Aspect radiologique des tumeurs de vessie intradiverticulaires

Aspect radiologique destumeurs de vessieintradiverticulaires(A propos de trois cas)S. Hassen, A. Ouchen, M. Mestour,S. Lezar, F. Essodegui, R. KadiriService central de radiologie. CHU Ibn Rochd. Casablanca. Maroc

INTRODUCTION

• Les tumeurs intradiverticulaires de vessie (TID) sontrares et de mauvais pronostic.• Target en 1896 en a rapporté la premièreobservation et depuis les publications se sontmultipliées contribuant à mettre la lumière sur cetteaffection.• A travers trois observations de tumeurs de vessieintradiverticulaires colligés au service central deradiologie du CHU Ibn Rochd, nous rapportons lesaspects radiologiques de cet affection.

OBSERVATION 1

• Mr. B.A., âgé de 60 ans est admis aux urgences pouranémie sévère secondaire à une hématurie terminalecaillotante évoluant depuis deux mois.• Après transfusion, examen retrouve une prostateplate et une base de vessie souple.• L’échographie montre un diverticule latéro- vésicalgauche, siège d’un formation tissulaire de 4/4,3 cm.

• La cystoscopie après franchissement d’unesténose de l’urètre bulbaire objective undiverticule à collet large siège au niveau de sa paroilatérale d’une tumeur pédiculée qui a été réséquéecomplètement.• L’examen histologique a révélétransitionnel.un carcinome• L’évolution est favorable après un contrôle à sixmois et un an.

Echographie sus-pubienne:Diverticule latéro-vesicalgauche siège d’une formationtissulaire de 4,3x4,2 cm.

OBSERVATION 2

• Mr. J.A., âgé de 64 ans, consulte pour hématurieterminale avec lombalgie bilatérale évoluant depuis 8mois.• L’examen clinique trouve une prostate plate et basede vessie souple.• L’échographie montre un diverticule latérovésicaldroit siège d’un processus tissulaire bourgeonnant etirrégulier, le haut appareil urinaire est normal.

• La tomodensitométrie montre un processustissulaire intradivérticulair droit discrètementrehaussé après injection de produit de contrasteavec infiltration de la graisse perivésicale en regardet adénopathies hypogastriques.• L’examen histologique révèle un carcinomeuréthélial infiltrant.• Le patient a bénéficié d’une cystoprostatectomieavec dérivation urinaire type Bricker.

Echographie sus pubienne: tumeur intradiverticulaire bourgeonnante.

TDM: coupes axiales avecinjection de PDC: tumeurintradiverticulaire latérovésicaledroite avecenvahissement de la graissepérivésicale

OBSERVATION 3

• Mr. B.A., âgé de 57 ans, ayant une urétérite àrépétition dans les antécédents présente unehématurie terminale avec dysurie évoluant depuisun an.• L’examen clinique trouve une prostate augmentede volume avec base de vessie rigide.• L’échographie montre un énorme diverticulelatérovésical gauche, siège d’un processustissulaire hypoéchogéne hétérogène avecurétérohydronéphrose gauche.

Echographie suspubienne: diverticulelatérovésical gauchesiège d’un processustissulaire hypoéchogénehétérogène.

• L’urographie intraveineuse montre un diverticulede la corne vésicale gauche siège d’une imagelacunaire à limites irrégulières.• L’urocystographie rétrograde montre une sténosede l’urètre périnéale avec vessie diverticulaire dontun est latérovésical gauche siège d’une lacune.• La tomodensitométrie confirme la présence dediverticule tumoral de la corne vésicale gauche de 6cm de grand axe, avec infiltration de la graissepérivesicale en regard, et la présence d’un autrediverticule postérieur.

UIV: diverticule de lacorne vésicale gauche sièged’une image lacunaire decontours irréguliers avechydronéphrose modéréehomolatérale.

UCR: sténose de l’urètrebulbaire avec vessiediverticulaire dont un estlatérovesical gauche sièged’une image lacunaire decontours irréguliers.

TDM: coupe axiale après injection dePDC: diverticule de la corne vésicalegauche de 6 cm de diamètre sièged’un processus tissulaire avecinfiltration de la graisse perivésicale.TDM: cliché post micionnel:diverticule qui se videpartiellement siège d’une tumeur.

• L’examen endoscopique après urètrotomie optiquemontre une vessie de lutte avec présence d’undiverticule tumoral de la corne vésicale gauche.La résection biopsique conclut à un carcinomeépidermoïque invasif.• Le traitement a consisté en une chimiothérapiesystémique type M-VAC associée à uneradiothérapie externe à la dose de 65 Gray.

DISCUSSION

• Les tumeurs vésicales intradiverticulaires (TVID)sont rares leur incidence varie de 0.8 à 13.5%, selonles séries, avec une moyenne de 4%.• Les TVID représentent 1 à 2% des tumeurs devessie.• La première observation a été décrite parWILLIAMS qui, en 1883, rapporta un cas desarcome intradiverticulaire révèle au cours d’unexamen autopsique.• En 1896, TARGET décrit le premier cas cliniquede néoplasie siégeant à l’intérieur d’un diverticule.

• Le sex-ratio homme/femme: 9/1• Ces tumeurs touchent l’adulte entre 50 et 70 ans• Les diverticules acquis sont atteints dans 77 à96% cas.• L’inflammation et l’irritation chronique jouent unrôle important dans la transformation maligne del’urothélium du diverticule. Par ailleurs, les autresfacteurs de risque sont identiques à ceuxincriminés dans la genèse des tumeurs de vessie.• Le carcinome à cellules transitionnelles est letype histologique le plus fréquent (80%), suivi parle carcinome épidermoïde.

• Les TIDV se caractérise par une grande latenceclinique.• Circonstance de découverte: hématurie, troublesmictionnels, métastases révélatrices…• Le diagnostic de TIDV est difficile.• Les examens radiologiques conventionnels sont peuperformants.• La tomodensitométrie et l’imagerie par résonancemagnétique sont les meilleurs technique d’imageriedans cette pathologie.

Urographie intraveineuse:• Oriente le diagnostic• Montre une lacune intardiverticulaire dans un cassur deux, et peu être interprétée à tort comme unlithiase radio transparente ou un caillot de sang.• La tumeur peut obstruer le collet du diverticule lerendant muet. De plus le remplissage incomplet dudiverticule est fréquent.• Apprécie le haut appareil et l’obstacle sous vésicals’il existe.• Peut être compléter par une cystographierétrograde pour évaluer un éventuel reflux vésicourétéral.

Echographie vésicale sus pubienne:• Peut montre des diverticules avec une masseéchogéne intardiverticulaire.• Peu performante dans les diverticules localisésle long du dôme ou au niveau du col de la vessie.La cystoscopie:• Permet le diagnostic des TVID que dans 60%des cas.• Peut être négatif en cas de tumeurs peutimportante dans un diverticule à collet étroit oud’accès difficile.

La tomodensitométrie:• Coupes axiales sans et avec injection de PDC avecreconstruction ans les trois plans de l’espace.• Le processus tumoral intradivérticulaire apparaîtde densité tissulaire se rehaussant peu aprèsinjection de produit de contraste.• Apprécie le degré d’infiltration péritumoral• Bilan d’extension locorégional et à distance.

Imagerie par résonance magnétique:• Coupes multi planaires en T1, T2, FAT-SAT etaprès injection de gadolinium.• En T1 la tumeur apparaît en hypersignal parrapport aux urines et en iso ou légèrement enhypersignal par rapport à la paroi vésicale• En T2 la tumeur apparaît en hyposignalrapport aux urines.par• Cette différence de signal permet de définir lesiège intradiverticulaire de la tumeur.• Recherche des adénopathies profondes.• Bilan d’extension locorégional et à distance.

Traitement: Traitement chirurgical:• Résection transurétrale• Divérticulectomie• Cystectomie partielle ou cysto-prostatectomiechez l’homme et une cysto-uretrectomie totaleaccompagnée d’une hystérectomie, d’uneannexectomie et d’une colpéctomie antérieurechez la femme. Traitement non chirurgical:• Chimiothérapie ou immunothérapie endovésicale• Radiothérapie/Chimiothérapie

• Ces tumeurs sont graves, car rapidementinfiltrantes.• En effet, leur pronostic est très péjoratif avecmoins de 10% de survie à 5 ans, ceci estprobablement la conséquence de l’existenceinconstante d’une mince paroi musculaire, ce quifavorise la progression rapide de la tumeur d’unstade superficiel à un stade tardif.

CONCLUSION

Le couple échographie-urographie intraveineusefait le diagnostic de tumeurs intradiverticulaires dansla majorité des cas. Cependant, la tomodensitométries et l’imagerie parrésonance magnétique restent les meilleurestechniques d’imagerie pour le diagnostic positif de cestumeurs. L’IRM est actuellement la méthode d’imagerie laplus performante pour le bilan d’extensionlocorégionale.

Références:1. Roy C, Spittler G, Morel M, Jacqmin D. Cancer de la vessie. Apportde l’imagerie medicale. Feuillets de radiologie 1991;31:1-8.2. Dondalski M, Whit EM, Ghahremani GG, Patel SK. Carcinomaarising in urinary bladder diverticula: imaging finding in sixpatients AJR 1993;161:817-20.3. Kabbaj N, Cherkaoui MM, Dafiri R, Imani F. A propos de cas raresde tumeurs de vessie. J Radiologie 1998;79:247-252.4. Fekak H, Rabu R, Jaoual A, Bennani S. Les tumeurs de vessiesintadiverticulaires. Ann Urol 2002; 36:53-75. Sara M, Durfee MD, Lawrence H, schwartz MD. MR iamaging ofcarcinoma within urinary bladder diverticulum. Clinical Imaging1997;21:290-292.6. Franklin C, Lowe MD, Stanford M, Goldman MD. Computerizedtomography in evaluation of transitionnel cell carcinoma in bladerdiverticula. Urology 1989 vol 17, number 6.

7. Williams WR. Sarcoma of a diverticulum of the bladder.Transpathol. Soc. Lond 1883, 34: 152-154.8. Sousa AE, Garcia R. Carcinoma in bladdeer diverticulum. Urol.Inter 2000, 65: 169-172.9. Shah B, rodriguez R, Rasnokutsky K. Tumor in a gigant bladderdiverticulum a case report and review of literature. Int. Urol.Nephrol 1997, 29 (2): 173-9.10. Rozet F, Pfister C, Planet M. Intradiverticular bladder tumors.Five case reports. Prog. Urol 1997, 7: 225-8.