Embolisation préopératoire des volumineux fibromes utérins de la ...

Patient (1)36 ansAprès embolization :opacification à contre-courantcourantde l’artlartère re ovarienne gaucheContrôle IRM 3 ans et demi après s myomectomie : corps utérin normal

Matériels25 jeunes femmes avec désir dde grossesse étaient traitées parembolisation sélective des artères res utérines avant myomectomie(2001-2005)2005)Symptômes : ménorragie, mpesanteur et douleur pelvienne, dysurie Age moyen : 35 +/- 4 ansTaille moyenne du fibrome dominant : 12.5 / 5 / 9 cm (3 axes)Volume moyen du fibrome dominant : 410.3 cc

Patient (2)35 ansLa vascularisation du fibrome dépend dessentiellement de l’artlartère re utérinedroiteVolumineuxfibrome

Patient (3)36 ansUn autre exemple devolumineux fibrome:Réhaussementhétérogène dumyome en T1 G+, aspecthétérogène en T2

Patient (3)36 ansL’embolisationest réalisralisée e avec desparticules de gélatine grésorbables, rsélectivement et alternativement àdroite puis à gauche

Patient (3)36 ansContrôle IRM 4 ans après myomectomie montrant un endomètre et un myomètre normaux

Méthodes(1) Exploration initiale :Echographie pelvienne et endovaginaleProtocole IRM : * TSE T2 (3 plans : axial, sagittal, coronal)* TSE Fat-SatT1 Gadolinium + : acquisition sagittale dynamique* Séquence Stardive axiale TSE T1 (G+)* Epaisseur de coupe : 5 mmEmbolisation pré-opopératoire:24 heures avant myomectomie chirurgicaleParticules résorbables r(Gelfoam(= Curaspon®)Technique opératoire :Laparotomie = 15 / 20Coelioscopie = 05 / 20Suivi à moyen et long terme : même protocole IRM (20 patientes sont contrôltrôléesà ce jour)Délai moyen :10 patientes : 1 contrôle IRM à 15 moise 10 patientes : 2 contrôle IRM à 23 moise

Méthodes(2)Artériographieriographie transfémorale: Désilet6-F Aortographie globale Sondes 5-F 5 F Cobra ou Simmons courbe 2 Cathétérisme sélectif sdes artères res utérines Utilisation d’un dmicrocathéterter 3-F F en cas de tortuositésEmbolisation pré-opopératoire:Matériel résorbable rémulsionné avec du contraste (Curaspon(Curaspon® = gélatine) gContrôle de la douleur : morphiniques, anti-inflammatoires,inflammatoires, Kalinox®Arrêt de la procédure :Opacification rétrograde rd’une dartère re utérineDévascularisationangiographique complète du fibrome utérin

Patient (4)38 ansImportant fibrome utérin avecphénomnomène ne de nécrobiosen(Séquence sagittale T2)(Acquisitions sagittale et axialeT1 G+)

Patient (4)38 ansVue opératoire des fibromes, des ovaires et de lasuture chirurgicale

Patient (4)38 ansContrôle IRM 1 ans plus tard :Un petit fibrome sous-muqueuxestréhaussé en T1 G+D’autres petits fibromesinterstitiels sont développdveloppés s dans lemyomètre

Patient (4)38 ansContrôle IRM 2 ans plus tard :Le fibrome sous-muqueux n’est plusréhaussé en T1 G+, comme les autrespetits myomes interstitiels

Patient (5)43 ansPrésence de 3 gros fibromes,occupant toute la cavitéabdomino-pelvienne

Patient (5)43 ansNotez la facilité de l’ablation lchirurgicale, sans aucune perte sanguine

Patient (5)43 ansLe 1 e contrôle IRM à 8 mois montre des myomes résiduels non opérés (non réhaussés)

Patient (5)43 ans20 mois plus tard, les myomes résiduels rontclairement diminué de taille et de volume

Résultats(1)Embolisations pré-opopératoireset myomectomies : suivi cliniqueAucun échec de cathétérismeAblation chirurgicale 24 heures après embolisation dans tous les cas ; approchecœlioscopiquerendu possible par l’embolisationldans 5 cas sur 20Suivi moyen : 19 moisPas de complications infectieuses, pas de nécrose nsecondaire, pas de transfusionsAmélioration de la symptomatologie dans tous les cas (ménorragie, dysurie,douleur pelvienne)Pas de ménopause mprécoceChez une femme : une collection du mur myométrial(effraction chirurgicale)Chez une femme : synéchies intra-ututérine responsables d’une dinfertilité transitoireMenstruations normales à 1-22 mois pour la majorité (3 aménorrhnorrhées transitoires)Une grossesse rapportée e (normale)

Résultats(2)Embolisations pré-opopératoires: suivi IRMChirurgie optimisée e avec possibilité de reconstruction de la séreuse spéritonéale au contact de l’utlutérus diminuant le risque d’adhdadhérencesSignal homogène du col et du corps utérin sur les séquences sT2Réhaussementconstant et continu du myomètregadolinium, sans complications ischémiquesaprès s injection dePas d’atrophie dendométriale(taille et épaisseur normales de l’endomlendomètre)Réduction moyenne du volume utérin = 44 %Concernant les petits fibromes résiduels r: ils apparaissent tous avasculaires(non réhaussés) ) et/ou diminués s de taille

Patient (6)38 ansUn autre exemple de fibromepédiculé

Patient (6)38 ansHémostase chirurgicale facilitée e par l’embolisationlpréalable

Patient (6)38 ans18 mois plus tard :Un fibrome résiduel rn’est npas réhaussé(T1 G+)

Discussion (1)L’embolisationpré-opopératoiredes volumineux fibromes utérins de la femmejeune apparaît t possible.La réduction rdu volume utérin au cours du suivi est nette pour toutes lesfemmes (délai moyen: 28 mois), avec une disparition complète des symptômes.Sur les contrôles IRM à long terme, les petits fibromes résiduels rnon opérésapparaissent avasculaireset toujours diminués s de taille suggérant unedévascularisationdéfinitive même avec du matériel résorbable r!Aucune autre lésion lutérine suspecte n’én’était détectdtectée e en IRM.La technique chirurgicale avec clampage temporaire des artères res utérines nepermet apparemment pas une dévascularisationdes petits fibromes résiduels rsurles contrôles IRM à long terme contrairement à l’embolisation!

Patient (7)39 ansUn autre cas de corps utérinmulti-myomateuxmyomateux

Patient (7)39 ansNotez l’aspect lsatisfaisant du contrôle IRM (8 mois après s intervention)Aucune embolisation pré-opopératoiren’a été réalisée e dans ce casLe chirurgien réalisa run clampage temporaire des artères res utérines (clips résorbables) ravant myomectomie : tous les petits myomes résiduels rsont réhaussés !!

Discussion (2)L’embolisationpré-opopératoiren’est pas compromettante pour une grossesseultérieure (1 femme dans notre série). sLe fibrome utérin est une tumeur hypervascularisée, , très s rapidement sensible àl’ischémie. A tel point qu’il n’est npeut être pas nécessaire nd’utiliser ddes particulesnon résorbables r(Embosph(Embosphères®) dans le traitement endovasculaire définitifdespetits fibromes utérins. Ceci reste à prouver !Cependant, le risque d’ischdischémie ovarienne est moins important avec desparticules résorbables. rL’embolisationpré-opopératoiredes fibromes utérins n’est nque très s peu décrite ddansla littérature alors qu’elle parait très s utile au chirurgien en cas de gros myome.

Patient (8)40 ansFibromeinterstitiel etsous-séreuxMyomectomie après embolisation

Conclusion- L’embolisationsélectivepré-operatoiredes myomes utérins est intéressante,notamment en cas de volumineux fibrome- Un traitement combiné radio-chirurgicaldoit être discuté dans cette indication, pourle bénéfice bde la patiente :+ absence de pertes sanguines ou de transfusions+ raccourcissement de la durée e d’intervention dqui est par ailleurs optimisée+ contrôle à long terme des petits fibromes résiduels rnon opérés

Références(1)JH. Ravina, JJ. Merland, , D. Herbreteau, , E. Houdart, , JM. Bouret, , P. Madelenat.Embolisation préopopératoire des fibromes utérins. Résultats Rpréliminaires (10 cas).La Presse Médicale, M29 octobre 1994 ; 23, n°33, n1540.JH. Ravina, , JM. Bouret, , D. Fried, JL. Bénifla, , E. Daraï, , G. Pénnéhouatet al.Intérêt de l'embolisationpréopopératoire des fibromes utérins : à propos d'une série smulticentrique de 31 cas. Contracept. Fertil.Sex – 1995 – Vol 23, n°1; n45-49.49.JH. Ravina and al.Pregnancy after embolization of uterine myoma : report of 12 cases.Fertil Steril, , 2000, 73(6) : p. 1241-3. T. Katsumori, , T. Kasahara, , T. Mihara, , K. Akazawa.Long-term outcomes of uterine artery embolization using gelatin sponge particles alone for symptomatic fibroids.2002 SIR Annual Scientific Meeting.JM. Bouret, , JL. Benifla, , C. Poncelet, , P. Madelenat, , JH. Ravina.Place de l'embolisationdans la pathologie myomateuse.JTA 2000. http://pro.gyneweb.fr/Sources/congres/jta/00/chir/embolisation-fibrome.htmfibrome.htm

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