Méthodologie des recommandations - Urofrance

Progrès en Urologie (2007), 17 1022-1023Méthodologie des recommandationsJacques IRANI, Jean-Louis DAVINDans un monde parfait, toute intervention médicale, qu’elle soitdiagnostique ou thérapeutique, devrait être justifiée par unensemble d’études randomisées ayant toutes abouti à la mêmeconclusion (niveau I dans la classification des fameux niveauxde preuve). Hélas, nous détenons rarement des preuves de ceniveau. Et pourtant, en pratique, quels que soient les niveaux depreuve correspondants, le praticien doit prendre des décisionsdiagnostiques et thérapeutiques devant un syndrome ou unepathologie: sur quoi se base-t-il lorsque les niveaux de preuvesont insuffisants et les données de la littérature contradictoires?Probablement sur les convictions de son ancien patron, ses propreslectures qui ont toutes les chances d’être parcellaires (biaisde sélection), ses convictions sociales, économiques et philosophiquesainsi que son expérience propre avec tous les aléas quele hasard et « la mémoire sélective » entraînent. Comment dèslors ne pas constater une variabilité des pratiques ?A tout ceci, il faut ajouter :- l’accroissement permanent de la quantité des données scientifiques(une recherche Medline en utilisant le terme « prostatecancer » en septembre 2007 dénombrait 61901 articles !).- l’augmentation des dépenses de santé probablement due danscertains cas à la méconnaissance des bonnes stratégies (oudes moins mauvaises).Le Comité de Cancérologie de l’Association Françaised’Urologie (CCAFU) ayant décidé d’utiliser une méthodologieutilisant le principe de la « médecine par la preuve » pour élaborerla mise à jour 2007 de ses recommandations, il fallait doncprendre en considération ces données en utilisant une méthodologiedéjà décrite et utilisée par d’autres organisations et sociétéssavantes.I. LES RECOMMANDATIONS POURLA PRATIQUE CLINIQUE :LA BONNE SOLUTION ?Les recommandations pour la pratique clinique, ou « clinicalguidelines » dans les textes européens, sont des propositionsdéveloppées selon une méthode préétablie pour aider à rechercherles soins les plus appropriés dans des circonstances cliniquesdonnées (1, 2). Il s’agit de leur seul but : leur utilisationdans le but d’une évaluation serait une perversion de l’idée princeps.L’hypothèse sous-jacente est que, grâce au respect desrecommandations, le bénéfice que procure les soins sera supérieuraux risques et aux coûts qui en découlent.L’idée de rationaliser les attitudes diagnostiques et thérapeutiquesen faisant faire par un groupe de travail l’énorme effort derédiger des recommandations en utilisant une méthodologie pertinenteest théoriquement excellente. Théoriquement pour plusieursraisons :- La qualité des recommandations dépend de la qualité du travailfourni par le groupe de développement de ces recommandations.- Il ne suffit pas d’écrire des recommandations, mêmes parfaites.Encore faut-il qu’elles soient adaptées à la réalité du terrain,mises à jour, largement diffusées et largement appliquées.Les détails de l’élaboration et la présentation de recommandationsvarient de façon substantielle. Les 2 piliers principaux sontinvariables :1 Eviter le biais de sélection de la littérature : il est toujourspossible de défendre une idée partialement en choisissantbien ses références. D’où la décision de fixer a priori laméthode de recherche bibliographique.2 Pondérer chaque recommandation en fonction des preuvesqui lui sont liées (voir le tableau de niveaux de preuves). Ilserait illogique de mettre sur le même plan toutes les recommandations,alors que quelques-unes reposent sur des preuvessolides et beaucoup sur des présomptions.Nous aurions pu regretter au sein du CCAFU de ne pas avoir desmoyens plus importants pour l’élaboration des recommandations.Cependant, en s’appuyant sur ce qui a déjà été fait auCCAFU mais également sur les recommandations des organismesnationaux et internationaux reconnus, nous espérons pouvoirmaintenir une mise à jour de qualité des recommandationstous les 3 ans, ce qui est rarement possible avec des structuresplus lourdes. Etant une émanation des urologues français, nousespérons que ces recommandations auront une diffusion et uneapplication plus satisfaisantes que celles émanant de sphèresplus lointaines et pourront être utiles à tous les acteurs de lachaîne de soins de la prise en charge des tumeurs urologiques.1022

II. MÉTHODOLOGIEIl a été décidé de prendre comme base de travail les travaux suivants:- Les recommandations CCAFU 2004- Les rapports de congrès- Les recommandations européennes (EAU guidelines)- Les recommandations américaines (AUA guidelines)- Les ressources internet reconnues (sites Evidence BaseMedecine en particulier).Ces recommandations ont été mises à jour par une recherchebibliographique sur Internet de 2004 à 2007. Les référencesbibliographiques étaient liées à un niveau de preuve, cité enregard du (des) numéros de référence (voir tableau de niveauxde preuve).Chaque sous-comité était divisé en groupes de 3 personnes enmoyenne pour rédiger un chapitre des recommandations. Cesdernières devaient être ensuite validées par le sous-comité puispar le comité de pilotage. Cette segmentation de la rédactionexplique une certaine hétérogénéité dans la présentation, quinous l’espérons, ne devrait pas nuire à la qualité du contenu. Letravail de chaque sous-comité a été réalisé en collaboration avecdes représentants des autres sociétés savantes impliquées danscette nouvelle version des recommandations (SFRO, Getug,Société Française de Pathologie). Les SOR nous ont aidé.Ils ont fait la synthèse méthodique des données scientifiques surle premier traitement dans les tumeurs germinales du testiculeau stade localisé. Ils ont réalisé la veille bibliographique pour lestraitement locaux du cancer de la prostate. Ils ont participé à larecherche bibliographique sur la laparoscopie dans la nephrectomieélargieet la résection de vessie itérative dans les T1G3.L’utilisation de cette méthodologie n’est pas familière à tous lesauteurs et cela peut expliquer quelques imperfections. Nousnous efforcerons au fur et à mesure d’y apporter les correctionset améliorations nécessaires.IIIGrille des niveaux de preuveRevue systématique d’études contrôlées randomiséesAu moins une étude contrôlée randomisée de bonnequalitéIII-1 Essais prospectifs contrôlés, de qualité, non randomisésIII-2 Etudes de cohortes ou de cas-témoins de méthodologiesatisfaisante provenant de plus d’un centreIII-3 Etudes de patients consécutifs avec ou sans intervention.Egalement des résultats spectaculaires d’étudesnon contrôlées (type pénicilline en 1940)IV-1 Etudes descriptives rétrospectives comprenant cas cliniques,séries de cas et études transversalesIV-2 Recommandations publiées d’experts reconnus, organisationssavantesIV-3 Consensus de groupes de travail non reconnus formellementpar des institutions reconnuesN/A Non applicable — Il n’est pas possible d’attribuer unniveau de preuveREFERENCES1 GUYATT GH, SACKETT DL, SINCLAIR JC, HAYWARD R, COOK DJ,COOK RJ.: Users’ guides to the medical literature. IX. A method for gradinghealth care recommendations. Evidence-Based Medicine Working Group.JAMA. 1995 13;274:1800-4.2 THE CANADIAN TASK FORCE ON THE PERIODIC HEALTH EXAMI-NATION. The periodic health examination. Can Med Assoc J. 19793;121:1193-254.1023