Traitements médicamenteux en soins palliatifs

nécessaire). Il n’y a aucune étude de méthodologie solide publiée sur ce sujet,évaluant la morphine 3 .Il n’y a, en principe, pas de dose quotidienne maximale pour la morphine, un phénomènede tolérance s’installant pour les effets indésirables (sauf pour la constipation).Un traitement complémentaire est indispensable, pour les nausées et surtout, dèsl’instauration de la morphine, pour prévenir la constipation. Il est nécessaired’avertir le patient de ces effets indésirables.Une administration sous-cutanée est possible, soit ponctuelle, soit continue(pompe, pousse-seringue). L’équivalence de dose est le tiers à la moitié de la doseorale.Exceptionnellement, une administration rectale d’un comprimé d’une forme retardpourrait être envisagée (en attendant une pompe par exemple); la résorption estcependant fort variable et peut être perturbée par la présence d'un fécalome; undispositif d'injection sous-cutanée (pour administration intermittente) laissé enplace semble préférable.Parmi les opioïdes utilisés dans les unités de soins palliatifs en Europe, la morphinereste le produit le plus utilisé pour traiter les douleurs modérées à sévères,et, le plus souvent, par voie orale 16 .• Le fentanyl est disponible sous forme de systèmes transdermiques (à libérationprolongée). Il peut être une alternative à l’administration sous-cutanée de la morphine,voire à l’administration orale de celle-ci, uniquement si certains effets indésirablesde la morphine ne peuvent pas être contrôlés (constipation, somnolencediurne) et en cas de douleur stable. L’utilisation de systèmes transdermiques encas de troubles de la déglutition est également justifiée si une administration souscutanéede morphine n’est pas envisageable. Le passage d’un traitement par morphineau fentanyl nécessite un strict respect de l’équivalence de doses (voir noticemédicamenteuse; ratio de conversion entre morphine et fentanyl de 2,4 à 3,8). Enpratique, 25 g de fentanyl correspondent à une dose de 60 à 90 mg de morphineorale par 24 heures. La concentration sérique efficace ne sera atteinte que 12 à 17heures après l’application du premier système transdermique, ce qui nécessitel’administration des doses habituelles de morphine pendant au moins 12 heuresaprès la mise en place du système transdermique. La durée d’action de celui-ci estde 72 heures mais peut progressivement se réduire à 48 heures. Des entre-dosesde morphine peuvent être administrées. Les précautions d’utilisation du systèmetransdermique doivent être scrupuleusement respectées. Une intolérance cutanéeau système transdermique est possible 17 . Le prix du produit est relativement élevé.Certains experts jugent ce produit moins maniable que la morphine 18 , certainementen cas de douleur non stabilisée. Le fentanyl à administration orale transmuqueusenon (encore) disponible en Belgique, s’est montré efficace pour le traitement desaccès douloureux paroxystiques 3 mais il n’ pas été comparé à la morphine danscette indication. Certains experts émettent des doutes sur l’adéquation de sa duréed’activité par rapport aux exigences des traitements dans cette indication (agir vitemais aussi jusqu’à la prochaine dose du traitement de base). Ils soulignent aussi leSoins palliatifs 191

taux important de réponse avec le placebo présentant le même aspect (66% desépisodes avec réponse positive au placebo) 19 .• La méthadone peut servir de relais à la morphine en cas de douleur cancéreuse,particulièrement d’origine neuropathique, lorsque la morphine n’est pas efficace 4 .La demi-vie de la méthadone est longue, particulièrement chez les personnesâgées, et individuellement imprévisible (10 à 75 heures), ce qui rend son utilisationdifficile. En soins palliatifs, le passage de la morphine à un autre opioïde (utiliser leterme de switching des opioïdes plutôt que rotation des opioïdes, terme inexact)n'a fait l'objet d'aucune étude contrôlée 20 .• L'hydromorphone, récemment mise sur le marché dans l'indication de soulagementde la douleur sévère et persistante, n'a fait l'objet que d'un nombre très limitéd'études dans cette indication. Celles-ci montrent une similitude d'efficacité, d'effetsindésirables et de satisfaction du patient par rapport à la morphine 21 . Une toléranceà ce produit est également probable 22 . Le problème de l'équivalence de doseanalgésique n'est pas résolu 21 . L'hydromorphone pourrait, faire l'objet, commel'oxycodone, d'un essai thérapeutique en cas d'effets indésirables intolérables avecla morphine 23 . Une interaction (parfois mortelle) avec l'alcool a été récemment signaléepar la FDA pour une forme d’hydromorphone à administration uniquotidienne,non disponible en Belgique.1.2. Les analgésiques adjuvantsLes analgésiques adjuvants ou co-analgésiques sont des substances n’ayant pascomme première indication l’analgésie. Ils peuvent cependant être utilisés en soinspalliatifs pour la prise en charge de la douleur, mais, dans ce cas, en complément des«vrais» analgésiques, voire même comme seul traitement en cas de douleurs trèsspécifiques (et plus rares).Ils sont utilisés en cas de douleurs nociceptives (somatiques et viscérales) et de douleursneuropathiques. Le choix et la dose d’un adjuvant en vue de diminuer la douleurexigent un échange fréquent avec le patient afin d’optimaliser le traitement.Dans le cadre du traitement antalgique en soins palliatifs, il est préférable de ne pasadministrer d’adjuvants avant une optimalisation du traitement par opiacés, qui constituela base de l’analgésie, sauf indications particulières (plus rares).Certains co-analgésiques peuvent être utilisés dans différents cas de syndromes douloureux:les antidépresseurs, les corticostéroïdes et les agonistes alpha 2 -adrénergiques (tels la clonidine).D’autres co-analgésiques sont exclusivement utiles dans des situations douloureusesspécifiques: les anticonvulsivants, la calcitonine, les bisphosphonates et les relaxantsmusculaires par exemple.Des preuves suffisantes d’efficacité ne sont disponibles que pour quelques-uns deces médicaments seulement.Enfin, il existe des traitements dont l’utilisation ressort exclusivement de la compétencedu spécialiste (oncologue, anesthésiste, radiothérapeute,…) et qui n’entrentdonc pas en ligne de compte pour notre sélection ou pour une discussion dans ceformulaire.192 Soins palliatifs

AngoisseIl n’existe pas d’étude de méthodologie solide évaluant un traitement médicamenteuxpour traiter l’angoisse en fin de vie 46 . Une benzodiazépine peut être utilisée en casd’angoisse. En fonction de l'espérance de vie du patient et du moment d'initiation dutraitement, elle sera de préférence utilisée sur une période courte ou de façon intermittente,afin de prévenir une diminution progressive de l’effet anxiolytique. Le lorazépam,comme indiqué dans le chapitre «Système Nerveux», peut constituer un bonpremier choix dans cette indication. Au besoin, le lorazépam peut être administré parvoie parentérale (sous-cutanée par exemple). Le midazolam, par voie sous-cutanéeou intramusculaire, peut être une alternative.ConfusionLes neuroleptiques, notamment l’halopéridol, peuvent être indiqués en cas de comportementpsychotique ou de confusion. Les épisodes de confusion aiguë sont souventprovoqués par une affection somatique ou par des médicaments. Un traitementmédicamenteux est parfois nécessaire dans ce cas de façon très brève, par exemplejusqu’au contrôle de causes réversibles telles qu’une infection ou une déshydratation.Dans d’autres cas, ce traitement restera nécessaire jusqu’au décès. Dans ce cas, uneassociation de doses élevées d’halopéridol (10 à 30 mg par jour) au midazolam (15à 60 mg par jour), tous deux administrés en perfusion sous-cutanée, peut être justifiée.InsomnieL’efficacité des benzodiazépines ou des médicaments apparentés en cas d’insomnien’a pas été prouvée dans le cadre des soins palliatifs 47 . Une benzodiazépine decourte (ou de moyenne) durée d’action pourrait cependant être utilisée 48 . Nous sélectionnonsle lorazépam pour des raisons pragmatiques (le lorazépam étant égalementsélectionné dans ce formulaire pour d’autres indications).SédationUne sédation palliative est parfois nécessaire dans la phase terminale de vie afin dediminuer l'état de conscience du patient. Le midazolam est la molécule la plus utiliséeà cet effet 49,50 .3. Dyspnée, toux et autres problèmes respiratoires 51DyspnéeLa dyspnée est un trouble très fréquemment présenté par les malades en fin de vieatteints d’affections graves et à évolution progressive telles la BPCO, le cancer,l’insuffisance cardiaque,...Vu la multiplicité des causes malignes comme non malignes 52 et des facteurs intriqués,une prise en charge individualisée de la dyspnée est indispensable. Le recoursà l’aide d’un spécialiste est souvent nécessaire. Quelques mesures générales sontSoins palliatifs 195

ConstipationUn traitement préventif de la constipation doit être envisagé lors de l’instauration deplusieurs traitements médicamenteux. Particulièrement, il faudra, dès l’initiation d’untraitement par opiacé, ajouter un traitement médicamenteux efficace contre la constipation.Les mesures non médicamenteuses et les options médicamenteuses sont décritesdans le chapitre «Système gastro-intestinal». Une synthèse de ces élémentsdans les soins palliatifs peut être présentée comme suit:1. Une (auto- et hétéro-) anamnèse correcte de la constipation est nécessaire.2. Exclure une occlusion intestinale. Dans le doute, utiliser uniquement des laxatifsosmotiques (sorbitol).3. Si le patient ne présente pas de selles pendant 3 à 4 jours, faire un toucher rectal àla recherche d’un fécalome. Se rappeler qu’une fausse diarrhée (souvent un écoulementquasi permanent) peut être le signe d’un fécalome.4. Si le rectum est rempli par un fécalome fort compact, envisager un curage digital,éventuellement après un ramollissement de celui-ci par un (ou des) suppositoire(s)de glycérine.5. Si le rectum est rempli de selles molles, donner un laxatif stimulant le péristaltisme(bisacodyl) par voie orale, et éventuellement, en plus, par voie rectale.6. En cas d’absence de selles dans le rectum, donner un laxatif stimulant du péristaltisme(bisacodyl) et un laxatif osmotique (sorbitol).7. Donner un traitement laxatif régulier.8. Ne jamais oublier la nécessité de préserver l’intimité et le confort du patient (parexemple en lui permettant d’utiliser les toilettes aussi longtemps que possible pourlui).Occlusion intestinaleLa chirurgie est, en principe, le traitement de référence. Si elle est impossible ou nonsouhaitable, des mesures alternatives doivent être proposées (sonde gastrique parexemple pour les occlusions hautes). Une place est réservée aussi au traitement médicamenteux.Ce dernier est toujours parentéral. L’association suivante peut être instaurée:morphine + bromure de butylhyoscine + halopéridol. La dexaméthasoneest souvent ajoutée pour son effet anti-oedémateux. L'ocréotide (analogue de la somatostatine),recommandée par certaines sources 63 ne possède pas cette indicationen Belgique.5. Anorexie, cachexie et alimentation 64Avant d’instaurer un traitement chez un patient cachectique et/ou anorexique, il estimportant de faire comprendre au patient, à son entourage et à ses soignants cequ’on peut en attendre. Ni une alimentation intensive, ni une prise en charge médicamenteusede l’anorexie n’influencent réellement la durée de survie en cas de maladiecancéreuse avancée. Des mesures simples telles qu’une présentation attrayante desrepas sont parfois préférables à des approches techniques ou médicamenteuses sophistiquées.198 Soins palliatifs

Les corticostéroïdes ont un effet favorable purement subjectif sur l’anorexie et sur lafaiblesse du patient. En général, une dose quotidienne équivalente à 4 mg de dexaméthasone(pouvant être administrée en injection sous-cutanée) est utilisée. En cas d’anorexie, des doses très élevées de progestagènes (acétate de médroxyprogestérone,acétate de mégestrol) pourraient être partiellement utiles. Leur efficacitéen termes d’amélioration de la qualité de vie n’est cependant pas prouvée 65 ,ni leur efficacité pour stimuler l’appétit, dans une population de personnes fortâgées sortant de l’hôpital (non en soins palliatifs) 66 . Ces substances ne sont pasenregistrées en Belgique pour cette indication et leur délai d'action semble assezlong en pratique. La décision d’utiliser quand même ces produits (fort onéreux)pourrait être envisagée lors d'une concertation avec le spécialiste. L’administration de procinétiques (métoclopramide ou dompéridone) peut êtrejustifiée chez des patients anorexiques qui, de plus, sont nauséeux ou se plaignentd’une sensation rapide de satiété.6. Soins de bouche - soins cutanés - oedème lymphatique 67Soins de boucheL’inspection quotidienne de la muqueuse buccale et le maintien d’une hydratationadéquate sont primordiaux. L’utilisation d’une brosse à dents douce pour le nettoyagedes dents, des gencives et de la langue au moins deux fois par jour est une mesuresimple mais efficace. Le brossage doit être effectué avec la plus grande prudence,afin d’éviter que des blessures buccales ne provoquent une bactériémie chez des patientsimmunodéprimés.Un bain de bouche régulier avec de l’eau, éventuellement avec de la chlorhexidine à2%, permet d’éliminer des débris. Sucer des morceaux d’ananas non sucrés (frais ouen boîte) peut rapidement nettoyer une langue chargée. Il faut être attentif au risquede fausse déglutition.Une synthèse de la littérature 68 analyse l’efficacité préventive de différents traitementspour la mucosite orale. Elle conclut à des preuves d’efficacité de l’amifostine (en hôpital),de pâte ou pastilles contenant un antibiotique, d’enzymes hydrolytiques en cas decancer de la tête ou du cou. Pour les patients recevant une chimiothérapie avec du 5fluorouracil, le fait de sucer des glaçons est efficace.La xérostomie peut être provoquée par une affection systémique, par une déshydratation,par l’effet anticholinergique d’une médication, par une chimiothérapie ou par uneradiothérapie locale. Le traitement étiologique est essentiel, s’il est possible. Sucerdes glaçons ou prendre régulièrement des petites gorgées d’eau froide peut soulagerles symptômes. La salive artificielle et des bâtonnets de glycérine et de citron constituentégalement, pour certains experts, des options de traitement des patients atteintsde sécheresse buccale. L’efficacité de la pilocarpine est démontrée surtout si la xérostomieest induite par une médication ou par une affection des glandes salivaires69,70 . Une préparation magistrale de 5 mg en gélule est possible.Le candida est souvent à l’origine d’infections buccales chez des patients en fin devie, certainement en cas d’utilisation de corticostéroïdes. En cas de candidose orale,Soins palliatifs 199

32. Wiffen P, McQuay H, Edwards J et al. Gabapentin for acute and chronic pain. The Cochrane Databaseof Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. No.:CD005452.DOI:10.1002/14651858.CD005452.33. Wiffen P, Collins S, McQuay H et al. Anticonvulsant drugs for acute and chronic pain. The CochraneDatabase of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. No.: CD001133. DOI:10.1002/14651858.CD001133.34. Mellegers M, Furlan A, Mailis A. Gabapentin for neuropathic pain: systematic review of controlledand uncontrolled litterature. Clin J Pain 2001;17:284-95.35. Gilron I, Bailey J, Tu D et al. Morphine, gabapentin, or their combination for neuropathic pain. N EnglJ Med 2005;352:1324-34.36. Anonymous. Capsaicina. Ficha de novedad terapéutica 2002, n°3.37. Geerlings S, Hoepelman I. Farmacotherapie van herpes zoster en postherpetische neuralgie. Geneesmiddelenbulletin1997;31:53-8.38. Nurmikko T, Nash T, Wiles J. Control of chronic pain. BMJ 1998;317:1438-41.39. Anonymous. Koanalgetica bei chronischen Schmerzen. Der Arzneimittelbrief 2001;35:89-93.40. McCaffery M, Padero C. Pain: Clinical Manual. Second Edition 1999. Uitgeverij Mosby.41. Wong R, Shukla V, Mensinkai S et al. Bisphosphonate agents for the management of pain secondaryto bone metastases: a systematic review of effectiveness and safety. Ottawa: Canadian CoordinationOffice for Health Technology Assessment; 2004. Technology report no 45. www.ccohta.ca42. Wong R, Wiffen P. Bisphosphonates for the relief of pain secondary to bone metastases. The CochraneDatabase of Systematic Reviews 2002, Issue 2. Art. No.: CD002068. DOI:10.1002/14651858.CD002068.43. Anonymous. Calcitonine pour quoi faire? La Revue Prescrire 1997;17:724-6.44. Goemaere S. Vermindert calcitonine de pijn bij wervelfracturen? Minerva 2001;30:81-3.45. Barraclough J. ABC of palliative care. Depression, anxiety, and confusion. BMJ 1997;315:1365-8.46. Jackson KC Lipman A. Drug therapy for anxiety in palliative care. Cochrane Database of SystematicReviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD004596. DOI: 10.1002/14651858.CD004596.47. Hirst A, Sloan R. Benzodiazepines and related drugs for insomnia in palliative care. The CochraneDatabase of Systematic Reviews 2001, Issue 4. Art. No.: CD003346. DOI:10.1002/14651858.CD003346.48. British National Formulary. N° 52. September 2006. http://www.bnf.org/bnf49. Claessens P, De Blaeser L, Broekaert B. Palliatieve sedatie. Acta Hospitalia 2003;4:37-47.50. Verhagen E, Hesselmann G, Besse T et al. Palliatieve sedatie. Ned Tijdschr Geneeskd2005;149:458-61.51. Davis C. ABC of palliative care. Breathlessness, cough, and other respiratory problems. BMJ1997;315:931-4.52. Prodigy guidance. Palliative care – dyspnea. January 2006.www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Palliative care - dyspnoea53. Abernethy A, Currow D, Frith P et al. Randomised, double blind, placebo controlled crossover trial ofsustained release morphine for the management of refractory dyspnoea. BMJ 2003;327:523-8.54. Jennings AL, Davies AN, Higgins JP et al. A systematic review of the use of opioids in the managementof dyspnoea. Thorax 2002;57:939-44.55. Muers M. Opioids for dyspnoea. Thorax 2002;57:922-3.56. Jennings A, Davies A, Higgins J et al. Opioids for the palliation of breathlessness in terminal illness.The Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 3. Art. No.: CD002066. DOI:10.1002/14651858.CD002066.57. Prodigy Guidance. Palliative care – cough. January 2006.www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Palliative care - cough58. Prodigy Guidance. Palliative care – respiratory secretions at the end of life. January 2006.www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Palliative care - secretions59. Back I, Jenkins K, Blower A et al. A study comparing hyoscine hydrobromide and glycopyrrolate inthe treatment of death rattle. Palliat Med 2001;15:329-36.60. Baines M. ABC of palliative care. Nausea, vomiting, and intestinal obstruction. BMJ 1997;315:1148-50.61. Koelewijn M, Wanrooij B. De behandeling van misselijkheid en braken in de palliatieve fase. HuisartsWet 2005;48:179-85.62. Anonymous. Therapeutisch gebruik van cannabis. Folia Pharmacotherapeutica 2002;29:14-5.63. Anonymous. Soulager l'occlusion intestinale en fin de vie: un traitement empirique. La Revue Prescrire2004;256:851-2.64. Bruera E. ABC of palliative care. Anorexia, cachexia, and nutrition. BMJ 1997;315:1219-22.202 Soins palliatifs

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Fiche technique SpécialitésPrescription en DCI* (voir page 15) Quantité Prix Tick. mod.OrdinaireTick. mod.préf.paracétamol 500 mgParacetamol Teva ® (Teva) compr. (séc., disp.) 30 € 3,20 € 3,20 € 3,20Witte Kruis Mono ® (SMB) compr. (séc.) 20 € 2,25 € 2,25 € 2,25Paracetamol EG ® (Eurogenerics) compr. 30 € 3,54 € 3,54 € 3,54Algostase Mono ® (SMB) poudre (sachets) 32 € 3,85 € 3,85 € 3,85Witte Kruis Mono ® (SMB) poudre (sachets) 20 € 2,45 € 2,45 € 2,45Panadol ® (GSK) compr. (séc.) 60 € 7,37 € 7,37 € 7,37Sanicopyrine ® (Sanico) compr. (séc.) Adulte 20 € 2,63 € 2,63 € 2,63Panadol ® (GSK) compr. (séc.) 30 € 3,99 € 3,99 € 3,99Dafalgan ® (Bristol-Myers Squibb) compr. 30 € 4,30 € 4,30 € 4,30Perdolan ® (Janssen-Cilag) compr. (séc.) 30 € 4,40 € 4,40 € 4,40Algostase Mono ® (SMB) compr. efferv. 32 € 4,75 € 4,75 € 4,75Panadol ® (GSK) compr. (séc.) 20 € 3,12 € 3,12 € 3,12Dolprone ® (Melisana) compr. (séc.) 16 € 2,62 € 2,62 € 2,62Dafalgan ® (Bristol-Myers Squibb) compr. efferv. (séc.) 32 € 5,57 € 5,57 € 5,57Perdolan ® (Janssen-Cilag) compr. efferv. (séc.) 20 € 3,90 € 3,90 € 3,90Dolol-Instant ® (Sandipro) compr. (fondant, séc.) 20 € 4,20 € 4,20 € 4,20Dafalgan ® (Bristol-Myers Squibb) compr. Odis (fondant) 16 € 3,53 € 3,53 € 3,53Panadol ® (GSK) compr. Zapp 16 € 3,95 € 3,95 € 3,95Perdolan ® (Janssen-Cilag) supp. Adulte 12 € 4,47 € 4,47 € 4,47paracétamol 600 mgDafalgan ® (Bristol-Myers Squibb) supp. Adulte 12 € 3,28 € 3,28 € 3,28paracétamol 650 mgLemsip ® (Reckitt Benckiser) poudre (sachets) 12 € 6,03 € 6,03 € 6,03paracétamol 1 gDafalgan ® (Bristol-Myers Squibb) compr. Forte 50 € 11,40 € 11,40 € 11,40Panadol ® (GSK) compr. (séc.) 50 € 11,40 € 11,40 € 11,40Algostase Mono ® (SMB) compr. efferv. (séc.) 40 € 9,50 € 9,50 € 9,50Algostase Mono ® (SMB) poudre (sachets) 40 € 9,50 € 9,50 € 9,50Dafalgan ® (Bristol-Myers Squibb) compr. Forte 32 € 8,40 € 8,40 € 8,40*: prescription reprise dans la catégorie «médicaments bon marché»Catégoriebon marchéCouper et broyer• couper: voir tableau ci-dessus• broyer: Dafalgan® compr. 500 mg et compr. Forte, Perdolan® compr. 500 mg peuvent être broyés extemporanément(sensibilité à la lumière); il existe de nombreuses alternatives possibles (suppositoires,compr. dispersibles, efferv., sol., fondants et poudres) parfois plus onéreusesSoins palliatifs 205

Préparation magistraleGELULES DE PARACÉTAMOL• PrescriptionR/ Paracétamol 500 mg à 1g pf 1 gélule• Prix (remboursement conditionnel*)1 module (10 gél):actif = € 1,10;VIPO = € 0,30;max 6 modules (60gél):actif = € 6,60;VIPO = € 1,80• Conservation: pas d’information* Remboursée si la préparation est utilisée pour le traitement des algies chroniques, moyennant une autorisationdu médecin-conseil (le numéro d’attestation doit figurer sur l’ordonnance). L’autorisation est valable pour12 mois et peut être renouvelée.Rédaction de la demandeLa demande de remboursement doit être adressée par lettre au médecin-conseil de la mutuelle.Elle indique la substance à rembourser, la mention « douleur chronique », le diagnostic exact étayé par unrapport clinique joint à la demande.Exemple: « Je souhaite obtenir une autorisation pour le remboursement de… (principe actif) en préparationmagistrale, pour le traitement d’une douleur chronique, due à … (diagnostic). Vous trouverez en annexe lerapport clinique. »206 Soins palliatifs

Soins palliatifs 207

SOINS PALLIATIFSAnalgesiques morphiniquesSélection: CODEINE PHOSPHATEIndicationsDouleur chronique (palier 2 de l’OMS)Contre-indications (relatives en soins palliatifs)Insuffisance respiratoire sévère, maladies obstructives des voies respiratoiresPosologie30 à 60 mg toutes les 4 heures; maximum 240 mg par jourPrécautions d’utilisation (relatives en soins palliatifs)• prudence en cas d’hypothyroïdie, d’hypertension intracrânienne, d’insuffisancesurrénalienne, rénale ou hépatique, d’asthme, d’hypertrophie prostatique• en prévention de la constipation, préconiser dès l’initiation du traitement des mesureshygiéno-diététiques et la prise d’un laxatif (sorbitol)Effets indésirables• nausées, vomissements, constipation, sédation• dépression respiratoire (si surdosage ou chez les patients sensibles), confusion• risque de dépendance en cas de non-respect de la posologieInteractions+ alcool et médicaments dépresseurs du système nerveux central: potentialisationde l’effet dépresseur sur le SNC+ cisapride, dompéridone, métoclopramide: la codéine contrecarre leur action gastro-intestinale208 Soins palliatifs

Fiche technique Préparations magistralesGELULES DE PHOSPHATE DE CODEINE• PrescriptionR/ Codéine phosphate 30 à 60 mgp.f. 1 gélule• Prix (remboursement conditionnel*)1 module (10 gélules): actif = € 1,10; VIPO= € 0,30max. 6 modules (60 gélules): actif = € 6,60; VIPO= € 1,80• Conservation: pas d’informationSIROP DE CODEINE COLORE FN VI• PrescriptionR/ Sirop de codéine coloré FN VI dt …ml• CompositionCodéine800 mgEthanol 94°8 gAcide citrique anhydre 200 mgSirop de pavot rouge 100 gSirop simple q.s. ad 300 mlRemarque: la mention «coloré» désigne le sirop fortement dosé5 ml et 15 ml contiennent respectivement 13,33 mg et 40 mg de codéine• Prix (remboursement conditionnel*)1 module (100 g ou 75 ml): actif = € 1,10; VIPO= € 0,30max. 4 modules (400 g ou 300 ml): actif = € 4,40; VIPO= € 1,20Prix indicatifs sans remboursement: € 8,17 par 200 ml; € 9,32 par 300 ml• Conservation: pas d’informationSIROP DE CODEINE COLORE AU SORBITOL FN VI (SANS SUCRE)• PrescriptionR/ Sirop de codéine coloré au sorbitol FN VI (sans sucre) dt …ml• CompositionCodéine800 mgEthanol 94°8 gAcide citrique anhydre 200 mgExtrait fluide de pavot rouge 5 gSirop de sorbitol FN VI 100 gAqua conservans q.s. ad 300 mlRemarque: la mention «coloré» désigne le sirop fortement dosé5 ml et 15 ml contiennent respectivement 13,33 mg et 40 mg de codéine• Prix (remboursement conditionnel*)1 module (100 g ou 75 ml): actif = € 1,10; VIPO= € 0,30max. 4 modules (400 g ou 300 ml): actif = € 4,40; VIPO= € 1,20Prix indicatifs sans remboursement: € 8,14 par 200 ml; € 9,36 par 300 ml• Conservation: pas d’informationRemarque: les sirops en spécialités sont enregistrés comme antitussifs et non comme analgésiquesSoins palliatifs 209

* Remboursée si la préparation est utilisée pour le traitement des algies chroniques, moyennant une autorisationdu médecin-conseil (le numéro d’attestation doit figurer sur l’ordonnance). L’autorisation est valablepour 12 mois et peut être renouvelée.Rédaction de la demandeLa demande de remboursement doit être faite par lettre adressée au médecin-conseil de lamutuelle. Elle indique:- la substance à rembourser- l’indication “douleur chronique”- le diagnostic exact, étayé par un rapport clinique joint à la demandeExemple: "Je souhaite obtenir votre autorisation pour le remboursement de …..... (principe actif) en préparationmagistrale, pour le traitement d’une douleur chronique, due à ..... (diagnostic). Vous trouverezen annexe le rapport clinique”210 Soins palliatifs

Soins palliatifs 211

SOINS PALLIATIFSAnalgesiques morphiniquesSélection: TARTRATE DE DIHYDROCODEINEIndicationsDouleur chronique (palier 2 de l’OMS)Contre-indications (relatives en soins palliatifs)Insuffisance respiratoire sévère, maladies obstructives des voies respiratoiresPosologieUn comprimé de 60 mg toutes les 12 heuresPrécautions d’utilisation (relatives en soins palliatifs)• prudence en cas d’hypothyroïdie, d’hypertension intracrânienne, d’insuffisancesurrénalienne, rénale ou hépatique, d’asthme, d’hypertrophie prostatique• en prévention de la constipation, préconiser dès l’initiation du traitement des mesureshygiéno-diététiques et la prise d’un laxatif (sorbitol)Effets indésirables• les plus fréquents sont: nausées, vomissements, constipation, somnolence• dépression respiratoire (si surdosage ou chez les patients sensibles), confusion• risque de dépendance lors du non-respect de la posologieInteractions+ alcool et médicaments dépresseurs du système nerveux central: potentialisationde l’effet dépresseur sur le SNC+ cisapride, dompéridone, métoclopramide: le tartrate de dihydrocodéine contrecarreleur action gastro-intestinale212 Soins palliatifs

Fiche techniquePrescription en DCI* (voir page 15) Quantité Prix Tick.mod.OrdinaireTick.mod.préf.dihydrocodéine tartrate 60 mgCodicontin ® (Mundipharma) compr. (lib. prol.) 56 € 7,90 € 1,97 € 1,18Source: tableaux de prix décembre 2007 du CBIP; classement des spécialités en fonction du prix, pour le patient,par unité, en commençant par le moins onéreux; pour connaître les prix les plus récents, consulterwww.cbip.be*: prescription reprise dans la catégorie «médicaments bon marché»Catégoriebon marchéCouper et broyer• couper: voir tableau ci-dessus• broyer: Codicontin® compr. ne peuvent pas être broyés (libération prolongée)Soins palliatifs 213

SOINS PALLIATIFSAnalgesiques morphiniquesSélection: MORPHINEIndications• douleur chronique maligne et non-maligne (palier 3 de l’OMS)• certaines formes de dyspnéeContre-indications (relatives en soins palliatifs)Insuffisance respiratoire sévère, maladies obstructives des voies respiratoiresPosologieDouleur• débuter avec une préparation magistrale orale de morphine, avec 5 ml du• sirop ou de la solution à 1% (soit 5 mg de chlorhydrate de morphine) à administrerà l’aide d’une seringue graduée toutes les 4 h; la dose du soir peut être doubléede manière à éviter une prise la nuit; titrer jusqu’au moment où la douleur est maîtrisée• ou, commencer avec un demi-comprimé d’une spécialité à libération conventionnelle,non prolongée, de sulfate de morphine à 10 mg; après stabilisation, passerpréférentiellement à une préparation à libération prolongée, donner la même dosejournalière répartie en 2 prises à 12 h d’intervalle• pas de dose maximale en principe (mais les effets indésirables peuvent être limitatifs)Dyspnée• si le patient est déjà sous morphine, la dose à administrer toutes les 4 h seraaugmentée de 20 à 50%• si le patient n’est pas sous morphine, on commence avec une dose de 2,5 à 5 mgper os toutes les 4 h• si la voie orale est impossible, on peut avoir recours à la voie sous-cutanée: il fautalors réduire la dose de moitié ou de deux tiersPrécautions d’utilisation (relatives en soins palliatifs)• prudence en cas d’hypothyroïdie, d’hypertension intracrânienne, d’insuffisancesurrénalienne, rénale ou hépatique, d’asthme, d’hypertrophie prostatique• en prévention de la constipation, préconiser dès l’initiation du traitement des mesureshygiéno-diététiques et la prise d’un laxatif (sorbitol)• la morphine provoque une bronchoconstriction et il ne faut donc pas l’utiliser encas de bronchospasme214 Soins palliatifs

Effets indésirables• les plus fréquents sont: nausées, vomissements, constipation, somnolence etconfusion• une tolérance à ces effets secondaires s’installe progressivement hormis pour laconstipation• spasme du pylore et contraction des voies biliaires et du sphincter d’Oddi, rétetion urinaire, xérostomie, prurit, transpiration excessive• myosis, dépression respiratoire et hypotension sont souvent les signes d’un surdosageInteractions+ alcool et médicaments dépresseurs du système nerveux central: potentialisationde l’effet dépresseur sur le SNC+ cisapride, dompéridone, métoclopramide: la morphine contrecarre leur action gastro-intestinale+ IMAO: potentialisation du risque de confusion, de dépression respiratoireFiche technique SpécialitésPrescription en DCI* (voir page 15) Quantité Prix Tick.mod.OrdinaireTick.mod.préf.Catégoriebon marchémorphine sulfate 10 mgMorphine Teva ® (Teva) compr. (lib. prol.) 30 € 6,52 € 1,63 € 0,98 *Ms Direct ® (Mundipharma) compr. (séc., lib. non prol.) 56 € 12,70 € 6,03 € 5,14Ms Contin ® (Mundipharma) compr. (lib. prol.) 30 € 9,31 € 4,42 € 3,77morphine sulfate 20 mgMs Contin ® (Mundipharma) compr. (séc., lib. non prol.) 56 € 18,99 € 9,01 € 7,68Kapanol ® (GSK) caps. (lib. prol.) 20 € 11,19 € 5,31 € 4,53morphine sulfate 30 mgMorphine Teva ® (Teva) compr. (lib. prol.) 60 € 27,10 € 6,77 € 4,06 *Morphine Teva ® (Teva) compr. (lib. prol.) 30 € 15,88 € 3,97 € 2,38 *Ms Contin ® (Mundipharma) compr. (lib. prol.) 56 € 32,73 € 13,25 € 10,66Ms Contin ® (Mundipharma) compr. (lib. prol.) 30 € 22,68 € 10,77 € 9,18morphine sulfate 50 mgKapanol ® (GSK) caps. (lib. prol.) 20 € 25,18 € 11,96 € 10,20morphine sulfate 60 mgMorphine Teva ® (Teva) compr. (lib. prol.) 60 € 44,24 € 11,06 € 6,64 *Morphine Teva ® (Teva) compr. (lib. prol.) 30 € 29,03 € 7,26 € 4,35 *Ms Contin ® (Mundipharma) compr. (lib. prol.) 56 € 55,74 € 24,28 € 20,09Ms Contin ® (Mundipharma) compr. (lib. prol.) 30 € 37,10 € 15,33 € 12,42Soins palliatifs 215

morphine sulfate 100 mgMorphine Teva ® (Teva) compr. (lib. prol.) 30 € 39,92 € 9,98 € 5,99 *Kapanol ® (GSK) caps. (lib. prol.) 20 € 37,38 € 15,46 € 12,54Ms Contin ® (Mundipharma) compr. (lib. prol.) 30 € 53,48 € 23,54 € 19,55morphine sulfate 200 mgMs Contin ® (Mundipharma) compr. (lib. prol.) 14 € 44,36 € 19,06 € 15,69morphine chlorhydrate trihydrate 10 mgDocmorfine ® (Docpharma) compr. (lib. prol.) 30 € 6,52 € 1,63 € 0,98 *morphine chlorhydrate trihydrate 30 mgDocmorfine ® (Docpharma) compr. (lib. prol.) 56 € 25,97 € 6,49 € 3,90 *Docmorfine ® (Docpharma) compr. (lib. prol.) 30 € 15,88 € 3,97 € 2,38 *morphine chlorhydrate trihydrate 60 mgDocmorfine ® (Docpharma) compr. (lib. prol.) 56 € 41,94 € 10,48 € 6,29 *Docmorfine ® (Docpharma) compr. (lib. prol.) 30 € 29,03 € 7,26 € 4,35 *morphine chlorhydrate trihydrate 100 mgDocmorfine ® (Docpharma) compr. (lib. prol.) 30 € 39,92 € 9,98 € 5,99 *morphine chlorhydrate 10 mg/ 1 mlStellorphinad ® (Lohmann & Rauscher) amp. i.m. - i.v. - s.c. 100 € 25,14 € 25,14 € 25,14Stellorphinad ® (Lohmann & Rauscher) amp. i.m. - i.v. - s.c. 10 € 4,38 € 4,38 € 4,38morphine chlorhydrate 20 mg/ 1 mlStellorphinad ® (Lohmann & Rauscher) amp. i.m. - i.v. - s.c. 100 € 27,65 € 27,65 € 27,65Stellorphinad ® (Lohmann & Rauscher) amp. i.m. - i.v. - s.c. 10 € 5,03 € 5,03 € 5,03Morphine HCl ® (Denolin) amp. i.m. - i.v. - inf. - s.c. 10 € 7,39 € 7,39 € 7,39morphine chlorhydrate 30 mg/ 1 mlMorphine HCl ® (Denolin) amp. i.m. - i.v. - inf. - s.c. 10 € 9,88 € 9,88 € 9,88morphine chlorhydrate (sans conservateur) 10 mg/ 1 mlStellorphine ® (Lohmann & Rauscher) amp. i.m. - i.v. - s.c. - 10 € 4,00 € 4,00 € 4,00i.thécal - périduralMorphine HCl ® (Denolin) amp. i.m. - i.v. - inf. - s.c. - péridural 10 € 4,99 € 4,99 € 4,99Source: tableaux de prix décembre 2007 du CBIP; classement des spécialités en fonction du prix, pour le patient,par unité, en commençant par le moins onéreux; pour connaître les prix les plus récents, consulterwww.cbip.be*: prescription reprise dans la catégorie «médicaments bon marché»Remboursement des ampoules de chlorhydrate de morphine dosées à 10, 20 et 30 mg:les ampoules de chlorhydrate de morphine à 10, 20 et 30 mg peuvent être prescrites en tant que préparationmagistrale préfabriquée et font l’objet d’un remboursement. L’honoraire de délivrance «telle quelle» s’élève à2,2 € pour les actifs et à 0,60€ pour les VIPO avec un maximum de 10 ampoulesCouper et broyer• couper: voir tableau ci-dessus• broyer: Ms direct® compr. peuvent être broyés mais il existe une alternative (préparations magistrales).Les formes à libération prolongée ne peuvent pas être broyées ni mâchées. Exception: les gélulesde Kapanol® peuvent être ouvertes et les sphéroïdes saupoudrées sur une petite quantitéd’aliments semi-liquides (par exemple, du yoghourt, de la compote de pommes, de la confiture,..) oumélangées à un verre d’eau (recommandations: voir introduction p. 10)216 Soins palliatifs

Préparations magistralesSOLUTION DE MORPHINE (1 MG / 1 ML)• PrescriptionR/ Morphine chlorhydrate trois cents milligrammesAqua conservans trois cents millilitres(5ml contiennent 5 mg de chlorhydrate de morphine)• Prix (remboursée)1 module (100 ml): actif = € 1,10; VIPO= € 0,30Max. 4 modules (400 ml): actif = € 4,40; VIPO= € 1,20• ConservationAu moins 2 semaines, à l'abri de la lumière et au réfrigérateurSIROP DE MORPHINE (1 MG / 1 ML)• PrescriptionR/ Morphine chlorhydrate trois cents milligrammesAqua conservans deux cents millilitresSirop de framboise q.s. ad trois cents millilitres(5ml contiennent 5 mg de chlorhydrate de morphine)• Prix (remboursée)1 module (100 g ou 75 ml): actif = € 1,10; VIPO= € 0,30Max. 4 modules (400 g ou 300 ml): actif = € 4,40; VIPO= € 1,20• ConservationAu moins 2 semaines, à l'abri de la lumière et au réfrigérateurRemarques• la dose de morphine et la quantité totale du sirop doivent être manuscrites, écrites par le médecin, en touteslettres• le sirop de framboise peut être remplacé par du sirop de fleurs d'oranger (but: masquer l'amertume de lamorphine) et, chez les patients diabétiques, par la solution de sorbitol + arôme de framboiseil est possible d'ajouter de l'éthanol à raison de 40 ml par 300 ml, pour renforcer l'effet antalgique de lamorphine et la conservation, mais ceci doit être évité (car douloureux) chez les patients souffrant de lésionsbuccalesSoins palliatifs 217

SOINS PALLIATIFSAntidépresseurs tricycliques et substances apparentéesSélection: AMITRIPTYLINEIndicationDouleur neuropathique chroniqueContre-indications (relatives en soins palliatifs)Infarctus du myocarde récent, arythmies (bloc auriculo-ventriculaire), troubles hépatiquessévèresPosologie• débuter avec 10 à 25 mg par jour en une prise au coucher• augmenter si nécessaire de 10 à 25 mg par jour après une période d’une semaine• ne pas dépasser 150 mg par jourPrécautions d’utilisation (relatives en soins palliatifs)• l’effet antalgique est indépendant de l’effet antidépresseur: il apparaît plus rapidement(1 à 7 jours) mais nécessite une augmentation progressive des dosespour obtenir un effet antalgique optimal; la dose nécessaire est plus faible quedans le traitement de la dépression• action sédative importante: risque de chutes• effets anticholinergiques: prudence particulière chez les patients souffrantd’hypertrophie prostatique, de rétention urinaire, de glaucome à angle fermé• abaisse le seuil convulsif: prudence en cas d’antécédents d’épilepsie (surtout àdoses élevées)Effets indésirables• arythmie, hypotension orthostatique• sédation, confusion• effets anticholinergiquesInteractions+ utilisation concomitante d’IMAO ou moins de 2 semaines après l’arrêt d’un IMAO:risque de crises hypertensives et antipyrétiques+ médicaments dépresseurs du système nerveux central et alcool: potentialisationdes effets sédatifs+ médicaments qui allongent l’intervalle QT (voir page 13), médicaments bradycardisants,médicaments hypokaliémants: augmentation du risque de torsades depointes+ antihypertenseurs à action centrale (méthyldopa, clonidine, guanfacine):l’amitriptyline contrecarre leur action+ sympathicomimétiques (par ex. les décongestionnants): l’amitriptyline renforceleuraction+ inducteurs enzymatiques (voir page 14): diminution des effets thérapeutiques del’amitriptyline218 Soins palliatifs

Fiche techniquePrescription en DCI* (voir page 15) Quantité Prix Tick.mod.OrdinaireTick.mod.préf.amitriptyline 10 mgRedomex ® (Lundbeck) compr. 100 € 3,36 € 0,84 € 0,50amitriptyline 25 mgRedomex ® (Lundbeck) compr. 100 € 6,34 € 1,58 € 0,95Redomex ® (Lundbeck) compr. 30 € 2,29 € 0,57 € 0,34Redomex ® (Lundbeck) caps. Diffucaps (lib. prol.) 40 € 4,89 € 1,22 € 0,73amitriptyline 50 mgRedomex ® (Lundbeck) caps. Diffucaps (lib. prol.) 40 € 7,96 € 1,99 € 1,19amitriptyline 75 mgRedomex ® (Lundbeck) caps. Diffucaps (lib. prol.) 20 € 5,82 € 1,45 € 0,87Source: tableaux de prix décembre 2007 du CBIP; classement des spécialités en fonction du prix, pour le patient,par unité, en commençant par le moins onéreux; pour connaître les prix les plus récents, consulterwww.cbip.be*: prescription reprise dans la catégorie «médicaments bon marché»Catégoriebon marchéCouper et broyer• couper: voir tableau ci-dessus• broyer: Redomex® drag. 10 mg et 25 mg peuvent être broyées extemporanémentRemarqueL’amitriptyline est également commercialisée sous la dénomination Tryptizol®; cependant, la notice duTryptizol® ne reprend pas, dans ses indications officielles, le traitement des douleursSoins palliatifs 219

SOINS PALLIATIFSAntiépileptiquesSélection: CARBAMAZEPINEIndications• douleur neuropathique paroxystique (premier choix)• douleur neuropathique chronique (deuxième choix)Contre-indications (relatives en soins palliatifs)Dépression de la moelle osseuse ou antécédent de dépression de la moelle osseuse,bloc auriculo-ventriculaire (tous les stades)Posologie• comprimés: 100 mg par jour en 2 prises avec ou sans repas- si nécessaire, augmenter progressivement la dose de 100 mg par intervallesde minimum une semaine jusqu’à sédation de la douleur (se limiter à 800 mgpar jour)- par la suite: diminution progressive de la dose: dose d’entretien permettantd’empêcher la survenue de la douleur• sirop: commencer avec une dose plus faible à administrer 3 à 4 fois par jourPrécautions d’utilisation (relatives en soins palliatifs)• avant le début du traitement: vérifier la formule sanguine et la fonction hépatique• contrôle hebdomadaire de la formule sanguine pendant le premier mois et ensuitemensuellement• contrôle régulier de la fonction hépatique• risque d’hyponatrémie (en particulier, si association aux ISRS, aux diurétiquesthiazidiques ou aux diurétiques de l’anse)Effets indésirables• en début de traitement: asthénie, somnolence, sensations vertigineuses, anorexie,céphalées, troubles digestifs, sécheresse buccale, troubles del’accommodation, confusion et agitation. Ceux-ci disparaissent habituellement en1 à 2 semaines, spontanément ou après réduction des doses.• réactions allergiques (syndrome de Lyell ou de Stevens-Johnson dans de rarescas)• troubles hématologiques tels qu’anémies aplasiques, leucopénies, thrombopénies• ainsi que troubles de la fonction hépatique220 Soins palliatifs

Interactions+ la carbamazépine est un inducteur enzymatique (voir page 14): diminution possiblede l’efficacité de médicaments tels que: anticoagulants oraux, antidépresseurstricycliques, ciclosporine, halopéridol, itraconazole, théophylline, voriconazole+ inducteurs et inhibiteurs enzymatiques (voir page 14): augmentation ou diminutiondu métabolisme de la carbamazépine+ IMAO: doivent être stoppés au moins 14 jours avant l’instauration d’un traitmentavec la carbamazépine+ médicaments hyponatrémiants (e.a. ISRS, diurétiques thiazidiques et de l’anse):augmentation du risque d’hyponatrémie+ neuroleptiques, lithium: potentialisation des effets indésirables neurologiquesFiche techniquePrescription en DCI* (voir page 15) Quantité Prix Tick.mod.OrdinaireTick.mod.préf.Catégoriebon marchécarbamazépine 100 mg/ 5 mlTegretol ® (Novartis Pharma) sir. 250 ml € 4,61 € 1,38 € 1,38carbamazépine 200 mgMerck-Carbamazepine ® (Merck) compr. CR (séc., lib. prol.) 50 € 4,96 € 0,00 € 0,00 *Tegretol ® (Novartis Pharma) compr. (séc.) 50 € 6,47 € 1,94 € 1,94Tegretol ® (Novartis Pharma) compr. CR (séc., lib. prol.) 50 € 7,08 € 2,12 € 2,12Source: tableaux de prix décembre 2007 du CBIP; classement des spécialités en fonction du prix, pour le patient,par unité, en commençant par le moins onéreux; pour connaître les prix les plus récents, consulterwww.cbip.be*: prescription reprise dans la catégorie «médicaments bon marché»Couper et broyer• couper: voir tableau ci-dessus• broyer: Tegretol® compr. 200 mg peuvent être broyés; il existe une alternative (sirop)RemarqueL’utilisation de la carbamazépine à libération prolongée est limitée au traitement de l’épilepsie et de lamanieSoins palliatifs 221

SOINS PALLIATIFSGlucocorticoïdesSélection: DEXAMETHASONEIndications• douleur neuropathique causée par une compression tumorale, par un oedème• stridor• nausées et vomissements (induits par la chimiothérapie, dus à une hypertensionintracrânienne)• anorexieContre-indications (relatives en soins palliatifs)Tuberculose, infections systémiquesPosologieDouleur neuropathiqueDose quotidienne jusqu’à 8 mgStridor• débuter avec une dose d’attaque de 16 mg par jour, à prendre en uneprise per os ou s.c.• puis diminuer pour trouver la dose minimale efficaceNausées et vomissements• 8 à 16 mg par jour per os ou s.c.• en cas de chimiothérapie, la dexaméthasone est souvent associée à unantagoniste des récepteurs 5-HT3, dont elle renforce l’actionAnorexie• 2 mg à 4 mg par jour• l’action se manifeste dans la semaine• si pas de réponse après 1 semaine, interrompre le traitement sans diminutionprogressive de la posologieLa dose journalière sera prise de préférence en une fois le matinSi le traitement n’excède pas 3 semaines, il peut être stoppé brutalementPrécautions d’utilisation (relatives en soins palliatifs)• à utiliser avec prudence chez les patients atteints d’hypertension, d’insuffisancecardiaque, d’épilepsie mal équilibrée, de psychoses, d’ulcère gastro-duodénal• les glucocorticoïdes peuvent accroître les besoins en insuline ou en hypoglycémiantsoraux des diabétiques222 Soins palliatifs

Effets indésirables• faiblesse musculaire, troubles du rythme cardiaque• résistance amoindrie aux agents infectieux• hyperglycémie, ulcère peptique, hypokaliémie• euphorie, agitation, insomnie, aggravation de l’épilepsieInteractions+ augmentation du risque d'hypokaliémie en association avec d'autres médicamentsayant le même risque (e.a. diurétiques thiazidiques et de l’anse)+ anticoagulants oraux: la dexaméthasone peut augmenter ou diminuer l’action+ anticoagulante (adaptation posologique pouvant être requise)+ inducteurs enzymatiques (voir page 14): augmentent le métabolisme de la dexaméthasoneet diminuent son effet thérapeutique+ AINS, y compris l’acide acétylsalicylique: augmentent le risque de complicationsgastro-intestinalesFiche technique SpécialitésPrescription en DCI* (voir page 15) Quantité Prix Tick.mod.OrdinaireTick.mod.préf.dexaméthasone 1,5 mgOradexon ® (Organon) compr. (séc.) 10 € 1,71 € 0,43 € 0,26dexaméthasone phosphate sodique 5 mg/ 1 mlAacidexam ® (Organon) amp. i.m. - i.v. - in situ 1 € 3,61 € 0,90 € 0,54Source: tableaux de prix décembre 2007 du CBIP; classement des spécialités en fonction du prix, pour le patient,par unité, en commençant par le moins onéreux; pour connaître les prix les plus récents, consulterwww.cbip.be*: prescription reprise dans la catégorie «médicaments bon marché»Catégoriebon marchéCouper et broyer• couper: voir tableau ci-dessus• broyer: Oradexon® compr. ne peuvent pas être broyés; il existe une alternative (préparation magistrale) Préparation magistraleDEXAMETHASONE GELULES• PrescriptionR/ Dexaméthasone 1,5 mgp.f. 1 gélule n° 1 dt 30• Prix (remboursée)1 module (10 gél.): € 1,10 pour actif; € 0,30 pour VIPOMax. 6 modules (60 gél.): € 6,60 pour actif; € 1,80 pour VIPO• Conservation: pas d’informationSoins palliatifs 223

SOINS PALLIATIFSAntidépresseurs tricycliques et substances apparentéesSélection: NORTRIPTYLINEIndicationDépression (suivant les critères du DSM IV)Contre-indications (relatives en soins palliatifs)Infarctus du myocarde récent, arythmies (bloc auriculo-ventriculaire), troubles hépatiquessévèresPosologie• commencer avec 10 mg à 25 mg par jour le matin• augmenter si nécessaire la dose de 25 mg (posologie maximale: 50 mg par jour)• une réponse clinique se manifeste après 2 à 4 semainesPrécautions d’utilisation (relatives en soins palliatifs)• risque de chutes avec leurs conséquences (fractures, plaies,..)• effets anticholinergiques: prudence particulière chez les personnes souffrantd’hypertrophie prostatique, de rétention urinaire, de glaucome à angle fermé• seuil convulsif abaissé: prudence en cas d’antécédents d’épilepsie (surtout à dosesélevées)Effets indésirables• arythmie, hypotension orthostatique• confusion• effets anticholinergiques (faibles)Interactions+ IMAO ou moins de 2 semaines après l’arrêt d’un IMAO: risque de crises hypertensiveset hyperpyrétiques+ médicaments dépresseurs du système nerveux central et alcool: potentialisationdes effets sédatifs+ médicaments qui allongent l’intervalle QT (voir page 13), médicaments bradycardisants,médicaments hypokaliémants: augmentation du risque de torsades depointes+ antihypertenseurs à action centrale (méthyldopa, clonidine, guanfacine): la nortriptylinecontrecarre leur action+ sympathicomimétiques (par. ex. décongestionnants): la nortriptyline renforce leuraction+ inducteurs enzymatiques (voir page 14): diminution des effets thérapeutiques dela nortriptyline224 Soins palliatifs

Fiche techniquePrescription en DCI* (voir page 15) Quantité Prix Tick.mod.OrdinaireTick.mod.préf.nortriptyline 25 mgNortrilen ® (Lundbeck) compr. 50 € 3,24 € 0,81 € 0,49Source: tableaux de prix décembre 2007 du CBIP; classement des spécialités en fonction du prix, pour le patient,par unité, en commençant par le moins onéreux; pour connaître les prix les plus récents, consulterwww.cbip.be*: prescription reprise dans la catégorie «médicaments bon marché»Catégoriebon marchéCouper et broyer• couper: voir tableau ci-dessus• broyer: les compr. de Nortrilen® peuvent être broyés extemporanémentSoins palliatifs 225

SOINS PALLIATIFSInhibiteurs sélectifs de la récapture de la sérotonine (ISRS)Sélection: CITALOPRAMIndicationDépression majeure (suivant les critères du DSM-IV)Contre-indicationsPosologie• pour débuter: dose de 10 mg par jour• augmenter la dose si la réponse clinique n’est pas satisfaisante (celle-ci apparaîtaprès un délai de 2 à 4 semaines) jusqu’à une dose maximale de 40 mg par jour• les comprimés sont administrés en une prise journalière, à n’importe quel momentde la journée et indépendamment de la prise alimentairePrécautions d’utilisation (relatives en soins palliatifs)• prudence chez les patients épileptiques ou avec antécédents d’épilepsie• prudence chez les patients parkinsoniens (cfr. effets extrapyramidaux)• patients sous diurétiques (thiazidiques et de l’anse): risque d’hyponatrémie pouvantconduire à de la confusion, à des convulsions• risque de chutes avec leurs conséquences (fractures, plaies,..)Effets indésirables• gastro-intestinaux: nausées, sécheresse de la bouche, risque de saignementsgastro-intestinaux (risque encore majoré si prise concomitante d’AINS)• neurologiques: effets extrapyramidaux, somnolence et fatigue ou au contraire,agitation, insomnies, nervosité• risque d'hyponatrémieInteractions+ utilisation concomitante d’IMAO ou moins de 2 semaines après l’arrêt d’un IMAO:risque de syndrome sérotoninergique, parfois létal+ substances à action sérotoninergique (certains antidépresseurs, buspirone, dérivésde l’ergotamine, dextrométhrophane, lithium, triptans, millepertuis,…): augmentationde la toxicité et risque de syndrome sérotoninergique. Si de telles associationssont nécessaires, le traitement doit être instauré progressivement etcontrôlé régulièrement+ médicaments dépresseurs du système nerveux central et alcool: potentialisationdes effets indésirables centraux du citalopram+ anticoagulants oraux, anti-inflammatoires non stéroïdiens, autres antiagrégantsplaquettaires: le citalopram augmente le risque d’hémorragies226 Soins palliatifs

Fiche techniquePrescription en DCI* (voir page 15) Quantité Prix Tick.mod.OrdinaireTick.mod.préf.Catégoriebon marchécitalopram 20 mgDoc Citalopram® (Docpharma) compr. (séc.) 56 € 19,95 € 4,99 € 2,99Citalopram Sandoz ® (Sandoz) compr. (séc.) 100 € 39,52 € 9,88 € 5,93 *Citalopram Teva ® (Teva) compr. (séc.) 56 € 24,72 € 6,18 € 3,71 *Citalopram Sandoz ® (Sandoz) compr. (séc.) 56 € 25,86 € 6,46 € 3,88 *Citalopram-Ratiopharm ® (Ratiopharm) compr. (séc.) 56 € 25,89 € 6,47 € 3,88 *Merck-Citalopram ® (Merck) compr. (séc.) 60 € 31,55 € 7,89 € 4,73 *Citalopram EG ® (Eurogenerics) compr. (séc.) 56 € 30,13 € 7,53 € 4,52 *Citalopram Teva ® (Teva) compr. (séc.) 28 € 19,74 € 4,93 € 2,96 *Citalopram Sandoz ® (Sandoz) compr. (séc.) 28 € 19,95 € 4,99 € 2,99 *Citalopram-Ratiopharm ® (Ratiopharm) compr. (séc.) 28 € 20,00 € 5,00 € 3,00 *Merck-Citalopram ® (Merck) compr. (séc.) 30 € 22,25 € 5,56 € 3,34 *Citalopram EG ® (Eurogenerics) compr. (séc.) 28 € 20,77 € 5,19 € 3,12 *Cipramil ® (Lundbeck) compr. (séc.) 28 € 27,99 € 12,41 € 10,34citalopram 30 mgCitalopram Sandoz ® (Sandoz) compr. (séc.) 100 € 60,72 € 15,18 € 9,11 *Citalopram Sandoz ® (Sandoz) compr. (séc.) 56 € 37,92 € 9,48 € 5,69 *Citalopram Sandoz ® (Sandoz) compr. (séc.) 28 € 27,52 € 6,88 € 4,13 *citalopram 40 mgCitalopram Sandoz ® (Sandoz) compr. (séc.) 100 € 72,97 € 18,24 € 10,95 *Citalopram Sandoz ® (Sandoz) compr. (séc.) 56 € 45,17 € 11,29 € 6,78 *Merck-Citalopram ® (Merck) compr. (séc.) 60 € 53,72 € 13,43 € 8,06 *Citalopram Sandoz ® (Sandoz) compr. (séc.) 28 € 31,26 € 7,81 € 4,69 *Merck-Citalopram ® (Merck) compr. (séc.) 30 € 36,88 € 9,22 € 5,53 *citalopram 60 mgCitalopram Sandoz ® (Sandoz) compr. (séc.) 28 € 37,92 € 9,48 € 5,69 *Source: tableaux de prix décembre 2007 du CBIP; classement des spécialités en fonction du prix, pour le patient, par unité, en commençantpar le moins onéreux; pour connaître les prix les plus récents, consulter www.cbip.be*: prescription reprise dans la catégorie «médicaments bon marché»Couper et broyer• couper: voir tableau ci-dessus• broyer: les comprimés de Cipramil® peuvent être broyésSoins palliatifs 227

SOINS PALLIATIFSBenzodiazépinesSélection: LORAZEPAMIndications• anxiété• agitation aiguë• insomnie• dyspnée (principalement quand la composante anxieuse est importante)Contre-indications (relatives en soins palliatifs)• insuffisance respiratoire sévère• syndrome d’apnées obstructives du sommeilPosologie• anxiété et agitation: 0,5 mg à 2 mg per os par jour en plusieurs prises• administrer par voie sous-cutanée si nécessaire• insomnie: 1 mg à 2,5 mg per os à prendre au coucher• dyspnée: 1 mg per os à répéter en fonction de la situation; dans cette indication,le lorazépam est souvent associé aux opiacésPrécautions d’utilisation (relatives en soins palliatifs)Risque de chutes avec leurs conséquences (fractures, plaies,..)Effets indésirables• somnolence diurne, faiblesse musculaire et ataxie• administration de fortes doses et administration parentérale: dépression respiratoireet hypotension• confusionInteractions+ alcool et médicaments dépresseurs du système nerveux central:• potentialisation des effets sédatifs• augmentation du risque de dépression cardiovasculaire et respiratoire228 Soins palliatifs

Fiche techniquePrescription en DCI* (voir page 15) Quantité Prix Tick.mod.OrdinaireTick.mod.préf.Catégoriebon marchélorazépam 1 mgLorazetop ® (Topgen) compr. 50 € 3,15 € 3,15 € 3,15Optisedine ® (Sterop) compr. (séc.) 50 € 3,15 € 3,15 € 3,15Docloraze ® (Docpharma) compr. (séc.) 50 € 3,63 € 3,63 € 3,63Lorazepam Teva ® (Teva) compr. (séc.) 50 € 3,69 € 3,69 € 3,69Lorazepam EG ® (Eurogenerics) compr. (séc.) 50 € 3,88 € 3,88 € 3,88Lorazemed ® (Ethimed) compr. 50 € 3,94 € 3,94 € 3,94Loridem ® (Sandipro) compr. (séc.) 50 € 4,09 € 4,09 € 4,09Temesta ® (Aktuapharma) compr. (séc.) 50 € 4,38 € 4,38 € 4,38Temesta ® (Wyeth) compr. (séc.) 50 € 4,38 € 4,38 € 4,38Serenase ® (Almirall Prodesfarma) compr. (séc.) 50 € 4,74 € 4,74 € 4,74Optisedine ® (Sterop) compr. (séc.) 20 € 2,01 € 2,01 € 2,01Temesta ® (Wyeth) compr. (séc.) 20 € 2,11 € 2,11 € 2,11Lauracalm ® (Socobom) compr. (séc.) 30 € 3,57 € 3,57 € 3,57Temesta ® (Wyeth) compr. Expidet (séc.) 50 € 6,62 € 6,62 € 6,62lorazépam 2,5 mgLorazetop ® (Topgen) compr. 50 € 5,40 € 5,40 € 5,40Docloraze ® (Docpharma) compr. (séc.) 50 € 6,11 € 6,11 € 6,11Lorazepam Teva ® (Teva) compr. (séc.) 50 € 6,37 € 6,37 € 6,37Lorazemed ® (Ethimed) compr. 50 € 6,67 € 6,67 € 6,67Loridem ® (Sandipro) compr. (séc.) 50 € 6,92 € 6,92 € 6,92Lorazepam EG ® (Eurogenerics) compr. (séc.) 50 € 6,99 € 6,99 € 6,99Temesta ® (Aktuapharma) compr. (séc.) 50 € 7,49 € 7,49 € 7,49Temesta ® (Wyeth) compr. (séc.) 50 € 7,49 € 7,49 € 7,49Serenase ® (Almirall Prodesfarma) compr. (séc.) 50 € 8,01 € 8,01 € 8,01Temesta ® (Wyeth) compr. (séc.) 20 € 3,52 € 3,52 € 3,52Lauracalm ® (Socobom) compr. (séc.) 30 € 5,92 € 5,92 € 5,92Temesta ® (Wyeth) compr. Expidet (séc.) 50 € 10,78 € 10,78 € 10,78lorazépam 4 mg/ 1 mlTemesta ® (Wyeth) amp. i.m. - i.v. 10 € 12,25 € 12,25 € 12,25Source: tableaux de prix décembre 2007 du CBIP; classement des spécialités en fonction du prix, pour le patient, par unité, en commençantpar le moins onéreux; pour connaître les prix les plus récents, consulter www.cbip.be*: prescription reprise dans la catégorie «médicaments bon marché»Couper et broyer• couper: voir tableau ci-dessus• broyer: Temesta® compr. 1 mg et 2,5 mg, Serenase® compr. 1 mg et 2,5 mg peuvent être broyés; il existe une alternative(Temesta Expidet® compr. qui se délitent dans la bouche et ne nécessitent pas d’être avalés avec de l’eau) maisplus onéreuseConservation: ampoules à conserver dans l’obscurité et au réfrigérateurSoins palliatifs 229

SOINS PALLIATIFSBenzodiazépinesSélection: MIDAZOLAMIndications• anxiété• confusion (en association avec de l’halopéridol)• dyspnée (principalement quand la composante anxieuse est importante)• protocole de détresseContre-indications (relatives en soins palliatifs)• patients présentant un syndrome d’apnées obstructives du sommeil• insuffisance respiratoire sévèrePosologieAnxiété• 2 mg (si patient cachectique) ou jusqu’à 5 mg à 10 mg en fonction du poids corporelpar voie s.c., i.m. ou i.v.• à répéter en fonction de la situation (et en particulier de la métabolisation du produit)Dyspnée• 2 mg (si patient cachectique) ou jusqu’à 5 mg à 10 mg en fonction du poids corporelpar voie s.c., i.m. ou i.v.• à répéter en fonction de la situation (et en particulier de la métabolisation du produit)Confusion• commencer par une injection s.c. d’un bolus de 2 mg si le patient est cachectiqueou jusqu’à 5 à 10 mg en fonction du poids corporel• poursuivre par 30 mg par 24 h en continu (pousse-seringue) à adapter suivant lasituationPrécautions d’utilisationRisque de chutes avec leurs conséquences (fractures, plaies,..)Effets indésirables• somnolence diurne, faiblesse musculaire, ataxie et confusion• baisse de la pression artérielle, augmentation de la fréquence cardiaque• administration par voie i.v. (surtout si l’injection est trop rapide ou trop fortementdosée): dépression respiratoire, apnée, arrêt respiratoire et/ou cardiaque aboutissantparfois à un décès230 Soins palliatifs

Interactions+ alcool et médicaments dépresseurs du système nerveux central:- potentialisation des effets sédatifs- augmentation du risque de dépression cardiovasculaire et respiratoire+ inhibiteurs enzymatiques (voir page 14): augmentation de la concentration plasmatiquedu midazolam: sédation prolongéeFiche techniquePrescription en DCI* (voir page 15) Quantité Prixmidazolam 5 mg/ 5 mlDormicum ® (Roche) amp. i.m. - i.v. - rect. 1 € 1,36 H.G.midazolam 15 mg/ 3 mlDormicum ® (Roche) amp. i.m. - i.v. 2 € 6,49 H.G.midazolam 50 mg/ 10 mlDormicum ® (Roche) amp. i.v. - inf. 5 € 41,03 H.G.Source: tableaux de prix décembre 2007 du CBIP; classement des spécialités en fonction du prix, pour le patient,par unité, en commençant par le moins onéreux; pour connaître les prix les plus récents, consulterwww.cbip.be*: prescription reprise dans la catégorie «médicaments bon marché»Soins palliatifs 231

SOINS PALLIATIFSNEUROLEPTIQUESButyrophénonesSélection: HALOPERIDOLIndications• comportement psychotique / confusion• nausées d’origine métabolique (p. ex. secondaires à une insuffisance rénale ou àune hypercalcémie)• occlusion intestinale (en association avec morphine et bromure de butylhyoscine)• hoquetContre-indications (relatives en soins palliatifs)Maladie de ParkinsonPosologieLa posologie doit être adaptée à chaque cas en se basant sur la réponse clinique,l’apparition d’effets indésirables extrapyramidauxComportement psychotiques/confusion• débuter avec 1 mg par jour• augmenter les doses si nécessaire après 4 à 7 jours jusqu’à 5 mg par jour, enplusieurs prises• si une seule prise par jour, la prendre le soir• les gouttes peuvent être diluées dans une boisson• lors d’épisodes de confusion aiguë, associer l’halopéridol (10 mg à 30 mg parjour) au midazolam (30 à 60 mg par jour)Nausées1,5 mg 1 à 2 fois par jour ou perfusion continue de 5 mg par jourOcclusion intestinaleTraitement par voie parentérale associant morphine (dose dépendante dela dose d’opiacés déjà administrée), butylhyoscine bromure (60 mg à 300mg par 24 h) et halopéridol (5 mg à 10 mg par 24 h)Hoquet1,5 mg 3 fois par jourPrécautions d’utilisation (relatives en soins palliatifs)• risque de chutes avec leurs conséquences (fractures, plaies,..)• la forme «gouttes» est disponible sous 2 concentrations différentes (2mg/1 ml et10 mg/1 ml)232 Soins palliatifs

Effets indésirables• système nerveux central: effets extrapyramidaux (dystonies aiguës, parkinsonisme,acathisie), dyskinésie tardive, syndrome malin des neuroleptiques, sédation• cardiovasculaire: hypotension orthostatique, tachycardie, arythmies (risque detorsades de pointes)• effets anticholinergiques (faibles)Incidence plus élevée chez les personnes âgées, dose dépendante: utiliser la pluspetite dose nécessaire pendant la durée la plus courte possibleInteractions+ antihypertenseurs: augmentation du risque d’hypotension orthostatique+ médicaments dépresseurs du système nerveux central et alcool: potentialisationde leurs effets sédatifs+ médicaments qui allongent l’intervalle QT (voir page 13), médicaments bradycardisants,médicaments hypokaliémants: augmentation du risque de torsades depointes+ métoclopramide: augmentation du risque d’effets indésirables extrapyramidaux+ agonistes de la dopamine (lévodopa, bromocriptine): antagonisme réciproque deseffets thérapeutiques+ inducteurs enzymatiques (voir page 14): diminution des effets thérapeutiques del’halopéridolFiche techniquePrescription en DCI* (voir page 15) Quantité Prix Tick. mod.OrdinaireTick. mod.préf.halopéridol 2 mgHaldol ® (Janssen-Cilag) compr. (séc.) 25 € 3,82 € 0,95 € 0,57halopéridol 2 mg/ 1 mlHaldol ® (Janssen-Cilag) gouttes 30 ml € 4,00 € 1,00 € 0,60Haldol ® (Janssen-Cilag) gouttes 15 ml € 2,20 € 0,55 € 0,33halopéridol 5 mgHaldol ® (Janssen-Cilag) compr. (séc.) 25 € 8,80 € 2,20 € 1,32halopéridol 5 mg/ 1 mlHaldol ® (Janssen-Cilag) amp. i.m. - i.v. 5 € 4,56 € 1,14 € 0,68halopéridol 10 mg/ 1 mlHaldol ® (Janssen-Cilag) gouttes 30 ml € 18,61 € 4,65 € 2,79halopéridol 20 mgHaldol ® (Janssen-Cilag) compr. (séc.) 20 € 25,54 € 6,38 € 3,83Source: tableaux de prix décembre 2007 du CBIP; classement des spécialités en fonction du prix, pour le patient, par unité, en commençantpar le moins onéreux; pour connaître les prix les plus récents, consulter www.cbip.be*: prescription reprise dans la catégorie «médicaments bon marché»Catégoriebon marchéCouper et broyer• couper: voir tableau ci-dessus• broyer: Haldol® compr. 2 mg, 5 mg et 20 mg peuvent être broyés extemporanément; il existe des alternatives (goutteset ampoules i.m.-i.v. voire s.c)Soins palliatifs 233

SOINS PALLIATIFSOxygèneIndicationTraitement non spécifique de la dyspnée (en cas d’hypoxémie ou d’hypertensionpulmonaire)Contre-indicationsPosologieAdministrer l’oxygène à la dose de 4 à 5 l/minPrécautions d’utilisation• mettre en garde le patient des risques d’inflammabilité de l’oxygène• pas de contact avec les sources de chaleur (radiateur, soleil)• ne pas fumer à proximitéEffets indésirablesEffet desséchant au niveau des voies respiratoires supérieuresInteractions234 Soins palliatifs

Fiche technique SpécialitésPrescription en DCI* (voir page 15) Quantité Prix Tick. mod.OrdinaireTick. mod.préf.Catégoriebon marchécodéine 5 mg/ 5 mlBroncho-Pectoralis Codeine ® (Medgenix) sir. 200 ml € 5,78 € 5,78 € 5,78codéine phosphate 4,5 mg/ 5 mlBronchosedal Codeine ® (Janssen-Cilag) sir. 200 ml € 6,10 € 6,10 € 6,10codéine phosphate 10 mg/ 5 mlBronchodine ® (Pharmacobel) sir. 180 ml € 6,15 € 6,15 € 6,15codéine phosphate hémihydrate 3,2 mg/ 5 mlBromophar ® (Qualiphar) sir. 180 ml € 7,07 € 7,07 € 7,07codéine phosphate hémihydrate 3,8 mg/ 5 mlGlottyl ® (Meda) sir. 300 ml € 6,66 € 6,66 € 6,66Toularynx ® (Qualiphar) sir. 180 ml € 6,75 € 6,75 € 6,75Source: tableaux de prix décembre 2007 du CBIP; classement des spécialités en fonction du prix, pour le patient, parunité, en commençant par le moins onéreux; pour connaître les prix les plus récents, consulter www.cbip.be*: prescription reprise dans la catégorie «médicaments bon marché» Préparations magistralesSIROP DE CODEINE MITIS FN VI• PrescriptionR/ Sirop de codéine mitis FN VI dt ...ml• CompositionCodéine300 mgEthanol 94°3 gAcide citrique anhydre 200 mgSirop de pavot rouge 100 gSirop simple ad 300 ml ( 5 ml contiennent 5 mg de codéine)• Prix (non remboursée)Prix indicatif: € 7,13 pour 200 ml et € 7,84 pour 300 ml• Conservation: pas d’informationSIROP DE CODEINE MITIS AU SORBITOL FN VI• PrescriptionR/ Sirop de codéine mitis, au sorbitol FN VI (sans sucre) dt ... ml• CompositionCodéine300 mgEthanol 94°3 gAcide citrique anhydre 200 mgExtrait fluide de pavot rouge 5 gSirop de sorbitol FN VI 100 gAqua conservans q.s. ad 300 ml (5 ml contiennent 5 mg de codéine)• Prix (non remboursée)Prix indicatif: € 7,10 pour 200 ml et € 7,78 pour 300 ml• Conservation: pas d’informationSoins palliatifs 237

SOINS PALLIATIFSAnticholinergiquesSélection: SCOPOLAMINE BROMHYDRATE= HYOSCINE BROMHYDRATEIndicationRâle terminalContre-indicationsPosologie1 à 2 ampoules à 0,25 mg/1 ml en s.c. toutes les 4 à 6 hPrécautions d’utilisationIl est important:• d’expliquer ce qui se passe aux proches et, si nécessaire, de les rassurer• d’asseoir, si possible, le patient (éviter ainsi la chute de la langue dans l’arrièregorge)• de diminuer les apports hydriques s’ils sont encore importantsEffets indésirablesSédation voire confusion, bouche sèche, tachycardie, troubles de la miction et dela visionInteractions238 Soins palliatifs

Fiche technique Préparation magistraleBromhydrate de scopolamine ampoules à 0,25 mg / 1 mlPrix (remboursée)1 module (= 10 amp.): actif= € 2,20, VIPO= € 0,60Soins palliatifs 239

SOINS PALLIATIFSANTIHEMORRAGIQUESAntifibrinolytiquesSélection: ACIDE TRANEXAMIQUEIndicationsPrise en charge de l’hémoptysie si hémorragie mineure. En cas d’hémorragie massive,si la réanimation est inappropriée, envisager le protocole de détresse (à prévoir)Contre-indications (relatives en soins palliatifs)Manifestations thrombo-emboliquesPosologie• voie orale: 15 à 25 mg/kg par jour, en 2 à 3 prises• voie intraveineuse: 0,5 g à 1 g, 3 fois par jour (à injecter lentement:1ml/minute)Précautions d’utilisation (relatives en soins palliatifs)• prudence chez les patients à risque thrombotique• adapter la posologie en cas d’insuffisance rénaleEffets indésirables• nausées, vomissements, diarrhées (ceux-ci disparaissent le plus souvent en diminuantla posologie)• troubles transitoires de la vision des couleurs• hypotension lors d’administration i.v. trop rapideInteractions240 Soins palliatifs

Fiche techniquePrescription en DCI* (voir page 15) Quantité Prix Tick.mod.OrdinaireTick.mod.préf.acide tranexamique 1 g/ 10 mlExacyl ® (Eumedica) amp. (oral) 10 € 13,75 € 3,44 € 2,06acide tranexamique 250 mgExacyl ® (Eumedica) compr. 100 € 23,59 € 5,90 € 3,54Exacyl ® (Eumedica) compr. 50 € 14,00 € 3,50 € 2,10Catégoriebon marchéacide tranexamique 500 mgExacyl ® (Eumedica) compr. 20 € 12,99 € 3,25 € 1,95acide tranexamique 500 mg/ 5 mlExacyl ® (Eumedica) amp. i.v. 5 € 9,19 € 2,30 € 1,38Source: tableaux de prix décembre 2007 du CBIP; classement des spécialités en fonction du prix, pour le patient, parunité, en commençant par le moins onéreux; pour connaître les prix les plus récents, consulter www.cbip.be*: prescription reprise dans la catégorie «médicaments bon marché»Couper et broyer• couper: voir tableau ci-dessus• broyer: Exacyl® compr. 250 mg et 500 mg peuvent être broyésSoins palliatifs 241

SOINS PALLIATIFSANTIEMETIQUESGastroprocinétiquesSélection: METOCLOPRAMIDEIndications• traitement symptomatique des nausées et vomissements• traitement symptomatique du hoquet• traitement symptomatique de la gastroparésie fonctionnelleContre-indications (relatives en soins palliatifs)Occlusion, perforation ou hémorragie intestinalePosologieNausées et vomissements• per os: 5 à 10 mg 3 à 4 fois par jour 30 minutes avant les repas• si la voie orale est impossible, recourir à la voie rectale ou la voie parentérale:une injection i.v. ou s.c. de 10 mg, éventuellement à renouveler (ou encontinu)Hoquet• 10 mg 3 à 4 fois par jour éventuellement par voie i.v. ou s.c., éventuellementà renouveler (ou en continu)Gastroparésie fonctionnelle• 5 à 10 mg 3 fois par jour 30 minutes avant les repasPrécautions d’utilisation• il est recommandé d’adapter les posologies chez l’insuffisant rénal• l’halopéridol se montre souvent, en pratique, plus efficace dans le traitement desnausées liées à la morphineEffets indésirables• diarrhée• somnolence, agitation• effets extrapyramidaux• hyperprolactinémie242 Soins palliatifs

Interactions+ anticholinergiques et analgésiques opioïdes: antagonisme d’action au niveau gastro-intestinal+ médicaments pouvant causer des syndromes extrapyramidaux (e.a. neuroleptiqueset substances apparentées, ISRS): augmentation du risque d’effets indésirablesextrapyramidaux+ alcool et médicaments dépresseurs du système nerveux central: potentialisationdes effets dépresseurs du métoclopramideFiche techniquePrescription en DCI* (voir page 15) Quantité Prix Tick.mod.OrdinaireTick.mod.préf.Catégoriebon marchémétoclopramide 10 mgPrimperan ® (Sanofi-Aventis) supp. Enfant 6 € 1,77 € 0,84 € 0,72métoclopramide 20 mgPrimperan ® (Sanofi-Aventis) ** supp. Adulte 6 € 3,34 € 1,58** € 1,35**métoclopramide chlorhydrate 5 mgDibertil ® (Sandipro) caps. 30 € 3,42 € 3,42 € 3,42métoclopramide chlorhydrate 5 mg/ 5 mlDocmetoclo ® (Docpharma) ** sol. (orale) 200 ml € 2,26 € 0,56** € 0,34** *Primperan ® (Sanofi-Aventis) ** sol. (orale) 200 ml € 3,22 € 1,52** € 1,30**métoclopramide chlorhydrate 10 mgMetoclopramide EG ® (Eurogenerics) ** caps. 30 € 3,56 € 0,89** € 0,53** *Primperan ® (Sanofi-Aventis) ** compr. (séc.) 30 € 5,09 € 2,42** € 2,06**Dibertil ® (Sandipro) caps. 30 € 6,20 € 6,20 € 6,20métoclopramide chlorhydrate 10 mg/ 2 mlPrimperan ® (Sanofi-Aventis) amp. i.m. - i.v. 6 € 2,08 € 0,52 € 0,31Source: tableaux de prix décembre 2007 du CBIP; classement des spécialités en fonction du prix, pour le patient,par unité, en commençant par le moins onéreux; pour connaître les prix les plus récents, consulterwww.cbip.be*: prescription reprise dans la catégorie «médicaments bon marché»Remboursement Bf si traitement symptomatique des nausées et vomissements dans la maladie cancéreuseavancée (soins palliatifs). L’autorisation de remboursement est valable pour une durée d’un moismaximum et peut être prolongée pour de nouvelles périodes d’un mois maximum à la demande motivéedu médecin traitantCouper et broyer• couper: voir tableau ci-dessus• broyer: Primperan® compr. 10 mg peuvent être broyés extemporanément; il existe des alternatives(solution orale, ampoules i.m. - i.v., suppositoires) mais plus onéreuses; capsules: pas d’information sur lasécurité de leur ouvertureSoins palliatifs 243

SOINS PALLIATIFSANTIEMETIQUESGastroprocinétiquesSélection: DOMPERIDONEIndicationTraitement symptomatique des nausées et vomissements d’origines diversesContre-indications (relatives en soins palliatifs)• hémorragie gastro-intestinale, perforation ou pathologie due à une occlusion mécanique• patients atteints de prolactinomePosologie• 10 à 20 mg per os 3 à 4 fois par jour 15 à 30 minutes avant les repas et au coucher• 60 mg par voie rectale 2 fois par jourPrécautions d’utilisationEffets indésirables• crampes abdominales, diarrhées• hyperprolactinémie• effets extrapyramidaux: très rares aux doses préconiséesInteractions+ anticholinergiques et analgésiques opioïdes: antagonisme d’action au niveau gastro-intestinal+ neuroleptiques: risque accru d’effets extrapyramidaux+ antacides ou inhibiteurs de la sécrétion acide gastrique: la prise concomitante deces médicaments avec la dompéridone (solution orale, comprimés solubles) diminueles effets de la dompéridone244 Soins palliatifs

Fiche techniquePrescription en DCI* (voir page 15) Quantité Prix Tick.mod.OrdinaireTick.mod.préf.dompéridone 5 mg/ 5 mlMotilium ® (Janssen-Cilag) ** sol. (orale) 200 ml € 4,88 € 4,88 € 4,88dompéridone 10 mgZilium ® (Wolfs) compr. 30 € 5,58 € 5,58 € 5,58Domperitop ® (Topgen) compr. 30 € 5,71 € 5,71 € 5,71Domperidon Teva ® (Teva) compr. 30 € 5,73 € 5,73 € 5,73Merck-Domperidon ® (Merck) compr. 30 € 5,73 € 5,73 € 5,73Docdomperi ® (Docpharma) compr. 30 € 5,88 € 5,88 € 5,88Domperidone EG ® (Eurogenerics) compr. 30 € 6,21 € 6,21 € 6,21Motilium ® (Janssen-Cilag) compr. 30 € 8,28 € 8,28 € 8,28Motilium ® (Janssen-Cilag) compr. Instant (fondant) 30 € 10,50 € 10,50 € 10,50Motilium ® (Janssen-Cilag) gran. efferv. (sachets) 20 € 8,71 € 8,71 € 8,71Motilium ® (Janssen-Cilag) supp. Zuigel. 6 € 2,93 € 2,93 € 2,93dompéridone 60 mgMotilium ® (Janssen-Cilag) ** supp. Adulte 6 € 7,34 € 7,34 € 7,34Source: tableaux de prix décembre 2007 du CBIP; classement des spécialités en fonction du prix, pour le patient,par unité, en commençant par le moins onéreux; pour connaître les prix les plus récents, consulterwww.cbip.be*: prescription reprise dans la catégorie «médicaments bon marché»Catégoriebon marchéCouper et broyer• couper: voir tableau ci-dessus• broyer: Motilium® compr. et Zilium® compr. peuvent être broyés;Soins palliatifs 245

SOINS PALLIATIFSANTIHISTAMINIQUESSélection: CYCLIZINE CHLORHYDRATEIndicationTraitement symptomatique des nausées d’origine vestibulaire ou secondaires àune hypertension intracrânienneContre-indicationsPosologie25 à 50 mg 3 fois par jourPrécautions d’utilisation (relatives en soins palliatifs)A utiliser avec prudence chez les patients souffrant de glaucome à angle fermé,d’hypertrophie de la prostate ou d’obstruction du col de la vessieEffets indésirables• somnolence• sécheresse de la bouche• troubles de la visionInteractions+ alcool et médicaments dépresseurs du système nerveux central: augmentation del’effet sédatif246 Soins palliatifs

Fiche technique Préparation magistraleCYCLIZINE HCL GELULES• PrescriptionR/ Cyclizine HCl 25 à 50 mgp.f. 1 gélule dt 30(maximum 150 mg par jour)• Prix (remboursée)1 module (10 gél.): actif= € 1,10; VIPO = € 0,30Maximum 6 modules ( 60 gél.): actif = € 6,60; VIPO = € 1,80• Conservation: pas d’informationSoins palliatifs 247

SOINS PALLIATIFSSPASMOLYTIQUESAnticholinergiquesSélection: BUTYLHYOSCINE BROMUREIndications• traitement symptomatique des nausées et vomissements d’origine vestibulaire• occlusion intestinale (en association avec la morphine et l’halopéridol)• râles du mourantContre-indicationsPosologieNausées et vomissements1 à 2 dragées ou un suppositoire à 10 mg 3 fois par jourOcclusion intestinaleTraitement par voie parentérale associant morphine (dose dépendant de ladose d’opiacés déjà administrée), butylhyoscine bromure (60 à 300 mg par24 h) et halopéridol (5 à 10 mg par 24 h)Râles du mourant: 10 à 20 mg toutes les 4 à 6 heures par voie s.c.Précautions d’utilisation (relatives en soins palliatifs)• à utiliser avec prudence chez les patients souffrant de glaucome à angle fermé,d’hypertrophie de la prostate ou d’obstruction du col de la vessie• chez les patients souffrant d’occlusion intestinale, proposer des petits repassans fibresEffets indésirables• sédation voire confusion• effets anticholinergiques: sécheresse de la bouche, palpitations, constipation,rétention urinaire et troubles de l’accommodationInteractions+ alcool: augmentation de l’effet sédatif du bromure de butylhyoscine+ autres médicaments anticholinergiques (tels amantadine, antidépresseurs tricycliques,antihistaminiques, IMAO, phénothiazines): augmentation des effets anticholinergiques248 Soins palliatifs

Fiche techniquePrescription en DCI* (voir page 15) Quantité Prix Tick.mod.OrdinaireTick.mod.préf.Catégoriebon marchébutylhyoscine bromure 10 mgBuscopan ® (Boehringer Ingelheim) compr. 50 € 5,72 € 5,72 € 5,72Buscopan ® (Boehringer Ingelheim) supp. 6 € 2,59 € 2,59 € 2,59butylhyoscine bromure 20 mg/ 1 mlBuscopan ® (Boehringer Ingelheim) amp. i.m. - i.v. - s.c. 6 € 3,69 € 3,69 € 3,69Source: tableaux de prix décembre 2007 du CBIP; classement des spécialités en fonction du prix, pour le patient, parunité, en commençant par le moins onéreux; pour connaître les prix les plus récents, consulter www.cbip.be*: prescription reprise dans la catégorie «médicaments bon marché»Couper et broyer• couper: voir tableau ci-dessus• broyer: Buscopan® drag. peuvent être broyées extemporanément; il existe d’éventuelles alternatives(suppositoires, ampoules i.m. - i.v.-s.c.)Soins palliatifs 249

SOINS PALLIATIFSLaxatifs de contactSélection: BISACODYLIndicationsTraitement symptomatique et préventif de la constipationContre-indications (relatives en soins palliatifs)Iléus, occlusion intestinale, abdomen aiguPosologie• per os: débuter avec 5 mg, de préférence le soir avec un peu d’eau. Ne pasprendreles formes à enrobage entérique (gastro-résistant) en même tempsquedu lait ou qu’un antacide; maximum 15 mg/jour• voie rectale: 10 mg par jourDélai d’action: 6 -12 h (comprimés); 15 à 30 minutes, parfois 60 minutes (suppositoires)Précautions d’utilisation (relatives en soins palliatifs)Ne pas utiliser avant d’avoir écarté la possibilité d’une occlusion intestinaleEffets indésirables• crampes intestinales, diarrhées avec risque de déshydratation• suppositoires: irritation et douleur localesInteractions+ diurétiques: augmentation du risque de déséquilibre électrolytique: peut augmenterla sensibilité aux glycosides cardiotoniquesEn raison de l’augmentation du transit intestinal, le bisacodyl (comme tous les laxatifs)peut influencer la résorption d’autres médicaments administrés simultanément250 Soins palliatifs

Fiche techniquePrescription en DCI* (voir page 15) Quantité Prix Tick.mod.OrdinaireTick.mod.préf.Catégoriebon marchébisacodyl 5 mgNosik-Lax ® (Omega) compr. 45 € 3,20 € 3,20 € 3,20Bisacodyl EG ® (Eurogenerics) drag. entér. 40 € 3,02 € 3,02 € 3,02Carters ® (Therabel) pil. entér. 40 € 3,30 € 3,30 € 3,30Dulcolax Bisacodyl ® (Boehringer Ingelheim) compr. 40 € 3,93 € 3,93 € 3,93Mucinum ® (Pharmethic) compr. 30 € 3,15 € 3,15 € 3,15bisacodyl 8 mgHenafurine ® (Delattre-Hemapurine) drag. entér. 30 € 3,30 € 3,30 € 3,30bisacodyl 10 mgBisacodyl Teva ® (Teva) drag. entér. 30 € 3,84 € 3,84 € 3,84Purgo-Pil ® (Qualiphar) drag. entér. 30 € 5,25 € 5,25 € 5,25Dulcolax Bisacodyl ® (Boehringer Ingelheim) supp. 10 € 4,82 € 4,82 € 4,82Source: tableaux de prix décembre 2007 du CBIP; classement des spécialités en fonction du prix, pour le patient, parunité, en commençant par le moins onéreux; pour connaître les prix les plus récents, consulter www.cbip.be*: prescription reprise dans la catégorie «médicaments bon marché»Couper et broyer• couper: voir tableau ci-dessus• broyer: les dragées ne peuvent pas être broyées (enrobage entérique); il existe une alternative (suppositoires)plus onéreuseSoins palliatifs 251

SOINS PALLIATIFSLaxatifs osmotiquesSélection: SORBITOLIndicationsTraitement symptomatique et prévention de la constipation aiguë ou chroniqueContre-indications (relatives en soins palliatifs)Obstruction des voies biliaires, lithiase biliairePosologie• 5 à 10 g de poudre à dissoudre dans un demi-verre d’eau• ou ½ à 1 cuillère à soupe (soit 7,5 à 15 ml) de la solution à 70%, le matin à jeunPrécautions d’utilisationEffets indésirablesCrampes abdominales, flatulence, diarrhéeInteractionsEn raison de l’augmentation du transit intestinal, le sorbitol (comme tous les laxatifs)peut influencer la résorption d’autres médicaments administrés simultanément252 Soins palliatifs

Fiche technique SpécialitésPrescription en DCI* (voir page 15) Quantité Prix Tick.mod.OrdinaireTick.mod.préf.sorbitol 5 gSorbitol Delalande ® (Sanofi-Aventis) poudre (sachets) 20 € 3,40 € 3,40 € 3,40Source: tableaux de prix décembre 2007 du CBIP; classement des spécialités en fonction du prix, pour le patient,par unité, en commençant par le moins onéreux; pour connaître les prix les plus récents, consulterwww.cbip.be*: prescription reprise dans la catégorie «médicaments bon marché»Catégoriebon marché Préparations magistralesPOUDRE DE SORBITOL• PrescriptionR/ Poudre de sorbitol dt 100 g• Prix (préparation non remboursée)Prix indicatif: € 3,21 / 100 g• ConservationPas d’informationSOLUTION DE SORBITOL• PrescriptionR/ Solution de sorbitol à 70% dt 300 ml• Prix (préparation non remboursée)Prix indicatif: € 7,50 / 300 ml• ConservationPas d’informationSoins palliatifs 253

SOINS PALLIATIFSANTIINFECTIEUXAntiseptiquesSélection: CHLORHEXIDINE DIGLUCONATEIndicationsSoins de bouche: prévention et traitement de la gingivite et de la stomatiteContre-indicationsPosologie• bain de bouche: se rincer la bouche 2 fois par jour (durant 30 secondes avecl'Eludril® et durant une minute avec le Corsodyl®) avec environ 10 ml de la solution(pure pour le Corsodyl® ou diluée dans ½ verre d’eau pour l'Eludril®)• spray (indiqué lorsque le rinçage de la bouche est déconseillé ou difficile): vaporiser2 fois par jour• gel dentaire: (se) brosser prudemment les dents avec le gel 2 fois par jour pendantau moins 1 minute ou encore déposer le gel sur la lésion buccale 2 fois parjourPrécautions d’utilisationEffets indésirables• perturbation du goût• sensation de brûlure de la langue• irritation de la muqueuse buccale (si apparition d’une desquamation, diluer la solutionde 50% ou stopper le traitement)InteractionsLa chlorhexidine est incompatible avec les composants anioniques souvent présentsdans les dentifrices traditionnels: se brosser les dents avec un dentifrice traditionnelsoit avant d’utiliser la chlorhexidine (et bien se rincer la bouche), soit en dehors del’utilisation de ce produit254 Soins palliatifs

Fiche techniquePrescription en DCI* (voir page 15) Quantité Prix Tick.mod.OrdinaireTick.mod.préf.chlorhexidine digluconate 2 mg/ 1 mlBaxil ® (Erfa) spray 30 ml € 5,95 € 5,95 € 5,95chlorhexidine digluconate 5 mg/ 5 mlEludril ® (Dolisos) sol. 200 ml € 5,10 € 5,10 € 5,10chlorhexidine digluconate 10 mg/ 1 gCorsodyl ® (GSK) gel 50 g € 4,20 € 4,20 € 4,20chlorhexidine digluconate 10 mg/ 5 mlCorsodyl ® (GSK) sol. 200 ml € 4,40 € 4,40 € 4,40Corsodyl ® (GSK) spray 60 ml € 5,77 € 5,77 € 5,77Source: tableaux de prix décembre 2007 du CBIP; classement des spécialités en fonction du prix, pour le patient,par unité, en commençant par le moins onéreux; pour connaître les prix les plus récents, consulterwww.cbip.be*: prescription reprise dans la catégorie «médicaments bon marché»Catégoriebon marchéSoins palliatifs 255

SOINS PALLIATIFSPARASYMPATHICOMIMETIQUESSélection: PILOCARPINEIndicationXérostomie (bouche sèche)Contre-indications (relatives en soins palliatifs)Asthme et BPCO non contrôlés, glaucome à angle fermé, insuffisance cardiaquesévèrePosologiexérostomie due à des médicaments• débuter avec 5 mg 3 fois par jour pendant les repas• si la réponse n’est pas suffisante et si le produit est bien toléré, augmenter ladose après 2 jours• sans réponse, arrêter le traitementxérostomie due aux radiations• débuter avec 5 mg 3 fois par jour pendant les repas• si la réponse n’est pas suffisante et si le produit est bien toléré, augmenter ladose après 4 semaines• sans réponse, arrêter le traitement après 2 à 3 moisDose maximale: 10 mg 3 fois par jourPrécautions d’utilisation (relatives en soins palliatifs)L’altération de la vision peut rendre dangereuses certaines activités, surtout dansla pénombreEffets indésirables• sudation: maintenir un apport de liquide suffisant pour éviter une déshydratation• vertiges, rhinite, mictions fréquentes, symptômes gastro-intestinaux (nausées,vomissements, diarrhée,…), augmentation des sécrétions bronchiques et de larésistance des voies respiratoires, vision troubleInteractions+ -bloquants: risque d’arythmies+ anticholinergiques: effets antagonistes256 Soins palliatifs

Fiche technique SpécialitésPrescription en DCI* (voir page 15) Quantité Prix Tick.mod.OrdinaireTick.mod.préf.pilocarpine chlorhydrate 5 mgSalagen ® (Novartis Pharma) compr. 84 € 73,61 € 73,61 € 73,61Source: tableaux de prix décembre 2007 du CBIP; classement des spécialités en fonction du prix, pour le patient,par unité, en commençant par le moins onéreux; pour connaître les prix les plus récents, consulterwww.cbip.be*: prescription reprise dans la catégorie «médicaments bon marché»Catégoriebon marché Préparation magistralePILOCARPINE (GELULES)• PrescriptionR/ Pilocarpine HCl 5 mgp.f. 1 gélule dt. n° 60• Prix (remboursement conditionnel*)Prix indicatif sans remboursement: € 7,15 pour 10 gélules et € 14,52 pour 60 gélules• Conservation: pas d’information*Le remboursement (à 100%) est possible moyennant une autorisation du médecin conseil dansl’indication «traitement radiothérapeutique de la tête et du cou»Cette matière première n’est remboursable que si elle est incorporée dans une préparation qui est utiliséecomme adjuvant lors de traitements radiothérapeutiques de la tête et du cou.Le médecin traitant établit un rapport motivé qui confirme le diagnostic. Il envoie ce rapport au médecinconseil.Sur base de ce rapport, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire une autorisation dont la durée de validitéest limitée à 12 mois maximum.L'autorisation peut être prolongée pour de nouvelles périodes de 12 mois maximum à la demande motivéedu médecin traitant.Soins palliatifs 257

SOINS PALLIATIFSANTIMYCOSIQUESDérivés azoliques-imidazolesSélection: MICONAZOLEIndicationsCandidose oro-pharyngéeContre-indicationsPosologie• ½ mesurette (= 62 mg) 4 fois par jour après les repas• le gel oral doit être conservé le plus longtemps possible dans la bouche aucontact des lésions avant d’être avalé• si lésions localisées: appliquer le gel avec le doigt ou avec un coton-tige sur lesparties atteintes• continuer le traitement 48h après disparition des lésionsPrécautions d’utilisationLes porteurs de prothèses dentaires doivent également traiter la prothèse par legel oralEffets indésirables• nausées, vomissements• diarrhée en cas de traitement prolongéInteractions+ le miconazole est un inhibiteur enzymatique; son association aux médicamentsmétabolisés par les enzymes concernés (voir page 14) nécessite souvent une réductionde posologie du médicament associé+ l’association avec les médicaments suivants est contre-indiqueé: anticoagulantsoraux, sulfamidés hypoglycémiants, phénytoïne, quinidine, simvastatine, sirolimus258 Soins palliatifs

Fiche techniquePrescription en DCI* (voir page 15) Quantité Prix Tick.mod.OrdinaireTick.mod.préf.miconazole 20 mg/ 1 gDaktarin ® (Janssen-Cilag) gel (oral) 40 g € 4,99 € 1,25 € 0,75Source: tableaux de prix décembre 2007 du CBIP; classement des spécialités en fonction du prix, pour le patient,par unité, en commençant par le moins onéreux; pour connaître les prix les plus récents, consulterwww.cbip.be*: prescription reprise dans la catégorie «médicaments bon marché»Catégoriebon marchéSoins palliatifs 259

SOINS PALLIATIFSANESTHESIQUES LOCAUXSélection: LIDOCAINE CHLORHYDRATEIndicationsTraitement symptomatique de la douleur liée aux stomatites aphteuses, aux inflammationsgingivalesContre-indicationsPosologie• répartir 10 à 15 ml de produit, maximum, au contact d’un (des) aphte(s) puis recracher• attendre une heure avant toute ingestion• à répéter 3 à 4 fois par jourPrécautions d’utilisationEffets indésirablesRéactions allergiquesInteractions260 Soins palliatifs

Fiche techniquePrescription en DCI* (voir page 15) Quantité Prix Tick.mod.OrdinaireTick.mod.préf.lidocaïne chlorhydrate 100 mg/ 5 mlXylocaine Visqueuse ® (AstraZeneca) sol. (orale) 100 ml € 7,83 € 7,83 € 7,83Source: tableaux de prix décembre 2007 du CBIP; classement des spécialités en fonction du prix, pour le patient,par unité, en commençant par le moins onéreux; pour connaître les prix les plus récents, consulterwww.cbip.be*: prescription reprise dans la catégorie «médicaments bon marché»Catégoriebon marchéSoins palliatifs 261

SOINS PALLIATIFSMédicament à usage localSélection: TETRACYCLINEIndicationsTraitement local symptomatique des stomatites (aphteuses)Contre-indicationsPosologieSe rincer la bouche 2 fois par jour avec 10 ml d’une suspension aqueuse de tétracyclineà 250 mg par 10 ml pendant 3 minutes puis recracherPrécautions d’utilisationEffets indésirablesInteractions262 Soins palliatifs

Fiche techniqueIl n’existe pas de spécialité de suspension de tétracycline; utiliser le contenu de gélules réalisées enpréparation magistrale pour réaliser cette préparation Préparation magistraleTétracycline HCl 250 mg p.f. 1 gélule• Prix (remboursée)1 module (10 gél.): actif = € 1,10; VIPO = € 0,30Maximum 2 modules (avec un maximum de 5 g par module): actif = € 2,20; VIPO = € 0,60• Conservation: à l’abri de la lumière; attention à la date de péremption de la tétracycline utiliséepour la préparationSoins palliatifs 263

SOINS PALLIATIFSSoins dermatologiquesSélection: MENTHOLIndicationsTraitement local symptomatique des démangeaisons cutanéesContre-indicationsPosologieAppliquer la préparation sur les zones atteintes de démangeaisonsPrécautions d’utilisation• ne pas appliquer autour des yeux ou sur les muqueuses• utiliser des crèmes émollientes; la sécheresse de la peau est en effet souventresponsable de pruritEffets indésirablesHypersensibilité et dermatose de contactInteractions264 Soins palliatifs

Fiche technique Préparations magistralesPATE A L’EAU MENTHOLEE A 1% FN VI• PrescriptionR/ Lévomenthol 1 gOxyde de zinc25 gTalc25 gGlycérol25 gEau purifiéead 100 g• Prix (remboursée)1 module (50 g de pâte): actif= € 1,10; VIPO= € 0,30Maximum 2 modules (100g) si affection aiguë ou 6 modules (300 g) si affection chronique:actif= € 2,20 ou € 6,60• Conservation: pas d’informationCREME MENTHOLEE• PrescriptionR/ Menthol 0,500 gPropylèneglycol0,83 gCrème au cétomacrogol tamponnée ad 50 g• Prix (remboursée)1 module (50 g de crème): actif= € 1,10; VIPO= € 0,30Maximum 2 modules (100g) si affection aiguë ou 6 modules (300 g) si affection chronique: actif=€ 2,20 ou € 6,60; VIPO= € 0,60 ou € 1,80• Conservation: pas d’informationSoins palliatifs 265

SOINS PALLIATIFSANTIINFLAMMATOIRESCorticostéroïdesSélection: HYDROCORTISONE ACETATEIndicationsDémangeaisons cutanéesContre-indications (relatives en soins palliatifs)• dermatoses infectieuses• rosacée, dermatite péri-orale• plaies ou ulcèresPosologie1 à 2 applications par jour en couche mincePrécautions d’utilisationUtiliser des crèmes émollientes; la sécheresse de la peau est en effet souvent responsablede pruritEffets indésirablesAllergie de contact (rare)Interactions266 Soins palliatifs

Fiche technique SpécialitésPrescription en DCI* (voir page 15) Quantité Prix Tick.mod.OrdinaireTick.mod.préf.Catégoriebon marchéhydrocortisone 5 mg/ 1 gAzacortine ® (Omega) crème 30 g € 7,88 € 7,88 € 7,88Onctose met Hydrocortison ® (Denolin) crème 15 g € 4,19 € 4,19 € 4,19hydrocortisone 10 mg/ 1 gCremicort-H ® (Omega) crème 20 g € 6,93 € 6,93 € 6,93hydrocortisone acétate 10 mg/ 1 gNozema ® (Omega) crème 30 g € 6,12 € 6,12 € 6,12Pannocort ® (Pannoc Chemie) crème 30 g € 6,67 € 6,67 € 6,67Nozema ® (Omega) crème 15 g € 4,34 € 4,34 € 4,34Source: tableaux de prix décembre 2007 du CBIP; classement des spécialités en fonction du prix, pour le patient,par unité, en commençant par le moins onéreux; pour connaître les prix les plus récents, consulterwww.cbip.be*: prescription reprise dans la catégorie «médicaments bon marché» Préparation magistraleCREME HYDROPHILE A 1% D’ACETATE D’HYDROCORTISONE FTM• PrescriptionR/ Crème hydrophile à 1% d’hydrocortisone FTM dt 50 g• CompositionHydrocortisone acétate 0,50 gCrème au cétomacrogol tamponnée FTM ad 50 g• Prix (remboursée)1 module (50 g): € 1,10 actifs; € 0,30 VIPOMaximum 2 modules (100 g) si affection aiguë ou 6 modules (300 g) si affection chronique: pour lesactifs € 2,20 ou 6,60; VIPO € 0,60 ou 1,80• ConservationDurée: 2 mois; température comprise entre 15° et 25° CSoins palliatifs 267

SOINS PALLIATIFSAntihistaminiques-H1Sélection: CETIRIZINE DICHLORHYDRATEIndicationsTraitement symptomatique du pruritContre-indicationsPosologie1 fois 10 mg par jour (ou 2 fois 5 mg par jour chez les patients sensibles aux effetsindésirables)Précautions d’utilisation (relatives en soins palliatifs)• diminuer de moitié la posologie chez l’insuffisant rénal• le traitement sera aussi bref que possible et sa durée sera adaptée en fonction dela symptomatologieEffets indésirablesCéphalées, somnolence (surtout si dose >10mg par jour), bouche sècheInteractions+ alcool et médicaments dépresseurs du système nerveux central: risque de potentialisationdes effets sédatifs de la cétirizine268 Soins palliatifs

Fiche techniquePrescription en DCI* (voir page 15) Quantité Prix Tick.mod.OrdinaireTick.mod.préf.Catégoriebon marchécétirizine dichlorhydrate 5 mg/ 5 mlCetirizine Sandoz ® (Sandoz) sol. (orale) 200 ml € 7,00 € 4,20 € 4,20 *Cetirizine Teva ® (Teva) sol. (orale) 200 ml € 7,00 € 4,20 € 4,20 *Zyrtec ® (UCB) sol. (orale) 200 ml € 9,99 € 7,19 € 7,19cétirizine dichlorhydrate 10 mgCetirizine Teva ® (Teva) compr. (séc.) 50 € 14,92 € 8,95 € 8,95 *Cetirizine Sandoz ® (Sandoz) compr. (séc.) 50 € 15,18 € 9,11 € 9,11 *Cetirizine UCB ® (UCB) compr. (séc.) 40 € 12,80 € 7,68 € 7,68 *Cetirizine EG ® (Eurogenerics) compr. (séc.) 50 € 16,00 € 9,60 € 9,60 *Cetirizine Teva ® (Teva) compr. (séc.) 20 € 6,65 € 3,99 € 3,99 *Histimed ® (3DDD) compr. (séc.) 40 € 13,82 € 8,29 € 8,29 *Cetirizine EG ® (Eurogenerics) compr. (séc.) 20 € 7,00 € 4,20 € 4,20 *Cetirizine-Ratiopharm ® (Ratiopharm) compr. (séc.) 20 € 7,00 € 4,20 € 4,20 *Cetirizine Sandoz ® (Sandoz) compr. (séc.) 20 € 7,00 € 4,20 € 4,20 *Cetirizine UCB ® (UCB) compr. (séc.) 20 € 7,00 € 4,20 € 4,20 *Merck-Cetirizine ® (Merck) compr. (séc.) 30 € 10,50 € 6,30 € 6,30 *Zyrtec ® (Aktuapharma) compr. (séc.) 40 € 17,92 € 12,90 € 12,90Zyrtec ® (UCB) compr. (séc.) 40 € 18,29 € 13,17 € 13,17Histimed ® (3DDD) compr. (séc.) 20 € 7,00 € 7,00 € 7,00Zyrtec ® (Aktuapharma) compr. (séc.) 20 € 9,79 € 7,05 € 7,05Zyrtec ® (UCB) compr. (séc.) 20 € 9,99 € 7,19 € 7,19Cetirizine Sandoz ® (Sandoz) compr. (séc.) 7 € 3,30 € 3,30 € 3,30Cetirizine Teva ® (Teva) compr. (séc.) 7 € 3,33 € 3,33 € 3,33Reactine ® (Pfizer CH) compr. (séc.) 21 € 10,90 € 10,90 € 10,90Cetirizine-Ratiopharm ® (Ratiopharm) compr. (séc.) 7 € 3,99 € 3,99 € 3,99Cetirizine EG ® (Eurogenerics) compr. (séc.) 7 € 4,14 € 4,14 € 4,14Merck-Cetirizine ® (Merck) compr. (séc.) 7 € 4,16 € 4,16 € 4,16Reactine ® (Pfizer CH compr. (séc.) 7 € 5,00 € 5,00 € 5,00Zyrtec ® (UCB) compr. (séc.) 7 € 5,21 € 5,21 € 5,21cétirizine dichlorhydrate 10 mg/ 1 mlZyrtec ® (UCB) gouttes 20 ml € 9,99 € 7,19 € 7,19Source: tableaux de prix décembre 2007 du CBIP; classement des spécialités en fonction du prix, pour le patient,par unité, en commençant par le moins onéreux; pour connaître les prix les plus récents, consulterwww.cbip.be*: prescription reprise dans la catégorie «médicaments bon marché»Couper et broyer• couper: voir tableau ci-dessus• broyer: Zyrtec® compr. peuvent être broyésSoins palliatifs 269

270 Soins palliatifs