantesr Douleurs thoraciques pseudoangineuses

ETUDE CLINIQUESymptômes d’alarmedAmaigrissementDysphagieHémorragie digestiveAnémieFibroscopie systématique

FORMES CHIRURGICALES Echec du traitement médicalm Dépendance vis-à-vis du traitement médicalm Manifestations atypiques qui répondent r pondent malau traitement médicalm Patients indisciplinés s ou qui pour des raisonssocioéconomiques conomiques ne suivent pas untraitement médical moptimal RGO compliqué

FORMES CHIRURGICALESEchec du traitement médicalmLe diagnostic d'échec du traitement médical mnécessite la preuve de son caractère re optimal :« un traitement à base d'IPPIPP, à dose suffisantepour entraîner ner une réduction rsuffisante de lasécrétion acide gastrique et pendant une duréeminimale de 3 mois »Oprazole 40 mg/j pendant 3 mois

FORMES CHIRURGICALESDépendance vis-à-vis au traitement médicalm– Le contrôle des symptômes par un traitement médical, mavec des rechutes fréquentes ou précocesà l'arrêt decelui-ci, ci, pose le problème de la poursuite au long coursdu traitement médical mou le recours à la chirurgie.– Certains facteurs sont prédictifs d'une récidive rprécoce :le jeune âge du malade,l' l'œsophagite sévère, sles les régurgitationsr

FORMES CHIRURGICALESManifestations atypiques qui répondent rmal autraitement médicalm– Cette situation impose de s'assurer que lessymptômes sont réellement r ellement secondaires auRGO.– Phmétrie+++– La responsabilité du reflux dans la genèse dessymptômes est d'autant plus importanteàdémonter monter que la chirurgie est moins efficace pourle contrôle des symptômes atypiques.

FORMES CHIRURGICALESPatients indisciplinés s ou qui pour desraisons socioéconomiques conomiques ne suivent pasun traitement médical moptimal– Ulcère– Sténose– EBO– DégénérescenceouRGO compliqué

EXPLORATIONS PRE- OPERATOIRES Fibroscopie :Classification de Savary Miller Endoscopie en cas de premier épisode de RGO :- Les symptômes d’alarme imposent toujours uneendoscopie prompte puisqu’ils peuvent révéler unemalignité sous-jacente ou des complications (Niveau depreuve A).- Les patients de plus de 50 ans- Les patients de moins de 50 ans chez lesquels laréponse thérapeutique est jugée insuffisante, en cas deplaintes récidivantes avec une évolution vers la chronicité,en vue d’évaluer la gravité de l’œsophagite et les facteursprédictifs de complications ou d’amélioration.

EXPLORATIONS PRE- OPERATOIRES Fibroscopie :Une endoscopie n’est pas indispensable d’emblée chez les sujets de moins de50 ans présentant des plaintes récentes typiques de reflux (pyrosis, avec ousans régurgitation) en l’absence de symptômes d’alarme . Un traitementempirique peut être proposé pour ce groupe (Niveau de preuve A).Cependant, cette proposition peut être nuancée si le patient allègue unesymptomatologie de RGO ayant débuté depuis plus de 10 ans, ce qui peut inciterà pratiquer une endoscopie à la recherche de complications asymptomatiques(Accord d’experts).Avant d’effectuer un examen endoscopique initial chez un patient présentantdes plaintes de reflux, il convient de respecter une fenêtre thérapeutique(arrêt de la médication) d’une durée suffisamment longue (4 semaines) afind’établir un diagnostic correct ainsi qu’un pronostic exact de l’évolution deslésions (Niveau de preuve B).

EXPLORATIONS PRE- OPERATOIRES TOGD :– Sténose– Brachyoesophage– Malpositioncardiotubérositairerositaire– Taille d’une dHHTOGD montrant le reflux de la baryte dansl’œsophage

EXPLORATIONS PRE- OPERATOIRES Ph-métrie:– La pHmétrieest indiquée e en cas de signes atypiquespour corréler les symptômes au reflux– Précise la nature du reflux acide ou alcalin– Permet d’éd’évaluer l’efficacitlefficacité du geste anti-reflux– Le reflux est pathologique si : % de temps oùole pH < 4 : > 4% sur 24 heures Le nombre d'épisodes de reflux > 5 minutes : ≥ 3/ 24 heures.Lorsqu’un patient présente des symptômes très évocateurs de RGO ou uneœsophagite, la pH-métrie est un examen qui n’est pas nécessaire pour faire lediagnostic et introduire un traitement anti-reflux (Accord d’experts).

EXPLORATIONS PRE- OPERATOIRES Manométrie :– Le SIO est jugé déficient si :la pression de repos < 6 mm Hget/ou la longueur de la zone de haute pression

EXPLORATIONS PRE- OPERATOIRES Manométrie :Il n’existe pas d’arguments justifiant l’utilisation en routine de la manométrieen préopératoire (Niveau de preuve B). Aucune information tirée de lamanométrie ne permet de poser à elle seule l’indication opératoire et le choixde la technique opératoire en fonction de la valeur du tonus du SIO et descaractéristiques de la motricité œsophagienne (Niveau de preuve B) .La manométrie préopératoire n’est probablement utile que chez un nombrerestreint de malades suspects de dyskinésie œsophagienne, notamment lesujet âgé et le sujet dysphagique, à la recherche d’une achalasie ou desspasmes œsophagiens (Accord d’experts).La manométrie n’est pas recommandée lors du suivi des patients opérés, saufs’il persiste à moyen terme une dysphagie (Accord d’experts)

EXPLORATIONS PRE- OPERATOIRES Scintigraphie :– Reflux alcalin– RGO + manifestations atypiques Test de perfusion acide Mesure de la sécrscrétion gastrique acide Bilimètrie Test thérapeutique Impédancemdancemètrieoesophagienne

EXPLORATIONS PRE- OPERATOIRESFibroscopie systématiqueStratégieTOGD : HH volumineuse, sténose,brachyoesophagePh-métrie: - RGO sans oesophagite,- manifestations atypiquesManométrie : n’est npas systématiqueSujet âgé, , en cas de dysphagie

TRAITEMENTBUTS Restaurer la compétence du SIO. Diminuer la sécrscrétion acide. Augmenter la vidange gastrique. Protéger la muqueuse œsophagienne

TRAITEMENT Mesures hygiénono-diététiquestiquesMoyens Traitement médicalm- Topiques ( anti-acides, acides, alginates, sucralfate )- Prokinétiques- Anti-sécrcrétoires gastriques (anti( Traitement endoscopique - Sutures endoscopiques- Radiofréquence- Injection de matériel inerte Traitement Chirurgicalanti-H2, IPP)

TRAITEMENT CHIRURGICAL Médiane ou bi-soussous-costale Voie coelioscopiqueVOIES D’ABORDD– Même efficacité à moyen et long terme– Avantages : morbidité pariétale et durée e d’hospitalisationd↓

TRAITEMENT CHIRURGICALMETHODES Fundoplicatures postérieures:– FP partielles :Antérieure : Dorr :hémivalveantérieurePostérieure : Toupet– FP totales : Nissen

TRAITEMENT CHIRURGICAL

TRAITEMENT CHIRURGICAL Le choix entre FPP et FPTNissensupérieureàtoupet à long terme maisplus dysphagiante

TRAITEMENT CHIRURGICALMETHODES Diversionduodénalenale totale– VT + antrectomie +anastomose gastrojéjunalejunalesur une anse en Y– Supprime reflux acide etbiliaire

TRAITEMENT CHIRURGICALMETHODES Résection oesogastrique- coloplastie- tube gastrique- Interposition d’une dansegrêle

TRAITEMENT CHIRURGICAL Sténose peptique :– Sténose courte dilatable :IndicationsDilataion per endoscopique + FP– Sténose non dilatable :Résection oesogastrique polaire supérieure + coloplastie. EBO :– EBO sans dysplasie : FP + surveillance– EBO avec dysplasie sévère s: Résection Roesogastriquepolaire supérieure Brachyoesophage : Diversion duodénale totale

CONCLUSION Les indications du traitement chirurgicaldu RGO ont été modifiées ces dernièresresannées par :– l’avènement de traitements anti-sécrcrétoiresefficaces (IPP)– et par la laparoscopie qui a permis dediminuer la morbidité postopératoire

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