Des dangers de l'urétéroscopie à l'étage lombaire : à ... - Urofrance

X. Martin, Progrès en Urologie (1998), 8, 358-362
DISCUSSION
Les complications des urétéroscopies représentent
selon les séries 0,5 à 20% des cas [3, 4, 7, 8, 10, 11, 12].
Elles sont essentiellement représentées par les sténoses,
les perforations, les hémorragies et les infections. Les
avulsions urétérales sont exeptionnelles et ne représenteraient
que 0,35 % à 1,5% de ces complications [2, 4,
8].
Si le manque d'expérience a été discuté par WEINBERG
[14], il est certain que le non respect des principes de
base de l'urétéroscopie peut être la cause de ce type de
lésion. Le mauvais choix de l'appareillage , la non dilatation
du méat urétéral, la mauvaise utilisation d'une
sonde de Dormia, le défaut de visualisation de la lithiase,
ont été relevés par les différents auteurs [4, 5]. Il
semble admis actuellement que l'abord du segment
lombaire donne plus de complications que celui de
l'uretère pelvien, en raison de la configuration anatomique
rigide et étroite de ce segment qui est responsable
des difficultés de progression de l'urétéroscope
[2, 3]. Nos observations confirment cette dernière
hypothèse puisque dans tous les cas il sagissait d'urétéroscopie
lombaire. D'autres facteurs joueraient un rôle:
une fibrose à la suite d'une plaie ancienne ou d'une
infection antérieure [3], l'indication avec nettement
moins de complications au cours des uretéroscopies
diagnostic [4, 7, 8] que dans le traitement des lithiases
où, la taille, la dureté et l'impaction du calcul seraient
déterminants.
Le diagnostic des avulsions de l'uretère est en règle
générale facile pendant l'intervention (observations 2 et
4), mais peut poser des problèmes si la lésion n'est pas
immédiatement reconnue (observation 3). L'existence
d'une fièvre, de douleurs lombaires, d'un empâtement
de la fosse lombaire fait discuter une extravasation
d'urine et impose de réaliser une urographie ou une
échographie qui permettront de reconnaître l'existence
d'un extravasa. La réalisation d'une UPR ou l'opacification
des voies excrétrices supérieures précisera le
niveau et l'étendue des lésions. Elle doit être réalisée
systématiquement en fin d'urétéroscopie pour éliminer
toute lésion.
Sur le plan thérapeutique, plusieurs facteurs sont à
considérer [5, 13] : l'âge du malade, le délai de traitement,
le siège et l'étendue des lésions.
La réimplantation urétérale et l'anastomose terminoterminale
de l'uretère sont possibles dans les cas d'avulsions
peu étendues et bas situées. En cas de perte de
substance plus importante une vessie psoïque (observation
4) ou un lambeau de Boari peuvent être réalisés [6]
(observation 2). Un abaissement de la veine rénale peut
permettre de gagner quelques centimètres. Ces techniques
quand elles sont réalisables doivent être préférées
aux suivantes en raison de leur simplicité, et parce
qu'elles ont l'avantage d'éviter l'interposition d'un
matériel iléal et de n'entraîner que très peu de complications.
Pour les lésions plus haut situées et intéressant toute la
longueur de l'uretère, l'autotransplantation nous paraît
être une technique possible. Elle s'inspire directement
des techniques de transplantation rénale. L'existence
d'un uretère court impose parfois de faire une réimplantation
avec un système antireflux imparfait. Le
devenir à long terme est exellent en comparaison des
patients lithiasiques traités par urétéroiléoplastie. En
effet, l'urétéroiléoplastie expose à des troubles métaboliques
à long terme, surtout chez les patients ayant déjà
une atteinte de la fonction rénale [6, 11 ] .
L'urétéroiléoplastie doit être complète avec réimplantation
intestino-vésicale avec ou sans valve antireflux. Il
a été montré en effet que le péristaltisme sur un segment
intestinal de plus de 30 cm permettait de mettre le
rein à l'abri du reflux.
La transurétéro-urétérostomie nécessite un segment
urétéral suffisement long pour pouvoir croiser la ligne
médiane. Ce qui est rarement le cas dans une avulsion
haute. Elle pose surtout le problème d'une agression la
voie excrétrice controlatérale qui est saine. Elle ne
devra être utilisée qu'en dernier recours, devant l'impossibilité
d'utiliser les autre techniques de reconstruction
de l'uretère.
Enfin, nous n'avons pas l'expérience de l'interposition
du caeco-appendice qui est surtout possible chez l'enfant,
où elle donnerait de bons résultats [9].
La néphrectomie reste une intervention de dernier
recours, mais qui garde des indications chez le patient
âgé, devant une infection sévère et une atteinte très
étendue de l'uretère empêchant toute reconstruction.
CONCLUSION
La place de l'urétéroscopie dans le traitement des
lithiases devrait être limitée autant que possible aux
lithiases pelviennes. Les risques de lésions urétérales
graves sont accrus en cas d'urétéroscopie lombaire en
raison de la configuration anatomique de cette portion
de l'uretère.
Le traitement des avulsions de l'uretère dépend principalement
du siège et de l'étendue des lésions.
La réimplantation urétérale sur lambeau de Boari, qui a
été utilisée dans 2 cas, semble être la méthode la plus
simple mais sa réalisation n'est pas toujours possible.
En cas d'avulsion de la jonction pyélo-urétérale avec
perte de substance, l'auto-transplantation est une
méthode de choix surtout chez le sujet jeune. L'urétéroiléoplastie
nous semble à réserver aux sujets âgés sans
insuffisance rénale, en raison des désordres métaboliques
qu'elle peut entraîner.
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