Maladies infectieuses - MedQual

Maladies infectieusesSélections:Ces recommandations sont largement inspirées du «Guide belge des traitementsanti-infectieux en pratique ambulatoire» 1 de BAPCOC (édition 2008).Infections des voies respiratoires et dans la sphère ORL• mal de gorge aigu (amygdalopharyngite):- antibiotiques en général pas indiqués- phénoxyméthylpénicilline chez les patients à risque, les patients fortaffectés ou en cas d’épidémie à streptocoque dans une communautéfermée• rhinosinusite aiguë:- antibiotiques en général pas indiqués- amoxicilline si sévère• otite moyenne aiguë:- antibiotiques en général pas indiqués- amoxicilline si sévère• otite moyenne chronique suppurative: pas de médicament sélectionné• bronchite aiguë: antibiotiques pas indiqués• pneumonie:- si pas d’antibiotiques ou d’hospitalisation dans les 3 derniers mois + scoreKatz < 16,5: amoxicilline- score Katz > 16,5: amoxicilline-clavulanate- en cas d’échec des β-lactames après 3 j: réévaluation de l’état clinique etpassage éventuel à la moxifloxacine- en cas de β-lactames au courant des 3 derniers mois: instauration directede moxifloxacine• exacerbation BPCO:- antibiotiques en général pas indiqués- amoxicilline si sévère- en cas d’amélioration insuffisante dans les 48h: amoxicilline-clavulanate• grippe: pas de médicament selectionné• abcès dentaire:- d’abord intervention chirurgicale- antibiothérapie si nécessaire: amoxicilline• candidose orale: nystatine

Infections gastro-intestinales• gastroentérite aiguë:- antibiotiques en général pas indiqués- en cas de syndrome dysentérique: ciprofloxacine- suivi d’un traitement étiologique selon l’antibiogramme• diverticulite: ciprofloxacine + métronidazole ou amoxicilline-clavulanate• abcès péri-anal:- d’abord intervention chirurgicale- antibiothérapie si nécessaire: amoxicilline-clavulanate ou métronidazole +ciprofloxacineInfections uro-génitales• cystite aiguë: nitrofurantoïne ou triméthoprime• pyélonéphrite aigüe: ciprofloxacine• prostatite et orchi-épididymite aiguë: ofloxacine• vaginose bactérienne: métronidazole ovule• vulvo-vaginite à Candida: miconazole ovuleVaccination• vaccin contre la grippe: systématique• vaccin antipneumococcique: uniquement chez les patients à haut risqueStratégie MRSA et Clostridium Difficile: voir texteN.B. en cas d’allergie à la pénicilline:• non IgE médiée:- mal de gorge aigu: céfalexine- otite moyenne aiguë, exacerbation BPCO, pneumonie, rhinosinusite:céfuroxime• IgE médiée:- mal de gorge aigu, abcès dentaire: clarithromycine- otite moyenne aiguë, exacerbation BPCO, pneumonie, rhinosinusite:moxifloxacineModifications dans les sélections par rapport à l’édition 2010:- dans le cadre d’une rationalisation des choix d’antibiotiques, nous nesélectionnons que deux alternatives par indication: ainsi l’association demétronidazole et co-trimoxazole n’est plus sélectionnée pour letraitement d’un abcès péri-anal- pour le traitement de la candidose orale, nous préférons la nystatine,parce que le miconazole pose trop de risques d’interactions- pour le traitement de la vulvo-vaginite à Candida, nous quittons lasélection de clotrimazole, parce que les ovules de forte dose declotrimazole ne sont plus disponibles pour le traitement d’un jour; lemiconazole est disponible en cette dose et constitue donc notre sélection

1. Utilisation rationnelle des antibiotiques 11.1. RésistanceTout traitement antibiotique risque de favoriser l’émergence de souchesmicrobiennes résistantes, qu’elles soient commensales ou pathogènes. Cetterésistance microbienne peut être transmise d’une bactérie à l’autre, voire mêmed’un individu à l’autre.Le traitement de bactéries (multi)résistantes peut s’avérer tellement difficile qu’ilfaille avoir recours à des antibiotiques plus complexes à utiliser ou produisant plusd’effets indésirables.1.2. Indication correcteLes infections les plus courantes en médecine ambulatoire guérissentspontanément. Les antibiotiques ne sont alors nécessaires que pour lutter contredes bactéries très virulentes ou dans des circonstances bien spécifiques(comorbidité comme le diabète, l’immunosuppression, les catégories d’âgevulnérables telles que les nourrissons et les personnes âgées, les complications desinfections bactériennes).1.3. Utilisation correcte des antibiotiquesLes aspects suivants méritent notre attention:- dosage correct (suffisamment élevé)- durée adéquate (plus brève possible)- respecter l’intervalle des doses- éviter le plus possible les antibiothérapies répétées chez un même individu(particulièrement avec des molécules différentes)- limiter le nombre d’antibiothérapies (particulièrement avec des moléculesdifférentes) au sein d’une même communauté ou d’une population importanteCertains antibiotiques comme les aminoglycosides et les quinolones ont une actiondépendante de leur concentration – leur activité bactéricide augmente avec laconcentration (concentration-dependent killing). Les β-lactames ont une activiténon seulement dépendante de leur concentration mais également de leur tempsde présence face aux bactéries – plus longtemps la bactérie est exposée àl’antibiotique, plus grande est l’efficacité (time-dependent killing). Pour cesantibiotiques, une concentration suffisante devra être maintenue le plus longtempspossible, donc avec l’administration de plusieurs doses quotidiennes (par exemple:amoxicilline en 3 à 4 prises).Maladies infectieuses 167

1.4. Choix de l’antibiotiqueDans le cadre de la prévention de la résistance bactérienne, il faut veiller à prescrirel’antibiotique possédant le spectre le plus étroit possible, suivant la probabilité del’étiologie bactérienne.Les infections à pneumocoques doivent être mise en avant. Le pneumocoquereprésente l’agent bactérien responsable du plus grand nombre d’infectionsrespiratoires bactériennes extra-hospitalières. Malgré l’évolution favorable de lamajorité de ces infections, le pneumocoque peut parfois entrainer des infectionsinvasives telles septicémie, pneumonie, méningite. En cas d’indicationd’antibiothérapie pour une infection respiratoire, celle-ci visera donc en premierlieu le pneumocoque. La majorité des pneumocoques sont toujours très sensibles àla pénicilline. Le pourcentage de pneumocoques isolés en Belgique, présentant unesensibilité diminuée à la pénicilline (résistance intermédiaire et complète) a baisséde 15,1% en 2002 à 10,5% en 2006. Par ailleurs, le nombre de souchescomplètement résistantes a augmenté de 0,6% en 2002 à 4,8% en 2006. Lanature des isolats cliniques s’est cependant modifiée au fil des années (le nombred’espèces isolées dans l’otite moyennes a été réduit de moitié ces 2 dernièresannées), de même que la distribution des types capsulaires (type 1 plus fréquent).Cela complique l’interprétation des chiffres. En cas de résistance intermédiaire à lapénicilline, il convient d’augmenter la dose de l’antibiotique bêta-lactame. En casde résistance complète, certaines quinolones, à savoir la moxifloxacine et (dansune moindre mesure) la lévofloxacine, restent encore actives. Pour éviterl’apparition de résistances, il est capital de réserver l’utilisation des quinolones auxcas le nécessitant vraiment. Il a été démontré de manière récurrente que lesquinolones favorisent la colonisation par MRSA 2 .La résistance du pneumocoque à la pénicilline est due à la modification de la ciblede l’antibiotique, à savoir les Penicillin-Binding Proteins (PBP), et non à laproduction de bêtalactamase. Il est donc inutile d’ajouter de l’acide clavulaniquepour surmonter cette résistance. Le pneumocoque présente un taux de résistanceimportant aux macrolides (32%) et aux tétracyclines (28%), ces classesd’antibiotiques ne sont donc pas appropriées.Dans le cadre d’une politique de prescription antibiotique raisonnée, l’amoxicilline(à dose suffisamment élevée) représente l’antibiotique de choix en cas d’infectionsrespiratoires, puisqu’elle est efficace dans plus de 99% des infections àpneumocoques.1.5. Particularités à souligner dans le cadre MRSChez les personnes âgées, l’utilisation d’antibiotique est, dans la pratique, souventmoins restrictive par crainte des complications ou d’une évolution défavorable. Cepoint de vue est généralement recommandé mais ne repose sur aucune preuvesolide.Les quinolones peuvent provoquer des effets indésirables neuropsychiatriques:psychose, délire, état confusionnel, hallucinations, convulsions.168 Maladies infectieuses

Elles peuvent également provoquer des tendinites et même des rupturestendineuses, particulièrement chez les personnes âgées. De plus, elles sontassociées à un risque cardiaque plus important que d’autres classes d’antibiotiques(allongement QT).2. Traitement anti-infectieux de premier choix en médecineambulatoireLe choix de l'antibiotique ainsi qu’une grande partie du texte sont largement inspirés du Guidebelge des traitements anti-infectieux en pratique ambulatoire de BAPCOC, édition 2008.2.1. Infections des voies respiratoires et dans la sphère ORLMal de gorge aigu (amygdalopharyngite) 1Les antibiotiques ne sont en général pas indiqués pour un mal de gorge aigu, saufchez les patients à risque (patients cancéreux, avec des antécédents de rhumatismearticulaire aigu ou avec une altération de l’état général), ou fort affectés et en casd’épidémie à streptocoque dans une communauté fermée. Les antibiotiques sontbien-sûr indiqués en cas de complications telles qu’un abcès périamygdalien ouune lymphadénite.En cas d’indication, l’antibiotique de première intention est laphénoxyméthylpénicilline (3 x 10 6 UI par jour pendant 7 jours). La clométocilline(3 x 500 mg par jour pendant 5 à 7 jours) est une alternative lorsque laphénoxyméthylpénicilline n’est pas disponible.Rhinosinusite aiguë 1En cas de rhinosinusite aiguë, les antibiotiques ne sont en général pas indiqués,sauf chez les patients présentant une rhinosinusite sévère (douleur importante,fièvre, état général fort altéré) et à risque (immunocompétents). Uneantibiothérapie peut également être envisagé chez les patients présentant unerhinosinusite légère à modérée, si leurs plaintes ne se sont pas améliorées 7 à 10jours après le début du traitement symptomatique. Il faut souligner que, mêmepour ce groupe de patients, l’efficacité de l’antibiotique est limitée et qu’il estpréférable d’attendre l’amélioration spontanée. Un patient présentant des signesde complications (rougeur et gonflement du visage; symptômes visuels, orbitaux,méningés ou cérébraux) doit être immédiatement référé.Si une antibiothérapie est indiquée, il faut tenir compte du pneumocoque possibleet choisir en première intention (voir introduction) l’amoxicilline (3 x 1 g pendant5 à 7 jours).Otite moyenne aiguë (OMA)La littérature concerne essentiellement l'OMA chez l'enfant. Le traitement chezl'adulte, chez qui l’OMA est plutôt rare, est extrapolé à partir de ces études 3 .Maladies infectieuses 169

En cas d’otite moyenne aiguë un antibiotique n’est en général pas indiqué saufchez les patients à risque (immunodéprimés) et en cas d’otorrhée. En cas de signesde complications comme la mastoïdite ou la méningite, le patient doit être référéd’urgence.Un médicament analgésique et antipyrétique par voie orale est indiqué(paracétamol en premier choix) comme traitement symptomatique.Si un antibiotique est indiqué, le premier choix est l'amoxicilline (voirintroduction) 4 . Une prescription différée s’avère souvent être une optionacceptable 5 .Un traitement local par antibiotique n’a pas d’utilité prouvée en cas d'OMA; denombreux produits sont, de plus, ototoxiques ou allergisants 6 . En raison del'absence de preuve de bénéfice clinique et de risque accru d'effets indésirables,les décongestionnants oraux et les antihistaminiques ne peuvent êtrerecommandés 7 .Otite moyenne chronique suppurativeLes études cliniques apportent des résultats incohérents (preuves faibles ouinexistantes) sur l’efficacité de l'administration d'un antibiotique local - sansdifférence franche entre différents antibiotiques - en cas d'otite chroniquesuppurative 8 .Il n’y a pas de preuve nette de l’intérêt d’une monothérapie avec corticostéroïdestopiques. Une association d’un antibiotique à un corticostéroïde topique semble enrevanche bénéfique versus un antibiotique seul 8 , mais les preuves sont restreintes.Cet effet ‘favorable’ est même contredit par certains auteurs 9 . L’efficacitéd’antiseptiques locaux dans cette indication est insuffisamment évaluée. Il n’estégalement pas prouvé que les antibiotiques oraux (associés ou pas auxantibiotiques topiques) soient efficaces 8 .Aucun médicament n’est sélectionné.Bronchite aiguë 1Les antibiotiques ne sont pas indiqués.PneumonieLa pneumonie doit toujours être traitée par antibiotiques. Elle esttraditionnellement classée en « pneumonie acquise en communauté » (PAC) et« pneumonie nosocomiale » ou « pneumonie hospitalière ». Un nombre croissantde patients répondant au profil de risque d’une pneumonie nosocomiale réside endehors du milieu hospitalier. Les résidents de MRS constituent le groupe depersonnes le plus à risque. En ce qui concerne les pathogénèse, étiologiemicrobienne, évolution et pronostic (moins bon qu’en cas de PAC), ce type depneumonie rejoint la pneumonie hospitalière. Ainsi, la notion ‚Health CareAssociated Pneumonia‛ (HCAP) ou « Pneumonie associée aux Soins de Santé »(PAS) a été ajoutée récemment. On parle aussi de ‚Nursing Home AcquiredPneumonia‛ (NHAP). Pour la Belgique, il n’y a actuellement pas de donnéesspécifiques disponibles concernant la HCAP 10 .170 Maladies infectieuses

En tenant compte des données susmentionnées, nous proposons ce schémaantibiothérapique pour les résidents de MRS atteints de pneumonie 11 :- si pas d’antibiotiques ou d’hospitalisation dans les 3 derniers mois + score Katz< 16,5: amoxicilline (3 x 1 g par jour pendant 8 jours)- score Katz > 16,5: 3 x (amoxicilline 500 mg + amoxcilline-clavulanate500/125 mg) pendant 8 jours- en cas d’échec des antibiotiques -lactame après 3 jours: réévaluation de l’étatclinique et passage éventuel à la moxifloxacine (400 mg par jour)- en cas d’antibiotiques -lactame au courant des 3 derniers mois: instaurationdirecte de moxifloxacine (400 mg par jour)Exacerbation aiguë de BPCO 12L’exacerbation aiguë de BPCO peut être répartie en 3 stades de sévérité selon lagravité des symptômes (aggravation de la dyspnée, augmentation de la quantitédes crachats, fièvre e.a.). Une description détaillée peut être consultée dans ladirective « Prise en charge des exacerbations aiguës de BPCO en pratiqueambulatoire » du BAPCOC 12 .En première ligne, il s'agit le plus souvent d’une exacerbation de BPCO non sévèrequi peut être traité sans antibiotiques (optimalisation des bronchodilatateurs àcourte durée d’action et des corticostéroïdes systémiques si pas d'amélioration).Les antibiotiques ne sont indiqués que chez les patients fort malades ou en cas dedétérioration de l’état général malgré un traitement non antibiotique optimal ous’il n’y a aucune amélioration après 4 jours. En cas d’exacerbation sévère de BPCO,la première étape consiste à administrer des antibiotiques, tout en optimalisantl’utilisation de bronchodilatateurs à courte durée d’action et de corticostéroïdessystémiques, tout en envisageant de référer le patient. En cas d’exacerbation trèssévère, le patient doit être adressé aux urgences.Les pneumocoques sont les germes les plus fréquents et les plus invasifs en casd’exacerbation aiguë de BPCO. L’amoxicilline (3 x 1 g pendant 8 jours) est doncnotre premier choix (voir aussi introduction). En cas d’amélioration insuffisantedans les 48h, on recommande de passer l’amoxi-clavulanate 3 x (amoxicilline500 mg + amoxi-clavulanate 500 mg) ou 3 x 875 mg d’amoxi-clavulanate pendant8 jours). Cela élargit le spectre aux bactéries productrices de ß-lactamases, commeH. influenzae et M. catarrhalis.InfluenzaLe recours à un traitement antiviral à l’aide d’inhibiteurs de la neuraminidase(l’oseltamivir et le zanamivir) n’est en général pas recommandé en raison de leurfaible efficacité en termes de réduction des symptômes et de complications auniveau des voies respiratoires inférieures. Ces substances ne peuvent en aucun casremplacer la vaccination annuelle contre la grippe 13-15 . La FDA a signalél’observation d’effets indésirables neuropsychiatriques avec l’oseltamivir et lezanamivir 16 . Un traitement antiviral permet tout au plus de raccourcir la durée dessymptômes principaux de l’influenza d’1 à 1,5 jour(s) chez les patients fiévreuxtraités dans les 48 heures suivant l’apparition des symptômes 13 . Ces substances nesont pas sélectionnées.Maladies infectieuses 171

Abcès dentaire 1Les soins dentaires sont le traitement de première intention. La prescription d’unantibiotique n’est nécessaire qu’en cas d’abcès dento-osseux. Dans ce cas,l’amoxicilline (1 à 2 g par jour en 3 à 4 prises pendant 3 à 5 j) est l’antibiotiquede première intention.Candidose oraleEn cas de candidose, la nystatine et le miconazole locaux sont efficaces 17 . Lemiconazole a un spectre d’activité plus large et une plus grande efficacité; avec lanystatine on parvient également à traiter avec succès les candidoses orales 18 . LeCKS 19recommande la nystatine en raison des interactions possibles entre lemiconazole et la warfarine, les sulfamides hypoglycémiants ou les statines. Nouspartageons cet avis et proposons de réserver le miconazole au traitementd’infections graves ou en cas d’inefficacité de la nystatine.En cas d’échec d’un traitement local, un traitement oral peut être entrepris, avecdu fluconazole de préférence 17 .Un antibiotique local n’est jamais approprié.2.2. Infections gastro-intestinalesGastro-entérite aiguë (diarrhée du voyageur exclue) 1Il n’est pas prouvé qu’une antibiothérapie apporte un bénéfice sur l’évolutionnaturelle d’une gastro-entérite aiguë. Le traitement doit être axé en premier lieusur la prévention et la prise en charge de la déshydratation. Chez les patients avectableau septique, dégradation sévère de l’état général et diarrhée sanguinolente,une hospitalisation est toutefois indiquée pour un traitement antibiotique IV.En cas de syndrome dysentérique (diarrhée compliquée de fièvre et/ou de sangdans les selles et/ou d’atteinte importante de l’état général) ou chez les patients àrisque (lésions des valves cardiaques, porteurs d’implants), un consensusrecommande une antibiothérapie. Il est conseillé de traiter avec une quinolone(ciprofloxacine) pendant 3 à 5 jours et ensuite d’adapter le traitement selonl’antibiogramme.L’efficacité des antiseptiques intestinaux comme la nifuroxazide n’est pas prouvée.Diverticulite 1Un traitement antibiotique est toujours recommandé. Un traitement ambulatoireest possible en cas de diverticulite non compliquée si le patient ne présente pas designes péritonéaux. Le choix se porte sur l’association ciprofloxacine +métronidazole (ciprofloxacine 2 x 500 mg par jour, métronidazole 3 x 500 mgpar jour; pendant 7 à 10 jours) ou amoxicilline-clavulanate (3 x 500/125 mg parjour pendant 14 jours).Abcès péri-anal 1Le traitement d’un abcès péri-anal est chirurgical: incision et drainage. L’intérêtd’une antibiothérapie n’a pas été démontré et doit être évalué au cas par cas parle praticien. Notre choix se porte ici aussi sur l’association ciprofloxacine +172 Maladies infectieuses

métronidazole (ciprofloxacine 2 x 500 mg par jour, métronidazole 3 x 500 mgpar jour; pendant 5 à 10 jours) ou amoxicilline-clavulanate (3 x 500/125 mg parjour pendant 5 à 10 jours.2.3. Infections uro-génitalesCystite aiguë (chez la femme) 1Un traitement par antibiotique est toujours recommandé. La nitrofurantoïne (3 x100 mg par jour pendant 3 jours) ou le triméthoprime (300 mg par jour pendant3 jours) sont à préférer. Si une éradication bactériologique semble être indiquée(diabète, infections récidivantes), on peut envisager de prolonger le traitement (7jours). La nitrofurantoïne est déconseillée en cas d’insuffisance rénale.Un traitement anti-infectieux prophylactique pendant 6 à 12 mois permet, en casd’infections urinaires récidivantes chez la femme (sans cause sous-jacente), deréduire le taux de récidives. Ici aussi on recommande la nitrofurantoïne (50 à 100mg par jour pendant 6 mois) ou le triméthoprime (150 à 300 mg par jourpendant 6 à 12 mois). Un traitement prophylactique avec des airelles(canneberges) est une autre possibilité cependant un peu moins efficace, mais onévite l’utilisation prolongée d’antibiotiques). L’utilisation d’œstrogènes vaginauxpeut être envisagée chez les femmes ménopausées (voir chapitre ‘Systèmehormonal’).Bactériuries asymptomatiquesLa prévalence de bactériurie asymptomatique peut s’élever à 50% chez lespersonnes âgées de plus 65 ans. D’après la littérature, ce phénomène anodin nenécessite pas de traitement chez le sujet âgé. Un traitement d’une telle bactériuriechez les personnes résidant en maison de repos ne montre pas d’effet sur uneéventuelle incontinence. Le traitement pourrait même causer plus d’infectionssymptomatiques 20 .Cathéters urinairesLa mise en place d’un cathéter urinaire doit toujours se faire dans les conditionsd’asepsie requise. Ce cathéter ne sera placé qu’en cas de nécessité absolue etlaissé en place pendant la durée la plus courte possible. En cas de duréeprolongée, un rinçage quotidien au moyen d’une solution physiologique ou unetoilette périnéale par antiseptique, antibactérien ou eau savonneuse ne montre pasde réduction du risque d’infection urinaire. Toute toilette du méat augmente lerisque de bactériurie. Une antibiothérapie n’est indiquée ni en prévention ni pourtraiter une bactériurie asymptomatique, en raison de l’absence d’efficacitédémontrée et de risque d’émergence de germes résistants 21 .Pyélonéphrite aiguë 1Une pyélonéphrite aiguë nécessite l’instauration rapide d’une antibiothérapie. Encas de pyélonéphrite septique, une hospitalisation est indiquée pour instaurer uneantibiothérapie intraveineuse. La ciprofloxacine (500 à 1000 mg par jour en 2prises pendant 10 jours) est l’antibiotique de première intention.Maladies infectieuses 173

Prostatite aiguë et orchi-épididymite 1Un traitement antibiotique est toujours recommandé. L’ofloxacine (400 mg parjour en 1 à 2 prises pendant 21 jours) est l’antibiotique de première intention. Laciprofloxacine est moins efficace contre Chlamydia spp. et n’est pasrecommandée. En cas de suspicion de présence d’un gonocoque, associer de laceftriaxone (IM, dose unique de 125 mg).Vaginose bactérienne 1Un traitement antibiotique est recommandé en cas de plaintes. Lemétronidazole, aussi bien local (ovule 500 mg 0,75% au coucher, pendant 5 à 7jours) qu’oral (2 g en prise unique) est recommandé. Le traitement local est lepremier choix, il y a moins d’effets indésirables qu’avec le traitement oral.Vulvo-vaginite à CandidaPour la vulvo-vaginite à Candida, la majorité des études révèlent une rémission de70 à 80% à court terme avec rechute fréquente à l’arrêt du traitement 21 ,indifféremment selon que l’approche thérapeutique soit locale ou orale. Lefluconazole oral ou les imidazolés locaux sont efficaces (‘beneficial’) selon leClinical Evidence. Le traitement local par miconazole est le plus souventrecommandé 22 . On n’observe aucune différence entre un traitement unique à fortedose et un traitement pendant 2 à 3 jours avec une dose faible.2.4. Quel antibiotique choisir en cas d’allergie à la pénicilline? 1Une allergie à la pénicilline peut se manifester sous différentes formes cliniques.Des réactions immédiates, IgE médiées (type I), peuvent survenir sous forme deréaction anaphylactique chez 0,0001 à 0,015% des sujets exposés à la pénicilline,plus fréquemment chez des adultes âgés de 20 à 49 ans. Cette réactionanaphylactique se présentera sous différentes formes associées ou non: érythème,prurit, angioedème, urticaire, bronchospasme, œdème laryngé, hyperpéristaltisme,hypotension, arythmies cardiaques. Les réactions tardives, non IgE médiées (type II,III ou IV), sont une maladie de type sérique, une anémie hémolytique, unethrombopénie ou des réactions idiopathiques (rash maculopapulaire oumorbiliforme). Pour les allergies de type I, une allergie croisée entre pénicilline etautres bêta-lactames est possible et leur administration peut comporter un risque.Une allergie croisée entre céphalosporines et pénicilline de l’ordre de 5 à 10% estrapportée et les céphalosporines ne seront donc pas recommandées en casd’allergie de type I.Les antibiotiques suivants sont proposés en cas d’allergie documentée à lapénicilline:Allergie IgE médiée (type 1):- en cas de pharyngite ou d’abcès dentaire: clarithromycine- en cas de rhinosinusite aiguë, d’otite moyenne aigüe, de pneumonie ou d’uneexacerbation BPCO: moxifloxacine 2174 Maladies infectieuses

Allergie non IgE médiée (type II, III ou IV):- en cas de pharyngite: céphalosporine du premier groupe; le choix se porte surla céfalexine, en raison de son prix inférieur- en cas de rhinosinusite aiguë, d’otite moyenne aiguë, de pneumonie ou d’uneexacerbation BPCO: céfuroxime3. Vaccination3.1. Vaccin contre la grippeIl ressort de méta-analyses d’études observationnelles (principalement) que levaccin antigrippe est efficace. Une diminution de l’incidence des syndromesgrippaux (mais non de la grippe elle-même), des pneumonies liées à la grippe ainsique des hospitalisations a été observés chez les personnes âgéesinstitutionnalisées. La mortalité était également en baisse. Un taux moinsimportant d’hospitalisation (dont l’origine est la grippe, la pneumonie ou uneaffection cardiaque) et de mortalité a été observé chez des personnes âgées noninstitutionnalisées. Il est probable que les études observationnelles surestimentl’intérêt de la vaccination 23,24 . La vaccination du personnel soignant dans lesmaisons de repos réduit les incidences des syndromes grippaux et de la mortalitédes résidents, à condition que les résidents soient eux-mêmes égalementvaccinés 25 .La vaccination systématique contre la grippe est sélectionnée chez lespersonnes âgées.3.2. Vaccin antipneumococciqueLe pneumocoque pose d’importants problèmes de santé publique par son pouvoirpathogène d'abord et ensuite par la résistance qu’il a acquis ou pourrait acquérirvis-à-vis de la pénicilline et d’autres antibiotiques (voir plus haut). Il ressort d’uneétude épidémiologique que le tabagisme constitue le facteur de risque le plusimportant d’infections invasives à pneumocoques chez l’adulte en bonne santé 26 .Bien que le vaccin antipneumococcique soit recommandé dans beaucoup de pays,le sujet reste controversé quant à son effet préventif. En Belgique, la vaccinationcontre le pneumocoque est recommandée pour les patients à risque et pour toutela population de plus de 65 ans 27 . Les recommandations en matière de vaccinationse basent surtout sur le fait que la morbidité et la mortalité liées aux infectionsinvasives à pneumocoques sont élevées dans certains groupes à risque 13 . Il ressortd’études randomisées que la vaccination est bien efficace en termes de préventiondes infections invasives à pneumocoques (dont la bactériémie), particulièrementchez les personnes âgées institutionnalisées, mais pas en termes de prévention depneumonies et de mortalité 28 . De plus, il ressort d’études randomisées que laMaladies infectieuses 175

vaccination n’aurait pas d’effet sur la morbidité et la mortalité générale chez lespatients BPCO 29,30 . Une RCT récente portant sur des personnes d’origine japonaise,résidant en MRS et âgées en moyenne de 85 ans, a trouvé une incidence réduitede pneumonie avec le vaccin actuel contre 23 types de pneumocoques, toutefoissans effet sur la mortalité générale 31 . L’indication de la vaccinationantipneumococcique chez les personnes âgées n’est pas lumineuse.Pour le formulaire MRS, nous ne sélectionnons pas la vaccination systématique parvaccin antipneumococcique. La vaccination peut être envisagée au cas par cas chezles personnes âgées affaiblies.4. Mesures pour éradiquer le MRSASuite à l’emploi excessif d’antibiotiques et à des mesures hygiéniques insuffisantes,un pourcentage de plus en plus important de souches de staphylococcus aureusdeviennent résistants à la méticilline (Staphylococcus aureus méticillino-résistantsou MRSA). Ainsi, ces souches sont résistantes à tous les antibiotiques β-lactameset, par sélections ultérieures en milieu hospitalier, elles deviennent également plusrésistantes aux aminoglycosides, aux quinolones, aux macrolides et, récemment,même à la vancomycine. Les souches de MRSA ne sont en principe pas plusvirulentes que les souches de Staphylococcus aureus sensibles à la méticilline(MSSA), et ces souches résistantes ne provoquent pas plus fréquemment uneinfection 32 .Au départ, la diffusion des MRSA semblait se faire dans et au départ des hôpitaux,mais de plus en plus, elle a lieu aussi entre personnes séjournant en institution(surtout dans des MRS). On parle de ‘healthcare-associated MRSA’ (HCA-MRSA),contrairement au ‘community-acquired MRSA’ (CA-MRSA), une forme plus raremais plus virulente infectant davantage les enfants et les jeunes adultes 32 . Le tauxde prévalence du portage de MRSA dans les MRS est actuellement estimé à 18,9%(par rapport aux 7,9% en 2003). En d’autres mots, près de 1 résident MRS sur 5est porteur de MRSA 2 .La transmission se fait surtout par les mains du personnel soignant. Chaquerésident ou dispensateur de soins de santé doit être considéré comme un porteurpotentiel 2,32 . Plusieurs mesures sont nécessaires pour éviter la propagation et lasélection de résistance des HCA-MRSA. Nous résumons les recommandationsbelges 33,34 comme suit:1. Politique restrictive d’antibiotiques (voir plus haut)2. Précautions générales pour chaque résident:- hygiène des mains rigoureuse: désinfection des mains avec une solution hydro-alcoolique, avantet après chaque contact avec le résident; d’abord laver les mains avec de l’eau et du savon si ellessont visiblement souillées; prendre des précautions additionnelles en cas de contact avec du sangou des liquides corporels.- vêtements de travail appropriés- entretien ménager régulier et approfondi176 Maladies infectieuses

- prise en charge appropriée du linge propre et du traitement des déchets- le matériel de soins (stéthoscope, thermomètres,…) utilisé pour plusieurs résidents doit êtredésinfecté entre chaque utilisation. Utiliser du matériel individuel le plus souvent possible.- sensibiliser le résident à propos de son hygiène personnelleCes mesures sont également utiles pour l’éradication d’autres organismes multirésistants comme lesentérobactéries productrices de β-lactamases à spectre élargi (BLSE).3. Précautions supplémentaires en cas de colonisation ou d’infection à MRSA. La mise en isolement d’unrésident peut être très éprouvante pour celui-ci et doit être évité. Les porteurs doivent résider depréférence en chambre particulière.4. Le dépistage systématique du MRSA chez les résidents ou soignants n’est pas nécessaire. Larecommandation du groupe de travail du Brabant Flamand et du Limbourg 20n’indique le dépistagequ’en cas d’épidémie; les mesures préventives du GDEPIH 19 vont plus loin.Schéma pour une décolonisation 1 :• Toilette quotidienne complète du résident, durant 5 jours, avec un savon à base de polyvidoneiodéeou de chlorhexidine, et lavage des cheveux avec le même produit à deux reprises sur lamême période.• Application dans les narines, durant 5 jours, 3 fois par jour, d’une pommade nasale à base demupirocine.5. Pour finir, afin de mener une politique adéquate, chaque institution enregistrera des donnéesépidémiologiques concernant le statut MRSA des résidents en maison de repos.Le médecin coordinateur et conseiller occupe une position centrale pour menerune politique cohérente d’hygiène. Dans l’intérêt du résident, en collaborationavec tous les médecins traitants et acteurs de la maison de repos, il doitambitionner un contrôle optimal de la problématique MRSA dans l’institution.5. Mesures pour éradiquer le Clostridium difficile 36En 2004, des publications canadiennes ont relaté une augmentation importante del’incidence (près de cinq fois) des diarrhées à Clostridium difficile en milieuhospitalier. De surcroît, la gravité des cas a sérieusement augmenté et certainschiffres indiquent que la mortalité est passée de 4% à 13% en moyenne avec despics à 30% chez les patients les plus âgés. Durant l'été 2005, une souche hypervirulentede C. difficile, semblable à celle trouvée au Canada, a été isolée lorsd'épidémies en Grande-Bretagne et aux Pays-Bas. Elle a été identifiée aussi dansplusieurs hôpitaux belges. Quelques épidémies ont été décrites, mais la souche027 semblait contrôlée en 2007.La prévalence de portage asymptomatique de Clostridium difficile dans lesétablissements de soins chroniques varie entre 5 et 30%. La prévalence del’infection à Clostridium difficile en MRS varie de 2,1 à 8,1%. Les chiffres pour laBelgique ne sont pas disponibles. Les mesures préventives sont très importantes.L’antibiothérapie étant le facteur de risque principal, la première étape deprévention consistera en une politique antibiotique rationnelle. Lescéphalosporines, les pénicillines, la clindamycine et probablement aussi lesMaladies infectieuses 177

fluoroquinolones sont le plus souvent associées au risque le plus élevé. Unepolitique rigoureuse d’hygiène a, en outre, son importance. Des recommandationsbelges peuvent être consultées sur le site www.belgianinfectioncontrolsociety.be 36 .Date de recherche de la littérature: fin juin 2010.178 Maladies infectieuses