Les Jeudis de l'Europe
Les Jeudis de l'Europe
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<strong>Les</strong> <strong>Jeudis</strong> <strong>de</strong> <strong>l'Europe</strong>Etat <strong>de</strong>s lieux
<strong>Les</strong> <strong>Jeudis</strong> <strong>de</strong> <strong>l'Europe</strong>Augmentation <strong>de</strong> la prévalenceLivre blanc du diabète 20124,42010En 2010:2,9 millions <strong>de</strong> diabétiques
<strong>Les</strong> <strong>Jeudis</strong> <strong>de</strong> <strong>l'Europe</strong>Disparités régionales
<strong>Les</strong> <strong>Jeudis</strong> <strong>de</strong> <strong>l'Europe</strong>Meilleure prise en charge…et intensification <strong>de</strong>s traitements…
<strong>Les</strong> <strong>Jeudis</strong> <strong>de</strong> <strong>l'Europe</strong>Initiation tardive <strong>de</strong> l’insuline
<strong>Les</strong> <strong>Jeudis</strong> <strong>de</strong> <strong>l'Europe</strong>Des progrès à accomplir
<strong>Les</strong> <strong>Jeudis</strong> <strong>de</strong> <strong>l'Europe</strong>Coût du diabète en France• 14 milliards d’euros• soit 10% <strong>de</strong>s dépenses <strong>de</strong> santé• dont 40% pour la seule hospitalisation (5,6 Mds)• 3,4 milliards pour les médicaments• 1 milliard: soins infirmiers• 45,40 euros par semaine et par DT2• coût <strong>de</strong> l’IDE pour l’injectionLe Livre Blanc du diabète 2012B.Charbonnel et al.Diabetes and Métabolism 38 (2012) 156-163
<strong>Les</strong> <strong>Jeudis</strong> <strong>de</strong> <strong>l'Europe</strong>Un aperçu <strong>de</strong>s pratiqueset 58 combinaisons <strong>de</strong> traitement dans le type 2 !B.Charbonnel et al. Diabetes and Métabolism 2012 ;38 (156-163).
<strong>Les</strong> <strong>Jeudis</strong> <strong>de</strong> <strong>l'Europe</strong>Le diabète = mé<strong>de</strong>cin généraliste
<strong>Les</strong> <strong>Jeudis</strong> <strong>de</strong> <strong>l'Europe</strong>Une maladie évolutive
<strong>Les</strong> <strong>Jeudis</strong> <strong>de</strong> <strong>l'Europe</strong>Une intensification nécessaire
<strong>Les</strong> <strong>Jeudis</strong> <strong>de</strong> <strong>l'Europe</strong>Etape par étape43216 % 6,5 % 7 %
<strong>Les</strong> <strong>Jeudis</strong> <strong>de</strong> <strong>l'Europe</strong>Corrélation HbA1c et complications
<strong>Les</strong> <strong>Jeudis</strong> <strong>de</strong> <strong>l'Europe</strong>Principales complications
<strong>Les</strong> <strong>Jeudis</strong> <strong>de</strong> <strong>l'Europe</strong>Un bénéfice à long terme« mémoire glycémique »
<strong>Les</strong> <strong>Jeudis</strong> <strong>de</strong> <strong>l'Europe</strong>
<strong>Les</strong> <strong>Jeudis</strong> <strong>de</strong> <strong>l'Europe</strong>
<strong>Les</strong> <strong>Jeudis</strong> <strong>de</strong> <strong>l'Europe</strong>
<strong>Les</strong> <strong>Jeudis</strong> <strong>de</strong> <strong>l'Europe</strong>
<strong>Les</strong> <strong>Jeudis</strong> <strong>de</strong> <strong>l'Europe</strong>
<strong>Les</strong> <strong>Jeudis</strong> <strong>de</strong> <strong>l'Europe</strong>Evolution du poids et <strong>de</strong> l’HbA1c
<strong>Les</strong> <strong>Jeudis</strong> <strong>de</strong> <strong>l'Europe</strong>
<strong>Les</strong> <strong>Jeudis</strong> <strong>de</strong> <strong>l'Europe</strong>Que disent les recommandations?
<strong>Les</strong> <strong>Jeudis</strong> <strong>de</strong> <strong>l'Europe</strong>Que disent les recommandations?• Quelles recommandations ?2006
<strong>Les</strong> <strong>Jeudis</strong> <strong>de</strong> <strong>l'Europe</strong>Problème <strong>de</strong>s recommandations• Recommandations HAS 2006 retirées:• le 2 mai 2011• suite à une décision du Conseil d’Etat• car absence <strong>de</strong> 4 déclarations publiquesd’intérêts• <strong>de</strong>puis apparition du GLP-1, <strong>de</strong>s iDPP-4• retrait en France <strong>de</strong>s glitazones
<strong>Les</strong> <strong>Jeudis</strong> <strong>de</strong> <strong>l'Europe</strong>Problème <strong>de</strong>s recommandations• Nouveau groupe d’étu<strong>de</strong> HAS :• 16 personnes dont :• 3 mé<strong>de</strong>cins généralistes• 3 endocrinologues• 2 représentants d’associations <strong>de</strong> patientsconclusions en février 2012…
<strong>Les</strong> <strong>Jeudis</strong> <strong>de</strong> <strong>l'Europe</strong>Alors que faire ?Anciennes recommandations HAS 2006
<strong>Les</strong> <strong>Jeudis</strong> <strong>de</strong> <strong>l'Europe</strong>Trithérapie par ADO• Metformine + sulfami<strong>de</strong> + iDDP-4• seule la sitagliptine (Januvia® Xelevia®) àl’AMM et RSS en triple association• bonne tolérance• pas <strong>de</strong> prise <strong>de</strong> poids• 1 prise par jour• 44 € (1 boite)(metformine 10 € /mois et sulfami<strong>de</strong> 20 € /mois)
<strong>Les</strong> <strong>Jeudis</strong> <strong>de</strong> <strong>l'Europe</strong>Où bien GLP-1 ?• Metformine + sulfami<strong>de</strong> + exenati<strong>de</strong> (Byetta®)• efficacité• durabilité• perte <strong>de</strong> poids +++110,04 € / mois• mais mauvaise tolérance digestive et 2 injections / j• Metformine + liragluti<strong>de</strong> (Victoza®) +/- sulfami<strong>de</strong>109,76 € / mois• efficacité variable• durabilité ?• bonne tolérance• 1 injection / j
<strong>Les</strong> <strong>Jeudis</strong> <strong>de</strong> <strong>l'Europe</strong>Nouvelles pratiques professionnelles ?• En cas d’échec <strong>de</strong> multithérapie orale:si IMC ≥ 35 et HbA1c ≤ 8,5 % plutôt GLP-1si IMC < 35 et HbA1c > 8,5 % insuline• réévaluer le traitement pour limiter l’inertiethérapeutiqueB.Guerci et al. Diabete <strong>de</strong> type 2 après échec <strong>de</strong> multithérapie orale: critères personnalisés pour l’intensification du traitement. Mé<strong>de</strong>cine<strong>de</strong>s maladies métabolique 2011; 625-632.
<strong>Les</strong> <strong>Jeudis</strong> <strong>de</strong> <strong>l'Europe</strong>Recommandations du NICE• utilisation du GLP-1 si:IMC ≥ 35IMC ≤ 35 mais risque professionnel d’utilisation<strong>de</strong> l’insuline• réevaluation du traitement à 6 mois:si HbA1c < 1 %et perte <strong>de</strong> poids > 3 % du poids corporel initial poursuite du GLP-1National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE, guidline 2010.
<strong>Les</strong> <strong>Jeudis</strong> <strong>de</strong> <strong>l'Europe</strong>
<strong>Les</strong> <strong>Jeudis</strong> <strong>de</strong> <strong>l'Europe</strong>Rapport bénéfice-risque ?
<strong>Les</strong> <strong>Jeudis</strong> <strong>de</strong> <strong>l'Europe</strong>Quels objectifs cibler ?
<strong>Les</strong> <strong>Jeudis</strong> <strong>de</strong> <strong>l'Europe</strong>Le concept <strong>de</strong> la titration <strong>de</strong> la basale <strong>de</strong>s excursionsglycémiquespost prandialesnon modifiéCusi & Cunningham. Diabetes Care 1995;18:843-8511432Glycémies(g/l)00800 1200 1600Echec ADOInsuline basale ± ADO2000 2400 0400 0800InsulinebasaleNadirglycémique02- 04 heuresHeures
<strong>Les</strong> <strong>Jeudis</strong> <strong>de</strong> <strong>l'Europe</strong>Quelle insuline choisir ?• Insuline NPH• Umuline NPH ® Kwikpen Lilly38,19€ (5 stylos)• Insulatard ® flexpen Novo Nordisk 39,25 € (5 stylos)• Insuman ® Basal optiset Sanofi-Aventis 40.69 € (5 stylos)• mais courte durée d’action• variabilité intra individuelle• risque plus élevé d’hypoglycémie
<strong>Les</strong> <strong>Jeudis</strong> <strong>de</strong> <strong>l'Europe</strong>Quelle insuline choisir ?• Analogue lent : Detemir (Levemir®) 66,85 € (5 stylos)• durée d’action dose dépendante• 1 et souvent 2 injections /jGIR (mg/kg/min)2,01,51,00,50durée d’action0,2 U/kg : 12 heures0,4 U/kg : 20 heuresinsuline <strong>de</strong>temir 0,2 U/kginsuline <strong>de</strong>temir 0,4 U/kginsuline NPH 0,3 UI/kg0 4 8 12 16 20 24
<strong>Les</strong> <strong>Jeudis</strong> <strong>de</strong> <strong>l'Europe</strong>Quelle insuline choisir ?• Analogue lent : Glargine (Lantus®)• 1 injection /j• plus longue durée d’action• moins <strong>de</strong> variabilité et moindre risque d’hypoglycémie67,41 € (5 stylos)
<strong>Les</strong> <strong>Jeudis</strong> <strong>de</strong> <strong>l'Europe</strong>
<strong>Les</strong> <strong>Jeudis</strong> <strong>de</strong> <strong>l'Europe</strong>• Dose initiale faible: 10 à 12 UI• Objectif: glycémie à jeun entre 0,8 et 1,20 g/l• Augmenter la dose <strong>de</strong> + 2 UI tous les 2 ou 3 jours (tous les 2 jours avec NPH et détémir, tous les 3 joursavec glargine)• Dose habituelle > 40 UI (en pratique > 0,3 UI/kg)• Conservation <strong>de</strong> la metformine: toujours, sipossible
<strong>Les</strong> <strong>Jeudis</strong> <strong>de</strong> <strong>l'Europe</strong>• En association avec l’insuline: seules metformine +sulfami<strong>de</strong> ont l’AMM et le remboursement• iDDP- 4 et GLP-1 ont l’AMM mais PAS le remboursement• En pratique, l’arrêt du sulfami<strong>de</strong> limite le risqued’hypoglycémie sévère• Autosurveillance glycémique: 2 ASG / j ; dans tous lescas le matin au réveil et le soir si sulfami<strong>de</strong>s associés
<strong>Les</strong> <strong>Jeudis</strong> <strong>de</strong> <strong>l'Europe</strong>Infirmière ?• rôle dans l’éducation aux injections• variation <strong>de</strong>s sites• vérifier auto surveillance glycémique• adaptation <strong>de</strong>s doses utile, mais pour une courte durée
<strong>Les</strong> <strong>Jeudis</strong> <strong>de</strong> <strong>l'Europe</strong>Auto surveillance glycémique• 1 lecteur tous les 4 ans• 1 auto piqueur par an• 200 électro<strong>de</strong>s par an si DT2 sous ADO (JO du 27février 2011)• Électro<strong>de</strong>s illimitées si DT2 insulinotraités• Si insuline lente: 1 à 2 contrôles par jour
<strong>Les</strong> <strong>Jeudis</strong> <strong>de</strong> <strong>l'Europe</strong>Carnet <strong>de</strong> glycémie• Simple et pratique• et si souvent oublié !• À défaut le Lecteur <strong>de</strong> glycémie• et si souvent oublié !• Téléchargement <strong>de</strong>s données• utilité ?• surtout chronophage …
<strong>Les</strong> <strong>Jeudis</strong> <strong>de</strong> <strong>l'Europe</strong>Risque d’hypoglycémie sous insuline ?
<strong>Les</strong> <strong>Jeudis</strong> <strong>de</strong> <strong>l'Europe</strong>Prise <strong>de</strong> poids ?
<strong>Les</strong> <strong>Jeudis</strong> <strong>de</strong> <strong>l'Europe</strong>Diététique et mo<strong>de</strong> <strong>de</strong> vie• Correction <strong>de</strong>s principales erreurs alimentaires• réduction <strong>de</strong>s lipi<strong>de</strong>s• réduction sucres simples et alcool• Alimentation modérément hypocalorique• amaigrissement <strong>de</strong> 10% du poids corporel: effet glycémiquesignificatif• Activité physique• réaliste selon le mo<strong>de</strong> <strong>de</strong> vie• ½ h d’activité plus intensive par jour
<strong>Les</strong> <strong>Jeudis</strong> <strong>de</strong> <strong>l'Europe</strong>application <strong>de</strong>s règles hygiéno-diététiques
<strong>Les</strong> <strong>Jeudis</strong> <strong>de</strong> <strong>l'Europe</strong>Suivi habituel• FO ou rétinographie• tous les 2 ans si bien contrôlés (HbA1c et TA) et sous ADO• tous les ans (recommandations HAS 2010)• ECG annuel• HbA1c : tous les 3 mois• Bilan lipidique: 1 fois par an• Créatinine et microalbuminurie : 1 fois par an• Examen <strong>de</strong>ntaire annuel• Suivi podologie: RSS si gra<strong>de</strong> 2 ou 3 (monofilament)Gui<strong>de</strong> ALD 8- Diabète <strong>de</strong> type 2, HAS 2007
<strong>Les</strong> <strong>Jeudis</strong> <strong>de</strong> <strong>l'Europe</strong>Cas du sujet âgé (>75 ans)Patients âgés diabétiques« en bonne santé »GAJ: 0,9 – 1,26 g/LHbA1c : 6,5 % – 7,5 %Patients âgés diabétiques« fragiles»GAJ : 1,26 -1,60 g/LHbA1c : 7,5 % - 8,5%Recommandations groupe <strong>de</strong> travail Alfédiam-SFGG 2008
<strong>Les</strong> <strong>Jeudis</strong> <strong>de</strong> <strong>l'Europe</strong>Femme enceinte• Objectifs:GAJ < 0,95 g/lGPP < 1,20 g/l• Insulines possibles:• Glargine, Détémir• Lispro (Humalog® ), asparte (Novorapid®)• PremixMais surtout Diététique +++
<strong>Les</strong> <strong>Jeudis</strong> <strong>de</strong> <strong>l'Europe</strong>Glucagon injectable• Glucagen kit ®• Indication: traitement <strong>de</strong>s hypoglycémies sévères quipeuvent survenir chez les diabétiques insulinotraités.
<strong>Les</strong> <strong>Jeudis</strong> <strong>de</strong> <strong>l'Europe</strong>Glucagon injectable• Durée <strong>de</strong> conservation avant reconstitution : 3 ans siconservé au réfrigérateur (entre 2 °C et 8 °C).• à température ambiante (25 °C) pendant 18 mois si ladate limite <strong>de</strong> conservation n'est pas dépassée.• 30 000 boites en 2005• En pratique si traitement avec insuline rapi<strong>de</strong>
<strong>Les</strong> <strong>Jeudis</strong> <strong>de</strong> <strong>l'Europe</strong>Conclusion
<strong>Les</strong> <strong>Jeudis</strong> <strong>de</strong> <strong>l'Europe</strong>Le passage à l’insuline ?• 82 % <strong>de</strong>s patients suivis par le Généraliste!• donc c’est à VOUS d’instaurer l’insuline !• Et le spécialiste ? : JAMAIS sauf si• difficultés rencontrées• > 1 injection d’insuline
<strong>Les</strong> <strong>Jeudis</strong> <strong>de</strong> <strong>l'Europe</strong>Contact ?04 72 36 66 80 04 72 36 20 90
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