Des dangers de l'urétéroscopie à l'étage lombaire : à ... - Urofrance

ARTICLE ORIGINAL
Progrès en Urologie (1998), 8, 358-362
Des dangers de l’urétéroscopie à l’étage lombaire :
à propos de 4 cas d’avulsion de l’uretère
Xavier MARTIN, Alain NDOYE, Paul Gérard KONAN, Luis Carlos FEITOSA TAJRA, Albert GELET,
Marwan DAWAHRA, Jean-Michel DUBERNARD
Service d’Urologie et de Chirurgie de la Transplantation, Hôpital Edouard Herriot, Lyon, France
RESUME
L'urétéroscopie est d'indication courante dans le
traitement des lithiases de l'uretère pelvien. L'accès
à l'uretère lombaire entraîne plus de complications:
plaies, ruptures uretérales, hémorragies, ou lésions
plus graves comme les avulsions de l'uretère. Nous
présentons ici 4 cas d’avulsions.
Il s'agissait de 4 hommes porteurs de lithiases de
l ' u re t è re lombaire traités par urétéroscopie, 2
d'entre eux après échec d'une lithotritie extracorporelle
(LEC) in situ et d'une tentative de "flush"
du calcul et les deux autres parce que la LEC n'était
pas disponible. La lésion urétérale était liée à une
sonde de Dormia dans 2 cas et à l'urétéroscope dans
2 cas. Le diagnostic et le traitement ont été immédiats
chez 2 patients et tardifs chez les 2 autres. La
réparation s'est faite par réimplantation urétérale
sur lambeau de Boari (1 cas), par réimplantation
sur vessie psoïque (1 cas), par urétéro-iléoplastie (1
cas) et par autotransplantation (1 cas). Les lésions
urétérales empêchaient une urétéro-urétérostomie.
La réimplantation urétérale sur vessie psoïque et/ou
sur lambeau de Boari paraît être la méthode la plus
simple, mais sa réalisation n'est pas toujours possible.
En cas d'avulsion de la jonction pyélo-urétérale
avec perte de substance importante, l'autotransplantation
est une méthode de choix chez le
sujet jeune. L'urétéro-iléoplastie semble réservée
aux sujets âgés.
Mots clés : Urétéroscopie, avulsion, uretére.
Progrès en Urologie (1998), 8, 358-362.
L'urétéroscopie est devenue, le traitement de choix
pour la plupart des lithiases où le taux de succès avoisine
95% [1]. Elle apparaît en ce sens plus satisfaisante
que la lithotritie extracorporelle (L.E.C.) dont le
résultat in fine est identique mais qui demande parfois
des séances multiples et avec laquelle l'élimination des
fragments est plus longue .
En contre partie, l'urétéroscopie peut s'accompagner
de complications dont la fréquence varie en fonction
de la difficulté du geste, notamment la taille du calcul,
sa localisation et son degré d'enclavement, mais
elles peuvent aussi exister dans les actes diagnostiques
[7, 8]. Ces complications sont de type: plaies
urétérales, hémorragie et souvent simple incident
sans conséquence. Mais il peut s'agir de lésions
graves: désinsertion imposant une réimplantation,
voire avulsion complète de l'uretère. Ce type d'atteinte
pose un probléme difficile de reconstruction
urinaire.
Nous présentons les 4 observations d’avulsions de
l’uretère de notre service répertoriées après 13 ans de
pratique en urétéroscopie.
OBSERVATION N° 1
Mr Emmanuel G..., 36 ans, nous est adressé en octobre
1993, dans un tableau de douleurs du flanc gauche et
fièvre à 40°C. Il a, à la suite d'une crise de colique
néphrétique, été traité 3 jours auparavant par urétéroscopie
pour une lithiase urétérale lombaire gauche à
hauteur de L3.
Devant ce tableau douloureux et fébrile du flanc
gauche une urographie a révélé un rein gauche distendu
avec un uretère invisible sur ses 8 premiers centimétres
avec au delà une extravasation du produit de
contraste dans le rétropéritoine et à l'urétéropyélographie
rétrograde, un blocage complet avec un moignon
en accordéon (Figure 1). Il a été posé une sonde de
néphrostomie. Le diagnostic d'avulsion urétérale a été
fait d'emblée d'après ces images et l'indication opératoire
est posée (Figure 2).
L'exploration retrouvait : une perte de substance de l'uretère
sur 15 à 20 cm et un moignon inferieur replié en
accordéon dans le pelvis et entiérement nécrosé. Le
geste thérapeutique a été une auto-transplantation avec
réimplantation du moignon urétéral restant sur la vessie
avec antireflux (Figure 3). Les suites ont été simples en
dehors d'une infection urinaire immédiatement traitée.
Le malade est sorti au vingtième jour postopératoire. Il a
Manuscrit reçu : décembre 1997, accepté : mars 1998.
Adresse pour correspondance : Pr. X. Martin, Service d’Urologie et Chirurgie de la
Transplantation, Hôpital Edouard Herriot, Place d’Arsonval, 69437 Lyon Cedex 03.
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Figure 1. UPR blocage complet avec moignon en accordéon
correspondant à l’uretère (observation N° 1).
été revu un an aprés l'intervention. Son échographie
abdominale ne montrait pas d'anomalies des cavités
r é n a l e s .
OBSERVATION N° 2
Mr Joseph M... , 69 ans, a été reçu en novembre 1996
pour colique néphrétique gauche évoluant depuis
deux jours, en rapport avec une lithiase lombaire à
hauteur de L3 avec dilatation pyélo-calicielle modérée
en amont. Ce malade était déjà connu depuis 10
ans pour lithiase et a présenté des antécédents d'infarctus
du myocarde il y a 8 ans. Comme il était sous
un traitement anticoagulant, une lithotritie extracorporelle
in situ immédiate a été contre-indiquée. Après
échec d'une tentative de "flush" du calcul, une urétéroscopie
(ch 8-10) avec fragmentation in situ de la
lithiase a été tentée. Dès le début, la lithiase a été
cassée et refoulée vers le rein, assez facilement. En
retirant l'urétéroscope on a constaté une avulsion
d'une partie de l'uretère pelvien qui est resté accolé à
la gaine de l'endoscope L'intervention a été immédiate.
Après avoir constaté une avulsion débutant au
Figure 2. Extravasation du produit de contraste objectivé par
infection de la néphrostomie (observation N° 1).
niveau lombaire, 5 cm au dessus des vaisseaux
iliaques, correspondant exactement à la limite entre
la zone normale et la zone dilatée de l'uretère, la réparation
a été faite par confection d'un lambeau de
Boari (Figure 3). La sortie du malade est intervenue
au quinzième jour, la sonde urétrale a été enlevée au
trentième jour après une UIV et une UCRM satisfaisantes.
La sonde double J a été retirée au deuxième
mois post-opératoire. Une sténose anastomotique
constatée a pu être dilatée avec succés par voie endoscopique
12 mois aprés l'intervention.
OBSERVATION N° 3
Mr Guy C..., 50 ans a eu une urétéroscopie (ch 8-10) en
1995, pour lithiase urétérale lombaire gauche.
L'intervention a été très difficile et s'est soldée par une
lésion considérée initialement comme une simple
brèche urétérale et traitée par une montée de sonde
double J sur le guide.
Trois semaines plus tard, à l'ablation de la sonde double
J, le contrôle a montré un rein gauche muet avec une
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Figure 3. Autotransplantation. Aspect angiographique postopératoire
(observation N° 1).
grosse collection au niveau de son pôle inférieur et une
perte de substance urétérale étendue depuis l'uretère
sous pyélique jusqu'à la vessie. Une sonde de néphrostomie
a été mise en place pour draîner la collection. Le
malade a été opéré un mois après l'accident.
L'exploration a retrouvé une fibrose très importante
allant du pelvis à la région sous pyélique. Il existait une
perte de substance urétérale et le segment inférieur restant
était entièrement nécrosé. Dans ces conditions une
urétéroiléoplastie a été réalisée. Le segment inférieur
de l'iléoplastie a été réimplanté dans la vessie à l'aide
d'une valve antireflux. Les suites ont été simples et la
sortie est intervenue au 9e jour après un contrôle radiographique
satisfaisant.
OBSERVATION N° 4
Figure 4. Confection d’un lambeau de Boari sur vessie
psoïque (observation N° 2).
Mr Emile F..., 64 ans a été reçu pour crises de
coliques néphrétiques gauches en Mai 1984. Dans ses
antécédents on a noté, une chirurgie pour lithiase urétérale
gauche il y a 7 ans , un diabète non insulino
dépendant et un accident vasculaire cérébral il y a 2
ans. L'urographie intraveineuse a montré une volumineuse
lithiase urétérale arrondie sur le bord gauche
de la 5ème vertèbre lombaire avec une dilatation
pyélo-calicielle et urétérale d'amont. Une urétéroscopie
(ch 11,5) a été réalisée: après dilatation du méat
urétéral et mise en place d'un guide, l'urétéroscope a
été introduit facilement jusqu'au calcul. Ce dernier
extrêmement dur, n'a pu être fragmenté par les ultrasons.
La montée d'une sonde de Dormia a abouti à
son incarcération et à une blessure urétérale objectivée
en radioscopie.
L'intervention a été immédiate: Il existait une perte de
substance allant de la jonction urétérovésicale à la
croisée des vaisseaux (8 cm). L'uretère a été réimplanté
sans antireflux sur une vessie psoïque. On a mis en
place une sonde urétérale et une sonde vésicale.
Les suites ont été simples. La sonde vésicale a été retirée
au douzième jour, la sonde urétérale au quatorzième
et a été remplacée par un drain tuteur (sonde double
J) au niveau de l'anastomose urétéro-vésicale, laissé en
place10 jours. Le malade est sorti au 15e jour post-opératoire.
L'urographie de contrôle réalisée un mois après
l'intervention n'a pas montré d'anomalies.
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DISCUSSION
Les complications des urétéroscopies représentent
selon les séries 0,5 à 20% des cas [3, 4, 7, 8, 10, 11, 12].
Elles sont essentiellement représentées par les sténoses,
les perforations, les hémorragies et les infections. Les
avulsions urétérales sont exeptionnelles et ne représenteraient
que 0,35 % à 1,5% de ces complications [2, 4,
8].
Si le manque d'expérience a été discuté par WEINBERG
[14], il est certain que le non respect des principes de
base de l'urétéroscopie peut être la cause de ce type de
lésion. Le mauvais choix de l'appareillage , la non dilatation
du méat urétéral, la mauvaise utilisation d'une
sonde de Dormia, le défaut de visualisation de la lithiase,
ont été relevés par les différents auteurs [4, 5]. Il
semble admis actuellement que l'abord du segment
lombaire donne plus de complications que celui de
l'uretère pelvien, en raison de la configuration anatomique
rigide et étroite de ce segment qui est responsable
des difficultés de progression de l'urétéroscope
[2, 3]. Nos observations confirment cette dernière
hypothèse puisque dans tous les cas il sagissait d'urétéroscopie
lombaire. D'autres facteurs joueraient un rôle:
une fibrose à la suite d'une plaie ancienne ou d'une
infection antérieure [3], l'indication avec nettement
moins de complications au cours des uretéroscopies
diagnostic [4, 7, 8] que dans le traitement des lithiases
où, la taille, la dureté et l'impaction du calcul seraient
déterminants.
Le diagnostic des avulsions de l'uretère est en règle
générale facile pendant l'intervention (observations 2 et
4), mais peut poser des problèmes si la lésion n'est pas
immédiatement reconnue (observation 3). L'existence
d'une fièvre, de douleurs lombaires, d'un empâtement
de la fosse lombaire fait discuter une extravasation
d'urine et impose de réaliser une urographie ou une
échographie qui permettront de reconnaître l'existence
d'un extravasa. La réalisation d'une UPR ou l'opacification
des voies excrétrices supérieures précisera le
niveau et l'étendue des lésions. Elle doit être réalisée
systématiquement en fin d'urétéroscopie pour éliminer
toute lésion.
Sur le plan thérapeutique, plusieurs facteurs sont à
considérer [5, 13] : l'âge du malade, le délai de traitement,
le siège et l'étendue des lésions.
La réimplantation urétérale et l'anastomose terminoterminale
de l'uretère sont possibles dans les cas d'avulsions
peu étendues et bas situées. En cas de perte de
substance plus importante une vessie psoïque (observation
4) ou un lambeau de Boari peuvent être réalisés [6]
(observation 2). Un abaissement de la veine rénale peut
permettre de gagner quelques centimètres. Ces techniques
quand elles sont réalisables doivent être préférées
aux suivantes en raison de leur simplicité, et parce
qu'elles ont l'avantage d'éviter l'interposition d'un
matériel iléal et de n'entraîner que très peu de complications.
Pour les lésions plus haut situées et intéressant toute la
longueur de l'uretère, l'autotransplantation nous paraît
être une technique possible. Elle s'inspire directement
des techniques de transplantation rénale. L'existence
d'un uretère court impose parfois de faire une réimplantation
avec un système antireflux imparfait. Le
devenir à long terme est exellent en comparaison des
patients lithiasiques traités par urétéroiléoplastie. En
effet, l'urétéroiléoplastie expose à des troubles métaboliques
à long terme, surtout chez les patients ayant déjà
une atteinte de la fonction rénale [6, 11 ] .
L'urétéroiléoplastie doit être complète avec réimplantation
intestino-vésicale avec ou sans valve antireflux. Il
a été montré en effet que le péristaltisme sur un segment
intestinal de plus de 30 cm permettait de mettre le
rein à l'abri du reflux.
La transurétéro-urétérostomie nécessite un segment
urétéral suffisement long pour pouvoir croiser la ligne
médiane. Ce qui est rarement le cas dans une avulsion
haute. Elle pose surtout le problème d'une agression la
voie excrétrice controlatérale qui est saine. Elle ne
devra être utilisée qu'en dernier recours, devant l'impossibilité
d'utiliser les autre techniques de reconstruction
de l'uretère.
Enfin, nous n'avons pas l'expérience de l'interposition
du caeco-appendice qui est surtout possible chez l'enfant,
où elle donnerait de bons résultats [9].
La néphrectomie reste une intervention de dernier
recours, mais qui garde des indications chez le patient
âgé, devant une infection sévère et une atteinte très
étendue de l'uretère empêchant toute reconstruction.
CONCLUSION
La place de l'urétéroscopie dans le traitement des
lithiases devrait être limitée autant que possible aux
lithiases pelviennes. Les risques de lésions urétérales
graves sont accrus en cas d'urétéroscopie lombaire en
raison de la configuration anatomique de cette portion
de l'uretère.
Le traitement des avulsions de l'uretère dépend principalement
du siège et de l'étendue des lésions.
La réimplantation urétérale sur lambeau de Boari, qui a
été utilisée dans 2 cas, semble être la méthode la plus
simple mais sa réalisation n'est pas toujours possible.
En cas d'avulsion de la jonction pyélo-urétérale avec
perte de substance, l'auto-transplantation est une
méthode de choix surtout chez le sujet jeune. L'urétéroiléoplastie
nous semble à réserver aux sujets âgés sans
insuffisance rénale, en raison des désordres métaboliques
qu'elle peut entraîner.
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X. Martin, Progrès en Urologie (1998), 8, 358-362
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Commentaire de P. Conort (Hôpital de la Pitié, Paris)
Les complications graves de l’urétéroscopie sont trop souvent
occultées. Les auteurs ont eu parfaitement raison de les publier
et surtout d’expliquer comment résoudre au mieux des situations
difficiles.
En fait, les urétéroscopes actuels, plus fins qu’en 1987 ou 1988
(voir certaines références de l’article), sont sûrement moins
iatrogènes. Cependant, il est démontré que l’urétéroscopie à
l’étage lombaire peut rapidement et insidieusement se compliquer.
Le respect des règles de prudence est indispensable mais
parfois insuffisant pour éviter une avulsion urétérale. Les indications
de l’urétéroscopie ilio-lombaires doivent donc être limitées.
Le message des auteurs est assez éloquent.
Cependant, l’auto-transplantation est peut-être théoriquement
séduisante, en pratique difficile à exécuter dans tous les services
d’urologie car les règles chirurgicales sont voisines de celles de
la transplantation.
De toutes façons, il faudrait sûrement éviter ce geste, comme il
est rapporté dans le cas clinique n° 2, dans un contexte fébrile.
Un drainage et une antibiothérapie adaptée sont un préalable à la
chirurgie reconstructive urologique devant un tableau d’avulsion
urétérale infectée.
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SUMMARY
Dangers of lumbar ureteroscopy : report of 4 cases of avulsion
of the ureter.
Ureteroscopy is frequently indicated in the treatment of stones of
the pelvic ureter. Access to the lumbar ureter is associated with
a higher complication rate : wounds, ureteric rupture, haemor -
rhage, or more serious lesions such as avulsions of the ureter.
We present 4 cases of avulsion of the ureter seen in our depart -
ment, corresponding to 4 men with stones of the lumbar ureter
treated by ureteroscopy, 2 of them after failure of in situ extra -
corporeal lithotripsy (ESWL) and an attempt to "flush" the stone
and the other two because ESWL was not available. The urete -
ric lesion was related to a Dormia catheter in 2 cases and the
ureteroscope in 2 cases. The lesion was diagnosed and treated
immediately in 2 patients and after a delay in the other 2 cases.
Repair consisted of ureteric reimplantation on a Boari flap (1
case), implantation onto a psoas bladder (1 case), ureteroileo -
plasty (1 case) and autologous transplantation (1 case).
Ureteric lesions prevented uretero-ureterostomy. Ureteric reim -
plantation on psoas bladder and/or Boari flap appears to be the
simplest method, but it cannot always be performed. In the case
of avulsion of the ureteropelvic junction with a large defect,
autologous transplantation is a method of choice in young sub -
jects. Ureteroileoplasty appears to be reserved for elderly
patients.
Key-Words : Ureteroscopy, avulsion, ureter.
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