Rapport mondial sur la violence et la santé
Rapport mondial sur la violence et la santé
Rapport mondial sur la violence et la santé
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Rapport</strong><strong>mondial</strong> <strong>sur</strong><strong>la</strong> <strong>violence</strong><strong>et</strong> <strong>la</strong> santéOrganisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> SantéGenève
L’Organisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé (OMS), créée en 1948, est une institutionspécialisée du système des Nations Unies qui agit en tant qu’autorité directrice <strong>et</strong>coordinatrice pour toutes les questions internationales de santé <strong>et</strong> de santé publique. Elleest tenue par sa Constitution de fournir des informations <strong>et</strong> des avis objectifs <strong>et</strong> fiablesdans le domaine de <strong>la</strong> santé humaine, fonction dont elle s’acquitte en partie grâce à sonvaste programme de publications.Dans ses publications, l’Organisation s’emploie à soutenir les stratégies sanitairesnationales <strong>et</strong> aborde les problèmes de santé publique les plus urgents dans le monde. Afinde répondre aux besoins de ses Etats Membres, quel que soit leur niveau dedéveloppement, l’OMS publie des manuels pratiques, des guides <strong>et</strong> du matériel deformation pour différentes catégories d’agents de santé, des lignes directrices <strong>et</strong> desnormes applicables au niveau international, des bi<strong>la</strong>ns <strong>et</strong> analyses des politiques <strong>et</strong>programmes sanitaires <strong>et</strong> de <strong>la</strong> recherche en santé, ainsi que des rapports de consensus<strong>sur</strong> des thèmes d’actualité dans lesquels sont formulés des avis techniques <strong>et</strong> desrecommandations à l’intention des décideurs. Ces ouvrages sont étroitement liés auxactivités prioritaires de l’Organisation, à savoir <strong>la</strong> prévention <strong>et</strong> l’endiguement desma<strong>la</strong>dies, <strong>la</strong> mise en p<strong>la</strong>ce de systèmes de santé équitables fondés <strong>sur</strong> les soins de santéprimaires <strong>et</strong> <strong>la</strong> promotion de <strong>la</strong> santé individuelle <strong>et</strong> collective. L’accession de tous à unmeilleur état de santé implique l’échange <strong>et</strong> <strong>la</strong> diffusion d’informations tirées du fondsd’expérience <strong>et</strong> de connaissance de tous les Etats Membres ainsi que <strong>la</strong> col<strong>la</strong>boration desresponsables mondiaux de <strong>la</strong> santé publique <strong>et</strong> des sciences biomédicales.Pour qu’informations <strong>et</strong> avis autorisés en matière de santé soient connus le plus<strong>la</strong>rgement possible, l’OMS veille à ce que ses publications aient une diffusioninternationale <strong>et</strong> elle encourage leur traduction <strong>et</strong> leur adaptation. En aidant àpromouvoir <strong>et</strong> protéger <strong>la</strong> santé ainsi qu’à prévenir <strong>et</strong> à combattre les ma<strong>la</strong>dies dans lemonde, les publications de l’OMS contribuent à <strong>la</strong> réalisation du but premier del’Organisation - amener tous les peuples au niveau de santé le plus élevé possible.
<strong>Rapport</strong> <strong>mondial</strong> <strong>sur</strong><strong>la</strong> <strong>violence</strong> <strong>et</strong> <strong>la</strong> santéSous <strong>la</strong> direction deEtienne G. Krug, Linda L. Dahlberg, James A. Mercy,Anthony Zwi <strong>et</strong> Rafael Lozano-AscencioOrganisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> SantéGenève2002
Catalogage à <strong>la</strong> source : Bibliothèque de l’OMS<strong>Rapport</strong> <strong>mondial</strong> <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> <strong>et</strong> <strong>la</strong> santé/sous <strong>la</strong> direction deEtienn G. Krug ... [ <strong>et</strong> al. ].1. Violence 2. Violence domestique 3. Suicide 4. Délits sexuels 5. Guerre6. Santé publique 7. Facteurs de risqueISBN 92 4 254561 9(C<strong>la</strong>ssification NLM : HV6625)q Organisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé, 2002Tous droits réservés. Il est possible de se procurer les publications de l’Organisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé auprès de l’équipe Mark<strong>et</strong>ing <strong>et</strong>diffusion, Organisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé, 20 avenu Appia, 1211 Genève 27 (Suisse) (téléphone :+41 22 791 2476 ; télécopie : +41 22791 4857 ; adresse électronique : bookorders@who.in). Les demandes re<strong>la</strong>ives à <strong>la</strong> permission de reproduire ou de traduire despublications de l’OMS – quece soit pour<strong>la</strong> venteou une diffusion non commerciale –doiventêtre envoyées à l’unité Publications, à l’adresseci-dessus (tlécopie . +41 22 791 4806 ;adresseélectronique : permissions@who.int).Les appel<strong>la</strong>tions employées dans <strong>la</strong> présente publication <strong>et</strong> <strong>la</strong> présentation des données qui y figurent n’impliquent de <strong>la</strong> part dul’Organisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leursautorités, ni quant au tracé de leurs frontières ou limites. Les lignes en poinitilé <strong>sur</strong> les cartes représentent des frontières approximativesdont le tracé peut ne pas avoir fait l’obj<strong>et</strong> d’un accord définitif.La mention de firmes <strong>et</strong> de produits commerciaux n’implique pas que ces firmes <strong>et</strong> produits commerciaux sont agréés ou recommandés parl’Organisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé de préférence à d’autres firmes ou produits simi<strong>la</strong>ires qui ne sont pas mentionnés. Sauf erreur ouomission, une majuscule initiale indique qu’il s’agit d’un nom déposé.L’Organisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé ne garantit pas l’exhaustivité <strong>et</strong> l’exactitude des informations contenues dans <strong>la</strong> présente publication <strong>et</strong>ne saurait être tenue responsable de tout préjudice subi à <strong>la</strong> suite de leur utilisation.Conception : Minimum graphicsComposé <strong>et</strong> imprimé en Suisse
Table des matièresAvant-proposPréfaceContributionsRemerciementsIntroductionixxixiiixviixixChapitre 1. La <strong>violence</strong> – un défi p<strong>la</strong>nétaire 1Contexte 3Le visible <strong>et</strong> l’invisible 3Un problème qui peut être évité 3Une approche de santé publique face à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> 3Définir <strong>la</strong> <strong>violence</strong> 5Intentionnalité 5Typologie de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> 6Types de <strong>violence</strong> 6Nature des actes violents 7Me<strong>sur</strong>e de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> 8Types de données 8Sources de données 9Problèmes re<strong>la</strong>tifs à <strong>la</strong> collecte de données 9Aperçu des connaissances actuelles 10Estimation de <strong>la</strong> mortalité 10Estimation de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> non mortelle 11Le coût de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> 12Les racines de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> – un modèle écologique 13Niveaux multiples 13Des liens complexes 16Comment peut-on prévenir <strong>la</strong> <strong>violence</strong>? 16Types de prévention 16Des réponses aux multiples fac<strong>et</strong>tes 17Documenter les me<strong>sur</strong>es efficaces 17Intervention de santé publique équilibrée 17Les normes culturelles 18Agir contre <strong>la</strong> <strong>violence</strong> à tous les niveaux 18Problèmes pour les décideurs nationaux 20Conclusion 21Bibliographie 21
iv . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉChapitre 2. Les jeunes <strong>et</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> 25Contexte 27Ampleur du problème 27Taux d’homicides chez les jeunes 27Tendance des homicides chez les jeunes 28Violence non mortelle 30Comportements à risque 32La dynamique de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez les jeunes 32Comment <strong>la</strong> <strong>violence</strong> commence-t-elle chez les jeunes? 33Facteurs situationnels 34Quels sont les facteurs de risque? 35Facteurs individuels 35Facteurs re<strong>la</strong>tionnels 36Facteurs communautaires 39Facteurs sociétaux 39Que peut-on faire pour prévenir <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez les jeunes? 43Approches individuelles 44Approches re<strong>la</strong>tionnelles 46Actions communautaires 48Approches sociétales 50Recommandations 51Créer des systèmes de collecte de données 52Plus de recherche scientifique 52Définir des stratégies de prévention 53Diffuser les connaissances 53Conclusion 54Bibliographie 54Chapitre 3.La maltraitance des enfants <strong>et</strong> le manque de soinsde <strong>la</strong> part des parents ou des tuteurs 63Contexte 65Définition de <strong>la</strong> maltraitance des enfants <strong>et</strong> du manque de soins 65Questions culturelles 65Types de maltraitance 65Ampleur du problème 66Mauvais traitements entraînant <strong>la</strong> mort 66Mauvais traitements n’entraînant pas <strong>la</strong> mort 68Quels sont les facteurs de risque? 72Facteurs qui rendent l’enfant plus vulnérable 72Caractéristiques de <strong>la</strong> famille <strong>et</strong> des personnes s’occupant de l’enfant 73Facteurs communautaires 75Facteurs sociétaux 76Les conséquences de <strong>la</strong> maltraitance des enfants 76Fardeau pour <strong>la</strong> santé 76Fardeau financier 77Que peut-on faire pour prévenir <strong>la</strong> maltraitance des enfants <strong>et</strong> le manque de soins? 77Aide à <strong>la</strong> famille 78
TABLE DES MATIÈRES . vServices de santé 79Approches thérapeutiques 80Recours judiciaires <strong>et</strong> connexes 82Interventions communautaires 83Approches sociétales 85Recommandations 86De meilleures évaluations <strong>et</strong> un meilleur suivi 86De meilleurs systèmes d’intervention 86E<strong>la</strong>boration des politiques 88De meilleures données 88Plus de recherche 88Documenter les me<strong>sur</strong>es efficaces 89Mieux former <strong>et</strong> mieux éduquer les professionnels 89Conclusion 89Bibliographie 89Chapitre 4. La <strong>violence</strong> exercée par des partenaires intimes 97Contexte 99Ampleur du problème 99Evaluer <strong>la</strong> <strong>violence</strong> exercée par le partenaire 103Violence exercée par le partenaire <strong>et</strong> meurtre 103Conceptions traditionnelles de l’honneur masculin 104La dynamique de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> exercée par le partenaire 104Comment les femmes réagissent-elles à <strong>la</strong> <strong>violence</strong>? 106Quels sont les facteurs de risque? 107Facteurs individuels 108Facteurs re<strong>la</strong>tionnels 110Facteurs communautaires 110Facteurs sociétaux <strong>et</strong> culturels 111Les conséquences de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> exercée par le partenaire intime 112Incidences <strong>sur</strong> <strong>la</strong> santé 112Incidence économique de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> 114Incidence <strong>sur</strong> les enfants 115Que peut-on faire pour prévenir <strong>la</strong> <strong>violence</strong> entre partenaires intimes? 115Aide aux victimes 116Recours <strong>et</strong> réformes judiciaires 116Traitement des agresseurs 118Interventions des services de santé 120Interventions communautaires 121Principes de bonnes pratiques 123Action à tous les niveaux 124Participation des femmes 124Changer les cultures institutionnelles 124Approche multisectorielle 124Recommandations 125Recherche <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> exercée par les partenaires intimes 125Renforcer les sources de soutien non officielles 125
vi . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉS’associer à d’autres programmes sociaux 126Investir dans <strong>la</strong> prévention primaire 126Conclusion 126Bibliographie 127Chapitre 5. La maltraitance des personnes âgées 137Contexte 139Définition de <strong>la</strong> maltraitance des personnes âgées 140Sociétés traditionnelles 141Ampleur du problème 142Milieu familial 142Milieu institutionnel 144Quels sont les facteurs de risque? 145Facteurs individuels 145Facteurs re<strong>la</strong>tionnels 145Facteurs communautaires <strong>et</strong> sociétaux 146Les conséquences de <strong>la</strong> maltraitance des personnes âgées 147Milieu familial 147Milieu institutionnel 148Que peut-on faire pour prévenir <strong>la</strong> maltraitance des personnes âgées? 149La vulnérabilité des personnes âgées 149Interventions nationales 149Interventions locales 151Recommandations 157Mieux connaître le problème 157Des lois plus fermes 158Des stratégies de prévention plus efficaces 159Conclusion 159Bibliographie 159Chapitre 6. La <strong>violence</strong> sexuelle 163Contexte 165Définition de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle 165Formes <strong>et</strong> contextes de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle 165Ampleur du problème 166Sources de données 166Estimation de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle 167Violence sexuelle à l’école, en milieu médical,dans les conflits armés <strong>et</strong> parmi les réfugiés 172Formes de <strong>violence</strong> sexuelle dites « coutumières » 173Quels sont les facteurs de risque? 174Facteurs qui rendent les femmes plus vulnérables 174Facteurs qui augmentent le risque que des hommes comm<strong>et</strong>tent des viols 176Facteurs re<strong>la</strong>tifs aux pairs <strong>et</strong> à <strong>la</strong> famille 177Facteurs communautaires 178Facteurs sociétaux 179Les conséquences de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle 180
TABLE DES MATIÈRES . viiGrossesse <strong>et</strong> complications gynécologiques 180Ma<strong>la</strong>dies sexuellement transmissibles 180Santé mentale 181Comportement suicidaire 181Exclusion sociale 181Que peut-on faire pour prévenir <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle? 183Approches individuelles 183Approches axées <strong>sur</strong> le développement 184Interventions des services de santé 184Interventions communautaires 186Réponses juridiques <strong>et</strong> politiques 188Actions visant à prévenir d’autres formes de <strong>violence</strong> sexuelle 189Recommandations 191Plus de recherche 192Définir des me<strong>sur</strong>es efficaces 192Accorder plus d’attention à <strong>la</strong> prévention primaire 192S’attaquer à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle dans le secteur de <strong>la</strong> santé 192Conclusion 193Bibliographie 193Chapitre 7. La <strong>violence</strong> dirigée contre soi-même 203Contexte 205Définition du suicide 205Ampleur du problème 206Comportement suicidaire fatal 206Comportement <strong>et</strong> idéation suicidaires non fatals 211Quels sont les facteurs de risque? 212Facteurs psychiatriques 212Marqueurs biologiques <strong>et</strong> médicaux 214Evénements marquants qui deviennent des facteurs précipitants 215Facteurs sociaux <strong>et</strong> environnementaux 217Que peut-on faire pour prévenir les suicides? 220Traitements 220Approches comportementales 221Approches re<strong>la</strong>tionnelles 222Interventions communautaires 223Approches sociétales 224Intervention après un suicide 225Réponses <strong>sur</strong> le p<strong>la</strong>n des politiques 226Recommandations 226De meilleures données 226Plus de recherche 227De meilleurs traitements psychiatriques 227Changements environnementaux 228Renforcer les interventions communautaires 228Conclusion 228Bibliographie 229
viii . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉChapitre 8. La <strong>violence</strong> collective 237Contexte 239Définition de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> collective 239Formes de <strong>violence</strong> collective 239Données <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> collective 241Sources de données 241Problèmes re<strong>la</strong>tifs à <strong>la</strong> collecte de données 241Ampleur du problème 242Victimes des conflits collectifs 242La nature des conflits 244Quels sont les facteurs de risque? 244Facteurs économiques <strong>et</strong> politiques 245Facteurs communautaires <strong>et</strong> sociétaux 246Facteurs démographiques 246Facteurs technologiques 246Les conséquences de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> collective 247Incidences <strong>sur</strong> <strong>la</strong> santé 247Incidences <strong>sur</strong> des popu<strong>la</strong>tions particulières 250Impact démographique 250Impact socio-économique 251Que peut-on faire pour prévenir <strong>la</strong> <strong>violence</strong> collective? 253Réduire les risques de conflit violent 253Réponses aux conflits violents 254Documentation, recherche <strong>et</strong> diffusion de l’information 258Recommandations 258Information <strong>et</strong> compréhension 260Prévenir les conflits violents 260Opérations de maintien de <strong>la</strong> paix 262Interventions du secteur de <strong>la</strong> santé 262Interventions humanitaires 263Conclusion 263Bibliographie 263Chapitre 9. Recommandations <strong>sur</strong> les me<strong>sur</strong>es à prendre 267Contexte 269Réagir face à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> : que savons-nous à l’heure actuelle? 269Les grands enseignements 269Pourquoi le secteur de <strong>la</strong> santé doit-il intervenir? 272Assigner des responsabilités <strong>et</strong> fixer des priorités 273Recommandations 273Conclusion 281Annexe statistique 283Références 255Index 361
Avant-proposLe XX ème siècle restera gravé dans les mémoires comme un siècle marquépar <strong>la</strong> <strong>violence</strong>, témoin de destructions massives <strong>et</strong> d’horreurs infligées àune échelle inimaginable auparavant dans l’histoire de l’humanité. Maisce lourd fardeau, résultat de nouvelles techniques mises au serviced’idéologies haineuses, n’est pas le seul que nous portons ni auquel noussommes confrontés.Il y a aussi le fardeau, moins visible, mais encore plus général, de <strong>la</strong>souffrance quotidienne individuelle. La douleur des enfants maltraités pardes personnes qui devraient les protéger; des femmes blessées ou humiliées par des partenairesviolents; des personnes âgées malmenées par les personnes qui s’occupent d’elles; des jeunesintimidés par d’autres jeunes; des gens de tous âges qui s’infligent des <strong>violence</strong>s. C<strong>et</strong>te souffrance, <strong>et</strong>je pourrais en donner bien d’autres exemples encore, se reproduit, <strong>la</strong> situation sociale propice à <strong>la</strong><strong>violence</strong> se perpétuant <strong>et</strong> les nouvelles générations apprenant <strong>la</strong> <strong>violence</strong> des générations passées,à l’instar des victimes qui apprennent au contact de leurs bourreaux. Aucun pays, aucune ville,aucune communauté n’est à l’abri. Cependant, nous ne sommes pas impuissants non plus face à c<strong>et</strong>te<strong>violence</strong>.L’absence de démocratie, de respect des droits de l’homme <strong>et</strong> de bonne gouvernance est un terrainfertile pour <strong>la</strong> <strong>violence</strong>. Nous expliquons souvent comment une « culture de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> » peuts’enraciner. Et ce<strong>la</strong> est vrai, moi qui suis sud-africain, qui ai vécu sous l’apartheid <strong>et</strong> qui en vis leslendemains, j’en suis le témoin, jusque dans ma chair. Il est vrai aussi que les schémas de <strong>violence</strong>sont plus généralisés, voire omniprésents, dans les sociétésoùles autorités en approuvent l’utilisationpar leurs propres actions. Dans bien des sociétés, <strong>la</strong> <strong>violence</strong> est tellement dominante qu’elle contrarieles espoirs de développement économique <strong>et</strong> social. Il ne saurait continuer d’en être ainsi.Bien des gens qui vivent avec <strong>la</strong> <strong>violence</strong> jour après jour pensent qu’elle est indissociable de <strong>la</strong>condition humaine. Ce n’est pourtant pas le cas. Il est possible de prévenir <strong>la</strong> <strong>violence</strong>. Il est possiblede transformer des cultures violentes. Dans mon propre pays <strong>et</strong> ailleurs dans le monde, nous en avonsde formidables exemples. Les gouvernements, les communautés <strong>et</strong> les personnes peuvent changer <strong>la</strong>situation.Je me félicite de <strong>la</strong> publication de ce premier <strong>Rapport</strong> <strong>mondial</strong> <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> <strong>et</strong> <strong>la</strong> santé. Il nousaide beaucoup à comprendre <strong>la</strong> <strong>violence</strong> <strong>et</strong> ses répercussions <strong>sur</strong> les sociétés. Il éc<strong>la</strong>ire les différentesfac<strong>et</strong>tes de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>, de <strong>la</strong> souffrance « invisible » des membres les plus vulnérables de <strong>la</strong> société à<strong>la</strong> tragédie bien trop visible de pays en proie à des conflits. Il approfondit notre analyse des facteursqui conduisent à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> <strong>et</strong> des réponses que différents secteurs de <strong>la</strong> société peuvent y apporter.Et, ce faisant, il nous rappelle qu’il ne faut pas tenir <strong>la</strong> sécurité pour acquise <strong>et</strong> qu’elle est le résultatd’un consensus collectif <strong>et</strong> d’un investissement public.
x . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉLe rapport recommande des me<strong>sur</strong>es à prendre au niveau local, national <strong>et</strong> international. Ce seradonc un outil précieux pour les décideurs, les chercheurs, les intervenants, les groupes desensibilisation <strong>et</strong> les bénévoles qui participent à <strong>la</strong> prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>. La <strong>violence</strong> a toujours étédu ressort de <strong>la</strong> justice pénale, mais les auteurs du rapport expliquent avec conviction que tous lessecteurs de <strong>la</strong> société doivent participer aux efforts de prévention.Nous devons à nos enfants, qui sont les membres les plus vulnérables de toute société, une vie sanspeur <strong>et</strong> sans <strong>violence</strong>. Nous devons donc ne jamais relâcher nos efforts pour instaurer <strong>la</strong> paix, <strong>la</strong>justice <strong>et</strong> <strong>la</strong> prospérité non seulement dans nos pays, mais aussi dans nos communautés <strong>et</strong> au sein denos familles. Nous devons nous attaquer aux causes de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>. Alors seulement, nous pourronstransformer l’héritage du siècle passé <strong>et</strong> faire d’un fardeau écrasant une leçon de prudence.Nelson Mande<strong>la</strong>
PréfaceLa <strong>violence</strong> est omniprésente dans <strong>la</strong> vie de bien des gens dans le monde,<strong>et</strong> elle nous concerne tous à divers degrés. Beaucoup se protègent enverrouil<strong>la</strong>nt leurs portes <strong>et</strong> leurs fenêtres <strong>et</strong> en évitant les endroitsdangereux. Pour d’autres, il n’y a pas de fuite possible. La menace de <strong>la</strong><strong>violence</strong> est derrière ces portes, cachée aux regards extérieurs. Et lemoindre aspect de <strong>la</strong> vie de ceux qui vivent au milieu de guerres <strong>et</strong> deconflits est imprégné de <strong>violence</strong>.Ce rapport, le premier à résumer en détail le problème à l’échelle<strong>mondial</strong>e, montre non seulement le bi<strong>la</strong>n humain de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> – près de deux millions de viesperdues chaque année <strong>et</strong> tant d’autres, innombrables, dévastées de manière qui ne sont pas toujoursapparentes –, il expose aussi les nombreux visages de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> interpersonnelle, collective <strong>et</strong>dirigée contre soi, <strong>et</strong> il explique où elle se produit. Il démontre que, si <strong>la</strong> <strong>violence</strong> persiste, <strong>la</strong> santé estgravement compromise.Le rapport nous défie à bien des égards. Il nous oblige à dépasser notre idée de ce qui est acceptable<strong>et</strong> ras<strong>sur</strong>ant – à rem<strong>et</strong>tre en question le principe selon lequel les actes de <strong>violence</strong> ne regardent que <strong>la</strong>famille où ils se produisent, qu’ils relèvent d’un choix individuel ou qu’ils font, de toute façon, partiede <strong>la</strong> vie. La <strong>violence</strong> est un problème complexe lié à des façons de penser <strong>et</strong> de se comporterdéterminées par une multitude de forces au sein de nos familles <strong>et</strong> de nos communautés, des forcesqui peuvent aussi transcender les frontières nationales. Le rapport nous exhorte à travailler encol<strong>la</strong>boration avec divers partenaires <strong>et</strong> à adopter une approche à <strong>la</strong> fois dynamique, scientifique <strong>et</strong>globale.Nous disposons d’outils <strong>et</strong> de connaissances qui peuvent nous aider à changer <strong>la</strong> situation, lesmêmes outils qui nous ont permis de venir à bout d’autres problèmes de santé. Ce<strong>la</strong> est évident toutau long du rapport. Et nous savons plus ou moins où appliquer ce que nous savons. La <strong>violence</strong> estsouvent prévisible <strong>et</strong> évitable. A l’instar d’autres problèmes de santé,sarépartition dans les groupesde popu<strong>la</strong>tion n’est pas égale, pas plus qu’elle ne l’est par rapport aux contextes. Bon nombre desfacteurs qui accroissent le risque de <strong>violence</strong> sont communs aux différents types de <strong>violence</strong>, <strong>et</strong> il estpossible de les modifier.Un thème revient dans tout le rapport : l’importance de <strong>la</strong> prévention primaire. Même de p<strong>et</strong>itsinvestissements en <strong>la</strong> matière peuvent avoir des eff<strong>et</strong>s notables <strong>et</strong> durables, mais pas sans <strong>la</strong>détermination des dirigeants <strong>et</strong> pas non plus sans un soutien aux me<strong>sur</strong>es de prévention mises enp<strong>la</strong>ce par tout un éventail de partenaires des secteurs public <strong>et</strong> privé, dans les pays industrialiséscomme dans les pays en développement.La santé publique a remporté quelques victoires remarquables au cours des dernières décennies,notamment pour ce qui est de faire baisser les taux de nombreuses ma<strong>la</strong>dies infantiles. Cependant,sauver nos enfants de ces ma<strong>la</strong>dies pour mieux les exposer à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> ou pour les perdre par <strong>la</strong> suite
xii . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉà cause d’actes de <strong>violence</strong> entre partenaires intimes, à cause de <strong>la</strong> sauvagerie de <strong>la</strong> guerre <strong>et</strong> desconflits, ou à cause de bles<strong>sur</strong>es auto-infligées ou d’un suicide, serait un échec pour <strong>la</strong> santé publique.La santé publique n’offre pas toutes les réponses à ce problème complexe, mais nous sommesdécidés àjouer notre rôle dans <strong>la</strong> prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> dans le monde. Le présent rapportcontribuera à <strong>la</strong> définition d’une réponse <strong>mondial</strong>e face à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> <strong>et</strong> il aidera à faire du monde unendroit plus sûr <strong>et</strong> plus sain pour tous. Je vous invite à le lire soigneusement <strong>et</strong> à vous joindre à moi <strong>et</strong>aux nombreux spécialistes de <strong>la</strong> prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> du monde entier qui ont contribué aurapport pour répondre de toute urgence à son appel à l’action.Gro Harlem Brundt<strong>la</strong>ndDirectrice généraleOrganisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé
ContributionsConseils en matière derédactionComité derédactionEtienne G. Krug, Linda L. Dahlberg, James A. Mercy, Anthony B. Zwi <strong>et</strong> Rafael Lozano.Directrice généraleLinda L. Dahlberg.Comité consultatifNana Apt, Philippe Biberson, Jacquelyn Campbell, Radhika Coomaraswamy, William Foege, Adam Graycar,Rodrigo Guerrero, Marianne Kastrup, Reginald Moreels, Paulo Sergio Pinheiro, Mark L. Rosenberg,Terezinha da Silva <strong>et</strong> Mohd Sham Kasim.Secrétariat de l’OMSAhmed Abdul<strong>la</strong>tif, Susan Bassiri, Assia Brandrup-Lukanow, Alberto Concha-Eastman, Col<strong>et</strong>te Dehlot,Antonio Pedro Filipe, Viviana Mangiaterra, Hisahi Ogawa, Francesca Racioppi, Christopher Murray, SawatRamaboot, Pang Ruyan, Gyanendra Sharma, Safia Singhateh, Yasuhiro Suzuki, Nerayo Tecklemichael,Tomris Turmen, Madan Upadhyay <strong>et</strong> Derek Yach.Consultants régionauxRégion africaine de l’OMSNana Apt, Niresh Bhagwandin, Chiane Esther, Helena Zacarias Pedro Garinne, Rachel Jewkes, Naira Khan,Romil<strong>la</strong> Maharaj, Sandra Marais, David Nyamwaya, Philista Onyango, Welile Shasha, Safia Singhateh, IsseuDiop Touré <strong>et</strong> Greer van Zyl.Région OMS des AmériquesNancy Cardia, Arturo Cervantes, Mariano Ciafardini, Carme C<strong>la</strong>vel-Arcas, Alberto Concha-Eastman, CarlosFl<strong>et</strong>es, Yv<strong>et</strong>te Holder, Silvia Narvaez, Mark L. Rosenberg, Ana Maria Sanjuan <strong>et</strong> Elizab<strong>et</strong>h Ward.Région OMS de l’Asie du Sud-EstSrika<strong>la</strong> Bharath, Vijay Chandra, Gopa<strong>la</strong>krishna Gururaj, Churnrutai Kanchanachitra, Mintarsih Latief,Panpimol Lotrakul, Imam Mochny, Dinesh Mohan, Thelma Narayan, Harsaran Pandey, Sawat Ramaboot,Sanjeeva Ranawera, Poonam Kh<strong>et</strong>rapal Singh <strong>et</strong> Prawate Tantipiwatanaskul.Région européenne de l’OMSFranklin Apfel, Assia Brandrup-Lukanow, Kevin Browne, Gani Demolli, Joseph Goicoechea, Karin Helweg-Larsen, Mária Herczog, Joseph Kasonde, Kari Killen, Viviana Mangiaterra, Annemiek Richters, Tine Rikke,Elisab<strong>et</strong>h Schauer, Berit Schei, Jan Theunissen, Mark Tsechkovski, V<strong>la</strong>dimir Verbitski <strong>et</strong> Isabel Yordi.
xiv . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉRégion OMS de <strong>la</strong> Méditerranée orientaleSaadia Abenaou, Ahmed Abdul<strong>la</strong>tif, Abdul Rahman Al-Awadi, Shiva Do<strong>la</strong>tabadi, Albert Jokhadar, HindKhattab, Lamis Nasser, Asma Fozia Qureshi, Sima Samar <strong>et</strong> Mervat Abu Shabana.Région OMS du Pacifique occidentalLiz Eckermann, Mohd Sham Kasim, Bernad<strong>et</strong>te Madrid, Pang Ruyan, Wang Yan <strong>et</strong> Simon Yanis.Auteurs <strong>et</strong> réviseursChapitre 1. La <strong>violence</strong> – un défi p<strong>la</strong>nétaireAuteurs : Linda L. Dahlberg <strong>et</strong> Etienne G. Krug.Encadrés:Alberto Concha-Eastman, Rodrigo Guerrero (1.1); Alexander Butchart (1.2); Vittorio Di Martino(1.3).Chapitre 2. Les jeunes <strong>et</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong>Auteurs : James A. Mercy, Alexander Butchart, David Farrington <strong>et</strong> Magdalena Cerdá.Encadrés:Magdalena Cerdá (2.1); Alexander Butchart (2.2).Collègues réviseurs : Nancy Cardia, Alberto Concha-Eastman, Adam Graycar, Kenn<strong>et</strong>h E. Powell, MohamedSeedat <strong>et</strong> Garth Stevens.Chapitre 3. La maltraitance des enfants <strong>et</strong> le manque de soins de <strong>la</strong> part des parentsou des tuteursAuteurs : Desmond Runyan, Corrine Wattam, Robin Ikeda, Fatma Hassan <strong>et</strong> Laurie Ramiro.Encadrés: Desmond Runyan (3.1); Aki<strong>la</strong> Belembaogo, P<strong>et</strong>er Newell (3.2); Philista Onyango (3.3);Magdalena Cerdá, Mara Bustelo <strong>et</strong> Pame<strong>la</strong> Coffey (3.4).Collègues réviseurs : Tilman Furniss, Fu-Yong Jiao, Philista Onyango <strong>et</strong> Zelidad Alma de Ruiz.Chapitre 4. La <strong>violence</strong> exercée par des partenaires intimesAuteurs : Lori Heise <strong>et</strong> C<strong>la</strong>udia Garcia-Moreno.Encadrés:Mary Ellsberg (4.1); Pan American Health Organization (4.2); Lori Heise (4.3).Collègues réviseurs : Jill Astbury, Jacquelyn Campbell, Radhika Coomaraswamy <strong>et</strong> Terezinha da Silva.Chapitre 5. La maltraitance des personnes âgéesAuteurs : Rosalie Wolf, Lia Daichman <strong>et</strong> Gerry Benn<strong>et</strong>t.Encadrés:HelpAge International Tanzania (5.1); Yuko Yamada (5.2); Elizab<strong>et</strong>h Podnieks (5.3).Collègues réviseurs : Robert Agyarko, Nana Apt, Malgorzata Halicka, Jordan Kosberg, Alex Yui-huen Kwan,Siobhan Laird <strong>et</strong> Arie<strong>la</strong> Lowenstein.Chapitre 6. La <strong>violence</strong> sexuelleAuteurs : Rachel Jewkes, Purna Sen <strong>et</strong> C<strong>la</strong>udia Garcia Moreno.Encadrés: Rachel Jewkes (6.1); Ivy Josiah (6.2); Fatma Khafagi (6.3); Nadine France <strong>et</strong> Maria de Bruyn(6.4).Collègues réviseurs : Nata Duvvury, Ana Flávia d’Oliveira, Mary P. Koss, June Lopez, Margarita Quintanil<strong>la</strong>Gordillo <strong>et</strong> Pi<strong>la</strong>r Ramos-Jimenez.Chapitre 7. La <strong>violence</strong> dirigée contre soiAuteurs : Diego DeLeo, José Bertolote <strong>et</strong> David Lester.
CONTRIBUTIONS . xvEncadrés:Ernest Hunter, Antoon Leenaars (7.1); Danuta Wasserman (7.2).Collègues réviseurs : Ann<strong>et</strong>te Beautrais, Michel Grivna, Gopa<strong>la</strong>krishna Gururaj, Ramune Kalediene, ArthurKleinman <strong>et</strong> Paul Yip.Chapitre 8. La <strong>violence</strong> collectiveAuteurs : Anthony B. Zwi, Richard Garfield <strong>et</strong> Alessandro Lor<strong>et</strong>ti.Encadrés: James Welsh (8.1); Joan Serra Hoffman, Jose Teruel, Sylvia Robles, Alessandro Lor<strong>et</strong>ti (8.2);Rachel Br<strong>et</strong>t (8.3).Collègues réviseurs : Suliman Baldo, Robin Coup<strong>la</strong>nd, Marianne Kastrup, Arthur Kleinman, Paulo SergioPinheiro, Jean Rigal <strong>et</strong> Michael Toole.Chapitre 9. Recommandations <strong>sur</strong> les me<strong>sur</strong>es à prendreAuteurs : Etienne G. Krug, Linda L. Dahlberg, James A. Mercy, Anthony B. Zwi <strong>et</strong> Andrew Wilson.Encadrés: Tyrone Parks, Shereen Usdin, Sue Goldstein (9.1); Joan Serra Hoffman, Rodrigo Guerrero,Alberto Concha-Eastman (9.2); Laura Sminkey, Etienne G. Krug (9.3).Annexe statistiqueColin Mathers, Mie Inoue, Yaniss Guigoz, Rafael Lozano <strong>et</strong> Lana Tomaskovic.RessourcesLaura Sminkey, Alexander Butchart, Andrés Vil<strong>la</strong>veces <strong>et</strong> Magdalena Cerdá.
RemerciementsL’Organisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé <strong>et</strong> le Comité de rédaction souhaitent rendre un hommage particulier àl’auteur principal du chapitre consacré à <strong>la</strong> maltraitance des personnes âgées, Rosalie Wolf, disparue en juin2001. Sa contribution aux soins des personnes âgées <strong>et</strong> à leur protection contre les mauvais traitements <strong>et</strong> <strong>la</strong>négligence est immense, <strong>et</strong> elle a fait preuve d’un dévouement constant envers c<strong>et</strong>te popu<strong>la</strong>tion vulnérable <strong>et</strong>souvent sans voix.L’Organisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé souhaite remercier les nombreux auteurs, réviseurs, conseillers <strong>et</strong>consultants dont le dévouement, l’appui <strong>et</strong> les compétences ont été essentiels dans <strong>la</strong> rédaction du présentrapport.Le rapport a bénéficié des contributions d’un certain nombre de personnes. Nous remercions enparticulier Tony Kahane, qui a révisé l’ébauche de manuscrit, ainsi que Caroline Allsopp <strong>et</strong> Ange<strong>la</strong> Haden,qui ont relu le document final. Nos remerciements s’adressent aussi aux personnes suivantes : SueArmstrong <strong>et</strong> Andrew Wilson, qui ont préparé le résumé du rapport; Laura Sminkey, qui s’est révélée d’uneassistance précieuse au Comité de rédaction dans <strong>la</strong> gestion <strong>et</strong> <strong>la</strong> coordination quotidienne du proj<strong>et</strong>; MarieFitzsimmons, pour son assistance à <strong>la</strong> rédaction; Catherine Currat, Karin Engstrom, Nynke Poortinga,Gabriel<strong>la</strong> Rosen <strong>et</strong> Emily Rothman, pour leur aide dans <strong>la</strong> recherche; Emma Fitzpatrick, Helen Green,Reshma Prakash, Ange<strong>la</strong> Raviglione, Sabine van Tuyll van Serooskerken <strong>et</strong> Nina Vugman, pour lescommunications; ainsi que Simone Co<strong>la</strong>iro, Pascale Lanvers, Ange<strong>la</strong> Sw<strong>et</strong>loff-Coff <strong>et</strong> Stel<strong>la</strong> Tabengwa, pourle soutien administratif.L’Organisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé souhaite enfin remercier le Forum <strong>mondial</strong> <strong>sur</strong> <strong>la</strong> recherche en santé,<strong>la</strong> California Wellness Foundation, les gouvernements de <strong>la</strong> Belgique, de <strong>la</strong> Fin<strong>la</strong>nde, de <strong>la</strong> Suède <strong>et</strong> duRoyaume-Uni, <strong>la</strong> Fondation Rockefeller <strong>et</strong> les Centers for Disease Control and Prevention des Etats-Unis deleur généreux soutien financier pour <strong>la</strong> préparation <strong>et</strong> <strong>la</strong> publication du présent rapport.
IntroductionEn 1996, <strong>la</strong> Quarante-Neuvième Assemblée <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé a adopté <strong>la</strong> résolution WHA49.25, où elledéc<strong>la</strong>re que <strong>la</strong> <strong>violence</strong> est un problème de santé publique majeur <strong>et</strong> croissant dans le monde entier (voirencadré pour texte intégral).Dans c<strong>et</strong>te résolution, l’Assemblée attirait l’attention <strong>sur</strong> les conséquences sérieuses de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>, tant àcourt qu’à long terme, pour les personnes, les familles, les communautés <strong>et</strong> les pays, <strong>et</strong> elle insistait <strong>sur</strong> seseff<strong>et</strong>s nuisibles <strong>sur</strong> les services de santé.L’Assemblée invitait instamment les Etats Membres à réfléchir au problème de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> à l’intérieur deleurs propres frontières <strong>et</strong> demandait au Directeur général de l’Organisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé (OMS)d’organiser des activités de santé publique pour remédier à ce problème.Le présent document, qui est le premier <strong>Rapport</strong> <strong>mondial</strong> <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> <strong>et</strong> <strong>la</strong> santé, représente une partieimportante de <strong>la</strong> réponse de l’OMS à <strong>la</strong> résolution WHA49.25. Il s’adresse principalement aux chercheurs <strong>et</strong>aux intervenants. Ces derniers comprennent les travailleurs de <strong>la</strong> santé, les travailleurs sociaux, les personnesqui participent à <strong>la</strong> définition <strong>et</strong> à <strong>la</strong> mise en œuvre des programmes <strong>et</strong> des services de prévention, leséducateurs <strong>et</strong> les responsables de l’application de <strong>la</strong> loi. Il existe également un résumé du rapport 1 .ObjectifsLe rapport vise à sensibiliser davantage au problème de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> dans le monde <strong>et</strong> à convaincre qu’il estpossible de prévenir <strong>la</strong> <strong>violence</strong> <strong>et</strong> que <strong>la</strong> santé publique a un rôle essentiel à jouer dans les me<strong>sur</strong>es quiseront prises pour s’attaquer à ses causes <strong>et</strong> remédier à ses conséquences.Il a plus précisément pour objectif de :— décrire l’ampleur <strong>et</strong> l’impact de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> dans le monde entier;— décrire les principaux facteurs de risque de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>;— décrire les types d’intervention <strong>et</strong> les réponses stratégiques qui ont été essayés<strong>et</strong>résumer ce que l’onsait de leur efficacité;— recommander des me<strong>sur</strong>es à l’échelle locale, nationale <strong>et</strong> internationale.Suj<strong>et</strong>s <strong>et</strong> portéeLe présent rapport examine les types de <strong>violence</strong> que l’on trouve dans le monde entier, dans <strong>la</strong> viequotidienne, <strong>et</strong> qui constituent l’essentiel du fardeau que <strong>la</strong> <strong>violence</strong> impose à <strong>la</strong> santé. Donc, l’informationest présentée en neuf chapitres qui couvrent les suj<strong>et</strong>s suivants :1. La <strong>violence</strong> – un défi <strong>mondial</strong>2. Les jeunes <strong>et</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong>3. La maltraitance des enfants <strong>et</strong> le manque de soins de <strong>la</strong> part des parents ou des tuteurs4. La <strong>violence</strong> exercée par des partenaires intimes1 <strong>Rapport</strong> <strong>mondial</strong> <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> <strong>et</strong> <strong>la</strong> santé :résumé, Genève, Organisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé, 2002.
xx . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉLa prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> : une priorité pour <strong>la</strong> santépublique (résolution WHA49.25)La Quarante-Neuvième Assemblée <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé,Notant avec beaucoup d’inquiétude l’augmentation spectacu<strong>la</strong>ire de l’incidence des bles<strong>sur</strong>esinfligées intentionnellement, partout dans le monde, à des êtres de tous âges <strong>et</strong> des deux sexes,mais spécialement aux femmes <strong>et</strong> aux enfants ;Approuvant l’appel <strong>la</strong>ncé, dans <strong>la</strong> Déc<strong>la</strong>ration du Somm<strong>et</strong> <strong>mondial</strong> pour le développement social,en vue de l’adoption <strong>et</strong> de l’application de politiques <strong>et</strong> de programmes bien déterminés de santépublique <strong>et</strong> de services sociaux pour prévenir <strong>la</strong> <strong>violence</strong> dans <strong>la</strong> société<strong>et</strong> en atténuer les eff<strong>et</strong>s ;Approuvant les recommandations formuléesà<strong>la</strong> Conférence internationale <strong>sur</strong> <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion<strong>et</strong> le développement (Le Caire, 1994) <strong>et</strong> à <strong>la</strong> Quatrième Conférence <strong>mondial</strong>e <strong>sur</strong> les femmes(Beijing, 1995) pour que l’on s’attaque de toute urgence au problème de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> à l’encontredes femmes <strong>et</strong> des jeunes filles <strong>et</strong> que l’on en apprécie les conséquences pour <strong>la</strong> santé ;Rappe<strong>la</strong>nt <strong>la</strong> Déc<strong>la</strong>ration des Nations Unies <strong>sur</strong> l’élimination de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> à l’égard desfemmes ;Notant l’appel <strong>la</strong>ncé par <strong>la</strong> communauté scientifique, dans <strong>la</strong> Déc<strong>la</strong>ration de Melbourneadoptée à l’occasion de <strong>la</strong> Troisième Conférence internationale <strong>sur</strong> <strong>la</strong> prévention destraumatismes (1996), en vue d’un renforcement de <strong>la</strong> coopération internationale pour as<strong>sur</strong>er<strong>la</strong> sécurité des citoyens du monde entier ;Reconnaissant les graves répercussions, immédiates <strong>et</strong> à plus long terme, de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> <strong>sur</strong> <strong>la</strong>santé <strong>et</strong> <strong>sur</strong> le développement psychologique <strong>et</strong> social, dans un contexte individuel, familial,communautaire <strong>et</strong> national ;Reconnaissant les conséquences de plus en plus importantes de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> <strong>sur</strong> les services desanté partout dans le monde <strong>et</strong> son eff<strong>et</strong> préjudiciable <strong>sur</strong> des ressources sanitaires déjàlimitéesdans les pays <strong>et</strong> les communautés;Reconnaissant que les agents de santé sont souvent parmi les premiers à intervenir auprès desvictimes de <strong>violence</strong>s, étant donné qu’ils disposent de moyens techniques sans égal <strong>et</strong> qu’ilsbénéficient d’une position particulière au sein de <strong>la</strong> communauté pour aider les personnesexposées;Reconnaissant que l’OMS, qui est <strong>la</strong> principale institution pour <strong>la</strong> coordination de l’actioninternationale de santé publique, se doit de donner l’impulsion nécessaire <strong>et</strong> de guider les EtatsMembres qui s’efforcent d’é<strong>la</strong>borer des programmes de santé publique visant à prévenir <strong>la</strong><strong>violence</strong> à l’encontre de soi-même <strong>et</strong> des autres ;1. DECLARE que <strong>la</strong> <strong>violence</strong> constitue l’un des principaux problèmes de santé publique dans lemonde ;2. INVITE INSTAMMENT les Etats Membres à évaluer le problème de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> <strong>sur</strong> leurterritoire <strong>et</strong> à communiquer à l’OMS les informations recueillies <strong>sur</strong> ce problème <strong>et</strong> lesméthodes adoptées pour le résoudre ;3. PRIE le Directeur général d’entreprendre, dans les limites des ressources disponibles, desactivités de santé publique destinéesàapporter des solutions au problème de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> <strong>et</strong>qui auront pour buts :(1) de caractériser les différents types de <strong>violence</strong>, d’en définir l’ampleur <strong>et</strong> d’évaluer lescauses de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> <strong>et</strong> ses conséquences en santé publique, en se p<strong>la</strong>çant aussi pourl’analyse dans une perspective sexospécifique ;(2) d’évaluer les types <strong>et</strong> l’efficacité des me<strong>sur</strong>es <strong>et</strong> des programmes destinésàprévenir <strong>la</strong><strong>violence</strong> <strong>et</strong> à en atténuer les eff<strong>et</strong>s, en portant une attention particulière aux initiativesprises au sein de <strong>la</strong> communauté ;
INTRODUCTION . xxi(suite)(3) de favoriser les activités visant à résoudre ce problème au niveau international <strong>et</strong> à celuides pays, y compris des me<strong>sur</strong>es en vue :(a) d’améliorer <strong>la</strong> prise de conscience, <strong>la</strong> notification <strong>et</strong> <strong>la</strong> gestion des conséquences de<strong>la</strong> <strong>violence</strong> ;(b) de favoriser une plus grande participation intersectorielle à <strong>la</strong> prévention <strong>et</strong> à <strong>la</strong>prise en charge de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> ;(c) de faire de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> une priorité de <strong>la</strong> recherche en santé publique ;(d) de préparer <strong>et</strong> diffuser des recommandations pour l’é<strong>la</strong>boration de programmes deprévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> aux niveaux des nations, des Etats <strong>et</strong> des communautéspartout dans le monde ;(4) d’as<strong>sur</strong>er <strong>la</strong> participation active <strong>et</strong> coordonnée des programmes techniques compétentsde l’OMS ;(5) de renforcer <strong>la</strong> col<strong>la</strong>boration entre l’Organisation <strong>et</strong> les gouvernements, les autoritéslocales <strong>et</strong> les autres organismes du système des Nations Unies dans <strong>la</strong> p<strong>la</strong>nification, <strong>la</strong>mise en oeuvre <strong>et</strong> <strong>la</strong> <strong>sur</strong>veil<strong>la</strong>nce continue des programmes de prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong><strong>et</strong> d’atténuation de ses eff<strong>et</strong>s ;5. La maltraitance des personnes âgées6. La <strong>violence</strong> sexuelle7. La <strong>violence</strong> dirigée contre soi8. La <strong>violence</strong> collective9. Recommandations <strong>sur</strong> les me<strong>sur</strong>es à prendreComme il est impossible de couvrir entièrement <strong>et</strong> convenablement tous les types de <strong>violence</strong> dans unseul document, chaque chapitre porte <strong>sur</strong> un aspect particulier. Ainsi, le chapitre <strong>sur</strong> les jeunes <strong>et</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong>examine <strong>la</strong> <strong>violence</strong> interpersonnelle chez les adolescents <strong>et</strong> les jeunes adultes dans <strong>la</strong> communauté. Lechapitre consacré à <strong>la</strong> maltraitance des enfants se penche <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> physique, sexuelle <strong>et</strong> psychologique,ainsi que <strong>sur</strong> le manque de soins de <strong>la</strong> part des personnes qui ont <strong>la</strong> charge des enfants. Cependant, il estquestion ailleurs dans le rapport d’autres formes de mauvais traitements à enfant, comme <strong>la</strong> prostitutionenfantine <strong>et</strong> l’utilisation d’enfants comme soldats. Le chapitre <strong>sur</strong> <strong>la</strong> maltraitance des personnes âgées m<strong>et</strong>l’accent <strong>sur</strong> les mauvais traitements infligés par les personnes qui s’occupent des personnes âgées dans lemilieu familial <strong>et</strong> institutionnel, tandis que celui consacré à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> collective concerne les conflits. Leschapitres <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> exercée par des partenaires intimes <strong>et</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle portent principalement<strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> contre les femmes, mais il est également question, dans le chapitre <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle, de<strong>la</strong> <strong>violence</strong> dirigée contre les hommes <strong>et</strong> les garçons. Le chapitre <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> dirigée contre soi porteessentiellement <strong>sur</strong> le comportement suicidaire <strong>et</strong>, s’il figure dans le rapport, c’est parce que ce type decomportement est une des causes externes de traumatisme <strong>et</strong> qu’il résulte souvent de bon nombre desmêmes facteurs environnementaux, psychologiques <strong>et</strong> sociaux que les autres types de <strong>violence</strong>Les chapitres suivent une structure simi<strong>la</strong>ire. Tous commencent par une brève analyse des définitions dutype particulier de <strong>violence</strong> examiné dans le chapitre, puis vient un résumé des connaissances actuelles en cequi concerne l’ampleur du problème dans différentes régions du monde. Dans <strong>la</strong> me<strong>sur</strong>e du possible, desdonnées nationales sont présentées, ainsi que les conclusions de divers travaux de recherche. Ensuite, leschapitres décrivent les causes <strong>et</strong> les conséquences de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>, expliquent brièvement les interventions <strong>et</strong>les réponses stratégiques essayées, <strong>et</strong> font des recommandations quant aux études nécessaires <strong>et</strong> aux me<strong>sur</strong>esà prendre. Des tableaux, des figures <strong>et</strong> des encadrés sont proposés afin de m<strong>et</strong>tre en lumière des schémas
xxii . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉépidémiologiques <strong>et</strong> certaines constatations, d’illustrer des exemples de me<strong>sur</strong>es de prévention <strong>et</strong> d’attirerl’attention <strong>sur</strong> des questions en particulier.Le rapport se termine par deux sections additionnelles, à savoir une annexe statistique <strong>et</strong> une liste deressources <strong>sur</strong> Intern<strong>et</strong>. L’annexe statistique contient des données <strong>mondial</strong>es, régionales <strong>et</strong> nationales tiréesde <strong>la</strong> base de données <strong>sur</strong> <strong>la</strong> mortalité <strong>et</strong> <strong>la</strong> morbidité de l’OMS <strong>et</strong> de <strong>la</strong> première version du proj<strong>et</strong> de l’OMS<strong>sur</strong> le fardeau <strong>mondial</strong> des ma<strong>la</strong>dies pour l’an 2000. Une description des sources de données <strong>et</strong> desméthodes utilisées est fournie en annexe afin d’expliquer comment ces données ont été recueillies <strong>et</strong>analysées.La liste des ressources <strong>sur</strong> Intern<strong>et</strong> comprend les adresses des sites Web d’organisations qui participent à <strong>la</strong>recherche <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong>, à <strong>la</strong> prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> <strong>et</strong> à <strong>la</strong> sensibilisation au problème de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>. Ony trouve aussi des métasites (chaque site donnant accèsàdes centaines d’organisations de ce type), des sitesWeb qui portent <strong>sur</strong> un type de <strong>violence</strong> en particulier, des sites Web qui traitent de questions contextuellesplus générales en rapport avec <strong>la</strong> <strong>violence</strong> <strong>et</strong> des sites Web qui proposent des outils de <strong>sur</strong>veil<strong>la</strong>nce pourmieux comprendre <strong>la</strong> <strong>violence</strong>.Rédaction du rapportLe présent rapport a bénéficié de <strong>la</strong> participation de plus de 160 spécialistes du monde entier dont lescontributions ont été coordonnées par un p<strong>et</strong>it Comité de rédaction. Un Comité consultatif composé dereprésentants de toutes les Régions de l’OMS, ainsi que de membres du personnel de l’OMS, a guidé leComité de rédaction à différentes étapes de <strong>la</strong> rédaction du rapport.Les chapitres ont tous été revus par des scientifiques de différentes régions du monde à qui l’on ademandé de faire des observations non seulement <strong>sur</strong> le contenu scientifique, mais également <strong>sur</strong> <strong>la</strong>pertinence du chapitre dans leur propre culture.Au fil de <strong>la</strong> préparation du document, les membres des bureaux régionaux de l’OMS <strong>et</strong> divers groupesd’experts du monde entier ont été consultés. Les participants ont examiné une première ébauche du rapport,ont donné un aperçu du problème de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> dans leur région <strong>et</strong> suggéré des solutions pour y améliorerles activités de prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>.L’avenirQuoique détaillé, le présent rapport, qui est le premier <strong>sur</strong> le suj<strong>et</strong>, n’est qu’un début. Nous espérons qu’ilstimulera le débat au niveau local, national <strong>et</strong> international <strong>et</strong> qu’il servira de point de départ à de nouvellesme<strong>sur</strong>es de prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>.
CHAPITRE 1La <strong>violence</strong> --- un défip<strong>la</strong>nétaire
CHAPITRE 1. LA VIOLENCE --- UN DÉFI PLANÉTAIRE . 3ContexteLa <strong>violence</strong> a sans doute toujours fait partie de <strong>la</strong> viehumaine. On peut en voir les diverses conséquencesdans toutes les régions du monde. La <strong>violence</strong>, qu’ellesoit auto-infligée, collective ou dirigée contre autrui,fait plus d’un million de morts par an <strong>et</strong> bien plusencore de blessés. Globalement, <strong>la</strong> <strong>violence</strong> figureparmi les principales causes de décès dans le mondepour les personnes âgées de 15 à 44 ans.Il est difficile d’estimer précisément le coûtde<strong>la</strong><strong>violence</strong>, mais il représente chaque année dans lemonde des milliards de dol<strong>la</strong>rs américains endépenses de santé <strong>et</strong>, pour les économies nationales,des milliards de dol<strong>la</strong>rs en absentéisme, en recoursaux services de police <strong>et</strong> en investissements perdus.Le visible <strong>et</strong> l’invisibleLe coût humain en peine <strong>et</strong> en douleur est,évidemment, incalcu<strong>la</strong>ble. En fait, il est, pourl’essentiel, invisible. La technologie des satellitesperm<strong>et</strong> aux téléspectateurs d’être tous les jourstémoins de certains types de <strong>violence</strong> – terrorisme,guerres, émeutes <strong>et</strong> troubles civils –, mais bien plusde <strong>violence</strong> encore se produit loin des regards, dansles ménages, <strong>sur</strong> le lieu de travail, voire dans desétablissements médicaux <strong>et</strong> sociaux créés pours’occuper des gens. Bon nombre des victimes sonttrop jeunes, trop faibles ou trop ma<strong>la</strong>des pour seprotéger. D’autres encore se taisent sous le poids desconventions ou des pressions sociales.A l’instar des conséquences, certaines causes de<strong>la</strong> <strong>violence</strong> sont faciles à discerner. D’autres sontprofondément ancrées dans le tissu économique,social <strong>et</strong> culturel de <strong>la</strong> vie humaine. Il ressortd’études récentes que, si des facteurs individuels,biologiques notamment, expliquent en partie <strong>la</strong>prédisposition à l’agressivité, le plus souvent, ilss’ajoutent à d’autres facteurs externes, familiaux,communautaires <strong>et</strong> culturels, entre autres, pourcréer une situation où <strong>la</strong> <strong>violence</strong> devient probable.Un problème qui peut être évitéBien que <strong>la</strong> <strong>violence</strong> ait toujours existé, le monde n’apas à l’accepter comme un aspect inévitable de <strong>la</strong>condition humaine. Et depuis qu’elle existe, dessystèmes – religieux, philosophiques, juridiques <strong>et</strong>communautaires – ont été créés pour <strong>la</strong> prévenir ou<strong>la</strong> limiter. Aucun n’y a tout à fait réussi, mais tous ontcontribué à c<strong>et</strong>te caractéristique de <strong>la</strong> civilisation.Depuis le début des années 1980, le secteur de <strong>la</strong>santé publique joue un rôle croissant dans <strong>la</strong> luttecontre <strong>la</strong> <strong>violence</strong>. Divers chercheurs, systèmes <strong>et</strong>professionnels de <strong>la</strong> santé publique se sont donnépour tâche de comprendre les origines de <strong>la</strong><strong>violence</strong> <strong>et</strong> d’empêcher qu’elle se produise.Il est possible de prévenir <strong>la</strong> <strong>violence</strong> <strong>et</strong> d’enatténuer les incidences, de <strong>la</strong> même manière que lesefforts de santé publique ont permis de prévenir <strong>et</strong>de réduire les complications lors des grossesses, defaire baisser le nombre des accidents du travail <strong>et</strong> defaire reculer les ma<strong>la</strong>dies infectieuses <strong>et</strong> les ma<strong>la</strong>diesprovoquées par des aliments <strong>et</strong> de l’eau contaminésdans de nombreuses régions du monde. Il estpossible d’influer <strong>sur</strong> les facteurs qui contribuent àdes réactions violentes, qu’ils soient liésàl’attitude,au comportement ou à <strong>la</strong> situation sociale,économique, politique <strong>et</strong> culturelle générale.Il est possible de prévenir <strong>la</strong> <strong>violence</strong>. Il ne s’agitpas d’un article de foi mais d’une affirmation quirepose <strong>sur</strong> des faits. Il existe des exemples deréussite dans le monde, tant à l’échelle individuelle<strong>et</strong> communautaire qu’à celle des me<strong>sur</strong>es politiques<strong>et</strong> légis<strong>la</strong>tives nationales.Une approche de santé publiqueface à <strong>la</strong> <strong>violence</strong>Par définition, <strong>la</strong> santé publique ne se préoccupe pasdes patients à titre individuel. Elle se concentre <strong>sur</strong>des ma<strong>la</strong>dies <strong>et</strong> des problèmes qui influent <strong>sur</strong> <strong>la</strong>santé, <strong>et</strong> elle vise à apporter le plus de bien possibleau plus grand nombre de personnes. Ce<strong>la</strong> nesignifie pas qu’elle ne s’intéresse pas à <strong>la</strong> santéindividuelle. En fait, elle a pour rôle de prévenir desproblèmes de santé <strong>et</strong> d’offrir de meilleurs soins <strong>et</strong>plus de sécurité à des popu<strong>la</strong>tions entières.En abordant un problème sous l’angle de <strong>la</strong> santépublique, on le traite de manière scientifique <strong>et</strong>interdisciplinaire (1). Autrement dit, on faitintervenir les connaissances de nombreuses disciplines,y compris <strong>la</strong> médecine, l’épidémiologie, <strong>la</strong>sociologie, <strong>la</strong> psychologie, <strong>la</strong> criminologie, l’éducation<strong>et</strong> l’économie. Ce<strong>la</strong> perm<strong>et</strong> d’innover <strong>et</strong> de
4 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉs’adapter face à de très divers traumatismes <strong>et</strong>ma<strong>la</strong>dies <strong>et</strong> ce, dans le monde entier.L’approche de santé publique m<strong>et</strong> égalementl’accent <strong>sur</strong> l’action collective. Elle a démontré àmaintes reprises que les efforts concertés de secteursaussi divers que <strong>la</strong> santé, l’éducation, les servicessociaux, <strong>la</strong> justice <strong>et</strong> <strong>la</strong> politique sont nécessairespour résoudre ce que l’on estime généralement êtredes problèmes purement « médicaux ». Chaquesecteur a un rôle important à jouer face au problèmede <strong>la</strong> <strong>violence</strong> <strong>et</strong> les démarches de chacun peuvent,collectivement, contribuer à faire reculer considérablement<strong>la</strong> <strong>violence</strong> (voir encadré 1.1).L’approche de <strong>la</strong> santé publique face à <strong>la</strong><strong>violence</strong> repose <strong>sur</strong> les exigences rigoureuses de<strong>la</strong> méthode scientifique. Pour arriver du problèmeà <strong>la</strong> solution, il faut passer par quatre étapesclés (1):. Découvrir autant de connaissances fondamentalesque possible <strong>sur</strong> tous les aspects de <strong>la</strong><strong>violence</strong> – par une collecte systématique dedonnées <strong>sur</strong> l’ampleur, <strong>la</strong> portée, les caractéristiques<strong>et</strong> les conséquences de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> àl’échelle locale, nationale <strong>et</strong> internationale.. Se demander pourquoi l’on recourt à <strong>la</strong><strong>violence</strong> – autrement dit, réaliser des étudesafin de déterminer :— les causes <strong>et</strong> corré<strong>la</strong>ts de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> ;— les facteurs qui font augmenter ou diminuerle risque de <strong>violence</strong> ;ENCADRE 1.1L’approche de santé publique en pratique : DESEPAZ enColombieEn 1992, le maire de Cali, en Colombie, qui est lui-même un spécialiste de <strong>la</strong> santé publique, a aidé<strong>la</strong> ville à m<strong>et</strong>tre <strong>sur</strong> pied un programme détaillé destiné àréduire le taux de criminalité local élevé.A Cali, ville de deux millions d’habitants environ, le taux d’homicides est passé de23à85 pour100 000 habitants entre 1983 <strong>et</strong> 1991. Le programme en question s’appelle DESEPAZ, acronymepour Desarrollo, Seguridad, Paz (développement, sécurité, paix).Dans un premier temps,des études épidémiologiques ont étéréalisées afin de cerner les principauxfacteurs de risque en ce qui concerne <strong>la</strong> <strong>violence</strong> <strong>et</strong> de décider d’interventions prioritaires. Desbudg<strong>et</strong>s spéciaux ont étéapprouvés afin de renforcer <strong>la</strong> police, l’appareil judiciaire <strong>et</strong> le bureau localdes droits de l’homme.DESEPAZ a entrepris un travail d’éducation en matière de droits civiques visant <strong>la</strong> police <strong>et</strong> legrand public, y compris par voie de spots télévisés diffusés aux heures de grande écoute danslesquels on insiste <strong>sur</strong> l’importance de <strong>la</strong> tolérance par rapport aux autres <strong>et</strong> <strong>sur</strong> <strong>la</strong> maîtrise de soi.Différents proj<strong>et</strong>s culturels <strong>et</strong> éducatifs ont étéorganisés en col<strong>la</strong>boration avec des organisationsnon gouvernementales locales pour les écoles <strong>et</strong> les familles, afin d’encourager à parler de <strong>la</strong><strong>violence</strong> <strong>et</strong> d’aider à résoudre les conflits interpersonnels. La vente d’alcool a étélimitée, <strong>et</strong> le portd’armes de poing a étéinterdit le week-end <strong>et</strong> en certaines occasions.Pendant le programme, des proj<strong>et</strong>s spéciaux ont étémontés afin d’offrir aux jeunes des possibilitéséconomiques <strong>et</strong> des lieux de loisir sûrs. Le maire <strong>et</strong> son équipe administrative ont examiné avec <strong>la</strong>popu<strong>la</strong>tion locale leurs propositions pour lutter contre <strong>la</strong> criminalité, <strong>et</strong> l’administration municipale aveillé àce que <strong>la</strong> participation <strong>et</strong> l’engagement communautaires ne se relâchent pas.Depuis que le programme est en p<strong>la</strong>ce à Cali, le taux d’homicides y est passé du plus haut qu’i<strong>la</strong>it jamais été, soit 124 pour 100 000, à 86 pour 100 000 <strong>et</strong> ce, entre 1994 <strong>et</strong> 1997, ce qui représenteune réduction de 30 %. En chiffres absolus, le nombre d’homicides a diminué de 600 environ entre1994 <strong>et</strong> 1997 par rapport aux trois années précédentes, ce qui a permis à <strong>la</strong> police de consacrer sesressources limitées à <strong>la</strong> lutte contre des formes de criminalité plus organisées. En outre, <strong>la</strong>popu<strong>la</strong>tion locale a radicalement changé d’attitude <strong>et</strong> de passive, elle en est maintenant àréc<strong>la</strong>mer bruyamment plus d’activités de prévention.
CHAPITRE 1. LA VIOLENCE --- UN DÉFI PLANÉTAIRE . 5— les facteurs <strong>sur</strong> lesquels on peut influer enintervenant.. Réfléchir à des moyens de prévenir <strong>la</strong> <strong>violence</strong>,en utilisant l’information issue des études cidessus,<strong>et</strong> en concevant, en m<strong>et</strong>tant en œuvre,en suivant <strong>et</strong> en évaluant des interventions.. M<strong>et</strong>tre en œuvre, dans divers cadres, desinterventions qui semblent prom<strong>et</strong>teuses,diffuser <strong>la</strong>rgement l’information <strong>et</strong> calculer <strong>la</strong>rentabilité des programmes.La santé publique se caractérise avant tout parl’accent qu’elle m<strong>et</strong> <strong>sur</strong> <strong>la</strong> prévention. Au lieu de secontenter d’accepter <strong>la</strong> <strong>violence</strong> ou d’y réagir, ellepart du principe qu’il est possible de prévenir lescomportements violents <strong>et</strong> leurs conséquences.Définir <strong>la</strong> <strong>violence</strong>Toute analyse globale de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> devraitcommencer par définir les diverses formes de<strong>violence</strong> de manière à en faciliter l’évaluationscientifique. Il existe bien des façons de définir <strong>la</strong><strong>violence</strong>. L’Organisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé <strong>la</strong>définit ainsi (2):La menace ou l’utilisation intentionnelle de <strong>la</strong>force physique ou du pouvoir contre soi-même,contre autrui ou contre un groupe ou unecommunauté qui entraîne ou risque fortementd’entraîner un traumatisme, un décès, desdommages psychologiques, un maldéveloppementou des privations.Dans sa définition, l’Organisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong>Santé englobe intentionnellement l’acte lui-même,quelles que soient ses conséquences. En revanche,elle exclut les incidents accidentels, comme <strong>la</strong>plupart des bles<strong>sur</strong>es de <strong>la</strong> route <strong>et</strong> des brûlures.L’inclusion du terme « pouvoir », en plus del’expression « utilisation de <strong>la</strong> force physique »,é<strong>la</strong>rgit <strong>la</strong> nature de l’acte violent <strong>et</strong> <strong>la</strong> définitionconventionnelle de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> aux actes quirésultent d’une re<strong>la</strong>tion de pouvoir, en y comprenantles menaces <strong>et</strong> l’intimidation. L’« utilisation dupouvoir » perm<strong>et</strong> également d’inclure <strong>la</strong> négligenceou les actes d’omission, en plus des actes violentscommis plus évidents. Donc, « l’utilisation de <strong>la</strong>force physique ou du pouvoir » doit être comprisecomme incluant <strong>la</strong> négligence <strong>et</strong> tous les types de<strong>violence</strong> physique, sexuelle <strong>et</strong> psychologique, ainsique le suicide <strong>et</strong> d’autres sévices auto-infligés.C<strong>et</strong>te définition couvre plusieurs conséquences,y compris les dommages psychologiques, lesprivations <strong>et</strong> le maldéveloppement. Ce<strong>la</strong> traduit <strong>la</strong>nécessité, de plus en plus acceptée chez leschercheurs <strong>et</strong> les intervenants, d’inclure <strong>la</strong> <strong>violence</strong>qui n’entraîne pas obligatoirement des traumatismesou <strong>la</strong> mort, mais qui n’en représente pas moinsun fardeau important pour les personnes, lesfamilles, les communautés <strong>et</strong> les systèmes de santédans le monde entier. Ainsi, bien des formes de<strong>violence</strong> contre les femmes, les enfants <strong>et</strong> lespersonnes âgées peuvent entraîner des problèmesphysiques, psychologiques <strong>et</strong> sociaux qui ne s<strong>et</strong>raduisent pas forcément par des traumatismes, unhandicap ou un décès. Ces conséquences peuventêtre immédiates aussi bien que <strong>la</strong>tentes, <strong>et</strong> ellespeuvent durer des années après les premièresmanifestations de <strong>violence</strong>. Définir les résultats enpar<strong>la</strong>nt uniquement de traumatismes ou de décèslimite donc <strong>la</strong> compréhension de toute l’incidencede <strong>la</strong> <strong>violence</strong> <strong>sur</strong> les personnes, les communautés<strong>et</strong> <strong>la</strong> société dans son ensemble.IntentionnalitéLa question de l’intentionnalité constitue un desaspects les plus complexes de <strong>la</strong> définition. Deuxpoints importants sont à noter à ce suj<strong>et</strong>. Premièrement,même si l’on distingue <strong>la</strong> <strong>violence</strong> desaccidents qui entraînent des traumatismes, l’intentionde recourir à <strong>la</strong> force ne signifie pas nécessairementqu’il y a intention de causer un préjudice. Enfait, il peut y avoir une grande disparité entre lecomportement voulu <strong>et</strong> <strong>la</strong> conséquence recherchée.Il arrive que les auteurs d’actes violents comm<strong>et</strong>tentintentionnellement des actes que l’on jugera objectivementdangereux <strong>et</strong> très néfastes pour <strong>la</strong> santé,mais que les intéressés ne percevront pas comme tels.Ainsi, un jeune peut se battre avec un autre. Lescoups de poing à <strong>la</strong> tête ou l’utilisation d’une armedans <strong>la</strong> bagarre font augmenter le risque de bles<strong>sur</strong>egrave ou de décès, même si aucun de ces résultatsn’est recherché. Il peut arriver qu’un parent secouevigoureusement un bébé qui pleure pour le fair<strong>et</strong>aire. Cependant, ce geste risque de provoquer des
6 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉlésions cérébrales. Le parent a manifestementemployé <strong>la</strong> force, mais sans intention de causerun traumatisme.Deuxièmement, il faut faire <strong>la</strong> distinction entrel’intention de blesser <strong>et</strong> l’intention d’« utiliser <strong>la</strong><strong>violence</strong> ». D’après Walters & Parke (3), <strong>la</strong> <strong>violence</strong>est déterminée par <strong>la</strong> culture. Ainsi, certainespersonnes veulent faire du mal à d’autres, mais,en raison de leurs origines culturelles <strong>et</strong> de leurscroyances, leurs actes ne sont pas violents à leursyeux. Cependant, l’Organisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong>Santé définit <strong>la</strong> <strong>violence</strong> par rapport à <strong>la</strong> santé <strong>et</strong> aubien-être des personnes. Certaines personnespeuvent trouver certains comportements – commede frapper un conjoint – acceptables d’un point devue culturel, mais il s’agit d’actes de <strong>violence</strong> lourdsde conséquences pour <strong>la</strong> santé personnelle.D’autres aspects de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>, même s’ils ne sontpas explicitement nommés, sont également inclusdans <strong>la</strong> définition. Ainsi, celle-ci comprend implicitementtous les actes de <strong>violence</strong>, qu’ils soientcommis en public ou en privé, réactionnels (enréponse à des événements antérieurs tels qu’uneprovocation) ou proactifs (destinés àobtenir desrésultats définis ou dans l’attente de tels résultats) (4),ou encore criminels ou pas. Chacun de ces aspects estimportant pour comprendre les causes de <strong>la</strong> <strong>violence</strong><strong>et</strong> concevoir des programmes de prévention.Typologie de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>Dans sa résolution WHA 49.25 de 1996, où elledéc<strong>la</strong>re que <strong>la</strong> <strong>violence</strong> est un problème de santépublique important, l’Assemblée <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong>Santé demandait à l’Organisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong>Santé de définir une typologie de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> quicaractérise les différents types de <strong>violence</strong> enétablissant des liens entre eux. Il existe déjà quelquestypologies, mais aucune n’est trèsdétaillée(5).Types de <strong>violence</strong>La typologie proposée ici divise <strong>la</strong> <strong>violence</strong> en troisgrandes catégories correspondant aux caractéristiquesde ceux qui comm<strong>et</strong>tent l’acte violent :— <strong>la</strong> <strong>violence</strong> auto-infligée;— <strong>la</strong> <strong>violence</strong> interpersonnelle ou dirigéecontre autrui ;— <strong>la</strong> <strong>violence</strong> collective.C<strong>et</strong>te catégorisation initiale établit une différenceentre <strong>la</strong> <strong>violence</strong> qu’une personne s’inflige à ellemême,<strong>la</strong> <strong>violence</strong> infligée par une autre personneou par un p<strong>et</strong>it groupe de personnes, <strong>et</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong>infligée par des groupes importants, comme desEtats, des groupes politiques organisés, des milices,des organisations terroristes, <strong>et</strong>c. (voir figure 1.1).Ces trois grandes catégories sont elles-mêmessubdivisées afin de tenir compte de types de<strong>violence</strong> plus précis.Violence auto-infligéeLa <strong>violence</strong> auto-infligée se subdivise en comportementsuicidaire <strong>et</strong> sévices auto-infligés. Dans <strong>la</strong>première catégorie entrent les pensées suicidaires,les tentatives de suicide – également appelées« parasuicide » ou « muti<strong>la</strong>tion volontaire » danscertains pays – <strong>et</strong> les suicides réussis. Par contraste,les sévices auto-infligés comprennent des actes telsque l’automuti<strong>la</strong>tion.Violence interpersonnelleLa <strong>violence</strong> interpersonnelle se divise en deuxcatégories :. La <strong>violence</strong> familiale <strong>et</strong> à l’égard d’unpartenaire intime – autrement dit, <strong>la</strong> <strong>violence</strong>entre membres d’une famille <strong>et</strong> entre partenairesintimes de manière générale. Ce type de<strong>violence</strong> se produit habituellement mais pasexclusivement dans le foyer.. La <strong>violence</strong> communautaire – c’est-à-dire <strong>la</strong><strong>violence</strong> entre des personnes qui ne sont pasapparentées <strong>et</strong> qui peuvent ne pas se connaître.Ce type de <strong>violence</strong> <strong>sur</strong>vient généralement àl’extérieur du foyer.Le premier groupe comprend des formes de<strong>violence</strong> telles que les mauvais traitements infligésaux enfants, <strong>la</strong> <strong>violence</strong> contre le partenaire intime<strong>et</strong> <strong>la</strong> maltraitance des personnes âgées. Le secondgroupe comprend <strong>la</strong> <strong>violence</strong> des jeunes, les actesde <strong>violence</strong> commis au hasard, les viols <strong>et</strong> lesagressions sexuels commis par des étrangers, <strong>et</strong> <strong>la</strong><strong>violence</strong> qui se produit en milieu institutionnel, parexemple, dans les écoles, en milieu de travail, lesprisons <strong>et</strong> les maisons de r<strong>et</strong>raite.
CHAPITRE 1. LA VIOLENCE --- UN DÉFI PLANÉTAIRE . 7FIGURE 1.1Typologie de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>Violence collectiveLa <strong>violence</strong> collective se subdivise en <strong>violence</strong>économique, sociale <strong>et</strong> politique. Contrairement auxdeux autres grandes catégories, les sous-catégories de<strong>la</strong> <strong>violence</strong> collective suggèrent des motifs possibles à<strong>la</strong> <strong>violence</strong> commise par des groupes de personnesplus nombreux ou par des Etats. La <strong>violence</strong> collectiveà <strong>la</strong>quelle certains se livrent pour atteindre desobjectifs sociaux particuliers comprend, par exemple,les crimes haineux commis par des groupes organisés,les actes terroristes <strong>et</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> commise par lesfoules. La <strong>violence</strong> politique comprend <strong>la</strong> guerre <strong>et</strong> lesconflits violents connexes, <strong>la</strong> <strong>violence</strong> étatique <strong>et</strong> desactes simi<strong>la</strong>ires perpétrés par des groupes nombreux.La <strong>violence</strong> économique comprend les attaquesmenées par de grands groupes motivés par des gainséconomiques, par exemple, les attaques menées afinde perturber l’activité économique, le refus de l’accèsà des services essentiels ou <strong>la</strong> division <strong>et</strong> <strong>la</strong>fragmentation économiques. De toute évidence, lesgroupes nombreux agissent pour de multiplesraisons.Nature des actes violentsLa figure 1.1 illustre <strong>la</strong> nature des actes violents, quipeuvent être :— physiques ;— sexuels ;— psychologiques ;— <strong>et</strong> comporter privations <strong>et</strong> négligence.La série horizontale de <strong>la</strong> figure 1.1 montre quiest affecté <strong>et</strong> <strong>la</strong> série verticale explique en quoi cespersonnes sont affectées.Ces quatre types d’actes violents se produisentdans chacune des grandes catégories <strong>et</strong> dans leurssous-catégories décrites ci-dessus, exception faite de<strong>la</strong> <strong>violence</strong> auto-infligée. Ainsi, <strong>la</strong> <strong>violence</strong> infligéeaux enfants dans le foyer peut être physique, sexuelleou psychologique, <strong>et</strong> il peut aussi s’agir denégligence. La <strong>violence</strong> communautaire peutcomprendre des agressions physiques entre jeunesgens, des <strong>violence</strong>s sexuelles en milieu de travail <strong>et</strong> <strong>la</strong>négligence dont souffrent les personnes âgées dansles établissements de soins de longue durée. La<strong>violence</strong> politique peut comprendre des actes telsque des viols commis pendant des conflits <strong>et</strong> <strong>la</strong>guerre physique <strong>et</strong> psychologique.Quoique imparfaite <strong>et</strong> loin d’être universellementacceptée, c<strong>et</strong>te typologie offre un cadre de référenceutile pour comprendre les schémas de <strong>violence</strong>complexes qui se produisent partout dans le monde,ainsi que <strong>la</strong> <strong>violence</strong> que connaissent personnes,familles <strong>et</strong> communautés dans leur vie quotidienne.De plus, elle dépasse bien des limites d’autrestypologies en saisissant <strong>la</strong> nature des actes violents,<strong>la</strong> pertinence du contexte <strong>et</strong> les re<strong>la</strong>tions entrel’agresseur <strong>et</strong> sa victime, <strong>et</strong> – dans le cas de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>collective – les mobiles possibles de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>.
8 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉCependant, en théorie comme enpratique, <strong>la</strong> ligne de démarcationentre les différents types de <strong>violence</strong>n’est pas toujours aussi c<strong>la</strong>ire.Me<strong>sur</strong>e de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>Types de donnéesDifférents types de données sontnécessaires à différentes fins, ycompris :— décrire l’ampleur de <strong>la</strong> <strong>violence</strong><strong>et</strong> ses conséquences ;— comprendre quels facteursfont augmenter le risqued’être victime d’actes violentsou d’en comm<strong>et</strong>tre ;— déterminer l’efficacité desprogrammes de préventionde <strong>la</strong> <strong>violence</strong>.Certains types de données <strong>et</strong> desources sont décrits au tableau 1.1.Données <strong>sur</strong> <strong>la</strong> mortalitéLes données re<strong>la</strong>tives aux décès,résultant notamment d’homicides,de suicides <strong>et</strong> de <strong>la</strong> guerre, peuvent fournirune indication de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> létale dans unecommunauté ou un pays en particulier. Lorsqu’onles compare aux statistiques re<strong>la</strong>tives à d’autresdécès, ces données constituent des indicateurs utilesdu fardeau créé par les traumatismes liés à <strong>la</strong><strong>violence</strong>. Elles peuvent également servir à suivrel’évolution de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> fatale dans le temps, àidentifier des groupes <strong>et</strong> des communautés trèsexposés à<strong>la</strong> <strong>violence</strong>, <strong>et</strong> à faire des comparaisonsentre pays <strong>et</strong> à l’intérieur des pays.Autres types de donnéesCependant, les chiffres de <strong>la</strong> mortalité ne représententqu’un type de données perm<strong>et</strong>tant de décrirel’ampleur du problème. Comme les issues non fatalessont beaucoup plus courantes que les issues fatales <strong>et</strong>que certains types de <strong>violence</strong> ne sont pas pleinementreprésentés par les données <strong>sur</strong> <strong>la</strong> mortalité, d’autrestypes d’informations sont nécessaires. Ces informationspeuvent aider à comprendre les circonstancesTABLEAU 1.1Types de données <strong>et</strong> sources potentielles d’informationsType de données Sources de données Exemples d’informations recueilliesMortalité Certificats de décès, registresd’état civil, rapports des médecinslégistes ou de <strong>la</strong> morgueCaractéristiques du défunt, cause dudécès, lieu, heure, type de décèsMorbidité <strong>et</strong>autres donnéesre<strong>la</strong>tives à <strong>la</strong>santéDéc<strong>la</strong>ration parl’intéresséCommunautéCriminalitéÉconomiePolitiques oulégis<strong>la</strong>tivesDossiers des hôpitaux, desdispensaires <strong>et</strong> autres dossiersmédicauxEnquêtes, études spéciales,groupes de discussion, médiasDossiers démographiques, dossiersde l’administration locale, autresdossiers institutionnelsCasiers judiciaires, dossiers dejustice, <strong>la</strong>boratoires médico-légauxProgrammes, dossiers desétablissements <strong>et</strong> organismes,études spécialesDocuments gouvernementaux oulégis<strong>la</strong>tifsMa<strong>la</strong>dies, traumatismes, santéphysique, mentale ou génésiqueAttitudes, convictions,comportements, pratiquesculturelles, situation de victime <strong>et</strong>d’auteur de <strong>violence</strong>, exposition à <strong>la</strong><strong>violence</strong> dans le foyer ou <strong>la</strong>communautéChiffres <strong>et</strong> densité de popu<strong>la</strong>tion,niveaux de revenu <strong>et</strong> d’instruction,taux de chômage, taux de divorceType d’infraction, caractéristiques dudélinquant, re<strong>la</strong>tions entre <strong>la</strong> victime<strong>et</strong> le délinquant, circonstances del’incidentDépenses de santé, logement ouservices sociaux, coût du traitementdes traumatismes consécutifs à <strong>la</strong><strong>violence</strong>, utilisation de servicesLois, politiques <strong>et</strong> pratiquesinstitutionnellesentourant des incidents particuliers <strong>et</strong> à décrire toutel’incidence de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> <strong>sur</strong> <strong>la</strong> santé des personnes <strong>et</strong>des communautés. Il s’agit de :— données <strong>sur</strong> <strong>la</strong> santé re<strong>la</strong>tives aux ma<strong>la</strong>dies,aux traumatismes <strong>et</strong> à d’autres éléments del’état de santé ;— données rapportées par les intéressés <strong>sur</strong> lesattitudes, les croyances, les comportements,les pratiques culturelles, <strong>la</strong> victimisation <strong>et</strong>l’exposition à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> ;— données communautaires <strong>sur</strong> les caractéristiquesd’une popu<strong>la</strong>tion <strong>et</strong> les niveaux derevenu, le niveau d’instruction <strong>et</strong> le taux dechômage ;— données <strong>sur</strong> <strong>la</strong> criminalité se rapportant auxcaractéristiques des incidents violents <strong>et</strong> à <strong>la</strong>situation des délinquants violents ;— données économiques re<strong>la</strong>tives au coût desservices sociaux <strong>et</strong> du traitement ;— données décrivant le fardeau économiquepour les systèmes de santé <strong>et</strong> les économies
CHAPITRE 1. LA VIOLENCE --- UN DÉFI PLANÉTAIRE . 9réalisées grâce aux programmes de prévention;— données re<strong>la</strong>tives aux politiques <strong>et</strong> à <strong>la</strong>réglementation.Sources de donnéesIl existe différentes sources d’information, dontcelles-ci :— les personnes ;— les dossiers des organismes <strong>et</strong> établissements ;— les programmes locaux ;— les dossiers communautaires <strong>et</strong> administratifs ;— les enquêtes de popu<strong>la</strong>tion, notamment ;— des études spéciales.Même si le tableau 1.1 ne le précise pas, presqu<strong>et</strong>outes les sources comprennent des donnéesdémographiques de base, comme l’âge <strong>et</strong> le sexede <strong>la</strong> personne. Certaines sources, y compris lesdossiers médicaux, les casiers judiciaires, lescertificats de décès <strong>et</strong> les rapports des morgues,contiennent des renseignements précis <strong>sur</strong> l’acteviolent ou le traumatisme. Les données des servicesdes urgences, par exemple, peuvent renseigner <strong>sur</strong><strong>la</strong> nature d’un traumatisme, <strong>sur</strong> <strong>la</strong> façon dont il s’estproduit ainsi que <strong>sur</strong> le lieu <strong>et</strong> <strong>la</strong> date auxquels il est<strong>sur</strong>venu. Parmi les données recueillies par <strong>la</strong> policefigurent parfois des renseignements <strong>sur</strong> les re<strong>la</strong>tionsentre <strong>la</strong> victime <strong>et</strong> l’agresseur. Elles perm<strong>et</strong>tent ausside savoir si une arme a été utilisée <strong>et</strong> de connaîtred’autres détails re<strong>la</strong>tifs à l’infraction.Les enquêtes <strong>et</strong> les études spéciales peuventfournir des renseignements détaillés <strong>sur</strong> <strong>la</strong> victimeou l’auteur de <strong>violence</strong>s, <strong>sur</strong> leur milieu social, leurattitude, leurs comportements <strong>et</strong> des situationsviolentes auxquelles ils ont pu être parties auparavant.Ces sources peuvent également aider àdécouvrir des <strong>violence</strong>s qui n’ont pas été signaléesà <strong>la</strong> police ou à d’autres instances. Ainsi, il ressortd’une enquête <strong>sur</strong> les ménages menée en Afriquedu Sud qu’entre 50 % <strong>et</strong> 80 % des victimes de<strong>violence</strong> reçoivent des soins médicaux pour untraumatisme lié à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sans que l’incident soitrapporté à <strong>la</strong> police (6). Une autre étude, réaliséeaux Etats-Unis d’Amérique, révèle que 46 % desvictimes qui se présentent aux urgences ne font pasdresser de constat par <strong>la</strong> police (7).Problèmes re<strong>la</strong>tifs à <strong>la</strong> collecte de donnéesL’existence, <strong>la</strong> qualité <strong>et</strong> l’utilité de différentes sourcesde données pour comparer les types de <strong>violence</strong> àl’intérieur de pays <strong>et</strong> entre pays varient considérablement.Les pays du monde en sont à des stades trèsdifférents en ce qui concerne le développement deleur capacité de collecte de données.Existence de donnéesLes données <strong>sur</strong> <strong>la</strong> mortalité sont celles que l’onrecueille le plus <strong>et</strong> toutes les sources en proposent.Beaucoup de pays tiennent des registres desnaissances <strong>et</strong> des décès <strong>et</strong> un compte élémentairedes homicides <strong>et</strong> des suicides. Cependant, il n’estpas toujours possible de calculer des taux à partir deces derniers car, souvent, il n’existe pas de donnéesdémographiques ou elles ne sont pas fiables. Ce<strong>la</strong>vaut tout particulièrement en cas de flux depopu<strong>la</strong>tion, par exemple dans des régions en conflitou des régions qui connaissent des mouvementscontinus de groupes de popu<strong>la</strong>tion ou encorelorsqu’il est difficile de compter les habitants,comme dans le cas de régions à forte densité depeuplement ou de régions très éloignées.Dans <strong>la</strong> plupart des pays du monde, on nedispose pas de données systématiques <strong>sur</strong> les issuesnon fatales, bien que l’on m<strong>et</strong>te actuellement enp<strong>la</strong>ce des systèmes qui recueilleront de tellesdonnées. Par ailleurs, plusieurs documents donnantdes conseils <strong>sur</strong> l’évaluation de différents types de<strong>violence</strong> dans divers contextes ont été publiés cesdernières années (8–14).Qualité des donnéesMême lorsqu’il existe des données, il arrive quel’information soit de qualité insuffisante pour <strong>la</strong>recherche <strong>et</strong> pour définir des stratégies de prévention.Comme les organismes <strong>et</strong> les établissements tiennentdes dossiers pour leurs propres besoins, en suivantleurs propres procédures internes en <strong>la</strong> matière, il sepeut que leurs données soient incomplètes ou qu’il ymanque le genre de renseignements nécessaires à unebonne compréhension de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>.Ainsi, les établissements de santé recueillent desdonnées afin d’offrir au patient un traitementoptimal. Le dossier médical peut contenir des
10 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉprécisions <strong>sur</strong> le diagnostic du traumatisme <strong>et</strong> l<strong>et</strong>raitement, mais pas <strong>sur</strong> les circonstances danslesquelles s’est produit ce traumatisme. Il se peutégalement que ces données soient confidentielles <strong>et</strong>que l’on ne puisse donc pas y accéder aux fins derecherche. En revanche, les enquêtes contiennentdes renseignements plus détaillés <strong>sur</strong> <strong>la</strong> personne,<strong>sur</strong> son histoire <strong>et</strong> <strong>sur</strong> <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ce de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> dans savie. Cependant, ces enquêtes sont limitées parl’ampleur des souvenirs que <strong>la</strong> personne a desévénements <strong>et</strong> par le fait qu’elle reconnaît ou pasavoir certains comportements. Elles le sont aussi par<strong>la</strong> façon dont les questions sont posées <strong>et</strong> par qui lespose, ainsi que par le lieu <strong>et</strong> le contexte de l’entrevue.Autres obstaclesEtablir un lien entre les données de différentessources est un des problèmes les plus difficiles àrésoudre dans <strong>la</strong> recherche <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong>. Lesdonnées re<strong>la</strong>tives à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> viennent généralementde diverses organisations indépendantes lesunes des autres. Il n’est donc pas possible,habituellement, de relier les données des médecinslégistes à celles recueillies par <strong>la</strong> police. De plus, il ya un manque d’uniformité général dans les modesde collecte des données re<strong>la</strong>tives à <strong>la</strong> <strong>violence</strong>, ce quirend les comparaisons de données intercommunautaires<strong>et</strong> internationales très difficiles.Bien qu’ils ne concernent pas <strong>la</strong> présente analyse,plusieurs problèmes re<strong>la</strong>tifs à <strong>la</strong> collecte de données<strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sont à noter, dont les suivants :— il est difficile de définir des me<strong>sur</strong>esparticulières correspondant à des sous-groupesde popu<strong>la</strong>tion <strong>et</strong> à différents contextesculturels (8, 9, 11, 14);— il est difficile de définir des protocoles quiperm<strong>et</strong>tent de protéger <strong>la</strong> confidentialité desvictimes <strong>et</strong> de garantir leur sécurité (15);— il faut prendre en considération diverséléments éthiques associés à <strong>la</strong> recherche<strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong>.Aperçu des connaissances actuellesD’après l’approche de santé publique, <strong>la</strong> préventionde <strong>la</strong> <strong>violence</strong> commence par une description del’ampleur du problème <strong>et</strong> de ses conséquences. Laprésente section décrit ce que l’on sait actuellementdu schéma global de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>, en utilisant desdonnées tirées, pour les besoins du présent rapport,de <strong>la</strong> base de données <strong>sur</strong> <strong>la</strong> mortalité del’Organisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé <strong>et</strong> de <strong>la</strong>première version de son proj<strong>et</strong> <strong>sur</strong> le fardeau desma<strong>la</strong>dies dans le monde en l’an 2000, ainsi que desdonnées provenant d’enquêtes <strong>et</strong> d’études spéciales<strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong>.Estimation de <strong>la</strong> mortalitéOn estime qu’en l’an 2000, 1,6 million de personnesdans le monde sont mortes des suites de <strong>violence</strong>sauto-infligées, interpersonnelles ou collectives, cequi donne un taux global ajusté selon l’âge de 28,8pour 100 000 habitants (voir tableau 1.2). Dans leurimmense majorité, ces décès se sont produits dans despays à faible revenu <strong>et</strong> à revenu moyen, <strong>et</strong> moins de10 % dans des pays à revenu élevé.Près de <strong>la</strong> moitié de ces 1,6 million de mortsviolentes étaient des suicides ; près du tiers, deshomicides ; <strong>et</strong> le cinquième environ, des conséquencesde <strong>la</strong> guerre.La mortalité par sexe <strong>et</strong> par âgeComme beaucoup d’autres problèmes de santé dansle monde, <strong>la</strong> <strong>violence</strong> n’est pas répartie équitablemententre les sexes <strong>et</strong> les groupes d’âge. On estime à520 000 le nombre des homicides commis en l’an2000, ce qui donne un taux global ajusté selon l’âgede 8,8 pour 100 000 habitants (voir tableau 1.2).TABLEAU 1.2Nombre de morts violentes dans le monde en l’an 2000(estimation)Type de <strong>violence</strong> Nombre a Taux pour100 000habitants bProportiondu total(%)Homicides 520 000 8,8 31,3Suicides 815 000 14,5 49,1Guerres 310 000 5,2 18,6Total c 1 659 000 28,8 100,0Pays à revenu faible à moyen 1 510 000 32,1 91,1Pays à revenu élevé 149 000 14,4 8,9Source : Première version du proj<strong>et</strong> de l’OMS <strong>sur</strong> le fardeau <strong>mondial</strong>des ma<strong>la</strong>dies en 2000 (voir annexe statistique).a Arrondi au 1 000 le plus procheb Standardisé selon l’âgec Comprend 14 000 décès entraînés par des bles<strong>sur</strong>es intentionnellesrésultant d’interventions légales.
CHAPITRE 1. LA VIOLENCE --- UN DÉFI PLANÉTAIRE . 11Dans 77 % des cas, les victimes étaient des hommes,pour qui les taux étaient plus de trois fois supérieursà ceux des femmes (13,6 <strong>et</strong> 4,0 pour 100 000,respectivement) (voir tableau 1.3). C’est dans legroupe des hommes âgés de15à29 ans que l’ontrouve les taux d’homicides les plus élevés du monde(19,4 pour 100 000), suivi de près par le groupe deshommes âgés de30à44 ans (18,7 pour 100 000).Toujours en l’an 2000, le suicide a fait quelque814 000 victimes dans le monde, soit un tauxglobal ajusté selon l’âge de 14,5 pour 100 000 (voirtableau 1.2). Plus de 60 % des suicidés étaient deshommes, <strong>et</strong> plus de <strong>la</strong> moitié d’entre eux étaientâgésde15à44 ans. Pour les hommes comme pourles femmes, les taux de suicides augmentent avecl’âge <strong>et</strong> c’est parmi les personnes âgées de 60 ans <strong>et</strong>plus qu’ils sont les plus élevés (voir tableau 1.3).Cependant, les taux de suicides sont généralementplus élevés parmi les hommes que parmi lesfemmes (18,9 pour 100 000, contre 10,6 pour100 000). Ce<strong>la</strong> vaut tout particulièrement dans lesgroupes les plus âgés où, à l’échelle <strong>mondial</strong>e, lestaux de suicides chez les hommes âgés de 60 ans <strong>et</strong>plus sont deux fois plus élevés que chez les femmesappartenant au même groupe d’âge (44,9 pour100 000, contre 22,1 pour 100 000).La mortalité selon le niveau de revenu du pays<strong>et</strong> <strong>la</strong> régionLes taux de mort violente varient selon le niveau derevenu du pays. En l’an 2000, le taux de mortviolente dans les pays à faible revenu <strong>et</strong> à revenuTABLEAU 1.3Taux <strong>mondial</strong> d’homicides <strong>et</strong> de suicides par groupesd’âge en l’an 2000 (estimation)Groupe d’âge(années)Taux d’homicides(pour 100 000 habitants)Taux de suicides(pour 100 000 habitants)Hommes Femmes Hommes Femmes0-4 5,8 4,8 0,0 0,05-14 2,1 2,0 1,7 2,015-29 19,4 4,4 15,6 12,230-44 18,7 4.3 21,5 12,445-59 14,8 4,5 28,4 12,6560 13,0 4,5 44,9 22,1Total a 13,6 4,0 18,9 10,6Source : Première version du proj<strong>et</strong> de l’OMS <strong>sur</strong> le fardeau <strong>mondial</strong>des ma<strong>la</strong>dies en 2000 (voir annexe statistique).a Standardisé selon l’âge.moyen était de 32,1 pour 100 000 habitants, soitplus de deux fois supérieur au taux des pays à revenuélevé (14,4 pour 100 000) (voir tableau 1.2).Il existe aussi des différences régionales considérablesdans les taux de mort violente. Cesdifférences sont évidentes, par exemple, entre lesrégions de l’OMS (voir figure 1.2). Dans <strong>la</strong> Régionde l’Afrique <strong>et</strong> dans celle des Amériques, les tauxd’homicides sont près de trois fois supérieurs auxtaux de suicides. Cependant, en Europe <strong>et</strong> en Asiedu Sud-Est, les taux de suicides sont plus du doubledes taux d’homicides (19,1 pour 100 00, contre8,4 pour 100 000 dans <strong>la</strong> Région de l’Europe, <strong>et</strong>12,0 pour 100 000, contre 5,8 pour 100 000 dans<strong>la</strong> Région de l’Asie du Sud-Est), <strong>et</strong> dans <strong>la</strong> Région duPacifique occidental, les taux de suicides sont prèsde six fois supérieurs aux taux d’homicides (20,8pour 100 000, contre 3,4 pour 100 000).A l’intérieur des Régions, on note aussi degrandes différences d’un pays à l’autre. Parexemple, en 1994, le taux d’homicides chez leshommes en Colombie était de 146,5 pour 100 000,tandis qu’à Cuba <strong>et</strong> au Mexique, il était de 12,6 <strong>et</strong>32,3 pour 100 000, respectivement (16). Il existeaussi des différences importantes à l’intérieur despays entre les popu<strong>la</strong>tions urbaines <strong>et</strong> rurales, entreles groupes riches <strong>et</strong> pauvres, <strong>et</strong> entre différentsgroupes <strong>et</strong>hniques <strong>et</strong> raciaux. Ainsi, en 1999, auxEtats-Unis, le taux d’homicides était plus de deuxfois plus élevé parmi les jeunes Afro-Américainsâgés de15à24 ans (38,6 pour 100 000) queparmi les jeunes Hispaniques du même grouped’âge (17,3 pour 100 000), <strong>et</strong> plus de 12 foissupérieur à celui des jeunes B<strong>la</strong>ncs d’origine nonhispanique appartenant au même groupe d’âge(3,1 pour 100 000) (17).Estimation de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> non mortelleIl est presque certain que les chiffres de <strong>la</strong> mortalitésusmentionnés sous-estiment le fardeau réel de <strong>la</strong><strong>violence</strong>. Dans toutes les régions du monde, lesdécès représentent <strong>la</strong> partie émergée de l’iceberg ence qui concerne <strong>la</strong> <strong>violence</strong>. Les agressionsphysiques <strong>et</strong> sexuelles sont quotidiennes, même sil’on ne dispose pas d’estimations nationales <strong>et</strong>internationales précises en <strong>la</strong> matière. Toutes les
12 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉFIGURE 1.2Taux d’homicides <strong>et</strong> de suicides par Région de l’OMS, 2000agressions ne se soldent pas par des traumatismesassez graves pour que <strong>la</strong> victime ait besoin de soinsmédicaux <strong>et</strong>, même parmi celles qui font des blessésgraves, les systèmes de <strong>sur</strong>veil<strong>la</strong>nce qui perm<strong>et</strong>traientde signaler ces traumatismes <strong>et</strong> d’en dresserun bi<strong>la</strong>n n’existent pas dans beaucoup de pays ou ensont encore au stade d’ébauche.Ce que l’on sait de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> non mortelleprovient en grande partie d’enquêtes <strong>et</strong> d’étudesspéciales portant <strong>sur</strong> différents groupes de popu<strong>la</strong>tion.Par exemple, dans les enquêtes nationales, lepourcentage de femmes qui signalent avoir étéagressées physiquement par un partenaire intime vade 10 % au Paraguay <strong>et</strong> aux Philippines, à 22,1 %aux Etats-Unis d’Amérique, 29,0 % au Canada <strong>et</strong>34,4 % en Egypte (18–21). La proportion defemmes de diverses villes ou provinces du mondequi déc<strong>la</strong>rent avoir été victimes d’agression sexuelle(y compris d’une tentative d’agression) varie de15,3 % à Toronto (Canada) à 21,7 % à León(Nicaragua), 23,0 % à Londres (Angl<strong>et</strong>erre) <strong>et</strong>25,0 % dans une province du Zimbabwe (21–25).Parmi les adolescents des écoles secondaires, lepourcentage de garçons qui déc<strong>la</strong>rent s’être battusphysiquement dans l’annéeécoulée va de 22,0 % enSuède <strong>et</strong> 44,0 % aux Etats-Unis à 76,0 % à Jérusalem(Israël) (26–28).Il est à noter que ces données reposent dans une<strong>la</strong>rge me<strong>sur</strong>e <strong>sur</strong> les déc<strong>la</strong>rations des intéressés. Ilest difficile de savoir si elles <strong>sur</strong>estiment ou sousestimentl’ampleur réelle des agressions physiques<strong>et</strong> sexuelles dans ces groupes de popu<strong>la</strong>tion. Il estcertain que dans les pays où <strong>la</strong> culture veut que <strong>la</strong><strong>violence</strong> reste une affaire privée ou, tout simplement,qu’elle soit acceptée comme « naturelle », <strong>la</strong><strong>violence</strong> non mortelle n’est probablement déc<strong>la</strong>réequ’en partie. Il se peut que les victimes hésitent àparler d’incidents violents non seulement par honte<strong>et</strong> à cause de tabous, mais aussi par peur. Danscertains pays, on risque sa vie en adm<strong>et</strong>tant que l’ona subi certains types de <strong>violence</strong>, comme le viol.Dans certaines cultures, <strong>la</strong> préservation de l’honneurfamilial suffit à justifier le meurtre de femmesqui ont été violées (ce qu’on appelle les « crimesd’honneur »).Le coût de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>La <strong>violence</strong> a un prix humain <strong>et</strong> économique pour lespays, <strong>et</strong> elle coûte des milliards de dol<strong>la</strong>rs par an àleur économie en soins de santé, en frais de justice,en absentéisme au travail <strong>et</strong> en perte de productivité.Aux Etats-Unis d’Amérique, une étude de 1992estimait à 126 milliards de dol<strong>la</strong>rs américains lescoûts directs <strong>et</strong> indirects annuels des bles<strong>sur</strong>es parballe. Quant aux bles<strong>sur</strong>es à l’arme b<strong>la</strong>nche, ellescoûtent 51 milliards de dol<strong>la</strong>rs américains (29).Dans une étude réalisée en 1996 dans <strong>la</strong> provincecanadienne du Nouveau-Brunswick, le coût totalmoyen par suicide était évalué à plus de 849 000dol<strong>la</strong>rs américains. Au total, les coûts directs <strong>et</strong>indirects, y compris pour les services de santé, lesautopsies, les enquêtes de police <strong>et</strong> <strong>la</strong> perte deproductivité résultant de décès prématurés, approchaient80 millions de dol<strong>la</strong>rs américains (30).
CHAPITRE 1. LA VIOLENCE --- UN DÉFI PLANÉTAIRE . 13La <strong>violence</strong> ne coûte pas cher uniquement auCanada <strong>et</strong> aux Etats-Unis. Entre 1996 <strong>et</strong> 1997, <strong>la</strong>Banque interaméricaine de développement acommandé des études <strong>sur</strong> l’ampleur <strong>et</strong> l’incidenceéconomique de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> dans six pays d’Amérique<strong>la</strong>tine (31). Toutes se sont penchées <strong>sur</strong> lesdépenses des services de santé, des services depolice <strong>et</strong> des services judiciaires imputables à <strong>la</strong><strong>violence</strong>, ainsi que <strong>sur</strong> les pertes immatérielles <strong>et</strong> lespertes résultant du transfert de biens. En 1997, enpourcentage du produit intérieur brut (PIB), lesdépenses de santé décou<strong>la</strong>nt de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>représentaient 1,9 % du PIB brésilien, 5,0 % duPIB colombien, 4,3 % du PIB salvadorien, 1,3 % duPIB mexicain, 1,5 % du PIB péruvien <strong>et</strong> 0,3 % duPIB vénézuélien.Il est difficile de calculer précisément le fardeauque représentent tous les types de <strong>violence</strong> pour lessystèmes de santé, ou leur incidence <strong>sur</strong> <strong>la</strong>productivité économique <strong>mondial</strong>e. Les élémentsdont on dispose, montrent que les personnes quiont été victimes de <strong>violence</strong> familiale <strong>et</strong> sexuellependant l’enfance ont plus de problèmes de santé,des frais correspondants sensiblement plus élevés<strong>et</strong>qu’elles se rendent plus souvent aux services de<strong>sur</strong>gences au cours de leur vie que les personnes quin’ont pas été maltraitées (voir chapitres 4 <strong>et</strong> 6). Il enva de même des victimes de mauvais traitements <strong>et</strong>de négligence (voir chapitre 3). Ces coûts contribuentconsidérablement aux dépenses de santéannuelles.Comme on manque aussi généralement d’évaluationsnationales des coûts pour d’autres problèmesde santé tels que <strong>la</strong> dépression, le tabagisme,l’alcoolisme <strong>et</strong> <strong>la</strong> toxicomanie, les grossesses nondésirées, le virus de l’immunodéficience humaine<strong>et</strong> le syndrome d’immunodéficienceacquise (VIH/SIDA) <strong>et</strong>d’autres ma<strong>la</strong>dies sexuellementtransmissibles <strong>et</strong> infections (quedes études à p<strong>et</strong>ite échelle onttoutes liées à <strong>la</strong> <strong>violence</strong>) (32–37), il n’est pas encore possible decalculer le poids économique<strong>mondial</strong> de ces problèmes enrapport avec <strong>la</strong> <strong>violence</strong>.Les racines de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> – unmodèleécologiqueAucun facteur n’explique à lui seul pourquoicertaines personnes sont violentes envers d’autresou pourquoi <strong>la</strong> <strong>violence</strong> est plus courante danscertaines communautés que dans d’autres. La<strong>violence</strong> résulte de l’interaction complexe defacteurs individuels, re<strong>la</strong>tionnels, sociaux, culturels<strong>et</strong> environnementaux. Il est important, entre autres,dans l’approche de santé publique adoptée dans <strong>la</strong>prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>, de comprendre le lienentre ces facteurs <strong>et</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong>.Niveaux multiplesLes chapitres du présent rapport appliquent unmodèle écologique pour aider à comprendre lesmultiples fac<strong>et</strong>tes de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>. Ce modèleécologique, qui a été utilisé pour <strong>la</strong> première foisà <strong>la</strong> fin des années 1970 (38, 39), a d’abord étéappliqué aux mauvais traitements à enfant (38)puis à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez les jeunes (40, 41). Plusrécemment, les chercheurs l’ont utilisé pourcomprendre <strong>la</strong> <strong>violence</strong> perpétrée par le partenaireintime (42, 43) <strong>et</strong> les sévices infligés aux personnesâgées (44, 45). Le modèle, qui étudie <strong>la</strong> re<strong>la</strong>tionentre les facteurs individuels <strong>et</strong> contextuels,considère que <strong>la</strong> <strong>violence</strong> est le produit d’influencesexercées <strong>sur</strong> le comportement à de multiplesniveaux (voir figure 1.3).IndividuelLe premier niveau du modèle écologique vise àcerner les facteurs biologiques <strong>et</strong> liés àl’histoirepersonnelle qui interviennent dans le comportementindividuel. En plus des facteurs biologiques <strong>et</strong>démographiques, des facteurs tels que l’impulsivité,FIGURE 1.3Modèleécologique servant à comprendre <strong>la</strong> <strong>violence</strong>
14 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉle faible niveau d’instruction, l’abus de substances <strong>et</strong>des antécédents violents ou abusifs sont pris enconsidération. Autrement dit, à ce niveau, le modèleécologique s’intéresse aux caractéristiques individuellesqui font augmenter le risque que <strong>la</strong> personnesoit victime ou auteur de <strong>violence</strong>.Re<strong>la</strong>tionsLe deuxième niveau du modèle écologique vise àdéterminer en quoi les re<strong>la</strong>tions sociales proches –par exemple, les re<strong>la</strong>tions avec les pairs, lespartenaires intimes <strong>et</strong> les membres de <strong>la</strong> famille –font également augmenter le risque d’être victimeou auteur de <strong>violence</strong>. Dans le cas de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>exercée par les partenaires <strong>et</strong> des mauvais traitementsinfligés aux enfants, par exemple, desinteractions quasi quotidiennes ou le fait departager le domicile de l’agresseur risquent d’accroîtreles possibilités d’incidents. Les personnesétant liées par une re<strong>la</strong>tion continue, il est probabledans ces cas que <strong>la</strong> victime soit exposée à des<strong>violence</strong>s répétées (46). Dans le cas de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>interpersonnelle chez les jeunes, <strong>la</strong> recherchemontre que les jeunes risquent plus de se livrer àdes activités négatives lorsque ces comportementssont encouragés <strong>et</strong> approuvés par leurs amis (47,48). Les pairs, les partenaires intimes <strong>et</strong> lesmembres de <strong>la</strong> famille peuvent tous influer <strong>sur</strong> lecomportement de <strong>la</strong> personne <strong>et</strong> <strong>sur</strong> ce qu’elle vit.CommunautésLe troisième niveau du modèle écologique, quiexamine les contextes communautaires dans lesquelssont ancrées les re<strong>la</strong>tions sociales, commel’école, le lieu de travail <strong>et</strong> le voisinage, vise à cernerles caractéristiques de ces cadres de vie associés aufait d’être victime ou auteur de <strong>violence</strong>. Un taux demobilité résidentielle élevé, autrement dit desdéménagements fréquents, l’hétérogénéité de <strong>la</strong>popu<strong>la</strong>tion, ou sa grande diversité, <strong>et</strong> un « ciment »social quasi inexistant dans les communautés, ainsiqu’une forte densité démographique sont autantd’exemples de ces caractéristiques <strong>et</strong> chacune estassociée à<strong>la</strong> <strong>violence</strong>. De même, les communautésqui connaissent des problèmes tels que le trafic destupéfiants, un taux de chômage élevé ou unisolement social général (par exemple, les gens neconnaissent pas leurs voisins ou ne participent pas à<strong>la</strong> vie communautaire locale), risquent plus égalementd’être confrontées à <strong>la</strong> <strong>violence</strong>. La recherche<strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> montre que les risques de <strong>violence</strong>sont plus importants dans certains contextescommunautaires que dans d’autres – par exemple,dans les quartiers pauvres ou dé<strong>la</strong>brés, ou encore làoù le soutien institutionnel est minime.SociétéLe quatrième <strong>et</strong> dernier niveau du modèle écologiqueexamine les facteurs de société plus générauxqui influent <strong>sur</strong> les taux de <strong>violence</strong>. Il s’agit defacteurs qui créent un climat de <strong>violence</strong> acceptable,qui réduisent les inhibitions contre <strong>la</strong> <strong>violence</strong>, <strong>et</strong>qui créent <strong>et</strong> perpétuent un fossé entre différentssegments de <strong>la</strong> société – ou des tensions entredifférents groupes ou pays. En voici quelquesexemples :— des normes culturelles selon lesquelles il estacceptable de recourir à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> pourrésoudre des conflits ;— des attitudes qui considèrent le suicide commeune affaire de choix individuel, au lieu d’y voirun acte de <strong>violence</strong> que l’on peut prévenir ;— des normes selon lesquelles les droitsparentaux l’emportent <strong>sur</strong> le bien-être del’enfant ;— des normes qui affirment <strong>la</strong> domination del’homme <strong>sur</strong> les femmes <strong>et</strong> les enfants ;— des normes qui valident le recours à <strong>la</strong> forceexcessive par <strong>la</strong> police contre les citoyens ;— des normes qui encouragent les conflitspolitiques.Parmi les facteurs de société plus généraux,citons également les politiques économiques <strong>et</strong>sociales <strong>et</strong> les politiques en matière d’éducation <strong>et</strong>de santé qui maintiennent des disparités économiquesou sociales importantes entre des groupes de <strong>la</strong>société (voir encadré 1.2).Le cadre de référence écologique m<strong>et</strong> en lumièreles multiples causes de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> <strong>et</strong> l’interaction desfacteurs de risque présents au sein de <strong>la</strong> famille <strong>et</strong> dansles contextes économiques, sociaux, culturels <strong>et</strong>communautaires en général. Rep<strong>la</strong>cé dans le contexte
CHAPITRE 1. LA VIOLENCE --- UN DÉFI PLANÉTAIRE . 15ENCADRE 1.2Mondialisation : les conséquences pour <strong>la</strong> prévention de <strong>la</strong><strong>violence</strong>La circu<strong>la</strong>tion <strong>et</strong> l’échange d’information, d’idées, de services <strong>et</strong> de produits toujours plus rapides<strong>et</strong> de plus en plus généralisés qui caractérisent <strong>la</strong> <strong>mondial</strong>isation font peu à peu disparaître lesfrontières politiques <strong>et</strong> fonctionnelles qui séparent les peuples en Etats souverains. En revanche, cephénomène alimente une expansion massive du commerce international qui s’accompagne d’unedemande de production économique accrue, ce qui crée des millions d’emplois <strong>et</strong> fait augmenterle niveau de vie dans quelques pays de manière inimaginable auparavant. Toutefois, les eff<strong>et</strong>s de<strong>la</strong> <strong>mondial</strong>isation sont tout à fait inégaux. Dans certaines régions du monde, elle entraîne uneaccentuation des inégalités de revenu <strong>et</strong> elle contribue à détruire des facteurs tels que <strong>la</strong> cohésionsociale qui protégeaient de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> interpersonnelle.En ce qui concerne <strong>la</strong> prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>, les avantages <strong>et</strong> les obstacles qui découlent de<strong>la</strong> <strong>mondial</strong>isation peuvent se résumer comme suit.Les eff<strong>et</strong>s positifsLa croissance énorme de l’échange d’information provoquée par <strong>la</strong> <strong>mondial</strong>isation a donnénaissance à de nouvelles alliances <strong>et</strong> à de nouveaux réseaux qui peuvent contribuer à améliorer lesdonnées recueillies <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong>, tant du point de vue qualitatif que quantitatif. Là où <strong>la</strong><strong>mondial</strong>isation fait augmenter le niveau de vie <strong>et</strong> contribue à réduire les inégalités, il y a plus dechances que l’on recoure à des interventions économiques pour apaiser les tensions <strong>et</strong> les conflitsnationaux <strong>et</strong> internationaux. En outre, <strong>la</strong> <strong>mondial</strong>isation crée de nouvelles façons d’utiliser desmécanismes internationaux pour :n Mener des recherches <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> – tout particulièrement <strong>sur</strong> des facteurs économiques,sociaux <strong>et</strong> politiques qui transcendent les frontières nationales.n Stimuler des activités de prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> à une échelle régionale <strong>et</strong> <strong>mondial</strong>e.n Appliquer des lois <strong>et</strong> des traités internationaux visant à faire reculer <strong>la</strong> <strong>violence</strong>.n Appuyer des me<strong>sur</strong>es de prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> prises dans des pays <strong>et</strong> toutparticulièrement par ceux dont les moyens sont limités en <strong>la</strong> matière.Les eff<strong>et</strong>s négatifsIl est probable que l’on assiste à une augmentation de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> interpersonnelle dans lessociétésoùles inégalités sont déjàgrandes <strong>et</strong> où <strong>la</strong> <strong>mondial</strong>isation creuse encore l’écart entre lespauvres <strong>et</strong> les riches. Une évolution sociale rapide dans un pays provoquée par de fortes pressionsgénérales, comme ce<strong>la</strong> a été le cas, par exemple, dans certains des Etats de l’ancienne Unionsoviétique, risque de ba<strong>la</strong>yer des contrôles sociaux exercés <strong>sur</strong> des comportements <strong>et</strong> de créer desconditions propices à un niveau de <strong>violence</strong> élevé. De plus, <strong>la</strong> levée des contraintes du marché <strong>et</strong> lesincitations croissantes à <strong>la</strong> recherche du profit qui découlent de <strong>la</strong> <strong>mondial</strong>isation peuvent s<strong>et</strong>raduire, entre autres, par un libre accès plus marqué àl’alcool, aux drogues <strong>et</strong> aux armes à feu,malgré les efforts déployés pour réduire leur utilisation dans des incidents violents.La nécessité de me<strong>sur</strong>es <strong>mondial</strong>esLa lutte contre <strong>la</strong> <strong>violence</strong> ne peut plus relever uniquement de politiques nationales. Au contraire,elle doit être menée vigoureusement à l’échelle <strong>mondial</strong>e également, par l’intermédiaire d’Etatsregroupés, d’organismes internationaux <strong>et</strong> de réseaux internationaux d’organisations gouvernementales<strong>et</strong> non gouvernementales. Ces efforts internationaux doivent viser à exploiter les aspectspositifs de <strong>la</strong> <strong>mondial</strong>isation pour le bien général, tout en cherchant à en limiter les aspects négatifs.
16 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉdu développement, le modèle écologique montreégalement comment différents facteurs peuvent être<strong>la</strong> cause de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> à différents stades de <strong>la</strong> vie.Des liens complexesCertains facteurs de risque correspondent à un typeparticulier de <strong>violence</strong>, mais, plus généralement, lesdivers types de <strong>violence</strong> ont plusieurs facteurs derisque en commun. Les normes culturelles courantes,<strong>la</strong> pauvr<strong>et</strong>é, l’isolement social <strong>et</strong> des facteurs telsque l’alcoolisme, <strong>la</strong> toxicomanie <strong>et</strong> l’accès àdesarmes à feu sont des facteurs de risque pour plusd’un type de <strong>violence</strong>. En conséquence, il n’est pasinhabituel que certaines personnes à risque soientexposées à plus d’un type de <strong>violence</strong>. Ainsi, lesfemmes exposées à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> physique de <strong>la</strong> partde leur partenaire intime risquent également d’êtrevictimes de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle (18).Il n’est pas inhabituel non plus de détecter desliens entre différents types de <strong>violence</strong>. La recherchemontre que l’exposition à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> familiale n’estpas étrangère au fait de devenir victime ou auteur de<strong>violence</strong> à l’adolescence <strong>et</strong> à l’âge adulte (49). Lesenfants rej<strong>et</strong>és, négligés ou qui souffrent del’indifférence de leurs parents risquent plus d’adopterdes comportements agressifs <strong>et</strong> antisociaux, voireviolents, à l’âge adulte (50–52). Des liens ont étéétablis entre le comportement suicidaire <strong>et</strong> plusieurstypes de <strong>violence</strong>, y compris les mauvais traitementsà enfant (53, 54), <strong>la</strong> <strong>violence</strong> exercée par lepartenaire intime (33, 55), les agressions sexuelles(53) <strong>et</strong> les sévices infligés aux personnes âgées (56,57). Au Sri Lanka, le taux de suicides baisse en tempsde guerre, puis remonte une fois le conflit violentterminé (58). Dans bien des pays qui ont connu desconflits violents, le taux de <strong>violence</strong> interpersonnellereste élevé même après <strong>la</strong> cessation des hostilités,notamment parce que <strong>la</strong> <strong>violence</strong> est plus acceptéesocialement <strong>et</strong> parce qu’il est facile de se procurer desarmes.Les liens entre <strong>la</strong> <strong>violence</strong> <strong>et</strong> l’interaction entre lesfacteurs individuels <strong>et</strong> le contexte économique, social<strong>et</strong> culturel plus général donnent à penser qu’ens’attaquant aux facteurs de risque aux différentsniveaux du modèle écologique, on contribuera peutêtreà faire reculer plus d’un type de <strong>violence</strong>.Comment peut-on prévenir<strong>la</strong> <strong>violence</strong>?Les deux premières étapes du modèle de <strong>la</strong> santépublique fournissent des informations importantes<strong>sur</strong> les popu<strong>la</strong>tions où des interventions préventivessont nécessaires, ainsi que <strong>sur</strong> les facteurs de risque<strong>et</strong> les facteurs protecteurs <strong>sur</strong> lesquels il faut sepencher. Un des principaux objectifs de <strong>la</strong> santépublique est de m<strong>et</strong>tre ces connaissances enpratique.Types de préventionLes interventions de santé publique se caractérisentgénéralement par trois paliers de prévention :. La prévention primaire, qui vise à prévenir <strong>la</strong><strong>violence</strong> avant qu’elle se produise.. La prévention secondaire, qui m<strong>et</strong> l’accent <strong>sur</strong>les réponses les plus immédiates à <strong>la</strong> <strong>violence</strong>,comme les soins préhospitaliers, les servicesdes urgences ou, après un viol, le traitementdes ma<strong>la</strong>dies sexuellement transmissibles.. La prévention tertiaire, qui concerne lessoins à long terme après <strong>la</strong> <strong>violence</strong>, commedes tentatives de rééducation <strong>et</strong> de réinsertionpour atténuer les traumatismes ou réduire lehandicap à long terme associé à <strong>la</strong> <strong>violence</strong>.Ces trois paliers de prévention se caractérisentpar leur aspect temporaire, que <strong>la</strong> préventionintervienne avant que se produise <strong>la</strong> <strong>violence</strong>,immédiatement après ouàplus long terme. Bienqu’ils visent habituellement les victimes de <strong>violence</strong><strong>et</strong> qu’ils interviennent dans le cadre de soins, lesefforts de prévention secondaire <strong>et</strong> tertiaire sontégalement considérés comme très pertinents parrapport aux auteurs de <strong>violence</strong> <strong>et</strong> on y recourt dansle cadre judiciaire en réponse à <strong>la</strong> <strong>violence</strong>.Les chercheurs spécialistes de <strong>la</strong> prévention de <strong>la</strong><strong>violence</strong> optent de plus en plus pour une définition de<strong>la</strong> prévention axée <strong>sur</strong> le groupe cible. C<strong>et</strong>te définitionregroupe les interventions comme suit (59):. Les interventions universelles, qui visentcertains groupes ou <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion en général,sans tenir compte des risques individuels ; ils’agit, par exemple, de programmes <strong>sur</strong> <strong>la</strong>prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> enseignés àtous lesélèves d’une école ou à des enfants d’âge
CHAPITRE 1. LA VIOLENCE --- UN DÉFI PLANÉTAIRE . 17particulier <strong>et</strong> de campagnes médiatiquesmenées dans toute <strong>la</strong> communauté.. Des interventions choisies, qui visent les personnesque l’on considère plus exposées à <strong>la</strong><strong>violence</strong> (qui présentent un ou plusieursfacteurs de risque en <strong>la</strong> matière) ; l’éducationparentale offerte aux parents isolés à faiblerevenu est un exemple de ce type d’intervention.. Les interventions indiquées, qui visent lespersonnes ayant déjà manifesté un comportementviolent ; il s’agit notamment du traitementdes auteurs de <strong>violence</strong> familiale.A ce jour, de nombreux efforts, tant dans les paysindustrialisés que dans les pays en développement,portent <strong>sur</strong> les réponses secondaires <strong>et</strong> tertiaires à <strong>la</strong><strong>violence</strong>. Naturellement, <strong>la</strong> priorité est donnée auxremèdes à apporter aux conséquences immédiatesde <strong>la</strong> <strong>violence</strong>, à l’aide aux victimes <strong>et</strong> au châtimentdes auteurs de <strong>violence</strong>. Ces réponses, qui sontimportantes <strong>et</strong> pas assez développées, devraients’accompagner d’un plus grand investissement dans<strong>la</strong> prévention primaire. Non seulement une réponseglobale à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> protège <strong>et</strong> aide les victimes de<strong>violence</strong>, mais elle encourage également <strong>la</strong> non<strong>violence</strong>,fait reculer les actes de <strong>violence</strong>, <strong>et</strong> change<strong>la</strong> situation propice à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> au départ.Des réponses aux multiples fac<strong>et</strong>tesParce que <strong>la</strong> <strong>violence</strong> est un problème aux multiplesfac<strong>et</strong>tes qui a des origines biologiques, psychologiques,sociales <strong>et</strong> environnementales, il faut s’yattaquer à plusieurs niveaux à <strong>la</strong> fois. Le modèleécologique joue un double rôleàc<strong>et</strong> égard : chaqueniveau du modèle représente un niveau de risque <strong>et</strong>peut également être considéré comme un pointd’intervention essentiel.Pour réagir à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> à divers niveaux, il faut :. prendre des me<strong>sur</strong>es par rapport aux facteursde risque individuels <strong>et</strong> modifier directementles comportements individuels ;. influer <strong>sur</strong> les re<strong>la</strong>tions interpersonnellesproches <strong>et</strong> s’efforcer de créer un milieufamilial sain, <strong>et</strong> offrir une aide professionnelleaux familles dysfonctionnelles ;. <strong>sur</strong>veiller les lieux publics tels que les écoles,les lieux de travail, d’autres établissements <strong>et</strong> levoisinage, <strong>et</strong> régler les problèmes qui risquentde déboucher <strong>sur</strong> de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> ;. remédier à l’inégalité des sexes <strong>et</strong> aux attitudes<strong>et</strong> pratiques culturelles néfastes ;. s’attaquer aux facteurs économiques, sociaux<strong>et</strong> culturels plus généraux qui contribuent à <strong>la</strong><strong>violence</strong> <strong>et</strong> prendre des me<strong>sur</strong>es pour lesmodifier, y compris pour combler le fosséentre les riches <strong>et</strong> les pauvres <strong>et</strong> pour as<strong>sur</strong>erun accès équitable aux biens, aux services <strong>et</strong>aux possibilités.Documenter les me<strong>sur</strong>es efficacesEn règle générale, en ce qui concerne l’approche desanté publique par rapport à <strong>la</strong> <strong>violence</strong>, tous lesefforts, p<strong>et</strong>its <strong>et</strong> grands, devraient être évaluésrigoureusement. Il est fort utile pour tout le mondede documenter les réponses existantes <strong>et</strong> d’encouragerune évaluation strictement scientifique des interventionsmenées dans différents cadres. C<strong>et</strong>te démarcheest particulièrement nécessaire pour d’autres quiessaient de déterminer quelles seront pour eux lesmeilleures réactions face à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> <strong>et</strong> les stratégiesqui peuvent contribuer à changer <strong>la</strong> situation.Il est également fort utile de réunir tous leséléments disponibles <strong>et</strong> l’expérience aux finsd’intercession, car ce<strong>la</strong> démontre aux décideursque l’on peut faire quelque chose. Plus importantencore, ils en r<strong>et</strong>irent des idées précieuses quant auxme<strong>sur</strong>es qui peuvent réduire <strong>la</strong> <strong>violence</strong>.Intervention de santé publique équilibréeIl faut du temps pour obtenir des résultats lorsquel’on mène des recherches rigoureuses. La tentationde n’investir que dans des approches éprouvées nedevrait pas empêcher d’appuyer d’autres approchesprom<strong>et</strong>teuses. Il s’agit, en l’occurrence, d’approchesqui ont été évaluées mais qui doivent encoreêtre mises à l’essai dans divers cadres <strong>et</strong> avecdifférents groupes de popu<strong>la</strong>tion.Il est bon aussi de tester divers programmes <strong>et</strong>d’utiliser les initiatives <strong>et</strong> idées de communautéslocales. La <strong>violence</strong> est un problème beaucoup troppressant pour que l’on r<strong>et</strong>arde des interventions desanté publique en attendant d’avoir acquis desconnaissances parfaites.
18 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉLes normes culturellesDans différentes régions du monde, <strong>la</strong> spécificitéculturelle <strong>et</strong> les traditions sont parfois avancéespour justifier des pratiques sociales particulières quiperpétuent <strong>la</strong> <strong>violence</strong>. L’oppression des femmes estun des exemples les plus souvent cités, mais on peuten donner beaucoup d’autres.Dans tous les efforts de prévention, il faut fairepreuve de sensibilité <strong>et</strong> de respect par rapport auxnormes culturelles – de sensibilité parce que,souvent, les gens sont passionnément attachés àleurs traditions, <strong>et</strong> de respect parce que <strong>la</strong> culture estsouvent une source de protection contre <strong>la</strong> <strong>violence</strong>.On sait par expérience qu’il est important, lorsquel’on conçoit <strong>et</strong> m<strong>et</strong> en œuvre des programmes, deconsulter dès ledépart puis de façon continue deschefs religieux <strong>et</strong> traditionnels, des groupes <strong>la</strong>ïques<strong>et</strong> des personnalités de <strong>la</strong> communauté, parexemple, des guérisseurs traditionnels.Agir contre <strong>la</strong> <strong>violence</strong> à tous les niveauxLe succès à long terme de <strong>la</strong> prévention de <strong>la</strong><strong>violence</strong> dépendra de plus en plus d’approchesglobales à tous les niveaux.Niveau localAu niveau local, on r<strong>et</strong>rouve parmi les partenairesdes fournisseurs de soins de santé, <strong>la</strong> police, deséducateurs, des travailleurs sociaux, des employeurs<strong>et</strong> des représentants du gouvernement. Il y abeaucoup à faire à ce niveau pour promouvoir <strong>la</strong>prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>. Des programmes pilotes<strong>et</strong> des proj<strong>et</strong>s de recherche à p<strong>et</strong>ite échelleperm<strong>et</strong>tent d’essayer des idées <strong>et</strong>, plus importantsans doute, de donner l’occasion à des partenaires des’habituer à travailler ensemble. Des structures tellesque des groupes de travail ou des commissions, quiréunissent les différents secteurs <strong>et</strong> maintiennent descontacts officiels <strong>et</strong> officieux, sont essentielles ausuccès de ce type de col<strong>la</strong>boration.Niveau nationalDes partenariats multisectoriels sont très souhaitables,tant au niveau national que local. Différentsministères, <strong>et</strong> pas seulement ceux qui ont compétenceen matière d’application de <strong>la</strong> loi, de servicessociaux <strong>et</strong> de santé, peuvent beaucoup contribuer à<strong>la</strong> prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>. Les ministères del’éducation sont des partenaires évidents, étantdonné l’importance des interventions dans lesécoles. Les ministères du travail peuvent beaucoupfaire pour réduire <strong>la</strong> <strong>violence</strong> en milieu de travail,notamment en col<strong>la</strong>boration avec les syndicats <strong>et</strong> lesemployeurs (voir encadré 1.3). Les ministères de <strong>la</strong>défense peuvent influer positivement <strong>sur</strong> l’attitudepar rapport à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> de nombreux jeunes gensqui se trouvent sous les drapeaux, en encourageant<strong>la</strong> discipline, en m<strong>et</strong>tant l’accent <strong>sur</strong> les codesd’honneur <strong>et</strong> en faisant bien comprendre que lesarmes peuvent être meurtrières. Les organisations <strong>et</strong>les chefs religieux ont un rôleàjouer dans leur travailpastoral <strong>et</strong>, le cas échéant, en offrant leurs bonsoffices dans <strong>la</strong> médiation de problèmes particuliers.Niveau <strong>mondial</strong>Comme le montrent, par exemple, <strong>la</strong> réponseinternationale face au SIDA <strong>et</strong> les secours quis’organisent en cas de catastrophe, <strong>la</strong> coopération <strong>et</strong>l’échange d’informations entre organisations àl’échelle <strong>mondial</strong>e peuvent se révéler très positifs, àl’instar des partenariats à l’échelle nationale <strong>et</strong> locale.En tant qu’organisme des Nations Unies chargé de <strong>la</strong>santé, l’OMS a manifestement un rôle important àjouer à c<strong>et</strong> égard à l’échelle p<strong>la</strong>nétaire. Cependant,d’autres organismes internationaux ont égalementbeaucoup à offrir dans leur domaine de spécialisation,comme le Haut Commissariat des Nations Uniesaux droits de l’homme (pour ce qui est des droits del’homme), le Haut Commissariat des Nations Uniespour les réfugiés (réfugiés), l’UNICEF (bien-être desenfants), le Fonds des Nations Unies pour <strong>la</strong> femme <strong>et</strong>le Fonds des Nations Unies pour <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion (santédes femmes), le Programme des Nations Unies pourle développement (développement humain), l’Institutinterrégional de recherche des Nations Unies <strong>sur</strong><strong>la</strong> criminalité <strong>et</strong> <strong>la</strong> justice (criminalité) <strong>et</strong> <strong>la</strong> Banque<strong>mondial</strong>e (financement <strong>et</strong> gouvernance), pour n’ennommer que quelques-uns. Des donateurs internationaux,des programmes bi<strong>la</strong>téraux, des organisationsnon gouvernementales <strong>et</strong> des organisationsreligieuses participent déjà à des activités de préventionde <strong>la</strong> <strong>violence</strong> dans le monde.
CHAPITRE 1. LA VIOLENCE --- UN DÉFI PLANÉTAIRE . 19ENCADRE 1.3Une approche globale de <strong>la</strong> prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> autravailLa <strong>violence</strong> en milieu de travail est une des principales causes de décès <strong>et</strong> de traumatismes dansbeaucoup de régions du monde. Aux Etats-Unis d’Amérique, les statistiques officielles c<strong>la</strong>ssent leshomicides au deuxième rang des causes de décès en milieu de travail – après les accidents de <strong>la</strong>route – pour les hommes <strong>et</strong> au premier rang pour les femmes. Dans l’Union européenne, quelqu<strong>et</strong>rois millions de travailleurs (2 % de <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion active) ont étévictimes de <strong>violence</strong> physique autravail. Il ressort d’études portant <strong>sur</strong> des travailleuses immigrées philippines que beaucoup,notamment parmi celles qui travaillent comme aides ménagères ou dans l’industrie du spectacle,sont victimes de <strong>violence</strong> dans leur travail de façon disproportionnée.La <strong>violence</strong> au travail est non seulement physique mais aussi psychologique. Beaucoup d<strong>et</strong>ravailleurs subissent des brimades, sont victimes de harcèlement sexuel, de menaces, de me<strong>sur</strong>esd’intimidation <strong>et</strong> d’autres formes de <strong>violence</strong> psychologique. Au Royaume-Uni, <strong>la</strong> recherchemontre que 53 % des employés font l’obj<strong>et</strong> de brimades au travail <strong>et</strong> que 78 % sont témoins de c<strong>et</strong>ype de comportement. En Afrique du Sud, on rapporte que les hostilités en milieu de travail sont« anormalement élevées » <strong>et</strong> une étude récente montre que 78 % des personnes interrogées ontsubi des brimades à un moment ou à un autre en milieu de travail.Des actes de <strong>violence</strong> répétés, qui vont de persécutions à des menaces en passant par leharcèlement sexuel, le tout pour humilier <strong>et</strong> rabaisser les personnes visées, risquent aussi, à force,de dégénérer en cas trèssérieux. En Suède, on estime que ce type de comportement est un facteurdans 10 à 15 % des suicides.Les coûtsLa <strong>violence</strong> en milieu de travail perturbe aussitôt, <strong>et</strong> souvent durablement, les re<strong>la</strong>tionsinterpersonnelles <strong>et</strong> tout l’environnement de travail, <strong>et</strong> elle a un coût qui se présente comme suit :n Coûts directs, qui découlent notamment :— d’accidents;— de ma<strong>la</strong>dies;— d’une invalidité <strong>et</strong>dudécès;— de l’absentéisme;— du roulement du personnel.n Coûts indirects, y compris :— perte d’efficacité au travail;— baisse de <strong>la</strong> qualité des produits ou des services <strong>et</strong> ralentissement de <strong>la</strong> production;— diminution de <strong>la</strong> compétitivité.n Coûts plus invisibles, y compris :— dégradation de l’image d’une organisation;— baisse de <strong>la</strong> motivation <strong>et</strong> du moral;— perte de loyauté envers l’organisation;— diminution de <strong>la</strong> créativité;— environnement moins propice au travail.Les réponsesPour lutter contre <strong>la</strong> <strong>violence</strong> dans d’autres cadres, une approche globale est nécessaire. La<strong>violence</strong> au travail ne se résume pas à un problème individuel qui <strong>sur</strong>vient de temps en temps. Ils’agit, en fait, d’un problème structurel dont les causes socio-économiques, culturelles <strong>et</strong>organisationnelles sont bien plus vastes.
20 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉENCADRE 1.3 (suite)La réaction traditionnelle à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> au travail, qui repose exclusivement <strong>sur</strong> l’application derèglements, ne suffit pas à remédier à bon nombre de situations en milieu de travail. L’approcheglobale, qui m<strong>et</strong> l’accent <strong>sur</strong> les causes de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> en milieu de travail, vise à faire en sorte que <strong>la</strong>santé, <strong>la</strong> sécurité <strong>et</strong> le bien-être des travailleurs deviennent partie intégrante du développementde l’organisation.Le type de programme systématique <strong>et</strong> ciblé destiné àprévenir <strong>la</strong> <strong>violence</strong> au travail qui est deplus en plus adopté comprend les éléments suivants :— <strong>la</strong> col<strong>la</strong>boration active des organisations syndicales <strong>et</strong> patronales dans <strong>la</strong> formu<strong>la</strong>tion depolitiques <strong>et</strong> de programmes de lutte contre <strong>la</strong> <strong>violence</strong> en milieu de travail;— une réglementation <strong>et</strong> des lignes directrices complémentaires émanant du gouvernementnational <strong>et</strong> de l’administration locale;— <strong>la</strong> diffusion d’études de cas portant <strong>sur</strong> de bonnes méthodes de prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> autravail;— l’amélioration de l’environnement de travail, des styles de gestion <strong>et</strong> de l’organisation dutravail;— plus de possibilités de formation;— une aide notamment psychologique aux victimes.En établissant un lien direct entre <strong>la</strong> santé <strong>et</strong> <strong>la</strong> sécurité, d’une part, <strong>et</strong> <strong>la</strong> gestion <strong>et</strong> ledéveloppement d’une organisation, d’autre part, c<strong>et</strong>te approche globale perm<strong>et</strong> d’agirrapidement <strong>et</strong> de manière durable pour éliminer <strong>la</strong> <strong>violence</strong> en milieu de travail.Problèmes pour lesdécideurs nationauxS’il est possible, dans une <strong>la</strong>rge me<strong>sur</strong>e, de prévenir<strong>la</strong> <strong>violence</strong>, on peut se demander pourquoi plusd’efforts ne sont pas consentis dans ce sens,notamment à l’échelle nationale ou provinciale,ou encore au niveau des Etats.Un des grands obstacles est tout simplementl’ignorance. Pour beaucoup de décideurs, l’idée que<strong>la</strong> <strong>violence</strong> constitue un problème de santé publiqueest nouvelle <strong>et</strong>, en fait, assez contraire à leurconviction qu’il s’agit d’un problème de criminalité.C’est tout particulièrement le cas pour les formesmoins visibles de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>, comme les mauvaistraitements infligés aux enfants, aux femmes <strong>et</strong> auxpersonnes âgées. L’idée que l’on peut prévenir <strong>la</strong><strong>violence</strong> est, elle aussi, nouvelle pour eux <strong>et</strong> certainsen doutent. Pour beaucoup de gouvernants, unesociété non violente semble utopique ; autrementdit, il est beaucoup plus réaliste de partir de l’idéed’un degré de <strong>violence</strong> « acceptable », en particulierdans les rues où ils vivent. Pour d’autres,paradoxalement, c’est l’inverse qui est vrai : comme<strong>la</strong> <strong>violence</strong> est en grande partie cachée, distante ousporadique, <strong>la</strong> paix <strong>et</strong> <strong>la</strong> sécurité leur semblentprédominer. Tout comme on tient <strong>la</strong> propr<strong>et</strong>é del’air pour acquise tant que le ciel ne se remplit pas desmog, on ne s’intéresse à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> que lorsqu’ellearrive à notre porte. Il n’est donc guère <strong>sur</strong>prenantque certaines des solutions les plus novatricesviennent des administrations municipales <strong>et</strong>communautaires, c’est-à-dire de ceux qui côtoientle problème de façon quotidienne.La faisabilité des actions envisageables estégalement problématique. Les décideurs ne sontpas assez nombreux à voir que l’on peut prévenirbien des formes de <strong>violence</strong>. Beaucoup trop d’entreeux pensent que les approches traditionnelles de <strong>la</strong>justice pénale sont les seules qui « marchent ». Or,c<strong>et</strong>te attitude revient à occulter tous les types de<strong>violence</strong> que l’on rencontre dans <strong>la</strong> société. Elle faitaussi que l’on continue de se concentrer <strong>sur</strong>certaines formes de <strong>violence</strong> très visibles, notamment<strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez les jeunes, <strong>et</strong> de prêterbeaucoup moins attention à d’autres types de<strong>violence</strong>, comme <strong>la</strong> <strong>violence</strong> perpétrée par lespartenaires intimes <strong>et</strong> les mauvais traitements
CHAPITRE 1. LA VIOLENCE --- UN DÉFI PLANÉTAIRE . 21infligés aux enfants <strong>et</strong> aux personnes âgées, au suj<strong>et</strong>desquels <strong>la</strong> justice pénale réagit moins <strong>et</strong> de façonmoins efficace.La détermination pose également un problème.La <strong>violence</strong> est un suj<strong>et</strong> extrêmement délicat <strong>et</strong> biendes pays hésitent à prendre des me<strong>sur</strong>es quirem<strong>et</strong>tent en question des attitudes ou des pratiquescourantes. Il faut beaucoup de courage politiquepour essayer de nouvelles approches dans desdomaines tels que le maintien de l’ordre <strong>et</strong> <strong>la</strong>sécurité publique.Dans les trois cas, les professionnels de <strong>la</strong> santépublique, les établissements d’enseignement, lesorganisations non gouvernementales <strong>et</strong> les organisationsinternationales ont un rôle important àjouer pour ce qui d’aider les gouvernements àmieux connaître les interventions possibles <strong>et</strong> à ycroire. Ce<strong>la</strong> comprend, d’une part, défendre desidées en utilisant l’éducation <strong>et</strong> des donnéesscientifiques <strong>et</strong>, d’autre part, servir de partenaireou de consultant pour contribuer à l’é<strong>la</strong>boration depolitiques <strong>et</strong> à <strong>la</strong> conception ou à <strong>la</strong> mise en œuvred’interventions.ConclusionLa santé publique se préoccupe de <strong>la</strong> santé <strong>et</strong> dubien-être des popu<strong>la</strong>tions de manière globale. Or, <strong>la</strong><strong>violence</strong> nuit considérablement à ce bien-être.L’objectif de <strong>la</strong> santé publique est de créer partoutdans le monde des communautéssûres <strong>et</strong> en bonnesanté. Il est primordial aujourd’hui de persuadertous les secteurs – à l’échelle <strong>mondial</strong>e, nationale <strong>et</strong>communautaire – d’adhérer à c<strong>et</strong> objectif. Lesresponsables de <strong>la</strong> santé publique peuvent beaucoupcontribuer à l’établissement de politiques <strong>et</strong>de p<strong>la</strong>ns nationaux en matière de prévention de <strong>la</strong><strong>violence</strong> <strong>et</strong> à <strong>la</strong> formation de partenariats intersectorielsimportants. Ils peuvent aussi veiller à ceque l’on alloue les moyens nécessaires aux effortsde prévention.Les responsables de <strong>la</strong> santé publique n’ont pas àguider toutes les me<strong>sur</strong>es de prévention <strong>et</strong> deréaction en matière de <strong>violence</strong>, <strong>et</strong> ils ne le peuventd’ailleurs pas, mais ils ont un rôle important à jouer.Les données dont disposent, entre autres, lesorganismes de santé publique, <strong>la</strong> compréhensionobtenue grâce à des méthodes scientifiques <strong>et</strong> <strong>la</strong>volonté de trouver des réponses efficaces sontautant d’atouts importants que le domaine de <strong>la</strong>santé publique apporte à <strong>la</strong> riposte <strong>mondial</strong>e face à<strong>la</strong> <strong>violence</strong>.Bibliographie1. Mercy JA <strong>et</strong> al. Public health policy for preventing<strong>violence</strong>. Health Affairs, 1993, 12 :7–29.2. WHO Global Consultation on Violence and Health.Violence : a public health priority. Genève (Suisse),Organisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé, 1996 (documentnon publié WHO/EHA/SPI.POA.2).3. Walters RH, Parke RD. Social motivation, dependency,and susceptibility to social influence. In :Berkowitz L, ed. Advances in experimental socialpsychology. Vol. 1. New York, (Etats-Unis d’Amérique)Academic Press, 1964 :231–276.4. Dodge KA, Coie JD. Social information processingfactors in reactive and proactive aggression inchildren’s peer groups. Journal of Personality andSocial Psychology, 1987, 53 :1146–1158.5. Foege WH, Rosenberg ML, Mercy JA. Public healthand <strong>violence</strong> prevention. Current Issues in PublicHealth, 1995, 1 :2–9.6. Kruger J <strong>et</strong> al. A public health approach to <strong>violence</strong>prevention in South Africa. In : van Eeden R, WentzelM. The dynamics of aggression and <strong>violence</strong> in SouthAfrica. Pr<strong>et</strong>oria (Afrique du Sud), Human SciencesResearch Council, 1998 :399–424.7. Houry D <strong>et</strong> al. Emergency department documentationin cases of intentional assault. Annals ofEmergency Medicine, 1999, 34 :715–719.8. WHO multi-country study of women’s health anddomestic <strong>violence</strong>. Genève (Suisse), Organisation<strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé, 1999 (document non publiéWHO/FCH/GWH/02/01)9. Holder Y <strong>et</strong> al., eds. Injury <strong>sur</strong>veil<strong>la</strong>nce guidelines.Genève (Suisse), Organisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé(publié en col<strong>la</strong>boration avec les Centers for DiseaseControl and Prevention des Etats-Unis), 2001(document non publié WHO/NMH/VIP/01.02).10. S<strong>et</strong>hi D, Krug E. Guidance for <strong>sur</strong>veil<strong>la</strong>nce of injuriesdue to <strong>la</strong>ndmines and unexploded ordnance. Genève(Suisse), Organisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé, 2000(document non publié WHO/NMH/PVI/00.2).11. Saltzman LE <strong>et</strong> al. Intimate partner <strong>sur</strong>veil<strong>la</strong>nce :uniform definitions and recommended data elements,Version 1.0. At<strong>la</strong>nta, Géorgie (Etats-Unisd’Amérique), National Center for Injury Preventionand Control, Centers for Disease Control andPrevention, 1999.
22 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉ12. Uniform data elements for the national fatal firearminjury reporting system. Boston, Massachus<strong>et</strong>ts (Etats-Unis d’Amérique), Harvard Injury Control ResearchCenter, Harvard School of Public Health, 2000.13. Data elements for emergency departments. At<strong>la</strong>nta,Géorgie (Etats-Unis d’Amérique), National Centerfor Injury Prevention and Control, Centers forDisease Control and Prevention, 1997.14. Dahlberg LL, Toal SB, Behrens CB. Mea<strong>sur</strong>ing<strong>violence</strong>-re<strong>la</strong>ted attitudes, beliefs, and behaviorsamong youths : a compendium of assessment tools.At<strong>la</strong>nta, Géorgie (Etats-Unis d’Amérique), Centersfor Disease Control and Prevention, 1998.15. Putting women first : <strong>et</strong>hical and saf<strong>et</strong>y recommendationsfor research on domestic <strong>violence</strong> againstwomen. Genève (Suisse), Organisation <strong>mondial</strong>e de<strong>la</strong> Santé, 2001 (document non publié WHO/FCH/GWH/01.01).16. Annuaire des statistiques sanitaires <strong>mondial</strong>es, 1996.Genève (Suisse), Organisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé,1998.17. Anderson RN. Deaths : leading causes for 1999.National Vital Statistics Reports, 2001, 49 :1–87.18. Heise LL, Ellsberg M, Gottemoeller M. Ending <strong>violence</strong>against women. Baltimore, Mary<strong>la</strong>nd (Etats-Unisd’Amérique), Johns Hopkins University School ofPublic Health, Center for Communications Programs,1999 (Popu<strong>la</strong>tion Reports, Series L, No. 11).19. Tjaden P, Thoennes N. Full report of the prevalence,incidence, and consequences of <strong>violence</strong> againstwomen : findings from the National Violence AgainstWomen Survey. Washington, D.C. (Etats-Unisd’Amérique), National Institute of Justice, Office ofJustice Programs, United States Department of Justiceand Centers for Disease Control and Prevention, 2000.20. Rodgers K. Wife assault : the findings of a national<strong>sur</strong>vey. Juristat Bull<strong>et</strong>in Service, 1994, 14 :1–22.21. El-Zanaty F <strong>et</strong> al. Egypt demographic and health<strong>sur</strong>vey, 1995. Calverton, Mary<strong>la</strong>nd (Etats-Unisd’Amérique), Macro International, 1996.22. Randall M <strong>et</strong> al. Sexual <strong>violence</strong> in women’s lives :findings from the women’s saf<strong>et</strong>y project, acommunity-based <strong>sur</strong>vey. Violence Against Women,1995, 1 :6–31.23. Ellsberg MC <strong>et</strong> al. Candies in hell : women’sexperience of <strong>violence</strong> in Nicaragua. Social Scienceand Medicine, 2000, 51 :1595-1610.24. Mooney J. The hidden figure : domestic <strong>violence</strong> inNorth London. Londres (Royaume-Uni), MiddlesexUniversity, 1993.25. Watts C <strong>et</strong> al. Withholding sex and forced sex :dimensions of <strong>violence</strong> against Zimbabwean women.Reproductive Health Matters, 1998, 6 :57-65.26. Grufman M, Berg-Kelly K. Physical fighting andassociated health behaviours among Swedish adolescents.Acta Paediatrica, 1997, 86 :77–81.27. Kann L <strong>et</strong> al. Youth risk behavior <strong>sur</strong>veil<strong>la</strong>nce : UnitedStates, 1999. Morbidity and Mortality WeeklyReport, 2000, 49 :1–104 (CDC Surveil<strong>la</strong>nce Summaries,SS-5).28. Gofin R, Palti H, Mandel M. Fighting amongJerusalem adolescents : personal and school-re<strong>la</strong>tedfactors. Journal of Adolescent Health, 2000,27 :218–223.29. Miller TR, Cohen MA. Costs of gunshot and cut/stabwounds in the United States, with some Canadiancomparisons. Accident Analysis and Prevention,1997, 29 :329–341.30. C<strong>la</strong>yton D, Barcel A. Coût de <strong>la</strong> mortalité par suicideau Nouveau-Brunswick, 1996. Ma<strong>la</strong>dies chroniquesau Canada, 1999, 20 :89–95.31. Buvinic M, Morrison A. Violence as an obstacle todevelopment. Washington, D.C. (Etats-Unis d’Amérique),Banque interaméricaine de développement,1999 :1–8 (Technical Note 4 : Economic and socialconsequences of <strong>violence</strong>).32. Kap<strong>la</strong>n SJ <strong>et</strong> al. Adolescent physical abuse : risk foradolescent psychiatric disorders. American Journal ofPsychiatry, 1998, 155 :954–959.33. Kaslow NJ <strong>et</strong> al. Factors that mediate and moderat<strong>et</strong>he link b<strong>et</strong>ween partner abuse and suicidal behaviorin African–American women. Journal of Consultingand Clinical Psychology, 1998, 66 :533–540.34. Pederson W, Skrondal A. Alcohol and sexualvictimization : a longitudinal study of Norwegiangirls. Addiction, 1996, 91 :565–581.35. Holmes MM <strong>et</strong> al. Rape-re<strong>la</strong>ted pregnancy : estimatesand descriptive characteristics from a national sampleof women. American Journal of Obst<strong>et</strong>rics andGynecology, 1996, 175 :320–325.36. Kakar F <strong>et</strong> al. The consequences of <strong>la</strong>ndmines onpublic health. Prehospital Disaster Medicine, 1996,11 :41–45.37. Toole MJ. Complex emergencies : refugee and otherpopu<strong>la</strong>tions. In : Noji E. The public health consequencesof disasters. New York (Etats-Unis d’Amérique),Oxford University Press, 1997 :419–442.38. Garbarino J, Crouter A. Defining the communitycontext for parent–child re<strong>la</strong>tions : the corre<strong>la</strong>tes ofchild maltreatment. Child Development, 1978,49 :604–616.39. Bronfenbrenner V. The ecology of human development: experiments by nature and design. Cambridge,Massachus<strong>et</strong>ts (Etats-Unis d’Amérique),Harvard University Press, 1979.
CHAPITRE 1. LA VIOLENCE --- UN DÉFI PLANÉTAIRE . 2340. Garbarino J. Adolescent development : an ecologicalperspective. Columbus, Ohio (Etats-Unis d’Amérique),Charles E. Merrill, 1985.41. To<strong>la</strong>n H, Guerra G. What works in reducingadolescent <strong>violence</strong> : an empirical review of the field.Boulder, Colorado (Etats-Unis d’Amérique), Universityof Colorado, Center for the Study and Preventionof Violence, 1994.42. Chaulk R, King PA. Violence in families : assessingprevention and treatment programs. Washington,D.C. (Etats-Unis d’Amérique), National AcademyPress, 1998.43. Heise LL. Violence against women : an integratedecological framework. Violence Against Women,1998, 4 :262–290.44. Schiamberg LB, Gans D. An ecological framework forcontextual risk factors in elder abuse by adultchildren. Journal of Elder Abuse and Neglect, 1999,11 :79–103.45. Carp RM. Elder abuse in the family : an interdisciplinarymodel for research. New York (Etats-Unisd’Amérique), Springer, 2000.46. Reiss AJ, Roth JA. Violence in families : understandingand preventing <strong>violence</strong>. Panel on the understandingand control of violent behavior. Vol. 1.Washington, D.C. (Etats-Unis d’Amérique), NationalAcademy Press, 1993 :221–245.47. Thornberry TP, Huizinga D, Loeber R. The preventionof serious delinquency and <strong>violence</strong> : implicationsfrom the program of research on the causes andcorre<strong>la</strong>tes of delinquency. In : Howell JC <strong>et</strong> al., eds.Sourcebook on serious, violent and chronic juvenileoffenders. Thousand Oaks, Californie (Etats-Unisd’Amérique), Sage, 1995 :213–237.48. Lipsey MW, Derzon JH. Predictors of seriousdelinquency in adolescence and early adulthood : asynthesis of longitudinal research. In : Loeber R,Farrington DP. Serious and violent juvenile offenders: risk factors and successful interventions.Thousand Oaks, Californie (Etats-Unis d’Amérique),Sage, 1998 :86–105.49. Maxfield MG, Widom CS. The cycle of <strong>violence</strong> :revisited 6 years <strong>la</strong>ter. Archives of Pediatrics andAdolescent Medicine, 1996, 150 :390–395.50. Farrington DP. The family backgrounds of aggressiveyouths. In : Hersov LA, Berger M, Shaffer D.Aggression and antisocial behavior in childhoodand adolescence. Oxford (Royaume-Uni), PergamonPress, 1978 :73–93.51. McCord J. A forty-year perspective on the effects ofchild abuse & neglect. Child Abuse and Neglect,1983, 7 :265–270.52. Widom CS. Child abuse, neglect, and violent criminalbehavior. Criminology, 1989, 27 :251–272.53. Paolucci EO, Genuis ML, Vio<strong>la</strong>to C. A m<strong>et</strong>a-analysis ofthe published research on the effects of child sexua<strong>la</strong>buse. Journal of Psychology, 2001, 135 :17–36.54. Brown J <strong>et</strong> al. Childhood abuse and neglect :specificity of effects on adolescent and young adultdepression and suicidality. Journal of the AmericanAcademy of Child and Adolescent Psychiatry, 1999,38 :1490–1496.55. Stark E, Flitcraft A. Killing the beast within : womanbattering and female suicidality. International Journalof Health Services, 1995, 25 :43–64.56. Bristowe E, Collins JB. Family-mediated abuse ofnon-institutionalised elder men and women living inBritish Columbia. Journal of Elder Abuse andNeglect, 1989, 1 :45–54.57. Pillemer KA, Prescott D. Psychological effects of elderabuse : a research note. Journal of Elder Abuse andNeglect, 1989, 1 :65–74.58. Somasundaram DJ, Rajadurai S. War and suicide inNorthern Sri Lanka. Acta Psychiatrica Scandinavica,1995, 91 :1–4.59. To<strong>la</strong>n PH, Guerra NG. Prevention of juvenile delinquency: current status and issues. Journal of Appliedand Preventive Psychology, 1994, 3 :251–273.
CHAPITRE 2Les jeunes <strong>et</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong>
CHAPITRE 2. LES JEUNES ET LA VIOLENCE . 27ContexteLa <strong>violence</strong> chez les jeunes est une des formes de<strong>violence</strong> les plus visibles dans <strong>la</strong> société. Dans lemonde entier, <strong>la</strong> presse écrite <strong>et</strong> parlée fait tous lesjours état des actes de <strong>violence</strong> des gangs, de <strong>la</strong><strong>violence</strong> dans les écoles ou de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> perpétréepar des jeunes dans les rues. Presque partout, lesprincipales victimes <strong>et</strong> les principaux auteurs de c<strong>et</strong>ype de <strong>violence</strong> sont eux-mêmes des adolescents <strong>et</strong>des jeunes adultes (1). Les homicides <strong>et</strong> les agressionsnon mortelles auxquels des jeunes sont partiescontribuent beaucoup au fardeau <strong>mondial</strong> des décèsprématurés, des traumatismes <strong>et</strong> de l’invalidité (1, 2).En plus de marquer psychologiquement sesauteurs, <strong>la</strong> <strong>violence</strong> des jeunes nuit considérablementnon seulement à ses victimes, mais aussi à leurfamille, à leurs amis <strong>et</strong> à leur communauté. Onenvoit les eff<strong>et</strong>s non seulement <strong>sur</strong> les décès, <strong>la</strong>ma<strong>la</strong>die <strong>et</strong> l’invalidité,maiségalement <strong>sur</strong> <strong>la</strong> qualitéde vie. La <strong>violence</strong> dans <strong>la</strong>quelle sont impliqués desjeunes fait n<strong>et</strong>tement augmenter les coûts desservices de santé <strong>et</strong> des services sociaux, réduit <strong>la</strong>productivité, entraîne une dépréciation des biens,perturbe divers services essentiels <strong>et</strong>, de manièregénérale, sape le tissu social.On ne peut considérer le problème de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>chez les jeunes séparément des autres problèmes decomportement. Les jeunes violents ont tendance àcomm<strong>et</strong>tre divers délits. Souvent, ils manifestentaussi d’autres problèmes, comme l’absentéisme,l’abandon sco<strong>la</strong>ire <strong>et</strong> <strong>la</strong> toxicomanie, le fait dementir constamment, de conduire dangereusement<strong>et</strong> de présenter de forts pourcentages de ma<strong>la</strong>diessexuellement transmissibles. Cependant, tous lesjeunes violents n’ont pas de problèmes importantsen dehors de leur <strong>violence</strong> <strong>et</strong> tous les jeunes àproblèmes ne sont pas nécessairement violents (3).Il existe des liens étroits entre <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez lesjeunes <strong>et</strong> d’autres formes de <strong>violence</strong>. Des enfantsou des adolescents témoins de <strong>violence</strong> familiale ouvictimes de <strong>violence</strong> physique ou sexuelle, parexemple, risquent de considérer qu’il est acceptablede recourir à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> pour régler des problèmes(4, 5). Une exposition prolongée àdes conflitsarmés peut également contribuer à une culturegénérale de <strong>la</strong> terreur qui fait augmenter l’incidencede <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez les jeunes (6–8). Il est essentiel,pour é<strong>la</strong>borer des politiques <strong>et</strong> des programmes deprévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> efficaces, de comprendreles facteurs qui font que les jeunes risquent plusd’être les victimes ou les auteurs de <strong>violence</strong>.Aux fins du présent rapport, on entend parjeunes <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion des 10 à 29 ans. Cependant,on trouve souvent des taux élevés de victimes <strong>et</strong>d’auteurs de <strong>violence</strong> jusque dans <strong>la</strong> tranche des 30à 35 ans, <strong>et</strong> ce groupe de jeunes adultes plus âgésdevrait également être pris en considération, si l’onveut essayer de comprendre <strong>et</strong> de prévenir <strong>la</strong><strong>violence</strong> chez les jeunes.Ampleur du problèmeTaux d’homicides chez les jeunesOn estime qu’en l’an 2000, quelque 199 000 jeunesont été victimes d’homicides dans le monde (9,2pour 100 000 habitants). Autrement dit, <strong>la</strong> <strong>violence</strong>interpersonnelle tue en moyenne, par jour, 565 enfants,adolescents <strong>et</strong> jeunes adultes âgés de10à29 ans. Les taux d’homicides varient considérablementd’une région à l’autre, al<strong>la</strong>nt de 0,9 pour100 000 dans les pays à revenu élevé d’Europe <strong>et</strong>dans certaines régions d’Asie <strong>et</strong> du Pacifique, à 17,6pour 100 000 en Afrique <strong>et</strong> 36,4 pour 100 000 enAmérique <strong>la</strong>tine (voir figure 2.1).On note aussi des variations importantes entreles pays en ce qui concerne le taux d’homicides chezles jeunes (voir tableau 2.1). Parmi les pays pourlesquels l’OMS dispose de données, c’est enAmérique <strong>la</strong>tine que les taux sont les plus élevés(par exemple, 84,4 pour 100 000 en Colombie <strong>et</strong>50,2 pour 100 000 au Salvador), ainsi que dans lesCaraïbes (par exemple, 41,8 pour 100 000 à PortoRico), dans <strong>la</strong> Fédération de Russie (18,0 pour100 000) <strong>et</strong> dans quelques pays de l’Europe du Sud-Est (par exemple, 28,2 pour 100 000 en Albanie).En dehors des Etats-Unis d’Amérique, où le tauxs’élève à 11,0 pour 100 000, <strong>la</strong> plupart des pays oùle taux d’homicides chez les jeunes est supérieur à10,0 pour 100 000 sont, soit des pays endéveloppement, soit des pays qui connaissent deschangements socio-économiques rapides.Les pays où le taux d’homicides chez les jeunesest faible se trouvent principalement en Europe
28 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉFIGURE 2.1Taux estimatifs d’homicides chez les jeunes de 10 à 29 ans, 2000 aa Les taux ont été calculés par Région de l’OMS <strong>et</strong> par niveau de revenu des pays puis regroupés par ordre d’importance.occidentale – par exemple, <strong>la</strong> France (0,6 pour100 000), l’Allemagne (0,8 pour 100 000) <strong>et</strong> leRoyaume-Uni (0,9 pour 100 000) – ou en Asie,comme le Japon (0,4 pour 100 000). Plusieurs paysont moins de 20 homicides chez les jeunes par an.Presque partout, le taux d’homicides parmi lesjeunes est sensiblement moins élevé parmi lesfemmes que parmi les hommes, ce qui donne àpenser qu’être de sexe masculin constitue un facteurde risque démographique important. Le ratio tauxd’homicides parmi les jeunes hommes au taux parmiles jeunes femmes est généralement plus élevédans les pays où <strong>la</strong> proportion d’hommes dans <strong>la</strong>popu<strong>la</strong>tion est élevée. Ainsi, ce ratio est de 13,1 pour1 en Colombie, de 14,6 pour 1 au Salvador, de 16,0pour 1 aux Philippines <strong>et</strong> de 16,5 pour 1 auVenezue<strong>la</strong>. Lorsque c<strong>et</strong>te proportion est inférieure,le taux l’est aussi habituellement – comme enHongrie (0,9 pour 1), aux Pays-Bas <strong>et</strong> en Républiquede Corée (1,6 pour 1). Les variations entre pays pource qui est du taux d’homicides féminin sontn<strong>et</strong>tement inférieures à celles du taux masculin.On dispose de peu de conclusions épidémiologiques<strong>sur</strong> les homicides parmi les jeunes dans lespays <strong>et</strong> régions pour lesquels les données de l’OMS<strong>sur</strong> <strong>la</strong> mortalité sont inexistantes ou incomplètes.Lorsqu’il existe des données fiables <strong>sur</strong> les homicidesparmi les jeunes, comme dans plusieurs études<strong>sur</strong> des pays africains (dont le Nigéria, l’Afrique duSud <strong>et</strong> <strong>la</strong> République-Unie de Tanzanie) <strong>et</strong> <strong>sur</strong> despays asiatiques <strong>et</strong> du Pacifique, comme <strong>la</strong> Chine (ycompris Taïwan) <strong>et</strong> Fidji (9–16), on signale desschémas épidémiologiques simi<strong>la</strong>ires, à savoir :— une n<strong>et</strong>te prépondérance de victimes d’homicidesde sexe masculin ;— des variations sensibles de taux entre les pays<strong>et</strong> entre les régions.Tendances des homicides chez les jeunesEntre 1985 <strong>et</strong> 1994, le taux d’homicides chez lesjeunes a augmenté dans beaucoup de régions dumonde, tout particulièrement parmi les jeunes de 10à 24 ans. On relève aussi des différences importantesentre les sexes ainsi qu’entre les pays <strong>et</strong> les régions.
CHAPITRE 2. LES JEUNES ET LA VIOLENCE . 29En général, le taux d’homicides chez les jeunes de 15à 19 ans <strong>et</strong> de 20 à 24 ans a davantage augmenté quele taux dans le groupe des 10 à 14 ans. Les tauxmasculins augmentaient plus que les taux féminins(voir figure 2.2), <strong>et</strong> l’augmentation du tauxd’homicides chez les jeunes était plus marquée dansles pays en développement <strong>et</strong> dans les économies entransition. En outre, c<strong>et</strong>te augmentation étaitgénéralement liée à une plus grande utilisationd’armes à feu dans les attaques (voir figure 2.3).Le taux d’homicides chez les jeunes a beaucoupaugmenté en Europe de l’Est <strong>et</strong> dans l’ancienneUnion soviétique après l’effondrement du communisme,à <strong>la</strong> fin des années 1980 <strong>et</strong> au début desannées 1990, tandis qu’il est resté faible <strong>et</strong> stable demanière générale en Europe occidentale. Entre1985 <strong>et</strong> 1994, dans le groupe des 10 à 24 ans, c<strong>et</strong>aux a augmenté de plus de 250 % dans <strong>la</strong>Fédération de Russie, passant de 7,0 à 18,0 pour100 000, <strong>et</strong> on enregistrait une hausse de 125 % enL<strong>et</strong>tonie, où le taux est passé de 4,4 à 9,9 pour100 000. Parallèlement, dans bon nombre de cespays, on assistait à une forte augmentation de <strong>la</strong>proportion de décèsrésultant de bles<strong>sur</strong>es par balle.Ainsi, en Azerbaïdjan, en L<strong>et</strong>tonie <strong>et</strong> dans <strong>la</strong>Fédération de Russie, elle a plus que doublé.En revanche, au cours de <strong>la</strong> même décennie, auRoyaume-Uni, le taux d’homicides dans le groupedes 10 à 24 ans a augmenté de 37,5 %, passant de 0,8à 1,1 pour 100 000. En France, le taux d’homicideschez les jeunes a augmenté parallèlement de 28,6 %,passant de 0,7 à 0,9 pour 100 000. En Allemagne, il aprogressé de 12,5 %, passant de 0,8 à 0,9 pour100 000 entre 1990 <strong>et</strong> 1994. Les taux d’homicideschez les jeunes ont donc augmenté au cours de c<strong>et</strong>tepériode, mais <strong>la</strong> proportion d’homicides par arme àfeu s’est maintenue à 30 % chez les jeunes.Des différences notables ont été relevées dans lestendances des homicides chez les jeunes entre 1985<strong>et</strong> 1994 <strong>sur</strong> le continent américain. Au Canada, oùun tiers environ des homicides chez les jeunes sontdes homicides par arme à feu, le taux a diminué de9,5 %, passant de 2,1 à 1,9 pour 100 000. Aux Etats-Unis, <strong>la</strong> tendance était exactement inverse, puisqueplus de 70 % des homicides chez les jeunes étaientpar arme à feu <strong>et</strong> que les homicides ont augmenté deFIGURE 2.2Tendances <strong>mondial</strong>es des taux d’homicides parmi lesjeunes hommes <strong>et</strong> les jeunes femmes âgés de 10 à 24 ans,1985–1994 aa D’après les données de l’OMS <strong>sur</strong> <strong>la</strong> mortalité fournies par 66 pays.77 %, passant de 8,8 à 15,6 pour 100 000.Parallèlement, au Chili, les taux sont restés faibles<strong>et</strong> stables, à environ 2,4 pour 100 000. Au Mexique,où des armes à feu sont utilisées dans <strong>la</strong> moitiéFIGURE 2.3Tendances des méthodes d’attaque utilisées dans leshomicides chez les jeunes âgés de 10 à 24 ans, 1985--1994 aa D’après les données de l’OMS <strong>sur</strong> <strong>la</strong> mortalité fournies par 46 pays.
30 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉenviron des homicides chez lesjeunes, les taux sont restésélevés<strong>et</strong>stables, passant de 14,7 à 15,6pour 100 000. En revanche, enColombie, les homicides ont augmentéde 159 % chez les jeunes,passant de 36,7 à 95,0 pour100 000 (80 % des cas, à <strong>la</strong> fin dec<strong>et</strong>te période, faisant intervenirdes armes à feu), <strong>et</strong> de 132 % auVenezue<strong>la</strong>, où ils sont passés de10,4 à 24,1 pour 100 000.En Australie, le taux d’homicideschez les jeunes a baissé, passantde 2,0 à 1,5 pour 100 000 entre1985 <strong>et</strong> 1994, tandis que chez lesvoisins néo-zé<strong>la</strong>ndais, il a plus quedoublé dans le même intervalle,passant de 0,8 à 2,2 pour 100 000.Au Japon, les taux sont restés faiblespendant ce temps, se maintenantaux environs de 0,4 pour 100 000.Violence non mortelleDans certains pays, les donnéesre<strong>la</strong>tives aux homicides parmi lesjeunes peuvent se lire parallèlementà des études <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong>non mortelle. Ces comparaisonsdonnent une idée plus complètedu problème de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chezles jeunes. Il ressort d’études <strong>sur</strong> <strong>la</strong><strong>violence</strong> non mortelle que, pourtout homicide chez les jeunes, ondénombre de 20 à 40 victimes de<strong>la</strong> <strong>violence</strong> des jeunes qui reçoiventdes soins hospitaliers <strong>et</strong> dontles bles<strong>sur</strong>es ne sont pas mortelles.Dans certains pays, comme Israël,<strong>la</strong> Nouvelle-Zé<strong>la</strong>nde <strong>et</strong> le Nicaragua,<strong>la</strong> proportion est encore plusgrande (17–19). En Israël, chezles moins de 18 ans, l’incidenceannuelle des traumatismes résultantd’actes violents qui nécessitentdes soins aux urgences est deTABLEAU 2.1Taux d’homicides chez les jeunes âgés de 10 à 29 ans, par pays ou région :année <strong>la</strong> plus récente pour <strong>la</strong>quelle on dispose de données aPays ou région Année Nombre totalde décèsTaux d’homicides pour 100 000 habitantsâgés de 10 à 29ansTotal Hommes Femmes <strong>Rapport</strong>hommesfemmesAlbanie 1998 325 28,2 53,5 5,5 9,8Argentine 1996 628 5,2 8,7 1,6 5,5Arménie 1999 26 1,9 3,1 — b — cAustralie 1998 88 1,6 2,2 1,0 2,3Autriche 1999 7 — b — b — b — cAzerbaïdjan 1999 194 6,7 12,1 — b — cBé<strong>la</strong>rus 1999 267 8,8 13,2 4,3 3,1Belgique 1995 37 1,4 1,8 — b — cBosnie-Herzégovine 1991 2 — b — b — b — cBrésil 1995 20 386 32,5 59,6 5,2 11,5Bulgarie 1999 51 2,2 3,2 — b — cCanada 1997 143 1,7 2,5 0,9 2,7Chili 1994 146 3,0 5,1 — b — cChine1996 16 — b — b — b — cRAS de Hong KongZones rurales 1999 778 1,8 2,4 1,2 2,1<strong>et</strong> urbaines choisiesColombie 1995 12 834 84,4 156,3 11,9 13,1Costa Rica 1995 75 5,5 8,4 — b — cCroatie 1999 21 1,6 — b — b — cCuba 1997 348 9,6 14,4 4,6 3,2République tchèque 1999 36 1,2 1,4 — b — cDanemark 1996 20 1,5 — b — b — cEquateur 1996 757 15,9 29,2 2,3 12,4Salvador 1993 1 147 50,2 94,8 6,5 14,6Estonie 1999 33 7,7 13,3 — b — cFin<strong>la</strong>nde 1998 19 — b — b — b — cFrance 1998 91 0,6 0,7 0,4 1,9Géorgie 1992 4 — b — b — b — cAllemagne 1999 156 0,8 1,0 0,6 1,6Grèce 1998 25 0,9 1,4 — b — cHongrie 1999 41 1,4 1,4 1,5 0,9Ir<strong>la</strong>nde 1997 10 — b — b — b — cIsraël 1997 13 — b — b — b — cItalie 1997 210 1,4 2,3 0,5 4,5Jamaïque 1991 2 — b — b — b — cJapon 1997 127 0,4 0,5 0,3 1,7Kazakstan 1999 631 11,5 18,0 5,0 3,6Koweït 1999 14 — b — b — b — cKirghizistan 1999 88 4,6 6,7 2,4 2,8L<strong>et</strong>tonie 1999 55 7,8 13,1 — b — cLituanie 1999 59 5,4 8,4 — b — cMaurice 1999 4 — b — b — b — cMexique 1997 5 991 15,3 27,8 2,8 9,8Pays-Bas 1999 60 1,5 1,8 1,2 1,6Nouvelle-Zé<strong>la</strong>nde 1998 20 1,8 — b — b — cNicaragua 1996 139 7,3 12,5 — b — cNorvège 1997 11 — b — b — b — cPanama (zone du 1997 151 14,4 25,8 — b — ccanal exclue)Paraguay 1994 191 10,4 18,7 — b — c
CHAPITRE 2. LES JEUNES ET LA VIOLENCE . 31TABLEAU 2.1 (suite)Pays ou région Année Nombre totalde décès196 pour 100 000, comparé au taux d’homicideschez les jeunes, qui est de 1,3 pour 100 000 chez lesgarçons <strong>et</strong> de 0,4 pour 100 000 chez les filles (19).A l’instar de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> mortelle chez les jeunes,<strong>la</strong> majorité des victimes d’actes violents n’entraînantpas <strong>la</strong> mort qui sont soignées dans les hôpitauxsont de sexe masculin (20–26), encore que <strong>la</strong>proportion hommes-femmes soit sensiblementinférieure à celle des cas mortels. Ainsi, il ressortd’une étude réalisée àEldor<strong>et</strong>, au Kenya, que <strong>la</strong>proportion hommes-femmes parmi les victimes deTaux d’homicides pour 100 000 habitantsâgés de 10 à 29 ansTotal Hommes Femmes <strong>Rapport</strong>hommesfemmesPhilippines 1993 3 252 12,2 22,7 1,4 16,0Pologne 1995 186 1,6 2,3 0,8 2,7Portugal 1999 37 1,3 2,1 — b — cPorto Rico 1998 538 41,8 77,4 5,3 14,5République de Corée 1997 282 1,7 2,1 1,3 1,6République de 1999 96 7,7 12,8 — b — cMoldavieRoumanie 1999 169 2,3 3,5 1,1 3,1Fédération de Russie 1998 7 885 18,0 27,5 8,0 3,4Singapour 1998 15 — b — b — b — cSlovaquie 1999 26 1,5 2,4 — b — cSlovénie 1999 4 — b — b — b — cEspagne 1998 96 0,8 1,2 0,4 2,9Suède 1996 16 — b — b — b — cSuisse 1996 17 — b — b — b — cTadjikistan 1995 124 5,5 9,7 — b — cThaï<strong>la</strong>nde 1994 1 456 6,2 10,0 2,2 4,4Ex-République 1997 6 — b — b — b — cyougos<strong>la</strong>ve deMacédoineTrinité-<strong>et</strong>-Tobago 1994 55 11,4 15,4 — b — cTurkménistan 1998 131 6,9 12,4 — b — cUkraine 1999 1 273 8,7 13,0 4,3 3,1Royaume-Uni 1999 139 0,9 1,4 0,4 3,9Angl<strong>et</strong>erre <strong>et</strong> 1999 91 0,7 1,0 0,3 3,4Pays de GallesIr<strong>la</strong>nde du Nord 1999 7 — b — b — b — cEcosse 1999 41 3,1 5,3 — b — cEtats-Unis1998 8 226 11,0 17,9 3,7 4,8d’AmériqueUruguay 1990 36 3,6 4,5 — b — cOuzbékistan 1998 249 2,6 3,8 1,3 3,0Venezue<strong>la</strong> 1994 2 090 25,0 46,4 2,8 16,5RAS : Région administrative spéciale.a Année <strong>la</strong> plus récente pour <strong>la</strong>quelle on dispose de données entre 1990 <strong>et</strong> 2000 pour lespays dont <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion est 51 million d’habitants.b Moins de 20 décès signalés; taux non calculé.c Ratio des taux non calculé si moins de 20 décès signalés pour les hommes ou les femmes.<strong>violence</strong> non mortelle est de 2,6pour 1 (22). Elle est de 3 pour 1environ en Jamaïque <strong>et</strong> de 4 à 5pour 1 en Norvège (23, 24).En général, les taux de traumatismesnon mortels résultantd’actes violents augmententconsidérablement au milieu del’adolescence <strong>et</strong> dans les premièresannées de l’âge adulte. Il ressortd’une enquête auprès des ménagesréaliséeàJohannesburg, en Afriquedu Sud, que 3,5 % des victimes de<strong>violence</strong> étaient âgées de 13 ans oumoins, comparé à 21,9 % quiétaient âgées de 14 à 21 ans <strong>et</strong> à52,3 % qui étaient âgées de 22 à35 ans (27). Des études menées enJamaïque, au Kenya, au Mozambique<strong>et</strong> dans plusieurs villes duBrésil, du Chili, de Colombie, duCosta Rica, du Salvador <strong>et</strong> duVenezue<strong>la</strong> font également apparaîtredes taux élevés de traumatismesviolents n’entraînant pas <strong>la</strong>mort chez les adolescents <strong>et</strong> lesjeunes adultes (22, 28, 29).Comparésà<strong>la</strong> <strong>violence</strong> mortellechez les jeunes, les traumatismesviolents n’entraînant pas <strong>la</strong> mortrésultent beaucoup moins d’agressionsavec des armes à feu <strong>et</strong> plusde coups de pied <strong>et</strong> de poing <strong>et</strong> del’utilisation d’autres armes,comme des couteaux <strong>et</strong> des matraques.Au Honduras, 52 % des agressions nonmortelles contre des jeunes faisaient intervenir desarmes autres que des armes à feu. Par ailleurs, ilressort d’une étude colombienne que des armes à feusont utilisées dans 5 % seulement des agressions nonmortelles, contre plus de 80 % dans les homicideschez les jeunes (25, 30). En Afrique du Sud, lesbles<strong>sur</strong>es par balle représentent quelque 16 % destraumatismes violents soignés dans les hôpitaux,contre 46 % pour les homicides (31). Cependant,des comparaisons directes entre pays <strong>et</strong> sous-groupes
32 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉTABLEAU 2.2Comportements intimidants parmi les jeunes âgés de13 ans, 1997–1998Paysà l’intérieur des pays à partir de données <strong>sur</strong> <strong>la</strong><strong>violence</strong> non mortelle enregistrées par des servicesde santé peuvent induire en erreur. Il se peut, parexemple, que les différences entre les taux depersonnes qui se présentent aux urgences avec desbles<strong>sur</strong>es par balle reflètent tout simplement desdifférences dans les soins pré-hospitaliers <strong>et</strong> les soinsmédicaux d’urgence d’un endroit à l’autre.Comportements à risqueAs-tu intimidé tes camarades au cours dece trimestre?Non%Parfois%Une fois parsemaine %Autriche 26,4 64,2 9,4Belgique (région 52,2 43,6 4,1f<strong>la</strong>mande)Canada 55,4 37,3 7,3République69,1 27,9 3,0tchèqueDanemark 31,9 58,7 9,5Angl<strong>et</strong>erre 85,2 13,6 1,2Estonie 44,3 50,6 5,1Fin<strong>la</strong>nde 62,8 33,3 3,8France 44,3 49,1 6,6Allemagne 31,2 60,8 7,9Grèce 76,8 18,9 4,3Groen<strong>la</strong>nd 33,0 57,4 9,6Hongrie 55,8 38,2 6,0Israël 57,1 36,4 6,6L<strong>et</strong>tonie 41,2 49,1 9,7Lituanie 33,3 57,3 9,3Ir<strong>la</strong>nde du Nord 78,1 20,6 1,3Norvège 71,0 26,7 2,3Pologne 65,1 31,3 3,5Portugal 57,9 39,7 2,4République74,2 24,1 1,7d’Ir<strong>la</strong>ndeEcosse 73,9 24,2 1,9Slovaquie 68,9 27,3 3,9Suède 86,8 11,9 1,2Suisse 42,5 52,6 5,0Etats-Unis57,5 34,9 7,6d’AmériquePays de Galles 78,6 20,0 1,4Se battre, intimider autrui <strong>et</strong> porter des armes sontautant de comportements à risque importants en cequi concerne <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez les jeunes. La plupartdes études re<strong>la</strong>tives à ces comportements portent <strong>sur</strong>des élèves du primaire <strong>et</strong> du secondaire, qui sont trèsdifférents des enfants <strong>et</strong> des adolescents ayant quittéou abandonné l’école. Il est donc probable que l’onne peut en appliquer les résultats que de manièrelimitée aux jeunes qui ne sont plus sco<strong>la</strong>risés.Il est très courant, dans bien des régions dumonde, que les enfants d’âge sco<strong>la</strong>ire se battent(32–38). Un tiers environ des élèves déc<strong>la</strong>rents’être battus, <strong>et</strong> les garçons sont deux à trois foisplus nombreux que les filles dans ce cas. Il estfréquent aussi que l’on s’intimide entre enfantsd’âge sco<strong>la</strong>ire (39, 40). Il ressort d’une étude descomportements liés à<strong>la</strong> santé visant les enfantsd’âge sco<strong>la</strong>ire de 27 pays que, dans <strong>la</strong> plupart despays, <strong>la</strong> majorité des enfants de 13 ans cherchent àintimider autrui pendant une partie du temps aumoins (voir tableau 2.2) (40). Hormis le fait qu’ils’agit de formes d’agression, l’intimidation <strong>et</strong> lesbagarres peuvent également déboucher <strong>sur</strong> desformes de <strong>violence</strong> plus graves (41).Le port d’armes, qui constitue un comportementà risque important, est une activité <strong>sur</strong>toutmasculine chez les jeunes d’âge sco<strong>la</strong>ire. On not<strong>et</strong>outefois des variations importantes dans <strong>la</strong> prévalencedu port d’armes signalé par les adolescentsde différents pays. Au Cap, en Afrique du Sud, 9,8 %des garçons <strong>et</strong> 1,3 % des filles élèves du secondaireont déc<strong>la</strong>ré porter des couteaux à l’école dans lesquatre semaines précédant l’enquête (42). EnEcosse, 34,1 % des garçons <strong>et</strong> 8,6 % des filles âgésde 11 à 16 ans ont déc<strong>la</strong>ré avoir porté une arme aumoins une fois dans leur vie, le pourcentage étantplus élevé chez les consommateurs de drogue quechez les autres (43). Aux Pays-Bas, 21 % des élèvesdu secondaire ont admis posséder une arme <strong>et</strong> 8 %avaient apporté des armes à l’école (44). Aux Etats-Unis, il ressort d’une enquête nationale réaliséeauprès des élèves de <strong>la</strong> neuvième à <strong>la</strong> douzièmeannée que 17,3 % d’entre eux avaient porté unearme dans les 30 jours précédents <strong>et</strong> que6,9 % l’avaient portée àl’intérieur de l’école (32).La dynamique de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>chez les jeunesLes types de comportement, y compris <strong>la</strong> <strong>violence</strong>,changent au cours de <strong>la</strong> vie d’une personne. Pendantl’adolescence <strong>et</strong> les premières années de l’âge adulte,
CHAPITRE 2. LES JEUNES ET LA VIOLENCE . 33<strong>la</strong> <strong>violence</strong> ainsi que d’autres types de comportements’expriment souvent davantage (45). Encomprenant quand <strong>et</strong> dans quelles conditions lecomportement violent se produit généralementdans le développement d’une personne, il sera sansdoute plus facile d’imaginer des interventions <strong>et</strong> deformuler des politiques de prévention ciblées <strong>sur</strong> lesgroupes d’âge les plus critiques (3).Comment <strong>la</strong> <strong>violence</strong> commence-t-ellechez les jeunes?La <strong>violence</strong> peut se développer de façons différenteschez les jeunes. Certains enfants manifestent dans <strong>la</strong>p<strong>et</strong>ite enfance des problèmes de comportement quidégénèrent peu à peu en formes d’agressivité plusgraves avant <strong>et</strong> pendant l’adolescence. De 20 % à45 % des garçons <strong>et</strong> de 47 % à 69 % des filles quicomm<strong>et</strong>tent des délits graves à l’âge de 16–17 anssont <strong>sur</strong> ce que l’on appelle un « cheminement dedéveloppement persistant tout au long de <strong>la</strong> vie »(3, 46–50). Les jeunes qui entrent dans c<strong>et</strong>tecatégorie comm<strong>et</strong>tent les actes violents les plusgraves <strong>et</strong> persistent souvent dans leur comportementviolent à l’âge adulte (51–54).Des études longitudinales ont été réalisées afin decomprendre comment l’agressivité peut se prolongerde l’enfance à l’adolescence, puis de l’adolescenceà l’âge adulte <strong>et</strong> créer un schéma dedélinquance qui persiste pendant toute <strong>la</strong> vie d’unepersonne. Plusieurs études ont montré que l’agressivitépendant l’enfance est un bon prédicteur de <strong>la</strong><strong>violence</strong> à l’adolescence <strong>et</strong> dans les premièresannées de l’âge adulte. Il ressort d’une étuderéalisée àÖrebro, en Suède (55), que les deuxtiers d’un échantillon composé d’un millier dejeunes gens qui manifestaient un comportementviolent jusqu’à l’âge de 26 ans, s’étaient déjàcaractérisés par leur agressivité à l’âge de 10 <strong>et</strong> de13 ans, comparé au tiers environ de l’ensemble desgarçons. De même, dans une étude de suivi menéeàJyväskylä, en Fin<strong>la</strong>nde, <strong>sur</strong> près de 400 jeunes (56),l’évaluation de l’agressivité par les pairs à l’âge de8 ans <strong>et</strong> de 14 ans donnait une bonne idée de<strong>la</strong><strong>violence</strong> jusqu’à l’âge de 20 ans.Il semble aussi qu’il y ait une continuité dans lecomportement agressif entre l’adolescence <strong>et</strong> l’âgeadulte. Il ressort d’une étude réalisée àColumbus,dans l’Ohio (Etats-Unis), que 59 % des jeunesarrêtés pour délit avec <strong>violence</strong> avant l’âge de 18ans étaient de nouveau arrêtés adultes, <strong>et</strong> que 42 %des délinquants adultes étaient condamnés pour aumoins un délit grave avec <strong>violence</strong>, comme unhomicide ou des voies de fait aggravées (57). Uneplus grande proportion de personnes arrêtées dansleur jeunesse pour des délits avec actes de <strong>violence</strong>graves étaient de nouveau arrêtées à l’âge adulteque ce n’était le cas pour les jeunes arrêtés pourdes délits accompagnés de <strong>violence</strong> mineure. Uneétude du développement de <strong>la</strong> délinquance àCambridge, en Angl<strong>et</strong>erre, montre que le tiers desjeunes gens condamnés pour des délits avec<strong>violence</strong> avant l’âge de 20 ans étaient de nouveaucondamnés entre l’âge de 21 ans <strong>et</strong> de 40 ans,comparé à 8 % seulement de ceux qui n’ont pasété condamnés pour des délits violents à l’adolescence(58).L’existence d’un cheminement de développementpersistant tout au long de <strong>la</strong> vie aide àexpliquer <strong>la</strong> continuité dans le temps de comportementsagressifs <strong>et</strong> violents. Ce<strong>la</strong> signifie que certainsindividus persistent à avoir une tendance sousjacenteplus importante que d’autres à des comportementsagressifs ou violents. Autrement dit, lespersonnes re<strong>la</strong>tivement plus agressives à un certainâge ont aussi tendance à être re<strong>la</strong>tivement plusagressives par <strong>la</strong> suite, même si leur niveau de<strong>violence</strong> absolu peut varier.On peut également assister à une progressiondans le temps d’un type d’agressivité à un autre.Ainsi, dans une étude longitudinale réalisée àPittsburgh, en Pennsylvanie (Etats-Unis), auprèsde plus de 1 500 garçons qui avaient été étudiés àl’âge de 7, 10 <strong>et</strong> 13 ans, Loeber <strong>et</strong> al. expliquentqu’en général, l’agressivité durant l’enfance tourneraen bagarres de gangs puis à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> dans <strong>la</strong>jeunesse (59).Cependant, les délinquants perpétuels ne représententqu’une p<strong>et</strong>ite proportion des personnesviolentes. La plupart des jeunes gens violents ontdes comportements violents <strong>sur</strong> des périodes beaucoupplus courtes. Ils sont ce que l’on appelle les«délinquants limités àl’adolescence ». Il ressort de
34 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉl’enquête nationale <strong>sur</strong> les jeunes réalisée aux Etats-Unis – à partir d’un échantillon national de jeunesâgésde11à17 ans en 1976, qui ont été suivis jusqu’àl’âge de 27 à 33 ans – que, bien qu’une faibleproportion de jeunes ait continué de comm<strong>et</strong>tre desactes violents jusque dans l’âge adulte, les trois-quartsdes jeunes qui avaient commis des actes violentsgraves avaient cessé de se comporter de manièreviolente après unàtrois ans (3). La majorité desjeunes qui deviennent violents sont des délinquantslimitésàl’adolescence qui, en fait, manifestent peu oupas d’agressivité ou d’autres comportements àproblème pendant leur enfance (3).Facteurs situationnelsParmi les délinquants limités à l’adolescence,certains facteurs situationnels peuvent jouer unrôle important dans le déclenchement du comportementviolent. Une analyse de <strong>la</strong> situation – quiexplique les interactions entre l’agresseur <strong>et</strong> <strong>la</strong>victime en puissance dans une situation donnée –montre comment le potentiel de <strong>violence</strong> risque dese concrétiser. Voici des exemples de facteurssituationnels :— les motifs du comportement violent ;— le lieu du comportement ;— <strong>la</strong> présence d’alcool ou d’armes ;— <strong>la</strong> présence de personnes autres que <strong>la</strong>victime <strong>et</strong> l’auteur de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> ;— l’existence d’autres actes (comme un cambrio<strong>la</strong>ge)propices à <strong>la</strong> <strong>violence</strong>.Les raisons de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez les jeunesvarient selon l’âge des participants <strong>et</strong> selon qued’autres sont présents. Il ressort d’une étude <strong>sur</strong> <strong>la</strong>délinquance réalisée àMontréal, au Canada, quelorsque les auteurs de <strong>violence</strong> étaient adolescentsou dans <strong>la</strong> jeune vingtaine, <strong>la</strong> moitié environ desagressions violentes personnelles étaient motivéespar <strong>la</strong> recherche de l’exaltation, souvent avec desco-auteurs, <strong>et</strong> <strong>la</strong> moitié par des objectifs rationnelsou utilitaires (60). Dans tous les crimes, cependant,<strong>la</strong> principale motivation passait de <strong>la</strong>recherche d’émotions fortes chez les auteurs de<strong>violence</strong> adolescents à des motifs utilitaires, avecpréméditation, recours à l’intimidation <strong>et</strong>utilisation d’armes, chez les jeunes adultes (61).L’enquête nationale <strong>sur</strong> <strong>la</strong> jeunesse réalisée auxEtats-Unis a conclu que les agressions étaientgénéralement commises en représailles à <strong>la</strong> suited’une autre attaque, par vengeance, en réponse àune provocation ou par colère (61). Dans l’étuderéalisée à Cambridge précitée, les motifs debagarres variaient selon que le garçon se battaitseul ou avec un groupe (62). Dans les bagarresindividuelles, le garçon était généralement provoqué,se m<strong>et</strong>tait en colère <strong>et</strong> frappait pour fairemal à son adversaire ou pour libérer des tensionsintérieures. Dans les bagarres de groupe, lesgarçons intervenaient souvent pour aider des amisou parce qu’ils étaient attaqués, mais rarementparce qu’ils étaient en colère. Toutefois, lesbagarres de groupe étaient plus sérieuses dansl’ensemble. Elles partaient d’incidents mineurs quiavaient dégénérés, se passaient habituellement dansdes bars ou dans <strong>la</strong> rue <strong>et</strong> sans que les participantsutilisent des armes <strong>la</strong> plupart du temps. De plus,elles se terminaient par des bles<strong>sur</strong>es <strong>et</strong> parl’intervention de <strong>la</strong> police.L’ébriété est un facteur situationnel immédiatimportant qui peut provoquer des réactionsviolentes. Il ressort d’une étude suédoise que lestrois-quarts environ des délinquants violents <strong>et</strong> <strong>la</strong>moitié des victimes de <strong>violence</strong> environ étaient enétat d’ivresse au moment de l’incident, <strong>et</strong> dansl’étude de Cambridge, bon nombre des garçons sebattaient après avoir bu (62, 63).La tendance à être impliqué dans toute unegamme d’infractions ainsi que des problèmes decomportement constituent une caractéristiqueintéressante chez les jeunes délinquants violentsqui risque de les exposer davantage à dessituations menant à <strong>la</strong> <strong>violence</strong>. En général, cesjeunes sont versatiles plutôt que spécialisés dansles types d’infraction qu’ils comm<strong>et</strong>tent. En fait,les jeunes violents comm<strong>et</strong>tent habituellementplus d’infractions sans <strong>violence</strong> que d’infractionsavec <strong>violence</strong> (64–66). Dans l’étude deCambridge, les délinquants violents condamnésâgés de moins de 21 ans avaient déjà près de troisfois plus de condamnations pour des infractionssans <strong>violence</strong> que pour des infractions avec<strong>violence</strong> (58).
CHAPITRE 2. LES JEUNES ET LA VIOLENCE . 35Quels sont les facteurs de risque?Facteurs individuelsAu niveau individuel, les facteurs qui influent <strong>sur</strong> lerisque de comportement violent sont, notamment,biologiques, psychologiques <strong>et</strong> comportementaux.Il arrive qu’ils se manifestent dans l’enfance ou àl’adolescence. En outre, <strong>la</strong> famille, les pairs <strong>et</strong>d’autres facteurs sociaux <strong>et</strong> culturels peuvent avoirune certaine incidence <strong>sur</strong> eux.Caractéristiques biologiquesEn ce qui concerne les facteurs biologiques possibles,des études ont été consacrées aux traumatismes<strong>et</strong> aux complications liés à <strong>la</strong> grossesse <strong>et</strong> àl’accouchement, ceux-ci pouvant être à l’originede dommages neurologiques, eux-mêmes causeséventuelles de <strong>violence</strong>. Dans une étude réalisée àCopenhague, au Danemark, Kandel & Mednick (67)ont suivi plus de 200 enfants nés entre 1959 <strong>et</strong> 1961.Leur recherche montre que des complications àl’accouchement constituent un facteur de prévisiond’arrestation pour <strong>violence</strong> jusqu’à l’âge de 22 ans.Quelque 80 % des jeunes arrêtés pour infractionavec <strong>violence</strong> avaient connu des complicationsà l’accouchement, comparé à 30 % parmi ceuxarrêtés pour des infractions contre des biens <strong>et</strong>47 % parmi les jeunes sans casier judiciaire. Enrevanche, les complications pendant <strong>la</strong> grossesse neperm<strong>et</strong>taient pas vraiment de prédire <strong>la</strong> <strong>violence</strong>.Fait intéressant, les complications pendant l’accouchementétaient fortement liées à une <strong>violence</strong>future lorsqu’un des parents avait souffert de troublespsychiatriques (68). Dans ces cas, 32 % des garçonsdont <strong>la</strong> naissance avait présenté des complicationsimportantes étaient arrêtés pour <strong>violence</strong>, comparé à5 % chez ceux dont <strong>la</strong> naissance avait présenté peu oupas de complications. Malheureusement, ces résultatsn’ont pas été reproduits par Denno dans le Proj<strong>et</strong>biosocial de Phi<strong>la</strong>delphie (69), étude portant <strong>sur</strong> prèsde 1 000 enfants afro-américains de c<strong>et</strong>te ville dePennsylvanie (Etats-Unis) qui ont été suivis de <strong>la</strong>naissance à 22 ans. Il se peut donc que lescomplications pendant <strong>la</strong> grossesse <strong>et</strong> à l’accouchementperm<strong>et</strong>tent de prédire <strong>la</strong> <strong>violence</strong> seulement ouprincipalement lorsqu’elles s’ajoutent à d’autresproblèmes au sein de <strong>la</strong> famille.Une faible fréquence cardiaque, étudiée principalementchez les garçons, est associéeà<strong>la</strong> recherchede sensations <strong>et</strong> à <strong>la</strong> prise de risques, deuxcaractéristiques qui peuvent prédisposer les garçonsà l’agressivité <strong>et</strong> à <strong>la</strong> <strong>violence</strong>, le but étant de stimuler<strong>et</strong> de faire monter l’excitation (70–73). Cependant,des fréquences cardiaques élevées, notamment chezles nourrissons <strong>et</strong> les jeunes enfants, sont liées àl’angoisse, à <strong>la</strong> peur <strong>et</strong> aux inhibitions (71).Caractéristiques psychologiques<strong>et</strong> comportementalesL’hyperactivité, l’impulsivité, <strong>la</strong> mauvaise maîtrisedu comportement <strong>et</strong> des problèmes d’attentionfigurent parmi les grands facteurs liés à <strong>la</strong>personnalité <strong>et</strong> au comportement qui perm<strong>et</strong>tentde prévoir <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez les jeunes. Toutefois, <strong>la</strong>nervosité <strong>et</strong> l’angoisse ont également une incidencenégative <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong>. Dans une étude de suivimenée <strong>sur</strong> plus de 1 000 enfants, à Dunedin, enNouvelle-Zé<strong>la</strong>nde, les garçons déjà condamnéspour des actes violents avant l’âge de 18 ansrisquaient beaucoup plus d’avoir mal su maîtriserleur comportement (par exemple, impulsivité <strong>et</strong>manque de persévérance) entre 3 à 5 ans, comparéaux garçons sans condamnation ou condamnéspour des infractions sans <strong>violence</strong> (74). Dans <strong>la</strong>même étude, il y avait une n<strong>et</strong>te corré<strong>la</strong>tion inverseentre les facteurs liés à<strong>la</strong> personnalité, comme <strong>la</strong>r<strong>et</strong>enue (par exemple, <strong>la</strong> prudence <strong>et</strong> le fait d’éviterde s’agiter) <strong>et</strong> l’émotivité négative (par exemple, <strong>la</strong>nervosité <strong>et</strong> l’aliénation) à l’âge de 18 ans <strong>et</strong> lescondamnations pour <strong>violence</strong> (75).Des études longitudinales réalisées à Copenhague,au Danemark (68), à Örebro, en Suède (76), àCambridge, en Angl<strong>et</strong>erre (77) <strong>et</strong>àPittsburgh, enPennsylvanie (Etats-Unis) (77), font égalementapparaître des liens entre ces traits de personnalité,d’une part, <strong>et</strong> les condamnations pour <strong>violence</strong> <strong>et</strong> <strong>la</strong><strong>violence</strong> déc<strong>la</strong>rée par l’intéressé, d’autre part.L’hyperactivité, une grande audace ou des comportementsà risque, <strong>et</strong> une faible concentration <strong>et</strong> desproblèmes d’attention avant l’âge de 13 ans annonçaienttous n<strong>et</strong>tement de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> jusque dans lespremières années de l’âge adulte. Dans les étudesréalisées à Cambridge <strong>et</strong> aux Etats-Unis, une forte
36 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉanxiété <strong>et</strong> une grande nervosité avaient un eff<strong>et</strong>négatif <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong>.On a toujours conclu à un lien entre une faibleintelligence <strong>et</strong> de piètres résultats sco<strong>la</strong>ires, d’unepart, <strong>et</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez les jeunes, d’autre part (78).Dans le proj<strong>et</strong> de Phi<strong>la</strong>delphie (69), de mauvaisscores aux tests de quotient intellectuel (QI) verbal <strong>et</strong>fonctionnel à l’âge de 4 <strong>et</strong> de 7 ans, <strong>et</strong> de mauvaisscores aux tests sco<strong>la</strong>ires standardisés àl’âge de 13–14 ans faisaient augmenter <strong>la</strong> probabilité d’arrestationspour <strong>violence</strong> jusqu’à l’âge de 22 ans. Parailleurs, il ressort d’une étude réaliséeàCopenhague,au Danemark, <strong>sur</strong> plus de 12 000 garçons nés en1953, qu’un faible QI à 12 ans perm<strong>et</strong>tait n<strong>et</strong>tementde prévoir <strong>la</strong> <strong>violence</strong> enregistrée par <strong>la</strong> police entre15 <strong>et</strong> 22 ans. Le lien entre un faible QI <strong>et</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong>était plus marqué chez les garçons appartenant à desgroupes socio-économiques inférieurs.L’impulsivité, des problèmes d’attention, unefaible intelligence <strong>et</strong> un faible niveau d’instructionsont autant de facteurs qui peuvent être liés àdesdéficiences dans les fonctions d’exécution du cerveau,situées dans les lobes frontaux. Ces fonctionsd’exécution sont les suivantes : soutien de l’attention<strong>et</strong> concentration, raisonnement abstrait <strong>et</strong> formationde concepts, formu<strong>la</strong>tion d’objectifs, anticipation <strong>et</strong>p<strong>la</strong>nification, conscience <strong>et</strong> autorégu<strong>la</strong>tion efficacedu comportement, <strong>et</strong> inhibitions par rapport à descomportements inappropriés ou impulsifs (79). Faitintéressant, dans une autre étude réaliséeàMontréal,<strong>sur</strong> plus de 1 100 enfants étudiésàl’âge de 6 ans, puissuivis à partir de l’âge de 10 ans, les fonctionsd’exécution à l’âge de 14 ans évaluées à partir de testscognitifs neuropsychologiques ont n<strong>et</strong>tement permisd’établir <strong>la</strong> distinction entre les garçons violents <strong>et</strong>non violents (80). Ce lien était indépendant defacteurs familiaux tels que le statut socio-économique,l’âge des parents à <strong>la</strong> première naissance, leurniveau d’instruction, ou une séparation ou undivorce au sein de <strong>la</strong> famille.Facteurs re<strong>la</strong>tionnelsLes facteurs de risque individuels en ce qui concerne<strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez les jeunes, comme ceux décrits cidessus,n’existent pas isolément d’autres facteurs derisque. Les facteurs associés aux re<strong>la</strong>tions interpersonnellesdes jeunes – avec leur famille, leurs amis <strong>et</strong>leurs pairs – peuvent également beaucoup influer <strong>sur</strong>le comportement agressif <strong>et</strong> violent <strong>et</strong> modeler lestraits de personnalité qui, à leur tour, peuventcontribuer à un comportement violent. C’est pendantl’enfance que l’influence de <strong>la</strong> famille estgénéralement <strong>la</strong> plus grande à c<strong>et</strong> égard, alors qu’àl’adolescence, ce sont les amis <strong>et</strong> les pairs qui exercentune influence de plus en plus importante (81).Influences familialesLe comportement des parents <strong>et</strong> le milieu familialjouent un rôle essentiel dans le développement d’uncomportement violent chez les jeunes. Une supervision<strong>et</strong> une <strong>sur</strong>veil<strong>la</strong>nce qui <strong>la</strong>issent à désirer <strong>et</strong>des châtiments corporels sévères pour punir desenfants sont des prédicteurs importants de <strong>la</strong><strong>violence</strong> pendant l’adolescence <strong>et</strong> les premièresannées de l’âge adulte. Dans son étude de250 garçons de Boston, au Massachus<strong>et</strong>ts (Etats-Unis), McCord (82) conclut qu’une piètre supervisionparentale, une agressivité parentale <strong>et</strong> unediscipline sévère à l’âge de 10 ans font n<strong>et</strong>tementaugmenter le risque de condamnations ultérieurespour <strong>violence</strong> <strong>et</strong> ce, jusqu’à l’âge de 45 ans.Eron, Huesmann & Zelli (83) ont suivi près de900 enfants à New York, dans l’Etat de New York(Etats-Unis). Ils ont conclu que des châtimentscorporels sévères infligés par les parents à l’âge de8 ans <strong>la</strong>issaient prévoir non seulement des arrestationspour <strong>violence</strong> jusqu’à l’âge de 30 ans, maiségalement – pour les garçons – <strong>la</strong> sévérité deschâtiments qu’ils infligeraient à leurs propres enfants<strong>et</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> qu’ils feraient subir à leur épouse. Dansune étude portant <strong>sur</strong> plus de 900 enfants maltraités<strong>et</strong> près de 700 témoins, Widom a démontré que <strong>la</strong><strong>violence</strong> physique <strong>et</strong> <strong>la</strong> négligence enregistréespendant l’enfance <strong>la</strong>issaient prévoir des arrestationsultérieures pour <strong>violence</strong> – indépendamment d’autresprédicteurs tels que le sexe, l’appartenance<strong>et</strong>hnique <strong>et</strong> l’âge (84). D’autres études arrivent auxmêmes conclusions (77, 85, 86).La <strong>violence</strong> à l’adolescence <strong>et</strong> à l’âge adulte esttrès liée, elle aussi, à des conflits parentaux pendant<strong>la</strong> p<strong>et</strong>ite enfance (77, 82) <strong>et</strong> à un attachementinsuffisant entre parents <strong>et</strong> enfants (87, 88). Voici
CHAPITRE 2. LES JEUNES ET LA VIOLENCE . 37ENCADRE 2.1Profil des gangsOn trouve des bandes de jeunes dans toutes les régions du monde. Elles sont de toute taille <strong>et</strong> d<strong>et</strong>oute nature, al<strong>la</strong>nt de regroupements principalement sociaux à des réseaux criminels organisés,toutes semb<strong>la</strong>nt répondre à un besoin élémentaire, qui est d’appartenir à un groupe <strong>et</strong> de se créerune identité.Dans <strong>la</strong> région de Western Cape, en Afrique du Sud, on dénombre quelque 90 000 membres degangs, tandis qu’à Guam, on relevait environ 110 gangs permanents en 1993, une trentained’entre eux étant des gangs durs. A Port Moresby, en Papouasie-Nouvelle-Guinée, quatre grandesassociations criminelles aux nombreuses ramifications ont étésignalées. On compte entre 30 000<strong>et</strong> 35 000 membres de gangs au Salvador <strong>et</strong> un nombre simi<strong>la</strong>ire au Honduras, tandis qu’aux Etats-Unis, quelque 31 000 gangs étaient actifs en 1995 dans environ 4800 villes. En Europe, il existe desgangs en plus ou moins grand nombre <strong>sur</strong> tout le continent, mais ils sont particulièrementpuissants dans les pays en transition économique, comme <strong>la</strong> Fédération de Russie.Le phénomène des gangs est avant tout masculin, encore que, dans des pays comme les Etats-Unis, des filles forment leurs propres gangs. Les membres des gangs ont de 7 à 35 ans, mais ce sont<strong>sur</strong>tout des adolescents ou de jeunes adultes. Ils viennent généralement de quartiers défavorisés<strong>et</strong>de milieux urbains ou suburbains ouvriers <strong>et</strong> à faible revenu. Souvent, les membres des gangs ontabandonné l’école <strong>et</strong> occupent des emplois mal rémunérés ou qui requièrent peu de qualifications.Dans les pays à revenu moyen ou élevé, beaucoup de gangs se composent de gens appartenant à desminorités <strong>et</strong>hniques ou raciales qui sont probablement très marginalisées <strong>sur</strong> le p<strong>la</strong>n social.Le mot « gang » est synonyme de comportement violent. Des études montrent qu’une fois dansun gang, les jeunes deviennent plus violents <strong>et</strong> se livrent à des activités plus risquées <strong>et</strong> souventillégales. A Guam, plus de 60 % des crimes avec <strong>violence</strong> signalésà<strong>la</strong> police sont commis par desjeunes, <strong>la</strong> plupart du temps au cours d’activités menées par les gangs durs de l’île. A Brême, enAllemagne, les actes de <strong>violence</strong> commis par des membres de gangs représentent près de <strong>la</strong> moitiédes délits violents signalés. Dans une étude longitudinale portant <strong>sur</strong> près de 1000 jeunes deRochester, dans l’Etat de New York, aux Etats-Unis, environ 30 % de l’échantillon appartenaient àdes gangs, mais ils étaient responsables de 70 % environ des crimes avec <strong>violence</strong> déc<strong>la</strong>rés parleurs auteurs <strong>et</strong> de 70 % du trafic de stupéfiants.Une combinaison complexe de facteurs conduit des jeunes à choisir <strong>la</strong> vie des gangs. Ces dernierssemblent proliférer dans des endroits où l’ordre social établi s’est désagrégé<strong>et</strong>oùd’autres formesde comportement culturel commun font défaut. Entre autres facteurs socio-économiques,communautaires <strong>et</strong> interpersonnels qui encouragent les jeunes à rejoindre des gangs figurent :— un manque de possibilité de mobilité économique ou sociale au sein d’une société quiencourage agressivement <strong>la</strong> consommation;— un relâchement local dans le maintien de l’ordre public;— une interruption de <strong>la</strong> sco<strong>la</strong>rité,àquoi s’ajoutent de faibles taux de rémunération pour unemain-d’uvre non qualifiée;— une absence de conseils, de supervision <strong>et</strong> de soutien de <strong>la</strong> part des parents <strong>et</strong> d’autresmembres de <strong>la</strong> famille;— des châtiments corporels sévères ou une victimisation à <strong>la</strong> maison;— des pairs qui appartiennent déjààun gang.En s’attaquant vraiment à ces facteurs sous-jacents qui encouragent l’éclosion de gangs dejeunes <strong>et</strong> en proposant d’autres exutoires culturels sûrs à leurs membres éventuels, on peutéliminer une proportion importante des crimes avec <strong>violence</strong> commis par des jeunes ou auxquelsdes jeunes sont parties.
38 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉd’autres facteurs : un grand nombre d’enfants dans<strong>la</strong> famille (65, 77), une mère qui a eu son premierenfant très jeune, peut-être même à l’adolescence(77, 89, 90), <strong>et</strong> un faible degré de cohésionfamiliale (91). En l’absence d’un soutien social parailleurs, bon nombre de ces facteurs peuvent influer<strong>sur</strong> le fonctionnement <strong>et</strong> le comportement affectif <strong>et</strong>social des enfants. Ainsi, McCord (87) adémontréque les délinquants violents avaient moins dechances que les délinquants non violents d’avoirconnu une affection parentale ainsi qu’une bonnediscipline <strong>et</strong> une bonne supervision.La structure familiale joue également un rôleimportant dans l’agressivité <strong>et</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> ultérieures.Il ressort d’études réalisées en Nouvelle-Zé<strong>la</strong>nde, au Royaume-Uni <strong>et</strong> aux Etats-Unis queles enfants qui grandissent dans une famillemonoparentale risquent plus de devenir violents(74, 77, 92). Ainsi, dans une étude réalisée enAngl<strong>et</strong>erre, en Ecosse <strong>et</strong> au Pays de Galles qui portait<strong>sur</strong> 5 300 enfants, <strong>la</strong> séparation des parents entreleur naissance <strong>et</strong> leurs 10 ans faisait augmenter lerisque de condamnation pour <strong>violence</strong> jusqu’à l’âgede 21 ans (92). Dans l’étude de Dunedin, enNouvelle-Zé<strong>la</strong>nde, le fait de vivre avec un seulparent à l’âge de 13 ans <strong>la</strong>issait prévoir descondamnations pour <strong>violence</strong> jusqu’à l’âge de 18ans (74). Le soutien <strong>et</strong> les ressources économiquesprobablement plus limités dans ces situationspeuvent expliquer pourquoi l’éducation en pâtitsouvent <strong>et</strong> le risque d’être impliqué dans des actesde <strong>violence</strong> augmente chez les jeunes.En général, le faible statut socio-économique de<strong>la</strong> famille est associé à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> future. Parexemple, dans une enquête nationale <strong>sur</strong> les jeunesréalisée aux Etats-Unis, <strong>la</strong> prévalence des agressions<strong>et</strong> des vols signalés par leurs jeunes auteursappartenant à des c<strong>la</strong>sses socio-économiques inférieuresétait deux fois supérieure environ à cequ’elle était parmi les jeunes des c<strong>la</strong>sses moyennes(93). A Lima, au Pérou, on a conclu à un lien entrele faible niveau d’instruction de <strong>la</strong> mère <strong>et</strong> <strong>la</strong> fortedensité de logements, d’une part, <strong>et</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chezles jeunes, d’autre part (94). Il ressort d’une étuderéalisée auprès de jeunes adultes à Sao Paulo, auBrésil, qu’après correction en fonction du sexe <strong>et</strong> del’âge, le risque d’être victime de <strong>violence</strong> étaitn<strong>et</strong>tement plus élevé pour les jeunes des c<strong>la</strong>ssessocio-économiques inférieures que chez ceux dec<strong>la</strong>sses supérieures (95). Des études réalisées auDanemark (96), en Nouvelle-Zé<strong>la</strong>nde (74) <strong>et</strong>enSuède (97) arrivent à des conclusions simi<strong>la</strong>ires.Étant donné l’importance de <strong>la</strong> supervisionparentale, de <strong>la</strong> structure familiale <strong>et</strong> du statutéconomique dans <strong>la</strong> détermination de <strong>la</strong> prévalencede <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez les jeunes, il faudrait s’attendre àune augmentation de c<strong>et</strong>te <strong>violence</strong> lorsque lesfamilles sont désintégrées par des guerres ou desépidémies, ou à cause de mutations sociales rapides.Prenons le cas des épidémies. Environ 13 millionsd’enfants dans le monde ont perdu un de leurs parentsou les deux des suites du SIDA, <strong>et</strong> plus de 90 % de cesenfants vivent en Afrique subsaharienne où desmillions d’autres deviendront probablement orphelinsdans les toutes prochaines années (98). Enfrappant des personnes en âge de procréer, le SIDA faittellement d’orphelins que beaucoup de communautésne peuvent plus s’en rem<strong>et</strong>tre à des structurestraditionnelles pour s’occuper de ces enfants. Il estdonc probable que l’épidémie de SIDA aura desincidences très négatives <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez lesjeunes, notamment en Afrique, où les taux de <strong>violence</strong>chez les jeunes sont déjà extrêmement élevés.Influence des pairsL’influence des pairs à l’adolescence est généralementconsidérée comme positive <strong>et</strong> importante dansle développement des re<strong>la</strong>tions interpersonnelles,mais elle peut également avoir des incidencesnégatives. Ainsi, le fait d’avoir des amis délinquantsest associé à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez les jeunes (88). Lesrésultats des études menées dans des pays développés(78, 88) corroborent ceux de l’étude réaliséeàLima,au Pérou (94), où l’on a conclu à une corré<strong>la</strong>tionentre le comportement violent <strong>et</strong> le fait d’avoir desamis qui se droguent. L’orientation causale de c<strong>et</strong>tecorré<strong>la</strong>tion – à savoir : est-on délinquant violentavant ou après avoir eu des amis délinquants? – n’estcependant pas c<strong>la</strong>ire (99). Dans leur étude, Elliott &Menard concluent que <strong>la</strong> délinquance crée des liensavec des pairs <strong>et</strong> que, parallèlement, ces liens avec despairs délinquants entraînent une délinquance (100).
CHAPITRE 2. LES JEUNES ET LA VIOLENCE . 39Facteurs communautairesLes communautés dans lesquelles vivent les jeunesexercent une influence importante <strong>sur</strong> leur famille,<strong>la</strong> nature des groupes de pairs <strong>et</strong> <strong>la</strong> façon dont ilspeuvent être exposésàdes situations qui débouchent<strong>sur</strong> de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>. D’une manière générale, lesgarçons qui vivent en milieu urbain risquent plusd’avoir un comportement violent que ceux quivivent en milieu rural (77, 88, 93). Dans les zone<strong>sur</strong>baines, ceux qui vivent dans des quartiers où lestaux de criminalité sont élevés sont plus violents queceux qui vivent dans d’autres quartiers (77, 88).Gangs, armes à feu <strong>et</strong> stupéfiantsLa présence de gangs (voir encadré 2.1), d’armes àfeu <strong>et</strong> de stupéfiants dans une localité est un mé<strong>la</strong>ngedétonant qui fait augmenter <strong>la</strong> probabilité de<strong>violence</strong>. Aux Etats-Unis, par exemple, <strong>la</strong> présencede ces trois éléments dans certains quartiers sembleexpliquer en grande partie pourquoi le tauxd’arrestations de jeunes pour homicide a plus quedoublé entre 1984 <strong>et</strong> 1993, passant de 5,4 à 14,5pour 100 000 (97, 101, 102). D’après Blumstein,c<strong>et</strong>te augmentation est liée à celle que l’on aenregistrée parallèlement dans les ports d’armes,dans le nombre de gangs <strong>et</strong> dans les bagarresentourant <strong>la</strong> vente de crack (103). Dans l’étude dePittsburgh susmentionnée, le fait de commencer àvendre des stupéfiants coïncidait avec une n<strong>et</strong>teaugmentation du port d’armes, 80 % des jeunes de19 ans qui vendaient des drogues dures, comme <strong>la</strong>cocaïne, portant également une arme à feu (104). ARio de Janeiro, au Brésil, où <strong>la</strong> majorité des victimes<strong>et</strong> des auteurs d’homicides sont âgés de 25 ans oumoins, le trafic de stupéfiants est responsable d’uneforte proportion des homicides, des conflits <strong>et</strong> destraumatismes (105). Dans d’autres régions d’Amérique<strong>la</strong>tine <strong>et</strong> des Caraïbes, des gangs de jeunesimpliqués dans le trafic de stupéfiants se montraientplus violents que ceux qui ne l’étaient pas (106).Intégration socialeLe degré d’intégration sociale au sein de <strong>la</strong> communautéinflue également <strong>sur</strong> le taux de <strong>violence</strong> chez lesjeunes. Le capital social est un concept qui vise àme<strong>sur</strong>er c<strong>et</strong>te intégration dans <strong>la</strong> communauté. Ilrenvoie, grosso modo, aux règles, aux normes, auxobligations, à <strong>la</strong> réciprocité <strong>et</strong> à <strong>la</strong> confiance quiexistent dans les re<strong>la</strong>tions <strong>et</strong> les institutions sociales(107). Les jeunes qui vivent dans des endroits où lecapital social fait défaut ont tendance à avoir demauvais résultats sco<strong>la</strong>ires <strong>et</strong> risquent plus d’abandonnercomplètement l’école (108).Moser & Hol<strong>la</strong>nd (109) ont étudié cinqcommunautés urbaines pauvres en Jamaïque. Ilsont conclu à une re<strong>la</strong>tion cyclique entre <strong>la</strong> <strong>violence</strong><strong>et</strong> <strong>la</strong> destruction du capital social. Quand des<strong>violence</strong>s communautaires éc<strong>la</strong>taient, <strong>la</strong> mobilité àl’intérieur de <strong>la</strong> localité concernée était limitée, lespossibilités d’emploi <strong>et</strong> d’éducation se réduisaient,les entreprises hésitaient à investir dans <strong>la</strong> région <strong>et</strong>il était plus improbable que <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion localeconstruise de nouvelles maisons ou répare ouaméliore des propriétés existantes. C<strong>et</strong>te réductiondu capital social – <strong>la</strong> méfiance accrue décou<strong>la</strong>nt de <strong>la</strong>destruction de l’infrastructure, des aménagements<strong>et</strong> des possibilités – a fait augmenter le risque decomportement violent, notamment chez les jeunes.Il ressort d’une étude des re<strong>la</strong>tions entre le capitalsocial <strong>et</strong> les taux de criminalité dans divers payspour <strong>la</strong> période al<strong>la</strong>nt de 1980 à 1994, que le degréde confiance entre les membres de <strong>la</strong> communautéinfluait fortement <strong>sur</strong> l’incidence de crimes violents(107). Wilkinson, Kawachi & Kennedy (110) ontdémontré qu’il existe un rapport entre des indicesde capital social reflétant une faible cohésion sociale<strong>et</strong> une grande méfiance interpersonnelle, d’unepart, <strong>et</strong> des taux d’homicides supérieurs <strong>et</strong> une plusgrande inégalité économique, d’autre part.Facteurs sociétauxPlusieurs facteurs sociétaux peuvent créer desconditions propices à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez les jeunes.Toutefois, une bonne partie des faits liés à cesfacteurs reposent <strong>sur</strong> des études transversales ouécologiques <strong>et</strong> ils servent plus à repérer desassociations importantes que des causes directes.Évolution démographique <strong>et</strong> socialeUne évolution démographique rapide dans <strong>la</strong>popu<strong>la</strong>tion des jeunes, <strong>la</strong> modernisation, l’émigration,l’urbanisation <strong>et</strong> un changement dans les
40 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉpolitiques sociales sont autant d’éléments qui ont unlien avec une augmentation de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez lesjeunes (111). Dans les endroits qui ont connu descrises économiques puis subi des politiques d’ajustementstructurel, comme en Afrique <strong>et</strong> dans certainesrégions d’Amérique <strong>la</strong>tine, les sa<strong>la</strong>ires réels ontsouvent beaucoup baissé, les lois destinées à protégerles syndicats ont été affaiblies ou abandonnées, <strong>et</strong>l’infrastructure de base ainsi que les services sociauxse sont dégradés sensiblement (112, 113). Lapauvr<strong>et</strong>é est fortement concentrée dans les villes,qui enregistrent des taux de croissance démographiqueélevés parmi les jeunes (114).Dans leur analyse démographique de <strong>la</strong> jeunesseen Afrique, Lauras-Locoh & Lopez-Escartin (113)expliquent que les tensions entre <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion dejeunes qui croît rapidement <strong>et</strong> une infrastructurequi se détériore, ont entraîné des révoltes sco<strong>la</strong>ires<strong>et</strong> estudiantines. Diallo Co-Trung (115)adécouvertune situation simi<strong>la</strong>ire de grèves <strong>et</strong> de rébellionsestudiantines au Sénégal, où <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion desmoins de 20 ans a doublé entre 1970 <strong>et</strong> 1988,pendant une récession économique <strong>et</strong> l’applicationde politiques d’ajustement structurel. Dans uneenquête <strong>sur</strong> <strong>la</strong> jeunesse réalisée en Algérie, Rarrbo(116) a conclu que <strong>la</strong> croissance démographiquerapide conjuguée àl’urbanisation accélérée a crééune situation, y compris le chômage <strong>et</strong> deslogements n<strong>et</strong>tement insuffisants, qui a débouché<strong>sur</strong> une frustration extrême, a attisé <strong>la</strong> colère <strong>et</strong> aexacerbé les tensions chez les jeunes. En conséquence,il y avait plus de risques que ces dernierscomm<strong>et</strong>tent des <strong>la</strong>rcins <strong>et</strong> recourent à <strong>la</strong> <strong>violence</strong>,notamment sous l’influence de pairs.En Papouasie-Nouvelle-Guinée, Dinnen (117)adécrit l’évolution de « bandes de vauriens » (criminels)dans le contexte plus général de <strong>la</strong>décolonisation <strong>et</strong> de l’évolution politique <strong>et</strong> socialequi a suivi, y compris <strong>la</strong> croissance démographiquerapide qui ne s’est pas accompagnée d’unecroissance économique. Ce phénomène est égalementpréoccupant dans certaines anciennes économiescommunistes (118) où, avec <strong>la</strong> montée enflèche du chômage <strong>et</strong> <strong>la</strong> réduction sévère de l’aidesociale, les jeunes se sont r<strong>et</strong>rouvés sans les emplois<strong>et</strong> les revenus auxquels ils ont légitimement droit, <strong>et</strong>sans le soutien social nécessaire entre <strong>la</strong> fin de <strong>la</strong>sco<strong>la</strong>rité <strong>et</strong> l’entrée dans le monde du travail. Enl’absence d’un tel soutien, certains ont plongé dansle crime <strong>et</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong>.Inégalité de revenuLa recherche montre qu’il existe des liens entre <strong>la</strong>croissance économique <strong>et</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong>, <strong>et</strong> entrel’inégalité de revenu <strong>et</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> (119). Dans uneétude portant <strong>sur</strong> 18 pays industrialisés <strong>et</strong> <strong>sur</strong> <strong>la</strong>période al<strong>la</strong>nt de 1950 à 1980 (6), Gartner conclutque l’inégalité de revenu, calculée en utilisant lecoefficient de Gini, a un eff<strong>et</strong> important <strong>et</strong> positif<strong>sur</strong> le taux d’homicide. Fajnzylber, Lederman &Loayza (120) arrivent à <strong>la</strong> même conclusion dansune enquête portant <strong>sur</strong> 45 pays industrialisés<strong>et</strong>endéveloppement <strong>et</strong> visant <strong>la</strong> période qui va de 1965 à1995. Le taux de croissance du PIB est lui aussiassocié de façon négative au taux d’homicides, maisdans beaucoup de cas, c<strong>et</strong> eff<strong>et</strong> était compensé parl’accentuation des inégalités de revenu. Unnithan &Whitt en arrivent à des conclusions simi<strong>la</strong>ires dansleur étude transnationale (121), à savoir qu’il existeun lien étroit entre l’inégalité de revenu <strong>et</strong> le tauxd’homicides <strong>et</strong> que ce taux baisse également àme<strong>sur</strong>e que le PIB par habitant augmente.Structures politiquesLa qualité de <strong>la</strong> gouvernance dans un pays, tant pource qui est du régime juridique que des politiquesqui offrent une protection sociale, est un facteurdéterminant important en ce qui concerne <strong>la</strong><strong>violence</strong>. En particulier, quand une société appliqueles lois existantes contre <strong>la</strong> <strong>violence</strong>, en arrêtant <strong>et</strong>en poursuivant les délinquants, elle peut dissuaderde recourir à <strong>la</strong> <strong>violence</strong>. Fajnzylber, Lederman &Loayza (120) concluent que le taux d’arrestationpour homicide a une incidence négative importante<strong>sur</strong> le taux d’homicides. Dans leur étude, lesme<strong>sur</strong>es objectives de <strong>la</strong> gouvernance, comme l<strong>et</strong>aux d’arrestations, avaient une corré<strong>la</strong>tion négativeavec le taux de criminalité, tandis que les me<strong>sur</strong>essubjectives, comme <strong>la</strong> confiance dans <strong>la</strong> justice <strong>et</strong>l’idée que l’on se fait de <strong>la</strong> qualité de <strong>la</strong>gouvernance, n’avaient qu’une faible corré<strong>la</strong>tionavec le taux de criminalité.
CHAPITRE 2. LES JEUNES ET LA VIOLENCE . 41ENCADRE 2.2L’impact des médias <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez les jeunesLes enfants <strong>et</strong> les jeunes sont de gros consommateurs de médias, y compris de divertissements <strong>et</strong>de publicité. Des études réalisées aux Etats-Unis montrent que, souvent, les enfants regardent <strong>la</strong>télévision dès l’âge de 2 ans <strong>et</strong> qu’entre 8 <strong>et</strong> 18 ans, le jeune Américain moyen voit quelque10 000 actes violents par an à <strong>la</strong> télévision. Ces schémas d’exposition aux médias ne sont pasnécessairement évidents dans d’autres régions du monde, notamment dans celles où <strong>la</strong>télévision<strong>et</strong> les films sont moins répandus. Cependant, il ne fait guère de doute que, partout dans le monde,les enfants <strong>et</strong> les jeunes sont beaucoup exposés aux médias <strong>et</strong> que ce phénomène va engrandissant. Il est donc important de voir si c<strong>et</strong>te exposition aux médias constitue un facteur derisque possible en ce qui concerne <strong>la</strong> <strong>violence</strong> interpersonnelle concernant des jeunes.Depuis plus de 40 ans, les chercheurs examinent l’incidence des médias <strong>sur</strong> les comportementsagressifs <strong>et</strong> violents. Plusieurs méta-analyses d’études portant <strong>sur</strong> l’impact des médias <strong>sur</strong>l’agressivité <strong>et</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> tendent à conclure à un lien positif entre <strong>la</strong> <strong>violence</strong> dans les médias <strong>et</strong>l’agressivité envers autrui. Cependant, on manque d’éléments pour confirmer son incidence <strong>sur</strong> lesformes graves de <strong>violence</strong>, comme les agressions <strong>et</strong> les homicides.Une méta-analyse de 1991 portant <strong>sur</strong> 28 études re<strong>la</strong>tives à des enfants <strong>et</strong> à des adolescentsexposésà<strong>la</strong> <strong>violence</strong> dans les médias <strong>et</strong> observés dans une libre interaction sociale, concluait quel’exposition à ce type de <strong>violence</strong> faisait augmenter les comportements agressifs envers les amis, lescamarades de c<strong>la</strong>sse <strong>et</strong> les étrangers (132). Une autre méta-analyse, effectuée en 1994, visait217 études publiées entre 1957 <strong>et</strong> 1990 qui étaient consacréesàl’incidence de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> dans lesmédias <strong>sur</strong> les comportements agressifs, 85 % de l’échantillon appartenant au groupe d’âge des 6 à21 ans. Les auteurs concluaient à une n<strong>et</strong>te corré<strong>la</strong>tion positive entre l’exposition à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> dansles médias <strong>et</strong> les comportements agressifs, quel que soit l’âge(133).Bon nombre des études comprises dans ces examens analytiques étaient soit des expériencesaléatoires (<strong>la</strong>boratoire <strong>et</strong> terrain), soit des enquêtes transversales. Les conclusions des étudesexpérimentales montrent qu’une exposition de courte duréeà<strong>la</strong> <strong>violence</strong> à <strong>la</strong>télévision ou dansdes films, <strong>et</strong> particulièrement à des représentations spectacu<strong>la</strong>ires de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>, produit uneintensification à court terme des comportements agressifs. En outre, les eff<strong>et</strong>s semblent plusmarqués chez les enfants <strong>et</strong> les jeunes qui ont des tendances agressives <strong>et</strong> chez ceux qui ont étéexcités ou provoqués. Cependant, les conclusions ne valent sans doute pas pour des situationsréelles. De fait, dans <strong>la</strong> vie, il existe des influences « incontrô<strong>la</strong>bles », comme dans les expériences,qui peuvent atténuer les comportements agressifs <strong>et</strong> violents.Les conclusions des enquêtes transversales font également apparaître une corré<strong>la</strong>tion positiveentre <strong>la</strong> <strong>violence</strong> dans les médias <strong>et</strong> différents types d’agressivité, comme les attitudes, lesconvictions, les comportements <strong>et</strong> des émotions telles que <strong>la</strong> colère. Toutefois, l’incidence de <strong>la</strong><strong>violence</strong> dans les médias <strong>sur</strong> les formes plus graves de comportement violent, comme lesagressions <strong>et</strong> les homicides, est, somme toute, assez infime (r = 0,06) (133). De plus, contrairementaux études expérimentales <strong>et</strong> longitudinales, où il est plus facile d’établir <strong>la</strong> causalité, les enquêtestransversales ne perm<strong>et</strong>tent pas de conclure que l’exposition à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> dans les médias entraînedes comportements agressifs <strong>et</strong> violents.D’autres études longitudinales examinent le lien entre <strong>la</strong> télévision <strong>et</strong> l’agressivité interpersonnellequelques années plus tard. Une étude longitudinale de trois ans portant <strong>sur</strong> des enfants âgésde7à9 ans qui a étéréalisée en Australie, en Fin<strong>la</strong>nde, en Israël, en Pologne <strong>et</strong> aux Etats-Unis donnedes résultats contradictoires (134), <strong>et</strong> une étude réalisée en 1992 aux Pays-Bas auprès d’enfants dumême groupe d’âge ne démontre aucune incidence <strong>sur</strong> les comportements agressifs (135).Cependant, d’autres études qui suivent des enfants aux Etats-Unis <strong>sur</strong> des périodes
42 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉENCADRE 2.2 (suite)plus longues (de 10 à 15 ans), font apparaître une corré<strong>la</strong>tion positive entre le fait d’avoir regardé <strong>la</strong>télévision dans l’enfance <strong>et</strong> une agressivité manifestée dans les premières années de l’âge adulte (3).Des études dans lesquelles on examine <strong>la</strong> re<strong>la</strong>tion entre les taux d’homicides <strong>et</strong> l’arrivée de <strong>la</strong>télévision – principalement en étudiant les taux d’homicides dans les pays avant <strong>et</strong> après l’arrivéede <strong>la</strong> télévision – concluent également à une corré<strong>la</strong>tion positive entre les deux (127–131).Cependant, les auteurs de ces études n’ont pas vérifié des variables confusionnelles telles que lesdifférences économiques, l’évolution politique <strong>et</strong> sociale, <strong>et</strong> divers autres facteurs qui peuventinfluer <strong>sur</strong> les taux d’homicides.Les conclusions scientifiques en ce qui concerne <strong>la</strong> re<strong>la</strong>tion entre <strong>la</strong> <strong>violence</strong> dans les médias <strong>et</strong> <strong>la</strong><strong>violence</strong> chez les jeunes sont donc concluantes pour ce qui est de l’augmentation de l’agressivité àcourt terme. Toutefois, les conclusions ne sont pas définitives en ce qui a trait aux eff<strong>et</strong>s à plus longterme <strong>et</strong> aux formes plus graves de comportement violent, ce qui donne à penser que desrecherches plus approfondies sont nécessaires. En plus de déterminer dans quelle me<strong>sur</strong>e <strong>la</strong><strong>violence</strong> dans les médias est une cause directe de <strong>violence</strong>s physiques graves, <strong>la</strong> recherche doitégalement se pencher <strong>sur</strong> l’influence des médias <strong>sur</strong> les re<strong>la</strong>tions interpersonnelles <strong>et</strong> <strong>sur</strong> des traitsindividuels, comme l’hostilité, l’insensibilité, l’indifférence, le manque de respect <strong>et</strong> l’inaptitude àfaire preuve de compassion.La gouvernance peut donc avoir une incidence<strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong>, notamment en ce qu’elle concerneles jeunes. Dans leur étude de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> qui frappedivers groupes <strong>et</strong>hniques à Salvador de Bahia, auBrésil, Noronha <strong>et</strong> al. (122) concluent que lemécontentement à l’égard de <strong>la</strong> police, du systèmejudiciaire <strong>et</strong> des prisons a fait augmenter le recours àune justice parallèle. A Rio de Janeiro, au Brésil, deSouza Minayo (105) conclut que les policiersfigurent parmi les principaux auteurs de <strong>violence</strong>contre les jeunes. Dans les interventions policières –notamment contre les jeunes gens des c<strong>la</strong>sses socioéconomiquesinférieures –, il a relevé des <strong>violence</strong>sphysiques <strong>et</strong> sexuelles, des viols <strong>et</strong> l’exigence depots-de-vin. Sanjuán (123) explique que l’impressionque <strong>la</strong> justice dépend de <strong>la</strong> c<strong>la</strong>sse socioéconomiqueà <strong>la</strong>quelle on appartient, occupe unep<strong>la</strong>ce importante dans l’apparition d’une culture de<strong>la</strong> <strong>violence</strong> parmi les jeunes marginalisés deCaracas, au Venezue<strong>la</strong>. De même, Aitchinson(124) conclut que, dans l’Afrique du Sud del’après-apartheid, l’impunité dont bénéficient despersonnes qui ont porté atteinte aux droits del’homme <strong>et</strong> l’incapacité de <strong>la</strong> police de changersensiblement de méthodes contribuent à unsentiment général d’insécurité <strong>et</strong> fait augmenter lenombre des actions extrajudiciaires violentes.La protection sociale conférée par l’Etat, qui estun autre aspect de <strong>la</strong> gouvernance, est égalementimportante. Dans leur étude, Pampel & Gartner(125) utilisent un indicateur qui me<strong>sur</strong>e ledéveloppement des institutions nationales chargéesde <strong>la</strong> protection sociale collective. Ils se demandentpourquoi différents pays, dont les groupes d’âge de15 à 29 ans ont augmenté au même rythme <strong>sur</strong> un<strong>la</strong>ps de temps donné, n’en montrent pas moins uneprogression différente de leur taux d’homicides.Pampel & Gartner concluent que des institutionsnationales chargées de <strong>la</strong> protection sociale qui sontsolides ont une influence négative <strong>sur</strong> le tauxd’homicides. En outre, de telles institutions pourraientcompenser l’incidence <strong>sur</strong> le taux d’homicidesde <strong>la</strong> croissance du groupe d’âge des 15 à29 ans, qui affiche habituellement des taux élevéstant pour ce qui est des victimes d’homicides quedes auteurs d’homicides.Messner & Rosenfeld (126) ont examinél’incidence des efforts visant à protéger despopu<strong>la</strong>tions vulnérables des forces du marché, ycompris de récessions économiques. Ils ont trouvéun lien entre des dépenses sociales plus importantes<strong>et</strong> une baisse du taux d’homicides, ce qui donne àpenser qu’il y a moins d’homicides dans les sociétésdotées de fil<strong>et</strong>s de protection économique. Dans
CHAPITRE 2. LES JEUNES ET LA VIOLENCE . 43une étude portant <strong>sur</strong> 21 pays de 1965 à 1988,Briggs & Cutright (7) concluent à une corré<strong>la</strong>tionnégative entre les dépenses d’as<strong>sur</strong>ance sociale, enproportion du PIB, <strong>et</strong> les homicides d’enfants âgésde 14 ans au plus.Influences culturellesLa culture, qui est reflétée dans les normes <strong>et</strong> valeurshéréditaires d’une société, aide à déterminercomment les gens réagissent à un environnementen mutation. Les facteurs culturels peuvent influer<strong>sur</strong> l’ampleur de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> dans une société, parexemple, en approuvant le recours à <strong>la</strong> <strong>violence</strong>comme méthode normale de règlement des conflits<strong>et</strong> en apprenant aux jeunes à adopter des normes <strong>et</strong>des valeurs qui avalisent les comportementsviolents.Les médias sont un mode de propagationimportant des images violentes <strong>et</strong> des valeurs <strong>et</strong>normes re<strong>la</strong>tives à <strong>la</strong> <strong>violence</strong>. Depuis quelquesannées, les enfants <strong>et</strong> les jeunes sont beaucoup plusexposés aux diverses formes de médias. Lesnouveaux médias, comme les jeux vidéo, lescass<strong>et</strong>tes vidéo <strong>et</strong> Intern<strong>et</strong>, multiplient les occasionsqu’ont les jeunes d’être exposés à <strong>la</strong> <strong>violence</strong>.Plusieurs études montrent que l’arrivée de <strong>la</strong>télévision dans un pays s’accompagne d’unemontée de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> (127–131), encore que cesétudes ne tiennent généralement pas compted’autres facteurs qui peuvent influer parallèlement<strong>sur</strong> les taux de <strong>violence</strong> (3). A ce jour, les faitsmontrent majoritairement que l’exposition à <strong>la</strong><strong>violence</strong> télévisée fait augmenter <strong>la</strong> probabilité d’uncomportement agressif immédiat <strong>et</strong> qu’elle a uneincidence inconnue à plus long terme <strong>sur</strong> les actesde <strong>violence</strong> graves (3) (voir encadré 2.2). Onmanque d’éléments <strong>sur</strong> l’incidence de certainesnouvelles formes de médias.Les cultures qui ne proposent pas de solutionsnon violentes pour régler les conflits semblent avoirdes taux de <strong>violence</strong> chez les jeunes plus élevés.Dans leur étude des gangs de Medellín, enColombie, Bedoya Marín & Jaramillo Martínez(136) expliquent comment les jeunes de familles àfaible revenu sont influencés par <strong>la</strong> culture de <strong>la</strong><strong>violence</strong>, dans <strong>la</strong> société en général <strong>et</strong> dans leurcommunauté en particulier. Selon eux, l’acceptationcroissante de « l’argent facile », fruit le plussouvent du trafic de stupéfiants, <strong>et</strong> de tout moyennécessaire pour l’obtenir, y compris par <strong>la</strong> corruptionde <strong>la</strong> police, de <strong>la</strong> justice, de l’armée <strong>et</strong>del’administration locale, favorise l’instaurationd’une culture de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>.Les influences culturelles internationales ontégalement une incidence <strong>sur</strong> l’augmentation de <strong>la</strong><strong>violence</strong> juvénile. Dans une enquête <strong>sur</strong> les gangsde jeunes en Amérique <strong>la</strong>tine <strong>et</strong> dans les Caraïbes,Rodgers (106) explique que les gangs violents, quis’inspirent de ceux de Los Angeles, en Californie(Etats-Unis), sont apparus dans des villes du nord <strong>et</strong>du sud-ouest du Mexique, là où l’immigration enprovenance des Etats-Unis est <strong>la</strong> plus forte. Onobserve un phénomène simi<strong>la</strong>ire au Salvador, dontbeaucoup de ressortissants sont expulsés des Etats-Unis depuis 1992. Or, bon nombre de ces expulsésappartenaient à des gangs aux Etats-Unis.Que peut-on faire pour prévenir<strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez les jeunes?Il est important, lorsque l’on conçoit des programmesnationaux de prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>chez les jeunes, de s’attaquer non seulement auxfacteurs cognitifs, sociaux <strong>et</strong> comportementauxindividuels, mais aussi aux systèmes sociaux enp<strong>la</strong>ce qui déterminent ces facteurs.Les tableaux 2.3 <strong>et</strong> 2.4 donnent des exemples destratégies de prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez lesjeunes sous forme de grilles présentant les systèmesécologiques par le biais desquels on peut prévenir<strong>la</strong> <strong>violence</strong> aux différents stades de développement,de <strong>la</strong> p<strong>et</strong>ite enfance à l’âge de jeune adulte, où il estprobable que les comportements violents ou lesrisques de comportement violent se manifestent.Les stratégies de prévention présentées dans cestableaux ne sont pas exhaustives, <strong>et</strong> elles ne se sontpas nécessairement avérées efficaces. En fait,certaines se sont révélées inefficaces. Ces tableauxvisent à illustrer le <strong>la</strong>rge éventail de solutionspossibles au problème de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez lesjeunes <strong>et</strong> à m<strong>et</strong>tre l’accent <strong>sur</strong> <strong>la</strong> nécessité destratégies différentes à différents stades du développement.
44 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉTABLEAU 2.3Stratégies de prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> par stade de développement (de <strong>la</strong> p<strong>et</strong>ite enfance à <strong>la</strong> phase intermédiaire del’enfance) <strong>et</strong> contexte écologiqueContexte écologiqueIndividuelRe<strong>la</strong>tionnel (par ex.,famille, pairs)CommunautaireSociétalP<strong>et</strong>ite enfance(de 0 à 3 ans). Prévenir des grossesses nondésirées. Faciliter l’accès à des soinsprénatals <strong>et</strong> postnatals. Visites à domicile aStade de développementPrime enfance(de 3 à 5 ans). Programmes de développementsocial a. Programmes de renforcementprésco<strong>la</strong>ires aPhase intermédiaire de l’enfance(de 6 à 11 ans). Programmes de développementsocial a. Programmes d’information <strong>sur</strong> <strong>la</strong>toxicomanie b. Formation au rôle de parent a . Formation au rôle de parent a . Programmes d’encadrement. Programmes de partenariat entre <strong>la</strong>maison <strong>et</strong> l’école afin d’encourager lesparents à participer. Surveiller les taux de plomb <strong>et</strong>éliminer les toxines présentesdans les foyers. Offrir plus de garderies <strong>et</strong>de meilleure qualité. Déconcentrer <strong>la</strong> pauvr<strong>et</strong>é. Réduire les inégalités de revenu. Surveiller les taux de plomb <strong>et</strong>éliminer les toxines présentesdans les foyers. Proposer plus de programmesde renforcement présco<strong>la</strong>ires <strong>et</strong>de meilleure qualité. Déconcentrer <strong>la</strong> pauvr<strong>et</strong>é. Réduire les inégalités de revenu. Réduire <strong>la</strong> <strong>violence</strong> dans lesmédias. Campagnes d’information dupublic. Créer des traj<strong>et</strong>s sûrs pour les enfantsqui se rendent à l’école ou à d’autresactivités communautaires <strong>et</strong> qui enreviennent. Améliorer le cadre sco<strong>la</strong>ire, y comprisles méthodes pédagogiques, lesrèglements sco<strong>la</strong>ires <strong>et</strong> <strong>la</strong> sécurité. Proposer des programmes d’activitésparasco<strong>la</strong>ires pour prolonger <strong>la</strong>supervision par des adultes. Activités parasco<strong>la</strong>ires. Déconcentrer <strong>la</strong> pauvr<strong>et</strong>é. Réduire les inégalités de revenu. Réduire <strong>la</strong> <strong>violence</strong> dans les médias. Campagnes d’information du public. Réformer les systèmes éducatifsa Contribuent effectivement à réduire <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez les jeunes ou à atténuer les facteurs de risque liés à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez les jeunes.b Ne contribuent pas à réduire <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez les jeunes ou à atténuer les facteurs de risque liés à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez les jeunes.Approches individuellesLes interventions les plus courantes contre <strong>la</strong><strong>violence</strong> chez les jeunes visent à renforcer lesfacteurs de protection associés aux aptitudes, auxattitudes <strong>et</strong> aux croyances individuelles.L’adoption de programmes de renforcementprésco<strong>la</strong>ires constitue une bonne stratégie deprévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> en ce qui concerne <strong>la</strong>p<strong>et</strong>ite enfance, même si l’on n’en est en généralpas convaincu. Ces programmes familiarisent lesjeunes enfants avec les techniques nécessaires pourréussir à l’école, ce qui augmente les chances deréussite sco<strong>la</strong>ire ultérieure. Ils peuvent renforcerles liens de l’enfant avec l’école, l’aider à obtenirde meilleurs résultats <strong>et</strong> à avoir une meilleureestime de soi (137). Les études de suivi à longterme de prototypes de tels programmes concluentà des r<strong>et</strong>ombées positives pour les enfants, ycompris à une participation moindre à descomportements violents ou délinquants par ailleurs(138–140).Les programmes de développement social destinésàréduire les comportements antisociaux <strong>et</strong>agressifs chez les enfants <strong>et</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez lesadolescents adoptent diverses stratégies. On ycherche couramment à améliorer l’attitude <strong>et</strong> lesaptitudes sociales avec les pairs <strong>et</strong>, généralement, àencourager un comportement positif, amical <strong>et</strong>coopératif (141). Ces programmes, qui peuventêtre universels ou ne viser que des groupes à hautrisque, sont le plus souvent exécutés dans descontextes sco<strong>la</strong>ires (142, 143). Habituellement, ilsm<strong>et</strong>tent l’accent <strong>sur</strong> un ou plusieurs des aspectssuivants (143):— gestion de <strong>la</strong> colère ;— modification du comportement ;
CHAPITRE 2. LES JEUNES ET LA VIOLENCE . 45TABLEAU 2.4Stratégies de prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> par stade de développement (adolescence <strong>et</strong> premières années de l’âge adulte)<strong>et</strong> contexte écologiqueContexte écologiqueIndividuelRe<strong>la</strong>tionnel (par ex.,famille, pairs)CommunautaireSociétalStade de développementAdolescencePremières années de l’âge adulte(de 12 à 19ans)(de 20 à 29 ans). Programmes de développement social a. Inciter les jeunes adultes à. Inciter les jeunes présentant de hauts risques de <strong>violence</strong> à terminer poursuivre des études supérieuresleurs études secondaires a. Formation professionnelle. Conseils psychosociologiques individuels b. Programmes de liberté <strong>sur</strong>veillée <strong>et</strong> de libération conditionnellecomprenant des rencontres avec des détenus qui décrivent <strong>la</strong> brutalitéde <strong>la</strong> vie carcérale b. Programmes de foyers dans les établissements psychiatriques oucorrectionnels b. Programmes d’information <strong>sur</strong> <strong>la</strong> toxicomanie b. Programmes de renforcement sco<strong>la</strong>ire. Formation au maniement sans danger des armes à feu b. Programmes s’inspirant de l’entraînement militaire de base b. Juger les jeunes délinquants dans des tribunaux pour adultes b. Programmes d’encadrement a. Programmes visant à renforcer les. Médiation par les pairs ou entraide faisant intervenir des pairs bliens avec <strong>la</strong> famille, <strong>et</strong> des emplois. Programmes de p<strong>la</strong>cement temporaire en foyer d’accueil pour les pour réduire <strong>la</strong> participation à desdélinquants durs ou chroniquescomportements violents. Thérapie familiale a. Créer des traj<strong>et</strong>s sûrs pour les jeunes qui se rendent à l’école ou à . M<strong>et</strong>tre <strong>sur</strong> pied des programmesd’autres activités communautaires <strong>et</strong> qui en reviennentde loisirs pour adultes. Améliorer le cadre sco<strong>la</strong>ire, y compris les méthodes pédagogiques, les . Police communautairerèglements sco<strong>la</strong>ires <strong>et</strong> <strong>la</strong> sécurité. Faire en sorte qu’il soit plus. Activités parasco<strong>la</strong>iresdifficile de se procurer de l’alcool. Programmes de prévention antigang b. Améliorer les me<strong>sur</strong>es d’urgence,. Former des personnels de santé afin qu’ils sachent repérer les jeunes à les soins en cas de bles<strong>sur</strong>e <strong>et</strong>risque élevé pour les orienter vers des services appropriésl’accès aux services de santé. Police communautaire. Rach<strong>et</strong>er des armes à feu b. Faire en sorte qu’il soit plus difficile de se procurer de l’alcool. Améliorer les me<strong>sur</strong>es d’urgence, les soins en cas de bles<strong>sur</strong>e <strong>et</strong> l’accèsaux services de santé. Rach<strong>et</strong>er des armes à feu b. Déconcentrer <strong>la</strong> pauvr<strong>et</strong>é. Réduire les inégalités de revenu. Campagnes d’information du public. Réduire <strong>la</strong> <strong>violence</strong> dans les médias. Appliquer les lois interdisant les transferts illégaux d’armes à feuaux jeunes. Encourager à entreposer les armes à feu en lieu sûr. Renforcer <strong>et</strong> améliorer <strong>la</strong> police <strong>et</strong> <strong>la</strong> justice. Réformer les systèmes éducatifs. Déconcentrer <strong>la</strong> pauvr<strong>et</strong>é. Réduire les inégalités de revenu. M<strong>et</strong>tre <strong>sur</strong> pied des programmesde création d’emplois pour leschômeurs chroniques. Campagnes d’information dupublic. Encourager à entreposer les armesà feu en lieu sûr. Renforcer <strong>et</strong> améliorer <strong>la</strong> police <strong>et</strong><strong>la</strong> justicea Contribuent effectivement à réduire <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez les jeunes ou à atténuer les facteurs de risque liés à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez les jeunes.b Ne contribuent pas à réduire <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez les jeunes ou à atténuer les facteurs de risque liés à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez les jeunes.— adoption d’une perspective sociale ;— développement moral ;— renforcement des aptitudes sociales ;— résolution des problèmes sociaux ;— règlement des conflits.Il est démontré que ces programmes dedéveloppement social peuvent réussir à réduire <strong>la</strong><strong>violence</strong> chez les jeunes <strong>et</strong> à améliorer les aptitudessociales (144–146). Les programmes qui insistent<strong>sur</strong> les compétences <strong>et</strong> les aptitudes sociales
46 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉcomptent apparemment parmi les stratégies lesplus efficaces de prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez lesjeunes (3). Ils semblent également plus efficaceslorsqu’ils sont offerts aux enfants dans un cadreprésco<strong>la</strong>ire ou dans les écoles primaires que dans lesécoles secondaires.Un programme destiné à prévenir l’intimidationqui a été mis en p<strong>la</strong>ce dans les écoles élémentaires <strong>et</strong>dans le premier cycle du secondaire à Bergen, enNorvège, est un exemple de programme dedéveloppement social qui utilise des techniquescomportementales en c<strong>la</strong>sse. Grâce à c<strong>et</strong>te intervention,le nombre de cas d’intimidation a été réduit demoitié en deux ans (147). Le programme a étérepris en Angl<strong>et</strong>erre, en Allemagne <strong>et</strong> aux Etats-Unis, avec des résultats simi<strong>la</strong>ires (3).Voici d’autres interventions ciblées <strong>sur</strong> desindividus qui peuvent donner de bons résultats,encore que l’on ait besoin de plus de données pouren confirmer l’incidence <strong>sur</strong> les comportementsviolents <strong>et</strong> agressifs (137, 148):— des programmes visant à prévenir lesgrossesses non désirées, afin de réduire lesmauvais traitements à enfant <strong>et</strong> les risques decomportement violent ultérieur qu’ils entraînent;— pour des raisons simi<strong>la</strong>ires, des programmesdestinés àfaciliter l’accès aux soins prénatals<strong>et</strong> postnatals ;— des programmes de renforcement sco<strong>la</strong>ire ;— des me<strong>sur</strong>es pour inciter les jeunes à hautrisque de comportement violent à terminerleurs études secondaires <strong>et</strong> à suivre des étudessupérieures ;— des formations professionnelles pour lesjeunes <strong>et</strong> les jeunes adultes désavantagés.Voici des exemples de programmes qui nesemblent pas réussir à faire reculer <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chezles jeunes (3):— le soutien psychologique individuel ;— <strong>la</strong> formation au maniement sans danger desarmes à feu ;— les programmes de liberté <strong>sur</strong>veillée <strong>et</strong>delibération conditionnelle qui comprennentdes rencontres avec des détenus qui décrivent<strong>la</strong> brutalité de <strong>la</strong> vie carcérale ;— juger les jeunes délinquants dans les tribunauxpour adultes ;— les programmes de foyers qui ont pour cadredes établissements psychiatriques ou correctionnels;— les programmes d’information <strong>sur</strong> <strong>la</strong> toxicomanie.D’après certaines études, les programmes pourjeunes délinquants qui s’inspirent de l’entraînementmilitaire de base (« boot camps ») se soldentpar une augmentation des récidives (3).Approches re<strong>la</strong>tionnellesD’autres stratégies de prévention courantes abordent<strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez les jeunes en essayant d’influer<strong>sur</strong> le type de re<strong>la</strong>tions que les jeunes entr<strong>et</strong>iennentavec des personnes avec qui ils ont une interactionrégulière. Ces programmes visent des aspects telsque le manque de re<strong>la</strong>tions affectives entre parents<strong>et</strong> enfants, les fortes pressions exercées par les pairspour inciter les jeunes à adopter des comportementsviolents <strong>et</strong> l’absence de re<strong>la</strong>tion solide avec unadulte bienveil<strong>la</strong>nt.Visites à domicileLes visites à domicile sont une des approchesfamiliales utilisées dans <strong>la</strong> prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>chez les jeunes. C<strong>et</strong>te intervention ciblée <strong>sur</strong> <strong>la</strong>p<strong>et</strong>ite enfance (de 0 à 3 ans) comprend des visiteseffectuées régulièrement au domicile de l’enfant parune infirmière ou un autre professionnel de <strong>la</strong>santé. Ce type de programme existe dans denombreuses régions du monde, y compris enAustralie, au Canada, en Chine (Région administrativespéciale (RAS) de Hong Kong), au Danemark,en Estonie, en Israël, en Afrique du Sud, enThaï<strong>la</strong>nde <strong>et</strong> aux Etats-Unis. Il s’agit de fournir à desmères ayant de faibles revenus, à des familles quiattendent leur premier enfant ou qui viennent del’avoir, à des familles où le risque de mauvaistraitements à enfant est plus grand <strong>et</strong> à des famillesprésentant également des problèmes de santé, uneformation, un soutien, des conseils, une <strong>sur</strong>veil<strong>la</strong>nce<strong>et</strong> une orientation vers des organismesextérieurs (137, 146). Il est avéré que les programmesde visites à domicile contribuent dura-
CHAPITRE 2. LES JEUNES ET LA VIOLENCE . 47blement à <strong>la</strong> réduction de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> <strong>et</strong> de <strong>la</strong>délinquance (138, 149–152). Plus tôt <strong>et</strong> pluslongtemps ils sont offerts dans <strong>la</strong> vie de l’enfant <strong>et</strong>plus leurs eff<strong>et</strong>s positifs semblent importants (3).Formation au rôle de parentLes programmes de formation au rôle de parentvisent à améliorer les re<strong>la</strong>tions familiales <strong>et</strong> lestechniques d’éducation des enfants <strong>et</strong>, ainsi, àréduire <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez les jeunes. Ils ontnotamment pour objectif de resserrer les liensaffectifs entre les parents <strong>et</strong> leurs enfants, d’encouragerles parents à utiliser des méthodes d’éducationcohérentes <strong>et</strong> de les aider à acquérir une maîtrise desoi dans leur rôle parental (146).Le Triple-P-Positive Parenting Programme est unexemple australien de programme de formationcompl<strong>et</strong> destiné aux parents (153). Il comprend unecampagne médiatique menée dans <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tionpour atteindre tous les parents <strong>et</strong> un vol<strong>et</strong> <strong>sur</strong> lessoins de santé qui utilise des consultations avec desmédecins de premier recours pour améliorer lescompétences parentales. Des interventions intensivessont également proposées aux parents <strong>et</strong> aux famillesdont les enfants présentent des risques de problèmescomportementaux graves. Le programme – ou sesvol<strong>et</strong>s – ont été ou sont repris en Chine (RAS deHong Kong), en Allemagne, en Nouvelle-Zé<strong>la</strong>nde, àSingapour <strong>et</strong> au Royaume-Uni (154).Il ressort de plusieurs évaluations que <strong>la</strong>formation au rôle de parent donne de bons résultats<strong>et</strong> qu’elle contribue durablement à <strong>la</strong> réduction descomportements antisociaux (155–158). Il ressortd’une étude <strong>sur</strong> <strong>la</strong> rentabilité d’interventionsprécoces destinées à prévenir des crimes <strong>et</strong> délitsgraves en Californie, aux Etats-Unis, que <strong>la</strong>formation des parents d’enfants qui manifestentun comportement agressif prévient environ157 crimes <strong>et</strong> délits graves (par exemple, deshomicides, des viols, des incendies criminels <strong>et</strong> desvols) par million de dol<strong>la</strong>rs américains dépensés(159). En fait, les auteurs estimaient que <strong>la</strong>formation au rôle de parent était trois fois plusrentable que <strong>la</strong> loi dite des « trois fautes » appliquéeen Californie <strong>et</strong> aux termes de <strong>la</strong>quelle lesrécidivistes sont sévèrement punis.Programmes d’encadrementOn considère qu’une re<strong>la</strong>tion chaleureuse <strong>et</strong> positiveavec un adulte qui sert de modèle contribue àprotéger de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez les jeunes (3, 146). Lesprogrammes d’encadrement reposant <strong>sur</strong> c<strong>et</strong>te idéem<strong>et</strong>tent en rapport une jeune personne – enparticulier quelqu’un qui risque fort d’avoir uncomportement antisocial ou qui grandit dans unefamille monoparentale – avec un adulte bienveil<strong>la</strong>nt,un mentor, extérieur à <strong>la</strong> famille (160). Les mentorspeuvent être des camarades de c<strong>la</strong>sse plus âgés, desenseignants, des conseillers sociopsychologiques,des agents de police ou d’autres membres de <strong>la</strong>communauté. Ces programmes visent à aider desjeunes à développer des compétences <strong>et</strong> à offrir unere<strong>la</strong>tion suivie avec quelqu’un qui leur sert d’exemple<strong>et</strong> de guide (143). Ils ne sont pas autant évaluésque d’autres stratégies destinées à lutter contre <strong>la</strong><strong>violence</strong> chez les jeunes, mais il semble bien qu’unere<strong>la</strong>tion de mentorat positive puisse améliorersensiblement l’assiduité <strong>et</strong> les résultats sco<strong>la</strong>ires,faire diminuer le risque de consommation dedrogues, améliorer les re<strong>la</strong>tions avec les parents <strong>et</strong>réduire les formes de comportement antisocialrapportées par les intéressés (161).Approches thérapeutiques <strong>et</strong> autresDes approches thérapeutiques sont égalementutilisées avec les familles afin de prévenir <strong>la</strong> <strong>violence</strong>chez les jeunes. Il existe de nombreuses formes dece type de thérapie, mais toutes visent à améliorerles communications <strong>et</strong> les interactions entre parents<strong>et</strong> enfants <strong>et</strong> à régler les problèmes qui <strong>sur</strong>viennent(143). Certains de ces programmes essaientégalement d’aider les familles à faire face à desfacteurs environnementaux qui contribuent aucomportement antisocial <strong>et</strong> à mieux utiliser lesressources existant dans <strong>la</strong> communauté. Lesprogrammes de thérapie familiale sont souventcoûteux, mais il semble bien qu’ils contribuent aumeilleur fonctionnement de <strong>la</strong> famille <strong>et</strong> à <strong>la</strong>réduction des problèmes de comportement desenfants (162–164). La thérapie pour une famillefonctionnelle (165) <strong>et</strong> <strong>la</strong> thérapie multisystémique(166) sont deux approches utilisées aux Etats-Unisqui se sont révélées avoir des eff<strong>et</strong>s positifs à long
48 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉterme pour ce qui est de réduire les comportementsviolents <strong>et</strong> coupables de jeunes délinquants àmoindre coût que d’autres programmes de traitement(3).Voici d’autres interventions ciblées <strong>sur</strong> les re<strong>la</strong>tionsdes jeunes qui donnent de bons résultats (3):— des programmes de partenariat entre <strong>la</strong>maison <strong>et</strong> l’école qui encouragent les parentsà participer ;— une éducation compensatoire, comme descours pour adultes.Voici des programmes visant les re<strong>la</strong>tions desjeunes qui ne semblent pas contribuer à réduire <strong>la</strong><strong>violence</strong> chez les adolescents (137):. <strong>la</strong> médiation par des pairs, autrement dit, desélèves qui aident d’autres élèves à régler desdifférends ;. l’entraide faisant intervenir des pairs ;. <strong>la</strong> réorientation du comportement des jeunes <strong>et</strong><strong>la</strong> modification des normes des groupes depairs, toutes deux essayant de réorienter lesjeunes présentant des risques élevés de comportementviolent vers des activités c<strong>la</strong>ssiques, maisqui ont, en fait, des eff<strong>et</strong>s négatifs <strong>sur</strong> lesattitudes, les résultats <strong>et</strong> le comportement (3).Actions communautairesOn entend par actions communautaires des interventionsqui visent à modifier le milieu dans lequelles jeunes se r<strong>et</strong>rouvent entre eux. Améliorerl’éc<strong>la</strong>irage public dans les quartiers où le mauvaiséc<strong>la</strong>irage fait augmenter le risque d’agressionsviolentes, en est un exemple simple. On en saitmoins, malheureusement, <strong>sur</strong> l’efficacité des stratégiescommunautaires en ce qui concerne <strong>la</strong> <strong>violence</strong>chez les jeunes que <strong>sur</strong> les stratégies qui m<strong>et</strong>tentl’accent <strong>sur</strong> des facteurs individuels ou <strong>sur</strong> lesre<strong>la</strong>tions que les jeunes entr<strong>et</strong>iennent avec autrui.Police communautaireLes services de police communautaires ou sélectifsreprésentent maintenant une stratégie de maintiende l’ordre importante dans bien des régions dumonde face à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez les jeunes <strong>et</strong> à d’autresproblèmes de criminalité (167). C<strong>et</strong>te solutionprend de nombreuses formes, mais toutes visent àformer des partenariats communautaires <strong>et</strong> à réglerles problèmes que rencontrent les communautés(168). Dans certains programmes, par exemple, <strong>la</strong>police col<strong>la</strong>bore avec des professionnels de <strong>la</strong> santémentale afin de repérer des jeunes qui ont ététémoins, victimes ou auteurs de <strong>violence</strong>, <strong>et</strong> de lesorienter vers les services appropriés(169). Ce typede programmes repose <strong>sur</strong> le fait que <strong>la</strong> police est encontact quotidien avec de jeunes victimes ou auteursde <strong>violence</strong>. Ils offrent aux policiers une formationspéciale <strong>et</strong> les m<strong>et</strong>tent en contact – tôt dans ledéveloppement du jeune – avec des professionnelsde <strong>la</strong> santé mentale compétents (168). On n’a pasencore déterminé l’efficacité de ce type de programmes,mais l’approche semble utile.Des programmes de police communautaire ontété mis en p<strong>la</strong>ce avec succès àRio de Janeiro, auBrésil, <strong>et</strong> à San José, au Costa Rica (170, 171). Uneévaluation du programme dans ce dernier paysconclut qu’il existe un lien avec une baisse de <strong>la</strong>criminalité <strong>et</strong> du sentiment d’insécurité (171). Cesprogrammes doivent être évalués plus rigoureusement,mais ils offrent à <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion locale unemeilleure protection <strong>et</strong> ils pallient un manque deservices de police courants (170).Accèsàl’alcoolFaire en sorte qu’il soit plus difficile de se procurerde l’alcool est une autre stratégie communautaireutilisée pour combattre le crime <strong>et</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong>.Comme nous l’avons déjà mentionné, l’alcool estun facteur situationnel important qui peut être ledéclencheur de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>. Une étude longitudinalede quatre ans <strong>sur</strong> l’incidence de ce genre deme<strong>sur</strong>e <strong>sur</strong> les taux de délit a été réalisée dans unep<strong>et</strong>ite région provinciale de Nouvelle-Zé<strong>la</strong>nde(172). Plusieurs crimes (homicide <strong>et</strong> viol) <strong>et</strong>infractions (propriété <strong>et</strong> circu<strong>la</strong>tion) ont étécomparés dans deux villes expérimentales <strong>et</strong> quatrevilles témoins pendant <strong>la</strong> durée de l’étude. On aenregistré une baisse des crimes <strong>et</strong> infractions dansles villes expérimentales <strong>et</strong> une augmentation parrapport aux tendances nationales dans les villestémoins, les taux de criminalité baissant sensiblementpendant deux ans dans les zones où ilétaitplus difficile de se procurer de l’alcool. Cependant,
CHAPITRE 2. LES JEUNES ET LA VIOLENCE . 49on ne sait pas très bien dans quelle me<strong>sur</strong>el’intervention a eu une incidence <strong>sur</strong> les comportementsviolents parmi les jeunes <strong>et</strong> si c<strong>et</strong>te approchepeut donner de bons résultats ailleurs.Activités parasco<strong>la</strong>iresLes activités parasco<strong>la</strong>ires, comme le sport <strong>et</strong> lesloisirs, les arts, <strong>la</strong> musique, le théâtre <strong>et</strong> <strong>la</strong> productionde bull<strong>et</strong>ins, sont l’occasion pour les adolescents departiciper à des activités de groupe constructives parle biais desquelles ils gagnent une certaine reconnaissance(3). Dans bien des communautés, cependant,ces activités manquent ou il n’y a pas d’endroitoù les enfants puissent aller pour les pratiquer entoute sécurité en dehors des heures d’école (173).Les programmes parasco<strong>la</strong>ires fournissent ces instal<strong>la</strong>tionsaux enfants <strong>et</strong> aux jeunes. Dans l’idéal, cesprogrammes devraient être (174):— globaux, autrement dit, viser tout l’éventaildes facteurs de risque en ce qui concerne <strong>la</strong><strong>violence</strong> des jeunes <strong>et</strong> <strong>la</strong> délinquance ;— appropriés <strong>sur</strong> le p<strong>la</strong>n du développement ;— de longue durée.Essor, à Maputo, au Mozambique (175), est unexemple de programme communautaire destiné àlutter contre <strong>la</strong> délinquance des adolescents dansdeux quartiers à faible revenu. Il vise des adolescentsde 13 à 18 ans, <strong>et</strong> propose des activités sportives <strong>et</strong>des loisirs afin d’encourager l’extériorisation <strong>et</strong>l’esprit d’équipe. Les animateurs du programmegardent aussi le contact avec les jeunes en effectuantrégulièrement des visites à domicile. On note, dansl’évaluation du programme, une n<strong>et</strong>te améliorationdes comportements constructifs <strong>et</strong> des communicationsavec les parents <strong>sur</strong> 18 mois, ainsi qu’unebaisse sensible des comportements antisociaux.M<strong>et</strong>tre fin à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> des gangsIl existe divers programmes communautaires destinésàprévenir <strong>la</strong> <strong>violence</strong> des gangs. Entre autresstratégies préventives, on s’efforce d’éliminer lesgangs ou d’organiser les communautés touchéespar leur <strong>violence</strong> de manière à ce que les bandes dejeunes agissent différemment <strong>et</strong> se livrent à moinsd’activités criminelles (106). Parmi les stratégiescorrectives ou de rééducation, citons des programmesd’information <strong>et</strong> de conseils psychosociologiquespour les membres des gangs ainsi que desprogrammes qui visent à canaliser les activités desgangs dans des directions productives <strong>sur</strong> le p<strong>la</strong>nsocial (106). Il y a peu d’indications que lesprogrammes destinés àm<strong>et</strong>tre fin aux activités desgangs, à organiser les communautésouàoffrir desservices d’information <strong>et</strong> de conseils psychosociologiquessoient efficaces. Au Nicaragua, les effortsdéployés àgrande échelle par <strong>la</strong> police, en 1997,pour m<strong>et</strong>tre fin aux activités des gangs n’ont connuqu’un succès passager, <strong>et</strong> il se peut qu’ils aient, enfait, exacerbé le problème (176). Les tentativesd’organisation des communautés aux Etats-Unis, àBoston, au Massachus<strong>et</strong>ts, <strong>et</strong> à Chicago, dansl’Illinois, n’ont pas permis non plus de réduire <strong>la</strong><strong>violence</strong> des gangs, sans doute parce que lescommunautés concernées n’étaient pas assez intégréesou soudées pour poursuivre des effortsorganisés (177). Les efforts d’information <strong>et</strong> lesconseils psychosociologiques ont eu pour conséquenceindésirable <strong>et</strong> inattendue de renforcer <strong>la</strong>cohésion au sein des gangs (178). A Medellín, enColombie, les programmes ont réussi à encouragerles membres des gangs à s’investir dans <strong>la</strong> viepolitique <strong>et</strong> dans des proj<strong>et</strong>s de développementsocial locaux (179), tandis qu’au Nicaragua <strong>et</strong> auxEtats-Unis, ces programmes de « chance à saisir »n’ont obtenu qu’un succès limité (106).Autres stratégiesVoici d’autres interventions visant les communautésqui donnent des résultats (148, 180):. Surveiller les taux de plomb <strong>et</strong> éliminer lestoxines dans le milieu de vie afin de réduire lerisque de lésions cérébrales chez les enfants,ces lésions pouvant expliquer en partie <strong>la</strong><strong>violence</strong> chez les jeunes.. Offrir plus de centres de garderie <strong>et</strong> deprogrammes de renforcement présco<strong>la</strong>ire,qui doivent aussi être de meilleure qualité,afin de favoriser un bon développement <strong>et</strong> defaciliter <strong>la</strong> réussite sco<strong>la</strong>ire.. S’efforcer d’améliorer le cadre sco<strong>la</strong>ire, ycompris en changeant les méthodes pédagogiques<strong>et</strong> les règlements sco<strong>la</strong>ires, <strong>et</strong> renforcer <strong>la</strong>
50 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉsécurité, par exemple, en instal<strong>la</strong>nt des détecteursde métaux <strong>et</strong> des caméras de <strong>sur</strong>veil<strong>la</strong>nce.. Créer des traj<strong>et</strong>s sûrs pour les enfants qui serendent à l’école <strong>et</strong> à d’autres activitéscommunautaires <strong>et</strong> qui en reviennent.Les systèmes de santé peuvent contribuer considérablementà <strong>la</strong> prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez lesjeunes <strong>et</strong> aux réponses apportées à c<strong>et</strong>te <strong>violence</strong> :— en améliorant les réponses concrètes desservices des urgences ;— en facilitant l’accès aux services de santé ;— en formant des travailleurs de <strong>la</strong> santé afinqu’ils sachent repérer les jeunes à risqueélevé <strong>et</strong> les orienter vers les services appropriés.Un type de programme se révèle inefficace pource qui est de réduire <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez les adolescents.Il s’agit de programmes de rachat d’armes quiconsistent à récompenser par de l’argent quiconquerem<strong>et</strong> des armes à feu à <strong>la</strong> police ou à d’autresorganismes communautaires. Il semble que le typed’armes remises ne sont pas utilisées habituellementdans les homicides de jeunes (3).Approches sociétalesChanger le milieu social <strong>et</strong> culturel pour fairereculer <strong>la</strong> <strong>violence</strong> est <strong>la</strong> stratégie <strong>la</strong> moins souventutilisée pour prévenir <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez les jeunes.C<strong>et</strong>te approche vise à abaisser les obstacleséconomiques ou sociaux au développement, parexemple, en créant des programmes d’emploi ou enrenforçant <strong>la</strong> justice pénale, ou à modifier lesnormes <strong>et</strong> les valeurs culturelles profondémentancrées qui favorisent <strong>la</strong> <strong>violence</strong>.Lutter contre <strong>la</strong> pauvr<strong>et</strong>éLes politiques destinées à réduire <strong>la</strong> concentrationde pauvr<strong>et</strong>é dans les zones urbaines aident parfois àcombattre <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez les jeunes. C’est ce qu’adémontré un proj<strong>et</strong> pilote <strong>sur</strong> le logement <strong>et</strong> <strong>la</strong>mobilité baptisé « Moving to Opportunity » qui aété mené au Mary<strong>la</strong>nd, aux Etats-Unis (181). Dansune étude <strong>sur</strong> l’incidence de ce programme, lesfamilles de quartiers très pauvres de <strong>la</strong> ville deBaltimore ont été divisées en trois groupes :— les familles qui avaient reçu des allocations <strong>et</strong>bénéficié de conseils psychosociologiques <strong>et</strong>d’autres formes d’assistance afin de déménagerdans des communautés moins pauvres ;— les familles qui avaient reçu des allocationsuniquement, mais sans aucune restrictionquant à l’endroit où elles iraient vivre endéménageant ;— les familles qui n’avaient bénéficié d’aucuneaide spéciale.Il ressort de l’étude qu’en donnant <strong>la</strong> possibilitéaux familles d’aller vivre dans des quartiers moinspauvres, on contribuait à réduire sensiblement lescomportements violents chez les adolescents (181).Cependant, il est nécessaire de mieux comprendre lesmécanismes par lesquels le voisinage <strong>et</strong> les groupes depairs influent <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez les jeunes, afin debien saisir les conséquences de ces résultats.S’attaquer à l’utilisation d’armes à feupar les jeunesChanger le milieu social pour que les enfants <strong>et</strong> lesjeunes sans <strong>sur</strong>veil<strong>la</strong>nce n’aient pas accèsàdes armes àfeu est sans doute une stratégie viable pour réduire lenombre de décès imputables à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez lesjeunes. Toutefois, les jeunes <strong>et</strong> d’autres personnes quine devraient pas avoir d’armes à feu en leur possessionfiniront inévitablement par s’en procurer, certainsavec des intentions criminelles. D’autres, dont lejugement est altéré par l’alcool ou des drogues,n’auront pas le sens des responsabilités nécessairelorsque l’on a de telles armes en sa possession.Dans beaucoup de pays, les jeunes se procurentillégalement des armes. Dans ce cas, une applicationplus stricte des lois régissant les transferts d’armesillégaux devrait n<strong>et</strong>tement contribuer à réduire <strong>la</strong><strong>violence</strong> avec arme à feu chez les adolescents (182).Cependant, on a très peu de données <strong>sur</strong> l’efficacitéde c<strong>et</strong>te approche.On peut aussi, face au problème des jeunes quipossèdent des armes meurtrières, légiférer <strong>et</strong> fairerespecter les me<strong>sur</strong>es d’entreposage des armes à feuen lieu sûr. De telles me<strong>sur</strong>es limiteront sans doutedirectement l’accès inapproprié à de telles armes,car les jeunes auront plus de mal à en sortir de chezeux <strong>et</strong>, indirectement, parce qu’il sera plus difficile
CHAPITRE 2. LES JEUNES ET LA VIOLENCE . 51aussi d’en voler. Le vol est une des principalessources d’approvisionnement en armes à feu desmarchés illégaux, <strong>et</strong> c’est par le vol <strong>et</strong> lescambrio<strong>la</strong>ges que les jeunes se procurent de tellesarmes en dernier recours, encore que c<strong>et</strong>te méthodene soit pas nouvelle (182, 183). Pour limiter à pluslong terme l’accès non autorisé à des armes dans lecas des enfants <strong>et</strong> des adolescents, il faudrait m<strong>et</strong>treau point des armes à feu « intelligentes » qui nefonctionnent pas si quelqu’un d’autre que leurpropriétaire légitime essaie de s’en servir (184). Ilpeut s’agir d’un système de reconnaissance del’empreinte de <strong>la</strong> paume du propriétaire, du fait quel’arme doit se trouver à proximité d’un étui spécialou de <strong>la</strong> présence d’une certaine bague.D’autres interventions destinées à limiter l’utilisationabusive des armes à feu ont été évaluées. En1977, une loi restrictive <strong>sur</strong> <strong>la</strong> délivrance des permisde port d’arme interdisant à quiconque d’autre queles policiers, les agents de sécurité <strong>et</strong> les propriétairesexistants d’armes à feu de posséder de telles armes, aété mise en vigueur à Washington D.C, aux Etats-Unis. Par <strong>la</strong> suite, le nombre d’homicides <strong>et</strong> desuicides par balle a baissé de 25 % (185). Cependant,on ne connaît pas l’incidence de c<strong>et</strong>te loi pour ce quiest de réduire <strong>la</strong> <strong>violence</strong> avec arme à feu, notammentchez les jeunes. Dans les années 1990, à Cali <strong>et</strong> àBogotá, en Colombie, le port d’armes à feu a étéinterdit à des moments où l’on savait par expérienceque les taux d’homicides étaient plus élevés(186). Ils’agissait notamment des week-ends de paie, des« ponts » de jours fériés <strong>et</strong> des jours d’élection. Ilressort d’une évaluation qu’il y avait moins d’homicidesquand les ports d’armes étaient suspendus(186). Les auteurs de l’étude expliquent quel’interdiction intermittente de port d’armes danstoute une ville contribuerait probablement à prévenirdes homicides, en particulier dans des régions dumonde où les taux d’homicides sont trèsélevés.Autres approchesVoici d’autres stratégies qui visent des facteurssocio-économiques <strong>et</strong> culturels <strong>et</strong> qui donnentparfois des résultats en matière de prévention de <strong>la</strong><strong>violence</strong> chez les jeunes, mais qui ne sont pasencore bien évaluées (148, 170):— des campagnes d’information du public afinde changer les normes sociales <strong>et</strong> d’encouragerdes comportements sociaux positifs ;— des me<strong>sur</strong>es pour lutter contre <strong>la</strong> <strong>violence</strong>dans les médias ;— des programmes destinés à réduire lesinégalités de revenu ;— des activités <strong>et</strong> des politiques destinées àatténuer les eff<strong>et</strong>s d’une évolution socialerapide ;— des efforts destinésàrenforcer <strong>et</strong> à améliorer<strong>la</strong> police <strong>et</strong> <strong>la</strong> justice ;— des réformes institutionnelles des systèmeséducatifs.Comme le montre l’examen des facteurs derisque <strong>et</strong> des stratégies de prévention, <strong>la</strong> <strong>violence</strong>chez les jeunes découle d’une combinaisoncomplexe de multiples facteurs, <strong>et</strong> les efforts visantà atténuer sensiblement ce problème devront êtremenés <strong>sur</strong> plusieurs fronts. Comme le montreégalement l’analyse ci-dessus, plusieurs facteurs –certains individuels, d’autres familiaux <strong>et</strong> d’autresencore dans le milieu social – accroissent <strong>la</strong>probabilité d’agressivité <strong>et</strong> de <strong>violence</strong> pendantl’enfance, l’adolescence <strong>et</strong> les premières années del’âge adulte. Dans l’idéal, les programmes devraientaborder les jeunes par le biais de multiples systèmesd’influence (individuel, familial, communautaire<strong>et</strong> sociétal), <strong>et</strong> proposer un continuum d’interventions<strong>et</strong> d’activités qui couvrent toutes les étapes dudéveloppement. Ces programmes peuvent viser desfacteurs de risque concomitants, comme les problèmessco<strong>la</strong>ires, <strong>la</strong> grossesse chez les adolescentes,l’activité sexuelle sans précautions <strong>et</strong> <strong>la</strong> consommationde drogues, <strong>et</strong> donc répondre aux besoins desjeunes dans de nombreux aspects de leur vie.RecommandationsLes décès <strong>et</strong> les traumatismes résultant de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>chez les jeunes constituent un problème de santépublique important dans de nombreuses régions dumonde. Ce problème est plus ou moins grave àl’intérieur des pays <strong>et</strong> des régions <strong>et</strong> d’une régionou d’un pays à l’autre. Diverses stratégies deprévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez les jeunes sontviables, <strong>et</strong> certaines s’avèrent particulièrement
52 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉefficaces. Cependant, aucune stratégie ne suffit àelle seule pour réduire le lourd fardeau de <strong>la</strong><strong>violence</strong> des jeunes pour <strong>la</strong> santé. En fait, desapproches multiples <strong>et</strong> concurrentes seront nécessaires<strong>et</strong> elles devront être adaptées à l’endroit oùelles seront appliquées. Ce qui aide à prévenir <strong>la</strong><strong>violence</strong> chez les jeunes au Danemark, par exemple,ne donnera pas forcément de résultats en Colombieou en Afrique du Sud.Ces 20 dernières années, on a beaucoup appris<strong>sur</strong> <strong>la</strong> nature <strong>et</strong> les causes de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez lesjeunes <strong>et</strong> <strong>sur</strong> les méthodes de prévention à c<strong>et</strong> égard.Bien qu’elles reposent essentiellement <strong>sur</strong> destravaux réalisés dans des pays développés, cesconnaissances servent de base à l’é<strong>la</strong>boration deprogrammes qui contribuent à prévenir c<strong>et</strong>te<strong>violence</strong>. Cependant, il reste beaucoup à apprendreen matière de prévention. Dans l’état actuel desconnaissances, les recommandations suivantes, sielles sont suivies d’eff<strong>et</strong>, devraient perm<strong>et</strong>tre demieux comprendre <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez les jeunes <strong>et</strong> demieux réussir dans sa prévention.Créer des systèmes de collecte de donnéesA <strong>la</strong> base des efforts de prévention, il devrait y avoirdes systèmes de collecte de données qui perm<strong>et</strong>tentde suivre à tout moment les tendances en matière decomportement violent, de traumatismes <strong>et</strong> dedécès. Ces données fourniront des informationsprécieuses pour formuler des politiques <strong>et</strong> desprogrammes publics destinésàprévenir <strong>la</strong> <strong>violence</strong>chez les jeunes <strong>et</strong> à les évaluer. Il est nécessaired’adopter, en ce qui concerne <strong>la</strong> <strong>sur</strong>veil<strong>la</strong>nce de <strong>la</strong><strong>violence</strong> chez les jeunes, des approches simples quipuissent être appliquées dans divers contextesculturels. A c<strong>et</strong> égard, les points suivants devraientêtre prioritaires.. Des normes uniformes en ce qui concerne <strong>la</strong>définition <strong>et</strong> l’évaluation de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez lesjeunes doivent être arrêtées <strong>et</strong> intégrées dans lessystèmes de <strong>sur</strong>veil<strong>la</strong>nce des traumatismes <strong>et</strong> de<strong>la</strong> <strong>violence</strong>. Ces normes doivent comprendredes catégories d’âge qui reflètent précisément -les différents risques qu’encourent les jeunesd’être victimes ou auteurs de <strong>violence</strong>.. La priorité doit être donnée à<strong>la</strong> création desystèmes qui perm<strong>et</strong>tent de <strong>sur</strong>veiller les décèsimputables à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> dans les régions où lesdonnées re<strong>la</strong>tives aux homicides sont actuellementinsuffisantes ou inexistantes. Cesrégions sont l’Afrique, l’Asie du Sud-Est, <strong>la</strong>Méditerranée orientale <strong>et</strong> certaines régions desAmériques <strong>et</strong> du Pacifique occidental, notammentles parties plus pauvres de ces deuxrégions.. Parallèlement à <strong>la</strong> <strong>sur</strong>veil<strong>la</strong>nce, des étudesspéciales doivent être réalisées afin d’établir <strong>la</strong>proportion de bles<strong>sur</strong>es résultant de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>qui s’avèrent mortelles, <strong>et</strong> de c<strong>la</strong>sser lesbles<strong>sur</strong>es mortelles <strong>et</strong> non mortelles parméthode d’attaque <strong>et</strong> selon l’âge <strong>et</strong> le sexe de<strong>la</strong> victime. Ces données serviront à estimerl’ampleur du problème de <strong>violence</strong> parmi lesjeunes là où l’on ne dispose que d’un type dedonnées, par exemple, <strong>sur</strong> <strong>la</strong> mortalité ou <strong>la</strong>morbidité.. Il faut encourager tous les pays <strong>et</strong> régions à créerdes centres où l’on rassemblera <strong>et</strong> comparera desinformations courantes re<strong>la</strong>tives à <strong>la</strong> <strong>violence</strong>,provenant des services de santé, y compris desservices des urgences, de <strong>la</strong> police <strong>et</strong> d’autresautorités. Ces centres aideront grandement àformuler <strong>et</strong> à exécuter des programmes deprévention.Plus de recherche scientifiqueIl est essentiel, pour trouver des réponses rationnelles<strong>et</strong> efficaces au problème, de réunir desdonnées scientifiques, tant qualitatives que quantitatives,<strong>sur</strong> les schémas <strong>et</strong> les causes de <strong>violence</strong> chezles jeunes. Nous comprenons certes beaucoupmieux le phénomène de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>, mais il restedes <strong>la</strong>cunes importantes que <strong>la</strong> recherche dans lesdomaines suivants perm<strong>et</strong>trait probablement decombler :— <strong>sur</strong> le p<strong>la</strong>n interculturel, <strong>sur</strong> les causes, ledéveloppement <strong>et</strong> <strong>la</strong> prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>chez les jeunes, afin d’expliquer lesvariations importantes dans l’ampleur dec<strong>et</strong>te <strong>violence</strong> d’un pays ou d’une région àl’autre ;
CHAPITRE 2. LES JEUNES ET LA VIOLENCE . 53— <strong>sur</strong> <strong>la</strong> validité des dossiers officiels, desdossiers hospitaliers <strong>et</strong> des déc<strong>la</strong>rations parles intéressés <strong>et</strong> de leurs avantages re<strong>la</strong>tifspour ce qui est de me<strong>sur</strong>er <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chezles jeunes ;— comparer les jeunes qui comm<strong>et</strong>tent desdélits violents avec les jeunes qui comm<strong>et</strong>tentdes délits non violents <strong>et</strong> ceux dont lecomportement n’est ni violent ni délinquant;— déterminer quels facteurs de risque ont deseff<strong>et</strong>s différentiels <strong>sur</strong> <strong>la</strong> persistance, l’esca<strong>la</strong>de,<strong>la</strong> désesca<strong>la</strong>de <strong>et</strong> <strong>la</strong> cessation des délitsviolents à différents âges ;— cerner les facteurs qui protègent contre <strong>la</strong><strong>violence</strong> des jeunes ;— <strong>sur</strong> <strong>la</strong> part des filles dans <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez lesjeunes ;— <strong>sur</strong> le p<strong>la</strong>n interculturel, <strong>sur</strong> les influencesculturelles <strong>et</strong> sociétales <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chezles jeunes ;— dans des études longitudinales me<strong>sur</strong>ant toutun éventail de facteurs de risque <strong>et</strong> deprotection, afin de mieux comprendre lecheminement en matière de développementqui mène à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez les jeunes ;— perm<strong>et</strong>tre de mieux comprendre commenton peut effectivement modifier les facteursmacro-économiques <strong>et</strong> sociaux pour réduire<strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez les jeunes.En plus des besoins précités en matière derecherche :. Il est nécessaire d’estimer le coût total de <strong>la</strong><strong>violence</strong> chez les jeunes pour <strong>la</strong> société, afin demieux évaluer <strong>la</strong> rentabilité des programmesde prévention <strong>et</strong> de traitement.. De nouvelles institutions doivent être chargéesd’organiser, de coordonner <strong>et</strong> de financer <strong>la</strong>recherche <strong>mondial</strong>e <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez lesjeunes.Définir des stratégies de préventionJusqu’à présent, <strong>la</strong> plupart des ressources affectées à<strong>la</strong> prévention sont allées à des programmes nonéprouvés. Beaucoup de ces programmes, quireposent <strong>sur</strong> des hypothèses contestables, sontexécutés sans grande cohérence ou contrôle de <strong>la</strong>qualité. Pour prévenir <strong>et</strong> contrôler effectivement <strong>la</strong><strong>violence</strong> chez les jeunes, il faut, avant tout, procéderà une évaluation systématique des interventions. Enparticulier, les aspects suivants re<strong>la</strong>tifs aux programmesde prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez lesjeunes doivent faire l’obj<strong>et</strong> de recherches plusapprofondies, sous forme :— d’études longitudinales destinées à évaluerl’incidence à long terme d’interventionsmenées pendant <strong>la</strong> p<strong>et</strong>ite enfance <strong>et</strong> l’enfance;— d’évaluations de l’incidence des interventions<strong>sur</strong> les facteurs sociaux liésà<strong>la</strong> <strong>violence</strong>chez les jeunes, comme l’inégalité de revenu<strong>et</strong> <strong>la</strong> concentration de <strong>la</strong> pauvr<strong>et</strong>é ;— d’études de rentabilité des programmes <strong>et</strong>politiques de prévention.Des normes cohérentes sont nécessaires pour lesétudes qui ont pour but d’évaluer l’efficacité desprogrammes <strong>et</strong> politiques re<strong>la</strong>tifs à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chezles jeunes. Il s’agit notamment de :— l’application d’un concept expérimental ;— <strong>la</strong> preuve d’une réduction statistiquementsignificative dans l’incidence des comportementsviolents ou des traumatismes résultantd’actes violents ;— <strong>la</strong> répétition à différents endroits <strong>et</strong> dansdifférents contextes culturels ;— <strong>la</strong> preuve de ce que l’incidence est durable.Diffuser les connaissancesIl faut redoubler d’efforts pour appliquer ce quel’on a appris <strong>sur</strong> les causes <strong>et</strong> <strong>la</strong> prévention de <strong>la</strong><strong>violence</strong> chez les jeunes. A l’heure actuelle, lesconnaissances <strong>sur</strong> ce suj<strong>et</strong> sont difficilementtransmises aux professionnels <strong>et</strong> décideurs dumonde entier, principalement à cause des carencesde l’infrastructure des communications. Il seraitbon de prêter une attention plus particulière auxdomaines suivants, notamment :. Une coordination <strong>mondial</strong>e est nécessaire afinde m<strong>et</strong>tre <strong>sur</strong> pied des réseaux d’organisationsservant principalement à faciliter l’échanged’informations, <strong>la</strong> formation <strong>et</strong> l’assistanc<strong>et</strong>echnique.
54 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉ. Des ressources doivent être allouées à l’applicationde <strong>la</strong> technologie Intern<strong>et</strong>. Dans lesrégions du monde où ce<strong>la</strong> pose des problèmes,il faut encourager l’échange d’informationspar d’autres moyens non électroniques.. Des centres d’information internationauxdoivent être créés afin de réunir <strong>et</strong> d<strong>et</strong>raduire des renseignements pertinents venantde toutes les régions du monde <strong>et</strong>, notamment,de sources moins connues.. Des études sont nécessaires afin de savoircomment appliquer au mieux des stratégies <strong>et</strong>des politiques de prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>chez les jeunes. Il ne suffit pas de savoir quellesstratégies se révèlent efficaces pour être as<strong>sur</strong>équ’elles donneront des résultats une foisappliquées.. Les programmes de prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>chez les jeunes doivent être intégrés, dans <strong>la</strong>me<strong>sur</strong>e du possible, aux programmes deprévention des mauvais traitements à enfant<strong>et</strong> d’autres formes de <strong>violence</strong> familiale.ConclusionLe volume d’informations <strong>sur</strong> les causes <strong>et</strong> <strong>la</strong>prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez les jeunes ne cessede croître, tout comme <strong>la</strong> demande <strong>mondial</strong>e à c<strong>et</strong>égard. Pour répondre à c<strong>et</strong>te énorme demande, ilfaudra beaucoup investir afin d’améliorer lesmécanismes de <strong>sur</strong>veil<strong>la</strong>nce de <strong>la</strong> santé publique,de procéder aux recherches scientifiques nécessaires<strong>et</strong> de créer l’infrastructure <strong>mondial</strong>e voulue pourdiffuser <strong>et</strong> appliquer les connaissances acquises. Si lemonde peut relever le défi <strong>et</strong> fournir les ressourcesnécessaires, il sera possible, dans un proche avenir,de considérer <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez les jeunes comme unproblème de santé publique que l’on peut prévenir.Bibliographie1. Reza A, Krug EG, Mercy JA. Epidemiology of violentdeaths in the world. Injury Prevention, 2001,7 :104–111.2. Ad Hoc Committee on Health Research Re<strong>la</strong>ting toFuture Intervention Options. Investing in healthresearch and development. Genève (Suisse), Organisation<strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé, 1996 (document nonpublié TDR/GEN/96.1).3. Youth <strong>violence</strong> : a report of the Surgeon General.Washington D.C. (Etats-Unis d’Amérique), PublicHealth Services, 2001.4. Fagan J, Browne A. Violence b<strong>et</strong>ween spouses andintimates : physical aggression b<strong>et</strong>ween women andmen in intimate re<strong>la</strong>tionships. In : Reiss AJ, Roth JA,eds. Understanding and preventing <strong>violence</strong> : panelon the understanding and control of violentbehavior. Vol. 3 : Social influences. Washington,D.C. (Etats-Unis d’Amérique), National AcademyPress, 1994 :114–292.5. Widom CS. Child abuse, neglect, and violent criminalbehavior. Criminology, 1989, 244 :160–166.6. Gartner R. The victims of homicide : a temporal andcross-national comparison. American SociologicalReview, 1990, 55 :92–106.7. Briggs CM, Cutright P. Structural and culturald<strong>et</strong>erminants of child homicide : a cross-nationa<strong>la</strong>nalysis. Violence and Victims, 1994, 9 :3–16.8. Smutt M, Miranda JLE. El Salvador : socialización yviolencia juvenil. [Salvador : socialisation <strong>et</strong> <strong>violence</strong>juvénile.] In : Ramos CG. América Central enlos noventa : problemas de juventud. [L’Amériquecentrale dans les années 1990 : les problèmes de <strong>la</strong>jeunesse.] San Salvador, Latin American Faculty ofSocial Sciences, 1998 :151–187.9. Kahn K <strong>et</strong> al. Who dies from what? D<strong>et</strong>erminingcause of death in South Africa’s rural north-east.Tropical Medicine and International Health, 1999,4 :433–441.10. Campbell NC <strong>et</strong> al. Review of 1198 cases ofpen<strong>et</strong>rating trauma. British Journal of Surgery,1997, 84 :1737–1740.11. Phillips R. The economic cost of homicide to a SouthAfrican city [Thèse]. Cape Town (Afrique du Sud),University of Cape Town, 1999.12. Wygton A. Firearm-re<strong>la</strong>ted injuries and deathsamong children and adolescents in Cape Town,1992–1996. South African Medical Journal, 1999,89 :407–410.13. Amakiri CN <strong>et</strong> al. A prospective study of coroners’autopsies in University College Hospital, Ibadan(Nigéria). Medicine, Science and Law, 1997,37 :69–75.14. Nwosu SE, Odesanmi WO. Pattern of homicides inNigeria : the Ile-Ife experience. West AfricanMedical Journal, 1998, 17 :236–268.15. Pridmore S, Ryan K, Blizzard L. Victims of <strong>violence</strong>in Fiji. Australian and New Zea<strong>la</strong>nd Journal ofPsychiatry, 1995, 29 :666–670.16. Lu TH, Lee MC, Chou MC. Trends in injurymortality among adolescents in Taiwan, 1965–94.Injury Prevention, 1998, 4 :111–115.
CHAPITRE 2. LES JEUNES ET LA VIOLENCE . 5517. Chalmers DJ, Fanslow JL, Langley JD. Injury fromassault in New Zea<strong>la</strong>nd : an increasing public healthproblem. Australian Journal of Public Health, 1995,19 :149–154.18. Tercero F <strong>et</strong> al. On the epidemiology of injury indeveloping countries : a one-year emergency roombased<strong>sur</strong>veil<strong>la</strong>nce experience from León, Nicaragua.International Journal for Consumer andProduct Saf<strong>et</strong>y, 1999, 6 :33–42.19. Gofin R <strong>et</strong> al. Intentional injuries among the young :presentation to emergency rooms, hospitalization,and death in Israel. Journal of Adolescent Health,2000, 27 :434–442.20. Lerer LB, Matzopoulos RG, Phillips R. Violence andinjury mortality in the Cape Town m<strong>et</strong>ropole. SouthAfrican Medical Journal, 1997, 87 :298–201.21. Zwi KJ <strong>et</strong> al. Patterns of injury in children andadolescents presenting to a South African townshiphealth centre. Injury Prevention, 1995, 1 :26–30.22. Odero WO, Kibosia JC. Incidence and characteristicsof injuries in Eldor<strong>et</strong>, Kenya. East African MedicalJournal, 1995, 72 :706–760.23. Mansingh A, Ramphal P. The nature of interpersonal<strong>violence</strong> in Jamaica and its strain on the nationalhealth system. West Indian Medical Journal, 1993,42 :53–56.24. Enge<strong>la</strong>nd A, Kopjar B. Injuries connected to<strong>violence</strong> : an analysis of data from injury registry.Tidsskrift for den Norske Laegeforening, 2000,120 :714–117.25. Tercero DM. Caracteristicas de los pacientes conlesiones de origen violento, atendidos en HospitalMario Catarino Rivas. [Caractéristiques des patientsprésentant des bles<strong>sur</strong>es intentionnelles soignés àl’Hôpital Mario Catarino Rivas] San Pedro Su<strong>la</strong>,Honduras, Secr<strong>et</strong>ary of Health, 1999.26. Kuhn F <strong>et</strong> al. Epidemiology of severe eye injuries.United States Eye Injury Registry (USEIR) andHungarian Eye Injury Registry (HEIR). Ophthalmologist,1998, 95 :332–343.27. Butchart A, Kruger J, Nell V. Neighborhood saf<strong>et</strong>y :a township <strong>violence</strong> and injury profile. Crime andConflict, 1997, 9 :11–15.28. Neveis O, Bagus R, Bartolomeos K. Injury <strong>sur</strong>veil<strong>la</strong>nceat Maputo Central Hospital. Abstract forXIth Day of Health, juin 2001. Maputo, 2001.29. Cruz JM. La victimización por violencia urbana :niveles y factores asociados en ciudades de AméricaLatina y España. [Victimisation par <strong>la</strong> <strong>violence</strong> :ampleur <strong>et</strong> facteurs dans les villes <strong>la</strong>tino-américaines<strong>et</strong> espagnoles] Revista Panamericana de SaludPublica, 1999, 5 :4–5.30. National Referral Centre for Violence. Forensis1999 : datos para <strong>la</strong> vida. Herramienta para <strong>la</strong>interpr<strong>et</strong>ación, intervención y prevención del hechoviolento en Colombia. [Forensis 1999 : données <strong>sur</strong><strong>la</strong> vie. Outil pour interpréter <strong>la</strong> <strong>violence</strong> enColombie <strong>et</strong> agir pour <strong>la</strong> prévenir] Santa Fe deBogotá, National Institute of Legal Medicine andForensic Science, 2000.31. Peden M. Non-fatal <strong>violence</strong> : some results from thepilot national injury <strong>sur</strong>veil<strong>la</strong>nce system. TraumaReview, 2000, 8 :10–12.32. Kann L <strong>et</strong> al. Youth risk behavior <strong>sur</strong>veil<strong>la</strong>nce :United States, 1999. Morbidity and MortalityWeekly Report, 2000, 49 :3–9 (CDC Surveil<strong>la</strong>nceSummaries, SS-5, June 9, 2000).33. Rossow I <strong>et</strong> al. Young, w<strong>et</strong> and wild? Associationsb<strong>et</strong>ween alcohol intoxication and violent behaviourin adolescence. Addiction, 1999, 94 :1017–1031.34. Clémense A. Violence and incivility at school : thesituation in Switzer<strong>la</strong>nd. In : Debarbieux E, B<strong>la</strong>ya C.Violence in schools : ten approaches in Europe. Issyles-Molineaux(France), Elsevier, 2001 :163–179.35. Grufman M, Berg-Kelly K. Physical fighting andassociated health behaviours among Swedish adolescents.Acta Paediatrica, 1997, 86 :77–81.36. Gofin R <strong>et</strong> al. Fighting among Jerusalem adolescents: personal and school-re<strong>la</strong>ted factors. Journalof Adolescent Health, 2000, 27 :218–223.37. Youssef RM, Attia MS, Kamel MI. Violence amongschoolchildren in Alexandria. Eastern MediterraneanHealth Journal, 1999, 5 :282–298.38. Parril<strong>la</strong> IC <strong>et</strong> al. Internal and external environment ofthe Puerto Rican adolescent in the use of alcohol,drugs and <strong>violence</strong>. Bol<strong>et</strong>in Asociación Medica dePuerto Rico, 1997, 89 :146–149.39. O’Moore AM <strong>et</strong> al. Bullying behaviour in Irishschools : a nationwide study. Irish Journal ofPsychology, 1997, 18 :141–169.40. Currie C. Health behaviour in school-aged children: a WHO cross-national study. Bergen (Norvège),University of Bergen, 1998.41. Loeber R <strong>et</strong> al. Developmental pathways indisruptive child behavior. Development and Psychopathology,1993, 5 :103–133.42. Flisher AJ <strong>et</strong> al. Risk-taking behaviour of CapePeninsu<strong>la</strong> high-school students. Part VII : violentbehaviour. South African Medical Journal, 1993,83 :490–494.43. McKeganey N, Norrie J. Association b<strong>et</strong>ween illegaldrugs and weapon carrying in young people inScot<strong>la</strong>nd : schools’ <strong>sur</strong>vey. British Medical Journal,2000, 320 :982–984.44. Mooij T. Veilige scholen en (pro)sociaal gedrag :evaluatie van de campaghne ’De veilige school’ inh<strong>et</strong> voortgez<strong>et</strong> onderwijs. [Écoles sûres <strong>et</strong> comportementsocial positif : évaluation de <strong>la</strong> campagne
56 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉpour des écoles sûres dans <strong>la</strong> formation continue]Nijmegen, Institute for Applied Social Sciences,University of Nijmegen, 2001.45. Dahlberg LL, Potter LB. Youth <strong>violence</strong> : developmentalpathways and prevention challenges. AmericanJournal of Preventive Medicine, 2001,20(1S) :3–14.46. D’Unger AV <strong>et</strong> al. How many <strong>la</strong>tent c<strong>la</strong>sses ofdelinquent/criminal careers? Results from a mixedPoisson regression analysis. American SociologicalReview, 1998, 103 :1593–1620.47. Huizinga D, Loeber R, Thornberry TP. Recentfindings from a program of research on the causesand corre<strong>la</strong>tes of delinquency. Washington, DC,United States Department of Justice, 1995.48. Nagin D, Tremb<strong>la</strong>y RE. Trajectories of boys’physical aggression, opposition, and hyperactivityon the path to physically violent and nonviolentjuvenile delinquency. Child Development, 1999,70 :1181–1196.49. Patterson GR, Yoerger K. A developmental modelfor <strong>la</strong>te-ons<strong>et</strong> delinquency. Nebraska Symposiumon Motivation, 1997, 44 :119–177.50. Stattin H, Magnusson M. Antisocial development : aholistic approach. Development and Psychopathology,1996, 8 :617–645.51. Loeber R, Farrington DP, Waschbusch DA. Seriousand violent juvenile offenders. In : Loeber R,Farrington DP. Serious and violent juvenile offenders: risk factors and successful interventions.Thousand Oaks, Californie (Etats-Unis d’Amérique),Sage, 1998 :13–29.52. Moffitt TE. Adolescence-limited and life-coursepersistent antisocial behavior : a developmentaltaxonomy. Psychological Review, 1993,100 :674–701.53. To<strong>la</strong>n PH. Implications of ons<strong>et</strong> for delinquency riskidentification. Journal of Abnormal Child Psychology,1987, 15 :47–65.54. To<strong>la</strong>n PH, Gorman-Smith D. Development ofserious and violent offending careers. In : LoeberR, Farrington DP. Serious and violent juvenileoffenders : risk factors and successful interventions.Thousand Oaks, Californie (Etats-Unis d’Amérique),Sage, 1998 :68–85.55. Stattin H, Magnusson D. The role of early aggressivebehavior in the frequency, seriousness, and types of<strong>la</strong>ter crime. Journal of Consulting and ClinicalPsychology, 1989, 57 :710–718.56. Pulkkinen L. Offensive and defensive aggression inhumans : a longitudinal perspective. AggressiveBehaviour, 1987, 13 :197–212.57. Hamparian DM <strong>et</strong> al. The young criminal years ofthe violent few. Washington, D.C. (Etats-Unisd’Amérique), Office of Juvenile Justice and DelinquencyPrevention, 1985.58. Farrington DP. Predicting adult official and selfreported<strong>violence</strong>. In : Pinard GF, Pagani L. Clinica<strong>la</strong>ssessment of dangerousness : empirical contributions.Cambridge (Royaume-Uni), CambridgeUniversity Press, 2001 :66–88.59. Loeber R <strong>et</strong> al. Developmental pathways indisruptive child behavior. Development and Psychopathology,1993, 5 :103–133.60. LeB<strong>la</strong>nc M, Frech<strong>et</strong>te M. Male criminal activity fromchildhood through youth. New York (Etats-Unisd’Amérique), Springer-Ver<strong>la</strong>g, 1989.61. Agnew R. The origins of delinquent events : anexamination of offender accounts. Journal ofResearch in Crime and Delinquency, 1990,27 :267–294.62. Farrington DP. Motivations for conduct disorderand delinquency. Development and Psychopathology,1993, 5 :225–241.63. Wikström POH. Everyday <strong>violence</strong> in contemporarySweden. Stockholm (Suède), National Council forCrime Prevention, 1985.64. Miczek KA <strong>et</strong> al. Alcohol, drugs of abuse, aggressionand <strong>violence</strong>. In : Reiss AJ, Roth JA. Understandingand preventing <strong>violence</strong> : panel on the understandingand control of violent behavior. Vol. 3 : Socialinfluences. Washington, D.C. (Etats-Unis d’Amérique),National Academy Press, 1994 :377–570.65. Brennan P, Mednick S, John R. Specialization in<strong>violence</strong> : evidence of a criminal subgroup. Criminology,1989, 27 :437–453.66. Hamparian DM <strong>et</strong> al. The violent few : a study ofdangerous juvenile offenders. Lexington, Massachus<strong>et</strong>ts(Etats-Unis d’Amérique), DC Heath, 1978.67. Kandel E, Mednick SA. Perinatal complicationspredict violent offending. Criminology, 1991,29 :519–529.68. Brennan PA, Mednick BR, Mednick SA. Parentalpsychopathology, congenital factors, and <strong>violence</strong>.In : Hodgins S. Mental disorder and crime.Thousand Oaks, Californie (Etats-Unis d’Amérique),Sage, 1993 :244–261.69. Denno DW. Biology and <strong>violence</strong> : from birth toadulthood. Cambridge (Royaume-Uni), CambridgeUniversity Press, 1990.70. Raine A. The psychopathology of crime : criminalbehavior as a clinical disorder. San Diego, Californie(Etats-Unis d’Amérique), Academic Press, 1993.71. Kagan J. Temperamental contributions to socialbehavior. American Psychologist, 1989, 44 :668–674.
CHAPITRE 2. LES JEUNES ET LA VIOLENCE . 5772. Wadsworth MEJ. Delinquency, pulse rates, andearly emotional deprivation. British Journal ofCriminology, 1976, 16 :245–256.73. Farrington DP. The re<strong>la</strong>tionship b<strong>et</strong>ween lowresting heart rate and <strong>violence</strong>. In : Raine A <strong>et</strong> al..Biosocial bases of <strong>violence</strong>. New York (Etats-Unisd’Amérique), Plenum, 1997 :89–105.74. Henry B <strong>et</strong> al. Temperamental and familial predictorsof violent and nonviolent criminal convictions: age 3 to age 18. Developmental Psychology,1996, 32 :614–623.75. Caspi A <strong>et</strong> al. Are some people crime-prone?Replications of the personality-crime re<strong>la</strong>tionshipacross countries, genders, races, and m<strong>et</strong>hods.Criminology, 1994, 32 :163–195.76. Klinteberg BA <strong>et</strong> al. Hyperactive behavior inchildhood as re<strong>la</strong>ted to subsequent alcohol problemsand violent offending : a longitudinal studyof male subjects. Personality and Individual Differences,1993, 15 :381–388.77. Farrington DP. Predictors, causes, and corre<strong>la</strong>tes ofmale youth <strong>violence</strong>. In : Tonry M, Moore MH.Youth <strong>violence</strong>. Chicago, Illinois (Etats-Unisd’Amérique), University of Chicago Press,1998 :421–475.78. Lipsey MW, Derzon JH. Predictors of violent orserious delinquency in adolescence and earlyadulthood : a synthesis of longitudinal research.In : Loeber R, Farrington DP. Serious and violentjuvenile offenders : risk factors and successfulinterventions. Thousand Oaks, Californie (Etats-Unis d’Amérique), Sage, 1988 :86–105.79. Moffitt TE, Henry B. Neuropsychological studies ofjuvenile delinquency and juvenile <strong>violence</strong>. In :Milner JS. Neuropsychology of aggression. Boston,Massachus<strong>et</strong>ts (Etats-Unis d’Amérique), Kluwer,1991 :131–146.80. Seguin J <strong>et</strong> al. Cognitive and neuropsychologicalcharacteristics of physically aggressive boys. Journalof Abnormal Psychology, 1995, 104 :614–624.81. Dahlberg L. Youth <strong>violence</strong> in the United States :major trends, risk factors, and prevention approaches.American Journal of Preventive Medicine,1998, 14 :259–272.82. McCord J. Some child-rearing antecedents ofcriminal behavior in adult men. Journal ofPersonality and Social Psychology, 1979,37 :1477–1486.83. Eron LD, Huesmann LR, Zelli A. The role of parentalvariables in the learning of aggression. In : PeplerDJ, Rubin KJ. The development and treatment ofchildhood aggression. Hillsdale, New Jersey (Etats-Unis d’Amérique), Lawrence Erlbaum, 1991 :169–188.84. Widom CS. The cycle of <strong>violence</strong>. Science, 1989,244 :160–166.85. Malinosky-Rummell R, Hansen DJ. Long-termconsequences of childhood physical abuse. PsychologicalBull<strong>et</strong>in, 1993, 114 :68–79.86. Smith C, Thornberry TP. The re<strong>la</strong>tionship b<strong>et</strong>weenchildhood maltreatment and adolescent involvementin delinquency. Criminology, 1995, 33 :451–481.87. McCord J. Family as crucible for <strong>violence</strong> : commenton Gorman-Smith <strong>et</strong> al. (1996). Journal of FamilyPsychology, 1996, 10 :147–152.88. Thornberry TP, Huizinga D, Loeber R. The preventionof serious delinquency and <strong>violence</strong> : implicationsfrom the program of research on the causesand corre<strong>la</strong>tes of delinquency. In : Howell JC <strong>et</strong> al..Sourcebook on serious, violent, and chronicjuvenile offenders. Thousand Oaks, Californie(Etats-Unis d’Amérique), Sage, 1995 :213–237.89. Morash M, Rucker L. An exploratory study of theconnection of mother’s age at childbearing to herchildren’s delinquency in four data s<strong>et</strong>s. Crime andDelinquency, 1989, 35 :45–93.90. Nagin DS, Pogarsky G, Farrington DP. Adolescentmothers and the criminal behavior of their children.Law and Soci<strong>et</strong>y Review, 1997, 31 :137–162.91. Gorman-Smith D <strong>et</strong> al. The re<strong>la</strong>tion of familyfunctioning to <strong>violence</strong> among inner-city minorityyouths. Journal of Family Psychology, 1996,10 :115–129.92. Wadsworth MEJ. Delinquency prediction and itsuses : the experience of a 21-year follow-up study.International Journal of Mental Health, 1978,7 :43–62.93. Elliott DS, Huizinga D, Menard S. Multiple problemyouth : delinquency, substance use, and mentalhealth problems. New York (Etats-Unis d’Amérique),Springer-Ver<strong>la</strong>g, 1989.94. Perales A, Sogi C. Conductas violentas en adolescentes: identificación de factores de riesgo para diseñode programa preventivo. [Comportements violentschez les adolescentes : repérer les facteurs de risqueafin de m<strong>et</strong>tre en p<strong>la</strong>ce des programmes deprévention] In : Pimentel Sevil<strong>la</strong> C. Violencia, familiay niñez en los sectores urbanos pobres. [Violence,famille <strong>et</strong> enfance dans des quartiers urbains pauvres]Lima (Pérou), Cecosam, 1995 :135–154.95. Gianini RJ, Litvoc J, N<strong>et</strong>o JE. Agressãofísica e c<strong>la</strong>ssesocial. [Violence physique <strong>et</strong> c<strong>la</strong>sse sociale] Revistade Saúde Pública, 1999, 33 :180–186.96. Hogh E, Wolf P. Violent crime in a birth cohort :Copenhagen 1953–1977. In : van Dusen KT,Mednick SA. Prospective studies of crime anddelinquency. Boston, Massachus<strong>et</strong>ts (Etats-Unisd’Amérique), Kluwer-Nijhoff, 1983 :249–267.
58 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉ97. Hawkins JD <strong>et</strong> al. A review of predictors of youth<strong>violence</strong>. In : Loeber R, Farrington DP. Serious andviolent juvenile offenders : risk factors and successfulinterventions. Thousand Oaks, Californie (Etats-Unis d’Amérique), Sage, 1998 :106–146.98. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS(UNAIDS), UNICEF, National B<strong>la</strong>ck LeadershipCommission on AIDS. Call to action for ‘‘childrenleft behind’’ by AIDS. Genève (Suisse), UNAIDS,1999 (http ://www.unaids.org/publications/documents/children/index.html#young).99. Reiss AJ, Farrington DP. Advancing knowledge aboutco-offending : results from a prospective longitudinal<strong>sur</strong>vey of London males. Journal of Criminal Law andCriminology, 1991, 82 :360–395.100. Elliott DS, Menard S. Delinquent friends anddelinquent behavior : temporal and developmentalpatterns. In : Hawkins JD. Delinquency and crime :current theories. Cambridge (Royaume-Uni), CambridgeUniversity Press, 1996 :28–67.101. Howell JC. Juvenile justice and youth <strong>violence</strong>.Thousand Oaks, Californie (Etats-Unis d’Amérique),Sage, 1997.102. Farrington DP, Loeber R. Major aims of this book.In : Loeber R, Farrington DP. Serious and violentjuvenile offenders : risk factors and successfulinterventions. Thousand Oaks, Californie (Etats-Unis d’Amérique), Sage, 1998 :1–9.103. Blumstein A. Youth <strong>violence</strong>, guns and the illicitdrugindustry. Journal of Criminal Law andCriminology, 1995, 86 :10–36.104. van Kammen WB, Loeber R. Are fluctuations indelinquent activities re<strong>la</strong>ted to the ons<strong>et</strong> and offs<strong>et</strong>in juvenile illegal drug use and drug dealing?Journal of Drug Issues, 1994, 24 :9–24.105. de Souza Minayo MC. Fa<strong>la</strong>, galera : juventude,violência e cidadania. [Esbroufe, galère : jeunesse,<strong>violence</strong> <strong>et</strong> citoyenn<strong>et</strong>é] Rio de Janeiro (Brésil),Garamond, 1999.106. Rodgers D. Youth gangs and <strong>violence</strong> in LatinAmerica and the Caribbean : a literature <strong>sur</strong>vey.Washington, D.C. (Etats-Unis d’Amérique), Banque<strong>mondial</strong>e, 1999 (LCR Sustainable DevelopmentWorking Paper, No. 4).107. Lederman D, Loayza N, Menéndez AM. Violentcrime : does social capital matter? Washington, D.C.(Etats-Unis d’Amérique), Banque <strong>mondial</strong>e, 1999.108. Ayres RL. Crime and <strong>violence</strong> as development issues inLatin America and the Caribbean. Washington, D.C.(Etats-Unis d’Amérique), Banque <strong>mondial</strong>e, 1998.109. Moser C, Hol<strong>la</strong>nd J. Urban poverty and <strong>violence</strong> inJamaica. In : World Bank Latin American andCaribbean studies : viewpoints. Washington, D.C.(Etats-Unis d’Amérique), Banque <strong>mondial</strong>e,1997 :1–53.110. Wilkinson RG, Kawachi I, Kennedy BP. Mortality, thesocial environment, crime and <strong>violence</strong>. Sociology ofHealth and Illness, 1998, 20 :578–597.111. Ortega ST <strong>et</strong> al. Modernization, age structure, andregional context : a cross-national study of crime.Sociological Spectrum, 1992, 12 :257–277.112. Schneidman M. Targ<strong>et</strong>ing at-risk youth : rationales,approaches to service delivery and monitoring andevaluation issues. Washington, D.C. (Etats-Unisd’Amérique), Banque <strong>mondial</strong>e, 1996 (LAC Humanand Social Development Group Paper Series, No. 2).113. Lauras-Loch T, Lopez-Escartin N. Jeunesse <strong>et</strong>démographie en Afrique. In : d’Almeida-Topor H<strong>et</strong> al. Les jeunes en Afrique : évolution <strong>et</strong> rôle (XIX e –XX e siècles).Paris (France), L’Harmattan, 1992 :66–82.114. A picture of health? A review and annotatedbibliography of the health of young people indeveloping countries. Genève (Suisse), Organisation<strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé, en col<strong>la</strong>boration avec leFonds des Nations Unies pour l’enfance, 1995(document non publié WHO/FHE/ADH/95.14).115. Diallo Co-Trung M. La crise sco<strong>la</strong>ire au Sénégal :crise de l’école, crise de l’autorité? In : d’Almeida-Topor H <strong>et</strong> al. Les jeunes en Afrique : évolution <strong>et</strong>rôle (XIX e –XX e siècles). Paris (France), L’Harmattan,1992 :407–439.116. Rarrbo K. L’Algérie <strong>et</strong> sa jeunesse : marginalisationssociales <strong>et</strong> désarroi culturel. Paris (France), L’Harmattan,1995.117. Dinnen S. Urban raskolism and criminal groups inPapua New Guinea. In : Hazlehurst K, Hazlehurst C.Gangs and youth subcultures : international explorations.New Brunswick (Canada), New Jersey(Etats-Unis d’Amérique), Transaction, 1998.118. Fonds des Nations Unies pour l’enfance. Children atrisk in Central and Eastern Europe : perils andpromises. Florence (Italie), International ChildDevelopment Centre, 1997 (The Monee Project,Regional Monitoring Report, No. 4).119. Messner SF. Research on cultural and socioeconomicfactors in criminal <strong>violence</strong>. PsychiatricClinics of North America, 1988, 11 :511–525.120. Fajnzylber P, Lederman D, Loayza N. Inequality andviolent crime. Washington, D.C. (Etats-Unisd’Amérique), Banque <strong>mondial</strong>e, 1999.121. Unnithan NP, Whitt HP. Inequality, economicdevelopment and l<strong>et</strong>hal <strong>violence</strong> : a cross-nationa<strong>la</strong>nalysis of suicide and homicide. International Journalof Comparative Sociology, 1992, 33 :182–196.122. Noronha CV <strong>et</strong> al. Violência, <strong>et</strong>nia e cor : um estudodos diferenciais na região m<strong>et</strong>ropolitana de Salva-
CHAPITRE 2. LES JEUNES ET LA VIOLENCE . 59dor, Bahia (Brésil). [Violence, groupes <strong>et</strong>hniques <strong>et</strong>couleur de peau : étude des différences dans <strong>la</strong>région métropolitaine de Salvador de Bahia (Brésil)]Pan American Journal of Public Health, 1999,5 :268–277.123. Sanjuán AM. Juventude e violência em Caracas :paradoxos de um processo de perda da cidadania.[Jeunesse <strong>et</strong> <strong>violence</strong> à Caracas : des paradoxes d’uneperte de citoyenn<strong>et</strong>é] In : Pinheiro PS. São Paulo semmedo : um diagnóstico da violência urbana. [SãoPaulo sans peur : diagnostic de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> urbaine.]Rio de Janeiro (Brésil), Garamond, 1998 :155–171.124. Aitchinson J. Violência e juventude na África do Sul :causas, lições e soluções para uma sociedadeviolenta. [Violence <strong>et</strong> jeunesse en Afrique du Sud :causes, leçons <strong>et</strong> solutions pour une sociétéviolente.] In : Pinheiro PS. São Paulo sem medo :um diagnóstico da violência urbana. [São Paulo sanspeur : diagnostic de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> urbaine.] Rio deJaneiro (Brésil), Garamond, 1998 :121–132.125. Pampel FC, Gartner R. Age structure, socio-politicalinstitutions, and national homicide rates. EuropeanSociological Review, 1995, 11 :243–260.126. Messner SF, Rosenfeld R. Political restraint of themark<strong>et</strong> and levels of criminal homicide : a crossnationa<strong>la</strong>pplication of institutional-anomie theory.Social Forces, 1997, 75 :1393–1416.127. Centerwall BS. Television and <strong>violence</strong> : the scale ofthe problem and where to go from here. Journal ofthe American Medical Association, 1992,267 :3059–3063.128. Centerwall BS. Expo<strong>sur</strong>e to television as a cause of<strong>violence</strong>. Public Communication and Behaviour,1989, 2 :1–58.129. Centerwall BS. Expo<strong>sur</strong>e to television as a risk factorfor <strong>violence</strong>. American Journal of Epidemiology,1989, 129 :643–652.130. Joy LA, Kimball MM, Zabrack ML. Television andchildren’s aggressive behavior. In : Williams TM.The impact of television : a natural experiment inthree communities. New York (Etats-Unis d’Amérique),Academic Press, 1986 :303–360.131. Williams TM. The impact of television : a naturalexperiment in three communities. New York (Etats-Unis d’Amérique), Academic Press, 1986.132. Wood W, Wong FY, Chachere G. Effects of media<strong>violence</strong> on viewers’ aggression in unconstrainedsocial interaction. Psychological Bull<strong>et</strong>in, 1991,109 :307–326.133. Paik H, Comstock G. The effects of television<strong>violence</strong> on antisocial behavior : a m<strong>et</strong>a-analysis.Communication Research, 1994, 21 :516–546.134. Huesmann LR, Eron LD, eds. Television and theaggressive child : a cross-national comparison.Hillsdale, New Jersey (Etats-Unis d’Amérique),Lawrence Erlbaum, 1986.135. Wiegman O, Kuttschreuter M, Baarda B. A longitudinalstudy of the effects of television viewing onaggressive and antisocial behaviours. British Journalof Social Psychology, 1992, 31 :147–164.136. Bedoya Marín DA, Jaramillo Martínez J. De <strong>la</strong> barra a <strong>la</strong>banda. [De supporter de football à membre de gang]Medellín (Colombie), El Propio Bolsillo, 1991.137. Kellermann AL <strong>et</strong> al. Preventing youth <strong>violence</strong> :what works? Annual Review of Public Health,1998, 19 :271–292.138. Johnson DL, Walker T. Primary prevention ofbehavior problems in Mexican–American children.American Journal of Community Psychology,1987, 15 :375–385.139. Berru<strong>et</strong>a-Clement JR <strong>et</strong> al. Changed lives : the effectsof the Perry preschool program on youth throughage 19. Ypsi<strong>la</strong>nti, Michigan (Etats-Unis d’Amérique),High/Scope, 1984.140. Schweinhart LJ, Barnes HV, Weikart DP. Significantbenefits : the High/Scope Perry preschool projectstudy through age 27. Ypsi<strong>la</strong>nti, Michigan (Etats-Unis d’Amérique), High/Scope, 1993.141. To<strong>la</strong>n PH, Guerra NG. What works in preventingadolescent <strong>violence</strong> : an empirical review of thefield. Boulder, Colorado (Etats-Unis d’Amérique),University of Colorado, Center for the Study andPrevention of Violence, 1994.142. Richards BA, Dodge KA. Social ma<strong>la</strong>djustment andproblem-solving in school-aged children. Journalof Consulting and Clinical Psychology, 1982,50 :226–233.143. Guerra NG, Williams KR. A program p<strong>la</strong>nningguide for youth <strong>violence</strong> prevention : a risk-focusedapproach. Boulder, Colorado (Etats-Unis d’Amérique),University of Colorado, Center for the Studyand Prevention of Violence, 1996.144. Hawkins JD <strong>et</strong> al. Preventing adolescent health-riskbehaviors by strengthening protection duringchildhood. Archives of Pediatrics & AdolescentMedicine, 1999, 153 :226–234.145. Howell JC, Bilchick S, eds. Guide for implementingthe comprehensive strategy for serious violent andchronic juvenile offenders. Washington, D.C. (Etats-Unis d’Amérique), Department of Justice, Office ofJuvenile Justice and Delinquency Prevention, 1995.146. Thornton TN <strong>et</strong> al. Best practices of youth <strong>violence</strong>prevention : a sourcebook for community action.At<strong>la</strong>nta, Géorgie (Etats-Unis d’Amérique), Centersfor Disease Control and Prevention, 2000.147. Olweus D, Limber S, Mihalic S. Bullying preventionprogram. Boulder, Colorado (Etats-Unis d’Amérique),University of Colorado, Center for the Study
60 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉand Prevention of Violence, 1998 (Blueprints forViolence Prevention Series, Book 9).148. Williams KR, Guerra NG, Elliott DS. Humandevelopment and <strong>violence</strong> prevention : a focus onyouth. Boulder, Colorado (Etats-Unis d’Amérique),University of Colorado, Center for the Study andPrevention of Violence, 1997.149. Lally JR, Mangione PL, Honig AS. The SyracuseUniversity Family Development Research Project :long-range impact of an early intervention withlow-income children and their families. In : PowellDR. Annual advances in applied developmentalpsychology : parent education as an early childhoodintervention. Norwood, New Jersey (Etats-Unisd’Amérique), Ablex, 1988 :79–104.150. Seitz V, Rosenbaum LK, Apfel NH. Effects of a familysupport intervention : a 10-year follow-up. ChildDevelopment, 1985, 56 :376–391.151. Olds DL <strong>et</strong> al. Long-term effects of nurse homevisitation on children’s criminal and antisocialbehavior : 15-year follow-up of a randomizedcontrolled trial. Journal of the American MedicalAssociation, 1998, 280 :1238–1244.152. Farrington DP, Welsh, Colombie britannique(Canada). Delinquency prevention using familybasedinterventions. Children and Soci<strong>et</strong>y, 1999,13 :287–303.153. Sanders MR. Triple-P-Positive Parenting Program :towards an empirically validated multilevel parentingand family support strategy for the preventionof behavior and emotional problems in children.Clinical Child and Family Psychology Review,1999, 2 :71–90.154. Triple-P-Positive Parenting Program. Triple P News,2001, 4 :1.155. Patterson GR, Capaldi D, Bank L. An early startermodel for predicting delinquency. In : Pepler DJ,Rubin KH. The development and treatment ofchildhood aggression. Hillsdale, New Jersey (Etats-Unis d’Amérique), Lawrence Erlbaum, 1991 :139–168.156. Patterson GR, Reid JB, Dishion TJ. Antisocial boys.Eugene, Oregon (Etats-Unis d’Amérique), Castalia,1992.157. Hawkins JD, Von Cleve E, Cata<strong>la</strong>no RF. Reducingearly childhood aggression : results of a primaryprevention program. Journal of the AmericanAcademy of Child and Adolescent Psychiatry,1991, 30 :208–217.158. Tremb<strong>la</strong>y RE <strong>et</strong> al. Parent and child training toprevent early ons<strong>et</strong> of delinquency : the Montreallongitudinal experimental study. In : McCord J,Tremb<strong>la</strong>y RE. Preventing antisocial behavior :interventions from birth through adolescence.New York (Etats-Unis d’Amérique), Guilford,1992 :117–138.159. Greenwood PW <strong>et</strong> al. Diverting children from a life ofcrime : mea<strong>sur</strong>ing costs and benefits. Santa Monica,Californie (Etats-Unis d’Amérique), Rand, 1996.160. Mihalic SF, Grotp<strong>et</strong>er JK. Big Brothers/Big Sisters ofAmerica. Boulder, Colorado (Etats-Unis d’Amérique),University of Colorado, Center for the Studyand Prevention of Violence, 1997 (Blueprints forViolence Prevention Series, Book 2).161. Grossman JB, Garry EM. Mentoring : a provendelinquency prevention strategy. Washington, D.C.(Etats-Unis d’Amérique), United States Departmentof Justice, Office of Justice Programs, 1997(Juvenile Justice Bull<strong>et</strong>in, No. NCJ 164386).162. Shadish WR. Do family and marital psychotherapieschange what people do? A m<strong>et</strong>a-analysis of behavioroutcomes. In : Cook TD <strong>et</strong> al. M<strong>et</strong>a-analysis forexp<strong>la</strong>nation : a casebook. New York (Etats-Unisd’Amérique), Russell Sage Foundation, 1992 :129–208.163. Hazelrigg MD, Cooper HM, Borduin CM. Evaluatingthe effectiveness of family therapies : an integrativereview and analysis. Psychological Bull<strong>et</strong>in, 1987,101 :428–442.164. Klein NC, Alexander JF, Parsons BV. Impact offamily systems intervention on recidivism andsibling delinquency : a model of primary preventionand program evaluation. Journal of Consultingand Clinical Psychology, 1977, 45 :469–474.165. Aos S <strong>et</strong> al. The comparative costs and benefits ofprograms to reduce crime : a review of nationalresearch findings with implications for Washingtonstate. Olympia, Washington (Etats-Unis d’Amérique),Washington State Institute for Public Policy,1999 (Report No. 99-05-1202).166. Henggler SW <strong>et</strong> al. Multisystemic treatment ofantisocial behavior in children and adolescents.New York (Etats-Unis d’Amérique), Guilford, 1998.167. Goldstein H. Policing of a free soci<strong>et</strong>y. Cambridge,Massachus<strong>et</strong>ts (Etats-Unis d’Amérique), Ballinger,1977.168. Office of Juvenile Justice and Delinquency Prevention.Bridging the child welfare and juvenile justicesystems. Washington, D.C. (Etats-Unis d’Amérique),National Institute of Justice, 1995.169. Marens S, Schaefer M. Community policing,schools, and mental health. In : Elliott DS, HamburgBA, Williams KR. Violence in American schools.Cambridge (Royaume-Uni), Cambridge UniversityPress, 1998 :312–347.170. Buvinic M, Morrison A, Shifter M. Violence in LatinAmerica and the Caribbean : a framework for action.
CHAPITRE 2. LES JEUNES ET LA VIOLENCE . 61Washington, D.C. (Etats-Unis d’Amérique), Inter-American Development Bank, 1999.171. Jarquin E, Carrillo F. La económica política de <strong>la</strong>reforma judicial. [L’économie politique de <strong>la</strong> réformejudiciaire.] Washington, D.C. (Etats-Unis d’Amérique),Inter-American Development Bank, 1997.172. Kraushaar K, Alsop B. A naturalistic alcoho<strong>la</strong>vai<strong>la</strong>bility experiment : effects on crime. Washington,D.C. (Etats-Unis d’Amérique), EducationalResources Information Center, 1995 (document CG026 940).173. Chaiken MR. Tailoring established after-schoolprograms to me<strong>et</strong> urban realities. In : Elliott DS,Hamburg BA, Williams KR. Violence in Americanschools. Cambridge (Royaume-Uni), CambridgeUniversity Press, 1998 :348–375.174. Chaiken MR, Huizinga D. Early prevention of andintervention for delinquency and re<strong>la</strong>ted problembehavior. The Criminologist, 1995, 20 :4–5.175. Babotim F <strong>et</strong> al. Avaliação 1998 do trabalhorealizado pe<strong>la</strong> Essor com os adolescentes de doisbairros de Maputo/Moçambique. [Evaluation dutravaillé effectué par Essor avec des adolescents dedeux districts de Maputo, au Mozambique, 1998.]Maputo (Mozambique), Essor, 1999.176. Rodgers D. Living in the shadow of death : <strong>violence</strong>,pandil<strong>la</strong>s and social disorganization in contemporaryurban Nicaragua [Thèse]. Cambridge(Royaume-Uni), University of Cambridge, 1999.177. Finestone H. Victims of change : juvenile delinquencyin American soci<strong>et</strong>y. Westport, Connecticut(Etats-Unis d’Amérique), Greenwood, 1976.178. Klein MW. A structural approach to gang intervention: the Lincoln Heights project. San Diego,Californie (Etats-Unis d’Amérique), Youth StudiesCenter, 1967.179. Sa<strong>la</strong>zar A. Young assassins in the drug trade. NorthAmerican Conference on Latin America, 1994,27 :24–28.180. Painter KA, Farrington DP. Evaluating situationalcrime prevention using a young people’s <strong>sur</strong>vey.British Journal of Criminology, 2001, 41 :266–284.181. Ludwig J, Duncan GJ, Hirschfield P. Urban povertyand juvenile crime : evidence from a randomizedhousing-mobility experiment. Quarterly Journal ofEconomics, 2001, 16 :655–680.182. Sheley JF, Wright JD. Gun acquisition and possessionin selected juvenile samples. Washington, D.C.(Etats-Unis d’Amérique), United States Departmentof Justice, 1993.183. Cook PJ, Moore MH. Guns, gun control, andhomicide. In : Smith MD, Zahn MA. Studying andpreventing homicide : issues and challenges. ThousandOaks, Californie (Etats-Unis d’Amérique),Sage, 1999 :246–273.184. Ter<strong>et</strong> SP <strong>et</strong> al. Making guns safer. Issues in Scienceand Technology, 1998, Summer :37–40.185. Loftin C <strong>et</strong> al. Effects of restrictive licensing ofhandguns on homicide and suicide in the District ofColumbia. New Eng<strong>la</strong>nd Journal of Medicine,1991, 325 :1615–1620.186. Vil<strong>la</strong>veces A <strong>et</strong> al. Effect of a ban on carrying firearmson homicide rates in two Colombian cities. Journalof the American Medical Association, 2000,283 :1205–1209.
CHAPITRE 3La maltraitance des enfants<strong>et</strong> le manque de soins de <strong>la</strong> partdes parents ou des tuteurs
CHAPITRE 3. LA MALTRAITANCE DES ENFANTS ET LE MANQUE DE SOINS DE LA PART DES PARENTS OU DES TUTEURS . 65ContexteLa littérature, les arts <strong>et</strong> les sciences parlent depuislongtemps de <strong>la</strong> maltraitance <strong>et</strong> ce, dans denombreuses régions du monde. L’infanticide, lesmuti<strong>la</strong>tions, les abandons <strong>et</strong> d’autres formes de<strong>violence</strong> contre les enfants existaient déjà dans lesanciennes civilisations (1). L’histoire abondeégalement en récits <strong>sur</strong> des enfants en haillons,faibles <strong>et</strong> mal nourris, rej<strong>et</strong>és par leur famille <strong>et</strong> quidoivent se débrouiller seuls, <strong>et</strong> aussi d’enfantsvictimes de sévices sexuels.Il existe depuis longtemps aussi des organismescaritatifs <strong>et</strong> autres qui se préoccupent du bien-êtredes enfants <strong>et</strong> qui se font les avocats de leurprotection. Cependant, <strong>la</strong> profession médicale <strong>et</strong> legrand public ne se sont pas intéressés à<strong>la</strong> questionde manière générale jusqu’en 1962, avec <strong>la</strong>publication d’un ouvrage précurseur intitulé Thebattered child syndrome, par Kempe <strong>et</strong> al. (2).L’expression « syndrome de l’enfant battu »visait à décrire les manifestations cliniques de<strong>violence</strong>s physiques graves chez les jeunes enfants(2). A présent, quatre décennies plus tard, il estévident que <strong>la</strong> maltraitance est un problème<strong>mondial</strong>. Elle prend diverses formes <strong>et</strong> est profondémentancrée dans les pratiques culturelles,économiques <strong>et</strong> sociales. Toutefois, pour venir àbout de ce problème <strong>mondial</strong>, il est nécessaire debien mieux comprendre comment elle <strong>sur</strong>vientdans différents contextes, <strong>et</strong> de bien cerner sescauses <strong>et</strong> ses conséquences dans ces contextes.Définition de <strong>la</strong> maltraitance desenfants <strong>et</strong> du manque de soinsQuestions culturellesToute approche globale de <strong>la</strong> maltraitance desenfants doit tenir compte des différentes normes <strong>et</strong>attentes en ce qui concerne le comportement desparents dans les diverses cultures qui peuplent lemonde. La culture est le fonds commun decroyances <strong>et</strong> de comportements d’une société, <strong>et</strong>des idées que l’on s’y fait de ce que devrait être lecomportement des gens. Parmi ces concepts s<strong>et</strong>rouvent des idées <strong>sur</strong> les actes omis ou commis quipeuvent constituer une maltraitance (3, 4). Autrementdit, <strong>la</strong> culture aide à définir les principesgénéralement acceptés en matière d’éducation <strong>et</strong> desoin aux enfants.Différentes cultures définissent de différentesmanières ce qui constitue des pratiques parentalesacceptables. D’après certains chercheurs, les opinions<strong>sur</strong> <strong>la</strong> façon d’élever les enfants divergeraienttellement d’une culture à l’autre qu’il s’avéreraittrès difficile d’arriver à un accord <strong>sur</strong> ce quiconstitue des pratiques abusives ou négligentes (5,6). Cependant, les différences culturelles en ce quiconcerne <strong>la</strong> définition de mauvais traitements visentplus certains aspects du comportement parental. Ilsemble que l’on s’entende dans bien des culturespour dire que les mauvais traitements à enfant nedevraient pas être permis <strong>et</strong> que l’on soit quasiunanimes à condamner les méthodes disciplinairestrès dures <strong>et</strong> les sévices sexuels (7).Types de maltraitanceLa Société internationale pour <strong>la</strong> prévention desmauvais traitements <strong>et</strong> négligences envers lesenfants a comparé dernièrement les définitionsque 58 pays donnent des mauvais traitements <strong>et</strong>conclu à quelques points communs en <strong>la</strong> matière(7). En 1999, au cours de <strong>la</strong> consultation de l’OMS<strong>sur</strong> <strong>la</strong> prévention de <strong>la</strong> maltraitance de l’enfant, <strong>la</strong>définition suivante a été proposée (8):« La maltraitance de l’enfant s’entend de toutesles formes de mauvais traitements physiques <strong>et</strong>/ou affectifs, de sévices sexuels, de négligence oude traitement négligent, ou d’exploitationcommerciale ou autre, entraînant un préjudiceréel ou potentiel pour <strong>la</strong> santé de l’enfant, sa<strong>sur</strong>vie, son développement ou sa dignité dans lecontexte d’une re<strong>la</strong>tion de responsabilité, deconfiance ou de pouvoir. »Certaines définitions m<strong>et</strong>tent l’accent <strong>sur</strong> lescomportements ou les actes des adultes, tandis qued’autres considèrent qu’il y a mauvais traitements sil’on fait du mal à l’enfant ou que l’on menace de luien faire (8–13). La distinction entre le comportement– indépendamment du résultat – <strong>et</strong> l’impact oule mal fait risque d’être déroutant, si l’intentionparentale entre dans <strong>la</strong> définition. Certains spécialistesconsidèrent que sont victimes de mauvaistraitements des enfants qui souffrent par inadver-
66 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉtance des actes d’un parent, tandis que d’autresestiment qu’il faut qu’il y ait intention de faire dumal à l’enfant pour qu’il y ait mauvais traitements.Certaines études consacrées à <strong>la</strong> maltraitance incluentexplicitement <strong>la</strong> <strong>violence</strong> contre les enfants dans descadres institutionnels ou sco<strong>la</strong>ires (14–17).La définition ci-dessus (8) couvre tout unéventail de mauvais traitements. Le présent chapitreporte principalement <strong>sur</strong> les actes commis ou omispar les parents ou les tuteurs qui nuisent à l’enfant.Il se penche, plus particulièrement, <strong>sur</strong> <strong>la</strong> prévalence,les causes <strong>et</strong> les conséquences de quatresous-types de mauvais traitements infligés auxenfants par les personnes qui en ont <strong>la</strong> charge ; àsavoir :— <strong>la</strong> <strong>violence</strong> physique ;— <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle ;— <strong>la</strong> <strong>violence</strong> psychologique ;— <strong>la</strong> négligence.On entend par <strong>violence</strong> physique infligée auxenfants des actes commis par un tuteur quientraînent des dommages corporels ou risquentd’en entraîner <strong>et</strong> on entend par <strong>violence</strong> sexuelle lesactes que comm<strong>et</strong> un tuteur <strong>sur</strong> <strong>la</strong> personne d’unenfant pour en r<strong>et</strong>irer un p<strong>la</strong>isir sexuel.On entend par <strong>violence</strong> psychologique le fait dene pas veiller à offrir un environnement convenable<strong>et</strong> positif, <strong>et</strong> de comm<strong>et</strong>tre des actes qui nuisent à <strong>la</strong>santé <strong>et</strong> au développement affectifs de l’enfant.Parmi ces actes, citons le fait de limiter lesmouvements d’un enfant, le dénigrement, le faitde ridiculiser, les menaces <strong>et</strong> l’intimidation, <strong>la</strong>discrimination, le rej<strong>et</strong> <strong>et</strong> d’autres formes nonphysiques de traitements hostiles.La négligence, ou privation ou défaut de soins,renvoie au fait qu’un parent ne veille pas audéveloppement de l’enfant – s’il est en position dele faire – dans un ou plusieurs des domainessuivants : santé,éducation, développement affectif,nutrition, foyer <strong>et</strong> conditions de vie sans danger. Lanégligence se distingue donc des situations depauvr<strong>et</strong>é en ceci qu’elle ne <strong>sur</strong>vient que dans les casoù <strong>la</strong> famille ou les tuteurs disposent de ressourcesraisonnables.Les manifestations de ces types de maltraitancesont décrites plus en détail à l’encadré 3.1.Ampleur du problèmeMauvais traitements entraînant <strong>la</strong> mortLes données <strong>sur</strong> le nombre d’enfants qui meurentchaque année des suites de mauvais traitementsproviennent principalement des registres des décès<strong>et</strong> des données <strong>sur</strong> <strong>la</strong> mortalité. D’après l’Organisation<strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé, en l’an 2000, quelque57 000 décès étaient attribués à des homicideschez les enfants de moins de 15 ans. Lesestimations <strong>mondial</strong>es re<strong>la</strong>tives aux homicidesd’enfants donnent à penser que les nourrissons<strong>et</strong> les très jeunesenfantssontlesplusexposés, l<strong>et</strong>aux dans le groupe des 0 à 4ansétant plus dudouble de celui du groupe des 5 à 14 ans (voirannexe statistique).Le risque de mauvais traitements à enfantentraînant <strong>la</strong> mort varie selon le niveau de revenudu pays ou de <strong>la</strong> région. En ce qui concerne lesenfants de moins de 5 ans qui vivent dans des pays àrevenu élevé, le taux d’homicides est de 2 pour100 000 pour les garçons <strong>et</strong> de 1,8 pour 100 000pour les filles. Dans les pays à revenu faible àmoyen, les taux sont deux à trois fois supérieurs –6,1 pour 100 000 pour les garçons <strong>et</strong> 5,1 pour100 000 pour les filles. C’est dans <strong>la</strong> Région africainede l’OMS que les taux d’homicides sont les plusélevés en ce qui concerne les enfants de moins de5 ans – 17,9 pour 100 000 pour les garçons <strong>et</strong> 12,7pour 100 000 pour les filles. Et c’est dans les pays àrevenu élevé des Régions Europe, Méditerranéeorientale <strong>et</strong> Pacifique occidental de l’OMS qu’ils sontles plus faibles (voir annexe statistique).Cependant, il n’y a généralement pas enquête ouautopsie aprèsledécès de beaucoup d’enfants, d’où<strong>la</strong> difficulté de calculer précisément le nombre desdécès imputables à des mauvais traitements dans unpays donné.Même dans les pays riches, on a du malà repérer les cas d’infanticide <strong>et</strong> à en évaluerl’incidence. De nombreuses erreurs de c<strong>la</strong>ssementpar rapport à <strong>la</strong> cause de décès mentionnée <strong>sur</strong> lecertificat de décès ont été relevées, par exemple,dans plusieurs Etats des Etats-Unis d’Amérique. Ils’avère souvent, après nouvelle enquête, que desdécès attribuésàd’autres causes – par exemple, à <strong>la</strong>mort soudaine du nourrisson ou à des accidents –sont des homicides (18, 19).
CHAPITRE 3. LA MALTRAITANCE DES ENFANTS ET LE MANQUE DE SOINS DE LA PART DES PARENTS OU DES TUTEURS . 67ENCADRE 3.1Manifestations des mauvais traitements à enfants<strong>et</strong> de <strong>la</strong> privation de soinsLes bles<strong>sur</strong>es infligées à un enfant par une personne en ayant <strong>la</strong> charge peuvent prendre denombreuses formes. Des traumatismes graves ou <strong>la</strong> mort d’un enfant maltraité résultent souventd’un traumatisme crânien ou d’une bles<strong>sur</strong>e aux organes internes. Les traumatismes crâniensimputables à des <strong>violence</strong>s constituent <strong>la</strong> cause <strong>la</strong> plus courante de décès chez les jeunes enfants,les enfants de deux ans <strong>et</strong> moins étant les plus vulnérables. Parce que l’emploi de <strong>la</strong> force <strong>la</strong>isse destraces <strong>sur</strong> le corps, les contusions relevées <strong>sur</strong> <strong>la</strong> peau sont parfois des signes évidents de mauvaistraitements. Parmi les manifestations de <strong>la</strong> maltraitance <strong>sur</strong> le squel<strong>et</strong>te figurent des fracturesmultiples à différents stades de résorption, des fractures <strong>sur</strong> des os qui cassent rarement dans descirconstances normales <strong>et</strong> des fractures caractéristiques des côtes <strong>et</strong> des os longs.Le nourrisson secouéSecouer les très jeunes enfants est une forme courante de <strong>violence</strong>. La majorité des enfants secouésont moins de neuf mois. La plupart des auteurs de ce type de <strong>violence</strong> sont de sexe masculin, encoreque ce<strong>la</strong> tienne peut-être plus au fait que les hommes sont, en moyenne, plus forts que les femmes <strong>et</strong>qu’ils utilisent généralement plus de force qu’elles, <strong>et</strong> pas tant au fait qu’ils ont plus tendance que lesfemmes à secouer les enfants. Si l’on secoue vivement un nourrisson, on risque de provoquer chez luides hémorragies intracrâniennes, des hémorragies rétiniennes <strong>et</strong> des p<strong>et</strong>ites fractures cunéennesdes principales articu<strong>la</strong>tions des extrémités.Ilenvademême si on le secoue <strong>et</strong> qu’il se cogne <strong>la</strong> tête<strong>sur</strong> une <strong>sur</strong>face. Les données montrent que le tiers environ des nourrissons violemment secouésmeurent <strong>et</strong> que <strong>la</strong> majorité de ceux qui <strong>sur</strong>vivent ont des séquelles à long terme, comme unearriération mentale, une infirmité motrice cérébrale ou <strong>la</strong> cécité.L’enfant battuLe syndrome de l’enfant battu est un des syndromes de <strong>la</strong> maltraitance. L’expression s’appliquegénéralement à des enfants qui présentent à répétition de graves lésions de <strong>la</strong> peau, du squel<strong>et</strong>teou du système nerveux. Il s’agit notamment d’enfants chez qui l’on trouve de multiples fracturesplus ou moins anciennes, des traumatismes crâniens <strong>et</strong> des lésions viscérales graves, avec despreuves de coups répétés. Ces cas sont tragiques mais, heureusement, rares.Violence sexuelleIl arrive que des enfants soient adressésàdes professionnels parce qu’ils présentent des problèmesphysiques ou de comportement qui, après enquête plus approfondie, se révèlent résulter de <strong>violence</strong>sexuelle. Il n’est pas rare que des enfants victimes de <strong>violence</strong> sexuelle manifestent des symptômesd’infection, des traumatismes de l’appareil génital, des douleurs abdominales, de <strong>la</strong> constipation,des infections urinaires chroniques ou récurrentes ou des troubles du comportement. Pour détecterdes cas de <strong>violence</strong> sexuelle chez des enfants, il faut avoir de fortes suspicions <strong>et</strong> être familier desindicateurs verbaux, comportementaux <strong>et</strong> physiques de <strong>la</strong> maltraitance. Beaucoup d’enfantsconfieront spontanément aux personnes qui s’occupent d’eux ou à d’autres qu’ils sont victimes de<strong>violence</strong> sexuelle, mais il se peut aussi qu’il y ait des signes physiques <strong>et</strong> comportementaux indirects.Privation de soinsLa négligence parentale prend de nombreuses formes. Ainsi, les parents ne se conforment pas auxrecommandations en matière de soins de santé, ils ne font pas soigner l’enfant, ils le privent denourriture, provoquant chez lui <strong>la</strong> faim, <strong>et</strong> ils ne veillent pas à son épanouissement physique. I<strong>la</strong>rrive aussi qu’ils l’exposent à <strong>la</strong> drogue <strong>et</strong> qu’ils le protègent mal des dangers environnementaux.De plus, l’abandon, une supervision insuffisante, une mauvaise hygiène <strong>et</strong> le fait d’être privéd’éducation sont tous considérés comme des preuves de négligence.
68 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉMalgré des erreurs de c<strong>la</strong>ssement apparemmentfort nombreuses, on s’entend pour dire que lesmauvais traitements à enfant se révèlent mortelsbien plus souvent que les dossiers officiels lesuggèrent dans tous les pays où des études <strong>sur</strong> <strong>la</strong>mort des nourrissons ont été menées (20–22).Chez les victimes de maltraitance, les traumatismescrâniens, suivis par les traumatismes à l’abdomen,sont les causes les plus fréquentes de décès(18, 23,24). La suffocation intentionnelle est égalementsouvent citée comme cause de décès (19, 22).Mauvais traitements n’entraînant pas <strong>la</strong> mortLes données re<strong>la</strong>tives aux mauvais traitementsinfligés aux enfants <strong>et</strong> à <strong>la</strong> privation de soinsn’entraînant pas <strong>la</strong> mort proviennent de diversessources, y compris les statistiques officielles, lesrecueils d’arrêts <strong>et</strong> les enquêtes de popu<strong>la</strong>tion.Cependant, ces sources perm<strong>et</strong>tent plus ou moinsde décrire pleinement l’ampleur du problème.Les statistiques officielles sont peu révé<strong>la</strong>trices desschémas de maltraitance. Ce<strong>la</strong> tient en partie au faitque, dans bien des pays, aucun organisme juridiqueou social n’est expressément chargé d’enregistrer desrapports de mauvais traitements à enfant <strong>et</strong> deprivation de soins, <strong>et</strong> à fortiori d’y réagir (7). Deplus, <strong>la</strong> définition légale <strong>et</strong> culturelle des mauvaistraitements <strong>et</strong> de <strong>la</strong> privation de soins varie d’un pays àl’autre. Il semble aussi que seule une faible proportiondes cas de maltraitance soient signalés aux autorités,même lorsqu’il est obligatoire de rapporter les cas de<strong>violence</strong> infligée àdes enfants (25).Des séries de cas ont été publiées dans denombreux pays. Elles jouent un rôle important enceci qu’elles guident dans les me<strong>sur</strong>es priseslocalement pour lutter contre <strong>la</strong> maltraitance <strong>et</strong>qu’elles perm<strong>et</strong>tent de sensibiliser davantage lepublic <strong>et</strong> les professionnels (26–32). Les séries decas peuvent révéler des similitudes entre lesexpériences de différents pays <strong>et</strong> suggérer denouvelles hypothèses. Cependant, elles n’aidentpas à calculer l’importance re<strong>la</strong>tive de facteurs derisque ou de protection possibles dans différentscontextes culturels (33).Les enquêtes de popu<strong>la</strong>tion sont essentielles pourdéterminer l’ampleur véritable des mauvais traitementsà enfant n’entraînant pas <strong>la</strong> mort. Des enquêtesde ce type ont été réalisées dernièrement dansplusieurs pays, dont l’Australie, le Brésil, le Canada,le Chili, <strong>la</strong> Chine, le Costa Rica, l’Egypte, l’Ethiopie,l’Inde, l’Italie, le Mexique, <strong>la</strong> Nouvelle-Zé<strong>la</strong>nde, leNicaragua, <strong>la</strong> Norvège, les Philippines, <strong>la</strong> Républiquede Corée, <strong>la</strong> Roumanie, l’Afrique du Sud, lesEtat-Unis <strong>et</strong> le Zimbabwe (12, 14–17, 26, 34–43).Violence physiqueLes estimations de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> physique contre lesenfants établies à partir d’enquêtes de popu<strong>la</strong>tionvarient considérablement. Dans une enquête réaliséeen 1995 aux Etats-Unis, il était demandé auxparents comment ils réprimandaient leurs enfants(12). On a calculé à partir de c<strong>et</strong>te enquête que l<strong>et</strong>aux de <strong>violence</strong> physique était d’environ 49 pour1 000 enfants en tenant compte des comportementssuivants : frapper l’enfant avec un obj<strong>et</strong>,ailleurs que <strong>sur</strong> les fesses ; donner des coups de piedà l’enfant ; battre l’enfant ; <strong>et</strong> menacer l’enfant avecun couteau ou une arme à feu.D’après les études dont on dispose, les taux nesont pas inférieurs dans beaucoup d’autres pays <strong>et</strong> ilse peut, en fait, qu’ils soient supérieurs auxestimations de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> physique aux Etats-Unis.Dernièrement, on en est arrivé entre autres auxconclusions suivantes dans le monde :. Dans une enquête transversale réalisée auprèsd’enfants en Egypte, 37 % des enfants ontdéc<strong>la</strong>ré être battus ou attachés par leurs parents<strong>et</strong> 26 % ont fait état de bles<strong>sur</strong>es telles que desfractures, de perte de connaissance ou dehandicap permanent consécutif au fait d’avoirété battu ou attaché (17).. Dans une étude réalisée dernièrement enRépublique de Corée, on interrogeait les parents<strong>sur</strong> leur comportement à l’égard de leursenfants. Les deux tiers des parents ont déc<strong>la</strong>réfou<strong>et</strong>ter leurs enfants <strong>et</strong> 45 % ont confirméqu’ils les avaient frappés ou battus <strong>et</strong> qu’ils leuravaient donné des coups de pied (26).. Il ressort d’une enquête auprès des ménagesmenée en Roumanie que 4,6 % des enfantsdéc<strong>la</strong>raient subir fréquemment des <strong>violence</strong>sphysiques graves, y compris être battus avec
CHAPITRE 3. LA MALTRAITANCE DES ENFANTS ET LE MANQUE DE SOINS DE LA PART DES PARENTS OU DES TUTEURS . 69un obj<strong>et</strong>, être brûlés ouêtreprivés de nourriture. Près de<strong>la</strong> moitié des parents roumainsadm<strong>et</strong>taient battreleurs enfants « régulièrement» <strong>et</strong> 16 %, les frapperavec des obj<strong>et</strong>s (34).. En Ethiopie, 21 % des écoliersdes villes <strong>et</strong> 64 % des écoliersdes zones rurales déc<strong>la</strong>raientavoir des bleus <strong>et</strong> des bosses<strong>sur</strong> le corps à <strong>la</strong> suite depunitions parentales (14).Des données plus comparablessont tirées du proj<strong>et</strong> d’études<strong>mondial</strong>es <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> dans lemilieu familial (World Studies ofAbuse in Family Environment,WorldSAFE), qui est une étud<strong>et</strong>ransnationale menée en col<strong>la</strong>boration.Des enquêteurs du Chili,d’Egypte, d’Inde <strong>et</strong> des Philippinesont appliqué, dans chacun deces pays, un protocole de basecommun à des échantillons depopu<strong>la</strong>tion composés de mèresafin d’arriver à des taux d’incidencecomparables pour les formes de punitionplus modérées <strong>et</strong> dures utilisées avec les enfants.Plus particulièrement, les chercheurs ont évalué <strong>la</strong>fréquence des comportements disciplinaires chezles parents, sans qualifier des me<strong>sur</strong>es duresd’abusives, <strong>et</strong> en utilisant l’Echelle des tactiquesde résolution des conflits parents-enfants (9–12,40). D’autres données ont été recueillies de façoncourante dans ces études afin de cerner les facteursde risque <strong>et</strong> de protection.Le tableau 3.1 présente les conclusions desquatre pays qui ont participé à c<strong>et</strong>te étude <strong>sur</strong>l’incidence re<strong>la</strong>tive des comportements disciplinairesdes parents déc<strong>la</strong>rés par les intéressés. Lesquestions posées dans les quatre pays étaientlibellées de <strong>la</strong> même façon. Les résultats sontcomparés àceux d’une enquête nationale réaliséeaux Etats-Unis en utilisant le même instrument(12). Il est évident que les punitions parentalesTABLEAU 3.1Taux de formes dures ou modérées de châtiments corporels dans les six moisprécédents, d’après les déc<strong>la</strong>rations de <strong>la</strong> mère, étude de WorldSAFEType de châtiment Incidence (%)Chili Egypte Inde a Philippines Etats-UnisChâtiments corporels sévèresA frappé l’enfant avec un obj<strong>et</strong> 4 26 36 21 4(pas <strong>sur</strong> les fesses)A levé des privilèges 0 2 10 6 0Abrûlé l’enfant 0 2 1 0 0A battu l’enfant 0 25 — b 3 0A menacé l’enfant avec un couteau 0 0 1 1 0ou une arme à feuAétranglé l’enfant 0 1 2 1 0Châtiments corporels modérésA fessé l’enfant (avec <strong>la</strong> main) 51 29 58 75 47A frappé l’enfant <strong>sur</strong> les fesses 18 28 23 51 21(avec un obj<strong>et</strong>)A giflé l’enfant ou lui a donné 13 41 58 21 4une tape <strong>sur</strong> <strong>la</strong> têteA tiré les cheveux de l’enfant 24 29 29 23 — bA secoué l’enfant c 39 59 12 20 9A frappé l’enfant avec les12 25 28 8 — barticu<strong>la</strong>tions de <strong>la</strong> mainA pincé l’enfant 3 45 17 60 5A tordu l’oreille de l’enfant 27 31 16 31 — bA obligé l’enfant à s’agenouiller ou à 0 6 2 4 — brester dans une position inconfortableA mis du poivre de Cayenne dans<strong>la</strong> bouche de l’enfant0 2 3 1 — ba Zones rurales.b Question non posée dans l’enquête.c Enfants âgés de deux ans <strong>et</strong> plus.dures ne se limitent pas à quelques endroits ou àune seule région du monde. Les parents en Egypte,dans les zones rurales de l’Inde <strong>et</strong> aux Philippinesont souvent déc<strong>la</strong>ré avoir puni leur enfant en lefrappant avec un obj<strong>et</strong> <strong>sur</strong> une partie du corps autreque les fesses au moins une fois au cours des sixmois précédents. Ce comportement a également étérapporté au Chili <strong>et</strong> aux Etats-Unis, mais dans unebien moindre me<strong>sur</strong>e. Des formes de <strong>violence</strong> plusgraves – comme d’étouffer un enfant, de le brûlerou de le menacer avec un couteau ou une arme à feu– ont été beaucoup moins souvent signalées.Des déc<strong>la</strong>rations parentales simi<strong>la</strong>ires venantd’autres pays confirment que les parents recourentbeaucoup aux châtiments corporels contre leursenfants, quel que soit le pays étudié. En Italie,d’après l’Echelle des tactiques de résolution desconflits, l’incidence de <strong>violence</strong>s graves était de 8 %(39). En Chine (RAS de Hong Kong), Tang estimait
70 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉle taux annuel des <strong>violence</strong>s graves infligées à desenfants, d’après les déc<strong>la</strong>rations des parents, à 461pour 1 000 (43).Une autre étude, qui compare les taux de<strong>violence</strong> contre les enfants du primaire en Chine<strong>et</strong> en République de Corée, utilise égalementl’Echelle des tactiques de résolution des conflits,mais en interrogeant les enfants au lieu des parents(41). En Chine, le taux de <strong>violence</strong>s gravesrapportées par les enfants est de 22,6 %, tandisqu’en République de Corée, il est de 51,3 %.Des données tirées de l’étude WorldSAFEéc<strong>la</strong>irent aussi au suj<strong>et</strong> des schémas de formes plus« modérées » de châtiments corporels dans différentspays (voir tableau 3.1). Tout le monde nes’entend pas pour dire que des punitions modéréessont abusives, encore que certains professionnels <strong>et</strong>parents les jugent inacceptables. Dans ce domaine,l’étude WorldSAFE <strong>la</strong>isse entrevoir une plus grandedivergence entre les sociétés <strong>et</strong> les cultures. La fesséeest <strong>la</strong> me<strong>sur</strong>e disciplinaire <strong>la</strong> plus courante signaléedans tous les pays, à l’exception de l’Egypte, où il estplus courant, entre autres, de secouer les enfants, deles pincer, de les gifler au visage ou de leur donnerdes tapes <strong>sur</strong> <strong>la</strong> tête pour les punir. Les parents deszones rurales indiennes, cependant, ont déc<strong>la</strong>régifler leurs enfants <strong>et</strong> leur donner des tapes <strong>sur</strong> <strong>la</strong>tête aussi souvent que <strong>sur</strong> les fesses, tandis que dansd’autres pays, les parents giflent moins au visage oudonnent moins de tapes <strong>sur</strong> <strong>la</strong> tête.Les formes de punition sévères <strong>et</strong> plus modéréesne se limitent pas à <strong>la</strong> famille <strong>et</strong> au milieu familial. I<strong>la</strong>rrive souvent que des enseignants <strong>et</strong> d’autrespersonnes chargées des enfants leur infligent despunitions sévères à l’école <strong>et</strong> dans d’autresétablissements (voir encadré 3.2).Violence sexuelleLes estimations en ce qui concerne <strong>la</strong> <strong>violence</strong>sexuelle varient considérablement selon les définitionsutilisées <strong>et</strong> <strong>la</strong> façon dont les informations sontrecueillies. Certaines enquêtes sont menées auprèsd’enfants, d’autres, d’adolescents <strong>et</strong> d’adultes interrogés<strong>sur</strong> leur enfance, <strong>et</strong> d’autres encore auprès deparents que l’on interroge <strong>sur</strong> ce que leurs enfantsont peut-être vécu. Ces trois méthodes peuventdonner des résultats très différents. Par exemple,l’enquête susmentionnée, menée auprès des famillesroumaines conclut que 0,1 % des parents reconnaissentavoir infligé des <strong>violence</strong>s sexuelles à leursenfants, alors que 9,1 % des enfants déc<strong>la</strong>rent êtrevictimes de <strong>violence</strong> sexuelle (34). C<strong>et</strong> écart peuttenir en partie au fait que l’on a demandé aux enfantsd’inclure les <strong>violence</strong>s sexuelles infligées par d’autresgens que leurs parents.Parmi les études publiées où des adultes parlentrétrospectivement de leur propre enfance, les tauxde prévalence de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle chez leshommes vont de 1 % (44) en utilisant unedéfinition restreinte des contacts sexuels avecrecours à des pressions ou à <strong>la</strong> force, à 19 % (38)lorsqu’une définition plus générale est employée.Les taux de prévalence <strong>sur</strong> une durée de vie des<strong>violence</strong>s sexuelles subies pendant l’enfance <strong>et</strong>déc<strong>la</strong>rées par des femmes adultes vont de 0,9 %(45), si l’on utilise le mot viol pour définir les<strong>violence</strong>s en question, à 45 % (38), si l’on emploieune définition beaucoup plus générale. Les conclusionsd’études internationales réalisées depuis 1980révèlent un taux de prévalence moyen <strong>sur</strong> <strong>la</strong> duréede vie en ce qui concerne les <strong>violence</strong>s sexuellesinfligées aux enfants de 20 % chez les femmes <strong>et</strong> de5à10 % chez les hommes (46, 47).Ces écarts importants dans les estimations deprévalence publiées peuvent découler de réellesdifférences entre les risques courants dans différentescultures ou de différences dans <strong>la</strong> façon dontles études sont réalisées (46). En incluant les<strong>violence</strong>s infligées par des pairs dans <strong>la</strong> définitiondes <strong>violence</strong>s sexuelles infligées aux enfants, <strong>la</strong>prévalence augmente de 9 % (48) <strong>et</strong> en incluant lescas où il n’y a pas de contact physique, elleaugmente de 16 % environ (49).Violence affective <strong>et</strong> psychologiqueOn accorde encore moins d’attention dans lemonde à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> psychologique infligée auxenfants qu’à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> physique <strong>et</strong> sexuelle. Lesfacteurs culturels semblent beaucoup influer <strong>sur</strong> lesméthodes non physiques que les parents choisissentpour réprimander leurs enfants <strong>et</strong> qui, vues sousl’angle d’autres cultures, peuvent être considérées
CHAPITRE 3. LA MALTRAITANCE DES ENFANTS ET LE MANQUE DE SOINS DE LA PART DES PARENTS OU DES TUTEURS . 71ENCADRE 3.2Châtiments corporelsLes châtiments corporels infligés aux enfants, sous forme de coups de trique ou de fou<strong>et</strong>, sontacceptés dans <strong>la</strong> plupart des pays, que ce soit légalement ou socialement. Dans beaucoup, il s’agitd’un phénomène important dans les écoles, dans d’autres institutions <strong>et</strong> dans le système pénalpour jeunes délinquants.La Convention des Nations Unies re<strong>la</strong>tive aux droits de l’enfant stipule que les Etats doiventprotéger l’enfant contre « toute forme de <strong>violence</strong> physique ou mentale » pendant qu’il est sous <strong>la</strong>garde de ses parents ou d’autres personnes, <strong>et</strong> le Comité des droits de l’enfant des Nations Unies asouligné que les châtiments corporels sont incompatibles avec <strong>la</strong> Convention.En 1979, <strong>la</strong> Suède a été le premier pays à interdire d’infliger des châtiments corporels auxenfants, sous quelque forme que ce soit. Depuis lors, dix autres Etats au moins les ont égalementinterdits. Des cours constitutionnelles <strong>et</strong> des cours suprêmes ont rendu des décisions condamnantle recours aux châtiments corporels dans les écoles <strong>et</strong> dans le systèmepénal, y compris en Namibie,en Afrique du Sud, en Zambie <strong>et</strong> au Zimbabwe, <strong>et</strong> en l’an 2000, <strong>la</strong> Cour suprême israélienne adéc<strong>la</strong>ré illégaux tous les châtiments corporels. La constitution éthiopienne de 1994 affirme le droitde l’enfant à ne pas subir de châtiments corporels à l’école <strong>et</strong> dans les établissements de soins. Enoutre, <strong>la</strong> Nouvelle-Zé<strong>la</strong>nde, <strong>la</strong> République de Corée, <strong>la</strong> Thaï<strong>la</strong>nde <strong>et</strong> l’Ouganda ont interditd’infliger des corrections à l’école.Cependant, il ressort d’enquêtes que les châtiments corporels restent légaux dans au moinssoixante pays pour les délinquants juvéniles <strong>et</strong> dans au moins soixante-cinq pays dans les écoles <strong>et</strong>autres établissements. Les châtiments corporels infligésàdes enfants à <strong>la</strong> maison sont acceptablesjuridiquement dans tous les pays sauf onze. Les quelques études de prévalence existantes donnentà penser que ces châtiments restent très courants dans les pays où l’on ne s’est pas attaqué auproblème de façon persistante par des réformes juridiques <strong>et</strong> par l’éducation du public.Les châtiments corporels sont dangereux pour les enfants. A court terme, ils tuent des milliersd’enfants par an. Beaucoup d’enfants encore sont blessés <strong>et</strong> nombreux sont ceux qui en gardentdes handicaps. A plus long terme, un grand nombre d’études montrent que c<strong>et</strong>te pratique est unfacteur important dans le développement de comportements violents <strong>et</strong> qu’elle est associée àd’autres problèmes pendant l’enfance <strong>et</strong> plus tard dans <strong>la</strong> vie.comme préjudiciables <strong>sur</strong> le p<strong>la</strong>n psychologique. Ilest donc très difficile de définir <strong>la</strong> <strong>violence</strong>psychologique. En outre, ses conséquences, quellequ’en soit <strong>la</strong> définition, varient considérablementselon le contexte <strong>et</strong> l’âge de l’enfant.Il semble courant dans de nombreux pays queles parents crient <strong>sur</strong> les enfants. Le recours auxinsultes <strong>et</strong> aux injures semble varier davantage.Dans les cinq pays de l’étude WorldSAFE, le tauxd’incidence le plus faible pour ce qui est d’avoirinjurié des enfants dans les six mois précédentsétait de 15 % (voir tableau 3.2). Cependant, <strong>la</strong>pratique consistant à menacer les enfants de lesabandonner ou de les enfermer dehors variaitconsidérablement d’un pays à l’autre. Aux Philippines,par exemple, 48 % des mères déc<strong>la</strong>raientmenacer leurs enfants de les abandonner pour lespunir. Au Chili, seules 8 % des mères environdéc<strong>la</strong>raient recourir à des menaces.Les données <strong>sur</strong> l’ampleur du recours à desméthodes disciplinaires non violentes <strong>et</strong> nonabusives par les tuteurs de différentes cultures <strong>et</strong>régions du monde sont très rares. Les donnéeslimitées tirées du proj<strong>et</strong> WorldSAFE <strong>la</strong>issent penserque <strong>la</strong> majorité des parents utilisent des méthodesdisciplinaires non violentes. Ce<strong>la</strong> comprend expliqueraux enfants pourquoi leur comportementétait mauvais <strong>et</strong> leur dire d’arrêter, leur r<strong>et</strong>irer desprivilèges <strong>et</strong> utiliser d’autres méthodes non violentespour remédier au problème de comporte-
72 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉTABLEAU 3.2Taux de punitions verbales ou psychologiques dans les six mois précédents,d’après les déc<strong>la</strong>rations de <strong>la</strong> mère, étude de WorldSAFEPunitions verbales ou psychologiques Incidence (%)Chili Egypte Inde a Philippines Etats-UnisA crié <strong>sur</strong> l’enfant 84 72 70 82 85A insulté l’enfant 15 44 29 24 17A traité l’enfant de tous les noms 3 51 — b 0 24A refusé de parler à l’enfant 17 48 31 15 — bA menacé de j<strong>et</strong>er l’enfant dehors 5 0 — b 26 6A menacé l’enfant de l’abandonner 8 10 20 48 —bA menacé l’enfant des mauvais esprits 12 6 20 24 — bA enfermé l’enfant dehors 2 1 — b 12 — ba Zones rurales.b Question non posée pendant l’enquête.ment (voir tableau 3.3). Ailleurs, au Costa Rica, parexemple, les parents reconnaissent recourir auxchâtiments corporels pour réprimander les enfantsmais en déc<strong>la</strong>rant que c’est <strong>la</strong> méthode qu’ils aimentle moins (50).NégligenceBeaucoup de chercheurs incluent <strong>la</strong> négligence oules dommages causés par une carence de soins de <strong>la</strong>part des parents dans <strong>la</strong> définition de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> (29,51–53). Des situations comme <strong>la</strong> faim <strong>et</strong> <strong>la</strong> pauvr<strong>et</strong>ésont parfois incluses dans <strong>la</strong> définition de <strong>la</strong>négligence. Comme les définitions varient <strong>et</strong> queles lois re<strong>la</strong>tives au signalement des <strong>violence</strong>s nestipulent pas toujours que <strong>la</strong> privation de soins doitêtre signalée, il est difficile d’estimer l’ampleur duproblème dans le monde ou de comparer réellementles taux entre pays. Peu de recherches ont été faites,par exemple, <strong>sur</strong> les divergences entre les définitionsde <strong>la</strong> privation ou du défaut de soins que donnent lesenfants <strong>et</strong> les parents ou d’autres tuteurs.Au Kenya, l’abandon <strong>et</strong> <strong>la</strong> négligence sont lesaspects les plus couramment cités de <strong>la</strong> maltraitancedans <strong>la</strong> communauté où l’on a posé <strong>la</strong> question(51). Dans c<strong>et</strong>te étude, 21,9 % des enfants ontdéc<strong>la</strong>ré avoir été négligés par leurs parents. AuCanada, une étude nationale de cas signalés auxservices d’aide à l’enfance conclut que, parmi les casde négligence avérés, 19 % concernaient unenégligence physique, 12 % des abandons, 11 %une négligence <strong>sur</strong> le p<strong>la</strong>n de l’éducation <strong>et</strong> 48 %,des dommages corporels résultant du manque desupervision des parents (54).Quels sont les facteursde risque?Divers modèles <strong>et</strong> théories ont étéé<strong>la</strong>borés pour expliquer <strong>la</strong> <strong>violence</strong>familiale. Le modèle écologiquedécrit au chapitre 1 est lemodèle explicatif le plus <strong>la</strong>rgementadopté. Ce modèle, appliquéaux mauvais traitements infligésaux enfants <strong>et</strong> à <strong>la</strong> privation desoins, prend en considérationplusieurs facteurs, y compris lescaractéristiques de l’enfant <strong>et</strong> de safamille, celles du tuteur ou de l’auteur de <strong>violence</strong> oude privation, <strong>la</strong> nature de <strong>la</strong> communauté locale <strong>et</strong> lecontexte économique, social <strong>et</strong> culturel (55, 56).Les recherches limitées dans ce domaine donnentà penser que certains facteurs de risque sontassez constants d’un pays à l’autre. Il est à noter,toutefois, que ces facteurs, qui sont énumérés cidessous,ne sont peut-être associés que d’un pointde vue statistique <strong>et</strong> qu’il n’existe pas entre eux delien de causalité (6).Facteurs qui rendent l’enfant plus vulnérableIl ressort d’un certain nombre d’études, pour <strong>la</strong>plupart réalisées dans des pays développés, quecertaines caractéristiques chez les enfants lesexposent davantage à <strong>la</strong> <strong>violence</strong>.AgeUn enfant est plus ou moins exposé à <strong>la</strong> <strong>violence</strong>,qu’elle soit physique ou sexuelle ou qu’elle prenne <strong>la</strong>forme de négligence, selon son âge (14, 17, 57, 58).La plupart des cas où <strong>la</strong> <strong>violence</strong> physique entraîne <strong>la</strong>mort concernent des nourrissons (18, 20, 21, 28).Dans des études <strong>sur</strong> les décès de nourrissons réaliséesà Fidji, en Fin<strong>la</strong>nde, en Allemagne <strong>et</strong> au Sénégal, parexemple, <strong>la</strong> majorité des victimes avaient moins de2 ans (20, 24, 28, 59).Les jeunes enfants sont également exposés àdes<strong>violence</strong>s physiques n’entraînant pas <strong>la</strong> mort, encoreque l’âge maximal pour ce type de <strong>violence</strong> varied’un pays à l’autre. Par exemple, les taux de <strong>violence</strong>physique n’entraînant pas <strong>la</strong> mort sont les plus élevéschez les enfants de 3 à 6 ans en Chine, de 6 à 11 ans
CHAPITRE 3. LA MALTRAITANCE DES ENFANTS ET LE MANQUE DE SOINS DE LA PART DES PARENTS OU DES TUTEURS . 73TABLEAU 3.3Taux de méthodes disciplinaires non violentes utilisées dans les six moisprécédents, d’après les déc<strong>la</strong>rations de <strong>la</strong> mère, étude de WorldSAFEPunition non violente Incidence (%)A expliqué pourquoi le comportementn’était pas bonChili Egypte Inde a Philippines Etats-Unis91 80 94 90 94Alevédes privilèges 60 27 43 3 77A dit à l’enfant d’arrêter 88 69 — b 91 — bA donné quelque chose à faireà l’enfantA demandéà l’enfant de resterà un endroita Zones rurales.b Question non posée dans l’enquête.71 43 27 66 7537 50 5 58 75en Inde <strong>et</strong> de 6 à 12 ans aux Etats-Unis (11, 40, 43).En revanche, les taux de <strong>violence</strong> sexuelle onttendance à augmenter à partir de <strong>la</strong> puberté, les tauxles plus élevés concernant des adolescents (15, 47,60). Cependant, on compte aussi de jeunes enfantsparmi les victimes de <strong>violence</strong> sexuelle.SexeDans <strong>la</strong> plupart des pays, les filles risquent plus queles garçons d’être victimes d’infanticide, de <strong>violence</strong>sexuelle, de privations <strong>sur</strong> le p<strong>la</strong>n de l’éducation <strong>et</strong>de <strong>la</strong> nutrition, <strong>et</strong> d’être entraînées dans <strong>la</strong> prostitutionforcée (voir également chapitre 6). Les conclusionsde plusieurs études internationales montrentque les taux de <strong>violence</strong> sexuelle sont de 1,5 à 3 foissupérieurs chez les filles (46). Dans le monde, plusde 130 millions d’enfants âgésde6à11 ans ne sontpas sco<strong>la</strong>risés, dont 60 % de filles (61). Dans certainspays, les filles n’ont pas le droit d’aller à l’école ou onles garde à <strong>la</strong> maison, où elles aident à s’occuper deleurs frères <strong>et</strong> sœurs ou contribuent aux revenus de<strong>la</strong> famille en travail<strong>la</strong>nt.Apparemment, dans beaucoup de pays, lesgarcons sont davantage exposés àdes châtimentscorporels sévères (6, 12, 16, 40, 62). Les fillesrisquent plus d’être victimes d’infanticide dans biendes endroits, mais on ne sait pas très bien pourquoi lesgarçons font l’obj<strong>et</strong> de châtiments corporels plusdurs. Ce type de punition est peut-être considérécomme une préparation aux rôles <strong>et</strong> aux responsabilitésde l’âge adulte, ou sans doute pense-t-on queles garçons ont besoin de plus de punitionscorporelles. De toute évidence, le fossé culturel quisépare les sociétés en ce quiconcerne le rôle des femmes <strong>et</strong> lesvaleurs correspondant aux garçons<strong>et</strong> aux filles pourraient expliquerbeaucoup de ces différences.Caractéristiques particulièresLes prématurés, les jumeaux <strong>et</strong> lesenfants handicapés risquent plusd’être victimes de <strong>violence</strong> physique<strong>et</strong> de privation de soins (6,53, 57, 63). Les conclusions desétudes sont contradictoires quant àl’importance de l’arriération mentale en tant quefacteur de risque. Il semble qu’une insuffisancepondérale à <strong>la</strong> naissance, une naissance prématurée,une ma<strong>la</strong>die ou des handicaps physiques ou mentauxchez le nourrisson ou l’enfant constituent une entraveà <strong>la</strong> formation d’un attachement <strong>et</strong> de liens affectifs, cequi fait que l’enfant est plus exposé à des <strong>violence</strong>s(6). Cependant, ces caractéristiques ne semblent pasconstituer des facteurs de risque de <strong>violence</strong>importants, si l’on considère d’autres risques, commeles variables parentales <strong>et</strong> sociétales (6).Caractéristiques de <strong>la</strong> famille <strong>et</strong> despersonnes s’occupant de l’enfantLa recherche a établi un lien entre certainescaractéristiques re<strong>la</strong>tives à <strong>la</strong> personne qui s’occupede l’enfant, parent ou tuteur, <strong>et</strong> des éléments dumilieu familial, d’une part, <strong>et</strong> <strong>la</strong> maltraitance <strong>et</strong> lemanque de soins, d’autre part. Si certains facteurs, ycompris démographiques, font varier les risques,d’autres concernent les caractéristiques psychologiques<strong>et</strong> comportementales de c<strong>et</strong>te personne oules aspects du milieu familial qui risquent decomprom<strong>et</strong>tre l’exercice du rôle de parent <strong>et</strong> deconduire à une maltraitance.SexeLe type de <strong>violence</strong> détermine en partie le sexe deson auteur. Des études réalisées en Chine, au Chili,en Fin<strong>la</strong>nce, en Inde <strong>et</strong> aux Etats-Unis donnent àpenser que les femmes déc<strong>la</strong>rent recourir plus auxchâtiments corporels que les hommes (12, 40, 43,64, 65). Au Kenya, les enfants font plus état de
74 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉ<strong>violence</strong> de <strong>la</strong> part de <strong>la</strong> mère que du père (51).Cependant, les hommes sont le plus souvent lesauteurs de traumatismes crâniens parfois mortels,de fractures résultant de <strong>violence</strong> <strong>et</strong> d’autresbles<strong>sur</strong>es entraînant <strong>la</strong> mort (66–68).Les auteurs d’agression sexuelle contre desenfants, que <strong>la</strong> victime soit fille ou garçon, sontmajoritairement des hommes dans de nombreuxpays (46, 69, 70). Il ressort de bien des études que,dans plus de 90 % des cas où <strong>la</strong> victime est de sexeféminin, l’agresseur est de sexe masculin. Lorsque <strong>la</strong>victime est de sexe masculin, l’agresseur est de sexemasculin dans 63 % à 86 % des cas (46, 71, 72).Structure <strong>et</strong> ressources familialesLes parents maltraitants sont plus souvent jeunes,célibataires, pauvres <strong>et</strong> chômeurs, <strong>et</strong> leur niveaud’instruction est inférieur à celui des parents nonmaltraitants. Dans les pays en développementcomme dans les pays industrialisés, les mèresjeunes, célibataires <strong>et</strong> pauvres comptent parmi lesparents qui risquent le plus de se montrer violentsenvers leurs enfants (6, 12, 65, 73). Aux Etats-Unis, par exemple, il est trois fois plus probableque les mères célibataires déc<strong>la</strong>rent recourir à deschâtiments corporels sévères que les mères defamilles biparentales (12). On arrive aux mêmesconclusions en Argentine (73).Il ressort également d’études réalisées au Bang<strong>la</strong>desh,en Colombie, au Kenya, en Italie, en Suède,en Thaï<strong>la</strong>nde <strong>et</strong> au Royaume-Uni qu’un faibleniveau d’instruction <strong>et</strong> des revenus qui ne suffisentpas à répondre aux besoins de <strong>la</strong> famille fontaugmenter le risque de <strong>violence</strong> physique àl’encontre des enfants (39, 52, 62, 67, 74–76),même si l’on note des exceptions à ce schéma dansd’autres pays (14). Il ressort d’une étude <strong>sur</strong> desfamilles palestiniennes que le fait de ne pas avoirassez d’argent pour satisfaire aux besoins de l’enfantest une des principales raisons données par lesparents pour expliquer les <strong>violence</strong>s psychologiquesqu’ils infligent à leurs enfants (77).Taille de <strong>la</strong> famille <strong>et</strong> composition du ménageLa taille de <strong>la</strong> famille peut également faire augmenterle risque de <strong>violence</strong>. Ainsi, il ressort d’une étudemenée auprès de parents au Chili que les famillescomptant quatre enfants <strong>et</strong> plus risquent trois foisplus de se montrer violentes envers les enfants quelorsque les parents ont moins d’enfants (78).Cependant, <strong>la</strong> taille de <strong>la</strong> famille n’a tout simplementpas toujours d’importance. D’après des donnéesprovenant de divers pays, le risque de maltraitanceaugmente dans les ménages <strong>sur</strong>peuplés(17, 41, 52,57, 74, 79). Un milieu familial instable, où <strong>la</strong>composition du ménage change souvent, desmembres de <strong>la</strong> famille <strong>et</strong> d’autres personnes al<strong>la</strong>nt<strong>et</strong> venant, est une caractéristique fréquente des cas deprivation de soins chronique (6, 57).Personnalité <strong>et</strong> caractéristiquescomportementalesDans de nombreuses études, un lien est établientre plusieurs caractéristiques de <strong>la</strong> personnalité<strong>et</strong> du comportement, d’une part, <strong>et</strong> les mauvaistraitements infligés aux enfants <strong>et</strong> <strong>la</strong> privation desoins, d’autre part. Les parents qui risquent le plusde se montrer violents physiquement avec leursenfants ont souvent une faible estime d’euxmêmes,maîtrisent mal leurs impulsions, ont desproblèmes de santé mentale <strong>et</strong> manifestent descomportements antisociaux (6, 67, 75, 76, 79).Les parents négligents présentent bon nombre deces problèmes <strong>et</strong> ont parfois aussi du mal àp<strong>la</strong>nifier des événements importants de <strong>la</strong> vie,comme le mariage, l’arrivée d’enfants <strong>et</strong> <strong>la</strong>recherche d’un emploi. Beaucoup de ces caractéristiques,qui comprom<strong>et</strong>tent l’exercice du rôle deparent, sont associées à des re<strong>la</strong>tions socialesperturbées, à une inaptitude à affronter le stress <strong>et</strong>à une difficulté de s’adresser aux réseaux d’aidesociale (6).Il arrive aussi que les parents maltraitants nesoient pas informés <strong>et</strong> qu’ils aient des attentes peuréalistes par rapport au développement de l’enfant(6, 57, 67, 80). Il ressort de <strong>la</strong> recherche que cesparents sont plus irrités <strong>et</strong> contrariés par leshumeurs <strong>et</strong> le comportement de leurs enfants,qu’ils se montrent moins encourageants, affectueux,enjoués <strong>et</strong> sensibles avec leurs enfants, <strong>et</strong>qu’ils sont plus autoritaires <strong>et</strong> hostiles à leur égard(6, 39).
CHAPITRE 3. LA MALTRAITANCE DES ENFANTS ET LE MANQUE DE SOINS DE LA PART DES PARENTS OU DES TUTEURS . 75Antécédents de <strong>violence</strong>Des études montrent également que des parents quiont été maltraités pendant leur enfance risquentplus de maltraiter leurs propres enfants (6, 58, 67,81, 82). Le rapport en l’occurrence est complexe,toutefois (81–83), <strong>et</strong> certaines enquêtes donnent àpenser que <strong>la</strong> majorité des parents maltraitantsn’ont, en fait, pas été maltraités eux-mêmes (58).Des données empiriques amènent à penser qu’ilexiste bien une re<strong>la</strong>tion, mais il se peut que l’on aitexagéré l’importance de ce facteur de risque. Il estpossible que d’autres facteurs liés à<strong>la</strong> maltraitance,comme <strong>la</strong> jeunesse des parents, le stress, l’isolement,un foyer <strong>sur</strong>peuplé, <strong>la</strong> toxicomanie <strong>et</strong> <strong>la</strong>pauvr<strong>et</strong>é, soient plus prédictifs.Violence familialeOn accorde de plus en plus d’attention à <strong>la</strong> <strong>violence</strong>perpétrée par un partenaire intime <strong>et</strong> au lien quiexiste avec les mauvais traitements à enfant. Desétudes réalisées dans des pays aussi distincts <strong>sur</strong> lep<strong>la</strong>n géographique <strong>et</strong> culturel que <strong>la</strong> Chine, <strong>la</strong>Colombie, l’Egypte, l’Inde, le Mexique, les Philippines,l’Afrique du Sud <strong>et</strong> les Etats-Unis concluenttoutes à un lien étroit entre ces deux formes de<strong>violence</strong> (6, 15, 17, 37, 40, 43, 67). Il ressortd’une étude indienne récente que l’existence de<strong>violence</strong> familiale double le risque de maltraitance(40). Parmi les victimes de maltraitance connues,40 % ou plus déc<strong>la</strong>rent également l’existence de<strong>violence</strong> au foyer (84). En fait, il se peut que le liensoit encore plus étroit que ce<strong>la</strong>, car bien desorganismes chargés de protéger les enfants necollectent pas régulièrement de données <strong>sur</strong> lesautres formes de <strong>violence</strong> familiale.Autres caractéristiquesUn lien a également été établi entre le stress <strong>et</strong>l’isolement social du parent, d’une part, <strong>et</strong> lesmauvais traitements infligés aux enfants <strong>et</strong> <strong>la</strong>privation de soins, d’autre part (6, 39, 57, 73,85). Il semble que le stress résultant du changementd’emploi, de <strong>la</strong> perte de revenu, de problèmes desanté <strong>et</strong> d’autres aspects du milieu familial peuventexacerber les conflits familiaux <strong>et</strong> faire que lesmembres sont moins capables d’y faire face <strong>et</strong> d<strong>et</strong>rouver un soutien. Ceux qui réussissent mieux àtrouver un appui social risquent sans doute moinsde maltraiter leurs enfants, même s’il existe d’autresfacteurs de risque connus. Dans une étude castémoinsréalisée àBuenos Aires, en Argentine, parexemple, les enfants qui vivaient dans une famillemonoparentale risquaient beaucoup plus d’êtremaltraités que ceux qui vivaient dans une famillebiparentale. Cependant, le risque de mauvaistraitements était inférieur chez ceux qui étaientplus à même de bénéficier d’une aide sociale (73).De nombreuses études concluent également à unlien entre les mauvais traitements à enfant <strong>et</strong> <strong>la</strong>toxicomanie (6, 37, 40, 67, 76), encore qu’il failleapprofondir <strong>la</strong> recherche pour distinguer les eff<strong>et</strong>sindépendants de <strong>la</strong> toxicomanie de problèmesconnexes de pauvr<strong>et</strong>é, de <strong>sur</strong>peuplement, d<strong>et</strong>roubles mentaux <strong>et</strong> de problèmes de santé associésà ce comportement.Facteurs communautairesPauvr<strong>et</strong>éBeaucoup d’études réalisées dans de nombreux paysmontrent qu’il existe un lien étroit entre <strong>la</strong> pauvr<strong>et</strong>é<strong>et</strong> <strong>la</strong> maltraitance (6, 37, 40, 62, 86–88). Les taux de<strong>violence</strong> sont plus élevés dans les communautésoùles taux de chômage sont importants <strong>et</strong> où il y a uneconcentration de <strong>la</strong> pauvr<strong>et</strong>é (89–91). Ces communautésse caractérisent également par un roulementde popu<strong>la</strong>tion important <strong>et</strong> des logements <strong>sur</strong>peuplés.La recherche montre que <strong>la</strong> pauvr<strong>et</strong>é chroniquenuit aux enfants à cause de son incidence <strong>sur</strong> lecomportement des parents <strong>et</strong> du peu de ressourcescommunautaires disponibles (92). Généralement,dans les communautés oùle taux de pauvr<strong>et</strong>é estélevé, l’infrastructure matérielle <strong>et</strong> sociale sedétériore <strong>et</strong> il y a moins de ressources <strong>et</strong> d’aménagementsque dans les communautés plus riches.Capital socialOn entend par capital social le degré de cohésion <strong>et</strong>de solidarité qui existe entre les communautés(85). Les enfants de quartiers où il y a moins de« capital social » ou d’investissements sociauxsemblent davantage exposés à un risque demaltraitance <strong>et</strong> ils présentent plus de problèmes
76 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉpsychologiques ou de comportement (85). Enrevanche, il est démontré que les réseaux sociaux <strong>et</strong>les re<strong>la</strong>tions de voisinage ont un eff<strong>et</strong> protecteur <strong>sur</strong>les enfants (4, 58, 93). Ce<strong>la</strong> vaut même pour lesenfants exposés àplusieurs facteurs de risque –comme <strong>la</strong> pauvr<strong>et</strong>é, <strong>la</strong> <strong>violence</strong>, <strong>la</strong> toxicomanie <strong>et</strong> lefaible niveau d’instruction des parents – qu’uncapital social important semble protéger (85).Facteurs sociétauxIl semble que tout un éventail de facteurs de sociétéinfluent beaucoup <strong>sur</strong> le bien-être des enfants <strong>et</strong> desfamilles. Parmi ces facteurs, qui ne sont pasexaminés pour l’instant dans <strong>la</strong> plupart des payscomme étant des facteurs de risque de maltraitance,figurent :. Le rôle des valeurs culturelles <strong>et</strong> des forceséconomiques dans les choix auxquels lesfamilles sont confrontées <strong>et</strong> dans leurs réactionsface à ces forces.. Les inégalités liées au sexe <strong>et</strong> au revenu –facteurs présents dans d’autres types de<strong>violence</strong> <strong>et</strong> probablement liés eux aussi auxmauvais traitements à enfants.. Les normes culturelles re<strong>la</strong>tives aux rôles deshommes <strong>et</strong> des femmes, aux re<strong>la</strong>tions parentsenfants<strong>et</strong> au respect de <strong>la</strong> vie privée de <strong>la</strong> famille.. Les politiques re<strong>la</strong>tives à l’enfant <strong>et</strong> à <strong>la</strong> famille– comme celles concernant le congé parental,l’emploi maternel <strong>et</strong> les garderies.. La nature <strong>et</strong> <strong>la</strong> portée des soins préventifsdispensés aux nourrissons <strong>et</strong> aux enfants, en cequ’ils aident à repérer les cas de maltraitance.. La solidité du régime de sécurité sociale –autrement dit, les sources de soutien quifournissent un fil<strong>et</strong> de sécurité aux enfants <strong>et</strong>aux familles.. La nature <strong>et</strong> <strong>la</strong> portée de <strong>la</strong> protection sociale <strong>et</strong><strong>la</strong> réaction de <strong>la</strong> justice pénale.. Des conflits sociaux <strong>et</strong> des guerres à plusgrande échelle.Bon nombre de ces facteurs culturels <strong>et</strong> sociauxplus généraux peuvent influer <strong>sur</strong> <strong>la</strong> capacité desparents d’élever leurs enfants, autrement dit, accentuerou atténuer le stress associé à <strong>la</strong> vie familiale, <strong>et</strong>influer <strong>sur</strong> les ressources dont disposent les familles.Les conséquences de <strong>la</strong> maltraitancedes enfantsFardeau pour <strong>la</strong> santéLa mauvaise santé résultant des mauvais traitementsà enfant représente une part importante du fardeau<strong>mondial</strong> de <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die. Certaines conséquencespour <strong>la</strong> santé ont fait l’obj<strong>et</strong> d’études (21, 35, 72,94–96), mais d’autres ne r<strong>et</strong>iennent l’attention quedepuis peu, comme les troubles psychiatriques <strong>et</strong>les comportements suicidaires (53, 97, 98). Faitimportant, il est prouvé maintenant que desma<strong>la</strong>dies importantes de l’adulte, comme <strong>la</strong>cardiopathie ischémique, le cancer, les affectionspulmonaires chroniques, le côlon irritable <strong>et</strong> <strong>la</strong>fibromyalgie, sont liées à des <strong>violence</strong>s subies dansl’enfance (99–101). Le mécanisme apparent quiexplique ces résultats est l’adoption de facteurs derisque comportementaux, comme le tabagisme,l’alcoolisme, une mauvaise alimentation <strong>et</strong> lemanque d’exercice. La recherche m<strong>et</strong> égalementen évidence des conséquences directes graves <strong>et</strong>durables (21, 23, 99–103) (voir tableau 3.4).De même, beaucoup d’études démontrent qu’il ya des dommages psychologiques à court <strong>et</strong> à longterme (35, 45, 53, 94, 97). Certains enfantsprésentent quelques symptômes qui ne prennentpas des proportions inquiétantes <strong>sur</strong> le p<strong>la</strong>n clinique,ou bien ils atteignent des stades cliniques, mais ils nesont pas aussi marqués que chez des enfantsgénéralement suivis dans un contexte clinique.D’autres victimes présentent des symptômes psychiatriquesgraves, comme <strong>la</strong> dépression, l’angoisse,<strong>la</strong> toxicomanie, l’agressivité, <strong>la</strong> honte ou desdéficiences intellectuelles. Enfin, certains enfantssatisfont à tous les critères de troubles psychiatriquestels que le syndrome de stress post-traumatique, <strong>la</strong>dépression grave, des troubles anxieux <strong>et</strong> destroubles du sommeil (53, 97, 98). Ainsi, il ressortd’une étude de cohortes longitudinale récenteréalisée àChristchurch, en Nouvelle-Zé<strong>la</strong>nde, qu’ilexiste un lien important entre <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuellesubie pendant l’enfance <strong>et</strong> des problèmes de santémentale tels que <strong>la</strong> dépression, les troubles anxieux<strong>et</strong> les pensées <strong>et</strong> comportements suicidaires (97).Les manifestations physiques, comportementales<strong>et</strong> affectives de <strong>la</strong> maltraitance varient d’un
CHAPITRE 3. LA MALTRAITANCE DES ENFANTS ET LE MANQUE DE SOINS DE LA PART DES PARENTS OU DES TUTEURS . 77TABLEAU 3.4Conséquences de <strong>la</strong> maltraitance pour <strong>la</strong> santéde l’enfantPhysiquesTraumatismes à l’abdomen ou au thoraxLésions cérébralesEcchymoses <strong>et</strong> zébruresBrûluresLésions du système nerveux centralInvaliditéFracturesLacérations <strong>et</strong> abrasionsLésions ocu<strong>la</strong>iresSexuelles <strong>et</strong> génésiquesProblèmes de santé génésiqueDysfonctionnement sexuelMa<strong>la</strong>dies sexuellement transmissibles, y compris le VIH/SIDAGrossesse non désiréePsychologiques <strong>et</strong> comportementalesAlcoolisme <strong>et</strong> toxicomanieDéficience intellectuelleDélinquance, <strong>violence</strong> <strong>et</strong> prise de risquesDépression <strong>et</strong> angoisseR<strong>et</strong>ards de développementTrouble de l’alimentation <strong>et</strong> du sommeilSentiments de honte <strong>et</strong> de culpabilitéHyperactivitéMauvaises re<strong>la</strong>tionsMauvais résultats sco<strong>la</strong>iresPiètre estime de soiTrouble de stress post-traumatiqueTroubles psychosomatiquesComportement suicidaire <strong>et</strong> automuti<strong>la</strong>tionAutres conséquences pour <strong>la</strong> santéà plus long termeCancerAffection pulmonaire chroniqueFibromyalgieSyndrome du côlon irritableCardiopathie ischémiqueMa<strong>la</strong>die du foieProblèmes de santé génésique tels que l’infertilitéenfant à l’autre, suivant son stade de développementau moment où des mauvais traitements lui sontinfligés, <strong>la</strong> gravité de ces mauvais traitements, <strong>la</strong>re<strong>la</strong>tion entre l’auteur des <strong>violence</strong>s <strong>et</strong> l’enfant, <strong>la</strong>période de temps pendant <strong>la</strong>quelle les mauvaistraitements continuent <strong>et</strong> d’autres facteurs dansl’environnement de l’enfant (6, 23, 72, 95–101).Fardeau financierLes coûts financiers associés aux soins à apporteraux victimes à court <strong>et</strong> à long terme représententune part importante du fardeau général créé par lesmauvais traitements infligés aux enfants <strong>et</strong> <strong>la</strong>privation de soins. Sont compris dans le calcul lescoûts directs associés aux traitements, aux consultationshospitalières <strong>et</strong> médicales <strong>et</strong> à d’autresservices de santé. Tout un éventail de coûts indirectssont liés à une perte de productivité, à uneinvalidité, àune qualité de vie moindre <strong>et</strong> à desdécès prématurés. S’ajoutent à ce<strong>la</strong> les coûtssupportés par <strong>la</strong> justice pénale <strong>et</strong> d’autres institutions,ce qui comprend :— les dépenses liées à l’arrestation <strong>et</strong> auxpoursuites judiciaires engagées contre lesdélinquants ;— les coûts pour les organismes sociaux quiexaminent les cas de maltraitance qui leursont signalés <strong>et</strong> qui protègent les jeunesvictimes ;— les coûts associés aux foyers d’accueil ;— les coûts pour le système éducatif ;— les coûts pour le secteur de l’emploi dus àl’absentéisme <strong>et</strong> à une faible productivité.Les données dont on dispose à propos dequelques pays développés montrent le fardeaufinancier potentiel. En 1996, aux Etats-Unis, onestimait à quelque 12,4 milliards de dol<strong>la</strong>rsaméricains le coût financier associé aux mauvaistraitements infligés aux enfants <strong>et</strong> à <strong>la</strong> privation desoins (8). Ce chiffre comprenait des estimations demanques à gagner futurs, de coûts éducatifs <strong>et</strong> lescoûts des services de santé mentale pour adultes. AuRoyaume-Uni, un chiffre de près de 1,2 milliard dedol<strong>la</strong>rs américains a été avancé pour les seulsservices sociaux <strong>et</strong> juridiques immédiats (104). Ilest probable que le coût des me<strong>sur</strong>es de préventionest <strong>la</strong>rgement inférieur à celui de <strong>la</strong> maltraitance desenfants <strong>et</strong> du manque de soins pour les personnes,les familles <strong>et</strong> <strong>la</strong> société, àcourt <strong>et</strong> à long terme.Que peut-on faire pour prévenir<strong>la</strong> maltraitance des enfants<strong>et</strong> le manque de soins ?Alors que l’on est quasi unanime à affirmer que <strong>la</strong>prévention de <strong>la</strong> maltraitance est une politiquesociale importante, étonnamment peu d’études ontété faites pour déterminer l’efficacité des interventionspréventives. Quelques interventions,
78 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉcomme les visites à domicile, ont fait l’obj<strong>et</strong> d<strong>et</strong>ravaux minutieux (105–107), mais beaucoupplus en <strong>la</strong> matière ne sont pas convenablementévaluées (108).Dans leur immense majorité, les programmesm<strong>et</strong>tent l’accent <strong>sur</strong> les victimes ou les auteurs demauvais traitements infligés àdes enfants ou deprivation de soins. Très peu insistent <strong>sur</strong> desapproches de prévention primaire destinées àempêcher <strong>la</strong> maltraitance ou le défaut de soins dèsle départ. Voici une description des interventionsles plus courantes.Aide à <strong>la</strong> familleFormation au rôle de parentUn certain nombre d’interventions destinées àaméliorer les attitudes parentales <strong>et</strong> à aider lesfamilles ont été mises au point. Ces types deprogrammes visent généralement à éduquer lesparents au suj<strong>et</strong> du développement de l’enfant <strong>et</strong> àles aider à mieux savoir gérer le comportement deleurs enfants. La plupart de ces programmesconcernent des familles à haut risque ou desfamilles où ilyadéjà eu de mauvais traitements,mais on estime de plus en plus qu’il peut êtrebénéfique d’éduquer <strong>et</strong> de former tous les parents <strong>et</strong>les futurs parents dans ce domaine. À Singapour,par exemple, l’éducation <strong>et</strong> <strong>la</strong> formation au rôle deparent commencent à l’école secondaire, avec descours de « préparation au rôle de parent ». Lesélèves se familiarisent avec les soins à donner auxenfants <strong>et</strong> avec le développement de l’enfant. Ilsacquièrent également une expérience directe entravail<strong>la</strong>nt avec de jeunes enfants dans des garderies<strong>et</strong> des centres présco<strong>la</strong>ires (8).Dans le cas des familles où des enfants ont déjàété maltraités, le principal objectif est d’éviter quece<strong>la</strong> se reproduise <strong>et</strong> de faire en sorte que les enfantsne pâtissent pas de <strong>la</strong> situation par ailleurs, parexemple, en développant des problèmes affectifs ouen ayant des r<strong>et</strong>ards de développement. Lesévaluations de programmes d’éducation <strong>et</strong> deformation au rôle de parent donnent des résultatsprom<strong>et</strong>teurs pour ce qui est de réduire <strong>la</strong> <strong>violence</strong>chez les jeunes, mais moins d’études portent toutparticulièrement <strong>sur</strong> l’incidence de ces programmes<strong>sur</strong> les taux de mauvais traitements infligés auxenfants <strong>et</strong> de privation de soins. En fait, on se sertdes résultats proximaux, comme les aptitudes <strong>et</strong> lescapacités des parents, les conflits parent-enfant <strong>et</strong> <strong>la</strong>santé mentale des parents, pour me<strong>sur</strong>er l’efficacitéde bon nombre d’interventions.Par exemple, Wolfe <strong>et</strong> al. ont évalué uneintervention comportementale destinée àformer aurôle de parent qui était conçue expressément pourdes familles considérées à risque (109). Des pairesmère-enfant étaient réparties de façon aléatoire entrele groupe d’intervention <strong>et</strong> un groupe témoin. Lesmères qui ont bénéficié d’une formation au rôle deparent déc<strong>la</strong>raient avoir moins rencontré de problèmesde comportement avec leurs enfants <strong>et</strong> moinsde problèmes d’adaptation liés àune maltraitanceéventuelle, comparé aux mères du groupe témoin.En outre, une évaluation de suivi faite par destravailleurs sociaux a montré que le risque demaltraitance était moindre chez les mères qui avaientreçu une formation au rôle de parent.Visite à domicile <strong>et</strong> autres programmesd’aide à <strong>la</strong> familleLes programmes de visite à domicile apportent lesressources communautaires aux familles jusque chezelles. Ce type d’intervention est considéré commeétant un des plus prom<strong>et</strong>teurs en ce qui concerne <strong>la</strong>prévention d’un certain nombre de conséquencesnégatives, y compris <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez les jeunes (voirchapitre 2) <strong>et</strong> les mauvais traitements infligés auxenfants (105–107). Pendant les visites à domicile, desrenseignements, un soutien <strong>et</strong> d’autres services sontofferts à <strong>la</strong> famille afin de l’aider à mieux fonctionner.Plusieurs modèles de visite à domicile ont été mis aupoint <strong>et</strong> étudiés. Dans certains, toutes les famillesreçoivent des visites à domicile, quel que soit leurstatut en matière de risque, tandis que d’autres seconcentrent <strong>sur</strong> les familles à risque de <strong>violence</strong>,comme les touts nouveaux parents, les parentscélibataires <strong>et</strong> les parents adolescents qui vivent dansdes communautésoùle taux de pauvr<strong>et</strong>é est élevé.Dans une enquête portant <strong>sur</strong> plus de 1 900 programmesde visites à domicile, Wasik & Roberts(110) en identifient 224 qui offraient des servicesprincipalement à des enfants maltraités ou privésde
CHAPITRE 3. LA MALTRAITANCE DES ENFANTS ET LE MANQUE DE SOINS DE LA PART DES PARENTS OU DES TUTEURS . 79soins. Dans ces programmes, le plus important étaitle renforcement des compétences parentales <strong>et</strong> desaptitudes des parents à assumer leur rôle, après quoivenait le soutien affectif. Les familles recevaientgénéralement une visite par semaine ou toutes lesdeux semaines, <strong>et</strong> les services étaient offerts <strong>sur</strong> unepériode al<strong>la</strong>nt de six mois à deux ans.Le programme offert par le Parent Centre du Cap,en Afrique du Sud, est un exemple de programmesde ce type. Des visiteurs à domicile sont recrutésdans <strong>la</strong> communauté, formés par le centre <strong>et</strong>supervisés par des travailleurs sociaux professionnels.Ils se rendent une fois par mois dans lesfamilles avant <strong>la</strong> naissance de l’enfant, toutes lessemaines pendant les deux mois qui suivent <strong>la</strong>naissance, puis une fois tous les quinze joursjusqu’à l’âge de deux mois <strong>et</strong> une fois par moisjusqu’à ce que le bébé ait six mois. Ensuite, lesvisites continuent ou s’arrêtent, selon l’évaluationdu superviseur. Il arrive que l’on oriente les famillesvers d’autres organismes afin qu’elles bénéficientd’autres services, si nécessaire.Olds <strong>et</strong> al. ont réalisé une des rares études <strong>sur</strong> leseff<strong>et</strong>s à long terme des visites à domicile <strong>sur</strong> <strong>la</strong>maltraitance <strong>et</strong> <strong>la</strong> privation de soins (106). Ilsconcluent que, pendant les quinze ans qui suivent <strong>la</strong>naissance d’un premier enfant, les femmes quirecevaient <strong>la</strong> visite d’infirmières pendant leurgrossesse <strong>et</strong> les mois suivant l’accouchementrisquaient moins de se livrer à des <strong>violence</strong>s <strong>sur</strong>l’enfant que les femmes qui n’avaient pas bénéficiéde telles visites.Services intensifs pour <strong>la</strong> préservationde <strong>la</strong> familleCe type de services vise à maintenir <strong>la</strong> familleensemble <strong>et</strong> à empêcher que les enfants soientp<strong>la</strong>cés en foyer d’accueil. L’intervention, qui estciblée <strong>sur</strong> des familles où il est confirmé qu’un ouplusieurs enfants sont maltraités, est de courtedurée – soit de quelques semaines à quelques mois– <strong>et</strong> intense, de dix à trente heures par semaine étantgénéralement consacrées à une famille en particulier,à son domicile ou dans un autre endroit queconnaît l’enfant. Habituellement, toute une gammede services est offerte, selon les besoins de <strong>la</strong> famille.Ainsi, on lui propose diverses formes de thérapie <strong>et</strong>des services plus pratiques, comme des allocationslogement temporaires.Homebuilders, programme intensif d’éducation<strong>et</strong> d’intervention familiale à domicile en période decrise, est un exemple de ce type de programmeoffert aux Etats-Unis (111). Les familles dont un ouplusieurs enfants risquent d’être p<strong>la</strong>cés de façonimminente dans des foyers d’accueil, sont dirigéesvers ce programme par des assistantes sociales.Pendant quatre mois, les familles bénéficient deservices intensifs de <strong>la</strong> part de thérapeutes qui sontde garde 24 heures <strong>sur</strong> 24. Entre autres servicesofferts, <strong>et</strong> ils sont nombreux, on aide les familles àse nourrir <strong>et</strong> à se loger <strong>et</strong> on leur perm<strong>et</strong> d’acquérirde nouvelles techniques.Les évaluations de ce type d’intervention sontlimitées <strong>et</strong> leurs conclusions sont assez peuconvaincantes, principalement parce que les programmesoffrent tout un éventail de services <strong>et</strong> quere<strong>la</strong>tivement peu d’études comprenaient un group<strong>et</strong>émoin. Il semble, d’après certaines données, queles programmes destinés àpréserver l’unité familialeaident à éviter d’avoir à p<strong>la</strong>cer des enfants, dumoins à court terme. Cependant, rien ne montreguère que ce type de services intentifs <strong>et</strong> de courtedurée perm<strong>et</strong>te de remédier au dysfonctionnementfamilial qui est à l’origine du problème. Une métaanalysede plusieurs programmes intensifs depréservation de <strong>la</strong> famille conclut que ceux où lesparticipants s’investissent beaucoup, qui utilisentune approche visant à consolider les atouts de <strong>la</strong>famille <strong>et</strong> qui comportent un vol<strong>et</strong> d’aide socialedonnent de meilleurs résultats que sans ceséléments (112).Services de santéDépistage par des professionnels de <strong>la</strong> santéLes professionnels de <strong>la</strong> santé ont un rôle clé à jouerdans le repérage, le traitement <strong>et</strong> l’orientation descas de maltraitance <strong>et</strong> de privation de soins ainsi quedans le signalement des cas suspects aux autoritéscompétentes. Il est essentiel de détecter rapidementles cas de maltraitance, afin de minimiser lesconséquences pour l’enfant <strong>et</strong> de m<strong>et</strong>tre <strong>sur</strong> pied lesservices nécessaires dès que possible.
80 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉHabituellement, le dépistage consiste à repérerun problème de santé avant l’apparition de signes <strong>et</strong>de symptômes. Dans le cas des mauvais traitementsinfligés àdes enfants <strong>et</strong> de privation de soins, ledépistage peut s’avérer difficile, car il faut s’enrem<strong>et</strong>tre à des renseignements obtenus directementauprès de leur auteur ou d’observateurs. C’estpourquoi assez peu d’approches du dépistage sontdécrites. C’est aussi pourquoi l’accent est misessentiellement <strong>sur</strong> des outils perm<strong>et</strong>tant auxfournisseurs de soins de santé de reconnaîtrerapidement les signes de maltraitance <strong>et</strong> de manquede soins, principalement par une formation <strong>et</strong> uneinformation renforcées.Formation des professionnels de <strong>la</strong> santéDes études réalisées dans divers pays montrent qu’ilest nécessaire que les professionnels de <strong>la</strong> santésuivent une formation continue en matière dedétection <strong>et</strong> de signalement des premiers signes <strong>et</strong>symptômes de maltraitance <strong>et</strong> de défaut de soins(113–115). En conséquence, plusieurs organismesde soins de santé ont mis <strong>sur</strong> pied des programmesde formation afin d’améliorer <strong>la</strong> détection <strong>et</strong> lesignalement des mauvais traitements <strong>et</strong> du défaut desoins, <strong>et</strong> de faire en sorte que les professionnels de <strong>la</strong>santé soient plus au courant des services communautairesexistants. Aux Etats-Unis, par exemple,l’American Medical Association <strong>et</strong> l’AmericanAcademy of Pediatrics ont rédigé des lignesdirectrices en matière de diagnostic <strong>et</strong> de traitementdes enfants maltraités (116) <strong>et</strong> des cas de <strong>violence</strong>sexuelle (117). Dans l’Etat de New York, lesprofessionnels de <strong>la</strong> santé doivent suivre un coursde deux heures <strong>sur</strong> le repérage <strong>et</strong> le signalement de<strong>la</strong> maltraitance <strong>et</strong> du défaut de soins pour pouvoirobtenir une autorisation d’exercer (118). Plusieurspays européens, notamment, ont commencé àm<strong>et</strong>tre plus l’accent <strong>sur</strong> ce type de formation pourles professionnels de <strong>la</strong> santé (7, 119–121).Il n’est pas toujours simple, cependant, dedéceler des mauvais traitements à enfant <strong>et</strong> uneprivation de soins (122–124). Des techniquesd’entrevue <strong>et</strong> des examens physiques particulierssont généralement nécessaires. Les professionnelsde <strong>la</strong> santé doivent faire attention au fait que <strong>la</strong>famille est présente ou à d’autres facteurs de risquequi pourraient <strong>la</strong>isser soupçonner une maltraitance.Certains chercheurs proposent, pour maintenirun processus éducatif continu <strong>et</strong> dynamique, dem<strong>et</strong>tre en p<strong>la</strong>ce, à l’intention des professionnels de <strong>la</strong>santé, un programme de cours à <strong>la</strong> fois structuré <strong>et</strong>polyvalent correspondant à leur degré d’implicationdans des cas de maltraitance (125). Ainsi, des coursde formation séparés mais regroupés seraient mis aupoint pour les étudiants en médecine <strong>et</strong> les médecinsen formation, d’une part, <strong>et</strong> pour les personnesconcernées par <strong>la</strong> maltraitance, d’autre part.Les évaluations des programmes de formationportent principalement <strong>sur</strong> <strong>la</strong> connaissance que lesprofessionnels de <strong>la</strong> santé ont du comportement desenfants <strong>et</strong> des signes de maltraitance. On ne connaîtpas l’incidence des programmes de formation <strong>sur</strong>d’autres résultats, comme une amélioration dessoins dispensés aux enfants <strong>et</strong> une meilleureorientation de ceux-ci.Approches thérapeutiquesLes réponses apportées aux mauvais traitements àenfant <strong>et</strong> à <strong>la</strong> privation de soins dépendent denombreux facteurs, y compris l’âge <strong>et</strong> le stade dedéveloppement de l’enfant <strong>et</strong> l’existence de facteursde stress environnementaux. C’est pourquoi diversservices thérapeutiques ont été conçus pour êtreutilisés au niveau individuel. Des programmesthérapeutiques ont été mis en p<strong>la</strong>ce dans le mondeentier, y compris en Argentine, en Chine (RAS deHong), en Grèce, au Panama, dans <strong>la</strong> Fédération deRussie, au Sénégal <strong>et</strong> en Slovaquie (7).Services d’aide aux victimesIl ressort d’un examen de programmes de traitementpour enfants victimes de <strong>violence</strong> physique quel’approche <strong>la</strong> plus popu<strong>la</strong>ire est celle des garderiesthérapeutiques, où l’on m<strong>et</strong> l’accent <strong>sur</strong> l’améliorationdes aptitudes cognitives <strong>et</strong> développementales(126). Les garderies thérapeutiques sont conseilléespour diverses situations liées à <strong>la</strong> <strong>violence</strong>, commeles troubles affectifs <strong>et</strong> comportementaux ainsi queles problèmes d’attachement <strong>et</strong> les r<strong>et</strong>ards cognitifs <strong>et</strong>de développement. L’approche intègre thérapie <strong>et</strong>méthodes de traitement particulières dans les
CHAPITRE 3. LA MALTRAITANCE DES ENFANTS ET LE MANQUE DE SOINS DE LA PART DES PARENTS OU DES TUTEURS . 81activités quotidiennes de l’enfant au centre degarderie. La plupart des programmes de ce typeprévoient une thérapie <strong>et</strong> une éducation parentales.Fantuzzo <strong>et</strong> al. (127) décrit un exemple deméthode particulière de traitement pour les enfantsvictimes de <strong>violence</strong> qui sont repliés <strong>sur</strong> euxmêmes.Les enfants maltraités d’âge présco<strong>la</strong>ire quiétaient très repliés <strong>sur</strong> eux-mêmes étaient p<strong>la</strong>césdans des groupes de jeu avec des enfants quifonctionnaient mieux <strong>sur</strong> le p<strong>la</strong>n social. Onapprenait à ces derniers à servir d’exemples auxenfants plus repliés <strong>sur</strong> eux-mêmes <strong>et</strong> à lesencourager à participer aux jeux organisés. Leurtâche consistait notamment à faire les ouverturesverbales <strong>et</strong> physiques voulues à l’intention desenfants repliés <strong>sur</strong> eux-mêmes, par exemple, enleur tendant un jou<strong>et</strong>. On a observé une améliorationdu comportement social des enfants repliés <strong>sur</strong>eux-mêmes, mais les eff<strong>et</strong>s à long terme de c<strong>et</strong>teméthode n’ont pas été évalués. La plupart des autresprogrammes de traitement décrits dans l’étudesusmentionnée n’ont guère fait l’obj<strong>et</strong> d’évaluations(126).Quant aux <strong>violence</strong>s physiques, les manifestationsde <strong>violence</strong> sexuelle peuvent varier considérablement,en fonction d’un certain nombre defacteurs, comme les caractéristiques individuellesde <strong>la</strong> victime, <strong>la</strong> re<strong>la</strong>tion entre l’agresseur <strong>et</strong> <strong>la</strong>victime, <strong>et</strong> les circonstances des <strong>violence</strong>s infligées.En conséquence, diverses interventions <strong>et</strong> méthodesde traitement ont été adoptées pour soigner lesenfants victimes de <strong>violence</strong> sexuelle, y compris desthérapies individuelles, familiales <strong>et</strong> de groupe(128–131). Quelques études suggèrent que <strong>la</strong> santémentale des victimes s’améliore à <strong>la</strong> suite desinterventions, mais on dispose de bien moins deprécisions <strong>sur</strong> les autres incidences positives.Services d’aide aux enfants témoins de <strong>violence</strong>Les services destinés aux enfants témoins de <strong>violence</strong>familiale constituent une des dernières nouveautésenmatière de stratégies d’intervention (132–134). Larecherche montre que le fait d’être témoin de ce typede <strong>violence</strong> a de nombreuses conséquences négatives.Par exemple, les enfants dans c<strong>et</strong>te situation risquentplus de reproduire, à l’âge adulte, des re<strong>la</strong>tionsdysfonctionnelles dans leur propre famille.Comme dans le cas des agressions physiques ousexuelles directes, les enfants qui sont témoins de<strong>violence</strong> peuvent présenter différents symptômes, ycompris des troubles affectifs, des troubles ducomportement <strong>et</strong> des problèmes sociaux ainsi quedes r<strong>et</strong>ards de développement <strong>sur</strong> le p<strong>la</strong>n cognitif ouphysique. Cependant, certains ne développentaucun problème. Etant donné ces variabilités,différentes stratégies d’intervention <strong>et</strong> méthodesde traitement ont été mises au point, en tenantcompte du stade de développement de l’enfant. Lespreuves de l’efficacité de ces programmes sontaujourd’hui limitées <strong>et</strong> souvent contradictoires.Ainsi, deux évaluations du même programme d<strong>et</strong>hérapie de groupe de dix semaines donnent desrésultats différents. Dans l’une, les enfants dugroupe d’intervention étaient capables de décrireplus de techniques <strong>et</strong> de stratégies pour éviter d’êtrepris dans des conflits violents entre les parents <strong>et</strong>pour chercher une aide extérieure que les enfantsdu groupe de référence, tandis que, dans l’autre,aucune différence n’était relevée entre le grouped’intervention <strong>et</strong> le groupe témoin (135, 136).Services d’aide aux adultes maltraitésdans leur enfancePlusieurs études concluent à l’existence d’un lienentre une maltraitance dans l’enfance <strong>et</strong> diversproblèmes, y compris <strong>la</strong> toxicomanie, les problèmesde santé mentale <strong>et</strong> l’alcoolisme (96–99, 137). Deplus, il arrive que l’on n’indentifie que tardivementles personnes qui ont été victimes de <strong>violence</strong>pendant l’enfance <strong>et</strong> que les symtômes ne se déc<strong>la</strong>rentque longtemps après les actes subis. C’est pourquoil’on assiste depuis peu à une augmentation desservices offerts aux adultes qui ont été victimes de<strong>violence</strong> pendant leur enfance <strong>et</strong>, plus particulièrement,des aiguil<strong>la</strong>ges vers des services de santémentale. Malheureusement, peu d’évaluations ontété publiées <strong>sur</strong> l’incidence des interventions pour lesadultes qui ont été victimes de mauvais traitementspendant leur enfance. La plupart des études réaliséesm<strong>et</strong>taient l’accent <strong>sur</strong> les filles victimes de <strong>violence</strong> de<strong>la</strong> part de leur père (138).
82 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉRecours judiciaires <strong>et</strong> connexesDénonciation obligatoire <strong>et</strong> signalementvolontaireDans divers pays, dont l’Argentine, <strong>la</strong> Fin<strong>la</strong>nde,Israël, le Kirghizistan, <strong>la</strong> République de Corée, leRwanda, l’Espagne, le Sri Lanka <strong>et</strong> les Etats-Unis, <strong>la</strong>loi fait obligation aux professionnels de <strong>la</strong> santé designaler les cas de maltraitance <strong>et</strong> de privation desoins présumés. Cependant, assez peu de pays sesont dotés de lois faisant obligation de signaler lescas de mauvais traitements à enfant <strong>et</strong> de défaut desoins. Il ressort d’une enquête <strong>mondial</strong>e récenteque, <strong>sur</strong> les 58 pays participants, 33 ont de telleslois en vigueur <strong>et</strong> 20 ont des lois prévoyant lesignalement volontaire de ces cas (7).L’adoption de lois rendant obligatoire le signalementde cas se justifiait par l’idée qu’une détectionrapide de <strong>la</strong> maltraitance aiderait à prévenir desbles<strong>sur</strong>es graves, à accroître <strong>la</strong> sécurité des victimesen leur épargnant d’avoir à dénoncer les sévices, <strong>et</strong>à favoriser une coordination entre les interventionsdes services médicaux <strong>et</strong> juridiques, entre autres.Au Brésil, il est obligatoire de signaler les cas à un« Conseil de sauvegarde » composé de cinq membres(8). Ces derniers, qui sont élus pour un mandat dedeux ans, doivent protéger par tous les moyenssociaux possibles les enfants victimes de mauvaistraitements ou de défaut de soins, y compris lesfoyers d’accueil temporaires <strong>et</strong> l’hospitalisation. LeConseil se charge également des aspects judiciairesde <strong>la</strong> maltraitance <strong>et</strong> de <strong>la</strong> privation de soins, commel’engagement de poursuites contre les auteurs <strong>et</strong> ler<strong>et</strong>rait de l’autorité parentale.Les lois obligatoires peuvent aider à recueillir desdonnées, mais on ne sait pas dans quelle me<strong>sur</strong>eelles perm<strong>et</strong>tent de prévenir <strong>la</strong> maltraitance <strong>et</strong> <strong>la</strong>privation de soins. Les détracteurs de c<strong>et</strong>te approcheont soulevé diverses questions. Ainsi, ils sedemandent si des organismes sociaux à court defonds peuvent aider l’enfant <strong>et</strong> <strong>la</strong> famille, <strong>et</strong> si, enfait, ils ne font pas plus de mal que de bien endonnant de faux espoirs (139).Il existe différents types de système de signalementvolontaire dans le monde, dans des pays telsque <strong>la</strong> Barbade, le Cameroun, <strong>la</strong> Croatie, le Japon, <strong>la</strong>Roumanie <strong>et</strong> <strong>la</strong> République-Unie de Tanzanie (7).Aux Pays-Bas, les cas présumés de mauvais traitementsà enfant peuvent être signalésàtitre volontaireà deux organismes publics distincts, à savoir <strong>la</strong>Commission de protection <strong>et</strong> d’aide à l’enfance <strong>et</strong> leCabin<strong>et</strong> médical confidentiel. Tous deux ont pourmandat de protéger les enfants contre les mauvaistraitements <strong>et</strong> <strong>la</strong> privation de soins, <strong>et</strong> tous deuxexaminent les cas présumés de maltraitance portés àleur attention. Toutefois, ils n’offrent pas de servicesdirects aux enfants <strong>et</strong> aux familles, mais les dirigentvers des services compétents (140).Services de protection de l’enfanceLes organismes qui offrent des services de protectionde l’enfance examinent les cas présumés demaltraitance qu’on leur signale <strong>et</strong> essaient de lescorroborer. Les rapports initiaux viennent dediverses sources, y compris du personnel de santé,de <strong>la</strong> police, d’enseignants <strong>et</strong> de voisins.Si les rapports sont avérés, le personnel desservices de protection de l’enfance doit choisir untraitement approprié <strong>et</strong> décider à qui transm<strong>et</strong>tre ledossier. Ces décisions sont souvent difficiles, car ilfaut concilier diverses exigences parfois concurrentes,comme <strong>la</strong> nécessité de protéger l’enfant <strong>et</strong> <strong>la</strong>volonté de maintenir l’unité familiale. Les servicesofferts aux enfants <strong>et</strong> aux familles varient doncbeaucoup. Des études ont été publiées <strong>sur</strong> leprocessus décisionnel re<strong>la</strong>tif au traitement approprié<strong>et</strong> <strong>sur</strong> ses <strong>la</strong>cunes actuelles, comme l’absence decritères uniformes <strong>et</strong> précis pour repérer les famillesoù les enfants risquent d’être maltraités, mais ons’est peu penché <strong>sur</strong> l’efficacité des services deprotection de l’enfance pour ce qui est de fairebaisser les taux de maltraitance.Équipes chargées d’examiner les décès d’enfantsAux Etats-Unis, <strong>la</strong> prise de conscience croissante dessévices graves infligés aux enfants a conduit àcharger des équipes d’examiner les décès d’enfantsdans de nombreux Etats (141). Ces équipesmultidisciplinaires étudient donc les décès d’enfantsen se servant des données <strong>et</strong> des ressources de<strong>la</strong> police, du ministère public, des professionnels de<strong>la</strong> santé, des services de protection de l’enfance <strong>et</strong>des médecins légistes. D’après les chercheurs, ces
CHAPITRE 3. LA MALTRAITANCE DES ENFANTS ET LE MANQUE DE SOINS DE LA PART DES PARENTS OU DES TUTEURS . 83équipes spécialisées ont plus de chances de détecterdes signes de mauvais traitements infligés àdesenfants <strong>et</strong> de privation de soins que celles qui n’ontaucune formation. Ce type d’intervention a doncpour objectif, entre autres, de répertorier les décèsd’enfants avec plus de précision.Une c<strong>la</strong>ssification plus précise perm<strong>et</strong>tra sansdoute d’obtenir de meilleurs résultats dans lespoursuites, grâce à <strong>la</strong> meilleure qualité des élémentsde preuve recueillis. Dans une analyse des donnéesrecueillies lors de l’examen de décès d’enfants dansl’Etat de Géorgie, aux Etats-Unis (142), leschercheurs ont conclu que l’examen des décèsd’enfants était des plus délicats lorsque l’onenquêtait <strong>sur</strong> des décès consécutifs à de mauvaistraitements <strong>et</strong> <strong>sur</strong> des cas de mort subite dunourrisson. Après examen par l’équipe chargéed’étudier les décès d’enfants, 2 % des décès <strong>sur</strong>venuspendant l’année visée qui n’étaient pas c<strong>la</strong>ssés audépart comme étant liésàdes mauvais traitements ouà un défaut de soins, ont ensuite été rec<strong>la</strong>ssés commedécès imputables à des mauvais traitements.Ces équipes ont aussi pour but, par leursexamens, leurs analyses <strong>et</strong> <strong>la</strong> mise en p<strong>la</strong>ce deme<strong>sur</strong>es correctives, de prévenir d’autres décèsd’enfants dus à des mauvais traitements, <strong>et</strong> depromouvoir une meilleure coordination entre lesdivers organismes <strong>et</strong> disciplines concernés.Politiques en matière d’arrestation<strong>et</strong> de poursuitesLes politiques en matière de justice pénale varientconsidérablement, car elles reflètent différentspoints de vue quant au rôle de l’appareil judiciaireen ce qui concerne <strong>la</strong> maltraitance. La décisiond’engager des poursuites contre les auteurs présumésde <strong>violence</strong> dépend de plusieurs facteurs, ycompris <strong>la</strong> gravité des mauvais traitements infligés,<strong>la</strong> solidité des preuves, le fait que l’enfant fera ou pasun témoin compétent <strong>et</strong> l’existence de solutionsviables autres que des poursuites (143). Il ressortd’une étude de poursuites criminelles engagéesdans des cas de <strong>violence</strong> sexuelle <strong>sur</strong> des enfants(144) que 72 % des 451 allégations portées devant<strong>la</strong> justice <strong>sur</strong> deux ans concernaient des casprobables de <strong>violence</strong> sexuelle. Cependant, desaccusations formelles n’ont été portées que dans unpeu plus de <strong>la</strong> moitié de ces cas. Dans une autreétude d’allégations de <strong>violence</strong> sexuelle <strong>sur</strong> desenfants (145), le parqu<strong>et</strong> a accepté 60 % des cas quilui ont été soumis.Traitement obligatoire des agresseursBeaucoup de pays recommandent l’approche quiconsiste à ordonner, par <strong>la</strong> voie des tribunaux, auxauteurs de maltraitance de suivre des traitements.Cependant, les chercheurs sont partagés quant à cequi est préférable du traitement ordonné ou del’inscription volontaire à des programmes de traitement.L’idée d’imposer un traitement découle de <strong>la</strong>conviction qu’en l’absence de répercussions judiciaires,certains agresseurs refuseront de se faire soigner.A l’inverse, certains pensent qu’en imposant légalementà un agresseur de suivre un traitement, onrisque en fait de créer chez lui une résistance à c<strong>et</strong>raitement, <strong>et</strong> que <strong>la</strong> participation volontaire desagresseurs est essentielle à <strong>la</strong> réussite des traitements.Interventions communautairesLes interventions communautaires se concentrentsouvent <strong>sur</strong> un certain groupe de popu<strong>la</strong>tion oubien elles ont lieu dans un cadre particulier, commeles écoles. Il arrive aussi qu’elles soient à plusgrande échelle, autrement dit, qu’elles visentplusieurs segments de popu<strong>la</strong>tion, par exemple,voire toute <strong>la</strong> communauté, <strong>et</strong> qu’elles fassent appelà de nombreux secteurs.Programmes sco<strong>la</strong>iresLes programmes sco<strong>la</strong>ires destinés àprévenir les<strong>violence</strong>s sexuelles à l’encontre des enfants figurentparmi les stratégies préventives les plus <strong>la</strong>rgementappliquées <strong>et</strong>, dans plusieurs pays, ils font partie desprogrammes sco<strong>la</strong>ires courants. En Ir<strong>la</strong>nde, parexemple, le Stay Safe Primary Prevention Programmeest maintenant suivi dans presque toutesles écoles primaires, avec l’appui total du Ministèrede l’Education <strong>et</strong> des autorités religieuses (146).Ces programmes visent généralement à apprendreaux enfants à reconnaître des situations dangereuses<strong>et</strong> à leur enseigner des techniques pour se protégercontre <strong>la</strong> <strong>violence</strong>. L’idée de base est que les enfants
84 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉsont maîtres de leur corps <strong>et</strong> qu’il existe différentstypes de contact physique. On apprend aux enfantscomment dire à un adulte que quelqu’un leurdemande de faire quelque chose qui les m<strong>et</strong> mal àl’aise. Les programmes sco<strong>la</strong>ires varient considérablementpar leur contenu <strong>et</strong> leur présentation, <strong>et</strong>beaucoup font également appel aux parents ou auxpersonnes qui ont <strong>la</strong> charge des enfants.Les chercheurs s’entendent pour dire que lesenfants peuvent acquérir des connaissances <strong>et</strong> destechniques par rapport à <strong>la</strong> <strong>violence</strong>, mais ils sedemandent s’ils r<strong>et</strong>iennent ces techniques avec l<strong>et</strong>emps <strong>et</strong> si elles peuvent protéger un enfant dansune situation de <strong>violence</strong>, notamment si l’agresseurest quelqu’un qu’il connaît bien <strong>et</strong> en qui il aconfiance. Ainsi, il ressort d’une évaluation duprogramme ir<strong>la</strong>ndais susmentionné que les enfantsqui l’ont suivi ont sensiblement amélioré leursconnaissances <strong>et</strong> leurs techniques (146). De plus, ils’est avéré lors du suivi effectué trois mois plus tardqu’ils ont conservé ces techniques.Une méta-analyse (147)récente conclut que lesprogrammes visant à prévenir <strong>la</strong> victimisationréussissent assez bien à apprendre aux enfants desconcepts <strong>et</strong> des techniques pour se protéger contre<strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle. Il semble aussi qu’ils r<strong>et</strong>iennentbien ces informations. Cependant, les auteursdéc<strong>la</strong>rent que, pour prouver <strong>la</strong> réelle efficacité deces programmes, il faudrait démontrer que lestechniques apprises sont utilisées avec succès dansdes situations concrètes.Campagnes de prévention <strong>et</strong> de sensibilisationDes campagnes de prévention <strong>et</strong> de sensibilisationgénérales constituent une autre approche de <strong>la</strong>maltraitance. Ces interventions reposent <strong>sur</strong> <strong>la</strong>conviction qu’en sensibilisant davantage le grandpublic au phénomème <strong>et</strong> en le lui faisant mieuxcomprendre, on parviendra à le faire reculer. Ce<strong>la</strong>peut se produire directement – les agresseursreconnaissant qu’ils se comportent de manièreabusive <strong>et</strong> cherchant à se faire soigner – ouindirectement, les <strong>violence</strong>s étant davantage repérées<strong>et</strong> dénoncées par les victimes ou par des tiers.En 1991-1992, une campagne multimédia a étémenée aux Pays-Bas (148, 149). L’objectif en étaitd’arriver à faire davantage dénoncer <strong>la</strong> maltraitance,que ce soit par les victimes ou par des personnes encontact étroit avec les enfants, comme les enseignants.La campagne comprenait un documentaire, descourts métrages <strong>et</strong> des annonces télévisées, uneémission de radio <strong>et</strong> des imprimés tels que desaffiches, des autocol<strong>la</strong>nts, des brochures <strong>et</strong> des articlesde presse. Des séances de formation régionales étaientproposées aux enseignants. Dans une évaluation dec<strong>et</strong>te intervention, Hoefnagels & Baartman (149)concluent que <strong>la</strong> campagne médiatique a entraîné uneaugmentation du nombre de cas signalés, si l’oncompare le nombre d’appels téléphoniques reçus <strong>sur</strong><strong>la</strong> ligne nationale de l’aide à l’enfance avant <strong>et</strong> après<strong>la</strong>campagne. D’autres études sont cependant nécessairespour connaître l’incidence de l’augmentation dunombre de cas signalés <strong>sur</strong> les taux de maltraitance <strong>et</strong><strong>sur</strong> <strong>la</strong> santé mentale des victimes.Interventions visant à changer les attitudes<strong>et</strong> les comportements communautairesUne autre approche pour prévenir <strong>la</strong> maltraitanceconsiste à m<strong>et</strong>tre <strong>sur</strong> pied des interventionscoordonnées visant à changer les attitudes <strong>et</strong> lescomportements communautaires <strong>et</strong> ce, dans diverssecteurs. Les me<strong>sur</strong>es globales prises au Kenya pourlutter contre <strong>la</strong> maltraitance en sont un exemple(voir encadré 3.3).Au Zimbabwe, le Centre de formation <strong>et</strong> d’aide à<strong>la</strong> recherche a mis en p<strong>la</strong>ce un programme participatifmultisectoriel destiné à lutter contre <strong>la</strong> <strong>violence</strong>sexuelle à l’encontre des enfants (8). Le Centre aréuni un groupe de personnes diverses comprenantquelques professionnels des zones urbaines <strong>et</strong> ruralesdu pays. Des jeux de rôle, des pièces de théâtre, destableaux <strong>et</strong> des séances de discussion ont été utiliséspour amener à exprimer les expériences <strong>et</strong> lesperceptions de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle à l’encontre desenfants afin de réfléchir à ce que l’on pourrait fairepour détecter le problème <strong>et</strong> le prévenir.Après c<strong>et</strong>te première étape, le groupe departicipants a mis <strong>sur</strong> pied deux programmesd’action. Le premier, qui était un programmesco<strong>la</strong>ire préparé en col<strong>la</strong>boration avec les ministèresde l’Education <strong>et</strong> de <strong>la</strong> Culture, couvrait <strong>la</strong>formation, le renforcement des capacités <strong>et</strong> <strong>la</strong>
CHAPITRE 3. LA MALTRAITANCE DES ENFANTS ET LE MANQUE DE SOINS DE LA PART DES PARENTS OU DES TUTEURS . 85ENCADRE 3.3Prévention de <strong>la</strong> maltraitance au KenyaEn 1996, une coalition s’est formée au Kenya afin de sensibiliser davantage le public au problèmede <strong>la</strong> maltraitance <strong>et</strong> d’offrir de meilleurs services aux victimes. Une étude réalisée plus tôt dansquatre régions du pays avait montré que les mauvais traitements à enfant <strong>et</strong> <strong>la</strong> privation de soinsétaient assez courants au Kenya, mais qu’aucun système d’intervention organisé n’était en p<strong>la</strong>ce.Les premiers membres de <strong>la</strong> coalition venaient de ministères clés ainsi que d’organisations nongouvernementales ayant des programmes communautaires. Ensuite se sont joints à eux desreprésentants du secteur privé, de <strong>la</strong> police <strong>et</strong> de <strong>la</strong> justice ainsi que des principaux hôpitaux.Tous les membres de <strong>la</strong> coalition ont suivi une formation <strong>sur</strong> <strong>la</strong> maltraitance. Trois groupes d<strong>et</strong>ravail ont été chargés de se pencher respectivement <strong>sur</strong> <strong>la</strong> formation, les interventions <strong>et</strong> <strong>la</strong>protection de l’enfance, chacun d’eux col<strong>la</strong>borant avec certains organismes publics <strong>et</strong> nongouvernementaux. Ainsi, le groupe de travail chargé de <strong>la</strong> formation a travaillé en concertationavec les ministères de l’education, de <strong>la</strong> santé, des affaires intérieures <strong>et</strong> du travail, <strong>et</strong> organisé desateliers pour le personnel des écoles, les professionnels de <strong>la</strong> santé, les avocats, les travailleurssociaux <strong>et</strong> <strong>la</strong> police. Le groupe chargé des interventions a travaillé de concert avec le Ministèredel’Information <strong>et</strong> de <strong>la</strong> Radiodiffusion <strong>et</strong> avec diverses organisations non gouvernementales afin deproduire des émissions de radio <strong>et</strong> de télévision. Il a également col<strong>la</strong>boré avec <strong>la</strong> presse des régionsrurales.Fait important, les enfants eux-mêmes ont participé au proj<strong>et</strong> par le biais de pièces de théâtre,de musique <strong>et</strong> de concours de rédaction. Ces derniers ont d’abord eu lieu à l’échelle locale, puis auniveau des districts, des provinces <strong>et</strong>, enfin, du pays. Ces concours font maintenant partie desactivités régulières du système sco<strong>la</strong>ire kenyan.La coalition a également cherché à renforcer le signalement <strong>et</strong> <strong>la</strong> gestion des cas demaltraitance. Elle a aidé le service de l’enfance du Ministère des Affaires intérieures à créer unebase de données <strong>sur</strong> les mauvais traitements à enfant <strong>et</strong> <strong>la</strong> privation de soins. Elle a aussi aidé àm<strong>et</strong>tre <strong>sur</strong> pied un réseau juridique pour les enfants maltraités baptisé Children Legal ActionN<strong>et</strong>work. En 1998 <strong>et</strong> 1999, <strong>la</strong> coalition a organisé des conférences régionales <strong>et</strong> nationales afin deréunir des chercheurs <strong>et</strong> des intervenants spécialistes de <strong>la</strong> maltraitance.Grâceàtous ces efforts, plus de Kenyans sont maintenant informés du problème de <strong>la</strong> maltraitance<strong>et</strong> un systèmeaétémis en p<strong>la</strong>ce pour répondre aux besoins des victimes <strong>et</strong> de leur famille.rédaction de documents à l’intention des psychologuessco<strong>la</strong>ires, des enseignants, du personne<strong>la</strong>dministratif <strong>et</strong> des enfants. Le second était unprogramme juridique créé conjointement par leMinistère de <strong>la</strong> Justice <strong>et</strong> des Affaires légales <strong>et</strong>parlementaires. Ce programme, conçu pour lesinfirmières, les travailleurs des organisations nongouvernementales, <strong>la</strong> police <strong>et</strong> d’autres responsablesde l’application de <strong>la</strong> loi, comprenait des coursde formation <strong>sur</strong> l’attitude à adopter avec les jeunesdélinquants sexuels. La formation portait aussi <strong>sur</strong><strong>la</strong> création de tribunaux soucieux des victimes pourles témoins fragiles. En outre, des lignes directricesont été définies pour le signalement des cas.Approches sociétalesPolitiques <strong>et</strong> programmes nationauxLa plupart des me<strong>sur</strong>es de prévention de <strong>la</strong>maltraitance m<strong>et</strong>tent l’accent <strong>sur</strong> les victimes <strong>et</strong> lesagresseurs sans nécessairement s’attaquer auxorigines du problème. D’aucuns pensent, cependant,qu’en faisant reculer <strong>la</strong> pauvr<strong>et</strong>é, en relevant leniveau d’instruction, en accroissant les possibilitésd’emploi <strong>et</strong> en offrant plus de services à l’enfance demeilleure qualité, on peut faire baisser considérablementles taux de maltraitance. La recherchemenée dans plusieurs pays d’Europe occidentale,ainsi qu’au Canada, en Colombie <strong>et</strong> dans certainesrégions d’Asie <strong>et</strong> du Pacifique, montre qu’en
86 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉproposant des programmes de grande qualité visantles jeunes enfants, on peut compenser des inégalitéséconomiques <strong>et</strong> sociales <strong>et</strong> améliorer les résultatspour les enfants (150). On manque cependant dedonnées qui établissent des liens directs entre c<strong>et</strong>ype de programmes <strong>et</strong> un recul de <strong>la</strong> maltraitance.Généralement, les études consacrées à ces programmesévaluent des résultats tels que le développementde l’enfant <strong>et</strong> <strong>la</strong> réussite sco<strong>la</strong>ire.Les politiques re<strong>la</strong>tives à <strong>la</strong> santé génésiquepeuvent aussi influer indirectement <strong>sur</strong> l’ampleurde <strong>la</strong> maltraitance. D’après certains chercheurs, despolitiques libérales en matière de santé génésiquedonnent le sentiment aux familles de mieuxmaîtriser leur taille, ce qui est un bien pour lesfemmes <strong>et</strong> les enfants. Ainsi, ces politiquesconfèrent plus de <strong>la</strong>titude en matière d’emploimaternel <strong>et</strong> de garderie.Cependant, <strong>la</strong> nature <strong>et</strong> <strong>la</strong> portée de ces politiquessont également importantes. D’après certains chercheurs,les politiques qui limitent <strong>la</strong> taille desfamilles, comme <strong>la</strong> politique de « l’enfant unique »en Chine, ont pour eff<strong>et</strong> indirect de faire baisser lestaux de maltraitance (151), mais d’autres citent lenombre croissant de fill<strong>et</strong>tes abandonnées dans cepays comme preuve que ces politiques risquent, aucontraire, de les faire augmenter.Traités internationauxEn novembre 1989, l’Assemblée générale desNations Unies a adopté <strong>la</strong> Convention re<strong>la</strong>tive auxdroits de l’enfant. Un des principes directeurs en estque les enfants sont des personnes qui ont les mêmesdroits que les adultes. Cependant, comme les enfantsdépendent des adultes, leur point de vue est rarementpris en considération lorsque les gouvernementsdécident de politiques. Parallèlement, les enfantsconstituent souvent le groupe le plus vulnérable en cequi concerne les activités gouvernementales enmatière d’environnement, de conditions de vie, desoins de santé <strong>et</strong> de nutrition. La Convention re<strong>la</strong>tiveaux droits de l’enfant énonce des normes <strong>et</strong> desobligations c<strong>la</strong>ires à l’intention de tous les Etatssignataires en matière de protection des enfants.La Convention re<strong>la</strong>tive aux droits de l’enfantfigure parmi les conventions <strong>et</strong> les traités internationauxratifiés par le plus grand nombre d’Etats.Cependant, elle ne parvient pas encore à m<strong>et</strong>tre lesenfants à l’abri de mauvais traitements <strong>et</strong> deprivation de soins (voir encadré 3.4).RecommandationsLes gouvernements, les checheurs, les professionnelsde <strong>la</strong> santé <strong>et</strong> les travailleurs sociaux, le corpsenseignant <strong>et</strong> les professions juridiques, les organisationsgouvernementales <strong>et</strong> d’autres encore quis’intéressent à <strong>la</strong> prévention de <strong>la</strong> maltraitance desenfants <strong>et</strong> à <strong>la</strong> privation de soins doivent se pencher<strong>sur</strong> plusieurs domaines d’intervention importants.De meilleures évaluations <strong>et</strong> un meilleur suiviLes pouvoirs publics devraient suivre les cas demaltraitance <strong>et</strong> les conséquences néfastes. Pour ce<strong>la</strong>,il peut réunir des rapports <strong>sur</strong> ces cas, procéder à desenquêtes périodiques ou utiliser d’autres méthodesappropriées, <strong>et</strong> se faire aider par les établissementsd’enseignement, le système de santé <strong>et</strong> les organisationsnon gouvernementales. Comme dans beaucoupde pays, les professionnels ne sont pas formés<strong>sur</strong> <strong>la</strong> question <strong>et</strong> les programmes publics manquent,il ne suffira sans doute pas, <strong>la</strong> plupart du temps, decompter <strong>sur</strong> des rapports officiels pour sensibiliserdavantage le public au problème de <strong>la</strong> maltraitance. Ilest probable, en fait, que des enquêtes de popu<strong>la</strong>tionpériodiques seront nécessaires.De meilleurs systèmes d’interventionIl est essentiel que des systèmes soient en p<strong>la</strong>ce <strong>et</strong>opérationnels pour réagir en cas de maltraitance.Aux Philippines, par exemple, les hôpitaux publics<strong>et</strong> privés sont les premiers à intervenir en cas demauvais traitements à enfant, avant <strong>la</strong> justice pénalenationale (152). De toute évidente, il est indispensableque les enfants bénéficient à toutes les étapesde services spécialisés qui se montrent sensibles àleur situation. Les enquêtes, les évaluations médicales,les soins médicaux <strong>et</strong> de santé mentale, lesinterventions familiales <strong>et</strong> les services juridiquesdoivent tous être entièrement sûrs pour les enfants<strong>et</strong> les familles concernés. Dans les pays où dessociétés d’aide à l’enfance privée offrent depuislongtemps ces services, il sera sans doute nécessaire
CHAPITRE 3. LA MALTRAITANCE DES ENFANTS ET LE MANQUE DE SOINS DE LA PART DES PARENTS OU DES TUTEURS . 87ENCADRE 3.4La Convention re<strong>la</strong>tive aux droits de l’enfantLa Convention re<strong>la</strong>tive aux droits de l’enfant reconnaît les droits de l’enfant <strong>et</strong> demandeinstamment qu’ils soient respectés. Plus particulièrement, l’article 19 demande que des me<strong>sur</strong>eslégis<strong>la</strong>tives, administratives, sociales <strong>et</strong> éducatives soient prises pour protéger l’enfant contr<strong>et</strong>oute forme de <strong>violence</strong>, y compris les mauvais traitements <strong>et</strong> <strong>la</strong> négligence.Il est difficile, cependant, d’évaluer précisément l’incidence de <strong>la</strong> Convention <strong>sur</strong> <strong>la</strong> maltraitance.Dans <strong>la</strong> plupart des pays, <strong>la</strong> protection des enfants contre <strong>la</strong> <strong>violence</strong> relève du droit de <strong>la</strong> famille,d’où <strong>la</strong> difficulté àobtenir des renseignements détaillés <strong>sur</strong> les progrès accomplis par les signatairesde <strong>la</strong> Convention dans <strong>la</strong> prévention de <strong>la</strong> maltraitance. En outre, aucune étude <strong>mondial</strong>e n’acherché àdéterminer avec précision l’impact de <strong>la</strong> Convention <strong>sur</strong> ce type de prévention.Cependant, <strong>la</strong> Convention a incité àengager des réformes judiciaires <strong>et</strong> à créer des organismesofficiels chargés de superviser les questions touchant les enfants. En Amérique <strong>la</strong>tine, continentpionnier dans le processus <strong>mondial</strong> de ratification de <strong>la</strong> Convention <strong>et</strong> dans <strong>la</strong> nécessaire réformedu droit, les parlements nationaux ont adopté des lois stipu<strong>la</strong>nt que les enfants doivent êtreprotégés contre les situations présentant des risques, y compris de privation de soins, de <strong>violence</strong><strong>et</strong> d’exploitation. En intégrant <strong>la</strong> Convention dans le droit national, les pays ont reconnuofficiellement le rôle clé de <strong>la</strong> famille dans les soins à l’enfant <strong>et</strong> dans son développement. Dans lecas de <strong>la</strong> maltraitance, il en est résulté un changement, puisque l’on est passé de politiquesconsistant à p<strong>la</strong>cer en établissement les enfants maltraitésàdes politiques en vertu desquelles onaide plus <strong>la</strong> famille <strong>et</strong> on r<strong>et</strong>ire du milieu familial les auteurs de <strong>violence</strong>.En Europe, <strong>la</strong> Pologne est un des pays qui ont intégré les dispositions de <strong>la</strong> Convention dans leurdroit national. Dans ce pays, des organismes d’Etat locaux sont à présent chargés de fournir aux enfantsune aide sociale, psychiatrique <strong>et</strong> juridique. En Afrique, le Ghana a également modifié son code pénal,durci les peines prévues en cas de viol <strong>et</strong> d’attentatà <strong>la</strong> pudeur, <strong>et</strong> aboli <strong>la</strong> possibilité d’amendes pour lesdélits avec <strong>violence</strong> sexuelle. De plus, les pouvoirs publics ont organisé des campagnes desensibilisation <strong>sur</strong> des questions re<strong>la</strong>tives aux droits de l’enfant, y compris à <strong>la</strong> maltraitance.Toutefois, seuls quelques pays ont des dispositions juridiques qui visent toutes les formes de<strong>violence</strong> envers les enfants. En outre, l’absence de coordination entre les différents servicesministériels <strong>et</strong> entre les autorités au niveau local <strong>et</strong> national, ainsi que d’autres facteurs font que,souvent, les me<strong>sur</strong>es ratifiées sont appliquées de façon fragmentée. En Equateur, par exemple, unorganisme national chargé de protéger les mineurs a été créé, mais le système de protection del’enfance doit être changé avant que l’on puisse faire véritablement respecter les droits del’enfant. Au Ghana, les réformes judiciaires n’ont qu’un eff<strong>et</strong> limité, car les fonds nécessaires pourdiffuser l’information <strong>et</strong> as<strong>sur</strong>er <strong>la</strong> formation voulue manquent.Les organisations non gouvernementales, qui déploient énormément d’efforts pour les droitsde l’enfant, ont fait campagne pour que <strong>la</strong> Convention bénéficie de beaucoup de soutien. Dansbien des pays, dont <strong>la</strong> Gambie, le Pakistan <strong>et</strong> le Pérou, les organismes de protection de l’enfanceutilisent <strong>la</strong> Convention pour justifier les appels à plus d’investissements publics dans c<strong>et</strong>teprotection <strong>et</strong> à une participation accrue des secteurs public <strong>et</strong> privé à <strong>la</strong> prévention de <strong>la</strong>maltraitance en général. Au Pakistan, par exemple, <strong>la</strong> Coalition pour les droits de l’enfant travailledans <strong>la</strong> province du nord-est, où elle forme des militants locaux des droits de l’enfant <strong>et</strong> fait desrecherches <strong>sur</strong> des questions telles que <strong>la</strong> maltraitance. En utilisant ses propres conclusions <strong>et</strong> lecadre juridique de <strong>la</strong> Convention, elle essaie de sensibiliser d’autres organisations communautairesà <strong>la</strong> question des mauvais traitements.Plus de pays doivent intégrer les droits de l’enfant dans leurs politiques sociales <strong>et</strong> donner pourmandat aux administrations locales de faire respecter ces droits. Des données précises <strong>sur</strong> <strong>la</strong><strong>violence</strong> infligée aux enfants <strong>et</strong> <strong>sur</strong> les me<strong>sur</strong>es prises face à ce problème sont égalementnécessaires, afin que les programmes existants puissent être suivis <strong>et</strong> que de nouveauxprogrammes puissent être mis en p<strong>la</strong>ce efficacement.
88 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉde ne <strong>sur</strong>veiller que les soins apportés àl’enfant. Ilest important, cependant, que les gouvernementsgarantissent <strong>la</strong> qualité <strong>et</strong> l’existence de services, <strong>et</strong>les fournissent eux-mêmes s’ils ne sont pas offertspar ailleurs.E<strong>la</strong>boration des politiquesLes pouvoirs publics devraient aider les organismeslocaux à offrir des services de protection del’enfance efficaces. Il se peut que de nouvellespolitiques soient nécessaires pour :— disposer d’une main-d’œuvre convenablementformée;— préparer des interventions faisant appel àdiverses disciplines ;— proposer d’autres solutions en matière dep<strong>la</strong>cement pour les enfants ;— as<strong>sur</strong>er l’accès aux ressources en matière desanté ;— offrir des ressources aux familles.L’attitude de <strong>la</strong> justice face aux victimes demaltraitance est un autre élément important <strong>sur</strong>lequel il faut se pencher. Certains pays ont investipour améliorer les tribunaux pour enfants, trouverdes façons de réduire au minimum <strong>la</strong> nécessité pourles enfants de témoigner <strong>et</strong> s’as<strong>sur</strong>er que, lorsqu’unenfant choisit de témoigner devant un tribunal, despersonnes soient présentes pour le soutenir.De meilleures donnéesDans <strong>la</strong> plupart des régions du monde, le manquede bonnes données <strong>sur</strong> l’ampleur <strong>et</strong> les conséquencesde <strong>la</strong> maltraitance freine l’é<strong>la</strong>boration d’interventionsappropriées. Sans bonnes données locales,il est difficile également de sensibiliser réellement à<strong>la</strong> maltraitance <strong>et</strong> de développer les compétencesnécessaires pour faire face au problème dans lesprofessions des services juridiques, sociaux <strong>et</strong> desanté. Une étude systématique de <strong>la</strong> maltraitancedans chaque pays est essentielle, <strong>et</strong> les chercheursdevraient être encouragés àutiliser les méthodesd’évaluation déjà éprouvées ailleurs, afin que descomparaisons interculturelles puissent être faites demanière utile <strong>et</strong> que l’on examine les raisons desvariations entre pays.Plus de rechercheMéthodes disciplinairesD’autres recherches sont nécessaires pour étudieren détail les différences qui existent d’une culture àl’autre dans <strong>la</strong> définition des comportementsdisciplinaires acceptables. Connaître les différencesculturelles en matière de discipline à l’égard desenfants peut aider tous les pays à formuler desdéfinitions raisonnables de <strong>la</strong> maltraitance <strong>et</strong> às’attaquer aux problèmes de divergences culturellesqui les concernent. Il est fort possible que cesdifférences interculturelles expliquent certaines desmanifestations inhabituelles des mauvais traitementsà enfant signalées dans les publicationsmédicales (153). Certaines données précitées<strong>la</strong>issent à penser qu’il existe très probablement unconsensus plus général qu’auparavant entre cultures<strong>sur</strong> les méthodes disciplinaires jugées inacceptables<strong>et</strong> abusives. Il est nécessaire, cependant,d’approfondir <strong>la</strong> recherche afin de déterminer s’ilest possible de parvenir aussi à un plus <strong>la</strong>rgeconsensus en ce qui concerne les méthodesdisciplinaires très dures.Privation de soinsIl est tout à fait nécessaire également de se pencherdavantage <strong>sur</strong> le problème de <strong>la</strong> privation de soins àenfant. Comme ce problème est étroitement associéà un faible niveau d’instruction <strong>et</strong> aux faiblesrevenus, il est important de bien savoir faire <strong>la</strong>différence entre <strong>la</strong> privation de soins infligée par lesparents <strong>et</strong> les privations dues à <strong>la</strong> pauvr<strong>et</strong>é.Facteurs de risqueBeaucoup de facteurs de risque semblent jouer de <strong>la</strong>même façon dans toutes les sociétés. Cependant,certains, qui nécessitent une étude plus approfondie,dépendent apparemment de <strong>la</strong> culture. S’ilsemble exister un lien évident entre le risque demaltraitance <strong>et</strong> l’âge de l’enfant, les taux les plusélevés en ce qui concerne <strong>la</strong> <strong>violence</strong> physiquecorrespondent à des âges différents d’un pays àl’autre. Ce phénomène mérite d’être étudié de plusprès. En particulier, il est nécessaire de mieuxcomprendre en quoi les attentes parentales parrapport au comportement de l’enfant varient d’une
CHAPITRE 3. LA MALTRAITANCE DES ENFANTS ET LE MANQUE DE SOINS DE LA PART DES PARENTS OU DES TUTEURS . 89culture à l’autre <strong>et</strong> de savoir quel rôle lescaractéristiques propres à l’enfant jouent dans <strong>la</strong>maltraitance.D’autres facteurs ont été cités comme étant desfacteurs de risque ou de protection dans le cas de <strong>la</strong>maltraitance, y compris le stress, le capital social, lesoutien social, l’existence d’une famille é<strong>la</strong>rgiecapable d’aider à prendre soin des enfants, <strong>la</strong><strong>violence</strong> familiale <strong>et</strong> <strong>la</strong> toxicomanie, <strong>et</strong> il estnécessaire d’approfondir <strong>la</strong> recherche à leur suj<strong>et</strong>.Il est tout aussi nécessaire de mieux comprendreen quoi des facteurs économiques, sociaux <strong>et</strong>culturels plus généraux influent <strong>sur</strong> <strong>la</strong> vie familiale.Certains pensent qu’en interaction avec les facteursindividuels <strong>et</strong> familiaux, ces forces produisent desschémas de comportement coercitifs <strong>et</strong> violents.Cependant, elles sont le plus souvent passées soussilence dans les études consacrées à <strong>la</strong> maltraitance.Documenter les me<strong>sur</strong>es efficacesAssez peu d’études ont été consacrées à l’efficacitédes interventions destinées à prévenir les mauvaistraitements à enfant <strong>et</strong> <strong>la</strong> privation de soins. Ildevient donc urgent, tant dans les pays industrialisésque dans les pays en développement,d’évaluer rigoureusement bon nombre des interventionspréventives décrites ci-dessus. D’autresinterventions devraient également être évaluées afinde déterminer leur éventuelle contribution à <strong>la</strong>prévention des mauvais traitements, comme leversement d’une pension alimentaire pour l’enfant,le congé de maternité <strong>et</strong> de paternité payé, <strong>et</strong> lesprogrammes visant <strong>la</strong> p<strong>et</strong>ite enfance. Enfin, il seraitbon de définir de nouvelles approches <strong>et</strong> de lesessayer, notamment en matière de préventionprimaire.Mieux former <strong>et</strong> mieux éduquerles professionnelsLes professionnels de l’éducation <strong>et</strong> de <strong>la</strong> santé ontune responsabilité particulière. Les chercheurs enmédecine <strong>et</strong> en santé publique doivent être capablesde concevoir <strong>et</strong> de réaliser des enquêtes <strong>sur</strong> <strong>la</strong>maltraitance. Les programmes de cours des étudiantsen médecine <strong>et</strong> des élèves infirmiers, lesprogrammes de formation des diplômés en sciencessociales <strong>et</strong> comportementales, <strong>et</strong> les programmes deformation des enseignants devraient tous comprendreun vol<strong>et</strong> <strong>sur</strong> <strong>la</strong> maltraitance <strong>et</strong> les interventionsmises <strong>sur</strong> pied dans les organisations pour luttercontre ce problème. Dans tous ces domaines, cesprofessionnels éminents devraient s’efforcer d’attirerdes ressources afin de pouvoir offrir cesprogrammes dans des conditions optimales.ConclusionLa maltraitance est un problème de santé <strong>mondial</strong>grave. Bien que <strong>la</strong> plupart des études faites à ce suj<strong>et</strong>le soient dans des pays développés, il est n<strong>et</strong>tementdémontré que le phénomène est courant dans lemonde entier.Il est possible de faire beaucoup plus face à ceproblème <strong>et</strong> il le faudrait. Dans bien des pays, lepublic <strong>et</strong> les professionnels de <strong>la</strong> santé ne reconnaissentpas <strong>la</strong> maltraitance. Cependant, même sice<strong>la</strong> est essentiel à une prévention efficace,reconnaître le problème <strong>et</strong> y être sensibilisé neconstituent qu’une partie de <strong>la</strong> solution. Lesme<strong>sur</strong>es <strong>et</strong> les politiques de prévention doiventviser directement les enfants, les personnes quis’occupent d’eux <strong>et</strong> le milieu dans lequel ils vivent,afin de prévenir de mauvais traitements éventuels <strong>et</strong>de traiter efficacement les cas de maltraitance qui<strong>sur</strong>viennent. Les efforts concertés <strong>et</strong> coordonnésdedivers secteurs sont nécessaires en l’occurrence, <strong>et</strong>les chercheurs <strong>et</strong> praticiens de <strong>la</strong> santé publiquepeuvent jouer un rôle clé en montrant l’exemple en<strong>la</strong> matière <strong>et</strong> en facilitant le processus.Bibliographie1. Ten Bensel RW, Rheinberger MM, Radbill SX.Children in a world of <strong>violence</strong> : the roots of childmaltreatment. In : Helfer ME, Kempe RS, KrugmanRD. The battered child. Chicago, Illinois (Etats-Unisd’Amérique), University of Chicago Press,1997 :3–28.2. Kempe CH <strong>et</strong> al. The battered child syndrome.Journal of the American Medical Association, 1962,181 :17–24.3. Estroff SE. A cultural perspective of experiences ofillness, disability and deviance. In : Henderson GE <strong>et</strong>al. The social medicine reader. Durham, Caroline duNord (Etats-Unis d’Amérique), Duke UniversityPress, 1997.
90 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉ4. Korbin JE. Cross-cultural perspectives and researchdirections for the 21st century. Child Abuse &Neglect, 1991, 15 :67–77.5. Facchin P <strong>et</strong> al. European strategies on childprotection : preliminary report. Padoue (Italie),Epidemiology and Community Medicine Unit,University of Padua, 1998.6. National Research Council. Understanding childabuse and neglect. Washington, D.C. (Etats-Unisd’Amérique), National Academy of Sciences Press,1993.7. Bross DC <strong>et</strong> al. World perspectives on child abuse :the fourth international resource book. Denver,Colorado (Etats-Unis d’Amérique), Kempe Children’sCenter, University of Colorado School ofMedicine, 2000.8. <strong>Rapport</strong> : consultation <strong>sur</strong> <strong>la</strong> prévention de <strong>la</strong>maltraitance de l’enfant, OMS, Genève, 29-31 mars1999. Genève, Organisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé,Changements sociaux <strong>et</strong> santé mentale, Préventionde <strong>la</strong> <strong>violence</strong> <strong>et</strong> des traumatismes, 1999 (documentnon publié WHO/HSC/PVI/99.1).9. Straus MA. Manual for the Conflict Tactics Scales.Durham, New Hampshire (Etats-Unis d’Amérique),Family Research Laboratory, University ofNew Hampshire, 1995.10. Straus MA. Mea<strong>sur</strong>ing intrafamily conflict and<strong>violence</strong> : the Conflict Tactics (CT) Scales. Journalof Marriage and the Family, 1979, 41 :75–88.11. Straus MA, Hamby SL. Mea<strong>sur</strong>ing physical andpsychological maltreatment of children with theConflict Tactics Scales. In : Kantor K <strong>et</strong> al. Out of thedarkness : contemporary perspectives on family<strong>violence</strong>. Thousand Oaks, Californie (Etats-Unisd’Amérique), Sage, 1997 :119–135.12. Straus MA <strong>et</strong> al. Identification of child maltreatmentwith the Parent–Child Conflict Tactics Scales :development and psychom<strong>et</strong>ric data for a nationalsample of American parents. Child Abuse & Neglect,1998, 22 :249–270.13. Straus MA, Gelles RJ. Physical <strong>violence</strong> in Americanfamilies : risk factors and adaptations to <strong>violence</strong> in8,145 families. New Brunswick (Canada), NewJersey (Etats-Unis d’Amérique), Transaction Publishers,1990.14. K<strong>et</strong>se<strong>la</strong> T, Kedebe D. Physical punishment ofelementary schoolchildren in urban and ruralcommunities in Ethiopia. Ethiopian Medical Journal,1997, 35 :23–33.15. Madu SN, Peltzer K. Risk factors and child sexua<strong>la</strong>buse among secondary students in the NorthernProvince (Afrique du Sud). Child Abuse & Neglect,2000, 24 :259–268.16. Shumba A. Epidemiology and <strong>et</strong>iology of reportedcases of child physical abuse in Zimbabweanprimary schools. Child Abuse & Neglect, 2001,25 :265–277.17. Youssef RM, Attia MS, Kamel MI. Childrenexperiencing <strong>violence</strong> : parental use of corporalpunishment. Child Abuse & Neglect, 1998,22 :959–973.18. Kirschner RH. Wilson H. Pathology of fatal childabuse. In : Reece RM, Ludwig S. Child abuse :medical diagnosis and management, 2nd ed.Phi<strong>la</strong>delphia, Pennsylvanie (Etats-Unis d’Amérique),Lippincott Williams & Wilkins,2001 :467–516.19. Reece RM, Krous HF. Fatal child abuse and suddeninfant death syndrome. In : Reece RM, Ludwig S.Child abuse : medical diagnosis and management,2nd ed. Phi<strong>la</strong>delphia, Pennsylvanie (Etats-Unisd’Amérique), Lippincott Williams & Wilkins,2001 :517–543.20. Adinkrah M. Maternal infanticides in Fiji. ChildAbuse & Neglect, 2000, 24 :1543–1555.21. Kotch JB <strong>et</strong> al. Morbidity and death due to childabuse in New Zea<strong>la</strong>nd. Child Abuse & Neglect,1993, 17 :233–247.22. Meadow R. Unnatural sudden infant death. Archivesof Disease in Childhood, 1999, 80 :7–14.23. Alexander RC, Levitt CJ, Smith WL. Abusive headtrauma. In : Reece RM, Ludwig S. Child abuse :medical diagnosis and management, 2 e édition.Phi<strong>la</strong>delphie, Pennsylvanie (Etats-Unis d’Amérique),Lippincott Williams & Wilkins, 2001 :47–80.24. Vock R <strong>et</strong> al. L<strong>et</strong>hal child abuse through the use ofphysical force in the German Democratic Republic(1 January 1985 to 2 October 1990) : results of amulticentre study. Archiv für Kriminologie, 1999,204 :75–87.25. Theodore AD, Runyan DK. A medical researchagenda for child maltreatment : negotiating the nextsteps. Pediatrics, 1999, 104 :168–177.26. Hahm H, Guterman N. The emerging problem ofphysical child abuse in South Korea. Child Maltreatment,2001, 6 :169–179.27. Larner M, Halpren B, Harkavy O. Fair start forchildren : lessons learned from seven demonstrations.New Haven, Connecticut (Etats-Unis d’Amérique),Yale University Press, 1992.28. Menick DM. Les contours psychosociaux de l’infanticideen Afrique noire : le cas du Sénégal. ChildAbuse & Neglect, 2000, 24 :1557–1565.29. Menick DM. La problématique des enfants victimesd’abus sexuels en Afrique ou l’imbroglio d’undouble paradoxe : l’exemple du Cameroun. ChildAbuse & Neglect, 2001, 25 :109–121.
CHAPITRE 3. LA MALTRAITANCE DES ENFANTS ET LE MANQUE DE SOINS DE LA PART DES PARENTS OU DES TUTEURS . 9130. Oral R <strong>et</strong> al. Child abuse in Turkey : an experience inovercoming denial and description of 50 cases.Child Abuse & Neglect, 2001, 25 :279–290.31. Schein M <strong>et</strong> al. The prevalence of a history of sexua<strong>la</strong>buse among adults visiting family practitioners inIsrael. Child Abuse & Neglect, 2000, 24 :667–675.32. Shalhoub-Kevrkian N. The politics of disclosingfemale sexual abuse : a case study of Palestiniansoci<strong>et</strong>y. Child Abuse & Neglect, 1999, 23 :1275–1293.33. Runyan DK. Prevalence, risk, sensitivity andspecificity : a commentary on the epidemiology ofchild sexual abuse and the development of aresearch agenda. Child Abuse & Neglect, 1998,22 :493–498.34. Browne K. Child abuse and neglect in Romanianfamilies : a national prevalence study 2000. Copenhague(Danemark), Bureau régional de l’OMS pourl’Europe, sous presse.35. Bendixen M, Muss KM, Schei B. The impact of childsexual abuse : a study of a random sample ofNorwegian students. Child Abuse & Neglect, 1994,18 :837–847.36. Fergusson DM, Lynskey MT, Horwood LJ. Childhoodsexual abuse and psychiatric disorder inyoung adulthood. I : Prevalence of sexual abuseand factors associated with sexual abuse. Journal ofthe American Academy of Child and AdolescentPsychiatry, 1996, 35 :1355–1364.37. Frias-Armenta M, McCloskey LA. D<strong>et</strong>erminants ofharsh parenting in Mexico. Journal of AbnormalChild Psychology, 1998, 26 :129–139.38. Goldman JD, Padayachi UK. The prevalence andnature of child sexual abuse in Queens<strong>la</strong>nd, Australia.Child Abuse & Neglect, 1997, 21 :489–498.39. Bardi M, Borgognini-Tari SM. A <strong>sur</strong>vey of parent–child conflict resolution : intrafamily <strong>violence</strong> inItaly. Child Abuse & Neglect, 2001, 25 :839–853.40. Hunter WM <strong>et</strong> al. Risk factors for severe childdiscipline practices in rural India. Journal ofPediatric Psychology, 2000, 25 :435–447.41. Kim DH <strong>et</strong> al. Children’s experience of <strong>violence</strong> inChina and Korea : a transcultural study. Child Abuse& Neglect, 2000, 24 :1163–1173.42. Krugman S, Mata L, Krugman R. Sexual abuse andcorporal punishment during childhood : a pilotr<strong>et</strong>rospective <strong>sur</strong>vey of university students in CostaRica. Pediatrics, 1992, 90 :157–161.43. Tang CS. The rate of child abuse in Chinese families :a community <strong>sur</strong>vey in Hong Kong. Child Abuse &Neglect, 1998, 22 :381–391.44. Pederson W, Skrondal A. Alcohol and sexualvictimization : a longitudinal study of Norwegiangirls. Addiction, 1996, 91 :565–581.45. Choqu<strong>et</strong> M <strong>et</strong> al. Self-reported health and behavioralproblems among adolescent victims of rape inFrance : results of a cross-sectional <strong>sur</strong>vey. ChildAbuse & Neglect, 1997, 21 :823–832.46. Finkelhor D. The international epidemiology ofchild sexual abuse. Child Abuse & Neglect, 1994,18 :409–417.47. Finkelhor D. Current information on the scope andnature of child sexual abuse. The Future of Children,1994, 4 :31–53.48. Fergusson DM, Mullen PE. Childhood sexual abuse :an evidence-based perspective. Thousand Oaks,Californie (Etats-Unis d’Amérique), Sage, 1999.49. Russell DEH. The secr<strong>et</strong> trauma : incest in the lives ofgirls and women. New York, (Etats-Unis d’Amérique),Basic Books, 1986.50. Lopez SC <strong>et</strong> al. Parenting and physical punishment :primary care interventions in Latin America.Revista Panamericana de Salud Pública, 2000,8 :257–267.51. Awareness and views regarding child abuse andchild rights in selected communities in Kenya.Nairobi (Kenya), Réseau africain pour <strong>la</strong> prévention<strong>et</strong> <strong>la</strong> protection contre l’abus <strong>et</strong> <strong>la</strong> négligence del’enfant, 2000.52. Sumba RO, Bwibo NO. Child battering in Nairobi,Kenya. East African Medical Journal, 1993,70 :688–692.53. Wolfe DA. Child abuse : implications for childdevelopment and psychopathology, 2nd ed. ThousandOaks, Californie (Etats-Unis d’Amérique),Sage, 1999.54. Troemé N, Wolfe D., Maltraitance des enfants auCanada : Etude canadienne <strong>sur</strong> l’incidence dessignalements de cas de <strong>violence</strong> <strong>et</strong> de négligenceenvers les enfants. Résultats choisis. Ottawa (Canada),Ministre de <strong>la</strong> Santé du Canada, 2001.55. Garbarino J, Crouter A. Defining the communitycontext for parent–child re<strong>la</strong>tions : the corre<strong>la</strong>tes ofchild maltreatment. Child Development, 1978,49 :604–616.56. Belsky J. Child maltreatment : an ecological integration.American Psychologist, 1980, 35 :320–335.57. Dubowitz H, B<strong>la</strong>ck MB. Child neglect. In : ReeceRM, Ludwig S. Child abuse : medical diagnosis andmanagement, 2nd ed. Phi<strong>la</strong>delphia, Pennsylvanie(Etats-Unis d’Amérique), Lippincott Williams &Wilkins, 2001 :339–362.58. Hunter RS <strong>et</strong> al. Antecedents of child abuse andneglect in premature infants : a prospective study ina newborn intensive care unit. Pediatrics, 1978,61 :629–635.59. Haapasalo J, P<strong>et</strong>äjä S. Mothers who killed orattempted to kill their child : life circumstance,
92 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉchildhood abuse, and types of killings. Violence andVictims, 1999, 14 :219–239.60. Olsson A <strong>et</strong> al. Sexual abuse during childhood andadolescence among Nicaraguan men and women : apopu<strong>la</strong>tion-based anonymous <strong>sur</strong>vey. Child Abuse& Neglect, 2000, 24 :1579–1589.61. Equality, development and peace. New York, Etat deNew York (Etats-Unis d’Amérique), Fonds desNations Unies pour l’enfance, 2000.62. Hadi A. Child abuse among working children inrural Bang<strong>la</strong>desh : prevalence and d<strong>et</strong>erminants.Public Health, 2000, 114 :380–384.63. Leventhal JM. Twenty years <strong>la</strong>ter : we do know howto prevent child abuse and neglect. Child Abuse &Neglect, 1996, 20 :647–653.64. Vargas NA <strong>et</strong> al. Parental attitude and practiceregarding physical punishment of schoolchildren inSantiago de Chile. Child Abuse & Neglect, 1995,19 :1077–1082.65. Sario<strong>la</strong> H, Uute<strong>la</strong> A. The prevalence and context offamily <strong>violence</strong> against children in Fin<strong>la</strong>nd. ChildAbuse & Neglect, 1992, 16 :823–832.66. Jenny C <strong>et</strong> al. Analysis of missed cases of abusivehead trauma. Journal of the American MedicalAssociation, 1999, 281 :621–626.67. Klevens J, Bayón MC, Sierra M. Risk factors and thecontext of men who physically abuse in Bogotá,Colombia. Child Abuse & Neglect, 2000, 24 :323–332.68. Starling SP, Holden JR. Perp<strong>et</strong>rators of abusive headtrauma : comparison of two geographic popu<strong>la</strong>tions.Southern Medical Journal, 2000, 93 :463–465.69. Levesque RJR. Sexual abuse of children : a humanrights perspective. Bloomington, Indiana (Etats-Unis d’Amérique), Indiana University Press, 1999.70. MacIntyre D, Carr A. The epidemiology of childsexual abuse. Journal of Child-Centred Practice,1999 :57–86.71. Finkelhor D. A sourcebook on child sexual abuse.Londres (Royaume-Uni), Sage, 1986.72. Briere JN, Elliott DM. Immediate and long-termimpacts of child sexual abuse. The Future ofChildren, 1994, 4 :54–69.73. Zununegui MV, Morales JM, Martínez V. Childabuse : socioeconomic factors and health status.Anales Españoles de Pediatria, 1997, 47 :33–41.74. Isaranurug S <strong>et</strong> al. Factors re<strong>la</strong>ting to the aggressivebehavior of primary caregiver toward a child.Journal of the Medical Association of Thai<strong>la</strong>nd,2001, 84 :1481–1489.75. Sidebotham P, Golding J. Child maltreatment in the‘‘Children of the Nin<strong>et</strong>ies’’ : a longitudinal study ofparental risk factors. Child Abuse & Neglect, 2001,25 :1177–1200.76. Lindell C, Svedin CG. Physical abuse in Sweden : astudy of police reports b<strong>et</strong>ween 1986 and 1996.Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology,2001, 36 :150–157.77. Khamis V. Child psychological maltreatment inPalestinian families. Child Abuse & Neglect, 2000,24 :1047–1059.78. Larrain S, Vega J, Delgado I. Re<strong>la</strong>ciones familiares ymaltrato infantil. [Re<strong>la</strong>tions familiales <strong>et</strong> maltraitancedes enfants] Santiago (Chili), Fonds desNations Unies pour les enfants, 1997.79. Tadele G, Tefera D, Nasir E. Family <strong>violence</strong> againstchildren in Addis Ababa. Addis-Ababa (Ethiopie),Réseau africain pour <strong>la</strong> prévention <strong>et</strong> <strong>la</strong> protectioncontre l’abus <strong>et</strong> <strong>la</strong> négligence de l’enfant, 1999.80. Helfer ME, Kempe RS, Krugman RD. The batteredchild. Chicago, Illinois (Etats-Unis d’Amérique),University of Chicago Press, 1997.81. Ege<strong>la</strong>nd B. A history of abuse is a major risk factorfor abusing the next generation. In : Gelles RJ,Loseke DR. Current controversies on family <strong>violence</strong>.Thousand Oaks, Californie (Etats-Unisd’Amérique), Sage, 1993 :197–208.82. Ertem IO, Leventhal JM, Dobbs S. Intergenerationalcontinuity of child physical abuse : how good is theevidence? Lanc<strong>et</strong>, 2000, 356 :814–819.83. Widom CS. Does <strong>violence</strong> beg<strong>et</strong> <strong>violence</strong>? A criticalexamination of the literature. Psychological Bull<strong>et</strong>in,1989, 106 :3–28.84. Children’s Bureau. The national child abuse andneglect data system 1998. Washington, D.C. (Etats-Unis d’Amérique), United States Department ofHealth and Human Services, 1999.85. Runyan DK <strong>et</strong> al. Children who prosper inunfavorable environments : the re<strong>la</strong>tionship tosocial capital. Pediatrics, 1998, 101 :12–18.86. Cawson P <strong>et</strong> al. The prevalence of child maltreatmentin the UK. Londres (Royaume-Uni), National Soci<strong>et</strong>yfor the Prevention of Cruelty to Children, 2000.87. De Paul J, Milner JS, Mugica P. Childhoodmaltreatment, childhood social support and childabuse potential in a Basque sample. Child Abuse &Neglect, 1995, 19 :907–920.88. Bagley C, Mallick K. Prediction of sexual, emotiona<strong>la</strong>nd physical maltreatment and mental healthoutcomes in a longitudinal study of 290 adolescentwomen. Child Maltreatment, 2000, 5 :218–226.89. Gillham B <strong>et</strong> al. Unemployment rates, single parentdensity, and indices of child poverty : their re<strong>la</strong>tionshipto different categories of child abuse andneglect. Child Abuse & Neglect, 1998, 22 :79–90.
CHAPITRE 3. LA MALTRAITANCE DES ENFANTS ET LE MANQUE DE SOINS DE LA PART DES PARENTS OU DES TUTEURS . 9390. Coulton CJ <strong>et</strong> al. Community-level factors and childmaltreatment rates. Child Development, 1995,66 :1262–1276.91. Coulton CJ, Korbin JE, Su M. Neighborhoods andchild maltreatment : a multi-level study. ChildAbuse & Neglect, 1999, 23 :1019–1040.92. McLloyd VC. The impact of economic hardship onb<strong>la</strong>ck families and children : psychological distress,parenting, and socioeconomic development. ChildDevelopment, 1990, 61 :311–346.93. Korbin JE <strong>et</strong> al. Neighborhood views on thedefinition and <strong>et</strong>iology of child maltreatment. ChildAbuse & Neglect, 2000, 12 :1509–1527.94. Bifulco A, Moran A. Wednesday’s child : researchinto women’s experience of neglect and abuse inchildhood, and adult depression. Londres (Royaume-Uni),Routledge, 1998.95. Briere JN. Child abuse trauma : theory and treatmentof <strong>la</strong>sting effects. Londres (Royaume-Uni), Sage,1992.96. Lau JT <strong>et</strong> al. Prevalence and corre<strong>la</strong>tes of physica<strong>la</strong>buse in Hong Kong Chinese adolescents : apopu<strong>la</strong>tion-based approach. Child Abuse & Neglect,1999, 23 :549–557.97. Fergusson DM, Horwood MT, Lynskey LJ. Childhoodsexual abuse and psychiatric disorder inyoung adulthood. II : Psychiatric outcomes ofchildhood sexual abuse. Journal of the AmericanAcademy of Child and Adolescent Psychiatry, 1996 ;35 :1365–1374.98. Trowell J <strong>et</strong> al. Behavioural psychopathology of childsexual abuse in schoolgirls referred to a tertiarycentre : a North London study. European Child andAdolescent Psychiatry, 1999, 8 :107–116.99. Anda R <strong>et</strong> al. Adverse childhood experiences andsmoking during adolescence and adulthood. Journalof the American Medical Association, 1999,282 :1652–1658.100. Felitti V <strong>et</strong> al. Re<strong>la</strong>tionship of childhood abuse andhousehold dysfunction to many of the leadingcauses of death in adults. American Journal ofPreventive Medicine, 1998, 14 :245–258.101. McB<strong>et</strong>h J <strong>et</strong> al. The association b<strong>et</strong>ween tenderpoints, psychological distress, and adverse childhoodexperiences. Arthritis and Rheumatism, 1999,42 :1397–1404.102. Cooperman DR, Merten DF. Skel<strong>et</strong>al manifestationsof child abuse. In : Reece RM, Ludwig S. Childabuse : medical diagnosis and management, 2nd ed.Phi<strong>la</strong>delphia, Pennsylvanie (Etats-Unis d’Amérique),Lippincott Williams & Wilkins,2001 :123–156.103. Wattam C, Woodward C. ‘‘ ... And do I abuse mychildren? No!’’ Learning about prevention frompeople who have experienced child abuse. In :Childhood matters : the report of the NationalCommission of Inquiry into the Prevention of ChildAbuse. Vol. 2 : Londres (Royaume-Uni), HerMajesty’s Stationery Office, 1996.104. National Commission of Inquiry into the Preventionof Child Abuse. Childhood matters : the report of theNational Commission of Inquiry into the Preventionof Child Abuse. Vol. 1. Londres (Royaume-Uni), HerMajesty’s Stationery Office, 1996.105. Olds D <strong>et</strong> al. Preventing child abuse and neglect : arandomized trial of nurse home visitation. Pediatrics,1986, 78 :65–78.106. Olds D <strong>et</strong> al. Long-term effects of home visitation onmaternal life course and child abuse and neglect :fifteen-year follow-up of a randomized trial. Journalof the American Medical Association, 1997,278 :637–643.107. The David and Lucile Packard Foundation. Homevisiting : recent program evaluations. The Future ofChildren, 1999, 9 :1–223.108. MacMil<strong>la</strong>n HL. Preventive health care, 2000 update :prevention of child maltreatment. Canadian MedicalAssociation Journal, 2000, 163 :1451–1458.109. Wolfe DA <strong>et</strong> al. Early intervention for parents at riskof child abuse and neglect. Journal of Consultingand Clinical Psychology, 1988, 56 :40–47.110. Wasik BH, Roberts RN. Survey of home visitingprograms for abused and neglected children andtheir families. Child Abuse & Neglect, 1994,18 :271–283.111. Kinney J <strong>et</strong> al. The homebuilder’s model. In :Whittaker JK, Reaching high-risk families : intensivefamily preservation in human services. Modernapplications of social work. New York (Etats-Unisd’Amérique), Aldine de Gruyter, 1990 :31-64.112. MacLeod J, Nelson G. Programs for the promotionof family wellness and the prevention of childmaltreatment : a m<strong>et</strong>a-analytic review. Child Abuse& Neglect, 2000, 24 :1127–1149.113. Alpert EJ <strong>et</strong> al. Family <strong>violence</strong> curricu<strong>la</strong> in USmedical schools. American Journal of PreventiveMedicine, 1998, 14 :273–278.114. Van Haeringen AR, Dadds M, Armstrong KL. Thechild abuse lottery : will the doctor suspect andreport? Physician attitudes towards and reporting ofsuspected child abuse and neglect. Child Abuse &Neglect, 1998, 22 :159–169.115. Vulliamy AP, Sullivan R. Reporting child abuse :pediatricians’ experiences with the child protectionsystem. Child Abuse & Neglect, 2000, 24 :1461–1470.116. Child maltreatment. Washington D.C. (Etats-Unisd’Amérique), American Medical Association, mise à
94 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉjour périodique (diffusé <strong>sur</strong> Intern<strong>et</strong> à http ://www.ama-assn.org/ama/pub/category/4663.html117. American Academy of Pediatrics. Guidelines for theevaluation of sexual abuse of children : subjectreview. Pediatrics, 1999, 103 :186–191.118. Reiniger A, Robison E, McHugh M. Mandatedtraining of professionals : a means for improvingthe reporting of suspected child abuse. Child Abuse& Neglect, 1995, 19 :63–69.119. Kutlesic V. The McColgan case : increasing thepublic awareness of professional responsibility forprotecting children from physical and sexual abusein the Republic of Ire<strong>la</strong>nd : a commentary. Journalof Child Sexual Abuse, 1999, 8 :105–108.120. Le Bihan C <strong>et</strong> al. The role of the national educationphysician in the management of child abuse. SantéPublique, 1998, 10 :305–310.121. Díaz Huertes JA <strong>et</strong> al. Abused children : role of thepediatrician. Anales Españoles de Pediatria, 2000,52 :548–553.122. Finkel MA, DeJong AR. Medical findings in childsexual abuse. In : Reece RM, Ludwig S. Child abuse :medical diagnosis and management, 2nd ed. Phi<strong>la</strong>delphia,Pennsylvanie (Etats-Unis d’Amérique), LippincottWilliams & Wilkins, 2001 :207–286.123. Jenny C. Cutaneous manifestations of child abuse.In : Reece RM, Ludwig S. Child abuse : medicaldiagnosis and management, 2nd ed. Phi<strong>la</strong>delphia,Pennsylvanie (Etats-Unis d’Amérique), LippincottWilliams & Wilkins, 2001 :23–45.124. Leventhal JM. Epidemiology of sexual abuse ofchildren : old problems, new directions. ChildAbuse & Neglect, 1998, 22 :481–491.125. Giardino AP, Brayden RM, Sugarman JM. Residencytraining in child sexual abuse evaluation. ChildAbuse & Neglect, 1998, 22 :331–336.126. Oates RK, Bross DC. What we have learned abouttreating child physical abuse : a literature review ofthe <strong>la</strong>st decade. Child Abuse & Neglect,1995,19 :463–473.127. Fantuzzo JW <strong>et</strong> al. Effects of adult and peer socialinitiations on the social behavior of withdrawn,maltreated preschool children. Journal of Consultingand Clinical Psychology, 1988, 56 :34–39.128. Finkelhor D, Berliner L. Research on the treatmentof sexually abused children : a review and recommendations.Journal of the Academy of ChildAdolescent Psychiatry, 1995, 34 :1408–1423.129. O’Donohue WT, Elliott AN. Treatment of thesexually abused child : a review. Journal of ClinicalChild Psychology, 1992, 21 :218–228.130. Vargo B <strong>et</strong> al. Child sexual abuse : its impact andtreatment. Canadian Journal of Psychiatry, 1988,33 :468–473.131. Beutler LE, Williams RE, Z<strong>et</strong>zer HA. Efficacy oftreatment for victims of child sexual abuse. TheFuture of Children, 1994, 4 :156–175.132. Groves BM. Mental health services for children whowitness domestic <strong>violence</strong>. The Future of Children,1999, 9 :122–132.133. Pelcovitz D, Kap<strong>la</strong>n SJ. Child witnesses of <strong>violence</strong>b<strong>et</strong>ween parents : psychosocial corre<strong>la</strong>tes and implicationsfor treatment. Child and AdolescentPsychiatric Clinics of North America, 1994,3 :745–758.134. Pynoos RS, Eth S. Special intervention programs forchild witnesses to <strong>violence</strong>. In : Lystad M. Violencein the home : interdisciplinary perspectives. Phi<strong>la</strong>delphia,Pennsylvanie (Etats-Unis d’Amérique),Bruner/Mazel, 1986 :196-211.135. Jaffe P, Wilson S, Wolfe D. Promoting changes inattitudes and understanding of conflict among childwitnesses of family <strong>violence</strong>. Revue canadienne dessciences du comportement, 1986, 18 :356–380136. Wagar JM, Rodway MR. An evaluation of a grouptreatment approach for children who have witnessedwife abuse. Journal of Family Violence, 1995,10 :295–306.137. Dube SR <strong>et</strong> al. Childhood abuse, householddysfunction, and the risk of attempted suicid<strong>et</strong>hroughout the lifespan. Journal of the AmericanMedical Association, 2001, 286 :3089–3096.138. Cahill C, Llewelyn SP, Pearson C. Treatment ofsexual abuse which occurred in childhood : areview. British Journal of Clinical Psychology,1991, 30 :1–12.139. Hyman A, Schillinger D, Lo B. Laws mandatingreporting of domestic <strong>violence</strong> : do they promotepatient well-being? Journal of the American MedicalAssociation, 1995, 273 :1781–1787.140. Roelofs MAS, Baartman HEM. The N<strong>et</strong>her<strong>la</strong>nds.Responding to abuse : compassion or control?In : Gilbert N. Combatting child abuse : internationalperspectives and trends. New York(Etats-Unis d’Amérique), Oxford UniversityPress, 1997.141. Durfee MJ, Gellert GA, Tilton-Durfee D. Origins andclinical relevance of child death review teams.Journal of the American Medical Association, 1992,267 :3172–3175.142. Luallen JJ <strong>et</strong> al. Child fatality review in Georgia : ayoung system demonstrates its potential for identifyingpreventable childhood deaths. SouthernMedical Journal, 1998, 91 :414–419.143. Myers JEB. Legal issues in child abuse and neglectpractice. Thousand Oaks, Californie (Etats-Unisd’Amérique), Sage, 1998.
CHAPITRE 3. LA MALTRAITANCE DES ENFANTS ET LE MANQUE DE SOINS DE LA PART DES PARENTS OU DES TUTEURS . 95144. Martone M, Jaudes PK, Cavins MK. Criminalprosecution of child sexual abuse cases. Child Abuse& Neglect, 1996, 20 :457–464.145. Cross TP, Whitcomb D, DeVos E. Criminal justiceoutcomes of prosecution of child sexual abuse : acase-flow analysis. Child Abuse & Neglect, 1995,19 :1431–1442.146. MacIntyre D, Carr A. Evaluation of the effectivenessof the Stay Safe primary prevention programme forchild sexual abuse. Child Abuse & Neglect, 1999,23 :1307–1325.147. Rispens J, Aleman A, Goudena PP. Prevention ofchild sexual abuse victimization : a m<strong>et</strong>a-analysis ofschool programs. Child Abuse & Neglect, 1997,21 :975–987.148. Hoefnagels C, Mudde A. Mass media and disclo<strong>sur</strong>esof child abuse in the perspective of secondaryprevention : putting ideas into practice. Child Abuse& Neglect, 2000, 24 :1091–1101.149. Hoefnagels C, Baartman H. On the threshold ofdisclo<strong>sur</strong>e : the effects of a mass media fieldexperiment. Child Abuse & Neglect, 1997,21 :557–573.150. Boocock SS. Early childhood programs in othernations : goals and outcomes. The Future ofChildren, 1995, 5 :94–114.151. Hesk<strong>et</strong>h T, Zhu WX. Health in China. The one-childfamily policy : the good, the bad, and the ugly.British Medical Journal, 1997, 314 :1685–1689.152. Ramiro L, Madrid B, Amarillo M. The PhilippinesWorldSAFE Study (Final report). Manille (Philippines),International Clinical Epidemiology N<strong>et</strong>work,2000.153. Soco<strong>la</strong>r RRS, Runyan DK. Unusual manifestations ofchild abuse. In : Reece RM, Ludwig S. Child abuse :medical diagnosis and management, 2nd ed.Phi<strong>la</strong>delphia, Pennsylvanie (Etats-Unis d’Amérique),Lippincott Williams & Wilkins,2001 :453–466.
CHAPITRE 4La <strong>violence</strong> exercéepar des partenaires intimes
CHAPITRE 4. LA VIOLENCE EXERCÉE PAR DES PARTENAIRES INTIMES . 99ContexteLa <strong>violence</strong> exercée contre les femmes par un épouxou un partenaire intime de sexe masculin est unedes formes les plus courantes de <strong>violence</strong>. Lecontraste est frappant avec les hommes qui, engénéral, risquent beaucoup plus d’être attaqués parun étranger ou une connaissance que par quelqu’unqui appartient au cercle de leurs proches re<strong>la</strong>tions(1–5). Le fait que les femmes aient souvent des liensaffectifs avec leurs agresseurs, dont elles dépendentaussi économiquement, a des répercussions importantes<strong>sur</strong> <strong>la</strong> dynamique de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> <strong>et</strong> <strong>sur</strong> lesapproches choisies face à elle.La <strong>violence</strong> exercée par le partenaire intimeexiste dans tous les pays <strong>et</strong> dans tous les groupessociaux, économiques, religieux <strong>et</strong> culturels. I<strong>la</strong>rrive que les femmes soient violentes dans leursre<strong>la</strong>tions avec les hommes, <strong>et</strong> les re<strong>la</strong>tions homosexuellesne sont pas exemptes de <strong>violence</strong>, maisdans l’immense majorité des cas, ce sont desfemmes qui sont victimes de <strong>violence</strong> de <strong>la</strong> partde leur partenaire masculin (6, 7). C’est pourquoice chapitre sera consacré à <strong>la</strong> question de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>exercée par les hommes contre leurs partenairesféminines.Dans le monde entier, les organisations fémininesattirent depuis longtemps l’attention <strong>sur</strong> <strong>la</strong><strong>violence</strong> contre les femmes <strong>et</strong> <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong>familiale en particulier. Grâce à leurs efforts, <strong>la</strong><strong>violence</strong> contre les femmes est maintenant unproblème dont on se préoccupe à l’échelle internationale.La <strong>violence</strong> entre partenaires, que l’on ad’abord traitée <strong>la</strong>rgement comme un problème dedroits de l’homme, est de plus en plus considéréecomme un problème de santé publique important.Ampleur du problèmeOn entend par <strong>violence</strong> entre partenaires intimestout comportement au sein d’une re<strong>la</strong>tion intimequi cause un préjudice ou des souffrances physiques,psychologiques ou sexuelles aux personnesqui sont parties à c<strong>et</strong>te re<strong>la</strong>tion. Il s’agit, entreautres, des comportements suivants :. Actes d’agression physique, comme des gifles,des coups de poing, des coups de pied <strong>et</strong> desvolées de coups.. Violence psychologique, comme le recours àl’intimidation, à l’humiliation <strong>et</strong> au rabaissementconstant.. <strong>Rapport</strong>s sexuels forcés <strong>et</strong> autres formes decoercition sexuelle.. Divers comportements autoritaires ou tyranniques,comme d’isoler une personne de safamille <strong>et</strong> de ses amis, de <strong>sur</strong>veiller ses faits <strong>et</strong>gestes, <strong>et</strong> de limiter son accès àtoute aide ouinformation.Lorsque <strong>la</strong> <strong>violence</strong> se répète dans <strong>la</strong> mêmere<strong>la</strong>tion, on parle souvent de « <strong>violence</strong> grave ».Il ressort de 48 enquêtes de popu<strong>la</strong>tion réaliséesdans le monde que de 10 % à 69 % des femmesdéc<strong>la</strong>rent avoir été agressées physiquement par unpartenaire intime de sexe masculin à un moment deleur vie (voir tableau 4.1). Le pourcentage de femmesagressées par un partenaire dans les douze moisprécédant l’enquête varie de 3 % ou moins enAustralie, au Canada <strong>et</strong> aux Etats-Unis à 27 % desfemmes ayant déjà eu des partenaires, autrement dit,qui ont déjà vécu en couple, à León, au Nicaragua, à38 % des femmes actuellement mariées en Républiquede Corée; <strong>et</strong> à 52 % des Palestiniennesactuellement mariées en Cisjordanie <strong>et</strong> dans <strong>la</strong> bandede Gaza. Pour beaucoup de ces femmes, l’agressionphysique n’était pas un événement isolé maiss’inscrivait dans un schéma de comportement violent.La recherche donne à penser que <strong>la</strong> <strong>violence</strong>physique dans les re<strong>la</strong>tions intimes s’accompagnesouvent de <strong>violence</strong> psychologique <strong>et</strong>, dans un tiersà plus de <strong>la</strong> moitié des cas, de <strong>violence</strong> sexuelle (3,8–10). Ainsi, <strong>sur</strong> les 613 Japonaises qui avaient étévictimes de <strong>violence</strong> une fois, 57 % avaient subi lestrois types de <strong>violence</strong>, à savoir physique, psychologique<strong>et</strong> sexuelle. Moins de 10 % de cesfemmes n’avaient subi que des <strong>violence</strong>s physiques(8). De même, à Monterrey, au Mexique, 52 % desfemmes victimes d’agression physique avaientégalement été agressées sexuellement par leurpartenaire (11). La figure 4.1 illustre par ungraphique le chevauchement entre les types de<strong>violence</strong> subis par les femmes qui ont déjà eu despartenaires à León, au Nicaragua (9).La plupart des femmes qui sont <strong>la</strong> cibled’agressions physiques vivent de multiples actes
100 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉTABLEAU 4.1Agressions physiques contre des femmes par un partenaire intime masculin, sélection d’études démographiques,1982–1999Pays ou régionAnnéed’étudeCouverture Echantillon Proportion de femmes agresséesphysiquement par un partenaire (%)TaillePopu<strong>la</strong>tionétudiée aAge(ans)Au coursdes 12 moisprécédentsDans <strong>la</strong>re<strong>la</strong>tionactuelleAfriqueEthiopie 1995 Meskanena Woreda 673 II 515 10 b 45Kenya 1984–1987 District de Kisii 612 VI 515 42Nigéria 1993 Non spécifié 1000 I — 31 cAfrique du Sud 1998 Eastern CapeMpuma<strong>la</strong>ngaProvince du NordNationale39641946410 190IIIIIIIIIIII18–4918–4918–4915–4911125627281913Zimbabwe 1996 Province des Mid<strong>la</strong>nds 966 I 518 17 dAsie <strong>et</strong>Pacifique occidentalAustralie 1996 Nationale 6 300 I –- 3 d 8 dBang<strong>la</strong>desh 19921993Nationale (vil<strong>la</strong>ges)Deux régions rurales122510 368IIII
CHAPITRE 4. LA VIOLENCE EXERCÉE PAR DES PARTENAIRES INTIMES . 101TABLEAU 4.1 (suite)Pays ou régionAnnéed’étudeCouverture Echantillon Proportion de femmes agresséesphysiquement par un partenaire (%)TaillePopu<strong>la</strong>tionétudiée aAge(ans)Au coursdes 12 moisprécédentsDans <strong>la</strong>re<strong>la</strong>tionactuelleAmérique <strong>la</strong>tine<strong>et</strong> CaraïbesParaguay 1995–1996 Nationale, sauf région 5 940 III 15–49 10du ChacoPérou 1997 Métropole de Lima359 II 17–55 31(revenus faibles <strong>et</strong> moyens)Porto Rico 1995–1996 Nationale 4 755 III 15–49 13 jUruguay 1997 Deux régions 545 II f 22–55 10 iMéditerranéeorientaleEgypte 1995–1996 Nationale 7 121 III 15–49 16 g 34 jIsraël 1997 Popu<strong>la</strong>tion arabe 1 826 II 19–67 32Cisjordanie <strong>et</strong> Gaza 1994 Popu<strong>la</strong>tion palestinienne 2 410 II 17–65 52/37 hAmérique du NordCanada 1991–1992 Toronto420 I 18–641993 Nationale12 300 I 518 3 d,i 29 d,iEtats-Unis 1995–1996 Nationale 8 000 I 518 1.3 c 22 cSource : reproduit à partir de <strong>la</strong> référence 6 avec l’autorisation de l’éditeur.a Popu<strong>la</strong>tion étudiée : I = toutes les femmes; II = femmes mariées ou ayant un partenaire actuellement; III = femmes déjàmariées ou ayant déjàeu un partenaire; IV = hommes mariés déc<strong>la</strong>rant s’être montrés violents avec leur épouse; V = femmes, ayant eu des conséquences pour unegrossesse; VI = femmes mariées – <strong>la</strong> moitié avec des conséquences pour une grossesse <strong>et</strong> l’autre moitié, pas.b Au cours des trois derniers mois.c Groupe-échantillon comprenant des femmes qui n’avaient jamais eu de re<strong>la</strong>tion <strong>et</strong> qui n’appartenaient donc pas à un groupe exposé.d Bien que l’échantillon comprenne toutes les femmes, le taux de <strong>violence</strong> est indiqué pour les femmes qui ont déjàété mariées ou qui ont déjàeu un ou des partenaires (nombre non précisé).e Comprend aussi les agressions commises par d’autres.fTechniques d’échantillonnage non aléatoire.g L’agresseur peut être un parent ou un ami proche.h Uniquement les agressions <strong>et</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> physique graves.iAgression physique ou sexuelle.jTaux de <strong>violence</strong> exercée par un partenaire parmi les femmes qui ont déjà été mariées ou qui ont déjà eu un partenaire, recalculéà partir desdonnées de l’auteur.Jamaisd’agression au fil du temps. Dans l’étude réalisée àLeón, par exemple, 60 % des femmes victimes de<strong>violence</strong> au cours de l’année précédente avaient étéattaquées plus d’une fois <strong>et</strong> 20 % avaient subi degraves <strong>violence</strong>s plus de six fois. Parmi les femmesqui signalent des agressions physiques, 70 % fontétat de <strong>violence</strong>s graves (12). D’après une enquêtemenéeàLondres, en Angl<strong>et</strong>erre, le nombre moyend’agressions physiques au cours de l’année précédenteparmi les femmes actuellement victimes de<strong>violence</strong>, était de sept (13), tandis qu’aux Etats-Unis, il était de trois, d’après une étude nationaleréalisée en 1996 (5).En général, différents types de <strong>violence</strong> coexistentdans <strong>la</strong> même re<strong>la</strong>tion. Cependant, les études deprévalence <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> familiale sont nouvelles<strong>et</strong>, généralement, on ne dispose pas encore dedonnées <strong>sur</strong> les divers types de <strong>violence</strong> exercée parFIGURE 4.1Chevauchement entre <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle, physique <strong>et</strong>psychologique subie par les femmes à León, au Nicaragua(N = 360 femmes ayant déjàeu un partenaire)Source : référence 9.
102 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉENCADRE 4.1Rendre les données re<strong>la</strong>tives à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> familiale pluscomparablesDifférents facteurs influent <strong>sur</strong> <strong>la</strong> qualité <strong>et</strong> <strong>la</strong> comparabilité des données re<strong>la</strong>tives à <strong>la</strong> <strong>violence</strong>familiale, y compris :— des contradictions dans les définitions de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> <strong>et</strong> des mauvais traitements ;— des variations dans les critères de sélection des participants aux études ;— des différences résultant des sources de données;— <strong>la</strong> volonté des personnes interrogées de parler franchement <strong>et</strong> honnêtement d’un vécu parrapport à <strong>la</strong> <strong>violence</strong>.A cause de ces facteurs, il est impossible de comparer directement <strong>la</strong> plupart des chiffres deprévalence de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> familiale provenant de différentes études. Ainsi, toutes les études neséparent pas les différents types de <strong>violence</strong>, ce qui fait qu’il n’est pas toujours possible de faire <strong>la</strong>distinction entre des actes de <strong>violence</strong> physique, sexuelle <strong>et</strong> psychologique. Certaines étudesn’examinent que les actes violents <strong>sur</strong>venus dans les 12 mois ou cinq ans précédant, tandis qued’autres évaluent ce qui se passe au cours de toute une vie.Il y a également des différences considérables entre les popu<strong>la</strong>tions r<strong>et</strong>enues pour les études.En eff<strong>et</strong>, beaucoup d’études <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> familiale comprennent toutes les femmes d’un<strong>et</strong>ranche d’âge donnée, tandis que d’autres interrogent seulement les femmes mariées ou qui l’ontété. L’âge <strong>et</strong> <strong>la</strong> situation de famille sont tous deux associés au risque pour une femme d’êtremaltraitée par un partenaire. Les critères de sélection des participants peuvent donc influerconsidérablement <strong>sur</strong> les estimations de prévalence de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> dans une popu<strong>la</strong>tion.Les estimations de prévalence risquent aussi de varier suivant <strong>la</strong> source des données. Plusieursétudes nationales ont produit des estimations de prévalence de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> familiale, estimationsgénéralement inférieures à celles obtenues à partir d’études plus approfondies mais de moindreenvergure portant <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> subie par les femmes. Ces études plus approfondies mais demoindre envergure se concentrent généralement plus <strong>sur</strong> l’interaction entre les interviewers <strong>et</strong> lespersonnes interrogées. Elles tendent aussi à couvrir le suj<strong>et</strong> bien plus en détail que <strong>la</strong> plupart desenquêtes nationales. Il arrive également que les estimations de prévalence varient entre les deuxtypes d’études à cause de certains des facteurs susmentionnés, y compris les différences entre lespopu<strong>la</strong>tions étudiées <strong>et</strong> les définitions de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>.Améliorer <strong>la</strong> divulgationToutes les études qui portent <strong>sur</strong> des suj<strong>et</strong>s délicats, comme <strong>la</strong> <strong>violence</strong>, sont confrontées auproblème suivant : comment faire pour que les gens parlent franchement d’aspects intimes de leurvie. Le libellé des questions <strong>et</strong> <strong>la</strong> façon dont elles sont posées comptent beaucoup, de même que lefait que les personnes interrogées se sentent à l’aise pendant l’entrevue. Ce dernier point dépendde facteurs tels que le sexe de l’interviewer, <strong>la</strong> durée de l’entrevue, <strong>la</strong> présence de tiers, l’intérêtque manifeste l’interviewer <strong>et</strong> une attitude neutre de sa part.Diverses stratégies peuvent faciliter <strong>la</strong> divulgation, à savoir :n Donner à <strong>la</strong> personne interrogée plusieurs occasions pendant l’entrevue de parler de <strong>la</strong><strong>violence</strong>.n Poser des questions précises <strong>sur</strong> le comportement, au lieu de poser des questions subjectivestelles que : « Avez-vous déjàétévictime de <strong>violence</strong>? »n Choisir soigneusement les interviewers <strong>et</strong> les former pour qu’ils aient de bons rapports avecles personnes qu’ils interrogent.
CHAPITRE 4. LA VIOLENCE EXERCÉE PAR DES PARTENAIRES INTIMES . 103ENCADRE 4.1 (suite)n Fournir un soutien aux personnes interrogées, afin d’éviter les représailles d’un partenaireou d’un membre de <strong>la</strong> famille violent.Il faut toujours tenir compte de <strong>la</strong> sécurité des personnes interrogées <strong>et</strong> des interviewers danstoutes les stratégies visant à améliorer <strong>la</strong> recherche <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong>.L’Organisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé a publié dernièrement des lignes directrices <strong>sur</strong> lesquestions éthiques <strong>et</strong> de sécurité dans <strong>la</strong> recherche consacréeà<strong>la</strong> <strong>violence</strong> contre les femmes (15).Des lignes directrices concernant <strong>la</strong> définition <strong>et</strong> l’évaluation de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> <strong>et</strong> les agressionssexuelles commises par le partenaire sont en préparation afin d’aider à améliorer <strong>la</strong>comparabilité des données. Certaines de ces lignes directrices existent déjà (16) (voir égalementRessources).un partenaire, sauf en ce qui concerne <strong>la</strong> <strong>violence</strong>physique. Les chiffres du tableau 4.1 renvoientdonc uniquement aux agressions physiques. Mais,là encore, à cause de différences méthodologiques,les données de ces études par ailleurs bien conçuesne sont pas directement comparables. Les estimationsde <strong>violence</strong> communiquées dépendent beaucoupdes définitions employées, de <strong>la</strong> façon dont lesquestions sont posées, du degré de confidentialitédes entrevues <strong>et</strong> de <strong>la</strong> nature de <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tionétudiée (14) (voir encadré 4.1). En conséquence,les différences entre les pays, <strong>sur</strong>tout quand ellessont assez minimes, résultent très probablement dedifférences méthodologiques <strong>et</strong> pas de réels écartsentre les taux de prévalence.Evaluer <strong>la</strong> <strong>violence</strong> exercéepar le partenaireDans les enquêtes <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> exercée par despartenaires, on demande habituellement aux femmessi elles ont subi des <strong>violence</strong>s figurant <strong>sur</strong> uneliste d’actes précis d’agression, y compris si elles ontété giflées ou frappées, si elles ont reçu des coups depied, ont été rouées de coups ou ont été menacéesavec une arme. La recherche montre que desquestions précises <strong>sur</strong> le comportement, comme« Avez-vous déjà été forcée àavoir des re<strong>la</strong>tionssexuelles contre votre gré? », donneront des tauxplus élevésderéponses positives que des questionsoù l’on se contente de demander aux femmes sielles ont été « victimes de <strong>violence</strong> » ou « violées »(17). Ces questions précises <strong>sur</strong> le comportementperm<strong>et</strong>tent également aux chercheurs de juger de <strong>la</strong>gravité <strong>et</strong> de <strong>la</strong> fréquence re<strong>la</strong>tives de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>subie. Dans les études, les actes physiques plusgraves que le fait de gifler une personne, de <strong>la</strong>bousculer ou de lui j<strong>et</strong>er un obj<strong>et</strong>, entrentgénéralement dans <strong>la</strong> rubrique des « <strong>violence</strong>sgraves », encore que certains observateurs désapprouventle fait que l’on définisse <strong>la</strong> gravitéuniquement en fonction de l’acte (18).En se concentrant <strong>sur</strong> les seuls actes, on risqueaussi d’occulter l’atmosphère de terreur qui règneparfois dans les re<strong>la</strong>tions violentes. Ainsi, dans uneenquête nationale <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> contre les femmesréalisée au Canada, le tiers des femmes victimesd’agression physique de <strong>la</strong> part d’un partenairedéc<strong>la</strong>rent avoir craint pour leur vie à un moment de<strong>la</strong> re<strong>la</strong>tion (19). Bien que les études internationalesm<strong>et</strong>tent l’accent <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> physique parce qu’ilest plus facile de <strong>la</strong> conceptualiser <strong>et</strong> de l’évaluer,des études qualitatives donnent à penser quecertaines femmes trouvent <strong>la</strong> <strong>violence</strong> psychologique<strong>et</strong> le rabaissement encore plus intolérablesque <strong>la</strong> <strong>violence</strong> physique (1, 20, 21).Violence exercée par le partenaire<strong>et</strong> meurtreIl ressort de données venant de très divers pays que<strong>la</strong> <strong>violence</strong> exercée par les partenaires est à l’origined’un nombre important de décès de femmesimputables à des meurtres. Des études réalisées enAustralie, au Canada, en Israël, en Afrique du Sud <strong>et</strong>aux Etats-Unis d’Amérique montrent que de 40 % à70 % des femmes victimes de meurtre ont été tuéespar leur époux ou leur p<strong>et</strong>it ami, souvent dans le
104 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉcontexte d’une re<strong>la</strong>tion suivie violente (22–25).Ce<strong>la</strong> contraste fortement avec <strong>la</strong> situation deshommes victimes de meurtre. Aux Etats-Unis, parexemple, seuls 4 % des hommes assassinés entre1976 <strong>et</strong> 1996 ont été tués par leur épouse, exépouseou p<strong>et</strong>ite amie (26). En Australie, entre1989 <strong>et</strong> 1996, le chiffre était de 8,6 % (27).Dans différents pays, des facteurs culturels <strong>et</strong> <strong>la</strong>disponibilité d’armes définissent les profils desmeurtres commis par des partenaires intimes. AuxEtats-Unis, plus de femmes sont tuées par balle quepar tous les autres types d’armes combinés(28). EnInde, les armes à feu sont rares, mais il est courantque des femmes soient battues à mort ou tuées parle feu. Souvent, <strong>la</strong> femme est arroséedekérosène <strong>et</strong>sa mort est présentée comme un « accident decuisine ». Les responsables de <strong>la</strong> santé publiqueindiens soupçonnent que bon nombre de meurtresde femmes se cachent dans les statistiques officiellesde « brûlures accidentelles ». Une étude réalisée aumilieu des années 1980 conclut que, parmi lesfemmes âgées de 15 à 44 ans de <strong>la</strong> métropole deBombay <strong>et</strong> d’autres zones urbaines de l’Etat duMaharashtra, un décès <strong>sur</strong> cinq est c<strong>la</strong>ssé sous« brûlures accidentelles » (29).Conceptions traditionnelles del’honneur masculinDans bien des endroits, l’idée que l’on se fait del’honneur masculin <strong>et</strong> de <strong>la</strong> chast<strong>et</strong>é féminine m<strong>et</strong> <strong>la</strong>vie des femmes en danger (voir également lechapitre 6). Par exemple, dans certaines régions de<strong>la</strong> Méditerranée orientale, l’honneur de l’hommeest souvent lié à <strong>la</strong> « pur<strong>et</strong>é » sexuelle des femmesde sa famille telle qu’elle est perçue. Si une femmeest « souillée » sexuellement, que ce soit en étantviolée ou en ayant volontairement des re<strong>la</strong>tionssexuelles en dehors du mariage, on considèrequ’elle salit l’honneur de <strong>la</strong> famille. Or, danscertaines sociétés, <strong>la</strong> seule façon de <strong>la</strong>ver l’honneurfamilial, c’est de tuer <strong>la</strong> « coupable », qu’il s’agissed’une femme ou d’une jeune fille. Une étude desdécès de femmes imputables à des meurtres dans <strong>la</strong>ville d’Alexandrie, en Egypte, conclut que 47 % desfemmes sont tuées par un parent après avoir étévictimes de viol (30).La dynamique de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> exercéepar le partenaireIl ressort de <strong>la</strong> recherche effectuée dernièrementdans des pays industrialisés que les formes de<strong>violence</strong> exercée par le partenaire ne sont pas lesmêmes pour tous les couples qu’opposent desconflits violents. Il semble y avoir au moins deuxschémas (31, 32):. Une forme de <strong>violence</strong> croissante <strong>et</strong> gravecaractérisée par de multiples formes de <strong>violence</strong>,d’actes visant à terroriser <strong>et</strong> de menaces,<strong>et</strong> par un comportement de plus en pluspossessif <strong>et</strong> autoritaire de <strong>la</strong> part de l’agresseur.. Une forme plus modérée de <strong>violence</strong> re<strong>la</strong>tionnelle,où l’exaspération <strong>et</strong> <strong>la</strong> colère continuesdégénèrent parfois en agression physique.D’après les chercheurs, les enquêtes communautairesconviennent mieux pour détecter <strong>la</strong> deuxièmeforme plus modérée de <strong>violence</strong>, aussi appelée« <strong>violence</strong> conjugale courante », que <strong>la</strong> premièreforme, que l’on qualifie de <strong>violence</strong> grave. Ce<strong>la</strong>explique sans doute pourquoi les enquêtes communautaires<strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> effectuées dans les paysindustrialisés trouvent souvent des preuves substantiellesd’agressions physiques commises par desfemmes, quand bien même l’immense majorité desvictimes portées à l’attention des fournisseurs deservices (dans les refuges, par exemple), de <strong>la</strong> policeou des tribunaux sont des femmes. Bien que desdonnées provenant de pays industrialisés prouventque des femmes participent à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> conjugalecourante, il n’y a guère d’indication qu’ellessoum<strong>et</strong>tent les hommes au même type de <strong>violence</strong>croissante <strong>et</strong> grave que l’on voit souvent dans leséchantillons cliniques de femmes battues (32, 33).De même, <strong>la</strong> recherche donne à penser que lesconséquences de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> exercée par lepartenaire diffèrent entre hommes <strong>et</strong> femmes, toutcomme les raisons de c<strong>et</strong>te <strong>violence</strong>. Il ressortd’études réalisées au Canada <strong>et</strong> aux Etats-Unis queles femmes risquent bien plus que les hommesd’être blessées pendant les agressions commises pardes partenaires intimes <strong>et</strong> qu’elles sont victimes deformes de <strong>violence</strong> plus graves (5, 34–36). AuCanada, les femmes victimes de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> d’unpartenaire risquent trois fois plus d’être blessées,
CHAPITRE 4. LA VIOLENCE EXERCÉE PAR DES PARTENAIRES INTIMES . 105cinq fois plus de recevoir des soins médicaux <strong>et</strong> cinqfois plus de craindre pour leur vie que les hommesdans <strong>la</strong> même situation (36). Lorsque les femmessont violentes, il est plus probable que ce soit en étatde légitime défense (32, 37, 38).Dans les sociétés plus traditionnelles, on considèreque si un homme bat sa femme, c’est qu’il a ledroit de lui infliger des châtiments physiques,comme l’indiquent des études réalisées dans despays aussi divers que le Bang<strong>la</strong>desh, le Cambodge,l’Inde, le Mexique, le Nigéria, le Pakistan, <strong>la</strong>Papouasie-Nouvelle-Guinée, <strong>la</strong> République-Uniede Tanzanie <strong>et</strong> le Zimbabwe (39–47). Les justificationsculturelles de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> découlent généralementde l’idée traditionnelle des rôles masculins<strong>et</strong> féminins. Dans bien des endroits, on s’attend à ceque les femmes s’occupent du foyer <strong>et</strong> des enfants,<strong>et</strong> se montrent obéissantes <strong>et</strong> respectueuses enversleur mari. Si un homme pense que son épouse n’apas tenu son rôle ou qu’elle a dépassé ses limites –même, par exemple, en demandant de l’argent pourle ménage ou en insistant <strong>sur</strong> les besoins des enfants–, il arrive qu’il recoure à <strong>la</strong> <strong>violence</strong>. Comme le faitremarquer l’auteur de l’étude réalisée au Pakistan :« Battre son épouse pour <strong>la</strong> corriger ou <strong>la</strong> punir sejustifie d’un point de vue culturel <strong>et</strong> religieux...Parce que les hommes sont considérés comme les« propriétaires » de leur épouse, ils doivent leurmontrer qui est le maître, afin de décourager destransgressions futures. »On a dressé, àpartir de diverses études réaliséesdans des pays industrialisés <strong>et</strong> des pays en développement,une liste remarquablement cohérente d’événementsqui risquent de déclencher <strong>la</strong> <strong>violence</strong> dupartenaire (39–44). En voici des exemples :— ne pas obéir à l’homme ;— lui répondre ;— ne pas avoir préparé le repas à temps ;— ne pas bien s’occuper des enfants ou dufoyer ;— interroger l’homme <strong>sur</strong> des questions d’argentou au suj<strong>et</strong> de p<strong>et</strong>ites amies ;— aller quelque part sans l’autorisation del’homme ;— refuser de coucher avec l’homme ;— l’homme soupçonne <strong>la</strong> femme d’infidélité.Dans beaucoup de pays en développement, lesfemmes acceptent souvent l’idée que les hommesont le droit de punir leur épouse, si nécessaire par <strong>la</strong>force (voir tableau 4.2). En Egypte, plus de 80 %des femmes des zones rurales estiment que battreson épouse est justifié dans certaines circonstances(48). Fait intéressant, refuser de coucher avec sonépoux est une des raisons que les femmes nommentle plus souvent comme justifiant que celui-ci battesa femme (48–51). Il n’est donc guère étonnantque c<strong>et</strong>te raison figure également parmi lesdéclencheurs de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> qu’elles citent (40,52–54). Ce<strong>la</strong> a manifestement des conséquences ence qui concerne l’aptitude des femmes à se protégerde grossesses non désirées <strong>et</strong> de ma<strong>la</strong>dies sexuellementtransmissibles.Les sociétés font souvent <strong>la</strong> distinction entre une<strong>violence</strong> « juste » <strong>et</strong> « injuste » <strong>et</strong> entre des degrésde <strong>violence</strong> « acceptables » <strong>et</strong> « inacceptables ».Certaines personnes – habituellement, les époux<strong>et</strong> les membres plus âgés de <strong>la</strong> famille – ont ainsi ledroit de punir une femme physiquement, danscertaines limites, pour certaines transgressions. Destiers n’interviendront que si un homme dépasse ceslimites – par exemple, en devenant trop violent ouen battant une femme sans raison « va<strong>la</strong>ble » (39,43, 55, 56).C<strong>et</strong>te notion de « motif va<strong>la</strong>ble » se r<strong>et</strong>rouve dansbeaucoup de données qualitatives <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong>provenant des pays en développement. Uneautochtone du Mexique déc<strong>la</strong>rait ceci : « A monavis, si <strong>la</strong> femme est coupable, le mari a le droit de <strong>la</strong>frapper... Si j’ai fait quelque chose de mal...personne ne devrait me défendre. Mais si je n’airien fait de mal, j’ai le droit d’être défendue. » (43)On r<strong>et</strong>rouve des raisonnements simi<strong>la</strong>ires chez lesparticipants à des groupes de discussion dans lenord <strong>et</strong> le sud de l’Inde. « S’il s’agit d’une fautegrave », fait remarquer une femme du Tamil Nadu,« le mari a raison de battre sa femme. Pourquoi pas?Une vache n’obéira pas si on ne <strong>la</strong> frappe pas. » (47)Même lorsque <strong>la</strong> culture elle-même confère auxhommes un contrôle important <strong>sur</strong> le comportementdes femmes, les hommes violents dépassentgénéralement <strong>la</strong> norme (49, 57, 58). Ainsi, lesstatistiques de l’enquête démographique <strong>et</strong> sanitaire
106 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉTABLEAU 4.2Pourcentage de personnes interrogées qui approuvent l’emploi de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> physique contre l’épouse, par raison,sélection d’études, 1995–1999Pays ou région Année Personne Justification de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> physiqueinterrogée Elle négligeles enfantsou <strong>la</strong> maisonElle refuseles re<strong>la</strong>tionssexuellesIl <strong>la</strong>soupçonned’adultèreBrésil (Salvador, Bahia) 1999 HFChili (Santiago) 1999 HFColombie (Cali) 1999 HFEgypte 1996 F urbainesF ruralesEl Salvador (San Salvador) 1999 HFGhana b 1999 HF——————4061——————————5781——4333Elle lui répondou luidésobéit19 a—11 a —12 a—14 a —14 a—13 a ———59785 a—9 a —Inde (Uttar Pradesh) 1996 H — — — 10--50Nouvelle-Zé<strong>la</strong>nde 1995 H 1 1 5 c 1 dNicaragua e 1999 F urbainesF ruralesSingapour 1996 H — 5 33 f 4Venezue<strong>la</strong> (Caracas) 1999 HF————8 a8 a ——Cisjordanie <strong>et</strong> Gaza g 1996 H — 28 71 57 aSource : reproduit à partir de <strong>la</strong> référence 6 avec l’autorisation de l’éditeur.H = homme; F = femme; — indique que <strong>la</strong> question n’a pas été posée.a «Une femme infidèle mérite d’être battue. »b De plus, 51 % des hommes <strong>et</strong> 43 % des femmes étaient d’accord avec l’affirmation suivante : «Le mari a raison de battre sa femme si ellerecourt à <strong>la</strong> p<strong>la</strong>nification des naissances sans qu’il le sache ».c«Il <strong>la</strong> <strong>sur</strong>prend au lit avec un autre homme. »d «Elle ne fait pas ce qu’on lui dit de faire. »e De plus, 11 % des femmes des zone urbaines <strong>et</strong> 23 % des femmes des zones rurales sont d’accord avec l’affirmation suivante : «Le maria raison de battre sa femme si elle sort sans sa permission. »f«Elle a des re<strong>la</strong>tions sexuelles avec un autre homme. »g De plus, 23 % pensaient qu’il «est normal de battre une femme » si elle ne respecte pas les parents de son mari.h Popu<strong>la</strong>tion palestinienne.1525510——2232————effectuée au Nicaragua montrent que, parmi lesfemmes victimes de <strong>violence</strong> physique, 32 %avaient des maris très autoritaires ou tyranniques,contre 2 % seulement parmi les femmes qui nesubissaient pas de <strong>violence</strong> physique. L’échelleutilisée comprenait divers comportements de <strong>la</strong> partde l’époux, y compris le fait d’accuser continuellementl’épouse d’être infidèle <strong>et</strong> de limiter sescontacts avec sa famille <strong>et</strong> ses amis (49).Comment les femmes réagissent-ellesà <strong>la</strong> <strong>violence</strong>?Les études qualitatives confirment que <strong>la</strong> plupart desfemmes maltraitées ne sont pas des victimes passives<strong>et</strong> qu’en fait, elles adoptent des stratégies actives pourrenforcer leur sécurité <strong>et</strong> celle de leurs enfants.Certaines femmes résistent, d’autres s’enfuient, <strong>et</strong>d’autres encore essaient de maintenir <strong>la</strong> paix encédant aux exigences de leur mari (3, 59–61). Cequi, de l’extérieur, peut ressembler à une absence deréaction positive de <strong>la</strong> part de <strong>la</strong> femme est sansdoute, en fait, une évaluation calculée de ce qui estnécessaire pour <strong>sur</strong>vivre à l’intérieur du mariage <strong>et</strong>pour se protéger tout en protégeant ses enfants.La réaction d’une femme à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> est souventlimitée par les options dont elle dispose (60). Ilressort d’études qualitatives approfondies <strong>sur</strong> lesfemmes réalisées aux Etats-Unis, en Afrique, en
CHAPITRE 4. LA VIOLENCE EXERCÉE PAR DES PARTENAIRES INTIMES . 107Amérique <strong>la</strong>tine, en Asie <strong>et</strong> en Europe que diversfacteurs peuvent faire rester des femmes dans desre<strong>la</strong>tions violentes. Il s’agit souvent de <strong>la</strong> peur dereprésailles, de l’absence d’aide économique parailleurs, de l’inquiétude pour les enfants, d’unedépendance affective, d’un manque de soutien de <strong>la</strong>part de <strong>la</strong> famille <strong>et</strong> des amis, <strong>et</strong> de l’espoir constantque l’homme va changer (9, 40, 42, 62, 63). Dansles pays en développement, les femmes parlent ausside <strong>la</strong> stigmatisation liée au fait de ne pas être mariéequi empêche aussi de sortir de re<strong>la</strong>tions violentes(40, 56, 64).La dénégation <strong>et</strong> <strong>la</strong> peur d’être rej<strong>et</strong>ées <strong>sur</strong> le p<strong>la</strong>nsocial empêchent souvent les femmes de demanderde l’aide. Les études montrent qu’environ 20 % à70 % des femmes maltraitées n’ont jamais parlé de <strong>la</strong><strong>violence</strong> à personne jusqu’à ce qu’elles soientinterrogées pour l’étude (voir tableau 4.3). Cellesqui cherchent de l’aide s’adressent principalement àdes membres de leur famille ou à des amis, plutôt qu’àdes organismes. Seule une minorité contacte <strong>la</strong> police.Malgré les obstacles, beaucoup de femmesmaltraitées finissent par quitter leur partenaireviolent, parfois seulement au bout de nombreusesannées, une fois que les enfants ont grandi. Dansl’étude réalisée àLeón, au Nicaragua, par exemple,70 % des femmes ont fini par quitter leur partenaireviolent (65). En moyenne, les femmes passentautour de six ans dans une re<strong>la</strong>tion violente, encoreque les femmes plus jeunes partent généralementplus tôt (9). D’après les études, un ensemblecohérent de facteurs incitent les femmes à se séparerde façon permanente de leur partenaire violent.Habituellement, <strong>la</strong> séparation <strong>sur</strong>vient lorsque <strong>la</strong><strong>violence</strong> devient assez grave pour qu’ellescomprennent que le partenaire ne changera pasou que <strong>la</strong> situation commence à visiblement affecterles enfants. Les femmes expliquent également quele soutien logistique <strong>et</strong> affectif de <strong>la</strong> famille ou desamis joue un rôle essentiel dans leur décision dem<strong>et</strong>tre fin à <strong>la</strong> re<strong>la</strong>tion (61, 63, 66–68).D’après <strong>la</strong> recherche, sortir d’une re<strong>la</strong>tionviolente est un processus <strong>et</strong> pas un événementponctuel. La plupart des femmes partent <strong>et</strong> reviennentplusieurs fois avant de finalement décider dem<strong>et</strong>tre fin à <strong>la</strong> re<strong>la</strong>tion. Le processus comprend despériodes de dénégation, de culpabilité <strong>et</strong> desouffrance avant qu’elles finissent par reconnaître<strong>la</strong> réalité de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> <strong>et</strong> par s’identifier à d’autresfemmes qui vivent des situations simi<strong>la</strong>ires. C’estalors que commencent le détachement <strong>et</strong> <strong>la</strong> guérisonpar rapport à <strong>la</strong> re<strong>la</strong>tion violente (69). Reconnaîtrel’existence de ce processus peut aider les gens àmieux comprendre <strong>et</strong> à moins juger les femmes quir<strong>et</strong>ournent dans des situations violentes.Malheureusement, quitter une re<strong>la</strong>tion violenten’est pas toujours en soi une garantie de sécurité.I<strong>la</strong>rrive que <strong>la</strong> <strong>violence</strong> continue voire qu’elles’amplifie après que <strong>la</strong> femme ait quitté sonpartenaire (70). En fait, en Australie, au Canada <strong>et</strong>aux Etats-Unis, une proportion importante d’homicidescommis par des partenaires intimes où <strong>la</strong>victime est une femme se produisent autour dumoment où celle-ci essaie de quitter un partenaireviolent (22, 27, 71, 72).Quels sont les facteurs de risque?Les chercheurs ne s’intéressent que depuis peu auxfacteurs individuels <strong>et</strong> communautaires qui pourraientinfluer <strong>sur</strong> le taux de <strong>violence</strong> exercée par lepartenaire. On sait que <strong>la</strong> <strong>violence</strong> contre les femmesexiste presque partout, mais il semble que certainessociétés pré-industrielles soient quasiment exemptesde <strong>violence</strong> de <strong>la</strong> part du partenaire (73, 74). Cessociétéstémoignent du fait que les re<strong>la</strong>tions socialespeuvent s’organiser de manière à minimiser <strong>la</strong><strong>violence</strong> contre les femmes.Dans bien des pays, <strong>la</strong> prévalence de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>familiale varie considérablement entre des zonesvoisines. Ces différences locales sont souvent plusgrandes que les différences internationales. Ainsi,dans l’Etat de l’Uttar Pradesh, en Inde, le pourcentaged’hommes qui reconnaissent frapper leurfemme varie de 18 % dans le district de Naintal à45 % dans celui de Banda. Quant à <strong>la</strong> proportiond’hommes qui contraignent physiquement leurfemme à avoir des rapports sexuels, elle varie de14 % à 36 % suivant le district (voir tableau 4.4).Ces variations incitent à se poser une questionintéressante : qu’est-ce qui, dans ces contextes,explique les différences importantes dans lesagressions physiques <strong>et</strong> sexuelles?
108 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉDepuis quelque temps, leschercheurs s’intéressent plus àces questions, encore que <strong>la</strong> basede recherche actuelle soit insuffisantepour c<strong>et</strong>te tâche. Notrecompréhension actuelle des facteursqui influent <strong>sur</strong> <strong>la</strong> prévalencede <strong>la</strong> <strong>violence</strong> exercéepar des partenaires repose engrande partie <strong>sur</strong> des étudesfaites en Amérique du Norddont les conclusions ne valentpas nécessairement dans d’autrescontextes. Plusieurs études démographiquesont été réaliséesdanslespaysendéveloppement, mais leur utilitédans l’analyse des facteurs de risque <strong>et</strong> deprotection est limitée par leur concept transversal<strong>et</strong> par le nombre restreint de prédicteurs qu’ellesexaminent. En général, <strong>la</strong> base de rechercheactuelle penche beaucoup plus vers l’étude desfacteurs individuels que vers celle des facteurscommunautaires ou sociétaux qui peuvent influer<strong>sur</strong> <strong>la</strong> probabilité de <strong>violence</strong>.De fait, on s’entend de plus en plus pour dire que<strong>la</strong> conjugaison de facteurs personnels, circonstanciels,sociaux <strong>et</strong> culturels débouche <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong>(55, 75), mais les données dont on dispose pourdéterminer les facteurs les plus importants sontencore limitées. Le tableau 4.5 présente succinctementles facteurs qui ont été avancés comme étantliés au risque d’employer <strong>la</strong> <strong>violence</strong> contre unpartenaire intime. Cependant, il faut considérer ceséléments comme incompl<strong>et</strong>s <strong>et</strong> tout à fait provisoires.Plusieurs facteurs importants manquentsans doute parce qu’aucune étude n’a examiné leurincidence, alors que d’autres facteurs peuvent toutsimplement se révéler être des corré<strong>la</strong>ts de l’agressiondu partenaire plutôt que des facteurs véritablementdéterminants.Facteurs individuelsB<strong>la</strong>ck <strong>et</strong> al. ont examiné dernièrement les publicationsnord-américaines en sciences sociales consacréesaux facteurs de risque d’agression physiquecontre un partenaire intime (76). Ils se sontTABLEAU 4.4Variations dans les attitudes des hommes <strong>et</strong> le recours à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> déc<strong>la</strong>ré,sélection de districts de l’Uttar Pradesh, en Inde, 1995–1996District Taille de Proportion d’hommes qui :l’échantillon(N)adm<strong>et</strong>tentforcer leurfemme àavoir desre<strong>la</strong>tionssexuelles(%)sontd’accord que,si une femmedésobéit, elledoit êtrebattue(%)reconnaissentfrapperleurfemme(%)ontfrappéleur femmedans l’annéeécoulée(%)Aligarh 323 31 15 29 17Banda 765 17 50 45 33Gonda 369 36 27 31 20Kanpur Nagar 256 14 11 22 10Naintal 277 21 10 18 11Source : reproduit à partir de <strong>la</strong> référence 6 avec l’autorisation de l’éditeur.penchés uniquement <strong>sur</strong> les études dont <strong>la</strong>méthodologie leur semb<strong>la</strong>it solide <strong>et</strong> qui utilisaientsoit un échantillon communautaire représentatif,soit un échantillon clinique assorti d’un group<strong>et</strong>émoin approprié. Il est ressorti de c<strong>et</strong>te analyse uncertain nombre de facteurs démographiques <strong>et</strong> defacteurs liés aux antécédents personnels <strong>et</strong> à <strong>la</strong>personnalité qui sont immanquablement liés à<strong>la</strong>probabilité qu’un homme agresse physiquementune partenaire intime. Parmi les facteurs démographiques,le jeune âge <strong>et</strong> les faibles revenusrevenaient constamment comme étant des facteursliésà<strong>la</strong> probabilité qu’un homme utilise <strong>la</strong> <strong>violence</strong>physique contre sa partenaire.Certaines études concluent à une re<strong>la</strong>tion entrel’agression physique <strong>et</strong> des me<strong>sur</strong>es composites dustatut socioéconomique <strong>et</strong> du niveau d’instruction,encore que les données ne soient pas totalementcohérentes. L’étude <strong>sur</strong> <strong>la</strong> santé <strong>et</strong> le développementréaliséeàDunedin, en Nouvelle-Zé<strong>la</strong>nde – qui est unedes rares études longitudinales faites <strong>sur</strong> des cohortesde naissance qui se penchent <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> exercéecontre le partenaire – conclut que <strong>la</strong> pauvr<strong>et</strong>éfamiliale pendant l’enfance <strong>et</strong> l’adolescence, demauvais résultats sco<strong>la</strong>ires <strong>et</strong> une délinquanceagressive à l’âge de 15 ans <strong>la</strong>issent tous fortementprévoir des <strong>violence</strong>s à l’encontre des partenaires chezles hommes de 21 ans (77). C<strong>et</strong>te étude est une desrares à chercher à déterminer si les mêmes facteurs derisque prédisent l’agressivité contre le partenaire chezles femmes comme chez les hommes.
CHAPITRE 4. LA VIOLENCE EXERCÉE PAR DES PARTENAIRES INTIMES . 109Antécédents de<strong>violence</strong> familialeOn s’est aperçu que, parmi lesfacteurs liés aux antécédents personnels,<strong>la</strong> <strong>violence</strong> dans <strong>la</strong> familled’origine est un facteur de risqueparticulièrement important chezles hommes en ce qui concernel’agressivité envers <strong>la</strong> partenaire. Ilressort de toutes les études réaliséesau Brésil, au Cambodge, auCanada, au Chili, en Colombie, auCosta Rica, au Salvador, en Indonésie,au Nicaragua, en Espagne,aux Etats-Unis <strong>et</strong> au Venezue<strong>la</strong>que les taux de <strong>violence</strong> sont plusélevés parmi les femmes dont lemari a lui-même été frappé enfantou a vu sa propre mère frappée (12, 57, 76, 78–81). Bien que les hommes qui se montrent violentsphysiquement envers leur épouse aient souvent unpassé violent, tous les garçons qui sont témoins de<strong>violence</strong> ou qui sont maltraités ne deviennent pasviolents eux-mêmes en grandissant (82). Laquestion théorique importante à se poser est <strong>la</strong>suivante : qu’est-ce qui distingue les hommes quisont capables de former des re<strong>la</strong>tions saines <strong>et</strong> nonviolentes, en dépit d’une enfance difficile, deshommes qui deviennent violents?Consommation d’alcool chez les hommesApparemment, <strong>la</strong> consommation d’alcool chez leshommes est un autre marqueur de risque de<strong>violence</strong> à l’encontre du partenaire qui revientconstamment dans différents contextes (81, 83–85). Dans <strong>la</strong> méta-analyse de B<strong>la</strong>ck <strong>et</strong> al. susmentionnée,toutes les études qui examinent <strong>la</strong>consommation d’alcool, notamment excessive, entant que facteur de risque en ce qui concerne <strong>la</strong><strong>violence</strong> à l’encontre des partenaires, concluent àun lien important, avec des coefficients de corré<strong>la</strong>tional<strong>la</strong>nt de r = 0,21 à r = 0,57. Les enquêtes depopu<strong>la</strong>tion effectuées au Brésil, au Cambodge, auCanada, au Chili, en Colombie, au Costa Rica, auSalvador, en Inde, en Indonésie, au Nicaragua, enAfrique du Sud, en Espagne <strong>et</strong> au Venezue<strong>la</strong>TABLEAU 4.3Proportion de femmes victimes de <strong>violence</strong> physique qui ont cherché del’aide auprès de différentes sources, sélection d’études démographiquesPays ou régionÉchantillon(N )Proportion de femmes victimes de <strong>violence</strong> physique qui :n’ont jamaisrien dit àpersonne (%)ontcontacté <strong>la</strong>police (%)ont parléà desamis (%)ont parléà leurfamille (%)Australie a 6 300 18 19 58 53Bang<strong>la</strong>desh 10 368 68 — — 30Canada 12 300 22 26 45 44Cambodge 1 374 34 1 33 22Chili 1 000 30 16 14 32 b /21 cEgypte 7 121 47 — 3 44Ir<strong>la</strong>nde 679 — 20 50 37Nicaragua 8 507 37 17 28 34République de 4 790 — 6 30 31MoldavieRoyaume-Uni 430 38 22 46 31Source : reproduit à partir de <strong>la</strong> référence 6 avec l’autorisation de l’éditeur.a Femmes agressées au cours des 12 derniers mois.b Renvoie à <strong>la</strong> proportion de femmes qui ont parléà leur famille.c Renvoie à <strong>la</strong> proportion de femmes qui ont parléà <strong>la</strong> famille de leur partenaire.concluent également à une re<strong>la</strong>tion entre le risquepour une femme d’être victime de <strong>violence</strong> <strong>et</strong> leshabitudes de son partenaire par rapport à <strong>la</strong>consommation d’alcool (9, 19, 79–81, 86, 87).Il s’agit, cependant, d’un débat considérable <strong>sur</strong><strong>la</strong> nature de <strong>la</strong> re<strong>la</strong>tion entre <strong>la</strong> consommationd’alcool <strong>et</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> <strong>et</strong> <strong>sur</strong> le lien de causalité quiexisterait entre ces deux éléments. Beaucoup dechercheurs pensent que l’alcool est un facteurcirconstanciel qui fait augmenter <strong>la</strong> probabilité de<strong>violence</strong> en atténuant les inhibitions, en faisant agirsans discernement <strong>et</strong> en rendant incapable d’interpréterdes signaux (88). Une consommationexcessive d’alcool peut également accroître <strong>la</strong><strong>violence</strong> familiale en envenimant les disputes dansles couples. D’autres font valoir que le lien entre <strong>la</strong><strong>violence</strong> <strong>et</strong> l’alcool est une question de culture <strong>et</strong>qu’il n’existe que dans les contextes où l’on s’attendcollectivement à ce que <strong>la</strong> boisson cause ou excusecertains comportements (89, 90). En Afrique duSud, par exemple, les hommes parlent de consommerde l’alcool de façon préméditée pour avoir lecourage de rouer de coups leur partenaire, commeils s’y sentent obligés socialement (91).Malgré des opinions contradictoires quant aurôle causal de l’alcoolisme, les faits montrent que lesfemmes qui vivent avec de gros buveurs risquentbeaucoup plus d’être victimes de <strong>violence</strong> physique
110 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉTABLEAU 4.5Facteurs associés au risque qu’un homme soit violent avec sa partenaireType de facteurIndividuel Re<strong>la</strong>tionnel Communautaire Sociétal. Jeune âge. Normal>Consommation abusived’alcool. Normal>Dépression. Normal>Troubles de <strong>la</strong>personnalité. Normal>Mauvais résultatssco<strong>la</strong>ires. Normal>Faible revenu. Normal>Témoin ou victime de<strong>violence</strong> pendant l’enfance. Conflit conjugal. Instabilité conjugale. Domination masculine de <strong>la</strong>famille. Stress économique. Dysfonctionnement familial. Sanctions communautaireslégères en cas de <strong>violence</strong>familiale. Pauvr<strong>et</strong>é. Faible capital social. Normes traditionnellesquant aux rôles des deuxsexes. Normes sociales propices à<strong>la</strong> <strong>violence</strong>de leur part <strong>et</strong> que les hommes qui ont bu infligentdes <strong>violence</strong>s plus graves au moment de l’agression(57). D’après l’enquête <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> contre lesfemmes au Canada, par exemple, les femmes quivivent avec de gros buveurs risquent cinq fois plusd’être agressées par leur partenaire que celles quivivent avec un homme qui ne boit pas (19).Troubles de <strong>la</strong> personnalitéUn certain nombre d’études essaient de déterminersi des troubles de <strong>la</strong> personnalité ou des facteurs liésà <strong>la</strong> personnalité sont immanquablement liés à<strong>la</strong><strong>violence</strong> contre le partenaire. Il ressort d’étudesréalisées au Canada <strong>et</strong> aux Etats-Unis que leshommes qui agressent leur épouse sont plusgénéralement dépendants <strong>sur</strong> le p<strong>la</strong>n affectif, peusûrs d’eux-mêmes, se sentent dévalorisés <strong>et</strong> ont plusde mal à maîtriser leurs impulsions (33). Il est plusprobable aussi qu’ils manifestent plus de colère <strong>et</strong>d’hostilité que les hommes non violents, qu’ilssoient déprimés <strong>et</strong> qu’ils présentent beaucoup desymptômes de troubles de <strong>la</strong> personnalité, ycompris une personnalité antisociale, agressive <strong>et</strong>limite (76). Bien que les taux de psychopathologiesoient généralement plus élevés chez les hommesqui maltraitent leur femme, tous les hommesviolents <strong>sur</strong> le p<strong>la</strong>n physique ne présentent pas cestroubles psychologiques. Il est probable que <strong>la</strong>proportion d’agressions contre un partenaire lié àune psychopathologie soit assez faible dans descontextes où <strong>la</strong> <strong>violence</strong> contre les partenaires estcourante.Facteurs re<strong>la</strong>tionnelsA un niveau interpersonnel, les conflits conjugauxou <strong>la</strong> discorde dans le couple sont les marqueurs lesplus constants de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> envers le partenaire.Dans toutes les études passées en revue par B<strong>la</strong>ck <strong>et</strong>al. (76), les conflits conjugaux sont de moyennementà fortement liés à l’agression de <strong>la</strong>partenaire par l’homme. Ce type de conflit se révèleaussi être un prédicteur de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> à l’encontredes partenaires dans une étude démographiqueportant <strong>sur</strong> les deux sexes en Afrique du Sud (87)<strong>et</strong>un échantillon représentatif d’hommes mariés àBangkok, en Thaï<strong>la</strong>nde (92). Dans l’étude thaï<strong>la</strong>ndaise,le lien entre les conflits verbaux <strong>et</strong> l’agressionphysique contre l’épouse reste très n<strong>et</strong>, même aprèsavoir vérifié le statut socio-économique, le niveaude stress du mari <strong>et</strong> d’autres aspects re<strong>la</strong>tifs aumariage, comme l’amitié <strong>et</strong> <strong>la</strong> stabilité (92).Facteurs communautairesIl semble qu’un statut socio-économique élevéprotège dans une certaine me<strong>sur</strong>e du risque de<strong>violence</strong> physique contre un partenaire intime,encore qu’il existe des exceptions (39). Des étudesréalisées dans divers contextes montrent que, si <strong>la</strong><strong>violence</strong> physique se r<strong>et</strong>rouve dans tous les groupessocio-économiques, les femmes qui vivent dans <strong>la</strong>pauvr<strong>et</strong>é sont beaucoup plus touchées (12, 19, 49,78, 79, 81, 92–96).On ne sait pas encore vraiment pourquoi <strong>la</strong>pauvr<strong>et</strong>é fait augmenter le risque de <strong>violence</strong> – quece soit à cause du faible revenu lui-même ou à cause
CHAPITRE 4. LA VIOLENCE EXERCÉE PAR DES PARTENAIRES INTIMES . 111d’autres facteurs qui accompagnent <strong>la</strong> pauvr<strong>et</strong>é,comme le <strong>sur</strong>peuplement ou le désespoir. Chezcertains hommes, vivre dans <strong>la</strong> pauvr<strong>et</strong>é éveilleprobablement le stress, l’exaspération <strong>et</strong> un sentimentde médiocrité, car ils ont l’impression de nepas être à <strong>la</strong> hauteur du rôle de pourvoyeur que leurimpose <strong>la</strong> culture. Il se peut aussi que <strong>la</strong> pauvr<strong>et</strong>ésoit le point de départ de désaccords conjugaux ouqu’elle fasse que les femmes ont plus de mal à sortirde re<strong>la</strong>tions violentes ou par ailleurs insatisfaisantes.Quels que soient les mécanismes précis, il estprobable que <strong>la</strong> pauvr<strong>et</strong>é serve de « marqueur »dans diverses situations sociales qui, conjuguées,accroissent le risque auquel les femmes sontconfrontées (55).La réaction de <strong>la</strong> communauté à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> contreles partenaires influe sans doute <strong>sur</strong> les niveauxgénéraux de <strong>violence</strong> dans celle-ci. Dans une étudecomparative de 16 sociétés présentant des taux faiblesou élevés de <strong>violence</strong> contre les partenaires, Counts,Brown & Campbell concluent que les sociétés quiaffichent les plus faibles taux de <strong>violence</strong> contre lespartenaires sont celles où des sanctions communautairess’appliquent contre ce type de <strong>violence</strong> <strong>et</strong> où lesfemmes maltraitées peuvent se réfugier dans descentres spécialisés oubénéficient du soutien de leurfamille (73). Les sanctions, ou les interdits, communautairesprennent <strong>la</strong> forme de sanctions judiciairesformelles ou de pressions morales qui incitent lesvoisins à intervenir lorsqu’une femme est battue. Cecadre de « sanctions <strong>et</strong> refuge » conduit à l’hypothèseque <strong>la</strong> <strong>violence</strong> à l’encontre des partenaires serasupérieure dans les sociétésoù<strong>la</strong> condition féminineest dans une phase transitoire. Lorsque les femmes ontun très faible statut, <strong>la</strong> <strong>violence</strong> n’est pas « nécessaire »pour asseoir l’autorité masculine. En revanche, quandles femmes ont un statut élevé, elles auront probablementassez de pouvoir collectivement pourchanger les rôles assignés traditionnellement àchacun des sexes. Donc, <strong>la</strong> <strong>violence</strong> à l’encontre despartenaires atteint habituellement son paroxysmelorsque les femmes commencent à assumer des rôlesnon traditionnels ou qu’elles entrent dans le mondedu travail.Plusieurs autres facteurs communautaires ont étéavancés comme influant sans doute de façongénérale <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> à l’encontre des partenaires,mais peu d’entre eux ont été éprouvés de manièreempirique. Des données sont recueillies <strong>sur</strong> plusieursfacteurs communautaires dans le cadre d’uneétude continue menée dans huit pays sous l’égide del’Organisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé (Bang<strong>la</strong>desh,Brésil, Japon, Namibie, Pérou, Samoa, Thaï<strong>la</strong>nde <strong>et</strong>République-Unie de Tanzanie), afin d’examinerleur re<strong>la</strong>tion éventuelle avec <strong>la</strong> <strong>violence</strong> à l’encontredes partenaires. Ces facteurs sont les suivants :. Taux d’autres crimes avec <strong>violence</strong>.. Capital social (voir chapitre 2).. Normes sociales re<strong>la</strong>tives au respect de <strong>la</strong> vieprivée familiale.. Normes communautaires re<strong>la</strong>tives à l’autoritémasculine <strong>sur</strong> les femmes.L’étude éc<strong>la</strong>irera <strong>sur</strong> <strong>la</strong> contribution re<strong>la</strong>tive desfacteurs individuels <strong>et</strong> communautaires aux taux de<strong>violence</strong> contre les partenaires.Facteurs sociétaux <strong>et</strong> culturelsLes monographies interculturelles cernent uncertain nombre de facteurs culturels <strong>et</strong> sociétauxqui peuvent alimenter <strong>la</strong> <strong>violence</strong>. Ainsi, ens’appuyant <strong>sur</strong> l’analyse statistique de données<strong>et</strong>hnographiques codées venant de 90 sociétés,Levinson examine les schémas culturels de <strong>la</strong>brutalité conjugale <strong>et</strong>, plus précisément, les facteursqui distinguent constamment les sociétés oùil estcourant de battre sa femme de celles où c<strong>et</strong>tepratique est rare ou inexistante (74). L’analyse deLevinson donne à penser que <strong>la</strong> brutalité conjugalese produit plus souvent dans les sociétés oùleshommes détiennent le pouvoir économique <strong>et</strong>décisionnel dans le ménage, où il est difficile auxfemmes de divorcer, <strong>et</strong> où les adultes recourentcouramment à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> pour résoudre leursconflits. L’absence de groupes de travail composésuniquement de femmes est le deuxième prédicteuren importance dans c<strong>et</strong>te étude <strong>sur</strong> <strong>la</strong> fréquence de<strong>la</strong> brutalité conjugale. Levinson avance l’hypothèsesuivante : l’existence de groupes de travail fémininsprotège contre <strong>la</strong> brutalité conjugale parce que cesgroupes confèrent aux femmes une source stable desoutien social ainsi qu’une indépendance économiquepar rapport à leur époux <strong>et</strong> à leur famille.
112 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉTABLEAU 4.6Conséquences pour <strong>la</strong> santé de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> exercéepar un partenaire intimePhysiquesTraumatismes abdominaux <strong>et</strong> thoraciquesEcchymoses <strong>et</strong> zébruresSyndromes de douleur chroniqueInvaliditéFibromyalgieFracturesTroubles gastro-intestinauxSyndrome du côlon irritableLacérations <strong>et</strong> ulcérationsLésions ocu<strong>la</strong>iresFonctions physiques diminuéesSexuelles <strong>et</strong> génésiquesTroubles gynécologiquesInfertilitéEndométriteGrossesse à complications/fausse coucheDysfonction sexuelleMa<strong>la</strong>dies sexuellement transmissibles, dont le VIH/SIDAAvortement dans des conditions insalubresGrossesse non désiréePsychologiques <strong>et</strong> comportementauxAlcoolisme <strong>et</strong> toxicomanieDépression <strong>et</strong> angoisseTroubles du sommeil <strong>et</strong> de l’alimentationSentiments de honte <strong>et</strong> de culpabilitéPhobies <strong>et</strong> troubles paniquesInactivité physiqueMauvaise estime de soiSyndrome de stress post-traumatiqueTroubles psychosomatiquesTabagismeComportement suicidaire <strong>et</strong> automuti<strong>la</strong>tionComportement sexuel à risqueConséquences mortellesMortalité liée au SIDAMortalité maternelleHomicideSuicideDifférents chercheurs proposent d’autres facteursencore qui pourraient contribuer à des taux de<strong>violence</strong> contre les partenaires plus élevés. Certainsfont valoir, par exemple, que <strong>la</strong> <strong>violence</strong> à l’encontredes partenaires est plus courante dans des endroitsoù il y a, ou il vient d’y avoir, <strong>la</strong> guerre ou d’autresconflits ou encore des bouleversements sociaux. Làoù <strong>la</strong> <strong>violence</strong> est devenue courante <strong>et</strong> où l’on seprocure facilement des armes, les re<strong>la</strong>tions sociales,y compris les rôles des hommes <strong>et</strong> des femmes, sontsouvent perturbées. En ces temps de troubleséconomiques <strong>et</strong> sociaux, les femmes sont souventplus indépendantes <strong>et</strong> elles assument plus deresponsabilités économiques, tandis que leshommes sont parfois moins à même d’assumer lesrôles de protecteurs <strong>et</strong> de pourvoyeurs que <strong>la</strong> cultureleur assigne. Il est fort possible que ces facteursaccentuent <strong>la</strong> <strong>violence</strong> à l’encontre des partenaires,mais les preuves à c<strong>et</strong> égard demeurent, dans une<strong>la</strong>rge me<strong>sur</strong>e, anecdotiques.D’autres <strong>la</strong>issent entendre que des inégalitésstructurelles entre hommes <strong>et</strong> femmes, des rôlesrigides assignés aux uns <strong>et</strong> aux autres, <strong>et</strong> des notionsde virilité liées à <strong>la</strong> domination, à l’honneurmasculin <strong>et</strong> à l’agressivité sont autant d’élémentsqui contribuent à accroître le risque de <strong>violence</strong> àl’encontre des partenaires (55). Là encore, bien queces hypothèses semblent raisonnables, elles restentà démontrer par des faits tangibles.Les conséquences de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>exercée par le partenaire intimeLes conséquences de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>, qui sont profondes,vont au-delà de <strong>la</strong> santé <strong>et</strong> du bonheur individuelspour influer <strong>sur</strong> le bien-être de communautésentières. Une femme qui vit dans une re<strong>la</strong>tionviolente perd de sa confiance en soi <strong>et</strong> de sa capacité àparticiper à <strong>la</strong> vie du monde. Des études montrentque les femmes maltraitées ont plus de difficulté àaccéder à l’information <strong>et</strong> aux services, à prendrepart à <strong>la</strong> vie publique <strong>et</strong> à demander le soutien affectifd’amis <strong>et</strong> de parents. Fait peu <strong>sur</strong>prenant, cesfemmes sont souvent incapables de bien s’occuperd’elles-mêmes <strong>et</strong> de leurs enfants, d’avoir un emploi<strong>et</strong> de mener une carrière.Incidences <strong>sur</strong> <strong>la</strong> santéUn nombre croissant de travaux de rechercherévèlent que le fait de partager <strong>la</strong> vie d’un partenaireviolent peut avoir un impact profond <strong>sur</strong> <strong>la</strong> santéd’une femme. La <strong>violence</strong> est liée àquantité deproblèmes de santé, tant immédiats qu’ultérieurs.La figure 4.2 résume les conséquences associées à <strong>la</strong><strong>violence</strong> exercée par un partenaire intime telles queles expliquent les publications scientifiques. La<strong>violence</strong> peut avoir des incidences directes <strong>sur</strong> <strong>la</strong>santé, comme des bles<strong>sur</strong>es, mais être victime de<strong>violence</strong> accroît aussi le risque pour une femme
CHAPITRE 4. LA VIOLENCE EXERCÉE PAR DES PARTENAIRES INTIMES . 113d’être en mauvaise santé par <strong>la</strong> suite. Tout commeles conséquences du tabagisme <strong>et</strong> de l’alcoolisme,être victime de <strong>violence</strong> peut être considéré commeun facteur de risque pour divers maux <strong>et</strong> ma<strong>la</strong>dies.Les études montrent que des femmes qui ont étévictimes de <strong>violence</strong> physique ou sexuelle, pendantl’enfance ou à l’âge adulte, sont plus souvent ma<strong>la</strong>desque les autres, en ce qui concerne les fonctionsphysiques, le bien-être psychologique <strong>et</strong> l’adoptiond’autres comportements à risque, y compris fumer,ne pas faire d’exercice physique, boire de l’alcool <strong>et</strong>consommer des drogues (85, 97–103). Les femmesqui sont <strong>la</strong> cible de <strong>violence</strong>s risquent plus deprésenter les caractéristiques suivantes :— dépression ;— tentatives de suicide ;— syndrome de douleur chronique ;— troubles psychosomatiques ;— bles<strong>sur</strong>e corporelle ;— troubles gastro-intestinaux ;— syndrome du côlon irritable ;— diverses conséquences pour <strong>la</strong> santé génésique(voir ci-dessous).Voici les conclusions générales qui ressortent destravaux de recherche actuels <strong>sur</strong> les conséquencesde <strong>la</strong> <strong>violence</strong> pour <strong>la</strong> santé :. L’incidence de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> peut persisterlongtemps après que celle-ci s’est arrêtée(103, 104).. Plus <strong>la</strong> <strong>violence</strong> est grave, plus l’impact <strong>sur</strong> <strong>la</strong>santé physique <strong>et</strong> mentale de <strong>la</strong> femme estprofond (98).. Les répercussions dans le temps de différentstypes <strong>et</strong> de multiples épisodes de <strong>violence</strong>semblent être cumu<strong>la</strong>tives (85, 99, 100, 103,105).Santé génésiqueLes femmes qui vivent avec un partenaire violentont du mal à se protéger de grossesses non désiréesou de ma<strong>la</strong>dies. La <strong>violence</strong> peut conduire directementà une grossesse non désiréeouàdes infectionssexuellement transmissibles, y compris l’infectionpar VIH, par le biais de re<strong>la</strong>tions sexuelles forcées,ou indirectement, en empêchant <strong>la</strong> femme d’utiliserdes contraceptifs, y compris des préservatifs (6,106). Les études montrent de façon constante que <strong>la</strong><strong>violence</strong> familiale est plus courante dans les famillesnombreuses (5, 47, 49, 50, 78, 93, 107). Leschercheurs partent donc depuis longtemps duprincipe que le stress provoqué par <strong>la</strong> présence denombreux enfants accroît le risque de <strong>violence</strong>.Cependant, d’après les données récentes provenantdu Nicaragua, <strong>la</strong> re<strong>la</strong>tion serait, en fait, inverse. AuNicaragua, <strong>la</strong> <strong>violence</strong> commence <strong>la</strong>rgement avantl’arrivée de nombreux enfants (dans 80 % des cas, <strong>la</strong><strong>violence</strong> commence dans les quatre premièresannées de mariage), ce qui donne à penser qu’elleserait un facteur de risque pour ce qui est d’avoirune famille nombreuse (9).La <strong>violence</strong> <strong>sur</strong>vient aussi pendant <strong>la</strong> grossesse,avec des conséquences non seulement pour <strong>la</strong>femme mais aussi pour le fœtus qui grandit. Ilressort d’études démographiques réalisées auCanada, au Chili, en Egypte <strong>et</strong> au Nicaragua que6%à15 % des femmes qui ont déjà des partenairesont été victimes de <strong>violence</strong> physique ou sexuellealors qu’elles étaient enceintes, l’agresseur étantgénéralement leur partenaire (9, 48, 49, 57, 78).Aux Etats-Unis, on estime le taux de <strong>violence</strong>pendant <strong>la</strong> grossesse de 3 % à 11 % chez les femmesadultes, <strong>et</strong> ce taux atteindrait 38 % chez les mèresadolescentes à faible revenu (108–112).Les études associent <strong>la</strong> <strong>violence</strong> pendant <strong>la</strong>grossesse (6, 110, 113–117):— aux fausses couches ;— au recours tardif aux soins prénatals ;— aux mortinaissances ;— aux accouchements <strong>et</strong> aux naissances prématurés;— aux traumatismes du fœtus ;— à l’insuffisance pondérale à <strong>la</strong> naissance,cause majeure de décès des nourrissons dansles pays en développement.La <strong>violence</strong> familiale est responsable d’une partimportante mais <strong>la</strong>rgement ignorée de <strong>la</strong> mortalitématernelle. Il ressort d’une étude récente réaliséedans 400 vil<strong>la</strong>ges <strong>et</strong> sept hôpitaux du Pune, en Inde,que 16 % des décès <strong>sur</strong>venant pendant <strong>la</strong> grossesseétaient imputables à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> familiale (118).L’étude montre également que, dans c<strong>et</strong>te région,70 % environ des décès maternels ne sont pas
114 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉenregistrés <strong>et</strong> que <strong>la</strong> c<strong>la</strong>ssification de 41 % des décèsenregistrés est erronée. Le meurtre commis par unpartenaire est également cité comme cause importantede décès maternels au Bang<strong>la</strong>desh (119) <strong>et</strong> auxEtats-Unis (120, 121).La <strong>violence</strong> à l’encontre des partenaires aégalement de nombreux liens avec l’épidémiecroissante de SIDA. Dans six pays d’Afrique, parexemple, les femmes enceintes refusent de sesoum<strong>et</strong>tre au test VIH ou ne reviennent pasdemander leurs résultats notamment par peur del’exclusion <strong>et</strong> de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> auxquelles des résultatspositifs les exposeraient à <strong>la</strong> maison (122). Demême, dans une étude récente <strong>sur</strong> <strong>la</strong> transmissiondu VIH entre hétérosexuels dans l’Ouganda rural,les femmes qui déc<strong>la</strong>raient avoir été forcées d’avoirdes re<strong>la</strong>tions sexuelles contre leur volonté au coursde l’année précédente risquaient huit fois plus queles autres d’être infectées par le VIH (123).Santé physiqueDe toute évidence, <strong>la</strong> <strong>violence</strong> peut causer destraumatismes qui vont de coupures <strong>et</strong> d’ecchymosesà <strong>la</strong> mort en passant par une invalidité permanente.D’après les études démographiques, de 40 % à 72 %des femmes victimes de <strong>violence</strong>s physiques infligéespar un partenaire sont blessées à un moment de leurvie (5, 9, 19, 62, 79, 124). Au Canada, 43 % desfemmes ainsi blessées reçoivent des soins médicaux <strong>et</strong>50 % ont besoin d’un arrêt de travail (19).Cependant, les bles<strong>sur</strong>es ne constituent pas lerésultat le plus courant <strong>sur</strong> le p<strong>la</strong>n physique de <strong>la</strong><strong>violence</strong> exercée par le partenaire. Le plus souvent,les femmes maltraitées présentent des « troublesfonctionnels », c’est-à-dire quantité de mauxauxquels on ne trouve fréquemment pas de causemédicale identifiable, comme le syndrome ducôlon irritable, <strong>la</strong> fibromyalgie, les troubles gastro-intestinaux<strong>et</strong> divers syndromes de douleurchronique. Les études relient constamment cestroubles à des antécédents de <strong>violence</strong> physique ousexuelle (98, 125–127). Les femmes maltraitéesont également des fonctions physiques amoindries,plus de symptômes physiques <strong>et</strong> plus de joursd’alitement que les femmes qui ne sont pasmaltraitées (97, 98, 101, 124, 125, 128).Santé mentaleD’après des études réalisées en Australie, auNicaragua, au Pakistan <strong>et</strong> aux Etats-Unis, lesfemmes maltraitées par leur partenaire souffrentplus de dépression, d’angoisse <strong>et</strong> de phobies que lesautres (129–132). La recherche donne également àpenser que les femmes maltraitées par leurpartenaire risquent plus de se suicider ou de tenterde se suicider que les autres (25, 49, 133–136).Recours aux services de santéÉtant donné l’impact à long terme de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> <strong>sur</strong><strong>la</strong> santé des femmes, celles qui ont été ou sontvictimes de <strong>violence</strong> utiliseront probablement plusdes services de santé à long terme, ce qui feraaugmenter les coûts liés aux soins de santé. Il ressortd’études réalisées au Nicaragua, aux Etats-Unis <strong>et</strong> auZimbabwe que les femmes victimes d’agressionphysique ou sexuelle, que ce soit dans l’enfance ouà l’âge adulte, recourent plus souvent aux servicesde santé que les autres (98, 100, 137–140). Enmoyenne, même après avoir vérifié s’il existe desfacteurs de confusion, les victimes de <strong>violence</strong>subissent plus d’interventions chirurgicales,consultent plus les médecins, séjournent plus enmilieu hospitalier, vont plus à <strong>la</strong> pharmacie <strong>et</strong>consultent plus les services de santé mentale dansleur vie que les autres.Incidence économique de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>En plus de son coût humain, <strong>la</strong> <strong>violence</strong> fait peserun énorme fardeau économique <strong>sur</strong> les sociétés enperte de productivité <strong>et</strong> en recours accru auxservices sociaux. Ainsi, parmi les femmes quiparticipaient à une enquête menée dans <strong>la</strong> provincede Nagpur, en Inde, 13 % avaient dû renoncer à untravail rémunéré à cause de <strong>violence</strong>s subies. Enmoyenne, elles avaient perdu sept jours de travailpar incident, <strong>et</strong> 11 % d’entre elles avaient étéincapables de s’acquitter de tâches ménagères aprèsavoir été victimes d’actes de <strong>violence</strong> (141).Bien que <strong>la</strong> <strong>violence</strong> familiale n’influe pastoujours <strong>sur</strong> <strong>la</strong> probabilité générale qu’une femmeoccupe un emploi, elle semble bien influer <strong>sur</strong> sesgains <strong>et</strong> <strong>sur</strong> sa capacité de conserver un emploi(139, 142, 143). Il ressort d’une étude réalisée à
CHAPITRE 4. LA VIOLENCE EXERCÉE PAR DES PARTENAIRES INTIMES . 115Chicago, dans l’Illinois, aux Etats-Unis, que lesfemmes ayant des antécédents de <strong>violence</strong> familialerisquent plus de se r<strong>et</strong>rouver au chômage parmoment, de changer souvent d’emploi <strong>et</strong> d’avoirplus de problèmes de santé physique <strong>et</strong> mentale quipeuvent influer <strong>sur</strong> leur performance professionnelle.Leur revenu personnel est également inférieur<strong>et</strong> il est beaucoup plus probable qu’ellesbénéficient de l’aide sociale que les femmes qui nefont pas état d’antécédents de <strong>violence</strong> familiale(143). De même, une étude réaliséeàManagua, auNicaragua, conclut que les femmes maltraitéesgagnent 46 % de moins que celles qui déc<strong>la</strong>rent nepas être victimes de <strong>violence</strong> <strong>et</strong> ce, même aprèsavoir vérifié que d’autres facteurs n’influent pas <strong>sur</strong>les gains (139).Incidence <strong>sur</strong> les enfantsLes enfants sont souvent présents pendant lesaltercations conjugales. Dans une étude réalisée enIr<strong>la</strong>nde (62), 64 % des femmes maltraitées déc<strong>la</strong>rentque leurs enfants sont souvent témoins de <strong>la</strong><strong>violence</strong> <strong>et</strong>, dans une autre étude réalisée àMonterrey, au Mexique, 50 % des femmes victimesde <strong>violence</strong> font <strong>la</strong> même déc<strong>la</strong>ration (11).Les enfants témoins de <strong>violence</strong> conjugalerisquent plus de connaître tout un éventail deproblèmes de comportement, y compris l’angoisse,<strong>la</strong> dépression, les mauvais résultats sco<strong>la</strong>ires, <strong>la</strong> faibleestime de soi, <strong>la</strong> désobéissance, les cauchemars <strong>et</strong> lesp<strong>la</strong>intes à propos de <strong>la</strong> santé physique (9, 144–146).De fait, d’après des études nord-américaines, lesenfants témoins de <strong>violence</strong> entre leurs parentsmanifestent souvent les mêmes troubles comportementaux<strong>et</strong> psychologiques que les enfants euxmêmesvictimes de <strong>violence</strong> (145, 147).Des faits récents donnent à penser que <strong>la</strong> <strong>violence</strong>influe également <strong>sur</strong> <strong>la</strong> mortalité infantile de façondirecte ou indirecte (148, 149). A León, auNicaragua, les chercheurs ont conclu, après avoirvérifié s’il existait d’autres facteurs de confusion,que les enfants de femmes victimes de <strong>violence</strong>physique <strong>et</strong> sexuelle infligée par un partenairerisquaient six fois plus que les autres de mouriravant l’âge de 5 ans. La <strong>violence</strong> exercée par lepartenaire explique jusqu’au tiers des décès d’enfantsdans c<strong>et</strong>te région (149). Il ressort d’une autreétude réalisée dans les Etats indiens du Tamil Nadu<strong>et</strong> de l’Uttar Pradesh que les femmes battuesrisquent plus que les autres de perdre un tout jeuneenfant ou d’avoir une interruption de grossesse(avortement, fausse couche ou mortinaissance) <strong>et</strong>ce, même après avoir vérifié s’il existe desprédicteurs établis de <strong>la</strong> mortalité infantile tels quel’âge de <strong>la</strong> femme, son niveau d’instruction <strong>et</strong> lenombre de grossesses précédentes ayant donné lieuà une naissance vivante (148).Que peut-on faire pour prévenir <strong>la</strong><strong>violence</strong> entre partenaires intimes?La majorité des travaux effectués àce jour <strong>sur</strong> <strong>la</strong><strong>violence</strong> à l’encontre des partenaires l’ont été àl’initiative d’organisations féminines, parfois avecdes fonds <strong>et</strong> une aide des pouvoirs publics. Quandces derniers s’investissent, comme en Australie, enAmérique <strong>la</strong>tine, en Amérique du Nord <strong>et</strong> danscertaines régions de l’Europe, c’est généralementparce que <strong>la</strong> société civile réc<strong>la</strong>me des me<strong>sur</strong>esconstructives. En général, <strong>la</strong> première vague deme<strong>sur</strong>es comprenait des éléments de réformejudiciaire <strong>et</strong> de formation de <strong>la</strong> police ainsi que <strong>la</strong>création de services spécialisés pour les victimes.Quantité de pays ont maintenant adopté des lois <strong>sur</strong><strong>la</strong> <strong>violence</strong> familiale, mais beaucoup de responsablesne sont toujours pas au courant des nouvelles lois oune veulent tout simplement pas les appliquer.Souvent, les fonctionnaires, de justice <strong>et</strong> police,par exemple, ont les mêmes préjugés que le reste de<strong>la</strong> société. L’expérience a montré maintes fois quesans efforts constants pour changer <strong>la</strong> culture <strong>et</strong> lespratiques institutionnelles, <strong>la</strong> plupart des réformespolitiques <strong>et</strong> judiciaires n’ont guère d’eff<strong>et</strong>.Malgré plus de 20 ans de militantisme contre <strong>la</strong><strong>violence</strong> à l’égard des femmes, très peu d’interventionsont été rigoureusement évaluées. De fait, ilressort de l’examen récent de programmes visant àprévenir <strong>la</strong> <strong>violence</strong> familiale aux Etats-Uniseffectué par le National Research Council queseules 34 études ont cherché à évaluer lesinterventions re<strong>la</strong>tives à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> à l’encontredes partenaires. Sur ces 34 études, dix-neufportaient <strong>sur</strong> l’application de <strong>la</strong> loi, ce qui reflète
116 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉ<strong>la</strong> forte tendance dans ce pays à recourir à <strong>la</strong> justicecriminelle pour lutter contre <strong>la</strong> <strong>violence</strong> (150). Larecherche re<strong>la</strong>tive aux interventions menées dansles pays en développement est encore plus limitée.Seule une poignée d’études visaient à un examencritique des interventions actuelles, dont unexamen de programmes de prévention de <strong>la</strong><strong>violence</strong> contre les femmes mis en p<strong>la</strong>ce dansquatre Etats de l’Inde. De plus, le Fonds dedéveloppement des Nations Unies pour <strong>la</strong> femmea examiné sept proj<strong>et</strong>s réalisés dans cinq régions <strong>et</strong>financés par le Fonds d’affectation spéciale desNations Unies pour soutenir les actions qui visent àfaire disparaître <strong>la</strong> <strong>violence</strong> à l’égard des femmes,afin de diffuser les enseignements tirés de cesproj<strong>et</strong>s (151).Aide aux victimesDans les pays développés, les centres pour femmes endétresse <strong>et</strong> les refuges pour femmes battues sont <strong>la</strong>pierre angu<strong>la</strong>ire des programmes proposés auxvictimes de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> familiale. En 1995, ondénombrait environ 1 800 de ces programmes auxEtats-Unis, dont 1 200 offraient aux femmes <strong>et</strong> auxenfants des foyers d’accueil d’urgence, en plus d’unsoutien affectif, juridique <strong>et</strong> matériel (152). Cescentres proposent généralement des groupes desoutien <strong>et</strong> des thérapies individuelles, une formationprofessionnelle, des programmes pour les enfants,une aide dans les démarches auprès des servicessociaux <strong>et</strong> les démarches juridiques, <strong>et</strong> des orientationsvers des programmes de désintoxication. EnEurope comme aux Etats-Unis, <strong>la</strong> plupart des refuges<strong>et</strong> des centres de détresse ont été créés par desmilitantes, mais beaucoup sont aujourd’hui gérés pardes professionnels <strong>et</strong> bénéficient de fonds publics.Depuis le début des années 1980, les refuges <strong>et</strong> lescentres d’aide <strong>et</strong> d’écoute pour femmes font leurapparition dans de nombreux pays en développement.Dans <strong>la</strong> plupart des pays, au moins quelquesorganisations non gouvernementales offrent desservices spécialisés aux victimes de <strong>violence</strong> <strong>et</strong> ellesfont campagne en leur nom. Dans certains pays, ilexiste même des centaines d’organisations de c<strong>et</strong>ype. Cependant, il faut beaucoup d’argent pourentr<strong>et</strong>enir des refuges. Donc, beaucoup de pays endéveloppement évitent ce modèle <strong>et</strong> préfèrent m<strong>et</strong>treen p<strong>la</strong>ce des lignes d’appel d’urgence ou des centresd’aide <strong>et</strong> d’écoute sans hébergement qui fournissentune partie des services des foyers d’accueil.Lorsqu’il n’est pas possible d’avoir un refuge entant que tel, les femmes trouvent souvent d’autresmoyens de faire face aux urgences liées à <strong>la</strong> <strong>violence</strong>familiale. Certaines m<strong>et</strong>tent <strong>sur</strong> pied dans levoisinage un réseau informel de « foyers d’hébergement» où les femmes en détresse peuvent trouvertemporairement refuge. Certaines communautésont désigné leur lieu de culte local – un temple ouune église, par exemple – comme refuge où lesfemmes peuvent rester avec leurs enfants pendant <strong>la</strong>nuit pour échapper à un partenaire ivre ou violent.Recours <strong>et</strong> réformes judiciairesCriminaliser <strong>la</strong> <strong>violence</strong>Les années 1980 <strong>et</strong> 1990 ont vu une vague deréformes judiciaires re<strong>la</strong>tives à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> physique<strong>et</strong> sexuelle commise par un partenaire intime (153,154). Ces dix dernières années, par exemple,24 pays des Caraïbes <strong>et</strong> d’Amérique <strong>la</strong>tine ontadopté des lois précises <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> familiale(154). Les réformes les plus courantes visent àcriminaliser <strong>la</strong> <strong>violence</strong> physique, sexuelle <strong>et</strong>psychologique exercée par des partenaires intimes,soit par de nouvelles lois <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> familiale,soit en modifiant le code pénal existant.Le message que délivrent de telles lois est lesuivant : <strong>la</strong> <strong>violence</strong> familiale est criminelle <strong>et</strong> nesaurait être tolérée dans <strong>la</strong> société. En parlerouvertement est aussi une façon de dissiper l’idéeque <strong>la</strong> <strong>violence</strong> est une affaire privée <strong>et</strong> familiale.Hormis le fait d’adopter de nouvelles lois ou d’ené<strong>la</strong>rgir d’anciennes, certains pays développés onttenté des expériences, comme de créer destribunaux spéciaux chargés des affaires de <strong>violence</strong>familiale, de former <strong>la</strong> police <strong>et</strong> les fonctionnairesde justice <strong>et</strong> le ministère public, <strong>et</strong> de fournir desconseillers spéciaux pour aider les femmes dansleurs rapports avec <strong>la</strong> justice pénale. Il n’y a guère eud’évaluation rigoureuse de ces me<strong>sur</strong>es jusqu’àprésent, mais <strong>la</strong> United States National Academy ofSciences conclut ceci dans son récent examen desinterventions visant <strong>la</strong> <strong>violence</strong> familiale : « Il
CHAPITRE 4. LA VIOLENCE EXERCÉE PAR DES PARTENAIRES INTIMES . 117semble, à voir certaines données, que les unitésspécialisées <strong>et</strong> les réformes globales des services depolice, des services du procureur <strong>et</strong> des tribunauxspécialisés ont permis d’améliorer le sort desfemmes <strong>et</strong> des enfants maltraités. » (150).Des expériences simi<strong>la</strong>ires sont en cours ailleurs,en Inde, par exemple, où les gouvernements desEtats ont institué des cellules d’assistance judiciaire,des tribunaux de <strong>la</strong> famille, des lok ada<strong>la</strong>t (tribunauxpopu<strong>la</strong>ires) <strong>et</strong> des mahil<strong>la</strong> lok ada<strong>la</strong>t (tribunaux desfemmes). On lit dans une évaluation récente que cesorganismes sont avant tout des mécanismes deconciliation qui reposent exclusivement <strong>sur</strong> <strong>la</strong>médiation <strong>et</strong> les conseils afin de favoriser <strong>la</strong>réconciliation des familles. Cependant, certainsestiment que ces institutions sont loin d’êtresatisfaisantes, même en tant que mécanismes deconciliation, <strong>et</strong> que les médiateurs ont tendance àfaire passer le bien-être des femmes après l’intérêtdel’Etat, à savoir que les familles restent unies (155).Lois <strong>et</strong> politiques en matière d’arrestationAprès les services d’aide aux victimes, les me<strong>sur</strong>esvisant à changer les méthodes de police sont <strong>la</strong>forme <strong>la</strong> plus fréquente d’intervention contre <strong>la</strong><strong>violence</strong> familiale. Au début, on m<strong>et</strong>tait l’accent <strong>sur</strong><strong>la</strong> formation de <strong>la</strong> police ; mais, quand on s’estaperçu que ce<strong>la</strong> ne suffisait pas à changer l’attitudedes policiers, on s’est efforcé de faire adopter deslois rendant obligatoire l’arrestation des auteurs de<strong>violence</strong> familiale <strong>et</strong> des politiques obligeant lespoliciers à intervenir davantage.Un proj<strong>et</strong> pilote réalisé en 1984 à Minneapolis,dans le Minnesota, aux Etats-Unis, confirmel’intérêt des arrestations comme moyen de réduire<strong>la</strong> <strong>violence</strong> familiale. En eff<strong>et</strong>, les arrestations ydiminuaient de moitié le risque d’agressionsfutures <strong>sur</strong> six mois, comparé aux stratégiesconsistant à séparer les couples ou à leur conseillerde suivre une thérapie (156). Il a beaucoup étéquestion de ces résultats qui ont entraîné un n<strong>et</strong>changement dans les politiques de <strong>la</strong> police parrapport à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> familiale <strong>et</strong> ce, dans l’ensembledes Etats-Unis.Toutefois, des proj<strong>et</strong>s menés dans cinq autresrégions des Etats-Unis afin de reproduire lesrésultats obtenus à Minneapolis n’ont pas permisde confirmé <strong>la</strong> valeur dissuasive des arrestations.Ces nouvelles études concluent qu’en moyenne, lesarrestations ne contribuent pas plus à réduire <strong>la</strong><strong>violence</strong> que d’autres me<strong>sur</strong>es policières telles quedes avertissements ou des citations à comparaître,des conseils aux couples ou <strong>la</strong> séparation de ceux-ci(157, 158). Une analyse détaillée de ces études aégalement abouti à d’autres conclusions intéressantes.Quand l’auteur de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> est marié,employé ou les deux, l’arrestation réduit le risqued’agressions multiples, mais dans le cas deschômeurs célibataires, l’arrestation a, en fait,entraîné une augmentation de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> danscertaines villes. L’impact de l’arrestation varieégalement d’une communauté à l’autre. L’arrestationa un eff<strong>et</strong> dissuasif <strong>sur</strong> les hommes qui viventdans des communautés oùle taux de chômage estfaible, quel que soit leur propre situation professionnelle.En revanche, les suspects qui viventdans des quartiers où le taux de chômage est élevé semontrent plus violents après avoir été arrêtés ques’ils avaient reçu un simple avertissement (159).Ces conclusions ont amené certains chercheurs às’interroger <strong>sur</strong> <strong>la</strong> sagesse de lois rendant lesarrestations obligatoires dans des zones à forteconcentration de pauvr<strong>et</strong>é (160).Autres sanctionsAu lieu de procéder à des arrestations, certainescommunautés essaient d’autres méthodes pourdécourager le recours à <strong>la</strong> <strong>violence</strong>. Ainsi, ens’appuyant <strong>sur</strong> le droit civil, les tribunaux rendentdes ordonnances interdisant à un homme decontacter sa partenaire ou de <strong>la</strong> maltraiter, luiordonnant de quitter le domicile, de payer unepension alimentaire ou une pension alimentairepour enfants, ou exigeant qu’il suive une thérapieou un traitement de désintoxication.Les chercheurs concluent que, bien que lesvictimes trouvent généralement utiles les ordonnancesde protection, les faits montrent que cellescine suffisent pas toujours à dissuader les auteurs de<strong>violence</strong> (161, 162). Dans une étude réalisée dansles villes de Denver <strong>et</strong> Boulder, au Colorado, auxEtats-Unis, Harrell & Smith (163) concluent que les
118 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉordonnances de protection réussissent pendant unan au moins à prévenir d’autres épisodes de<strong>violence</strong> familiale, comparé à des situationssimi<strong>la</strong>ires où aucune ordonnance de protectionn’a été rendue. Cependant, les études montrent que<strong>la</strong> police arrête peu d’hommes qui ne respectent pasles ordonnances de protection, ce qui tend à lesrendre moins efficaces pour ce qui est de prévenir<strong>la</strong> <strong>violence</strong> (164). D’autres travaux de recherchemontrent que les ordonnances de protectioncontribuent à renforcer l’estime de soi des femmes,mais qu’elles ont peu d’eff<strong>et</strong> <strong>sur</strong> les hommes aucasier judiciaire chargé (165, 166).Ailleurs, les communautés ont étudié destechniques telles que faire honte en public, m<strong>et</strong>tredes pancartes devant le domicile ou le travail del’agresseur, ou le condamner à des heures de travailcommunautaire en punition de son comportementviolent. En Inde, des militants organisent souventdes dharna, forme de manifestation publique qui alieu devant <strong>la</strong> maison ou le lieu de travail deshommes violents afin de leur faire honte (155).Postes de police entièrement fémininsCertains pays font l’expérience de postes de policeentièrement féminins, innovation qui a commencéau Brésil <strong>et</strong> qui a maintenant gagné toutel’Amérique <strong>la</strong>tine <strong>et</strong> une partie de l’Asie (167,168). D’après les évaluations, c<strong>et</strong>te initiative, bienque louable en théorie, rencontre beaucoup deproblèmes (155, 168–172). L’existence d’un postede police entièrement féminin aide certes lesfemmes maltraitées à se manifester en plus grandnombre, mais souvent, les services qui leur sontnécessaires, comme les conseils juridiques <strong>et</strong>psychosociologiques, ne sont pas offerts dans cespostes. En outre, l’hypothèse selon <strong>la</strong>quelle despolicières auront plus de compassion envers lesvictimes ne s’est pas toujours avérée juste <strong>et</strong>, danscertains endroits, <strong>la</strong> création de cellules de policespécialisées dans les crimes contre les femmes a faitqu’il est plus facile à d’autres unités de police derej<strong>et</strong>er les p<strong>la</strong>intes de femmes. Les auteurs d’unexamen des postes de polices entièrement fémininsouverts en Inde font remarquer que « les femmesvictimes de <strong>violence</strong> doivent parcourir de grandesdistances pour déposer p<strong>la</strong>inte dans des postes depolice entièrement féminins <strong>et</strong> elles ne sont pasas<strong>sur</strong>ées de recevoir rapidement <strong>la</strong> protection de <strong>la</strong>police locale ». Pour être viable, <strong>la</strong> stratégie doits’accompagner d’une formation psychosociale despoliciers, de me<strong>sur</strong>es d’encouragement à faire c<strong>et</strong>ravail <strong>et</strong> de <strong>la</strong> prestation d’un plus grand éventailde services (155, 168, 170).Traitement des agresseursLes programmes de traitement des auteurs de<strong>violence</strong> à l’encontre d’un partenaire sont unenouveauté américaine qui a maintenant gagnél’Australie, le Canada, l’Europe <strong>et</strong> plusieurs pays endéveloppement (173–175). La plupart des programmesreposent <strong>sur</strong> des thérapies de groupe quiperm<strong>et</strong>tent d’examiner les rôles des deux sexes <strong>et</strong>d’enseigner des techniques, y compris de gestiondu stress <strong>et</strong> de <strong>la</strong> colère, de prendre <strong>la</strong> responsabilitéde ses propres actes <strong>et</strong> d’exprimer ses sentimentspar rapport à autrui.Ces dernières années, des efforts ont étéconsentis pour évaluer ces programmes, mêmes’ils ont été gênés par des difficultés méthodologiquesqui continuent de compliquer l’interprétationdes résultats. La recherche effectuée auxEtats-Unis donne à penser que <strong>la</strong> majorité deshommes (de 53 % à 85 %) qui suivent desprogrammes de traitement restent non violentsphysiquement pendant deux ans au maximum, lestaux baissant <strong>sur</strong> des périodes de suivi plus longues(176, 177). Cependant, ces taux de succès sont àconsidérer en tenant compte du pourcentaged’abandon élevé que connaissent ces programmesdans l’ensemble, puisque entre le tiers <strong>et</strong> <strong>la</strong> moitiédes hommes qui s’y inscrivent ne les terminent pas(176) <strong>et</strong> que bon nombre de ceux qui sont orientésvers eux ne s’y inscrivent jamais officiellement(178). Ainsi, il ressort d’une évaluation duprogramme britannique ved<strong>et</strong>te de prévention de<strong>la</strong> <strong>violence</strong> que 65 % des hommes ne se présentaientpas à <strong>la</strong> première séance, 33 % participaientà moins de six séances <strong>et</strong> seulement 33 %passaient au deuxième vol<strong>et</strong> (179).Une évaluation récente de programmes proposésdans quatre villes des Etats-Unis conclut que
CHAPITRE 4. LA VIOLENCE EXERCÉE PAR DES PARTENAIRES INTIMES . 119ENCADRE 4.2La Ruta Crítica :étude des réponses apportéesà <strong>la</strong> <strong>violence</strong>familialeEn 1995, l’Organisation panaméricaine de <strong>la</strong> Santé a <strong>la</strong>ncé une étude communautaire dans dixpays d’Amérique <strong>la</strong>tine, à savoir le Belize, <strong>la</strong> Bolivie, le Costa Rica, l’Equateur, le Salvador, leGuatema<strong>la</strong>, le Honduras, le Nicaragua, le Panama <strong>et</strong> le Pérou. Elle avait pour obj<strong>et</strong> d’enregistrer leprocessus suivi par une femme victime de <strong>violence</strong> familiale qui a décidé de rompre le silence <strong>et</strong> dedemander de l’aide. Le nom espagnol de ce processus était La Ruta Crítica – le chemin critique –,enréférence à <strong>la</strong> série de décisions <strong>et</strong> de me<strong>sur</strong>es successivement prises par <strong>la</strong> femme qui prendconscience de <strong>la</strong> situation violente qu’elle vit <strong>et</strong> aux réactions de ceux <strong>et</strong> celles à qui elle demandede l’aide. Chaque me<strong>sur</strong>e <strong>et</strong> chaque décision prises par <strong>la</strong> femme dans son cheminement a desrépercussions <strong>sur</strong> ce que font les autres, y compris les fournisseurs de services <strong>et</strong> les membres de <strong>la</strong>communauté, <strong>et</strong> ce qu’ils font a une incidence <strong>sur</strong> <strong>la</strong> me<strong>sur</strong>e suivante que prend <strong>la</strong> femme.L’étude s’intéressait donc aux conséquences de <strong>la</strong> décision d’une femme de demander de l’aide,aux sources auxquelles elle s’adressait, à ses motivations, <strong>et</strong> aux attitudes <strong>et</strong> réactions tant desfournisseurs de services institutionnels que des personnes. C<strong>et</strong>te étude qualitative comprenait plusde 500 entrevues approfondies avec des femmes victimes de <strong>violence</strong>, plus d’un millier d’entrevuesavec des fournisseurs de services, <strong>et</strong> une cinquantaine de séances de groupes de discussion.Les femmes victimes de <strong>violence</strong> ont nommé plusieurs facteurs qui peuvent déclencher <strong>la</strong>décision d’agir. Par exemple, si <strong>la</strong> <strong>violence</strong> s’amplifie <strong>et</strong> devient plus fréquente, elles comprennentque l’agresseur ne changera pas. Ce qui est important aussi, c’est qu’elles s’aperçoivent que leur vieou celle de leurs enfants est en danger. Tout comme les facteurs qui incitaient les femmes à agir,ceux qui les empêchaient de demander de l’aide étaient multiples <strong>et</strong> interdépendants.Il ressort de l’étude que les considérations économiques semblent avoir plus de poids que lesconsidérations affectives. Beaucoup de femmes, par exemple, se demandaient si elles seraientcapables de subvenir à leurs propres besoins <strong>et</strong> à ceux de leurs enfants. Les femmes interrogéesexprimaient souvent des sentiments de culpabilité, se faisaient des reproches <strong>et</strong> se trouvaientanormales. Elles par<strong>la</strong>ient aussi de corruption <strong>et</strong> de stéréotypes sexuels dans le système judiciaire<strong>et</strong> dans <strong>la</strong> police. La peur était cependant le principal facteur d’inhibition, car les femmesredoutaient que les conséquences soient pires que de rester dans <strong>la</strong> re<strong>la</strong>tion si elles par<strong>la</strong>ient àquelqu’un ou s’en al<strong>la</strong>ient.Il est évident à lire l’étude intitulée Ruta Crítica que de nombreux facteurs, tant internesqu’externes, influent <strong>sur</strong> <strong>la</strong> décision d’une femme maltraitée d’agir pour m<strong>et</strong>tre un terme à <strong>la</strong><strong>violence</strong>. Le processus est souvent long. Il arrive même qu’il prenne des années, <strong>et</strong> <strong>la</strong> femmeessaiera plusieurs fois de demander de l’aide auprès d’un certain nombre de sources. Il est rarequ’un seul événement <strong>la</strong> pousse à agir brusquement. Les faits montrent que, malgré des obstaclesénormes, les femmes maltraitées savent souvent se débrouiller pour chercher de l’aide <strong>et</strong> trouverdes moyens d’atténuer <strong>la</strong> <strong>violence</strong> qui leur est infligée.<strong>la</strong> plupart des femmes maltraitées se sentent« mieux » <strong>et</strong> « en sécurité » après que leur partenairea commencé un traitement (177). Cependant,c<strong>et</strong>te étude conclut également qu’au bout de30 mois, près de <strong>la</strong> moitié des hommes s’étaientde nouveau montrés violents une fois <strong>et</strong> 23 %avaient recouru à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> à de multiples reprisesen infligeant de graves bles<strong>sur</strong>es, tandis que 21 %des hommes ne se montraient violents ni physiquementni verbalement. Au total, 60 % des coupless’étaient séparés <strong>et</strong> 24 % n’étaient plus en contact.D’après un examen international effectué dernièrementpar des chercheurs de l’Université deNorth London, en Angl<strong>et</strong>erre (179), les évaluationsdonnent toutes à penser que les programmes d<strong>et</strong>raitement fonctionnent mieux :
120 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉENCADRE 4.3Promouvoir <strong>la</strong> non-<strong>violence</strong> : quelques exemples de programmesde prévention primaireVoici quelques exemples, parmi tant d’autres dans le monde, de programmes novateurs destinésàprévenir <strong>la</strong> <strong>violence</strong> entre partenaires intimes.A Ca<strong>la</strong>bar, au Nigéria, <strong>la</strong> Girl’s Power Initiative est ciblée <strong>sur</strong> les jeunes filles. Pendant trois ans,elles se réunissent toutes les semaines afin de parler de différentes questions re<strong>la</strong>tives à <strong>la</strong>sexualité, à <strong>la</strong> santé <strong>et</strong> aux droits des femmes, aux re<strong>la</strong>tions <strong>et</strong> à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> familiale. Leprogramme, conçu pour renforcer l’estime de soi <strong>et</strong> enseigner des techniques d’autoprotection,porte <strong>sur</strong> des suj<strong>et</strong>s précis, comme les attitudes sociétales qui exposent les femmes au danger deviol <strong>et</strong> <strong>la</strong> différence à faire entre l’amour <strong>et</strong> un béguin.A Toronto, au Canada, Education Wife Assaul travaille avec les immigrées <strong>et</strong> les réfugiées,dans le cadre d’ateliers d’acquisition de techniques, pour les aider à m<strong>et</strong>tre <strong>sur</strong> pied des campagnesde prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> adaptéesà<strong>la</strong> culture de leurs communautés.Education Wife Assaultoffre une assistance technique qui perm<strong>et</strong> aux femmes de mener leurs propres campagnes.Parallèlement, le programme offre également un soutien psychologique aux organisatrices afinde les aider à <strong>sur</strong>monter <strong>la</strong> discrimination à <strong>la</strong>quelle sont souvent confrontées les femmes qui fontcampagne contre <strong>la</strong> <strong>violence</strong> familiale parce que certains considèrent que leur action menace <strong>la</strong>cohésion de <strong>la</strong> communauté.Au Mexique, l’Instituto Mexicano de Investigación de Familia y Pob<strong>la</strong>ción, organisation nongouvernementale, a crééun atelier pour les adolescents afin d’aider à prévenir <strong>la</strong> <strong>violence</strong> dans lesre<strong>la</strong>tions amicales <strong>et</strong> amoureuses. Le proj<strong>et</strong>, intitulé « Visages <strong>et</strong> masques de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> », utilisedes techniques de pédagogie active pour aider les jeunes à réfléchir à leurs attentes <strong>et</strong> à ce qu’ilspensent de l’amour, du désir <strong>et</strong> des re<strong>la</strong>tions sexuelles, <strong>et</strong> à comprendre en quoi les jeux de rôlestraditionnels peuvent inhiber le comportement, tant chez les hommes que chez les femmes.A Trinité-<strong>et</strong>-Tobago, l’organisation non gouvernementale SERVOL (Service bénévole pourtous) propose des ateliers <strong>sur</strong> 14 semaines aux adolescents pour les aider à développer desre<strong>la</strong>tions saines <strong>et</strong> acquérir des compétences parentales. Le proj<strong>et</strong> aide les jeunes à comprendre enquoi <strong>la</strong> façon dont ils sont eux-mêmes élevés contribue à façonner leur personnalité <strong>et</strong> leurapprend comment ne pas répéter les erreurs que leurs parents <strong>et</strong> d’autres membres de leur familleont peut-être commises en élevant leurs enfants. Les adolescents apprennent donc à reconnaître<strong>et</strong> à gérer leurs émotions, <strong>et</strong> ils sont plus sensibles au fait que des traumatismes physiques <strong>et</strong>psychologiques subis à un jeune âge peuvent mener à un comportement destructeur plus tarddans <strong>la</strong> vie.— s’ils continuent <strong>sur</strong> des périodes plus longuesque courtes ;— s’ils changent suffisamment l’attitude deshommes pour qu’ils acceptent de parler deleur comportement ;— si <strong>la</strong> participation au programme est régulière;— s’ils travaillent en tandem avec <strong>la</strong> justicepénale, qui intervient de manière stricte encas d’infraction aux conditions du programme.A Pittsburgh, en Pennsylvanie, aux Etats-Unis,par exemple, le taux d’absence est passé de 36 % à6 % entre 1994 <strong>et</strong> 1997, après que <strong>la</strong> justice aitcommencé à ém<strong>et</strong>tre des mandats d’arrestationcontre les hommes qui ne se présentaient pas àl’entrevue initiale de leur programme (179).Interventions des services de santéDepuis quelques années, on s’efforce de changer <strong>la</strong>réponse des fournisseurs de soins de santé auxvictimes de <strong>violence</strong>. La plupart des femmes sont en
CHAPITRE 4. LA VIOLENCE EXERCÉE PAR DES PARTENAIRES INTIMES . 121contact avec le système de santé à un moment de leurvie, pour demander des contraceptifs, par exemple,ou pour accoucher ou faire soigner leurs enfants. Lecadre médical devient donc un endroit important oùl’on peut repérer les femmes maltraitées, les aider <strong>et</strong>,si nécessaire, les orienter vers des services spécialisés.Malheureusement, les études montrent que, dans <strong>la</strong>plupart des pays, les médecins <strong>et</strong> les infirmièresdemandent rarement aux femmes si elles sontmaltraitées <strong>et</strong> ne cherchent même pas à voir dessignes évidents de <strong>violence</strong> (180–186).Les interventions existantes visent principalementà sensibiliser les fournisseurs de soins desanté, àencourager le dépistage systématique de <strong>la</strong><strong>violence</strong> <strong>et</strong> à rédiger des protocoles pour <strong>la</strong> bonnegestion des cas de <strong>violence</strong>. Un nombre croissant depays, dont le Brésil, l’Ir<strong>la</strong>nde, <strong>la</strong> Ma<strong>la</strong>isie, leMexique, le Nicaragua, les Philippines <strong>et</strong> l’Afriquedu Sud, ont mis <strong>sur</strong> pied des proj<strong>et</strong>s pilote deformation des travailleurs de <strong>la</strong> santé afin de lesaider à repérer les cas de <strong>violence</strong> <strong>et</strong> à savoir quoifaire (187–189). Plusieurs pays d’Amérique <strong>la</strong>tineont également intégré à leur politique du secteur de<strong>la</strong> santé des lignes directrices re<strong>la</strong>tives à <strong>la</strong> <strong>violence</strong>familiale (190).D’après <strong>la</strong> recherche, c’est en modifiant <strong>la</strong>procédure de traitement des clients, par exemple,en apposant un tampon <strong>sur</strong> le dossier du clientcomme rappel pour le fournisseur de soins ou enintégrant des questions <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> <strong>sur</strong> les fichesde renseignements, que l’on parvient le mieux àchanger le comportement des fournisseurs de soinsde santé (191, 192).Il est important aussi de s’attaquer aux croyances<strong>et</strong> aux attitudes profondément ancrées. En Afriquedu Sud, le proj<strong>et</strong> de formation <strong>et</strong> de prévention de<strong>la</strong> <strong>violence</strong> familiale d’Agisanang <strong>et</strong> son partenaire,l’Unité de développement des systèmes de santé del’Université de Witwatersrand, ont mis <strong>sur</strong> pied uncours <strong>sur</strong> <strong>la</strong> santé génésique <strong>et</strong> <strong>sur</strong> <strong>la</strong> problématiquehomme-femme qui comprend un vol<strong>et</strong> important<strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> familiale. On y utilise des dictonspopu<strong>la</strong>ires, des chansons de mariage <strong>et</strong> des jeux derôles dans un exercice qui a pour but de disséquerdes idées courantes <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> <strong>et</strong> les rôles quel’on s’attend à voir jouer par les hommes <strong>et</strong> lesfemmes. Après c<strong>et</strong> exercice, il y a une discussion <strong>sur</strong><strong>la</strong> responsabilité des infirmières en tant queprofessionnelles de <strong>la</strong> santé. Il ressort du questionnairede sondage rempli par les participants à <strong>la</strong> findu cours que ceux-ci ne croyaient plus qu’il estjustifié de battre une femme <strong>et</strong> que <strong>la</strong> plupartacceptaient l’idée qu’une femme puisse être violéepar son mari.Le dépistage actif de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>, en interrogeant lesclients <strong>sur</strong> des antécédents possibles de <strong>violence</strong>infligée par des partenaires intimes, est généralementconsidéré comme une bonne méthode en <strong>la</strong> matière.Cependant, les études ne cessent de montrer que, siles femmes se réjouissent d’être interrogées <strong>sur</strong> <strong>la</strong><strong>violence</strong> sans être jugées par leur interlocuteur (181,182, 193), il n’y a pas vraiment d’évaluationsystématique pour savoir si le dépistage de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>contribue à améliorer <strong>la</strong> sécurité des femmes ou à lesinciter à prendre plus soin de leur santé <strong>et</strong>, si tel est lecas, dans quelles conditions (194).Interventions communautairesTravail de sensibilisationLe travail de sensibilisation effectué par lesorganisations non gouvernementales joue un rôleimportant face à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> exercée par lespartenaires. Les personnes chargées de c<strong>et</strong>tesensibilisation, qui sont souvent des éducateurs depairs, vont voir les victimes de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez elles<strong>et</strong> dans les communautés. Souvent, les organisationsnon gouvernementales recrutent <strong>et</strong> formentdes gens dans les rangs de leurs anciens clients quiont eux-mêmes été victimes de <strong>violence</strong> familiale.On sait que les proj<strong>et</strong>s gouvernementaux <strong>et</strong> nongouvernementaux emploient des « intervenants »,c’est-à-dire des personnes qui donnent aux femmesmaltraitées informations <strong>et</strong> conseils <strong>et</strong> qui les aidentplus particulièrement à ne pas se perdre dans lesméandres de <strong>la</strong> justice, des services de protection de<strong>la</strong> famille <strong>et</strong> des autres prestations. Ces personnes,qui se concentrent <strong>sur</strong> les droits des victimes de <strong>la</strong><strong>violence</strong>, travaillent à partir d’institutions telles quedes postes de police, les bureaux de procureurs <strong>et</strong>les hôpitaux.Plusieurs programmes de sensibilisation ont étéévalués. Dans le cadre du proj<strong>et</strong> intitulé Domestic
122 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉViolence Matters mis en p<strong>la</strong>ce dans le quartierd’Islington, à Londres, en Angl<strong>et</strong>erre, des intervenantscivils travaillent dans les postes de policelocaux <strong>et</strong> on leur a donné pour tâche decommuniquer avec toutes les victimes de <strong>violence</strong>exercée par un partenaire dans les 24 heures quisuivent leur appel à <strong>la</strong> police. Une autre initiative<strong>la</strong>ncée àLondres, dans les quartiers de Hammersmith<strong>et</strong> de Fulham, sous le nom Domestic ViolenceIntervention, allie un programme d’éducation àl’intention des hommes violents <strong>et</strong> des interventionsappropriées auprès de leur partenaire. Ilressort d’un récent examen de ces programmes quele proj<strong>et</strong> d’Islington a permis de réduire le nombredes appels répétésà<strong>la</strong> police <strong>et</strong>, par conséquent, defaire reculer <strong>la</strong> <strong>violence</strong>. Parallèlement, les femmesrecourent plus aux nouveaux services, y comprisaux refuges, aux conseils juridiques <strong>et</strong> aux groupesde soutien. Quant au deuxième proj<strong>et</strong>, il a permisde communiquer avec plus de femmes appartenantà des groupes <strong>et</strong>hniques minoritaires <strong>et</strong> desprofessions libérales que les autres services auxvictimes de <strong>violence</strong> familiale (195).Interventions communautaires coordonnéesDes conseils de coordination <strong>et</strong> des forumsinterorganisations sont de plus en plus popu<strong>la</strong>irescomme moyens de suivi des interventions communautairesvisant <strong>la</strong> <strong>violence</strong> à l’encontre despartenaires intimes, l’objectif étant d’améliorer cesinterventions (166):— en échangeant des renseignements ;— en cernant <strong>et</strong> rég<strong>la</strong>nt les problèmes deprestation des services ;— en encourageant les bonnes pratiques par <strong>la</strong>formation <strong>et</strong> <strong>la</strong> rédaction de lignes directrices;— en suivant les cas <strong>et</strong> en procédant à desvérifications institutionnelles afin d’évaluerles pratiques de différents organismes ;— en favorisant le travail de sensibilisation <strong>et</strong> deprévention communautaire.Ce type d’intervention, qui s’inspire de programmespilotes originaux mis <strong>sur</strong> pied enCalifornie, dans le Massachus<strong>et</strong>ts <strong>et</strong> dans leMinnesota, aux Etats-Unis, a été repris dans le restede ce pays ainsi qu’au Canada, au Royaume-Uni <strong>et</strong>dans certaines régions d’Amérique <strong>la</strong>tine.L’Organisation panaméricaine de <strong>la</strong> Santé (OPS),par exemple, a <strong>la</strong>ncé des proj<strong>et</strong>s pilotes dans seizepays d’Amérique <strong>la</strong>tine afin d’essayer c<strong>et</strong>te approcheen milieu urbain <strong>et</strong> rural. En milieu ruralsiègent aux conseils de coordination des personnestelles que le prêtre local, le maire, des promoteursde <strong>la</strong> santé communautaire, des magistrats <strong>et</strong> desreprésentantes d’organisations féminines. Le proj<strong>et</strong>de l’OPS a commencé par une étude techniquequalitative intitulée La Ruta Crítica qui visait àexaminer ce qui arrive aux femmes des communautésrurales quand elles demandent de l’aide, <strong>et</strong>les résultats sont résumés àl’encadré 4.2.Les interventions communautaires de ce typesont rarement évaluées. Une étude conclut à uneaugmentation statistiquement significative de <strong>la</strong>proportion d’appels à <strong>la</strong> police qui ont abouti à desarrestations, ainsi que de <strong>la</strong> proportion d’arrestationsqui ont débouché <strong>sur</strong> des poursuites, aprèsque le proj<strong>et</strong> d’intervention communautaire ait étémis en p<strong>la</strong>ce (196). L’étude conclut aussi à uneaugmentation sensible de <strong>la</strong> proportion d’hommestenus de suivre une thérapie dans chacune descommunautés, encore que l’on ne connaisse pasvraiment l’incidence de ces interventions, le caséchéant, <strong>sur</strong> les taux de <strong>violence</strong>.Il ressort d’évaluations qualitatives que beaucoupde ces interventions m<strong>et</strong>tent principalementl’accent <strong>sur</strong> <strong>la</strong> coordination des refuges <strong>et</strong> de <strong>la</strong>justice pénale, aux dépens d’une plus <strong>la</strong>rgeparticipation des communautés religieuses, desécoles, du système de santé <strong>et</strong> d’autres organismesproposant des services sociaux. Une récente étudede forums interorganisations au Royaume-Uniconclut que, même si les conseils de coordinationperm<strong>et</strong>tent d’offrir de meilleurs services auxfemmes <strong>et</strong> aux enfants, le travail interorganisationspeut avoir l’eff<strong>et</strong> d’un écran de fumée <strong>et</strong> cacher lefait qu’en réalité, peu de choses changent. Lesauteurs de l’étude expliquent que les organisationsdevraient définir c<strong>la</strong>irement des critères d’autoévaluationqui couvrent <strong>la</strong> satisfaction des usagers <strong>et</strong>les changements réels intervenus dans les polices <strong>et</strong>les pratiques (197).
CHAPITRE 4. LA VIOLENCE EXERCÉE PAR DES PARTENAIRES INTIMES . 123Campagnes de préventionLes organisations féminines utilisent depuis longtempsles campagnes de communication, les médiasà p<strong>et</strong>ite échelle <strong>et</strong> d’autres moyens pour essayer desensibiliser davantage à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> exercée par lespartenaires <strong>et</strong> de changer les comportements. Lesfaits montrent que ces campagnes touchent ungrand nombre de personnes, mais on n’en a évaluéque quelques-unes afin d’en connaître l’efficacitépour ce qui est de changer les attitudes ou lescomportements. Dans les années 1990, par exemple,un réseau d’organisations féminines nicaraguayennesa organisé une campagne médiatiqueannuelle afin de sensibiliser davantage à l’impact de<strong>la</strong> <strong>violence</strong> contre les femmes (198). Avec desslogans tels que « Quiero vivir sin violencia » (Jeveux vivre sans <strong>violence</strong>), ces campagnes ontmobilisé les communautés contre <strong>la</strong> <strong>violence</strong>. Demême, de concert avec plusieurs autres organismesdes Nations Unies, le Fonds de développement desNations Unies pour <strong>la</strong> femme a financé une série decampagnes régionales contre <strong>la</strong> <strong>violence</strong> masculinecontre les femmes, sous le titre « Une vie sans<strong>violence</strong> : c’est notre droit » (199). Le proj<strong>et</strong> desanté multimédia baptisé Soul City, en Afrique duSud, est un des proj<strong>et</strong>s de communication évalués. Ilcombine des feuill<strong>et</strong>ons télévisés <strong>et</strong> radiophoniquesdiffusés aux heures de grande écoute <strong>et</strong> d’autresactivités éducatives. Un de ses vol<strong>et</strong>s porteexpressément <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> familiale (voir encadré9.1, chapitre 9). Il ressort de c<strong>et</strong>te évaluation que <strong>la</strong>popu<strong>la</strong>tion-cible en sait plus <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong>familiale, qu’elle y est davantage sensibilisée,qu’elle est plus disposée àagir, <strong>et</strong> que les attitudes<strong>et</strong> les normes changent.Programmes sco<strong>la</strong>iresMalgré un nombre croissant d’initiatives deprévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> qui visent les jeunes, seulun p<strong>et</strong>it nombre concernent précisément le problèmede <strong>la</strong> <strong>violence</strong> dans les re<strong>la</strong>tions intimes.Pourtant, il y a amplement <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ce pour desdocuments <strong>sur</strong> les re<strong>la</strong>tions, les rôles des hommes <strong>et</strong>des femmes, <strong>la</strong> coercition <strong>et</strong> le contrôle dans lesprogrammes existants destinés àlutter contre <strong>la</strong><strong>violence</strong> à l’école, l’intimidation, <strong>la</strong> délinquance <strong>et</strong>d’autres problèmes de comportement, ainsi quedans les programmes <strong>sur</strong> <strong>la</strong> santé génésique <strong>et</strong> enmatière de sexualité.Les programmes destinés aux jeunes qui traitentexplicitement de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> dans les re<strong>la</strong>tionsintimes dépendent généralement d’initiatives<strong>la</strong>ncées par des organismes qui s’efforcent dem<strong>et</strong>tre fin à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> contre les femmes (voirencadré 4.3). Seule une poignée de ces programmesont été évalués, dont un programme canadien(200) <strong>et</strong> deux programmes américains (201, 202).Ces évaluations, pour lesquelles on a utilisé desconcepts expérimentaux, ont conclu à des changementspositifs dans les connaissances <strong>et</strong> les attitudespar rapport à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> dans les re<strong>la</strong>tions (voirégalement 203). Un des programmes américains adonné lieu à une réduction de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> après unmois. Bien que ses eff<strong>et</strong>s <strong>sur</strong> le comportement sesoient dissipés au bout d’un an, son incidence <strong>sur</strong>les normes de <strong>violence</strong> au sein de re<strong>la</strong>tions intimes,<strong>sur</strong> les techniques de résolution des conflits <strong>et</strong> <strong>sur</strong>les connaissances a perduré (201).Principes de bonnes pratiquesLa sagesse croissante accumulée au fil des annéespar les fournisseurs de services, les intervenants <strong>et</strong>les chercheurs au suj<strong>et</strong> de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> familialeamène à proposer un ensemble de principes afin deguider les « bonnes pratiques » dans ce domaine.Ces principes sont les suivants :. Des me<strong>sur</strong>es devraient être prises à l’échellenationale <strong>et</strong> locale pour lutter contre <strong>la</strong><strong>violence</strong>.. La sécurité des femmes <strong>et</strong> leur participation à <strong>la</strong>définition <strong>et</strong> à <strong>la</strong> réalisation des proj<strong>et</strong>sdevraient guider toutes les décisions re<strong>la</strong>tivesà des interventions.. Les efforts visant à changer <strong>la</strong> réaction desinstitutions, y compris de <strong>la</strong> police, destravailleurs de <strong>la</strong> santé <strong>et</strong> de <strong>la</strong> justice, devraientaller au-delà de <strong>la</strong> formation afin de changerles cultures institutionnelles.. Les interventions devraient couvrir tout unéventail de secteurs <strong>et</strong> être coordonnées entreelles.
124 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉAction à tous les niveauxUne leçon importante se dégage des efforts déployéspour prévenir <strong>la</strong> <strong>violence</strong>, à savoir que les me<strong>sur</strong>esdevraient être prises à l’échelle nationale <strong>et</strong> locale. Al’échelle nationale, il faut en priorité améliorer <strong>la</strong>condition de <strong>la</strong> femme, adopter des normes, despolitiques <strong>et</strong> des lois appropriées en ce qui concerne<strong>la</strong> <strong>violence</strong>, <strong>et</strong> créer un environnement socialpropice à des re<strong>la</strong>tions non violentes.Beaucoup de pays, industrialisés <strong>et</strong>endéveloppement,ont trouvé utile d’instaurer un mécanismeofficiel pour l’é<strong>la</strong>boration <strong>et</strong> <strong>la</strong> réalisation de p<strong>la</strong>nsd’action nationaux. Ces p<strong>la</strong>ns devraient comprendredes objectifs, des chaînes de responsabilité<strong>et</strong> des calendriers c<strong>la</strong>irs. Ils devraient aussi bénéficierde ressources suffisantes.L’expérience donne cependant à penser que lesseuls efforts nationaux ne suffisent pas à transformerle paysage de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> intime. Même dansles pays industrialisés oùil existe des mouvementsnationaux contre <strong>la</strong> <strong>violence</strong> familiale depuis plusde 25 ans, les options qui s’offrent à une femmemaltraitée <strong>et</strong> les réactions qu’elle risque de rencontrerdans des institutions telles que <strong>la</strong> police, varientencore beaucoup d’une localité à l’autre. Lorsquedes gens s’organisent dans <strong>la</strong> communauté <strong>et</strong> quedes groupes as<strong>sur</strong>ent des formations <strong>et</strong> <strong>sur</strong>veillentles activités des institutions officielles, les victimesde <strong>violence</strong> sont beaucoup mieux traitées qu’ailleurs(204).Participation des femmesLes interventions devraient être conçues de manièreà travailler avec les femmes, car elles sontgénéralement les meilleurs juges de leur situation,<strong>et</strong> à respecter leurs décisions. De récents examens dedivers programmes de prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>familiale appliqués dans les Etats indiens du Gujarat,du Karnataka, du Madhya Pradesh <strong>et</strong> du Maharashtra,par exemple, montrent tous que le succès oul’échec des proj<strong>et</strong>s dépend dans une <strong>la</strong>rge me<strong>sur</strong>e del’attitude des organisateurs par rapport à <strong>la</strong> <strong>violence</strong>à l’encontre des partenaires intimes <strong>et</strong> de <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ceprioritaire qu’ils accordent aux intérêts des femmesdans <strong>la</strong> p<strong>la</strong>nification des interventions <strong>et</strong> dans leurmise en œuvre (205).Lorsque l’on p<strong>la</strong>nifie des interventions <strong>et</strong> qu’onles m<strong>et</strong> en œuvre, il faudrait aussi prendresoigneusement en considération <strong>la</strong> sécurité desfemmes. Les interventions où <strong>la</strong>sécurité <strong>et</strong> l’autonomiedes femmes sont des priorités serévèlentgénéralement plus fructueuses que les autres. Parexemple, les lois exigeant que les travailleurs de <strong>la</strong>santé signalent à <strong>la</strong> police les cas présumés de<strong>violence</strong> inquiètent certains, car ce type d’interventionprive de tout contrôle <strong>et</strong> se révèle habituellementimproductif. De plus, il risque fort de m<strong>et</strong>treles femmes en danger <strong>et</strong> elles seront moins portées àchercher à se faire soigner (206–208). Ces loistransforment également les travailleurs de <strong>la</strong> santé enauxiliaires de justice, ce qui va à l’encontre de <strong>la</strong>protection psychologique que le cadre du dispensaireest supposé apporter (150).Changer les cultures institutionnellesLes interventions de courte durée visant à sensibiliserles acteurs institutionnels n’apportent habituellementguère de changements durables, àmoins que l’on s’efforce vraiment de mobilisertoute l’institution. La nature de <strong>la</strong> direction del’organisation, <strong>la</strong> façon dont le travail est évalué <strong>et</strong>récompensé, <strong>et</strong> les croyances <strong>et</strong> préjugés culturelsprofondément ancrés revêtent tous une importanceconsidérable à c<strong>et</strong> égard (209, 210). Dans le cas de<strong>la</strong> réforme des méthodes du secteur des soins desanté, <strong>la</strong> formation suffit rarement à elle seule àchanger le comportement institutionnel envers lesvictimes de <strong>violence</strong> (211, 212). La formationperm<strong>et</strong> certes d’améliorer les connaissances <strong>et</strong> lesméthodes à court terme, mais son incidence sedissipe rapidement en général, à moins que l’onmodifie parallèlement les politiques institutionnelles,notamment en ce qui concerne <strong>la</strong> performance(211, 213).Approche multisectorielleDivers secteurs, comme <strong>la</strong> police, les services desanté, <strong>la</strong> justice <strong>et</strong> les services d’aide socialedevraient s’attaquer ensemble au problème desre<strong>la</strong>tions violentes. On a toujours eu tendance àconcentrer les programmes dans un seul secteur, cequi donne très souvent de piètres résultats (155).
CHAPITRE 4. LA VIOLENCE EXERCÉE PAR DES PARTENAIRES INTIMES . 125RecommandationsLes faits montrent <strong>la</strong> gravité de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> exercéecontre les femmes par des partenaires intimes. Ilsmontrent aussi qu’il s’agit d’un problème que l’onr<strong>et</strong>rouve dans toutes les régions du monde. Enoutre, les conséquences néfastes de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> <strong>sur</strong> <strong>la</strong>santé physique <strong>et</strong> mentale des femmes ainsi que <strong>sur</strong>leur bien-être général sont de plus en plusdocumentées. Voici donc les principales me<strong>sur</strong>esrecommandées :. Au cours des dix prochaines années, lesgouvernements <strong>et</strong> les autres donateurs devraientêtre encouragés àinvestir beaucoupplus dans <strong>la</strong> recherche <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> exercéepar des partenaires intimes.. Les programmes devraient viser davantage àperm<strong>et</strong>tre aux familles, aux cercles d’amis <strong>et</strong>aux groupes communautaires, y compris auxcommunautés religieuses, de faire face auproblème de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> exercée par lespartenaires.. Les programmes re<strong>la</strong>tifs à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> exercéepar les partenaires devraient être intégrés àd’autres programmes, comme ceux qui s’attaquentà <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez les jeunes, auproblème des adolescentes enceintes, à <strong>la</strong>toxicomanie <strong>et</strong> à d’autres formes de <strong>violence</strong>familiale.. Les programmes devraient m<strong>et</strong>tre plus l’accent<strong>sur</strong> <strong>la</strong> prévention primaire de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>exercée par les partenaires intimes.Recherche <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> exercée par lespartenaires intimesFaute de bien comprendre en théorie les causes de <strong>la</strong><strong>violence</strong> exercée par les partenaires intimes <strong>et</strong> lerapport entre c<strong>et</strong>te forme de <strong>violence</strong> <strong>et</strong> d’autresformes de <strong>violence</strong> interpersonnelle, il est impossiblede trouver une réponse <strong>mondial</strong>e efficace. Desétudes sont donc nécessaires <strong>sur</strong> différents frontspour mieux comprendre <strong>la</strong> <strong>violence</strong> <strong>et</strong>, notamment:. Des études où l’on examine <strong>la</strong> prévalence, lesconséquences, les facteurs de risque <strong>et</strong> lesfacteurs de protection en matière de <strong>violence</strong>exercée par les partenaires intimes dansdifférents contextes culturels, en utilisant desméthodologies normalisées.. Des recherches longitudinales <strong>sur</strong> <strong>la</strong> trajectoir<strong>et</strong>emporelle du comportement violent despartenaires intimes où l’on cherche à déterminersi <strong>et</strong> en quoi elle diffère du développementd’autres comportements violents.. Des études consacrées à l’incidence de <strong>la</strong><strong>violence</strong> <strong>sur</strong> <strong>la</strong> vie d’une personne, où l’onse penche <strong>sur</strong> l’impact re<strong>la</strong>tif de différentstypes de <strong>violence</strong> <strong>sur</strong> <strong>la</strong> santé <strong>et</strong> le bien-être <strong>et</strong>où l’on cherche à déterminer si les eff<strong>et</strong>s sontcumu<strong>la</strong>tifs.. Des études qui examinent <strong>la</strong> vie d’adultes quisont en bonne santé <strong>et</strong> vivent des re<strong>la</strong>tions nonviolentes, malgré des expériences passéesconnues pour augmenter le risque de <strong>violence</strong>.De plus, les interventions doivent faire l’obj<strong>et</strong> debeaucoup plus de recherche, tant pour exercer despressions auprès des décideurs afin d’obtenir plusd’investissements que pour améliorer <strong>la</strong> conception<strong>et</strong> l’exécution des programmes. Au cours de <strong>la</strong>prochaine décennie, <strong>la</strong> priorité devrait aller à ce quisuit :. La documentation des diverses stratégies <strong>et</strong>interventions utilisées dans le monde pourcombattre <strong>la</strong> <strong>violence</strong> exercée par des partenairesintimes.. Des études évaluant le coût économique de <strong>la</strong><strong>violence</strong> exercée par des partenaires intimes.. L’évaluation des eff<strong>et</strong>s à court <strong>et</strong> à long termedes programmes destinés àprévenir <strong>la</strong> <strong>violence</strong>exercée par des partenaires <strong>et</strong> à luttercontre ce type de <strong>violence</strong>, y compris lesprogrammes sco<strong>la</strong>ires, les changements apportésaux lois <strong>et</strong> aux politiques, les servicesaux victimes de <strong>violence</strong>, les programmesciblés <strong>sur</strong> les auteurs de <strong>violence</strong> <strong>et</strong> lescampagnes visant à changer les attitudes <strong>et</strong>les comportements sociaux.Renforcer les sources de soutiennon officiellesBien des femmes ne demandent pas l’aide desservices ou des systèmes officiels qui sont à leurdisposition. Il est donc essentiel d’é<strong>la</strong>rgir les sources
126 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉde soutien non officielles, entre autres <strong>sur</strong> les lieuxde travail, en créant des réseaux de voisinage <strong>et</strong> desréseaux d’amis, de groupes communautaires <strong>et</strong>religieux, notamment (6, 61, 183, 214). Selon <strong>la</strong>réaction de ces groupes informels <strong>et</strong> de cespersonnes, une femme maltraitée par son partenairedécidera ou pas de prendre des me<strong>sur</strong>es ou des’isoler <strong>et</strong> de se faire des reproches (214).Il est tout à fait possible de m<strong>et</strong>tre en p<strong>la</strong>ce desprogrammes qui perm<strong>et</strong>tent des réponses constructivesde <strong>la</strong> part de <strong>la</strong> famille <strong>et</strong> des amis. Ainsi,un programme novateur offert à Iztacalco, auMexique, s’appuyait <strong>sur</strong> des manifestationscommunautaires, des médias à p<strong>et</strong>ite échelle –comme des affiches, des brochures <strong>et</strong> des cass<strong>et</strong>tesaudio – <strong>et</strong> des ateliers pour aider les victimes de<strong>violence</strong> à parler de ce qu’elles avaient subi <strong>et</strong> pourexpliquer à leurs amis <strong>et</strong> à leur famille quelleattitude adopter dans ces situations (215).S’associer à d’autres programmes sociauxIl y a un chevauchement considérable entre lesfacteurs qui accroissent le risque de divers comportementsproblématiques (216). Il semble aussi yavoir une n<strong>et</strong>te continuité entre le comportementagressif pendant l’enfance <strong>et</strong> une série de problèmesde comportement pendant <strong>la</strong> jeunesse <strong>et</strong> les premièresannées de l’âge adulte (voir chapitre 2). Deplus, <strong>la</strong> recherche se recoupe quant à ce qu’elle apermis d’apprendre <strong>sur</strong> ces types de <strong>violence</strong>. Il estmanifestement nécessaire d’intervenir rapidementauprès des familles à risque élevé <strong>et</strong> de leur offrir desservices, notamment de soutien, avant que lesschémas de comportement dysfonctionnel s’installent<strong>et</strong> deviennent les précurseurs d’un comportementviolent à l’adolescence ou à l’âge adulte.Malheureusement, il y a peu de coordination àl’heure actuelle entre les programmes ou <strong>la</strong>recherche <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez les jeunes, lesmauvais traitements à enfant, <strong>la</strong> toxicomanie <strong>et</strong> <strong>la</strong><strong>violence</strong> exercée par des partenaires, malgré le faitque tous ces problèmes coexistent régulièrementdans les familles. Si l’on veut vraiment progresser, ilfaut prêter attention au développement des schémasde comportement agressif, schémas qui commencentsouvent pendant l’enfance. Les me<strong>sur</strong>es deprévention intégrée qui visent les liens entredifférents types de <strong>violence</strong> peuvent réduirecertaines formes de <strong>violence</strong>.Investir dans <strong>la</strong> prévention primaireL’importance de <strong>la</strong> prévention primaire de <strong>la</strong><strong>violence</strong> exercée par des partenaires intimes estsouvent éclipsée par celle d’un grand nombre deprogrammes qui, naturellement, s’efforcent defaire face aux nombreuses conséquences immédiatesde <strong>la</strong> <strong>violence</strong>.Les décideurs <strong>et</strong> les militants en <strong>la</strong> matièredoivent accorder plus de priorité à <strong>la</strong> tâche certesimmense qui consiste à créer un environnementsocial propice à l’épanouissement de re<strong>la</strong>tionspersonnelles équilibrées <strong>et</strong> non violentes. C<strong>et</strong>environnement doit reposer <strong>sur</strong> <strong>la</strong> nouvelle générationd’enfants, qui devraient arriver à l’âge adultemieux préparée que leurs parents en général à gérerleurs re<strong>la</strong>tions <strong>et</strong> à résoudre les conflits qui s’yprésenteront, avec plus de possibilités d’avenir, <strong>et</strong>des notions plus appropriées des rapports entrehommes <strong>et</strong> femmes <strong>et</strong> du partage du pouvoir entreeux.ConclusionLa <strong>violence</strong> exercée par des partenaires intimes estun problème de santé publique important. L’interventionde nombreux secteurs travail<strong>la</strong>nt de concertau niveau communautaire, national <strong>et</strong> internationalest nécessaire pour en venir à bout. A chaqueniveau, les me<strong>sur</strong>es prises doivent viser notammentà rendre les femmes <strong>et</strong> les filles plus autonomes, àsensibiliser les hommes au problème, à répondreaux besoins des victimes <strong>et</strong> à durcir les sanctionspour les agresseurs. Il est essentiel que ces me<strong>sur</strong>esvisent également les enfants <strong>et</strong> les jeunes, <strong>et</strong> qu’ellesm<strong>et</strong>tent l’accent <strong>sur</strong> le changement des normescommunautaires <strong>et</strong> sociétales. Les progrès accomplisdans chacun de ces domaines contribuerontà <strong>la</strong> réduction générale de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> exercéepar des partenaires intimes.
CHAPITRE 4. LA VIOLENCE EXERCÉE PAR DES PARTENAIRES INTIMES . 127Bibliographie1. Crowell N, Burgess AW. Understanding <strong>violence</strong>against women. Washington, D.C. (Etats-Unisd’Amérique), National Academy Press, 1996.2. Heise L, Pitanguy J, Germain A. Violence againstwomen : the hidden health burden. Washington,D.C. (Etats-Unis d’Amérique), Banque <strong>mondial</strong>e,1994 (Discussion Paper No. 255).3. Koss MP <strong>et</strong> al. No safe haven : male <strong>violence</strong> againstwomen at home, at work, and in the community.Washington, D.C. (Etats-Unis d’Amérique), AmericanPsychological Association, 1994.4. Butchart A, Brown D. Non-fatal injuries due tointerpersonal <strong>violence</strong> in Johannesburg-Sow<strong>et</strong>o :incidence, d<strong>et</strong>erminants and consequences. ForensicScience International, 1991, 52 :35–51.5. Tjaden P, Thoennes N. Full report of the prevalence,incidence, and consequences of <strong>violence</strong> againstwomen : findings from the National ViolenceAgainst Women Survey. Washington, D.C. (Etats-Unis d’Amérique), National Institute of Justice,Office of Justice Programs, United States Departmentof Justice and Centers for Disease Control andPrevention, 2000 (NCJ 183781).6. Heise LL, Ellsberg M, Gottemoeller M. Ending<strong>violence</strong> against women. Baltimore, Mary<strong>la</strong>nd(Etats-Unis d’Amérique), Johns Hopkins UniversitySchool of Public Health, Center for CommunicationsPrograms, 1999 (Popu<strong>la</strong>tion Reports, Series L,No. 11).7. Violence against women : a priority health issue.Genève, Organisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé, 1997(document non publié WHO/FRH/WHD/97.8).8. Yoshihama M, Sorenson SB. Physical, sexual, andemotional abuse by male intimates : experiences ofwomen in Japan. Violence and Victims, 1994,9 :63–77.9. Ellsberg MC <strong>et</strong> al. Candies in hell : women’sexperience of <strong>violence</strong> in Nicaragua. Social Scienceand Medicine, 2000, 51 :1595–1610.10. Leibrich J, Paulin J, Ransom R. Hitting home : menspeak about domestic abuse of women partners.Wellington (Nouvelle-Zé<strong>la</strong>nde), New Zea<strong>la</strong>nd Departmentof Justice and AGB McNair, 1995.11. Granados Shiroma M. Salud reproductiva y violenciacontra <strong>la</strong> mujer : un análisis desde <strong>la</strong> perspectiva degénero. [Santé génésique <strong>et</strong> <strong>violence</strong> contre lesfemmes : analyse du point de vue sexospécifique]Nuevo León (Mexique), Asociación Mexicana dePob<strong>la</strong>ción, Consejo Estatal de Pob<strong>la</strong>ción, 1996.12. Ellsberg MC <strong>et</strong> al. Wife abuse among women ofchildbearing age in Nicaragua. American Journal ofPublic Health, 1999, 89 :241–244.13. Mooney J. The hidden figure : domestic <strong>violence</strong> inNorth London. Londres (Royaume-Uni), MiddlesexUniversity, 1993.14. Ellsberg M <strong>et</strong> al. Researching domestic <strong>violence</strong>against women : m<strong>et</strong>hodological and <strong>et</strong>hical considerations.Studies in Family P<strong>la</strong>nning, 2001, 32 :1–16.15. Putting women first : <strong>et</strong>hical and saf<strong>et</strong>y recommendationsfor research on domestic <strong>violence</strong> againstwomen. Genève, Organisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong>Santé, 2001 (document non publié WHO/FCH/GWH/01.01).16. Saltzman LE <strong>et</strong> al. Intimate partner <strong>sur</strong>veil<strong>la</strong>nce :uniform definitions and recommended data elements,Version 1.0. At<strong>la</strong>nta, Géorgie (Etats-Unisd’Amérique), National Center for Injury Preventionand Control, Centers for Disease Control andPrevention, 1999.17. Ellsberg M, Heise L, Shrader E. Researching <strong>violence</strong>against women : a practical guide for researchersand advocates. Washington, D.C. (Etats-Unisd’Amérique), Center for Health and Gender Equity,1999.18. Smith PH, Smith JB, Earp JAL. Beyond themea<strong>sur</strong>ement trap : a reconstructed conceptualizationand mea<strong>sur</strong>ement of battering. Psychology ofWomen Quarterly, 1999, 23 :177–193.19. Rodgers K. Wife assault : the findings of a national<strong>sur</strong>vey. Juristat Bull<strong>et</strong>in Service, 1994, 14 :1–22.20. Cabaraban M, Morales B. Social and economicconsequences for family p<strong>la</strong>nning use in southernPhilippines. Cagayan de Oro, Research Institute forMindanao Culture, Xavier University, 1998.21. Cabrejos MEB <strong>et</strong> al. Los caminos de <strong>la</strong>s mujeres querompieron el silencio : un estudio cualitativo sobre<strong>la</strong> ruta crítica que siguen <strong>la</strong>s mujeres afectadas por <strong>la</strong>violencia intrafamiliar. [Les chemins suivis par lesfemmes qui ont rompu le silence : étude qualitativedes femmes victimes de <strong>violence</strong> familiale quicherchent de l’aide] Lima (Pérou), ProyectoViolencia Contra <strong>la</strong>s Mujeres y <strong>la</strong>s Niñas <strong>et</strong>Organisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé, 1998.22. Mouzos J. Femicide :the killing of women inAustralia 1989–1998. Canberra (Australie), AustralianInstitute of Criminology, 1999.23. Juristat. L’homicide au Canada. Ottawa (Canada),Statistique Canada, 1998.24. Gilbert L. Urban <strong>violence</strong> and health : South Africa1995. Social Science and Medicine, 1996, 43 :873–886.25. Bailey JE <strong>et</strong> al. Risk factors for violent death ofwomen in the home. Archives of Internal Medicine,1997, 157 :777–782.
128 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉ26. Fox JA, Zawitz MW. Homicide trends in the UnitedStates. Washington, D.C. (Etats-Unis d’Amérique),Bureau of Justice Statistics, United States Departmentof Justice, 1999.27. Carcach C, James M. Homicide b<strong>et</strong>ween intimatepartners in Australia. Canberra (Australie), AustralianInstitute of Criminology, 1998.28. When men murder women : an analysis of 1996homicide data. Washington, D.C. (Etats-Unisd’Amérique), Violence Policy Center, 2000.29. Karkal M. How the other half dies in Bombay.Economic and Political Weekly,24 août 1985 :1424.30. Mercy JA <strong>et</strong> al. Intentional injuries. In : Mashaly AY,Graitcer PL, Youssef ZM. Injury in Egypt : ananalysis of injuries as a health problem. Le Caire(Egypte), Rose El Youssef New Presses, 1993.31. Johnson MP. Patriarchal terrorism and commoncouple <strong>violence</strong> : two forms of <strong>violence</strong> againstwomen. Journal of Marriage and the Family, 1995,57 :283–294.32. Johnson MP, Ferraro KJ. Research on domestic<strong>violence</strong> in the 1990s : making distinctions. Journalof Marriage and the Family, 2000, 62 :948–963.33. Kantor GK, Jasinski JL. Dynamics and risk factors inpartner <strong>violence</strong>. In : Jasinski JL, Williams LM.Partner <strong>violence</strong> : a comprehensive review of 20years of research. Thousand Oaks, Californie (Etats-Unis d’Amérique), Sage, 1998.34. Morse BJ. Beyond the conflict tactics scale : assessinggender differences in partner <strong>violence</strong>. Violence andVictims, 1995, 10 :251–272.35. Brush LD. Violent acts and injurious outcomes inmarried couples : m<strong>et</strong>hodological issues in thenational <strong>sur</strong>vey of family and households. Genderand Soci<strong>et</strong>y, 1990, 4 :56–67.36. Centre canadien de <strong>la</strong> statistique juridique. La<strong>violence</strong> familiale au Canada : un profil statistique.Ottawa (Canada), Statistique Canada, 2000.37. Saunders DG. When battered women use <strong>violence</strong> :husband-abuse or self-defense? Violence and Victims,1986, 1 :47–60.38. DeKeseredy WS <strong>et</strong> al. The meanings and motives forwomen’s use of <strong>violence</strong> in Canadian college datingre<strong>la</strong>tionships : results from a national <strong>sur</strong>vey.Sociological Spectrum, 1997, 17 :199–222.39. Schuler SR <strong>et</strong> al. Credit programs, patriarchy andmen’s <strong>violence</strong> against women in rural Bang<strong>la</strong>desh.Social Science and Medicine, 1996, 43 :1729–1742.40. Zimmerman K. P<strong>la</strong>tes in a bask<strong>et</strong> will rattle :domestic <strong>violence</strong> in Cambodia : A summary.Phnom Penh (Cambodge), Project Against DomesticViolence, 1995.41. Michau L. Community-based research for socialchange in Mwanza, Tanzania. In : Third AnnualMe<strong>et</strong>ing of the International Research N<strong>et</strong>work onViolence Against Women, Washington, DC, 9–11January 1998. Takoma Park, Mary<strong>la</strong>nd (Etats-Unisd’Amérique), Center for Health and Gender Equity,1998 :4–9.42. Armstrong A. Culture and choice : lessons from<strong>sur</strong>vivors of gender <strong>violence</strong> in Zimbabwe. Harare(Zimbabwe), Violence Against Women in ZimbabweResearch Project, 1998.43. Gonzalez Montes S. Domestic <strong>violence</strong> in Cu<strong>et</strong>za<strong>la</strong>n,Mexico : some research questions and results. In :Third Annual Me<strong>et</strong>ing of the International ResearchN<strong>et</strong>work on Violence Against Women, Washington,DC, 9–11 January 1998. Takoma Park,Mary<strong>la</strong>nd (Etats-Unis d’Amérique), Center forHealth and Gender Equity, 1998 :36–41.44. Osakue G, Hilber AM. Women’s sexuality andfertility in Nigeria. In : P<strong>et</strong>chesky R, Judd K.Negotiating reproductive rights. Londres (Royaume-Uni),Zed Books, 1998 :180–216.45. Hassan Y. The haven becomes hell : a study ofdomestic <strong>violence</strong> in Pakistan. Lahore (Pakistan),Shirkat Gah Women’s Resource Centre, 1995.46. Bradley CS. Attitudes and practices re<strong>la</strong>ting tomarital <strong>violence</strong> among the To<strong>la</strong>i of East NewBritain. In : Domestic <strong>violence</strong> in Papua NewGuinea. Boroko (Papousie-Nouvelle-Guinée), PapuaNew Guinea Law Reform Commission,1985 :32–71.47. Jejeebhoy SJ. Wife-beating in rural India : ahusband’s right? Economic and Political Weekly,1998, 33 :855–862.48. El-Zanaty F <strong>et</strong> al. Egypt demographic and health<strong>sur</strong>vey 1995. Calverton, Mary<strong>la</strong>nd (Etats-Unisd’Amérique), Macro International, 1996.49. Rosales J <strong>et</strong> al. Encuesta Nicaraguense de demografiay salud, 1998. [Enquête démographique <strong>et</strong> sanitairenicaraguayenne, 1998.] Managua (Nicaragua),Instituto Nacional de Estadisticas y Censos, 1999.50. David F, Chin F. Economic and psychosocialinfluences of family p<strong>la</strong>nning on the lives of womenin Western Visayas. Iloilo (Philippines), CentralPhilippines University and Family Health International,1998.51. Bawah AA <strong>et</strong> al. Women’s fears and men’s anxi<strong>et</strong>ies :the impact of family p<strong>la</strong>nning on gender re<strong>la</strong>tions innorthern Ghana. Studies in Family P<strong>la</strong>nning, 1999,30 :54–66.52. Wood K, Jewkes R. Violence, rape, and sexualcoercion : everyday love in a South Africantownship. Gender and Development, 1997, 5 :41-46.
CHAPITRE 4. LA VIOLENCE EXERCÉE PAR DES PARTENAIRES INTIMES . 12953. Khan ME <strong>et</strong> al. Sexual <strong>violence</strong> within marriage.Seminar (New Delhi) (Inde), 1996 :32–35.54. Jenkins C for the National Sex and ReproductionResearch Team. National study of sexual andreproductive knowledge and behaviour in PapuaNew Guinea. Goroka (Papousie-Nouvelle-Guinée),Papua New Guinea Institute of Medical Research,1994.55. Heise L. Violence against women : an integratedecological framework. Violence Against Women,1998, 4 :262–290.56. Rao V. Wife-beating in rural South India : aqualitative and econom<strong>et</strong>ric analysis. Social Scienceand Medicine, 1997, 44 :1169–1179.57. Johnson H. Dangerous domains : <strong>violence</strong> againstwomen in Canada. Ontario (Canada), InternationalThomson Publishing, 1996.58. Romero M. Violencia sexual y domestica : informede <strong>la</strong> fase cuantitativa realizada en el centro deatencion a adolescentes de San Miguel de Allende.[Violence familiale <strong>et</strong> sexuelle : rapport de <strong>la</strong> phasequantitative réalisée au centre de soins pouradolescents de San Miguel de Allende.] Mexico(Mexique), Conseil de <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion, 1994.59. Campbell J <strong>et</strong> al. Voices of strength and resistance : acontextual and longitudinal analysis of women’sresponses to battering. Journal of InterpersonalViolence, 1999, 13 :743–762.60. Dutton MA. Battered women’s strategic response to<strong>violence</strong> : the role of context. In : Edelson JL,Eisikovits ZC. Future interventions with batteredwomen and their families. Londres (Royaume-Uni), Sage, 1996 :105–124.61. Sagot M. Ruta crítica de <strong>la</strong>s mujeres afectadas por <strong>la</strong>violencia intrafamiliar en América Latina : estudiosde caso de diez países.[Le difficile chemin suivi parles femmes victimes de <strong>violence</strong> familiale enAmérique <strong>la</strong>tine : études de cas de dix pays]Washington, D.C. (Etats-Unis d’Amérique), Organisationpanaméricaine de <strong>la</strong> Santé, 2000.62. O’Conner M. Making the links : towards anintegrated strategy for the elimination of <strong>violence</strong>against women in intimate re<strong>la</strong>tionships with men.Dublin (Ir<strong>la</strong>nde), Women’s Aid, 1995.63. Short L. Survivor’s identification of protectivefactors and early warning signs in intimate partner<strong>violence</strong>. In : Third Annual Me<strong>et</strong>ing of the InternationalResearch N<strong>et</strong>work on Violence AgainstWomen, Washington, DC, 9–11 January 1998.Takoma Park, Mary<strong>la</strong>nd (Etats-Unis d’Amérique),Center for Health and Gender Equity, 1998 :27–31.64. George A. Differential perspectives of men andwomen in Mumbai, India on sexual re<strong>la</strong>tions andnegotiations within marriage. Reproductive HealthMatters, 1998, 6 :87–95.65. Ellsberg M <strong>et</strong> al. Women’s strategic responses to<strong>violence</strong> in Nicaragua. Journal of Epidemiology andCommunity Health, 2001, 55 :547–555.66. Bunge VP, Lev<strong>et</strong>t A. La <strong>violence</strong> familiale au Canada :un profil statistique. Ottawa (Canada), StatistiqueCanada, 1998.67. Campbell JC, Soeken KL. Women’s responses tobattering : a test of the model. Research in Nursingand Health, 1999, 22 :49–58.68. Campbell JC. Abuse during pregnancy : progress,policy, and potential. American Journal of PublicHealth, 1998, 88 :185–187.69. Landenburger KM. The dynamics of leaving andrecovering from an abusive re<strong>la</strong>tionship. Journal ofObst<strong>et</strong>ric, Gynecologic, and Neonatal Nursing,1998, 27 :700–706.70. Jacobson NS <strong>et</strong> al. Psychological factors in thelongitudinal course of battering : when do thecouples split up? When does the abuse decrease?Violence and Victims, 1996, 11 :371–392.71. Campbell J. Assessing dangerousness : <strong>violence</strong> bysexual offenders, batterers, and child abusers.Thousand Oaks, Californie (Etats-Unis d’Amérique),Sage, 1995.72. Wilson M, Daly M. Spousal homicide. JuristatBull<strong>et</strong>in Service, 1994, 14 :1–15.73. Counts DA, Brown J, Campbell J. Sanctions andsanctuary : cultural perspectives on the beating ofwives. Boulder, Colorado (Etats-Unis d’Amérique),Westview Press, 1992.74. Levinson D. Family <strong>violence</strong> in cross-culturalperspective. Thousand Oaks, Californie (Etats-Unisd’Amérique), Sage, 1989.75. Dutton DG. The domestic assault of women :psychological and criminal justice perspectives.Vancouver (Colombie britannique), University ofBritish Colombia Press, 1995.76. B<strong>la</strong>ck DA <strong>et</strong> al. Partner, child abuse risk factorsliterature review. National N<strong>et</strong>work of FamilyResiliency, National N<strong>et</strong>work for Health, 1999(diffusé <strong>sur</strong> Intern<strong>et</strong> à http ://www.nnh.org/risk).77. Moffitt TE, Caspi A. Findings about partner <strong>violence</strong>from the Dunedin multi-disciplinary health anddevelopment study, New Zea<strong>la</strong>nd. Washington,D.C. (Etats-Unis d’Amérique), National Institutes ofJustice, 1999.78. Larrain SH. Violencia puertas adentro : <strong>la</strong> mujergolpeada. [La <strong>violence</strong> derrière les portes closes : lesfemmes battues] Santiago (Chili), Editorial Universitaria,1994.79. Nelson E, Zimmerman C. Household <strong>sur</strong>vey ondomestic <strong>violence</strong> in Cambodia. Phnom Penh
130 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉ(Cambodge), Ministry of Women’s Affairs andProject Against Domestic Violence, 1996.80. Hakimi M <strong>et</strong> al. Silence for the sake of harmony :domestic <strong>violence</strong> and women’s health in CentralJava, Indonesia. Yogyakarta, Gadjah Mada University,2001.81. Moreno Martín F. La violencia en <strong>la</strong> pareja. [La<strong>violence</strong> entre partenaires.] Revista Panamericana deSalud Pública, 1999, 5 :245–258.82. Caeser P. Expo<strong>sur</strong>e to <strong>violence</strong> in the families oforigin among wife abusers and maritally nonviolentmen. Violence and Victims, 1998, 3 :49–63.83. Parry C <strong>et</strong> al. Alcohol-attributable fractions fortrauma in South Africa. Curationis, 1996, 19 :2–5.84. Kyriacou DN <strong>et</strong> al. Emergency department-basedstudy of risk factors for acute injury from domestic<strong>violence</strong> against women. Annals of EmergencyMedicine, 1998, 31 :502–506.85. McCauley J <strong>et</strong> al. The "battering syndrome" :prevalence and clinical characteristics of domestic<strong>violence</strong> in primary health care internal medicinepractices. Annals of Internal Medicine, 1995,123 :737–746.86. International Clinical Epidemiologists N<strong>et</strong>work(INCLEN). Domestic <strong>violence</strong> in India. Washington,D.C. (Etats-Unis d’Amérique), InternationalCenter for Research on Women and Centre forDevelopment and Popu<strong>la</strong>tion Activities, 2000.87. Jewkes R <strong>et</strong> al. The prevalence of physical, sexua<strong>la</strong>nd emotional <strong>violence</strong> against women in threeSouth African provinces. South African MedicalJournal, 2001, 91 :421–428.88. F<strong>la</strong>nzer JP. Alcohol and other drugs are key causa<strong>la</strong>gents of <strong>violence</strong>. In : Gelles RJ, Loseke DR. Currentcontroversies on family <strong>violence</strong>. Thousand Oaks,Californie (Etats-Unis d’Amérique), Sage,1993 :171–181.89. Gelles R. Alcohol and other drugs are associatedwith <strong>violence</strong> – they are not its cause. In : Gelles RJ,Loseke DR. Current controversies on family <strong>violence</strong>.Thousand Oaks, Californie (Etats-Unisd’Amérique), Sage, 1993 :182–196.90. MacAndrew D, Edgerton RB. Drunken comportment: a social exp<strong>la</strong>nation. Chicago, Illinois (Etats-Unis d’Amérique), Aldine, 1969.91. Abrahams N, Jewkes R, Laubsher R. I do not believein democracy in the home : men’s re<strong>la</strong>tionshipswith and abuse of women. Tyberberg, Centre forEpidemiological Research in South Africa, MedicalResearch Council, 1999.92. Hoffman KL, Demo DH, Edwards JN. Physical wifeabuse in a non-Western soci<strong>et</strong>y : an integratedtheor<strong>et</strong>ical approach. Journal of Marriage and theFamily, 1994, 56 :131–146.93. Martin SL <strong>et</strong> al. Domestic <strong>violence</strong> in northern India.American Journal of Epidemiology, 1999,150 :417–426.94. Gonzales de O<strong>la</strong>rte E, Gavi<strong>la</strong>no Llosa P. Does povertycause domestic <strong>violence</strong>? Some answers from Lima.In : Morrison AR, Biehl ML. Too close to home :domestic <strong>violence</strong> in the Americas. Washington,D.C. (Etats-Unis d’Amérique), Banque interaméricainede développement, 1999 :35–49.95. Straus M <strong>et</strong> al. Soci<strong>et</strong>al change and change in family<strong>violence</strong> from 1975 to 1985 as revealed by twonational <strong>sur</strong>veys. Journal of Marriage and theFamily, 1986, 48 :465–479.96. Byrne CA <strong>et</strong> al. The socioeconomic impact ofinterpersonal <strong>violence</strong> on women. Journal ofConsulting and Clinical Psychology, 1999,67 :362–366.97. Golding JM. Sexual assault history and limitations inphysical functioning in two general popu<strong>la</strong>tionsamples. Research in Nursing and Health, 1996,19 :33–44.98. Leserman J <strong>et</strong> al. Sexual and physical abuse history ingastroenterology practice : how types of abuseimpact health status. Psychosomatic Medicine,1996, 58 :4–15.99. Koss MP, Koss PG, Woodruff WJ. Del<strong>et</strong>erious effectsof criminal victimization on women’s health andmedical utilization. Archives of Internal Medicine,1991, 151 :342–347.100. Walker E <strong>et</strong> al. Adult health status of women HMOmembers with histories of childhood abuse andneglect. American Journal of Medicine, 1999,107 :332–339.101. McCauley J <strong>et</strong> al. Clinical characteristics of womenwith a history of childhood abuse : unhealedwounds. Journal of the American Medical Association,1997, 277 :1362–1368.102. Dickinson LM <strong>et</strong> al. Health-re<strong>la</strong>ted quality of life andsymptom profiles of female <strong>sur</strong>vivors of sexua<strong>la</strong>buse. Archives of Family Medicine, 1999, 8 :35–43.103. Felitti VJ <strong>et</strong> al. Re<strong>la</strong>tionship of childhood abuse andhousehold dysfunction to many of the leadingcauses of death in adults : the Adverse ChildhoodExperiences (ACE) study. American Journal ofPreventive Medicine, 1998, 14 :245–258.104. Koss MP, Woodruff WJ, Koss PG. Criminalvictimization among primary care medical patients :prevalence, incidence, and physician usage.Behavioral Science and Law, 1991, 9 :85–96.105. Foll<strong>et</strong>te V <strong>et</strong> al. Cumu<strong>la</strong>tive trauma : the impact ofchild sexual abuse, adult sexual assault, and spouseabuse. Journal of Traumatic Stress, 1996, 9 :25–35.
CHAPITRE 4. LA VIOLENCE EXERCÉE PAR DES PARTENAIRES INTIMES . 131106. Heise L, Moore K, Toubia N. Sexual coercion andwomen’s reproductive health : a focus on research.New York, (Etats-Unis d’Amérique), Conseil de <strong>la</strong>popu<strong>la</strong>tion, 1995.107. Najera TP, Gutierrez M, Bailey P. Bolivia : follow-upto the 1994 Demographic and Health Survey, andwomen’s economic activities, fertility and contraceptiveuse. Research Triangle Park, (Caroline duNord), Family Health International, 1998.108. Bal<strong>la</strong>rd TJ <strong>et</strong> al. Violence during pregnancy :mea<strong>sur</strong>ement issues. American Journal of PublicHealth, 1998, 88 :274–276.109. Campbell JC. Addressing battering during pregnancy: reducing low birth weight and ongoing abuse.Seminars in Perinatology, 1995, 19 :301–306.110. Curry MA, Perrin N, Wall E. Effects of abuse onmaternal complications and birth weight in adultand adolescent women. Obst<strong>et</strong>rics and Gynecology,1998, 92 :530–534.111. Gazmararian JA <strong>et</strong> al. Prevalence of <strong>violence</strong> againstpregnant women. Journal of the American MedicalAssociation, 1996, 275 :1915–1920.112. Newberger EH <strong>et</strong> al. Abuse of pregnant women andadverse birth outcome : current knowledge andimplications for practice. Journal of the AmericanMedical Association, 1992, 267 :2370–2372.113. Bullock LF, McFar<strong>la</strong>ne J. The birth-weight/batteringconnection. American Journal of Nursing, 1989,89 :1153–1155.114. Murphy C <strong>et</strong> al. Abuse : a risk factor for low birthweight? A systematic review and m<strong>et</strong>a-analysis.Canadian Medical Association Journal, 2001,164 :1567–1572.115. Parker B, McFar<strong>la</strong>ne J, Soeken K. Abuse duringpregnancy : effects on maternal complications andbirth weight in adult and teenage women. Obst<strong>et</strong>ricsand Gynecology, 1994, 84 :323–328.116. Valdez-Santiago R, Sanin-Aguirre LH. Domestic<strong>violence</strong> during pregnancy and its re<strong>la</strong>tionship withbirth weight. Salud Publica Mexicana, 1996,38 :352–362.117. Val<strong>la</strong>dares E <strong>et</strong> al. Physical abuse during pregnancy :a risk factor for low birth weight [Thèse]. Umeå(Suède), Department of Epidemiology and PublicHealth, Umeå University, 1999.118. Ganatra BR, Coyaji KJ, Rao VN. Too far, too little,too <strong>la</strong>te : a community-based case–control study ofmaternal mortality in rural west Maharashtra, India.Bull<strong>et</strong>in de l’Organisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé,1998, 76 :591–598.119. Fauveau V <strong>et</strong> al. Causes of maternal mortality in ruralBang<strong>la</strong>desh, 1976–85. Bull<strong>et</strong>in de l’Organisation<strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé, 1988, 66 :643–651.120. Dannenberg AL <strong>et</strong> al. Homicide and other injuries ascauses of maternal death in New York City, 1987through 1991. American Journal of Obst<strong>et</strong>rics andGynecology, 1995, 172 :1557–1564.121. Harper M, Parsons L. Maternal deaths due tohomicide and other injuries in North Carolina :1992–1994. Obst<strong>et</strong>rics and Gynecology, 1997,90 :920–923.122. Brown D. In Africa, fear makes HIV an inheritance.Washington Post, 30 Juin 1998, Section A :28.123. Quigley M <strong>et</strong> al. Case–control study of risk factorsfor incident HIV infection in rural Uganda. Journalof Acquired Immune Deficiency Syndrome, 2000,5 :418–425.124. Romkens R. Prevalence of wife abuse in theN<strong>et</strong>her<strong>la</strong>nds : combining quantitative and qualitativem<strong>et</strong>hods in <strong>sur</strong>vey research. Journal of InterpersonalViolence, 1997, 12 :99–125.125. Walker EA <strong>et</strong> al. Psychosocial factors in fibromyalgiacompared with rheumatoid arthritis : II. Sexual,physical, and emotional abuse and neglect. PsychosomaticMedicine, 1997, 59 :572–577.126. Walker EA <strong>et</strong> al. Histories of sexual victimization inpatients with irritable bowel syndrome or inf<strong>la</strong>mmatorybowel disease. American Journal of Psychiatry,1993, 150 :1502–1506.127. Delvaux M, Denis P, Allemand H. Sexual abuse ismore frequently reported by IBS patients than bypatients with organic digestive diseases or controls :results of a multicentre inquiry. European Journal ofGastroenterology and Hepatology, 1997, 9 :345–352.128. Suther<strong>la</strong>nd C, Bybee D, Sullivan C. The long-termeffects of battering on women’s health. Santé desfemmes, 1998, 4 :41–70.129. Roberts GL <strong>et</strong> al. How does domestic <strong>violence</strong> affectwomen’s mental health? Santé des femmes, 1998,28 :117–129.130. Ellsberg M <strong>et</strong> al. Domestic <strong>violence</strong> and emotionaldistress among Nicaraguan women. AmericanPsychologist, 1999, 54 :30–36.131. Fikree FF, Bhatti LI. Domestic <strong>violence</strong> and health ofPakistani women. International Journal of Gynaecologyand Obst<strong>et</strong>rics, 1999, 65 :195–201.132. Danielson KK <strong>et</strong> al. Comorbidity b<strong>et</strong>ween abuse ofan adult and DSM-III-R mental disorders : evidencefrom an epidemiological study. American Journal ofPsychiatry, 1998, 155 :131–133.133. Bergman B <strong>et</strong> al. Suicide attempts by battered wives.Acta Psychiatrica Scandinavica, 1991, 83 :380–384.134. Kaslow NJ <strong>et</strong> al. Factors that mediate and moderat<strong>et</strong>he link b<strong>et</strong>ween partner abuse and suicidalbehavior in African-American women. Journal of
132 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉConsulting and Clinical Psychology, 1998,66 :533–540.135. Abbott J <strong>et</strong> al. Domestic <strong>violence</strong> against women :incidence and prevalence in an emergency departmentpopu<strong>la</strong>tion. Journal of the American MedicalAssociation, 1995, 273 :1763–1767.136. Amaro H <strong>et</strong> al. Violence during pregnancy andsubstance use. American Journal of Public Health,1990, 80 :575–579.137. Felitti VJ. Long-term medical consequences ofincest, rape, and molestation. Southern MedicalJournal, 1991, 84 :328–331.138. Koss M. The impact of crime victimization ofwomen’s medical use. Journal of Women’s Health,1993, 2 :67–72.139. Morrison AR, Or<strong>la</strong>ndo MB. Social and economiccosts of domestic <strong>violence</strong> : Chile and Nicaragua.In : Morrison AR, Biehl ML. Too close to home :domestic <strong>violence</strong> in the Americas. Washington,D.C. (Etats-Unis d’Amérique), Banque interaméricainede développement, 1999 :51–80.140. Sansone RA, Wiederman MW, Sansone LA. Healthcare utilization and history of trauma amongwomen in a primary care s<strong>et</strong>ting. Violence andVictims, 1997, 12 :165–172.141. IndiaSAFE Steering Committee. IndiaSAFE finalreport. Washington, D.C. (Etats-Unis d’Amérique),International Center for Research on Women, 1999.142. Browne A, Salomon A, Bassuk SS. The impact ofrecent partner <strong>violence</strong> on poor women’s capacityto maintain work. Violence Against Women, 1999,5 :393–426.143. Lloyd S, Taluc N. The effects of male <strong>violence</strong> onfemale employment. Violence Against Women,1999, 5 :370–392.144. McCloskey LA, Figueredo AJ, Koss MP. The effects ofsystemic family <strong>violence</strong> on children’s mentalhealth. Child Development, 1995, 66 :1239–1261.145. Edleson JL. Children’s witnessing of adult domestic<strong>violence</strong>. Journal of Interpersonal Violence, 1999,14 :839–870.146. Jouriles EN, Murphy CM, O’Leary KD. Interspousa<strong>la</strong>ggression, marital discord, and child problems.Journal of Consulting and Clinical Psychology,1989, 57 :453–455.147. Jaffe PG, Wolfe DA, Wilson SK. Children of batteredwomen. Thousand Oaks, Californie (Etats-Unisd’Amérique), Sage, 1990.148. Jejeebhoy SJ. Associations b<strong>et</strong>ween wife-beatingand f<strong>et</strong>al and infant death : impressions from a<strong>sur</strong>vey in rural India. Studies in Family P<strong>la</strong>nning,1998, 29 :300–308.149. Åsling-Monemi K <strong>et</strong> al. Violence against womenincreases the risk of infant and child mortality : acase-referent study in Nicaragua. Bull<strong>et</strong>in del’Organisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé, sous presse.150. Chalk R, King PA. Violence in families : assessingprevention and treatment programs. Washington,D.C. (Etats-Unis d’Amérique), National AcademyPress, 1998.151. Spindel C, Levy E, Connor M. With an end in sight :strategies from the UNIFEM trust fund to eliminate<strong>violence</strong> against women. New York, (Etats-Unisd’Amérique), Fonds de développement des NationsUnies pour <strong>la</strong> femme, 2000.152. Plichta SB. Identifying characteristics of programsfor battered women. In : Leinman JM <strong>et</strong> al.Addressing domestic <strong>violence</strong> and its consequences: a policy report of the Commonwealth FundCommission on Women’s Health. New York,(Etats-Unis d’Amérique), Fonds du Commonwealth,1998 :45.153. Ramos-Jimenez P. Philippine strategies to combatdomestic <strong>violence</strong> against women. Mani<strong>la</strong>, TaskForce on Social Science and Reproductive Health,Social Development Research Center, and De La SalleUniversity, 1996.154. Mehrotra A. Gender and legis<strong>la</strong>tion in Latin Americaand the Caribbean. New York, United NationsDevelopment Programme Regional Bureau for LatinAmerica and the Caribbean, 1998.155. Mitra N. Best practices among response to domestic<strong>violence</strong> : a study of government and non-governmentresponse in Madhya Pradesh and Maharashtra[draft]. Washington, D.C., International Center forResearch on Women, 1998.156. Sherman LW, Berk RA. The specific d<strong>et</strong>errent effectsof arrest for domestic assault. American SociologicalReview, 1984, 49 :261–272.157. Garner J, Fagan J, Maxwell C. Published findingsfrom the spouse assault replication program : acritical review. Journal of Quantitative Criminology,1995, 11 :3–28.158. Fagan J, Browne A. Violence b<strong>et</strong>ween spouses andintimates : physical aggression b<strong>et</strong>ween women andmen in intimate re<strong>la</strong>tionships. In : Reiss AJ, Roth JA.Understanding and preventing <strong>violence</strong> : panel onthe understanding and control of violent behavior.Vol. 3 : Social influences. Washington, D.C. (Etats-Unis d’Amérique), National Academy Press,1994 :115–292.159. Marciniak E. Community policing of domestic<strong>violence</strong> : neighborhood differences in the effectof arrest. College Park, Mary<strong>la</strong>nd (Etats-Unisd’Amérique), University of Mary<strong>la</strong>nd, 1994.160. Sherman LW. The influence of criminology oncriminal <strong>la</strong>w : evaluating arrests for misdemeanor
CHAPITRE 4. LA VIOLENCE EXERCÉE PAR DES PARTENAIRES INTIMES . 133domestic <strong>violence</strong>. Journal of Criminal Law andCriminology, 1992, 83 :1–45.161. National Institute of Justice and American BarAssociation. Legal interventions in family <strong>violence</strong> :research findings and policy implications. Washington,D.C. (Etats-Unis d’Amérique), United StatesDepartment of Justice, 1998.162. Grau J, Fagan J, Wexler S. Restraining orders forbattered women : issues of access and efficacy.Women and Politics, 1984, 4 :13–28.163. Harrell A, Smith B. Effects of restraining orders ondomestic <strong>violence</strong> victims. In : Buzawa ES, BuzawaCG. Do arrests and restraining orders work?Thousand Oaks, Californie (Etats-Unis d’Amérique),Sage, 1996.164. Buzawa ES, Buzawa CG. Domestic <strong>violence</strong> : thecriminal justice response. Thousand Oaks, Californie(Etats-Unis d’Amérique), Sage, 1990.165. Keilitz S <strong>et</strong> al. Civil protection orders : victims’ viewson effectiveness. Washington, D.C. (Etats-Unisd’Amérique), National Institute of Justice, 1998.166. Littel K <strong>et</strong> al. Assessing the justice system response to<strong>violence</strong> against women : a tool for communities todevelop coordinated responses. Pennsylvanie,Pennsylvania Coalition Against Domestic Violence,1998 (diffusé <strong>sur</strong> Intern<strong>et</strong> à http ://www.vaw.umn.edu/Promise/PP3.htm).167. Larrain S. Curbing domestic <strong>violence</strong> : two decades ofactivism. In : Morrison AR, Biehl ML. Too close tohome : domestic <strong>violence</strong> in the Americas. Washington,D.C. (Etats-Unis d’Amérique), Banque interaméricainede développement, 1999 :105–130.168. Poonacha V, Pandey D. Response to domestic<strong>violence</strong> in Karnataka and Gujurat. In : Duvvury N.Domestic <strong>violence</strong> in India. Washington, D.C.(Etats-Unis d’Amérique), International Center forResearch on Women, 1999 :28–41.169. Estremadoyro J. Violencia en <strong>la</strong> pareja : comisaríasde mujeres en el Perú. [La <strong>violence</strong> dans le couple :des commissariats de femmes au Pérou] Lima(Pérou), Ediciones Flora Tristan, 1993.170. Hautzinger S. Machos and policewomen, batteredwomen and anti-victims : combatting <strong>violence</strong> againstwomen in Brazil. Baltimore, Mary<strong>la</strong>nd (Etats-Unisd’Amérique), Johns Hopkins University, 1998.171. Mesquita da Rocha M. Dealing with crimes againstwomen in Brazil. In : Morrison AR, Biehl L. Too clos<strong>et</strong>o home : domestic <strong>violence</strong> in the Americas. Washington,D.C. (Etats-Unis d’Amérique), Banqueinteraméricaine de développement, 1999 :151–154.172. Thomas DQ. In search of solutions : women’s policestations in Brazil. In : Davies M, ed. Women and<strong>violence</strong> : realities and responses worldwide. Londres(Royaume-Uni), Zed Books, 1994 :32–43.173. Corsi J. Treatment for men who batter women inLatin America. American Psychologist, 1999,54 :64.174. Cervantes Is<strong>la</strong>s F. Helping men overcome violentbehavior toward women. In : Morrison AR, BiehlML. Too close to home : domestic <strong>violence</strong> in theAmericas. Washington, D.C. (Etats-Unis d’Amérique),Banque interaméricaine de développement,1999 :143–147.175. Axelson BL. Violence against women : a male issue.Choices, 1997, 26 :9–14.176. Edleson JL. Intervention for men who batter : areview of research. In : Stith SR, Staus MA.Understanding partner <strong>violence</strong> : prevalence, causes,consequences and solutions. Minneapolis,Minnesota (Etats-Unis d’Amérique), NationalCouncil on Family Re<strong>la</strong>tions, 1995 :262–273.177. Gondolf E. A 30-month follow-up of courtmandatedbatterers in four cities. Indiana, Pennsylvanie(Etats-Unis d’Amérique), Mid-At<strong>la</strong>ntic AddictionTraining Institute, Indiana University ofPennsylvania, 1999 (diffusé <strong>sur</strong> Intern<strong>et</strong> à http ://www.iup.edu/maati/publications/ 30MonthFollowup.shtm).178. Gondolf EW. Batterer programs : what we know andneed to know. Journal of Interpersonal Violence,1997, 12 :83–98.179. Mullender A, Burton S. Reducing domestic <strong>violence</strong>: what works? Perp<strong>et</strong>rator programmes.Londres (Royaume-Uni), Policing and CrimeReduction Unit, Home Office, 2000.180. Sugg NK <strong>et</strong> al. Domestic <strong>violence</strong> and primary care :attitudes, practices, and beliefs. Archives of FamilyMedicine, 1999, 8 :301–306.181. Caralis PV, Musialowski R. Women’s experienceswith domestic <strong>violence</strong> and their attitudes andexpectations regarding medical care of abusevictims. Southern Medical Journal, 1997,90 :1075–1080.182. Friedman LS <strong>et</strong> al. Inquiry about victimizationexperiences : a <strong>sur</strong>vey of patient preferences andphysician practices. Archives of Internal Medicine,1992, 152 :1186–1190.183. Ruta crítica que siguen <strong>la</strong>s mujeres víctimas deviolencia intrafamiliar : análisis y resultados deinvestigación. [Les victimes de <strong>violence</strong> familialedemandent de l’aide : analyse <strong>et</strong> résultats derecherche] Panama (Panama), Organisation panaméricainede <strong>la</strong> Santé, 1998.184. Cohen S, De Vos E, Newberger E. Barriers tophysician identification and treatment of family<strong>violence</strong> : lessons from five communities. AcademicMedicine, 1997, 72(1 Suppl.) :S19–S25.
134 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉ185. Fawc<strong>et</strong>t G <strong>et</strong> al. D<strong>et</strong>ección y manejo de mujeresvíctimas de violencia doméstica : desarrollo yevaluación de un programa dirigido al personal desalud. [Repérage des femmes victimes de <strong>violence</strong>familiale <strong>et</strong> intervention : mise en œuvre <strong>et</strong>évaluation d’un programme destiné aux travailleursde <strong>la</strong> santé] Mexico (Mexique), Conseil de <strong>la</strong>popu<strong>la</strong>tion, 1998.186. Watts C, Ndlovu M. Addressing <strong>violence</strong> inZimbabwe : strengthening the health sector response.In : Violence against women in Zimbabwe :strategies for action. Harare (Zimbabwe), MusasaProject, 1997 :31–35.187. d’Oliviera AFL, Schraiber L. Violence againstwomen : a physician’s concern? In : Fifteenth FIGOWorld Congress of Gynaecology and Obst<strong>et</strong>rics,Copenhagen, Denmark, 3–8 August 1997. Londres(Royaume-Uni), Fédération internationale de gynécologie<strong>et</strong> d’obstétrique, 1997 :157–163.188. Leye E, Githaniga A, Temmerman M. Health carestrategies for combating <strong>violence</strong> against women indeveloping countries. Gand (Belgique), InternationalCentre for Reproductive Health, 1999.189. Como atender a <strong>la</strong>s mujeres que viven situationes deviolencia doméstica? Orientaciones básicas para elpersonal de salud. [Aide aux femmes victimes de<strong>violence</strong> familiale : directives fondamentales pour lepersonnel de santé] Managua (Nicaragua), Red deMujeres Contra <strong>la</strong> Violencia, 1999.190. Achievements of project "Toward a comprehensivemodel approach to domestic <strong>violence</strong> : expansionand consolidation of interventions coordinated bythe state and civil soci<strong>et</strong>y". Washington, D.C. (Etats-Unis d’Amérique), Organisation panaméricaine de<strong>la</strong> Santé, 1999.191. Olson L <strong>et</strong> al. Increasing emergency physicianrecognition of domestic <strong>violence</strong>. Annals of EmergencyMedicine, 1996, 27 :741–746.192. Freund KM, Bak SM, B<strong>la</strong>ckhall L. Identifyingdomestic <strong>violence</strong> in primary care practice. Journalof General Internal Medicine, 1996, 11 :44–46.193. Kim J. Health sector initiatives to address domestic<strong>violence</strong> against women in Africa. In : Health carestrategies for combating <strong>violence</strong> against women indeveloping countries. Gand (Belgique), InternationalCentre for Reproductive Health, 1999 :101–107.194. Davison L <strong>et</strong> al. Reducing domestic <strong>violence</strong> : whatworks? Health services. Londres (Royaume-Uni),Policing and Crime Reduction Unit, Home Office,2000.195. Kelly L, Humphreys C. Reducing domestic <strong>violence</strong>: what works? Outreach and advocacy approaches.Londres (Royaume-Uni), Policing and CrimeReduction Unit, Home Office, 2000.196. Gamache DJ, Edleson JS, Schock MD. Coordinatedpolice, judicial, and social service response towoman battering : a multiple baseline evaluationacross three communities. In : Hotaling GT <strong>et</strong> al.Coping with family <strong>violence</strong> : research and policyperspectives. Thousand Oaks, Californie (Etats-Unisd’Amérique), Sage, 1988 :193–209.197. Hague G. Reducing domestic <strong>violence</strong> : whatworks? Multi-agency fora. Londres (Royaume-Uni), Policing and Crime Reduction Unit, HomeOffice, 2000.198. Ellsberg M, Liljestrand J, Winkvist A. The NicaraguanN<strong>et</strong>work of Women Against Violence : usingresearch and action for change. Reproductive HealthMatters, 1997, 10 :82–92.199. Mehrotra A <strong>et</strong> al. A life free of <strong>violence</strong> : it’s ourright. New York, (Etats-Unis d’Amérique), Fondsde développement des Nations Unies pour <strong>la</strong>femme, 2000.200. Jaffe PG <strong>et</strong> al. An evaluation of a secondary schoolprimary prevention program on <strong>violence</strong> in intimatere<strong>la</strong>tionships. Violence and Victims, 1992,7 :129–146.201. Foshee VA <strong>et</strong> al. The Safe Dates program : one-yearfollow-up results. American Journal of PublicHealth, 2000, 90 :1619–1622.202. Krajewski SS <strong>et</strong> al. Results of a curriculum interventionwith seventh graders regarding <strong>violence</strong> inre<strong>la</strong>tionships. Journal of Family Violence, 1996,11 :93–112.203. Lavoie F <strong>et</strong> al. Evaluation of a prevention programfor <strong>violence</strong> in teen dating re<strong>la</strong>tionships. Journal ofInterpersonal Violence, 1995, 10 :516–524.204. Heise L. Violence against women : global organizingfor change. In : Edleson JL, Eisikovits ZC. Futureinterventions with battered women and theirfamilies. Thousand Oaks, Californie (Etats-Unisd’Amérique), Sage, 1996 :7–33.205. Domestic <strong>violence</strong> in India. Washington, D.C.(Etats-Unis d’Amérique), International Center forResearch on Women, 1999.206. American College of Obst<strong>et</strong>ricians and Gynecologists.ACOG committee opinion : mandatory reportingof domestic <strong>violence</strong>. International Journalof Gynecology and Obst<strong>et</strong>rics, 1998, 62 :93–95.207. Hyman A, Schillinger D, Lo B. Laws mandatingreporting of domestic <strong>violence</strong> : do they promotepatient well-being? Journal of the American MedicalAssociation, 1995, 273 :1781–1787.208. Jezierski MB, Eickholt T, McGee J. Disadvantages tomandatory reporting of domestic <strong>violence</strong>. Journalof Emergency Nursing, 1999, 25 :79–80.
CHAPITRE 4. LA VIOLENCE EXERCÉE PAR DES PARTENAIRES INTIMES . 135209. Bradley J <strong>et</strong> al. Whole-site training : a new approachto the organization of training. New York, (Etats-Unis d’Amérique), AVSC International, 1998.210. Cole TB. Case management for domestic <strong>violence</strong>.Journal of the American Medical Association, 1999,282 :513–514.211. McLeer SV <strong>et</strong> al. Education is not enough : a systemsfailure in protecting battered women. Annals ofEmergency Medicine, 1989, 18 :651–653.212. Tilden VP, Shepherd P. Increasing the rate ofidentification of battered women in an emergencydepartment : use of a nursing protocol. Research inNursing Health, 1987, 10 :209–215.213. Harwell TS <strong>et</strong> al. Results of a domestic <strong>violence</strong>training program offered to the staff of urbancommunity health centers. American Journal ofPreventive Medicine, 1998, 15 :235–242.214. Kelly L. Tensions and possibilities : enhancinginformal responses to domestic <strong>violence</strong>. In :Edelson JL, Eisidovits ZC. Future interventions withbattered women and their families. Thousand Oaks,Californie (Etats-Unis d’Amérique), Sage,1996 :67–86.215. Fawc<strong>et</strong>t GM <strong>et</strong> al. Changing community responsesto wife abuse : a research and demonstration projectin Iztacalco, Mexico. American Psychologist, 1999,54 :41–49.216. Carter J. Domestic <strong>violence</strong>, child abuse, and youth<strong>violence</strong> : strategies for prevention and early intervention.San Francisco, Californie (Etats-Unisd’Amérique), Family Violence Prevention Fund,2000.
CHAPITRE 5La maltraitance despersonnes âgées
CHAPITRE 5. LA MALTRAITANCE DES PERSONNES ÂGÉES . 139ContexteDepuis <strong>la</strong> nuit des temps, des personnes âgées sontmaltraitées par des membres de leur famille. Jusqu’àce que l’on prenne des me<strong>sur</strong>es pour lutter contre <strong>la</strong>maltraitance des enfants <strong>et</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> familiale,dans le dernier quart du XXème siècle, cesphénomènes restaient du domaine de <strong>la</strong> vie privée<strong>et</strong> étaient cachés du public. D’abord considéréecomme un problème de bien-être social puiscomme un problème du vieillissement, <strong>la</strong> maltraitancedes personnes âgées, comme les autresformes de <strong>violence</strong> familiale, est devenue un suj<strong>et</strong>de préoccupation en matière de santé publique <strong>et</strong> dejustice pénale. Ces deux domaines – <strong>la</strong> santépublique <strong>et</strong> <strong>la</strong> justice pénale – dictent donc dansune <strong>la</strong>rge me<strong>sur</strong>e <strong>la</strong> façon dont on le considère,l’analyse <strong>et</strong> le traite. Le présent chapitre porteessentiellement <strong>sur</strong> <strong>la</strong> maltraitance de personnesâgées par des membres de leur famille ou despersonnes qu’elles connaissent, que ce soit chezelles ou dans un cadre résidentiel ou hospitalier. Ilne couvre pas les autres types de <strong>violence</strong> dontpeuvent être victimes les personnes âgées, comme<strong>la</strong> <strong>violence</strong> perpétrée par des étrangers, <strong>la</strong> délinquanceurbaine, les guerres de gangs ou les conflitsmilitaires.Les mauvais traitements infligés aux personnesâgées, ou maltraitance, ont été décrits pour <strong>la</strong>première fois dans des revues scientifiques britanniquesen 1975 sous l’expression « granny battering »,autrement dit, <strong>la</strong> <strong>violence</strong> contre les grands-mères (1,2). C’est toutefois le Congrès des Etats-Unis qui s’estle premier saisi du problème d’un point de vuepolitique <strong>et</strong> social, après quoi chercheurs <strong>et</strong> praticienslui ont emboîté le pas. Dans les années 1980, enAustralie, au Canada, en Chine (RAS de Hong Kong),en Norvège, en Suède <strong>et</strong> aux Etats-Unis d’Amérique,des études ont été faites <strong>et</strong> les pouvoirs publics ont prisdes me<strong>sur</strong>es. Puis, dans les années 1990, l’Argentine,le Brésil, le Chili, l’Inde, Israël, le Japon, l’Afrique duSud, le Royaume-Uni <strong>et</strong> d’autres pays européens ontsuivi. Bien que l’on ait d’abord parlé de <strong>la</strong>maltraitance des personnes âgées dans les paysdéveloppés, où l’essentiel de <strong>la</strong> recherche a été faite,des données anecdotiques <strong>et</strong> des faits signalés danscertains pays en développement ont montré qu’ils’agit d’un phénomène universel. Le fait que l’onprenne <strong>la</strong> question bien plus au sérieux à présenttraduit <strong>la</strong> préoccupation croissante dans le monde àl’égard des droits de l’homme <strong>et</strong> de l’égalité des sexes,ainsi que de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> familiale <strong>et</strong> du vieillissementde <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion.Il est difficile de dire où commence <strong>la</strong> « vieillesse», ce qui rend aussi ma<strong>la</strong>isées les comparaisonsentre études <strong>et</strong> entre pays. Dans les sociétésoccidentales, on considère généralement que ledébut de <strong>la</strong> vieillesse coïncide avec l’âge de <strong>la</strong>r<strong>et</strong>raite, à 60 ou 65 ans. Dans <strong>la</strong> plupart des pays endéveloppement, cependant, ce concept social fondé<strong>sur</strong> l’âge de <strong>la</strong> r<strong>et</strong>raite n’a guère de sens. Dans cespays, les rôles attribués aux personnes tout au longde leur vie revêtent plus d’importance. La vieillesseest donc l’époque de <strong>la</strong> vie où les gens ne peuventplus assumer des rôles familiaux ou professionnelsà cause de leur déclin physique.La maltraitance des personnes âgées inquièted’autant plus que l’on sait que, dans les prochainesdécennies, tant dans les pays développés que dansles pays en développement, le nombre despersonnes âgées, ce que les Français appellent « l<strong>et</strong>roisième âge », va considérablement augmenterdans <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion. D’ici 2025, le segment de <strong>la</strong>popu<strong>la</strong>tion <strong>mondial</strong>e âgée de 60 ans <strong>et</strong> plus devraitplus que doubler, pour passer de 542 millions depersonnes en 1995 à 1,2 milliard de personnesenviron (voir figure 5.1). Parallèlement, le nombr<strong>et</strong>otal de personnes âgées vivant dans les pays endéveloppement fera plus que doubler lui aussi,pour atteindre 850 millions de personnes (3), soit12 % de <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion du tiers monde. Dans certainspays, y compris <strong>la</strong> Colombie, l’Indonésie, le Kenya<strong>et</strong> <strong>la</strong> Thaï<strong>la</strong>nde, leur nombre devrait même plus quequadrupler. Dans le monde, 1 million de personnesatteignent l’âge de 60 ans tous les mois, dont 80 %dans les pays en développement.Les femmes vivent plus longtemps que leshommes dans presque tous les pays de <strong>la</strong> p<strong>la</strong>nète,riches <strong>et</strong> pauvres (3). C<strong>et</strong>te différence entre les sexesest, cependant, n<strong>et</strong>tement moindre dans les pays endéveloppement, à cause, principalement, des tauxde mortalité maternelle plus élevés <strong>et</strong>, depuisquelques années, de l’épidémie de SIDA.
140 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉFIGURE 5.1Croissance proj<strong>et</strong>ée de <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion <strong>mondial</strong>e âgéede60 ans <strong>et</strong> plus, 1995-2025Source : Division de <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion des Nations Unies, 2002.C<strong>et</strong>te évolution démographique se produit dansles pays en développement parallèlement à unemobilité croissante <strong>et</strong> à un changement desstructures familiales. L’industrialisation détruitpeu à peu de vieux schémas d’interdépendanceentre les générations d’une même famille, ce qui s<strong>et</strong>raduit souvent par des difficultés matérielles <strong>et</strong>affectives pour les personnes âgées. Dans bien despays en développement, les réseaux familiaux <strong>et</strong>communautaires qui soutenaient auparavant <strong>la</strong>génération plus âgée, se sont affaiblis, quand ilsn’ont pas été détruits par les mutations économiques<strong>et</strong> sociales rapides. La pandémie de SIDAtouche aussi beaucoup les personnes âgées. Danscertaines régions de l’Afrique subsaharienne, parexemple, un grand nombre d’enfants se r<strong>et</strong>rouventorphelins quand leurs parents succombent à <strong>la</strong>ma<strong>la</strong>die. Les personnes âgées, qui s’étaient attenduesà ce que leurs enfants les aident dans leur vieilâge, doivent alors s’occuper d’eux, sans plus avoirpersonne <strong>sur</strong> qui compter à l’avenir.Seules 30 % des personnes âgées du mondebénéficient d’un régime de r<strong>et</strong>raite. En Europe del’Est <strong>et</strong> dans les pays de l’ancienne Unionsoviétique, par exemple, à cause des changementsentraînés par le passage d’une économie p<strong>la</strong>nifiéeàune économie de marché, beaucoup de personnesâgées se r<strong>et</strong>rouvent sans revenu de r<strong>et</strong>raite <strong>et</strong> privéesdes services sanitaires <strong>et</strong> sociaux que leur as<strong>sur</strong>aitl’ancien régime communiste. Dans les économiesdes pays développés comme des pays en développement,des inégalités structurelles sont souvent <strong>la</strong>cause, dans <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion en général, de faiblessa<strong>la</strong>ires, de taux de chômage élevés, de services desanté de piètre qualité, de manque de possibilitésdes’instruire <strong>et</strong> de discrimination à l’encontre desfemmes, toutes choses qui tendent à rendre lespersonnes âgées plus pauvres <strong>et</strong> plus vulnérables.Dans les pays en développement, les personnesâgées risquent encore beaucoup de contracter desma<strong>la</strong>dies transmissibles. L’espérance de vie augmentantdans ces pays, elles seront exposées auxmêmes longues ma<strong>la</strong>dies, incurables dans <strong>la</strong>majorité des cas <strong>et</strong> souvent invalidantes, que l’onconnaît <strong>sur</strong>tout dans les pays développés àl’heureactuelle. Elles seront également confrontées à desdangers environnementaux <strong>et</strong> à des <strong>violence</strong>sprobables dans leur société. Cependant, grâce auxprogrès de<strong>la</strong>médecine <strong>et</strong> de l’aide sociale, bonnombre de personnes âgées vivront plus longtempssans handicap. Les ma<strong>la</strong>dies seront évitées ou leursconséquences atténuées grâce à de meilleuresstratégies de soins. Ces nombreuses personnesâgées seront une bénédiction pour <strong>la</strong> société, carelles constitueront un grand réservoir d’expériences<strong>et</strong> de connaissances.Définition de <strong>la</strong> maltraitancedes personnes âgéesIl est généralement convenu que <strong>la</strong> maltraitance despersonnes âgées est un acte commis ou omis,auquel cas on parle habituellement de « négligence», <strong>et</strong> qu’elle est soit intentionnelle, soitinvolontaire. La maltraitance peut être physiqueou psychologique, avec des agressions verbales,notamment. Elle peut aussi passer par de mauvaistraitements <strong>sur</strong> le p<strong>la</strong>n financier ou matériel. Quelqu’en soit le type, <strong>la</strong> maltraitance entraîneracertainement des souffrances ou des douleursinutiles, <strong>la</strong> perte ou <strong>la</strong> vio<strong>la</strong>tion de droits del’homme <strong>et</strong> une dégradation de <strong>la</strong> qualité de vie de<strong>la</strong> personne âgée (4). Le comportement seraprobablement qualifié d’abusif, de négligent ou
CHAPITRE 5. LA MALTRAITANCE DES PERSONNES ÂGÉES . 141d’exploitation selon <strong>la</strong> fréquence des mauvaistraitements, leur durée, leur gravité <strong>et</strong> leursconséquences, <strong>et</strong> <strong>sur</strong>tout, selon le contexte culturel.Chez les Navajos des Etats-Unis, par exemple, lepartage des biens matériels avec <strong>la</strong> famille peutressembler, aux yeux du chercheur extérieur, à uneexploitation économique par des membres de <strong>la</strong>famille, alors que les anciens de <strong>la</strong> tribu estimentqu’il s’agit d’un devoir culturel <strong>et</strong>, en vérité, d’unprivilège (5). D’autres tribus indiennes des Etats-Unis considèrent <strong>la</strong> maltraitance des personnesâgées comme un problème communautaire plusqu’individuel (6).Voici <strong>la</strong> définition arrêtée par Action on ElderAbuse au Royaume-Uni (7) <strong>et</strong> adoptée par l’InternationalN<strong>et</strong>work for the Prevention of Elder Abuse :« On entend par maltraitance des personnes âgées unacte isolé ou répété, ou l’absence d’interventionappropriée, qui se produit dans toute re<strong>la</strong>tion deconfiance <strong>et</strong> cause un préjudice ou une détresse chez<strong>la</strong> personne âgée. » On distingue généralement lescatégories suivantes de maltraitance :. Violence physique – infliger des douleurs oudes bles<strong>sur</strong>es, utiliser <strong>la</strong> contrainte physique,ou recourir à des moyens de contentionphysiques ou médicamenteux.. Violence psychologique ou morale – infligerdes souffrances morales.. Exploitation financière ou matérielle – exploiterou utiliser de manière illégale ouimpropre les fonds ou les ressources d’unepersonne âgée.. Violence sexuelle – contact sexuel nonconsensuel avec une personne âgée.. Négligence – refuser de s’acquitter d’uneobligation de soin ou ne pas s’en acquitter.Ce<strong>la</strong> peut supposer un acte conscient <strong>et</strong> uneintention visant à infliger une détresse physiqueou morale à une personne âgée.C<strong>et</strong>te définition de <strong>la</strong> maltraitance des personnesâgées est très influencée par les travaux effectués auCanada, au Royaume-Uni <strong>et</strong> aux Etats-Unis. Lesétudes réalisées en Chine (RAS de Hong Kong), enFin<strong>la</strong>nde, en Grèce, en Inde, en Ir<strong>la</strong>nde, en Israël, enNorvège, en Pologne <strong>et</strong> en Afrique du Sud reposent<strong>sur</strong> une approche très différente du suj<strong>et</strong> (8). Ainsi,les chercheurs norvégiens définissent <strong>la</strong> maltraitancecomme un « triangle de <strong>violence</strong> » qui comprend unevictime, un agresseur <strong>et</strong> des tiers, qui – directementou indirectement – observent les acteurs principaux.Dans des pays comme <strong>la</strong> Chine, où l’on insiste <strong>sur</strong>l’harmonie <strong>et</strong> le respect au sein de <strong>la</strong> société, ne pasprendre soin d’une personne âgée est considérécomme un acte de maltraitance à l’égard de c<strong>et</strong>tepersonne. Si les membres de <strong>la</strong> famille ne respectentpas les obligations que leur confèrent leurs liens deparenté,àsavoir de fournir logement <strong>et</strong> nourriture, ily a aussi acte de négligence.Les sociétés traditionnellesJadis, beaucoup de sociétés traditionnelles considéraientl’harmonie familiale comme un facteurimportant régissant les re<strong>la</strong>tions familiales. C<strong>et</strong>terévérence pour <strong>la</strong> famille était renforcée par lestraditions philosophiques <strong>et</strong> l’intérêt public. Dans <strong>la</strong>société chinoise, elle s’inscrivait dans un système devaleurs où l’on insistait <strong>sur</strong> <strong>la</strong> « piété filiale ». Il n’étaitpas question de maltraiter les personnes âgées <strong>et</strong>, entout cas, on n’en par<strong>la</strong>it pas. Ces traditions influenttoujours <strong>sur</strong> <strong>la</strong> société d’aujourd’hui. Il ressortd’études américaines <strong>sur</strong> les attitudes par rapport à<strong>la</strong> maltraitance des personnes âgées que les citoyensd’origine coréenne p<strong>la</strong>cent <strong>la</strong> primauté de l’harmoniefamiliale avant le bien-être individuel <strong>et</strong> s’en serventcomme point de référence pour déterminer si uncomportement particulier est abusif ou pas (9). Demême, pour les personnes d’origine japonaise, le« groupe » est primordial <strong>et</strong> le bien-être individueldevrait être sacrifié pour le bien de celui-ci (10).R<strong>et</strong>irer aux personnes âgées le rôle de chef deménage <strong>et</strong> les priver de leur autonomie au nom del’affection sont des normes culturelles, même dansdes pays où <strong>la</strong> famille est une institution essentielle <strong>et</strong>où le sens de l’obligation filiale est fort (11). C<strong>et</strong>teinfantilisation <strong>et</strong> c<strong>et</strong>te <strong>sur</strong>protection peuvent entraînerchez <strong>la</strong> personne âgée un isolement, unedépression <strong>et</strong> une démoralisation, <strong>et</strong> on peut lesconsidérer comme une forme de maltraitance. Danscertaines sociétés traditionnelles, les veuves âgéessont abandonnées <strong>et</strong> leurs biens sont saisis. Danscertaines régions d’Afrique <strong>et</strong> d’Inde, le rite depassage du deuil pour les veuves comprend des
142 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉpratiques qui, ailleurs, seraient certainement considéréescomme cruelles, par exemple, des <strong>violence</strong>ssexuelles, l’imposition du lévirat (<strong>la</strong> coutume obligele frère du défunt à épouser <strong>la</strong> veuve sans enfant decelui-ci) <strong>et</strong> l’expulsion du foyer (12). Dans certainsendroits, des accusations de sorcellerie, souventliées à des événements inexpliqués dans <strong>la</strong> communautélocale, comme un décès ou de mauvaisesrécoltes, sont portées contre les femmes âgées <strong>et</strong>isolées (13). En Afrique subsaharienne, bien desfemmes âgées accusées de sorcellerie ont dû fuir leurfoyer <strong>et</strong> leur communauté pour aller vivre dans <strong>la</strong>pauvr<strong>et</strong>é dans des zones urbaines. En République-Unie de Tanzanie, on estime à 500 par an le nombrede femmes âgées accusées de sorcellerie qui sontassassinées (14). Ces actes de <strong>violence</strong> sontprofondément ancrés dans les coutumes sociales <strong>et</strong>il se peut que, dans l’endroit concerné, on ne lesconsidère pas comme de <strong>la</strong> « maltraitance depersonnes âgées » (voir encadré 5.1).Lors d’un atelier <strong>sur</strong> <strong>la</strong> maltraitance de personnesâgées organisé en Afrique du Sud en 1992, <strong>la</strong>distinction a été faite entre les mauvais traitements(comme l’agression verbale, <strong>la</strong> négligence active <strong>et</strong>passive, l’exploitation financière <strong>et</strong> <strong>la</strong> <strong>sur</strong>médication)<strong>et</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> (y compris <strong>la</strong> <strong>violence</strong> physique,psychologique <strong>et</strong> sexuelle, <strong>et</strong> le vol) (8). Depuislors, des groupes de discussion ont été organisésavec des personnes âgées choisies dans trois« townships » noirs historiques d’Afrique du Sudafin de déterminer le degré de connaissance <strong>et</strong> decompréhension de <strong>la</strong> maltraitance de personnesâgées au sein de ces communautés. En plus duschéma occidental typique qui comprend <strong>la</strong><strong>violence</strong> physique, verbale, financière <strong>et</strong> sexuelleainsi que <strong>la</strong> négligence, les participants ont souhaitéajouter ceci à <strong>la</strong> définition :— perte de respect des anciens, ce qui revenait àde <strong>la</strong> négligence ;— accusations de sorcellerie ;— <strong>violence</strong> systémique (mauvais traitementsdans les dispensaires <strong>et</strong> dans <strong>la</strong> bureaucratie).Les groupes de discussion sont arrivés auxdéfinitions suivantes (15):. Violence physique – coups <strong>et</strong> manque deprécautions <strong>sur</strong> le p<strong>la</strong>n physique.. Violence psychologique <strong>et</strong> verbale – discriminationfondée <strong>sur</strong> l’âge, insultes <strong>et</strong> parolesblessantes, dénigrement, intimidation, accusationscalomnieuses, douleur psychologique<strong>et</strong> détresse.. Exploitation financière – extorsion <strong>et</strong> contrôlede l’argent de <strong>la</strong> pension, vol de biens <strong>et</strong>exploitation de personnes âgées pour lesobliger à s’occuper de p<strong>et</strong>its-enfants.. Violence sexuelle – inceste, viol <strong>et</strong> autres typesde coercition sexuelle.. Négligence – perte de respect des anciens,refus d’affection <strong>et</strong> manque d’intérêt pour lebien-être de <strong>la</strong> personne âgée.. Accusations de sorcellerie – stigmatisation <strong>et</strong>ostracisme.. Violence perpétrée par des systèmes – traitementdéshumanisant souvent réservé auxpersonnes âgées dans les dispensaires <strong>et</strong> lesbureaux des pensions, <strong>et</strong> marginalisation parles pouvoirs publics.Ces définitions, données par les participants <strong>et</strong>c<strong>la</strong>ssées par les chercheurs, sont le fruit de premiersefforts déployés en Afrique du Sud pour s’informerdirectement auprès de personnes âgées <strong>sur</strong> <strong>la</strong>maltraitance de personnes âgées. Elles représententégalement <strong>la</strong> première tentative de c<strong>la</strong>ssification de<strong>la</strong> maltraitance de personnes âgées dans un pays endéveloppement, en s’inspirant du modèle occidentalmais en y intégrant des facteurs pertinents pour<strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion autochtone.Ampleur du problèmeMilieu familialLes pays en développement n’ayant pris consciencedu problème que récemment, les données <strong>sur</strong> <strong>la</strong>fréquence de <strong>la</strong> maltraitance de personnes âgées sonttirées de cinq enquêtes réalisées au cours de <strong>la</strong>dernière décennie dans cinq pays développés (16–20). Les résultats font apparaître un taux demaltraitance de 4 % à 6 % chez les personnes âgées,si l’on prend en compte <strong>la</strong> <strong>violence</strong> physique <strong>et</strong>psychologique, l’exploitation financière <strong>et</strong> <strong>la</strong> négligence.Une des difficultés lorsque l’on cherche àfaire des comparaisons entre les études réside dansles différences entre les <strong>la</strong>ps de temps visés. Les
CHAPITRE 5. LA MALTRAITANCE DES PERSONNES ÂGÉES . 143ENCADRE 5.1Sorcellerie : <strong>la</strong> menace de <strong>violence</strong> en République-Unie deTanzanieEn République-Unie de Tanzanie, quelque 500 femmes âgées accusées de sorcellerie sontassassinées tous les ans. Le problème est particulièrement grave dans <strong>la</strong> région du Sukuma<strong>la</strong>nd,dans le nord du pays. Nombreuses sont les femmes âgées qui fuient leur foyer <strong>et</strong> leur communautépar peur d’être accusées de sorcellerie <strong>et</strong> qui finissent démunies dans les zones urbaines.Les gens croient dans <strong>la</strong> sorcellerie depuis des siècles dans le Sukuma<strong>la</strong>nd, mais elle ne suscite deréactions violentes que depuis quelques années. Ce<strong>la</strong> tient peut-être en partie à <strong>la</strong> pauvr<strong>et</strong>é accrue <strong>et</strong>au fait que trop de gens vivent de trop peu de terre, ainsi qu’à un manque général d’éducation. Quandles gens pauvres <strong>et</strong> sans instruction essaient de comprendre les malheurs qui les assaillent, comme <strong>la</strong>ma<strong>la</strong>die <strong>et</strong> <strong>la</strong> mort, les mauvaises récoltes <strong>et</strong> les puits asséchés, ils cherchent des boucs émissaires, <strong>et</strong> <strong>la</strong>sorcellerie semble expliquer les événements qui échappent à leur entendement ou à leur contrôle.Des hommes sont parfois accusés de sorcellerie, mais à cause de leur position inférieure dans <strong>la</strong>société, les femmes sont le plus souvent <strong>la</strong> principale cible. Voici ce que l’on voit également dansc<strong>et</strong>te région où l’on accuse les femmes de sorcellerie.n Les litiges fonciers sont une cause sous-jacente courante de <strong>violence</strong> contre les veuves.D’après le droit des successions, <strong>la</strong> veuve peut continuer de vivre <strong>sur</strong> <strong>la</strong> terre de son époux,sans en être propriétaire. Lorsqu’elle meurt, <strong>la</strong> terre devient propriétédes fils de son époux.Des accusations de sorcellerie sont <strong>la</strong>ncées pour se débarrasser des veuves qui ont l’usufruitde <strong>la</strong> terre <strong>et</strong> empêchent les descendants d’en hériter.n Les guérisseurs traditionnels sont souvent invités par des membres de <strong>la</strong> famille ou desvoisins à porter des accusations de sorcellerie contre des femmes. Un jeune garçon a tué samère après qu’un de ces guérisseurs lui ait dit qu’elle était <strong>la</strong> cause de ses problèmes.n Des mythes <strong>sur</strong> l’apparence physique des sorcières – elles auraient les yeux rouges, parexemple – donnent souvent lieu aussi à des accusations de sorcellerie. Bien des vieillesfemmes ont les yeux rouges d’avoir passé toute une vie à cuisiner au-dessus de poêles quifument ou parce qu’elles souffrent de conjonctivite, par exemple.Les dirigeants communautaires du Sukuma<strong>la</strong>nd demandent au gouvernement de montrerfermement l’exemple. Comme le dit l’un d’eux : Il faut éduquer les gens. Ailleurs dans le pays, là où<strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion est mieux éduquée, nous ne sommes pas confrontésàce problème.Jusque récemment, le gouvernement hésitait à reconnaître qu’une partie de <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion croyaità <strong>la</strong> sorcellerie. A présent, le suj<strong>et</strong> est <strong>la</strong>rgement discuté <strong>et</strong> officiellement condamné. En 1999, legouvernement tanzanien a fait de <strong>la</strong> sorcellerie le thème de <strong>la</strong> Journée internationale de <strong>la</strong> femme.Une organisation non gouvernementale locale <strong>et</strong> HelpAge International prennent égalementdes me<strong>sur</strong>es pour que les femmes âgées soient plus en sécurité enRépublique-Unie de Tanzanie. Ilsont pour objectif de changer les attitudes <strong>et</strong> les croyances en ce qui concerne <strong>la</strong> sorcellerie <strong>et</strong> des’attaquer à certains problèmes pratiques, comme <strong>la</strong> pauvr<strong>et</strong>é <strong>et</strong> les logements insalubres, quialimentent ces croyances.Source : reproduit à partir de <strong>la</strong> référence 14 avec l’autorisation de l’éditeurétudes réalisées au Canada, aux Pays-Bas <strong>et</strong> aux Etats-Unis font référence à « l’année précédente ». L’étudefin<strong>la</strong>ndaise porte <strong>sur</strong> <strong>la</strong> maltraitance de personnesâgées à partir de « l’âge de <strong>la</strong> r<strong>et</strong>raite », tandis quel’étude britannique vise des cas « de ces toutesdernières années ». Le premier lot d’études, autrementdit, les études canadienne, néer<strong>la</strong>ndaise <strong>et</strong>américaine, ne conclut à aucune différence sensibledans les taux de prévalence de <strong>la</strong> maltraitance par âgeou par sexe, alors que l’étude fin<strong>la</strong>ndaise conclut àune plus forte proportion de femmes victimes(7,0 %) que d’hommes victimes (2,5 %). Quant à
144 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉl’étude britannique, elle ne fournit pas de venti<strong>la</strong>tionpar âge ou par sexe. En raison des différences deméthodologie entre les cinq enquêtes <strong>et</strong> du nombrere<strong>la</strong>tivement faible de victimes, une analyse comparativeplus approfondie ne se justifie pas.Il ressort d’une enquête <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> familialeréalisée dernièrement au Canada qu’au cours descinq années précédant l’enquête, 7 % des personnesâgées avaient subi une forme ou une autre de<strong>violence</strong> psychologique, 1 % d’exploitation financière<strong>et</strong> 1 % de <strong>violence</strong> physique ou d’agressionsexuelle dont les auteurs étaient leurs enfants, dessoignants ou des partenaires (21). Les hommes(9 %) signa<strong>la</strong>ient plus volontiers que les femmes(6 %) être victimes de <strong>violence</strong> psychologique oud’exploitation financière. A cause des différencesentre les questionnaires <strong>et</strong> les périodes d’enquêtes,ces conclusions ne peuvent être comparées à l’étudeplus ancienne menée au Canada qui concluait à uneproportion de <strong>violence</strong> psychologique n<strong>et</strong>tementinférieure (1,4 %) <strong>et</strong> à un taux plus élevéd’exploitation financière (2,5 %) (17).Milieu institutionnelIl y a un quart de siècle, <strong>la</strong> proportion de personnesâgées qui vivaient en établissement dans les paysdéveloppés atteignait quelque 9 % (22). Depuis, ons’est orienté vers des soins communautaires <strong>et</strong> versl’utilisation d’un milieu résidentiel moins restrictif.Les taux d’utilisation actuels des maisons de r<strong>et</strong>raitevont de 4 % à 7 % dans des pays tels que le Canada(6,8 %), Israël (4,4 %), l’Afrique du Sud (4,5 %) <strong>et</strong>les Etats-Unis (4 %). Dans <strong>la</strong> plupart des paysafricains, on trouve des personnes âgées dans lessalles communes en hospitalisation de longuedurée, dans les maisons pour les démunis <strong>et</strong> leshandicapés, <strong>et</strong> dans certains pays subsahariens,dans des camps de sorcières. L’évolution économique,sociale <strong>et</strong> culturelle que connaissentcertaines sociétés endéveloppement est telle queles familles ne pourront plus s’occuper de leursparents de santé fragile, ce qui <strong>la</strong>isse augurer unedemande croissante de soins institutionnels. EnChine, il est devenu normal de s’attendre à ce quel’on p<strong>la</strong>ce les personnes âgées dans des établissements.En Chine de Taïwan, les soins institutionnelsont rapidement pris le pas <strong>sur</strong> les soinsfamiliaux dans le cas des personnes âgées (AYKwan, données non publiées, 2000).En Amérique <strong>la</strong>tine, les taux de p<strong>la</strong>cement enétablissement des personnes âgées vont de 1 % à4 %. Les soins institutionnels ne sont plus considéréscomme inacceptables pour une personne âgée,mais comme une autre solution pour les familles.Les asilos publics, grands établissements quiressemb<strong>la</strong>ient aux anciens asiles de pauvres ang<strong>la</strong>is,ont été convertis en unités plus p<strong>et</strong>ites dotées depersonnel professionnel de nombreuses disciplines.D’autres foyers sont tenus par des communautésreligieuses d’origine étrangère. On ne connaît pasles taux de p<strong>la</strong>cement en établissement dans les paysde l’ancien bloc d’Europe de l’Est, parce que lesautorités de l’époque n’autorisaient pas <strong>la</strong> publicationde telles données.Malgré le fait qu’il existe beaucoup de publications<strong>sur</strong> <strong>la</strong> qualité des soins en milieu institutionnel,<strong>et</strong> que les cas de maltraitance des personnesâgées sont bien documentés dans les rapportsd’enquête des gouvernements, dans les études<strong>et</strong>hnographiques <strong>et</strong> les histoires personnelles, onne dispose pas de données nationales <strong>sur</strong> <strong>la</strong>prévalence ou l’incidence de <strong>la</strong> maltraitance, maisseulement de données locales venant d’études à plusp<strong>et</strong>ite échelle. Ainsi, une enquête <strong>sur</strong> le personneldes maisons de r<strong>et</strong>raite dans un Etat américain arévélé que 36 % du personnel infirmier <strong>et</strong> généraldéc<strong>la</strong>rait avoir assisté à au moins un incident de<strong>violence</strong> physique exercée par d’autres membres dupersonnel au cours de l’année écoulée, tandis que10 % reconnaissaient avoir eux-mêmes commis aumoins un acte de <strong>violence</strong> physique. Au moins unincident de <strong>violence</strong> psychologique contre unpensionnaire avait été observé par 81 % del’échantillon au cours de l’année précédente, <strong>et</strong>40 % adm<strong>et</strong>taient avoir également commis un te<strong>la</strong>cte (23). Les conclusions donnent à penser que lespersonnes âgées qui résident en établissement sontpeut-être même plus généralement victimes demauvais traitements qu’on ne l’imagine.Les taux probables de maltraitance des personnesâgées dans <strong>la</strong> communauté <strong>et</strong> en milieu institutionnelsont sans doute plus importants que les
CHAPITRE 5. LA MALTRAITANCE DES PERSONNES ÂGÉES . 145statistiques générales recueillies par les pays <strong>sur</strong> lesactes violents ne l’indiquent. C<strong>et</strong>te disparité tient enpartie au fait que <strong>la</strong> maltraitance des personnesâgées n’était pas reconnue jusque dans les années1970. Le décès de personnes âgées, tant en milieuinstitutionnel que dans <strong>la</strong> communauté, est souventattribué à des causes naturelles, accidentelles ouindéterminées, alors qu’en fait, il résulte decomportements violents ou négligents.Quels sont les facteurs de risque?La plupart des premiers travaux consacrés à <strong>la</strong>maltraitance des personnes âgées se limitaient aumilieu familial <strong>et</strong> visaient des pays développés. Pourtrouver des explications à ce phénomène, les chercheursont puisé dans les publications <strong>sur</strong> <strong>la</strong>psychologie, <strong>la</strong> sociologie <strong>et</strong> <strong>la</strong> gérontologie <strong>et</strong> dansles études <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> familiale. Afin de tenircompte de sa complexité <strong>et</strong> des nombreux facteursconnexes, ils ont utilisé le modèle écologique, qui ad’abord été appliqué à l’étude de <strong>la</strong> maltraitance desenfants (24) puis, plus récemment, à celle despersonnes âgées (25, 26). Le modèle écologique peuttenir compte des interactions entre un certain nombrede systèmes. Comme on l’explique au chapitre 1, lemodèle se présente comme une hiérarchie graduéedel’environnement à quatre niveaux, soit individuel,re<strong>la</strong>tionnel, communautaire <strong>et</strong> sociétal.Facteurs individuelsAu début, les chercheurs ont minimisé le rôle destroubles de <strong>la</strong> personnalité individuels en tant quefacteur causal de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> familiale, leur préférantdes facteurs sociaux <strong>et</strong> culturels (27). Plusrécemment, cependant, <strong>la</strong> recherche <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong>familiale a montré que les auteurs de <strong>violence</strong>agressifs <strong>sur</strong> le p<strong>la</strong>n physique risquent plus deprésenter des troubles de <strong>la</strong> personnalité <strong>et</strong> desproblèmes liés à l’alcool que <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion engénéral (28). De même, des études limitées à <strong>la</strong><strong>violence</strong> contre des personnes âgées en milieufamilial concluent que les agresseurs présententplus souvent des problèmes de santé mentale <strong>et</strong> d<strong>et</strong>oxicomanie que les membres de <strong>la</strong> famille ou lessoignants qui ne sont pas violents ou ne manifestentpas de comportement abusif par ailleurs (29–31).Dans les premières études, les déficiencesintellectuelles <strong>et</strong> physiques de personnes âgéesmaltraitées sont citées comme des facteurs de risqueimportants en matière de maltraitance. Cependant,il ressort d’une étude ultérieure portant <strong>sur</strong> diverscas d’un organisme de services sociaux que lespersonnes âgées maltraitées n’étaient pas plusaffaiblies que celles qui n’étaient pas maltraitées <strong>et</strong>qu’elles l’étaient peut-être même moins, notammentdans les cas de <strong>violence</strong> physique <strong>et</strong> verbale(32). Dans d’autres études, une comparaisond’échantillons de patients souffrant de <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>died’Alzheimer montre que le degré de déficience neconstitue pas un facteur de risque de maltraitance(33, 34). Cependant, parmi les cas de maltraitancesignalés aux autorités, une grande proportionconcerne des personnes très âgées <strong>et</strong> atteintes delourdes déficiences.Certains ont avancé que le sexe est un facteurdéterminant dans <strong>la</strong> maltraitance des personnesâgées, étant donné que les femmes âgées ont sansdoute été opprimées <strong>et</strong> économiquement désavantagéestout au long de leur vie (35). Cependant, ilsemble que les hommes âgés risquent d’êtremaltraités par leur épouse, leurs enfants adultes <strong>et</strong>d’autres parents à peu près dans les mêmesproportions que les femmes, selon des études deprévalence communautaires (16, 17).Il ressort d’une étude de prévalence réaliséede<strong>la</strong>maltraitance des personnes âgées aux Etats-Unisque le revenu des personnes âgées n’est pas unfacteur important, contrairement aux difficultésfinancières de l’agresseur. C’est parfois le caslorsqu’un enfant adulte a un problème de toxicomaniequi le pousse à soutirer de l’argent, voireson chèque de r<strong>et</strong>raite, à <strong>la</strong> personne âgée. Il arriveaussi que le ressentiment éprouvé par les membresde <strong>la</strong> famille obligésdedépenser de l’argent pour lessoins de <strong>la</strong> personne âgée joue un rôle dans ce typede maltraitance.Facteurs re<strong>la</strong>tionnelsDans les premiers modèles théoriques, le niveau destress des soignants était considéré comme unfacteur de risque qui associait <strong>la</strong> maltraitance despersonnes âgées aux soins à apporter à un parent
146 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉâgé (36, 37). L’image popu<strong>la</strong>ire de <strong>la</strong> maltraitancedépeint une victime dépendante <strong>et</strong> un soignant<strong>sur</strong>mené, mais les faits montrent de plus en plusqu’aucun de ces facteurs n’intervient en tant que teldans les cas de maltraitance. Bien que les chercheursne nient pas le rôle du stress, ils le considèrentgénéralement dans le contexte plus vaste danslequel <strong>la</strong> qualité de <strong>la</strong> re<strong>la</strong>tion globale est un facteurdéterminant (30, 34, 38). Certaines études où il estquestion du stress des soignants, de <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>died’Alzheimer <strong>et</strong> de <strong>la</strong> maltraitance des personnesâgées expliquent que <strong>la</strong> nature de <strong>la</strong> re<strong>la</strong>tion entre lesoignant <strong>et</strong> le soigné avant que <strong>la</strong> maltraitancecommence peut être un prédicteur de maltraitanceimportant (34, 39, 40). Aujourd’hui, donc, onpense que le stress peut contribuer à des cas demaltraitance mais qu’il n’explique pas le phénomèneà lui seul.En revanche, des travaux <strong>sur</strong> des patients atteintsde démence montrent que les actes de <strong>violence</strong>perpétrés par un soigné peuvent « déclencher » chezle soignant une <strong>violence</strong> réciproque (41). Il se peutque <strong>la</strong> <strong>violence</strong> résulte de l’interaction de plusieursfacteurs, dont le stress, les re<strong>la</strong>tions entre soignant <strong>et</strong>soigné, le comportement perturbateur <strong>et</strong> agressif dusoigné,<strong>et</strong><strong>la</strong>dépression du soignant (42).On a établi un rapport entre les conditions delogement, notamment un logement <strong>sur</strong>peuplé <strong>et</strong>l’absence d’espace privé, <strong>et</strong> les conflits familiaux.Bien qu’il puisse y avoir maltraitance quandl’agresseur <strong>et</strong> <strong>la</strong> personne âgée maltraitée ne viventpas sous le même toit, <strong>la</strong> personne âgée court plusde risques lorsqu’elle vit avec le soignant.Les premières théories <strong>sur</strong> le suj<strong>et</strong> cherchaientégalement à établir un lien entre <strong>la</strong> dépendance <strong>et</strong>un risque accru de maltraitance. On a commencépar m<strong>et</strong>tre l’accent <strong>sur</strong> <strong>la</strong> dépendance de <strong>la</strong> victimeenvers le soignant ou l’agresseur, mais on s’estaperçu par <strong>la</strong> suite, au vu d’interventions, qu’i<strong>la</strong>rrive que les agresseurs dépendent de <strong>la</strong> personneâgée. Il s’agit habituellement d’enfants adultes queleurs parents âgés logent <strong>et</strong> dont ils reçoivent uneaide financière (32). Dans certains de ces cas, le« tissu d’interdépendance » était évident. Ainsi, unvif attachement affectif entre <strong>la</strong> victime <strong>et</strong> l’agresseurgênait souvent les efforts d’intervention.Facteurs communautaires <strong>et</strong> sociétauxDans presque toutes les études des facteurs de risque,le facteur communautaire que constitue l’isolementsocial se révèle être important dans <strong>la</strong> maltraitancedes personnes âgées (17, 29, 43, 44). Comme dansle cas des femmes battues, l’isolement des personnesâgées peut être à <strong>la</strong> fois une cause <strong>et</strong> une conséquencede <strong>la</strong> maltraitance. Beaucoup de personnes âgéessont isolées à cause d’infirmités physiques oumentales. En outre, <strong>la</strong> perte d’amis <strong>et</strong> de parentsréduit les possibilités d’interaction sociale.Bien que l’on ne dispose guère, pour l’instant, depreuves empiriques, les facteurs sociétaux sontactuellement considérés comme des facteurs derisques importants en matière de maltraitance despersonnes âgées dans les pays en développementcomme dans les pays industrialisés. Par le passé,onagénéralement vu dans les caractéristiques individuellesou interpersonnelles des facteurs déterminantséventuels de ce type de <strong>violence</strong>. On reconnaîtmaintenant que les normes <strong>et</strong> les traditions culturelles– comme l’âgisme, le sexisme <strong>et</strong> une culture de<strong>la</strong> <strong>violence</strong> – jouent un rôle sous-jacent important.Les personnes âgées sont souvent dépeintes commedes êtres fragiles, faibles <strong>et</strong> dépendants, ce qui lesrend moins dignes apparemment d’investissementspublics voire de soins familiaux que d’autresgroupes, <strong>et</strong> en fait dans le même temps comme despersonnes faciles à exploiter.En ce qui concerne l’Afrique subsaharienne enparticulier, les facteurs communautaires <strong>et</strong> sociétauxsont notamment les suivants (12):— les régimes de succession <strong>et</strong> les droitsfonciers patrilinéaires <strong>et</strong> matrilinéaires, quiinfluent <strong>sur</strong> <strong>la</strong> répartition du pouvoir ;— le rôle que les sociétés accordent auxfemmes ;— <strong>la</strong> désagrégation des liens étroits entre lesgénérations d’une même famille, à cause desmigrations rurales-urbaines <strong>et</strong> de l’importanceprise par l’éducation institutionnelle ;— <strong>la</strong> perte, due à <strong>la</strong> modernisation, des rôlesrituels <strong>et</strong> d’arbitre familial joués par lespersonnes âgées.D’après l’étude sud-africaine susmentionnéeportant <strong>sur</strong> des groupes de discussion, <strong>la</strong> <strong>violence</strong>,
CHAPITRE 5. LA MALTRAITANCE DES PERSONNES ÂGÉES . 147notamment familiale, résulte en grande partie dudésordre social, exacerbé par <strong>la</strong> criminalité, l’alcool<strong>et</strong> <strong>la</strong> drogue. Un exercice dirigé par sept dirigeantscommunautaires de sexe masculin du camp desquatters de Tamaho, à Katlehong, en Afrique duSud, donne des résultats simi<strong>la</strong>ires(15). Tout enétablissant un lien entre <strong>la</strong> pauvr<strong>et</strong>é <strong>et</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong>, ilsexpliquent comment <strong>la</strong> vie de famille dysfonctionnelle,le manque d’argent pour couvrir les besoinsessentiels <strong>et</strong> le manque d’instruction <strong>et</strong> de possibilitésd’emploi contribuent tous à une vie de crime,de trafic de drogue <strong>et</strong> de prostitution chez lesjeunes. Dans c<strong>et</strong>te société, les personnes âgées sontconsidérées comme des cibles de <strong>violence</strong> <strong>et</strong>d’exploitation dont <strong>la</strong> vulnérabilité résulte d’unepauvr<strong>et</strong>é caractérisée par une absence d’aide à <strong>la</strong>r<strong>et</strong>raite, l’absence de possibilités d’emploi, unemauvaise hygiène, <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die <strong>et</strong> <strong>la</strong> malnutrition.Les transformations politiques dans l’Europe del’Est post-communiste ont également créé desconditions qui accentuent le risque de maltraitancedes personnes âgées. Parmi les facteurs avancéscomme ayant une influence générale <strong>sur</strong> <strong>la</strong> santé <strong>et</strong>le bien-être psychosocial des personnes <strong>et</strong>, enparticulier, des personnes âgées, qui sont donc plusexposées à de mauvais traitements, citons :— <strong>la</strong> paupérisation croissante de segmentsimportants de <strong>la</strong> société ;— le taux de chômage élevé ;— un manque de stabilité <strong>et</strong> de sécurité sociale ;— l’expression extérieure de l’agressivité, enparticulier chez les jeunes.Dans les sociétés chinoises, on avance plusieursraisons (45) à<strong>la</strong> maltraitance des personnes âgées,dont celles-ci :— le manque de respect de <strong>la</strong> part de <strong>la</strong> jeunegénération ;— les tensions entre les structures familialestraditionnelles <strong>et</strong> nouvelles ;— <strong>la</strong> restructuration des réseaux de soutientraditionnels des personnes âgées ;— <strong>la</strong> migration des jeunes couples vers denouvelles villes, les parents âgés restant dansdes zones résidentielles du centre-ville qui sedétériorent.Les études <strong>sur</strong> <strong>la</strong> maltraitance des personnes âgéesm<strong>et</strong>tent généralement l’accent <strong>sur</strong> les problèmesfamiliaux ou interpersonnels. Cependant, un modèleintégré qui englobe les perspectives individuelles,interpersonnelles, communautaires <strong>et</strong> sociétalesconvient mieux <strong>et</strong> réduit en partie le gauchissementdes études antérieures. Ce modèle tient compte desdifficultés rencontrées par les personnes âgées <strong>et</strong>, enparticulier, par les femmes âgées. Souvent, cespersonnes vivent dans <strong>la</strong> pauvr<strong>et</strong>é, sans même lestrict nécessaire <strong>et</strong> sans soutien familial, ce qui lesexpose encore plus au risque de maltraitance, denégligence <strong>et</strong> d’exploitation.Les conséquences de <strong>la</strong> maltraitancedes personnes âgéesPour les personnes âgées, les conséquences de <strong>la</strong>maltraitance peuvent être particulièrement graves.Elles sont physiquement plus faibles <strong>et</strong> plusvulnérables que des adultes plus jeunes, leurs ossont plus fragiles <strong>et</strong> <strong>la</strong> convalescence est plus longuepour elles. Même un traumatisme re<strong>la</strong>tivementbénin peut provoquer des dommages permanents <strong>et</strong>graves. Beaucoup de personnes âgées <strong>sur</strong>vivent avecdes revenus limités, ce qui fait que <strong>la</strong> perte mêmed’une p<strong>et</strong>ite somme d’argent peut être lourde deconséquences. Elles sont parfois isolées, seules ouma<strong>la</strong>des, auxquels cas elles sont encore plusvulnérables lorsqu’elles sont <strong>la</strong> cible de fraudes.Milieu familialOn dispose de très peu d’études empiriques visant àdéterminer les conséquences de <strong>la</strong> maltraitance,même si quantité d’études cliniques <strong>et</strong> d’études decas font état des graves troubles émotionnels relevéschez les personnes âgées maltraitées. Il ressort decertaines études menées dans des pays développésque les personnes âgées maltraitées sont plusnombreuses à souffrir de dépression ou de détressepsychologique que celles qui ne le sont pas (31, 46,47). Comme ces études sont transversales, il estimpossible de dire si <strong>la</strong> dépression ou <strong>la</strong> détresseexistait avant ou si elle est une conséquence desmauvais traitements. D’autres symptômes sont citéscomme ayant un rapport avec des cas de maltraitance.Il s’agit, entre autres, de sentiments
148 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉd’impuissance, d’aliénation, de culpabilité, dehonte, de peur, d’angoisse <strong>et</strong> de déni, <strong>et</strong> de <strong>la</strong>manifestation d’un stress post-traumatique (48,49). Les participants à l’étude sud-africaine <strong>sur</strong> lesgroupes de discussion ont également parlé d’eff<strong>et</strong>s<strong>sur</strong> le p<strong>la</strong>n affectif <strong>et</strong> de problèmes de santé. L’und’eux a même parlé de « ma<strong>la</strong>die de cœur » (15).Dans une étude novatrice réaliséeàNew Haven,dans le Connecticut, aux Etats-Unis, des donnéestirées d’une étude annuelle détaillée <strong>sur</strong> <strong>la</strong> santé <strong>et</strong> lebien-être d’un échantillon représentatif de 2 812personnes âgées ont été versées tous les ans pendantneuf ans dans <strong>la</strong> base de données de l’organismelocal s’occupant de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez les adultes (50).Les renseignements nécessaires à l’enquête de santéétaient enregistrés par des infirmières qui ont vu lespersonnes âgées dans un hôpital pour recueillir lesdonnées <strong>la</strong> première année, puis tous les trois ans.Les années intermédiaires, les données étaient misesà jour par téléphone. Les données re<strong>la</strong>tives à <strong>la</strong>maltraitance <strong>et</strong> à <strong>la</strong> négligence ont été obtenues pardes travailleurs sociaux en utilisant des protocolesexistants après avoir donné suite à des p<strong>la</strong>intes pourmauvais traitements, habituellement en faisant unevisite à domicile. Grâce à <strong>la</strong> base de donnéesfusionnée, les chercheurs ont pu repérer lespersonnes appartenant à l’échantillon pour qui i<strong>la</strong>vait été confirmé au cours des neuf ans de l’enquêtequ’elles avaient été victimes de <strong>violence</strong> physique oude négligence. Ensuite, les taux de mortalité ont étécalculés, en commençant par <strong>la</strong> première année del’enquête puis pour les douze années suivantes, tantpour les personnes victimes de <strong>violence</strong> ou denégligence que pour les autres. Lorsque l’on acomparé les taux de mortalité des deux groupes,treize ans aprèsledébut de l’étude, il est apparu que40 % des personnes appartenant au groupe pourlequel aucune maltraitance ou négligence n’avait étésignaléeétaient encore en vie, comparé à 9 % dans legroupe des personnes victimes de <strong>violence</strong> physiqueou de négligence. Après avoir vérifié si d’autresfacteurs influaient <strong>sur</strong> <strong>la</strong> mortalité, comme l’âge, lesexe, le revenu, l’état fonctionnel <strong>et</strong> intellectuel, lediagnostic <strong>et</strong> le degré de soutien social <strong>et</strong> n’avoirtrouvé aucun lien important à c<strong>et</strong> égard, leschercheurs ont conclu que les mauvais traitementsentraînent un stress interpersonnel extrême qui peutaccroître le risque de décès.Milieu institutionnelOn a constaté que les personnes âgées sontmaltraitées dans des établissements de soins prolongéstels que des maisons de convalescence, desétablissements de soins spéciaux, des hôpitaux <strong>et</strong>des centres de jour, dans presque tous les pays oùces établissements existent. Diverses personnes sontresponsables de ces mauvais traitements : un sa<strong>la</strong>riéde l’établissement, un autre résident, un visiteurbénévole, des parents ou des amis. Le p<strong>la</strong>cement enétablissement ne m<strong>et</strong> pas nécessairement fin à <strong>la</strong>re<strong>la</strong>tion violente ou négligente entre <strong>la</strong> personneâgée <strong>et</strong> son soignant. Il arrive, en eff<strong>et</strong>, que <strong>la</strong><strong>violence</strong> perdure dans un nouveau cadre.Il faut faire <strong>la</strong> distinction entre les actes de<strong>violence</strong> ou de négligence individuels en milieuinstitutionnel <strong>et</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> institutionnalisée, où lerégime de l’établissement lui-même est dominé par<strong>la</strong> <strong>violence</strong> ou <strong>la</strong> négligence. En pratique, toutefois,il est souvent difficile de dire si <strong>la</strong> <strong>violence</strong> <strong>et</strong> <strong>la</strong>négligence relevées en milieu institutionnel ont desmotivations individuelles ou si elles tiennent à descarences des établissements, car il est fréquent queles deux coexistent.Le spectre de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> <strong>et</strong> de <strong>la</strong> négligenceinstitutionnelles, qui est très <strong>la</strong>rge (51), peut être liéà ceci :. Prestation de soins – par exemple, résistance àl’évolution de <strong>la</strong> médecine gériatrique, soinsmoins individualisés, alimentation inadéquate<strong>et</strong> soins infirmiers déficients (comme lemanque d’attention aux escarres).. Problèmes de personnel – par exemple, stresslié au travail <strong>et</strong> épuisement professionnel,mauvaises conditions de travail <strong>sur</strong> le p<strong>la</strong>nmatériel, formation insuffisante <strong>et</strong> problèmespsychologiques dans le personnel.. Difficultés dans les interactions entre personnel<strong>et</strong> résidents – par exemple, mauvaisescommunications, agressivité de <strong>la</strong> part desrésidents <strong>et</strong> différences culturelles.. Environnement – par exemple, manqued’intimité élémentaire, instal<strong>la</strong>tions dé<strong>la</strong>brées,
CHAPITRE 5. LA MALTRAITANCE DES PERSONNES ÂGÉES . 149utilisation de moyens de contention, stimu<strong>la</strong>tionsensorielle insuffisante <strong>et</strong> tendance auxaccidents dans l’établissement.. Politiques organisationnelles – par exemple,politiques favorables à l’établissement, quidonnent peu de choix aux résidents quant àleur vie quotidienne ; attitude bureaucratiqueou indifférence à l’égard des résidents ;pénurie de personnel ou roulement important; fraude <strong>sur</strong> les biens ou l’argent desrésidents ; <strong>et</strong> absence de conseil des résidentsou des familles des résidents.Des données anecdotiques provenant d’Inde<strong>la</strong>issent à penser que <strong>la</strong> <strong>violence</strong> institutionnelleest souvent le fait du personnel qui agit en vertud’une réglementation aveugle – au nom de <strong>la</strong>discipline ou de soins imposés pour le bien dupatient – <strong>et</strong> exploite <strong>la</strong> dépendance des personnesâgées. Ce phénomène est, de plus, aggravé par unmanque de gestionnaires professionnels.Dans l’état actuel des connaissances, il estimpossible de déterminer l’ampleur de c<strong>et</strong>tesituation. Voici les dix principales faiblesses, quele gouvernement des Etats-Unis cite comme étantdes catégories générales dans son enquête de 1997portant <strong>sur</strong> 15 000 maisons de r<strong>et</strong>raire (52):1. Préparation des aliments (21,8 %) ;2. Evaluation détaillée –évaluation documentéede tous les besoins en matière de soins, ycompris médicaux, infirmiers <strong>et</strong> sociaux(17,3 %) ;3. P<strong>la</strong>ns de soins intégrés – habituellement sousforme de document précisant les besoinsquotidiens d’une personne en matière de soins<strong>et</strong> qui doit les lui as<strong>sur</strong>er, avec des commentaires<strong>sur</strong> les progrès <strong>et</strong> les changementsattendus (17,1 %) ;4. Accidents (16,6 %) ;5. Escarres (16,1 %) ;6. Qualité des soins (14,4 %) ;7. Moyens de contention (13,3 %) ;8. Tenue des locaux (13,3 %) ;9. Manque de dignité (13,2 %) ;10. Prévention des accidents (11,9 %).Il peut y avoir maltraitance <strong>et</strong> négligence dansbeaucoup de types d’établissements, y compris dansceux qui semblent bien soigner les patients. Unedes principales conclusions d’un examen d’enquêtes<strong>sur</strong> des scandales dans des établissements desoins spéciaux est qu’un bon régime ou un régimeacceptable peut assez facilement <strong>et</strong> rapidement s<strong>et</strong>ransformer en régime abusif, sans que l’on note dechangement depuis l’extérieur (53).Que peut-on faire pour prévenir <strong>la</strong>maltraitance des personnes âgées?La vulnérabilité des personnes âgéesL’incidence de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> physique <strong>et</strong> psychologique<strong>sur</strong> <strong>la</strong> santé d’une personne âgée est aggravéepar le vieillissement <strong>et</strong> les ma<strong>la</strong>dies de vieillesse. Ilest plus difficile pour les personnes âgées de sortird’une re<strong>la</strong>tion violente ou de prendre les bonnesdécisions à cause des déficiences physiques <strong>et</strong>intellectuelles qui accompagnent habituellement <strong>la</strong>vieillesse. Dans certains endroits, les obligationsconférées par les liens de parenté <strong>et</strong> le recours auréseau de <strong>la</strong> famille é<strong>la</strong>rgie pour résoudre lesdifficultés peuvent également empêcher plus encoreles personnes âgées, <strong>et</strong> notamment les femmes,de fuir des situations dangereuses. Souvent,l’agresseur est <strong>la</strong> seule compagnie qu’ait l’agressé.Ces considérations, entre autres, font que <strong>la</strong>prévention de <strong>la</strong> maltraitance des personnes âgéespose quantité de problèmes aux intervenants. Dans<strong>la</strong> plupart des cas, le plus grand dilemme est d<strong>et</strong>rouver un équilibre entre le droit de <strong>la</strong> personneâgée àl’autodétermination <strong>et</strong> <strong>la</strong> nécessité d’agirpour m<strong>et</strong>tre fin à <strong>la</strong> maltraitance.Interventions nationalesLes efforts déployés dans le monde pour inciter àprendre des me<strong>sur</strong>es sociales contre <strong>la</strong> maltraitancedes personnes âgées à l’échelle nationale <strong>et</strong> pour faireadopter des lois <strong>et</strong> d’autres me<strong>sur</strong>es politiques ensont à différents stades. Certains auteurs (54, 55)utilisent le modèle des problèmes sociaux de Blumer(56) pour décrire les étapes de ce processus :— apparition du problème ;— légitimation du problème ;— mobilisation en vue d’intervenir ;— formu<strong>la</strong>tion d’un p<strong>la</strong>n officiel ;— mise en œuvre du p<strong>la</strong>n.
150 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉLes Etats-Unis sont les plus avancés pour ce quiest d’une intervention nationale, car ils ontentièrement mis <strong>sur</strong> pied un système de signalement<strong>et</strong> de traitement des cas de maltraitance despersonnes âgées. Ce système fonctionne au niveaudes Etats, le gouvernement fédéral se limitant àfinancer le National Center on Elder Abuse, quiaccorde aux Etats une assistance technique <strong>et</strong> desfonds limités pour leurs services de prévention de <strong>la</strong>maltraitance des personnes âgées. Le NationalCommittee for the Prevention of Elder Abuse,organisation à but non lucratif fondée en 1988, <strong>et</strong> <strong>la</strong>National Association of State Adult ProtectiveServices Administrators, créée en 1989, travaillentégalement à l’échelle nationale.En Australie <strong>et</strong> au Canada, certaines provinces ouétats ont mis en p<strong>la</strong>ce des systèmes pour faire faceaux cas de maltraitance de personnes âgées, maisaucune politique fédérale officielle n’a été annoncée.La Nouvelle-Zé<strong>la</strong>nde a <strong>la</strong>ncé une série de proj<strong>et</strong>spilotes dans l’ensemble du pays. Ces trois pays ontdes groupes nationaux. Le New Zea<strong>la</strong>nd NationalElder Abuse and Neglect Advisory Council a étéformé au début des années 1990 afin de donner auxstratégies de soins <strong>et</strong> de protection des personnesâgées une perspective nationale. L’AustralianN<strong>et</strong>work for the Prevention of Elder Abuse, quiexiste depuis 1998, sert de point de contact <strong>et</strong> de lieud’échange d’information à ceux <strong>et</strong> celles quitravaillent avec des personnes âgées dans dessituations abusives. En 1999, le Réseau canadienpour <strong>la</strong> prévention des mauvais traitements enversles aîné(e)s a été créé avec des objectifs simi<strong>la</strong>ires, àsavoir trouver des moyens de m<strong>et</strong>tre en p<strong>la</strong>ce despolitiques, des programmes <strong>et</strong> des services pourvenir à bout de <strong>la</strong> maltraitance des personnes âgées.Au Royaume-Uni, Action on Elder Abuse,organisme caritatif national, a contribué à ce quele gouvernement s’intéresse à <strong>la</strong> maltraitance despersonnes âgées <strong>et</strong> à ce que le Ministère de <strong>la</strong> Santé<strong>et</strong> l’Inspection des services sociaux publient desdocuments de politique à ce suj<strong>et</strong>. La Norvègemontre l’exemple parmi les pays scandinaves. Elle aobtenu l’approbation du Parlement pour un proj<strong>et</strong>de services à Oslo <strong>et</strong> un centre de documentation <strong>et</strong>de recherche <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong>, ce dernier en grandepartie grâce à l’action de personnes faisantcampagne contre <strong>la</strong> maltraitance des personnesâgées. D’autres pays européens, dont <strong>la</strong> France,l’Allemagne, l’Italie <strong>et</strong> <strong>la</strong> Pologne, en sont à l’étapede <strong>la</strong> « légitimation » du modèle de Blumer. Dansces pays, les activités de prévention de <strong>la</strong> maltraitancedes personnes âgées se limitent pourl’essentiel aux travaux de chercheurs individuels <strong>et</strong>à quelques programmes locaux.Le Comité <strong>la</strong>tino-américain pour <strong>la</strong> préventionde <strong>la</strong> maltraitance des personnes âgées, qui faitactivement campagne pour attirer l’attention <strong>sur</strong> ceproblème dans les pays d’Amérique <strong>la</strong>tine de desCaraïbes, propose des formations dans le cadre derencontres régionales <strong>et</strong> nationales. Certains pays,comme Cuba, le Pérou, l’Uruguay <strong>et</strong> le Venezue<strong>la</strong> ,commencent tout juste à prendre conscience duproblème, <strong>et</strong> les activités s’y résument principalementà des rencontres de professionnels <strong>et</strong> à desétudes. D’autres pays de <strong>la</strong> région, dont l’Argentine,le Brésil <strong>et</strong> le Chili, sont passés au stade de <strong>la</strong>légitimation <strong>et</strong> de l’action.A Buenos Aires, en Argentine, l’organisation« Proteger », qui s’occupe exclusivement de cas demaltraitance de personnes âgées, a été fondée en1998 parmi d’autres programmes du Ministère de<strong>la</strong> Promotion du Bien-être social <strong>et</strong> du Troisièmeâge. Les professionnels <strong>et</strong> autres travailleurs participantà ce programme ont reçu une formation desix mois en gérontologie qui portait principalement<strong>sur</strong> <strong>la</strong> prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> <strong>et</strong> les interventionsen cas de maltraitance de personnes âgées. Protegeraégalement un service d’assistance téléphoniquegratuit.Au Brésil, c’est le Ministère de <strong>la</strong> Justice, de <strong>la</strong>Santé <strong>et</strong> du Bien-être qui fournit l’aide publique à <strong>la</strong>formation en matière de maltraitance des personnesâgées. Au Chili, grâce au travail accompli par <strong>la</strong>Commission interministérielle pour <strong>la</strong> préventionde <strong>la</strong> <strong>violence</strong> intrafamiliale, une loi <strong>sur</strong> <strong>la</strong> luttecontre <strong>la</strong> <strong>violence</strong> dans <strong>la</strong> famille a été adoptée en1994 (57). Elle couvre tous les actes de <strong>violence</strong>familiale, y compris ceux visant les personnes âgées.En Asie, des études réalisées en Chine (RAS deHong Kong), en Inde, au Japon <strong>et</strong> République deCorée ont attiré l’attention <strong>sur</strong> le problème de <strong>la</strong>
CHAPITRE 5. LA MALTRAITANCE DES PERSONNES ÂGÉES . 151maltraitance des personnes âgées, mais aucuneme<strong>sur</strong>e officielle n’a encore été prise dans ces paysen matière de politique ou de programme.En Afrique du Sud, c’est en 1981 que l’on a parlépour <strong>la</strong> première fois de <strong>la</strong> maltraitance despersonnes âgées. En 1994, un programme préventifre<strong>la</strong>tif à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> institutionnelle a été mis <strong>sur</strong>pied conjointement par l’Etat <strong>et</strong> le secteur privé(58). Des militants de <strong>la</strong> prévention de <strong>la</strong>maltraitance des personnes âgées se sont faits lesapôtres d’une stratégie nationale de lutte contre cephénomène, à <strong>la</strong>quelle le gouvernement réfléchitactuellement, <strong>et</strong> ils ont insisté pour que ce type de<strong>violence</strong> soit cité dans <strong>la</strong> déc<strong>la</strong>ration finale de <strong>la</strong>Conférence de <strong>la</strong> Communauté pour le développementde l’Afrique australe <strong>sur</strong> <strong>la</strong> prévention de <strong>la</strong><strong>violence</strong> contre les femmes, qui a eu lieu à Maseru,au Lesotho, en décembre 2000. La Coalitionnigériane pour <strong>la</strong> prévention de <strong>la</strong> maltraitancedes personnes âgées réunit des organismes <strong>et</strong> desgroupes qui travaillent avec <strong>et</strong> pour les personnesâgées. Pour beaucoup d’autres pays africains, lesme<strong>sur</strong>es destinées à lutter contre <strong>la</strong> maltraitance despersonnes âgées sont reléguées au second p<strong>la</strong>n,derrière des préoccupations apparemment pluspressantes, comme les conflits, <strong>la</strong> pauvr<strong>et</strong>é <strong>et</strong> <strong>la</strong>d<strong>et</strong>te.En 1997, devant l’expansion rapide des activitésorganisées dans le monde pour lutter contre <strong>la</strong>maltraitance des personnes âgées, l’InternationalN<strong>et</strong>work for the Prevention of Elder Abuse (INPEA)aété constitué. L’INPEA, qui est représenté <strong>sur</strong> lessix continents, vise à sensibiliser davantage lepublic, à promouvoir l’éducation <strong>et</strong> <strong>la</strong> formation,à faire campagne au nom des personnes âgéesmaltraitées <strong>et</strong> négligées, <strong>et</strong> à encourager <strong>la</strong> recherche<strong>sur</strong> les causes, les conséquences, le traitement <strong>et</strong><strong>la</strong> prévention de <strong>la</strong> maltraitance des personnesâgées. Pendant <strong>la</strong> phase de constitution de l’INPEA,les ateliers étaient le principal moyen de formation,<strong>et</strong> le réseau en a organisé à l’occasion de rencontresprofessionnelles en Australie, au Brésil, au Canada,à Cuba, au Royaume-Uni <strong>et</strong> aux Etats-Unis. Unbull<strong>et</strong>in trimestriel <strong>et</strong> un site Web ont été créés.L’INPEA a également servi de modèle aux réseauxaustralien <strong>et</strong> canadien.Interventions localesLa plupart des programmes mis en p<strong>la</strong>ce pour luttercontre le problème de <strong>la</strong> maltraitance des personnesâgées sont des programmes de pays à revenu élevé. Ilssont généralement exécutés sous les auspices desservices sociaux, de systèmes de santé ou de systèmesjudiciaires ou encore parallèlement à des programmesvisant à combattre <strong>la</strong> <strong>violence</strong> familiale.Bien qu’il y ait aussi maltraitance des personnes âgéesdans les pays à faible revenu <strong>et</strong> à revenu moyen, on ytrouve peu de programmes particuliers à c<strong>et</strong> égard.Dans ces pays, ce sont généralement des organismesde services sociaux publics ou non gouvernementauxqui s’occupent des cas de maltraitance de personnesâgées, même si leur personnel n’est pas toujours bieninformé <strong>sur</strong> le suj<strong>et</strong>. Le Costa Rica, où un programmelocal solide est en p<strong>la</strong>ce, fait exception (11). Danscertains pays, il n’y a pas de services sociaux ou desystème de santé vers qui se tourner.Services sociauxEn général, les pays qui offrent des services auxpersonnes âgées maltraitées, négligées ou exploitéesle font par le biais du réseau de services sanitaires <strong>et</strong>sociaux existants. Ces cas soulèvent souvent desquestions médicales, juridiques, éthiques, psychologiques,financières, environnementales <strong>et</strong> depolice. Des lignes directrices <strong>et</strong> des protocoles ontété définis afin d’aider les intervenants <strong>et</strong> uneformation spéciale leur est généralement proposée.Les soins sont généralement p<strong>la</strong>nifiés par deséquipes d’intervention dont les membres appartiennentà diverses disciplines. D’ordinaire, cesservices travaillent en étroite col<strong>la</strong>boration avec desgroupes de travail qui représentent habituellementdes organismes publics ainsi que des organisationsbénévoles, privées <strong>et</strong> caritatives qui offrent desservices de consultation, proposent des formations,rédigent des lois-types <strong>et</strong> repèrent les points faiblesdu système. Souvent, ces systèmes offrent desservices d’assistance téléphonique que l’on peutappeler pour signaler des cas de mauvais traitements(59, 60). Ainsi, il en existe actuellement auRoyaume-Uni <strong>et</strong> dans des localités françaises,allemandes <strong>et</strong> japonaises (voir encadré 5.2). Seulsles Etats-Unis <strong>et</strong> un certain nombre de provinces
152 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉcanadiennes ont créé un système qui a pour seul rôlede traiter les rapports de maltraitance d’adultes. Dansces services de protection des adultes, les intervenantsfont une enquête<strong>et</strong>évaluent les cas signalés,définissent des p<strong>la</strong>ns de soins appropriés <strong>et</strong> suiventles cas jusqu’à leur transfert à des organismes deservices aux personnes âgées.De plus en plus, on envisage d’offrir aux personnesâgées maltraitées des services s’inspirant de ceux misau point pour les femmes battues. Les foyers d’accueild’urgence <strong>et</strong> les groupes de soutien pour personnesâgées maltraitées sont re<strong>la</strong>tivement nouveaux. Ilsoffrent aux victimes de mauvais traitements un cadreoù elles peuvent partager leur expérience, trouver <strong>la</strong>force psychologique d’affronter leurs peurs, leursdoutes, leur stress <strong>et</strong> leur angoisse, <strong>et</strong> où elles peuventr<strong>et</strong>rouver l’estime de soi. Le programme mis en p<strong>la</strong>cepar <strong>la</strong> Fédération fin<strong>la</strong>ndaise des foyers <strong>et</strong> refugespour mères <strong>et</strong> enfants, <strong>et</strong> qui est offert en col<strong>la</strong>borationavec un centre de soins local <strong>et</strong> le système de santéfin<strong>la</strong>ndais, est un exemple d’adaptation du modèleutilisé dans le cas de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> familiale à <strong>la</strong>maltraitance des personnes âgées. Ce proj<strong>et</strong> proposedes lits d’urgence dans le centre de soins, un serviced’assistance téléphonique que les personnes âgéespeuvent appeler pour parler de leurs problèmes <strong>et</strong>obtenir des conseils, <strong>et</strong> un groupe de soutien auxvictimes qui se réunit deux fois par semaine. Il existeaussi des foyers d’accueil d’urgence de ce type auCanada, en Allemagne, au Japon <strong>et</strong> aux Etats-Unis.ENCADRE 5.2Le Centre japonais pour <strong>la</strong> prévention de <strong>la</strong> maltraitance despersonnes âgéesEn 1993, au Japon, <strong>la</strong> Sociétépour l’étude de <strong>la</strong> maltraitance des personnes âgées (SEMPA), groupeindépendant composé en majeure partie de travailleurs sociaux <strong>et</strong> d’universitaires, s’est livréeàuneenquête nationale auprès des centres de soins communautaires. C<strong>et</strong>te enquête a confirmé l’existencede maltraitance des personnes âgées au Japon. A partir des résultats, <strong>la</strong> SEMPA a décidé qu’un servicede consultation téléphonique, simi<strong>la</strong>ireàcelui offert au Royaume-Uni par Action onElder Abuse, était<strong>la</strong> meilleure façon de s’attaquer au problème de <strong>la</strong> maltraitance des personnes âgées(60).Avec l’aide financière d’une organisation non gouvernementale nationale, le Centre japonaispour <strong>la</strong> prévention de <strong>la</strong> maltraitance des personnes âgées a été fondé en 1996 avec un statutd’organisme à but non lucratif. Ce centre offre un service de consultation téléphonique appelétout simplement Service d’assistance téléphonique, qui est tenu par des bénévoles. Un desmembres de <strong>la</strong> SEMPA, qui dirige une maison de r<strong>et</strong>raite, a offert d’installer un bureau dans unepièce de celle-ci <strong>et</strong> a apporté son aide par ailleurs. Le service de consultation est annoncé dans lesjournaux, les centres de soutien <strong>et</strong> autres organismes.A présent, le service d’assistance téléphonique offre tout un éventail d’informations ainsi quedes conseils juridiques à quiconque en a besoin en cas de problèmes liés à <strong>la</strong> maltraitance despersonnes âgées. On peut même y consulter des professionnels de <strong>la</strong> santé <strong>et</strong> des services sociaux.Au départ, les conseillers qui répondaient au téléphone étaient tous des membres de <strong>la</strong> SEMPA,mais trois bénévoles extérieurs sont venus grossir l’équipe par <strong>la</strong> suite. Tous les jours, un ou deuxconseillers sont présents. Les nouveaux conseillers suivent une formation approfondie <strong>et</strong> tousassistent à des réunions mensuelles à <strong>la</strong> SEMPA, afin d’échanger des renseignements <strong>sur</strong> <strong>la</strong>maltraitance des personnes âgées <strong>et</strong> de revoir leurs études de cas. Il arrive qu’on fasse appel à desprofessionnels de l’extérieur, si nécessaire, pour s’occuper de cas spéciaux.Comme son nom l’indique, le service d’assistance téléphonique est exclusivement téléphonique.Si une personne qui appelle a besoin de consulter en personne plutôt que par téléphone, lecas est transmis à un centre d’assistance à domicile local. Le respect de <strong>la</strong> vie privée, <strong>la</strong>confidentialité <strong>et</strong> l’anonymat des personnes qui appellent sont essentiels pour le serviced’assistance téléphonique.
CHAPITRE 5. LA MALTRAITANCE DES PERSONNES ÂGÉES . 153Dans les pays à faible revenu qui n’ont pasl’infrastructure de services sociaux nécessaire pourentreprendre ce genre de programmes, des proj<strong>et</strong>slocaux peuvent être <strong>la</strong>ncés pour aider les personnesâgées à p<strong>la</strong>nifier des programmes, à m<strong>et</strong>tre <strong>sur</strong> piedleurs propres services <strong>et</strong> à faire campagne pour que<strong>la</strong> situation change. Ces activités redonnerontégalement force <strong>et</strong> estime de soi aux personnesâgées. Au Guatema<strong>la</strong>, par exemple, des personnesâgées aveugles qui avaient été chassées de chez ellespar leur famille ont formé leur propre comité,fondé leur propre foyer d’hébergement <strong>et</strong> montédes proj<strong>et</strong>s locaux d’artisanat <strong>et</strong> d’autres proj<strong>et</strong>sd’activités génératrices de revenu pour financer lefoyer en question (61).Soins de santéDans certains pays <strong>la</strong>tino-américains <strong>et</strong> européens,ainsi qu’en Australie, <strong>la</strong> profession médicale joueun rôle clé dans <strong>la</strong> sensibilisation du public auproblème de <strong>la</strong> maltraitance des personnes âgées.Ailleurs, <strong>et</strong> notamment au Canada <strong>et</strong> aux Etats-Unis,les médecins accusent un r<strong>et</strong>ard de bien des années<strong>sur</strong> les travailleurs sociaux <strong>et</strong> les infirmières. On n<strong>et</strong>rouve guère en milieu hospitalier de programmesd’intervention pour personnes âgées maltraitées.Lorsqu’il en existe, il s’agit généralement d’équipesde consultation qui interviennent si un cas demaltraitance possible est signalé. Les fournisseursde soins de santé ont un rôle important à jouer dansles programmes de dépistage de <strong>la</strong> maltraitance.On peut penser que les médecins sont les mieuxp<strong>la</strong>cés pour relever des cas de maltraitance, en partieen raison de <strong>la</strong> confiance que leur témoignent <strong>la</strong>plupart des personnes âgées, mais bien desmédecins ne diagnostiquent pas les mauvaistraitements parce que ce<strong>la</strong> ne fait pas partie de leurformation professionnelle ou théorique <strong>et</strong> ne figuredonc pas <strong>sur</strong> leur liste de diagnostics différentiels.Il semble que dans les services des urgences nonplus, on n’accorde guère d’attention généralementaux besoins particuliers des personnes âgées. Lesprofessionnels de <strong>la</strong> santé sont souvent plus à l’aiseavec des gens plus jeunes qu’avec des personnesâgées, <strong>et</strong> les préoccupations de ces dernières sontsouvent ignorées. La plupart des services de<strong>sur</strong>gences n’utilisent pas de protocoles pour détecter<strong>la</strong> maltraitance chez les personnes âgées <strong>et</strong> yremédier, <strong>et</strong> s’intéressent rarement aux signes demaltraitance <strong>sur</strong> le p<strong>la</strong>n de <strong>la</strong> santé mentale <strong>et</strong> ducomportement, comme <strong>la</strong> dépression, les tentativesde suicide, <strong>la</strong> toxicomanie <strong>et</strong> l’alcoolisme (62).Si un médecin ou un autre travailleur de <strong>la</strong> santénote un des signes suivants, il devrait y avoir uneenquête pour savoir si le patient est victime de<strong>violence</strong> (63, 64):— le patient tarde à se faire soigner s’il est blesséou ma<strong>la</strong>de ;— les explications que donnent le patient ouson soignant pour expliquer les bles<strong>sur</strong>es ou<strong>la</strong> santé défail<strong>la</strong>nte sont vagues ou peup<strong>la</strong>usibles ;— le patient <strong>et</strong> le soignant racontent deuxhistoires différentes ;— le patient se présente souvent aux urgencesparce que sa ma<strong>la</strong>die chronique s’aggrave, endépit du p<strong>la</strong>n de soins <strong>et</strong> des moyensdéployés pour le soigner chez lui ;— les patients âgés atteints de déficiencefonctionnelle qui se présentent sans leurprincipal soignant ;— les résultats des examens de <strong>la</strong>boratoire necorroborent pas l’explication donnée.Lorsqu’ils examinent un patient (65), le médecin<strong>et</strong> le travailleur de <strong>la</strong> santé devraient :— l’interroger séparément <strong>et</strong> directement <strong>sur</strong>des <strong>violence</strong>s physiques, des moyens decontention ou une négligence possibles ;— interroger séparément l’agresseur éventuel ;— prêter une attention particulière à <strong>la</strong> re<strong>la</strong>tionentre le patient <strong>et</strong> son agresseur éventue<strong>la</strong>insi qu’à leur comportement ;— procéder à une évaluation gériatrique détailléedu patient, y compris des facteurs médicaux,fonctionnels, intellectuels <strong>et</strong> sociaux ;— documenter les réseaux sociaux du patient,tant publics que privés.Le tableau 5.1 propose une liste d’indicateurs quipeuvent se révéler utiles si l’on soupçonne demauvais traitements. La présence de tout indicateurde ce tableau ne suffit cependant pas à prouver qu’ily a effectivement eu maltraitance.
154 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉTABLEAU 5.1Indicateurs de <strong>la</strong> maltraitance des personnes âgéesIndicateurs re<strong>la</strong>tifs à <strong>la</strong> personne âgéeIndicateurs re<strong>la</strong>tifs ausoignantPhysiquesComportementaux oupsychologiquesSexuelsFinanciers. Se p<strong>la</strong>int d’agressionsphysiques. Chutes <strong>et</strong> bles<strong>sur</strong>esinexpliquées. Brûlures <strong>et</strong> ecchymosesà des endroitsinhabituels ou d’un typeinhabituel. Coupures, marques dedoigts ou autres preuvesde contention. Trop de prescriptions àrépétition ou pas assezde médicaments. Malnutrition oudéshydratation sanscause médicale. Preuve de soinsinsuffisants ou demauvaise hygiène. La personne se faitsoigner chez différentsmédecins <strong>et</strong> dansdifférents centresmédicaux. Changement dans leshabitudes alimentairesou troubles du sommeil. Peur, confusion ou airde résignation. Passivité, repli <strong>sur</strong> soimêmeou dépression deplus en plus marquée. Sentimentd’impuissance, dedésespoir ou angoisse. Déc<strong>la</strong>rationscontradictoires ou autreambivalence nerésultant pas d’uneconfusion mentale. Hésitation à parlerfranchement. Evite les contactsphysiques, ocu<strong>la</strong>ires ouverbaux avec le soignant. La personne âgée esttenue isolée par d’autres. Se p<strong>la</strong>int d’agressionssexuelles. Comportement sexuelne correspondant pasaux re<strong>la</strong>tions habituellesou à <strong>la</strong> personnalitéantérieure de <strong>la</strong>personne âgée. Changementsinexpliqués dans lecomportement, parexemple, agressivité,repli <strong>sur</strong> soi-même ouautomuti<strong>la</strong>tion. Se p<strong>la</strong>int fréquemmentde douleursabdominales ouprésente dessaignements vaginauxou anaux inexpliqués. Infections génitalesrécidivantes, ouecchymoses autour desseins ou de <strong>la</strong> zonegénitale. Sous-vêtementsdéchirés ou tâchés,notamment de sang. R<strong>et</strong>raits d’argentirréguliers ou atypiquesde <strong>la</strong> personne âgée. R<strong>et</strong>raits d’argent necorrespondant pas auxmoyens de <strong>la</strong> personneâgée. Modification d’untestament ouchangement de titre depropriété pour <strong>la</strong>isserune maison ou desbiens à de nouveauxamis ou des parents. Disparition de biens. La personne âgée ner<strong>et</strong>rouve pas des bijouxou des biens personnels. Transactions suspectes<strong>sur</strong> le compte de <strong>la</strong> cartede crédit. Manque de confort,alors que <strong>la</strong> personneâgée pourrait se l’offrir. Problèmes médicaux oude santé mentale nonsoignés. Le niveau de soins necorrespond pas aurevenu ou aux biens de<strong>la</strong> personne âgée. Le soignant semblefatigué ou stressé. Le soignant semble tropintéressé ou pas assez. Le soignant fait desreproches à <strong>la</strong> personneâgée pour des actes telsque l’incontinence. Le soignant se montreagressif. Le soignant traite <strong>la</strong>personne âgée commeun enfant ou demanièredéshumanisante. Le soignant a un passéde toxicomane ou de<strong>violence</strong> à l’égardd’autrui. Le soignant ne veut pasque <strong>la</strong> personne âgée aitun entr<strong>et</strong>ien avecquiconque seule. Le soignant est <strong>sur</strong> <strong>la</strong>défensive quand onl’interroge, il se montrepeut-être hostile ouévasif. Le soignant s’occupedepuis longtemps de <strong>la</strong>personne âgéeMe<strong>sur</strong>es judiciairesMalgré l’intérêt croissant que suscite le problème, <strong>la</strong>plupart des pays n’ont pas adopté de loi particulière<strong>sur</strong> <strong>la</strong> maltraitance des personnes âgées. Certainsaspects de <strong>la</strong> maltraitance sont habituellement viséspar le droit pénal ou par des lois re<strong>la</strong>tives aux droitscivils, aux droits de propriété,à<strong>la</strong> <strong>violence</strong> familialeou à <strong>la</strong> santé mentale. Pour que des lois détailléesvisant tout particulièrement <strong>la</strong> maltraitance despersonnes âgées soient adoptées, il faudrait unevolonté bien plus marquée de venir à bout duproblème. Cependant, même lorsqu’il existe d<strong>et</strong>elles lois, il est rare que les cas de maltraitance depersonnes âgées donnent lieu à des poursuites. Ce<strong>la</strong>tient principalement au fait que les personnes âgéeshésitent généralement à porter p<strong>la</strong>inte contre desmembres de leur famille, ou en sont incapables.Ce<strong>la</strong> tient aussi au fait que l’on estime souvent quece sont de bons témoins peu fiables. Enfin, ce<strong>la</strong> tientégalement au fait que l’on cache <strong>la</strong> maltraitance despersonnes âgées. Tant que l’on considérera qu’ils’agit uniquement d’un problème de soignant, le
CHAPITRE 5. LA MALTRAITANCE DES PERSONNES ÂGÉES . 155recours à <strong>la</strong> justice ne donnera probablement guèrede résultats.Seuls les provinces de l’At<strong>la</strong>ntique au Canada,Israël <strong>et</strong> un certain nombre d’Etats américains ontdes lois qui font obligation de signaler les cas demaltraitance de personnes âgées. Ainsi, dans43 Etats des Etats-Unis, les professionnels <strong>et</strong> lesautres personnes qui travaillent au contact depersonnes âgées sont tenus de signaler les caséventuels de maltraitance à un organisme publicdésigné, s’ils ont des « raisons de croire » qu’unepersonne âgée est victime de mauvais traitements, denégligence <strong>et</strong>/ou d’exploitation. Le premier de cesEtats a adopté sa loi en 1976 <strong>et</strong> le dernier, en 1999. Laprovince de Terre-Neuve, au Canada, a adopté dès1973 une loi <strong>sur</strong> <strong>la</strong> protection des adultes, <strong>et</strong> <strong>la</strong>dernière des quatre provinces de l’At<strong>la</strong>ntique àl’avoir imitéeàce suj<strong>et</strong> est l’Ile-du-Prince-Edouard,qui a adopté <strong>la</strong> sienne en 1988. La loi israélienne datede 1989. A l’instar des lois obligeant à signaler les casde mauvais traitements à enfant, toutes ces loisre<strong>la</strong>tives à <strong>la</strong> maltraitance des personnes âgées ont étéadoptées pour éviter que des preuves de mauvaistraitements passent inaperçues. La déc<strong>la</strong>rationobligatoire était considérée fort utile, en particulierdans les situations où les victimes ne pouvaient pas lefaire elles-mêmes <strong>et</strong> où les professionnels hésitaientà signaler des cas aux services compétents. Larecherche <strong>sur</strong> l’incidence des déc<strong>la</strong>rations obligatoiresn’apporte pas encore de réponse concluante,mais il semble bien que ce n’est pas tant l’obligationjuridique de signaler les cas qui importe que d’autresfacteurs organisationnels, éthiques, culturels <strong>et</strong>professionnels (66).Campagne d’information <strong>et</strong> de sensibilisationdu publicLes campagnes d’information <strong>et</strong> de sensibilisationdu public se révèlent essentielles pour informer <strong>la</strong>popu<strong>la</strong>tion des pays industrialisés au suj<strong>et</strong> de <strong>la</strong>maltraitance des personnes âgées. Il s’agit nonseulement de diffuser de nouveaux renseignementsmais aussi de changer les mentalités, ce quiconstitue une stratégie préventive fondamentale.L’information peut se faire de diverses manières,par exemple, dans le cadre de séances de formation,de séminaires, de programmes de formationpermanente, d’ateliers, <strong>et</strong> de réunions ou conférencesscientifiques. Les personnes ciblées ne serontpas seulement les intervenants des différentesdisciplines concernées – de <strong>la</strong> médecine auxservices sociaux, en passant par <strong>la</strong> santé mentale,les soins infirmiers, <strong>la</strong> justice pénale <strong>et</strong> <strong>la</strong> religion –mais aussi les chercheurs, les éducateurs, lesdécideurs <strong>et</strong> ceux qui é<strong>la</strong>borent les politiques. Unp<strong>la</strong>n de cours typique convenant à <strong>la</strong> plupart desdisciplines comprendra une introduction au suj<strong>et</strong>de <strong>la</strong> maltraitance des personnes âgées, uneréflexion <strong>sur</strong> les signes <strong>et</strong> symptômes de maltraitance,<strong>et</strong> des détails <strong>sur</strong> les organisations locales quipeuvent prêter assistance. Des cours de formationplus spécialisés se concentreront <strong>sur</strong> l’acquisition decompétences en matière d’entrevue <strong>et</strong> d’évaluationdes cas de maltraitance ainsi que <strong>sur</strong> <strong>la</strong> p<strong>la</strong>nificationde programmes de soins. Des cours encore plusavancés dispensés par des spécialistes en <strong>la</strong> matièresont nécessaires pour couvrir les questions éthiques<strong>et</strong> juridiques. Des cours portant <strong>sur</strong> <strong>la</strong> col<strong>la</strong>borationavec d’autres professionnels <strong>et</strong> <strong>sur</strong> le travail au seind’équipes multidisciplinaires font également partieaujourd’hui des programmes de formation avancée<strong>sur</strong> <strong>la</strong> maltraitance des personnes âgées.L’information <strong>et</strong> <strong>la</strong> sensibilisation du public sontdes éléments tout aussi importants de <strong>la</strong> préventionde <strong>la</strong> maltraitance <strong>et</strong> de <strong>la</strong> négligence. Tout commedans l’information du public au suj<strong>et</strong> de <strong>la</strong>maltraitance des enfants <strong>et</strong> de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> perpétréepar les partenaires intimes, l’objectif est d’informerle grand public au suj<strong>et</strong> des divers types de mauvaistraitements, de lui apprendre à en reconnaître lessignes <strong>et</strong> de lui expliquer vers qui se tourner pourobtenir de l’aide. Les gens qui sont souvent encontact avec les personnes âgées sont une cibleparticulière de ce type d’information. En dehors desmembres de <strong>la</strong> famille <strong>et</strong> des amis, il s’agit desemployés des postes, des caissiers de banque <strong>et</strong> despersonnes qui relèvent les compteurs de gaz <strong>et</strong>d’électricité. Les programmes d’information visantles personnes âgées elles-mêmes sont généralementplus fructueux si l’information re<strong>la</strong>tive à <strong>la</strong>maltraitance s’inscrit dans des suj<strong>et</strong>s plus généraux,comme les soins de santé ou des conseils pour bien
156 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉvieillir. Les associations de personnes âgées, lescentres communautaires, les programmes decentres de jour <strong>et</strong> les groupes d’entraide <strong>et</strong> desoutien peuvent tous contribuer à c<strong>et</strong> effortd’information (voir encadré 5.3).Les médias sont fort utiles pour sensibiliserdavantage le public. En présentant des images pluspositives des personnes âgées <strong>et</strong> en leur accordantune plus grande p<strong>la</strong>ce, ils contribuent à changer lesmentalités <strong>et</strong>àbattre en brèche les stéréotypes quel’on véhicule à leur propos. Les participants àl’étude sud-africaine <strong>sur</strong> les groupes de discussioninsistaient <strong>sur</strong> le fait que les médias ont un rôleimportant à jouer dans <strong>la</strong> sensibilisation du public(15), tout en ajoutant que des ateliers communautairesdevraient être organisés avec le concours del’Etat pour mieux faire connaître le problème de <strong>la</strong>maltraitance. Dans d’autres pays en développementaux ressources limitées, des associations localespeuvent as<strong>sur</strong>er une information de base parallèlementaux soins de santé.A ce jour, peu de programmes d’intervention ontété évalués, <strong>et</strong> il est donc impossible de dire quellesapproches se sont révélées les plus fructueuses.L’absence de définitions communes, <strong>la</strong> diversité desexplications théoriques, le peu d’intérêt des milieuxscientifiques <strong>et</strong> un manque de fonds pour procéderà des études rigoureuses sont autant d’éléments quiont nui aux efforts déployés pour évaluer l’efficacitéde divers proj<strong>et</strong>s.Une analyse documentaire d’études consacrées àdes interventions contre <strong>la</strong> maltraitance des personnesâgées constate que 117 de ces études ont étépubliées en ang<strong>la</strong>is entre 1989 <strong>et</strong> 1998 (G. Bolen, J.Ploeg &; B. Hutchinson, données non publiées,1999). Aucune d’elles, cependant, ne comprend degroupe de référence ou ne satisfait aux critèresd’une étude d’évaluation valide. S’appuyant <strong>sur</strong> cesconstatations, les auteurs de l’examen estiment querien ne fait suffisamment pencher en faveur d’uneintervention en particulier. Six des études examinéesrépondent davantage aux critères voulus, maisENCADRE 5.3Un programme sco<strong>la</strong>ire canadien pour prévenir<strong>la</strong> maltraitance des personnes âgéesSanté Canada a mis <strong>sur</strong> pied, à l’intention des jeunes <strong>et</strong> des enfants, un proj<strong>et</strong> pédagogique endeux vol<strong>et</strong>s <strong>sur</strong> <strong>la</strong> maltraitance des personnes âgées. Il s’agit de sensibiliser les enfants à <strong>la</strong> vieillesse<strong>et</strong> à ce qu’elle représente, <strong>et</strong> de créer des possibilités pour les jeunes d’entr<strong>et</strong>enir des re<strong>la</strong>tionsentre générations. Ce faisant, on espère que les enfants <strong>et</strong> les jeunes apprendront à respecterdavantage les personnes âgées <strong>et</strong> seront beaucoup moins enclins, aujourd’hui <strong>et</strong> demain, à lesmaltraiter.Le premier vol<strong>et</strong> du proj<strong>et</strong> est un coffr<strong>et</strong> de contes pour enfants de trois à sept ans, avec des jeux<strong>et</strong> des histoires. Sans traiter directement de <strong>la</strong> maltraitance des personnes âgées, ce coffr<strong>et</strong> donnedes images positives de <strong>la</strong> vieillesse. Il se révèleégalement efficace avec des enfants plus âgés quin’ont qu’une connaissance limitée de l’ang<strong>la</strong>is.Un programme sco<strong>la</strong>ire, qui a été mis au point au terme de consultations approfondies avecdiverses personnes – dont des enseignants, des travailleurs auprès des jeunes, des chefs religieux,des fournisseurs de soins de santé, des jeunes, des personnes qui travaillent avec les personnesâgées <strong>et</strong> des personnes âgées – est au centre du deuxième vol<strong>et</strong> du proj<strong>et</strong>. Ce programme, quiconvient principalement pour des adolescents vise à changer les attitudes négatives profondémentancrées dans <strong>la</strong> sociétéen ce qui concerne les personnes âgées <strong>et</strong> le vieillissement <strong>et</strong> à fairereculer <strong>la</strong> maltraitance des personnes âgées.Au Canada également, les écoles de l’Ontario ont inscrit le règlement des conflits parmi lessuj<strong>et</strong>s à leur programme, <strong>et</strong> les enseignants se sont aperçus que l’on peut facilement intégrer dansce suj<strong>et</strong> un débat <strong>sur</strong> <strong>la</strong> maltraitance des personnes âgées.
CHAPITRE 5. LA MALTRAITANCE DES PERSONNES ÂGÉES . 157elles présentent également de graves faiblessesméthodologiques. Dans ces études, <strong>la</strong> proportionde cas auxquels il a été remédié avec succès aprèsune intervention particulière varie de 22 % à 75 %.RecommandationsBien que l’on comprenne mieux aujourd’hui qu’il ya 25 ans les actes violents perpétrés contre despersonnes âgées par des membres de leur famille,par des soignants <strong>et</strong> par d’autres personnes encore, ilest nécessaire d’étoffer <strong>la</strong> base de connaissances auxfins de politiques, de p<strong>la</strong>nification <strong>et</strong> de programmes.Beaucoup d’aspects du problème restent inconnus, ycompris ses causes <strong>et</strong> ses conséquences, <strong>et</strong> même sonampleur. Pour l’instant, <strong>la</strong> recherche <strong>sur</strong> l’efficacitédes interventions n’a pratiquement pas produit derésultats utiles ou fiables.Les formes les plus insidieuses de maltraitance despersonnes âgées résident sans doute dans lesattitudes négatives à leur égard <strong>et</strong> par rapport aufait de vieillir, ainsi que dans les stéréotypes à cessuj<strong>et</strong>s, attitudes que reflète <strong>la</strong> glorification fréquentede <strong>la</strong> jeunesse. Tant que <strong>la</strong> société dévalorisera <strong>et</strong>marginalisera les personnes âgées, celles-ci perdrontde leur identité <strong>et</strong> resteront fortement exposées à desdiscriminations <strong>et</strong> à des abus de toutes sortes.Il est impératif, en matière de lutte contre <strong>la</strong>maltraitance des personnes âgées :— de mieux connaître le problème ;— de renforcer les lois <strong>et</strong> les politiques ;— d’adopter des stratégies de prévention plusefficaces.Mieux connaître le problèmeIl est primordial, dans le monde entier, de mieuxcomprendre ce qu’est <strong>la</strong> maltraitance des personnesâgées. En 1990, le Conseil de l’Europe a organiséune conférence générale où l’on a examiné desdéfinitions, des statistiques, des lois <strong>et</strong> des politiques,<strong>et</strong> où i<strong>la</strong>été question de prévention <strong>et</strong> d<strong>et</strong>raitement ainsi que des sources d’informationexistantes <strong>sur</strong> <strong>la</strong> maltraitance des personnes âgées(67). Un groupe de travail <strong>mondial</strong> <strong>sur</strong> <strong>la</strong>maltraitance des personnes âgées devrait être chargéd’examiner tous ces suj<strong>et</strong>s. Entre autres choses, ilpourrait réunir <strong>et</strong> normaliser des statistiques<strong>mondial</strong>es <strong>et</strong> définir les caractéristiques d’unformu<strong>la</strong>ire de communication de donnéescommun. Il faudrait également étudier le rôleprécis de différentes cultures dans <strong>la</strong> maltraitancedes personnes âgées afin de mieux l’expliquer.Il est urgent que des travaux de recherchedébouchent <strong>sur</strong> des interventions efficaces. Il estnécessaire de voir comment on peut amener lespersonnes âgées à jouer un rôle plus important dans<strong>la</strong> conception des programmes de prévention <strong>et</strong> àparticiper davantage à ces programmes, ce que l’onadéjà commencé à faire au Canada. C<strong>et</strong>te démarchepourrait s’avérer particulièrement intéressante dansles pays en développement où l’on peut, en faisantparticiper les personnes âgées à <strong>la</strong> conception <strong>et</strong> àl’exécution des programmes, mieux les sensibiliserà leurs droits <strong>et</strong> leur perm<strong>et</strong>tre de vivre uneexpérience stimu<strong>la</strong>nte, tout en s’attaquant auproblème de l’exclusion sociale (3).Des normes plus rigoureuses sont nécessaires dans<strong>la</strong> recherche scientifique re<strong>la</strong>tive à <strong>la</strong> maltraitance despersonnes âgées. Par le passé, <strong>la</strong> recherche a tropsouvent porté <strong>sur</strong> de p<strong>et</strong>its échantillons <strong>et</strong> utilisé uneméthodologie peu convaincante, ce qui a parfoisdonné des résultats contradictoires. Certaines étudesaffirment que l’état mental de l’agresseur <strong>et</strong> <strong>la</strong>toxicomanie sont des facteurs de risque, mais ellesne vont pas plus loin dans leurs investigations pourcomprendre exactement pourquoi ces facteurscontribuent à <strong>la</strong> maltraitance ou à <strong>la</strong> négligence danscertains cas <strong>et</strong> pas dans d’autres. D’autres études sontégalement nécessaires pour tirer au c<strong>la</strong>ir des donnéesactuellement contradictoires <strong>sur</strong> les déficiencesintellectuelles <strong>et</strong> physiques des personnes âgées entant que facteurs de risque de maltraitance.Causes de <strong>la</strong> maltraitanceDe même, d’autres études sont nécessaires en ce quiconcerne le rôle du stress chez les soignants, quel’on a d’abord considéré comme une des principalescauses de <strong>la</strong> maltraitance des personnes âgées. Avec<strong>la</strong> prévalence croissante de <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die d’Alzheimerdans le monde <strong>et</strong> l’augmentation constatée descomportements violents dans les familles dont unmembre est ma<strong>la</strong>de, il est important de prêterdavantage d’attention à <strong>la</strong> re<strong>la</strong>tion entre le soignant
158 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉ<strong>et</strong> le soigné. Il est sans doute évident que l’isolementsocial ou l’absence de soutien contribue à <strong>la</strong>maltraitance ou à <strong>la</strong> négligence, mais les victimesde <strong>violence</strong> dans ces situations veulent rarementparticiper à des programmes qui encouragentl’interaction sociale, comme les centres pourpersonnes âgées ou les centres d’activités de jour.Des études qui perm<strong>et</strong>traient de savoir qui sont cesvictimes <strong>et</strong> de connaître leur situation pourraientproduire de meilleures solutions.Il faudrait également étudier le rôle éventuel del’âgisme, qui est <strong>la</strong> discrimination envers lespersonnes âgées <strong>et</strong> <strong>la</strong> stigmatisation dont elles fontl’obj<strong>et</strong>, dans <strong>la</strong> maltraitance des personnes âgées,même si certains spécialistes en <strong>la</strong> matière expliquentque <strong>la</strong> marginalisation des personnes âgéescontribue au problème. Les études interculturellesaideraient probablement à comprendre c<strong>et</strong> eff<strong>et</strong>.Il est manifeste que, dans certains pays endéveloppement, des facteurs socioculturels sontdirectement liés à <strong>la</strong> maltraitance, comme <strong>la</strong>croyance dans <strong>la</strong> sorcellerie <strong>et</strong> l’abandon des veuves.D’autres pratiques, que l’on cite souvent commeétant des facteurs de causalité importants, doiventêtre examinées, car aucune recherche n’a encoreconfirmé ces affirmations.D’autres facteurs socio-économiques <strong>et</strong> culturels,comme <strong>la</strong> pauvr<strong>et</strong>é, <strong>la</strong> modernisation <strong>et</strong> lesrégimes de succession, peuvent être des causesindirectes de maltraitance. L’utilisation du modèleécologique pour expliquer <strong>la</strong> maltraitance despersonnes âgées est encore nouvelle <strong>et</strong> il faut plusde recherche <strong>sur</strong> les facteurs qui influent à différentsniveaux du modèle.Incidence de <strong>la</strong> maltraitanceL’incidence <strong>sur</strong> <strong>la</strong> personne âgée est sans doutel’aspect de <strong>la</strong> maltraitance des personnes âgéesauquel on prêt le moins d’attention. Des étudeslongitudinales qui suivent des personnes maltraitées<strong>et</strong> non maltraitées <strong>sur</strong> une longue période devraientdonc faire partie du programme de recherche. Plusparticulièrement, peu d’études se sont penchées <strong>sur</strong>l’incidence psychologique <strong>sur</strong> <strong>la</strong> personne maltraitée.Hormis <strong>la</strong> dépression, on sait peu de choses <strong>sur</strong>le traumatisme psychologique subi par les victimes.Evaluation des interventionsDivers modèles d’interventions ont été mis aupoint. Certains concernent <strong>la</strong> déc<strong>la</strong>ration obligatoiredes cas, des unités de services de protection,des protocoles de services sociaux, des foyersd’accueil d’urgence, des groupes d’entraide <strong>et</strong> desoutien, <strong>et</strong> des équipes de consultation. Très peu,cependant, ont été évalués en utilisant un conceptde recherche expérimental ou quasi expérimental,<strong>et</strong> une recherche évaluative de très bonne qualitédevient urgente. Malheureusement, <strong>la</strong> maltraitancedes personnes âgées n’est pas un suj<strong>et</strong> qui r<strong>et</strong>ientl’attention de nombreux chercheurs établis dont lescompétences sont cependant bien nécessaires. Sil’on investissait plus de ressources dans des études<strong>sur</strong> ce phénomène de société, on encourageraitcertainement <strong>la</strong> recherche.Des lois plus fermesDroits fondamentauxLes droits de l’homme doivent être garantis auxpersonnes âgées dans le monde entier. Il faut donc :. é<strong>la</strong>rgir au groupe que constituent les personnesâgées les lois actuelles <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong>familiale ou intra-familiale ;. faire en sorte que le droit pénal <strong>et</strong> le droit civilvisent explicitement <strong>la</strong> maltraitance, <strong>la</strong> négligence<strong>et</strong> l’exploitation des personnes âgées ;. <strong>et</strong> que les Etats adoptent de nouvelles loisvisant précisément à protéger les personnesâgées.Traditions abusivesBeaucoup de traditions sont abusives à l’égard desfemmes âgées, y compris <strong>la</strong> croyance à <strong>la</strong> sorcellerie<strong>et</strong> à l’abandon des veuves. Il faudra, pour m<strong>et</strong>tre finà ces coutumes, une grande <strong>et</strong> longue col<strong>la</strong>borationentre de nombreux groupes. Afin de contribuer à ceprocessus :Des groupes de défense des intérêts, constituésdepersonnes âgées <strong>et</strong> à de personnes plus jeunes,devraient être formés au niveau national, provincial <strong>et</strong>local afin de faire campagne pour le changement.Les programmes publics de santé <strong>et</strong> de bien-êtredevraient viser véritablement à atténuer l’incidencenégative <strong>sur</strong> les personnes âgées de nombreux
CHAPITRE 5. LA MALTRAITANCE DES PERSONNES ÂGÉES . 159processus de modernisation <strong>et</strong> des changementsqu’ils entraînent dans <strong>la</strong> structure familiale.Les gouvernements nationaux devraient instaurerun régime de r<strong>et</strong>raite satisfaisant, dans tous lespays où il n’en existe pas.Des stratégies de prévention plus efficacesA tout le moins, il est nécessaire d’accorder plusd’importance à <strong>la</strong> prévention primaire. Ce<strong>la</strong>suppose de bâtir une société où les personnes âgéespeuvent vivre dans <strong>la</strong> dignité, oùil est pourvu àleurs besoins <strong>et</strong> où elles ont de réelles possibilitésdes’épanouir. Dans les sociétés accablées par <strong>la</strong>pauvr<strong>et</strong>é, ledéfi est énorme.La prévention commence par <strong>la</strong> sensibilisation.Or, l’éducation <strong>et</strong> <strong>la</strong> formation sont deux moyensimportants de sensibilisation du public comme desprofessionnels concernés. Les fournisseurs de soinsde santé <strong>et</strong> de services sociaux à tous les niveaux, quece soit dans <strong>la</strong> communauté ou en milieu institutionnel,devraient recevoir une formation de basepour savoir détecter <strong>la</strong> maltraitance de personnesâgées. Les médias constituent un autre outil puissantpour sensibiliser davantage le public en général <strong>et</strong> lesautorités au problème <strong>et</strong> à ses solutions possibles.Les programmes dans lesquels les personnesâgées elles-mêmes jouent un rôle clé pour ce qui estde <strong>la</strong> prévention de <strong>la</strong> maltraitance chez ellescomprennent les éléments suivants :— recrutement <strong>et</strong> formation de personnes âgéesqui rendront visite à d’autres personnes âgéesisolées ou leur tiendront compagnie ;— création de groupes de soutien pour lespersonnes âgées victimes de maltraitance ;— mise en p<strong>la</strong>ce de programmes communautairesafin de stimuler l’interaction sociale <strong>et</strong><strong>la</strong> participation des personnes âgées ;— constitution de réseaux sociaux de personnesâgées dans les vil<strong>la</strong>ges, les quartiers ou lesunités de logement ;— col<strong>la</strong>boration avec les personnes âgées pourcréer des programmes d’entraide qui leurperm<strong>et</strong>tent d’être productives.Il est difficile de prévenir <strong>la</strong> maltraitance despersonnes âgées en aidant les agresseurs, <strong>et</strong> toutparticulièrement les enfants adultes, à résoudreleurs propres problèmes. Voici des me<strong>sur</strong>es quipeuvent se révéler utiles :— offrir des services de santé mentale <strong>et</strong> desservices de désintoxication ;— proposer des emplois <strong>et</strong> des possibilités enmatière d’éducation ;— trouver de nouvelles façons de régler lesconflits, en particulier lorsque les personnesâgées ne jouent plus autant leur rôl<strong>et</strong>raditionnel à c<strong>et</strong> égard.On peut également faire beaucoup pour prévenir<strong>la</strong> maltraitance des personnes âgées en milieuinstitutionnel. Voici des me<strong>sur</strong>es qui peuvent serévéler utiles :— définir <strong>et</strong> m<strong>et</strong>tre en œuvre des p<strong>la</strong>ns de soinsdétaillés;— former le personnel ;— établir des politiques <strong>et</strong> des programmes afinque le personnel souffre moins de stressprofessionnel ;— définir <strong>et</strong> m<strong>et</strong>tre en p<strong>la</strong>ce des politiques <strong>et</strong> desprogrammes visant à améliorer les établissements<strong>sur</strong> le p<strong>la</strong>n matériel <strong>et</strong> social.ConclusionLe problème de <strong>la</strong> maltraitance des personnes âgéesne peut être convenablement réglé tant que leursbesoins essentiels en matière d’alimentation, delogement, de sécurité <strong>et</strong> d’accès aux soins ne sontpas satisfaits. Les pays doivent créer un environnementoù le fait de vieillir est accepté comme faisantnaturellement partie du cycle de <strong>la</strong> vie, où lesattitudes contre le vieillissement sont découragées,où les personnes âgées ont le droit de vivre dans <strong>la</strong>dignité – sans être victimes de <strong>violence</strong> oud’exploitation – <strong>et</strong> où elles peuvent participerpleinement à des activités éducatives, culturelles,spirituelles <strong>et</strong> économiques (3).Bibliographie1. Baker AA. Granny-battering. Modern Geriatrics,1975, 5 :20–24.2. Burston GR. « Granny battering ». British MedicalJournal, 1975, 3 :592.3. Randal J, German T. The ageing and developmentreport : poverty, independence, and the world’s
160 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉpeople. Londres (Royaume-Uni), HelpAge International,1999.4. Hudson MF. Elder mistreatment : a taxonomy withdefinitions by Delphi. Journal of Elder Abuse andNeglect,1991, 3 :1–20.5. Brown AS. A <strong>sur</strong>vey on elder abuse in one NativeAmerican tribe. Journal of Elder Abuse and Neglect,1989,1 :17–37.6. Maxwell EK, Maxwell RJ. Insults to the body civil :mistreatment of elderly in two P<strong>la</strong>ins Indian tribes.Journal of Cross-Cultural Gerontology, 1992, 7 :3–22.7. What is elder abuse? Action on Elder Abuse Bull<strong>et</strong>in,1995, 11 (mai-juin).8. Kosberg JI, Garcia JL. Common and unique themeson elder abuse from a worldwide perspective. In :Kosberg JI, Garcia JL. Elder abuse : international andcross-cultural perspectives. Binghamton, New-York(Etats-Unis d’Amérique), Haworth Press,1995 :183–198.9. Moon A, Williams O. Perceptions of elder abuse andhelp-seeking patterns among African American,Caucasian American, and Korean American elderlywomen. The Gerontologist, 1993, 33 :386–395.10. Tomita SK. Exploration of elder mistreatment amongthe Japanese. In : Tatara T, ed. Understanding elderabuse in minority popu<strong>la</strong>tions. Phi<strong>la</strong>delphie, Pennsylvanie(Etats-Unis d’Amérique), Francis &; Taylor,1999 :119–139.11. Gilli<strong>la</strong>nd N, Picado LE. Elder abuse in Costa Rica.Journal of Elder Abuse and Neglect, 2000, 12 :73–87.12. Owen M. A world of widows. Londres (Royaume-Uni), Zed Books, 1996.13. Gorman M, P<strong>et</strong>ersen T. Violence against older peopleand its health consequences : experience from Africaand Asia. Londres (Royaume-Uni), HelpAge International,1999.14. Witchcraft : a violent threat. Ageing and Development,2000, 6 :9.15. Keike<strong>la</strong>me J, Ferreira M. Mpathekombi, ya bantuabada<strong>la</strong> : elder abuse in b<strong>la</strong>ck townships on the CapeF<strong>la</strong>ts. Le Cap (Afrique du Sud), Human SciencesResearch Council and University of Cape TownCentre for Gerontology, 2000.16. Pillemer K, Finkelhor D. Prevalence of elder abuse : arandom sample <strong>sur</strong>vey. The Gerontologist, 1988,28 :51–57.17. Podnieks E. National <strong>sur</strong>vey on abuse of the elderly inCanada. Journal of Elder Abuse and Neglect, 1992,4 :5–58.18. Kivelä SL <strong>et</strong> al. Abuse in old age : epidemiological datafrom Fin<strong>la</strong>nd. Journal of Elder Abuse and Neglect,1992, 4 :1–18.19. Ogg J, Benn<strong>et</strong>t GCJ. Elder abuse in Britain. BritishMedical Journal, 1992, 305 :998–999.20. Comijs HC <strong>et</strong> al. Elder abuse in the community :prevalence and consequences. Journal of the AmericanGeriatrics Soci<strong>et</strong>y, 1998, 46 :885–888.21. Centre canadien de <strong>la</strong> statistique juridique. La<strong>violence</strong> familiale au Canada : un profil statistique2000. Ottawa (Canada), Santé Canada, 2000.22. Kane RL, Kane RA. Long-term care in six countries :implications for the United States. Washington, D.C.(Etats-Unis d’Amérique), United States Departmentof Health, Education and Welfare, 1976.23. Pillemer KA, Moore D. Highlights from a study ofabuse of patients in nursing homes. Journal of ElderAbuse and Neglect, 1990, 2 :5–30.24. Garbarino J, Crouter A. Defining the communitycontext for parent–child re<strong>la</strong>tions : the corre<strong>la</strong>tes ofchild maltreatment. Child Development, 1978,49 :604–616.25. Schiamberg LB, Gans D. An ecological framework forcontextual risk factors in elder abuse by adultchildren. Journal of Elder Abuse and Neglect, 1999,11 :79–103.26. Carp RM. Elder abuse in the family : an interdisciplinarymodel for research. New York (Etats-Unisd’Amérique), Springer, 2000.27. Gelles RJ. Through a sociological lens : socialstructure and family <strong>violence</strong>. In : Gelles RJ, LoeskeDR. Current controversies on family <strong>violence</strong>.Thousand Oaks, Californie (Etats-Unis d’Amérique),Sage, 1993 :31–46.28. O’Leary KD. Through a psychological lens : personalitytraits, personality disorders, and levels of<strong>violence</strong>. In : Gelles RJ, Loseke DR. Current controversieson family <strong>violence</strong>. Thousand Oaks, Californie(Etats-Unis d’Amérique), Sage, 1993 :7–30.29. Wolf RS, Pillemer KA. Helping elderly victims : thereality of elder abuse. New York (Etats-Unisd’Amérique), Columbia University Press, 1989.30. Homer AC, Gilleard C. Abuse of elderly people bytheir carers. British Medical Journal, 1990,301 :1359–1362.31. Bristowe E, Collins JB. Family mediated abuse of noninstitutionalisedelder men and women living inBritish Columbia. Journal of Elder Abuse andNeglect, 1989, 1 :45–54.32. Pillemer KA. Risk factors in elder abuse : results froma case–control study. In : Pillemer KA, Wolf RS. Elderabuse : conflict in the family. Dover, Massachus<strong>et</strong>ts(Etats-Unis d’Amérique), Auburn House,1989 :239–264.33. Paveza GJ <strong>et</strong> al. Severe family <strong>violence</strong> and Alzheimer’sdisease : prevalence and risk factors. TheGerontologist, 1992, 32 :493–497.
CHAPITRE 5. LA MALTRAITANCE DES PERSONNES ÂGÉES . 16134. Cooney C, Mortimer A. Elder abuse and dementia : apilot study. International Journal of Social Psychiatry,1995, 41 :276–283.35. Aitken L, Griffin G. Gender issues in elder abuse.Londres (Royaume-Uni), Sage, 1996.36. Steinm<strong>et</strong>z SK. Duty bound : elder abuse and familycare. Thousand Oaks, Californie (Etats-Unis d’Amérique),Sage, 1988.37. Eastman M. Old age abuse : a new perspective. 2 eédition. San Diego, Californie (Etat-Unis d’Amérique),Singu<strong>la</strong>r Publishing Group, Inc., 1994.38. Reis M, Nahamish D. Validation of the indicators ofabuse (IOA) screen. The Gerontologist, 1998,38 :471–480.39. Hamel M <strong>et</strong> al. Predictors and consequences ofaggressive behavior by community-based dementiapatients. The Gerontologist, 1990, 30 :206–211.40. No<strong>la</strong>n MR, Grant G, Keady J. Understanding familycare : a multidimensional model of caring andcoping. Buckingham, Open University Press, 1996.41. Pillemer KA, Suitor JJ. Violence and violent feelings :what causes them among family caregivers? Journalof Gerontology, 1992, 47 :S165–S172.42. O’Loughlin A, Duggan J. Abuse, neglect andmistreatment of older people : an exploratory study.Dublin (Ir<strong>la</strong>nde), National Council on Ageing andOlder People, 1998 (Report No. 52).43. Phillips LR. Theor<strong>et</strong>ical exp<strong>la</strong>nations of elder abuse.In : Pillemer KA, Wolf RS. Elder abuse : conflict in thefamily. Dover, Massachus<strong>et</strong>ts (Etats-Unis d’Amérique),Auburn House, 1989 :197–217.44. Grafstrom M, Nordberg A, Winb<strong>la</strong>d B. Abuse is in theeye of the beholder. Scandinavian Journal of SocialMedicine, 1994, 21 :247–255.45. Kwan AY. Elder abuse in Hong Kong : a new familyproblem for the east? In : Kosberg JI, Garcia JL. Elderabuse : international and cross-cultural perspectives.Binghamton, New York (Etats-Unis d’Amérique),Haworth Press, 1995 :65–80.46. Phillips LR. Abuse and neglect of the frail elderly athome : an exploration of theor<strong>et</strong>ical re<strong>la</strong>tionships.Advanced Nursing, 1983, 8 :379–382.47. Pillemer KA, Prescott D. Psychological effects of elderabuse : a research note. Journal of Elder Abuse andNeglect, 1989, 1 :65–74.48. Booth BK, Bruno AA, Marin R. Psychological therapywith abused and neglected patients. In : BaumhoverLA, Beall SC. Abuse, neglect, and exploitation of olderpersons : strategies for assessment and intervention.Baltimore, Mary<strong>la</strong>nd (Etats-Unis d’Amérique),Health Professions Press, 1996 :185–206.49. Goldstein M. Elder mistreatment and PTSD. In :Ruskin PE, Talbott JA. Aging and post-traumatic stressdisorder. Washington, D.C. (Etats-Unis d’Amérique),American Psychiatric Association,1996 :126–135.50. Lachs MS <strong>et</strong> al. The mortality of elder mistreatment.Journal of the American Medical Association, 1998,20 :428–432.51. Benn<strong>et</strong>t G, Kingston P, Penhale B. The dimensions ofelder abuse : perspectives for practitioners. Londres(Royaume-Uni), Macmil<strong>la</strong>n, 1997.52. Harrington CH <strong>et</strong> al. Nursing facilities, staffing,residents, and facility deficiencies, 1991–1997. SanFrancisco, Californie (Etats-Unis d’Amérique), Departmentof Social and Behavioral Sciences, Universityof California, 2000.53. Clough R. Scandalous care : interpr<strong>et</strong>ing publicinquiry reports of scandals in residential care. In :Glendenning F, Kingston P. Elder abuse and neglectin residential s<strong>et</strong>tings : different national backgroundsand simi<strong>la</strong>r responses. Binghamton, NewYork (Etats-Unis d’Amérique), Haworth Press,1999 :13–28.54. Leroux TG, P<strong>et</strong>runik M. The construction of elderabuse as a social problem : a Canadian perspective.International Journal of Health Services, 1990,20 :651–663.55. Benn<strong>et</strong>t G, Kingston P. Elder abuse : concepts,theories and interventions. Londres (Royaume-Uni), Chapman & Hall, 1993.56. Blumer H. Social problems as collective behaviour.Social Problems, 1971, 18 :298–306.57. Mehrotra A. Situation of gender-based <strong>violence</strong>against women in Latin America and the Caribbean :national report for Chile. New York (Etats-Unisd’Amérique), Programme des Nations Unies pour ledéveloppement, 1999.58. Eckley SCA, Vi<strong>la</strong>kas PAC. Elder abuse in South Africa.In : Kosberg JI, Garcia JL. Elder abuse : internationa<strong>la</strong>nd cross-cultural perspectives. Binghamton, NewYork (Etats-Unis d’Amérique), Haworth Press,1995 :171–182.59. Hearing the despair : the reality of elder abuse.Londres (Royaume-Uni), Action on Elder Abuse,1997.60. Yamada Y. A telephone counseling program for elderabuse in Japan. Journal of Elder Abuse and Neglect,1999, 11 :105–112.61. Checkoway B. Empowering the elderly : gerontologicalhealth promotion in Latin America. Ageing andSoci<strong>et</strong>y, 1994, 14 :75–95.62. Sanders AB. Care of the elderly in emergencydepartments : conclusions and recommendations.Annals of Emergency Medicine, 1992, 21 :79–83.63. Lachs MS, Pillemer KA. Abuse and neglect of elderlypersons. New Eng<strong>la</strong>nd Journal of Medicine, 1995,332 :437–443.
162 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉ64. Jones JS. Geriatric abuse and neglect. In : Bosker G <strong>et</strong>al. Geriatric emergency medicine. St Louis, Missouri(Etats-Unis d’Amérique), CV Mosby, 1990 :533–542.65. Elder mistreatment guidelines : d<strong>et</strong>ection, assessmentand intervention. New York (Etats-Unis d’Amérique),Mount Sinai/Victim Services Agency ElderAbuse Project, 1988.66. Wolf RS. Elder abuse : mandatory reporting revisited.In : Cebik LE, Graber GC, Marsh FH. Violence,neglect, and the elderly. Greenwich, Connecticut(Etats-Unis d’Amérique), JAI Press, 1996 :155–170.67. La <strong>violence</strong> envers les personnes âgées. Strasbourg,Conseil de l’Europe, Comité directeur <strong>sur</strong> <strong>la</strong> politiquesociale, 1992.
CHAPITRE 6La <strong>violence</strong> sexuelle
CHAPITRE 6. LA VIOLENCE SEXUELLE . 165ContexteLa <strong>violence</strong> sexuelle existe partout dans le monde.Bien que, dans <strong>la</strong> plupart des pays, peu derecherches soient consacrées au problème, lesdonnées dont nous disposons donnent à penserque, dans certains endroits, près d’une femme <strong>sur</strong>quatre subit probablement des <strong>violence</strong>s sexuellesde <strong>la</strong> part d’un partenaire intime (1–3) <strong>et</strong> un tiersdes adolescentes déc<strong>la</strong>rent avoir subi une initiationsexuelle forcée (4–6).La <strong>violence</strong> sexuelle a de profondes répercussions<strong>sur</strong> <strong>la</strong> santé physique <strong>et</strong> mentale de <strong>la</strong> victime.Outre les traumatismes physiques, elle est associéeàun risque accru de nombreux problèmes de santésexuelle <strong>et</strong> génésique, dont les conséquences se fontsentir immédiatement, mais aussi des années aprèsl’agression (4, 7–16). Les conséquences pour <strong>la</strong>santé mentale sont tout aussi graves que lesconséquences physiques <strong>et</strong> peuvent aussi durer trèslongtemps (17–24). La mortalité associée à <strong>la</strong><strong>violence</strong> sexuelle peut être due à un suicide, àl’infection à VIH ou à un homicide, soit pendantl’agression en cas de viol avec homicide, soit plustard dans les « crimes d’honneur » (26). La <strong>violence</strong>sexuelle peut aussi influer profondément <strong>sur</strong> lebien-être social des victimes. Ainsi, certainesvictimes sont stigmatisées <strong>et</strong> mises au ban de <strong>la</strong>société par leur famille <strong>et</strong> par d’autres personnes(27, 28).L’agresseur peut r<strong>et</strong>irer du p<strong>la</strong>isir de rapportssexuels imposés, mais l’objectif sous-jacent estsouvent l’expression d’un pouvoir <strong>et</strong> d’une domination<strong>sur</strong> <strong>la</strong> personne agressée. Souvent, leshommes qui obligent leur épouse à avoir desrapports sexuels pensent agir légitimement parcequ’ils sont mariés avec c<strong>et</strong>te femme.Le viol de femmes <strong>et</strong> d’hommes, qui est souventutilisé comme arme de guerre, comme formed’attaque contre l’ennemi, caractérise <strong>la</strong> conquête <strong>et</strong>l’avilissement des femmes ou des combattantscapturés (29). Il peut aussi servir à punir desfemmes qui ont transgressé des codes sociaux oumoraux, par exemple, ceux qui interdisent l’adultèreou l’ivresse en public. Il arrive aussi que deshommes <strong>et</strong> des femmes soient violés alors qu’ilssont en garde à vue ou en prison.La <strong>violence</strong> sexuelle peut être dirigée contre leshommes <strong>et</strong> les femmes, mais le présent chapitreportera essentiellement <strong>sur</strong> les diverses formes de<strong>violence</strong> sexuelle dont sont victimes les femmes,ainsi que <strong>sur</strong> les <strong>violence</strong>s sexuelles que subissentles jeunes filles aux mains d’autres personnes queleur tuteur ou soignant.Définition de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelleLa <strong>violence</strong> sexuelle se définit comme suit :Tout acte sexuel, tentative pour obtenir un actesexuel, commentaire ou avances de naturesexuelle, ou actes visant à un trafic ou autrementdirigés contre <strong>la</strong> sexualité d’une personne enutilisant <strong>la</strong> coercition, commis par une personneindépendamment de sa re<strong>la</strong>tion avec <strong>la</strong> victime,dans tout contexte, y compris, mais sans s’ylimiter, le foyer <strong>et</strong> le travail.La coercition vise le recours à <strong>la</strong> force à diversdegrés. En dehors de <strong>la</strong> force physique, l’agresseurpeut recourir à l’intimidation psychologique, auchantage ou à d’autres menaces – par exemple, <strong>la</strong>menace de bles<strong>sur</strong>es corporelles, de renvoi d’unemploi ou de ne pas obtenir un emploi recherché.La <strong>violence</strong> sexuelle peut <strong>sur</strong>venir alors que <strong>la</strong>personne agressée est dans l’incapacité de donnerson consentement parce qu’elle est ivre, droguée,endormie ou incapable mentalement de comprendre<strong>la</strong> situation, par exemple.La <strong>violence</strong> sexuelle comprend le viol, qui sedéfinit ainsi : acte de pénétration, même légère, de<strong>la</strong> vulve ou de l’anus imposé notamment par <strong>la</strong> forcephysique, en utilisant un pénis, d’autres parties ducorps ou un object. Il y a tentative de viol si l’onessaie de comm<strong>et</strong>tre un tel acte. Lorsqu’il y a viold’une personne par deux ou plusieurs agresseurs,on parle de viol collectif.La <strong>violence</strong> sexuelle peut comprendre d’autresformes d’agression dans lesquelles intervient unorgane sexuel, notamment le contact imposé entre<strong>la</strong> bouche <strong>et</strong> le pénis, <strong>la</strong> vulve ou l’anus.Formes <strong>et</strong> contextes de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelleDivers actes de <strong>violence</strong> sexuelle peuvent seproduire dans différentes situations <strong>et</strong> différentscontextes, dont ceux-ci :
166 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉ— le viol dans le mariage ou commis par unp<strong>et</strong>it ami ;— le viol commis par des étrangers ;— le viol systématique pendant les conflitsarmés;— des avances sexuelles importunes ou duharcèlement sexuel, y compris le fait d’exigerdes re<strong>la</strong>tions sexuelles contre des faveurs ;— <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle à l’encontre de handicapésphysiques ou mentaux ;— <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle exercée contre desenfants ;— le mariage ou <strong>la</strong> cohabitation forcé, ycompris le mariage d’enfants ;— <strong>la</strong> négation du droit d’utiliser <strong>la</strong> contraceptionou de se protéger contre des ma<strong>la</strong>diessexuellement transmissibles ;— l’avortement forcé ;— les actes de <strong>violence</strong> contre l’intégritésexuelle des femmes, y compris <strong>la</strong> muti<strong>la</strong>tiongénitale féminine <strong>et</strong> les inspections imposéespour s’as<strong>sur</strong>er de <strong>la</strong> virginité ;— <strong>la</strong> prostitution forcée <strong>et</strong> <strong>la</strong> traite d’êtreshumains aux fins d’exploitation sexuelle.Il n’existe pas de définition universellementacceptée de <strong>la</strong> traite d’êtres humains aux finsd’exploitation sexuelle. On désigne par c<strong>et</strong>teexpression le dép<strong>la</strong>cement organisé de personnes,habituellement des femmes, entre des pays ou àl’intérieur de pays aux fins de travail sexuel. C<strong>et</strong>t<strong>et</strong>raite comprend également le fait de contraindre unmigrant à se soum<strong>et</strong>tre à un acte sexuel encontrepartie d’une autorisation d’émigrer ou dedispositions pour sa migration.La traite d’êtres humains à des fins sexuellesutilise <strong>la</strong> force physique, <strong>la</strong> tromperie <strong>et</strong> <strong>la</strong> servitudequi découle d’un end<strong>et</strong>tement forcé. Dans <strong>la</strong> traitede femmes <strong>et</strong> d’enfants, par exemple, les victimess’entendent souvent prom<strong>et</strong>tre du travail commedomestique ou dans l’industrie des services, maisen fait, elles sont emmenées dans des bordels oùleur passeport <strong>et</strong> autre pièce d’identité sontconfisqués. Il arrive qu’elles soient battues <strong>et</strong>enfermées, <strong>et</strong> on leur prom<strong>et</strong> parfois <strong>la</strong> liberté unefois qu’elles auront gagné – en se prostituant – leprix de leur achat ainsi que leurs frais de visa <strong>et</strong> devoyage (30–33).Ampleur du problèmeSources de donnéesHabituellement, les données <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelleviennent de <strong>la</strong> police, du milieu clinique, d’organisationsnon gouvernementales, d’enquêtes <strong>et</strong>d’études. On peut considérer que ces sources neperm<strong>et</strong>tent de voir que <strong>la</strong> partie émergée del’iceberg qu’est le problème <strong>mondial</strong> de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>sexuelle (34) (voir figure 6.1). La pointe visiblereprésente les cas signalés à<strong>la</strong> police. Une partieplus importante peut être révélée par des enquêtes<strong>et</strong> autre recherche <strong>et</strong> par le travail des organisationsnon gouvernementales. Mais sous <strong>la</strong> <strong>sur</strong>face,demeure une partie du problème importante,quoique non quantifiée.FIGURE 6.1Violence sexuelle : l’ampleur du phénomène
CHAPITRE 6. LA VIOLENCE SEXUELLE . 167En général, <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelleest un domaine de recherchenégligé. Les données disponiblessont insuffisantes <strong>et</strong> fragmentées.Ainsi, les données de <strong>la</strong> policesont souvent incomplètes <strong>et</strong> limitées.Beaucoup de femmes nesignalent pas les <strong>violence</strong>s sexuellesdont elles sont victimes à <strong>la</strong>police parce qu’elles ont honte,qu’elles ont peur qu’on leur diseque c’est de leur faute, qu’on neles croit pas ou qu’on les maltraite.Quant aux données descentres médico-légaux, elles risquentde porter <strong>sur</strong>tout <strong>sur</strong> les casd’agression sexuelle plus violents.La proportion de femmes quis’adressent aux services médicauxpour des problèmes immédiatsliés àdes <strong>violence</strong>s sexuelles estelle aussi assez minime.Bien que l’on ait beaucoupprogressé ces dix dernières annéesdans l’évaluation du phénomènepar le biais de <strong>la</strong> recherche <strong>et</strong>d’enquêtes, les définitions utiliséesvarient considérablementd’une étude à l’autre. On noteégalement des différences importantesentre les cultures dans <strong>la</strong>volonté de parler de <strong>violence</strong>sexuelle aux chercheurs. Il faut donc se montrerprudent lorsque l’on fait des comparaisons <strong>mondial</strong>esde <strong>la</strong> prévalence de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelleEstimation de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelleDes enquêtes sont menées auprès des victimes decrimes dans de nombreuses villes <strong>et</strong> de nombreuxpays, en utilisant une méthodologie communepour faciliter les comparaisons, <strong>et</strong> on y trouvegénéralement des questions <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle.Le tableau 6.1 résume les données des enquêtes <strong>sur</strong><strong>la</strong> prévalence des agressions sexuelles au cours descinq années précédentes (35, 36). D’après cesétudes, le pourcentage de femmes qui déc<strong>la</strong>rentTABLEAU 6.1Pourcentage de femmes âgées de 16 ans <strong>et</strong> plus qui déc<strong>la</strong>rent avoir étévictimes d’une agression sexuelle dans les cinq années précédentes, sélectionde villes, 1992–1997PaysPopu<strong>la</strong>tionétudiéeAnnéeTaille Proportion de femmesde (âgée de 16 ans <strong>et</strong> plus)l’échantillon victimes d’agressionsexuelle dans lescinq années précédentes(%)AfriqueBotswana Gaborone 1997 644 0,8Egypte Le Caire 1992 1000 3,1Afrique du Sud Johannesburg 1996 1006 2,3Tunisie Métropole de Tunis 1993 1087 1,9Ouganda Kampa<strong>la</strong> 1996 1197 4,5Zimbabwe Harare 1996 1006 2,2Amérique <strong>la</strong>tineArgentine Buenos Aires 1996 1000 5,8Bolivie La Paz 1996 999 1,4Brésil Rio de Janiero 1996 1000 8,0Colombie Bogotá 1997 1000 5,0Costa Rica San José 1996 1000 4,3Paraguay Asunción 1996 587 2,7AsieChine Beijing 1994 2000 1,6Inde Bombay 1996 1200 1,9Indonésie Jakarta <strong>et</strong> Surabaya 1996 1400 2,7Philippines Manille 1996 1500 0,3Europe de l’EstAlbanie Tirana 1996 1200 6,0Hongrie Budapest 1996 756 2,0LituanieÐiauliai,1997 1000 4,8Kaunas, K<strong>la</strong>ipe˚ da,Paneve˚ žys, VilniusMongolie Ou<strong>la</strong>n-Bator, 1996 1201 3,1ZuunmodSource : références 35 <strong>et</strong> 36.avoir été victimes d’agressions sexuelles va demoins de 2 % dans des endroits comme La Paz, enBolivie (1,4 %), Gaborone, au Botswana (0,8 %),Beijing, en Chine (1,6 %), <strong>et</strong> Manille, aux Philippines(0,3 %), à 5 % ou plus à Tirana, en Albanie(6,0 %), Buenos Aires, en Argentine (5,8 %), Riode Janeiro, au Brésil (8,0 %) <strong>et</strong> Bogota, enColombie (5,0 %). Il est à noter que l’on ne faitaucune distinction dans ces chiffres entre les violscommis par des étrangers <strong>et</strong> ceux commis par despartenaires intimes. Généralement, les enquêtes quine font pas c<strong>et</strong>te distinction ou celles qui neprennent en considération que les viols commis pardes étrangers sous-estiment sensiblement <strong>la</strong>prévalence de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle (34).
168 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉEn dehors des enquêtes <strong>sur</strong> <strong>la</strong> criminalité,quelques enquêtes portant <strong>sur</strong> des échantillonsreprésentatifs interrogent les femmes <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong>sexuelle. Par exemple, dans une enquête nationaleréalisée aux Etats-Unis, 14,8 % des femmes de plusde 17 ans déc<strong>la</strong>rent avoir été violées, à quois’ajoutent 2,8 % de femmes victimes de tentativesde viol, <strong>et</strong> 0,3 % des femmes de l’échantillonaffirment avoir été violées dans l’année précédantl’enquête (37). Une autre enquête effectuée auprèsd’un échantillon représentatif de femmes âgées de 18à 49 ans dans trois provinces d’Afrique du Sudconclut qu’au cours de l’année écoulée, 1,3 % desfemmes ont été contraintes, physiquement ou pardes menaces verbales, d’avoir des re<strong>la</strong>tions sexuellesnon consensuelles (34). Dans une enquête réaliséeen République tchèque <strong>sur</strong> un échantillon représentatifde l’ensemble de <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion âgée de plus de15 ans (38), 11,6 % des femmes déc<strong>la</strong>rent qu’onleur a déjà imposé des contacts sexuels <strong>et</strong> 3,4 % quece<strong>la</strong> s’est produit plus d’une fois, <strong>la</strong> forme <strong>la</strong> pluscourante de contact étant des rapports vaginaux.Violence sexuelle exercéepar des partenaires intimesDans beaucoup de pays, une proportion importantede femmes qui sont victimes de <strong>violence</strong> physiquele sont également de <strong>violence</strong>s sexuelles. AuMexique <strong>et</strong> aux Etats-Unis, les études estimentqu’entre 40 % <strong>et</strong> 52 % des femmes brutalisées parun partenaire intime sont également contraintesd’avoir des rapports sexuels par ce même partenaire(39, 40). Parfois, <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle ne s’accompagnepas de <strong>violence</strong> physique (1). Dans l’Etatindien de l’Uttar Pradesh, <strong>sur</strong> un échantillonreprésentatif de plus de 6 000 hommes, 7 %déc<strong>la</strong>rent avoir usé de <strong>violence</strong> physique <strong>et</strong> sexuelleà l’encontre de leur épouse, 22 % affirment utiliser<strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle sans <strong>violence</strong> physique <strong>et</strong> 17 %reconnaissent avoir recouru à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> physiqueseule (41).Le tableau 6.2 résume une partie des donnéesdisponibles <strong>sur</strong> <strong>la</strong> prévalence de <strong>la</strong> coercitionsexuelle exercée par des partenaires intimes (1–3,37, 42–53). Les conclusions de ces études montrentqu’il n’est ni rare ni particulier à une région dumonde que des partenaires intimes comm<strong>et</strong>tent desagressions sexuelles. Ainsi, 23 % des femmes duNorth London, en Angl<strong>et</strong>erre, déc<strong>la</strong>rent avoir déjàété victimes d’un viol ou d’une tentative de viol de<strong>la</strong> part d’un partenaire. On arrive à des chiffressimi<strong>la</strong>ires à Guada<strong>la</strong>jara, au Mexique (23,0 %), àLeón, au Nicaragua (21,7 %), à Lima, au Pérou(22,5 %) <strong>et</strong> dans <strong>la</strong> province des Mid<strong>la</strong>nds, auZimbabwe (25,0 %). La prévalence des agressionssexuelles commises contre des femmes par despartenaires intimes, y compris les tentativesd’agression, est également évaluée dans quelquesenquêtes nationales. Ainsi, elle est estimée à8,0 %au Canada, à 14,2 % en Angl<strong>et</strong>erre, Pays de Galles <strong>et</strong>Ecosse (combinés), à 5,9 % en Fin<strong>la</strong>nde, à 11,6 %en Suisse <strong>et</strong> à 7,7 % aux Etats-Unis.Initiation sexuelle forcéeUn nombre croissant d’études, tout particulièrementen Afriqua sub-saharienne, montrent que <strong>la</strong>première expérience sexuelle des jeunes filles estsouvent non désirée ou imposée. Ainsi, il ressortd’une enquête cas-témoins portant <strong>sur</strong> 191 adolescentes(âge moyen : 16,3 ans) patientes d’uncentre de consultations prénatales du Cap, enAfrique du Sud, <strong>et</strong> 353 adolescentes non enceintesdu même âge <strong>et</strong> du même quartier ou de <strong>la</strong> mêmeécole, que 31,9 % des cas de l’étude <strong>et</strong> 18,1 % dugroupe témoin déc<strong>la</strong>rent que <strong>la</strong> force a étéemployée pendant leur initiation sexuelle. A <strong>la</strong>question de savoir quelles seraient les conséquencessi elles refusaient d’avoir des re<strong>la</strong>tions sexuelles,77,9 % des jeunes filles de l’échantillon étudié <strong>et</strong>72,1 % de celles du groupe témoin répondent avoirpeur d’être battues si elles refusent d’avoir desre<strong>la</strong>tions sexuelles (4).Beaucoup d’études portant <strong>sur</strong> des jeunesfemmes <strong>et</strong> des jeunes hommes font état d’initiationsexuelle imposée <strong>et</strong> de coercition pendant l’adolescence(voir tableau 6.3 <strong>et</strong> encadré 6.1). Lorsquel’échantillon des études comprend des hommes <strong>et</strong>des femmes, <strong>la</strong> prévalence des viols <strong>et</strong> de <strong>la</strong>coercition sexuelle déc<strong>la</strong>rés est plus élevée parmiles femmes que parmi les hommes (5, 6, 54–60).Par exemple, dans une étude réalisée dans lesCaraïbes, près de <strong>la</strong> moitié des adolescentes
CHAPITRE 6. LA VIOLENCE SEXUELLE . 169TABLEAU 6.2Pourcentage de femmes adultes se déc<strong>la</strong>rant victimes de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle exercée par un partenaire intime,sélection d’enquêtes de popu<strong>la</strong>tion, 1989–2000PaysBrésil aCanadaPopu<strong>la</strong>tionétudiéeSao PauloPernambucoNationaleTorontoAnnée de l’étude2000200019931991--1992Taille del’échantillonPourcentage defemmes agresséesdans les 12derniers mois :tentative derapports sexuelsforcés ourapports forcés(%)94 a2,81 188 a 5,612 300420Pourcentage de femmesdéjà agresséesTentative derapports sexuelsforcés ourapports forcés(%)10,114,38,015,3 a<strong>Rapport</strong>ssexuelsforcés(%)Chili Santiago 1997 310 9,1Fin<strong>la</strong>nde Nationale 1997--1998 7 051 2,5 5,9Japon a Yokohama 2000 1 287 a 1,3 6,2Indonésie Centre de Java 1999--2000 765 13,0 22,0MexiqueNicaraguaPérou bDurangoGuada<strong>la</strong>jaraLeónManaguaLimaCuzco1996199619931997200020003846503603781 086 b1 534 b 7,122,915,0 42,023,017,7 21,7Porto Rico Nationale 1993--1996 7 079 5,7 aSuède Teg, Umeå 1991 251 7,5 cSuisse Nationale 1994--1995 1 500 11,6Thaï<strong>la</strong>nde aTurquieRoyaume-UniBangkokNakorsawanAnatolie de l’Est<strong>et</strong> du Sud-EstAngl<strong>et</strong>erre, Ecosse<strong>et</strong> Pays de GallesNorth London,Angl<strong>et</strong>erre22,546,7200020001 051 a1 027 a 17,115,629,928,91998 599 51,9 a198919931 0074306,0 a 23,0 a 14,2 dEtats-Unis Nationale 1995--1996 8 000 0,2 a 7,7 aCisjordanie <strong>et</strong> Gaza Palestiniens 1995 2 410 27,0Zimbabwe Province des Mid<strong>la</strong>nds 1996 966 25,0Source : références 1–3, 37 <strong>et</strong> 42–53.a Résultats préliminaires de l’étude OMS multipays <strong>sur</strong> <strong>la</strong> santé des femmes <strong>et</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> domestique. Genève, Organisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong>Santé, 2000 (non publiée). La taille de l’échantillon déc<strong>la</strong>rée est le dénominateur du taux de prévalence <strong>et</strong> pas <strong>la</strong> taille totale de l’échantillon del’étude.b L’échantillon comprenait des femmes qui n’avaient jamais eu de re<strong>la</strong>tion <strong>et</strong> qui ne risquaient donc pas d’être agressées par un partenaire intime.c Les agresseurs étaient apparemment les époux, les p<strong>et</strong>its amis ou des connaissances.d Estimation pondérée; le taux de prévalence non pondéré était de 13,9 %.sexuellement actives déc<strong>la</strong>rent que leurs premiersrapports sexuels étaient imposés, comparé au tiersdes adolescents (60). A Lima, au Pérou, lepourcentage de jeunes femmes qui déc<strong>la</strong>rent queleur initiation sexuelle leur a été imposée est prèsde quatre fois supérieur à celui des jeunes gensdans le même cas (40 % contre 11 %, respectivement)(56).Viols collectifsDans de nombreuses régions du monde, on signalecouramment des viols auxquels participent deuxagresseurs au moins. L’information systématique<strong>sur</strong> l’ampleur du problème est cependant insuffisante.A Johannesburg, en Afrique du Sud, desétudes de <strong>sur</strong>veil<strong>la</strong>nce portant <strong>sur</strong> des femmespatientes de centres médico-légaux après un viol
170 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉTABLE 6.3Pourcentage d’adolescents déc<strong>la</strong>rant avoir vécu une initiation sexuelle forcée, sélection d’enquêtes de popu<strong>la</strong>tion,1993–1999Pays ou régionPopu<strong>la</strong>tionétudiéeAnnée Echantillon Pourcentage déc<strong>la</strong>rantque les premiers rapports sexuelsétaient forcés (%)Taille a Groupe d’âge (ans) Filles GarçonsCameroun Bamenda 1995 646 12–25 37,3 29,9Caraïbes Neuf pays b 1997–1998 15 695 10–18 47,6 c 31,9 cGhana Trois villes 1996 750 12–24 21,0 5,0Mozambique Maputo 1999 1 659 13–18 18,8 6,7Nouvelle-Zé<strong>la</strong>nde Dunedin 1993–1994 935 Cohorte de naissance d 7,0 0,2Pérou Lima 1995 611 16–17 40,0 11,0Afrique du Sud Transkei 1994–1995 1 975 15–18 28,4 6,4République-Unie Mwanza 1996 892 12–19 29,1 6,9de TanzanieEtats-Unis Nationale 1995 2 042 15–24 9,1 —Source : références 5, 6 <strong>et</strong> 54–60.a Nombre total d’adolescents dans l’étude. Les taux reposent <strong>sur</strong> le nombre d’adolescents qui ont eu des rapports sexuels.b Antigua, Bahamas, Barbade, Iles Vierges britanniques, Dominique, Grenade, Guyana, Jamaïque <strong>et</strong> Sainte-Lucie.c Pourcentage d’adolescents répondant que leurs premiers rapports sexuels étaient forcés ou ‘‘plutôt’’ forcés.d Etude longitudinale d’une cohorte née en 1972–1973. Les suj<strong>et</strong>s ont été interrogés à 18 ans puis de nouveau à 21 ans <strong>sur</strong> leurcomportement sexuel courant <strong>et</strong> passé.constatent que dans un tiers des cas, il s’agit devictimes de viols collectifs (61). Aux Etats-Unis, lesdonnées nationales <strong>sur</strong> le viol <strong>et</strong> les agressionssexuelles révèlent que dans une agression sexuelle<strong>sur</strong> dix environ, il y a plusieurs agresseurs. Laplupart de ces agressions sont commises par despersonnes que <strong>la</strong> victime ne connaît pas (62).Cependant, ce schéma diffère de celui que l’ontrouve en Afrique du Sud, où les p<strong>et</strong>its amisparticipent souvent à des viols collectifs.Traite de femmes <strong>et</strong> d’enfantsà des fins sexuellesTous les ans, des centaines de milliers de femmes <strong>et</strong>de fill<strong>et</strong>tes dans le monde sont ach<strong>et</strong>ées <strong>et</strong> venduesaux fins de prostitution ou d’esc<strong>la</strong>vage sexuel (30–32, 63, 64). Il ressort d’une étude réalisée auKirghizistan qu’en 1999, environ 4 000 personnesont été victimes de <strong>la</strong> traite d’êtres humains dans cepays, les principales destinations étant <strong>la</strong> Chine,l’Allemagne, le Kazakhstan, <strong>la</strong> Fédération de Russie,<strong>la</strong> Turquie <strong>et</strong> les Emirats arabes unis. Parmi cespersonnes, 62 % déc<strong>la</strong>rent être forcées à travaillersans être payées, tandis que plus de 50 % affirmentêtre brutalisées ou torturées par leurs employeurs(31). Dans un rapport, l’Organisation <strong>mondial</strong>econtre <strong>la</strong> torture (OMCT) explique que plus de200 000 Bang<strong>la</strong>deshis ont été victimes de <strong>la</strong> traitedes femmes entre 1990 <strong>et</strong> 1997 (65). Quelque5 000 à 7 000 femmes <strong>et</strong> fill<strong>et</strong>tes népa<strong>la</strong>ises sontvendues illégalement en Inde chaque année, <strong>et</strong> il estaussi question de traite des Thaï<strong>la</strong>ndaises au Japon(32). Il y a aussi un phénomène de traite desfemmes à l’intérieur de certains pays, souvent entreles zones rurales <strong>et</strong> les villes.L’Amérique du Nord est également une destinationimportante de <strong>la</strong> traite internationale. Il ressortd’une étude réalisée sous les auspices de <strong>la</strong> CentralIntelligence Agency (CIA) qu’environ 45 000 à50 000 femmes <strong>et</strong> enfants sont victimes chaqueannée de traite à destination des États-Unis (63).Entre 1996 <strong>et</strong> 1999, le Département de <strong>la</strong> Justicedes Etats-Unis a engagé des poursuites dans plus de150 cas de traite d’êtres humains (63). Leproblème existe également en Europe. Dans unede ses études, l’Organisation internationale pourles migrations estime que de 10 % à 15 % desprostituées connues en l’an 2000 en Belgiqueavaient été vendues de force depuis un paysétranger (30). En Italie, il ressort d’une étudeportant <strong>sur</strong> 19 000 à 25 000 prostituées étrangèresque 2 000 d’entre elles étaient victimes de <strong>la</strong> traited’êtres humains (66). La plupart de ces femmesétaient âgées de moins de 25 ans <strong>et</strong> beaucoup
CHAPITRE 6. LA VIOLENCE SEXUELLE . 171ENCADRE 6.1La <strong>violence</strong> sexuelle contre les hommes <strong>et</strong> les garçonsLa <strong>violence</strong> sexuelle contre les hommes <strong>et</strong> les garçons est un problème important. Exception faitede <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle subie pendant l’enfance, cependant, elle est dans une <strong>la</strong>rge me<strong>sur</strong>enégligée dans <strong>la</strong> recherche. Le viol <strong>et</strong> d’autres formes de coercition sexuelle dirigés contre leshommes <strong>et</strong> les garçons se produisent dans divers endroits, y compris au foyer, en milieu de travail,à l’école, dans <strong>la</strong> rue, dans l’armée <strong>et</strong> pendant les guerre, ainsi que dans les prisons <strong>et</strong> pendant lesgardes à vue.Dans les prisons, des rapports sexuels forcés se produisent parfois entre détenus pour établirdes hiérarchies de respect <strong>et</strong> de discipline. Dans beaucoup de pays, on signale également des<strong>violence</strong>s sexuelles perpétrées par des gardiens de prison, des policiers <strong>et</strong> des soldats. Ainsi, il arriveque l’on contraigne des prisonniers à avoir des rapports sexuels avec d’autres comme forme de« divertissement » ou avec des agents ou des responsables. Ailleurs, des hommes qui ont desrapports homosexuels sont « punis », en étant violés, car leur comportement est perçu comm<strong>et</strong>ransgressant les normes sociales.Ampleur du problèmeLes études, réalisées pour <strong>la</strong> plupart dans des pays développés, montrent que de 5 % à 10 % deshommes déc<strong>la</strong>rent avoir étévictimes de <strong>violence</strong> sexuelle pendant l’enfance. Dans les rares étudesde popu<strong>la</strong>tion réalisées auprès d’adolescents dans des pays en développement, le pourcentage degarçons qui déc<strong>la</strong>rent avoir étévictimes d’agression sexuelle va de 3,6 % en Namibie à 13,4 % enRépublique-Unie de Tanzanie <strong>et</strong> 20 % au Pérou. Les études menées dans des pays industrialiséscomme en développement révèlent également qu’il n’est pas rare que les premiers rapports sexuelssoient forcés. On dispose malheureusement de peu de statistiques fiables <strong>sur</strong> le nombre de garçons<strong>et</strong> d’hommes violés dans des endroits comme les écoles, les prisons <strong>et</strong> les camps de réfugiés.La plupart des experts pensent que les statistiques officielles sous-estiment grandement lenombre d’hommes victimes de viol. Les faits donnent à penser que les hommes victimesd’agressions s’adresseront encore moins probablement que les femmes aux autorités. Ce<strong>la</strong> tientnotamment à <strong>la</strong> honte, au sentiment de culpabilité <strong>et</strong>à<strong>la</strong> peur de ne pas être cru ou d’être renduresponsable de ce qui s’est passé. Des mythes <strong>et</strong> des préjugés fortement ancrés <strong>sur</strong> <strong>la</strong> sexualitémasculine empêchent également les hommes de parler.Conséquences de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelleComme dans le cas des femmes victimes d’agression sexuelle, <strong>la</strong> recherche donne à penser que leshommes victimes d’agressions sexuelles connaîtront diverses conséquences psychologiquesaussitôt après l’agression <strong>et</strong> à plus long terme, ce qui comprend un sentiment de culpabilité, <strong>la</strong>colère, l’angoisse, <strong>la</strong> dépression, le syndrome de stress post-traumatique, un dysfonctionnementsexuel, des troubles somatiques, des troubles du sommeil, un repli <strong>sur</strong> soi <strong>et</strong> des tentatives desuicide. En plus de ces réactions, des études portant <strong>sur</strong> des adolescents concluent également à uneassociation entre le fait d’être victime de viol d’une part, <strong>et</strong> <strong>la</strong> toxicomanie, les comportementsviolents, le vol <strong>et</strong> l’absentéisme sco<strong>la</strong>ire, d’autre part.Me<strong>sur</strong>es de prévention <strong>et</strong> de politiqueEn ce qui concerne <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle contre les hommes, les me<strong>sur</strong>es de prévention <strong>et</strong> depolitique doivent reposer <strong>sur</strong> une bonne compréhension du problème, de ses causes <strong>et</strong> descirconstances dans lesquelles il se produit. Dans bien des pays, les lois ne luttent pas suffisammentcontre ce phénomène. En outre, souvent, le viol d’un homme n’est pas considérécomme un crimeaussi grave que le viol d’une femme.
172 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉENCADRE 6.1 (suite)Bien des considérations re<strong>la</strong>tives au soutien à apporter aux femmes qui ont été violées -- ycompris une compréhension du processus de rétablissement, les besoins les plus urgents après uneagression <strong>et</strong> l’efficacité des services de soutien -- valent aussi pour les hommes. Certains pays ontprogressé dans les me<strong>sur</strong>es qu’ils prennent face aux agressions sexuelles perpétrées contre deshommes, en proposant, entre autres, des services d’assistance téléphonique spéciaux, des servicesde conseils socio-psychologiques <strong>et</strong> des groupes de soutien aux hommes victimes de tellesagressions. Dans bien des endroits, cependant, ces services n’existent pas ou sont très limités. Ainsi,ils se concentrent principalement <strong>sur</strong> les femmes <strong>et</strong> peu, voire pas, de conseillers ont uneexpérience pour ce qui est de parler de leurs problèmes avec les hommes victimes d’agressionssexuelles.Dans <strong>la</strong> plupart des pays, il reste beaucoup à faire avant que le problème de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuellecontre les hommes <strong>et</strong> les garçons soit véritablement connu <strong>et</strong> analysé, sans dénégation ou honte.C<strong>et</strong>te étape nécessaire perm<strong>et</strong>tra cependant de prendre des me<strong>sur</strong>es de prévention plus détaillées<strong>et</strong> de mieux soutenir les victimes.avaient entre 15 <strong>et</strong> 18 ans (30, 66). Elles étaientprincipalement originaires d’Europe centrale <strong>et</strong> del’Est, notamment d’Albanie, mais aussi de Colombie,du Nigéria <strong>et</strong> du Pérou (66).Violence sexuelle contre les travailleursdu sexeQu’ils soient victimes ou pas de <strong>la</strong> traite d’êtreshumains, les travailleurs du sexe sont très exposésà<strong>la</strong> <strong>violence</strong> physique <strong>et</strong> sexuelle, en particulierquand ils travaillent dans l’illégalité (67). Uneenquête menée auprès des travailleuses du sexe àLeeds, en Angl<strong>et</strong>erre, ainsi qu’à G<strong>la</strong>sgow <strong>et</strong> àEdimbourg, en Ecosse, révèle que 30 % avaient étégiflées ou frappées à coups de pied ou de poing parun client dans leur travail, que 13 % avaient étébattues, que 11 % avaient été violées <strong>et</strong> que 22 %avaient été victimes d’une tentative de viol (68).Seules 34 % de celles qui étaient brutalisées par desclients le signa<strong>la</strong>ient à <strong>la</strong> police. Il ressort d’uneenquête menée auprès des travailleurs du sexe auBang<strong>la</strong>desh que 49 % des femmes avaient étéviolées <strong>et</strong> 59 %, battues par <strong>la</strong> police dans le courantde l’année écoulée. Les hommes signa<strong>la</strong>ientbeaucoup moins de <strong>violence</strong> (69). En Ethiopie,une étude portant <strong>sur</strong> les travailleurs du sexeconstate également des taux élevés de <strong>violence</strong>physique <strong>et</strong> sexuelle de <strong>la</strong> part des clients, <strong>sur</strong>toutcontre les enfants prostitués (70).Violence sexuelle à l’école, en milieu médical,dans les conflits armés <strong>et</strong> parmi les réfugiésEcolesL’école est l’endroit le plus courant où beaucoup dejeunes femmes sont victimes de coercition <strong>et</strong> deharcèlement sexuels. En 1991, dans un cas de<strong>violence</strong> extrême, 71 adolescentes ont été violéespar des camarades de c<strong>la</strong>sse <strong>et</strong> 19 autres tuées dansun pensionnat à Meru, au Kenya (71). La majeurepartie des études dans ce domaine concernentl’Afrique, mais on ne sait pas vraiment si ce<strong>la</strong> reflèteune prévalence particulièrement élevée du problèmeou, tout simplement, le fait qu’on leremarque plus dans c<strong>et</strong>te région du monde quedans d’autres.Le harcèlement des filles par les garçons est trèsprobablement un problème <strong>mondial</strong>. Au Canada,par exemple, 23 % des filles sont victimes deharcèlement sexuel à l’école (72). Cependant, <strong>la</strong>recherche effectuée en Afrique m<strong>et</strong> en évidence lerôle des enseignants pour ce qui est de faciliter <strong>la</strong>coercition sexuelle ou de se livrer eux-mêmes à c<strong>et</strong>ype de comportement. Dans un rapport, AfricaRights (28) explique avoir trouvé des cas de maîtresd’école qui sollicitaient des actes sexuels contre debonnes notes ou le passage en c<strong>la</strong>sse supérieure, enRépublique démocratique du Congo, au Ghana, auNigéria, en Somalie, en Afrique du Sud, au Soudan,
CHAPITRE 6. LA VIOLENCE SEXUELLE . 173en Zambie <strong>et</strong> au Zimbabwe. Une enquête nationalerécente menée en Afrique du Sud qui comprenaitdes questions <strong>sur</strong> des viols subis avant l’âge de 15ans, conclut que les maîtres d’école étaientresponsables de 32 % des viols d’enfant déc<strong>la</strong>rés(34). Au Zimbabwe, une étude rétrospective de casde <strong>violence</strong> sexuelle <strong>sur</strong> enfant signalés <strong>sur</strong> huit ans(1990–1997) constate des taux élevés de <strong>violence</strong>sexuelle perpétrée par des enseignants dans desécoles primaires rurales. Bon nombre de victimesétaient des filles âgées de 11 à 13 ans, <strong>et</strong> les rapportssexuels avec pénétration étaient le type de <strong>violence</strong>sexuelle le plus fréquent (73).Milieu médicalDans bien des endroits, on fait état de <strong>violence</strong>sexuelle contre les patients dans les établissementsde santé (74–79). Une étude portant <strong>sur</strong> desmédecins sanctionnés pour délit sexuel aux Etats-Unis, par exemple, conclut que le nombre de cas estpassé de 42 en 1989 à 147 en 1996, <strong>et</strong> que <strong>la</strong>proportion de me<strong>sur</strong>es disciplinaires faisant suite àde tels délits était passée parallèlement de 2,1 % à4,4 % (76). Cependant, c<strong>et</strong>te augmentation tientpeut-être à ce que les victimes sont plus disposées àporter p<strong>la</strong>inte.Parmi les formes documentées de <strong>violence</strong>sexuelle contre des patientes, citons <strong>la</strong> participationdu personnel médical à <strong>la</strong> pratique de <strong>la</strong> clitoridectomieen Egypte (80), des examens gynécologiquesforcés <strong>et</strong> <strong>la</strong> menace d’avortements forcés enChine (81), ainsi que des examens visant às’as<strong>sur</strong>er de <strong>la</strong> virginité de jeunes filles en Turquie(82). La <strong>violence</strong> sexuelle s’inscrit dans unproblème plus vaste de <strong>violence</strong> contre des patientesperpétrée par des travailleurs de <strong>la</strong> santé que l’onsignale dans un grand nombre de pays <strong>et</strong> que l’on abeaucoup négligé jusque récemment (83–87). Ilest également fait état de harcèlement sexuel desinfirmières par les médecins (88, 89).Conflits armés <strong>et</strong> réfugiésLe viol est utilisé comme stratégie dans denombreux conflits. Ce<strong>la</strong> a été le cas en Coréependant <strong>la</strong> Seconde Guerre <strong>mondial</strong>e <strong>et</strong> auBang<strong>la</strong>desh pendant <strong>la</strong> guerre d’indépendance,ainsi que dans divers conflits armés, comme enAlgérie (90), en Inde (Cachemire) (91), enIndonésie (92), au Libéria (29), au Rwanda <strong>et</strong> enOuganda (93). Dans certains conflits armés, parexemple, ceux du Rwanda <strong>et</strong> des Etats de l’ex-Yougos<strong>la</strong>vie, le viol était une stratégie délibéréevisant à corrompre les liens communautaires <strong>et</strong>,donc, l’ennemi perçu, ainsi qu’un moyen de« n<strong>et</strong>toyage <strong>et</strong>hnique ». Au Timor oriental, on aparlé de <strong>violence</strong> sexuelle générale perpétrée contreles femmes par les militaires indonésiens (94).Dans une étude réalisée àMonrovia, au Libéria,on constate que les femmes de moins de 25 ansétaient plus nombreuses que les femmes plus âgéesà rapporter des tentatives de viol <strong>et</strong> des actes decoercition sexuelle subis pendant un conflit (18 %comparé à 4%) (29). Les femmes qui étaientobligées de cuisiner pour une faction belligérantecouraient des risques n<strong>et</strong>tement plus grands.Les perturbations socio-économiques quisuivent <strong>et</strong> peuvent contraindre quantité de gens àse prostituer constituent une autre conséquenceinévitable des conflits armés(94), ce qui vaut aussipour les réfugiés, qu’ils fuient des conflits armésoudes catastrophes naturelles telles que des inondations,des séismes ou des ouragans.Les réfugiés qui fuient les conflits <strong>et</strong> d’autressituations menaçantes risquent souvent d’être violésdans leur nouvel environnement. Ainsi, d’après desdonnées du Haut Commissariat des Nations Uniespour les réfugiés, parmi les « boat-people » quifuyaient le Vi<strong>et</strong>nam à <strong>la</strong> fin des années 1970 <strong>et</strong> audébut des années 1980, 39 % des femmes étaientenlevées <strong>et</strong> violées par des pirates en mer, <strong>et</strong> cechiffre est probablement sous-estimé (27). Dansbeaucoup de camps de réfugiés aussi, y comprisceux installés au Kenya <strong>et</strong> en République-Unie deTanzanie, le viol est un problème majeur (95, 96).Formes de <strong>violence</strong> sexuelle dites« coutumières »Mariage d’enfantsLe mariage est souvent utilisé pour légitimer diversesformes de <strong>violence</strong> sexuelle contre les femmes. Lacoutume qui consiste à marier de jeunes enfants, <strong>et</strong> enparticulier des fill<strong>et</strong>tes, existe dans bon nombre
174 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉd’endroits dans le monde. Or, c<strong>et</strong>te coutume, qui estlégale dans beaucoup de pays, est une forme de<strong>violence</strong> sexuelle, puisque les enfants concernés sontincapables de donner ou de refuser leur consentement.La majorité d’entre eux savent peu de chose ourien <strong>sur</strong> le sexe avant d’être mariés. Ils redoutent doncsouvent ce moment (97) <strong>et</strong> leurs premières re<strong>la</strong>tionssexuelles sont souvent forcées (98).Les mariages précoces sont très courants enAfrique <strong>et</strong> en Asie du Sud-Est, mais le phénomèneexiste aussi au Moyen-Orient <strong>et</strong> dans certainesrégions d’Amérique <strong>la</strong>tine <strong>et</strong> d’Europe de l’Est (99,100). En Ethiopie <strong>et</strong> dans certaines régionsd’Afrique occidentale, par exemple, il n’est pasrare de marier des enfants de sept ou huit ans. AuNigéria, l’âge moyen du premier mariage est17 ans, mais dans l’Etat de Kebbi, dans le nord dupays, il est d’à peine plus de onze ans (100). Onsignale également des taux élevés de mariagesd’enfants en République démocratique du Congo,au Mali, au Niger <strong>et</strong> en Ouganda (99, 100).En Asie du Sud, les mariages d’enfants sont<strong>sur</strong>tout courants dans les zones rurales, mais il y ena aussi dans les zones urbaines (100–102). AuNépal, l’âge moyen du premier mariage estdix-neuf ans. Cependant, 7 % des fill<strong>et</strong>tes sontmariées avant l’âge de dix ans <strong>et</strong> 40 % avant l’âge dequinze ans (100). En Inde, l’âge médian du premiermariage est de 16,4 ans pour les femmes. Il ressortd’un sondage mené auprès de 5 000 femmes dansl’Etat indien du Rajasthan que 56 % des femmess’étaient mariées avant l’âge de quinze ans <strong>et</strong> que,<strong>sur</strong> ce pourcentage, 17 % étaient mariées avantd’avoir dix ans. Une autre enquête, effectuée dansl’Etat du Madhya Pradesh, conclut que 14 % desfilles sont mariées entre l’âge de dix <strong>et</strong> de quatorzeans (100).Ailleurs, en Amérique <strong>la</strong>tine, par exemple, onsignale des premiers mariages à un âge précoce àCuba, au Guatema<strong>la</strong>, au Honduras, au Mexique <strong>et</strong>au Paraguay (99, 100). En Amérique du Nord <strong>et</strong> enEurope occidentale, moins de 5 % des mariées ontmoins de dix-neuf ans (par exemple, 1 % auCanada, en Suisse <strong>et</strong> au Royaume-Uni, 2 % enBelgique <strong>et</strong> en Allemagne, 3 % en Espagne <strong>et</strong> 4 %aux Etats-Unis) (103).Autres coutumes propices à <strong>la</strong> <strong>violence</strong>Dans beaucoup d’endroits, des coutumes autres quecelle des mariages d’enfants sont sources de<strong>violence</strong>s sexuelles à l’encontre des femmes. AuZimbabwe, par exemple, <strong>la</strong> coutume du ngoziautorise à donner une fille à une famille pour <strong>la</strong>dédommager de <strong>la</strong> mort d’un de ses membres causéepar un parent de <strong>la</strong> fille en question. A <strong>la</strong> puberté,ons’attend à ce qu’elle ait des rapports sexuels avec lefrère ou le père du défunt, afin de produire un filsqui le remp<strong>la</strong>cera. Il y a aussi <strong>la</strong> coutume du chimutsamapfiwa – héritage de l’épouse – en vertu de<strong>la</strong>quelle, lorsqu’une femme mariéedécède, sa sœurest obligée de <strong>la</strong> remp<strong>la</strong>cer au domicile conjugal.Quels sont les facteurs de risque?A cause de ses multiples formes <strong>et</strong> contextes, il estdifficile d’expliquer <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle exercéecontre les femmes. Les formes de <strong>violence</strong> sexuelle<strong>et</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> perpétrée par les partenaires intimes serecoupent très souvent, <strong>et</strong> bon nombre des causessont simi<strong>la</strong>ires à celles déjà analysées au chapitre 4.Certains facteurs font qu’une personne risque plusd’être contrainte d’avoir des re<strong>la</strong>tions sexuelles, <strong>et</strong>d’autres, qu’un homme risque plus d’obliger uneautre personne à avoir des re<strong>la</strong>tions sexuelles.D’autres facteurs encore dans le milieu social – ycompris les pairs <strong>et</strong> <strong>la</strong> famille – influent <strong>sur</strong> <strong>la</strong>probabilité de viol <strong>et</strong> les réactions à c<strong>et</strong> acte. D’après<strong>la</strong> recherche, les divers facteurs ont un eff<strong>et</strong> additif,de sorte que plus les facteurs sont nombreux, plus <strong>la</strong>probabilité de <strong>violence</strong> sexuelle augmente. De plus,l’importance d’un facteur particulier peut varierselon le stade de <strong>la</strong> vie.Facteurs qui rendent les femmesplus vulnérablesUne des formes les plus courantes de <strong>violence</strong>sexuelle dans le monde est celle perpétrée par unpartenaire intime, d’où <strong>la</strong> conclusion que le faitd’être mariées ou de cohabiter avec un partenaireest un des facteurs de risque les plus importantspour les femmes pour ce qui est d’être exposées àdes agressions sexuelles. Voici d’autres facteurs quiinfluent <strong>sur</strong> le risque de <strong>violence</strong> sexuelle :— le fait d’être jeune ;
CHAPITRE 6. LA VIOLENCE SEXUELLE . 175— de consommer de l’alcool ou de <strong>la</strong> drogue ;— d’avoir déjà été violée ou victime de <strong>violence</strong>sexuelle ;— d’avoir de nombreux partenaires sexuels ;— de travailler dans l’industrie du sexe ;— de s’instruire <strong>et</strong> de devenir plus autonome<strong>sur</strong> le p<strong>la</strong>n économique, du moins lorsque lepartenaire intime est l’auteur de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>sexuelle ;— d’être pauvre.AgeDe manière générale, les jeunes femmes risquentplus d’être violées que les femmes plus âgées (24,62, 104). D’après des données fournies parl’appareil judiciaire <strong>et</strong> les centres d’aide aux victimesd’agressions sexuelles des pays suivants : Chili,Ma<strong>la</strong>isie, Mexique, Papouasie-Nouvelle-Guinée,Pérou <strong>et</strong> Etats-Unis, d’un à deux tiers des victimesd’agressions sexuelles sont âgées de 15 ans oumoins (62, 104). Certaines formes de <strong>violence</strong>sexuelle sont en très étroite re<strong>la</strong>tion avec un jeuneâge, en particulier en ce qui concerne <strong>la</strong> <strong>violence</strong> quise produit dans les écoles <strong>et</strong> les collèges, <strong>et</strong> avec <strong>la</strong>traite des femmes à des fins d’exploitation sexuelle.Consommation d’alcool <strong>et</strong> de drogueLa consommation d’alcool <strong>et</strong> d’autres droguesaccroît également le risque d’être victime de<strong>violence</strong> sexuelle. Après avoir consommé del’alcool ou de <strong>la</strong> drogue, les femmes ont plus demal à interpréter les signes de danger <strong>et</strong> à agir enconséquence pour se protéger. La consommationd’alcool peut aussi p<strong>la</strong>cer les femmes dans desendroits où elles risquent plus de rencontrer unagresseur potentiel (105).Avoir déjà été violée ou victimede <strong>violence</strong>s sexuellesCertains faits <strong>la</strong>issent entrevoir un lien entre desexpériences de <strong>violence</strong> sexuelle pendant l’enfanceou l’adolescence <strong>et</strong> des schémas de victimisation àl’âge adulte (24, 37, 105–108). Il ressort d’uneétude nationale américaine de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> contre lesfemmes que les femmes qui ont été violées avantl’âge de 18 ans risquaient deux fois plus d’êtreviolées à l’âge adulte, par rapport à celles qui n’ontpas été violées pendant l’enfance ou l’adolescence(respectivement 18,3 % <strong>et</strong> 8,7 %) (37). Les eff<strong>et</strong>s de<strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle subie à un jeune âge peuventégalement s’étendre à d’autres formes de victimisation<strong>et</strong> de problèmes à l’âge adulte. Par exemple, uneétude cas-témoin australienne <strong>sur</strong> l’incidence à longterme de <strong>la</strong> maltraitance conclut à des associationsimportantes entre <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle subie dansl’enfance, d’une part, <strong>et</strong> le fait d’être violée, d’avoirdes problèmes sexuels <strong>et</strong> mentaux, d’être confrontéeà <strong>la</strong> <strong>violence</strong> familiale <strong>et</strong> à d’autres problèmes dansles re<strong>la</strong>tions intimes, d’autre part, même après avoirtenu compte de diverses caractéristiques familiales(108). Les conséquences étaient plus négatives pourles personnes qui avaient subi des <strong>violence</strong>scomprenant des rapports sexuels que pour cellesqui avaient été victimes d’autres types de coercition.Multiples partenaires sexuelsLes jeunes femmes qui ont un plus grand nombre departenaires sexuels risquent plus d’être victimes de<strong>violence</strong> sexuelle (105, 107, 109). On ne sait pas trèsbien, toutefois, si le fait d’avoir plus de partenairessexuels est une cause ou une conséquence de <strong>la</strong><strong>violence</strong>, y compris de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle subie dansl’enfance. Ainsi, il ressort de l’étude d’un échantillonreprésentatif d’hommes <strong>et</strong> de femmes de León, auNicaragua, que les femmes qui avaient été victimes deviol ou de tentative de viol pendant l’enfance oul’adolescence auraient probablement plus de partenairessexuels à l’âge adulte que les femmes quiavaient été maltraitées modérément ou pas du tout(110). Des études longitudinales néo-zé<strong>la</strong>ndaise <strong>et</strong>norvégienne portant <strong>sur</strong> des jeunes femmes arrivent àdes conclusions simi<strong>la</strong>ires (107, 109).Niveau d’instructionLes femmes plus instruites <strong>et</strong> donc plus autonomessont exposées à un plus grand risque de <strong>violence</strong>sexuelle, tout comme de <strong>violence</strong> physique, de <strong>la</strong> partd’un partenaire intime. Il ressort d’une enquêtenationale sud-africaine que les femmes sans instructionrisquent beaucoup moins d’être confrontées à de<strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle que celles qui sont plus instruites(34). Au Zimbabwe, les femmes qui travaillent sont
CHAPITRE 6. LA VIOLENCE SEXUELLE . 177TABLEAU 6.4Facteurs accroissant le risque que des hommes comm<strong>et</strong>tent des violsFacteurs individuels Facteurs re<strong>la</strong>tionnels Facteurs communautaires Facteurs sociétaux. Consommation de drogue <strong>et</strong>d’alcool. Fantasmes de re<strong>la</strong>tionssexuelles coercitives <strong>et</strong> autresattitudes <strong>et</strong> croyancespropices à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle. Tendances impulsives <strong>et</strong>antisociales. Préférence pour les re<strong>la</strong>tionssexuelles impersonnelles. Hostilité envers les femmes. Victime de <strong>violence</strong> sexuellependant l’enfance. Témoin de <strong>violence</strong> familialependant l’enfance. Fréquentation de pairsdélinquants <strong>et</strong> agressifs <strong>sur</strong> lep<strong>la</strong>n sexuel. Milieu familial caractérisé par<strong>la</strong> <strong>violence</strong> physique <strong>et</strong> peude ressources. Re<strong>la</strong>tions ou milieu familialtrès patriarcaux. Milieu familial peu favorable<strong>sur</strong> le p<strong>la</strong>n affectif. Honneur familial plusimportant que <strong>la</strong> santé <strong>et</strong><strong>la</strong>sécurité de <strong>la</strong> jeune femme. Pauvr<strong>et</strong>é, crise d’identitémasculine sous différentesformes. Manque de possibilitésd’emploi. Absence de soutieninstitutionnel de <strong>la</strong> part de <strong>la</strong>police <strong>et</strong> de <strong>la</strong> justice. Tolérance générale desagressions sexuelles dans <strong>la</strong>communauté. Sanctions communautairesfaibles. Normes sociétales propices à<strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle. Normes sociétales favorablesà <strong>la</strong> supériorité masculine <strong>et</strong>aux droits des hommes enmatière sexuelle. Lois <strong>et</strong> politiquescomp<strong>la</strong>isantes vis-à-vis de <strong>la</strong><strong>violence</strong> sexuelle. Lois <strong>et</strong> politiques pas assezfermes par rapport àl’égalité des sexes. Taux de criminalité <strong>et</strong>d’autres formes de <strong>violence</strong>élevésviol. Il est démontré que les hommes violents <strong>sur</strong> lep<strong>la</strong>n sexuel ont plus tendance à considérer lesvictimes comme responsables du viol <strong>et</strong> à savoir peude chose <strong>sur</strong> l’impact que c<strong>et</strong> acte a <strong>sur</strong> elles (122).Il arrive que ces hommes interprètent mal lessignaux donnés par les femmes dans des situationssociales <strong>et</strong> qu’ils n’aient pas les inhibitionsnécessaires pour réprimer les associations entresexe <strong>et</strong> agression (122, 123). Ils ont des fantasmessexuels coercitifs (122, 123), généralement encouragéspar l’accès à<strong>la</strong> pornographie (124) <strong>et</strong>, dansl’ensemble, ils sont plus hostiles envers les femmesque les autres hommes (106, 125, 126). En plus deces facteurs, ces hommes diffèrent, semble-t-il, desautres en ce qui concerne l’impulsivité <strong>et</strong> lestendances antisociales (105). Ils ont égalementtendance à avoir un sens exagéré de <strong>la</strong> masculinité.La <strong>violence</strong> sexuelle est également associée àunepréférence pour des re<strong>la</strong>tions sexuelles impersonnelles,par opposition à des re<strong>la</strong>tions comportant desliens affectifs, avec de nombreux partenaires <strong>et</strong> à un<strong>et</strong>endance à affirmer ses propres intérêts au détrimentde ceux des autres (125, 127). Ce type de <strong>violence</strong>est également associé à des attitudes négatives parrapport aux femmes, qui sont considérées commedes adversaires à défier <strong>et</strong> à conquérir (128).Facteurs re<strong>la</strong>tifs aux pairs <strong>et</strong> à <strong>la</strong> familleViol collectifCertaines formes de <strong>violence</strong> sexuelle, comme lesviols collectifs, sont <strong>sur</strong>tout le fait de jeunes gens(129). L’agression sexuelle est souvent un signe devirilité dans le groupe <strong>et</strong> elle est fortement liée à<strong>la</strong>volonté d’être tenu en haute estime (130). Il existeun lien entre un comportement sexuel agressif chezles jeunes gens <strong>et</strong> l’appartenance à un gang ou à unebande <strong>et</strong> au fait d’avoir des pairs délinquants (126,131). La recherche donne également à penser queles hommes dont des pairs se montrent sexuellementagressifs feront beaucoup plus probablementétat de rapports sexuels forcés en dehors ducontexte de <strong>la</strong> bande que des hommes qui n’ontpas de pairs agressifs <strong>sur</strong> le p<strong>la</strong>n sexuel (132).Les viols collectifs sont souvent considérés par leshommes qui y participent, <strong>et</strong> parfois par d’autresaussi, comme légitimes en ceci qu’ils découragentou punissent des comportements jugés « immoraux» chez des femmes, comme de porter des jupescourtes ou de fréquenter les bars. C’est pourquoi lesvioleurs n’estiment pas avoir commis de crime.Dans plusieurs régions de Papouasie-Nouvelle-Guinée, il arrive que des femmes soient punies ensubissant en public un viol collectif, souvent avec <strong>la</strong>sanction des anciens (133).P<strong>et</strong>ite enfanceLes faits donnent à penser que <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelleest également un comportement appris chezcertains hommes, en particulier en ce qui concerne<strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle envers les enfants. Les étudesportant <strong>sur</strong> des garçons victimes de <strong>violence</strong>sexuelle montrent qu’environ un <strong>sur</strong> cinq continue
178 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉà s’attaquer à des enfants plus tard dans <strong>la</strong> vie (134).Ces expériences peuvent déboucher <strong>sur</strong> un schémade comportement où l’homme justifie régulièrementsa <strong>violence</strong>, nie mal agir <strong>et</strong> a des idées fausses<strong>et</strong> malsaines <strong>sur</strong> <strong>la</strong> sexualité.Des liens ont été établis entre le fait de grandirdans un milieu où règne <strong>la</strong> <strong>violence</strong> physique, oùl’on est privé de soutien affectif <strong>et</strong> où l’on se disputedes ressources limitées, d’une part, <strong>et</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong>sexuelle, d’autre part (105, 126, 131, 135). Ainsi,un lien a été établi entre le comportement sexue<strong>la</strong>gressif de jeunes gens <strong>et</strong> le fait d’avoir été témoin de<strong>violence</strong> familiale <strong>et</strong> d’avoir un père distant <strong>sur</strong> lep<strong>la</strong>n affectif <strong>et</strong> indifférent (126, 131). Les hommesqui ont grandi dans une famille aux structures trèspatriarcales risquent plus également de devenirviolents, de comm<strong>et</strong>tre des viols, d’utiliser <strong>la</strong>coercition sexuelle contre des femmes <strong>et</strong> demaltraiter leurs partenaires intimes que des hommesélevés dans des foyers plus égalitaires (105).Honneur familial <strong>et</strong> pur<strong>et</strong>é sexuelleLa réaction de <strong>la</strong> famille à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle,quand celle-ci en rend les femmes responsables sanspunir les hommes, se concentrant au lieu de ce<strong>la</strong> <strong>sur</strong>le fait de rétablir l’honneur familial « perdu », estun autre facteur re<strong>la</strong>tif aux re<strong>la</strong>tions sociales. C<strong>et</strong>ype de réaction crée un environnement où unhomme peut comm<strong>et</strong>tre un viol en toute impunité.Les familles essaient souvent de protéger leursfemmes contre le viol <strong>et</strong> il arrive aussi qu’ellesfassent prendre des contraceptifs à leurs filles pourempêcher que <strong>sur</strong>viennent des signes visibles, sijamais elles en sont victimes (136), mais il est rareque des pressions sociales s’exercent vraiment pourque l’on contrôle les jeunes gens ou pour lesconvaincre qu’il est mal d’imposer des rapportssexuels par <strong>la</strong> force. En fait, dans certains pays, onsoutient souvent les membres de <strong>la</strong> famille pourqu’ils fassent le nécessaire, y compris en recourantau meurtre, pour <strong>la</strong>ver <strong>la</strong> « honte » associée au violou à d’autres transgressions sexuelles. Lors d’unexamen de tous les crimes d’honneur commis enJordanie en 1995 (137), les chercheurs ontconstaté que, dans plus de 60 % des cas, <strong>la</strong> victimemourait tuée par plusieurs balles, le plus souventtirées par un frère. Lorsque <strong>la</strong> victime était unefemme célibataire enceinte, le meurtrier était soitacquitté soit condamné à une sentence réduite.Même si <strong>la</strong> pauvr<strong>et</strong>é explique souvent lesmariages d’enfants, des facteurs tels que le maintiende <strong>la</strong> pur<strong>et</strong>é sexuelle d’une jeune fille <strong>et</strong> saprotection contre des re<strong>la</strong>tions sexuelles prémaritales,une infection par le VIH <strong>et</strong> des avancessexuelles importunes sont également des raisonscommunément données par les familles pourjustifier ces unions (100).Facteurs communautairesPauvr<strong>et</strong>éLa pauvr<strong>et</strong>é est liéeà<strong>la</strong> fois à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle ellemême<strong>et</strong> au risque d’en être victime. Plusieursauteurs affirment que le lien entre <strong>la</strong> pauvr<strong>et</strong>é <strong>et</strong> <strong>la</strong>perpétration de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle s’établit par lebiais de formes de crises de l’identité masculine (95,112, 138–140). Par<strong>la</strong>nt de <strong>la</strong> vie dans East Harlem, àNew York, aux Etats-Unis (138), Bourgois expliquecomment les jeunes gens sentent peser <strong>sur</strong> eux desmodèles « positifs » de masculinité <strong>et</strong> de structurefamiliale qui se transm<strong>et</strong>tent de génération engénération, ainsi que des idéaux contemporains enmatière de virilité où <strong>la</strong> consommation matérielleoccupe une grande p<strong>la</strong>ce. Pris au piège dans leursquartiers insalubres, sans guère de possibilitésd’emploi, il est peu probable qu’ils soient à <strong>la</strong>hauteur de ces modèles ou qu’ils répondent auxattentes en matière de « réussite » masculine. Lesidéaux quant à <strong>la</strong> masculinité sont donc redéfinis demanière à m<strong>et</strong>tre l’accent <strong>sur</strong> <strong>la</strong> misogynie, <strong>sur</strong> <strong>la</strong>toxicomanie <strong>et</strong> <strong>sur</strong> <strong>la</strong> participation à des crimes(138), à quoi s’ajoutent aussi souvent <strong>la</strong> xénophobie<strong>et</strong> le racisme. Les viols collectifs <strong>et</strong> les conquêtessexuelles sont normalisés, les hommes r<strong>et</strong>ournantleur agressivité contre les femmes qu’ils ne peuventplus dominer <strong>sur</strong> un mode patriarcal ou faire vivre<strong>sur</strong> le p<strong>la</strong>n économique.Milieu matériel <strong>et</strong> socialOn a généralement peur d’être violé en dehors dechez soi (141, 142), mais l’immense majorité desactes de <strong>violence</strong> sexuelle se produisent en fait dansle foyer de <strong>la</strong> victime ou de l’agresseur. Cependant,
CHAPITRE 6. LA VIOLENCE SEXUELLE . 179l’enlèvement par un étranger est assez souvent leprélude à un viol, <strong>et</strong> les possibilités d’enlèvementdépendent du milieu matériel.Cependant, le milieu social au sein d’unecommunauté est habituellement plus importantque l’environnement matériel. Selon que <strong>la</strong> notionde supériorité masculine <strong>et</strong> l’idée que l’homme a ledroit d’exiger des re<strong>la</strong>tions sexuelles seront plus oumoins ancrées dans les croyances communautaires,<strong>la</strong> probabilité de <strong>violence</strong> sexuelle sera plus oumoins grande, tout comme <strong>la</strong> tolérance générale dec<strong>et</strong>te communauté à l’égard des agressions sexuelles<strong>et</strong> <strong>la</strong> sévérité des sanctions contre les agresseurs, lecas échéant (116, 143). Ainsi, dans certainsendroits, le viol peut même avoir lieu en public, à<strong>la</strong> vue de passants qui refusent d’intervenir (133). I<strong>la</strong>rrive aussi que <strong>la</strong> police traite avec indulgence lesp<strong>la</strong>intes pour viol, notamment si l’agression a eu lieupendant un rendez-vous ga<strong>la</strong>nt ou s’il a été commispar le mari. Si <strong>la</strong> police enquête <strong>et</strong> qu’une procédureen justice est entamée, il se peut que celle-ci soitentachée d’une grande négligence voire de corruption,par exemple, que des pièces du dossier se« perdent » contre versement d’un pot-de-vin.Facteurs sociétauxEntre autres facteurs sociétaux qui influent <strong>sur</strong> <strong>la</strong><strong>violence</strong> sexuelle, citons les lois <strong>et</strong> les politiquesnationales re<strong>la</strong>tives à l’égalité des sexes en général <strong>et</strong>à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle en particulier, ainsi que lesnormes re<strong>la</strong>tives à l’utilisation de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>. Lesdivers facteurs interviennent dans une <strong>la</strong>rge me<strong>sur</strong>eau niveau local, dans les familles, à l’école, enmilieu de travail <strong>et</strong> dans les communautés, mais leslois <strong>et</strong> les normes nationales, voire internationales,ont également une incidence.Lois <strong>et</strong> politiquesIl y a des différences considérables entre les paysdans <strong>la</strong> façon dont ils traitent <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle.Certains pays ont des lois <strong>et</strong> des procéduresjudiciaires qui vont très loin, avec une définition<strong>la</strong>rge du viol qui inclut le viol conjugal <strong>et</strong> dessanctions sévères pour les agresseurs <strong>et</strong> un soutienaffirmé aux victimes. La volonté de prévenir ou dejuguler <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle transparaît égalementdans l’importance attachée à<strong>la</strong> formation de <strong>la</strong>police <strong>et</strong> dans l’affectation de moyens policierssuffisants au problème, dans <strong>la</strong> priorité accordéeaux enquêtes <strong>sur</strong> les affaires d’agression sexuelle <strong>et</strong>dans les ressources affectées au soutien aux victimes<strong>et</strong> aux services médico-légaux. A l’opposé, il existedes pays où l’on réagit plus mollement auproblème, où il est impossible d’obtenir <strong>la</strong>condamnation d’un agresseur présumé <strong>sur</strong> le seultémoignage des femmes, où certaines formes oucirconstances de <strong>violence</strong> sexuelle sont expressémentexclues de <strong>la</strong> définition juridique, <strong>et</strong> où lesvictimes de viol sont vivement découragées deporter l’affaire en justice, puisqu’elles craignentd’être punies pour avoir intenté un procès pour unviol « non prouvé ».Normes socialesLa <strong>violence</strong> sexuelle à <strong>la</strong>quelle se livrent des hommestrouve, dans une <strong>la</strong>rge me<strong>sur</strong>e, son origine dans desidéologies re<strong>la</strong>tives aux droits des hommes enmatière sexuelle. Ces systèmes de croyances donnentaux femmes très peu de raisons légitimes de refuserdes avances sexuelles (139, 144, 145). Par conséquent,beaucoup d’hommes excluent tout simplement<strong>la</strong> possibilité qu’une femme rej<strong>et</strong>te leursavances ou qu’elle ait le droit de prendre sa propredécision quant aux rapports sexuels auxquels elle veutparticiper. Dans bien des cultures, les femmes,comme les hommes, considèrent que le mariageoblige les femmes à être sexuellement disponiblespratiquement sans limites (34, 146), encore que <strong>la</strong>culture interdise parfois les rapports sexuels à certainsmoments, par exemple, après l’accouchement oupendant les menstruations (147).Les normes sociétales qui entourent l’utilisationde <strong>la</strong> <strong>violence</strong> pour parvenir à ses fins sontfortement associées à <strong>la</strong> prévalence du viol. Dansles sociétés oùl’idéologie de <strong>la</strong> supériorité masculineest fermement ancrée, où l’on insiste <strong>sur</strong> sadomination, sa force physique <strong>et</strong> son honneur, lesviols sont plus courants (148). Dans les pays qui ontune culture de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>, ou qui sont en proie à unconflit violent, presque toutes les formes de<strong>violence</strong> augmentent, y compris <strong>la</strong> <strong>violence</strong>sexuelle (148–151).
180 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉTendances <strong>mondial</strong>es <strong>et</strong> facteurs économiquesBon nombre de facteurs qui interviennent àl’échelle nationale ont une dimension internationale.Les tendances <strong>mondial</strong>es, par exemple celleau libre-échange, s’accompagnent d’une augmentationde <strong>la</strong> circu<strong>la</strong>tion dans le monde de femmes<strong>et</strong> de jeunes filles aux fins de travail, y comprisdans l’industrie du sexe (152). Les programmeséconomiques d’ajustement structurel, définis pardes organismes internationaux, accentuent <strong>la</strong>pauvr<strong>et</strong>é <strong>et</strong> le chômage dans plusieurs pays <strong>et</strong>,par là-même, le risque de traite des femmes à desfins sexuelles <strong>et</strong> de <strong>violence</strong> sexuelle (153), ce quel’on remarque en particulier en Amérique centrale,dans les Caraïbes (114) <strong>et</strong> dans certaines régionsd’Afrique (113).Les conséquences de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>sexuelleLa force physique n’est pas nécessairement employéedans les viols, raison pour <strong>la</strong>quelle il n’enrésulte pas toujours des traumatismes physiques. I<strong>la</strong>rrive que des viols entraînent <strong>la</strong> mort, encore que<strong>la</strong> prévalence de <strong>la</strong> mortalité varie considérablementd’un endroit à l’autre du monde. Les conséquencespour <strong>la</strong> santé génésique, <strong>la</strong> santé mentale <strong>et</strong> le bienêtresocial comptent parmi les conséquences lesplus courantes de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle.Grossesse <strong>et</strong> complications gynécologiquesUn viol peut se solder par une grossesse, encoreque le taux varie d’un endroit à l’autre <strong>et</strong> dépendenotamment de l’emploi de contraceptifs nonobstructifs. Il ressort d’une étude éthiopiennerécente portant <strong>sur</strong> des adolescentes qui avaientdéc<strong>la</strong>ré avoir été violées que 17 % étaient enceintesaprès le viol (154), chiffre simi<strong>la</strong>ire aux 15 % à18 % signalés par les centres d’aide aux victimesd’agressions sexuelles au Mexique (155, 156).Une étude longitudinale américaine portant <strong>sur</strong>plus de 4 000 femmes suivies pendant trois ansconclut que le taux de grossesse national imputableà des viols est de 5,0 % par viol parmi les victimesâgées de 12 à 45 ans, ce qui donne plus de 32 000grossesses par an (7). Dans bien des pays, lesfemmes violées sont obligées de porter l’enfant,l’alternative étant de risquer leur vie dans unavortement c<strong>la</strong>ndestin.L’expérience de rapports sexuels imposés àunjeune âge réduit <strong>la</strong> possibilité pour une femme deconsidérer sa sexualité comme quelque chose qu’ellemaîtrise. En conséquence, il est moins probablequ’une adolescente qui est contrainte à avoir desrapports sexuels utilisera des préservatifs ou d’autresformes de contraception, d’où le risque accru degrossesses (4, 16, 157, 158). Il ressort d’une étudedes facteurs associés à<strong>la</strong> grossesse chez les adolescentesmenée au Cap, en Afrique du Sud, quel’initiation sexuelle imposée est le troisième facteurlié à ce phénomène, par ordre d’importance, après<strong>la</strong>fréquence des rapports <strong>et</strong> l’utilisation de moyens decontraception modernes (4). Il arrive aussi que lesre<strong>la</strong>tions sexuelles forcées se soldent par une grossessechez les femmes adultes. En Inde, une étude portant<strong>sur</strong> des femmes mariées révèle que les hommes quireconnaissent avoir obligé leur épouse à avoir desrapports sexuels risquent 2,6 fois plus de provoquerune grossesse non désirée que les autres (41).On a toujours constaté un lien entre lescomplications gynécologiques <strong>et</strong> les rapportssexuels forcés. Parmi ces complications, citons lessaignements <strong>et</strong> les infections vaginales, lesfibromes, <strong>la</strong> baisse de <strong>la</strong> libido, l’irritation génitale,des rapports sexuels douloureux, des douleurspelviennes chroniques <strong>et</strong> des infections urinaires(8–15). Les femmes qui sont victimes de <strong>violence</strong>physique <strong>et</strong> sexuelle de <strong>la</strong> part de partenairesintimes risquent davantage de connaître desproblèmes de santé de manière générale que cellesqui subissent uniquement des <strong>violence</strong>s physiques(8, 14).Ma<strong>la</strong>dies sexuellement transmissiblesL’infection à VIH <strong>et</strong> d’autres ma<strong>la</strong>dies sexuellementtransmissibles sont des conséquences reconnuesdes viols (159). La recherche portant <strong>sur</strong> desfemmes en foyer d’accueil montre que celles quisubissent des <strong>violence</strong>s physiques <strong>et</strong> sexuelles d’unpartenaire intime risquent beaucoup plus decontracter des ma<strong>la</strong>dies sexuellement transmissibles(160). Dans le cas des femmes qui se r<strong>et</strong>rouventdans l’industrie du sexe, les risques d’infection à
CHAPITRE 6. LA VIOLENCE SEXUELLE . 181VIH <strong>et</strong> autres ma<strong>la</strong>dies sexuellement transmissiblessont probablement trèsélevés. Les liens entre le VIH<strong>et</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle, <strong>et</strong> les stratégies de préventionpertinentes, sont examinés àl’encadré 6.2.Santé mentaleLa <strong>violence</strong> sexuelle est associée à un certainnombre de problèmes de ma<strong>la</strong>die mentale <strong>et</strong> decomportement dans l’adolescence <strong>et</strong> à l’âge adulte(17–20, 22, 23, 161). Dans une étude depopu<strong>la</strong>tion, <strong>la</strong> prévalence de symptômes ou designes évoquant des troubles psychiatriques était de33 % chez les femmes victimes de <strong>violence</strong>ssexuelles à l’âge adulte, de 15 % chez les femmesvictimes de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> physique d’un partenaireintime <strong>et</strong> de 6 % chez les femmes jamais maltraitées(162). La <strong>violence</strong> sexuelle perpétrée par unpartenaire intime aggrave les eff<strong>et</strong>s de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>physique <strong>sur</strong> <strong>la</strong> santé mentale.Les femmes maltraitées qui ont été contraintesd’avoir des rapports sexuels risquent beaucoup plusde souffrir de dépression <strong>et</strong> de stress posttraumatiqueque les femmes non maltraitées (14,18, 22, 23). Le syndrome du stress post-traumatiquerisque plus de se manifester après un viol si <strong>la</strong>victime est blessée pendant le viol <strong>et</strong> si elle souffreou a déjà souffert de dépression ou d’alcoolisme(24). Une étude française portant <strong>sur</strong> des adolescentesconclut également à un lien entre le faitd’avoir été violée <strong>et</strong> des troubles du sommeil, dessymptômes de dépression, des p<strong>la</strong>intes somatiques,<strong>la</strong> consommation de tabac <strong>et</strong> des troubles ducomportement courants, comme le fait d’avoir uncomportement agressif, de comm<strong>et</strong>tre des vols <strong>et</strong> defaire l’école buissonnière (163). En l’absence d<strong>et</strong>hérapie post-traumatique, les eff<strong>et</strong>s psychologiquesnégatifs persisteraient pendant un an au moinsaprès le viol, les problèmes <strong>et</strong> les symptômesphysiques s’atténuant parallèlement (164). Mêmeavec une thérapie, <strong>la</strong> moitié des femmes continuentde présenter des symptômes de stress (165–167).Comportement suicidaireLes femmes victimes d’agressions sexuelles dansleur enfance ou à l’âge adulte risquent plus de sesuicider ou de tenter de se suicider que les autres(21, 168–173). L’association demeure, mêmeaprès avoir vérifié s’il existe d’autres facteurs liésau sexe, à l’âge, à l’éducation, à des symptômes destress post-traumatique <strong>et</strong> à <strong>la</strong> présence de troublespsychiatriques (168, 174). L’expérience du viol oude l’agression sexuelle peut entraîner un comportementsuicidaire dès l’adolescence. En Ethiopie,6 % des écolières <strong>et</strong> collégiennes violées déc<strong>la</strong>rentavoir tenté de se suicider (154). Une étudebrésilienne portant <strong>sur</strong> des adolescents conclutque des <strong>violence</strong>s sexuelles antérieures constituentun prédicteur clé pour plusieurs comportements àrisque pour <strong>la</strong> santé, y compris les penséessuicidaires <strong>et</strong> les tentatives de suicide (161).Des expériences de harcèlement sexuel péniblepeuvent également entraîner des troubles émotionnels<strong>et</strong> un comportement suicidaire. Il ressort d’uneétude canadienne portant <strong>sur</strong> des adolescentes que15 % de celles qui avaient fréquemment descontacts sexuels non désirés avaient manifesté uncomportement suicidaire dans les six mois précédents,contre 2 % chez celles qui ne subissaientpas un tel harcèlement (72).Exclusion socialeDans bien des cultures, on estime que les hommessont incapables de maîtriser leurs pulsions sexuelles<strong>et</strong> que ce sont les femmes qui provoquent leur désir(144). La réaction des familles <strong>et</strong> des communautésaux actes de viol dans ces cultures est régie par lesidées prédominantes en matière de sexualité <strong>et</strong> decondition de <strong>la</strong> femme.Dans certaines sociétés, <strong>la</strong> « solution » culturelleau viol veut que <strong>la</strong> femme épouse le violeur, ce quipréserve l’intégrité de <strong>la</strong> femme <strong>et</strong> de sa famille enlégitimant l’union (175). Ce genre de « solution »inspire les lois de certains pays, qui autorisent unhomme qui comm<strong>et</strong> un viol à ne pas répondre deson crime s’il épouse <strong>la</strong> victime (100). En dehors dumariage, les familles insistent parfois auprès de<strong>la</strong>femme pour qu’elle ne dénonce pas le viol oun’engage pas de poursuites ou pour qu’elle cherche àobtenir une « indemnisation » financière de <strong>la</strong> partde <strong>la</strong> famille du violeur (42, 176). Certains hommesrej<strong>et</strong>teront leur épouse si elle a été violée (27) <strong>et</strong>,dans certains pays, comme nous le disions aupa-
182 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉENCADRE 6.2Violence sexuelle <strong>et</strong> VIH/SIDALes rapports sexuels forcés ou violents peuvent accroître le risque de transmission du VIH. En cas depénétration vaginale forcée, les abrasions <strong>et</strong> les incisions sont courantes, ce qui facilite l’entréeduvirus, lorsqu’il est présent, par <strong>la</strong> muqueuse vaginale. Les adolescentes risquent tout particulièrementde contracter l’infection à VIH pendant des rapports sexuels forcés, <strong>et</strong> même pendant desrapports consensuels, parce que leur muqueuse vaginale n’a pas encore acquis <strong>la</strong> densité cellu<strong>la</strong>irequi constitue une barrière efficace, plus tard dans l’adolescence. Les victimes de viol anal, qu’ils’agisse de garçons <strong>et</strong> d’hommes comme de filles <strong>et</strong> de femmes, risquent beaucoup plus decontracter le VIH que si les rapports sexuels n’étaient pas imposés, car les tissus anaux sontfacilement endommagés, ce qui, là encore, facilite l’entrée du virus dans l’organisme.Les victimes de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle <strong>et</strong> les personnes exposées au VIH ont en commun un certainnombre de comportements à risque. Par exemple, si une personne a été contrainte d’avoir desrapports sexuels pendant l’enfance ou l’adolescence, il est plus probable qu’elle aura des rapportssans se protéger, qu’elle aura des partenaires multiples, qu’elle travaillera dans l’industrie du sexe<strong>et</strong> qu’elle se droguera. Les personnes à qui l’on impose des rapports sexuels dans des re<strong>la</strong>tionsintimes ont souvent du mal à négocier l’utilisation de préservatifs parce que ce<strong>la</strong> pourrait êtreinterprété comme de <strong>la</strong> méfiance envers leur partenaire ou comme un aveu de promiscuitésexuelle, ou encore parce qu’elles ont peur que leur partenaire devienne violent. La coercitionsexuelle chez les adolescents <strong>et</strong> les adultes est également associéeàune dévalorisation de soi <strong>et</strong> à <strong>la</strong>dépression, facteurs également associésàde nombreux comportements à risque d’infection à VIH.Être infecté par le VIH ou avoir quelqu’un qui l’est dans sa famille peut également augmenter lerisque d’être victime de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle, en particulier pour les femmes. A cause des stigmatesattachés au VIH <strong>et</strong> au SIDA dans bon nombre de pays, une femme infectée risque d’être chasséedechez elle. De plus, une ma<strong>la</strong>die ou un décès lié au SIDA dans un foyer pauvre peut rendre <strong>la</strong>situation économique désespérée. Il arrive que des femmes soient contraintes de se prostituer, cequi les expose davantage au VIH/SIDA <strong>et</strong> à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle. Il arrive aussi que les orphelins duSIDA, appauvris <strong>et</strong> sans personne pour s’occuper d’eux, soient obligés de vivre dans <strong>la</strong> rue, où lerisque de <strong>violence</strong>s sexuelles est considérable.L’éducation est sans doute le principal moyen dont on dispose pour réduire l’incidence de <strong>la</strong><strong>violence</strong> sexuelle <strong>et</strong> de l’infection à VIH. En ce qui concerne les jeunes <strong>sur</strong>tout, il doit y avoir desinterventions globales dans les écoles <strong>et</strong> autres établissements d’enseignement, dans les groupesde jeunes <strong>et</strong> <strong>sur</strong> les lieux de travail. Les programmes sco<strong>la</strong>ires devraient couvrir tous les aspects de<strong>la</strong> santé sexuelle <strong>et</strong> génésique, des re<strong>la</strong>tions <strong>et</strong> de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>. Ils devraient aussi enseigner desconnaissances élémentaires, y compris pour que les jeunes sachent comment éviter des situationsrisquées ou dangereuses, en ce qui concerne <strong>la</strong> <strong>violence</strong>, les rapports sexuels <strong>et</strong> les drogues, <strong>et</strong>comment négocier un comportement sexuel sans risque.Pour ce qui est de <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion adulte en général, il devrait être possible d’accéder facilement àdes renseignementsdétaillés <strong>sur</strong><strong>la</strong> santésexuelle <strong>et</strong> les conséquencesde certaines pratiquessexuelles.De plus, des interventions devraient être prévues pour changer les schémas de comportementdangereux <strong>et</strong> les normes sociales qui nuisent à <strong>la</strong> communication <strong>sur</strong> les questions re<strong>la</strong>tives au sexe.Il est important que les travailleurs de <strong>la</strong> santé, entre autres les fournisseurs de services, reçoiventune formation intégrée <strong>sur</strong> les rapports sociaux entre les sexes <strong>et</strong> <strong>la</strong> santé génésique, y compris <strong>sur</strong> <strong>la</strong><strong>violence</strong> sexospécifique <strong>et</strong> les ma<strong>la</strong>dies sexuellement transmissibles telles que l’infection à VIH.Quant aux victimes de viol, elles devraient être soumises à undépistage de l’infection à VIH puisdirigées vers les services compétents. De plus, il serait bon d’envisager rapidement après l’agressionun traitement prophy<strong>la</strong>ctique a posteriori contre le VIH, ainsi que des conseils socio-psychologiques.De même, il serait bon de chercher à savoir si les femmes infectées par le VIH ont étévictimesde <strong>violence</strong>s sexuelles. Il faudrait également songer à intégrer dans les programmes de conseilssocio-psychologiques volontaires pour le VIH des stratégies de prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>.
CHAPITRE 6. LA VIOLENCE SEXUELLE . 183ravant, pour <strong>la</strong>ver l’honneur, <strong>la</strong> femme doit êtrechassée ou, dans des cas extrêmes, tuée(26).Que peut-on faire pour prévenir <strong>la</strong><strong>violence</strong> sexuelle?Le nombre de me<strong>sur</strong>es prises pour prévenir <strong>la</strong><strong>violence</strong> sexuelle est limité <strong>et</strong> peu de ces me<strong>sur</strong>essont évaluées. La plupart des interventions sontdéfinies <strong>et</strong> mises en œuvre dans des pays industrialisés.On ne sait pas vraiment si elles conviendraientdans d’autres contextes. Les interventionsmises <strong>sur</strong> pied entrent dans les catégories suivantes.Approches individuellesSoins <strong>et</strong> soutien psychologiquesDes conseils, une thérapie <strong>et</strong> des groupes de soutiens’avèrent utiles après des agressions sexuelles,<strong>sur</strong>tout lorsque des facteurs liés à<strong>la</strong> <strong>violence</strong> ellemêmeou au processus de rétablissement compliquent<strong>la</strong> situation. Certains faits montrent qu’unprogramme de courte durée alliant thérapiecognitive <strong>et</strong> comportementale suivi peu aprèsl’agression peut contribuer à atténuer plus rapidementle traumatisme psychologique subi (177,178). Comme nous le mentionnions déjà, lesvictimes de <strong>violence</strong> sexuelle se sentent souventresponsables de ce qui leur arrive <strong>et</strong> il est démontréqu’il est important pour leur rétablissement d<strong>et</strong>raiter ce suj<strong>et</strong> en psychothérapie (179). Il estnécessaire, cependant, d’évaluer bien plus en détailles programmes de thérapie <strong>et</strong> de traitement decourte durée proposés après des actes de <strong>violence</strong>sexuelle.C’est dans une <strong>la</strong>rge me<strong>sur</strong>e le secteur nongouvernemental <strong>et</strong>, en particulier, les centres d’aideaux victimes d’agressions sexuelles <strong>et</strong> diversesorganisations féminines qui apportent un soutienpsychologique formel aux personnes victimes de<strong>violence</strong>s sexuelles. Inévitablement, peu de victimesde <strong>violence</strong>s sexuelles ont accèsàces services.Pour remédier à c<strong>et</strong>te situation, des servicesd’assistance téléphonique, gratuits si possible, sontmis en p<strong>la</strong>ce. Ainsi, en Afrique du Sud, un service dece type, baptisé « Stop Woman Abuse », a réponduà 150 000 appels au cours de ses cinq premiersmois d’existence (180).Programmes pour les agresseursLes quelques programmes existants qui sont ciblés<strong>sur</strong> les auteurs de <strong>violence</strong>s sexuelles sont généralementdestinés àdes hommes condamnés pouragression. On les trouve principalement dans despays industrialisés <strong>et</strong> on ne les évalue que depuispeu (voir chapitre 4 pour une analyse de cesprogrammes). Souvent, les hommes qui comm<strong>et</strong>tentdes <strong>violence</strong>s sexuelles nient leur responsabilité<strong>et</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> même des actes commis(146, 181). Pour être efficaces, les programmesqui travaillent avec les agresseurs doivent lesamener à reconnaître leur responsabilité <strong>et</strong> à êtreconsidérés publiquement comme responsables deleurs actes (182). Une des façons d’y parvenirconsiste à établir une col<strong>la</strong>boration entre les programmesciblés <strong>sur</strong> les hommes auteurs de <strong>violence</strong>ssexuelles <strong>et</strong> les services d’aide aux victimes ainsi queles campagnes menées contre ce type de <strong>violence</strong>.Programmes éducatifs <strong>et</strong> de préparationà <strong>la</strong> vie quotidienneDepuis quelques années, plusieurs programmes depromotion de <strong>la</strong> santé sexuelle <strong>et</strong> génésique <strong>et</strong>, enparticulier, ceux qui encouragent <strong>la</strong> prévention duVIH, abordent <strong>la</strong> problématique homme-femme <strong>et</strong>s’attaquent au problème de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> physique <strong>et</strong>sexuelle contre les femmes. « Stepping Stones » <strong>et</strong>« Men As Partners », mis <strong>sur</strong> pied pour l’Afriquemais utilisés dans de nombreuses régions endéveloppement, constituent deux exemples d’interventionsnotables (183, 184). Ces programmes,qui ont été conçus pour être utilisés dans desgroupes de pairs composés d’hommes <strong>et</strong> defemmes, sont exécutés <strong>sur</strong> plusieurs réunions enp<strong>et</strong>it groupe de travail s’appuyant <strong>sur</strong> des approchesd’apprentissage actif. Leur démarche globale aideles hommes, qui pourraient hésiter autrement àparticiper à des programmes ne portant que <strong>sur</strong> <strong>la</strong><strong>violence</strong> contre les femmes, à s’investir <strong>et</strong> à parler dediverses questions re<strong>la</strong>tives à <strong>la</strong> <strong>violence</strong>. En outre,même si les hommes sont les auteurs de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>sexuelle, les programmes évitent soigneusement deles étiqu<strong>et</strong>er comme tels.Il ressort d’une étude de l’incidence du programmeStepping Stones en Afrique <strong>et</strong> en Asie que
184 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉles ateliers ont aidé les hommes qui y participaient àassumer davantage <strong>la</strong> responsabilité de leurs actes, àentr<strong>et</strong>enir de meilleures re<strong>la</strong>tions avec autrui, àrespecter davantage les femmes <strong>et</strong> à mieux communiquer.Grâce au programme, des communautésdu Cambodge, de Gambie, d’Afrique du Sud,d’Ouganda <strong>et</strong> de République-Unie de Tanzaniefont état d’une diminution de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> contre lesfemmes. Cependant, les évaluations faites à ce jourutilisent généralement des méthodes qualitatives, <strong>et</strong>des recherches plus approfondies sont nécessairespour éprouver réellement l’efficacité de ce programme(185).Approches axées <strong>sur</strong> le développementLa recherche montre combien il est important, sil’on veut prévenir <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle, d’encouragerdes rapports parents-enfants stimu<strong>la</strong>nts où lerôledupère <strong>et</strong> de <strong>la</strong> mère sont plus équilibrés (124, 125).Parallèlement, Schwartz (186) a mis au point unmodèle de prévention qui adopte une approchedéveloppementale, avec des interventions avant <strong>la</strong>naissance, pendant l’enfance, à l’adolescence <strong>et</strong> dansles premières années de l’âge adulte. Dans cemodèle, l’élément prénatal comprend des entr<strong>et</strong>iens<strong>sur</strong> le rôle parental, <strong>sur</strong> les stéréotypes concernant lerôle des hommes <strong>et</strong> des femmes, <strong>sur</strong> le stress, <strong>sur</strong> lesconflits <strong>et</strong> <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong>. Pendant l’enfance, lesintervenants en matière de santé poursuivent cessuj<strong>et</strong>s <strong>et</strong> ajoutent <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle contre lesenfants <strong>et</strong> l’exposition à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> dans les médias à<strong>la</strong> liste des suj<strong>et</strong>s de discussion, tout en encourageantl’utilisation de matériel pédagogique non sexiste.Plus tard dans l’enfance, <strong>la</strong> promotion de <strong>la</strong> santécomprend les éléments suivants : modeler descomportements <strong>et</strong> des attitudes qui évitent desstéréotypes, encourager les enfants à faire <strong>la</strong>distinction entre des « bons » <strong>et</strong> des « mauvais »attouchements, <strong>et</strong> renforcer leur confiance <strong>et</strong> leurcapacité de prendre le contrôle de leur propre corps.C<strong>et</strong>te intervention perm<strong>et</strong> aussi de parler desagressions sexuelles. A l’adolescence <strong>et</strong> pendant lespremières années de l’âge adulte, les discussionscouvrent les mythes qui entourent le viol, les limitesde l’activité sexuelle, <strong>et</strong> <strong>la</strong> distinction entre rapportssexuels, <strong>violence</strong> <strong>et</strong> coercition. Le modèle deSchwartz a été conçu pour les pays industrialiés,mais certains de ses principes pourraient êtreappliqués dans les pays en développement.Interventions des services de santéServices médico-légauxDans bien des pays où les actes de <strong>violence</strong> sexuellesont signalés, le secteur de <strong>la</strong> santé a le devoir derecueillir des preuves médicales <strong>et</strong> juridiques afinde corroborer le récit des victimes ou d’aider àidentifier l’agresseur. La recherche effectuée auCanada donne à penser que <strong>la</strong> documentationmédico-légale peut augmenter les chances d’arrestation,d’inculpation ou de condamnation del’agresseur (187, 188). Ainsi, une étude constateque les lésions corporelles documentées, notammentdu type modéré à grave, sont associées auxchefs d’inculpation, indépendamment du niveau derevenu de <strong>la</strong> patiente ou du fait qu’elle connaîtl’agresseur, qui est une connaissance ou unpartenaire intime (188). Cependant, une étudeportant <strong>sur</strong> des femmes patientes d’un hôpital deNairobi, au Kenya, à <strong>la</strong> suite d’un viol, m<strong>et</strong> enlumière le fait que, dans de nombreux pays, lesvictimes de viol ne sont pas examinées par ungynécologue ou un examinateur expérimenté de <strong>la</strong>police <strong>et</strong> qu’il n’existe pas de protocoles ou delignes directrices normalisés en <strong>la</strong> matière (189).L’utilisation de protocoles <strong>et</strong> de lignes directricesnormalisés peut n<strong>et</strong>tement améliorer le traitement<strong>et</strong> le soutien psychologique aux victimes, de mêmeque <strong>la</strong> qualité des preuves recueillies (190). Desprotocoles <strong>et</strong> des lignes directrices détaillés encequi concerne les femmes victimes d’agressionsdevraient comprendre :— l’enregistrement d’une description complètede l’incident, avec une énumération d<strong>et</strong>outes les preuves réunies ;— un rapport <strong>sur</strong> le dossier gynécologique <strong>et</strong>contraceptif de <strong>la</strong> victime ;— <strong>la</strong> documentation normale des résultats d’unexamen physique compl<strong>et</strong> ;— une évaluation du risque de grossesse ;— le dépistage de ma<strong>la</strong>dies sexuellement transmissibles,y compris, si nécessaire le test duVIH, <strong>et</strong> le traitement de ces ma<strong>la</strong>dies ;
CHAPITRE 6. LA VIOLENCE SEXUELLE . 185— une contraception d’urgence <strong>et</strong>, lorsque ce<strong>la</strong>est légal, des conseils <strong>sur</strong> les possibilitésd’avortement ;— un soutien psychologique <strong>et</strong> une orientationvers les services compétents à c<strong>et</strong> égard.Dans certains pays, le protocole fait partie de <strong>la</strong>procédure d’utilisation de <strong>la</strong> « trousse d’examenconsécutif à une agression sexuelle », qui comprenddes instructions <strong>et</strong> des contenants pourrecueillir des preuves, les formu<strong>la</strong>ires prescrits <strong>et</strong> lesdocuments voulus pour enregistrer le récit de <strong>la</strong>victime (191). L’examen des victimes de viol est,de par sa nature, extrêmement pénible. L’utilisationd’une vidéo pour expliquer <strong>la</strong> procédure avant untel examen semble réduire considérablement lestress dans ces situations (192).Formation des professionnels de <strong>la</strong> santéLes questions re<strong>la</strong>tives à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle doiventêtre traitées dans <strong>la</strong> formation de tout le personneldes services de santé, y compris les psychiatres <strong>et</strong> lesconseillers socio-psychologiques, dans <strong>la</strong> formationde base ainsi que dans les cours spécialisés descycles supérieurs. C<strong>et</strong>te formation devrait, enpremier lieu, sensibiliser davantage les travailleursde <strong>la</strong> santé au problème, mieux les informer à sonsuj<strong>et</strong> <strong>et</strong> leur perm<strong>et</strong>tre de savoir mieux détecter lescas de <strong>violence</strong>, avec sensibilité <strong>et</strong> efficacité. C<strong>et</strong>teformation devrait également contribuer à fairebaisser le nombre de cas de <strong>violence</strong>s sexuelles dansle secteur de <strong>la</strong> santé, problème parfois importantmais généralement passé sous silence.Aux Philippines, le Groupe de travail <strong>sur</strong> lessciences sociales <strong>et</strong> <strong>la</strong> santé génésique, organismefinancé par le ministère de <strong>la</strong> Santé qui comprenddes médecins, des infirmières <strong>et</strong> des spécialistes ensciences sociales, a préparé des modules deformation pour les élèves infirmiers <strong>et</strong> les étudiantsen médecine <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexospécifique. Voiciquels sont les objectifs de ce programme (193):. Comprendre les origines de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> parrapport à <strong>la</strong> culture, au sexe <strong>et</strong> à d’autresaspects sociaux.. Repérer les situations, dans les familles ou lesfoyers présentant un risque élevé de <strong>violence</strong>,où il serait bon d’entreprendre :— des interventions primaires, notamment encol<strong>la</strong>boration avec d’autres professionnels ;— des interventions secondaires, y comprispour déterminer qui est victime de <strong>violence</strong>,comprendre <strong>la</strong> procédure judiciaire de base<strong>et</strong> savoir comment présenter les preuves,orienter les patients <strong>et</strong> les suivre, <strong>et</strong> aider lesvictimes à réintégrer <strong>la</strong> société.Ces modules de formation font partie duprogramme de cours des futurs médecins <strong>et</strong>infirmières. Dans le cas des élèves infirmiers, lesonze modules sont étalés <strong>sur</strong> les quatre années deformation théorique, <strong>et</strong> dans celui des étudiants enmédecine, <strong>sur</strong> les trois dernières années deformation pratique.Prophy<strong>la</strong>xie <strong>et</strong> infection à VIHLe risque de transmission du VIH au cours d’un violest très préoccupant, <strong>sur</strong>tout dans les pays à forteprévalence d’infection à VIH (194). On sait que, danscertains contextes, l’utilisation de médicaments antirétrovirauxaprès un contact avec le VIH donne d’assezbons résultats. Par exemple, il est démontré quel’administration d’un de ces médicaments, <strong>la</strong> zidovudine(AZT), aux travailleurs de <strong>la</strong> santé après qu’ilsse soient piqués accidentellement avec une aiguillecontaminée, réduit de 81 % le risque de développerultérieurement une infection à VIH (195).Le risque moyen d’infection à VIH lors d’un seulrapport vaginal sans protection avec un partenaireinfecté est assez faible (environ 1 à 2 pour 1 000 del’homme à <strong>la</strong> femme, <strong>et</strong> d’environ 0,5 à 1 pour1 000 de <strong>la</strong> femme à l’homme). En fait, ce risque estdu même ordre de grandeur que celui que l’oncourt en se piquant par accident avec une aiguillecontaminée (environ 3 pour 1 000), <strong>la</strong> prophy<strong>la</strong>xieaprès exposition étant maintenant de routine dansce dernier cas (196). Le risque moyen d’infectionau VIH lors d’un coït anal est beaucoup plus élevé,cependant, puisque l’on parle de 5 à 30 pour 1 000.Toutefois, au cours d’un viol, parce que l’agresseuremploie <strong>la</strong> force, il est n<strong>et</strong>tement plus probable qu’ily aura des lésions macroscopiques ou microscopiquesde <strong>la</strong> muqueuse vaginale, ce qui fait grandementaugmenter <strong>la</strong> probabilité de transmission duVIH (194).
186 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉOn ne dispose d’aucune information <strong>sur</strong> <strong>la</strong>faisabilité ou <strong>la</strong> rentabilité de traitements prophy<strong>la</strong>ctiquessystématiques anti-VIH pour les victimesde viol dans des régions manquant de ressources. Entout cas, il est difficile de faire un dépistage du VIHaprès un viol. Aussitôt après l’agression, beaucoupde femmes ne sont pas en état de bien comprendreles renseignements compliqués qu’on leur donne<strong>sur</strong> le dépistage du VIH <strong>et</strong> <strong>sur</strong> les risques qu’ellescourent. Il est difficile aussi de faire un suiviconvenable, car bien des victimes ne se présenterontpas aux rendez-vous fixés, probablement àcause de leur état psychologique consécutif àl’agression. Il arrive aussi que le traitementantirétroviral ait des eff<strong>et</strong>s secondaires importantsqui font que certaines personnes abandonnent encours de route (195, 197), encore que celles quipensent courir des risques élevés suivront beaucoupplus probablement leur traitement (197).Malgré le manque de connaissances <strong>sur</strong> l’efficacitédes traitements prophy<strong>la</strong>ctiques anti-VIH aprèsun viol, bon nombre d’organisations les recommandent.Ainsi, les régimes d’as<strong>sur</strong>ance ma<strong>la</strong>dieproposés dans les pays à revenu élevé les incluent deplus en plus dans leurs forfaits de soins. Il est urgentd’étudier <strong>la</strong> situation dans les pays à revenus faible<strong>et</strong> moyen afin de connaître l’efficacité des traitementsantirétroviraux après un viol <strong>et</strong> de voircomment ces traitements pourraient être inclusdans les soins dispensés aux patients.Centres dispensant des soins compl<strong>et</strong>s auxvictimes d’agression sexuelleA cause de <strong>la</strong> pénurie de médecins dans denombreux pays, dans certains endroits, on demandeà des infirmières qui ont suivi uneformation spéciale d’aider les victimes d’agressionssexuelles (187). Au Canada, des infirmièreschargées d’examiner les victimes d’agressionssexuelles, sont formées afin de dispenser des soinscompl<strong>et</strong>s aux victimes de <strong>violence</strong>s sexuelles. Cesinfirmières orientent les clients vers un médecinquand une intervention médicale est nécessaire.Dans <strong>la</strong> province de l’Ontario, au Canada, lepremier centre d’aide aux victimes d’agressionssexuelles a ouvert ses portes en 1984 <strong>et</strong> depuis,vingt-six autres ont été créés. Ces centres fournissentou coordonnent divers services, y compris desoins médicaux d’urgence <strong>et</strong> de suivi médical, deconseils socio-psychologiques, de collecte depreuves médico-légales d’agression, de soutienjuridique ainsi que de consultation <strong>et</strong> d’informationcommunautaires (198). Beaucoup de pays sedotent maintenant de centres qui offrent un éventailde services aux victimes d’agressions sexuelles <strong>et</strong>qui sont souvent installés dans des endroits commedes hôpitaux ou des postes de police (voir encadré6.3). Des centres spécialisés de ce type ontl’avantage d’employer un personnel expérimentéqui a reçu <strong>la</strong> formation voulue. Dans certainsendroits, en revanche, il existe des centres intégrésqui proposent des services aux victimes dedifférentes formes de <strong>violence</strong>.Interventions communautairesCampagnes de préventionIl arrive qu’on utilise les médias pour essayer dechanger les mentalités par rapport à <strong>la</strong> <strong>violence</strong>sexuelle, en p<strong>la</strong>cardant des affiches <strong>sur</strong> despanneaux publicitaires <strong>et</strong> dans les transports encommun, <strong>et</strong> en diffusant des messages à <strong>la</strong> radio <strong>et</strong> à<strong>la</strong> télévision. C’est ainsi que <strong>la</strong> télévision est utiliséeefficacement en Afrique du Sud <strong>et</strong> au Zimbabwe. Lasérie télévisée sud-africaine Soul City, qui passe àheure de grande écoute, est décrite à l’encadré 9.1du chapitre 9. Au Zimbabwe, l’organisation nongouvernementale Musasa a pris des initiatives desensibilisation qui s’appuient <strong>sur</strong> le théâtre, desréunions <strong>et</strong> des débats publics, ainsi qu’une séri<strong>et</strong>élévisée oùdes victimes de <strong>violence</strong> décrivent cequ’elles ont vécu (199).D’autres initiatives, en dehors des campagnesmédiatiques, sont prises dans de nombreux pays. AMontréal, au Canada, par exemple, l’Institut pour <strong>la</strong>solidarité internationale des femmes a publié unmanuel adapté aux communautés musulmanes quivise à sensibiliser à des questions re<strong>la</strong>tives à l’égalitédes sexes <strong>et</strong> à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> contre les femmes <strong>et</strong> lesfilles, <strong>et</strong> à stimuler le débat (200). Ce manuel a faitl’obj<strong>et</strong> d’un essai-pilote en Egypte, en Jordanie <strong>et</strong> auLiban <strong>et</strong> il est utilisé au Zimbabwe dans uneadaptation pour des contextes non musulmans.
CHAPITRE 6. LA VIOLENCE SEXUELLE . 187ENCADRE 6.3Services intégrés dans les hôpitaux ma<strong>la</strong>isiens pour lesvictimes de violEn 1993 était ouvert le premier « centre polyvalent d’aide aux victimes » pour femmes battuesdans le service des urgences <strong>et</strong> des accidentés de l’hôpital de Kua<strong>la</strong> Lumpur, en Ma<strong>la</strong>isie. Il avaitpour objectif de fournir une réponse interorganismes coordonnéeà<strong>la</strong> <strong>violence</strong> contre les femmes,de manièreàperm<strong>et</strong>tre aux victimes d’agressions de résoudre au même endroit leurs problèmesmédicaux, légaux, psychologiques <strong>et</strong> sociaux. Au départ, le centre s’occupait exclusivement de<strong>violence</strong> familiale, mais depuis, il a é<strong>la</strong>rgi ses services <strong>et</strong> prévoit, notamment, des démarchesparticulières pour les victimes de viol.A l’hôpital de Kua<strong>la</strong> Lumpur, une équipe d’intervention d’urgence s’occupe d’une trentaine decas de viol <strong>et</strong> d’environ soixante-dix cas de <strong>violence</strong> familiale par mois. C<strong>et</strong>te équipe apporte lescompétences de l’hôpital même ainsi que celles de divers groupes de femmes, de <strong>la</strong> police, duservice des travailleurs sociaux hospitaliers, du bureau d’aide juridique <strong>et</strong> du Bureau religieuxis<strong>la</strong>mique.En 1996, le ministère de <strong>la</strong> Santé ma<strong>la</strong>isien a décidé d’é<strong>la</strong>rgir c<strong>et</strong>te stratégie de soins de santénovatrice <strong>et</strong> de créer des centres simi<strong>la</strong>ires dans tous les hôpitaux publics du pays. En trois ans,trente-quatre centres ont étéouverts. Des psychiatres, des conseillers socio-psychologiques <strong>et</strong> destravailleurs sociaux hospitaliers y entourent les victimes de viol, <strong>et</strong> certains clients deviennent despatients externes du service psychiatrique de l’établissement. Des travailleurs sociaux qualifiéssont de garde 24 heures <strong>sur</strong> 24.Quand le programme des « centres polyvalents d’aide aux victimes » a pris de l’ampleur, diversproblèmes sont apparus. Ainsi, il est devenu évident que le personnel hospitalier devait être mieuxformé pour faire face à des problèmes de <strong>violence</strong> sexuelle avec sensibilité. Certains travailleurshospitaliers rendaient les victimes de viol responsables de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> qu’elles avaient subie, tandisque d’autres manifestaient une curiosité malsaine à l’égard des victimes au lieu de chercher avanttout à les aider. Les hôpitaux manquaient également de spécialistes de <strong>la</strong> médecine légale <strong>et</strong> lesp<strong>la</strong>ces dans les lieux d’accueil sûrs pour les victimes de viol n’étaient pas assez nombreuses. Cernerces problèmes était une première étape importante vers l’amélioration du programme <strong>et</strong> <strong>la</strong>prestation de services de meilleure qualité aux victimes de viol.Un proj<strong>et</strong> interinstitutions des Nations Uniesvisant à combattre <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexospécifique estmené dans seize pays d’Amérique <strong>la</strong>tine <strong>et</strong> desCaraïbes (201). La campagne a pour but de :— sensibiliser davantage aux coûts humains,économiques <strong>et</strong> sociaux de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> contreles femmes <strong>et</strong> les filles ;— renforcer <strong>la</strong> capacité des pouvoirs publicsd’adopter <strong>et</strong> d’appliquer des lois contre <strong>la</strong><strong>violence</strong> sexospécifique ;— renforcer les réseaux d’organisations publiques<strong>et</strong> privées <strong>et</strong> m<strong>et</strong>tre en p<strong>la</strong>ce desprogrammes de prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>contre les femmes <strong>et</strong> les filles.Initiatives locales prises par des hommesIl est important, pour prévenir <strong>la</strong> <strong>violence</strong> physique<strong>et</strong> sexuelle contre les femmes, que les hommesprennent une initiative collective. En Australie, enAfrique, en Amérique <strong>la</strong>tine, dans les Caraïbes <strong>et</strong> enAsie, ainsi que dans bien des régions d’Amériquedu Nord <strong>et</strong> d’Europe, il existe des groupesd’hommes qui luttent contre <strong>la</strong> <strong>violence</strong> familiale<strong>et</strong> le viol. Le point de départ sous-jacent de ce typed’initiative est que les hommes devraient, à titreindividuel, prendre des me<strong>sur</strong>es pour moinsrecourir à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> (202). Parmi les activitéstypiques, citons des discussions de groupe, descampagnes d’éducation <strong>et</strong> des rassemblements, du
188 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉtravail effectué avec des hommes violents, <strong>et</strong> desateliers organisés dans des écoles <strong>et</strong> des prisons ainsiqu’en milieu de travail. Les actions sont souventmenées en col<strong>la</strong>boration avec des organisationsféminines qui s’investissent dans <strong>la</strong> prévention de <strong>la</strong><strong>violence</strong> <strong>et</strong> offrent des services aux femmesmaltraitées.Rien qu’aux Etats-Unis, on dénombre plus decent groupes d’hommes de ce type, dont beaucoupse concentrent expressément <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong>sexuelle. Ainsi, à Washington D.C., « Men CanStop Rape » s’efforce de promouvoir d’autresformes de virilité propices à <strong>la</strong> non-<strong>violence</strong> <strong>et</strong> àl’égalité des sexes. Dernièrement, ce groupe aprésenté des exposés dans des écoles secondaires,créé des affiches <strong>et</strong> produit un manuel pour lesenseignants. De plus, il publie depuis peu unmagazine pour les jeunes (202).Programmes sco<strong>la</strong>iresIl est essentiel d’agir dans les écoles, si l’on veutfaire reculer <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle <strong>et</strong> d’autres formesde <strong>violence</strong>. Dans beaucoup de pays, une re<strong>la</strong>tionsexuelle entre un enseignant <strong>et</strong> un élève n’entraînepas de me<strong>sur</strong>e disciplinaire sévère <strong>et</strong> les politiquesen matière de harcèlement sexuel sont inexistantesou restent l<strong>et</strong>tre morte. Cependant, ces dernièresannées, quelques pays ont adopté des lois quiinterdisent les re<strong>la</strong>tions sexuelles entre enseignants<strong>et</strong> élèves. Ces me<strong>sur</strong>es contribuent à l’éliminationdu harcèlement sexuel dans les écoles. Parallèlement,des me<strong>sur</strong>es plus diverses sont égalementnécessaires, y compris des changements dans <strong>la</strong>formation <strong>et</strong> dans le recrutement des enseignants, <strong>et</strong>une réforme des programmes de cours, afin d<strong>et</strong>ransformer les re<strong>la</strong>tions entre les deux sexes dansles écoles.Réponses juridiques <strong>et</strong> politiquesSignalement <strong>et</strong> traitement des casde <strong>violence</strong> sexuelleBon nombre de pays se sont dotés d’un systèmequi encourage les gens à signaler à <strong>la</strong> police les casde <strong>violence</strong> sexuelle <strong>et</strong> qui perm<strong>et</strong> aux tribunauxde traiter ces cas plus vite <strong>et</strong> en faisant preuve deplus de sensibilité. Voici quelques mécanismesmis en p<strong>la</strong>ce : unités spécialisées dans <strong>la</strong> <strong>violence</strong>familiale, unités spécialisées dans les crimessexuels, formation <strong>sur</strong> l’égalité des sexes pour <strong>la</strong>police <strong>et</strong> les fonctionnaires de justice, postes depolice dotés d’un personnel exclusivement féminin<strong>et</strong> tribunaux chargés des affaires de viol. Il estquestion de certains de ces mécanismes auchapitre 4.La mauvaise volonté que les experts médicauxm<strong>et</strong>tent à témoigner en cour crée parfois desproblèmes. Leur attitude tient au fait que, souvent,le rôle des tribunaux est imprévisible, les affairessont reportées à des dates ultérieures au derniermoment <strong>et</strong> les témoins doivent attendre longtempspour déposer brièvement. En Afrique du Sud, pourremédier à c<strong>et</strong>te situation, <strong>la</strong> Direction générale duministère public donne pour instruction auxmagistrats d’interrompre <strong>la</strong> procédure dans lesaffaires de <strong>violence</strong> sexuelle lorsque l’expertmédical arrive afin qu’il puisse témoigner <strong>et</strong> subirun contre-interrogatoire sans tarder.Réforme judiciaireLes lois ont été modifiées dans bien des pays pour :— é<strong>la</strong>rgir <strong>la</strong> définition du viol ;— changer les règles régissant <strong>la</strong> déterminationdes peines <strong>et</strong> l’admissibilité des preuves ;— qu’il n’y ait plus à corroborer le récit desvictimes.En 1983, les lois canadiennes <strong>sur</strong> le viol ont étémodifiées <strong>et</strong> l’obligation de corroborer le récit duviol n’est plus nécessaire, entre autres. Cependant, ilressort d’une évaluation que les procureurs ignorentgénéralement c<strong>et</strong> assouplissement de l’obligationde corroboration <strong>et</strong> rares sont les cas présentésdevant les tribunaux sans preuve médico-légale(203).Dernièrement, plusieurs pays d’Asie, dont lesPhilippines, ont mis en vigueur des lois quiredéfinissent de façon radicale le viol <strong>et</strong> qui fontobligation à l’Etat d’aider les victimes. Il en résulteune augmentation sensible du nombre de cassignalés. Pour que <strong>la</strong> nouvelle légis<strong>la</strong>tion soitpleinement efficace, il faut également organiserdes campagnes afin d’informer le grand public desdroits que lui confère <strong>la</strong> loi.
CHAPITRE 6. LA VIOLENCE SEXUELLE . 189Afin de s’as<strong>sur</strong>er que des informations nonpertinentes ne soient pas admises en cour, leTribunal pénal international pour l’ancienne Yougos<strong>la</strong>viea établi certaines règles dont devraients’inspirer certains pays pour adopter des lois <strong>et</strong> desprocédures efficaces. L’article 96 du règlement duTribunal précise que dans les cas d’agressionsexuelle, il n’est pas nécessaire que le témoignagede <strong>la</strong> victime soit corroboré <strong>et</strong> que sa vie sexuellepassée ne doit pas être dévoilée dans le cadre de <strong>la</strong>preuve. Le règlement du Tribunal porte également<strong>sur</strong> le fait que l’accusé peut affirmer que l’acte étaitconsensuel <strong>et</strong> déc<strong>la</strong>re que le consentement n’est pasun argument acceptable si <strong>la</strong> victime a étéséquestrée, menacée de <strong>violence</strong>s physiques oupsychologiques, soumise à de telles <strong>violence</strong>s ouencore avait des raisons de craindre de telles<strong>violence</strong>s. En outre, le consentement ne peut êtrer<strong>et</strong>enu comme défense si <strong>la</strong> victime avait de bonnesraisons de redouter des actes de <strong>violence</strong> ou desmenaces de <strong>la</strong> part d’un tiers, si elle ne se soum<strong>et</strong>taitpas. Même si le Tribunal autorise l’accusé à avancerl’argument du consentement, celui-ci doit leconvaincre que <strong>la</strong> preuve qu’il fournit à l’appuiest pertinente <strong>et</strong> crédible avant que c<strong>et</strong>te preuvepuisse être présentée.Dans bien des pays, les juges prononcent dessentences très courtes contre les auteurs de <strong>violence</strong>sexuelle (204, 205). Pour remédier à ce<strong>la</strong>, on ainstauré contre les auteurs de viol des peinesminimales applicables sauf en cas de circonstancesatténuantes.Traités internationauxLes traités internationaux jouent un rôle important,car ils fixent les normes des lois nationales <strong>et</strong>donnent aux groupes locaux un argument pourfaire campagne en faveur de réformes judiciaires.Parmi les traités pertinents qui concernent <strong>la</strong><strong>violence</strong> sexuelle <strong>et</strong> sa prévention, citons :— <strong>la</strong> Convention <strong>sur</strong> l’élimination de toutes lesformes de discrimination à l’égard desfemmes (1979) ;— <strong>la</strong> Convention re<strong>la</strong>tive aux droits de l’enfant(1989) <strong>et</strong> son Protocole facultatif concernant<strong>la</strong> vente d’enfants, <strong>la</strong> prostitution des enfants<strong>et</strong> <strong>la</strong> pornographie impliquant des enfants(2000) ;— <strong>la</strong> Convention contre <strong>la</strong> criminalité transnationaleorganisée (2000) <strong>et</strong> son Protocoleadditionnel visant à prévenir, réprimer <strong>et</strong>punir <strong>la</strong> traite des personnes, en particulierdes femmes <strong>et</strong> des enfants (2000) ;— <strong>la</strong> Convention contre <strong>la</strong> torture <strong>et</strong> autrespeines ou traitements cruels, inhumains oudégradants (1984).Plusieurs autres accords internationaux établissentdes normes <strong>et</strong> des limites en matière decomportement, y compris pendant les conflits, quinécessitent des dispositions dans les lois nationales.Le Statut de Rome de <strong>la</strong> Cour pénale internationale(1998), par exemple, couvre un <strong>la</strong>rge éventail decrimes sexospécifiques, y compris le viol, l’esc<strong>la</strong>vagesexuel, <strong>la</strong> prostitution forcée, les grossessesimposées <strong>et</strong> <strong>la</strong> stérilisation forcée. Il comprendégalement certaines formes de <strong>violence</strong> sexuelle quiconstituent une vio<strong>la</strong>tion ou une infraction graveaux Conventions de Genève de 1949, ainsi qued’autres formes de <strong>violence</strong> sexuelle qui sontcomparables en gravité aux crimes contre l’humanité.L’inclusion des crimes sexospécifiques dans lesdéfinitions du Statut marque une étape historiquedans l’évolution du droit international (206).Actions visant à prévenir d’autres formes de<strong>violence</strong> sexuelleTraite de personnes à des fins sexuellesEn général, les me<strong>sur</strong>es prises pour prévenir <strong>la</strong> traitede personnes à des fins sexuelles visent à :— créer des programmes économiques danscertains pays pour les femmes qui risquentd’être victimes de ce type de traite ;— informer <strong>et</strong> sensibiliser afin que les femmes àrisque connaissent le danger de traite.De plus, plusieurs programmes gouvernementaux<strong>et</strong> d’organisations non gouvernementalesm<strong>et</strong>tent en p<strong>la</strong>ce des services pour les victimes dec<strong>et</strong>te traite (207). A Chypre, le Service de l’immigration<strong>et</strong> des étrangers s’adresse aux femmes quiarrivent dans le pays pour travailler dans l’industriedu diverstissement ou dans le secteur des servicesd’aide ménagère. Il les avise de leurs droits <strong>et</strong>
190 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉobligations <strong>et</strong> des formes de protection auxquelleselles peuvent recourir en cas de <strong>violence</strong>, d’exploitation<strong>et</strong> d’incitation à <strong>la</strong> prostitution. Dans l’Unioneuropéenne <strong>et</strong> aux Etats-Unis, les victimes de traitedes personnes disposées à coopérer avec <strong>la</strong> justiceen poursuivant les trafiquants peuvent obtenir despermis de séjour temporaire. En Belgique <strong>et</strong> enItalie, des foyers d’accueil ont été ouverts pour lesvictimes de traite des personnes. A Mumbai, enInde, un centre de lutte contre <strong>la</strong> traite des femmes aété créé pour faciliter l’arrestation <strong>et</strong> <strong>la</strong> poursuitedes délinquants, de même que pour aider <strong>et</strong>informer les victimes de c<strong>et</strong>te traite.Muti<strong>la</strong>tions génitales fémininesPour s’attaquer aux pratiques culturelles qui constituentdes <strong>violence</strong>s sexuelles, il faut en comprendrele contexte social, économique <strong>et</strong> culturel. Khafagiexplique (208) que ces pratiques – qui comprennentles muti<strong>la</strong>tions génitales féminines – devraientêtre comprises du point de vue de ceux qui lessuivent, ce qui perm<strong>et</strong>trait d’envisager des interventionsde prévention respectueuses de <strong>la</strong> culturelocale. Dans le district de Kapchorwa, en Ouganda, leprogramme REACH a réussi à faire baisser les taux demuti<strong>la</strong>tions génitales féminines. Le programme, quedirige <strong>la</strong> Sabiny Elders’ Association, s’est efforcéd’obtenir l’appui des anciens de <strong>la</strong> communautépour séparer <strong>la</strong> pratique des muti<strong>la</strong>tions génitalesféminines des valeurs culturelles qu’elles sontsupposées servir. D’autres activités ont été proposéesà leur p<strong>la</strong>ce pour maintenir <strong>la</strong> tradition culturelleoriginale (209). L’encadré 6.4 décrit un autreprogramme appliqué en Egypte qui vise lui aussi àprévenir les muti<strong>la</strong>tions génitales féminines.Mariages d’enfantsLes mariages d’enfants reposent <strong>sur</strong> une baseculturelle <strong>et</strong> sont souvent légaux, d’où <strong>la</strong> difficultéà faire changer les mentalités. Interdire toutsimplement les mariages précoces ne suffira pasgénéralement à empêcher qu’il s’en célèbre. Dansbeaucoup de pays, l’enregistrement des naissancesest tellement irrégulier qu’il arrive que l’on neconnaisse pas l’âge du premier mariage (100). Desapproches qui visent à sou<strong>la</strong>ger <strong>la</strong> pauvr<strong>et</strong>é, facteursous-jacent important dans bon nombre de cesmariages, <strong>et</strong> qui insistent <strong>sur</strong> des objectifs éducatifs,<strong>sur</strong> les conséquences pour <strong>la</strong> santé de maternitésprécoces <strong>et</strong> <strong>sur</strong> les droits de l’enfant ont plus dechances de donner des résultats.Viol pendant des conflits armésDes organisations telles que l’Association desveuves du génocide (AVEGA) <strong>et</strong> le Forum deséducatrices africaines (FEA) ont re<strong>la</strong>ncé dernièrementle problème de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle dans lesconflits armés. L’AVEGA aide les veuves de guerre <strong>et</strong>les victimes de viol au Rwanda <strong>et</strong> le FEA fournit dessoins médicaux <strong>et</strong> des conseils socio-psychologiquesaux victimes en Sierra Leone (210).En 1995, le Haut Commissariat des NationsUnies pour les réfugiés a publié des lignes directrices<strong>sur</strong> <strong>la</strong> prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle dans lespopu<strong>la</strong>tions de réfugiés <strong>et</strong> les me<strong>sur</strong>es à prendrecontre une telle <strong>violence</strong> (211). Ces lignes directricescomprennent des dispositions concernant :— <strong>la</strong> conception <strong>et</strong> <strong>la</strong> p<strong>la</strong>nification des camps demanière à limiter le risque de <strong>violence</strong> ;— <strong>la</strong> documentation des cas ;— l’éducation <strong>et</strong> <strong>la</strong> formation du personnel afinqu’il soit en me<strong>sur</strong>e de prévenir <strong>la</strong> <strong>violence</strong>sexuelle, de <strong>la</strong> repérer <strong>et</strong> d’y réagir ;— les soins médicaux <strong>et</strong> autres services desoutien, y compris des me<strong>sur</strong>es pour éviterque les victimes soient encore plus traumatisées.Les lignes directrices visent également lescampagnes de sensibilisation du public, les activitéséducatives <strong>et</strong> <strong>la</strong> création de groupes de femmes poursignaler <strong>la</strong> <strong>violence</strong> <strong>et</strong> y réagir.Se fondant <strong>sur</strong> des me<strong>sur</strong>es prises en Guinée(212) <strong>et</strong>enRépublique-Unie de Tanzanie (96),l’International Rescue Committee a mis <strong>sur</strong> pied unprogramme pour lutter contre <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelledans les communautés deréfugiés. Il comprendl’utilisation de méthodes participatives pour l’évaluationde <strong>la</strong> prévalence de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle <strong>et</strong>sexospécifique dans les popu<strong>la</strong>tions de réfugiés, <strong>la</strong>formation <strong>et</strong> le déploiement de travailleurs communautairesafin de repérer les cas <strong>et</strong> de m<strong>et</strong>tre enp<strong>la</strong>ce des systèmes de prévention appropriés, <strong>et</strong> des
CHAPITRE 6. LA VIOLENCE SEXUELLE . 191ENCADRE 6.4Les muti<strong>la</strong>tions génitales féminines en EgypteBeaucoup de femmes mariées égyptiennes présentent des muti<strong>la</strong>tions génitales. L’enquêtedémographique <strong>et</strong> de santé réalisée en 1995 conclut que le groupe d’âge dans lequel <strong>la</strong> pratiqueest le plus souvent utilisée est celui des 9 à 13 ans. Près de <strong>la</strong> moitié des muti<strong>la</strong>tions génitalesféminines sont pratiquées par des médecins <strong>et</strong> 32 % par des sage-femmes ou des infirmières.D’après <strong>la</strong> recherche sociologique, les principales raisons données pour justifier les muti<strong>la</strong>tionsgénitales féminines sont que l’on veut maintenir <strong>la</strong> tradition, maîtriser les désirs sexuels desfemmes, les rendre « propres <strong>et</strong> pures » <strong>et</strong>, plus important, les rendre mariables.Un mouvement contre les muti<strong>la</strong>tions génitales féminines, né dans une <strong>la</strong>rge me<strong>sur</strong>e de <strong>la</strong>sensibilisation du public suscitée par <strong>la</strong> Conférence internationale <strong>sur</strong> <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion <strong>et</strong> ledéveloppement qui s’est tenue au Caire en 1994, regroupe des secteurs très divers.Pour ce qui est de <strong>la</strong> réaction des responsables <strong>et</strong> des professionnels de <strong>la</strong> santé, dans unedéc<strong>la</strong>ration commune publiée en 1998, <strong>la</strong> Sociétéégyptienne de gynécologie <strong>et</strong> d’obstétrique <strong>et</strong> <strong>la</strong>Sociétéégyptienne de traitement de <strong>la</strong> stérilité affirment que ces muti<strong>la</strong>tions sont à <strong>la</strong> fois inutiles<strong>et</strong> dangereuses, <strong>et</strong> qu’elles constituent un acte contraire à l’éthique médicale. Le Ministre de <strong>la</strong>Santé <strong>et</strong> de <strong>la</strong> Popu<strong>la</strong>tion égyptien a également publié un décr<strong>et</strong> interdisant à quiconque depratiquer des muti<strong>la</strong>tions génitales féminines.Les dirigeants religieux du monde musulman ont également exprimé leur opposition à c<strong>et</strong>tepratique. Le grand mufti a publié une déc<strong>la</strong>ration rappe<strong>la</strong>nt qu’il n’est fait aucune mention desmuti<strong>la</strong>tions génitales féminines dans le Coran <strong>et</strong> que les paroles (hadith) attribuées au prophèteMahom<strong>et</strong> à leur suj<strong>et</strong> n’étaient confirmées par aucune preuve. En outre, en 1998, <strong>la</strong> Conférence<strong>sur</strong> <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion <strong>et</strong> <strong>la</strong> santé génésique dans le monde musulman a adopté une recommandationappe<strong>la</strong>nt les pays musulmans à m<strong>et</strong>tre fin à toutes les formes de <strong>violence</strong> contre les femmes, enrappe<strong>la</strong>nt que rien dans <strong>la</strong> loi is<strong>la</strong>mique (charia) n’obligeait à exciser les filles.Des organisations non gouvernementales égyptiennes se sont mobilisées <strong>sur</strong> <strong>la</strong> question. Ellesdiffusent des informations <strong>sur</strong> les muti<strong>la</strong>tions génitales féminines <strong>et</strong> incluent le problème,notamment dans leurs programmes de développement communautaire <strong>et</strong> d’information enmatière de santé. Un groupe de travail composé d’une soixantaine d’organisations nongouvernementales a été constitué pour lutter contre c<strong>et</strong>te pratique.Plusieurs organisations non gouvernementales, qui interviennent souvent par l’intermédiairede dirigeants communautaires, font maintenant participer activement des hommes à leurcampagne <strong>et</strong> les informent <strong>sur</strong> les dangers des muti<strong>la</strong>tions génitales féminines. Parallèlement, lesjeunes gens sont encouragés à déc<strong>la</strong>rer qu’ils épouseront des femmes qui ne sont pas excisées.En Haute Egypte, il existe un programme qui est ciblé <strong>sur</strong> divers groupes sociaux, y compris lesdirigeants communautaires, les dirigeants religieux <strong>et</strong> les membres de professions libérales, <strong>et</strong> quia pour but de les former pour qu’ils fassent campagne contre les muti<strong>la</strong>tions génitales féminines.Des conseils socio-psychologiques sont également offerts aux familles qui envisagent de ne pasfaire exciser leurs filles <strong>et</strong> des discussions sont organisées avec des agents de santé pour lesdissuader de pratiquer des muti<strong>la</strong>tions génitales féminines.me<strong>sur</strong>es pour perm<strong>et</strong>tre aux dirigeants communautaires<strong>et</strong> aux autres responsables de poursuivreles agresseurs. Le programme est utilisé dans biendes endroits contre <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle <strong>et</strong> sexospécifique,y compris en Bosnie-Herzégovine, enRépublique démocratique du Congo, au Timororiental, au Kenya, en Sierra Leone <strong>et</strong> dansl’ancienne République yougos<strong>la</strong>ve de Macédoine.RecommandationsLa <strong>violence</strong> sexuelle est un domaine de recherchequi est généralement négligé dans <strong>la</strong> plupart des
192 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉrégions du monde, alors que les faits montrent qu’ils’agit d’un problème de santé publique important.Il reste encore beaucoup à faire pour comprendre lephénomène <strong>et</strong> le prévenir.Plus de recherchesL’absence de définition convenue de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>sexuelle <strong>et</strong> le manque de données <strong>sur</strong> <strong>la</strong> nature <strong>et</strong>l’ampleur du problème dans le monde contribuentà reléguer le problème au second rang dans l’espritdes décideurs <strong>et</strong> des donateurs. Des études plusapprofondies sont nécessaires <strong>sur</strong> presque tous lesaspects de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle, y compris :— l’incidence <strong>et</strong> <strong>la</strong> prévalence de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>sexuelle dans différents contextes, en utilisantun outil de recherche standard pourévaluer <strong>la</strong> coercition sexuelle ;— les facteurs de risque d’être victime <strong>et</strong> auteurde <strong>violence</strong> sexuelle ;— les conséquences pour <strong>la</strong> santé <strong>et</strong> lesrépercussions sociales de différentes formesde <strong>violence</strong> sexuelle ;— les facteurs qui influent <strong>sur</strong> le rétablissementdes victimes après une agression sexuelle ;— les contextes sociaux des différentes formesde <strong>violence</strong> sexuelle, y compris <strong>la</strong> traite depersonnes à des fins sexuelles, <strong>et</strong> les re<strong>la</strong>tionsentre <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle <strong>et</strong> d’autres formesde <strong>violence</strong>.Définir des me<strong>sur</strong>es efficacesDes interventions doivent également être étudiéesafin d’arriver à mieux comprendre ce qui estefficace dans différents contextes pour ce qui est de<strong>la</strong> prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle ainsi que dessoins <strong>et</strong> de l’aide aux victimes. Les domainessuivants devraient être prioritaires :. Documenter <strong>et</strong> évaluer les services <strong>et</strong> lesinterventions qui aident les victimes outravaillent avec les auteurs de <strong>violence</strong> sexuelle.. Déterminer les me<strong>sur</strong>es les plus appropriéesque puisse prendre le secteur de <strong>la</strong> santé face à<strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle, y compris le rôle desthérapies antirétrovirales prophy<strong>la</strong>ctiquespour <strong>la</strong> prévention du VIH après un viol –avec différents groupes de services élémentairesrecommandés dans différents contextes, enfonction des ressources locales.. Déterminer ce qui constitue un soutienpsychologique approprié dans différentscontextes <strong>et</strong> situations.. Evaluer les programmes destinés àprévenir <strong>la</strong><strong>violence</strong> sexuelle, y compris les interventionscommunautaires – notamment celles ciblées<strong>sur</strong> les hommes – <strong>et</strong> les programmes sco<strong>la</strong>ires.. Etudier l’incidence des réformes judiciaires <strong>et</strong>des sanctions pénales.Accorder plus d’attentionà <strong>la</strong> prévention primaireLa prévention primaire de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle estsouvent écartée au profit de services aux victimes. Lesdécideurs, les chercheurs, les donateurs <strong>et</strong> lesorganisations non gouvernementales devraient doncprêter bien plus attention à ce domaine important, enaccordant <strong>la</strong> priorité à ce qui suit :— <strong>la</strong> prévention primaire de toutes les formesde <strong>violence</strong> sexuelle par le biais de programmesofferts dans les communautés <strong>et</strong> lesécoles ainsi que dans le milieu des réfugiés;— un appui aux approches participatives,respectueuses de <strong>la</strong> culture locale, visant àchanger les attitudes <strong>et</strong> les comportements ;— un appui aux programmes qui abordent <strong>la</strong>prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle dans lecontexte plus général de <strong>la</strong> promotion del’égalité des sexes ;— des programmes qui visent certaines descauses socio-économiques sous-jacentes de<strong>la</strong> <strong>violence</strong>, y compris <strong>la</strong> pauvr<strong>et</strong>é <strong>et</strong> lemanque d’instruction, par exemple, enoffrant des possibilités d’emploi aux jeunes ;— des programmes visant à améliorer l’éducationdes enfants, à rendre les femmes moinsvulnérables <strong>et</strong> à promouvoir des notions devirilité plus égalitaires par rapport aux femmes.S’attaquer à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelledans le secteur de <strong>la</strong> santéDans bien des endroits, des patients sont victimes de<strong>violence</strong> sexuelle dans le secteur de <strong>la</strong> santé, mais onne reconnaît généralement pas qu’il s’agit d’un
CHAPITRE 6. LA VIOLENCE SEXUELLE . 193problème. Diverses me<strong>sur</strong>es doivent être prisespour <strong>sur</strong>monter c<strong>et</strong>te dénégation <strong>et</strong> affronter leproblème, y compris les suivantes (83, 85):— intégrer des suj<strong>et</strong>s re<strong>la</strong>tifs à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle<strong>et</strong> sexospécifique, y compris des considérationséthiques concernant <strong>la</strong> profession médicale,dans les programmes de formation desmédecins, des infirmières <strong>et</strong> des autrespersonnels de santé ;— s’efforcer de trouver des moyens de repérerdes cas possibles de <strong>violence</strong> contre lespatients dans les établissements de santé, <strong>et</strong>enquêter <strong>sur</strong> ces cas ;— utiliser les organismes internationaux desprofessions médicale <strong>et</strong> infirmière, ainsi queles organisations non gouvernementales (ycompris les organisations féminines) poursuivre les cas de <strong>violence</strong>, réunir des preuves<strong>et</strong> faire campagne pour que les gouvernements<strong>et</strong> les services de santé interviennent ;— établir des codes de bonnes pratiques <strong>et</strong> desprocédures de p<strong>la</strong>inte ainsi que des procéduresdisciplinaires strictes pour les personnelsde santé qui maltraitent des patientsdans le contexte de soins de santé.ConclusionLa <strong>violence</strong> sexuelle est un problème de santépublique courant <strong>et</strong> grave qui affecte des millionsde personnes chaque année dans le monde. Elle estdictée par de nombreux facteurs qui agissent dansdifférents contextes économiques, sociaux <strong>et</strong> culturels.L’inégalité des sexes est au cœur de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>sexuelle dirigée contre les femmes.Dans beaucoup de pays, on manque de données<strong>sur</strong> <strong>la</strong> plupart des aspects de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle, <strong>et</strong> ilest impératif de faire partout des études <strong>sur</strong> tous lesaspects de ce type de <strong>violence</strong>. Les interventionssont tout aussi importantes. Elles sont de diverstypes, mais les interventions essentielles concernent<strong>la</strong> prévention primaire de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle,ciblée <strong>sur</strong> les hommes <strong>et</strong> les femmes, les me<strong>sur</strong>esvisant à aider les victimes d’agressions sexuelles, lesme<strong>sur</strong>es contribuant à as<strong>sur</strong>er l’interpel<strong>la</strong>tion desvioleurs <strong>et</strong> leur condamnation, <strong>et</strong> les stratégiesdestinées à changer les normes sociales <strong>et</strong> àaméliorer <strong>la</strong> condition féminine. Il est essentiel dedéfinir des interventions pour les endroits démunisde ressources <strong>et</strong> d’évaluer rigoureusement lesprogrammes mis en p<strong>la</strong>ce dans les pays industrialisés<strong>et</strong> dans les pays en développement.Les professionnels de <strong>la</strong> santé ont un rôleimportant à jouer dans l’aide aux victimes d’agressionssexuelles, tant <strong>sur</strong> le p<strong>la</strong>n médical quepsychologique, <strong>et</strong> dans <strong>la</strong> collecte de preuves quiseront utilisées dans les poursuites engagées contreles agresseurs. Le secteur de <strong>la</strong> santé est beaucoupplus efficace dans les pays où des protocoles <strong>et</strong> deslignes directrices sont établis pour <strong>la</strong> gestion des cas<strong>et</strong> <strong>la</strong> collecte de preuves, où le personnel estconvenablement formé <strong>et</strong> où il y a une bonnecol<strong>la</strong>boration avec l’appareil judiciaire. Enfin, <strong>la</strong>ferme volonté <strong>et</strong> l’engagement des gouvernements<strong>et</strong> de <strong>la</strong> société civile, ainsi qu’une réponsecoordonnée de divers secteurs, sont nécessairespour m<strong>et</strong>tre fin à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle.Bibliographie1. Hakimi M <strong>et</strong> al. Silence for the sake of harmony :domestic <strong>violence</strong> and women’s health in centralJava. Yogyakarta, Gadjah Mada University, 2001.2. Ellsberg MC. Candies in hell : domestic <strong>violence</strong>against women in Nicaragua. Umeå (Suède), UmeåUniversity, 1997.3. Mooney J. The hidden figure : domestic <strong>violence</strong> inNorth London. Londres (Royaume-Uni), MiddlesexUniversity, 1993.4. Jewkes R <strong>et</strong> al. Re<strong>la</strong>tionship dynamics and adolescentpregnancy in South Africa. Social Science andMedicine, 2001, 5 :733–744.5. Matasha E <strong>et</strong> al. Sexual and reproductive healthamong primary and secondary school pupils inMwanza, Tanzania : need for intervention. AIDSCare, 1998, 10 :571–582.6. Buga GA, Amoko DH, Ncayiyana DJ. Sexualbehaviour, contraceptive practice and reproductivehealth among school adolescents in rural Transkei.South African Medical Journal, 1996, 86 :523–527.7. Holmes MM <strong>et</strong> al. Rape-re<strong>la</strong>ted pregnancy : estimatesand descriptive characteristics from a nationalsample of women. American Journal of Obst<strong>et</strong>ricsand Gynecology, 1996, 175 :320–324.8. Eby K <strong>et</strong> al. Health effects of experiences of sexual<strong>violence</strong> for women with abusive partners. HealthCare for Women International, 1995, 16 :563–576.
194 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉ9. Leserman J <strong>et</strong> al. Selected symptoms associated withsexual and physical abuse among female patientswith gastrointestinal disorders : the impact onsubsequent health care visits. Psychological Medicine,1998, 28 :417–425.10. McCauley J <strong>et</strong> al. The ‘‘battering syndrome’’ :prevalence and clinical characteristics of domestic<strong>violence</strong> in primary care internal medicine practices.Annals of Internal Medicine, 1995, 123 :737–746.11. Coker AL <strong>et</strong> al. Physical health consequences ofphysical and psychological intimate partner <strong>violence</strong>.Archives of Family Medicine, 2000, 9 :451–457.12. L<strong>et</strong>ourneau EJ, Holmes M, Chasendunn-Roark J.Gynecologic health consequences to victims ofinterpersonal <strong>violence</strong>. Women’s Health Issues,1999, 9 :115–120.13. Plichta SB, Abraham C. Violence and gynecologichealth in women less than 50 years old. AmericanJournal of Obst<strong>et</strong>rics and Gynecology, 1996,174 :903–907.14. Campbell JC, Soeken K. Forced sex and intimatepartner <strong>violence</strong> : effects on women’s health.Violence Against Women, 1999, 5 :1017–1035.15. Coll<strong>et</strong>t BJ <strong>et</strong> al. A comparative study of women withchronic pelvic pain, chronic nonpelvic pain andthose with no history of pain attending generalpractitioners. British Journal of Obst<strong>et</strong>rics andGynaecology, 1998, 105 :87–92.16. Boyer D, Fine D. Sexual abuse as a factor inadolescent pregnancy. Family P<strong>la</strong>nning Perspectives,1992, 24 :4–11.17. Briggs L, Joyce PR. What d<strong>et</strong>ermines post-traumaticstress disorder symptomatology for <strong>sur</strong>vivors ofchildhood sexual abuse? Child Abuse & Neglect,1997, 21 :575–582.18. Creamer M, Burgess P, McFar<strong>la</strong>ne AC. Posttraumaticstress disorder : findings from the AustralianNational Survey of Mental Health and Wellbeing.Psychological Medicine, 2001, 31 :1237–1247.19. Cheasty M, C<strong>la</strong>re AW, Collins C. Re<strong>la</strong>tion b<strong>et</strong>weensexual abuse in childhood and adult depression :case–control study. British Medical Journal, 1998,316 :198–201.20. Darves-Bornoz JM. Rape-re<strong>la</strong>ted psychotraumaticsyndromes. European Journal of Obst<strong>et</strong>rics, Gynecologyand Reproductive Biology, 1997, 71 :59–65.21. Felitti VJ <strong>et</strong> al. Re<strong>la</strong>tionship of childhood abuse andhousehold dysfunction to many of the leadingcauses of death in adults : the Adverse ChildhoodExperiences (ACE) study. American Journal ofPreventive Medicine, 1998, 14 :245–258.22. Fergusson DM, Horwood LJ, Lynskey MT. Childhoodsexual abuse and psychiatric disorder inyoung adulthood : II. Psychiatric outcomes ofchildhood sexual abuse. Journal of the AmericanAcademy of Child and Adolescent Psychiatry, 1996,35 :1365–1374.23. Levitan RD <strong>et</strong> al. Major depression in individualswith a history of childhood physical or sexua<strong>la</strong>buse : re<strong>la</strong>tionship of neuroveg<strong>et</strong>ative features,mania, and gender. American Journal of Psychiatry,1998, 155 :1746–1752.24. Acierno R <strong>et</strong> al. Risk factors for rape, physica<strong>la</strong>ssault, and post-traumatic stress disorder inwomen : examination of differential multivariatere<strong>la</strong>tionships. Journal of Anxi<strong>et</strong>y Disorders, 1999,13 :541–563.25. Miller M. A model to exp<strong>la</strong>in the re<strong>la</strong>tionshipb<strong>et</strong>ween sexual abuse and HIV risk among women.AIDS Care, 1999, 11 :3–20.26. Mercy JA <strong>et</strong> al. Intentional injuries. In : Mashaly AY,Graitcer PH, Youssef ZM. Injury in Egypt : ananalysis of injuries as a health problem. Le Caire(Egypte), Rose El Youssef New Presses, 1993 :65-84.27. Mollica RF, Son L. Cultural dimensions in theevaluation and treatment of sexual trauma : anoverview. Psychiatric Clinics of North America,1989, 12 :363–379.28. Omaar R, de Waal A. Crimes without punishment :sexual harassment and <strong>violence</strong> against femalestudents in schools and universities in Africa.African Rights, juill<strong>et</strong> 1994 (Discussion Paper No.4).29. Swiss S <strong>et</strong> al. Violence against women during theLiberian civil conflict. Journal of the AmericanMedical Association, 1998, 279 :625–629.30. Migration Information Programme. Trafficking andprostitution : the growing exploitation of migrantwomen from central and eastern Europe. Genève(Suisse), Organisation internationale pour lesmigrations, 1995.31. Chauzy JP. Kyrgyz Republic : trafficking. Genève(Suisse), Organisation internationale pour lesmigrations, 20 janvier 2001 (notes de point depresse).32. Dinan K. Owed justice : Thai women trafficked intodebt bondage in Japan. New York (Etats-Unisd’Amérique), Human Rights Watch, 2000.33. The economics of sex. Genève (Suisse), Organisationinternationale du Travail, 1998 (World ofWork, No. 26).34. Jewkes R, Abrahams N. The epidemiology of rapeand sexual coercion in South Africa : an overview.Social Science and Medicine (in press).
CHAPITRE 6. LA VIOLENCE SEXUELLE . 19535. The international crime victim <strong>sur</strong>vey in countriesin transition : national reports. Rome (Italie),Institut interrégional de recherche des NationsUnies <strong>sur</strong> <strong>la</strong> criminalité <strong>et</strong> <strong>la</strong> justice, 1998.36. Victims of crime in the developing world. Rome(Italie), Institut interrégional de recherche desNations Unies <strong>sur</strong> <strong>la</strong> criminalité <strong>et</strong> <strong>la</strong> justice, 1998.37. Tjaden P, Thoennes N. Full report of the prevalence,incidence and consequences of <strong>violence</strong> againstwomen : findings from the National ViolenceAgainst Women Survey. Washington, D.C. (Etats-Unis d’Amérique), National Institute of Justice,Office of Justice Programs, United States Departmentof Justice and Centers for Disease Control andPrevention, 2000 (NCJ 183781).38. Weiss P, Zverina J. Experiences with sexua<strong>la</strong>ggression within the general popu<strong>la</strong>tion in theCzech Republic. Archives of Sexual Behavior, 1999,28 :265–269.39. Campbell JC, Soeken KL. Forced sex and intimatepartner <strong>violence</strong> : effects on women’s risk andwomen’s health. Violence Against Women, 1999,5 :1017–1035.40. Granados Shiroma M. Salud reproductiva y violenciacontra <strong>la</strong> mujer : un análisis desde <strong>la</strong> perspectiva degénero. [Santé génésique <strong>et</strong> <strong>violence</strong> contre lesfemmes : analyse d’un point de vue sexospécifique]Nuevo León (Mexique), Asociación Mexicana dePob<strong>la</strong>ción, Colegio de México, 1996.41. Martin SL <strong>et</strong> al. Sexual behaviour and reproductivehealth outcomes : associations with wife abuse inIndia. Journal of the American Medical Association,1999, 282 :1967–1972.42. Watts C <strong>et</strong> al. Withholding sex and forced sex :dimensions of <strong>violence</strong> against Zimbabwean women.Reproductive Health Matters, 1998, 6 :57–65.43. Gillioz L, DePuy J, Ducr<strong>et</strong> V. Domination <strong>et</strong><strong>violence</strong>s envers <strong>la</strong> femme dans le couple. Lausanne(Suisse), Payot-Editions, 1997.44. Rodgers K. Wife assault : the findings of a national<strong>sur</strong>vey. Juristat Bull<strong>et</strong>in Service, 1994, 14 :1–22.45. Randall M <strong>et</strong> al. Sexual <strong>violence</strong> in women’s lives :findings from the women’s saf<strong>et</strong>y project, acommunity-based <strong>sur</strong>vey. Violence Against Women,1995, 1 :6–31.46. Morrison A <strong>et</strong> al. The socio-economic impact ofdomestic <strong>violence</strong> against women in Chile andNicaragua. Washington, D.C. (Etats-Unis d’Amérique),Banque interaméricaine de développement,1997.47. Painter K, Farrington DP. Marital <strong>violence</strong> in GreatBritain and its re<strong>la</strong>tionship to marital and nonmaritalrape. International Review of Victimology,1998, 5 :257–276.48. Puerto Rico : encuesto de salud reproductiva 1995–1996. [Porto Rico : Enquête <strong>sur</strong> <strong>la</strong> santé génésique,1995–1996.] San Juan, University of Puerto Ricoand Centers for Disease Control and Prevention,1998.49. Risberg G, Lundgren E, Westman G. Prevalence ofsexualized <strong>violence</strong> among women : a popu<strong>la</strong>tionbasedstudy in a primary healthcare district.Scandinavian Journal of Public Health, 1999,27 :247–253.50. Heiskanen M, Piispa M. Faith, hope and battering : a<strong>sur</strong>vey of men’s <strong>violence</strong> against women in Fin<strong>la</strong>nd.Helsinki (Fin<strong>la</strong>nde), Statistics Fin<strong>la</strong>nd, 1998.51. Haj Yahia MM. The incidence of wife abuse andbattering and some demographic corre<strong>la</strong>tes revealedin two national <strong>sur</strong>veys in Palestinian soci<strong>et</strong>y.Ramal<strong>la</strong>h, Besir Centre for Research and Development,1998.52. Ilkkaracan P <strong>et</strong> al. Exploring the context of women’ssexuality in Eastern Turkey. Reproductive HealthMatters, 1998, 6 :66–75.53. Heise LL, Ellsberg M, Gottemoeller M. Ending<strong>violence</strong> against women. Baltimore, Mary<strong>la</strong>nd(Etats-Unis d’Amérique), Johns Hopkins UniversitySchool of Public Health, Center for CommunicationsPrograms, 1999 (Popu<strong>la</strong>tion Reports, Series L,No.11).54. Rwenge M. Sexual risk behaviours among youngpeople in Bamenda, Cameroon. International FamilyP<strong>la</strong>nning Perspectives, 2000, 26 :118–123.55. Estudo CAP nas esco<strong>la</strong>s : conhecimento, attitudas,practicas e comportamento em saude sexual ereproductiva em uma era de SIDA. [Etude du CAPdans les écoles : connaissances, attitudes, pratiques<strong>et</strong> comportements face à <strong>la</strong> santé sexuelle <strong>et</strong>génésique à l’époque du SIDA] Maputo (Mozambique),Geração Biz <strong>et</strong> Ministère de <strong>la</strong> Jeunesse <strong>et</strong> desSports, 1999.56. Caceres CF, Vanoss M, Sid Hudes E. Sexual coercionamong youth and young adolescents in Lima, Peru.Journal of Adolescent Health, 2000, 27 :361–367.57. Abma J, Driscoll A, Moore K. Young women’sdegree of control over first intercourse : anexploratory analysis. Family P<strong>la</strong>nning Perspectives,1998, 30 :12–18.58. Dickson N <strong>et</strong> al. First sexual intercourse : age,coercion, and <strong>la</strong>ter regr<strong>et</strong>s reported by a birthcohort. British Medical Journal, 1998, 316 :29–33.59. Adolescents. (Programme brief on the findingsfrom the Operations research and technical assistance,Africa Project II.) Nairobi (Kenya), ThePopu<strong>la</strong>tion Council, 1998.60. Halcón L, Beuhring T, Blum R. A portrait ofadolescent health in the Caribbean, 2000. Minnea-
196 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉpolis, Minnesota (Etats-Unis d’Amérique), Universityof Minnesota <strong>et</strong> Organisation panaméricaine de<strong>la</strong> Santé, 2000.61. Swart L <strong>et</strong> al. Rape <strong>sur</strong>veil<strong>la</strong>nce through district<strong>sur</strong>geons’ offices in Johannesburg, 1996–1998 :findings, evaluation and prevention implications.South African Journal.62. Greenfeld LA. Sex offenses and offenders : ananalysis of data on rape and sexual assault. Washington,D.C. (Etats-Unis d’Amérique), United StatesDepartment of Justice, Office of Justice Programs,Bureau of Justice Statistics (NCJ 163392).63. Richard AO. International trafficking in women tothe United States : a contemporary manifestation ofs<strong>la</strong>very and organized crime. Washington, D.C.(Etats-Unis d’Amérique), Center for the Study ofIntelligence, 1999.64. Brown L. Sex s<strong>la</strong>ves : the trafficking of women inAsia. Londres (Royaume-Uni), Virago Press,2001.65. Benninger-Budel C <strong>et</strong> al. Violence against women : areport. Genève (Suisse), Organisation <strong>mondial</strong>econtre <strong>la</strong> torture, 1999.66. Migration Information Programme. Trafficking inwomen to Italy for sexual exploitation. Genève(Suisse), Organisation internationale pour lesmigrations, 1996.67. Barnard M. Violence and vulnerability : conditionsof work for stre<strong>et</strong>working prostitutes. Sociology ofHealth and Illness, 1993, 15 :683–705.68. Church S <strong>et</strong> al. Violence by clients towards femaleprostitutes in different work s<strong>et</strong>tings : questionnaire<strong>sur</strong>vey. British Medical Journal, 2001, 322 :524–525.69. Jenkins C. Stre<strong>et</strong> sex workers in Dhaka : their clientsand enemies. In : The Proceedings of the InternationalConference on Violence Against Womenand Children, Dhaka, Bang<strong>la</strong>desh, June 1998. Dhaka(Bang<strong>la</strong>desh), 1998.70. Ayalew T, Berhane Y. Child prostitution : magnitudeand re<strong>la</strong>ted problems. Ethiopian MedicalJournal, 2000, 38 :153–163.71. Perlez J. For the oppressed sex : brave words to liveby. New York Times, 6 juin 1990.72. Bagley C, Bolitho F, Bertrand L. Sexual assault inschool, mental health and suicidal behaviors inadolescent women in Canada. Adolescence, 1997,32 :361–366.73. Nhundu TJ, Shumba A. The nature and frequency ofreported cases of teacher-perp<strong>et</strong>rated child sexua<strong>la</strong>buse in rural primary schools in Zimbabwe. ChildAbuse & Neglect, 2001, 25 :1517–1534.74. Silencio y complicidad : violencia contra <strong>la</strong>s mujeresen los servicios públicos en el Perú. [Silence <strong>et</strong>complicité : <strong>la</strong> <strong>violence</strong> contre les femmes dans lesservices publics au Pérou] Lima (Pérou), Committeeof Latin America and the Caribbean for the Defenseof the Rights of the Woman, and Center forReproductive Law and Policy, 1998.75. McPhedran M. Sexual abuse in the health professions: who’s counting? World Health StatisticsQuarterly, 1996, 49 :154–157.76. Dehlendorf CE, Wolfe SM. Physicians disciplinedfor sex-re<strong>la</strong>ted offenses. Journal of the AmericanMedical Association, 1998, 279 :1883–1888.77. Thomasson GO. Educating physicians to preventsex-re<strong>la</strong>ted contact with patients. Journal of theAmerican Medical Association, 1999, 281 :419–420.78. Lamont JA, Woodward C. Patient–physician sexualinvolvement : a Canadian <strong>sur</strong>vey of obst<strong>et</strong>riciangynecologists.Journal de l’Association médicalecanadienne, 1994, 150 :1433–1439.79. Fary T, Fisher N. Sexual contact b<strong>et</strong>ween doctorsand patients : almost always harmful. BritishMedical Journal, 1992, 304 :1519–1520.80. Fayad M. Female genital muti<strong>la</strong>tion (femalecircumcision). Le Caire (Egypte), Star Press, 2000.81. Human rights are women’s rights. Londres (Royaume-Uni),Amnesty International, 1999.82. Frank MW <strong>et</strong> al. Virginity examinations in Turkey :role for forensic physicians in controlling femalesexuality. Journal of the American Medical Association,1999, 282 :485–490.83. d’Oliviera AF, Diniz GS, Schraiber BL. Violenceagainst women in health-care institutions : anemerging problem. Lanc<strong>et</strong>, 2002 :1681-1685.84. Sargent C, Rawlins J. Transformations in maternityservices in Jamaica. Social Science and Medicine,1992, 35 :1225–1232.85. Jewkes R, Abrahams N, Mvo Z. Why do nursesabuse patients? Reflections from South Africanobst<strong>et</strong>ric services. Social Science and Medicine,1998, 47 :1781–1795.86. Gilson L, Alilio M, Heggenhougen K. Communitysatisfaction with primary health care services : anevaluation undertaken in the Morogoro region ofTanzania. Social Science and Medicine, 1994,39 :767–780.87. Jaffre Y, Prual AM. Midwives in Niger : anuncomfortable position b<strong>et</strong>ween social behavioursand health care constraints. Social Science andMedicine, 1994, 38 :1069–1073.88. Shaikh MA. Sexual harassment in medical profession: perspectives from Pakistan. Journal of thePakistan Medical Association, 2000, 50 :130–131.
CHAPITRE 6. LA VIOLENCE SEXUELLE . 19789. Kisa A, Dziegielewski SF. Sexual harassment offemale nurses in a hospital in Turkey. HealthServices Management Research, 1996, 9 :243–253.90. Che<strong>la</strong><strong>la</strong> C. Algerian abortion controversy highlightsrape of war victims. Lanc<strong>et</strong>, 1998, 351 :1413.91. Asia Watch. Rape in Kashmir : a crime of war. NewYork (Etats-Unis d’Amérique), Human RightsWatch, 1993.92. Xiau W. Silent consent : Indonesian abuse ofwomen. Harvard International Review, 1999,21 :16–17.93. Swiss S, Giller JE. Rape as a crime of war : a medicalperspective. Journal of the American MedicalAssociation, 1993, 270 :612–615.94. Pacific Women Against Violence. Violence againstEast Timor women. Pacific Women’s N<strong>et</strong>workAgainst Violence Against Women, 2000, 5 :1–3.95. Morrell R. Changing men in Southern Africa.Pi<strong>et</strong>ermaritzburg, Natal (Afrique du Sud), Universityof Natal Press, 2001.96. Nduna S, Goodyear L. Pain too deep for tears :assessing the prevalence of sexual and gender<strong>violence</strong> among Burundian refugees in Tanzania.Kibondo, Comité international de secours, 1997.97. George A. Sexual behavior and sexual negotiationamong poor women and men in Mumbai : anexploratory study. Baroda (Inde), Sahaj Soci<strong>et</strong>y forHealth Alternatives, 1997.98. Sharma V, Sujay R, Sharma A. Can married womensay no to sex? Repercussions of the denial of thesexual act. Journal of Family Welfare, 1998, 44 :1–8.99. Early marriage : whose right to choose? Londres(Royaume-Uni), Forum on Marriage and the Rightsof Women and Girls, 2000.100. UNICEF Innocenti Research Center. Early marriage :child spouses. Innocenti Digest, 2001, No. 7.Kumari R, Singh R, Dubey A. Growing up in rural India :problems and needs of adolescent girls. New Delhi(Inde), Radiant Publishers, 1990.102. Ahmed EM. Violence against women : the legalsystem and institutional responses. Lahore, Pendjab(Pakistan) AGHS Legal Aid Cell, 1998.103. Indicators on marriage and marital status. In :Annuaire démographique, 1997, 49 ème édition.New York (Etats-Unis d’Amérique), Division de <strong>la</strong>statistique des Nations Unies, 1999.104. Heise L, Pitanguy J, Germain A. Violence envers lesfemmes : le fardeau caché de <strong>la</strong> santé. Washington,D.C. (Etats-Unis d’Amérique), Banque <strong>mondial</strong>e,1994 (Article de discussion n o 255).105. Crowell NA, Burgess AW. Understanding <strong>violence</strong>against women. Washington, D.C. (Etats-Unisd’Amérique), National Academy Press, 1996.106. Koss M, Dinero TE. Discriminant analysis of riskfactors for sexual victimisation among a nationalsample of college women. Journal of Consultingand Clinical Psychology, 1989, 57 :242–250.107. Fergusson DM, Horwood LJ, Lynskey MT. Childhoodsexual abuse, adolescent sexual behavioursand sexual revictimization. Child Abuse & Neglect,1997, 21 :789–803.108. Fleming J <strong>et</strong> al. The long-term impact of childhoodsexual abuse in Australian women. Child Abuse &Neglect, 1999, 23 :145–159.109. Pederson W, Skrondal A. Alcohol and sexualvictimization : a longitudinal study of Norwegiangirls. Addiction, 1996, 91 :565–581.110. Olsson A <strong>et</strong> al. Sexual abuse during childhood andadolescence among Nicaraguan men and women : apopu<strong>la</strong>tion-based <strong>sur</strong>vey. Child Abuse & Neglect,2000, 24 :1579–1589.111. Jewkes R, Penn-Kekana L, Levin J. Risk factors fordomestic <strong>violence</strong> : findings from a South Africancross-sectional study. Social Science and Medicine(sous presse).112. Jewkes R. Intimate partner <strong>violence</strong> : causes andprimary prevention. Lanc<strong>et</strong>, 2002, 359 :1423-1429.113. Omorodion FI, Olusanya O. The social context ofreported rape in Benin City, Nigeria. African Journalof Reproductive Health, 1998, 2 :37–43.114. Faune MA. Centroamerica : los costos de <strong>la</strong> guerra y<strong>la</strong> paz. [Amérique centrale : le coût de <strong>la</strong> guerre <strong>et</strong> de<strong>la</strong> paix] Perspectivas, 1997, 8 :14–15.115. International Clinical Epidemiologists N<strong>et</strong>work.Domestic <strong>violence</strong> in India : a summary report of amulti-site household <strong>sur</strong>vey. Washington, D.C.(Etats-Unis d’Amérique), International Center forResearch on Women, 2000.116. Heise L, Moore K, Toubia N. Sexual coercion andwomen’s reproductive health : a focus on research.New York (Etats-Unis d’Amérique), Conseil de <strong>la</strong>popu<strong>la</strong>tion, 1995.117. Violence against women : a priority health issue.Genève (Suisse), Organisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé,1997 (document non publié WHO/FRH/WHD/97.8).118. Miczek KA <strong>et</strong> al. Alcohol, drugs of abuse, aggressionand <strong>violence</strong>. In : Reiss AJ, Roth JA. Understandingand preventing <strong>violence</strong>. Vol. 3. Social influences.Washington, D.C. (Etats-Unis d’Amérique), NationalAcademy Press, 1993 :377–570.119. Grisso JA <strong>et</strong> al. Violent injuries among women in anurban area. New Eng<strong>la</strong>nd Journal of Medicine,1999, 341 :1899–1905.120. Abby A, Ross LT, McDuffie D. Alcohol’s role insexual assault. In : Watson RR. Drug and alcohol
198 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉreviews. Vol. 5. Addictive behaviors in women.Totowa, New Jersey (Etats-Unis d’Amérique),Humana Press, 1995.121. McDonald M. Gender, drink and drugs. Oxford(Royaume-Uni), Berg Publishers, 1994.122. Drieschner K, Lange A. A review of cognitive factorsin the a<strong>et</strong>iology of rape : theories, empirical studiesand implications. Clinical Psychology Review,1999, 19 :57–77.123. Dean KE, Ma<strong>la</strong>muth NM. Characteristics of menwho aggress sexually and of men who imagineaggressing : risk and moderating variables. Journalof Personality and Social Psychology, 1997,72 :449–455.124. Ma<strong>la</strong>muth NM, Addison T, Koss MP. Pornographyand sexual aggression : are there reliable effects andhow can we understand them? Annual Review ofSex Research, 2000, 11 :26–91.125. Ma<strong>la</strong>muth NM. A multidimensional approach tosexual aggression : combining mea<strong>sur</strong>es of pastbehavior and present likelihood. Annals of the NewYork Academy of Science, 1998, 528 :113–146.126. Ouim<strong>et</strong>te PC, Riggs D. Testing a mediational modelof sexually aggressive behavior in nonincarceratedperp<strong>et</strong>rators. Violence and Victims, 1998, 13 :117–130.127. Ma<strong>la</strong>muth NM <strong>et</strong> al. The characteristics of aggressorsagainst women : testing a model using a nationalsample of college students. Journal of Consultingand Clinical Psychology, 1991, 59 :670–681.128. Lisak D, Roth S. Motives and psychodynamics ofself-reported, unincarcerated rapists. Journal ofPersonality and Social Psychology, 1990, 55 :584–589.129. Bourgois P. In search of respect : selling crack in ElBarrio. Cambridge (Royaume-Uni), CambridgeUniversity Press, 1996.130. P<strong>et</strong>ty GM, Dawson B. Sexual aggression in normalmen : incidence, beliefs and personality characteristics.Personality and Individual Differences,1989, 10 :355–362.131. Borowsky IW, Hogan M, Ire<strong>la</strong>nd M. Adolescentsexual aggression : risk and protective factors.Pediatrics, 1997, 100 :E7.132. Gwartney-Gibbs PA, Stockard J, Bohmer S. Learningcourtship aggression : the influence of parents,peers and personal experiences. Family Re<strong>la</strong>tions,1983, 35 :276–282.133. Jenkins C. Sexual behaviour in Papua New Guinea.In : Report of the Third Annual Me<strong>et</strong>ing of theInternational N<strong>et</strong>work on Violence Against Women,January 1998. Washington, D.C. (Etats-Unisd’Amérique), International N<strong>et</strong>work on ViolenceAgainst Women, 1998.134. Watkins B, Bentovim A. The sexual abuse of malechildren and adolescents : a review of currentresearch. Journal of Child Psychology and Psychiatry,1992, 33 :197–248.135. Dobash E, Dobash R. Women, <strong>violence</strong> and socialchange. Londres (Royaume-Uni), Routledge, 1992.136. Wood K, Maepa J, Jewkes R. Adolescent sex andcontraceptive experiences : perspectives of teenagersand clinic nurses in the Northern Province.Pr<strong>et</strong>oria (Afrique du Sud), Medical ResearchCouncil, 1997 (<strong>Rapport</strong> technique).137. Hadidi M, Kulwicki A, Jahshan H. A review of 16cases of honour killings in Jordan in 1995.International Journal of Legal Medicine, 2001,114 :357–359.138. Bourgois P. In search of masculinity : <strong>violence</strong>,respect and sexuality among Puerto Rican crackdealers in East Harlem. British Journal of Criminology,1996, 36 :412–427.139. Wood K, Jewkes R. ‘‘Dangerous’’ love : reflectionson <strong>violence</strong> among Xhosa township youth. In :Morrell R, ed. Changing men in Southern Africa.Pi<strong>et</strong>ermaritzburg, Natal (Afrique du sud), Universityof Natal Press, 2001.140. Silberschmidt M. Disempowerment of men in rura<strong>la</strong>nd urban East Africa : implications for male identityand sexual behavior. World Development, 2001,29 :657–671.141. Madge C. Public parks and the geography of fear.Tijdschrift voor Economische en Sociale Geografie,1997, 88 :237–250.142. Pain RH. Social geographies of women’s fear ofcrime. Transactions of the Institute of BritishGeographers, 1997, 22 :231– 244.143. Rozee PD. Forbidden or forgiven? Rape in crossculturalperspective. Psychology of Women Quarterly,1993, 17 :499–514.144. Ariffin RE. Shame, secrecy and silence : study of rapein Penang. Penang (Ma<strong>la</strong>isie), Women’s CrisisCentre, 1997.145. Benn<strong>et</strong>t L, Manderson L, Astbury J. Mapping aglobal pandemic : review of current literature onrape, sexual assault and sexual harassment ofwomen. Melbourne (Australie), University ofMelbourne, 2000.146. Sen P. Ending the presumption of consent : nonconsensualsex in marriage. Londres (Royaume-Uni), Centre for Health and Gender Equity, 1999.147. Buckley T, Gottlieb A. Blood magic : the anthropologyof menstruation. Berkeley, Californie (Etats-Unis d’Amérique), University of California, 1998.148. Sanday P. The socio-cultural context of rape : across-cultural study. Journal of Social Issues, 1981,37 :5–27.
CHAPITRE 6. LA VIOLENCE SEXUELLE . 199149. Gartner R. The victims of homicide : a temporal andcross-national comparison. American SociologicalReview, 1990, 55 :92–106.150. Briggs CM, Cutright P. Structural and culturald<strong>et</strong>erminants of child homicide : a cross-nationa<strong>la</strong>nalysis. Violence and Victims, 1994, 9 :3–16.151. Smutt M, Miranda JLE. El Salvador : socialización yviolencia juvenil. [El Salvador : socialisation <strong>et</strong><strong>violence</strong> chez les jeunes.] In : Ramos CG. AmericaCentral en los noventa : problemas de juventud.[Amérique centrale dans les années 1990 : lesproblèmes de <strong>la</strong> jeunesse] San Salvador (El Salvador),Latin American Faculty of Social Sciences,1998 :151–187.152. Watts C, Zimmerman C. Violence against women :global scope and magnitude. Lanc<strong>et</strong>, 2002,359 :1232–1237.153. Antrobus P. Reversing the impact of structura<strong>la</strong>djustment on women’s health. In : Antrobus P <strong>et</strong> al.We speak for ourselves : popu<strong>la</strong>tion and development.Washington, D.C. (Etats-Unis d’Amérique),Panos Institute, 1994 :6–8.154. Mulug<strong>et</strong>a E, Kassaye M, Berhane Y. Prevalence andoutcomes of sexual <strong>violence</strong> among high schoolstudents. Ethiopian Medical Journal, 1998,36 :167–174.155. Evaluación de proyecto para educación, capacitacióny atención a mujeres y menores de edad en materiade violencia sexual, enero a diciembre 1990.[Evaluation d’un proj<strong>et</strong> d’éducation, de formation<strong>et</strong> de soins destiné aux femmes <strong>et</strong> aux mineurs enmatière de <strong>violence</strong> sexuelle, janvier-décembre1990.] Mexico (Mexique), Asociación Mexicanacontra <strong>la</strong> Violencia a <strong>la</strong>s Mujeres, 1990.156. Carp<strong>et</strong>a de información básica para <strong>la</strong> atenciónsolidaria y feminista a mujeres vio<strong>la</strong>das. [Dossierd’informations de base pour une attention solidaire<strong>et</strong> féministe aux femmes victimes de viol] Mexico(Mexique), Centro do Apoyo a Mujeres Vio<strong>la</strong>das,1985.157. Roosa MW <strong>et</strong> al. The re<strong>la</strong>tionship of childhoodsexual abuse to teenage pregnancy. Journal ofMarriage and the Family, 1997, 59 :119–130.158. Stock JL <strong>et</strong> al. Adolescent pregnancy and sexual risktakingamong sexually abused girls. Family P<strong>la</strong>nningPerspectives, 1997, 29 :200–227.159. Jenny C <strong>et</strong> al. Sexually transmitted diseases invictims of rape. New Eng<strong>la</strong>nd Journal of Medicine,1990, 322 :713–716.160. Wingood G, DiClemente R, Raj A. Adverseconsequences of intimate partner abuse amongwomen in non-urban domestic <strong>violence</strong> shelters.American Journal of Preventive Medicine, 2000,19 :270–275.161. Anteghini M <strong>et</strong> al. Health risk behaviors andassociated risk and protective factors amongBrazilian adolescents in Santos, Brazil. Journal ofAdolescent Health, 2001, 28 :295–302.162. Mullen PE <strong>et</strong> al. Impact of sexual and physical abuseon women’s mental health. Lanc<strong>et</strong>, 1988, i :841–845.163. Choqu<strong>et</strong> M <strong>et</strong> al. Self-reported health and behavioralproblems among adolescent victims of rape inFrance : results of a cross-sectional <strong>sur</strong>vey. ChildAbuse & Neglect, 1997, 21 :823–832.164. Kimerling R, Calhoun KS. Somatic symptoms, socialsupport and treatment seeking among sexual assaultvictims. Journal of Consulting and Clinical Psychology,1994, 62 :333–340.165. Foa EB <strong>et</strong> al. A comparison of expo<strong>sur</strong>e therapy,stress inocu<strong>la</strong>tion training, and their combinationfor reducing post-traumatic stress disorder infemale assault victims. Journal of Consulting andClinical Psychology, 1999, 67 :194–200.166. Tarrier N <strong>et</strong> al. Cognitive therapy or imaginalexpo<strong>sur</strong>e in the treatment of post-traumatic stressdisorder : twelve-month follow-up. British Journalof Psychiatry, 1999, 175 :571–575.167. Kilpatrick DG, Edmonds CN, Seymour AK. Rape inAmerica : a report to the nation. Arlington, Virginie(Etats-Unis d’Amérique), National Victim Center,1992.168. Davidson JR <strong>et</strong> al. The association of sexual assaultand attempted suicide within the community.Archives of General Psychiatry, 1996, 53 :550–555.169. Luster T, Small SA. Sexual abuse history andproblems in adolescence : exploring the effects ofmoderating variables. Journal of Marriage and theFamily, 1997, 59 :131–142.170. McCauley J <strong>et</strong> al. Clinical characteristics of womenwith a history of childhood abuse : unhealedwounds. Journal of the American Medical Association,1997, 277 :1362–1368.171. Nagy S, Adcock AG, Nagy MC. A comparison ofrisky health behaviors of sexually active, sexuallyabused, and abstaining adolescents. Pediatrics,1994, 93 :570–575.172. Romans SE <strong>et</strong> al. Sexual abuse in childhood anddeliberate self-harm. American Journal of Psychiatry,1995, 152 :1336–1342.173. Wiederman MW, Sansone RA, Sansone LA. Historyof trauma and attempted suicide among women in aprimary care s<strong>et</strong>ting. Violence and Victims, 1998,13 :3–9.174. Statham DJ <strong>et</strong> al. Suicidal behaviour : an epidemiologica<strong>la</strong>nd gen<strong>et</strong>ic study. Psychological Medicine,1998, 28 :839–855.
200 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉ175. Heise L. Violence against women : the missingagenda. In : Koblinsky M, Timyan J, Gay J. Thehealth of women : a global perspective. Boulder,Colorado (Etats-Unis d’Amérique), Westview Press,1993.176. Ahmad K. Public protests after rape in Pakistanihospital. Lanc<strong>et</strong>, 1999, 354 :659.177. Foa EB, Hearst-Ikeda D, Perry KJ. Evaluation of abrief cognitive-behavioural program for the preventionof chronic PTSD in recent assault victims.Journal of Consulting and Clinical Psychology,1995, 63 :948–955.178. Foa EB, Stre<strong>et</strong> GP. Women and traumatic events.Journal of Clinical Psychiatry, 2001, 62 (Suppl.17) :29–34.179. Meyer CB, Taylor SE. Adjustment to rape. Journal ofPersonality and Social Psychology, 1986, 50 :1226–1234.180. Christofides N. Evaluation of Soul City in partnershipwith the National N<strong>et</strong>work on Violence AgainstWomen (NNVAW) : some initial findings. Johannesburg(Afrique du Sud), Women’s Health Project,University of the Witwatersrand, 2000.181. Kelly L, Radford J. Sexual <strong>violence</strong> against womenand girls : an approach to an international overview.In : Dobash E, Dobash R. R<strong>et</strong>hinking <strong>violence</strong>against women. Londres (Royaume-Uni), Sage,1998.182. Kaufman M. Building a movement of men workingto end <strong>violence</strong> against women. Development,2001, 44 :9–14.183. Welbourn A. Stepping Stones. Oxford (Royaume-Uni), Strategies for Hope, 1995.184. Men as partners. New York (Etats-Unis d’Amérique),AVSC International, 1998.185. Gordon G, Welbourn A. Stepping Stones and men.Washington, D.C. (Etats-Unis d’Amérique), Inter-Agency Gender Working Group, 2001.186. Schwartz IL. Sexual <strong>violence</strong> against women :prevalence, consequences, soci<strong>et</strong>al factors andprevention. American Journal of Preventive Medicine,1991, 7 :363–373.187. Du Mont J, Parnis D. Sexual assault and legalresolution : querying the medical collection offorensic evidence. Medicine and Law,2000,19 :779–792.188. McGregor MJ <strong>et</strong> al. Examination for sexual assault :is the documentation of physical injury associatedwith the <strong>la</strong>ying of charges? Journal de l’Associationmédicale canadienne, 1999, 160 :1565–1569.189. Chaudhry S <strong>et</strong> al. R<strong>et</strong>rospective study of allegedsexual assault at the Aga Khan Hospital, Nairobi. EastAfrican Medical Journal, 1995, 72 :200–202.190. Harrison JM, Murphy SM. A care package formanaging female sexual assault in genitourinarymedicine. International Journal of Sexually TransmittedDiseases and AIDS, 1999, 10 :283–289.191. Parnis D, Du Mont J. An exploratory study of postsexua<strong>la</strong>ssault professional practices : examining thestandardised application of rape kits. Health Care forWomen International (sous presse).192. Resnick H <strong>et</strong> al. Prevention of post-rape psychopathology: preliminary findings of a controlled acuterape treatment study. Journal of Anxi<strong>et</strong>y Disorders,1999, 13 :359–370.193. Ramos-Jimenez P. Philippine strategies to combatdomestic <strong>violence</strong> against women. Manille (Philippines),Social Development Research Center and DeLa Salle University, 1996.194. Violence against women and HIV/AIDS : s<strong>et</strong>ting theresearch agenda. Genève (Suisse), Organisation<strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé, 2001 (document non publiéWHO/FCH/GWH/01.08).195. Case–control study of HIV seroconversion in healthcare workers after percutaneous expo<strong>sur</strong>e to HIVinfectedblood : France, United Kingdom, andUnited States, January 1988 to August 1994.Morbidity and Mortality Weekly Report, 1995,44 :929–933.196. Ippolito G <strong>et</strong> al. The risk of occupational HIV inhealth care workers. Archives of Internal Medicine,1993, 153 :1451–1458.197. Wiebe ER <strong>et</strong> al. Offering HIV prophy<strong>la</strong>xis to peoplewho have been sexually assaulted : 16 months’experience in a sexual assault service. Journal del’Association médicale canadienne, 2000,162 :641–645.198. Du Mont J, Macdonald S, Badgley R. An overview ofthe sexual assault care and treatment centres ofOntario. Toronto, Ontario (Canada), The OntarioN<strong>et</strong>work of Sexual Assault Care and TreatmentCentres, 1997.199. Njovana E, Watts C. Gender <strong>violence</strong> in Zimbabwe :a need for col<strong>la</strong>borative action. Reproductive HealthMatters, 1996, 7 :46–54.200. Safe and secure : eliminating <strong>violence</strong> againstwomen and girls in Muslim soci<strong>et</strong>ies. Montréal,Québec (Canada), Institut pour <strong>la</strong> solidarité internationaledes femmes, 1998.201. Mehrotra A <strong>et</strong> al. Une vie sans <strong>violence</strong> : c’est notredroit. New York (Etats-Unis d’Amérique). Fonds dedéveloppement des Nations Unies pour les femmes,2000.202. Flood M. Men’s collective anti-<strong>violence</strong> activism andthe struggle for gender justice. Development, 2001,44 :42–47.
CHAPITRE 6. LA VIOLENCE SEXUELLE . 201203. Du Mont J, Myhr TL. So few convictions : the role ofclient-re<strong>la</strong>ted characteristics in the legal processingof sexual assaults. Violence Against Women, 2000,6 :1109–1136.204. Nouvelles me<strong>sur</strong>es <strong>et</strong> initiatives pour <strong>la</strong> mise enœuvre de <strong>la</strong> Déc<strong>la</strong>ration <strong>et</strong> du Programme d’actionde Beijing. Les Femmes, <strong>la</strong> Paix <strong>et</strong> le Développement,Nations Unies, 2000 (Document final,Session extraordinaire de l’Assemblée générale desNations Unies, Femmes 2000 : Beijing plus cinq).New York (Etats-Unis d’Amérique).205. Reproductive rights 2000 : moving forward. NewYork (Etats-Unis d’Amérique), Center for ReproductiveLaw and Policy, 2000.206. Bedont B, Martinez KH. Ending impunity for gendercrimes under the International Criminal Court. TheBrown Journal of World Affairs, 1999, 6 :65–85.207. Coomaraswamy R. Intégration des droits fondamentauxdes femmes <strong>et</strong> de l’approche sexospécifique.Violence contre les femmes. New York (Etats-Unis d’Amérique), Conseil économique <strong>et</strong> socialdes Nations Unies, Commission des droits del’homme, 2000 (<strong>Rapport</strong> de <strong>la</strong> <strong>Rapport</strong>euse spéciale<strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> contre les femmes).208. Khafagi F. Breaking cultural and social taboos : thefight against female genital muti<strong>la</strong>tion in Egypt.Development, 2001, 44 :74–78.209. Reproductive health effects of gender-based <strong>violence</strong>.New York (Etats-Unis d’Amérique), Fondsdes Nations Unies pour <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion, 1998 (diffusé<strong>sur</strong> Intern<strong>et</strong> à http ://www.unfpa.org/about/report/report98/ppgenderbased.htm)(<strong>Rapport</strong> annuel1998 : programme priorities).210. Sierra Leone : rape and other forms of sexual<strong>violence</strong> against girls and women. Londres(Royaume-Uni), Amnesty International, 2000.211. Sexual <strong>violence</strong> against refugees : guidelines onprevention and response. Genève (Suisse), HautCommissariat des Nations Unies pour les réfugiés,1995.212. Sexual and gender-based <strong>violence</strong> programme inGuinea. Genève (Suisse), Haut Commissariat desNations Unies pour les réfugiés, 2001.
CHAPITRE 7La <strong>violence</strong> dirigéecontre soi-même
CHAPITRE 7. LA VIOLENCE DIRIGÉE CONTRE SOI-MÊME . 205ContexteEn l’an 2000, quelque 815 000 personnes se sontsuicidées dans le monde. Ce<strong>la</strong> représente un taux demortalité <strong>mondial</strong> annuel d’environ 14,5 pour100 000 habitants – ou un décès toutes les40 secondes environ. Le suicide est <strong>la</strong> treizièmecause de décès dans le monde (voir annexestatistique). Dans le groupe des 15 à 44 ans, lesbles<strong>sur</strong>es auto-infligées sont <strong>la</strong> quatrième cause dedécès <strong>et</strong> <strong>la</strong> sixième cause de mauvaise santé <strong>et</strong>d’invalidité (1).Les décès imputables à des suicides ne sontqu’une partie d’un très grave problème. En plus despersonnes qui meurent, beaucoup de gens <strong>sur</strong>viventà des tentatives de suicide <strong>et</strong> à des bles<strong>sur</strong>esauto-infligées souvent assez graves pour que dessoins médicaux soient nécessaires (2). En outre,chaque personne qui se tue <strong>la</strong>isse beaucoup d’autrespersonnes derrière elle – famille <strong>et</strong> amis – dont <strong>la</strong>vie est profondément affectée <strong>sur</strong> le p<strong>la</strong>n émotionnel,social <strong>et</strong> économique. Le coûtéconomique dessuicides <strong>et</strong> des bles<strong>sur</strong>es auto-infligées est estimé àplusieurs milliards de dol<strong>la</strong>rs américains par an (3).Définition du suicideLes comportements suicidaires vont de <strong>la</strong> simplepensée de m<strong>et</strong>tre fin à ses jours à <strong>la</strong> préparation d’unp<strong>la</strong>n pour se suicider <strong>et</strong> à l’obtention des moyensnécessaires pour le m<strong>et</strong>tre à exécution, à <strong>la</strong> tentativede suicide elle-même, pour finir par le passage àl’acte (« suicide abouti »).Le terme « suicide » lui-même évoque uneréférence directe à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> <strong>et</strong> à l’agressivité.Apparemment, sir Thomas Browne a été le premierà parler de « suicide » dans son Religio medici(1642). Médecin <strong>et</strong> philosophe, il a créé le mot àpartir du <strong>la</strong>tin sui (de soi) <strong>et</strong> caedere (tuer). Lenouveau terme reflétait <strong>la</strong> volonté d’établir unedistinction entre le fait de se tuer <strong>et</strong> de tuerquelqu’un d’autre (4).L’Encyclopedia Britannica, que cite Shneidman,donne c<strong>et</strong>te définition du suicide dans son éditionde 1973 : « Action par <strong>la</strong>quelle l’être humain sedonne lui-même <strong>la</strong> mort » (5). Dans toute définitiondu suicide, l’intention de mourir est certainementun élément clé. Cependant, il est souvent trèsdifficile de reconstruire les pensées des gens qui sesuicident, à moins qu’ils ne parlent c<strong>la</strong>irement deleurs intentions avant leur mort ou qu’ils <strong>la</strong>issentune l<strong>et</strong>tre explicite. Tous ceux qui <strong>sur</strong>vivent à unacte suicidaire n’ont pas envie de vivre, pas plus qu<strong>et</strong>outes les morts par suicide ne sont intentionnelles.Il est donc ma<strong>la</strong>isé d’établir une corré<strong>la</strong>tion entrel’intention <strong>et</strong> le résultat. Dans beaucoup de systèmesjuridiques, le décès est certifié résulter d’un suicidesi les circonstances sont compatibles avec un tel acte<strong>et</strong> si le meurtre, <strong>la</strong> mort accidentelle <strong>et</strong> les causesnaturelles peuvent tous être écartés.On est loin de s’entendre <strong>sur</strong> ce qui constitue <strong>la</strong>terminologie <strong>la</strong> plus appropriée pour décrire uncomportement suicidaire. Dernièrement, l’expressionreposant <strong>sur</strong> l’issue, « comportement suicidairefatal », a été proposée pour qualifier les actessuicidaires entraînant <strong>la</strong> mort, tout comme« comportement suicidaire non fatal » l’a été pourles actes suicidaires n’entraînant pas <strong>la</strong> mort (6). Onparle souvent, pour ces derniers, de « tentatives desuicide » (expression courante aux Etats-Unis), de« parasuicide » <strong>et</strong> d’« acte autodestructeur délibéré» (terminologie courante en Europe).L’expression « idéation suicidaire », qui estsouvent employée dans les documents techniques,renvoie à l’idée de m<strong>et</strong>tre fin à ses jours, qui est plusou moins intense <strong>et</strong> é<strong>la</strong>borée. Elle renvoie égalementà un sentiment de <strong>la</strong>ssitude de vivre, à <strong>la</strong> convictionque <strong>la</strong> vie ne vaut pas d’être vécue <strong>et</strong> à un désir de nepas se réveiller du sommeil (7, 8). Bien que cesdifférents sentiments – ou idéations – correspondentà différents degrés de gravité, il n’existe pasnécessairement de continuum entre eux. En outre,l’intention de mourir n’est pas un critère obligatoiredu comportement suicidaire non fatal.L’automuti<strong>la</strong>tion est une autre forme courante de<strong>violence</strong> dirigée contre soi. Il s’agit de <strong>la</strong> destructionou de l’altération directe <strong>et</strong> délibérée de parties ducorps sans intention suicidaire consciente. Favazza(9) propose trois grandes catégories :. Automuti<strong>la</strong>tion majeure – y compris <strong>la</strong> cécitéauto-infligée <strong>et</strong> l’amputation des doigts, desmains, des bras, des membres, des pieds oudes organes génitaux.
206 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉ. Automuti<strong>la</strong>tion stéréotypée–comme de se cogner <strong>la</strong> tête,de se mordre, de se frapper lebras, de se sortir les yeux desorbites, de s’enfoncer lesdoigts dans <strong>la</strong> gorge ou des’arracher les cheveux.. Automuti<strong>la</strong>tion superficielleà modérée – comme de secouper, de se griffer ou de sebrûler, de s’enfoncer desaiguilles dans <strong>la</strong> peau ou des’arracher les cheveux demanière compulsive.L’automuti<strong>la</strong>tion, qui repose<strong>sur</strong> des facteurs très différents deceux qui sous-tendent le comportementsuicidaire, ne sera pasanalysée plus avant dans le présentrapport. Voir Favazza pour unexamen approfondi du suj<strong>et</strong> (9).Ampleur du problèmeComportementsuicidaire fatalLes taux de suicide varient considérablementd’un pays à l’autre(voir tableau 7.1). Parmi les paysqui communiquent des données<strong>sur</strong> le suicide à l’Organisation<strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé, les taux lesplus élevés sont ceux des paysd’Europe de l’Est (par exemple,Bé<strong>la</strong>rus : 41,5 pour 100 000 ;Estonie : 37,9 pour 100 000 ;Lituanie : 51,6 pour 100 000 <strong>et</strong>Fédération de Russie : 43,1 pour100 000). Les données fourniespar le Bureau régional de l’OMSpour l’Asie du Sud-Est font égalementétat de taux de suicidesélevés au Sri Lanka (37 pour100 000). C’est principalementen Amérique <strong>la</strong>tine que l’on relèvedes taux faibles (notamment enColombie : 4,5 pour 100 000, <strong>et</strong>TABLEAU 7.1Taux de suicides ajustés selon l’âge, par pays, année disponible <strong>la</strong>plus récente aPays ou région Année Nombre total Taux de suicides pour 100 000 habitantsde décès Total Hommes Femmes RatiohommesfemmesAlbanie 1998 165 7,1 9,5 4,8 2,0Argentine 1996 2 245 8,7 14,2 3,9 3,6Arménie 1999 67 2,3 3,6 — b — bAustralie 1998 2 633 17,9 28,9 7,0 4,1Autriche 1999 1 555 20,9 32,7 10,2 3,2Azerbaïdjan 1999 54 1,1 1,7 — b — bBé<strong>la</strong>rus 1999 3 408 41,5 76,5 11,3 6,7Belgique 1995 2 155 24,0 36,3 12,7 2,9Bosnie-Herzégovine 1991 531 14,8 25,3 4,2 6,1Brésil 1995 6 584 6,3 10,3 2,5 4,1Bulgarie 1999 1 307 16,4 26,2 7,7 3,4Canada 1997 3 681 15,0 24,1 6,1 3,9Chili 1994 801 8,1 15,0 1,9 8,1Chine1996 788 14,9 19,5 10,4 1,9RAS de Hong KongSélection de1999 16 836 18,3 18,0 18,8 1,0régions urbaines<strong>et</strong> ruralesColombie 1995 1 172 4,5 7,4 1,8 4,1Costa Rica 1995 211 8,8 14,4 3,0 4,7Croatie 1999 989 24,8 40,6 11,6 3,5Cuba 1997 2 029 23,0 32,1 14,2 2,3République tchèque 1999 1 610 17,5 30,1 6,3 4,8Danemark 1996 892 18,4 27,2 10,1 2,7Equateur 1996 593 7,2 10,4 4,1 2,5El Salvador 1993 429 11,2 16,3 6,8 2,4Estonie 1999 469 37,9 68,5 12,0 5,7Fin<strong>la</strong>nde 1998 1 228 28,4 45,8 11,7 3,9France 1998 10 534 20,0 31,3 9,9 3,2Géorgie 1992 204 5,3 8,7 2,5 3,4Allemagne 1999 11 160 14,3 22,5 6,9 3,3Grèce 1998 403 4,2 6,7 1,8 3,7Hongrie 1999 3 328 36,1 61,5 14,4 4,3Ir<strong>la</strong>nde 1997 466 16,8 27,4 6,3 4,3Israël 1997 379 8,7 14,6 3,3 4,4Italie 1997 4 694 8,4 13,4 3,8 3,5Japon 1997 23 502 19,5 28,0 11,5 2,4Kazakhstan 1999 4 004 37,4 67,3 11,6 5,8Koweït 1999 47 2,0 2,2 -- b -- bKirghizistan 1999 559 18,7 31,9 6,3 5,1L<strong>et</strong>tonie 1999 764 36,5 63,7 13,6 4,7Lituanie 1999 1 552 51,6 93,0 15,0 6,2Maurice 1999 174 19,2 26,5 12,1 2,2Mexique 1997 3 369 5,1 9,1 1,4 6,3Pays-Bas 1999 1 517 11,0 15,2 7,1 2,1Nouvelle-Zé<strong>la</strong>nde 1998 574 19,8 31,2 8,9 3,5Nicaragua 1996 230 7,6 11,2 4,3 2,6Norvège 1997 533 14,6 21,6 8,0 2,7Panama (zone du 1997 145 7,8 13,2 2,3 5,7canal exclue)Paraguay 1994 109 4,2 6,5 1,8 3,6Philippines 1993 851 2,1 2,5 1,6 1,6
CHAPITRE 7. LA VIOLENCE DIRIGÉE CONTRE SOI-MÊME . 207TABLEAU 7.1 (suite)Pays ou région Année Nombre total Taux de suicides pour 100 000 habitantsde décès Total Hommes Femmes RatiohommesfemmesPologne 1995 5 499 17,9 31,0 5,6 5,5Portugal 1999 545 5,4 9,0 2,4 3,8République de Corée 1997 6 024 17,1 25,3 10,1 2,5République de Moldavie 1999 579 20,7 37,7 6,3 6,0Roumanie 1999 2 736 14,3 24,6 4,8 5,1Fédération de Russie 1998 51 770 43,1 77,8 12,6 6,2Singapour 1998 371 15,7 18,8 12,7 1,5Slovaquie 1999 692 15,4 27,9 4,3 6,5Slovénie 1999 590 33,0 53,9 14,4 3,7Espagne 1998 3 261 8,7 14,2 3,8 3,8Suède 1996 1 253 15,9 22,9 9,2 2,5Suisse 1996 1 431 22,5 33,7 12,3 2,7Tadjikistan 1995 199 7,1 10,9 3,4 3,2Thaï<strong>la</strong>nde 1994 2 333 5,6 8,0 3,3 2,4Ex-Républiqueyougos<strong>la</strong>vede Macédoine1997 155 10,0 15,2 5,2 2,9Trinité-<strong>et</strong>-Tobago 1994 148 16,9 26,1 6,8 3,8Turkménistan 1998 406 13,7 22,2 5,4 4,1Ukraine 1999 14 452 33,8 61,8 10,1 6,1Royaume-Uni 1999 4 448 9,2 14,6 3,9 3,8Angl<strong>et</strong>erre <strong>et</strong> Paysde Galles1999 3 690 8,5 13,4 3,6 3,7Ir<strong>la</strong>nde du Nord 1999 121 9,9 17,0 — b — bEcosse 1999 637 15,7 25,3 6,3 4,0Etats-Unis d’Amérique 1998 30 575 13,9 23,2 5,3 4,4Porto Rico 1998 321 10,8 20,9 2,0 10,4Uruguay 1990 318 12,8 22,0 4,8 4,6Ouzbékistan 1998 1 620 10,6 17,2 4,4 3,9Venezue<strong>la</strong> 1994 1 089 8,1 13,7 2,7 5,0RAS : Région administrative spéciale.a Année disponible <strong>la</strong> plus récente entre 1990 <strong>et</strong> 2000 pour les pays comptant 51 milliond’habitants.b Moins de 20 décès déc<strong>la</strong>rés; taux <strong>et</strong> ratio des taux non calculés.au Paraguay : 4,2 pour 100 000) ainsi que danscertains pays d’Asie (par exemple, Philippines : 2,1pour 100 000 <strong>et</strong> Thaï<strong>la</strong>nde : 5,6 pour 100 000).Ailleurs en Europe, en Amérique du Nord <strong>et</strong> danscertains régions d’Asie <strong>et</strong> du Pacifique, les taux sesituent généralement entre ces extrêmes. Voiciquelques exemples : Australie : 17,9 pour100 000 :; Belgique : 24,0 pour 100 000 ; Canada :15,0 pour 100 000 ; Fin<strong>la</strong>nde : 28,4 pour 100 000 ;France : 20,0 pour 100 000 ; Allemagne : 14,3pour 100 000 ; Japon : 19,5 pour 100 000 ; Suisse :22,5 pour 100 000 <strong>et</strong> Etats-Unis : 13,9 pour100 000. Malheureusement, on dispose de peu dedonnées <strong>sur</strong> le suicide dans les pays africains (11).Deux pays, <strong>la</strong> Fin<strong>la</strong>nde <strong>et</strong> <strong>la</strong>Suède, ont des données <strong>sur</strong> lestaux de suicides à partir duXVIII ème siècle, <strong>et</strong> tous deuxaffichent une tendance à l’augmentationde ces taux dans l<strong>et</strong>emps (12). Au XX ème siècle, lestaux de suicides ont sensiblementaugmenté en Fin<strong>la</strong>nde, en Ir<strong>la</strong>nde,aux Pays-Bas, en Norvège, enEcosse, en Espagne <strong>et</strong> en Suède,alors qu’ils ont n<strong>et</strong>tement baisséen Angl<strong>et</strong>erre <strong>et</strong> au Pays de Galles(données combinées), en Italie,en Nouvelle-Zé<strong>la</strong>nde <strong>et</strong> en Suisse.En revanche, il n’y a pas eu grandchangement en Australie (12).Sur trente ans, entre 1960 <strong>et</strong>1990, au moins 28 pays <strong>et</strong>territoires ont enregistré unehausse de leurs taux de suicides,y compris <strong>la</strong> Bulgarie, <strong>la</strong> Chine(province de Taïwan), le CostaRica, Maurice <strong>et</strong> Singapour, tandisque huit autres enregistraient desbaisses, dont l’Australie <strong>et</strong> l’Angl<strong>et</strong>erre<strong>et</strong> le Pays de Galles(données combinées) (12).Les taux de suicides ne sont pasrépartis de manière égale dans <strong>la</strong>popu<strong>la</strong>tion. L’âge est un marqueurdémographique importantdu risque de suicide. Globalement, les taux desuicides ont tendance à augmenter avec l’âge,encore que, dans certains pays comme le Canada,on relève depuis peu un pic secondaire chez lesjeunes de 15 à 24 ans. La figure 7.1 montre les tauxenregistrés dans différents pays, par âge <strong>et</strong> par sexe,en 1995. Ces taux varient de 0,9 pour 100 000 dansle groupe des 5 à 14 ans à 66,9 pour 100 000 danscelui des personnes âgées de 75 ans <strong>et</strong> plus. Engénéral, les taux de suicides dans ce dernier groupesont pratiquement trois fois supérieurs à ceuxobservés chez les jeunes de moins de 15 à 24 ans.C<strong>et</strong>te tendance vaut pour les deux sexes, mais elleest plus marquée chez les hommes. En ce qui
208 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉFIGURE 7.1Taux de suicides mondiaux, par âge <strong>et</strong> par sexe, 1995concerne les femmes, les taux de suicides présententdes schémas divergents. Dans certains cas,les taux de suicides féminins augmentent régulièrementavec l’âge, dans d’autres, ils atteignent leurmaximum à <strong>la</strong> quarantaine <strong>et</strong>, dans d’autres encore,notamment dans les pays en développement <strong>et</strong> dansles groupes minoritaires, c’est parmi les jeunesadultes qu’ils sont les plus élevés (13).Bien que les taux de suicides soient généralementplus élevés chez les personnes âgées, le nombreabsolu de cas enregistrés est en fait supérieur chez lesmoins de 45 ans, étant donné les répartitionsgéographiques (voir tableau 7.2). Ce<strong>la</strong> marque unn<strong>et</strong> changement par rapport à il y a tout justecinquante ans, où le nombre absolu de cas desuicides augmentait plus ou moins avec l’âge. Levieillissement général de <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion <strong>mondial</strong>e,qui est, en fait, à l’inverse de c<strong>et</strong>te tendance,n’explique pas celle-ci. A l’heure actuelle, les tauxde suicides sont déjà plus élevés chez les moins de45 ans dans un tiers des pays environ, <strong>et</strong> tous lescontinents semblent touchés par ce phénomène sanscorré<strong>la</strong>tion avec le niveau d’industrialisation ou <strong>la</strong>richesse. Voici des exemples depays <strong>et</strong> de régions où les taux desuicides actuels (ainsi que le nombreabsolu de cas) sont plus élevéschez les moins de 45 ans : Australie,Bahreïn, Canada, Colombie,Equateur, Guyana, Koweït, Maurice,Nouvelle-Zé<strong>la</strong>nde, Sri Lanka<strong>et</strong> Royaume-Uni. Les taux desuicides chez les jeunes sont particulièrement élevésdans plusieurs îles du Pacifique, comme les Fidji(dans <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion d’origine indienne) <strong>et</strong> le Samoa,tant chez les hommes que chez les femmes (14).Le sexe, <strong>la</strong> culture, <strong>la</strong> race <strong>et</strong> l’origine <strong>et</strong>hniquesont également des facteurs importants dansl’épidémiologie du suicide. Les taux de suicidessont plus élevés chez les hommes que chez lesfemmes. La proportion du taux de suicides chez leshommes par rapport au taux de suicides chez lesfemmes varie de1,0/1 à 10,4/1 (voir figure 7.2).Le contexte culturel semble influer <strong>sur</strong> ce ratio dansune certaine me<strong>sur</strong>e. Il est assez faible dans certainesrégions d’Asie (1,0/1 en Chine, 1,6/1 dans lesPhilippines, <strong>et</strong> 1,5/1 à Singapour), élevé dansplusieurs pays de l’ancienne Union soviétique(6,7/1 au Bé<strong>la</strong>rus, 6,2/1 en Lituanie), <strong>et</strong> trèsélevéau Chili (8,1/1) <strong>et</strong> à Porto Rico, aux Etats-Unis(10,4/1). En moyenne, il semble qu’il y ait troisfois plus de suicides masculins que féminins, <strong>et</strong> quec<strong>et</strong>te proportion soit plus ou moins <strong>la</strong> même dansdifférents groupes d’âge, à l’exception de celui despersonnes très âgées, où les hommes sont généra-TABLEAU 7.2Pourcentage de suicides, par âge <strong>et</strong> par sexe aAge (ans)5--14 15--24 25--34 35--44 45--54 55--64 65--74 575 TotalMasculins 0,7 12,7 18,3 20,5 17,0 13,9 9,6 7,3 100Féminins 0,9 13,3 15,0 15,4 14,7 13,9 13,7 13,1 100Total 0,8 12,8 17,5 19,2 16,4 13,9 10,7 8,7 100a D’après les données fournies par les pays qui adressent des rapports à l’Organisation<strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé; année disponible <strong>la</strong> plus récente entre 1990 <strong>et</strong> 2000.
CHAPITRE 7. LA VIOLENCE DIRIGÉE CONTRE SOI-MÊME . 209lement encore plus nombreux à m<strong>et</strong>tre fin à leursjours. D’une façon générale, <strong>la</strong> différence entre lessexes en matière de suicide est moindre dans lespays asiatiques (15). Les différences souventimportantes entre les taux d’un pays à l’autre <strong>et</strong>selon le sexe montrent combien il est nécessaire quechaque pays <strong>sur</strong>veille ses tendances épidémiologiquesafin de savoir dans quels groupes depopu<strong>la</strong>tion le risque de suicide est le plus élevé.A l’échelle nationale, <strong>la</strong> prévalence du suicideparmi les B<strong>la</strong>ncs est approximativement deux foissupérieure à celle observée dans les autres races,encore que le taux de suicides augmente depuisquelque temps aux Etats-Unis chez les Afro-Américains (2). Ce schéma de prévalence supérieurechez les B<strong>la</strong>ncs vaut également pour l’Afriquedu Sud <strong>et</strong> le Zimbabwe (16). Les anciennesrépubliques soviétiques d’Arménie, d’Azerbaïdjan<strong>et</strong> de Géorgie sont l’exception au taux généralementélevé parmi les B<strong>la</strong>ncs (17).L’appartenance au même groupe <strong>et</strong>hnique sembleêtre associéeàdes taux de suicide simi<strong>la</strong>ires, commedans l’exemple intéressant de l’Estonie, de <strong>la</strong>Fin<strong>la</strong>nde <strong>et</strong> de <strong>la</strong> Hongrie, où les taux sont trèsélevés, même si <strong>la</strong> Hongrie est assez éloignéegéographiquement des deux autres pays. Inversement,différents groupes <strong>et</strong>hniques – même s’ilsvivent au même endroit – auront peut-être des tauxde suicides très dissemb<strong>la</strong>bles. A Singapour, parexemple, le taux de suicides est n<strong>et</strong>tement plus élevédans <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion d’origine chinoise <strong>et</strong> indienneque dans <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion d’origine ma<strong>la</strong>ise (18).Les taux de suicide sont souvent plus élevés dansles groupes autochtones, comme c’est le cas danscertains groupes en Australie (19), à Taïwan, enChine (20), <strong>et</strong> en Amérique du Nord (21) (voirencadré 7.1).Utilisation prudente des données <strong>sur</strong> le suicideLa façon dont on enregistre tous les types de décèsvarie beaucoup d’un pays à l’autre, ce qui rend trèsdifficiles des comparaisons entre les taux de suicidesnationaux. Même dans les pays qui se sont dotés decritères standard, comme l’Australie, l’application deces critères est très inégale (24). Il arrive que desimples faits faussent les estimations de taux desuicides, comme le fait que le gouvernement imposedes dates limites pour <strong>la</strong> publication des statistiquesofficielles ou que les examens des médecins légistesentraînent des r<strong>et</strong>ards. Dans <strong>la</strong> RAS de Hong Kong, enChine, par exemple, on pense que les suicides sontsous-estimés de5%à18 % uniquement pour desraisons de ce genre (25).Dans un pays donné, les taux de suicides déc<strong>la</strong>réspeuvent également varier selon <strong>la</strong> source desdonnées. Ainsi, en Chine, les estimations varientde 18,3 pour 100 000 (données communiquées àl’Organisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé), à 22 pour100 000 (données du Ministère de <strong>la</strong> Santé), <strong>et</strong>jusqu’à 30 pour 100 000 (statistiques de l’Académiechinoise de médecine préventive) (26).Les données de mortalité re<strong>la</strong>tives au suicidesous-estiment généralement <strong>la</strong> véritable prévalencedu suicide dans une popu<strong>la</strong>tion. Ces données sont leproduit final d’une chaîne d’informateurs, quicomprend les personnes qui trouvent le corps(souvent des membres de <strong>la</strong> famille), les médecins,<strong>la</strong> police, les médecins légistes <strong>et</strong> les statisticiens. I<strong>la</strong>rrive, pour diverses raisons, qu’une de cespersonnes hésite à parler de suicide, notammentdans les endroits où <strong>la</strong> religion <strong>et</strong> <strong>la</strong> culturecondamnent ce geste. Cependant, Cooper & Milroy(27) constatent que, dans certaines régions ang<strong>la</strong>ises,les documents officiels sous-estiment de40 % le nombre des suicides. Parfois, un suicide estcaché pour éviter que l’on stigmatise <strong>la</strong> personne quis’est ôté <strong>la</strong> vie ou sa famille, pour des raisons deconvenances sociales, pour raison politique, pourtoucher des as<strong>sur</strong>ances, ou parce que <strong>la</strong> personne quis’est suicidée, a délibérément maquillé son geste enaccident – par exemple, en accident de <strong>la</strong> route. I<strong>la</strong>rrive également que le suicide soit c<strong>la</strong>ssé à tort sous« causes de décès indéterminées » ou « causes dedécès naturelles », par exemple, lorsqu’une personne,en particulier âgée, oublie de prendre desmédicaments essentiels au maintien de <strong>la</strong> vie.Parfois, le suicide passe inaperçu, si le toxicomanefait une <strong>sur</strong>dose, si une personne se <strong>la</strong>issedélibérément mourir de faim (ce que l’on appelle«érosion suicidaire » (28)), ou si elle meurtquelque temps après une tentative de suicide. Dansces cas, comme dans les cas d’euthanasie ou de
210 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉENCADRE 7.1Le suicide chez les peuples autochtones : le cas de l’Australie<strong>et</strong> du CanadaAu cours des vingt à trente dernières années, les taux de suicides ont considérablement augmentéchez les peuples autochtones d’Australie <strong>et</strong> du Canada. En Australie, on estimait que le suicideétait très inhabituel chez les aborigènes <strong>et</strong> dans les popu<strong>la</strong>tions insu<strong>la</strong>ires du détroit de Torres. Unpeu plus du quart de ces personnes vivent dans l’Etat du Queens<strong>la</strong>nd, où le taux de suicides globalpour <strong>la</strong> période al<strong>la</strong>nt de 1990 à 1995 était de 14,5 pour 100 000, alors qu’il atteignait 23,6 pour100 000 chez les aborigènes <strong>et</strong> dans les popu<strong>la</strong>tions insu<strong>la</strong>ires du détroit de Torres.Chez les peuples autochtones australiens, le suicide est très concentré chez les jeunes hommes.Dans le Queens<strong>la</strong>nd, 84 % des suicides dans ce groupe de popu<strong>la</strong>tion sont des suicides d’hommesâgés de 15 à 34 ans, ce qui donne un taux de 112,5 pour 100 000 (22). La pendaison est de loin <strong>la</strong>méthode de suicide <strong>la</strong> plus courante chez les jeunes autochtones de sexe masculin.Diverses études font état de taux de suicides al<strong>la</strong>nt de 59,5 à 74,3 pour 100 000 chez les Inuits del’Arctique canadien, comparé à15,0 pour 100 000 environ dans l’ensemble de <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion. C’estchez les jeunes Inuits que le risque de suicide est le plus élevé <strong>et</strong> que le taux de suicide augmente.Ainsi, des taux de 195 pour 100 000 ont été enregistrés chez les jeunes de 15 à 25 ans (23).Diverses explications ont été avancées en ce qui concerne les taux de suicides <strong>et</strong> decomportements suicidaires élevés chez les peuples autochtones. Parmi les causes sous-jacentesproposées figurent l’énorme bouleversement culturel <strong>et</strong> social provoqué par les politiquescolonialistes <strong>et</strong> les difficultés d’adaptation <strong>et</strong> d’intégration dans les sociétés modernes querencontrent depuis lors ces popu<strong>la</strong>tions.En Australie, les groupes autochtones ont fait l’obj<strong>et</strong>, jusqu’à <strong>la</strong> fin des années 1960, de loisraciales strictes <strong>et</strong> d’une forte discrimination. Quand ces lois, y compris celles limitant les ventesd’alcool, ont étéabrogées en peu de temps dans les années 1970, les changements sociaux rapidesqu’ont connu les peuples autochtones auparavant opprimés ont déstabilisé <strong>la</strong> vie communautaire<strong>et</strong> familiale. C<strong>et</strong>te instabilité perdure depuis lors, avec des taux de criminalité, de délinquance <strong>et</strong>d’emprisonnement, de <strong>violence</strong> <strong>et</strong> d’accidents, d’alcoolisme <strong>et</strong> de toxicomanie élevés, <strong>et</strong> un tauxd’homicides dix fois supérieur à celui de l’ensemble de <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion.Au début du XIX ème siècle, l’arrivée des premiers étrangers – des chasseurs de baleines <strong>et</strong> desmarchands de fourrures – a aussi marqué ledébut d’épidémies qui ont décimé l’Arctique canadien,yréduisant <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion des deux tiers en moins de cent ans. Dans les années 1930, le commercedes fourrures s’étant effondré, le Canada instaura l’Etat providence dans l’Arctique. Dans lesannées 1940 <strong>et</strong> 1950, des missionnaires se rendirent dans c<strong>et</strong>te région pour essayer d’assimiler lesInuits. A partir de 1959, une prospection pétrolière fébrile ajoutait encore à <strong>la</strong> désintégrationsociale.La recherche <strong>sur</strong> le suicide chez les Inuits du Canada a permis de cerner plusieurs facteurs quisont probablement des causes indirectes de suicide, dont :— <strong>la</strong> pauvr<strong>et</strong>é;— <strong>la</strong> séparation dans l’enfance <strong>et</strong> <strong>la</strong> perte de l’enfance;— l’accèsàdes armes à feu;— l’alcoolisme <strong>et</strong> l’alcoolodépendance;— des problèmes de santé personnels <strong>et</strong> familiaux;— des <strong>violence</strong>s physiques <strong>et</strong> sexuelles passées.Des efforts sont déployés tant en Australie qu’au Canada pour remédier au comportementsuicidaire chez les peuples autochtones. En Australie, <strong>la</strong> stratégie nationale destinéeàprévenir lessuicides chez les jeunes comprend plusieurs programmes pour les jeunes autochtones. Ces
CHAPITRE 7. LA VIOLENCE DIRIGÉE CONTRE SOI-MÊME . 211ENCADRE 7.1 (suite)programmes, qui visent à répondre aux besoins particuliers de ces jeunes, sont offerts enpartenariat avec des organisations qui représentent les intérêts des peuples autochtones, commele Conseil de coordination aborigène.Parmi les me<strong>sur</strong>es constructives prises pour prévenir le suicide dans l’Arctique canadien figurentde meilleures interventions en période de crise, un développement communautaire renouvelé <strong>et</strong>général, <strong>et</strong> des progrès vers une autonomie administrative dans les régions autochtones. Lenouveau territoire immense du Nunavut, créé le 1 er avril 1999, donne au peuple inuit uneautodétermination locale <strong>et</strong> lui rend une partie de ses droits <strong>et</strong> de son patrimoine.suicide assisté, <strong>la</strong> cause clinique du décès esthabituellement celle que l’on r<strong>et</strong>iendra officiellement.La sous-déc<strong>la</strong>ration est également liéeàl’âge,le phénomène étant généralement bien plusfréquent chez les personnes âgées. Malgré toutesces mises en garde, d’aucuns affirment que lec<strong>la</strong>ssement re<strong>la</strong>tif des taux de suicides nationaux estassez exact.Comportement <strong>et</strong> idéation suicidairesnon fatalsAssez peu de pays ont des données fiables <strong>sur</strong> lecomportement suicidaire non fatal, <strong>la</strong> principaleraison étant qu’il est difficile de recueillir ce genred’information. Seule une minorité des personnesqui essaient de m<strong>et</strong>tre fin à leurs jours vont se fairesoigner dans des établissements de santé. De plus,dans bien des pays en développement, quiconqueessaie de se suicider s’expose à des sanctions pénales<strong>et</strong> les hôpitaux n’enregistrent donc pas les cas. Enoutre, dans beaucoup d’endroits, il n’est pasobligatoire de signaler les bles<strong>sur</strong>es, ce qui faitque l’information n’est recueillie à aucun moment.D’autres facteurs influent <strong>sur</strong> les déc<strong>la</strong>rations,comme l’âge, <strong>la</strong> méthode utilisée dans <strong>la</strong> tentativede suicide, <strong>la</strong> culture <strong>et</strong> l’accessibilité des soins desanté. En bref, on ne connaît pas vraiment l’ampleurdes tentatives de suicide dans <strong>la</strong> plupart des pays.Certains faits donnent à penser qu’en moyenne,environ 25 % seulement des personnes qui passent àl’acte contactent un hôpital public – sans doute un desmeilleurs lieux pour <strong>la</strong> collecte de données (29,30)–<strong>et</strong> ces cas ne sont pas nécessairement les plus sérieux.Les cas signalés ne représentent donc que <strong>la</strong> pointe del’iceberg, <strong>et</strong> l’immense majorité des personnessuicidaires passent encore inaperçues (31). Plusieursinstitutions, y compris des centres nationaux pour <strong>la</strong>prévention des traumatismes, les services de statistique<strong>et</strong>, dans plusieurs pays, les ministères de <strong>la</strong>justice, tiennent des registres des événements nonmortels signalés aux services de santé. Ces registresrecèlent des données utiles pour <strong>la</strong> recherche <strong>et</strong> <strong>la</strong>prévention, car ceux qui attentent à leurs joursrisquent fort de manifester un comportementsuicidaire par <strong>la</strong> suite, fatal ou pas. Les responsablesde <strong>la</strong> santé publique s’appuient également <strong>sur</strong> desexamens des dossiers hospitaliers, <strong>sur</strong> des enquêtesdémographiques <strong>et</strong> des études spéciales, sources quicontiennent souvent des données manquantes dansles systèmes de données <strong>sur</strong> <strong>la</strong> mortalité.Les données dont on dispose montrent une plusgrande prévalence de comportements suicidairesnon fatals chez les jeunes que chez des personnesplus âgées <strong>et</strong> ce, tant proportionnellement à <strong>la</strong> taillede leur popu<strong>la</strong>tion qu’en chiffres absolus. Le ratio ducomportement suicidaire fatal à non fatal chez lesplus de 65 ans est généralement évalué à un <strong>sur</strong> deuxou trois, tandis que chez les jeunes de moins de25 ans, il atteint parfois 1/100–200 (32,33). Bienque le comportement suicidaire soit moins fréquentchez les personnes âgées, <strong>la</strong> probabilité d’une issuefatale est bien plus grande (28, 34). En moyenne, lestentatives de suicide commises dans <strong>la</strong> vieillesse sontplus graves, tant médicalement que psychologiquement,<strong>et</strong> « l’échec » d’une tentative de suicide estsouvent le fruit du hasard. De plus, les taux decomportements suicidaires non fatals sont généralementdeux à trois fois plus élevés chez les femmesque chez les hommes. Cependant, <strong>la</strong> Fin<strong>la</strong>nde est uneexception remarquable à c<strong>et</strong>te règle (35).
212 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉIl ressort d’une étude transnationale continue <strong>sur</strong>le comportement suicidaire non fatal menée danstreize pays qu’entre 1989 <strong>et</strong> 1992, c’est à Helsinki, enFin<strong>la</strong>nde, que le taux de tentative de suicidemasculine moyen standardisé pour l’âge était le plusélevé (314 pour 100 000), <strong>et</strong> dans <strong>la</strong> province deGuipúzcoa, en Espagne, qu’il était le plus faible (45pour 100 000) <strong>et</strong>, en fait, sept fois inférieur (35). Parailleurs, c’est à Cergy-Pontoise, en France, que le tauxde tentatives de suicide féminines moyen standardisépour l’âge (462 pour 100 000) est le plus élevé <strong>et</strong>, làencore, dans <strong>la</strong> province de Guipúzcoa qu’il est le plusfaible (69 pour 100 000). A une exception près, celled’Helsinki, les taux de tentatives de suicide étaientplus élevés chez les femmes que chez les hommes.Dans <strong>la</strong> majorité des centres, c’est dans les groupesd’âge plus jeunes que l’on relevait les taux les plusélevés, alors que, parmi les personnes âgées de 55 ans<strong>et</strong> plus, ils étaient généralement les plus faibles.L’empoisonnement était <strong>la</strong> méthode <strong>la</strong> plus utilisée,suivie par les tail<strong>la</strong>des. Plus de <strong>la</strong> moitié des personnesqui essayaient de se suicider le faisaient plusieurs fois,<strong>la</strong> deuxième tentative intervenant dans l’annéesuivant <strong>la</strong> première dans près de 20 % des cas.L’étude d’un échantillon longitudinal représentatifnorvégien de près de 10 000 adolescents âgésde 12 à 20 ans conclut que 8 % ont essayé de sesuicider une fois <strong>et</strong> 2,7 %, au cours des deux annéesprécédant <strong>la</strong> période visée par l’étude. Les analysesdes données par régression logistique montrent que<strong>la</strong> probabilité de tentative de suicide est plus grandesi <strong>la</strong> personne a déjà attenté à ses jours, si elle est desexe féminin, qu’elle est autour de l’âge de <strong>la</strong>puberté, qu’elle a des idéations suicidaires, qu’elle aconsommé de l’alcool, qu’elle ne vit pas avec sesdeux parents ou qu’elle se dévalorise (36).L’idéation suicidaire est plus courante que lestentatives de suicide <strong>et</strong> les suicides aboutis (8).Cependant, on en connaît mal l’ampleur. Il ressortd’un examen d’études portant <strong>sur</strong> des popu<strong>la</strong>tionsadolescentes (<strong>et</strong>, plus particulièrement, des élèvesdu secondaire) publiées après 1985 que de 3,5 % à52,1 % des adolescents déc<strong>la</strong>rent avoir des penséessuicidaires (31). Ces différences de pourcentagestiennent sans doute au fait que l’on a utilisédifférentes définitions de l’idéation suicidaire <strong>et</strong>que les études portaient <strong>sur</strong> des <strong>la</strong>ps de tempsdifférents. Il semble que les femmes, y comprispendant <strong>la</strong> vieillesse, aient plus tendance à avoir despensées suicidaires que les hommes (37). Dansl’ensemble, on estime que <strong>la</strong> prévalence del’idéation suicidaire chez les adultes âgés des deuxsexes se situe entre 2,3 % (pour ceux qui ont eu despensées suicidaires dans les deux dernières semaines)<strong>et</strong> 17 % (pour ceux qui ont parfois des penséessuicidaires) (38). Cependant, comparé à d’autresformes de comportement suicidaire, comme lestentatives de suicide, l’idéation suicidaire n’est sansdoute pas un bon indicateur pour savoir quelsadolescents ou quels adultes ont le plus besoin deservices préventifs.Quels sont les facteurs de risque?Il y a de nombreuses causes sous-jacentes aucomportement suicidaire. Les facteurs qui exposentune personne au risque de suicide sont complexes <strong>et</strong>étroitement liés les uns aux autres. Il est essentiel,pour prévenir les suicides, de cerner ces facteurs <strong>et</strong>de comprendre leur rôle dans le comportementsuicidaire fatal <strong>et</strong> non fatal. Les épidémiologistes <strong>et</strong>les spécialistes du suicide décrivent un certainnombre de caractéristiques particulières qui sontétroitement liées à un risque accru de comportementsuicidaire. En dehors des facteurs démographiques,tels que l’âge, le sexe, tous deux susmentionnés, ils’agit notamment de facteurs psychiatriques, biologiques,sociaux <strong>et</strong> environnementaux, ainsi que defacteurs liésà<strong>la</strong> vie de <strong>la</strong> personne.Facteurs psychiatriquesL’essentiel de ce que l’on sait <strong>sur</strong> le risque de suicidevient d’études où des chercheurs ont interrogé unparent <strong>sur</strong>vivant, un autre membre de <strong>la</strong> famille ouun ami afin de savoir quels événements <strong>et</strong> quelssymptômes psychiatriques particuliers se sontmanifestés dans <strong>la</strong> vie d’une personne qui s’estsuicidée dans les semaines ou les mois précédantson décès. On parle, pour ce type de travail,d’« autopsie psychologique ». C<strong>et</strong>te approche apermis de démontrer que bon nombre d’adultesqui m<strong>et</strong>tent fin à leurs jours présentent dans lesmois, voire les années, qui précèdent leur décès, des
CHAPITRE 7. LA VIOLENCE DIRIGÉE CONTRE SOI-MÊME . 213signes ou des symptômes de troubles psychiatriques(39, 40).Voici quelques-uns des principaux facteurspsychiatriques <strong>et</strong> psychologiques associés au suicide(41, 48):— dépression majeure ;— autres troubles de l’humeur [affectifs],comme le trouble bipo<strong>la</strong>ire (caractérisé pardes périodes de dépression alternant avec despériodes d’humeur euphorique, ou demanie, <strong>et</strong> où les changements d’état peuventdurer des jours, voire des mois) ;— schizophrénie ;— anxiété <strong>et</strong> troubles du comportement <strong>et</strong> de <strong>la</strong>personnalité ;— impulsivité ;— sentiment d’impuissance.La dépression joue un rôle majeur dans le suicide<strong>et</strong> on pense qu’elle intervient dans environ 65 % à90 % des suicides avec pathologies psychiatriques(42). Chez les patients déprimés, le risque sembleplus élevé lorsqu’ils ne suivent pas leur traitement,qu’ils s’estiment inguérissables ou que les spécialistesconsidèrent qu’il n’existe aucun traitementpour eux (43) (voir encadré 7.2). Le risque desuicide <strong>sur</strong> <strong>la</strong> durée de vie des personnes souffrantde dépression majeure ou bipo<strong>la</strong>ire est estimé à12 % à 15 % environ (44, 45), encore qu’unréexamen récent ait amené à revoir ce risquen<strong>et</strong>tement à <strong>la</strong> baisse (46).ENCADRE 7.2Dépression <strong>et</strong> suicideLa dépression est le trouble mental le plus souvent associé au suicide. L’angoisse, moteur puissantdu suicide, est étroitement liéeà<strong>la</strong>dépression, <strong>et</strong> les deux troubles sont parfois indissociables. Lesétudes montrent que 80 % des personnes qui m<strong>et</strong>tent fin à leurs jours présentent plusieurssymptômes de <strong>la</strong> dépression.On peut souffrir de dépression à tout âge. Cependant, il est souvent difficile de déceler unedépression chez les hommes qui, de toute façon, sollicitent plus rarement l’aide de <strong>la</strong> médecineque les femmes. La dépression masculine est parfois précédée par divers types de <strong>violence</strong>, tant àl’intérieur de <strong>la</strong> famille qu’en dehors. Son traitement est très important car, dans de nombreusescultures, le suicide est dans une <strong>la</strong>rge me<strong>sur</strong>e un phénomène masculin.Parmi les enfants <strong>et</strong> les adolescents, <strong>la</strong> nature de <strong>la</strong> dépression diffère généralement de cellerencontrée chez les adultes. Les jeunes qui sont déprimés le manifestent plus, par exemple enfaisant l’école buissonnière, en ayant de moins bonnes notes, en se comportant mal, en devenantviolents, en buvant ou en se droguant, <strong>et</strong> ils ont tendance à dormir <strong>et</strong> à manger plus. Toutefois, onobserve fréquemment un refus de manger <strong>et</strong> un comportement anorexique chez les jeunesdéprimés, en particulier chez les filles, mais aussi chez les garçons. Ces troubles graves del’alimentation sont eux-mêmes associésàun risque de suicide plus important.La dépression a souvent des manifestations physiques, notamment chez les personnes âgées, ycompris des maux d’estomac, des vertiges, des palpitations <strong>et</strong> diverses douleurs. Il arrive, chez lespersonnes âgées, que <strong>la</strong> dépression s’accompagne de ma<strong>la</strong>dies <strong>et</strong> troubles tels qu’un infarctus dumyocarde, des cancers, des rhumatismes, <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die de Parkinson <strong>et</strong> <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die d’Alzheimer.La tendance suicidaire peut être réduite, si <strong>la</strong> dépression <strong>et</strong> l’anxiété sont traitées. Denombreuses études confirment les bienfaits des antidépresseurs <strong>et</strong> de diverses formes depsychothérapie, <strong>et</strong> notamment de <strong>la</strong> thérapie cognitive comportementale. Il apparaît aussi qu’enapportant un bon soutien psychosocial aux personnes âgées, y compris en leur instal<strong>la</strong>nt untéléphone pour qu’elles puissent joindre, entre autres, des travailleurs sociaux <strong>et</strong> des personnelsde santé, on obtient un recul sensible de <strong>la</strong> dépression <strong>et</strong> une baisse notable du nombre de décèspar suicide dans ce groupe d’âge.
214 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉLa schizophrénie est une autre pathologiepsychiatrique fortement associée au suicide, <strong>et</strong> lerisque de suicide <strong>sur</strong> <strong>la</strong> durée de vie des schizophrènesse situe aux environs de 10 % à 12 % (47).Le risque est particulièrement élevé chez les patientsqui sont de jeunes hommes ; les patients auxpremiers stades de <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die, en particulier ceuxqui étaient dynamiques, mentalement <strong>et</strong> socialement,avant que <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die se déc<strong>la</strong>re ; les patientsavec des rechutes chroniques ; <strong>et</strong> les patients quiredoutent une « désintégration mentale » (48).D’autres facteurs, comme les sentiments d’impuissance<strong>et</strong> de désespoir, font également augmenterle risque de suicide. Dans une étude longitudinaleaméricaine menée <strong>sur</strong> dix ans, par exemple, Beck <strong>et</strong> al.(49) soulignent l’importance du sentiment dedésespoir en tant que prédicteur majeur d’uncomportement suicidaire. Dans c<strong>et</strong>te étude, l’absencede perspectives d’avenir était un point commun chez91 % des suj<strong>et</strong>s qui se sont ensuite suicidés.L’alcoolisme <strong>et</strong> <strong>la</strong> toxicomanie jouent égalementun rôle important dans le suicide. Aux Etats-Unis, <strong>la</strong>consommation excessive d’alcool serait un facteurdans au moins un quart des suicides (50). Le risquede suicide <strong>sur</strong> <strong>la</strong> durée de vie des personnes qui ontune dépendance alcoolique est n<strong>et</strong>tement inférieurà celui des personnes atteintes de troubles dépressifs(50). Il existe, cependant, beaucoup de liens étroitsentre <strong>la</strong> consommation excessive d’alcool <strong>et</strong> <strong>la</strong>dépression, <strong>et</strong> il est souvent difficile de déterminer<strong>la</strong>quelle des deux l’emporte <strong>sur</strong> l’autre. Ainsi :. La consommation excessive d’alcool peutconduire à <strong>la</strong> dépression directement ouindirectement, à cause du sentiment de déclin<strong>et</strong> d’échec que ressentent <strong>la</strong> plupart des gensqui ont une dépendance alcoolique.. La consommation excessive d’alcool peut êtreune forme d’automédication pour sou<strong>la</strong>ger <strong>la</strong>dépression.. La dépression <strong>et</strong> <strong>la</strong> consommation excessived’alcool peuvent toutes deux résulter de stressparticuliers dans <strong>la</strong> vie de <strong>la</strong> personne.Cependant, si le suicide chez les personnessouffrant de troubles dépressifs se produit assez tôtdans l’évolution de <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die, notamment dans legroupe d’âge des 30 à 40 ans, chez les personnesqui ont une dépendance alcoolique, il se produitgénéralement tard dans <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die. De plus, quandil y a effectivement passage à l’acte, c’est souventlorsque d’autres facteurs interviennent également,comme <strong>la</strong> fin d’une re<strong>la</strong>tion, une marginalisationsociale, <strong>la</strong> pauvr<strong>et</strong>é <strong>et</strong> le début d’une détériorationphysique résultant de <strong>la</strong> consommation excessive <strong>et</strong>chronique d’alcool. Il semble que l’alcoolisme <strong>et</strong> <strong>la</strong>toxicomanie jouent un moins grand rôle dans lesuicide dans certaines régions d’Asie qu’ailleurs. Ilressort d’une étude <strong>sur</strong> le suicide des adolescentsréalisée dans <strong>la</strong> RAS de Hong Kong, en Chine, queseuls 5 % environ de ceux qui se sont suicidésbuvaient excessivement ou se droguaient (51).C<strong>et</strong>te constatation explique sans doute le tauxre<strong>la</strong>tivement faible de suicides chez les adolescentsen Asie, exception faite de <strong>la</strong> Chine.Une tentative de suicide précédente est, cependant,le plus important des prédicteurs de comportementsuicidaire fatal ultérieur (2). Le risque estplus élevé dans <strong>la</strong> première année <strong>et</strong>, <strong>sur</strong>tout, dansles six premiers mois qui suivent <strong>la</strong> tentative. Prèsde 1 % des personnes qui tentent de se suicidermeurent dans l’année qui suit (52) <strong>et</strong> environ 10 %finissent par comm<strong>et</strong>tre un suicide abouti. Lesestimations concernant l’augmentation du risquequi résulte de tentatives antérieures varient d’uneétude à l’autre. Ainsi, d’après Gunnell & Frankel, lerisque est de 20 à 30 fois supérieur au risque dans <strong>la</strong>popu<strong>la</strong>tion en général, ce qui est conforme auxconclusions d’autres rapports (53). L’existenced’une tentative de suicide antérieure fait augmenterle risque qu’une personne se suicide, mais <strong>la</strong>majorité des personnes qui m<strong>et</strong>tent fin à leurs joursle font sans tentative préa<strong>la</strong>ble (24).Marqueurs biologiques <strong>et</strong> médicauxUne histoire familiale de suicide est un marqueurreconnu de risque accru de suicide. Certainschercheurs en viennent à penser qu’une caractéristiquegénétique prédispose peut-être certainespersonnes à avoir un comportement suicidaire. Defait, des données d’études portant <strong>sur</strong> des jumeaux<strong>et</strong> des enfants adoptés confirment <strong>la</strong> possibilité quedes facteurs biologiques jouent sans doute un rôledans certains comportements suicidaires. Des
CHAPITRE 7. LA VIOLENCE DIRIGÉE CONTRE SOI-MÊME . 215études portant <strong>sur</strong> des jumeaux montrent qu’ilexiste une concordance beaucoup plus n<strong>et</strong>te en cequi concerne le suicide <strong>et</strong> les tentatives de suicide,entre les jumeaux monozygotes, dont les gènes sonttotalement identiques, qu’entre les jumeaux dizygotes,qui ont <strong>la</strong> moitié de leurs gènes en commun(54). Cependant, il reste à étudier le cas desjumeaux monozygotes élevés séparément – conditionindispensable pour une étude solide <strong>sur</strong> le p<strong>la</strong>nméthodologique – <strong>et</strong> aucune des études réalisées<strong>sur</strong> des jumeaux n’a soigneusement vérifié l’existencede troubles psychiatriques. Il peut, en eff<strong>et</strong>,s’agir de troubles psychiatriques héréditaires, <strong>et</strong> pasd’une prédisposition génétique au comportementsuicidaire, <strong>et</strong> que ces troubles rendent ce type decomportement plus probable chez des personnesapparentées.Il ressort d’une étude cas-témoins <strong>sur</strong> des enfantsadoptés qu’il y avait déjà des suicides dans <strong>la</strong> famillebiologique de ceux qui ont mis fin à leurs jours(55). Le suicide de ces enfants adoptés étaitindépendant, dans une <strong>la</strong>rge me<strong>sur</strong>e, de l’existencede troubles psychiatriques, ce qui donne à penserqu’il y a une prédisposition génétique au suicide,indépendamment des troubles psychiatriques importantsassociés àce geste, ou en plus de cestroubles. Il est probable que d’autres facteursenvironnementaux <strong>et</strong> sociaux, ajoutés àl’histoirefamiliale, fassent augmenter le risque de suicide.Des études portant <strong>sur</strong> les processus neurobiologiquesqui sous-tendent de nombreuses pathologiespsychiatriques, y compris celles quiprédisposent des individus au suicide, corroborentà certains égards l’idée qu’il existe une basebiologique au suicide. Dans certaines études, parexemple, on constate que les niveaux de métabolitesde sérotonine dans le liquide céphalorachidiensont différents chez des patients psychiatriques quise sont suicidés (56, 57). La sérotonine est uneneurohormone très importante qui commandel’humeur <strong>et</strong> l’agressivité. Il est démontré que defaibles niveaux de sérotonine <strong>et</strong> des réactionsb<strong>la</strong>sées aux tests qui perturbent son métabolismepersistent pendant quelque temps après des épisodesde ma<strong>la</strong>die (58, 59). Il se peut que le mauvaisfonctionnement des neurones qui contiennent de <strong>la</strong>sérotonine dans le cortex préfrontal du cerveau soitune des causes sous-jacentes de <strong>la</strong> capacité moindred’une personne à résister à des impulsions qui <strong>la</strong>poussent au passage à l’acte (60, 61).Il se peut aussi que le suicide soit <strong>la</strong> conséquenced’une ma<strong>la</strong>die grave, douloureuse <strong>et</strong>, <strong>sur</strong>tout,débilitante. La prévalence de maux physiques chezceux qui se suicident, est estiméeà25 % au moins, <strong>et</strong>elle pourrait atteindre 80 % chez les personnes âgées(62). Dans plus de 40 % des cas, <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die physiqueest considérée comme un facteur contributifimportant du comportement <strong>et</strong> de l’idéationsuicidaires, notamment en présence de troubles del’humeur ou de symptômes de dépression (63). Ilest compréhensible que <strong>la</strong> perspective de souffrancesinsupportables <strong>et</strong> d’une dépendance humiliantepuisse conduire des personnes à envisager de m<strong>et</strong>trefin à leurs jours. Toutefois, plusieurs investigationsmontrent que les personnes souffrant d’une ma<strong>la</strong>diephysique ne se suicident que rarement, si elles neprésentent aucun symptôme psychiatrique (42).Evénements marquants jouant le rôlede facteurs précipitantsCertains événements de <strong>la</strong> vie peuvent avoir un eff<strong>et</strong>précipitant en ce qui concerne le suicide. Parmi lesévénements particuliers qu’un p<strong>et</strong>it nombre d’étudesont essayé de relier au risque de suicide figurentune perte personnelle, des conflits interpersonnels,une re<strong>la</strong>tion rompue ou tendue <strong>et</strong> des problèmesjudiciaires ou professionnels (64–67).La perte d’un être aimé, que ce soit à cause d’undivorce, d’une séparation ou d’un décès, peutdéclencher des sentiments dépressifs intenses,<strong>sur</strong>tout si <strong>la</strong> personne perdue était un partenaireou était extrêmement proche. Les conflits dans lesre<strong>la</strong>tions interpersonnelles à <strong>la</strong> maison ou <strong>sur</strong> leslieux d’études ou de travail peuvent égalementéveiller des sentiments de désespoir <strong>et</strong> de dépression.Ainsi, dans une étude fin<strong>la</strong>ndaise portant <strong>sur</strong>plus de 16 000 adolescents, les chercheurs ontconstaté une prévalence accrue de dépression <strong>et</strong>d’idéation suicidaire grave tant chez ceux qui étaientvictimes de brimades à l’école que chez ceux quiétaient les auteurs de brimades (68). Une étuderétrospective réalisée dans le sud-est de l’Ecosse, qui
216 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉvérifiait <strong>la</strong> présence de troubles liésàl’âge <strong>et</strong> au sexeainsi que de troubles mentaux, conclut que lesconflits interpersonnels défavorables sont associésindépendamment aux suicides (69). Dans unexamen de tous les suicides enregistrés <strong>sur</strong> unepériode de deux ans à Bal<strong>la</strong>rat, en Australie, leschercheurs ont constaté que des difficultés sociales <strong>et</strong>personnelles étaient associées au suicide dans plusd’un tiers des cas (70). La recherche fait égalementapparaître une plus grande possibilité de dépression<strong>et</strong> de tentative de suicide chez les victimes de<strong>violence</strong>s entre partenaires intimes (71–74).Le fait d’avoir été victime de <strong>violence</strong> physique ousexuelle dans l’enfance peut faire augmenter le risquede suicide à l’adolescence <strong>et</strong> à l’âge adulte (75–77).Les victimes de <strong>violence</strong> sexuelle se sentent souventhumiliées <strong>et</strong> honteuses (2). Les personnes maltraitéespendant l’enfance <strong>et</strong> à l’adolescence se méfientsouvent dans les re<strong>la</strong>tions interpersonnelles <strong>et</strong> ontdu mal à maintenir de telles re<strong>la</strong>tions. Ellesconnaissent des difficultés sexuelles persistantes <strong>et</strong>se sentent profondément inadaptées <strong>et</strong> inférieures.Aux Pays-Bas, des chercheurs se sont penchés <strong>sur</strong> <strong>la</strong>re<strong>la</strong>tion entre <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle <strong>et</strong> le comportementsuicidaire chez 1 490 adolescents sco<strong>la</strong>risés <strong>et</strong> ils ontconclu que ceux qui avaient été victimes de ce type de<strong>violence</strong> manifestaient un comportement n<strong>et</strong>tementplus suicidaire que les autres ainsi que d’autresproblèmes affectifs <strong>et</strong> comportementaux (78). Ilressort d’une étude longitudinale américaine continuemenée <strong>sur</strong> 17 ans auprès de 375 suj<strong>et</strong>s que 11 %d’entre eux avaient fait état de <strong>violence</strong> physique ousexuelle avant l’âge de 18 ans. Les suj<strong>et</strong>s âgésde15à21 ans qui avaient été victimes de <strong>violence</strong> déc<strong>la</strong>raientplus de comportements suicidaires, de dépressions,d’angoisses, de troubles psychiatriques <strong>et</strong>d’autres problèmes affectifs <strong>et</strong> comportementaux queles autres (79).L’orientation sexuelle peut également avoir unlien avec un risque accru de suicide chez lesadolescents <strong>et</strong> les jeunes adultes (80, 81). Lesestimations de <strong>la</strong> prévalence du suicide parmi lesjeunes homosexuels, garçons <strong>et</strong> filles, par exemple,vont de 2,5 % à 30 % (82, 83). La discrimination, lestress dans les re<strong>la</strong>tions interpersonnelles, lesstupéfiants <strong>et</strong> l’alcool, l’angoisse au suj<strong>et</strong> du VIH/SIDA <strong>et</strong> des sources de soutien limitées sont autantde facteurs qui peuvent contribuer aux suicides <strong>et</strong>aux tentatives de suicide (84, 85).En revanche, le fait d’être dans une re<strong>la</strong>tionmaritale stable semblerait généralement constituerun facteur de « protection » contre le suicide. Laresponsabilité d’élever des enfants confère un autreélément protecteur (86). Des études <strong>sur</strong> <strong>la</strong> re<strong>la</strong>tionentre <strong>la</strong> situation de famille <strong>et</strong> le suicide montrentdes taux de suicide élevés chez les personnescélibataires ou jamais mariées dans les culturesoccidentales, des taux encore plus élevés chez lesveufs, <strong>et</strong> certains des taux les plus élevés qui soientparmi les personnes séparées ou divorcées (87, 88).Ce dernier phénomène est particulièrement évidentchez les hommes, notamment dans les tout premiersmois après leur perte ou leur séparation (89).Exception à l’eff<strong>et</strong> généralement protecteur dumariage, les personnes qui se marient jeunes, c’est-àdireavant l’âge de 20 ans, présentent des taux plusélevés de comportement suicidaire que leurs pairscélibataires, d’après certaines études (90, 91). Enoutre, le mariage n’est pas protecteur dans toutes lescultures. Des taux plus élevés de comportementsuicidaire fatal <strong>et</strong> non fatal sont signalés chez lesfemmes mariées du Pakistan, par rapport auxhommes mariés <strong>et</strong> aux femmes célibataires (92,93). Ce<strong>la</strong> peut tenir à une discrimination sociale,économique <strong>et</strong> juridique qui crée un stress psychologiqueprédisposant ces femmes à avoir uncomportement suicidaire (92). Des taux de suicideplus élevés sont également signalés chez les femmesmariées âgées de plus de 60 ans de <strong>la</strong> RAS de HongKong, en Chine, comparés aux taux chez les veuves<strong>et</strong> les divorcées de ce même groupe d’âge (90).Il arrive que, chez certaines personnes, desproblèmes dans les re<strong>la</strong>tions interpersonnellesaccroissent le risque de comportement suicidaire,mais l’isolement social peut également être unfacteur précipitant en l’occurrence. C’est l’isolementsocial qui se cache derrière les concepts de suicide«égoïste » <strong>et</strong> « anomique » avancés par Durkheim(94) <strong>et</strong> qui sont tous deux liés àl’idée de re<strong>la</strong>tionssociales inadéquates. Beaucoup de publicationsdonnent à penser que les personnes qui se sententisolées sont plus fragiles face au suicide que celles
CHAPITRE 7. LA VIOLENCE DIRIGÉE CONTRE SOI-MÊME . 217qui ont des liens sociaux solides avec autrui (95–98). Aprèsledécès d’un être cher, par exemple, unepersonne peut tenter de se suicider si son procheentourage ne <strong>la</strong> soutient pas assez pendant son deuil.Dans une étude comparative du comportementsocial de groupes de personnes qui avaient attenté àleurs jours, de personnes dont le suicide avait abouti<strong>et</strong> de personnes mourant de causes naturelles, Maris(99) conclut que celles qui ont mis fin à leurs joursavaient moins participé à l’organisation sociale,n’avaient souvent pas d’amis <strong>et</strong> s’étaient r<strong>et</strong>iréesprogressivement de re<strong>la</strong>tions interpersonnelles jusqu’àun état de total isolement social. Les étudesd’autopsie psychologique montrent que le r<strong>et</strong>raitsocial précède souvent l’acte suicidaire (99). C’estaussi ce qui ressort d’une étude de Negron <strong>et</strong> al.(100), concluant que les personnes qui font un<strong>et</strong>entative de suicide risquent plus de s’isoler pendant<strong>la</strong> phase suicidaire aiguë que celles qui ont uneidéation suicidaire. Wenz (101) cite l’anomie – lesentiment d’aliénation par rapport à <strong>la</strong> société causépar l’absence perçue de cadre de soutien social –comme facteur du comportement suicidaire chez lesveuves, parallèlement à l’isolement social attendu <strong>et</strong>réel. L’isolement social est souvent cité commefacteur contributif en ce qui concerne l’idéationsuicidaire chez les personnes âgées (102, 103). Uneétude des tentatives de suicide chez les jeunes demoins de 16 ans qui avaient été orientés vers unhôpital général conclut que les problèmes sousjacentsles plus fréquents dans ce type de comportementsont les rapports difficiles avec les parents, lesproblèmes avec les amis <strong>et</strong> l’isolement social (104).Facteurs sociaux <strong>et</strong> environnementauxLa recherche a permis de cerner plusieurs facteursenvironnementaux <strong>et</strong> sociaux importants liés aucomportement suicidaire. Il s’agit d’éléments aussidivers que l’existence d’un moyen de se suicider, lelieu de résidence de <strong>la</strong> personne, le fait qu’ell<strong>et</strong>ravaille ou pas, sa situation économique, son statutd’immigré <strong>et</strong> sa religion.Méthode choisieLa méthode choisie pour attenter à ses joursdéterminera, entre autres, si le comportementsuicidaire est fatal ou pas. Aux Etats-Unis, desarmes à feu sont utilisées dans les deux tiers dessuicides environ (105). Dans d’autres régions dumonde, <strong>la</strong> pendaison est plus commune, suivie parl’utilisation d’une arme à feu, le saut d’une hauteur<strong>et</strong> <strong>la</strong> noyade. En Chine, l’intoxication aux pesticidesest <strong>la</strong> méthode <strong>la</strong> plus courante (106, 107).Au cours des deux dernières décennies, danscertains pays, comme l’Australie, on note une n<strong>et</strong>teaugmentation du nombre des suicides par pendaison,<strong>sur</strong>tout chez les jeunes, qui s’accompagned’une baisse correspondante dans l’utilisationd’armes à feu (108). En général, les personnesâgées choisissent des méthodes qui demandentmoins de force physique, comme se noyer ousauter d’une hauteur, ce que l’on remarqueparticulièrement dans <strong>la</strong> RAS de Hong Kong, enChine, <strong>et</strong> à Singapour (18). Presque partout, lesfemmes ont tendance à adopter des méthodes « plusdouces » – par exemple, une consommationexcessive de médicaments –, tant dans les tentativesde suicide fatales que non fatales (35). L’autoimmo<strong>la</strong>tionpratiquée en Inde constitue uneexception notable.D’autres facteurs que l’âge <strong>et</strong> le sexe peuventinfluer <strong>sur</strong> le choix de <strong>la</strong> méthode de suicide. AuJapon, par exemple, on continue de voir des casd’auto-éviscération traditionnelle à l’aide d’unsabre (aussi connue sous le nom de hara-kiri). I<strong>la</strong>rrive aussi que l’on s’inspire d’une méthode desuicide, <strong>sur</strong>tout chez les jeunes fascinés par le décèsd’une célébrité (109–111). La détermination d’unepersonne à s’ôter <strong>la</strong> vie est habituellement enrapport avec <strong>la</strong> méthode choisie. Ainsi, des personnesâgées expriment généralement plus dedétermination que d’autres à mourir <strong>et</strong> ellesutilisent des méthodes plus violentes – comme dese tuer par balle, en sautant d’une hauteur ou en sependant – avec lesquelles il y a moins de chancesqu’on les sauve (112).Différences entre les zones urbaines <strong>et</strong> ruralesLes disparités sont souvent grandes entre les taux desuicides dans les zones urbaines <strong>et</strong> des zones rurales.En 1997, aux Etats-Unis, par exemple, le district deManhattan, à New York, a enregistré 1 372 suicides,
218 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉsoit trois fois plus que dans l’Etat majoritairementrural du Nevada (411), mais le taux dans le Nevadaétait trois fois supérieur à celui de l’Etat de New York(24,5 pour 100 000 – le plus élevé des Etats-Unis –comparé à 7,6 pour 100 000) (113). Des différencessimi<strong>la</strong>ires ont été rapportées entre les zones rurales <strong>et</strong>urbaines, par exemple, en Australie (114) <strong>et</strong> dans despays européens tels que l’Angl<strong>et</strong>erre <strong>et</strong> le Pays deGalles (données combinées), <strong>et</strong> l’Ecosse, où les tauxde suicides sont élevés chez les agriculteurs (115).Dans certaines régions rurales de Chine, les taux desuicides sont également plus élevés parmi les femmesque dans les régions urbaines.Si les taux sont plus élevés dans beaucoup derégions rurales, c’est notamment à cause del’isolement social <strong>et</strong> parce qu’il est plus difficilede déceler les signaux d’a<strong>la</strong>rme, sans oublier l’accèslimité à des établissements de santé <strong>et</strong> à desmédecins, <strong>et</strong> les niveaux d’instruction inférieurs.Dans les régions rurales, les méthodes de suicidesont également différentes de celles utilisées enmilieu urbain. Dans les communautés ruralesd’Europe de l’Est <strong>et</strong> dans certaines régions de l’Asiedu Sud-Est, les herbicides <strong>et</strong> les pesticides sontpopu<strong>la</strong>ires parce qu’il est facile de s’en procurer. Ilen va de même au Samoa, où le nombre des suicidesa baissé depuis que <strong>la</strong> vente du paraquat, unherbicide, est contrôlée(116). Dans les communautésrurales australiennes, où ilest courant de posséder des armesà feu, ces dernières sont souventmentionnées comme méthodeutilisée dans les suicides (110).ImmigrationL’incidence de l’immigration <strong>sur</strong>les taux de suicides est étudiéedans des pays tels que l’Australie,le Canada <strong>et</strong> les Etats-Unis. Dansces pays, où vivent divers groupes<strong>et</strong>hniques, on constate que le tauxde comportements suicidairesdans un groupe d’immigrésdonné est simi<strong>la</strong>ire à celui enregistrédans leur pays d’origine. EnAustralie, par exemple, les taux desuicides chez les immigrés grecs, italiens <strong>et</strong>pakistanais sont n<strong>et</strong>tement inférieurs à ceux relevéschez les immigrés de pays d’Europe de l’Est oud’Ir<strong>la</strong>nde <strong>et</strong> d’Ecosse, pays où ces taux ont toujoursété élevés(117) (voir également tableau 7.3). Ce<strong>la</strong>donne à penser que les facteurs culturels influentconsidérablement <strong>sur</strong> le comportement suicidaire.Emploi <strong>et</strong> autres facteurs économiquesIl ressort de plusieurs études que les taux de suicideaugmentent pendant les périodes de récessionéconomique <strong>et</strong> de fort chômage (119–123), <strong>et</strong>l’inverse a également été démontré. Dans une étudeportant <strong>sur</strong> l’impact des facteurs économiques <strong>sur</strong> lesuicide en Allemagne, Weyerer & Wiedenmann(122) ont examiné l’eff<strong>et</strong> de quatre variableséconomiques <strong>et</strong> leur re<strong>la</strong>tion avec les taux desuicide de 1881 à 1989. C’est en période dedésintégration sociale, quand le chômage est élevé,que l’aide ou <strong>la</strong> protection sociale est minime <strong>et</strong> quel’on n’est pas à l’abri d’une faillite, que l’on trouve<strong>la</strong> corré<strong>la</strong>tion <strong>la</strong> plus n<strong>et</strong>te. Une étude préliminairedu taux de suicides supérieur à <strong>la</strong> moyenne dans lebassin de Kouzn<strong>et</strong>sk, dans <strong>la</strong> Fédération de Russie,entre 1980 <strong>et</strong> 1995, explique que l’instabilitééconomique, <strong>la</strong> désintégration de l’ancienne Unionsoviétique <strong>et</strong> d’autres facteurs historiques précisconstituent de possibles facteurs contributifs (123).TABLEAU 7.3Taux de suicides standardisé pour l’âge pour 100 000 habitants en Australie,par lieu de naissance, 1982–1992Année Lieu de naissance Nés àl’étrangerAsie Australie Europe Ir<strong>la</strong>nde <strong>et</strong> Océanie b totalEst Sud Ouest a Royaume-Uni1982 8 11 31 7 19 12 14 131983 12 11 21 8 16 12 10 121984 9 11 17 5 17 11 17 111985 7 11 20 6 17 12 14 121986 8 12 17 6 19 13 14 121987 8 14 28 7 17 14 17 131988 9 13 20 8 14 15 17 131989 8 12 16 7 16 13 14 121990 8 13 14 5 19 12 14 111991 8 14 22 9 19 14 13 121992 7 13 24 8 17 13 14 12Source : reproduit avec des changements mineurs, référence 118 , avec l’autorisation de l’éditeur.a A l’exclusion de l’Ir<strong>la</strong>nde <strong>et</strong> du Royaume-Uni.b A l’exclusion de l’Australie.
CHAPITRE 7. LA VIOLENCE DIRIGÉE CONTRE SOI-MÊME . 219Re<strong>la</strong>tant ses visites dans l’ancienne Bosnie-Herzégovine,Berk (124) parle d’un taux de suicides plusélevé que prévu ainsi que d’une alcoolodépendancechez les enfants. Ces derniers avaient <strong>sur</strong>vécu auxdangers les plus immédiats du conflit armé, de1992 à 1995, mais succombé au stress à long terme.Au Sri Lanka, les taux de suicides ont toujours étéélevés dans <strong>la</strong> communauté tamoule, marquée parun passé de <strong>violence</strong> <strong>et</strong> d’instabilité économique <strong>et</strong>politique. Aujourd’hui, <strong>la</strong> communauté cingha<strong>la</strong>ise,où les taux étaient très faibles il y a 20 ans,affiche également des taux élevés. Ce<strong>la</strong> montrec<strong>la</strong>irement le lien étroit entre le suicide, <strong>la</strong> <strong>violence</strong>politique <strong>et</strong> l’effondrement social.Au niveau individuel, le comportement suicidaireest plus fréquent chez les chômeurs que chezles personnes qui travaillent (119, 125, 126). Lapauvr<strong>et</strong>é <strong>et</strong> un rôle social amoindri, tous deuxconséquences du chômage, semblent souventassociésàun comportement plus suicidaire, <strong>sur</strong>toutlorsque l’emploi est perdu soudainement. Cependant,<strong>la</strong> recherche dans ce domaine est limitée.Ainsi, elle ne tient pas toujours compte de <strong>la</strong> duréedu chômage. Les personnes qui attendent d<strong>et</strong>rouver un premier emploi sont parfois regroupéesavec d’autres qui ont perdu le leur, <strong>et</strong> l’on oublie lesproblèmes psychiatriques <strong>et</strong> les troubles de <strong>la</strong>personnalité (127, 128).ReligionLa religion est considérée depuis longtemps commeun facteur important dans le comportement suicidaire.La recherche perm<strong>et</strong> d’établir ce c<strong>la</strong>ssementapproximatif des pays, par appartenance religieuse,par ordre décroissant des taux de suicide :1. Pays où il est interdit ou fortement déconseilléde pratiquer une religion (comme c’était le casdans les anciens pays communistes d’Europe del’Est <strong>et</strong> dans l’ancienne Union soviétique).2. Pays où le bouddhisme, l’hindouisme ou d’autresreligions asiatiques sont prédominantes.3. Pays où beaucoup de gens sont protestants.4. Pays à prédominance catholique.5. Pays majoritairement musulmans.La Lituanie est une exception notable à cec<strong>la</strong>ssement approximatif. Le pays a toujours étémajoritairement catholique, avec beaucoup de pratiquants<strong>et</strong> une forte influence de l’Eglise, mêmequand il était rattaché à l’ancienne Union soviétique.Cependant, les taux de suicides y étaient <strong>et</strong> y restenttrès élevés. Il est évident que le c<strong>la</strong>ssement approximatifci-dessus ne tient pas compte de <strong>la</strong> force de <strong>la</strong>croyance <strong>et</strong> de l’adhésion individuelle à une religiondans un pays donné (129). Le c<strong>la</strong>ssement necomprend pas l’animisme, que l’on trouve <strong>sur</strong>touten Afrique, parce que l’on ne connaît généralementpas les taux de suicides parmi les animistes.Durkheim pense que le suicide découle d’uneabsence d’identification à un groupe unitaire <strong>et</strong>avance que les taux de suicides devraient êtreinférieurs là où l’intégration religieuse est importante.Il affirme donc que des pratiques <strong>et</strong> descroyances religieuses communes, comme cellesassociées au catholicisme, constituent des facteursde protection contre le suicide (94). Certainesétudes, qui m<strong>et</strong>tent à l’épreuve l’hypothèse deDurkheim, tendent à se ranger à son avis (130,131). D’autres, cependant, concluent qu’il n’existepas de lien entre <strong>la</strong> proportion de catholiques dansune popu<strong>la</strong>tion <strong>et</strong> les taux de suicides (132, 133). Ilressort d’une étude de Simpson & Conlin (134)consacrée àl’impact de <strong>la</strong> religion que les taux desuicides sont moins élevés parmi les adhérents àl’is<strong>la</strong>m que parmi les chrétiens.Certaines études essaient de me<strong>sur</strong>er <strong>la</strong> foi à <strong>la</strong>fréquentation des églises <strong>et</strong> à l’étendue des réseauxreligieux, puis d’établir un lien entre ces données <strong>et</strong>les taux de suicides. Leurs conclusions donnent àpenser que <strong>la</strong> fréquentation des églises a une forteinfluence préventive (135), l’engagement dans unereligion en particulier ayant, selon sa profondeur,un rôle inhibiteur par rapport au suicide (136). Demême, dans une étude, Kok (137) examine les tauxde suicide dans trois groupes <strong>et</strong>hniques deSingapour. Il conclut que <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion d’originema<strong>la</strong>ise, très majoritairement attachéeàl’is<strong>la</strong>m, quis’oppose fortement au suicide, a de loin le taux desuicides le plus faible. Parallèlement, <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tiond’origine indienne a le taux de suicides le plus élevéde l’île. Les Indiens de Singapour sont généralementhindous, or l’hindouisme croit à <strong>la</strong> réincarnation <strong>et</strong>n’interdit pas formellement le suicide. Une autre
220 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉétude portant <strong>sur</strong> les différences entre les popu<strong>la</strong>tionsb<strong>la</strong>nche <strong>et</strong> afro-américaine aux Etats-Unisconclut que c’est parmi les Afro-Américains que lestaux de suicides sont les plus faibles, ce qui pourraits’expliquer par leur plus grand attachementpersonnel à une religion (138).RésuméLes facteurs de risque en ce qui concerne lecomportement suicidaire sont nombreux <strong>et</strong> étroitementliés. Savoir qui a une prédispositionnaturelle au suicide <strong>et</strong> est exposé à une combinaisonde facteurs de risque peut aider à déterminerqui les me<strong>sur</strong>es de prévention doivent viser enpriorité.Même en présence de plusieurs facteurs derisque, comme une dépression majeure, de <strong>la</strong>schizophrénie, de l’alcoolisme ou <strong>la</strong> perte d’un êtrecher, si les facteurs de protection sont assez forts, ilse peut que les conditions ne soient pas réuniespour une idéation ou un comportement suicidaire.L’étude des facteurs de protection en est encore à sesprémices. Pour que <strong>la</strong> recherche <strong>sur</strong> le suicide <strong>et</strong> <strong>la</strong>prévention progressent véritablement, il faut quel’on connaisse mieux les facteurs de protection, enfait, qu’on les connaisse autant que les facteursprédisposants <strong>et</strong> précipitants, que l’on décryptebeaucoup mieux depuis quelques décennies.En dehors des observations de Durkheim <strong>sur</strong> lemariage <strong>et</strong> <strong>la</strong> religion, plusieurs études donnent uneidée des fonctions de protection que jouent le rôlede parent (139), le soutien social <strong>et</strong> les liensfamiliaux (36, 140–142), l’estime de soi (143) <strong>et</strong><strong>la</strong> répression de l’ego (144). D’autres étudesaccordent directement plus d’importance auxfacteurs de protection dans <strong>la</strong> prédiction ducomportement suicidaire. Dans l’une d’elles, uneenquête <strong>sur</strong> les jeunes Amérindiens <strong>et</strong> les jeunesautochtones de l’A<strong>la</strong>ska, Borowsky <strong>et</strong> al. (145)constatent que se concentrer <strong>sur</strong> des facteurs deprotection tels que le bien-être affectif <strong>et</strong> les liensavec <strong>la</strong> famille <strong>et</strong> les amis est aussi efficace, voireplus, dans <strong>la</strong> prévention du suicide que d’essayer deréduire les facteurs de risque. L’étude des facteursde protection semble donc prom<strong>et</strong>teuse.Que peut-on faire pourprévenir les suicides?Face à l’augmentation générale des comportementssuicidaires, notamment parmi les jeunes, il estindispensable d’intervenir efficacement. Commenous l’avons vu, il existe de nombreux facteurs derisque possibles pour ce type de comportement, <strong>et</strong>les interventions reposent habituellement <strong>sur</strong> <strong>la</strong>connaissance de ces facteurs. Bien que bon nombred’interventions soient en p<strong>la</strong>ce depuis longtemps,très peu réussissent vraiment à faire reculer lescomportements suicidaires ou à donner desrésultats vraiment durables (146).TraitementsTraitement des troubles mentauxComme beaucoup de publications <strong>et</strong> d’expériencescliniques montrent qu’un certain nombre d<strong>et</strong>roubles mentaux sont n<strong>et</strong>tement associés ausuicide, il est important de les détecter rapidement<strong>et</strong> d’y apporter le traitement voulu afin de prévenirle suicide. Sont particulièrement pertinents enl’occurrence les troubles de l’humeur, l’alcoolodépendance<strong>et</strong> <strong>la</strong> toxicomanie, <strong>la</strong> schizophrénie <strong>et</strong>certains types de troubles de <strong>la</strong> personnalité.Les faits montrent qu’en apprenant au personneldes soins de santé primaires à diagnostiquer lestroubles de l’humeur <strong>et</strong> à soigner les personnes quien souffrent, on peut faire baisser les taux desuicides parmi celles à risque. De même, il sembleque les patients suivent mieux leur traitement avec<strong>la</strong> nouvelle génération de médicaments pour lestroubles de l’humeur <strong>et</strong> les troubles liés à <strong>la</strong>schizophrénie, qui ont moins d’eff<strong>et</strong>s secondaires <strong>et</strong>un profil thérapeutique plus précis que <strong>la</strong> précédentegénération, ce qui perm<strong>et</strong> d’obtenir demeilleurs résultats <strong>et</strong> de réduire <strong>la</strong> probabilité decomportement suicidaire chez les patients.PharmacothérapieLes chercheurs étudient <strong>la</strong> pharmacothérapie afin devoir dans quelle me<strong>sur</strong>e elle influe <strong>sur</strong> les processusneurobiologiques qui sous-tendent certains étatspsychiatriques, y compris ceux liés au comportementsuicidaire. Ainsi, Verkes <strong>et</strong> al. (143) ontmontré que <strong>la</strong> paroxétine peut contribuer à atténuer
CHAPITRE 7. LA VIOLENCE DIRIGÉE CONTRE SOI-MÊME . 221le comportement suicidaire. Le choix de <strong>la</strong>paroxétine s’explique par le fait que les comportementssuicidaires sont associés à une fonctiondiminuéede<strong>la</strong>sérotonine. On sait que <strong>la</strong> paroxétineest un inhibiteur sélectif du recaptage de <strong>la</strong>sérotonine (ISRS) qui perm<strong>et</strong> d’augmenter <strong>la</strong>concentration cérébrale en sérotonine disponiblepour <strong>la</strong> neurotransmission de signaux. Dans uneétude en double anonymat réalisée <strong>sur</strong> un an, leseff<strong>et</strong>s de <strong>la</strong> paroxétine <strong>et</strong> d’un p<strong>la</strong>cebo ont étécomparés chez des patients qui avaient fait destentatives de suicide, notamment peu de tempsavant l’étude. Ces patients ne souffraient pas dedépression majeure, mais <strong>la</strong> majorité d’entre euxétaient atteints de « troubles de <strong>la</strong> personnalité dugroupe B », ce qui comprend des troubles de <strong>la</strong>personnalité limites, antisociaux, narcissiques <strong>et</strong>histrioniques. On a constaté qu’en augmentant <strong>la</strong>fonction de <strong>la</strong> sérotonine avec un ISRS, dans ce cas <strong>la</strong>paroxétine, on atténue le comportement suicidairedes patients qui ont déjà tenté de se suicider maisqui ne souffrent pas de dépression majeure.Approches comportementalesAlors que de nombreux traitements se concentrentprincipalement <strong>sur</strong> les troubles mentaux, en partantdu principe que leur amélioration fera reculer lecomportement suicidaire, d’autres approches visentdirectement le comportement (148). Plusieursinterventions ont été conçues dans c<strong>et</strong>te optique,dont celles dont il est question ci-dessous.Thérapie comportementaleDans les interventions comportementales, un agentde santé mentale rencontre le patient dans desséances de thérapie où ils parlent du comportement<strong>et</strong> des pensées suicidaires passés <strong>et</strong> actuels <strong>et</strong> essaientd’établir des liens avec des facteurs sous-jacentspossibles (148). Les premiers résultats sont prom<strong>et</strong>teursquant à l’efficacité de ce type d<strong>et</strong>raitement, encore qu’il n’y ait pas encore deréponses concluantes.Une étude réalisée à Oxford, en Angl<strong>et</strong>erre,examine le cas de patients à haut risque de tentativesde suicide multiples, âgés de16à65 ans, quiavaient été admis aux urgences après avoir ingérédes <strong>sur</strong>doses d’antidépresseurs (149). Les patientsont reçu soit un traitement standard pour destentatives de suicide, soit un traitement standardainsi qu’une brève intervention « de résolution desproblèmes », forme de psychothérapie courte quim<strong>et</strong> l’accent <strong>sur</strong> le problème identifié comme étantle plus préoccupant pour le patient. L’étude conclutà de n<strong>et</strong>s progrès dans le groupe expérimental (quibénéficiait de l’intervention en plus du traitementstandard) six mois après le traitement pour ce quiest de <strong>la</strong> baisse des taux de tentatives de suiciderépétées. Malheureusement, c<strong>et</strong>te différence avaitquasiment disparu à <strong>la</strong> réévaluation des suj<strong>et</strong>s, dixhuitmois plus tard.Une étude américaine (150) s’est intéressée àl’efficacité de <strong>la</strong> thérapie comportementale dialectiquechez des patients manifestant des troubles de<strong>la</strong> personnalité limites, des dysfonctionnementscomportementaux multiples, des troubles mentauximportants <strong>et</strong> ayant fait de multiples tentatives desuicide. La thérapie comportementale dialectiqueest un traitement conçu pour des patients suicidaireschroniques. Elle repose <strong>sur</strong> l’analyse ducomportement <strong>et</strong> une stratégie de résolution desproblèmes. Pendant <strong>la</strong> première année après l<strong>et</strong>raitement, les patients qui ont suivi ce type d<strong>et</strong>hérapie ont fait moins de tentatives de suicide queceux qui avaient reçu le traitement standard.Une autre étude américaine (151), qui adoptel’approche de <strong>la</strong> thérapie comportementale, porte <strong>sur</strong>des patients qui ont déjà tenté de se suicider. Elle vise àsavoir s’ils présentent un « déficit de pensées positivespar rapport à l’avenir », autrement dit, s’ils n’ont niespoir, ni attentes par rapport au lendemain. Si tel estle cas, l’étude cherche à établir si une brèveintervention psychologique appelée « thérapie cognitivo-comportementaleavec manuel » (MACT)peut remédier à ce déficit. Dans ce type d’intervention,on travaille <strong>sur</strong> le problème à l’aide d’unmanuel, afin de normaliser le traitement. Les patientsont été assignés au hasard à <strong>la</strong> MACT ou au traitementstandard pour les tentatives de suicide <strong>et</strong> réévaluésaubout de six mois. L’étude conclut que les patients quiavaient déjà tenté de se suicider avaient moinsd’espoir <strong>et</strong> moins d’attentes positives quant à l’avenirque le groupe témoin. Après <strong>la</strong> MACT, leurs attentes
222 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉs’étaient sensiblement améliorées, contrairement àceux qui avaient reçu le traitement standard, chez quil’amélioration n’était que marginale.Cartes vertesL’intervention dite de <strong>la</strong> « carte verte » est assezsimple. Le client reçoit une carte qui lui donne unaccès immédiat <strong>et</strong> direct à différentes solutions,comme un psychiatre de garde ou une hospitalisation.L’intervention ne s’est pas révélée très efficace,mais <strong>la</strong> carte verte semble avoir des eff<strong>et</strong>s positifspour ceux qui envisagent le suicide pour <strong>la</strong>première fois (152, 153).Dans une étude récente, <strong>la</strong> carte verte a étéutilisée avec des patients qui avaient tenté de sesuicider pour <strong>la</strong> première fois ou qui avaient déjàessayé plusieurs fois (154). Des participants àl’étude ont été répartis au hasard entre des groupestémoins qui n’ont reçu que le traitement standardpour les tentatives de suicide <strong>et</strong> des groupesexpérimentaux qui ont bénéficié du traitementstandard <strong>et</strong> reçu une carte verte. La carte, quidonnait droit à une consultation téléphoniqued’urgence avec un psychiatre à toute heure du jour<strong>et</strong> de <strong>la</strong> nuit, a eu un eff<strong>et</strong> différent <strong>sur</strong> les deuxtypes de groupes expérimentaux. Elle avait un eff<strong>et</strong>protecteur <strong>sur</strong> ceux qui avaient essayé de se suiciderpour <strong>la</strong> première fois (même s’il n’était passignificatif du point de vue statistique) mais aucuneff<strong>et</strong> <strong>sur</strong> ceux qui accumu<strong>la</strong>ient plusieurs tentatives.Il se peut que le soutien téléphonique seul auquel <strong>la</strong>carte verte donnait accès dans l’étude ne suffisait pas<strong>et</strong> qu’elle aurait dû donner facilement accès àd’autres services d’aide en situation de crise.Le service de télé-aide <strong>et</strong> de télécontrôle pourpersonnes âgées mis en p<strong>la</strong>ce en Italie (155) est uneautre intervention fondée <strong>sur</strong> le principe des liens, de<strong>la</strong> facilité d’accès <strong>et</strong> de l’existence d’une aide. Leservice de télé-aide est un système d’a<strong>la</strong>rme que leclient peut activer pour demander de l’aide. Leservice de télécontrôle contacte les clients deux foispar semaine pour vérifier s’ils ont besoin de quelquechose <strong>et</strong> pour leur apporter un soutien affectif. Dansune étude, 12 135 personnes âgées de 65 ans <strong>et</strong> plusont bénéficié des deux services pendant quatre ans(155). Pendant c<strong>et</strong>te période, il n’y a eu qu’unsuicide dans le groupe, comparé à sept auxquels onse serait attendu d’un point de vue statistique (156).Approches re<strong>la</strong>tionnellesOn sait que le risque de suicide est lié aux re<strong>la</strong>tionssociales qu’une personne entr<strong>et</strong>ient. Ainsi, plus cesre<strong>la</strong>tions sont nombreuses, moins on risque de sesuicider en général (156). Plusieurs interventionsvisaient à améliorer les re<strong>la</strong>tions sociales afin delutter contre les comportements suicidaires répétés.L’approche générale consiste à étudier soigneusementles problèmes dans différents domaines de <strong>la</strong>vie sociale du patient <strong>et</strong>, pour le thérapeute, à essayerde leur trouver des solutions. Bien qu’il s’agisseprincipalement de prévenir le r<strong>et</strong>our d’un comportementsuicidaire, l’amélioration des re<strong>la</strong>tionssociales est considérée comme importante en soi.A ce jour, <strong>la</strong> recherche <strong>sur</strong> l’efficacité desapproches re<strong>la</strong>tionnelles n’a pas démontré d’avantagespour ce qui est de faire reculer les comportementssuicidaires. Cependant, elles réussissentparfois à améliorer les re<strong>la</strong>tions sociales.Interventions psychosocialesLitman & Wold (156) se sont intéressés àuneméthode d’intervention particulière appelée« maintien continu des re<strong>la</strong>tions » (MCR). Dansc<strong>et</strong>te méthode, le conseiller psychosocial rechercheles contacts avec <strong>la</strong> personne suicidaire <strong>et</strong> s’efforce demaintenir une re<strong>la</strong>tion constante avec elle. Au total,400 personnes à haut risque de suicide ont suivi ceprogramme pendant dix-huit mois en moyenne.Elles étaient réparties entre le groupe expérimental(MCR) <strong>et</strong> un groupe témoin. Dans ce dernier, lessuj<strong>et</strong>s bénéficiaient de conseils psychosociauxcontinus <strong>et</strong> prenaient eux-mêmes l’initiative decontacter le conseiller. L’intervention n’a pas permisde diminuer l’idéation suicidaire ou de réduire lenombre de tentatives de suicide ou de suicidesaboutis. Cependant, plusieurs objectifs intermédiairesont été atteints, puisque l’on a noté des progrèssensibles dans le groupe MCR par rapport au group<strong>et</strong>émoin. Ainsi, les participants étaient moins seuls,avaient des re<strong>la</strong>tions intimes plus satisfaisantes, sesentaient moins déprimés <strong>et</strong> plus prêts à utiliser lesservices communautaires.
CHAPITRE 7. LA VIOLENCE DIRIGÉE CONTRE SOI-MÊME . 223Gibbons <strong>et</strong> al. (159) comparent l’efficacité d’une« aide psychosociale individualisée axée <strong>sur</strong> lestâches » – méthode de résolution de problèmes oùl’on m<strong>et</strong> l’accent <strong>sur</strong> <strong>la</strong> col<strong>la</strong>boration entre le patient<strong>et</strong> le travailleur social <strong>sur</strong> des questions liées à <strong>la</strong> viequotidienne – à un traitement standard pour lespatients qui avaient déjà tenté de se suiciderauparavant. Il n’y a pas eu de différence entre lesdeux groupes pour ce qui est du taux de tentativesde suicide répétées, mais le groupe qui a bénéficiéd’une aide psychosociale individualisée axée <strong>sur</strong> lestâches a progressé en ceci qu’il savait mieux réglerdes problèmes sociaux que le groupe témoin.Dans une étude de Hawton <strong>et</strong> al. (158), 80patients qui avaient pris une <strong>sur</strong>dose ont bénéficiéde consultations psychosociales externes ou ont étéorientés vers leur médecin généraliste avec desrecommandations pour <strong>la</strong> suite. Là encore, il n’yavait pas de différence statistique entre les taux d<strong>et</strong>entatives de suicide répétées, mais il semb<strong>la</strong>it bien,à voir les résultats de l’évaluation faite quatre moisplus tard, qu’il y ait eu des r<strong>et</strong>ombées positives pourle groupe des patients externes. Une plus grandeproportion des participants de ce groupe s’étaitaméliorée en ce qui concerne l’adaptation sociale,conjugale <strong>et</strong> re<strong>la</strong>tionnelle dans leur famille. Apparemment,les conseils psychosociaux étaient <strong>sur</strong>toutbénéfiques pour les femmes <strong>et</strong> les patientsayant des problèmes dans une re<strong>la</strong>tion à deux,comme <strong>la</strong> re<strong>la</strong>tion mari-femme, parent-enfant ousupérieur-employé.Interventions communautairesCentres de prévention du suicideParallèlement aux interventions susmentionnées, ilexiste des services de santé mentale communautairespour les personnes qui manifestent descomportements suicidaires. Un centre de préventiondu suicide est conçu pour servir de centre decrise où l’on offre une aide immédiate, habituellementpar téléphone, mais il existe aussi desprogrammes de conseils psychosociaux directs <strong>et</strong>une action sociale.Dew <strong>et</strong> al. (159) ont procédé à une étudedocumentaire quantitative <strong>sur</strong> l’efficacité des centresde prévention du suicide <strong>et</strong> constaté qu’ilsn’avaient globalement aucun eff<strong>et</strong>, que ce soitpositif ou négatif, <strong>sur</strong> les taux de suicide.Cependant, il est difficile, à cause des limitesméthodologiques de leur étude, d’arriver à uneconclusion n<strong>et</strong>te. Les auteurs ont, en fait, constatéque <strong>la</strong> proportion de suicides chez les clients descentres de prévention est supérieure à celle dessuicides dans <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion en général, <strong>et</strong> qu’il yavait plus de probabilité que les personnes qui sesuicidaient, aient été des clients de ces centres. Cesconstatations donnent à penser que les centres deprévention du suicide attirent au moins <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tionà haut risque qu’ils sont censés aider.Lester (160) a examiné 14 études qui portaient<strong>sur</strong> l’efficacité des centres de prévention du suicidepar rapport aux taux de suicides. Sept de ces étudescitaient quelques faits indiquant un eff<strong>et</strong> préventif.Une étude <strong>sur</strong> les centres de prévention du suicidedans 25 villes allemandes conclut en fait à uneaugmentation des taux de suicides dans trois desvilles (161).Interventions sco<strong>la</strong>iresDes programmes ont été mis en p<strong>la</strong>ce pour formerle personnel des écoles, les membres de <strong>la</strong>communauté <strong>et</strong> les fournisseurs de soins de santéafin qu’ils sachent repérer les personnes quirisquent de se suicider <strong>et</strong> les dirigent vers lesservices de santé mentale compétents. La portée de<strong>la</strong> formation varie d’un programme à l’autre, maisdans tous les cas, un lien solide avec les services desanté mentale locaux est essentiel.Cependant, Lester (162) incite à plus deprécaution en expliquant que, le personnel desécoles devenant mieux informé, il risque de dirigerplus rarement des élèves vers des professionnels de<strong>la</strong> santé mentale, ce qui peut se traduire par plus desuicides. Il est très important d’informer lepersonnel des écoles, les parents <strong>et</strong> les autresparticipants aux programmes sco<strong>la</strong>ires, mais tousces gens ne peuvent remp<strong>la</strong>cer les professionnels de<strong>la</strong> santé mentale. Néanmoins, les établissements desoins ne peuvent répondre à eux seuls à tous lesbesoins des jeunes, <strong>et</strong> les écoles doivent pouvoircontribuer à <strong>la</strong> prévention du suicide.
224 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉApproches sociétalesRestreindre l’accès aux moyensIl est tout à fait utile de restreindre l’accès auxmoyens utilisés pour se suicider lorsque ce type decontrôle est facile à instaurer. C’est ce que Oliver &H<strong>et</strong>zel (163) ont été les premiers à démontrer en1972, en Australie, où ils ont constaté une baissedes taux de suicide quand l’accès aux sédatifs –principalement des barbituriques, qui sont mortelsà forte dose – était limité.En plus de c<strong>et</strong>te étude <strong>sur</strong> les sédatifs, il estégalement prouvé que les taux de suicides baissentlorsque d’autres substances toxiques sont contrôlées,comme les pesticides, qui sont <strong>la</strong>rgementdisséminés dans les régions rurales de nombreuxpays en développement. Au Samoa-Occidental où,jusqu’en 1972, année où le paraquat a étéintroduit dans le pays, le nombre de suicides étaitinférieur à dix. Il a commencé à augmenterconsidérablement au milieu des années 1970,pour approcher les cinquante en 1981, année oùl’on a commencé à limiter l’accès au paraquat.Pendant c<strong>et</strong>te période, le taux de suicide aaugmenté de 367 %, passant de 6,7 à 31,3 pour100 000 habitants entre 1972 <strong>et</strong> 1981. En troisans, le nombre de suicides était r<strong>et</strong>ombé à 9,4pour 100 000. Malgré l’instauration du contrôlede <strong>la</strong> distribution de paraquat, en 1988, plus de90 % des suicides sont imputables à l’ingestion dece produit (voir figure 7.2).La détoxification du gaz, qui consiste à extraire lemonoxyde de carbone du gaz naturel <strong>et</strong> des gazd’échappement des voitures, se révèle efficace pource qui est de faire baisser les taux de suicides. EnAngl<strong>et</strong>erre, les suicides par empoisonnement au gaznaturel ont commencé à diminuer aussitôt aprèsque l’on ait extrait le monoxyde de carbone du gaznaturel (164) (voir figure 7.3). On note des baissessimi<strong>la</strong>ires dans les suicides au gaz au Japon, auxPays-Bas, en Ecosse, en Suisse <strong>et</strong> aux Etats-Unis(165). D’autres études concluent également à unediminution du nombre des suicides après l’introductiondes convertisseurs catalytiques qui,entre autres, extraient le monoxyde de carbonedes gaz d’échappement des voitures (165, 166).L’association entre <strong>la</strong> possession d’armes depoing à son domicile <strong>et</strong> les taux de suicides a étérelevée (167–169). Il existe différentes approchespour faire baisser le nombre de bles<strong>sur</strong>es par balle,qu’elles soient accidentelles ou intentionnelles.Elles reposent généralement <strong>sur</strong> <strong>la</strong> réglementationde <strong>la</strong> vente <strong>et</strong> de <strong>la</strong> possession d’armes à feu, <strong>et</strong> <strong>sur</strong> <strong>la</strong>sécurité dans le maniement de telles armes. Lesme<strong>sur</strong>es à c<strong>et</strong> égard comprennent une éducation <strong>et</strong>une formation, diverses méthodes d’entreposage(comme de garder les armes <strong>et</strong> les munitions dansdeux endroits séparés, <strong>et</strong> de les ranger non chargées<strong>et</strong> sous clé) <strong>et</strong> des dispositifs de blocage de <strong>la</strong>détente. Dans certains pays, dont l’Australie, leCanada <strong>et</strong> les Etats-Unis, on a noté une baisse deFIGURE 7.2Taux de suicides au Samoa en re<strong>la</strong>tion avec l’arrivée de pesticides contenant du paraquat <strong>et</strong> le contrôle des ventes deparaquatSource : référence 116.
CHAPITRE 7. LA VIOLENCE DIRIGÉE CONTRE SOI-MÊME . 225FIGURE 7.3Impact de <strong>la</strong> détoxification du gaz naturel (% CO) <strong>sur</strong> les taux de suicides, Angl<strong>et</strong>erre <strong>et</strong> Pays de Galles, 1950–1995Source : référence 164.l’utilisation d’armes à feu dans les suicides depuisque leur possession est limitée (165, 169)Rôle des médiasL’incidence potentielle des médias <strong>sur</strong> les taux desuicides est connue depuis longtemps. Il y a plus dedeux siècles, un roman célèbre inspirait déjà unepoussée de suicides par imitation. Die Leiden desjungen Werther (Les Souffrances du jeune Werther),écrit en 1774 par Johann Wolfgang Go<strong>et</strong>he ens’inspirant de l’histoire d’un de ses amis, décrit lestourments de Werther dont l’amour pour Charlotten’est pas partagé. « Le livre a eu un eff<strong>et</strong> phénoménal<strong>sur</strong> ses premiers lecteurs. Le roman suscitait nonseulement l’émotion mais une certaine ému<strong>la</strong>tion,qui s’est traduite par une vague de suicides dont lesauteurs s’habil<strong>la</strong>ient [comme Werther] d’un manteaubleu <strong>et</strong> d’un gil<strong>et</strong> jaune. » (170)Aujourd’hui, il semble que l’eff<strong>et</strong> des articles depresse <strong>et</strong> autres reportages pour ce qui est d’inciteraux suicides par imitation dépende, dans une <strong>la</strong>rgeme<strong>sur</strong>e, de <strong>la</strong> façon de présenter les événements ;autrement dit, du ton <strong>et</strong> du <strong>la</strong>ngage utilisés, de <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ceaccordée àl’événement <strong>et</strong> de l’utilisation parallèled’illustrations ou d’autres documents inappropriés.Certains craignent que l’extrême vulgarisation dusignalement de suicides crée une culture du suicideoù ce geste est considéré comme une façon normale <strong>et</strong>acceptable de quitter un monde difficile.Il est absolument impératif que les médias semontrent responsables dans <strong>la</strong> façon dont ilsrapportent les suicides, <strong>et</strong> toute me<strong>sur</strong>e perm<strong>et</strong>tantd’arriver à ce résultat est bienvenue.Divers organisations <strong>et</strong> gouvernements ont proposédes lignes directrices pour ce qui est derapporter les comportements suicidaires, ycompris Befrienders International, au Royaume-Uni, les Centers for Disease Control andPrevention, aux Etats-Unis, l’Organisation <strong>mondial</strong>ede <strong>la</strong> Santé, <strong>et</strong> les gouvernements australien<strong>et</strong> néo-zé<strong>la</strong>ndais (171).Intervention après un suicidePerdre quelqu’un par suicide peut provoquerchez les parents <strong>et</strong> les proches amis de ceux quiont mis fin à leurs jours, des sentiments de douleurdifférents de ceux que l’on ressent quand unepersonne meurt de causes naturelles. En général,parler du suicide reste tabou <strong>et</strong> les personnesendeuillées par un suicide ont sans doute moinsl’occasion de partager leur douleur avec d’autres.Or, il est important, dans le processus de deuil,d’exprimer ce que l’on ressent. C’est pourquoi lesgroupes de soutien jouent un rôle clé. En 1970, lespremiers groupes d’entraide pour les parents <strong>et</strong>amis de personnes qui se sont suicidées ont vu lejour en Amérique du Nord (172). Des groupessimi<strong>la</strong>ires ont ensuite été créés dans différents paysdu monde. Ces groupes, qui sont dirigés par leursmembres mais ont accès à une aide <strong>et</strong> à desressources extérieures, semblent bénéfiques pourles personnes qui ont perdu quelqu’un par suicide.
226 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉC<strong>et</strong>te expérience commune lie les gens <strong>et</strong> lesencourage à dire ce qu’ils éprouvent (172).Réponses <strong>sur</strong> le p<strong>la</strong>n des politiquesEn 1996, le Département de <strong>la</strong> coordination despolitiques <strong>et</strong> du développement durable des NationsUnies a fait paraître un document expliquantl’importance d’une politique directrice <strong>sur</strong> <strong>la</strong> préventiondu suicide (173). Par <strong>la</strong> suite, l’Organisation<strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé a publié une série de documents<strong>sur</strong> <strong>la</strong> prévention du suicide (171, 172, 174–177)<strong>et</strong>deux publications <strong>sur</strong> les troubles mentaux, neurologiques<strong>et</strong> psychosociaux (41, 178). D’autresrapports <strong>et</strong> lignes directrices <strong>sur</strong> <strong>la</strong> prévention dusuicide ont également été rédigés (179).En 1999, l’Organisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé a<strong>la</strong>ncé une initiative <strong>mondial</strong>e pour <strong>la</strong> prévention dusuicide avec les objectifs suivants :. Parvenir à une réduction durable de <strong>la</strong>fréquence des comportements suicidaires, enm<strong>et</strong>tant l’accent <strong>sur</strong> les pays en développement<strong>et</strong> les pays en transition économique <strong>et</strong> sociale.. Repérer, évaluer <strong>et</strong> éliminer à un stadeprécoce, autant que possible, les facteurs quipeuvent inciter des jeunes à s’ôter <strong>la</strong> vie.. Sensibiliser davantage le public au suicide <strong>et</strong>fournir un soutien psychosocial aux personnesayant des pensées suicidaires ou ayant tenté dese suicider, ainsi qu’aux parents <strong>et</strong> amis despersonnes qui ont attenté à leurs jours ou dontle suicide a abouti.La principale stratégie de mise en œuvre de c<strong>et</strong>teinitiative <strong>mondial</strong>e comporte deux vol<strong>et</strong>s quisuivent <strong>la</strong> stratégie de l’Organisation <strong>mondial</strong>e de<strong>la</strong> Santé en matière de soins de santé primaires :. L’organisation d’activités multisectorielles nationales,régionales <strong>et</strong> <strong>mondial</strong>es afin d’informerdavantage <strong>sur</strong> les comportementssuicidaires <strong>et</strong> leur prévention efficace.. Le renforcement des capacités des pays dedéfinir <strong>et</strong> d’évaluer des politiques <strong>et</strong> des p<strong>la</strong>nsnationaux pour <strong>la</strong> prévention du suicidecomprenant :— soutien <strong>et</strong> traitement pour les popu<strong>la</strong>tionsà risque, comme les personnes souffrant dedépression, les personnes âgées <strong>et</strong> lesjeunes ;— accès limité aux moyens utilisés pour sesuicider, par exemple, à des substancestoxiques ;— appui aux réseaux de personnes <strong>sur</strong>vivant àdes suicides <strong>et</strong> renforcement de cesréseaux ;— formation des personnels du secteur dessoins de santé primaires <strong>et</strong> d’autres secteursconcernés.L’initiative est à présent complétée par une étudequi vise à cerner des facteurs de risque particuliers<strong>et</strong> des interventions qui perm<strong>et</strong>tent effectivementd’obtenir un recul des comportements suicidaires.RecommandationsLe présent chapitre amène à formuler plusieursrecommandations importantes pour lutter contreles comportements suicidaires fatals <strong>et</strong> non fatals.De meilleures donnéesIl y a un besoin urgent d’informations <strong>sur</strong> les causesdu suicide, à l’échelle nationale <strong>et</strong> internationale,notamment dans les groupes minoritaires. Il seraitbon d’encourager des études interculturelles, carelles peuvent aider à mieux comprendre les facteursde causalité <strong>et</strong> de protection <strong>et</strong>, par conséquent, àaméliorer les efforts de prévention. Voici quelquesrecommandations précises pour recueillir de meilleuresdonnées <strong>sur</strong> le suicide :. Les gouvernements devraient être encouragésà recueillir des données <strong>sur</strong> les comportementssuicidaires fatals <strong>et</strong> non fatals, <strong>et</strong> à m<strong>et</strong>tre cesdonnées à <strong>la</strong> disposition de l’Organisation<strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé. Les centres hospitaliers <strong>et</strong>autres services médicaux <strong>et</strong> sociaux devraientêtre vivement encouragés àtenir des registresdes comportements suicidaires non fatals.. Les données <strong>sur</strong> les suicides <strong>et</strong> les tentatives desuicide devraient être valides <strong>et</strong> à jour. Il devraity avoir un ensemble de critères <strong>et</strong> de définitionsuniformes qui, une fois établis, devraient êtreconstamment appliqués <strong>et</strong>révisés.. La collecte de données devrait être organiséede manière à éviter le chevauchement des
CHAPITRE 7. LA VIOLENCE DIRIGÉE CONTRE SOI-MÊME . 227dossiers statistiques ; parallèlement, il devraitêtre facile pour les chercheurs faisant desenquêtes analytiques <strong>et</strong> épidémiologiquesd’accéder à l’information.. Des efforts devraient être consentis pouraméliorer les liens entre les données de diversorganismes, y compris les hôpitaux, lesétablissements psychiatriques <strong>et</strong> autres établissementsmédicaux, <strong>et</strong> les services desmédecins légistes <strong>et</strong> de <strong>la</strong> police.. Tous les professionnels de <strong>la</strong> santé <strong>et</strong> lesresponsables des organismes concernés devraientrecevoir une formation qui leurperm<strong>et</strong>te de repérer <strong>et</strong> d’orienter les personnesà risque de comportement suicidaire, <strong>et</strong> decoder ces cas correctement dans les systèmesde collecte de données.. Il est nécessaire de recueillir des données <strong>sur</strong> lesindicateurs sociaux, comme les indicateurs dequalité de vie, les taux de divorce, <strong>et</strong> l’évolutiondémographique <strong>et</strong> sociale, parallèlement à desdonnées <strong>sur</strong> les comportements suicidaires,afin de mieux comprendre le problème.Plus de rechercheIl faudrait effectuer plus de recherches pourexaminer <strong>la</strong> contribution re<strong>la</strong>tive des facteursbiologiques <strong>et</strong> psychosociaux au comportementsuicidaire. Associer davantage ces deux types defacteurs dans les programmes de recherche perm<strong>et</strong>traitde beaucoup progresser dans <strong>la</strong> connaissanceactuelle du suicide. La recherche <strong>sur</strong> <strong>la</strong>génétique molécu<strong>la</strong>ire, qui prend rapidement del’ampleur <strong>et</strong> qui perm<strong>et</strong> déjà, entre autres, de mieuxcomprendre les mécanismes de contrôle du métabolismede <strong>la</strong> sérotonine, est un domaine particulièrementprom<strong>et</strong>teur.Il faudrait faire plus de recherches cliniques <strong>sur</strong> lerôle causal des états comorbides, par exemple<strong>sur</strong> l’interaction entre dépression <strong>et</strong> consommationexcessive d’alcool. On devrait également m<strong>et</strong>tredavantage l’accent <strong>sur</strong> des sous-groupes de popu<strong>la</strong>tionen fonction de l’âge (étant donné que le suicidechez les personnes âgées présente des caractéristiquesdifférentes de celles du suicide chez les jeunes),de <strong>la</strong> personnalité <strong>et</strong> du tempérament. L’imageriecérébrale est un autre domaine dans lequel <strong>la</strong>recherche doit être approfondie. Enfin, on devraitplus s’intéresser au rôle de l’hostilité, de l’agressivité<strong>et</strong> de l’impulsivité dans le comportement suicidaire.De meilleurs traitements psychiatriquesLa contribution considérable des facteurs psychiatriquesau comportement suicidaire donne à penserqu’il est important d’améliorer le traitement destroubles psychiatriques afin de prévenir le suicidedes personnes atteintes de tels troubles. A c<strong>et</strong> égard,les me<strong>sur</strong>es suivantes devraient être prises :. Les sociétés pharmaceutiques devraient êtreexhortées à m<strong>et</strong>tre au point plus de médicamentsefficaces pour le traitement des troublespsychiatriques. Il est possible, par exemple,qu’il y ait un rapport entre l’avènement desinhibiteurs sélectifs du recaptage de <strong>la</strong> sérotonine<strong>et</strong> <strong>la</strong> baisse des taux de suicide enScandinavie (180).. Le financement de <strong>la</strong> recherche devrait êtreorienté vers <strong>la</strong> mise au point de techniques depsychothérapie <strong>et</strong> de conseils psychosociauxplus efficaces pour les personnes suicidaires.En particulier, il devrait y avoir davantage d<strong>et</strong>echniques visant plus précisément les personnesprésentant des troubles de <strong>la</strong> personnalitéétroitement associés au comportementsuicidaire.. Beaucoup de gens doivent savoir reconnaître lessignes <strong>et</strong> les symptômes du comportementsuicidaire <strong>et</strong> savoir où obtenir de l’aide, sinécessaire – que ce soit dans <strong>la</strong> famille, auprèsd’amis, de médecins, de travailleurs sociaux, dedirigeants religieux, d’employeurs, d’enseignantsou d’autres membres du personnel desécoles. Les médecins <strong>et</strong> les autres fournisseurs desoins de santé, en particulier, devraient êtreéduqués <strong>et</strong> formés de manière à savoir reconnaîtredes troubles psychiatriques, notammentaffectifs, traiter les patients qui en sont atteints<strong>et</strong>/ou les diriger vers des services compétents.. Les gouvernements <strong>et</strong> leurs services de p<strong>la</strong>nificationdes soins de santé doivent de touteurgence accorder <strong>la</strong> priorité au dépistage <strong>et</strong> autraitement précoces des personnes souffrant
228 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉnon seulement de troubles mentaux mais ausside toxicomanie <strong>et</strong> d’alcoolisme. Le programmemis en p<strong>la</strong>ce dans l’île de Got<strong>la</strong>nd, en Suède, parRutz (181) fournit un modèle dont d’autrespays voudront sans doute s’inspirer.Changements environnementauxDivers changements environnementaux sont proposésafin de limiter l’accès àdes méthodes desuicide, y compris :. Gril<strong>la</strong>ger les ponts élevés.. Limiter l’accès aux toits <strong>et</strong> aux extérieurs élevésdes grands immeubles.. Obliger les constructeurs d’automobiles àmodifier <strong>la</strong> forme des pots d’échappement <strong>et</strong> àinstaller <strong>sur</strong> les véhicules un dispositif qui coupeautomatiquement le moteur après qu’il aittourné pendant un certain temps au point mort.. Limiter l’accès des non-agriculteurs aux pesticides<strong>et</strong> aux engrais.. En ce qui concerne les médicaments mortels àcertaines doses :— exiger un strict suivi des ordonnances desmédecins <strong>et</strong> des prescriptions des pharmaciens;— réduire <strong>la</strong> quantité de médicaments quipeuvent être prescrits ;— emballer les médicaments en p<strong>la</strong>qu<strong>et</strong>tescloquées ;— si possible, prescrire le médicament sousforme de suppositoires.. Limiter l’accès des groupes à risque de suicideaux armes à feu.Renforcer les interventionscommunautairesLes activités de prévention du suicide menées dansles communautés locales sont importantes, mais ilreste encore beaucoup à faire pour renforcer lesinterventions communautaires. L’attention devraitêtre accordée en particulier à ce qui suit :. M<strong>et</strong>tre <strong>sur</strong> pied <strong>et</strong> évaluer des programmescommunautaires.. Améliorer <strong>la</strong> qualité des services pour lesprogrammes existants.. Augmenter le financement public <strong>et</strong> le soutienprofessionnel apportés par les pouvoirs publics:— aux centres de prévention du suicide ;— aux groupes de soutien des personnes quiont perdu quelqu’un de très proche (unenfant, un partenaire intime ou un parent)à cause d’un suicide <strong>et</strong> qui risquent doncpeut-être plus de se suicider elles-mêmes ;— à <strong>la</strong> réduction de l’isolement social, par <strong>la</strong>promotion de programmes communautairestels que des centres pour jeunes <strong>et</strong>des centres pour personnes âgées.. Etablir des partenariats <strong>et</strong> améliorer <strong>la</strong> col<strong>la</strong>borationentre les organismes concernés.. M<strong>et</strong>tre en p<strong>la</strong>ce des programmes éducatifs afinde prévenir les comportements suicidaires,non seulement dans les écoles, comme c’estprincipalement le cas à présent, mais aussi enmilieu de travail <strong>et</strong> dans d’autres cadrescommunautaires.ConclusionLe suicide, qui est une des principales causes dedécès dans le monde, est un problème de santépublique important. Le suicide <strong>et</strong> les tentatives desuicide sont des phénomènes complexes quidécoulent, de manière très individuelle, de l’interactionde facteurs biologiques, psychologiques,psychiatriques <strong>et</strong> sociaux. La complexité des causesnécessite une approche polyvalente de <strong>la</strong> préventionqui tienne compte du contexte culturel. Les facteursculturels jouent un rôle majeur dans le comportementsuicidaire (182), car ils créent des différencesimportantes dans les caractéristiques de ce problèmedans le monde (183). Etant donné ces différences, cequi a un eff<strong>et</strong> positif en matière de prévention dusuicide dans un endroit peut se révéler inefficacevoire nocif dans un autre contexte culturel.Des investissements importants sont nécessaires,tant dans <strong>la</strong> recherche que dans les me<strong>sur</strong>es deprévention. Des efforts à court terme aident à mieuxcomprendre pourquoi des gens se suicident <strong>et</strong> ceque l’on peut faire pour les en empêcher, mais desétudes longitudinales sont indispensables pour biensaisir le rôle des facteurs biologiques, psychoso-
CHAPITRE 7. LA VIOLENCE DIRIGÉE CONTRE SOI-MÊME . 229ciaux <strong>et</strong> environnementaux dans le suicide. Desévaluations rigoureuses <strong>et</strong> à long terme desinterventions sont elles aussi indispensables. A cejour, <strong>la</strong> plupart des proj<strong>et</strong>s ont été de courte durée<strong>et</strong>n’ont guère fait l’obj<strong>et</strong> d’évaluations.Enfin, les me<strong>sur</strong>es de prévention du suicideseront inefficaces si elles ne s’inscrivent pas dans desp<strong>la</strong>ns à grande échelle définis par des équipesmultidisciplinaires composées de représentants desgouvernements, de p<strong>la</strong>nificateurs des soins desanté, ainsi que de chercheurs <strong>et</strong> d’intervenants dedivers secteurs <strong>et</strong> disciplines. Des investissementsimportants dans <strong>la</strong> p<strong>la</strong>nification, les ressources <strong>et</strong> <strong>la</strong>col<strong>la</strong>boration entre ces groupes aideront beaucoupà résoudre ce grave problème de santé publique.Bibliographie1. Injury : a leading cause of the global burden ofdisease. Genève (Suisse), Organisation <strong>mondial</strong>e de<strong>la</strong> Santé, 1999 (document non publié WHO/HSC/PVI/99.11).2. Moscicki EK. Epidemiology of suicidal behavior. In :Silverman MM, Maris RW. Suicide prevention :toward the year 2000. New York (Etats-Unisd’Amérique), Guilford, 1985 :22–35.3. Stoudemire A <strong>et</strong> al. The economic burden ofdepression. General Hospital Psychiatry, 1986,8 :387–394.4. Minois G. History of suicide : voluntary death inWestern culture. Baltimore, Mary<strong>la</strong>nd (Etats-Unisd’Amérique), Johns Hopkins University Press,1999.5. Shneidman E. Definition of suicide. New York(Etats-Unis d’Amérique), John Wiley & Sons, 1985.6. Can<strong>et</strong>to SS, Lester D. Women and suicidal behavior.New York (Etats-Unis d’Amérique), Springer,1995.7. Paykel ES <strong>et</strong> al. Suicidal feelings in the generalpopu<strong>la</strong>tion : a prevalence study. British Journal ofPsychiatry, 1974, 124 :460–469.8. Kessler RC, Borges G, Walters EE. Prevalence andrisk factors for lif<strong>et</strong>ime suicide attempts in theNational Comorbidity Survey. Archives of GeneralPsychiatry, 1999, 56 :617–626.9. Favazza A. Self-muti<strong>la</strong>tion. In : Jacobs DG. TheHarvard Medical School guide to suicide assessmentand intervention. San Francisco, Californie (Etats-Unis d’Amérique), Jossey-Bass Publishers,1999 :125–145.10. Gururaj G <strong>et</strong> al. Suicide prevention : emerging fromdarkness. New Delhi, Bureau regional de l’OMSpour l’Asie du Sud-Est, 2001.11. Lester D. Patterns of suicide and homicide in theworld. Commack, New York (Etats-Unis d’Amérique),Nova Science, 1996.12. Lester D, Yang B. Suicide and homicide in the 20thcentury. Commack, New York (Etats-Unis d’Amérique),Nova Science, 1998.13. Girard C. Age, gender and suicide. AmericanSociological Review, 1993, 58 :553–574.14. Booth H. Pacific Is<strong>la</strong>nd suicide in comparativeperspective. Journal of Biosocial Science, 1999,31 :433–448.15. Yip PSF. Suicides in Hong Kong, Taiwan andBeijing. British Journal of Psychiatry, 1996,169 :495–500.16. Lester D. Suicide in African Americans. Commack,New York (Etats-Unis d’Amérique), Nova Science,1998.17. Wasserman D, Varnik A, Dankowicz M. Regionaldifferences in the distribution of suicide in theformer Sovi<strong>et</strong> Union during perestroika, 1984-1990. Acta Psychiatrica Scandinavica Supplementum,1998, 394 :5,12.18. Yip PSF, Tan RC. Suicides in Hong Kong andSingapore : a tale of two cities. International Journalof Social Psychiatry, 1998, 44 :267–279.19. Hunter EM. An examination of recent suicides inremote Australia. Australian and New Zea<strong>la</strong>ndJournal of Psychiatry, 1991, 25 :197–202.20. Cheng TA, Hsu MA. A community study of mentaldisorders among four aboriginal groups in Taiwan.Psychological Medicine, 1992, 22 :255–263.21. Lester D. Suicide in American Indians. Commack,New York (Etats-Unis d’Amérique), Nova Science,1997.22. Baume PJM, Cantor CH, McTaggart PG. Suicide inQueens<strong>la</strong>nd : a comprehensive study, 1990-1995.Brisbane (Australie), Autralian Institute for SuicideResearch and Prevention, 1997.23. Kermayer L, Fl<strong>et</strong>cher C, Boothroyd L. Suicide amongthe Inuit of Canada. In : Leenars A <strong>et</strong> al., eds. Suicidein Canada. Toronto (Canada), Toronto UniversityPress, 1998 :189-211.24. Graham A <strong>et</strong> al. Suicide : an Australian PsychologicalSoci<strong>et</strong>y discussion paper. Australian Psychologist,2000, 35 :1–28.25. Yip PSF, Yam CH, Chau PH. A re-visit on seasonalvariations in the Hong Kong Special AdministrativeRegion (HKSAR). Acta Psychiatrica Scandinavica,2001, 103 :315–316.26. Ji JL, Kleinman A, Becker AE. Suicide in contemporaryChina : a review of China’s distinctive suicide
230 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉdemographics in their socio-cultural context. HarvardReview of Psychiatry, 2001, 9 :1–12.27. Cooper PN, Milroy CM. The coroner’s system andunderreporting of suicide. Medicine, Science andthe Law, 1995, 35 :319–326.28. De Leo D, Diekstra RFW. Depression and suicide in<strong>la</strong>te life. Toronto, Ontario (Canada) <strong>et</strong> Berne(Suisse), Hogrefe/Huber, 1990.29. Sayer G, Stewart G, Chipps J. Suicide attempts inNSW : associated mortality and morbidity. PublicHealth Bull<strong>et</strong>in, 1996, 7 :55–63.30. Kjoller M, Helveg-Larsen M. Suicidal ideation andsuicide attempts among adult Danes. ScandinavianJournal of Public Health, 2000, 28 :54–61.31. Diekstra RF, Garnefski N. On the nature, magnitude,and causality of suicidal behaviors : an internationalperspective. Suicide and Life-Threatening Behavior,1995, 25 :36–57.32. McIntire MS, Angle CR. The taxonomy of suicideand self-poisoning : a pediatric perspective. In :Wells CF, Stuart IR. Self-destructive behavior inchildren and adolescents. New York (Etats-Unisd’Amérique), Van Nostrand Reinhold, 1981 :224–249.33. McIntosh JL <strong>et</strong> al. Elder suicide : research, theory andtreatment. Washington, D.C. (Etats-Unis d’Amérique),American Psychological Association, 1994.34. De Leo D <strong>et</strong> al. Attempted and compl<strong>et</strong>ed suicide inolder subjects : results from the WHO/EUROMulticentre Study of Suicidal Behaviour. InternationalJournal of Geriatric Psychiatry, 2001, 16 :1–11.35. Schmidtke A <strong>et</strong> al. Attempted suicide in Europe :rates, trends and sociodemographic characteristicsof suicide attempters during the period 1989–1992. Results of the WHO/EURO MulticentreStudy on Parasuicide. Acta Psychiatrica Scandinavica,1996, 93 :327–338.36. Wichstrom L. Predictors of adolescent suicideattempt : a nationally representative longitudinalstudy of Norwegian adolescents. Journal of theAmerican Academy of Child and AdolescentPsychiatry, 2000, 39 :603–610.37. Linden M, Barnow S. The wish to die in very oldpersons near the end of life : a psychiatric problem?Results from the Berlin Ageing Study (BASE).International Psychogeriatrics, 1997, 9 :291–307.38. Scocco P <strong>et</strong> al. Death ideation and its corre<strong>la</strong>tes :<strong>sur</strong>vey of an over-65-year-old popu<strong>la</strong>tion. Journal ofMental and Nervous Disease, 2001, 189 :209–218.39. Isom<strong>et</strong>sa ET, Lonnqvist JK. Suicide in mooddisorders. In : Botsis AL, Soldatos CR, Stefanis CN.Suicide : biopsychosocial approaches. Amsterdam(Pays-Bas), Elsevier, 1997 :33–46.40. Waern M <strong>et</strong> al. Suicidal feelings in the <strong>la</strong>st year of lifein elderly people who commit suicide. Lanc<strong>et</strong>,1999, 354 :917–918.41. Primary prevention of mental, neurological andpsychosocial disorders. Genève (Suisse), Organisation<strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé, 1998.42. Blumenthal SJ. Suicide : a guide to risk factors,assessment, and treatment of suicidal patients.Medical Clinics of North America, 1988, 72 :937–971.43. Beck AT <strong>et</strong> al. The re<strong>la</strong>tionship b<strong>et</strong>ween hopelessnessand ultimate suicide : a replication withpsychiatric outpatients. American Journal of Psychiatry,1990, 147 :190–195.44. Guze SB, Robins E. Suicide and primary affectivedisorders. British Journal of Psychiatry, 1970,117 :437–438.45. Harris EC, Barraclough B. Suicide as an outcome formental disorders. British Journal of Psychiatry,1997, 170 :447–452.46. Botswick JM, Pankratz VS. Affective disorders andsuicide risk : a re-examination. American Journal ofPsychiatry, 2000, 157 :1925–1932.47. Roy A. Suicide in schizophrenia. In : Roy A, ed.Suicide. Baltimore, Mary<strong>la</strong>nd (Etats-Unis d’Amérique),Williams & Wilkins, 1986 :97–112.48. Caldwell CB, Gottesman II. Schizophrenics killthemselves too : a review of risk factors for suicide.Schizophrenia Bull<strong>et</strong>in, 1990, 16 :571–589.49. Beck AT <strong>et</strong> al. Hopelessness and eventual suicide : a10-year prospective study of patients hospitalizedwith suicidal ideation. American Journal of Psychiatry,1985, 142 :559–563.50. Murphy GE, W<strong>et</strong>zel RD. The life-time risk of suicidein alcoholism. Archives of General Psychiatry,1990, 47 :383–392.51. Yip PSF <strong>et</strong> al. Teenage suicide in Hong Kong. RAS deHong Kong (Chine), Befrienders International,1998.52. Hawton K, Cata<strong>la</strong>n J. Attempted suicide : a practicalguide to its nature and management, 2nd ed.Oxford (Royaume-Uni), Oxford University Press,1987.53. Gunnell D, Frankel S. Prevention of suicide :aspiration and evidence. British Medical Journal,1994, 308 :1227–1233.54. Roy A. Gen<strong>et</strong>ics, biology and suicide in the family.In : Maris RW <strong>et</strong> al. Assessment and prediction ofsuicide. New York (Etats-Unis d’Amérique), Guilford,1992 :574–588.55. Schulsinger F <strong>et</strong> al. A family study of suicide. In :Schou M, Stromgren E. Origin, prevention andtreatment of affective disorders. Londres (Royaume-Uni), Academic Press, 1979 :227–287.
CHAPITRE 7. LA VIOLENCE DIRIGÉE CONTRE SOI-MÊME . 23156. Asberg M, Traskman L, Thoren P. 5-HIAA in thecerebrospinal fluid. A biochemical suicide predictor?Archives of General Psychiatry, 1976,33 :1193–1197.57. Lester D. The concentration of neurotransmitterm<strong>et</strong>abolites in the cerebrospinal fluid of suicidalindividuals : a m<strong>et</strong>a-analysis. Pharmacopsychiatry,1995, 28 :45–50.58. Coccaro EF <strong>et</strong> al. Serotonergic studies in patientswith affective and personality disorders. Archives ofGeneral Psychiatry, 1989, 46 :587–599.59. Mann JJ <strong>et</strong> al. Re<strong>la</strong>tionship b<strong>et</strong>ween central andperipheral serotonin indexes in depressed andsuicidal psychiatric inpatients. Archives of GeneralPsychiatry, 1992, 49 :442–446.60. Mann JJ. The neurobiology of suicide. NatureMedicine, 1998, 4 :25–30.61. Van Praag H. Suicide and aggression. In : Lester D.Suicide prevention. Phi<strong>la</strong>delphie, Pennsylvanie(Etats-Unis d’Amérique), Brunner-Routledge,2000 :45–64.62. Chi I, Yip PSF, Yu KK. Elderly suicide in Hong Kong.RAS de Hong Kong (Chine), Befrienders International,1998.63. De Leo D <strong>et</strong> al. Physical illness and parasuicide :evidence from the European Parasuicide StudyInterview (EPSIS/WHO-EURO). International Journalof Psychiatry in Medicine, 1999, 29 :149–163.64. Appleby L <strong>et</strong> al. Psychological autopsy study ofsuicides by people aged under 35. British Journal ofPsychiatry, 1999, 175 :168–174.65. Beautrais AL, Joyce PR, Mulder RT. Precipitatingfactors and life events in serious suicide attemptsamong youths aged 13 through 24 years. Journal ofthe American Academy of Child and AdolescentPsychiatry, 1997, 36 :1543–1551.66. Foster T <strong>et</strong> al. Risk factors for suicide independent ofDSM-III-R Axis I disorder. Case–control psychologica<strong>la</strong>utopsy study in Northern Ire<strong>la</strong>nd. BritishJournal of Psychiatry, 1999, 175 :175–179.67. Heikkinen ME <strong>et</strong> al. Age-re<strong>la</strong>ted variation in recentlife events preceding suicide. Journal of Nervousand Mental Disease, 1995, 183 :325–331.68. Kaltia<strong>la</strong>-Heino R <strong>et</strong> al. Bullying, depression andsuicidal ideation in Finnish adolescents : school<strong>sur</strong>vey. British Medical Journal, 1999, 319 :348–351.69. Cavanagh JT, Owens DG, Johnstone EC. Life eventsin suicide and und<strong>et</strong>ermined death in south-eastScot<strong>la</strong>nd : a case-control study using the m<strong>et</strong>hod ofpsychological autopsy. Social Psychiatry and PsychiatricEpidemiology, 1999, 34 :645–650.70. Thacore VR, Varma SL. A study of suicides in Bal<strong>la</strong>rat,Victoria (Australie). Crisis, 2000, 21 :26–30.71. Kernic MA, Wolf ME, Holt VL. Rates and re<strong>la</strong>tive riskof hospital admission among women in violentintimate partner re<strong>la</strong>tionships. American Journal ofPublic Health, 2000, 90 :1416–1420.72. Olson L <strong>et</strong> al. Guns, alcohol and intimate partner<strong>violence</strong> : the epidemiology of female suicide inNew Mexico. Crisis, 1999, 20 :121–126.73. Thompson MP <strong>et</strong> al. Partner abuse and posttraumaticstress disorder as risk factors for suicideattempts in a sample of low-income, inner-citywomen. Journal of Trauma and Stress, 1999,12 :59–72.74. Fischbach RL, Herbert B. Domestic <strong>violence</strong> andmental health : corre<strong>la</strong>tes and conundrums withinand across cultures. Social Science in Medicine,1997, 45 :1161–1176.75. Brown J <strong>et</strong> al. Childhood abuse and neglect :specificity of effects on adolescent and young adultdepression and suicidality. Journal of the AmericanAcademy of Child and Adolescent Psychiatry, 1999,38 :1490–1496.76. Dinwiddie S <strong>et</strong> al. Early sexual abuse and lif<strong>et</strong>imepsychopathology : a co-twin control study. PsychologicalMedicine, 2000, 30 :41–52.77. Santa Mina EE, Gallop RM. Childhood sexual andphysical abuse and adult self-harm and suicidalbehaviour : a literature review. Canadian Journal ofPsychiatry, 1998, 43 :793–800.78. Garnefski N, Arends E. Sexual abuse and adolescentma<strong>la</strong>djustment : differences b<strong>et</strong>ween male andfemale victims. Journal of Adolescence, 1998,21 :99–107.79. Silverman AB, Reinherz HZ, Giaconia RM. Thelong-term seque<strong>la</strong>e of child and adolescent abuse : alongitudinal community study. Child Abuse andNeglect, 1996, 20 :709–723.80. Fergusson DM, Horwood LJ, Beautrais AL. Is sexualorientation re<strong>la</strong>ted to mental health problems andsuicidality in young people? Archives of GeneralPsychiatry, 1999, 56 :876–880.81. Herrell R <strong>et</strong> al. Sexual orientation and suicidality : aco-twin control study in adult men. Archives ofGeneral Psychiatry, 1999, 56 :867–874.82. Report of the Secr<strong>et</strong>ary’s Task Force on YouthSuicide (1989). Volume 3 : Prevention and interventionsin youth suicide. Washington D.C. (Etats-Unis d’Amérique), United States Department ofHealth and Human Services, 1989 :110-137 (DHSSpublication ADM 89-1623).83. Shaffer D <strong>et</strong> al. Sexual orientation in adolescentswho commit suicide. Suicide and Life-ThreateningBehavior, 1995, 25(Suppl.) :64–71.
232 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉ84. Mil<strong>la</strong>rd J. Suicide and suicide attempts in the lesbianand gay community. Australian and New Zea<strong>la</strong>ndMental Health Nursing, 1995, 4 :181–189.85. Stronski Huwiler SM, Remafedi G. Adolescenthomosexuality. Advances in Pediatrics, 1998,45 :107–144.86. C<strong>la</strong>rk DC, Fawc<strong>et</strong>t J. Review of empirical risk factorsfor evaluation of the suicidal patient. In : Bongar B,ed. Suicide : guidelines for assessment, managementand treatment. New York (Etats-Unis d’Amérique),Oxford University Press, 1992 :16–48.87. Kposowa AJ. Marital status and suicide in theNational Longitudinal Mortality Study. Journal ofEpidemiology and Community Health, 2000,54 :254–261.88. Smith JC, Mercy JA, Conn JM. Marital status and therisk of suicide. American Journal of Public Health,1998, 78 :78–80.89. Cantor CH, S<strong>la</strong>ter PJ. Marital breakdown, parenthoodand suicide. Journal of Family Studies, 1995,1 :91–102.90. Yip PSF. Age, sex, marital status and suicide : anempirical study of east and west. PsychologicalReports, 1998, 82 :311–322.91. Thompson N, Bhugra D. Rates of deliberate selfharmin Asians : findings and models. InternationalReview of Psychiatry, 2000, 12 :37–43.92. Khan MM, Reza H. Gender differences in nonfatalsuicidal behaviour in Pakistan : significance ofsociocultural factors. Suicide and Life-ThreateningBehavior, 1998, 28 :62–68.93. Khan MM, Reza H. The pattern of suicide inPakistan. Crisis, 2000, 21 :31–35.94. Durkheim E. Le Suicide. Paris (France), Alcain,1897.95. Heikkinen HM, Aro H, Lonnqvist J. Recent lifeevents, social support and suicide. Acta PsychiatricaScandinavica, 1993, 377(Suppl.) :65–72.96. Heikkinen HM, Aro H, Lonnqvist J. Life events andsocial support in suicide. Suicide and Life-ThreateningBehavior, 1994, 23 :343–358.97. Kreitman N. Parasuicide. Chichester, John Wiley &Sons, 1977.98. Magne-Ingvar U, Ojehagen A, Traskman-Bendz L.The social n<strong>et</strong>work of people who attempt suicide.Acta Psychiatrica Scandinavica, 1992, 86 :153–158.99. Maris RW. Pathways to suicide : a <strong>sur</strong>vey of selfdestructivebehaviors. Baltimore, Mary<strong>la</strong>nd (Etats-Unis d’Amérique), Johns Hopkins University Press,1981.100. Negron R <strong>et</strong> al. Microanalysis of adolescent suicideattempters and ideators during the acute suicidalepisode. Journal of the American Academy of Childand Adolescent Psychiatry, 1997, 36 :1512–1519.101. Wenz F. Marital status, anomie and forms of socialiso<strong>la</strong>tion : a case of high suicide rate among thewidowed in urban sub-area. Diseases of theNervous System, 1977, 38 :891–895.102. Draper B. Attempted suicide in old age. InternationalJournal of Geriatric Psychiatry, 1996, 11 :577–587.103. Dennis MS, Lindsay J. Suicide in the elderly : theUnited Kingdom perspective. International Psychogeriatrics,1995, 7 :263–274.104. Hawton K, Fagg J, Simkin S. Deliberate selfpoisoningand self-injury in children and adolescentsunder 16 years of age in Oxford 1976–93.British Journal of Psychiatry, 1996, 169 :202–208.105. National injury mortality reports, 1987–1998.At<strong>la</strong>nta, Géorgie (Etats-Unis d’Amérique), Centersfor Disease Control and Prevention, 2000.106. Zhang J. Suicide in Beijing, China, 1992–1993.Suicide and Life-Threatening Behavior, 1996,26 :175–180.107. Yip PSF. An epidemiological profile of suicide inBeijing, China. Suicide and Life-Threatening Behavior,2001, 31 :62–70.108. De Leo D <strong>et</strong> al. Hanging as a means to suicide inyoung Australians : a report to the CommonwealthMinistry of Health and Family Services. Brisbane(Australie), Australian Institute for Suicide Researchand Prevention, 1999.109. Schmidtke A, Hafner H. The Werther effect aftertelevision films : new evidence for an old hypothesis.Psychological Medicine, 1998, 18 :665–676.110. Wasserman I. Imitation and suicide : a re-examinationof the Werther effect. American SociologicalReview, 1984, 49 :427–436.111. Mazurk PM <strong>et</strong> al. Increase of suicide by asphyxiationin New York City after the publication of ‘‘FinalExit’’. New Eng<strong>la</strong>nd Journal of Medicine, 1993,329 :1508–1510.112. De Leo D, Ormskerk S. Suicide in the elderly :general characteristics. Crisis, 1991, 12 :3–17.113. Rates of suicide throughout the country : fact she<strong>et</strong>.Washington, D.C. (Etats-Unis d’Amérique), AmericanAssociation of Suicidology, 1999.114. Dudley MJ <strong>et</strong> al. Suicide among young Australians,1964–1993 : an interstate comparison of m<strong>et</strong>ropolitanand rural trends. Medical Journal of Australia,1998, 169 :77–80.115. Hawton K <strong>et</strong> al. Suicide and stress in farmers.Londres (Royaume-Uni), The Stationery Office,1998.116. Bowles JR. Suicide in Western Samoa : an exampleof a suicide prevention program in a developing
CHAPITRE 7. LA VIOLENCE DIRIGÉE CONTRE SOI-MÊME . 233country. In : Diekstra RFW <strong>et</strong> al. Preventivestrategies on suicide. Leiden, Brill, 1995 :173–206.117. Cantor CH <strong>et</strong> al. The epidemiology of suicide andattempted suicide among young Australians : areport to the NH-MRC. Brisbane (Australie),Australian Institute for Suicide Research andPrevention, 1998.118. Baume P, Cantor CH, McTaggart P. Suicide inQueens<strong>la</strong>nd, 1990–1995. Queens<strong>la</strong>nd (Australie),Australian Institute for Suicide Research andPrevention, 1998.119. P<strong>la</strong>tt S. Unemployment and suicidal behaviour : areview of the literature. Social Science and Medicine,1984, 19 :93–115.120. Varnik A, Wasserman D, Eklund G. Suicides in theBaltic countries. Scandinavian Journal of SocialMedicine, 1994, 22 :166–169.121. Kalediene R. Time trends in mortality in Lithuania.Acta Psychiatrica Scandinavica, 1999, 99 :419–422.122. Weyerer S, Wiedenmann A. Economic factors andthe rate of suicide in Germany b<strong>et</strong>ween 1881 and1989. Psychological Report, 1995, 76 :1331–1341.123. Lopatin AA, Kokorina NP. The widespread nature ofsuicide in Kuzbass (Russie). Archives of SuicideResearch, 1998, 3 :225–234.124. Berk JH. Trauma and resilience during war : a look atthe children and humanitarian aid workers in Bosnia.Psychoanalytical Review, 1998, 85 :648–658.125. Yip PSF. Suicides in Hong Kong. Social Psychiatryand Psychiatric Epidemiology, 1997, 32 :243–250.126. Morrell S <strong>et</strong> al. Suicide and unemployment inAustralia 1907–1990. Social Science and Medicine,1993, 36 :749–756.127. Fergusson DM, Horwood LJ, Lynskey MT. Theeffects of unemployment on psychiatric illnessduring young adulthood. Psychological Medicine,1997, 27 :371–381.128. Beautrais AL, Joyce PR, Mulder RT. Unemploymentand serious suicide attempts. Psychological Medicine,1998, 28 :209–218.129. Lester D. Religion, suicide and homicide. SocialPsychiatry, 1987, 22 :99–101.130. Faupel CE, Kowalski GS, Starr PD. Sociology’s one<strong>la</strong>w : religion and suicide in the urban context.Journal for the Scientific Study of Religion, 1987,26 :523–534.131. Burr JA, McCall PL, Powell-Griner E. Catholicreligion and suicide : the mediating effect ofdivorce. Social Science Quarterly, 1994, 75 :300–318.132. Bankston WB, Allen HD, Cunningham DS. Religionand suicide : a research note on ‘‘Sociology’s OneLaw’’. Social Forces, 1983, 62 :521–528.133. Pope W, Danigelis N. Sociology’s ‘‘one <strong>la</strong>w’’. SocialForces, 1981, 60 :495–516.134. Simpson ME, Conlin GH. Socioeconomic development,suicide and religion : a test of Durkheim’stheory of religion and suicide. Social Forces, 1989,67 :945–964.135. Stack S, Wasserman I. The effect of religion onsuicide ideology : an analysis of the n<strong>et</strong>worksperspective. Journal for the Scientific Study ofReligion, 1992, 31 :457–466.136. Stack S. The effect of religious commitment ofsuicide : a cross-national analysis. Journal of Healthand Social Behaviour, 1983, 24 :362–374.137. Kok LP. Race, religion and female suicide attemptersin Singapore. Social Psychiatry and PsychiatricEpidemiology, 1998, 40 :236–239.138. Neeleman J, Wessely S, Lewis G. Suicide acceptablityin African and white Americans : the role ofreligion. Journal of Nervous and Mental Disease,1998, 186 :12–16.139. Marzuk PM <strong>et</strong> al. Lower risk of suicide duringpregnancy. American Journal of Psychiatry, 1997,154 :122–123.140. Nisb<strong>et</strong> PA. Protective factors for suicidal b<strong>la</strong>ckfemales. Suicide and Life-Threatening Behavior,1996, 26 :325–340.141. Resnick MD <strong>et</strong> al. Protecting adolescents fromharm : findings from the National LongitudinalStudy on Adolescent Health. Journal of theAmerican Medical Association, 1997, 278 :823–832.142. McKeown RE <strong>et</strong> al. Incidence and predictors ofsuicidal behaviors in a longitudinal sample of youngadolescents. Journal of the American Academy ofChild and Adolescent Psychiatry, 1998, 37 :612–619.143. Botsis AJ. Suicidal behaviour : risk and protectivefactors. In : Botsis AJ, Soldatos CR, Stefanis CN.Suicide : biopsychosocial approaches. Amsterdam(Pays-Bas), Elsevier Science, 1997 :129–146.144. Pfeffer CR, Hurt SW, Peskin JR. Suicidal childrengrow up : ego functions associated with suicideattempts. Journal of the American Academy of Childand Adolescent Psychiatry, 1995, 34 :1318–1325.145. Borowsky IW <strong>et</strong> al. Suicide attempts amongAmerican Indian and A<strong>la</strong>ska Native youth : riskand protective factors. Archives of Pediatrics andAdolescent Medicine, 1999, 153 :573–580.146. Goldney RD. Prediction of suicide and attemptedsuicide. In : Hawton K, van Heeringen K. Theinternational handbook of suicide and attemptedsuicide. Chichester (Royaume-Uni), John Wiley &Sons, 2000 :585–595.
234 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉ147. Verkes RJ <strong>et</strong> al. Reduction by parox<strong>et</strong>ine of suicidalbehaviour in patients with repeated suicide attemptsbut not with major depression. American Journal ofPsychiatry, 1998, 155 :543–547.148. Linehan MM. Behavioral treatments of suicidalbehaviors : definitional obfuscation and treatmentoutcomes. In : Stoff DM, Mann JJ. The neurobiologyof suicide : from the bench to the clinic. New York(Etats-Unis d’Amérique), New York Academy ofSciences, 1997 :302–328.149. Salkovskis PM, Atha C, Storer D. Cognitive behaviouralproblem-solving in the treatment of patientswho repeatedly attempt suicide : a controlled trial.British Journal of Psychiatry, 1990, 157 :871–876.150. Linehan MM, Heard HL, Armstrong HE. Naturalisticfollow-up of a behavioural treatment for chronicallyparasuicidal borderline patients. Archives of GeneralPsychiatry, 1993, 50 :971–974.151. MacLeod AK <strong>et</strong> al. Recovery of positive future thinkingwithin a high-risk parasuicide group : results from apilot randomised controlled trial. British Journal ofClinical Psychology, 1998, 37 :371–379.152. Morgan HG, Jones EM, Owen JH. Secondaryprevention of non-fatal deliberate self-harm. TheGreen Card Study. British Journal of Psychiatry,1993, 163 :111–112.153. Cotgrove A <strong>et</strong> al. Secondary prevention of attemptedsuicide in adolescence. Journal of Adolescence,1995, 18 :569–577.154. Evans MO <strong>et</strong> al. Crisis telephone consultation fordeliberate self-harm patients : effects on rep<strong>et</strong>ition.British Journal of Psychiatry, 1999, 175 :23–27.155. De Leo D, Carollo G, Dello Buono M. Lower suiciderates associated with a tele-help/tele-check servicefor the elderly at home. American Journal ofPsychiatry, 1995, 152 :632–634.156. Litman RE, Wold CI. Beyond crisis intervention. In :Schneidman ES. Suicidology, contemporary developments.New York (Etats-Unis d’Amérique),Grune & Stratton, 1976 :528–546.157. Gibbons JS <strong>et</strong> al. Evaluation of a social work servicefor self-poisoning patients. British Journal ofPsychiatry, 1978, 133 :111–118.158. Hawton K <strong>et</strong> al. Evaluation of outpatient counsellingcompared with general practitioner care followingoverdoses. Psychological Medicine, 1987, 17 :751–761.159. Dew MA <strong>et</strong> al. A quantitative literature review of theeffectiveness of suicide prevention centers. Journalof Consulting and Clinical Psychology, 1987,55 :239–244.160. Lester D. The effectiveness of suicide preventioncentres : a review. Suicide and Life-ThreateningBehavior, 1997, 27 :304–310.161. Riehl T, Marchner E, Moller HJ. Influence of crisisintervention telephone services (‘‘crisis hotlines’’)on the suicide rate in 25 German cities. In : MollerHJ, Schmidtke A, Welz R. Current issues ofsuicidology. New York (Etats-Unis d’Amérique),Springer Ver<strong>la</strong>g, 1988 :431–436.162. Lester D. State initiatives in addressing youthsuicide : evidence for their effectiveness. SocialPsychiatry and Psychiatric Epidemiology, 1992,27 :75–77.163. Oliver RG, H<strong>et</strong>zel BS. Rise and fall of suicide rates inAustralia : re<strong>la</strong>tion to sedative avai<strong>la</strong>bility. MedicalJournal of Australia, 1972, 2 :919–923.164. Kreitman N. The coal gas history : United Kingdomsuicide rates, 1960–1971. British Journal ofPreventive and Social Medicine, 1972, 30 :86–93.165. Lester D. Preventing suicide by restricting access tom<strong>et</strong>hods for suicide. Archives of Suicide Research,1998, 4 :7–24.166. C<strong>la</strong>rke RV, Lester D. Toxicity of car exhausts andopportunity for suicide. Journal of Epidemiologyand Community Health, 1987, 41 :114–120.167. Lester D, Murrell ME. The influence of gun control<strong>la</strong>ws on suicidal behaviour. American Journal ofPsychiatry, 1980, 80 :151–154.168. Kellerman AL <strong>et</strong> al. Suicide in the home in re<strong>la</strong>tion togun ownership. New Eng<strong>la</strong>nd Journal of Medicine,1992, 327 :467–472.169. Carrington PJ, Moyer MA. Gun control and suicidein Ontario. American Journal of Psychiatry, 1994,151 :606–608.170. Reed TJ. Go<strong>et</strong>he. Oxford (Royaume-Uni), OxfordUniversity Press, 1984 (Past Masters Series).171. Preventing suicide : a resource for media professionals.Genève (Suisse), Organisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong>Santé, 2000 (document non publié WHO/MNH/MBD/00.2).172. Preventing suicide : how to start a <strong>sur</strong>vivors group.Genève (Suisse), Organisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé,2000 (document non publié WHO/MNH/MBD/00.6).173. Prevention of suicide : guidelines for the formu<strong>la</strong>tionand implementation of national strategies. NewYork (Etats-Unis d’Amérique), Nations Unies,1996 (document ST/SEA/245).174. Preventing suicide : a resource for general physicians.Genève (Suisse), Organisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong>Santé, 2000 (document non publié WHO/MNH/MBD/00.1).175. Preventing suicide : a resource for teachers andother school staff. Genève (Suisse), Organisation<strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé, 2000 (document non publiéWHO/MNH/MBD/00.3).
CHAPITRE 7. LA VIOLENCE DIRIGÉE CONTRE SOI-MÊME . 235176. Preventing suicide : a resource for primary healthcare workers. Genève (Suisse), Organisation <strong>mondial</strong>ede <strong>la</strong> Santé, 2000 (document non publiéWHO/MNH/MBD/00.4).177. Preventing suicide : a resource for prison officers.Genève (Suisse), Organisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé,2000 (document non publié WHO/MNH/MBD/00.5).178. <strong>Rapport</strong> <strong>sur</strong> <strong>la</strong> santé dans le monde 2001. Santémentale : nouvelle conception, nouveaux espoirs.Genève (Suisse), Organisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé,2001.179. United States Public Health Service. The Surgeon-General’s call to action to prevent suicide. Washington,D.C. (Etats-Unis d’Amérique), United StatesDepartment of Health and Human Services, 1999.180. Isacsson G. Suicide prevention : a medical breakthrough?Acta Psychiatrica Scandinavica, 2000,102 :113–117.181. Rutz W. The role of family physicians in preventingsuicide. In : Lester D, ed. Suicide prevention :resources for the millennium. Phi<strong>la</strong>delphia, Pennsylvanie(Etats-Unis d’Amérique), Brunner-Routledge,2001 :173–187.182. De Leo D. Cultural issues in suicide and old age.Crisis, 1999, 20 :53–55.183. Schmidtke A <strong>et</strong> al. Suicide rates in the world : anupdate. Archives of Suicide Research, 1999, 5 :81–89.
CHAPITRE 8La <strong>violence</strong> collective
CHAPITRE 8. LA VIOLENCE COLLECTIVE . 239ContexteLa <strong>violence</strong> collective, sous ses formes multiples,reçoit beaucoup d’attention du public. Les conflitsviolents qui opposent groupes <strong>et</strong> nations, l<strong>et</strong>errorisme d’Etat <strong>et</strong> de groupes terroristes, l’utilisationdu viol comme arme de guerre, les dép<strong>la</strong>cementsmassifs de popu<strong>la</strong>tions obligées de fuir, lesguerres de gangs <strong>et</strong> le vandalisme de masse, toutce<strong>la</strong> se produit chaque jour dans bien des régions dumonde. Les eff<strong>et</strong>s de ces différents types d’événements<strong>sur</strong> <strong>la</strong> santé sont immenses, que l’on parle dedécès, de ma<strong>la</strong>dies physiques, de handicaps ou desouffrances morales.La médecine s’occupe depuis longtemps deseff<strong>et</strong>s de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> collective, tant <strong>sur</strong> le p<strong>la</strong>nscientifique que pratique, de <strong>la</strong> chirurgie militaireaux interventions du Comité international de <strong>la</strong>Croix-Rouge. La santé publique, toutefois, n’acommencé à s’intéresser au phénomène que dansles années 1970, après <strong>la</strong> crise humanitaire duBiafra, au Nigéria. Les leçons tirées de c<strong>et</strong>te crise,par les organisations non gouvernementales, dansune <strong>la</strong>rge me<strong>sur</strong>e, ont servi de base à ce qui estdevenu un ensemble croissant de connaissances <strong>et</strong>d’interventions médicales dans le domaine dessoins de santé préventifs.Le monde continue toujours d’apprendre àréagir au mieux aux diverses formes de <strong>violence</strong>collective, mais il est évident à présent que <strong>la</strong> santépublique a un rôle important à jouer. Commel’Assemblée <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé l’a déc<strong>la</strong>ré en1981 (1), le rôle des personnels de santé dans <strong>la</strong>préservation <strong>et</strong> <strong>la</strong> promotion de <strong>la</strong> paix est unfacteur important de <strong>la</strong> santé pour tous.Le présent chapitre porte principalement <strong>sur</strong> lesconflits violents <strong>et</strong>, plus particulièrement, <strong>sur</strong> lessituations d’urgence complexes liées aux conflits. Sil’on parle souvent <strong>et</strong> abondamment des crises de c<strong>et</strong>ype, en revanche, bon nombre de leurs aspects, ycompris l’impact non fatal <strong>sur</strong> les victimes <strong>et</strong> lescauses <strong>et</strong> réponses aux crises, restent généralementcachés, parfois délibérément. Des formes de<strong>violence</strong> organisée qui n’ont pas d’objectifs politiques,comme <strong>la</strong> <strong>violence</strong> des gangs, le vandalismede masse <strong>et</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> criminelle associée aubanditisme, ne sont pas couvertes par ce chapitre.Définition de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> collectiveOn peut définir <strong>la</strong> <strong>violence</strong> collective ainsi :L’utilisation instrumentale de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> par despersonnes qui s’identifient comme membresd’un groupe, que ce groupe soit temporaire ouqu’il ait une identité plus permanente, contre unautre groupe de personnes, afin d’atteindre desobjectifs politiques, économiques ou sociaux.Formes de <strong>violence</strong> collectiveOn connaît différentes formes de <strong>violence</strong> collective,dont celles-ci :. Guerres, terrorisme <strong>et</strong> autres conflits politiquesviolents qui se produisent à l’intérieurdes Etats ou entre Etats.. Violences perpétrées par les Etats telles que lesgénocides, <strong>la</strong> répression, les disparitions, <strong>la</strong>torture <strong>et</strong> autres atteintes aux droits del’homme.. La <strong>violence</strong> criminelle organisée telle que lebanditisme <strong>et</strong> les guerres de gangs.Situations d’urgence complexesPour reprendre <strong>la</strong> définition du Comité permanentinterorganisations (2), principal mécanisme desNations Unies en ce qui concerne <strong>la</strong> coordinationde l’aide humanitaire en réponse aux situationsd’urgence importantes <strong>et</strong> complexes, une situationd’urgence complexe est :« une crise humanitaire qui <strong>sur</strong>vient dans unpays, une région ou une société dont lespouvoirs publics se désagrègent à cause d’unconflit interne ou externe <strong>et</strong> qui nécessite uneintervention internationale qui dépasse le mandatou <strong>la</strong> capacité de tout organisme <strong>et</strong>/ou leprogramme pays des Nations Unies en p<strong>la</strong>ce. »Il arrive que l’on utilise l’expression pour décrired’autres formes de catastrophes naturelles oucausées par l’homme qui ont des incidencesimportantes, mais elle est utilisée ici pour désignerles urgences étroitement liées à des conflits violentssouvent lourds de conséquences politiques.Leaning (3) nomme quatre résultats caractéristiquesdes situations d’urgence complexes, ayant toutesdes conséquences profondes pour <strong>la</strong> santé publique :— le dép<strong>la</strong>cement de popu<strong>la</strong>tions ;
240 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉ— <strong>la</strong> destruction de réseaux sociaux <strong>et</strong> d’écosystèmes;— l’insécurité dans <strong>la</strong>quelle vivent les civils <strong>et</strong>d’autres qui ne se battent pas ;— les atteintes aux droits de l’homme.Certains analystes (4) utilisent l’expression« situations d’urgence politiques complexes » poursouligner <strong>la</strong> nature politique de certaines crises.Généralement, les situations d’urgence politiquescomplexes :— sont internationales ;— ont pour origine une course au pouvoir <strong>et</strong>aux ressources ;— s’étendent dans le temps ;— ont pour cadre des structures <strong>et</strong> des divisionssociales, politiques, économiques <strong>et</strong> culturellesexistantes ;— se caractérisent souvent par une dominationsociale « abusive ».Conflits armésBien que le mot « guerre » soit généralementemployé pour décrire un conflit, <strong>et</strong> qu’on l’entendeà son sens historique de <strong>violence</strong> entre des Etats, sadéfinition juridique est controversée. En fait, <strong>la</strong>controverse tourne autour de questions telles que <strong>la</strong>quantification (par exemple, combien les combatsdoivent-ils faire de morts pour que l’on puisseparler de guerre <strong>et</strong> en combien de temps ?), le fait desavoir si les hostilités ont été ou pas ouvertementdéc<strong>la</strong>rées, <strong>et</strong> leurs limites géographiques (parexemple, si <strong>la</strong> guerre est nécessaire entre des Etatsou à l’intérieur d’un Etat). Pour éviter cescontroverses <strong>et</strong>, en particulier, des failles dansl’applicabilité du droit humanitaire, beaucoupd’instruments internationaux, comme les Conventionsde Genève de 1949, emploient l’expression« conflit armé ».La grande variété des conflits armés <strong>et</strong> de leursbelligérants oblige cependant les observateurs àchercher de nouveaux termes pour les décrire.Ainsi, ils parlent de « nouvelles guerres » pourdécrire des conflits où les limites entre les conceptstraditionnels de guerre, de crime organisé <strong>et</strong> devio<strong>la</strong>tions des droits de l’homme à grande échellesont floues (5), <strong>et</strong> de « guerre asymétrique ». Cedernier terme, qui est étroitement associé auphénomène du terrorisme moderne (6), est utilisépour décrire une forme de conflit où un groupeorganisé, sans puissance militaire c<strong>la</strong>ssique oupouvoir économique, cherche à attaquer les pointsfaibles inhérents à des sociétés re<strong>la</strong>tivement riches<strong>et</strong> ouvertes. Les attaques sont menées avec des armes<strong>et</strong> des tactiques non c<strong>la</strong>ssiques, <strong>et</strong> au mépris descodes de conduite politiques ou militaires.GénocideLe génocide est une forme particulièrementhaineuse de <strong>violence</strong> collective, d’autant que sesauteurs visent intentionnellement un groupe depopu<strong>la</strong>tion en particulier afin de le détruire. Legénocide a donc, par définition, une dimensioncollective.Cependant, le concept de génocide est récent.Bien que les historiens <strong>et</strong> d’autres l’aient appliquérétrospectivement à des événements qui se sontproduits avant 1939 (<strong>et</strong> il est employé au senshistorique dans les exemples cités plus loin dans cechapitre), le terme n’a eu de définition juridiquequ’après <strong>la</strong> Deuxième Guerre <strong>mondial</strong>e. Leshorreurs de l’Holocauste nazi ont ouvert un débatinternational qui a conduit à <strong>la</strong> codification duterme en 1948, dans <strong>la</strong> Convention pour <strong>la</strong>prévention <strong>et</strong> <strong>la</strong> répression du crime de génocide.L’article 2 de c<strong>et</strong>te Convention, qui est entrée envigueur le 12 janvier 1951, définit ainsi le génocide: « l’un quelconque des actes ci-après, commisdans l’intention de détruire, en tout ou en partie, ungroupe national, <strong>et</strong>hnique, racial ou religieux,comme tel :— Meurtre de membres du groupe ;— Atteinte grave à l’intégrité physique oumentale de membres du groupe ;— Soumission intentionnelle du groupe à desconditions d’existence devant entraîner sadestruction physique totale ou partielle ;— Me<strong>sur</strong>es visant à entraver les naissances ausein du groupe ;— Transfert forcé d’enfants du groupe à unautre groupe. »Le crime de génocide est punissable aux termesde <strong>la</strong> Convention, tout comme <strong>la</strong> complicité dans
CHAPITRE 8. LA VIOLENCE COLLECTIVE . 241un génocide, <strong>et</strong> l’entente en vue de comm<strong>et</strong>tre ungénocide, l’incitation directe <strong>et</strong> publique àcomm<strong>et</strong>tre un génocide, <strong>et</strong> <strong>la</strong> tentative de génocide.Après le conflit de 1994 au Rwanda, le Conseil desécurité des Nations Unies a exprimé dans diversesrésolutions sa grave préoccupation devant lesrapports faisant état de génocide, <strong>et</strong> il a décidé decréer un tribunal pénal international spécial pour leRwanda. Le tribunal a déjà prononcé plusieurscondamnations pour génocide, qu’il a confirméesen appel. En août 2001, <strong>la</strong> Chambre de premièreinstance du Tribunal pénal international pour l’ex-Yougos<strong>la</strong>vie a prononcé sa première condamnationpour génocide dans le contexte du conflit en Bosnie-Herzégovine, à propos du massacre de musulmansbosniaques perpétré Srebeniça, en juill<strong>et</strong> 1995.Données <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> collectiveSources de donnéesDivers instituts de recherche recueillent <strong>et</strong> analysentdes données <strong>sur</strong> les victimes de conflits internationaux<strong>et</strong> de conflits intérieurs. C’est le cas del’Institut international de recherches <strong>sur</strong> <strong>la</strong> paix deStockholm (SIPRI), qui a mis au point une formulestandard détaillée pour ses rapports annuels <strong>sur</strong>l’impact des conflits, <strong>et</strong> du proj<strong>et</strong> Corre<strong>la</strong>tes of Warde l’Université du Michigan, aux Etats-Unis, sourcesouvent citée pour ce qui est de l’ampleur <strong>et</strong> descauses des conflits du XIX ème siècle à nos jours.Tout un éventail d’organismes nationaux dedéfense des droits de l’homme ainsi qu’un nombrecroissant d’organisations non gouvernementalesinternationales, dont African Rights, Amnistie Internationale<strong>et</strong> Human Rights Watch, recueillent plusprécisément des données <strong>sur</strong> <strong>la</strong> torture <strong>et</strong> les atteintesaux droits de l’homme. Aux Pays-Bas, l’InterdisciplinaryResearch Programme on Root Causes ofHuman Rights Vio<strong>la</strong>tions suit les décès <strong>et</strong> autresrésultats des atteintes à ces droits dans le monde.Problèmes re<strong>la</strong>tifs à <strong>la</strong> collecte de donnéesLa plupart des pays pauvres n’ont pas de registres desanté fiables, d’où <strong>la</strong> difficulté de déterminer lesproportions de décès, de ma<strong>la</strong>dies <strong>et</strong> de handicapsliées aux conflits. De plus, des situations d’urgencecomplexes ne manquent jamais de perturber lessystèmes de <strong>sur</strong>veil<strong>la</strong>nce <strong>et</strong> d’information existants(7). Cependant, quelques techniques novatrices ontété mises au point afin de <strong>sur</strong>monter ces difficultés.Au Guatema<strong>la</strong>, trois ensembles de données ainsique des données fournies par des témoins <strong>et</strong> desvictimes ont été combinés pour arriver à uneestimation du nombre total de morts imputables à <strong>la</strong>guerre civile, soit 132 000 environ. Le chiffreofficiel était n<strong>et</strong>tement inférieur, puisqu’il oubliaitquelque 100 000 morts (8).Les pertes subies par les forces armées, qui sontgénéralement enregistrées selon certaines procéduresmilitaires, sont probablement assez exactes.Les chiffres re<strong>la</strong>tifs aux génocides sont évidemmentsuj<strong>et</strong>s à plus de manipu<strong>la</strong>tions <strong>et</strong> donc plus difficilesà confirmer. Les différences entre les estimationsconcernant les massacres de civils peuvent aller deun à dix. Dans le génocide rwandais de 1994,certaines par<strong>la</strong>ient de 500 000 morts <strong>et</strong> d’autres,d’un million. Au Timor oriental, des dizaines demilliers de personnes ont été portées disparuesaussitôt après le conflit, en 1999, <strong>et</strong> plusieurs moisplus tard, on ne savait pas encore très bien si lesestimations originales étaient correctes. On n’avaitguère de précisions quant aux pertes en vieshumaines dans le conflit qui a ravagé <strong>la</strong> Républiquedémocratique du Congo entre 1998 <strong>et</strong> 2001, maisdes estimations évoquent le chiffre de plus de2,5 millions de tués (9).La collecte de données présente de nombreusesdifficultés. Ainsi, il est difficile d’évaluer <strong>la</strong> santé <strong>et</strong><strong>la</strong> mortalité dans des popu<strong>la</strong>tions qui changentrapidement, on ne peut accéder aux services quidétiennent des données, <strong>et</strong> diverses erreurs seglissent dans celles-ci. Souvent, les parties à unconflit essaient de manipuler les données re<strong>la</strong>tivesau nombre de victimes <strong>et</strong> aux ressources. Il est doncprobable que l’information soit faussée en ce quiconcerne le calcul du nombre de victimes. C’estpourquoi les organisations de <strong>la</strong> société civile ontun rôle important à jouer dans <strong>la</strong> documentationdes cas de <strong>violence</strong> collective. Les données re<strong>la</strong>tivesaux atteintes aux droits de l’homme sont souventdifficiles à vérifier, car les auteurs de ces actes fonttout leur possible, al<strong>la</strong>nt jusqu’à enlever, fairedisparaître <strong>et</strong> comm<strong>et</strong>tre des assassinats politiques,
242 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉpour cacher toute preuve s’y rapportant. Plusieursorganisations, dont Amnistie Internationale, HumanRights Watch <strong>et</strong> Médecins pour les droits del’homme, ont mis au point des techniques détailléespour recueillir, évaluer <strong>et</strong> vérifier les donnéesre<strong>la</strong>tives aux atteintes aux droits de l’homme.Ampleur du problèmeL’Organisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé estime qu’enl’an 2000, environ 310 000 personnes sontdécédées des suites de bles<strong>sur</strong>es de guerre (voirannexe statistique). Ces décèssontrépertoriés selonles codes de <strong>la</strong> C<strong>la</strong>ssification statistique internationaledes ma<strong>la</strong>dies <strong>et</strong> des problèmes de santéconnexes (CIM) pour les bles<strong>sur</strong>es résultantd’opérations de guerre (CIM-9 1 E990–E999 ouCIM-10 2 Y36). Les taux de décès imputables à uneguerre varient de moins de 1 pour 100 000habitants dans les pays à revenu élevé à 6,2 pour100 000 habitants dans les pays à revenu faible <strong>et</strong>moyen. Dans le monde, les taux les plus élevésencequi concerne ces décès sont relevés dans <strong>la</strong> RégionAfricaine de l’OMS (32,0 pour 100 000). Puisviennent les pays à revenu faible <strong>et</strong> moyen de <strong>la</strong>Région OMS de <strong>la</strong> Méditerranée orientale(8,2 pour100 000) <strong>et</strong> de <strong>la</strong> Région européenne de l’OMS (7,6pour 100 000).Victimes des conflits collectifsEntre le XVI ème <strong>et</strong> le XX ème siècle, le nombre total dedécès imputables à un conflit par siècle était,respectivement, de 1,6 million, 6,1 millions,7,0 millions, 19,4 millions <strong>et</strong> 109,7 millions(12, 13). Évidemment, ces chiffres ne disent pasdans quelles circonstances ces personnes sontmortes. Ainsi, on estime à six millions <strong>sur</strong> quatresiècles le nombre des personnes qui ont perdu <strong>la</strong> viedans <strong>la</strong> capture <strong>et</strong> le transport d’esc<strong>la</strong>ves <strong>et</strong> à dixmillions le nombre des autochtones des Amériquestués par les colons européens.D’après une estimation (14), quelque 191 millionsde personnes ont perdu <strong>la</strong> vie directement ou1 C<strong>la</strong>ssification internationale des ma<strong>la</strong>dies, neuvième révision (10).2 C<strong>la</strong>ssification statistique internationale des ma<strong>la</strong>dies <strong>et</strong> desproblèmes de santé connexes, dixième révision (11).indirectement dans les 25 plus grands cas de<strong>violence</strong> collective du XX ème siècle, <strong>et</strong> 60 % d’entreelles ne participaient pas aux affrontements. Endehors des deux guerres <strong>mondial</strong>es, <strong>la</strong> Terreurstalinienne <strong>et</strong> le Grand Bond en Avant chinois(1958–1960) sont les deux périodes les plusmeurtrières de ce siècle. Dans les deux cas, <strong>et</strong>malgré l’incertitude quant aux chiffres, les morts sesont comptés par millions. Les décès imputables àdes conflits dans les 25 plus grands événementscomprennent quelque 39 millions de soldats <strong>et</strong>33 millions de civils. A ce<strong>la</strong> s’ajoutent les 40 millionsde personnes victimes de famines liées à desconflits ou à des génocides du XXème siècle.Il y a un développement re<strong>la</strong>tivement nouveau dansles conflits armés, <strong>et</strong> c’est le nombre croissant de mortsviolentes parmi le personnel civil des Nations Unies <strong>et</strong>les travailleurs d’organisations non gouvernementalesprésentes dans les zones de conflit. Entre 1985 <strong>et</strong>1998, on a dénombré plus de 380 décès parmi lestravailleurs humanitaires (15), <strong>et</strong> les Nations Uniesont perdu plus de civils que de militaires.Torture <strong>et</strong> violLa torture est chose courante dans de nombreuxconflits (voir encadré 8.1). Parce que les victimesont tendance à cacher leur traumatisme <strong>et</strong> que despressions politiques s’exercent pour ne pas reconnaîtrele recours à <strong>la</strong> torture, il est difficile d’enévaluer l’ampleur.Le viol est une arme de guerre elle aussidocumentée dans de nombreux conflits. Bien queles femmes représentent l’immense majorité desvictimes, il arrive aussi que des hommes soientviolés pendant des conflits. On estime que le nombredes femmes violées en Bosnie-Herzégovine pendantle conflit de 1992 à 1995 se situe entre 10 000 <strong>et</strong>60 000 (22), <strong>et</strong> on a aussi rapporté <strong>et</strong> documenté desviols commis en temps de guerre au cours desdernières décennies dans les pays suivants, entreautres : Bang<strong>la</strong>desh, Libéria, Rwanda <strong>et</strong> Ouganda(voir chapitre 6). Le viol est également utilisé pourterroriser <strong>et</strong> saper des communautés, pour forcer desgens à fuir <strong>et</strong> pour briser les structures communautaires.Quant aux eff<strong>et</strong>s physiques <strong>et</strong> psychologiques<strong>sur</strong> les victimes, ils sont considérables (23, 24).
CHAPITRE 8. LA VIOLENCE COLLECTIVE . 243ENCADRE 8.1La torturePlusieurs traités internationaux définissent <strong>la</strong> torture. La Convention des Nations Unies contre <strong>la</strong>torture <strong>et</strong> autres peines ou traitements cruels, inhumains ou dégradants de 1984 parle de « toutacte par lequel une douleur ou des souffrances aiguës, physiques ou mentales, sontintentionnellement infligéesà une personne », afin d’obtenir des renseignements ou des aveux,de <strong>la</strong> punir, de l’intimider ou de faire pression <strong>sur</strong> elle, « ou pour tout autre motif fondé <strong>sur</strong> uneforme de discrimination quelle qu’elle soit ». La Convention vise <strong>la</strong> torture infligée par des agentsde <strong>la</strong> fonction publique <strong>et</strong> toute autre personne agissant à titre officiel.En préparant son rapport de l’an 2000 <strong>sur</strong> <strong>la</strong> torture (16), l’organisation de défense des droits del’homme, Amnistie Internationale, a entendu parler de torture ou de mauvais traitements infligéspar des agents publics dans plus de 150 pays. Dans plus de 70 pays, <strong>la</strong> pratique était apparemmentgénéralisée <strong>et</strong> dans plus de 80 pays, des gens seraient morts des suites de tortures. La plupart desvictimes semb<strong>la</strong>ient être des gens soupçonnés ou reconnus coupables de crimes, <strong>et</strong> <strong>la</strong> plupart destortionnaires étaient des policiers.Il est fort probable que <strong>la</strong> prévalence de <strong>la</strong> torture infligéeàdes personnes soupçonnées de crimene soit que partiellement rapportée, car les victimes sont généralement moins à mêmededéposerp<strong>la</strong>inte. Dans certains pays, <strong>la</strong> torture de criminels de droit commun, qui est une pratique ancienne,n’attire l’attention que lorsque <strong>la</strong> répression politique plus manifeste recule. En l’absence desmécanismes de formation <strong>et</strong> d’enquête voulus, il arrive que <strong>la</strong> police recoure à <strong>la</strong> torture ou auxmauvais traitements pour arracher rapidement des aveux <strong>et</strong> obtenir des condamnations.Dans certains cas, <strong>la</strong> torture est employée pour obtenir des renseignements ou des aveux (vrais oufaux), ou encore une col<strong>la</strong>boration, ou pour « briser » <strong>la</strong> victime <strong>et</strong> en faire un exemple pour d’autres.Dans d’autres cas, le principal objectif est de punir <strong>et</strong> d’humilier. Parfois, <strong>la</strong> torture est égalementemployée comme moyen d’extorsion. Une fois établi, un régime de torture peut se perpétuer.La torture a de graves conséquences pour <strong>la</strong> santé publique, car elle porte atteinte à <strong>la</strong> santémentale <strong>et</strong> physique de popu<strong>la</strong>tions. Parfois, les victimes restent dans leur propre pays, s’adaptantdu mieux qu’elles peuvent, avec ou sans soutien médical <strong>et</strong> psychosocial. Si l’on ne répond pascomme il faut à leurs besoins, elles risquent de devenir des membres de <strong>la</strong> sociétéde plus en plusaliénés ou dysfonctionnels. Il en va de même de celles qui s’exilent. Les données existantes <strong>sur</strong> lesdemandeurs d’asile, dont certains ont subi des tortures dans leur pays d’origine, <strong>la</strong>issent à penserqu’ils ont des besoins importants en matière de santé (17, 18).L’absence de répression de <strong>la</strong> torture encourage <strong>la</strong> police <strong>et</strong> les forces de sécurité à mal seconduire <strong>et</strong> favorise une tolérance accrue à l’égard des atteintes aux droits de l’homme <strong>et</strong> de <strong>la</strong><strong>violence</strong>. Diverses organisations de professionnels de <strong>la</strong> santé, qui ont pris fermement positioncontre <strong>la</strong> torture, considèrent que <strong>la</strong> prévention de c<strong>et</strong>te pratique est étroitement liée à leurmétier <strong>et</strong> au bien de <strong>la</strong> santé publique (19). Des organisations non gouvernementales appellentégalement à un travail de prévention (20).Il est recommandé d’utiliser à l’échelle <strong>mondial</strong>e un mécanisme de contrôle en particulier, àsavoir le système d’inspection du Conseil de l’Europe. Un « protocole facultatif » à <strong>la</strong> Conventiondes Nations Unies contre <strong>la</strong> torture pourrait prévoir un système d’inspection simi<strong>la</strong>ire dans les lieuxde détention. On a peu progressé àce jour dans <strong>la</strong> préparation d’un tel protocole facultatif.Les initiatives visant à enquêter <strong>sur</strong> <strong>la</strong> torture <strong>et</strong> à réunir des documents à son suj<strong>et</strong> semultiplient depuis quelques années. Les lignes directrices des Nations Unies <strong>sur</strong> l’évaluation <strong>et</strong>l’enregistrement de preuves médicales de torture, connues sous le nom de « Protocole d’Istanbul »,ont étérédigées en 1999 par des légistes, des médecins, des observateurs des droits de l’homme <strong>et</strong>des avocats de quinze pays, <strong>et</strong> publiées deux ans plus tard.
244 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉLa nature des conflitsDepuis <strong>la</strong> Deuxième Guerre <strong>mondial</strong>e, il y a eu entout 190 conflits armés, dont un quart seulemententre Etats. En fait, les conflits modernes sont deplus en plus internes. Depuis 1945, <strong>la</strong> plupart desconflits armés ont duré moins de six mois. Ceux quiont duré plus longtemps se sont souvent étirés <strong>sur</strong>des années. Par exemple, au Vi<strong>et</strong>nam, il s’est étalé<strong>sur</strong> plus de deux décennies. L’Afghanistan <strong>et</strong>l’Ango<strong>la</strong> sont deux autres exemples de longsconflits. Dans les années 1950, il y avait moins devingt conflits en cours ; dans les années 1960 <strong>et</strong>1970, plus de trente <strong>et</strong>, à <strong>la</strong> fin des années 1980, onétait passé à plus de cinquante. Après 1992, leurnombre a diminué, mais ceux qui duraient étaient,en moyenne, plus longs.Les conflits intérieurs sont les plus courants, maisles conflits internationaux n’ont pas disparu. Laguerre qui a opposé l’Iraq <strong>et</strong> <strong>la</strong> République is<strong>la</strong>miqued’Iran, de 1980 à 1988, aurait tué 450 000 soldats <strong>et</strong>50 000 civils (13). Le conflit entre l’Erythrée <strong>et</strong>l’Ethiopie, à <strong>la</strong> fin du XX ème siècle, a opposé pourl’essentiel deux armées c<strong>la</strong>ssiques qui se sont battuesà l’arme lourde <strong>et</strong> dans des tranchées, faisant desdizaines de milliers de morts. Il y a eu des coalitionsde forces multinationales engagées dans des conflitsau moyen d’attaques aériennes massives, commedans <strong>la</strong> guerre du Golfe contre l’Iraq, en 1991, <strong>et</strong>dans <strong>la</strong> campagne menée par l’Organisation du Traitéde l’At<strong>la</strong>ntique Nord (OTAN) contre <strong>la</strong> Républiquefédérale de Yougos<strong>la</strong>vie, en 1999.Depuis <strong>la</strong> fin de <strong>la</strong> Deuxième Guerre <strong>mondial</strong>e,bon nombre des conflits ont eu lieu dans des paysen développement. Après l’effondrement desrégimes communistes en Europe de l’Est <strong>et</strong> dansl’ancienne Union soviétique, à <strong>la</strong> fin des années1980 <strong>et</strong> au début des années 1990, on a assisté,pendant quelque temps, à une recrudescence deconflits armés en Europe.La taille de <strong>la</strong> zone de conflit a changéradicalement au cours des deux derniers siècles.Jusqu’au début du XIX ème siècle, les nations selivraient combat <strong>sur</strong> des « champs de bataille ». SousNapoléon, qui mobilisait des armées de citoyenssoldats,les guerres s’étendaient <strong>sur</strong> plus de territoiremais se livraient encore essentiellement <strong>sur</strong> deschamps de bataille. Avec le développement deschemins de fer, au XIXème siècle, <strong>et</strong> <strong>la</strong> mécanisationdes transports en commun, il est devenu possible dechanger des troupes de position rapidement dans desespaces géographiques plus vastes. Ensuite, avecl’arrivée des chars, des sous-marins, des bombardiers<strong>et</strong> des missiles guidés par <strong>la</strong>ser, les champs debataille ont perdu toute limite géographique. Dansdes conflits récents, comme celui qui a opposél’OTAN à <strong>la</strong> Yougos<strong>la</strong>vie en 1999, on a parlé de« guerres virtuelles » (25), les combats se livrant parl’intermédiaire de missiles téléguidés, sans <strong>la</strong>participation de troupes terrestres.Quels sont les facteurs de risque?En matière de santé publique, pour bien agir, il fautcerner les facteurs de risque <strong>et</strong> les facteursdéterminants de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> collective, <strong>et</strong> définirdes approches pour régler les conflits sans recourir à<strong>la</strong> <strong>violence</strong>. On a repéré différents facteurs de risqueen ce qui concerne les conflits politiques importants.Plus particulièrement, <strong>la</strong> Commission Carnegie<strong>sur</strong> <strong>la</strong> prévention des conflits meurtriers (26) adressé une liste d’indicateurs d’état de risqued’effondrement <strong>et</strong> de conflit intérieur (voir tableau8.1). Ces facteurs conjugués créent les conditionsnécessaires pour un conflit violent. Seuls, aucund’eux ne suffit sans doute à déclencher des <strong>violence</strong>sou <strong>la</strong> désintégration d’un Etat.Voici quelques facteurs de conflit violent :. Facteurs politiques :— absence de processus démocratique ;— inégalité d’accès au pouvoir.. Facteurs économiques :— répartition extrêmement inégale des ressources;— inégalité d’accès aux ressources ;— contrôle <strong>sur</strong> les principales ressourcesnaturelles ;— contrôle <strong>sur</strong> <strong>la</strong> production <strong>et</strong> le commercede stupéfiants.. Facteurs communautaires <strong>et</strong> sociétaux :— inégalité entre les groupes ;— fanatisme de groupes <strong>et</strong>hniques, nationauxou religieux attisé ;
CHAPITRE 8. LA VIOLENCE COLLECTIVE . 245— facilité de se procurer desarmes de p<strong>et</strong>it calibre,entre autres.. Facteurs démographiques :— évolution démographiquerapide.Il est possible de repérer nombrede ces facteurs de risque avantque n’éc<strong>la</strong>te <strong>la</strong> <strong>violence</strong> collective.Facteurs économiques<strong>et</strong> politiquesLa répartition extrêmement inégaledes ressources, particulièrementdes services de santé <strong>et</strong>d’éducation, <strong>et</strong> l’inégalité de l’accèsàces ressources <strong>et</strong> au pouvoirpolitique – que ce soit par régiongéographique, par c<strong>la</strong>sse sociale,par religion, par race ou parorigine <strong>et</strong>hnique – sont des facteursimportants qui peuventcontribuer à des conflits entregroupes. La présence de dirigeantsantidémocratiques, <strong>sur</strong>tout s’ilssont répressifs <strong>et</strong> si le pouvoirdécoule d’une identité <strong>et</strong>hniqueou religieuse, contribue beaucoupaux conflits. Un déclin desservices publics, qui d’habitude affecte le plusdurement les segments les plus pauvres de <strong>la</strong>société, peut être un signe précurseur d’unesituation qui se détériore.Les conflits sont moins probables dans dessituations de croissance économique que dans deséconomies qui se contractent <strong>et</strong> où <strong>la</strong> course auxressources s’intensifie donc.TABLEAU 8.1Indicateurs des Etats confrontésàun risque d’effondrement <strong>et</strong> de conflit interneIndicateurSignesInégalité. Des inégalités socio-économiques qui se creusent, <strong>sur</strong>toutentre des groupes distincts de popu<strong>la</strong>tion, plutôt qu’au seinde ces groupesÉvolution rapide descaractéristiquesdémographiquesAbsence de processusdémocratiquesInstabilité politiqueComposition <strong>et</strong>hnique dugroupe au pouvoir trèsdifférente de celle del’ensemble de <strong>la</strong>popu<strong>la</strong>tionDétérioration desservices publicsGrave déclinéconomiqueCycles de revancheviolente. Des taux de mortalité infantile élevés. Des changements rapides dans <strong>la</strong> structure démographique, ycompris des mouvements de réfugiés importants. Des densités de popu<strong>la</strong>tion excessivement élevées. Des taux de chômage élevés, notamment chez les jeunes. Un approvisionnement alimentaire ou un accès à de l’eausalubre insuffisant. Des différends <strong>sur</strong> des territoires ou des ressources naturellesrevendiqués par des groupes <strong>et</strong>hniques distincts. Des vio<strong>la</strong>tions des droits de l’homme. Des comportements criminels de <strong>la</strong> part de l’Etat. Des pouvoirs publics corrompus. Des changements de régime rapides. Le pouvoir économique <strong>et</strong> politique est exercé -- <strong>et</strong> appliquédifféremment – selon l’identité <strong>et</strong>hnique ou religieuse. La profanation de symboles <strong>et</strong>hniques ou religieux. Un n<strong>et</strong> déclin dans <strong>la</strong> portée <strong>et</strong> l’efficacité de <strong>la</strong> couverturesociale destinée à as<strong>sur</strong>er des normes de service universellesminimales. Un développement économique inégal. Des pertes <strong>et</strong> des gains extrêmement inégaux entre différentsgroupes de popu<strong>la</strong>tion ou régions géographiques à <strong>la</strong> suite dechangements économiques importants. Des pertes ou des transferts économiques massifs <strong>sur</strong> decourtes périodes. Un cycle de <strong>violence</strong> continu entre groupes rivauxMondialisationLes tendances de l’économie <strong>mondial</strong>e accélèrent lerythme de l’intégration <strong>mondial</strong>e <strong>et</strong> de <strong>la</strong> croissanceéconomique pour certains pays, <strong>et</strong> pour quelquesgroupes de pays, mais elles contribuent aussi à <strong>la</strong>fragmentation <strong>et</strong> à <strong>la</strong> marginalisation économiqued’autres pays <strong>et</strong> groupes de pays. Des facteursfinanciers (les mouvements monétaires internationauxsouvent massifs <strong>et</strong> rapides) <strong>et</strong> culturels (desaspirations individuelles <strong>et</strong> collectives avivées par lesmédias mondiaux auxquelles il n’est pas possible derépondre) constituent également des facteurs derisque de conflit liés à<strong>la</strong> <strong>mondial</strong>isation. On ne saitpas encore si les tendances actuelles de <strong>la</strong> <strong>mondial</strong>isationrisquent d’entraîner plus de conflits <strong>et</strong> de<strong>violence</strong> à l’intérieur des Etats <strong>et</strong> entre Etats. La figure8.1 montre des liens possibles entre les tendances de<strong>la</strong> <strong>mondial</strong>isation <strong>et</strong> les conflits qui éc<strong>la</strong>tent (27).Ressources naturellesLes luttes qui se livrent autour de l’accès àdesressources naturelles clés contribuent souvent àalimenter <strong>et</strong> à prolonger les conflits. Des exemplestirés de conflits des deux dernières décenniesconcernent les diamants en Ango<strong>la</strong>, en République
246 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉdémocratique du Congo <strong>et</strong> en Sierra Leone ; lepétrole en Ango<strong>la</strong> <strong>et</strong> dans le sud du Soudan ; <strong>et</strong> lebois <strong>et</strong> les pierres précieuses au Cambodge. Ailleurs,y compris en Afghanistan, en Colombie <strong>et</strong> auMyanmar, <strong>la</strong> volonté de contrôler <strong>la</strong> production <strong>et</strong> <strong>la</strong>distribution de stupéfiants contribue aussi auxconflits violents.Facteurs communautaires <strong>et</strong> sociétauxL’existence d’inégalités entre des groupes constitueun facteur de risque particulièrement importantassocié aux conflits, <strong>sur</strong>tout si ces inégalitéss’accentuent (28) <strong>et</strong> qu’elles sont perçues commereflétant <strong>la</strong> répartition inégale de ressources au seind’une société. On voit souvent ce facteur dans despays où le gouvernement est dominé par unecommunauté qui exerce un pouvoir politique,militaire <strong>et</strong> économique <strong>sur</strong> des communautés assezdistinctes.La facilité pour <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion en général de seprocurer des armes de p<strong>et</strong>it calibre, entre autres,peut également accroître le risque de conflit. Ce<strong>la</strong>est particulièrement problématique dans des endroitsoù il y a déjà eu des conflits <strong>et</strong> où lesprogrammes de démobilisation, de r<strong>et</strong>rait de <strong>la</strong>circu<strong>la</strong>tion des armes <strong>et</strong> de création d’emplois pourles anciens soldats sont inadaptés <strong>et</strong>oùde tellesme<strong>sur</strong>es n’ont pas été prises.Facteurs démographiquesL’évolution démographique rapide – y compris uneaugmentation de <strong>la</strong> densité de popu<strong>la</strong>tion <strong>et</strong> uneplus grande proportion de jeunes – combinée àl’incapacité d’un pays d’offrir les emplois <strong>et</strong> lesécoles supplémentaires nécessaires risque de contribuerà l’éc<strong>la</strong>tement de conflits violents, notammentlorsque d’autres facteurs de risque sont égalementprésents. Dans ces conditions, il peut se produire degrands mouvements de popu<strong>la</strong>tion, les gens,désespérés, croyant trouver ailleurs des moyensde subsistance plus durables, <strong>et</strong> ces mouvementsaccentuent parfois le risque de <strong>violence</strong> dans lesrégions où vont s’installer ces personnes.Facteurs technologiquesLe degré de technologie des armes n’influe pasnécessairement <strong>sur</strong> le risque de conflit, mais ildétermine certainement l’ampleur de tout conflit <strong>et</strong>des destructions qu’il entraînera. Il y a bien dessiècles, le passage de l’arc à l’arbalète a augmenté <strong>la</strong>portée <strong>et</strong> le pouvoir de destruction des armes d<strong>et</strong>rait. Beaucoup plus tard, des armes à feu simplesont été mises au point, puis sont venus les fusils, lesmitrailleuses <strong>et</strong> les mitraill<strong>et</strong>tes. La possibilité d<strong>et</strong>irer plus de balles, plus vite, plus loin <strong>et</strong> avec plusde précision a grandement accru le potentiel dedestruction de ces armes.FIGURE 8.1Liens possibles entre <strong>mondial</strong>isation, inégalités <strong>et</strong> conflit
CHAPITRE 8. LA VIOLENCE COLLECTIVE . 247Cependant, même des armes rudimentaires,comme des mach<strong>et</strong>tes, peuvent contribuer à desdestructions humaines massives, comme le génociderwandais l’a démontré en 1994 (29). Dans lesactes de terrorisme perpétrés aux Etats-Unis le11 septembre 2001, où des avions de lignedétournésontété dirigésdélibérément <strong>sur</strong> le WorldTrade Center <strong>et</strong> <strong>sur</strong> le Pentagone, tuant plusieursmilliers de personnes, les armes c<strong>la</strong>ssiques ont jouéun rôle secondaire.reprise par les forces des Serbes de Bosnie, les taux demortalité périnatale <strong>et</strong> infantile ont doublé après uneannée de conflit seulement. A Sarajevo, les naissancesde bébés prématurés ont doublé <strong>et</strong>, en 1993, lespoids moyens à <strong>la</strong> naissance avaient chuté de 20 %.Ma<strong>la</strong>dies transmissiblesLe risque accru de ma<strong>la</strong>dies transmissibles pendantles conflits tient généralement :Les conséquences de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>collectiveIncidences <strong>sur</strong> <strong>la</strong> santéLes conflits violents peuvent avoirun impact énorme <strong>sur</strong> <strong>la</strong> santé dupoint de vue de <strong>la</strong> mortalité, de<strong>la</strong>morbidité <strong>et</strong> de l’incapacité (voirtableau 8.2).Mortalité infantileLa mortalité infantile augmentegénéralement pendant les conflits.Les ma<strong>la</strong>dies évitables, comme <strong>la</strong>rougeole, le tétanos <strong>et</strong> <strong>la</strong> diphthérie,risquent de prendre desproportions épidémiques. Au milieudes années 1980, en Ouganda,<strong>la</strong> mortalité infantile étaitsupérieure à 600 pour 1 000 danscertaines régions touchées par leconflit (30). D’après l’UNICEF,entre 1960 <strong>et</strong> 1986, on a enregistréune baisse du taux demortalité infantile dans tous lespays d’Afrique australe, sauf enAngo<strong>la</strong> <strong>et</strong> au Mozambique, tousdeux étant alors en proie à desconflits (31). Des résidus de <strong>la</strong>ma<strong>la</strong>die dans les zones de conflitnuisent aux efforts déployés pouréradiquer des ma<strong>la</strong>dies infectieusestelles que <strong>la</strong> poliomyélite.A Zepa, « zone de sécurité »contrôlée par les Nations Unies enBosnie-Herzégovine, avant d’être— à <strong>la</strong> diminution de <strong>la</strong> couverture vaccinale ;— aux mouvements de popu<strong>la</strong>tion <strong>et</strong> au<strong>sur</strong>peuplement des camps ;TABLEAU 8.2Exemples de l’impact direct des conflits <strong>sur</strong> <strong>la</strong> santéImpact <strong>sur</strong> <strong>la</strong> santéMortalité accrueMorbidité accrueIncapacité accrueCauses. Décès dus à des causes externes, principalement liées à des armes. Décès dus à des ma<strong>la</strong>dies infectieuses (comme <strong>la</strong> rougeole, <strong>la</strong>poliomyélite, le tétanos <strong>et</strong> le paludisme). Décès dus à des ma<strong>la</strong>dies non transmissibles, ainsi que desdécès par ailleurs évitables avec des soins médicaux (y comprisl’asthme, le diabète <strong>et</strong> les interventions chirurgicales d’urgence). Bles<strong>sur</strong>es dues à des causes externes, comme celles infligéespar des armes, des muti<strong>la</strong>tions, des mines antipersonnel, desbrûlures <strong>et</strong> des empoisonnements. Morbidité associée à d’autres causes externes, y compris <strong>la</strong><strong>violence</strong> sexuelle. Ma<strong>la</strong>dies infectieuses :— liées à l’eau (comme le choléra, <strong>la</strong> fièvre typhoïde, <strong>la</strong>dysenterie due à Shigel<strong>la</strong> spp.)— à transmission vectorielle (comme le paludisme <strong>et</strong>l’onchocercose)— autres ma<strong>la</strong>dies transmissibles (comme <strong>la</strong> tuberculose, lesinfections respiratoires aiguës, l’infection à HIV <strong>et</strong> d’autresma<strong>la</strong>dies sexuellement transmissibles). Santé génésique :— un plus grand nombre de mortinaissances <strong>et</strong> de naissancesprématurées, plus de cas de faible poids à <strong>la</strong> naissance <strong>et</strong>plus de complications pendant les accouchements— incidence génétique à plus long terme de l’exposition àdes produits chimiques <strong>et</strong> à des radiations. Nutrition :— malnutrition chronique <strong>et</strong> aiguë <strong>et</strong> divers troubles liés àdes carences. Santé mentale :— angoisse— dépression— état de stress post-traumatique— comportement suicidaire. Physique. Psychologique. Sociale
248 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉ— à une plus grande exposition aux vecteurs <strong>et</strong>aux risques environnementaux, comme l’eaupolluée;— à <strong>la</strong> réduction des campagnes de santépublique <strong>et</strong> des activités d’information ;— à un manque d’accès aux services de soins desanté.Pendant les combats de Bosnie-Herzégovine, en1994, moins de 35 % des enfants étaient vaccinés,contre 95 % avant le début des hostilités(32, 33). EnIraq, <strong>la</strong> couverture vaccinale a considérablementdiminué après <strong>la</strong> guerre du Golfe de 1991 <strong>et</strong> sous lecoup des sanctions économiques <strong>et</strong> politiques prisespar <strong>la</strong> suite. Des faits récents relevés au Salvadormontrent qu’il est possible, avec des interventions desanté sélectives <strong>et</strong> l’apport de ressources suffisantes,de remédier en partie à certains problèmes de santépendant des conflits (34).En 1985-1986, au Nicaragua, une épidémie derougeole a été attribuée dans une <strong>la</strong>rge me<strong>sur</strong>e au faitque les services de santé n’étaient plus vraiment àmême de vacciner <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion à risque dans leszones touchées par le conflit (35). Un lien a été établientre une détérioration des activités de lutte contre lepaludisme <strong>et</strong> des épidémies de c<strong>et</strong>te ma<strong>la</strong>die enEthiopie (36) <strong>et</strong> au Mozambique (37), ce quimontre aussi <strong>la</strong> fragilité de programmes complexesde lutte contre <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die pendant des conflits.Beaucoup ont pensé que <strong>la</strong> f<strong>la</strong>mbée de fièvrehémoragique Ebo<strong>la</strong> à Gulu, en Ouganda, en l’an2000, était liée au r<strong>et</strong>our de troupes qui s’étaientbattues en République démocratique du Congo.En Ethiopie, à <strong>la</strong> fin des années 1980, on pensaitque les camps militaires, les prisons <strong>et</strong> les camps desecours <strong>sur</strong>peuplés, ainsi que <strong>la</strong> vente par dessoldats battant en r<strong>et</strong>raite de couvertures <strong>et</strong> devêtements infectés aux communautés locales,étaient à l’origine des épidémies de fièvre typhoïde<strong>et</strong> de fièvre récurrente, ma<strong>la</strong>dies infectieusestransmises par des tiques, des poux <strong>et</strong> des pucesinfectés (36). Pendant l’exode du Rwanda, en1994, ce sont des ma<strong>la</strong>dies liées à l’eau, comme lecholéra <strong>et</strong> <strong>la</strong> dysenterie à Shigel<strong>la</strong> spp., qui ont prisdes proportions épidémiques <strong>et</strong> tué en un mois de6% à 10 % des réfugiés qui arrivaient au Zaïre(République démocratique du Congo actuelle)(38). Le taux brut de mortalité de 20 à 35 pour10 000 habitants par jour était de deux à trois foissupérieur à celui enregistré auparavant dans lespopu<strong>la</strong>tions de réfugiés.Pendant les conflits violents <strong>et</strong> au lendemain deces conflits, le risque de transmission de l’infectionà VIH <strong>et</strong> d’autres ma<strong>la</strong>dies sexuellement transmissiblesaugmente considérablement (39). Dans beaucoupd’armées, <strong>la</strong> prévalence de l’infection à VIH adéjà atteint des niveaux élevés (40). En période deconflit, les forces militaires (y compris, parfois, lesforces de maintien de <strong>la</strong> paix) ont le pouvoird’exiger des services sexuels de <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion locale,par <strong>la</strong> force ou contre paiement (41). La transmissiondu VIH <strong>et</strong> d’autres ma<strong>la</strong>dies sexuellementtransmissibles augmente encore du fait que lestroupes sont très mobiles <strong>et</strong> que, pour finir, ellesr<strong>et</strong>ournent dans différentes régions après leurdémobilisation (36, 42, 43). Dans l’ensemble, lesréfugiés qui fuient des conflits <strong>et</strong> les personnesdép<strong>la</strong>cées à l’intérieur de leur propre pays risquentplus de contracter l’infection à VIH parce que (44):. Ils sont généralement plus exposés à des<strong>violence</strong>s sexuelles.. Ils risquent plus de se tourner vers <strong>la</strong>prostitution – étant privés de leurs sourcesnormales de revenu <strong>et</strong> devant <strong>sur</strong>vivre.. Les enfants dép<strong>la</strong>cés, qui n’ont pas grandchoseà faire <strong>et</strong> qui ne sont sans doutesupervisés par personne, risquent de devenirsexuellement actifs plus tôt qu’ils ne le seraientautrement.. Le sang utilisé dans les situations d’urgencepour des transfusions n’a peut-être pas faitl’obj<strong>et</strong> d’un dépistage du VIH.InvaliditéLes données <strong>sur</strong> les handicaps décou<strong>la</strong>nt de conflitssont rares. Une enquête nationale menée en 1982 auZimbabwe conclut que 13 % des handicaps physiquesrésultent directement du conflit armé précédent.Plus de trente ans de conflit armé en Ethiopie sesont soldés par un million de morts environ, dont <strong>la</strong>moitié parmi les civils (36). Environ un tiers des300 000 soldats de r<strong>et</strong>our du front après <strong>la</strong> fin duconflit avaient été blessés ou rendus invalides <strong>et</strong>
CHAPITRE 8. LA VIOLENCE COLLECTIVE . 24940 000 personnes au moins avaient perdu un ouplusieurs membres dans le conflit.Les mines terrestres sont à l’origine de nombreuxhandicaps. Au Cambodge, 36 000 personnesont perdu au moins un membre après avoir faitexploser par accident une mine terreste, ce quirevient à un Cambodgien <strong>sur</strong> 236 (45). Au total,6 000 personnes ont ainsi été mutilées rien qu’en1990. Plus de 30 millions de mines ont été poséesen Afghanistan dans les années 1980.Dans certains conflits, les muti<strong>la</strong>tions systématiquesqui consistent à couper les oreilles ou leslèvres, comme ce<strong>la</strong> s’est fait au Mozambiquependant <strong>la</strong> guerre civile (46), ou des membres,comme on l’a vu plus récemment au Sierra Leone(47), visent à démoraliser l’ennemi.Santé mentaleL’incidence des conflits <strong>sur</strong> <strong>la</strong> santé mentale dépendde divers facteurs, dont ceux-ci (48):— <strong>la</strong> santé psychologique des personnes touchées,avant l’événement ;— <strong>la</strong> nature du conflit ;— <strong>la</strong> forme du traumatisme (s’il résulte d’actessubis ou dont on a été témoin, ou s’il estdirectement infligé, comme dans le cas de <strong>la</strong>torture <strong>et</strong> d’autres types de <strong>violence</strong> répressive);— <strong>la</strong> réaction au traumatisme, individuelle <strong>et</strong>communautaire ;— le contexte culturel dans lequel se produit <strong>la</strong><strong>violence</strong>.Des stress psychologiques liés aux conflits sontassociés aux événements suivants ou en résultent(48):— dép<strong>la</strong>cement, forcé ou volontaire ;— perte <strong>et</strong> douleur ;— isolement social ;— perte de statut ;— perte de communauté ;— dans certains cas, acculturation dans denouveaux environnements.Voici quelques manifestations de ces types destress :— dépression <strong>et</strong> angoisse ;— maux psychosomatiques ;— comportement suicidaire ;— conflit intrafamilial ;— consommation excessive d’alcool ;— comportement antisocial.Les réfugiés célibataires <strong>et</strong> isolés, ainsi que lesfemmes chefs de ménage, risquent sans doute plusparticulièrement de souffrir de stress psychologique.Certains experts (48, 50) ont mis en gardecontre l’attitude qui consiste à partir du principeque les gens n’ont ni <strong>la</strong> capacité, ni le ressortnécessaires pour faire face à des situations difficilesdécou<strong>la</strong>nt de conflits violents. D’autres ont attirél’attention <strong>sur</strong> le fait (51) que les programmesd’aide humanitaire risquent de se substituer audialogue politique avec les parties au conflit, <strong>et</strong> quien sont sans doute le principal moteur. Des étudessud-africaines (52) concluent que toutes lespersonnes qui ont été traumatisées pendant l’apartheidne sont pas devenues des « victimes ». En fait,du moins dans certains cas, des personnes ont puréagir vigoureusement parce qu’elles ont considéréqu’elles se battaient pour des causes utiles <strong>et</strong>légitimes. Le modèle médical qui perm<strong>et</strong> dediagnostiquer chez des personnes un cas de« syndrome de stress post-traumatique » ne tientpeut-être pas compte des réactions humainesdiverses <strong>et</strong> complexes face à des événementsstressants (48). Il devient plus évident à présentque <strong>la</strong> reconstruction de réseaux socio-économiques<strong>et</strong> d’institutions culturelles joue un rôle dans <strong>la</strong>guérison d’un traumatisme psychologique résultantd’un conflit violent (50).Les conflits violents entraînent souvent uneaugmentation des taux de dépression, de toxicomanie<strong>et</strong> de suicide (34). Au Sri Lanka , le taux desuicide avant ces deux décennies de conflit violentétait globalement très inférieur à ce qu’il est àprésent (53). Des constatations simi<strong>la</strong>ires ont étéfaites au Salvador (34). Dans les deux cas, <strong>la</strong> n<strong>et</strong>teaugmentation du nombre des suicides résultait, enpartie du moins, de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> politique.Du point de vue de <strong>la</strong> santé mentale, on peutdiviser en trois groupes les popu<strong>la</strong>tions touchéespar des conflits violents (54):
250 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉ— celles qui souffrent de troubles psychiatriquesdébilitants ;— celles qui ont de fortes réactions psychologiquesaux traumatismes ;— celles, majoritaires, qui peuvent s’adapterune fois l’ordre public rétabli.Il est probable que les deux premiers groupesgagnent beaucoup à recevoir des soins de santémentale qui tiennent compte de facteurs socioéconomiques<strong>et</strong> culturels.Incidences <strong>sur</strong> des popu<strong>la</strong>tions particulièresL’eff<strong>et</strong> direct des conflits <strong>sur</strong> <strong>la</strong> santé des forcesarmées est généralement noté avec assez deprécision. Cependant, l’eff<strong>et</strong> des conflits <strong>sur</strong> desgroupes particuliers est souvent très difficile àdéterminer. La taille de <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion <strong>et</strong> sa densitépeuvent varier considérablement en peu de temps,car les gens partent pour des régions sûres <strong>et</strong> desendroits où les ressources sont plus abondantes. Ilest donc d’autant plus difficile d’évaluer l’impact<strong>sur</strong> <strong>la</strong> santé.Popu<strong>la</strong>tion civileD’après les Conventions de Genève de 1949, lesforces armées doivent appliquer les principes deproportionnalité <strong>et</strong> de distinction dans le choix deleurs cibles. On entend par proportionnalité le faitd’essayer de minimiser les pertes civiles lorsquel’on vise des objectifs militaires <strong>et</strong> connexes. Quantau principe de distinction, il signifie qu’il faut éviterles cibles civiles dans toute <strong>la</strong> me<strong>sur</strong>e du possible(52). Malgré ces efforts destinés àdélimiter leursconséquences, les conflits armés font beaucoup demorts parmi les civils.Même s’il arrive que le décès de civils résultedirectement d’opérations militaires, l’augmentationdes taux de mortalité parmi les civils pendantles conflits tient généralement à l’eff<strong>et</strong> combiné dece qui suit :— accès plus difficile aux aliments, ce quientraîne une malnutrition ;— risque accru de contracter des ma<strong>la</strong>diestransmissibles ;— accès réduit aux services de santé ;— programmes de santé publique réduits ;— mauvaises conditions ambiantes ;— détresse psychosociale.Réfugiés <strong>et</strong> personnes dép<strong>la</strong>céesàl’intérieur deleur propre paysNormalement, <strong>la</strong> mortalité est élevée chez lesréfugiés <strong>et</strong> les personnes dép<strong>la</strong>cées à l’intérieur deleur propre pays, <strong>sur</strong>tout dans <strong>la</strong> période immédiatementaprès leur migration (55, 56). On aremarqué, en examinant <strong>la</strong> santé des réfugiés <strong>et</strong>des popu<strong>la</strong>tions dép<strong>la</strong>cées, que les taux de mortalitéaugmentent considérablement dans leurs groupes<strong>et</strong> qu’ils sont, dans le pire des cas, jusqu’à soixantefois supérieurs aux taux auxquels on s’attendpendant une phase de dép<strong>la</strong>cement aiguë (55, 57,58). A Monrovia, au Libéria, le taux de mortalitéparmi les civils dép<strong>la</strong>cés pendant le conflit, en1990, était sept fois supérieur à ce qu’il étaitauparavant (57).Les décès imputables à <strong>la</strong> malnutrition, à desdiarrhées <strong>et</strong> à des ma<strong>la</strong>dies infectieuses touchent<strong>sur</strong>tout des enfants, tandis que d’autres ma<strong>la</strong>diesinfectieuses, comme le paludisme, <strong>la</strong> tuberculose <strong>et</strong>l’infection à VIH, ainsi que diverses ma<strong>la</strong>dies nontransmissibles, bles<strong>sur</strong>es <strong>et</strong> formes de <strong>violence</strong>,touchent généralement des adultes. L’état de santéantérieur de <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion, son accès àdes facteursdéterminants de <strong>la</strong> santé (comme un abri, desaliments, de l’eau, de l’hygiène <strong>et</strong> des services desanté), son exposition à de nouvelles ma<strong>la</strong>dies <strong>et</strong>l’existence de ressources sont autant d’éléments quiinfluent beaucoup <strong>sur</strong> <strong>la</strong> santé des réfugiés pendant<strong>et</strong> après les conflits.Impact démographiqueLe grand nombre de personnes dép<strong>la</strong>cées est unedes conséquences de l’évolution des méthodes de <strong>la</strong>guerre moderne, où des communautés entièressont de plus en plus prises pour cibles. Le nombr<strong>et</strong>otal de réfugiés fuyant leur pays est passé d’environ2,5 millions en 1970 <strong>et</strong> 11 millions en 1983 à23 millions en 1997 (59, 60). Au début des années1990, quelque 30 millions de personnes étaient deplus dép<strong>la</strong>cées à l’intérieur de leur propre pays(60), <strong>la</strong> plupart d’entre elles ayant fui des zones decombat. Ces personnes dép<strong>la</strong>cées à l’intérieur de
CHAPITRE 8. LA VIOLENCE COLLECTIVE . 251leur propre pays ont sans doute moins accès àdesressources <strong>et</strong> à l’aide internationale que les réfugiésqui franchissent des frontières, <strong>et</strong> elles sont aussiplus probablement exposées à un risque continu de<strong>violence</strong> (61).Le tableau 8.3 montre les mouvements deréfugiés <strong>et</strong> de popu<strong>la</strong>tions dép<strong>la</strong>cées à l’intérieurde leur propre pays dans les années 1990 (62). Il yavait alors bien plus de personnes dép<strong>la</strong>cées àl’intérieur de leur propre pays que de réfugiés enAfrique, dans les Amériques <strong>et</strong> en Europe, alorsqu’en Asie <strong>et</strong> au Moyen-Orient, c’était l’inverse.La réinstal<strong>la</strong>tion forcée de popu<strong>la</strong>tions, quepratiquent plusieurs gouvernements pour desraisons déc<strong>la</strong>rées de sécurité, d’idéologie ou dedéveloppement, peut également avoir de gravesconséquences pour <strong>la</strong> santé. En Ethiopie, entre1985 <strong>et</strong> 1988, quelque 5,7 millions de personnes,soit 15 % de <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion rurale des provinces duNord <strong>et</strong> de l’Est, ont été envoyées dans des vil<strong>la</strong>gesdu Sud-Ouest dans le cadre d’un programmeimposé par le gouvernement (63). Au Cambodge,sous le régime de Pol Pot (1975–1979), descentaines de milliers de citadins ont été envoyés deforce dans des régions rurales.Impact socio-économiqueLes conflits peuvent avoir un profond impactéconomique (64, 65). Les dépenses publiques dansdes secteurs comme <strong>la</strong> santé <strong>et</strong> l’éducation risquentfort d’être considérablement réduites, car l’Etat a dumal à percevoir les impôts <strong>et</strong> à maintenir d’autressources de revenu, comme le tourisme, alors queses dépenses militaires augmentent. En Ethiopie, lesdépenses militaires sont passées de 11,2 % dubudg<strong>et</strong> de l’Etat en 1973-1974 à 36,5 % en 1990-1991 <strong>et</strong>, parallèlement, <strong>la</strong> part du budg<strong>et</strong> de <strong>la</strong> santéa chuté de près de moitié, passant de 6,1 % à 3,2 %(36).Les conflits ont également une grande incidence<strong>sur</strong> les ressources humaines <strong>et</strong> <strong>sur</strong> <strong>la</strong> productivité. Ilest probable également qu’au niveau des ménages,les sources de revenu disponibles diminuent n<strong>et</strong>tement.Il arrive aussi que <strong>la</strong> manipu<strong>la</strong>tion des prix ouTABLEAU 8.3Personnes dép<strong>la</strong>céesàl’intérieur de leur propre pays <strong>et</strong> réfugiés (en millions), par continent <strong>et</strong> par an1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998Personnes dép<strong>la</strong>cées àl’intérieur de leur proprepays (PDIP)Afrique 13,5 14,2 17,4 16,9 15,7 10,2 8,5 7,6 8,8Amériques 1,1 1,2 1,3 1,4 1,4 1,3 1,2 1,6 1,8Asie de l’Est <strong>et</strong> Pacifique 0,3 0,7 0,7 0,6 0,6 0,6 1,1 0,8 0,5Asie du Sud 3,1 2,7 1,8 0,9 1,8 1,6 2,4 2,2 2,1Europe 1,0 1,8 1,6 2,8 5,2 5,1 4,7 3,7 3,3Moyen-Orient 1,3 1,4 0,8 2,0 1,7 1,7 1,5 1,5 1,6RéfugiésAfrique 5,4 5,3 5,7 5,8 5,9 5,2 3,6 2,9 2,7Amériques 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,4Asie de l’Est <strong>et</strong> Pacifique 0,7 0,8 0,5 0,8 0,7 0,6 0,6 0,7 0,7Asie du Sud 6,3 6,9 4,7 3,9 3,3 2,8 3,2 3,0 2,9Europe 0 0,1 2,5 1,9 1,8 1,8 1,9 1,3 1,3Moyen-Orient 3,5 2,8 2,8 3,0 3,8 4,0 4,4 4,3 4,4Ratio PDIP/réfugiésAfrique 2,5 2,7 3,0 2,9 2,7 2,0 2,4 2,6 3,2Amériques 7,5 10,1 13,5 14,0 11,7 18,3 17,4 27,0 4,9Asie de l’Est <strong>et</strong> Pacifique 0,5 0,8 1,4 0,8 0,9 0,9 1,6 1,1 0,8Asie du Sud 0,5 0,4 0,4 0,2 0,5 0,6 0,8 0,8 0,7Europe 14,7 0,6 1,4 2,9 2,8 2,5 2,8 2,5Moyen-Orient 0,4 0,5 0,3 0,7 0,4 0,4 0,3 0,3 0,4Source : référence 62.
252 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉde l’approvisionnement en produits essentiels ainsique d’autres formes de mercantilisme perturbent lesmoyens de subsistance des gens.Certains ont essayé de calculer les coûts d’opportunitédu développement auquel on renonce à causedes conflits. Les pays en proie à un conflit progressenttoujours moins dans le prolongement de l’espérancede vie <strong>et</strong> dans <strong>la</strong> réduction de <strong>la</strong> mortalité infantile <strong>et</strong>des taux bruts de mortalité, comparésàd’autres paysdans <strong>la</strong> même région qui sont dans une situationsocio-économique simi<strong>la</strong>ire (66). Cependant, desanalyses de ce type risquent d’être faussées parl’influence simultanée de <strong>la</strong> pandémie de SIDA, quipeut elle-même n<strong>et</strong>tement s’aggraver à cause duconflit <strong>et</strong> de l’instabilité (42, 43).Alimentation <strong>et</strong> agricultureIl arrive souvent que <strong>la</strong> production <strong>et</strong> <strong>la</strong> distributionalimentaires soient expressément visées pendant lespériodes de conflit (67). En Ethiopie, pendant leconflit qui a opposé les forces gouvernementales <strong>et</strong>les forces séparatistes de l’Erythrée <strong>et</strong> du Tigré de1974 à 1991, les agriculteurs étaient empêchés par <strong>la</strong>force de p<strong>la</strong>nter <strong>et</strong> de récolter, <strong>et</strong> les soldats pil<strong>la</strong>ientles semences <strong>et</strong> le cheptel. Dans ces deux régions, lescombattants enrô<strong>la</strong>ient les agriculteurs, minaient leschamps, confisquaient <strong>la</strong> nourriture <strong>et</strong> abattaient lebétail (36). La perte de cheptel prive les agriculteursd’un bien nécessaire pour rendre <strong>la</strong> terre productive,ce qui a un eff<strong>et</strong> négatif immédiat <strong>et</strong> à long terme.InfrastructureL’impact des conflits se ressent à travers <strong>la</strong> destructiond’infrastructures importantes. Dans le cas desinfrastructures hydrauliques <strong>et</strong> sanitaires, les dommagescausés peuvent avoir des incidences directes<strong>et</strong> graves <strong>sur</strong> <strong>la</strong> santé. Dans les conflits qui ontravagé le sud du Soudan <strong>et</strong> l’Ouganda au début <strong>et</strong> aumilieu des années 1980, les troupes gouvernementalesprésentes dans les régions tenues par les forcesrebelles <strong>et</strong> les guéril<strong>la</strong>s infiltrés dans les zonescontrôlées par l’Etat cherchaient tout spécialement àdétruire les pompes manuelles des vil<strong>la</strong>ges (30).Pendant les opérations militaires contre l’Iraq, en1991, l’approvisionnement en eau, l’évacuationdes eaux usées <strong>et</strong> d’autres services sanitaires ont étédurement touchés par les bombardements intenses.Services de santéLes conflits sont lourds de conséquences pour lesservices de santé (voir tableau 8.4). Avant <strong>la</strong> guerredu Golfe de 1991, les services de santé iraquienstouchaient 90 % de <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion <strong>et</strong> l’immensemajorité des enfants de moins de cinq ans étaientrégulièrement vaccinés. Pendant le conflit, beaucoupd’hôpitaux <strong>et</strong> de dispensaires ont étégravement endommagés <strong>et</strong>ontdûfermer, <strong>et</strong> ceuxqui restaient ouverts, voyaient leur zone hospitalièregrandement é<strong>la</strong>rgie. Les dommages considérablescausés aux réseaux d’approvisionnement eneau <strong>et</strong> en électricité <strong>et</strong> au réseau d’évacuation deseaux usées limitaient davantage encore les capacitésde fonctionnement de ce qui restait des services desanté (68). Dans le conflit violent qui a secoué leTimor oriental en 1999, après leréférendum pourl’indépendance, les milices ont détruit pratiquementtous les services de santé. Seul l’hôpitalprincipal de <strong>la</strong> plus grande ville, Dili, a <strong>sur</strong>vécu.Pendant les conflits <strong>et</strong> au lendemain des conflits,l’approvisionnement en médicaments est généralementperturbé, d’où l’augmentation du nombre desma<strong>la</strong>dies que <strong>la</strong> médecine perm<strong>et</strong> d’éviter, ycompris des ma<strong>la</strong>dies qui risquent d’être mortelles,comme l’asthme, le diabète <strong>et</strong> diverses ma<strong>la</strong>diesinfectieuses. Par ailleurs, il arrive qu’il y ait pénuriede personnel médical, d’appareils de diagnostic,d’eau <strong>et</strong> d’électricité, le tout nuisant gravement à <strong>la</strong>qualité des soins offerts.Généralement, les ressources humaines des servicesde santé sont elles aussi sérieusement touchées parles conflits violents. Dans certains cas, comme auMozambique <strong>et</strong> au Nicaragua, le personnel médical aété tout particulièrement pris pour cible. Souvent, lepersonnel qualifié gagne des zones urbaines plussûres ou quitte tout simplement <strong>la</strong> profession. EnOuganda, entre 1972 <strong>et</strong> 1985, <strong>la</strong> moitié desmédecins <strong>et</strong> 80 % des pharmaciens ont quitté le payspour des questions de sécurité personnelle. AuMozambique, seuls 15 % des 550 médecins présentspendant les dernières années de <strong>la</strong> colonie portugaiseétaient encore dans le pays à <strong>la</strong> fin de <strong>la</strong> guerred’indépendance, en 1975 (69).
CHAPITRE 8. LA VIOLENCE COLLECTIVE . 253Que peut-on faire pour prévenir <strong>la</strong><strong>violence</strong> collective?Réduire les risques de conflit violentVoici, de manière générale, quelques-unesdes politiques nécessairespour réduire le risque deconflits violents dans le monde,de quelque type qu’ils soient (70):. Faire reculer <strong>la</strong> pauvr<strong>et</strong>é, tanten termes réels qu’absolus, <strong>et</strong>veiller à ce que l’aide audéveloppement soit cibléede manière à contribuer leplus possible à <strong>la</strong> lutte contre<strong>la</strong> pauvr<strong>et</strong>é.. Rendre les responsables pluscomptables de leurs décisions.. Réduire les inégalités entreles groupes dans <strong>la</strong> société.. Réduire l’accès aux armesbiologiques, chimiques, nucléaires<strong>et</strong> autres.Inciter au respect des accordsinternationauxIl est important, dans <strong>la</strong> préventiondes conflits <strong>et</strong> d’autres formes de<strong>violence</strong> collective, de veiller àpromouvoir <strong>et</strong> à appliquer lestraités internationaux, y comprisceux qui ont trait aux droits del’homme.Les gouvernements nationauxpeuvent aider à prévenir lesconflits en maintenant l’esprit de<strong>la</strong> Charte des Nations Unies, quiappelle à <strong>la</strong> prévention des actesd’agression <strong>et</strong> à <strong>la</strong> promotionde <strong>la</strong> paix <strong>et</strong> de <strong>la</strong> sécurité internationales.Ce<strong>la</strong> suppose, notamment,une adhésion auxinstruments juridiques internationaux,y compris aux Conventionsde Genève de 1949 <strong>et</strong> à leursprotocoles de 1977.Les lois re<strong>la</strong>tives aux droits de l’homme, enparticulier celles qui découlent du Pacte internationalre<strong>la</strong>tif aux droits civils <strong>et</strong> politiques, m<strong>et</strong>tent deslimites à <strong>la</strong> façon dont les gouvernements exercentTABLEAU 8.4Impact des conflits <strong>sur</strong> les services de santéObj<strong>et</strong>Accès aux servicesInfrastructure des servicesRessources humainesMatériel <strong>et</strong> fournituresActivités en matièrede soins de santéFormu<strong>la</strong>tion de <strong>la</strong>politique de santéManifestation. Sécurité réduite (à cause des mines terrestres <strong>et</strong> du couvrefeu,par exemple). Accès géographique réduit (à cause de difficultés d<strong>et</strong>ransport, par exemple). Accès économique réduit (à cause de charges accrues pourles services de santé, par exemple). Accès social réduit (parce que les fournisseurs de services ontpeur d’être pris pour des parties au conflit, par exemple). Destruction de dispensaires. Systèmes d’orientation perturbés. Véhicules <strong>et</strong> matériels endommagés. Mauvaises logistique <strong>et</strong> communications. Personnels de santé blessés, disparus ou morts. Dép<strong>la</strong>cement <strong>et</strong> départ en exil. Moral affaibli. Difficulté de r<strong>et</strong>enir des personnels de santé dans le secteurpublic, notamment dans les zones peu sûres. Formation <strong>et</strong> supervision perturbées. Manque de médicaments. Absence d’entr<strong>et</strong>ien. Peu d’accès aux nouvelles technologies. Incapacité de maintenir <strong>la</strong> chaîne du froid pour les vaccins. Passage des soins primaires aux soins tertiaires. Urbanisation accrue de <strong>la</strong> prestation des soins de santé. Réduction des activités communautaires <strong>et</strong> périphériques. Contraction des activités d’information, de prévention <strong>et</strong> depromotion de <strong>la</strong> santé. Systèmes de <strong>sur</strong>veil<strong>la</strong>nce <strong>et</strong> d’information <strong>sur</strong> <strong>la</strong> santé perturbés. Programmes de santé publique <strong>et</strong> de lutte contre les vecteurscompromis (y compris notification au partenaire <strong>et</strong> dépistage). Programmes se concentrant plus <strong>sur</strong> une ma<strong>la</strong>die (comme lepaludisme) ou une seule intervention (comme <strong>la</strong> vaccination). Utilisation de plus d’organisations pour fournir des servicesprévus par des proj<strong>et</strong>s. Capacité nationale affaiblie. Incapacité de contrôler <strong>et</strong> de coordonner les activités desorganisations non gouvernementales <strong>et</strong> des donateurs. Moins d’informations <strong>sur</strong> lesquelles fonder des décisions. Moins de débats d’orientation, locaux <strong>et</strong> internationaux. Structures communautaires affaiblies <strong>et</strong> participation réduiteActivités de secours . Accès limitéà certaines régions. Coût de prestation des services en augmentation. Pressions accrues <strong>sur</strong> les communautés, les systèmes <strong>et</strong> lesservices du pays d’accueil. Accent mis davantage <strong>sur</strong> des problèmes <strong>et</strong> des programmesen particulier, <strong>et</strong> moins d’intégration de tous les services. Plus d’insécurité pour les travailleurs des organisationshumanitaires. Coordination <strong>et</strong> communications déficientes entre organismes
254 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉleur pouvoir <strong>sur</strong> les personnes relevant de leurautorité, <strong>et</strong> interdisent inconditionnellement, entreautres actes, <strong>la</strong> torture <strong>et</strong> le génocide. La création de<strong>la</strong> Cour pénale internationale garantira qu’unmécanisme permanent jugera les crimes de guerre<strong>et</strong> les crimes contre l’humanité. C<strong>et</strong>te juridictionaura peut-être aussi un eff<strong>et</strong> dissuasif <strong>sur</strong> ceux quivoudraient user de <strong>violence</strong> contre des popu<strong>la</strong>tionsciviles.Les efforts déployés pour conclure des traités <strong>et</strong>des accords qui visent <strong>la</strong> <strong>violence</strong> collective <strong>et</strong> quiprévoient des me<strong>sur</strong>es dissuasives <strong>et</strong> des sanctionsen cas d’abus sont généralement plus efficaces parrapport à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> entre Etats <strong>et</strong> ont généralementbeaucoup moins de poids à l’intérieur des frontièresnationales, or c’est là que les conflits éc<strong>la</strong>tent de plusen plus.Les avantages possibles de <strong>la</strong> <strong>mondial</strong>isationLa <strong>mondial</strong>isation ouvre de nouvelles possibilitésd’informer <strong>et</strong> de sensibiliser le public au suj<strong>et</strong> desconflits violents, de leurs causes <strong>et</strong> de leursconséquences. Les nouvelles technologies offrentde nouveaux moyens non seulement d’échangerdes idées, mais aussi d’exercer des pressions <strong>sur</strong> lesdécideurs afin d’accroître <strong>la</strong> responsabilité <strong>et</strong> <strong>la</strong>transparence de <strong>la</strong> gestion des affaires publiques <strong>et</strong>de réduire les inégalités sociales <strong>et</strong> les injustices.Un nombre croissant d’organisations internationales,dont Amnistie Internationale, HumanRights Watch, <strong>la</strong> Campagne internationale pourl’interdiction des mines terrestres <strong>et</strong> Médecins pourles droits de l’homme, suivent les conflits <strong>et</strong>demandent instamment que des me<strong>sur</strong>es préventivesou correctives soient prises. Des particuliers <strong>et</strong>des groupes touchés par les conflits peuventdésormais – par l’intermédiaire de ces organisations<strong>et</strong> autrement – utiliser les nouvelles technologiespour faire part de leur expérience <strong>et</strong> de leurspréoccupations à un <strong>la</strong>rge public.Le rôle du secteur de <strong>la</strong> santéInvestir dans <strong>la</strong> santé revient aussi à contribuer à <strong>la</strong>prévention des conflits violents. Accorder del’importance aux services sociaux peut aider àmaintenir <strong>la</strong> cohésion sociale <strong>et</strong> <strong>la</strong> stabilité.Les premières manifestations de situations quirisquent de mener à des conflits peuvent souventêtre détectées dans le secteur de <strong>la</strong> santé. Lespersonnels de santé ont un rôle important à jouerpour ce qui est d’attirer l’attention <strong>sur</strong> ces signes <strong>et</strong>de demander des interventions sociales <strong>et</strong> sanitairesappropriées afin de réduire les risques de conflit(voir encadré 8.2).Pour ce qui est de réduire les inégalités entregroupes sociaux <strong>et</strong> de remédier à l’inégalité d’accèsaux ressources – facteurs de risque de <strong>violence</strong>importants –, le secteur de <strong>la</strong> santé est parmi lesmieux p<strong>la</strong>cés parmi les institutions pour déceler lesinégalités en matière de santé <strong>et</strong> d’accès aux soins desanté. Il est important, pour prévenir les conflitsviolents, <strong>sur</strong>tout lorsque le fossé se creuse entre desgroupes sociaux, de repérer rapidement ces inégalités<strong>et</strong> de promouvoir des me<strong>sur</strong>es correctives. Il estessentiel de <strong>sur</strong>veiller <strong>la</strong> répartition <strong>et</strong> les tendancesdans les ma<strong>la</strong>dies associées à <strong>la</strong> pauvr<strong>et</strong>é, les étatsque <strong>la</strong> médecine peut traiter ou prévenir, <strong>et</strong> lesinégalités de <strong>sur</strong>vie pour détecter des disparités<strong>la</strong>rgement méconnues mais importantes dans <strong>la</strong>société <strong>et</strong> qui s’accentuent sans doute.Le secteur de <strong>la</strong> santé peut également rendre unimmense service en faisant connaître les incidencessocio-économiques des conflits violents <strong>et</strong> leurimpact <strong>sur</strong> <strong>la</strong> santé.Réponses aux conflits violentsPrestation de services pendant les conflitsVoici des problèmes auxquels les opérationshumanitaires sont couramment confrontées pendantles conflits (71):— comment améliorer les services de <strong>la</strong> santépour <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion du pays d’accueil tout enoffrant des services aux refugiés;— comment fournir humainement <strong>et</strong> efficacementdes services de qualité ;— comment faire participer les communautésau choix des priorités <strong>et</strong> des modes deprestation des services ;— comment créer des mécanismes durables quiperm<strong>et</strong>tent d’intégrer dans les politiquesl’expérience acquise <strong>sur</strong> le terrain.
CHAPITRE 8. LA VIOLENCE COLLECTIVE . 255ENCADRE 8.2La santé : un pont vers <strong>la</strong> paixL’idée que <strong>la</strong> santé peut contribuer à <strong>la</strong> conciliation <strong>et</strong> à <strong>la</strong> col<strong>la</strong>boration régionales est inscritedepuis 1902 dans les principes fondateurs de l’Organisation panaméricaine de <strong>la</strong> Santé, qui est <strong>la</strong>plus ancienne organisation internationale de <strong>la</strong> santé dans le monde. Depuis deux décennies,l’Organisation panaméricaine de <strong>la</strong> Santé <strong>et</strong> le Bureau régional de l’OMS pour les Amériques(OMS/OPS) jouent un rôle dans l’application de c<strong>et</strong>te idée.En 1984, en partenariat avec les ministères de <strong>la</strong> santé nationaux <strong>et</strong> d’autres institutions, l’OMS/OPS a <strong>la</strong>ncé une initiative stratégique dans des régions centraméricaines déchirées par <strong>la</strong> guerre. Ils’agissait d’améliorer <strong>la</strong> santé des popu<strong>la</strong>tions d’Amérique centrale, tout en renforçant <strong>la</strong>coopération entre les pays de <strong>la</strong> région <strong>et</strong> à l’intérieur de ces pays. Sous le thèmegénéral de « Lasanté : un pont vers <strong>la</strong> paix, <strong>la</strong> solidarité <strong>et</strong> <strong>la</strong> compréhension », le p<strong>la</strong>n comprenait tout un éventailde programmes.Le premier vol<strong>et</strong>, qui s’est terminé en 1990, portait <strong>sur</strong> sept priorités en matière de col<strong>la</strong>boration :— le renforcement des services de santé ;— le développement des ressources humaines ;— les médicaments essentiels ;— l’alimentation <strong>et</strong> <strong>la</strong> nutrition ;— les principales ma<strong>la</strong>dies tropicales ;— <strong>la</strong> <strong>sur</strong>vie de l’enfant ;— l’approvisionnement en eau <strong>et</strong> l’assainissement.En l’espace de deux ou trois ans, plus de 250 proj<strong>et</strong>s ont vu le jour dans ces domainesprioritaires, stimu<strong>la</strong>nt <strong>la</strong> col<strong>la</strong>boration entre des pays <strong>et</strong> des groupes centraméricains que desdifférends opposaient par ailleurs. Au Salvador, par exemple, bien qu’il ait étédifficile de travaillerau milieu des <strong>violence</strong>s politiques, des « jours de tranquillité » ont éténégociés <strong>et</strong> les combats ontétésuspendus pour que l’on puisse vacciner les enfants. C<strong>et</strong> arrangement a duré de 1985 jusqu’à <strong>la</strong>fin du conflit, en 1992, ce qui a permis de vacciner quelque 300 000 enfants par an. L’incidence de<strong>la</strong> rougeole, du tétanos <strong>et</strong> de <strong>la</strong> poliomyélite a considérablement diminué, celle de <strong>la</strong> poliomyéliter<strong>et</strong>ombant même à zéro.La col<strong>la</strong>boration concernait également <strong>la</strong> lutte antipaludique, <strong>la</strong> distribution internationale demédicaments <strong>et</strong> de vaccins, <strong>et</strong> <strong>la</strong> formation. Des réseaux d’information <strong>sur</strong> <strong>la</strong> santé régionaux <strong>et</strong>infrarégionaux ont été établis <strong>et</strong> un système d’intervention rapide a été mis <strong>sur</strong> pied pour faireface aux catastrophes naturelles. Ces efforts ont crééun précédent pour un dialogue é<strong>la</strong>rgi dans <strong>la</strong>région, jusqu’aux accords de paix éventuels.Dans le deuxième vol<strong>et</strong> de l’initiative, de 1990 à 1995, les secteurs de <strong>la</strong> santé de toutel’Amérique centrale ont appuyé des me<strong>sur</strong>es prises pour le développement <strong>et</strong> <strong>la</strong> démocratie. Après<strong>la</strong> conclusion des accords de paix, l’OMS/OPS a aidé à démobiliser, à réadapter <strong>et</strong> à réintégrersocialement ceux qui étaient le plus touchés par les conflits, y compris les popu<strong>la</strong>tions autochtones<strong>et</strong> frontalières. La santé est restée un des moteurs de <strong>la</strong> consolidation de <strong>la</strong> démocratie dans l<strong>et</strong>roisième vol<strong>et</strong>, entre 1995 <strong>et</strong> 2000.Entre 1991 <strong>et</strong> 1997, des programmes simi<strong>la</strong>ires ont été mis en p<strong>la</strong>ce en Ango<strong>la</strong>, en Bosnie-Herzégovine, en Croatie, en Haïti <strong>et</strong> au Mozambique. Dans chaque programme, des représentantsdu Bureau régional de l’OMS travail<strong>la</strong>ient en partenariat avec le gouvernement, des organisationsnon gouvernementales locales <strong>et</strong> d’autres organismes des Nations Unies. Tous ces programmesont contribué à<strong>la</strong> reconstruction du secteur de <strong>la</strong> santé, une fois les conflits terminés. En Ango<strong>la</strong> <strong>et</strong>au Mozambique, l’Organisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé a participé au processus de démobilisation,encouragé <strong>la</strong> réintégration dans le système national de services de santé qui échappaient
256 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉENCADRE 8.2 (suite)auparavant au contrôle du gouvernement central, <strong>et</strong> as<strong>sur</strong>é le recyc<strong>la</strong>ge de travailleurs de <strong>la</strong> santéde ces régions. En Bosnie-Herzégovine <strong>et</strong> en Croatie, l’Organisation a facilité des échanges inter<strong>et</strong>hniques<strong>et</strong> permis une col<strong>la</strong>boration <strong>et</strong> des contacts réguliers entre des professionnels de <strong>la</strong>santé de toutes les communautés.En 1997, l’Organisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé aréuni toutes les expériences de c<strong>et</strong>te périodedans un programme <strong>mondial</strong> intitulé « La paix : un pont vers <strong>la</strong> paix ». Depuis, de nouveauxprogrammes ont été mis en p<strong>la</strong>ce dans le Caucase, en Bosnie-Herzégovine, en Indonésie, au SriLanka <strong>et</strong> dans l’ex-République yougos<strong>la</strong>ve de Macédoine. En Indonésie, par exemple, l’Organisation<strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé a organisé des équipes de professionnels de <strong>la</strong> santé qui travaillent dansdes zones de conflit ou qui risquent de le devenir. Une de ces équipes, composée de professionnelsmusulmans <strong>et</strong> chrétiens, travaille dans les îles Moluques, région secouée depuis quelques annéespar un grave conflit religieux.Le programme de « La santé : un pont vers <strong>la</strong> paix » perm<strong>et</strong> de mobiliser des personnels de santédans le monde entier pour qu’ils contribuent à <strong>la</strong> paix, au r<strong>et</strong>our à <strong>la</strong> stabilité <strong>et</strong>à<strong>la</strong> reconstruction,une fois les conflits terminés, <strong>et</strong>à <strong>la</strong> conciliation dans des communautés déchirées.Les réfugiés qui fuient leur pays perdent leurssources de soins de santé habituelles. Ils dépendentde ce qui existe dans le pays d’accueil ou des servicessupplémentaires que des organisations non gouvernementales<strong>et</strong> des organismes internationauxpeuvent offrir. Il arrive que les services du paysd’accueil soient débordés, si les réfugiés affluentsoudain en nombre dans une région <strong>et</strong> cherchent àutiliser les services de santé locaux. Ce<strong>la</strong> peut devenirentre les réfugiés <strong>et</strong> <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion du pays d’accueilune source d’antagonisme qui risque d’engendrerde nouvelles <strong>violence</strong>s. C<strong>et</strong> antagonisme risquemême de se durcir si l’on offre aux réfugiés desservices, y compris de santé, moins coûteux ou d’unaccès plus facile que ceux proposés à<strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tionlocale, ou si le pays d’accueil ne reçoit pas d’aideextérieure pour faire face à son fardeau considérablementalourdi. Quand les Albanais du Kosovo sesont réfugiés en Albanie <strong>et</strong> dans l’ancienne Républiqueyougos<strong>la</strong>ve de Macédoine, pendant le conflit,en 1999, l’Organisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé <strong>et</strong>d’autres organisations ont essayé d’aider les systèmessanitaires <strong>et</strong> sociaux existants de ces paysd’accueil à faire face à leur charge supplémentaire,au lieu de <strong>la</strong>isser tout simplement des organismesd’aide extérieurs créer un système parallèle.Lorsqu’ils p<strong>la</strong>nifient des me<strong>sur</strong>es d’urgence, lesgouvernements <strong>et</strong> les organismes doivent :— déterminer sans tarder qui est particulièrementvulnérable <strong>et</strong> quels sont les besoins deces personnes ;— coordonner rigoureusement les activités desdifférents acteurs ;— s’efforcer d’accroître les capacités locales,nationales <strong>et</strong> <strong>mondial</strong>es afin d’offrir desservices de santé utiles pendant les différentesétapes de l’urgence.L’Organisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé amisaupoint des mécanismes de <strong>sur</strong>veil<strong>la</strong>nce afin d’aiderà repérer les conflits <strong>et</strong> à intervenir le plus tôtpossible. Son Réseau d’informations sanitairespour <strong>la</strong> p<strong>la</strong>nification avancée perm<strong>et</strong> d’accéderrapidement à des informations à jour <strong>sur</strong> despays en particulier <strong>et</strong> <strong>sur</strong> leurs indicateurs desanté, ainsiqu’àdes conseils <strong>sur</strong> les meilleurespratiques <strong>et</strong> à des données de <strong>sur</strong>veil<strong>la</strong>nceépidémiologique.Dans les situations d’urgence, les organisationshumanitaires essaient d’abord de prévenir despertes en vies humaines puis de rétablir desconditions où il est possible de promouvoir <strong>la</strong>santé. Beaucoup d’organismes de secours considèrentdevoir en tout premier lieu sauver des viesmises en danger par des événements atypiques, sansnécessairement se préoccuper de savoir si leursactivités peuvent être répétées ou maintenues à plus
CHAPITRE 8. LA VIOLENCE COLLECTIVE . 257long terme. En revanche, les organismes quiadoptent une perspective axée <strong>sur</strong> le développementessaient de tenir compte sans tarder dequestions telles que l’efficacité, <strong>la</strong> viabilité, l’égalité<strong>et</strong> <strong>la</strong> propriété locale, autant d’éléments quidonneront de meilleurs résultats à plus long terme.Dans c<strong>et</strong>te approche, ce qui importe, c’est de créerune capacité locale <strong>et</strong> de faire en sorte que les coûtsrestent modiques. Il est difficile, cependant, deprolonger des interventions à court terme pouressayer de m<strong>et</strong>tre en p<strong>la</strong>ce des systèmes à plus longterme.Les organisations doivent travailler en étroitecol<strong>la</strong>boration, si elles veulent maximiser l’utilisationde leurs ressources, éviter le plus possibl<strong>et</strong>out chevauchement des activités <strong>et</strong> parvenir àplus d’efficacité dans les opérations. Le code deconduite des organisations humanitaires proposépar <strong>la</strong> Fédération internationale des Sociétés de<strong>la</strong>Croix-Rouge <strong>et</strong> du Croissant-Rouge (62) énonceun certain nombre de principes clés quebeaucoup d’organisations humanitaires considèrentfondamentaux dans leur travail. L’adhésion àce code est volontaire, toutefois, <strong>et</strong> il n’existeaucune réelle me<strong>sur</strong>e pour en faire appliquer lesprincipes ou pour évaluer leur application, le caséchéant.Aide <strong>et</strong> considérations éthiquesLes interventions en situation d’urgence <strong>et</strong> <strong>la</strong>distribution de l’aide, notamment, soulèvent desproblèmes éthiques. Dans certains cas, comme danscelui de <strong>la</strong> crise somalienne du début des années1990, les organismes d’aide embauchent des gardesarmés afin de pouvoir mener à bien leursopérations, or le procédé semble contestable <strong>sur</strong>le p<strong>la</strong>n éthique. En ce qui concerne <strong>la</strong> distributionde l’aide, on s’attend souvent à ce qu’une partie soitdétournée par les belligérants. En général, lesorganismes d’aide estiment qu’un certain cou<strong>la</strong>geest acceptable, à condition que <strong>la</strong> majeure partie desressources continue d’arriver à destination. Danscertains endroits, cependant, <strong>la</strong> proportion d’aliments<strong>et</strong> d’autres formes d’aide qui est détournéeest telle que les organismes ont choisi de ne plusoffrir leurs services.D’autres préoccupations éthiques concernent lefait qu’en travail<strong>la</strong>nt avec des factions en guerre, onleur confère indirectement, à elles-mêmes <strong>et</strong> à leursactivités, une certaine légitimité. D’aucuns sedemandent si les organismes d’aide devraient s<strong>et</strong>aire au suj<strong>et</strong> des <strong>violence</strong>s observées ou s’ilsdevraient parler, <strong>et</strong> s’ils devraient continuer defournir des services lorsque les <strong>violence</strong>s se poursuivent.Anderson (72), entre autres, analyse unequestion plus générale, à savoir : l’aide d’urgencecontribue-t-elle à <strong>la</strong> promotion de <strong>la</strong> paix ou, aucontraire, au prolongement des conflits?Participation communautaireIl arrive que, pendant les conflits, les structures <strong>et</strong>les activités communautaires locales soient sérieusementbouleversées. Les gens ont parfois peur dedébattre de questions telles que <strong>la</strong> politique socialeou de faire campagne en faveur de groupesvulnérables ou marginalisés. C’est probablementencore plus le cas dans des régimes politiquesantidémocratiques où l’on brandit <strong>la</strong> menace de <strong>la</strong><strong>violence</strong> étatique contre ceux qui sont perçuscomme des opposants.Dans certains cas, cependant, <strong>la</strong> réactioncommunautaire peut être positive, si <strong>la</strong> mise enp<strong>la</strong>ce de structures sociales, y compris de services desanté, est facilitée. Ce type de réaction semble êtreplus courant dans les conflits idéologiques, commeceux qu’ont connu le Mozambique, le Nicaragua <strong>et</strong>le Vi<strong>et</strong>nam dans <strong>la</strong> deuxième moitié du XX èmesiècle. Dans le conflit qui a ravagé l’Ethiopie entre1974 <strong>et</strong> 1991, les mouvements politiques communautairesérythréens <strong>et</strong> tigréens se sont beaucoupinvestis dans <strong>la</strong> création de structures décisionnelleslocales participatives <strong>et</strong> dans l’é<strong>la</strong>boration destratégies de promotion de <strong>la</strong> santé (73).Rétablir les services après les conflitsOn s’interroge beaucoup <strong>sur</strong> <strong>la</strong> meilleure façon derétablir des services quand les pays sortent de longsconflits (74–76). Quand des régions inaccessibless’ouvrent au lendemain de situations d’urgencecomplexes, elles font apparaître des besoins de santépublique accumulés auxquels il n’a pas été répondupendant longtemps <strong>et</strong> que signalent généralement
258 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉdes épidémies de rougeole. De plus, les accords decessez-le-feu, même précaires, doivent prévoir uneaide sanitaire spéciale pour les soldats démobilisés,des p<strong>la</strong>ns de déminage <strong>et</strong> des dispositions pour ler<strong>et</strong>our des réfugiés <strong>et</strong> des personnes dép<strong>la</strong>cées àl’intérieur de leur pays. Il est probable que toutesces exigences interviennent à un moment oùl’infrastructure du système de santé local estsérieusement affaiblie <strong>et</strong> où d’autres ressourceséconomiques sont épuisées.Des renseignements plus précis <strong>sur</strong> les interventionsmenées dans différents endroits sontnécessaires, ainsi que <strong>sur</strong> les conditions danslesquelles elles se sont déroulées <strong>et</strong> <strong>sur</strong> leurs eff<strong>et</strong>s<strong>et</strong> leurs limites. Définir théoriquement le momentoù se termine un conflit est un des problèmes quepose <strong>la</strong> collecte de données <strong>sur</strong> les conflits.Normalement, <strong>la</strong> limite entre <strong>la</strong> fin d’un conflit <strong>et</strong>le début de <strong>la</strong> période postérieure au conflit est loind’être c<strong>la</strong>ire, car une insécurité <strong>et</strong> une instabilitéimportantes persistent souvent pendant longtemps.Le tableau 8.5 présente quelques-unes desapproches typiques de <strong>la</strong> reconstruction dessystèmes de santé au lendemain de conflits. Dansle passé, on a beaucoup insisté <strong>sur</strong> <strong>la</strong> reconstructionmatérielle <strong>et</strong> <strong>sur</strong> les programmes de lutte contre lesma<strong>la</strong>dies, mais assez peu <strong>sur</strong> <strong>la</strong> coordination desme<strong>sur</strong>es prises par les donateurs ou <strong>sur</strong> <strong>la</strong> mise enp<strong>la</strong>ce de cadres stratégiques efficaces.Documentation, recherche<strong>et</strong> diffusion de l’informationLa <strong>sur</strong>veil<strong>la</strong>nce <strong>et</strong> <strong>la</strong> documentation sont desdomaines centraux de l’action de santé publiquere<strong>la</strong>tive aux conflits. Comme nous le mentionnonsplus haut, les données <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> collective sontsouvent insatisfaisantes <strong>et</strong> imprécises, mais il n’estpas bon de se montrer trop rigide quant à <strong>la</strong> précisiondes données dans ce domaine. Il est essentiel,cependant, que les données soient valides.Il est tout aussi important, en matière de santépublique, de fournir des données valides auxdécideurs. Les Nations Unies, les organismesinternationaux, les organisations non gouvernementales<strong>et</strong> les professionnels de <strong>la</strong> santé ont desrôles clés àjouer à c<strong>et</strong> égard. Ainsi, grâce à cesrecherches approfondies <strong>et</strong> à ses campagnes, leComité international de <strong>la</strong> Croix-Rouge (CICR) ajoué un rôle important dans <strong>la</strong> promotion duprocessus d’Ottawa qui a conduit à l’adoption duTraité d’interdiction des mines antipersonnel, entréen vigueur le 1er mars 1999. Comme l’a faitremarquer un membre du personnel du CICR qui aparticipé à ce processus : « L’observation <strong>et</strong> <strong>la</strong>documentation des eff<strong>et</strong>s des armes ne font paschanger les mentalités, les comportements ou <strong>la</strong> loi,si l’on n’en fait pas part de manière convaincanteaux décideurs <strong>et</strong> au public. » (77)Certaines organisations non gouvernementales,comme Amnistie Internationale, ont pour mandatexplicite de parler des vio<strong>la</strong>tions des droits del’homme. C’est aussi le cas de certains organes del’ONU, comme le Haut Commissariat des NationsUnies aux droits de l’homme. Cependant, certainsorganismes hésitent à prendre <strong>la</strong> parole contre lesparties aux conflits, de peur de ne pouvoir ensuiteas<strong>sur</strong>er des services essentiels dans le pays concerné.Dans ces cas, il arrive qu’ils choisissent de diffuserl’information indirectement, par l’intermédiaire d<strong>et</strong>iers ou des médias.Pour que <strong>la</strong> diffusion soit efficace, il estnécessaire d’avoir de bonnes données <strong>et</strong> l’expérienceacquise pendant les interventions doit êtreconvenablement analysée. La recherche est essentiellepour évaluer l’impact des conflits <strong>sur</strong> <strong>la</strong> santé<strong>et</strong> <strong>sur</strong> les systèmes de santé. Elle l’est aussi pourdéterminer quelles sont les interventions efficaces.RecommandationsIl faut prendre diverses me<strong>sur</strong>es pour prévenirl’apparition des conflits <strong>et</strong>, s’ils se produisent, pouren atténuer les eff<strong>et</strong>s. Ces me<strong>sur</strong>es relèvent descatégories générales suivantes :— obtenir plus d’informations <strong>et</strong> mieuxcomprendre ce que sont les conflits ;— agir <strong>sur</strong> le p<strong>la</strong>n politique pour prévoir <strong>et</strong>prévenir les conflits <strong>et</strong> y réagir ;— mener des activités de maintien de <strong>la</strong> paix ;— faire intervenir le secteur de <strong>la</strong> santé parrapport aux conflits ;— intervenir <strong>sur</strong> le p<strong>la</strong>n humanitaire.
CHAPITRE 8. LA VIOLENCE COLLECTIVE . 259TABLEAU 8.5Défis en matière de santé après un conflitÉlément del’activité du secteurde <strong>la</strong> santé aprèsun conflitAdoption d’unepolitiqueCoordination desdonateursCol<strong>la</strong>boration avecle gouvernementDéveloppement del’infrastructureProblèmesépidémiologiquesparticuliersTravail deréconciliationRôle du secteurprivéPromotion d’unesociétééquitableFormationSystèmesd’informationSituation typique à présent. Les activités sont considéréescomme des proj<strong>et</strong>s indépendants. Une attention limitée est accordéeà l’adoption de cadres stratégiques. Les donateurs acceptent enprincipe que <strong>la</strong> coordination soitsouhaitable, mais aucun nesouhaite s’y soum<strong>et</strong>tre. Le gouvernement est souventcontourné, l’aide étant transmisepar l’intermédiaire d’organisationsnon gouvernementales <strong>et</strong>d’organismes des Nations Unies. L’objectif est de reconstruireexactement ce qui existait avant. La lutte contre les ma<strong>la</strong>dies <strong>et</strong> <strong>la</strong>prestation de services sont trèsciblés. Les donateurs contrôlentn<strong>et</strong>tement les programmes <strong>et</strong>fournissent <strong>la</strong> plupart des fonds. Les activités se concentrent autourde <strong>la</strong> cessation temporaire deshostilités, afin de procéder à <strong>la</strong> luttecontre les ma<strong>la</strong>dies. Des efforts sont consentis pourdiversifier l’éventail de fournisseursde services <strong>et</strong> pour déréglementerle secteur privé. On estime en général que c<strong>et</strong>objectif est important, mais on enrem<strong>et</strong> <strong>la</strong> réalisation à plus tard. La formation est souvent négligée,fragmentée <strong>et</strong> peu coordonnée. L’information n’est pas considéréecomme une priorité. Même quand l’information existe,elle n’est pas partagéeMe<strong>sur</strong>es à prendre pour une réponse plus appropriée. Adopter sans tarder des cadres stratégiques <strong>sur</strong> lesquels puissent reposer les proj<strong>et</strong>s. Encourager les donateurs à soutenir le Ministère de <strong>la</strong> Santé dans l’é<strong>la</strong>boration despolitiques ainsi que dans <strong>la</strong> collecte <strong>et</strong> <strong>la</strong> diffusion d’informations. Faciliter les communications entre les principaux participants. Cerner les domaines d’intérêt commun <strong>et</strong> s’appuyer dessus. Renforcer <strong>la</strong> capacité du Ministère de <strong>la</strong> Santé de jouer un rôle prépondérant <strong>et</strong> decoordonner les donateurs <strong>et</strong> les organisations non gouvernementales. Réformer le système de l’aide internationale afin que les activités de développementpuissent commencer plus tôt dans <strong>la</strong> période de relèvement qui suit un conflit. Envisager des approches sectorielles dans lesquelles les donateurs acceptent d<strong>et</strong>ravailler à l’intérieur d’un cadre stratégique convenu. Examiner les besoins en matière de services <strong>et</strong> leur répartition. Rationaliser <strong>la</strong> répartition des services proposés <strong>et</strong> <strong>la</strong> rendre plus équitable. Tenir compte des nouvelles données démographiques dans <strong>la</strong> mise en p<strong>la</strong>ce denouveaux services. Faciliter les liens entre différents programmes. Veiller à ce que les programmes soient exécutés par le biais de structures sanitairesprincipales. Veiller à ce que les interventions ciblées <strong>sur</strong> des ma<strong>la</strong>dies <strong>et</strong> celles axées <strong>sur</strong> lesystème de santé se complètent. Faire participer pleinement tous les intervenants concernés, y compris le secteurpublic national <strong>et</strong> local, les organisations non gouvernementales <strong>et</strong> le secteur privé. Reconnaître <strong>la</strong> valeur symbolique des soins de santé dans le rétablissement desre<strong>la</strong>tions intercommunautaires. Reconnaître que <strong>la</strong> promotion de <strong>la</strong> justice <strong>et</strong> de <strong>la</strong> réconciliation sont des objectifs àlong terme qui passent par le rétablissement souvent lent de <strong>la</strong> confiance entre lescommunautés. Promouvoir toute occasion raisonnable de col<strong>la</strong>boration entre les communautés. Envisager des me<strong>sur</strong>es novatrices, comme <strong>la</strong> constitution de commissions pour <strong>la</strong>vérité <strong>et</strong><strong>la</strong>réconciliation. Promouvoir le rôle de l’Etat dans l’é<strong>la</strong>boration des politiques, <strong>la</strong> définition desnormes <strong>et</strong> le suivi de <strong>la</strong> qualité des services. Reconnaître parallèlement le rôle important du secteur privé dans <strong>la</strong> prestation dessoins de santé. Trouver des me<strong>sur</strong>es qui encouragent à promouvoir une prestation équitable desservices de santé publique importants <strong>et</strong> un accès tout aussi équitable en <strong>la</strong> matière. Reconnaître qu’il est essentiel de m<strong>et</strong>tre en p<strong>la</strong>ce des structures sociales équitables,mais qu’à court terme, il vaut sans doute mieux r<strong>et</strong>arder certaines réformes dansl’intérêt de <strong>la</strong> stabilité. Etablir des liens entre des groupes de popu<strong>la</strong>tion concurrents <strong>et</strong> différentes localités,ces liens étant essentiels dans <strong>la</strong> réforme qui suit le conflit. Reconnaître qu’il est important de développer les ressources humaines. Trouver des moyens d’intégrer des personnes qui ont été formées dans différentssystèmes. Investir dans <strong>la</strong> formation de p<strong>la</strong>nificateurs <strong>et</strong> de gestionnaires. Faire une priorité de <strong>la</strong> documentation des cas. Créer un système central d’archivage de l’information. Utiliser les nouvelles technologies pour diffuser l’information. Accorder des fonds sous condition de partage de l’information
260 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉInformation <strong>et</strong> compréhensionDonnées <strong>et</strong> <strong>sur</strong>veil<strong>la</strong>nceVoici quelques me<strong>sur</strong>es à prendre pour réunir desinformations plus précises <strong>et</strong> plus valides <strong>sur</strong> lesconflits <strong>et</strong> <strong>sur</strong> <strong>la</strong> façon d’y réagir :. Il faudrait définir les indicateurs re<strong>la</strong>tifs à <strong>la</strong>santé publique <strong>et</strong> à <strong>la</strong> performance des servicesde santé ainsi que des façons efficacesd’évaluer ces indicateurs, afin de pouvoirdéceler les écarts par rapport aux normes desanté dans des groupes particuliers, car il peuts’agir des premiers signes de tensions entregroupes.. Il serait bon d’affiner encore les techniques de<strong>sur</strong>veil<strong>la</strong>nce de l’état de santé <strong>et</strong> de collecte dedonnées connexes dans des popu<strong>la</strong>tionstouchées par des conflits, afin de mieuxcomprendre l’incidence des conflits <strong>sur</strong>d’autres popu<strong>la</strong>tions, y compris les personnesdép<strong>la</strong>cées à l’intérieur de leur propre pays, lesréfugiés qui s’intègrent dans leur communautéd’accueil, <strong>et</strong> des groupes vulnérablesprécis, comme les enfants soldats (voirencadré 8.3).. Les méthodes d’analyse de l’incidence desconflits <strong>sur</strong> les systèmes de santé <strong>et</strong> de <strong>la</strong> réponsede ces systèmes devraient être améliorées.Plus de rechercheManifestement, il est indispensable d’approfondir<strong>la</strong> recherche, de mieux se documenter <strong>et</strong> depoursuivre l’analyse, afin de prévenir des conflitsfuturs, de rendre certains groupes moins vulnérablesface aux conflits, <strong>et</strong> d’offrir les services lesplus appropriés de <strong>la</strong> meilleure façon qui soitpendant <strong>et</strong> après les crises de <strong>violence</strong>. Voici deuxaspects de <strong>la</strong> documentation <strong>et</strong> de l’analyse quiméritent une attention particulière :. Trouver des façons efficaces d’enregistrerl’expérience vécue par les popu<strong>la</strong>tions touchéespar les conflits.. Procéder à des analyses objectives après lesconflits, décrire <strong>la</strong> montée de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>, sonimpact <strong>et</strong> les réponses qui y ont été apportées.Des analyses al<strong>la</strong>nt dans ce sens ont été faites,notamment après le conflit rwandais de 1994(74).Il faut se demander, en particulier, pourquoicertains pays qui manifestent plusieurs signes derisque de conflit violent sont, en fait, capablesd’éviter un tel conflit, alors que d’autres vontjusqu’aux conflits, voire jusqu’au quasi-effondrementde l’Etat. L’Ango<strong>la</strong>, le Libéria, <strong>la</strong> Sierra Leone,<strong>la</strong> Somalie <strong>et</strong> l’ex-Yougos<strong>la</strong>vie sont autant d’exemplesde c<strong>et</strong>te dernière catégorie. Il serait utile,notamment, de définir un ensemble d’indicateursd’avant-urgence qui pourrait aider à dire si unecrise risque de dégénérer en une situation d’urgencecomplexe <strong>et</strong> majeure.Prévenir les conflits violentsPrévenir entièrement les conflits doit être unepriorité du point de vue de <strong>la</strong> santé publique.Voici des me<strong>sur</strong>es clés que les gouvernementsdoivent prendre :. Respecter les droits de l’homme, adhérerstrictement à l’esprit de <strong>la</strong> Charte des NationsUnies <strong>et</strong> promouvoir <strong>la</strong> pleine adoption de loisprotégeant ces droits <strong>et</strong> du droit internationalhumanitaire.. Encourager l’adoption de traités <strong>et</strong> d’autresme<strong>sur</strong>es limitant <strong>la</strong> production, <strong>la</strong> distribution<strong>et</strong> l’utilisation de mines antipersonnel.. Encourager les me<strong>sur</strong>es visant à ce que l’onproduise moins d’armes biologiques, chimiques<strong>et</strong> nucléaires, entre autres, <strong>et</strong> à ce qu’il soitplus difficile de s’en procurer, <strong>et</strong> plus précisément,les nouvelles initiatives re<strong>la</strong>tives auxarmes légères, y compris le code de conduiteeuropéen <strong>sur</strong> le transfert d’armes légères.. S’appuyer <strong>sur</strong> des me<strong>sur</strong>es récentes pourintégrer <strong>la</strong> <strong>sur</strong>veil<strong>la</strong>nce de <strong>la</strong> circu<strong>la</strong>tion desarmes de p<strong>et</strong>it calibre dans d’autres systèmesd’alerte avancée en ce qui concerne les conflits(79). Depuis 1992, par exemple, les NationsUnies tiennent un Registre des armes c<strong>la</strong>ssiquesqui comprend des données <strong>sur</strong> lestransferts d’armes internationaux ainsi que desrenseignements fournis par les Etats Membres<strong>sur</strong> les dotations <strong>et</strong> les acquisitions militaires
CHAPITRE 8. LA VIOLENCE COLLECTIVE . 261ENCADRE 8.3Les enfants soldats : problèmes pour les professionnels de <strong>la</strong>santéOn estime à 300 000 le nombre constant d’enfants soldats dans le monde, encore qu’il s’agissecertainement d’une n<strong>et</strong>te sous-estimation du phénomène. A moins d’être couramment recrutésdans les forces armées, les enfants n’interviennent normalement que lorsqu’un conflit dure depuisun moment. Cependant, une fois que l’on commence à recruter des enfants, leur nombreaugmente rapidement, tandis que leur âge baisse.Conséquences pour <strong>la</strong> santéDe toute évidence, quand des enfants participent à des combats armés, ils risquent d’être tuésoublessés. On parle moins d’autres eff<strong>et</strong>s <strong>sur</strong> <strong>la</strong> santé, comme <strong>la</strong> santé mentale <strong>et</strong> <strong>la</strong> santé publique.La recherche (78) montre que les traumatismes les plus fréquents liés aux combats chez lesenfants soldats sont les suivants :— perte de l’ouïe ;— perte de <strong>la</strong> vue ;— perte de membres.Ces traumatismes reflètent en partie <strong>la</strong> plus grande fragilité de l’organisme des enfants <strong>et</strong> enpartie l’utilisation que l’on fait probablement des enfants, comme d’être couchés au sol <strong>et</strong> dedétecter les mines terrestres. Les jeunes recrues sont également exposées à des risques pour <strong>la</strong>santé qui ne sont pas directement liés aux combats, y compris des bles<strong>sur</strong>es causées par le portd’armes <strong>et</strong> de lourdes charges, <strong>la</strong> malnutrition, des infections dermatologiques <strong>et</strong> respiratoires,ainsi qu’à des ma<strong>la</strong>dies infectieuses telles que le paludisme.Souvent, on demande aux filles <strong>et</strong>, dans une moindre me<strong>sur</strong>e, aux garçons, de fournir des servicessexuels, en plus de se battre. Ces enfants risquent donc beaucoup de contracter des ma<strong>la</strong>diessexuellement transmissibles, y compris le VIH. De plus, les filles sont exposées aux dangers liés auxavortements <strong>et</strong> à l’accouchement. En outre, il arrive souvent que l’on drogue les enfants soldats ouqu’on leur fasse boire de l’alcool pour les encourager à se battre, ce qui crée des problèmes d<strong>et</strong>oxicomanie <strong>et</strong> d’alcoolodépendance, en plus des autres risques connexes pour <strong>la</strong> santé.Les adolescents recrutés dans les armées gouvernementales régulières sont généralement soumisà <strong>la</strong>même discipline militaire que les adultes, y compris à des rites d’initiation, à des exercices pénibles,à des punitions <strong>et</strong> à undénigrement destinésàbriser leur volonté. L’impact d’une telle discipline <strong>sur</strong>des adolescents peut être dévastateur, mentalement, psychologiquement <strong>et</strong> physiquement.Aspects re<strong>la</strong>tifs au secteur de <strong>la</strong> santéLes professionnels de <strong>la</strong> santé devraient comprendre qu’il est nécessaire de procéder le plus tôtpossible à un examen médical approfondi de tous les anciens enfants soldats, en faisant preuve,toutefois, de sensibilité. Ce<strong>la</strong> peut se faire au moment de <strong>la</strong> démobilisation officielle, mais aussiquand des enfants soldats sont capturés, s’échappent ou quittent autrement l’uniforme. Il estpossible qu’il faille procéder par étapes, en s’occupant d’abord des problèmes les plus vitaux, puisde questions plus délicates, comme les <strong>violence</strong>s sexuelles.Une attention particulière devrait être portée à l’état mental <strong>et</strong> psychosocial des enfantssoldats, ainsi qu’à leur santé physique. Voici quelques problèmes dont ils risquent de souffrir :— cauchemars, f<strong>la</strong>sh-backs <strong>et</strong> hallucinations ;— problèmes de concentration <strong>et</strong> de mémoire ;— anxiétéchronique ;— régression dans le comportement ;
262 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉENCADRE 8.3 (suite)— consommation de plus en plus abusive d’alcool <strong>et</strong> d’autres drogues comme mécanismed’adaptation ;— sentiment de culpabilité <strong>et</strong> refus de reconnaître le passé ;— peu de maîtrise de l’agressivité ;— idées de vengeance obsessionnelles ;— sentiments de marginalisation par rapport aux autres.De plus, le « comportement militarisé » des enfants peut conduire à une mauvaise acceptationdes normes de <strong>la</strong> société civile. Comme le souligne l’Organisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé dans sacontribution à l’étude des Nations Unies <strong>sur</strong> les enfants soldats (78):« Les enfants qui passent les stades de développement correspondant à <strong>la</strong> socialisation <strong>et</strong> àl’acquisition d’un jugement moral dans un environnement [militaire] sont mal préparés à uneréintégration dans une société non violente. Ils acquièrent prématurément une certaineautonomie, sans posséder les connaissances <strong>et</strong> les compétences nécessaires à un jugement moral<strong>et</strong> au rej<strong>et</strong> de comportements à risque inappropriés, que ce<strong>la</strong> se traduise par de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>, un<strong>et</strong>oxicomanie ou des agressions sexuelles. Leur réadaptation constitue donc un des principaux défissociaux <strong>et</strong> de santé publique au lendemain de conflits armés.»Les professionnels de <strong>la</strong> santé ont eux aussi un rôleéducatif précieux à jouer pour empêcher quedes enfants soient recrutés dans des armées, y compris comme volontaires, en informant mieux lesenfants <strong>et</strong> les adolescents à risque, ainsi que leur famille <strong>et</strong> leur communauté, <strong>et</strong> en insistant <strong>sur</strong> lesdangers encourus, y compris les risques graves pour <strong>la</strong> santé psychologique <strong>et</strong> mentale.par l’intermédiaire de politiques nationales deproduction <strong>et</strong> autres politiques pertinentes.. Surveiller les eff<strong>et</strong>s négatifs de <strong>la</strong> <strong>mondial</strong>isation<strong>et</strong> promouvoir des formes plus équitablesde développement <strong>et</strong> des modalités plusefficaces d’aide au développement.. S’efforcer de m<strong>et</strong>tre en p<strong>la</strong>ce dans le mondeentier des formes de gouvernance responsable.Boutros Boutros-Ghali, l’ancien Secrétaire généraldes Nations Unies, a déc<strong>la</strong>ré que l’intégrationsociale doit être considérée comme une priorité dudéveloppement : « Les manifestations de l’absenced’intégration sociale sont familières : discrimination,fanatisme, intolérance, persécution. Lesconséquences sont elles aussi familières : mécontentementsocial, séparatisme, micronationalisme<strong>et</strong> conflits. » (80).Opérations de maintien de <strong>la</strong> paixMalgré une augmentation massive des activités demaintien de <strong>la</strong> paix des Nations Unies, l’efficacité deces opérations est souvent contestable. Ce<strong>la</strong> tientnotamment à l’incertitude qui entoure les mandatsde telles interventions, aux mauvais protocoles deliaison entre les différentes forces qui contribuent àces opérations <strong>et</strong> à l’insuffisance des ressourcesaffectées à <strong>la</strong> tâche. En réponse à ces problèmes, leSecrétaire général des Nations Unies a créé unGroupe d’étude <strong>sur</strong> les opérations de paix del’ONU, qu’il a chargé d’évaluer les <strong>la</strong>cunes dusystème existant <strong>et</strong> de recommander des changementsprécis. Le Groupe d’étude, qui est composéde personnes ayant une expérience dans diversaspects de <strong>la</strong> prévention des conflits, du maintien de<strong>la</strong> paix <strong>et</strong> de <strong>la</strong> consolidation de <strong>la</strong> paix, a présentédes recommandations visant à améliorer des aspectsopérationnels <strong>et</strong> organisationnels, ainsi que <strong>la</strong>politique <strong>et</strong> <strong>la</strong> stratégie. Ces recommandations sontrésumées dans un rapport plus communémentconnu sous le nom de « <strong>Rapport</strong> Brahimi » (81).Interventions du secteur de <strong>la</strong> santéIl serait bon d’approfondir <strong>la</strong> recherche <strong>et</strong> <strong>la</strong>documentation re<strong>la</strong>tives au potentiel, <strong>et</strong> aux limites,du secteur de <strong>la</strong> santé pour ce qui est d’aider àprévenir les conflits <strong>et</strong> à y réagir. Plus de
CHAPITRE 8. LA VIOLENCE COLLECTIVE . 263documentation est nécessaire au suj<strong>et</strong> des bonnespratiques, notamment en ce qui concerne <strong>la</strong>prestation de services efficaces après les conflits,domaine où de nouvelles leçons se dessinent.Les gouvernements devraient appuyer les organisationstelles que l’Organisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong>Santé <strong>et</strong> d’autres organismes des Nations Unies, dansun effort <strong>mondial</strong> destiné à é<strong>la</strong>borer des politiquesplus efficaces en matière de prévention des conflits <strong>et</strong>en ce qui concerne les réponses à y apporter.Interventions humanitairesLes normes <strong>et</strong> le degré de responsabilité desorganisations qui interviennent en cas de criseviolente doivent être relevés. Le Proj<strong>et</strong> Sphère, quiest basé à Genève, en Suisse, entend parvenir à unconsensus <strong>sur</strong> des normes minimales en matièred’aide humanitaire <strong>et</strong> à l’application de ces normes.De même, le Proj<strong>et</strong> pour <strong>la</strong> responsabilité humanitaire,réseau lui aussi basé à Genève <strong>et</strong> soutenu pardes organismes donateurs <strong>et</strong> des organisations nongouvernementales, s’emploie à renforcer <strong>la</strong> responsabilité,<strong>sur</strong>tout parmi les bénéficiaires potentielsdes activités humanitaires. Les gouvernements<strong>et</strong> les organismes humanitaires sont instammentinvités àappuyer ces deux actions.ConclusionLe présent chapitre, qui porte <strong>sur</strong> l’incidence desconflits violents <strong>sur</strong> <strong>la</strong> santé publique <strong>et</strong> les systèmesde santé, essaie de décrire tout l’éventail de réponsespossibles face à ces crises. De toute évidence, il fautinsister davantage <strong>sur</strong> <strong>la</strong> prévention primaire, quivise avant tout à éviter qu’éc<strong>la</strong>tent des conflitsviolents.Il y a beaucoup à apprendre – <strong>et</strong> à m<strong>et</strong>tre enpratique – en ce qui concerne <strong>la</strong> prévention de <strong>la</strong><strong>violence</strong> collective <strong>et</strong> les réponses à apporter à sescauses profondes. Tout d’abord, ce<strong>la</strong> s’applique auxformes de <strong>violence</strong> collective qui sont devenuescourantes depuis une centaine d’années ou plus –des conflits entre Etats ou faisant intervenir desgroupes organisés àl’intérieur d’une zone géographiquedélimitée (comme une région qui sesoulève contre l’Etat central), des guerres civiles <strong>et</strong>les différentes formes de <strong>violence</strong> étatique contredes individus ou des groupes.La forme que prend <strong>la</strong> <strong>violence</strong> collective évoluecependant. Au début du XXIème siècle, de nouvellesformes de <strong>violence</strong> collective apparaissent qui fontintervenir des groupes <strong>et</strong> des réseaux organisés maistrès dispersés – des groupes sans domicile fixe –,dont les objectifs, les stratégies <strong>et</strong> <strong>la</strong> psychologiemême diffèrent radicalement de ceux des groupes <strong>et</strong>réseaux plus anciens. Ces groupes utilisent pleinement<strong>la</strong> haute technologie <strong>et</strong> les réseaux financiersmodernes que <strong>la</strong> <strong>mondial</strong>isation a créés. Leurs armessont elles aussi nouvelles, car ils cherchent àexploiter les armes biologiques, chimiques <strong>et</strong>, sansdoute, nucléaires, en plus d’explosifs <strong>et</strong> de missilesplus c<strong>la</strong>ssiques. Leurs objectifs sont physiques autantque psychologiques, <strong>et</strong> leurs destructions massivesvisent aussi à semer une peur générale.Le monde devra apprendre rapidement à combattre<strong>la</strong> nouvelle menace du terrorisme <strong>mondial</strong> soustoutes ses formes, tout en se montrant trèsdéterminéà prévenir les formes c<strong>la</strong>ssiques de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>collective <strong>et</strong> à en atténuer les incidences, car elle reste<strong>la</strong> cause d’énormément de décès, de ma<strong>la</strong>dies, debles<strong>sur</strong>es <strong>et</strong> de destructions. Une ferme volonté estnécessaire, ainsi que l’engagement généreux deressources, non seulement pour réussir à mieuxcomprendre les problèmes posés par les conflitsviolents, mais aussi pour leur trouver des solutions.Bibliographie1. WHA34.38. In : Recueil des résolutions <strong>et</strong> décisionsde l’Assemblée <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé <strong>et</strong> du Conseilexécutif, Volume II, 1973–1984. Genève (Suisse),Organisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé, 1985 :397–398.2. Handbook for emergencies. Geneva, Haut Commissariatdes Nations Unie pour les réfugiés, 2001.3. Leaning J. Introduction. In : Leaning J <strong>et</strong> al., eds.Humanitarian crises : the medical and public healthresponse. Cambridge, Massachus<strong>et</strong>ts (Etats-Unisd’Amérique), Harvard University Press, 1999 :1–11.4. Goodhand J, Hulme D. From wars to complexpolitical emergencies : understanding conflict andpeace-building in the new world disorder. ThirdWorld Quarterly, 1999, 20 :13–26.5. Kaldor M. New and old wars : organized <strong>violence</strong> ina global era. Cambridge, Polity Press, 1999.
264 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉ6. Cornish P. Terrorism, insecurity and underdevelopment.Conflict – Security – Development, 2001,1 :147–151.7. Zwi A, Ugalde A, Richards P. The effects of war andpolitical <strong>violence</strong> on health services. In : Kurtz L, ed.Encyclopedia of <strong>violence</strong>. San Diego, Californie(Etats-Unis d’Amérique), Academic Press,1999 :679–690.8. Ball P, Kobrak P, Spirer H. State <strong>violence</strong> inGuatema<strong>la</strong>, 1960–1996 : a quantitative reflection.Washington D.C. (Etats-Unis d’Amérique), AmericanAcademy for the Advancement of Science, 1999.9. Roberts L <strong>et</strong> al. Mortality in eastern DemocraticRepublic of Congo : results from eleven mortality<strong>sur</strong>veys. New York, Etat de New York (Etats-Unisd’Amérique), International Rescue Committee,2001.10. C<strong>la</strong>ssification internationale des ma<strong>la</strong>dies, neuvièmerévision. Genève (Suisse), Organisation <strong>mondial</strong>ede <strong>la</strong> Santé, 1978.11. C<strong>la</strong>ssification statistique internationale des ma<strong>la</strong>dies<strong>et</strong> des problèmes de santé connexes, dixième révision.Volume 1 : Liste de tableaux ; Volume 2 : Manueld’instruction ; Volume 3 : Index. Genève (Suisse),Organisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé, 1992–1994.12. Sivard RL. World military and social expenditures,14th ed. Washington, DC, World Priorities, 1991.13. Sivard RL. World military and social expenditures,16th ed. Washington D.C. (Etats-Unis d’Amérique),World Priorities, 1996.14. Rummel RJ. Death by government : genocide andmass murder since 1900. New Brunswick, NJ <strong>et</strong>Londres, Transaction Publications, 1994.15. Sheil M <strong>et</strong> al. Deaths among humanitarian workers.British Medical Journal, 2000, 321 :166–168.16. Take a step to stamp out torture. Londres (Royaume-Uni), Amnesty International, 2000.17. Burn<strong>et</strong>t A, Peel M. Asylum-seekers and refugees inBritain : health needs of asylum seekers andrefugees. British Medical Journal, 2001,322 :544–547.18. Harris MF, Telfer BL. The health needs of asylumseekersliving in the community. Medical Journal ofAustralia, 2001, 175 :589–592.19. British Medical Association. The medical professionand human rights : handbook for a changingagenda. Londres (Royaume-Uni), Zed Books, 2001.20. 12-point program for the prevention of torture byagents of the state. Londres (Royaume-Uni),Amnesty International, 2000.21. Protocole d’Istanbul : Manuel pour enquêter efficacement<strong>sur</strong> <strong>la</strong> torture <strong>et</strong> autres peines ou traitementscruels, inhumains ou dégradants. New York, Etat deNew York, Haut Commissariat des Nations Uniesaux droits de l’homme, 2001 (diffusé <strong>sur</strong> Intern<strong>et</strong> àhttp ://www.unhchr.ch/8istprot_fre.pdf).22. Ashford MW, Hu<strong>et</strong>-Vaughn Y. The impact of waron women. In : Levy BS, Sidel VW, eds. War andpublic health. Oxford (Royaume-Uni), OxfordUniversity Press, 1997 :186–196.23. Turshen M, Twagiramariya C, eds. What women doin wartime : gender and conflict in Africa. Londres(Royaume-Uni), Zed Books, 1998.24. Stiglmayer A, ed. Mass rape : the war against womenin Bosnia–Herzegovina. Lincoln, Nebraska (Etats-Unis d’Amérique), University of Nebraska Press,1994.25. Ignatieff M. Virtual war : Kosovo and beyond.Londres (Royaume-Uni), Chatto & Windus, 2000.26. Carnegie Commission on Preventing DeadlyConflict. Preventing deadly conflict : final report.New York, Etat de New York (Etats-Unis d’Amérique),Carnegie Corporation, 1997.27. Zwi AB, Fustukian S, S<strong>et</strong>hi D. Globalization, conflictand the humanitarian response. In : Lee K, Buse K,Fustukian S, eds. Health policy in a glogbalizingworld. Cambridge (Royaume-Uni), CambridgeUniversity Press, 2002.28. Stewart F. The root causes of humanitarianemergencies. In : Nafziger EW, Stewart F, VäyrynenR, eds. War, hunger and disp<strong>la</strong>cement : the origin ofhumanitarian emergencies. Oxford (Royaume-Uni), Oxford University Press, 2000.29. Prunier G. The Rwanda crisis 1959–1994 : historyof a genocide. Londres (Royaume-Uni), Hurst,1995.30. Dodge CP. Health implications of war in Ugandaand Sudan. Social Science and Medicine, 1990,31 :691–698.31. Children on the front line : the impact of apartheid,destabilization and warfare on children in southernand South Africa, 3ème édition. New York, Etat deNew York (Etats-Unis d’Amérique), Fonds desNations Unies pour l’enfance, 1989.32. Mann J <strong>et</strong> al. Bosnia : the war against public health.Medicine and Global Survival, 1994, 1 :130–146.33. Horton R. On the brink of humanitarian disaster.Lanc<strong>et</strong>, 1994, 343 :1053.34. Ugalde A <strong>et</strong> al. The health costs of war : can they bemea<strong>sur</strong>ed? Lessons from El Salvador. British MedicalJournal, 2000, 321 :169–172.35. Garfield RM, Frieden T, Vermund SH. Healthre<strong>la</strong>tedoutcomes of war in Nicaragua. AmericanJournal of Public Health, 1987, 77 :615–618.36. Kloos H. Health impacts of war in Ethiopia.Disasters, 1992, 16 :347–354.
CHAPITRE 8. LA VIOLENCE COLLECTIVE . 26537. Cliff J, Noormahomed AR. Health as a targ<strong>et</strong> : SouthAfrica’s destabilization of Mozambique. SocialScience and Medicine, 1988, 27 :717–722.38. Goma Epidemiology Group. Public health impact ofRwandan refugee crisis : what happened in Goma,Zaire, in July 1994? Lanc<strong>et</strong>, 1995, 345 :339–344.39. Zwi AB, Cabral AJ. High-risk situations for AIDSprevention. British Medical Journal, 1991,303 :1527–1529.40. AIDS and the military : UNAIDS point of view.Genève (Suisse), Programme commun des NationsUnies <strong>sur</strong> le VIH/SIDA, 1998 (UNAIDS Best PracticeCollection).41. Mann JM, Taranto<strong>la</strong> DJM, N<strong>et</strong>ter TW, eds. AIDS inthe world. Cambridge, Massachus<strong>et</strong>ts (Etats-Unisd’Amérique), Harvard University Press, 1992.42. Khaw AJ <strong>et</strong> al. HIV risk and prevention inemergency-affected popu<strong>la</strong>tions : a review. Disasters,2000, 24 :181–197.43. Smallman-Raynor M, Cliff A. Civil war and thespread of AIDS in central Africa. Epidemiology ofInfectious Diseases, 1991, 107 :69–80.44. Refugees and AIDS : UNAIDS point of view. Genève(Suisse), Programme commun des Nations Unies<strong>sur</strong> le VIH/SIDA, 1997 (UNAIDS Best PracticeCollection).45. Stover E <strong>et</strong> al. The medical and social consequencesof <strong>la</strong>nd mines in Cambodia. Journal of the AmericanMedical Association, 1994, 272 :331–336.46. The Causes of conflict in Africa. Londres (Royaume-Uni), Department for International Development,2001.47. G<strong>et</strong>ting away with murder, muti<strong>la</strong>tion and rape :new testimony from Sierra Leone. New York, Etat deNew York (Etats-Unis d’Amérique), Human RightsWatch, 1999 (Vol. 11, No. 3).48. Summerfield D. The psychosocial effects of conflictin the Third World. Development in Practice, 1991,1 :159–173.49. Quirk GJ, Casco L. Stress disorders of families of thedisappeared : a controlled study in Honduras. SocialScience and Medicine, 1994, 39 :1675–1679.50. Bracken PJ, Giller JE, Summerfield D. Psychologicalresponses to war and atrocity : the limitations ofcurrent concepts. Social Science and Medicine,1995, 40 :1073–1082.51. Pupavac V. Therapeutic governance : psychosocialintervention and trauma risk. Disasters, 2001,25 :1449–1462.52. Robertson G. Crimes against humanity : the strugglefor global justice. Harmondsworth, Penguin, 1999.53. Gururaj <strong>et</strong> al. Suicide prevention : emerging fromdarkness. New Delhi (Inde), Bureau régional del’OMS pour l’Asie du Sud-Est, 2001.54. Silove D, Ekb<strong>la</strong>d S, Mollica R. The rights of theseverely mentally ill in post-conflict soci<strong>et</strong>ies.Lanc<strong>et</strong>, 2000, 355 :1548–1549.55. Toole MJ, Waldman RJ. Prevention of excessmortality in refugee and disp<strong>la</strong>ced popu<strong>la</strong>tions indeveloping countries. Journal of the AmericanMedical Association, 1990, 263 :3296–3302.56. Toole MJ, Waldman RJ, Zwi AB. Complex humanitarianemergencies. In : B<strong>la</strong>ck R, Merson M, MillsA. Textbook of international health. Gaithersburg,Mary<strong>la</strong>nd (Etats-Unis d’Amérique), Aspen, 2000.57. Centers for Disease Control and Prevention. Famineaffected,refugee, and disp<strong>la</strong>ced popu<strong>la</strong>tions : recommendationsfor public health issues. Morbidityand Mortality Weekly Report, 1992, 41(No. RR-13).58. Toole MJ, Waldman RJ. Refugee and disp<strong>la</strong>cedpersons : war, hunger and public health. Journal ofthe American Medical Association, 1993,270 :600–605.59. Deacon B. Global social policy, internationalorganizations and the future of welfare. London,Sage, 1997.60. Reed H, Haaga J, Keely C, eds. The demography offorced migration : summary of a workshop. WashingtonD.C. (Etats-Unis d’Amérique), NationalAcademy Press, 1998.61. Hampton J, ed. Internally disp<strong>la</strong>ced people : a global<strong>sur</strong>vey. London, Earthscan, Norwegian RefugeeCouncil and Global IDP Survey, 1998.62. Fédération internationale des Sociétés de <strong>la</strong> Croix-Rouge <strong>et</strong> du Croissant-Rouge. <strong>Rapport</strong> <strong>sur</strong> lescatastrophes dans le monde, 1999. Dordrecht,Martinus Nijhoff, 1999.63. Hodes RM, Kloos H. Health and medical care inEthiopia. New Eng<strong>la</strong>nd Medical Journal, 1988,319 :918–924.64. Brauer J, Gissy WG, eds. Economics of conflict andpeace. Aldershot, Avebury, 1997.65. Cranna M, ed. The true cost of conflict. London,Earthscan and Saferworld, 1994.66. Kumaranayake L, Zwi A, Ugalde A. Costing thedirect health burden of political <strong>violence</strong> indeveloping countries. In : Brauer J, Gissy W, eds.Economics of conflict and peace. Aldershot, Avebury,1997 :292–301.67. Macrae J, Zwi A. Famine, complex emergencies andinternational policy in Africa : an overview. In :Macrae J, Zwi A, eds. War and hunger : r<strong>et</strong>hinkinginternational responses to complex emergencies.Londres (Royaume-Uni), Zed Books, 1994 :6–36.68. Lee I, Haines A. Health costs of the Gulf War. BritishMedical Journal, 1991, 303 :303–306.
266 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉ69. Walt G, Cliff J. The dynamics of health policies inMozambique 1975–85. Health Policy and P<strong>la</strong>nning,1986, 1 :148–157.70. Addison T. Aid and conflict. In : Tarp F, ed. Foreignaid and development : lessons learnt and directionsfor the future. Londres (Royaume-Uni), Routledge,200 :392–408.71. Banatva<strong>la</strong> N, Zwi A. Public health and humanitarianinterventions : improving the evidence base. BritishMedical Journal, 2000, 321 :101–105.72. Anderson MB. Do no harm. How aid can supportpeace – or war. Boulder, Colorado (Etats-Unisd’Amérique) <strong>et</strong> Londres (Royaume-Uni), LynneRienner, 1999.73. Barnabas GA, Zwi AB. Health policy development inwartime : establishing the Baito health system inTigray, Ethiopia. Health Policy and P<strong>la</strong>nning, 1997,12 :38–49.74. Kumar K, ed. Rebuilding soci<strong>et</strong>ies after civil war.Boulder, CO and London, Lynne Rienner, 1997.75. Kumar K <strong>et</strong> al. La réponse internationale au conflit <strong>et</strong>au génocide : enseignements à tirer de l’expérienceau Rwanda. Etude 4 : Reconstruire le Rwanda aprèsle conflit. Copenhague (Danemark), Comité directeurpour l’évaluation conjointe de l’aide d’urgenceau Rwanda, 1996.76. Post-conflict reconstruction : the role of the WorldBank. Washington D.C. (Etats-Unis d’Amérique),Banque <strong>mondial</strong>e, 1998.77. Coup<strong>la</strong>nd RM. The effects of weapons and theSolferino cycle. British Medical Journal, 1999,319 :864–865.78. Machel G. Impact des conflits armés <strong>sur</strong> les enfantsrapport du Groupe d’experts au Secrétaire général.New York, Etat de New York, (Etats-Unis d’Amérique),Nations Unies, 1996 (document A/51/306).79. Laurence EJ. Arms watching : integrating small armsand light weapons into the early warning of violentconflict. Londres (Royaume-Uni), Saferworld,2000.80. Boutros-Ghali B. Agenda pour le développement.New York, Etat de New York (Etats-Unis d’Amérique),Nations Unies, 1995.81. <strong>Rapport</strong> du Groupe d’étude <strong>sur</strong> les opérations depaix de l’Organisation des Nations Unies. NewYork, Etat de New York, Conseil de sécurité del’Assemblée générale des Nations Unies, 2000(document A/55/305, S/2000/809).
CHAPITRE 9Recommandations<strong>sur</strong> les me<strong>sur</strong>es à prendre
CHAPITRE 9. RECOMMANDATIONS SUR LES MESURES À PRENDRE . 269ContexteAucun continent, aucun pays <strong>et</strong> peu de communautéssontàl’abri de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>. Elle est partout,mais il ne s’agit pas pour autant d’un fléauindissociable de <strong>la</strong> condition humaine ou d’unproblème insoluble de <strong>la</strong> « vie moderne » que <strong>la</strong>détermination <strong>et</strong> l’ingéniosité humaines ne peuventaider à <strong>sur</strong>monter.Les chapitres précédents du présent rapporttraitent abondamment des différents types de<strong>violence</strong>s <strong>et</strong> des interventions de santé publiquequi peuvent les faire reculer <strong>et</strong> aider à remédier àleurs conséquences. Ce dernier chapitre m<strong>et</strong> enlumière un certain nombre de schémas <strong>et</strong> de thèmesgénéraux qui se r<strong>et</strong>rouvent dans divers types de<strong>violence</strong>. Il souligne de nouveau l’importanced’une approche axée <strong>sur</strong> <strong>la</strong> santé publique <strong>et</strong>présente un ensemble de recommandations àl’intention des décideurs <strong>et</strong> des intervenants d<strong>et</strong>ous niveaux.Réagir face à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> :que savons-nous à l’heure actuelle?Les grands enseignementsIl reste des <strong>la</strong>cunes importantes dans <strong>la</strong> based’informations <strong>et</strong> bien d’autres études doivent êtrefaites, mais des enseignements utiles ont été tirésdece que l’on sait maintenant en matière de préventionde <strong>la</strong> <strong>violence</strong> <strong>et</strong> des remèdes à apporter à sesconséquences.Prévisible <strong>et</strong> évitableLa <strong>violence</strong> est à <strong>la</strong> fois prévisible <strong>et</strong> évitable.Comme le montre le présent rapport, certainsfacteurs semblent prédire fortement <strong>la</strong> <strong>violence</strong>dans des popu<strong>la</strong>tions données, même si le lien decausalité direct est parfois difficile à établir. Ce<strong>la</strong> vade facteurs individuels <strong>et</strong> familiaux, commel’impulsivité, <strong>la</strong>dépression, <strong>la</strong> <strong>sur</strong>veil<strong>la</strong>nce déficientedes enfants, des rôles assignés rigidement àchacun des sexes <strong>et</strong> des conflits conjugaux, à desfacteurs macro-économiques, comme des changementsrapides dans les structures sociales <strong>et</strong> defortes récessions économiques, qui font monter lechômage <strong>et</strong> entraînent une détérioration desservices publics. Il y a aussi des facteurs locaux,particuliers à un endroit <strong>et</strong> à un moment, comme <strong>la</strong>multiplication des armes en circu<strong>la</strong>tion ou uneévolution du trafic de stupéfiants dans un quartierdonné. En repérant ces facteurs <strong>et</strong> en les me<strong>sur</strong>ant,on peut avertir les décideurs à temps qu’uneintervention est nécessaire.Parallèlement, l’éventail des moyens d’actionaugmente à me<strong>sur</strong>e que progresse <strong>la</strong> recherche ensanté publique. Dans chaque catégorie de <strong>violence</strong>examinée dans le présent rapport, des exemplesd’interventions prom<strong>et</strong>teuses pour ce qui est delutter contre <strong>la</strong> <strong>violence</strong> <strong>et</strong> de remédier à sesconséquences sont cités. Ils vont d’interventionsindividuelles <strong>et</strong> communautaires à p<strong>et</strong>ite échellejusqu’à des changements fondamentaux à l’échellenationale qui ont permis de faire reculer <strong>la</strong> <strong>violence</strong>.La majorité des interventions documentées <strong>et</strong>officiellement évaluées ont lieu dans des régionsplus riches du monde, mais on trouve aussi bonnombre d’interventions novatrices dans les pays endéveloppement.Investissement en amont, résultats en avalDans le monde entier, les autorités ont tendance àagir uniquement après que des cas de <strong>violence</strong> trèsmédiatisés se soient produits <strong>et</strong> à n’investir alors desressources que pendant peu de temps dans desprogrammes ciblés <strong>sur</strong> des p<strong>et</strong>its groupes depersonnes faciles à identifier. Les « descentes » depolice périodiques dans des quartiers très violents,généralement après qu’un incident ait fait <strong>la</strong> une,en sont des exemples c<strong>la</strong>ssiques. En revanche, <strong>la</strong>santé publique m<strong>et</strong> l’accent <strong>sur</strong> <strong>la</strong> prévention <strong>et</strong><strong>sur</strong>tout <strong>sur</strong> les me<strong>sur</strong>es de prévention primaires en« amont » des problèmes, autrement dit, <strong>sur</strong> lesme<strong>sur</strong>es qui visent à empêcher en premier lieu quese produisent des incidents violents ou qu’ils sesoldent par des bles<strong>sur</strong>es graves. Les approchesaxées <strong>sur</strong> <strong>la</strong> prévention primaire reposent <strong>sur</strong> l’idéeque même de p<strong>et</strong>its investissements peuvent avoirdes r<strong>et</strong>ombées positives importantes <strong>et</strong> durables.Comprendre le contexte de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>Toutes les sociétés connaissent <strong>la</strong> <strong>violence</strong>, mais soncontexte, autrement dit les circonstances danslesquelles elle <strong>sur</strong>vient, sa nature <strong>et</strong> son acceptabilité
270 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉsociale, varie grandement d’un endroit à l’autre. Sil’on entend m<strong>et</strong>tre en p<strong>la</strong>ce des programmes deprévention, il faut comprendre le contexte de <strong>la</strong><strong>violence</strong> afin d’adapter l’intervention à <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tionciblée.Les chapitres 4 (<strong>violence</strong> exercée par despartenaires intimes) <strong>et</strong> 6 (<strong>violence</strong> sexuelle) fournissentquantité d’exemples où le contexte culturelexacerbe les conséquences de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>, créantd’énormes problèmes en matière de prévention. Lacroyance, dans de nombreuses sociétés, que leshommes ont le droit de punir leur épouse, ycompris en usant de <strong>la</strong> force physique, pourdiverses raisons, dont le refus d’avoir des re<strong>la</strong>tionssexuelles, en est un exemple. Le comportement quidécoule d’une telle croyance expose ces femmes aurisque non seulement de subir des <strong>violence</strong>simmédiates, physiques <strong>et</strong> psychologiques, maisaussi au risque de se r<strong>et</strong>rouver enceinte sans levouloir <strong>et</strong> de contracter des ma<strong>la</strong>dies sexuellementtransmissibles. L’approbation de châtiments corporelssévères dans l’éducation des enfants, qui estprofondément ancrée dans certaines sociétés, en estun autre exemple. Il est peu probable que desinterventions portent leurs fruits, à moins qu’on ytienne compte de <strong>la</strong> puissance de ces mentalités <strong>et</strong>de leurs rapports avec d’autres aspects de <strong>la</strong> culturelocale.En même temps, les traditions culturellespeuvent également protéger. Les chercheurs <strong>et</strong> lesconcepteurs de programmes doivent donc être prêtsà les cerner <strong>et</strong> à les utiliser dans des interventions.Par exemple, le chapitre 7 (<strong>violence</strong> dirigée contresoi) explique en quoi l’appartenance religieusesemble réduire le risque de suicide, <strong>et</strong> il analyse lesraisons pour lesquelles il en est sans doute ainsi,comme l’identification à une religion <strong>et</strong> desinterdits précis contre le suicide.Exploiter les liensDifférents types de <strong>violence</strong> sont liés les uns auxautres à bien des égards <strong>et</strong> partagent souvent desfacteurs de risque simi<strong>la</strong>ires. Le chapitre 3 (maltraitancedes enfants <strong>et</strong> manque de soins de <strong>la</strong> partdes parents ou des tuteurs), où <strong>la</strong> liste des facteursde risque courants se recoupe dans une <strong>la</strong>rgeme<strong>sur</strong>e avec celle d’autres types de <strong>violence</strong>, enfournit un exemple. Voici quelques-uns de cesfacteurs :. La pauvr<strong>et</strong>é, qui est liée àtoutes les formes de<strong>violence</strong>.. Des histoires familiales ou personnelles marquéespar le divorce ou <strong>la</strong> séparation, facteurégalement associé à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez les jeunes,à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> familiale, à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle <strong>et</strong>au suicide.. L’alcoolisme <strong>et</strong> <strong>la</strong> toxicomanie, qui sontassociés à toutes les formes de <strong>violence</strong>interpersonnelle ainsi qu’au suicide.. Une histoire de <strong>violence</strong> familiale, qui est liéeà <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez les jeunes, à <strong>la</strong> <strong>violence</strong>exercée par des partenaires intimes, à <strong>la</strong><strong>violence</strong> sexuelle <strong>et</strong> au suicide.Les chevauchements entre les listes de facteurs derisque correspondant à différents types de <strong>violence</strong>donnent à penser qu’il existe un potentiel importantde partenariats entre des groupes qui ont unintérêt majeur dans <strong>la</strong> prévention primaire <strong>et</strong>secondaire ; à savoir : les administrations locales <strong>et</strong>les responsables communautaires, les organismeschargés de <strong>la</strong> programmation des logementssociaux, <strong>la</strong> police, les travailleurs sociaux, lesorganisations féminines, les groupes de défensedes droits de l’homme, <strong>la</strong> profession médicale <strong>et</strong> leschercheurs qui travaillent dans chaque domaineparticulier. Des partenariats peuvent se révéleravantageux à divers titres, y compris pour :— gagner en efficacité dans les interventions ;— éviter les chevauchements d’interventions ;— accroître les ressources disponibles en m<strong>et</strong>tanten commun des fonds <strong>et</strong> du personneldans le cadre de me<strong>sur</strong>es prises conjointement;— faire en sorte que les activités de recherche <strong>et</strong>de prévention soient menées de façon pluscollective <strong>et</strong> mieux coordonnée.Malheureusement, les activités de recherche <strong>et</strong>de prévention visant les divers types de <strong>violence</strong>sont souvent préparées isolément les unes parrapport aux autres. Si l’on peut venir à bout de c<strong>et</strong>tefragmentation, il y a <strong>la</strong>rgement matière à l’avenir àdes interventions plus globales <strong>et</strong> plus efficaces.
CHAPITRE 9. RECOMMANDATIONS SUR LES MESURES À PRENDRE . 271Se concentrer <strong>sur</strong> les groupesles plus vulnérablesA l’instar de bien des problèmes de santé, <strong>la</strong><strong>violence</strong> n’est pas neutre. Elle existe certes danstoutes les c<strong>la</strong>sses sociales, mais <strong>la</strong> recherche donn<strong>et</strong>oujours à penser que les personnes de statut socioéconomiqueinférieur y sont plus exposées. Le plussouvent, ce sont les facteurs liés à<strong>la</strong> pauvr<strong>et</strong>é, plusque <strong>la</strong> pauvr<strong>et</strong>é elle-même, qui accroissent le risquede <strong>violence</strong>. Le chapitre 2, par exemple, analyse lesrôles des logements insalubres, du manque d’instruction,du chômage <strong>et</strong> d’autres situations liées à<strong>la</strong> pauvr<strong>et</strong>é dans lesquelles se trouvent les jeunesviolents, <strong>et</strong> se demande en quoi ces facteursexposent davantage les jeunes au risque de se<strong>la</strong>isser influencer par des pairs délinquants <strong>et</strong> departiciper à des activités criminelles. Le rythmeauquel les gens se r<strong>et</strong>rouvent dans <strong>la</strong> pauvr<strong>et</strong>é, c’està-direperdent des ressources dont ils disposaientauparavant, <strong>et</strong> <strong>la</strong> façon dont ils vivent c<strong>et</strong>te pauvr<strong>et</strong>é,autrement dit, leurs privations re<strong>la</strong>tives dans uncadre particulier plutôt que leur niveau de pauvr<strong>et</strong>éabsolu, sont également importants.Le chapitre 6 (<strong>violence</strong> sexuelle) montre comment<strong>la</strong> pauvr<strong>et</strong>é exacerbe <strong>la</strong> vulnérabilité des femmes <strong>et</strong>des filles. En accomplissant des tâches quotidiennes,comme de travailler dans les champs, d’aller chercherde l’eau seules ou de rentrer à pied à <strong>la</strong> maison dutravail tard le soir, les femmes <strong>et</strong> les filles pauvres desrégions rurales ou défavorisées <strong>sur</strong> le p<strong>la</strong>n économiquerisquent souvent d’être violées. La pauvr<strong>et</strong>é lesexpose à une exploitation sexuelle dans des situationsaussi diverses que <strong>la</strong> recherche d’un emploi, lecommerce ou l’éducation. Elle constitue aussi un desprincipaux facteurs qui poussent des femmes à seprostituer <strong>et</strong> contraignent des familles à vendre leursenfants à des gens qui se livrent à <strong>la</strong> traite d’êtreshumains à des fins sexuelles. Le chapitre 8 (<strong>violence</strong>collective), qui va plus loin dans l’analyse, souligneque <strong>la</strong> pauvr<strong>et</strong>é <strong>et</strong> l’inégalité sont deux des moteursdes conflits violents <strong>et</strong> que <strong>la</strong> pauvr<strong>et</strong>é risque des’accentuer quand les conflits durent, ce qui préparele terrain pour d’autres formes de <strong>violence</strong>.Il n’est pas nouveau que l’on néglige les pauvres.En eff<strong>et</strong>, dans <strong>la</strong> plupart des sociétés, les pluspauvres sont généralement ceux qui sont les moinsservis par les divers services de protection <strong>et</strong> desoins de l’Etat. Cependant, le fait que <strong>la</strong> <strong>violence</strong> soitliée à<strong>la</strong> pauvr<strong>et</strong>é est sans doute une raison de pluspour <strong>la</strong>quelle les décideurs <strong>et</strong> les pouvoirs publicsont négligé, dans <strong>la</strong> lutte contre <strong>la</strong> <strong>violence</strong>, lesapproches axées <strong>sur</strong> <strong>la</strong> santé publique, car ellessignifieraient qu’une plus grande partie des services<strong>et</strong> des ressources doivent aller aux familles <strong>et</strong> auxcommunautés, au lieu d’être consacrésà<strong>la</strong> police <strong>et</strong>aux prisons. Il faut remédier à c<strong>et</strong>te négligence, sil’on veut prévenir <strong>la</strong> <strong>violence</strong>.Combattre <strong>la</strong> passivitéLa passivité encourage grandement <strong>la</strong> <strong>violence</strong> <strong>et</strong>empêche tout autant de prendre des me<strong>sur</strong>es à sonencontre. Ce<strong>la</strong> vaut tout particulièrement pourl’attitude qui consiste à considérer que <strong>la</strong> <strong>violence</strong> –tout comme le problème connexe de l’inégalité dessexes – a toujours existé dans <strong>la</strong> société humaine <strong>et</strong>qu’il en sera donc toujours ainsi. Souvent, c<strong>et</strong>tepassivité est considérablement renforcée par unintérêt personnel. L’acceptation sociale, parexemple, du droit que les hommes auraient de« corriger » leur épouse est de toute évidence plus àl’avantage des hommes que des femmes. Le trafic destupéfiants doit son essor à son illégalité, qui faitaussi qu’il est acceptable pour les narcotrafiquantsde régler leurs différends ou d’agrandir leur part demarché par <strong>la</strong> <strong>violence</strong>.Dans <strong>la</strong> description qu’ils donnent de quelquesunsdes éléments qui créent une culture de <strong>la</strong><strong>violence</strong>, plusieurs chapitres du présent rapportinsistent <strong>sur</strong> le fait que, souvent, les lois <strong>et</strong> lesmentalités favorisent une telle culture. Il se peut queles deux jouent dans des facteurs tels que <strong>la</strong>glorification de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> dans les médias, <strong>et</strong> <strong>la</strong>tolérance des agressions ou de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuellesperpétrées par des partenaires intimes, des châtimentscorporels sévères infligés aux enfants par lesparents à <strong>la</strong> maison, des brimades subies à l’école <strong>et</strong>dans les cours de récréation, du recours déme<strong>sur</strong>é à<strong>la</strong> force par <strong>la</strong> police, <strong>et</strong> de l’exposition prolongéed’enfants <strong>et</strong> d’adolescents à des conflits armés. Ilsera difficile de faire vraiment reculer <strong>la</strong> <strong>violence</strong>interpersonnelle <strong>et</strong> collective si l’on reste un tantsoit peu passif vis-à-vis de ces questions.
272 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉObtenir l’engagement des décideursLes organisations locales, les particuliers <strong>et</strong> lesinstitutions peuvent beaucoup faire, mais le succèsdes interventions de santé publique dépend, endéfinitive, de l’investissement politique. L’appuides dirigeants politiques est nécessaire non seulementpour as<strong>sur</strong>er le financement voulu <strong>et</strong> des loisefficaces, mais aussi pour conférer plus de légitimitéaux me<strong>sur</strong>es de prévention <strong>et</strong> pour attirerdavantage l’intérêt du public à leur égard. L’engagementest aussi important au niveau national, oùles décisions politiques <strong>et</strong> légis<strong>la</strong>tives sont prises,qu’au niveau des provinces, des districts <strong>et</strong> desmunicipalités, où l’on contrôle le fonctionnementquotidien de nombreuses interventions.Beaucoup de secteurs de <strong>la</strong> société doivent souventinsister pendant longtemps pour obtenir le fermeengagement nécessaire à <strong>la</strong> lutte contre <strong>la</strong> <strong>violence</strong>.Les intervenants <strong>et</strong> les chercheurs en santé publiqueont une contribution importante à apporter dans ceprocessus en donnant aux décideurs des informationssolides <strong>sur</strong> <strong>la</strong> prévalence de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> <strong>et</strong> <strong>sur</strong> sesconséquences, <strong>et</strong> en documentant soigneusement lespratiques éprouvées <strong>et</strong> prom<strong>et</strong>teuses qui peuventamener à sa prévention ou à sa gestion.Pourquoi le secteur de <strong>la</strong> santé doit-ilintervenir?Récemment encore, dans <strong>la</strong> plupart des sociétésmodernes, c’était à l’appareil judiciaire, à <strong>la</strong> police<strong>et</strong> aux services correctionnels, <strong>et</strong> à l’armée danscertains cas, qu’il incombait de remédier à <strong>la</strong><strong>violence</strong> ou de <strong>la</strong> contenir. Le secteur de <strong>la</strong> santé,public <strong>et</strong> privé,était relégué à l’arrière-p<strong>la</strong>n, où ilsecontentait de prodiguer des soins après les faits,quand les victimes de <strong>violence</strong> se présentaient à lui.Atouts <strong>et</strong> avantages comparatifsAujourd’hui, le secteur de <strong>la</strong> santé est un allié actif <strong>et</strong>précieux dans <strong>la</strong> lutte <strong>mondial</strong>e contre <strong>la</strong> <strong>violence</strong>qui apporte dans c<strong>et</strong>te tâche divers atouts <strong>et</strong>avantages. Sa proximité par rapport au problème,qu’il connaît donc bien, est un de ces atouts. Lepersonnel des hôpitaux <strong>et</strong> des dispensaires <strong>et</strong>d’autres fournisseurs de soins de santé consacrentbeaucoup de temps aux victimes de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>.L’information dont dispose le secteur de <strong>la</strong>santé pour faciliter <strong>la</strong> recherche <strong>et</strong> le travail deprévention est un autre atout important. Cesdonnées en sa possession font qu’il est très bienp<strong>la</strong>cé pour attirer l’attention <strong>sur</strong> le fardeau que <strong>la</strong><strong>violence</strong> impose à <strong>la</strong> santé. Combinées avecsensibilité aux histoires humaines dont le secteurde <strong>la</strong> santé est témoin tous les jours, cesinformations peuvent devenir des arguments fortutiles pour inciter à l’action.Une responsabilité particulièreLe rôle du secteur de <strong>la</strong> santé dans <strong>la</strong> prévention de<strong>la</strong> <strong>violence</strong> découle de sa responsabilité envers lepublic, c’est-à-dire envers les gens qui, en fin decompte, paient les services <strong>et</strong> les structurespubliques qui les organisent. Avec c<strong>et</strong>te responsabilité<strong>et</strong> ses divers avantages <strong>et</strong> atouts, le secteurde <strong>la</strong> santé peut jouer un rôle beaucoup plus actifdans <strong>la</strong> prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> – dans l’idéal, encol<strong>la</strong>boration avec d’autres secteurs – qu’il ne l’afait par le passé. Les médecins, les infirmières <strong>et</strong>d’autres professionnels de <strong>la</strong> santé sont bien p<strong>la</strong>céspour repérer, chaque jour, des cas de <strong>violence</strong> <strong>et</strong>pour orienter les victimes vers d’autres servicesqui leur offriront un traitement de suivi ou uneprotection. Du point de vue des programmes, leshôpitaux <strong>et</strong> d’autres établissements de santépeuvent se révéler être de bons cadres d’intervention,car leurs ressources <strong>et</strong> leur infrastructurepeuvent servir dans les activités de prévention.Tout aussi importante, une étroite col<strong>la</strong>borationdes professionnels de <strong>la</strong> santé <strong>et</strong> des institutions ousecteurs concernés par <strong>la</strong> <strong>violence</strong>, y compris desorganisations non gouvernementales <strong>et</strong> des organismesde recherche, peut contribuer à renforcer<strong>la</strong> conception <strong>et</strong> <strong>la</strong> mise en œuvre des interventions.Le secteur de <strong>la</strong> santé joue déjà ce rôle dans biendes régions du monde, encore que ce soit parfoisde manière hésitante ou ponctuelle. Le moment estvenu d’agir de façon plus décidée <strong>et</strong> mieuxcoordonnée, <strong>et</strong> d’é<strong>la</strong>rgir les interventions à d’autresendroits où elles sont grandement nécessaires. Sansce<strong>la</strong>, le secteur de <strong>la</strong> santé échouera dans samission.
CHAPITRE 9. RECOMMANDATIONS SUR LES MESURES À PRENDRE . 273Assigner des responsabilités <strong>et</strong> fixerdes prioritésEtant donné les multiples fac<strong>et</strong>tes de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> <strong>et</strong> sescauses complexes, les gouvernements <strong>et</strong> les organisationscompétentes, à tous les paliers de décision –locaux, nationaux <strong>et</strong> internationaux – doiventparticiper à <strong>la</strong> prévention. Une action intersectorielleà <strong>la</strong> fois coordonnée <strong>et</strong> complémentaire renforceral’efficacité des me<strong>sur</strong>es de prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>.En plus de travailler à leur propre niveau degouvernement ou d’autorité, les décideurs <strong>et</strong> lesintervenants peuvent <strong>et</strong> doivent travailler de concertpour que l’on progresse réellement. Il se peut queles différentes composantes de <strong>la</strong> société civile –comme les médias, les organisations communautaires,les associations professionnelles, les syndicats<strong>et</strong> les institutions religieuses <strong>et</strong> les structurestraditionnelles – recèlent une somme de connaissances<strong>et</strong> d’expériences pertinentes.Chaque pays a sa propre structure de gouvernement,de l’Etat unitaire très centralisé au régimefédéral qui répartit les pouvoirs entre les administrationslocales, régionales <strong>et</strong> nationales. Cependant,quelle que soit <strong>la</strong> structure, les processus dep<strong>la</strong>nification stratégique, que dirigent généralementles gouvernements nationaux, mais qui peuventinclure d’autres paliers <strong>et</strong> secteurs, peuvent aider àcréer un consensus, à fixer des objectifs <strong>et</strong> deséchéanciers, <strong>et</strong> à assigner des responsabilités àtousceux qui ont quelque chose à apporter. Certainesorganisations des Nations Unies <strong>et</strong> certains organismesde développement bi<strong>la</strong>téraux sont trèscompétents en ce qui concerne <strong>la</strong> p<strong>la</strong>nificationstratégique re<strong>la</strong>tive aux questions de santé publiquedans les pays en développement, ce qui pourraits’avérer utile dans <strong>la</strong> prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>.RecommandationsLes recommandations suivantes visent à mobiliserface à <strong>la</strong> <strong>violence</strong>. Toutes nécessitent <strong>la</strong> participationde divers secteurs <strong>et</strong> intervenants pour atteindreleurs objectifs.Il est évident que ces recommandations doiventêtre appliquées en faisant preuve de souplesse <strong>et</strong> entenant compte de <strong>la</strong> situation <strong>et</strong> des capacitéslocales. Les pays actuellement en proie à <strong>la</strong> <strong>violence</strong>collective, ou qui disposent de peu de ressourcesfinancières ou humaines, auront du mal à appliquerseuls certaines des recommandations nationales <strong>et</strong>locales, quand ce<strong>la</strong> ne leur sera tout simplement pasimpossible. Ils pourront donc peut-être travailler encol<strong>la</strong>boration avec des organisations internationalesou des organisations non gouvernementales présentes<strong>sur</strong> leur territoire <strong>et</strong> capables d’appuyer voired’appliquer certaines des recommandations.Recommandation 1.E<strong>la</strong>borer <strong>et</strong> m<strong>et</strong>tre en œuvre un p<strong>la</strong>nd’action national pour <strong>la</strong> préventionde <strong>la</strong> <strong>violence</strong> <strong>et</strong> en suivre l’applicationIl est essentiel, si l’on veut prévenir <strong>la</strong> <strong>violence</strong> à longterme, de définir un p<strong>la</strong>n d’action national multisectoriel.Ce n’est pas toujours facile, car le publicréc<strong>la</strong>me à raison des me<strong>sur</strong>es immédiates face auxeff<strong>et</strong>s plus visibles de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>. Cependant, lesdirigeants nationaux doivent comprendre que lesavantages d’une approche soutenue, axée <strong>sur</strong> <strong>la</strong> santépublique, seront plus importants <strong>et</strong> plus durables quedes politiques répressives à court terme. Il faudra unengagement <strong>et</strong> un investissement politiques visiblesd’une autorité morale par rapport à ce p<strong>la</strong>n d’action.Un p<strong>la</strong>n d’action national pour <strong>la</strong> prévention de<strong>la</strong> <strong>violence</strong> doit comprendre des objectifs, despriorités, des stratégies <strong>et</strong> des responsabilitésprécises, ainsi qu’un calendrier <strong>et</strong> un mécanismed’évaluation. Il doit reposer <strong>sur</strong> un consensus lianttout un éventail d’acteurs gouvernementaux <strong>et</strong> nongouvernementaux comprenant les organisationsconcernées. Il doit tenir compte des ressourcesfinancières <strong>et</strong> humaines dont on dispose oudisposera pour sa mise en œuvre. Il doit aussiprévoir des éléments tels que l’examen <strong>et</strong> <strong>la</strong> réformede <strong>la</strong> légis<strong>la</strong>tion <strong>et</strong> des politiques en vigueur, lerenforcement des capacités de collecte de données <strong>et</strong>de recherche, le renforcement des services d’aideaux victimes ainsi que <strong>la</strong> mise au point <strong>et</strong>l’évaluation des me<strong>sur</strong>es préventives. Il est essentiel,pour garantir que le p<strong>la</strong>n ne reste pas l<strong>et</strong>tre morte,que l’on donne pour mandat à une organisationparticulière de suivre les progrès accomplis parrapport à ces aspects <strong>et</strong> à d’autres éléments du p<strong>la</strong>n <strong>et</strong>d’en rendre compte régulièrement.
274 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉLa coordination des mécanismes au niveau local,national <strong>et</strong> international sera nécessaire pourparvenir à une col<strong>la</strong>boration fructueuse entre dessecteurs tels que <strong>la</strong> justice pénale, l’éducation, l<strong>et</strong>ravail, <strong>la</strong> santé, l’aide sociale <strong>et</strong> d’autres encore quipeuvent participer à <strong>la</strong> définition <strong>et</strong> à l’exécution dup<strong>la</strong>n. Des mécanismes tels que des groupes d<strong>et</strong>ravail nationaux, des comités interministériels <strong>et</strong>des groupes de travail des Nations Unies pourraientfaciliter c<strong>et</strong>te coordination. Au niveau local, desconseils, des groupes de travail <strong>et</strong> des réseauxcommunautaires peuvent être créés ou utilisés pouraider à é<strong>la</strong>borer le p<strong>la</strong>n <strong>et</strong> à le réaliser.Recommandation 2.Développer les moyens de collectede données <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong>Le p<strong>la</strong>n d’action national pour <strong>la</strong> prévention de <strong>la</strong><strong>violence</strong> doit prévoir <strong>la</strong> création ou le renforcementde <strong>la</strong> capacité nationale de collecte <strong>et</strong> d’analyse desdonnées re<strong>la</strong>tives à l’ampleur, aux causes <strong>et</strong> auxconséquences de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>. Ces données sontnécessaires pour fixer des priorités, pour é<strong>la</strong>borerdes programmes <strong>et</strong> pour suivre les progrèsaccomplis dans <strong>la</strong> réalisation du p<strong>la</strong>n d’action.Comme l’explique le présent rapport, on collecte aumoins quelques données dans tous les pays, mais ilfaut faire en sorte qu’elles soient de meilleurequalité <strong>et</strong> qu’on les communique davantage.Il se peut qu’il soit plus efficace, dans certainspays, que le gouvernement national charge uneinstitution, un organisme ou un service officiel deréunir <strong>et</strong> de comparer les données communiquéespar les services de santé <strong>et</strong> de police, entre autres, quisont en contact régulier avec les victimes <strong>et</strong> lesauteurs de <strong>violence</strong>. C<strong>et</strong>te institution peut être un« centre d’excellence » chargé de documenter l’ampleurde <strong>la</strong> <strong>violence</strong> dans le pays, d’encourager <strong>la</strong>recherche ou d’en faire, <strong>et</strong> de former des gens enconséquence. Elle devra travailler en liaison avec desinstitutions <strong>et</strong> des organismes comparables afind’échanger des données ainsi que des méthodes <strong>et</strong>des outils de recherche. Dans les pays dont lesressources sont limitées, elle pourra égalementas<strong>sur</strong>er <strong>la</strong> <strong>sur</strong>veil<strong>la</strong>nce décrite à <strong>la</strong> recommandation 1.La collecte de données est importante à tous lesniveaux, mais c’est au niveau local que leur qualité<strong>et</strong> leur exhaustivité seront déterminées. Il fautconcevoir des systèmes simples <strong>et</strong> d’application peucoûteuse, qui correspondent aux compétences dupersonnel <strong>et</strong> soient conformes aux normes nationales<strong>et</strong> internationales. De plus, il faut prévoir desprocédures pour l’échange de données entre lesautorités compétentes (par exemple, les services desanté, <strong>la</strong> justice pénale <strong>et</strong> l’aide sociale) <strong>et</strong> les partiesintéressées, ainsi que les moyens nécessaires pourfaire des analyses comparatives.Au niveau international, il manque actuellementdes normes agréées pour <strong>la</strong> collecte de données <strong>sur</strong> <strong>la</strong><strong>violence</strong> qui perm<strong>et</strong>traient d’améliorer les comparaisonsde données entre pays <strong>et</strong> entre cultures. Ce<strong>la</strong> estgrave, <strong>sur</strong>tout parce qu’il est difficile, à cause des<strong>la</strong>cunes actuelles <strong>sur</strong> le p<strong>la</strong>n de l’information, d’avoirune idée précise de l’ampleur de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> dans lemonde <strong>et</strong>, donc, d’entreprendre des recherches<strong>mondial</strong>es ou de définir des interventions. Si ces<strong>la</strong>cunes tiennent en grande partie à des donnéesmanquantes, elles sont également dues à desdifférences dans <strong>la</strong> façon dont les pays, <strong>et</strong> parfoisdes organismes de ces pays, c<strong>la</strong>ssifient leurs données.On peut y remédier en définissant <strong>et</strong> en diffusant desnormes de collecte des données reconnues à l’échelleinternationale. La C<strong>la</strong>ssification internationale descauses externes de traumatismes <strong>et</strong> les lignesdirectrices pour <strong>la</strong> <strong>sur</strong>veil<strong>la</strong>nce des traumatismesé<strong>la</strong>borées par l’Organisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé <strong>et</strong>les Centers for Disease Control and Preventionaméricains vont dans ce sens.Recommandation 3.Définir les priorités <strong>et</strong> encourager <strong>la</strong>recherche <strong>sur</strong> les causes, les conséquences,les coûts<strong>et</strong><strong>la</strong>prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>Bien que le rapport montre que l’on comprendmieux <strong>la</strong> <strong>violence</strong> dans différents groupes depopu<strong>la</strong>tion <strong>et</strong> différents cadres, d’autres étudesdoivent être faites d’urgence. Il y a bien des raisonsde faire de <strong>la</strong> recherche, mais l’une des toutespremières priorités est de mieux comprendre lephénomène de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> dans différents contextes
CHAPITRE 9. RECOMMANDATIONS SUR LES MESURES À PRENDRE . 275culturels afin de pouvoir m<strong>et</strong>tre au point desripostes appropriées <strong>et</strong> les évaluer.Au niveau national, <strong>et</strong> dans le cadre du p<strong>la</strong>nd’action, <strong>la</strong> recherche peut être encouragée par lespolitiques officielles, par <strong>la</strong> participation directed’institutions publiques (bien des ministères desaffaires sociales ou de l’intérieur, tout comme bonnombre de services de justice pénale, ont desprogrammes de recherche interne) ainsi que par lefinancement d’établissements universitaires <strong>et</strong> dechercheurs indépendants.Des travaux de recherche peuvent <strong>et</strong> doiventégalement être faits au niveau local. La recherchelocale est primordiale dans les activités locales deprévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>, mais elle est égalementimportante dans l’effort de recherche généralnécessaire pour lutter contre <strong>la</strong> <strong>violence</strong> à l’échelle<strong>mondial</strong>e. Pour obtenir un maximum de résultats,les autorités locales doivent y associer tous lespartenaires possédant les compétences requises,notamment les facultés demédecine, de sciencessociales, de criminologie <strong>et</strong> d’épidémiologie, lesservices de recherche <strong>et</strong> les organisations nongouvernementales.La majeure partie de <strong>la</strong> recherche nécessaire pourprévenir <strong>la</strong> <strong>violence</strong> doit se faire au niveau local, enréponse à <strong>la</strong> situation <strong>et</strong> aux besoins locaux, maiscertaines questions <strong>mondial</strong>es hautement prioritairesexigent des recherches internationales, notamment<strong>sur</strong> les rapports entre <strong>la</strong> <strong>violence</strong> <strong>et</strong> diversaspects de <strong>la</strong> <strong>mondial</strong>isation, en particulier, sesrépercussions économiques, écologiques <strong>et</strong> culturelles,<strong>sur</strong> les facteurs de risque <strong>et</strong> de protectioncommuns à différentes cultures <strong>et</strong> sociétés <strong>et</strong>, enfin,<strong>sur</strong> les approches prom<strong>et</strong>teuses en matière deprévention applicables dans divers contextes.Certains aspects de <strong>la</strong> <strong>mondial</strong>isation influentbeaucoup <strong>sur</strong> différents types de <strong>violence</strong> dansdifférents cadres, mais on ne sait pas vraimentcomment ces facteurs provoquent <strong>la</strong> <strong>violence</strong> nicomment les atténuer. On n’a pas assez fait derecherches <strong>sur</strong> les facteurs de risque communs àdifférents contextes <strong>et</strong> encore moins <strong>sur</strong> les facteursde protection, ce qui serait pourtant fort utile. Deplus, bien que l’on dispose de beaucoup derenseignements <strong>sur</strong> des interventions menées dansdivers pays, <strong>et</strong> certaines parmi les plus prom<strong>et</strong>teusessont décrites dans le présent rapport, peu ont étéévaluées.Recommandation 4.Promouvoir des me<strong>sur</strong>esde prévention primaireTout au long du présent rapport, on insiste <strong>sur</strong>l’importance de <strong>la</strong> prévention primaire. La recherchedonne à penser que <strong>la</strong> prévention primaireest plus efficace lorsqu’elle est menée tôt <strong>et</strong> parmiles gens <strong>et</strong> les groupes connus pour être à plus hautrisque que <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion en général, même si desme<strong>sur</strong>es visant c<strong>et</strong>te dernière peuvent se révélerbénéfiques. Cependant, comme différents chapitresdu présent rapport l’indiquent, on n’insiste pasassez, à quelque niveau que ce soit, <strong>sur</strong> <strong>la</strong>prévention primaire. C<strong>et</strong>te situation doit changer.Voici quelques interventions de préventionprimaire importantes pour réduire <strong>la</strong> <strong>violence</strong> :— soins prénatals <strong>et</strong> périnatals pour les mères, <strong>et</strong>programmes d’initiation présco<strong>la</strong>ire <strong>et</strong> dedéveloppement social pour les enfants <strong>et</strong> lesadolescents ;— formation au rôle de parent <strong>et</strong> à l’améliorationdu fonctionnement de <strong>la</strong> famille ;— amélioration des infrastructures urbaines,<strong>sur</strong> le p<strong>la</strong>n matériel autant que socioéconomique;— me<strong>sur</strong>es destinées à prévenir les traumatismespar armes à feu <strong>et</strong> à améliorer <strong>la</strong>sécurité dans l’utilisation de ces armes ;— campagnes médiatiques pour modifier lesmentalités, les comportements <strong>et</strong> les normessociales.Les deux premières interventions sont importantespour lutter contre <strong>la</strong> maltraitance <strong>et</strong> lemanque de soins dont sont victimes des enfants,<strong>et</strong> contre <strong>la</strong> <strong>violence</strong> parmi les adolescents <strong>et</strong> lesadultes.L’amélioration de l’infrastructure matérielle <strong>et</strong>socio-économique peut également beaucoup aider.Il faut, plus particulièrement, s’attaquer auxfacteurs environnementaux dans les communautés,autrement dit, repérer les lieux où <strong>la</strong> <strong>violence</strong> estfréquente, analyser ce qui fait qu’un endroit en
276 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉENCADRE 9.1Promotion de <strong>la</strong> santé, prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> <strong>et</strong> médias :<strong>la</strong> campagne de Soul CityEn Afrique du Sud, l’Institute for Health and Development Communication (IHDC) est salué pour <strong>la</strong>façon novatrice dont il utilise le pouvoir des médias pour promouvoir <strong>la</strong> santé <strong>et</strong>ledéveloppement.Le proj<strong>et</strong> de l’organisation non gouvernementale allie questions sociales <strong>et</strong> sanitaires dans le cadrede feuill<strong>et</strong>ons télévisés <strong>et</strong> radiodiffusés aux heures de grande écoute, ce qui lui perm<strong>et</strong> de toucherdes millions d’auditeurs <strong>et</strong> de téléspectateurs dans tout le pays. En associant intimement le publicaux histoires racontées <strong>sur</strong> le p<strong>la</strong>n émotionnel, les émissions visent à changer des attitudes <strong>et</strong> desnormes sociales fondamentales <strong>et</strong>, en définitive, à modifier les comportements. Une des sériestélévisées, appelée Soul City, est ciblée <strong>sur</strong> le grand public, tandis qu’une autre, Soul Buddyz, estdestinée aux enfants de 8 à 12 ans. Soul City, qui est une des émissions les plus popu<strong>la</strong>ires de <strong>la</strong>télévision sud-africaine, touche près de 80 % de son public cible de quelque 16 millions de personnes,<strong>et</strong> les deux tiers des enfants sud-africains regardent Soul Buddyz.Pour accompagner les émissions diffusées, l’IHDC a produit des brochures qui fournissent desrenseignements supplémentaires <strong>sur</strong> les suj<strong>et</strong>s traités, avec des illustrations s’inspirant depersonnages popu<strong>la</strong>ires des séries télévisées. Le proj<strong>et</strong> a également produit des cass<strong>et</strong>tes audio<strong>et</strong> vidéo à utiliser dans divers contextes éducatifs formels <strong>et</strong> informels.La <strong>violence</strong> est une grande priorité en matière de santé publique en Afrique du Sud, <strong>et</strong> il en estquestion dans presque toutes les émissions. La <strong>violence</strong> interpersonnelle générale, les brimades, <strong>la</strong><strong>violence</strong> des gangs, <strong>la</strong> <strong>violence</strong> familiale, le viol <strong>et</strong> le harcèlement sexuel figurent parmi les suj<strong>et</strong>sabordés. Le proj<strong>et</strong> vise à prévenir <strong>la</strong> <strong>violence</strong> :— en faisant prendre conscience au public de l’ampleur de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> dans <strong>la</strong> société sudafricaine<strong>et</strong> de ses conséquences ;— en persuadant les gens qu’ils peuvent faire quelque chose contre <strong>la</strong> <strong>violence</strong>, tant au niveauindividuel qu’en tant que membres de <strong>la</strong> communauté ;— en encourageant à mieux élever les enfants, en s’inspirant d’exemples <strong>et</strong> en améliorant lescommunications <strong>et</strong> les re<strong>la</strong>tions entre parents <strong>et</strong> enfants.Le proj<strong>et</strong> de l’IHDC m<strong>et</strong> également à <strong>la</strong> disposition du public un numéro d’appel gratuit qu’ilpeut composer pour obtenir des conseils en cas de crise <strong>et</strong> les coordonnées de services de soutiencommunautaires. Il a aussi préparé des documents de formation <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> contre les femmesà l’intention des conseillers psychosociaux <strong>et</strong> des personnels de santé ainsi que de <strong>la</strong> police <strong>et</strong> de <strong>la</strong>justice.Une évaluation de <strong>la</strong> premièresérie de Soul Buddyz est en cours. Des évaluations du feuill<strong>et</strong>onpour adultes Soul City montrent que le public est plus sensibilisé <strong>et</strong> mieux informé, <strong>et</strong> que lesattitudes <strong>et</strong> les normes sociales à l’égard de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> familiale <strong>et</strong> des re<strong>la</strong>tions hommes-femmesévoluent. En outre, on note une volonté plus marquée de changer les comportements <strong>et</strong> d’agircontre <strong>la</strong> <strong>violence</strong>, tant dans les zones urbaines que rurales <strong>et</strong> ce, chez les hommes comme chez lesfemmes.particulier est dangereux, comme un mauvaiséc<strong>la</strong>irage, l’iso<strong>la</strong>tion ou <strong>la</strong> proximité d’un établissementoù l’on consomme de l’alcool, <strong>et</strong> modifier ouéliminer ces facteurs. Il faut aussi améliorerl’infrastructure socio-économique locale en investissantplus <strong>et</strong> en offrant de meilleures possibilitésen matière d’éducation <strong>et</strong> <strong>sur</strong> le p<strong>la</strong>n économique.Les interventions nationales <strong>et</strong> locales doiventégalement viser à prévenir les bles<strong>sur</strong>es par balle <strong>et</strong> àrenforcer les me<strong>sur</strong>es de sécurité re<strong>la</strong>tives aux armesà feu. Celles-ci constituent un facteur de risqueimportant dans de nombreux types de <strong>violence</strong>, ycompris <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez les jeunes, <strong>la</strong> <strong>violence</strong>collective <strong>et</strong> le suicide. Les interventions visant à
CHAPITRE 9. RECOMMANDATIONS SUR LES MESURES À PRENDRE . 277réduire le nombre de bles<strong>sur</strong>es par balle, accidentelles<strong>et</strong> intentionnelles, comprennent, par exemple,des lois <strong>sur</strong> <strong>la</strong> vente <strong>et</strong> <strong>la</strong> possession d’armes, desprogrammes de collecte <strong>et</strong> de neutralisation d’armesillégales dans des zones où <strong>la</strong> <strong>violence</strong> avec armes àfeu est fréquente, des programmes de démobilisationdes miliciens <strong>et</strong> des soldats après les conflits, <strong>et</strong>des me<strong>sur</strong>es pour que les armes soient entreposéesde façon plus sûre. D’autres études sont nécessaires,entre autres pour déterminer l’efficacité de ces typesd’interventions. Il s’agit d’un domaine clé où <strong>la</strong>col<strong>la</strong>boration multisectorielle entre le pouvoirlégis<strong>la</strong>tif, les services de police <strong>et</strong> les services desanté publique sera importante, si l’on veutenregistrer un succès global.Les médias peuvent jouer un rôle à <strong>la</strong> fois trèsnégatif <strong>et</strong> très positif dans <strong>la</strong> prévention de <strong>la</strong><strong>violence</strong>. On ne dispose encore d’aucune rechercheconcluante <strong>sur</strong> l’incidence de l’exposition à <strong>la</strong><strong>violence</strong> par l’intermédiaire des médias <strong>sur</strong> denombreux types de <strong>violence</strong>, mais certains faits<strong>la</strong>issent apparaître une re<strong>la</strong>tion entre les reportagesconsacrésàdes suicides <strong>et</strong> les suicides ultérieurs. Onpeut utiliser les médias pour changer les mentalités<strong>et</strong> les normes sociales en ce qui concerne <strong>la</strong> <strong>violence</strong>en imprimant <strong>et</strong> en diffusant des informations anti<strong>violence</strong>ou en intégrant des messages anti-<strong>violence</strong>dans des émissions de divertissement tels que desfeuill<strong>et</strong>ons télévisés (voir encadré 9.1).Selon <strong>la</strong> situation locale, <strong>la</strong> plupart de cesinterventions primaires peuvent aussi se renforcermutuellement, ce qui est important.Recommandation 5.Renforcer les me<strong>sur</strong>es en faveurdes victimes de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>Les services sociaux, juridiques <strong>et</strong> de santé fournis auxvictimes de <strong>violence</strong> devraient être renforcés danstous les pays. Ce<strong>la</strong> suppose un examen des servicesactuels, une meilleure formation du personnel, <strong>et</strong> unemeilleure intégration de l’aide apportée <strong>sur</strong> le p<strong>la</strong>nsocial <strong>et</strong> juridique ainsi que <strong>sur</strong> le p<strong>la</strong>n de <strong>la</strong> santé.Les systèmes de santé nationaux devraient sedonner pour but de renforcer leurs capacités <strong>et</strong> leurfinancement afin d’as<strong>sur</strong>er des soins de qualité auxvictimes de tous les types de <strong>violence</strong>, ainsi que desservices de réadaptation <strong>et</strong> d’appui nécessaires pouréviter des complications ultérieures. Les prioritéssont les suivantes :— améliorer les systèmes de secours d’urgence<strong>et</strong> l’aptitude du secteur de <strong>la</strong> santé à soignerles victimes <strong>et</strong> à les réadapter ;— reconnaître les signes d’incidents violents oude situations violentes <strong>et</strong> orienter les victimesvers les organismes compétents qui as<strong>sur</strong>erontsuivi <strong>et</strong> appui ;— veiller à ce que les services de santé, <strong>la</strong> justice,<strong>la</strong> police <strong>et</strong> les services sociaux évitent deharceler les victimes <strong>et</strong> empêchent les auteursd’actes de <strong>violence</strong> de récidiver ;— organiser des programmes d’aide sociale <strong>et</strong>de prévention, ainsi que d’autres servicespour protéger les familles exposées au risquede <strong>violence</strong> <strong>et</strong> atténuer le stress chez lespersonnes qui s’occupent des enfants ;— prévoir dans les programmes d’études demédecine <strong>et</strong> d’études infirmières des modules<strong>sur</strong> <strong>la</strong> prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>.Chacune de ces me<strong>sur</strong>es peut aider à atténuerl’impact de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> <strong>sur</strong> les gens <strong>et</strong> à limiter lescoûts pour les systèmes de santé <strong>et</strong> les systèmessociaux. Les systèmes d’intervention d’urgence<strong>et</strong> les soins préhospitaliers peuvent réduire considérablementle risque de décès ou d’invaliditérésultant de traumatismes physiques. Des me<strong>sur</strong>esvisant à changer l’attitude de <strong>la</strong> police <strong>et</strong> d’autresagents publics, à les éduquer au suj<strong>et</strong> de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>sexuelle <strong>et</strong> de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> perpétrée par lespartenaires intimes <strong>et</strong> à les former afin qu’ilssachent reconnaître des cas de <strong>violence</strong> <strong>et</strong> réagir enconséquence, sont tout aussi importantes, même sielles sont moins tangibles.Lorsque les ministères de <strong>la</strong> santé fournissent deslignes directrices pour les programmes de coursdans les écoles de médecine <strong>et</strong> d’infirmières, <strong>la</strong>politique nationale devrait être de veiller à ce que,pendant ses études, le personnel de santé reçoiveune formation <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong>, <strong>sur</strong> ses conséquences<strong>et</strong> <strong>sur</strong> sa prévention. Une fois diplômé, ce personneldevrait pouvoir reconnaître les signes de <strong>violence</strong> <strong>et</strong>être décidé à le faire. Ces me<strong>sur</strong>es peuventbeaucoup aider les personnes qui sont incapables
278 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉENCADRE 9.2Réagir face à <strong>la</strong> menace de <strong>violence</strong> : <strong>la</strong> Coalitioninteraméricaine pour <strong>la</strong> prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>Dans les pays du continent américain, comme dans le reste du monde, <strong>la</strong> sécurité publique est unepréoccupation première des gouvernements. Du point de vue de l’économie nationale, <strong>la</strong> <strong>violence</strong>a des répercussions <strong>sur</strong> l’investissement intérieur <strong>et</strong> étranger <strong>et</strong>, donc, <strong>sur</strong> <strong>la</strong> croissance <strong>et</strong> ledéveloppement à long terme. Elle suscite aussi chez les citoyens un sentiment d’insécurité <strong>et</strong>deméfiance à l’égard de <strong>la</strong> justice pénale <strong>et</strong> des régimes politiques.En juin 2000, les cinq organismes régionaux <strong>et</strong> internationaux ainsi que l’organisationnationale suivants se sont donc associés pour <strong>la</strong>ncer <strong>la</strong> Coalition interaméricaine pour <strong>la</strong>prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> :— les Centers for Disease Control and Prevention des Etats-Unis d’Amérique ;— <strong>la</strong> Banque interaméricaine de développement ;— l’Organisation des Etats américains ;— l’Organisation panaméricaine de <strong>la</strong> Santé ;— l’Organisation des Nations Unies pour l’éducation, <strong>la</strong> science <strong>et</strong> <strong>la</strong> culture ;— <strong>la</strong> Banque <strong>mondial</strong>e.La Coalition estime pouvoir appuyer efficacement des initiatives nationales visant à prévenir <strong>la</strong><strong>violence</strong>, notamment en mobilisant de nouveaux partenaires <strong>et</strong> de nouvelles ressources, que cesinitiatives soient prises par les gouvernements, <strong>la</strong> sociétécivile ou le secteur privé. Les activités de <strong>la</strong>Coalition reposent <strong>sur</strong> le principe de coopération, mais elle respecte <strong>la</strong> liberté de chaque pays deprendre ses propres décisions en matière de prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>.Voici les principales me<strong>sur</strong>es prévues par <strong>la</strong> Coalition :— financer des campagnes destinées à sensibiliser davantage le public à l’importance de <strong>la</strong>prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> ;— appuyer les efforts déployés pour réunir <strong>et</strong> publier des données fiables <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> <strong>et</strong> <strong>la</strong>criminalité,àl’échelle locale <strong>et</strong> nationale ;— créer un site Web <strong>sur</strong> <strong>la</strong> prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>, avec une base de données <strong>sur</strong> lesmeilleures pratiques ;— fournir aux décideurs de toute <strong>la</strong> région des informations <strong>sur</strong> <strong>la</strong> prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> ;— organiser des colloques <strong>et</strong> des ateliers régionaux <strong>sur</strong> <strong>la</strong> prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>, ainsi quedes voyages d’études <strong>et</strong> des initiatives entre villes jumelées;— travailler en col<strong>la</strong>boration avec les médias ;— travailler en col<strong>la</strong>boration avec les ministres <strong>et</strong> les maires ainsi qu’avec d’autresreprésentants locaux <strong>et</strong> nationaux ;— travailler en col<strong>la</strong>boration avec le secteur privé, les organisations non gouvernementales <strong>et</strong>les communautés <strong>et</strong>hniques <strong>et</strong> religieuses ;— fournir un soutien technique pour <strong>la</strong> conception, <strong>la</strong> mise en œuvre <strong>et</strong> l’évaluation deprogrammes nationaux de prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>.C<strong>et</strong> effort de prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> est le premier de ce type <strong>sur</strong> le continent américain, <strong>et</strong> ilpourrait servir de modèle pour des initiatives régionales simi<strong>la</strong>ires dans d’autres régions du monde.de communiquer ce qui leur arrive, comme lesjeunes enfants ou les personnes âgées handicapées,ou qui ont peur de le faire, comme les victimes de<strong>violence</strong> familiale, les travailleurs du sexe <strong>et</strong> lessans-papiers.Ces politiques doivent être soigneusement misesen œuvre <strong>et</strong> évaluées afin d’éviter que les victimes de<strong>violence</strong> soient davantage encore traumatisées. Parexemple, si le personnel s’aperçoit qu’un patient aété victime de <strong>violence</strong>, les me<strong>sur</strong>es prises par <strong>la</strong> suite
CHAPITRE 9. RECOMMANDATIONS SUR LES MESURES À PRENDRE . 279ENCADRE 9.3Les Nations Unies <strong>et</strong> <strong>la</strong> prévention de <strong>la</strong><strong>violence</strong> interpersonnelleLes organismes onusiens font beaucoup actuellement pour prévenir <strong>la</strong> <strong>violence</strong> interpersonnelle,notamment par le biais d’initiatives qui visent des types précis de <strong>violence</strong> perpétrée dans descadres particuliers. Cependant, jusque récemment, ils agissaient souvent sans se concerter.En novembre 2001, des représentants des dix organismes des Nations Unies se sont réunis àGenève pour parler de leur travail en matière de <strong>violence</strong> interpersonnelle <strong>et</strong> pour trouver desmoyens de coordonner les interventions futures dans ce domaine. Il leur était déjà arrivé decol<strong>la</strong>borer avec succès dans <strong>la</strong> lutte contre <strong>la</strong> <strong>violence</strong> liée aux conflits, mais rarement dans <strong>la</strong>prévention de <strong>la</strong> criminalité <strong>et</strong> des actes de <strong>violence</strong> quotidiens dont sont victimes les particuliers,les familles, les communautés <strong>et</strong> des institutions telles que les écoles <strong>et</strong> les lieux de travail. Il estapparu que l’on avait tout intérêt àcol<strong>la</strong>borer davantage pour résoudre ce problème complexe,au sein des organismes des Nations Unies <strong>et</strong>, plus particulièrement, entre ces organismes. Laréunion a marqué une première étape dans ce sens.Dans un message aux représentants, le Secrétaire général des Nations Unies, Kofi Annan,déc<strong>la</strong>rait : « Tous les hommes <strong>et</strong> les femmes ont le droit de vivre <strong>et</strong> d’élever leurs enfants sans avoirà redouter d’être victimes de <strong>violence</strong>. Nous devons les aider à jouir de ce droit en faisantc<strong>la</strong>irement comprendre que l’on peut éviter <strong>la</strong> <strong>violence</strong> <strong>et</strong> en travail<strong>la</strong>nt de concert pour en cernerles causes sous-jacentes <strong>et</strong> y remédier. »Les participants ont tracé les grandes lignes de diverses activités qu’ils mèneraient enconcertation. A court terme, il s’agit de préparer un guide des ressources <strong>et</strong> des activités desNations Unies en matière de prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> interpersonnelle, en précisant lesprincipales compétences de chaque organisme dans c<strong>et</strong>te tâche <strong>et</strong> les domaines dans lesquels lesorganisations des Nations Unies n’interviennent pas à l’heure actuelle. Un site Web sera créé àpartir de ce guide pour aider les organismes participants à échanger des informations. Il serviraaussi de ressources aux autres organismes des Nations Unies, aux gouvernements, auxorganisations non gouvernementales, aux chercheurs <strong>et</strong> aux donateurs. A moyen <strong>et</strong> à longterme, <strong>la</strong> col<strong>la</strong>boration portera également <strong>sur</strong> le travail de sensibilisation, <strong>sur</strong> <strong>la</strong> collecte dedonnées, <strong>sur</strong> des travaux d’analyse <strong>et</strong> de recherche, <strong>et</strong> <strong>sur</strong> des me<strong>sur</strong>es de prévention.ne doivent pas exposer ce patient à plus de <strong>violence</strong>, àune cen<strong>sur</strong>e de <strong>la</strong> part de sa famille ou de <strong>la</strong>communauté,ouàd’autres conséquences négatives.Recommandation 6.Intégrer <strong>la</strong> prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>dans les politiques sociales <strong>et</strong> éducatives<strong>et</strong> promouvoir ainsi l’égalité entreles sexes <strong>et</strong> l’égalité socialeLa <strong>violence</strong> a beaucoup à voir avec les inégalitésentre hommes <strong>et</strong> femmes <strong>et</strong> les inégalités sociales,qui exposent d’importantes couches de popu<strong>la</strong>tionà un risque accru. L’expérience des pays qui ontamélioré <strong>la</strong> condition de <strong>la</strong> femme <strong>et</strong> atténué lesdiscriminations sociales donne à penser qu’ilfaudra toute une gamme d’interventions, notammentdes réformes légis<strong>la</strong>tives <strong>et</strong> juridiques, descampagnes de sensibilisation, des activités deformation <strong>et</strong> de suivi de <strong>la</strong> police <strong>et</strong> desfonctionnaires <strong>et</strong>, enfin, des incitations éducativesou économiques pour les groupes défavorisés. Desétudes culturelles <strong>et</strong> sociales seront nécessairespour définir ces interventions, afin qu’elles soientpossibles <strong>et</strong> efficaces.Parallèlement, les politiques <strong>et</strong> les programmes deprotection sociale, pour l’ensemble de <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion<strong>et</strong> pour les groupes défavorisés, doivent êtrerenforcés. Ils sont mis à mal dans de nombreuses
280 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉrégions du monde à cause de différents facteurs,comme les eff<strong>et</strong>s de <strong>la</strong> <strong>mondial</strong>isation, l’end<strong>et</strong>tement<strong>et</strong> les politiques d’ajustement structurel, le passaged’une économie p<strong>la</strong>nifiéeàune économie de marché,<strong>et</strong> les conflits armés. Dans beaucoup de pays, lessa<strong>la</strong>ires réels ont baissé, l’infrastructure de base sedétériore, notamment en milieu urbain, <strong>et</strong> on assiste àune dégradation quantitative <strong>et</strong> qualitative desservices éducatifs, sanitaires <strong>et</strong> sociaux. Etant donnéles liens qui existent entre ces conditions <strong>et</strong> <strong>la</strong><strong>violence</strong>, les gouvernements devraient faire tout leurpossible pour que les services de protection socialerestent opérationnels, si nécessaire en revoyant lespriorités de leurs budg<strong>et</strong>s nationaux.Recommandation 7.Renforcer <strong>la</strong> col<strong>la</strong>boration <strong>et</strong> les échangesd’informations en matièredepréventionde <strong>la</strong> <strong>violence</strong>Il faut évaluer les re<strong>la</strong>tions de travail entre lesorganismes internationaux, les organismes publics,les chercheurs, les réseaux <strong>et</strong> les organisations nongouvernementales qui participent à <strong>la</strong> préventionde <strong>la</strong> <strong>violence</strong>, afin de mieux partager lesconnaissances, de mieux s’entendre <strong>sur</strong> les butsde <strong>la</strong> prévention <strong>et</strong> mieux coordonner les interventions.Tous ont un rôle important à jouer dans <strong>la</strong>prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> (encadré 9.2).Plusieurs organismes internationaux, institutionsrégionales <strong>et</strong> organismes des Nations Uniestravaillent actuellement à <strong>la</strong> prévention de <strong>la</strong><strong>violence</strong> ou ont un mandat ou des activités toutàfait en rapport avec ce suj<strong>et</strong>, y compris ceux quis’occupent de questions économiques, des droitsde l’homme, du droit international <strong>et</strong> du développementdurable. A ce jour, <strong>la</strong> coordination entr<strong>et</strong>outes ces entités reste insuffisante, <strong>et</strong> il faudraitremédier à c<strong>et</strong>te situation pour éviter beaucoup dechevauchements inutiles <strong>et</strong> pour bénéficier deséconomies que perm<strong>et</strong>tent <strong>la</strong> mise en commun decompétences, de réseaux, de financements <strong>et</strong>d’instal<strong>la</strong>tions nationales. Il serait bon d’étudierminutieusement des mécanismes visant à améliorer<strong>la</strong> coopération, en commençant, si possible, à unep<strong>et</strong>ite échelle, avec <strong>la</strong> participation d’un p<strong>et</strong>itnombre d’organisations dont le mandat est enrapport avec <strong>la</strong> prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> <strong>et</strong> qui ontune expérience pratique en <strong>la</strong> matière (voirencadré 9.3).Les immenses progrès réalisés ces dernièresannées dans <strong>la</strong> technologie des communications,aspect positif de <strong>la</strong> <strong>mondial</strong>isation, ont permis deconstituer des milliers de réseaux dans quantité dedomaines. En ce qui concerne <strong>la</strong> prévention de <strong>la</strong><strong>violence</strong> <strong>et</strong> les domaines connexes, des réseaux dechercheurs <strong>et</strong> d’intervenants enrichissent considérablement<strong>la</strong> base de connaissances <strong>mondial</strong>es enproposant divers modèles de prévention, en analysantles méthodologies <strong>et</strong> en faisant un examencritique des résultats de <strong>la</strong> recherche. Leurs échangesd’informations <strong>et</strong> d’idées sont essentiels pour lesprogrèsàvenir, de même que le travail des pouvoirspublics, des fournisseurs de services <strong>et</strong> des groupesde sensibilisation.Les groupes de sensibilisation sont également despartenaires importants en matière de santé publique.Ceux qui luttent contre <strong>la</strong> <strong>violence</strong> à l’égard desfemmes <strong>et</strong> les vio<strong>la</strong>tions des droits de l’homme(notamment, <strong>la</strong> torture <strong>et</strong> les crimes de guerre) ensont des exemples clés. Ils ont démontré qu’ils sontcapables de mobiliser des ressources, de réunir <strong>et</strong> decommuniquer des informations importantes, <strong>et</strong>d’organiser des campagnes qui influent <strong>sur</strong> lesdécideurs. Les groupes qui s’intéressent à d’autresquestions <strong>et</strong>, en particulier, à <strong>la</strong> maltraitance despersonnes âgées <strong>et</strong> au suicide, savent également sefaire entendre depuis quelques années. Il fautreconnaître tout l’intérêt des groupes de revendication,ce qui peut se faire en prenant des me<strong>sur</strong>espratiques, comme de leur conférer un statut officiel àl’occasion de grandes conférences internationales <strong>et</strong>de les inclure dans les groupes de travail officiels.Il est possible aussi, <strong>et</strong> important, de progresserdans l’échange d’information entre spécialistestravail<strong>la</strong>nt <strong>sur</strong> différents types de <strong>violence</strong>. Lesspécialistes qui se penchent <strong>sur</strong> des questions tellesque <strong>la</strong> maltraitance des enfants, <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez lesjeunes, <strong>la</strong> <strong>violence</strong> perpétrée par des partenairesintimes, <strong>la</strong> maltraitance des personnes âgées ou <strong>la</strong>prévention du suicide travaillent souvent en étroitecol<strong>la</strong>boration avec des collègues qui travaillent <strong>sur</strong>le même type de <strong>violence</strong>, mais beaucoup moins
CHAPITRE 9. RECOMMANDATIONS SUR LES MESURES À PRENDRE . 281avec ceux qui s’intéressent à d’autres types de<strong>violence</strong>. Comme le montre le présent rapport, lesdifférents types de <strong>violence</strong> partagent facteurs derisque <strong>et</strong> stratégies de prévention. Donc, il y abeaucoup à gagner à définir des p<strong>la</strong>te-formes quifaciliteront l’échange d’information <strong>et</strong> le travail desensibilisation.Recommandation 8.Promouvoir <strong>et</strong> <strong>sur</strong>veiller l’application destraités internationaux, des lois<strong>et</strong> des mécanismes de protection desdroits fondamentauxDepuis 50 ans, les gouvernements ont signé diversaccords juridiques internationaux intéressant directement<strong>la</strong> <strong>violence</strong> <strong>et</strong> <strong>la</strong> prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>.Ces accords fixent des normes pour <strong>la</strong> légis<strong>la</strong>tionnationale <strong>et</strong> définissent des critères <strong>et</strong> des limites enmatière de comportement. En voici quelques-unsparmi les plus importants en ce qui concerne leprésent rapport :. La Convention pour <strong>la</strong> prévention <strong>et</strong> <strong>la</strong>répression du crime de génocide (1948).. La Convention pour <strong>la</strong> répression <strong>et</strong> l’abolitionde <strong>la</strong> traite des êtres humains <strong>et</strong> de l’exploitationde <strong>la</strong> prostitution d’autrui (1949).. La Convention internationale <strong>sur</strong> l’éliminationde toutes les formes de discrimination raciale(1965).. Le Pacte international re<strong>la</strong>tif aux droits économiques,sociaux <strong>et</strong> culturels (1966).. Le Pacte international re<strong>la</strong>tif aux droits civils <strong>et</strong>politiques (1966).. La Convention <strong>sur</strong> l’élimination de toutes lesformes de discrimination à l’égard des femmes(1979).. La Convention contre <strong>la</strong> torture <strong>et</strong> autrespeines ou traitements cruels, inhumains oudégradants (1984).. La Convention re<strong>la</strong>tive aux droits de l’enfant(1989) <strong>et</strong> ses deux Protocoles facultatifsconcernant <strong>la</strong> participation d’enfants auxconflits armés (2000) <strong>et</strong> <strong>la</strong> vente d’enfants,<strong>la</strong> prostitution des enfants <strong>et</strong> <strong>la</strong> pornographieimpliquant des enfants (2000).. Le Statut de Rome de <strong>la</strong> Cour pénaleinternationale (1998).D’autres accords importants concernent égalementdivers aspects de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>, comme <strong>la</strong> Charteafricaine des droits de l’homme <strong>et</strong> des peuples(1981) <strong>et</strong> <strong>la</strong> Convention interaméricaine <strong>sur</strong> <strong>la</strong>prévention, <strong>la</strong> sanction <strong>et</strong> l’élimination de <strong>la</strong><strong>violence</strong> faite aux femmes (1994).Si nombreux sont les pays qui ont progressé dansl’harmonisation de leur légis<strong>la</strong>tion avec les obligations<strong>et</strong> les engagements internationaux qu’ils ontpris, en revanche, d’autres n’ont guère avancé.Certains n’ont pas les moyens ou les compétencesnécessaires pour appliquer les dispositions de cesinstruments internationaux. Lorsque ce sont lesressources ou l’information qui manquent, <strong>la</strong>communauté internationale devrait aider davantage.Dans d’autres cas, des campagnes vigoureusesseront nécessaires pour amorcer des changementsdans <strong>la</strong> légis<strong>la</strong>tion <strong>et</strong> dans les faits.Recommandation 9.Rechercher, <strong>sur</strong> <strong>la</strong> base d’accordsinternationaux, des ripostes concrètesau trafic <strong>mondial</strong> d’armes <strong>et</strong> de drogueLe trafic de stupéfiants <strong>et</strong> le trafic d’armes qui selivrent à l’échelle <strong>mondial</strong>e font partie intégrante de<strong>la</strong> <strong>violence</strong> dans les pays industrialisés comme dansles pays en développement, <strong>et</strong> relèvent de <strong>la</strong>compétence nationale <strong>et</strong> internationale. D’après lesfaits présentés dans différentes parties du présentrapport, même de modestes progrès <strong>sur</strong> l’un oul’autre de ces deux fronts contribueront à fairereculer <strong>la</strong> <strong>violence</strong> dont sont victimes des millions depersonnes. Cependant, <strong>et</strong> malgré l’intérêt accordé àces problèmes dans le monde, aucune solution nesemble se dessiner pour l’instant. Des stratégies desanté publique aideraient sans doute à réduire leseff<strong>et</strong>s <strong>sur</strong> <strong>la</strong> santé aux niveaux national <strong>et</strong> local, <strong>et</strong> ilfaudrait donc en faire de bien plus grandes prioritésdans les me<strong>sur</strong>es prises au niveau <strong>mondial</strong>.ConclusionLa <strong>violence</strong> n’est pas une fatalité. On peut fairebeaucoup pour lutter contre ce problème <strong>et</strong> leprévenir. Les personnes, les familles <strong>et</strong> les commu-
282 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉnautés qui voient chaque année leur vie brisée par <strong>la</strong><strong>violence</strong> peuvent être protégées <strong>et</strong> il est possible des’attaquer aux causes profondes de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> afind’assainir <strong>la</strong> société pour le bien de tous.Le monde n’a pas encore vraiment me<strong>sur</strong>él’ampleur de c<strong>et</strong>te tâche <strong>et</strong> ne dispose pas encorede tous les outils nécessaires. Cependant, <strong>la</strong> base deconnaissances <strong>mondial</strong>es ne cesse de s’é<strong>la</strong>rgir, <strong>et</strong> desexpériences très utiles ont déjà été tentées.C’est à c<strong>et</strong>te base de connaissances que le <strong>Rapport</strong><strong>mondial</strong> <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> <strong>et</strong> <strong>la</strong> santé se propose decontribuer. Il faut espérer qu’il encouragera <strong>et</strong>facilitera <strong>la</strong> col<strong>la</strong>boration, l’innovation <strong>et</strong> <strong>la</strong> volontéde prévenir <strong>la</strong> <strong>violence</strong> dans le monde entier.Bibliographie1. Centre col<strong>la</strong>borateur de l’OMS pour <strong>la</strong> <strong>sur</strong>veil<strong>la</strong>ncesdes traumatismes. C<strong>la</strong>ssification internationale descauses externes de traumatismes. Amsterdam,Consumer Saf<strong>et</strong>y Institute, 2001.2. Holder Y <strong>et</strong> al., eds. Injury <strong>sur</strong>veil<strong>la</strong>nce guidelines.Genève (Suisse), Organisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé(publié en col<strong>la</strong>boration avec les Centers for DiseaseControl and Prevention des Etats-Unis), 2001(document WHO/NMH/VIP/01.02).
Annexe statistique
ANNEXE STATISTIQUE . 285ContexteChaque année, plus d’une centaine de paysadressent à l’Organisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé(OMS) des renseignements détaillés <strong>sur</strong> le nombrede décès imputables à divers ma<strong>la</strong>dies <strong>et</strong> traumatismesqui <strong>sur</strong>viennent <strong>sur</strong> leur territoire. Lesdonnées de ces Etats Membres de l’OMS sontcompilées à partir de systèmes d’enregistrement desdonnées de l’état civil en utilisant les codes de <strong>la</strong>C<strong>la</strong>ssification internationale des ma<strong>la</strong>dies (CIM) (1,2). Ces systèmes nationaux enregistrent environ17 millions de décès par an dans le monde. L’OMSanalyse les données ainsi réunies, de même quecelles tirées d’enquêtes, de recensements <strong>et</strong> d’étudesépidémiologiques afin de déterminer des schémasde causes de décès par pays, par Région <strong>et</strong> dans lemonde.L’Organisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé utiliseégalement ces données, ainsi que d’autresrenseignements, pour évaluer le fardeau <strong>mondial</strong>des ma<strong>la</strong>dies. Ces estimations, publiées pour <strong>la</strong>première fois en 1996, représentent l’examen leplus compl<strong>et</strong> de <strong>la</strong> mortalité <strong>et</strong> de <strong>la</strong> morbidité<strong>mondial</strong>es jamais réalisé (3). Une nouvelleévaluation du fardeau <strong>mondial</strong> des ma<strong>la</strong>dies pourl’an 2000 est en cours (4). Des estimations dufardeau <strong>mondial</strong> des traumatismes pour <strong>la</strong> mêmeannée sont présentées ici. Une description destableaux inclus en annexe <strong>et</strong> des données utiliséespourarriverauxestimationsdel’an2000<strong>sur</strong>lesdécès imputables à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> est fournie cidessous.Types de tableauxL’annexe statistique comprend trois types d<strong>et</strong>ableaux :— des estimations régionales <strong>et</strong> <strong>mondial</strong>es de <strong>la</strong>mortalité ;— les dix principales causes de décès <strong>et</strong> lesannées de vie corrigées de l’incapacité(DALY) pour tous les Etats Membres del’OMS combinés <strong>et</strong> pour chacune desRégions de l’OMS ;— des taux de mortalité par pays.Estimations régionales <strong>et</strong> <strong>mondial</strong>esde <strong>la</strong> mortalitéLe tableau 1 donne un aperçu des chiffres depopu<strong>la</strong>tion utilisés pour estimer les taux demortalité nationaux, régionaux <strong>et</strong> mondiaux. Lestableaux 2 à 5 présentent des estimations de <strong>la</strong>mortalité liée à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> pour l’an 2000. L<strong>et</strong>ableau 2 présente des estimations de <strong>la</strong> mortalitépour toutes les bles<strong>sur</strong>es intentionnelles par sexe,groupe d’âge, niveau de revenu <strong>et</strong> Région de l’OMS.Les estimations concernant les homicides, lessuicides <strong>et</strong> <strong>la</strong> guerre sont présentées séparémentaux tableaux 3 à 5, par sexe, groupe d’âge, niveaude revenu <strong>et</strong> Région de l’OMS.C<strong>la</strong>ssement des causes de décès <strong>et</strong> des DALYLe tableau 6 présente les dix principales causes dedécès <strong>et</strong> d’années de vie corrigées de l’incapacité(DALY) pour l’an 2000, ainsi qu’un c<strong>la</strong>ssement desdécès imputables à des causes violentes <strong>et</strong> des DALY.Ce c<strong>la</strong>ssement est donné pour tous les EtatsMembres combinés <strong>et</strong> chacune des Régions del’OMS.Taux de mortalité nationauxLes tableaux 7 à 9présentent, respectivement, lesnombres <strong>et</strong> taux de décès imputables à des bles<strong>sur</strong>esintentionnelles, à un homicide ou à un suicide,tandis que le tableau 10 fournit les chiffrescorrespondants pour <strong>la</strong> mortalité par balle, c<strong>la</strong>sséspar mode de décès. Dans ces tableaux, les nombresabsolus <strong>et</strong> les taux pour 100 000 habitants sontprésentés par sexe <strong>et</strong> groupe d’âge pour les pays quitransm<strong>et</strong>tent des données à l’OMSMéthodesCatégoriesLes décès <strong>et</strong> les bles<strong>sur</strong>es non fatales sont attribuées,par catégorie, à une cause initiale en utilisant lesrègles <strong>et</strong> conventions de <strong>la</strong> C<strong>la</strong>ssification internationaledes ma<strong>la</strong>dies (1, 2). Le proj<strong>et</strong> de liste descauses pour le fardeau <strong>mondial</strong> des ma<strong>la</strong>dies (GBD)2000 comprend quatre niveaux de désagrégation <strong>et</strong>répertorie 135 ma<strong>la</strong>dies <strong>et</strong> traumatismes (5). Lescatégories de bles<strong>sur</strong>es intentionnelles <strong>et</strong> nonintentionnelles sont définies selon des codes de
286 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉcause externe. Voici, par exemple, les codes desbles<strong>sur</strong>es intentionnelles : 1. Homicide – ICD-9 E960–E969 or ICD-10 X85–Y09.. Suicide – ICD-9 E950–E959 or ICD-10 X60–X84.. Bles<strong>sur</strong>es de guerre – ICD-9 E990–E999 orICD-10 Y36.. Intervention légale – ICD-9 E970–E978 orICD-10 Y35.. Toutes les bles<strong>sur</strong>es intentionnelles – ICD-9 E950–E978, E990–E999 or ICD-10 X60–Y09, Y35, Y36.Les nombres absolus <strong>et</strong> les taux pour 100 000habitants sont présentés par sexe <strong>et</strong> par Région del’OMS pour six groupes d’âge : 0-4 ans, 5-14 ans,15-29 ans, 30-44 ans, 45-59 ans <strong>et</strong> 60 ans ou plus.Régions de l’OMSLes Etats Membres de l’OMS sont regroupés en sixRégions, soit l’Afrique, les Amériques, l’Europe, <strong>la</strong>Méditerranée orientale, l’Asie du Sud-Est <strong>et</strong> lePacifique occidental. Les pays inclus dans chaqueRégion sont nommés au tableau 1.Aux tableaux 1 à 5, les pays des six Régions del’OMS sont de plus divisés par niveaux de revenufondés <strong>sur</strong> des estimations du produit national brut(PNB) de 1996 par habitant compilées par <strong>la</strong>Banque <strong>mondial</strong>e <strong>et</strong> utilisées dans le <strong>Rapport</strong> <strong>sur</strong> <strong>la</strong>santé dans le monde, 1999 (6). A partir du PNB parhabitant, les économies sont c<strong>la</strong>ssées comme étant àfaible revenu (785 dol<strong>la</strong>rs américains ou moins), àrevenu moyen (786 à 9635 dol<strong>la</strong>rs américains) ouà revenu élevé (9636 dol<strong>la</strong>rs américains ou plus).Estimations <strong>mondial</strong>es de <strong>la</strong> mortalitéLe proj<strong>et</strong> GBD 2000 utilise les toutes dernièresestimations démographiques de l’OMS pour lesEtats Membres préparées par <strong>la</strong> Division de <strong>la</strong>popu<strong>la</strong>tion des Nations Unies (7). De nouvellestables de <strong>sur</strong>vie ont été dressées pour l’an 20001 D’après <strong>la</strong> C<strong>la</strong>ssifiction internationale des ma<strong>la</strong>dies, neuvièmerévision (CIM-9) (1) <strong>et</strong><strong>la</strong>C<strong>la</strong>ssification statistique internationaledes ma<strong>la</strong>dies <strong>et</strong> des problèmes de santé connexes, dixième revision(CIM-10) (2).pour les 191 Etats Membres de l’OMS (8, 9). Lapremière version de GBD 2000 présentée ici pourles traumatismes, repose <strong>sur</strong> une analyse approfondiedes données <strong>sur</strong> <strong>la</strong> mortalité pour toutes lesrégions du monde, ainsi que <strong>sur</strong> un examensystématique d’études épidémiologiques <strong>et</strong> desdonnées des services de santé (4). Des donnéescomplètes ou incomplètes des registres d’état civil<strong>et</strong> les systèmes d’enregistrement par sondagecouvrent 72 % de <strong>la</strong> mortalité <strong>mondial</strong>e. Lesdonnées d’enquête <strong>et</strong> les techniques démographiquesindirectes fournissent des renseignements<strong>sur</strong> les taux de mortalité juvénile <strong>et</strong> adulte pourles 28 % restant de l’estimation de <strong>la</strong> mortalité<strong>mondial</strong>e.Les données <strong>sur</strong> les causes de décès ont étéanalysées afin de tenir compte de <strong>la</strong> couvertureincomplète de l’enregistrement des données del’état civil dans certains pays <strong>et</strong> des différencesprobables entre les schémas de causes de décèsauxquelles il faut s’attendre dans les sous-popu<strong>la</strong>tionssouvent plus pauvres <strong>et</strong> non couvertes (4). Parexemple, les schémas de causes de décès en Chine <strong>et</strong>en Inde reposent <strong>sur</strong> les systèmes d’enregistrementde <strong>la</strong> mortalité en p<strong>la</strong>ce. En Chine, le système àpoints de <strong>sur</strong>veil<strong>la</strong>nce des ma<strong>la</strong>dies <strong>et</strong> le systèmed’enregistrement des données de l’état civil duMinistère de <strong>la</strong> Santé ont été utilisés. En Inde, lesdonnées <strong>sur</strong> <strong>la</strong> mortalité relevées <strong>sur</strong> les certificatsmédicaux précisant <strong>la</strong> cause de décès ont étéutilisées pour les régions urbaines <strong>et</strong> l’enquêteannuelle <strong>sur</strong> les causes de décèsaété employée pourles zones rurales.Pour tous les autres pays pour lesquels manquaientdes données d’état civil, des modèles decauses de décès ont été utilisés pour une estimationinitiale de <strong>la</strong> répartition maximale probable desdécès entre les grandes catégories de ma<strong>la</strong>diestransmissibles <strong>et</strong> non transmissibles ainsi que d<strong>et</strong>raumatismes, en se fondant <strong>sur</strong> des taux demortalité totaux <strong>et</strong> des revenus estimés. Un modèlede schéma régional des causes précises de décès aensuite été défini en se fondant <strong>sur</strong> des données del’état civil local <strong>et</strong> <strong>sur</strong> des données d’autopsieverbales, puis c<strong>et</strong>te répartition proportionnelle a étéappliquée au sein de chaque grand groupe de
ANNEXE STATISTIQUE . 287causes. Enfin, les estimations ainsi obtenues ont étécorrigées en fonction de données épidémiologiquestirées d’études des ma<strong>la</strong>dies <strong>et</strong> des traumatismes.Une attention particulière a été accordée auxproblèmes de c<strong>la</strong>ssement ou de codage erroné desdécès. La catégorie « Bles<strong>sur</strong>e à caractère accidentelou intentionnel non déterminé » (E980-E989 dansles codes CIM-9 à trois chiffres ou Y10-Y34 dansCIM-10) comprend souvent une bonne part dedécès consécutifs à des traumatismes. Sauf lorsquedes renseignements locaux plus détaillés sontdisponibles, ces décès ontété répartis proportionnellemententre les autres causes de décès imputablesà des traumatismes.C<strong>la</strong>ssements régional <strong>et</strong> <strong>mondial</strong> des annéesde vie corrigées de l’incapacité (DALY)La me<strong>sur</strong>e des années de vie corrigées del’incapacité (DALY) sert à quantifier le fardeau desma<strong>la</strong>dies (3, 10). Les DALY perm<strong>et</strong>tent de me<strong>sur</strong>erdes défail<strong>la</strong>nces de santé en combinant desrenseignements <strong>sur</strong> le nombre d’années de vieperdues à cause d’un décès prématuré <strong>et</strong> <strong>la</strong> perte desanté due à une incapacité.Les années vécues avec une incapacité (YLD)constituent <strong>la</strong> composante incapacité des DALY. LesYLD servent à calculer l’équivalent en années debonne santé perdues à cause de séquelles débilitantesde ma<strong>la</strong>dies <strong>et</strong> de traumatismes. Pour cecalcul, il faut une estimation de l’incidence, unedurée moyenne d’incapacité <strong>et</strong> des coefficients depondération de l’incapacité (de 0 à 1).De nombreuses sources d’informations ont étéutilisées pour calculer les YLD pour les ma<strong>la</strong>dies <strong>et</strong>les traumatismes dans le proj<strong>et</strong> GBD 2000, dont desdonnées de <strong>sur</strong>veil<strong>la</strong>nce nationales <strong>et</strong> internationales,des registres de ma<strong>la</strong>dies, des donnéesd’enquêtes sanitaires, des données de servicesmédicaux <strong>et</strong> hospitaliers, <strong>et</strong> des études épidémiologiquesnationales <strong>et</strong> internationales (4).L’analyse du fardeau des traumatismes de GBD2000 repose <strong>sur</strong> des méthodes é<strong>la</strong>borées aux fins del’étude GBD 1990. Ces méthodes définissent untraumatisme comme étant un cas assez grave pourmériter une attention médicale ou comme entraînant<strong>la</strong> mort. L’estimation des YLD résultant d<strong>et</strong>raumatismes reposait <strong>sur</strong> une analyse de bases dedonnées d’établissements de santé qui enregistraientle type <strong>et</strong> <strong>la</strong> nature des codes de bles<strong>sur</strong>e. Lesbases de données nationales australienne, chilienne,mauricienne, suédoise <strong>et</strong> américaine ont étéutilisées pour calculer des ratios de décès parrapport à l’incidence. Ces ratios ont ensuite étéappliqués pour calculer les YLD à partir des décèsconsécutifs à des traumatismes dans toutes lesrégions du monde. Les ratios décès-incidenceétaient assez semb<strong>la</strong>bles dans les pays développés<strong>et</strong> en développement. La proportion de cas accidentelsentraînant des séquelles débilitantes à longterme a été évaluée pour chaque nature de catégoriede traumatismes à partir d’un examen d’étudesépidémiologiques à long terme des conséquencesde traumatismes.Pour arriver au c<strong>la</strong>ssement du tableau 6, les décès<strong>et</strong> les incapacités ont d’abord été répartis en troisgrands groupes :— ma<strong>la</strong>dies transmissibles, causes maternelles<strong>et</strong> conditions <strong>sur</strong>venant dans <strong>la</strong> périodepérinatale, <strong>et</strong> carences nutritionnelles ;— ma<strong>la</strong>dies non transmissibles ;— traumatismes.Ensuite, les décès <strong>et</strong> les incapacités ont étéregroupés par catégories. Ainsi, les traumatismesont été divisés en bles<strong>sur</strong>es intentionnelles <strong>et</strong> nonintentionnelles. Après quoi, les décès <strong>et</strong> les incapacitésont été divisés plus avant en sous-catégories. Lesbles<strong>sur</strong>es non intentionnelles, par exemple, ont étésubdivisées en accidents de <strong>la</strong> route, empoisonnements,chutes, incendies, noyades <strong>et</strong> autres bles<strong>sur</strong>esnon intentionnelles, tandis que les bles<strong>sur</strong>es intentionnellesétaient subdivisées en bles<strong>sur</strong>es autoinfligées,<strong>violence</strong>s interpersonnelles <strong>et</strong> bles<strong>sur</strong>es deguerre. Les c<strong>la</strong>ssements correspondent à une mise enordre des sous-catégories.Ensuite, les décès <strong>et</strong> les incapacités ont étéregroupés par catégories. Ainsi, les traumatismesont été divisés en bles<strong>sur</strong>es intentionnelles <strong>et</strong> nonintentionnelles. Après quoi, les décès <strong>et</strong> les incapacitésont été divisés plus avant en sous-catégories. Lesbles<strong>sur</strong>es non intentionnelles, par exemple, ont étésubdivisées en accidents de <strong>la</strong> route, empoisonnements,chutes, incendies, noyades <strong>et</strong> autres bles<strong>sur</strong>es
288 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉnon intentionnelles, tandis que les bles<strong>sur</strong>es intentionnellesétaient subdivisées en bles<strong>sur</strong>es autoinfligées,<strong>violence</strong>s interpersonnelles <strong>et</strong> bles<strong>sur</strong>es deguerre. Les c<strong>la</strong>ssements correspondent à une mise enordre des sous-catégories.Les dix principales causes de décès <strong>et</strong> les DALYsont présentées au tableau 6 pour tous les EtatsMembres de l’OMS combinés <strong>et</strong> pour chacune deses six Régions. Dans les Régions où les décèsrésultant de <strong>violence</strong>s <strong>et</strong> les DALY ne figurent pasparmi les dix principales causes, le c<strong>la</strong>ssement estprécisé. Les DALY présentées au tableau 6 sontcalculés en utilisant les taux courants de diminutiondu temps (3 %) <strong>et</strong> des coefficients de pondérationstandard pour l’âge (3).Taux de mortalité nationauxLes taux de mortalité imputable à <strong>la</strong> <strong>violence</strong>rapportés aux tableaux 7 à 10 correspondent à <strong>la</strong>dernière année entre 1990 <strong>et</strong> 2000 où les payscomptant plus d’un million d’habitants ont transmisdes données à l’OMS. Pour les pays comptantmoins d’un million d’habitants, un taux moyendonné repose <strong>sur</strong> les trois dernières années oùdes données ont été communiquées à l’OMS entre1990 <strong>et</strong> 2000.Les taux n’ont pas été calculés lorsque le nombrede décès dans une catégorie particulière étaitinférieur à 20, mais le nombre de décès est précisé.Des taux par âge <strong>et</strong> standardisés pour l’âge sontprésentés. Les taux standardisés pour l’âge, qui sontcalculés en appliquant les taux par âge à <strong>la</strong>popu<strong>la</strong>tion-type <strong>mondial</strong>e (11), perm<strong>et</strong>tent decomparer les taux dans des popu<strong>la</strong>tions ayant desstructures par âge différentes.Les chiffres de popu<strong>la</strong>tion utilisés pour calculer lestaux de mortalité pour chaque pays des tableaux A.7 àA.10 se trouvent <strong>sur</strong> le site Web de l’Organisation<strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé à http://www3.who.int/whosis/whsa/ftp/download.htm.Bibliographie1. C<strong>la</strong>ssification internationale des ma<strong>la</strong>dies. Neuvièmerévision. Genève (Suisse), Organisation<strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé, 1978.2. C<strong>la</strong>ssification statistique internationale des ma<strong>la</strong>dies<strong>et</strong> des problèmes de santé connexes. Dixièmerévision. Genève (Suisse), Organisation <strong>mondial</strong>ede <strong>la</strong> Santé, 1993.3. Murray CJL, Lopez AD. The Global Burden ofDisease: a comprehensive assessment of mortalityand disability from diseases, injuries and risk factorsin 1990 and projected to 2020. Cambridge,Massachus<strong>et</strong>ts (Etats-Unis d’Amérique), HarvardSchool of Public Health, 1996 (Global Burden ofDisease and Injury Series, Vol. I).4. Murray CJL <strong>et</strong> al. The Global Burden of Disease 2000project: aims, m<strong>et</strong>hods and data sources. Genève(Suisse), Organisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé, 2001(GPE Discussion Paper No. 36).5. Murray CJL, Lopez AD. Progress and directions inrefining the global burden of disease approach:response to Williams. Health Economics, 2000,9:69-82.6. <strong>Rapport</strong> <strong>sur</strong> <strong>la</strong> santé dans le monde, 1999: Pour unréel changement. Genève (Suisse), Organisation<strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé, 1999.7. World popu<strong>la</strong>tion prospects: the 2000 revision.New York, Etat de New York, Nations Unies, 2001.8. Lopez AD <strong>et</strong> al. Life tables for 191 countries for2000: data, m<strong>et</strong>hods, results. Genève (Suisse),Organisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé, 2001 (GPEDiscussion Paper No. 40).9. <strong>Rapport</strong> <strong>sur</strong> <strong>la</strong> santé dans le monde 2000 : Pour unsystème de santé plus performant. Genève (Suisse),Organisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé, 2000.10. Murray CJ, Lopez AD. Global health statistics.Cambridge, Massachus<strong>et</strong>ts (Etats-Unis d’Amérique),Harvard School of Public Health, 1996(Global Burden of Disease and Injury Series, Vol. II).11. Ahmad OA <strong>et</strong> al. Age standardization of rates: a newWHO standard. Genève (Suisse), Organisation<strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé, 2000 (GPE Discussion PaperNo. 31).
290 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉTABLEAU A.1Popu<strong>la</strong>tion (en milliers d’habitants) par sexe <strong>et</strong> par groupe d’âge, pour tous les Etats Membres de l’OMS, 2000Etats Membres par Région de Total b Hommesl’OMS, âge <strong>et</strong> niveau de revenu Tous 0–4 5–14 15–29 30–44 45–59 560âges ans ans ans ans ans ansTous 6 045 172 3 045 375 314 256 615 986 797 048 643 148 404 000 270 937Revenu élevé 915 866 451 069 27 970 59 366 94 800 106 787 86 747 75 398Revenus faible <strong>et</strong> moyen 5 129 306 2 594 306 286 286 556 619 702 249 536 361 317 253 195 539Afrique (faible/moyen) a 639 631 318 751 54 547 87 461 88 948 48 416 25 515 13 865Algérie 30 291 15 346 1 798 3 601 4 724 2 959 1 425 839Ango<strong>la</strong> 13 134 6 499 1 300 1 867 1 683 888 493 269Bénin 6 272 3 092 557 900 839 441 227 127Botswana 1 541 755 113 214 234 118 50 26Burkina Faso 11 535 5 576 1 114 1 713 1 531 658 332 227Burundi 6 356 3 088 559 955 837 423 211 104Cameroun 14 876 7 405 1 182 2 046 2 099 1 089 609 381Cap-Vert 427 199 31 54 62 38 5 9République centrafricaine 3 717 1 811 304 494 489 268 158 98Tchad 7 885 3 900 749 1 087 1 031 557 302 174Comores 706 354 59 95 104 55 27 13Congo 3 018 1 478 282 413 391 212 113 68Côte d’Ivoire 16 013 8 206 1 219 2 166 2 317 1 301 785 417République démocratique du50 948 25 245 5 043 7 427 6 522 3 414 1 834 1 005CongoGuinée équatoriale 457 225 40 60 58 35 20 12Erythrée 3 659 1 817 311 496 488 287 156 78Ethiopie 62 908 31 259 5 628 8 629 8 284 4 730 2 617 1 372Gabon 1 230 609 98 150 147 95 69 49Gambie 1 303 644 103 159 165 118 66 32Ghana 19 306 9 613 1 421 2 555 2 836 1 526 823 452Guinée 8 154 4 102 733 1 087 1 129 646 338 169Guinée-Bissau 1 199 591 105 156 154 93 53 31Kenya 30 669 15 273 2 367 4 333 4 697 2 251 1 023 602Lesotho 2 035 1 009 148 256 281 167 99 59Libéria 2 913 1 465 277 347 499 183 99 61Madagascar 15 970 7 943 1 436 2 140 2 122 1 248 646 350Ma<strong>la</strong>wi 11 308 5 617 1 038 1 609 1 534 783 420 233Mali 11 351 5 624 1 081 1 552 1 531 778 394 287Mauritanie 2 665 1 321 236 354 361 203 110 56Maurice 1 161 579 48 103 154 145 84 45Mozambique 18 292 9 042 1 589 2 426 2 475 1 377 753 421Namibie 1 757 868 142 245 242 132 64 44Niger 10 832 5 459 1 157 1 584 1 457 746 352 162Nigéria 113 862 57 383 9 996 16 068 15 825 8 410 4 546 2 538Rwanda 7 609 3 765 642 1 040 1 137 540 267 140Sao Tomé-<strong>et</strong>-Principe 138 64 10 17 20 12 2 3Sénégal 9 421 4 697 805 1 303 1 296 731 385 178Seychelles 80 40 3 7 11 10 6 3Sierra Leone 4 405 2 165 403 568 580 336 185 94Afrique du Sud 43 309 21 323 2 608 4 784 6 334 4 340 2 270 986Swazi<strong>la</strong>nd 925 456 70 123 130 72 39 22Togo 4 527 2 248 386 620 628 335 178 100Ouganda 23 300 11 625 2 358 3 393 3 181 1 515 774 403République-Unie de Tanzanie 35 119 17 422 3 015 4 937 4 960 2 552 1 319 639Zambie 10 421 5 236 954 1 497 1 501 701 369 214Zimbabwe 12 627 6 315 1 030 1 831 1 864 898 418 273Amériques (élevé) 314 291 155 035 11 201 23 350 32 303 37 526 28 679 21 977Bahamas 304 150 15 30 42 35 17 11Canada 30 757 15 229 920 2 095 3 166 3 817 2 953 2 277Etats-Unis d’Amérique 283 230 139 655 10 265 21 225 29 095 33 674 25 709 19 689
ANNEXE STATISTIQUE . 291Etats Membres par Région deFemmesl’OMS, âge <strong>et</strong> niveau de revenu Tous 0–4 5–14 15–29 30–44 45–59 560âges ans ans ans ans ans ansTous 2 999 797 297 863 582 630 761 707 621 685 402 225 333 687Revenu élevé 464 797 26 478 56 255 90 803 103 963 87 204 100 094Revenus faible <strong>et</strong> moyen 2 535 000 271 385 526 375 670 904 517 722 315 021 233 593Afrique (faible/moyen) a 320 880 53 609 86 331 88 370 48 701 27 079 16 790Algérie 14 945 1 721 3 435 4 515 2891 1 392 992Ango<strong>la</strong> 6 635 1 292 1 867 1 700 919 534 324Bénin 3 180 551 899 849 503 242 137Botswana 787 111 211 232 121 68 44Burkina Faso 5 959 1 096 1 694 1 642 779 417 331Burundi 3 268 555 955 857 459 272 170Cameroun 7 471 1 163 2 021 2 088 1 097 652 451Cap-Vert 228 30 53 65 48 14 18République centrafricaine 1 907 304 497 511 286 181 128Tchad 3 985 743 1 085 1 043 574 328 212Comores 352 57 92 103 55 29 16Congo 1 540 281 420 405 223 126 86Côte d’Ivoire 7 807 1 202 2 157 2 279 1 141 648 380République démocratique du25 703 4 984 7 392 6 532 3 479 2 012 1 304CongoGuinée équatoriale 231 40 60 58 36 22 15Erythrée 1 842 306 494 490 293 165 94Ethiopie 31 649 5 568 8 589 8 287 4 815 2 787 1 602Gabon 621 97 149 148 96 73 58Gambie 658 103 159 169 123 69 36Ghana 9 692 1 397 2 527 2 827 1 545 871 525Guinée 4 052 715 1 057 1 101 637 348 194Guinée-Bissau 608 105 156 156 96 57 37Kenya 15 396 2 330 4 301 4 697 2 284 1 103 681Lesotho 1 026 145 250 276 170 109 75Libéria 1 448 274 346 491 168 97 72Madagascar 8 028 1 430 2 137 2 122 1 258 675 406Ma<strong>la</strong>wi 5 692 1 016 1 576 1 513 811 485 291Mali 5 727 1 061 1 540 1 527 788 445 365Mauritanie 1 344 234 352 360 210 117 70Maurice 583 47 100 149 140 88 59Mozambique 9 251 1 589 2 434 2 482 1 407 825 515Namibie 889 140 242 238 136 77 56Niger 5 373 1 128 1 532 1 410 737 372 193Nigéria 56 479 9 688 15 549 15 357 8 304 4 700 2 881Rwanda 3 844 642 1 047 1 150 537 289 179Sao Tomé-<strong>et</strong>-Principe 73 10 17 21 15 4 6Sénégal 4 723 787 1 281 1 292 741 405 218Seychelles 40 3 7 10 10 6 4Sierra Leone 2 239 403 575 591 350 203 116Afrique du Sud 21 986 2 569 4 773 6 369 4 356 2 443 1 476Swazi<strong>la</strong>nd 469 69 123 132 75 42 27Togo 2 279 381 617 629 340 192 120Ouganda 11 676 2 333 3 382 3 171 1 480 827 482République-Unie de Tanzanie 17 697 2 960 4 889 5 020 2 637 1 425 767Zambie 5 185 933 1 465 1 466 669 393 259Zimbabwe 6 313 1 021 1 826 1 841 858 446 320Amériques (élevé) 159 256 10 666 22 263 31 189 36 916 29 301 28 922Bahamas 154 15 29 41 36 20 14Canada 15 527 874 1 993 3 040 3 773 2 987 2 860Etats-Unis d’Amérique 143 575 9 777 20 240 28 108 33 108 26 294 26 048
292 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉTABLEAU A.1 (suite)Etats Membres par Région de Total b Hommesl’OMS, âge <strong>et</strong> niveau de revenu Tous 0–4 5–14 15–29 30–44 45–59 560âges ans ans ans ans ans ansAmériques (faible/moyen) 513 081 254 252 27 942 54 610 72 444 51 530 29 507 18 219Antigua-<strong>et</strong>-Barbuda 65 32 3 7 9 7 4 3Argentine 37 032 18 163 1 779 3 436 4 785 3 454 2 612 2 098Barbade 267 130 9 19 33 35 19 14Belize 226 115 15 29 34 20 10 7Bolivie 8 329 4 144 617 1 063 1 155 683 393 233Brésil 170 406 84 169 8 145 16 804 24 344 18 495 10 440 5 941Chili 15 211 7 531 734 1 469 1 865 1 737 1 057 669Colombie 42 105 20 786 2 429 4 608 5 758 4 375 2 318 1 297Costa Rica 4 024 2 040 226 441 557 438 236 142Cuba 11 199 5 611 368 850 1 310 1 432 918 733Dominique 71 35 3 7 9 7 4 3République dominicaine 8 373 4 254 479 950 1 215 876 466 268Equateur 12 646 6 350 747 1 429 1 857 1 239 668 410El Salvador 6 278 3 082 407 731 954 495 293 201Grenade 94 46 5 9 13 10 6 4Guatema<strong>la</strong> 11 385 5 741 942 1 593 1 637 828 448 292Guyana 761 369 41 76 118 74 36 23Haïti 8 142 3 989 578 1 099 1 179 601 326 206Honduras 6 417 3 230 491 874 935 524 252 153Jamaïque 2 576 1 270 134 278 370 242 132 113Mexique 98 872 48 926 5 705 11 012 14 605 9 374 5 094 3 136Nicaragua 5 071 2 523 408 691 741 389 189 105Panama 2 856 1 441 154 303 393 302 176 113Paraguay 5 496 2 772 394 711 761 509 267 129Pérou 25 662 12 726 1 475 2 877 3 743 2 399 1 368 865Saint-Kitts-<strong>et</strong>-Nevis 38 19 2 4 5 4 2 2Sainte-Lucie 148 72 9 16 22 14 7 5Saint-Vincent-<strong>et</strong>-Grenadines 113 56 6 11 15 12 7 5Suriname 417 207 20 44 65 45 17 15Trinité-<strong>et</strong>-Tobago 1 294 644 45 119 188 143 91 57Uruguay 3 337 1 619 145 278 396 318 244 239Venezue<strong>la</strong> 24 170 12 161 1 429 2 771 3 371 2 449 1 404 737Asie du Sud-Est (faible/moyen) c 1 535 634 786 265 90 144 172 450 218 856 160 218 90 548 54 049Bang<strong>la</strong>desh 137 439 70 858 9 562 17 773 20 431 13 252 6 434 3 405Bhoutan 2 085 1 054 167 287 281 157 98 64République popu<strong>la</strong>ire22 268 11 179 987 2 030 2 789 2 728 1 644 1 001démocratique de CoréeInde 1 008 937 520 312 60 014 114 668 142 803 105 142 60 892 36 792Indonésie 212 092 106 379 11 094 22 082 31 038 22 647 12 123 7 394Maldives 291 149 24 41 41 23 12 8Myanmar 47 749 23 729 2 740 5 246 6 885 4 655 2 696 1 507Népal 23 043 11 811 1 833 3 052 3 184 1 923 1 150 669Sri Lanka 18 924 9 718 794 1 734 2 629 2 214 1 449 898Thaï<strong>la</strong>nde 62 806 31 078 2 928 5 536 8 776 7 476 4 049 2 312Europe (élevé) 394 607 193 120 10 797 23 462 39 208 46 232 37 098 36 323Andorre 86 45 2 5 10 13 8 7Autriche 8 080 3 942 209 481 768 1 046 759 680Belgique 10 249 5 020 282 624 978 1 198 971 966Danemark 5 320 2 633 169 330 499 607 564 464Fin<strong>la</strong>nde 5 172 2 523 148 329 492 569 566 420France 59 238 28 856 1 862 3 817 6 081 6 431 5 526 5 138Allemagne 82 017 40 148 1 965 4 583 7 254 10 564 7 897 7 885Grèce 10 610 5 230 259 565 1 161 1 158 965 1 122
ANNEXE STATISTIQUE . 293Etats Membres par Région deFemmesl’OMS, âge <strong>et</strong> niveau de revenu Tous 0–4 5–14 15–29 30–44 45–59 560âges ans ans ans ans ans ansAmériques (faible/moyen) 258 829 26 872 52 717 71 810 53 591 31 566 22 273Antigua-<strong>et</strong>-Barbuda 33 3 6 8 7 4 3Argentine 18 868 1 720 3 330 4 691 3 509 2 780 2 839Barbade 138 8 19 33 35 21 22Belize 112 14 28 34 20 9 7Bolivie 4 185 593 1 026 1 149 711 426 280Brésil 86 238 7 860 16 268 24 223 19 206 11 301 7 380Chili 7 680 707 1 418 1 821 1 742 1 110 882Colombie 21 319 2 331 4 438 5 727 4 669 2 555 1 599Costa Rica 1 983 216 420 528 426 235 158Cuba 5 588 350 809 1 258 1 423 953 796Dominique 36 3 7 9 8 5 4République dominicaine 4 119 461 915 1 150 841 468 284Equateur 6 296 719 1 383 1 812 1 231 684 466El Salvador 3 196 390 707 949 573 327 250Grenade 47 4 9 12 10 6 5Guatema<strong>la</strong> 5 645 903 1 527 1 593 852 460 310Guyana 392 40 75 119 86 43 30Haïti 4 153 557 1 072 1 187 683 402 253Honduras 3 187 472 844 910 526 261 173Jamaïque 1 307 129 270 367 268 139 134Mexique 49 946 5 463 10 590 14 694 10 008 5 483 3 707Nicaragua 2 548 393 669 742 414 203 127Panama 1 415 147 290 384 302 174 118Paraguay 2 725 379 688 740 495 259 164Pérou 12 935 1421 2794 3727 2560 1442 992Saint-Kitts-<strong>et</strong>--Nevis 19 2 4 5 4 3 2Sainte-Lucie 75 8 15 22 15 8 7Saint-Vincent-<strong>et</strong>-Grenadines 57 5 11 15 12 8 6Suriname 210 20 43 63 46 20 19Trinité-<strong>et</strong>-Tobago 651 43 116 185 147 93 67Uruguay 1 718 139 266 383 331 265 334Venezue<strong>la</strong> 12 009 1 368 2 659 3 271 2 433 1 421 857Asie du Sud-Est (faible/moyen) c 749 369 85 306 162 342 204 600 149 046 88 487 59 589Bang<strong>la</strong>desh 66 582 9 090 16 765 19 111 12 132 6 093 3 391Bhoutan 1 032 160 276 271 153 99 71République popu<strong>la</strong>ire11 090 945 1 940 2 675 2 629 1 665 1 236démocratique de CoréeInde 488 626 56 384 106 854 131 070 95 662 58 596 40 060Indonesie 105 713 10 688 21 367 30 239 22 054 12 615 8 750Maldives 142 23 39 39 22 11 7Myanmar 24 020 2 667 5 154 6 866 4 752 2 848 1 734Népal 11 232 1 730 2 839 2 968 1 878 1 125 692Sri Lanka 9 206 767 1 681 2 546 2 113 1 238 861Thaï<strong>la</strong>nde 31 728 2 851 5 426 8 815 7 650 4 197 2 788Europe (élevé) 201 490 10 224 22 287 37 512 45 016 37 338 49 109Andorre 41 2 4 9 12 7 7Autriche 4 138 198 456 739 992 758 996Belgique 5 229 269 596 944 1 159 959 1 302Danemark 2 687 159 314 481 581 553 600Fin<strong>la</strong>nde 2 649 141 315 472 549 560 612France 30 382 1 771 3 648 5 875 6 483 5 584 7 021Allemagne 41 869 1 861 4 330 6 838 9 876 7 778 11 184Grèce 5 380 242 532 1 104 1 158 982 1 361
294 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉTABLEAU A.1 (suite)Etats Membres par Région de Total b Hommesl’OMS, âge <strong>et</strong> niveau de revenu Tous 0–4 5–14 15–29 30–44 45–59 560âges ans ans ans ans ans ansEurope (élevé) (suite)Is<strong>la</strong>nde 279 140 11 23 32 31 24 19Ir<strong>la</strong>nde 3803 1890 136 286 502 384 324 258Israël 6 040 2 980 316 560 773 561 429 341Italie 57 530 27 902 1 350 2 870 5 665 6 676 5 434 5 908Luxembourg 437 215 14 28 42 53 42 36Monaco 33 16 1 2 3 4 3 3Pays-Bas 15 864 7 862 480 1 005 1 520 1 992 1 616 1 249Norvège 4 469 2 213 149 305 437 509 437 376Portugal 10 016 4 819 288 569 1 159 1 065 860 879Saint-Marin 27 13 1 1 3 3 3 3Espagne 39 910 19 511 939 2 088 4 657 4 634 3 454 3 738Suède 8 842 4 375 226 599 817 941 921 870Suisse 7 170 3 546 187 424 619 896 764 655Royaume-Uni 59 415 29 242 1 804 3 972 5 733 6 896 5 529 5 307Europe (faible/moyen) 478 968 230 651 15 396 38 477 59 421 51 974 36 583 28 800Albanie 3 134 1 603 159 326 418 365 203 131Arménie 3 787 1 834 106 356 496 433 231 212Azerbaïdjan 8 041 3 959 314 886 1 083 935 392 350Bé<strong>la</strong>rus 10 187 4 746 241 732 1 153 1 150 793 677Bosnie-Herzégovine 3 977 1 968 106 283 462 521 342 254Bulgarie 7 949 3 864 162 479 890 813 773 747Croatie 4 654 2 253 138 292 486 527 434 377République tchèque 10 272 4 995 231 633 1 229 1 045 1 096 761Estonie 1 393 649 31 95 155 150 118 99Géorgie 5 262 2 512 153 399 611 575 379 395Hongrie 9 968 4 756 251 613 1 149 1 001 983 758Kazakhstan 16 172 7 844 648 1 570 2 131 1 807 1 011 676Kirghizistan 4 921 2 413 265 579 676 486 230 177L<strong>et</strong>tonie 2 421 1 116 48 168 261 265 203 171Lituanie 3 696 1 743 95 272 412 423 289 252Malte 390 193 12 28 44 40 40 28Pologne 38 605 18 761 1 024 2 767 4 772 4 143 3 498 2 557République de Moldova 4 295 2 054 133 375 539 453 325 229Roumanie 22 438 10 977 584 1 511 2 760 2 376 1 930 1 816Fédération de Russie 145 491 68 130 3 254 10 103 16 713 16 737 11 983 9 339Slovaquie 5 399 2 625 148 391 686 590 479 331Slovénie 1 988 966 46 116 222 230 201 151Tadjikistan 6 087 3 032 393 822 852 551 232 182Ex-République yougos<strong>la</strong>ve de2 034 1 017 75 162 249 226 172 133MacédoineTurquie 66 668 33 676 3 614 6 581 10 002 6 843 4 024 2 612Turkménistan 4 737 2 345 305 598 653 463 197 128Ukraine 49 568 23 019 1 122 3 397 5 549 5 281 4 011 3 659Ouzbékistan 24 881 12 357 1 407 3 182 3 538 2 436 1 045 749Yougos<strong>la</strong>vie 10 552 5 248 332 762 1 226 1 109 970 848Méditerranée orientale (élevé) 5 870 3 594 230 597 783 1 000 763 221Chypre 784 391 28 66 89 85 69 55Koweït 1 914 1 115 73 231 287 261 205 57Qatar 565 366 27 50 62 141 74 13Emirats arabes unis 2 606 1 722 102 250 345 513 414 97Méditerranée orientale (faible/ 475 785 242 847 34 697 62 275 67 412 41 988 23 809 12 666moyen)Afghanistan 21 765 11 227 1 954 2 923 3 018 1 814 1 008 510
ANNEXE STATISTIQUE . 295Etats Membres par Région deFemmesl’OMS, âge <strong>et</strong> niveau de revenu Tous 0–4 5–14 15–29 30–44 45–59 560âges ans ans ans ans ans ansEurope (élevé) (suite)Is<strong>la</strong>nde 139 10 21 31 31 23 23Ir<strong>la</strong>nde 1 913 128 270 481 393 321 321Israël 3 060 298 533 737 581 458 453Italie 29 628 1 271 2 726 5 460 6 631 5 603 7 937Luxembourg 222 13 26 41 52 40 49Monaco 17 1 2 3 4 3 4Pays-Bas 8 002 457 960 1 464 1 904 1 567 1 649Norvège 2 256 141 289 420 487 422 498Portugal 5 197 272 542 1 132 1 098 943 1 210Saint-Marin 14 1 1 3 3 3 4Espagne 20 400 877 1 970 4 462 4 584 3 555 4 952Suède 4 467 214 569 781 898 896 1 109Suisse 3 624 178 405 589 837 743 871Royaume-Uni 30 173 1 719 3 778 5 447 6 704 5 578 6 947Europe (faible/moyen) 248 317 14 736 36 869 57 486 52 418 40 312 46 495Albanie 1 531 150 305 391 346 189 150Arménie 1 953 101 336 479 477 274 286Azerbaïdjan 4 082 296 836 1 024 996 437 493Bé<strong>la</strong>rus 5 441 227 704 1 147 1 205 911 1 248Bosnie-Herzégovine 2 009 99 266 437 511 357 339Bulgarie 4 086 155 457 852 815 831 976Croatie 2 401 131 279 469 518 442 562République tchèque 5 276 220 602 1 178 1 015 1 136 1 125Estonie 745 30 91 151 151 140 182Géorgie 2 750 146 379 587 611 437 591Hongrie 5 212 239 586 1 099 995 1 084 1 209Kazakhstan 8 329 625 1 520 2 094 1 818 1 141 1 131Kirghizistan 2 508 259 567 670 497 249 266L<strong>et</strong>tonie 1 305 46 160 254 269 242 334Lituanie 1 953 91 261 400 427 341 434Malte 197 12 26 41 39 40 38Pologne 19 844 970 2 634 4 594 4 080 3 724 3 843République de Moldova 2 242 126 360 533 485 379 358Roumanie 11 461 553 1 447 2 659 2 351 2 044 2 406Fédération de Russie 77 361 3 108 9 657 16 269 16 974 13 768 17 584Slovaquie 2 773 141 374 662 580 515 501Slovénie 1 022 44 110 212 228 198 230Tadjikistan 3 055 381 801 836 573 232 233Ex-République yougos<strong>la</strong>ve de1 017 70 153 238 220 176 160MacédoineTurquie 32 992 3 494 6 332 9 528 6 659 3 960 3 019Turkménistan 2 393 296 583 646 477 212 179Ukraine 26 549 1 068 3 254 5 399 5 527 4 775 6 526Ouzbékistan 12 524 1 354 3 079 3 487 2 506 1 089 1 009Yougos<strong>la</strong>vie 5 305 308 710 1 148 1 068 988 1 083Méditerranée orientale (élevé) 2 276 219 563 627 440 289 137Chypre 393 26 62 85 83 70 68Koweït 800 71 224 262 126 88 28Qatar 199 26 48 46 51 23 5Emirats arabes unis 884 96 229 234 180 108 37Méditerranée orientale (faible/ 232 939 33 023 59 158 64 526 39 940 22 641 13 650moyen)Afghanistan 10 538 1 852 2 736 2 796 1 679 955 519
296 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉTABLEAU A.1 (suite)Etats Membres par Région de Total b Hommesl’OMS, âge <strong>et</strong> niveau de revenu Tous 0–4 5–14 15–29 30–44 45–59 560âges ans ans ans ans ans ansMéditerranée orientale (faible/moyen)(suite)Bahreïn 640 368 29 63 75 120 64 16Djibouti 632 297 52 86 80 38 28 14Egypte 67 884 34 364 4 096 8 182 9 788 6 652 3 721 1 925Iraq 22 946 11 666 1 817 3 063 3 329 1 939 1 018 501Iran (République is<strong>la</strong>mique d’) 70 330 35 998 3 882 9 640 10 578 6 420 3 702 1 776Jordanie 4 913 2 554 390 618 780 459 194 113Liban 3 496 1 711 171 384 498 357 163 137Jamahiriya arabe libyenne 5 290 2 741 329 589 877 473 316 157Maroc 29 878 14 964 1 832 3 441 4 457 2 948 1 429 856Oman 2 538 1 347 206 363 334 223 166 55Pakistan 141 256 72 622 11 427 18 985 19 041 11 856 7 234 4 080Arabie saoudite 20 346 10 872 1 630 2 835 2 682 1 731 1 471 523Somalie 8 778 4 358 897 1 216 1 154 619 314 158Soudan 31 095 15 639 2 412 3 943 4 390 2 645 1 456 792République arabe syrienne 16 189 8 200 1 146 2 228 2 488 1 400 575 363Tunisie 9 459 4 776 430 1 013 1 441 986 511 396Yémen 18 349 9 142 1 996 2 703 2 402 1 308 439 294Pacifique occidental (élevé) 201 099 99 320 5 743 11 957 22 505 22 029 20 208 16 878Australie 19 138 9 529 648 1 368 2 127 2 176 1 788 1 421Brunei Darussa<strong>la</strong>m 328 173 18 36 41 44 25 9Japon 127 096 62 212 3 159 6 424 13 293 12 493 14 004 12 839Nouvelle-Zé<strong>la</strong>nde 3 778 1 861 142 302 393 424 335 265République de Corée 46 740 23 522 1 631 3 517 6 239 6 309 3 679 2 147Singapour 4 018 2 023 145 310 412 583 376 197Pacifique occidental (faible/ 1 486 206 761 540 63 560 141 345 195 168 182 236 111 291 67 940moyen)Cambodge 13 104 6 389 1 070 1 846 1 700 1 050 518 205Chine 1 282 437 659 410 51 092 116 265 165 941 162 699 101 353 62 059Iles Cook 20 10 1 2 3 2 1 1Micronésie (Etats fédérés de) 123 64 9 15 16 12 7 4Fidji 814 414 50 90 118 85 49 22Kiribati 83 43 6 10 11 8 5 3République démocratique5 279 2 636 426 722 719 420 210 139popu<strong>la</strong>ire <strong>la</strong>oMa<strong>la</strong>isie 22 218 11 255 1 350 2 541 3 029 2 286 1 357 692Iles Marshall 51 26 4 6 7 5 3 2Mongolie 2 533 1 268 139 315 387 259 105 63Nauru 12 6 1 2 2 1 1
ANNEXE STATISTIQUE . 297Etats Membres par Région deFemmesl’OMS, âge <strong>et</strong> niveau de revenu Tous 0–4 5–14 15–29 30–44 45–59 560âges ans ans ans ans ans ansMéditerranée orientale (faible/moyen)(suite)Bahreïn 272 28 60 68 72 30 14Djibouti 335 51 85 83 53 43 21Égypte 33 521 3 915 7 811 9 197 6 367 3 871 2 359Iraq 11 280 1 739 2 935 3 178 1 875 1 001 553Iran (République is<strong>la</strong>mique d’) 34 332 3 672 9 107 10 154 6 007 3 496 1 895Jordanie 2 359 372 588 713 392 184 110Liban 1 786 164 370 489 404 197 162Jamahiriya arabe libyenne 2 549 314 563 848 444 248 133Maroc 14 914 1 764 3 318 4 307 2 966 1 511 1 049Oman 1 191 198 352 325 170 94 52Pakistan 68 634 10 783 17 826 18 240 11 178 6 542 4 065Arabie saoudite 9 474 1 556 2 713 2 590 1 330 831 453Somalie 4 420 890 1 206 1 164 639 336 184Soudan 15 457 2 316 3 803 4 284 2 641 1 507 905République arabe syrienne 7 988 1 093 2 144 2 417 1 340 593 401Tunisie 4 682 403 964 1 387 1 005 522 402Yémen 9 207 1 914 2 575 2 285 1 378 680 375Pacifique occidental (élevé) 101 778 5 368 11 142 21 475 21 591 20 276 21 926Australie 9 608 615 1 296 2 052 2 179 1 762 1 705Brunei Darussa<strong>la</strong>m 156 17 34 38 39 19 8Japon 64 884 2 993 6 118 12 730 12 229 14 135 16 679Nouvelle-Zé<strong>la</strong>nde 1 917 135 288 383 452 337 323République de Corée 23 218 1 474 3 118 5 883 6 107 3 653 2 984Singapour 1 995 135 289 388 585 370 227Pacifique occidental (faible/724 667 57 838 128 958 184 113 174 027 104 936 74 795moyen)Cambodge 6 715 1 037 1 797 1 681 1 170 665 366Chine 623 027 45 892 104 807 155 577 154 205 94 679 67 867Iles Cook 9 1 2 3 2 1 1Micronésie (Etats fédérés de) 59 8 15 15 11 6 4Fidji 400 47 85 112 82 50 25Kiribati 40 6 10 10 7 4 3République démocratique2 643 410 698 705 441 231 157popu<strong>la</strong>ire <strong>la</strong>oMa<strong>la</strong>isie 10 964 1 280 2 405 2 925 2 269 1 314 771Iles Marshall 25 4 6 6 4 3 2Mongolie 1 265 133 305 380 262 108 78Nauru 6 1 1 1 1 1
298 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉTABLEAU A.2Estimation de <strong>la</strong> mortalité imputable à des bles<strong>sur</strong>es intentionnelles a , par sexe, groupe d’âge, niveau de revenu <strong>et</strong>Région de l’OMS, 2000Nombres absolus (en milliers) bRégion de l’OMS Niveau de revenu Total c HommesTous 0–4 5–14 15–29 30–44 45–59 560âges ans ans ans ans ans ansToutes faible/moyen/élevé 1 659 1 153 41 54 351 320 205 182élevé 149 111 1 1 24 31 27 27faible/moyen 1 510 1 042 40 54 326 288 178 156Afrique d faible/moyen 311 225 17 23 72 57 31 25Amériques total 228 196 2 3 87 60 28 17élevé 56 44
ANNEXE STATISTIQUE . 299Nombres absolus (en milliers) bRégion de l’OMS Niveau de revenu FemmesTous 0–4 5–14 15–29 30–44 45–59 560âges ans ans ans ans ans ansToutes faible/moyen/élevé 506 23 37 153 119 77 97élevé 38
300 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉTABLEAU A.2 (suite)Proportion de décès imputables à des traumatismes (%) (suite)Région de l’OMS Niveau de revenu Total c HommesTous 0–4 5–14 15–29 30–44 45–59 560âges ans ans ans ans ans ansEurope total 37,1 39,3 16,0 29,7 41,7 43,2 39,2 34,6élevé 29,4 33,7 8,1 10,0 28,9 44,0 42,8 27,1faible/moyen 39,4 40,7 17,0 31,9 44,5 43,1 38,5 38,9Asie du Sud-Est d faible/moyen 23,1 24,3 7,9 18,7 28,1 28,4 26,1 21,1Pacifique occidental total 33,1 28,5 1,9 7,6 29,3 31,6 33,5 39,3élevé 33,0 33,5 5,0 10,5 32,4 41,5 43,8 25,1faible/moyen 33,2 27,9 1,8 7,5 29,1 30,7 31,8 42,3Proportion du nombre total de décès (%)Région de l’OMS Niveau de revenu Total c HommesTous 0–4 5–14 15–29 30–44 45–59 560âges ans ans ans ans ans ansToutes faible/moyen/élevé 3,0 3,9 0,7 7,4 18,6 10,6 4,7 1,3élevé 1,9 2,7 1,4 7,3 26,4 15,7 5,2 0,8faible/moyen 3,2 4,1 0,7 7,4 18,2 10,2 4,6 1,4Afrique d faible/moyen 2,9 4,1 0,8 10,5 13,8 6,4 5,0 2,7Amériques total 3,9 6,2 0,6 7,4 40,3 20,3 6,0 0,9élevé 2,1 3,3 2,2 11,0 35,3 16,7 4,7 0,7faible/moyen 5,4 8,4 0,4 6,8 41,3 21,7 6,8 1,1Méditerranée orientale total 2,4 2,9 1,8 5,9 15,3 6,9 2,6 0,7élevé 2,4 3,0 1,3 9,7 16,2 9,7 2,1 0,5faible/moyen 2,4 2,9 1,8 5,9 15,3 6,9 2,6 0,7Europe total 3,1 4,8 1,2 16,2 29,5 19,7 7,0 1,3élevé 1,4 2,1 0,7 4,0 18,8 14,6 4,6 0,8faible/moyen 4,3 6,6 1,3 18,1 32,0 20,9 7,9 1,7Asie du Sud-Est d faible/moyen 2,2 2,8 0,3 5,9 12,7 7,4 3,1 0,9Pacifique occidental total 3,6 3,4 0,2 3,8 17,3 11,4 4,5 1,6élevé 2,6 3,3 0,8 5,2 22,8 16,4 7,2 1,2faible/moyen 3,7 3,4 0,2 3,7 16,9 11,0 4,2 1,6Source : Organisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé, 2002.a Bles<strong>sur</strong>es intentionnelles = ICD-10 X60–Y09, Y35, Y36 (ICD-9 E950–E978, E990–E999).b Les nombres absolus sont arrondis au mille le plus proche, ce qui explique toute erreur apparente dans les totaux.c Total combiné hommes <strong>et</strong> femmes.d Aucun pays à revenu élevé dans <strong>la</strong> Région.e Standardisé selon l’âge.
ANNEXE STATISTIQUE . 301Proportion de décès imputables à des traumatismes (%) (suite)Région de l’OMS Niveau de revenu FemmesTous 0–4 5–14 15–29 30–44 45–59 560âges ans ans ans ans ans ansEurope total 30,8 11,7 18,7 39,1 47,6 38,2 21,6élevé 21,8 8,9 12,9 31,0 50,8 48,1 12,5faible/moyen 35,1 12,1 19,5 41,0 46,8 35,7 30,1Asie du Sud-Est d faible/moyen 20,9 7,9 14,6 29,1 26,5 23,8 14,5Pacifique occidental total 40,8 2,3 10,1 52,3 56,3 50,4 43,0élevé 32,2 7,4 17,0 46,2 52,1 48,1 22,7faible/moyen 41,5 2,2 10,0 52,6 56,5 50,6 47,1Proportion du nombre total de décès (%)Région de l’OMS Niveau de revenu FemmesTous 0–4 5–14 15–29 30–44 45–59 560âges ans ans ans ans ans ansToutes faible/moyen/élevé 1,9 0,4 5,2 8,8 5,8 2,9 0,7élevé 1,0 1,5 4,8 18,1 10,0 3,3 0,3faible/moyen 2,1 0,4 5,2 8,6 5,6 2,8 0,8Afrique d faible/moyen 1,7 0,6 5,7 4,1 1,9 2,0 0,6Amériques total 1,1 0,5 5,1 13,7 6,3 1,8 0,2élevé 0,9 2,2 9,1 17,9 9,3 2,4 0,2faible/moyen 1,4 0,4 4,5 12,7 5,0 1,3 0,2Méditerranée orientale total 1,8 0,6 6,7 9,7 4,0 1,4 0,6élevé 1,1 0,8 2,8 14,2 5,3 1,1 0,2faible/moyen 1,8 0,6 6,7 9,7 4,0 1,4 0,6Europe total 1,4 0,7 6,9 17,4 11,6 4,0 0,5élevé 0,7 0,6 4,1 14,2 9,3 3,4 0,3faible/moyen 1,8 0,8 7,4 18,2 12,4 4,2 0,7Asie du Sud-Est d faible/moyen 1,6 0,2 4,8 7,5 4,2 1,5 0,4Pacifique occidental total 3,7 0,3 3,8 24,7 16,5 5,9 1,5élevé 1,8 1,1 6,6 25,0 13,3 5,4 0,8faible/moyen 4,0 0,3 3,7 24,7 16,7 5,9 1,7
302 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉTABLEAU A.3Estimation de <strong>la</strong> mortalité imputable aux homicides a , par sexe, groupe d’âge<strong>et</strong>Région de l’OMS, 2000Nombres absolus (en milliers) bRégion de l’OMS Niveau de revenu Total c HommesTous 0–4 5–14 15–29 30–44 45–59 560âges ans ans ans ans ans ansToutes faible/moyen/élevé 520 401 18 13 155 120 60 35élevé 26 19 1
ANNEXE STATISTIQUE . 303Nombres absolus (en milliers) bRégion de l’OMS Niveau de revenu FemmesTous 0–4 5–14 15–29 30–44 45–59 560âges ans ans ans ans ans ansToutes faible/moyen/élevé 119 14 12 33 27 18 15élevé 7
304 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉTABLEAU A.3 (suite)Proportion de décès imputables à des traumatismes (%) (suite)Région de l’OMS Niveau de revenu Total c HommesTous 0–4 5–14 15–29 30–44 45–59 560âges ans ans ans ans ans ansEurope total 9,5 9,6 4,2 3,1 11,7 12,8 9,1 4,8élevé 2,2 2,3 8,1 3,9 3,0 3,8 2,6 0,9faible/moyen 11,7 11,4 3,7 3,0 13,6 14,3 10,3 7,1Asie du Sud-Est d faible/moyen 5,7 6,1 5,1 4,6 5,3 6,8 7,3 6,6Pacifique occidental total 4,8 5,9 1,9 3,9 10,1 8,7 4,9 1,8élevé 2,0 1,8 5,0 4,5 2,5 2,9 1,7 0,7faible/moyen 5,1 6,4 1,8 3,9 10,8 9,3 5,5 2,1Proportion du nombre total de décès (%)Région de l’OMS Niveau de revenu Total c HommesTous 0–4 5–14 15–29 30–44 45–59 560âges ans ans ans ans ans ansToutes faible/moyen/élevé 0,9 1,4 0,3 1,8 8,2 4,0 1,4 0,3élevé 0,3 0,5 1,4 3,4 8,7 2,9 0,6 0,0faible/moyen 1,0 1,5 0,3 1,8 8,2 4,0 1,5 0,3Afrique d faible/moyen 1,1 1,5 0,4 1,6 5,8 2,2 1,7 0,9Amériques total 2,7 4,5 0,5 5,3 33,2 14,8 3,6 0,4élevé 0,7 1,1 2,2 5,5 18,1 5,3 1,0 0,1faible/moyen 4,4 7,0 0,4 5,2 36,4 18,5 5,3 0,7Méditerranée orientale total 0,8 0,9 0,2 1,6 5,9 2,9 0,9 0,2élevé 1,0 1,4 0,5 1,7 8,6 5,0 0,7 0,2faible/moyen 0,8 0,9 0,2 1,6 5,9 2,9 0,9 0,2Europe total 0,8 1,2 0,3 1,7 8,3 5,8 1,6 0,2élevé 0,1 0,1 0,7 1,6 2,0 1,2 0,3 0,0faible/moyen 1,3 1,8 0,3 1,7 9,8 6,9 2,1 0,3Asie du Sud-Est d faible/moyen 0,5 0,7 0,2 1,4 2,4 1,8 0,9 0,3Pacifique occidental total 0,5 0,7 0,2 1,9 6,0 3,1 0,7 0,1élevé 0,2 0,2 0,8 2,2 1,8 1,2 0,3 0,0faible/moyen 0,6 0,8 0,2 1,9 6,3 3,3 0,7 0,1Source : Première version du proj<strong>et</strong> de l’OMS <strong>sur</strong> le fardeau <strong>mondial</strong> des ma<strong>la</strong>dies pour 2000.a Homicides = ICD-10 X85–Y09 (ICD-9 E960–E969).b Les nombres absolus sont arrondis au mille le plus proche, ce qui explique toute erreur apparente dans les totaux.c Total combiné hommes <strong>et</strong> femmes.d Aucun pays à revenu élevé dans <strong>la</strong> Région.e Standardisé selon l’âge.
ANNEXE STATISTIQUE . 305Proportion de décès imputables à des traumatismes (%) (suite)Région de l’OMS Niveau de revenu FemmesTous 0–4 5–14 15–29 30–44 45–59 560âges ans ans ans ans ans ansEurope total 9,3 4,4 6,2 13,8 15,9 11,6 5,3élevé 2,0 8,9 6,0 4,6 5,7 3,5 0,7faible/moyen 12,8 3,8 6,2 16,0 18,2 13,7 9,7Asie du Sud-Est d faible/moyen 4,9 6,4 4,6 2,6 4,3 9,5 5,4Pacifique occidental total 3,0 2,3 4,1 4,0 4,4 2,7 1,3élevé 2,4 7,4 7,6 4,6 5,6 3,0 0,8faible/moyen 3,0 2,2 4,0 4,0 4,4 2,7 1,4Proportion du nombre total de décès (%)Région de l’OMS Niveau de revenu FemmesTous 0–4 5–14 15–29 30–44 45–59 560âges ans ans ans ans ans ansToutes faible/moyen/élevé 0,5 0,3 1,6 1,9 1,3 0,7 0,1élevé 0,2 1,4 4,0 5,4 2,3 0,4 0,0faible/moyen 0,5 0,3 1,6 1,8 1,3 0,7 0,1Afrique d faible/moyen 0,7 0,3 1,1 1,6 0,8 0,9 0,2Amériques total 0,6 0,5 3,3 8,3 3,5 0,7 0,1élevé 0,3 2,2 6,3 9,5 3,7 0,6 0,0faible/moyen 0,9 0,3 2,9 8,0 3,5 0,8 0,1Méditerranée orientale total 0,6 0,2 2,8 2,7 1,3 0,5 0,1élevé 0,3 0,2 0,1 3,9 1,1 0,4 0,1faible/moyen 0,6 0,2 2,8 2,7 1,4 0,5 0,1Europe total 0,4 0,3 2,3 6,1 3,9 1,2 0,1élevé 0,1 0,6 1,9 2,1 1,1 0,2 0,0faible/moyen 0,7 0,2 2,4 7,1 4,8 1,6 0,2Asie du Sud-Est d faible/moyen 0,4 0,2 1,5 0,7 0,7 0,6 0,2Pacifique occidental total 0,3 0,3 1,5 1,9 1,3 0,3 0,0élevé 0,1 1,1 2,9 2,5 1,4 0,3 0,0faible/moyen 0,3 0,3 1,5 1,9 1,3 0,3 0,1
306 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉTABLEAU A.4Estimation de <strong>la</strong> mortalité imputable au suicide a , par sexe, groupe d’âge, niveau de revenu <strong>et</strong> Région de l’OMS, 2000Nombres absolus (en milliers) bRégion de l’OMS Niveau de revenu Total c HommesTous 0–4 5–14 15–29 30–44 45–59 560âges ans ans ans ans ans ansToutes faible/moyen/élevé 815 509 0 10 124 138 115 122élevé 122 91 0
ANNEXE STATISTIQUE . 307Nombres absolus (en milliers) bRégion de l’OMS Niveau de revenu FemmesTous 0–4 5–14 15–29 30–44 45–59 560âges ans ans ans ans ans ansToutes faible/moyen/élevé 305 0 12 93 77 50 74élevé 31 0
308 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉTABLEAU A.4 (suite)Proportion de décès imputables à des traumatismes (%) (suite)Région de l’OMS Niveau de revenu Total c HommesTous 0–4 5–14 15–29 30–44 45–59 560âges ans ans ans ans ans ansEurope total 22,8 24,5 0,0 6,6 23,5 25,4 26,2 26,5élevé 27,2 31,3 0,0 6,1 25,8 40,1 40,2 26,2faible/moyen 21,5 22,8 0,0 6,7 23,0 22,9 23,6 26,6Asie du Sud-Est d faible/moyen 12,3 12,1 0,0 6,6 15,0 14,3 14,6 10,2Pacifique occidental total 28,1 22,3 0,0 3,0 18,9 22,5 28,6 37,2élevé 31,0 31,6 0,0 6,0 29,7 38,3 42,0 24,4faible/moyen 27,8 21,2 0,0 2,9 18,1 21,0 26,3 40,0Proportion du nombre total de décès (%)Région de l’OMS Niveau de revenu Total c HommesTous 0–4 5–14 15–29 30–44 45–59 560âges ans ans ans ans ans ansToutes faible/moyen/élevé 1,5 1,7 0,0 1,4 6,6 4,6 2,6 0,9élevé 1,5 2,2 0,0 3,8 17,5 12,7 4,6 0,8faible/moyen 1,5 1,6 0,0 1,4 6,0 4,0 2,4 0,9Afrique d faible/moyen 0,3 0,4 0,0 0,6 1,1 0,6 0,8 0,4Amériques total 1,1 1,6 0,0 1,5 6,6 5,2 2,3 0,6élevé 1,3 2,2 0,0 5,4 16,8 11,1 3,7 0,7faible/moyen 0,9 1,2 0,0 0,8 4,5 2,9 1,5 0,4Méditerranée orientale total 0,6 0,6 0,0 0,7 4,0 2,0 0,8 0,2élevé 0,8 0,9 0,0 1,3 4,5 3,1 0,7 0,2faible/moyen 0,6 0,6 0,0 0,7 4,0 2,0 0,8 0,2Europe total 1,9 3,0 0,0 3,6 16,6 11,6 4,7 1,0élevé 1,3 1,9 0,0 2,4 16,8 13,3 4,3 0,8faible/moyen 2,3 3,7 0,0 3,8 16,5 11,1 4,9 1,2Asie du Sud-Est d faible/moyen 1,2 1,4 0,0 2,1 6,8 3,7 1,7 0,4Pacifique occidental total 3,0 2,7 0,0 1,5 11,1 8,1 3,9 1,5élevé 2,4 3,1 0,0 3,0 20,9 15,2 7,0 1,1faible/moyen 3,1 2,6 0,0 1,5 10,5 7,5 3,4 1,5Source : Première version du proj<strong>et</strong> de l’OMS <strong>sur</strong> le fardeau <strong>mondial</strong> des ma<strong>la</strong>dies pour 2000.a Suicides = ICD-10 X60–X84 (ICD-9 E950–E959).b Les nombres absolus sont arrondis au mille le plus proche, ce qui explique toute erreur apparente dans les totaux.c Total combiné hommes <strong>et</strong> femmes.d Aucun pays à revenu élevé dans <strong>la</strong> Région.e Standardisé selon l’âge.
ANNEXE STATISTIQUE . 309Proportion de décès imputables à des traumatismes (%) (suite)Région de l’OMS Niveau de revenu FemmesTous 0–4 5–14 15–29 30–44 45–59 560âges ans ans ans ans ans ansEurope faible/moyen/élevé 17,9 0,0 3,7 19,9 22,5 23,6 15,8élevé 19,7 0,0 6,2 26,4 45,0 44,4 11,8faible/moyen 17,1 0,0 3,4 18,4 17,2 18,3 19,4Asie du Sud-Est d faible/moyen 12,6 0,0 8,2 23,2 17,2 9,5 5,3Pacifique occidental total 37,7 0,0 4,6 48,3 51,7 47,7 41,7élevé 29,7 0,0 9,4 41,7 46,5 45,1 21,9faible/moyen 38,3 0,0 4,5 48,5 52,0 47,9 45,7Proportion du nombre total de décès (%)Région de l’OMS Niveau de revenu FemmesTous 0–4 5–14 15–29 30–44 45–59 560âges ans ans ans ans ans ansToutes faible/moyen/élevé 1,2 0,0 1,6 5,3 3,7 1,9 0,5élevé 0,8 0,0 2,6 12,7 7,7 2,9 0,3faible/moyen 1,2 0,0 1,6 5,1 3,5 1,8 0,6Afrique d faible/moyen 0,1 0,0 0,3 0,2 0,3 0,3 0,1Amériques total 0,5 0,0 1,6 5,2 2,7 1,0 0,1élevé 0,5 0,0 2,8 8,4 5,7 1,9 0,1faible/moyen 0,5 0,0 1,4 4,5 1,5 0,5 0,1Méditerranée orientale total 0,6 0,0 1,5 4,4 1,9 0,5 0,2élevé 0,5 0,0 0,3 8,0 3,1 0,5 0,0faible/moyen 0,6 0,0 1,6 4,3 1,9 0,5 0,2Europe total 0,8 0,0 1,4 8,9 5,5 2,4 0,4élevé 0,7 0,0 2,0 12,1 8,3 3,1 0,3faible/moyen 0,9 0,0 1,3 8,1 4,6 2,2 0,4Asie du Sud-Est d faible/moyen 0,9 0,0 2,7 6,0 2,7 0,6 0,2Pacifique occidental total 3,5 0,0 1,7 22,7 15,1 5,5 1,5élevé 1,6 0,0 3,7 22,5 11,9 5,0 0,8faible/moyen 3,7 0,0 1,7 22,8 15,3 5,6 1,6
310 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉTABLEAU A.5Estimation de <strong>la</strong> mortalité imputable à des bles<strong>sur</strong>es de guerre a , par sexe, groupe d’âge, niveau de revenu <strong>et</strong> Région del’OMS, 2000Nombres absolus (en milliers) bRégion de l’OMS Niveau de revenu Total c HommesTous 0–4 5–14 15–29 30–44 45–59 560âges ans ans ans ans ans ansToutes faible/moyen/élevé 310 233 22 30 69 58 29 25élevé
ANNEXE STATISTIQUE . 311Nombres absolus (en milliers) bRégion de l’OMS Niveau de revenu FemmesTous 0–4 5–14 15–29 30–44 45–59 560âges ans ans ans ans ans ansToutes faible/moyen/élevé 77 8 14 26 14 8 8élevé
312 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉTABLEAU A.5 (suite)Proportion de décès imputables à des traumatismes (%) (suite)Région de l’OMS Niveau de revenu Total c HommesTous 0–4 5–14 15–29 30–44 45–59 560âges ans ans ans ans ans ansEurope total 4,5 5,0 10,2 19,7 6,2 4,8 3,6 3,3élevé 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0faible/moyen 5,8 6,2 11,5 21,8 7,6 5,5 4,3 5,1Asie du Sud-Est d faible/moyen 4,6 5,5 2,6 7,0 7,1 6,3 3,7 3,9Pacifique occidental total 0,2 0,2 0,0 0,7 0,2 0,2 0,0 0,2élevé 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0faible/moyen 0,2 0,2 0,0 0,7 0,2 0,3 0,0 0,2Proportion du nombre total de décès (%)Région de l’OMS Niveau de revenu Total c HommesTous 0–4 5–14 15–29 30–44 45–59 560âges ans ans ans ans ans ansToutes faible/moyen/élevé 0,6 0,8 0,4 4,1 3,7 1,9 0,7 0,2élevé 0,0 0,0 0,0 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0faible/moyen 0,7 0,9 0,4 4,2 3,8 2,1 0,7 0,2Afrique d faible/moyen 1,6 2,3 0,3 8,3 6,9 3,7 2,6 1,4Amériques total 0,0 0,1 0,0 0,6 0,2 0,2 0,0 0,0élevé 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0faible/moyen 0,1 0,1 0,1 0,7 0,3 0,2 0,1 0,0Méditerranée orientale total 1,0 1,3 1,5 3,4 5,2 1,9 0,8 0,3élevé 0,6 0,8 0,8 6,7 3,1 1,6 0,7 0,2faible/moyen 1,0 1,3 1,5 3,4 5,2 1,9 0,8 0,3Europe total 0,4 0,6 0,8 10,8 4,4 2,2 0,6 0,1élevé 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0faible/moyen 0,6 1,0 0,9 12,4 5,4 2,7 0,9 0,2Asie du Sud-Est d faible/moyen 0,4 0,6 0,1 2,2 3,2 1,6 0,4 0,2Pacifique occidental total 0,0 0,0 0,0 0,3 0,1 0,1 0,0 0,0élevé 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0faible/moyen 0,0 0,0 0,0 0,3 0,1 0,1 0,0 0,0Source : Première version du proj<strong>et</strong> de l’OMS <strong>sur</strong> le fardeau <strong>mondial</strong> des ma<strong>la</strong>dies pour 2000.a Bles<strong>sur</strong>e de guerre = ICD-10 Y36 (ICD-9 E990–E999).b Les nombres absolus sont arrondis au mille le plus proche, ce qui explique toute erreur apparente dans les totaux.c Total combiné hommes <strong>et</strong> femmes.d Aucun pays à revenu élevé dans <strong>la</strong> Région.e Standardisé selon l’âge.
ANNEXE STATISTIQUE . 313Proportion de décès imputables à des traumatismes (%) (suite)Région de l’OMS Niveau de revenu FemmesTous 0–4 5–14 15–29 30–44 45–59 560âges ans ans ans ans ans ansEurope total 3,1 2,6 8,5 5,1 8,3 2,6 0,4élevé 0,0 0,0 0,6 0,0 0,0 0,0 0,0faible/moyen 4,5 2,9 9,5 6,4 10,2 3,2 0,8Asie du Sud-Est d faible/moyen 3,0 1,1 1,5 2,9 4,3 4,4 3,5Pacifique occidental total 0,1 0,0 1,4 0,0 0,1 0,0 0,0élevé 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0faible/moyen 0,1 0,0 1,4 0,0 0,2 0,0 0,0Proportion du nombre total de décès (%)Région de l’OMS Niveau de revenu FemmesTous 0–4 5–14 15–29 30–44 45–59 560âges ans ans ans ans ans ansToutes faible/moyen/élevé 0,3 0,1 1,9 1,5 0,7 0,3 0,1élevé 0,0 0,0 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0faible/moyen 0,4 0,2 1,9 1,5 0,7 0,3 0,1Afrique d faible/moyen 0,9 0,2 4,3 2,3 0,8 0,9 0,3Amériques total 0,0 0,0 0,2 0,1 0,1 0,0 0,0faible/moyen/élevé élevé 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0faible/moyen 0,0 0,0 0,2 0,1 0,1 0,0 0,0Méditerranée orientale total 0,5 0,3 2,1 2,4 0,6 0,4 0,3élevé 0,3 0,6 2,5 2,3 1,1 0,2 0,0faible/moyen 0,5 0,3 2,1 2,4 0,6 0,4 0,3Europe total 0,1 0,2 3,1 2,3 2,0 0,3 0,0élevé 0,0 0,0 0,2 0,0 0,0 0,0 0,0faible/moyen 0,2 0,2 3,6 2,8 2,7 0,4 0,0Asie du Sud-Est d faible/moyen 0,2 0,0 0,5 0,7 0,7 0,3 0,1Pacifique occidental total 0,0 0,0 0,5 0,0 0,0 0,0 0,0élevé 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0faible/moyen 0,0 0,0 0,5 0,0 0,0 0,0 0,0
314 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉTABLEAU A.6Les dix principales causes de décès <strong>et</strong> de DALY, <strong>et</strong> c<strong>la</strong>ssement des décès <strong>et</strong> DALY imputables à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> par Région del’OMS, 2000TOUS LES ÉTATS MEMBRESTotalRang Cause % du total Rang Cause % du totalDÉCÈSDALY1 Cardiopathie ischémique 12,4 1 Infections des voies respiratoires inférieures 6,42 Ma<strong>la</strong>die cérébrovascu<strong>la</strong>ire 9,2 2 Affections périnatales 6,23 Infections des voies respiratoires inférieures 6,9 3 VIH/SIDA 6,14 VIH/SIDA 5,3 4 Troubles dépressifs unipo<strong>la</strong>ires 4,45 Bronchopneumopathie chronique obstructive 4,5 5 Ma<strong>la</strong>dies diarrhéiques 4,26 Affections périnatales 4,4 6 Cardiopathie ischémique 3,87 Ma<strong>la</strong>dies diarrhéiques 3,8 7 Ma<strong>la</strong>die cérébrovascu<strong>la</strong>ire 3,18 Tuberculose 3,0 8 Accidents de <strong>la</strong> route 2,89 Accidents de <strong>la</strong> route 2,3 9 Paludisme 2,710 Cancers de <strong>la</strong> trachée, des bronches <strong>et</strong> des 2,2 10 Tuberculose 2,4poumons13 Suicide 1,5 17 Bles<strong>sur</strong>es auto-infligées 1,322 Homicide 0,9 21 Violence interpersonnelle 1,130 Guerre 0,6 32 Guerre 0,7HommesRang Cause % du total Rang Cause % du totalDÉCÈSDALY1 Cardiopathie ischémique 12,2 1 Affections périnatales 6,42 Ma<strong>la</strong>die cérébrovascu<strong>la</strong>ire 8,1 2 Infections des voies respiratoires inférieures 6,43 Infections des voies respiratoires inférieures 7,0 3 VIH/SIDA 5,84 VIH/SIDA 5,0 4 Ma<strong>la</strong>dies diarrhéiques 4,25 Bronchopneumopathie chronique obstructive 4,6 5 Cardiopathie ischémique 4,26 Affections périnatales 4,4 6 Accidents de <strong>la</strong> route 4,07 Ma<strong>la</strong>dies diarrhéiques 4,0 7 Troubles dépressifs unipo<strong>la</strong>ires 3,48 Tuberculose 3,5 8 Ma<strong>la</strong>die cérébrovascu<strong>la</strong>ire 3,09 Accidents de <strong>la</strong> route 3,1 9 Tuberculose 2,910 Cancers de <strong>la</strong> trachée, des bronches <strong>et</strong> des 3,0 10 Paludisme 2,5poumons13 Suicide 1,7 16 Violence interpersonnelle 1,617 Homicide 1,4 19 Bles<strong>sur</strong>es auto-infligées 1,527 Guerre 0,8 26 Guerre 1,0FemmesRang Cause % du total Rang Cause % du totalDÉCÈSDALY1 Cardiopathie ischémique 12,6 1 VIH/SIDA 6,52 Ma<strong>la</strong>die cérébrovascu<strong>la</strong>ire 10,4 2 Infections des voies respiratoires inférieures 6,43 Infections des voies respiratoires inférieures 6,9 3 Affections périnatales 6,04 VIH/SIDA 5,6 4 Troubles dépressifs unipo<strong>la</strong>ires 5,55 Bronchopneumopathie chronique obstructive 4,4 5 Ma<strong>la</strong>dies diarrhéiques 4,26 Affections périnatales 4,4 6 Cardiopathie ischémique 3,47 Ma<strong>la</strong>dies diarrhéiques 3,6 7 Ma<strong>la</strong>die cérébrovascu<strong>la</strong>ire 3,28 Tuberculose 2,4 8 Paludisme 3,09 Paludisme 2,1 9 Anomalies congénitales 2,210 Cardiopathie hypertensive 1,9 10 Bronchopneumopathie chronique obstructive 2,117 Suicide 1,2 18 Bles<strong>sur</strong>es auto-infligées 1,137 Homicide 0,5 43 Violence interpersonnelle 0,546 Guerre 0,3 49 Guerre 0,4
ANNEXE STATISTIQUE . 315TABLEAU A.6 (suite)TOUS LES ÉTATS MEMBRES (suite)Pays à revenu élevéRang Cause % du total Rang Cause % du totalDÉCÈSDALY1 Cardiopathie ischémique 17,9 1 Troubles dépressifs unipo<strong>la</strong>ires 8,82 Ma<strong>la</strong>die cérébrovascu<strong>la</strong>ire 10,7 2 Cardiopathie ischémique 6,73 Cancers de <strong>la</strong> trachée, des bronches <strong>et</strong> des 5,6 3 Troubles liés à <strong>la</strong> consommation d’alcool 5,4poumons4 Infections des voies respiratoires inférieures 4,7 4 Ma<strong>la</strong>die cérébrovascu<strong>la</strong>ire 4,95 Bronchopneumopathie chronique obstructive 3,5 5 Ma<strong>la</strong>die d’Alzheimer <strong>et</strong> autres formes de 4,3démence6 Cancers du côlon <strong>et</strong> du rectum 3,2 6 Accidents de <strong>la</strong> route 3,17 Diabète sucré 2,3 7 Cancers de <strong>la</strong> trachée, des bronches <strong>et</strong> des 3,0poumons8 Cancer de l’estomac 2,0 8 Arthrose 2,79 Cancer du sein 2,0 9 Bronchopneumopathie chronique obstructive 2,510 Ma<strong>la</strong>die d’Alzheimer <strong>et</strong> autres formes de 1,8 10 Perte de l’ouïe chez l’adulte 2,5démence13 Suicide 1,5 12 Bles<strong>sur</strong>es auto-infligées 2,035 Homicide 0,3 31 Violence interpersonnelle 0,761 Guerre 0,0 88 Guerre 0,0Pays à faible revenu <strong>et</strong> à revenu moyenRang Cause % du total Rang Cause % du totalDÉCÈSDALY1 Cardiopathie ischémique 11,5 1 Infections des voies respiratoires inférieures 6,82 Ma<strong>la</strong>die cérébrovascu<strong>la</strong>ire 8,9 2 Affections périnatales 6,73 Infections des voies respiratoires inférieures 7,3 3 VIH/SIDA 6,64 VIH/SIDA 6,1 4 Méningite 4,65 Affections périnatales 5,1 5 Ma<strong>la</strong>dies diarrhéiques 4,66 Bronchopneumopathie chronique obstructive 4,7 6 Troubles dépressifs unipo<strong>la</strong>ires 4,07 Ma<strong>la</strong>dies diarrhéiques 4,4 7 Cardiopathie ischémique 3,58 Tuberculose 3,4 8 Paludisme 3,09 Accidents de <strong>la</strong> route 2,4 9 Ma<strong>la</strong>die cérébrovascu<strong>la</strong>ire 2,910 Paludisme 2,3 10 Accidents de <strong>la</strong> route 2,814 Suicide 1,5 19 Bles<strong>sur</strong>es auto-infligées 1,221 Homicide 1,0 21 Violence interpersonnelle 1,127 Guerre 0,7 31 Guerre 0,8Source : Première version du proj<strong>et</strong> de l’OMS <strong>sur</strong> le fardeau <strong>mondial</strong> des ma<strong>la</strong>dies pour 2000.
316 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉTABLEAU A.6 (suite)AFRIQUETotalRang Cause % du total Rang Cause % du totalDÉCÈSDALY1 VIH/SIDA 22,6 1 VIH/SIDA 20,62 Infections des voies respiratoires inférieures 10,1 2 Paludisme 10,13 Paludisme 9,1 3 Infections des voies respiratoires inférieures 8,64 Ma<strong>la</strong>dies diarrhéiques 6,7 4 Affections périnatales 6,35 Affections périnatales 5,5 5 Ma<strong>la</strong>dies diarrhéiques 6,16 Rougeole 4,3 6 Rougeole 4,57 Tuberculose 3,6 7 Tuberculose 2,88 Cardiopathie ischémique 3,1 8 Coqueluche 1,89 Ma<strong>la</strong>die cérébrovascu<strong>la</strong>ire 2,9 9 Accidents de <strong>la</strong> route 1,610 Accidents de <strong>la</strong> route 1,6 10 Malnutrition protéino-calorique 1,611 Guerre 1,6 11 Guerre 1,614 Homicide 1,1 15 Violence interpersonnelle 1,042 Suicide 0,3 58 Bles<strong>sur</strong>es auto-infligées 0,2HommesRang Cause % du total Rang Cause % du totalDÉCÈSDALY1 VIH/SIDA 20,9 1 VIH/SIDA 18,72 Infections des voies respiratoires inférieures 11,2 2 Infections des voies respiratoires inférieures 9,63 Paludisme 8,4 3 Paludisme 9,54 Ma<strong>la</strong>dies diarrhéiques 7,2 4 Affections périnatales 7,25 Affections périnatales 6,1 5 Ma<strong>la</strong>dies diarrhéiques 6,76 Tuberculose 4,8 6 Rougeole 4,57 Rougeole 4,2 7 Tuberculose 3,68 Cardiopathie ischémique 2,9 8 Accidents de <strong>la</strong> route 2,19 Guerre 2,3 9 Guerre 2,110 Ma<strong>la</strong>die cérébrovascu<strong>la</strong>ire 2,1 10 Coqueluche 1,813 Homicide 1,5 12 Violence interpersonnelle 1,428 Suicide 0,4 44 Bles<strong>sur</strong>es auto-infligées 0,3FemmesRang Cause % du total Rang Cause % du totalDÉCÈSDALY1 VIH/SIDA 24,4 1 VIH/SIDA 22,42 Paludisme 9,9 2 Paludisme 10,73 Infections des voies respiratoires inférieures 8,9 3 Infections des voies respiratoires inférieures 7,64 Ma<strong>la</strong>dies diarrhéiques 6,1 4 Ma<strong>la</strong>dies diarrhéiques 5,55 Affections périnatales 4,8 5 Affections périnatales 5,46 Rougeole 4,4 6 Rougeole 4,57 Ma<strong>la</strong>die cérébrovascu<strong>la</strong>ire 3,7 7 Tuberculose 1,98 Cardiopathie ischémique 3,3 8 Coqueluche 1,99 Tuberculose 2,4 9 Malnutrition protéino-calorique 1,510 Coqueluche 1,6 10 Troubles dépressifs unipo<strong>la</strong>ires 1,417 Guerre 0,9 18 Guerre 1,022 Homicide 0,7 25 Violence interpersonnelle 0,753 Suicide 0,1 69 Bles<strong>sur</strong>es auto-infligées 0,1
ANNEXE STATISTIQUE . 317TABLEAU A.6 (suite)AFRIQUE a (suite)Pays à faible revenu <strong>et</strong> à revenu moyenRang Cause % du total Rang Cause % du totalDÉCÈSDALY1 VIH/SIDA 22,6 1 VIH/SIDA 20,62 Infections des voies respiratoires inférieures 10,1 2 Paludisme 10,13 Paludisme 9,1 3 Infections des voies respiratoires inférieures 8,64 Ma<strong>la</strong>dies diarrhéiques 6,7 4 Affections périnatales 6,35 Affections périnatales 5,5 5 Ma<strong>la</strong>dies diarrhéiques 6,16 Rougeole 4,3 6 Rougeole 4,57 Tuberculose 3,6 7 Tuberculose 2,88 Cardiopathie ischémique 3,1 8 Coqueluche 1,89 Ma<strong>la</strong>die cérébrovascu<strong>la</strong>ire 2,9 9 Accidents de <strong>la</strong> route 1,610 Accidents de <strong>la</strong> route 1,6 10 Malnutrition protéino-calorique 1,611 Guerre 1,6 11 Guerre 1,614 Homicide 1,1 15 Violence interpersonnelle 1,042 Suicide 0,3 58 Bles<strong>sur</strong>es auto-infligées 0,2Source : Première version du proj<strong>et</strong> de l’OMS <strong>sur</strong> le fardeau <strong>mondial</strong> des ma<strong>la</strong>dies pour 2000.a Aucun pays à revenu élevé dans <strong>la</strong> Région.
318 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉTABLEAU A.6 (suite)AMÉRIQUESTotalRang Cause % du total Rang Cause % du totalDÉCÈSDALY1 Cardiopathie ischémique 15,6 1 Troubles dépressifs unipo<strong>la</strong>ires 8,12 Ma<strong>la</strong>die cérébrovascu<strong>la</strong>ire 7,7 2 Troubles liés à <strong>la</strong> consommation d’alcool 4,43 Infections des voies respiratoires inférieures 4,4 3 Cardiopathie ischémique 4,44 Cancers de <strong>la</strong> trachée, des bronches <strong>et</strong> des 3,9 4 Affections périnatales 3,9poumons5 Diabète sucré 3,7 5 Violence interpersonnelle 3,86 Bronchopneumopathie chronique obstructive 3,5 6 Ma<strong>la</strong>die cérébrovascu<strong>la</strong>ire 3,37 Homicide 2,7 7 Accidents de <strong>la</strong> route 3,28 Affections périnatales 2,6 8 Infections des voies respiratoires inférieures 2,79 Accidents de <strong>la</strong> route 2,4 9 Anomalies congénitales 2,610 Cardiopathie hypertensive 2,3 10 Perte de l’ouïe chez l’adulte 2,621 Suicide 1,1 26 Bles<strong>sur</strong>es auto-infligées 1,162 Guerre 0,0 86 Guerre 0,0HommesRang Cause % du total Rang Cause % du totalDÉCÈSDALY1 Cardiopathie ischémique 15,5 1 Troubles liés à <strong>la</strong> consommation d’alcool 6,62 Ma<strong>la</strong>die cérébrovascu<strong>la</strong>ire 6,5 2 Violence interpersonnelle 6,23 Cancers de <strong>la</strong> trachée, des bronches <strong>et</strong> des 4,6 3 Troubles dépressifs unipo<strong>la</strong>ires 5,5poumons4 Homicide 4,5 4 Cardiopathie ischémique 4,95 Infections des voies respiratoires inférieures 4,1 5 Accidents de <strong>la</strong> route 4,56 Bronchopneumopathie chronique obstructive 3,6 6 Affections périnatales 4,17 Accidents de <strong>la</strong> route 3,3 7 Ma<strong>la</strong>die cérébrovascu<strong>la</strong>ire 2,88 Diabète sucré 3,1 8 Infections des voies respiratoires inférieures 2,79 Affections périnatales 2,8 9 Perte de l’ouïe chez l’adulte 2,610 Cirrhose du foie 2,4 10 Anomalies congénitales 2,515 Suicide 1,6 19 Bles<strong>sur</strong>es auto-infligées 1,551 Guerre 0,1 73 Guerre 0,1FemmesRang Cause % du total Rang Cause % du totalDÉCÈSDALY1 Cardiopathie ischémique 15,7 1 Troubles dépressifs unipo<strong>la</strong>ires 11,22 Ma<strong>la</strong>die cérébrovascu<strong>la</strong>ire 9,1 2 Cardiopathie ischémique 3,83 Infections des voies respiratoires inférieures 4,7 3 Ma<strong>la</strong>die cérébrovascu<strong>la</strong>ire 3,84 Diabète sucré 4,5 4 Affections périnatales 3,75 Bronchopneumopathie chronique obstructive 3,4 5 Diabète sucré 2,86 Cancers de <strong>la</strong> trachée, des bronches <strong>et</strong> des 3,2 6 Anomalies congénitales 2,8poumons7 Cancer du sein 3,2 7 Infections des voies respiratoires inférieures 2,78 Cardiopathie hypertensive 2,7 8 Perte de l’ouïe chez l’adulte 2,69 Affections périnatales 2,3 9 Ma<strong>la</strong>dies diarrhéiques 2,010 Cancers du côlon <strong>et</strong> du rectum 2,0 10 Anémie 2,030 Homicide 0,6 27 Violence interpersonnelle 0,932 Suicide 0,5 42 Bles<strong>sur</strong>es auto-infligées 0,666 Guerre 0,3 87 Guerre 0,0
ANNEXE STATISTIQUE . 319TABLEAU A.6 (suite)AMÉRIQUES (suite)Pays à revenu élevéRang Cause % du total Rang Cause % du totalDÉCÈSDALY1 Cardiopathie ischémique 20,8 1 Troubles dépressifs unipo<strong>la</strong>ires 11,02 Ma<strong>la</strong>die cérébrovascu<strong>la</strong>ire 7,0 2 Cardiopathie ischémique 7,13 Cancers de <strong>la</strong> trachée, des bronches <strong>et</strong> des 6,6 3 Troubles liés à <strong>la</strong> consommation d’alcool 6,7poumons4 Bronchopneumopathie chronique obstructive 4,5 4 Ma<strong>la</strong>die cérébrovascu<strong>la</strong>ire 3,45 Infections des voies respiratoires inférieures 4,0 5 Accidents de <strong>la</strong> route 3,36 Cancers du côlon <strong>et</strong> du rectum 2,8 6 Cancers de <strong>la</strong> trachée, des bronches <strong>et</strong> des 3,2poumons7 Diabète sucré 2,8 7 Ma<strong>la</strong>die d’Alzheimer <strong>et</strong> autres formes de 3,1démence8 Ma<strong>la</strong>die d’Alzheimer <strong>et</strong> autres formes de 2,2 8 Diabète sucré 2,8démence9 Cancer du sein 2,0 9 Bronchopneumopathie chronique obstructive 2,810 Cardiopathie hypertensive 1,8 10 Perte de l’ouïe chez l’adulte 2,614 Suicide 1,3 12 Bles<strong>sur</strong>es auto-infligées 1,722 Homicide 0,7 18 Violence interpersonnelle 1,466 Guerre 0,0 87 Guerre 0,0Pays à faible revenu <strong>et</strong> à revenu moyenRang Cause % du total Rang Cause % du totalDÉCÈSDALY1 Cardiopathie ischémique 11,2 1 Troubles dépressifs unipo<strong>la</strong>ires 6,72 Ma<strong>la</strong>die cérébrovascu<strong>la</strong>ire 8,2 2 Affections périnatales 5,13 Infections des voies respiratoires inférieures 4,7 3 Violence interpersonnelle 4,84 Diabète sucré 4,5 4 Troubles liés à <strong>la</strong> consommation d’alcool 3,45 Homicide 4,4 5 Infections des voies respiratoires inférieures 3,46 Affections périnatales 4,2 6 Accidents de <strong>la</strong> route 3,27 Accidents de <strong>la</strong> route 2,9 7 Ma<strong>la</strong>die cérébrovascu<strong>la</strong>ire 3,28 Bronchopneumopathie chronique obstructive 2,7 8 Anomalies congénitales 3,19 Cardiopathie hypertensive 2,6 9 Cardiopathie ischémique 3,110 Ma<strong>la</strong>dies diarrhéiques 2,4 10 Ma<strong>la</strong>dies diarrhéiques 2,824 Suicide 0,9 30 Bles<strong>sur</strong>es auto-infligées 0,860 Guerre 0,1 82 Guerre 0,1Source : Première version du proj<strong>et</strong> de l’OMS <strong>sur</strong> le fardeau <strong>mondial</strong> des ma<strong>la</strong>dies pour 2000.
320 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉTABLEAU A.6 (suite)ASIE DU SUD-ESTTotalRang Cause % du total Rang Cause % du totalDÉCÈSDALY1 Cardiopathie ischémique 13,7 1 Affections périnatales 8,92 Infections des voies respiratoires inférieures 9,5 2 Infections des voies respiratoires inférieures 7,43 Affections périnatales 7,1 3 Ma<strong>la</strong>dies diarrhéiques 5,54 Ma<strong>la</strong>dies diarrhéiques 6,7 4 Troubles dépressifs unipo<strong>la</strong>ires 4,75 Ma<strong>la</strong>die cérébrovascu<strong>la</strong>ire 5,7 5 Cardiopathie ischémique 4,46 Tuberculose 4,8 6 Tuberculose 3,57 Accidents de <strong>la</strong> route 3,1 7 Accidents de <strong>la</strong> route 3,38 VIH/SIDA 2,6 8 Anomalies congénitales 3,09 Bronchopneumopathie chronique obstructive 2,2 9 VIH/SIDA 2,710 Anomalies congénitales 1,9 10 Anémie 2,316 Suicide 1,2 19 Bles<strong>sur</strong>es auto-infligées 1,228 Homicide 0,5 38 Violence interpersonnelle 0,534 Guerre 0,4 41 Guerre 0,5HommesRang Cause % du total Rang Cause % du totalDÉCÈSDALY1 Cardiopathie ischémique 13,6 1 Affections périnatales 9,02 Infections des voies respiratoires inférieures 9,8 2 Infections des voies respiratoires inférieures 7,23 Ma<strong>la</strong>dies diarrhéiques 7,1 3 Ma<strong>la</strong>dies diarrhéiques 5,44 Affections périnatales 6,8 4 Accidents de <strong>la</strong> route 5,05 Ma<strong>la</strong>die cérébrovascu<strong>la</strong>ire 5,3 5 Cardiopathie ischémique 4,86 Tuberculose 5,1 6 Tuberculose 4,07 Accidents de <strong>la</strong> route 4,3 7 Troubles dépressifs unipo<strong>la</strong>ires 3,78 VIH/SIDA 3,1 8 VIH/SIDA 3,39 Bronchopneumopathie chronique obstructive 2,1 9 Anomalies congénitales 3,110 Cirrhose du foie 1,9 10 Perte de l’ouïe chez l’adulte 2,114 Suicide 1,4 17 Bles<strong>sur</strong>es auto-infligées 1,322 Homicide 0,7 27 Guerre 0,825 Guerre 0,6 32 Violence interpersonnelle 0,7FemmesRang Cause % du total Rang Cause % du totalDÉCÈSDALY1 Cardiopathie ischémique 13,9 1 Affections périnatales 8,72 Infections des voies respiratoires inférieures 9,0 2 Infections des voies respiratoires inférieures 7,63 Affections périnatales 7,5 3 Troubles dépressifs unipo<strong>la</strong>ires 5,74 Ma<strong>la</strong>dies diarrhéiques 6,3 4 Ma<strong>la</strong>dies diarrhéiques 5,65 Ma<strong>la</strong>die cérébrovascu<strong>la</strong>ire 6,2 5 Cardiopathie ischémique 4,16 Tuberculose 4,3 6 Tuberculose 3,17 Bronchopneumopathie chronique obstructive 2,3 7 Anomalies congénitales 2,98 Anomalies congénitales 2,0 8 Anémie 2,79 VIH/SIDA 2,0 9 Ma<strong>la</strong>die cérébrovascu<strong>la</strong>ire 2,110 Cancer du col de l’utérus 1,8 10 VIH/SIDA 2,120 Suicide 0,9 25 Bles<strong>sur</strong>es auto-infligées 1,037 Homicide 0,4 51 Violence interpersonnelle 0,348 Guerre 0,2 63 Guerre 0,2
ANNEXE STATISTIQUE . 321TABLEAU A.6 (suite)ASIE DU SUD-EST a (suite)Pays à faible revenu <strong>et</strong> à revenu moyenRang Cause % du total Rang Cause % du totalDÉCÈSDALY1 Cardiopathie ischémique 13,7 1 Affections périnatales 8,92 Infections des voies respiratoires inférieures 9,5 2 Infections des voies respiratoires inférieures 7,43 Affections périnatales 7,1 3 Ma<strong>la</strong>dies diarrhéiques 5,54 Ma<strong>la</strong>dies diarrhéiques 6,7 4 Troubles dépressifs unipo<strong>la</strong>ires 4,75 Ma<strong>la</strong>die cérébrovascu<strong>la</strong>ire 5,7 5 Cardiopathie ischémique 4,46 Tuberculose 4,8 6 Tuberculose 3,57 Accidents de <strong>la</strong> route 3,1 7 Accidents de <strong>la</strong> route 3,38 VIH/SIDA 2,6 8 Anomalies congénitales 3,09 Bronchopneumopathie chronique obstructive 2,2 9 VIH/SIDA 2,710 Anomalies congénitales 1,9 10 Anémie 2,316 Suicide 1,2 19 Bles<strong>sur</strong>es auto-infligées 1,228 Homicide 0,5 38 Violence interpersonnelle 0,534 Guerre 0,4 41 Guerre 0,5Source : Première version du proj<strong>et</strong> de l’OMS <strong>sur</strong> le fardeau <strong>mondial</strong> des ma<strong>la</strong>dies pour 2000.a Aucun pays à revenu élevé dans <strong>la</strong> Région.
322 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉTABLEAU A.6 (suite)EUROPETotalRang Cause % du total Rang Cause % du totalDÉCÈSDALY1 Cardiopathie ischémique 24,3 1 Cardiopathie ischémique 10,12 Ma<strong>la</strong>die cérébrovascu<strong>la</strong>ire 15,4 2 Ma<strong>la</strong>die cérébrovascu<strong>la</strong>ire 6,83 Cancers de <strong>la</strong> trachée, des bronches <strong>et</strong> des 3,9 3 Troubles dépressifs unipo<strong>la</strong>ires 6,0poumons4 Infections des voies respiratoires inférieures 3,0 4 Troubles liés à <strong>la</strong> consommation d’alcool 3,45 Bronchopneumopathie chronique obstructive 2,8 5 Ma<strong>la</strong>die d’Alzheimer <strong>et</strong> autres formes de 3,0démence6 Cancers du côlon <strong>et</strong> du rectum 2,5 6 Bles<strong>sur</strong>es auto-infligées 2,67 Suicide 1,9 7 Accidents de <strong>la</strong> route 2,58 Cancer de l’estomac 1,9 8 Infections des voies respiratoires inférieures 2,49 Cirrhose du foie 1,8 9 Perte de l’ouïe chez l’adulte 2,310 Cardiopathie hypertensive 1,6 10 Cancers de <strong>la</strong> trachée, des bronches <strong>et</strong> des 2,2poumons18 Homicide 0,8 18 Violence interpersonnelle 1,434 Guerre 0,4 33 Guerre 0,7HommesRang Cause % du total Rang Cause % du totalDÉCÈSDALY1 Cardiopathie ischémique 23,4 1 Cardiopathie ischémique 11,02 Ma<strong>la</strong>die cérébrovascu<strong>la</strong>ire 11,6 2 Ma<strong>la</strong>die cérébrovascu<strong>la</strong>ire 5,63 Cancers de <strong>la</strong> trachée, des bronches <strong>et</strong> des 6,0 3 Troubles liés à <strong>la</strong> consommation d’alcool 5,1poumons4 Bronchopneumopathie chronique obstructive 3,6 4 Troubles dépressifs unipo<strong>la</strong>ires 4,05 Suicide 3,0 5 Bles<strong>sur</strong>es auto-infligées 3,76 Infections des voies respiratoires inférieures 3,0 6 Accidents de <strong>la</strong> route 3,47 Cancers du côlon <strong>et</strong> du rectum 2,4 7 Cancers de <strong>la</strong> trachée, des bronches <strong>et</strong> des 3,2poumons8 Cancer de l’estomac 2,2 8 Bronchopneumopathie chronique obstructive 2,69 Cirrhose du foie 2,2 9 Infections des voies respiratoires inférieures 2,510 Cancer de <strong>la</strong> prostate 1,9 10 Empoisonnements 2,114 Homicide 1,2 15 Violence interpersonnelle 1,929 Guerre 0,6 26 Guerre 1,0FemmesRang Cause % du total Rang Cause % du totalDÉCÈSDALY1 Cardiopathie ischémique 25,2 1 Cardiopathie ischémique 9,02 Ma<strong>la</strong>die cérébrovascu<strong>la</strong>ire 19,3 2 Troubles dépressifs unipo<strong>la</strong>ires 8,63 Cancer du sein 3,3 3 Ma<strong>la</strong>die cérébrovascu<strong>la</strong>ire 8,34 Infections des voies respiratoires inférieures 3,1 4 Ma<strong>la</strong>die d’Alzheimer <strong>et</strong> autres formes de 4,2démence5 Cancers du côlon <strong>et</strong> du rectum 2,5 5 Arthrose 2,96 Bronchopneumopathie chronique obstructive 2,0 6 Cancer du sein 2,87 Cardiopathie hypertensive 2,0 7 Perte de l’ouïe chez l’adulte 2,58 Diabète sucré 1,8 8 Infections des voies respiratoires inférieures 2,39 Cancer de l’estomac 1,6 9 Diabète sucré 2,010 Cancers de <strong>la</strong> trachée, des bronches <strong>et</strong> des 1,6 10 Affections périnatales 1,8poumons16 Suicide 0,8 21 Bles<strong>sur</strong>es auto-infligées 1,128 Homicide 0,4 34 Violence interpersonnelle 0,744 Guerre 0,1 58 Guerre 0,3
ANNEXE STATISTIQUE . 323TABLEAU A.6 (suite)EUROPE (suite)Pays à revenu élevéRang Cause % du total Rang Cause % du totalDÉCÈSDALY1 Cardiopathie ischémique 18,4 1 Troubles dépressifs unipo<strong>la</strong>ires 7,92 Ma<strong>la</strong>die cérébrovascu<strong>la</strong>ire 11,3 2 Cardiopathie ischémique 7,53 Cancers de <strong>la</strong> trachée, des bronches <strong>et</strong> des 5,1 3 Ma<strong>la</strong>die d’Alzheimer <strong>et</strong> autres formes de 6,1poumonsdémence4 Infections des voies respiratoires inférieures 4,1 4 Troubles liés à <strong>la</strong> consommation d’alcool 5,35 Cancers du côlon <strong>et</strong> du rectum 3,4 5 Ma<strong>la</strong>die cérébrovascu<strong>la</strong>ire 5,16 Bronchopneumopathie chronique obstructive 3,4 6 Cancers de <strong>la</strong> trachée, des bronches <strong>et</strong> des 3,1poumons7 Cancer du sein 2,3 7 Arthrose 2,98 Diabète sucré 2,1 8 Accidents de <strong>la</strong> route 2,79 Ma<strong>la</strong>die d’Alzheimer <strong>et</strong> autres formes de 1,9 9 Perte de l’ouïe chez l’adulte 2,5démence10 Cancer de <strong>la</strong> prostate 1,8 10 Bronchopneumopathie chronique obstructive 2,415 Suicide 1,3 14 Bles<strong>sur</strong>es auto-infligées 1,944 Homicide 0,1 53 Violence interpersonnelle 0,268 Guerre 0,0 86 Guerre 0,0Pays à faible revenu <strong>et</strong> à revenu moyenRang Cause % du total Rang Cause % du totalDÉCÈSDALY1 Cardiopathie ischémique 28,3 1 Cardiopathie ischémique 11,42 Ma<strong>la</strong>die cérébrovascu<strong>la</strong>ire 18,1 2 Ma<strong>la</strong>die cérébrovascu<strong>la</strong>ire 7,73 Cancers de <strong>la</strong> trachée, des bronches <strong>et</strong> des 3,1 3 Troubles dépressifs unipo<strong>la</strong>ires 5,1poumons4 Bronchopneumopathie chronique obstructive 2,4 4 Infections des voies respiratoires inférieures 3,05 Suicide 2,3 5 Bles<strong>sur</strong>es auto-infligées 2,96 Infections des voies respiratoires inférieures 2,3 6 Troubles liés à <strong>la</strong> consommation d’alcool 2,57 Cancer de l’estomac 2,1 7 Affections périnatales 2,48 Cirrhose du foie 1,8 8 Accidents de <strong>la</strong> route 2,39 Empoisonnements 1,8 9 Perte de l’ouïe chez l’adulte 2,210 Cancers du côlon <strong>et</strong> du rectum 1,8 10 Empoisonnements 2,113 Homicide 1,3 12 Violence interpersonnelle 1,921 Guerre 0,6 24 Guerre 1,0Source : Première version du proj<strong>et</strong> de l’OMS <strong>sur</strong> le fardeau <strong>mondial</strong> des ma<strong>la</strong>dies pour 2000.
324 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉTABLEAU A,6 (suite)MÉDITERRANÉE ORIENTALETotalRang Cause % du total Rang Cause % du totalDÉCÈSDALY1 Cardiopathie ischémique 10,5 1 Affections périnatales 8,42 Infections des voies respiratoires inférieures 9,1 2 Infections des voies respiratoires inférieures 8,43 Affections périnatales 7,5 3 Ma<strong>la</strong>dies diarrhéiques 6,94 Ma<strong>la</strong>dies diarrhéiques 7,1 4 Troubles dépressifs unipo<strong>la</strong>ires 3,55 Ma<strong>la</strong>die cérébrovascu<strong>la</strong>ire 5,3 5 Anomalies congénitales 3,36 Tuberculose 3,4 6 Cardiopathie ischémique 3,17 Accidents de <strong>la</strong> route 2,3 7 Accidents de <strong>la</strong> route 2,58 Anomalies congénitales 2,2 8 Tuberculose 2,29 Rougeole 2,0 9 Rougeole 2,210 Cardiopathie hypertensive 1,8 10 Ma<strong>la</strong>die cérébrovascu<strong>la</strong>ire 2,018 Guerre 1,0 20 Guerre 1,021 Homicide 0,8 29 Violence interpersonnelle 0,725 Suicide 0,6 34 Bles<strong>sur</strong>es auto-infligées 0,5HommesRang Cause % du total Rang Cause % du totalDÉCÈSDALY1 Cardiopathie ischémique 11,7 1 Affections périnatales 8,92 Infections des voies respiratoires inférieures 8,6 2 Infections des voies respiratoires inférieures 8,33 Affections périnatales 7,6 3 Ma<strong>la</strong>dies diarrhéiques 6,74 Ma<strong>la</strong>dies diarrhéiques 6,7 4 Accidents de <strong>la</strong> route 3,75 Ma<strong>la</strong>die cérébrovascu<strong>la</strong>ire 5,0 5 Cardiopathie ischémique 3,66 Tuberculose 4,3 6 Anomalies congénitales 3,37 Accidents de <strong>la</strong> route 3,2 7 Tuberculose 2,88 Anomalies congénitales 2,1 8 Troubles dépressifs unipo<strong>la</strong>ires 2,89 Rougeole 1,9 9 Rougeole 2,110 Néphrite <strong>et</strong> néphrose 1,8 10 Ma<strong>la</strong>die cérébrovascu<strong>la</strong>ire 2,015 Guerre 1,3 15 Guerre 1,521 Homicide 0,9 25 Violence interpersonnelle 0,926 Suicide 0,6 37 Bles<strong>sur</strong>es auto-infligées 0,5FemmesRang Cause % du total Rang Cause % du totalDÉCÈSDALY1 Infections des voies respiratoires inférieures 9,6 1 Infections des voies respiratoires inférieures 8,42 Cardiopathie ischémique 9,2 2 Affections périnatales 7,93 Ma<strong>la</strong>dies diarrhéiques 7,5 3 Ma<strong>la</strong>dies diarrhéiques 7,14 Affections périnatales 7,4 4 Troubles dépressifs unipo<strong>la</strong>ires 4,25 Ma<strong>la</strong>die cérébrovascu<strong>la</strong>ire 5,7 5 Anomalies congénitales 3,26 Tuberculose 2,3 6 Cardiopathie ischémique 2,67 Anomalies congénitales 2,2 7 Anémie 2,38 Rougeole 2,1 8 Rougeole 2,29 Cardiopathie hypertensive 2,0 9 Ma<strong>la</strong>die cérébrovascu<strong>la</strong>ire 2,010 Diabète sucré 1,7 10 Coqueluche 1,726 Suicide 0,6 36 Bles<strong>sur</strong>es auto-infligées 0,627 Homicide 0,6 39 Guerre 0,629 Guerre 0,5 40 Violence interpersonnelle 0,5
ANNEXE STATISTIQUE . 325TABLEAU A.6 (suite)MÉDITERRANÉE ORIENTALE (suite)Pays à revenu élevéRang Cause % du total Rang Cause % du totalDÉCÈSDALY1 Cardiopathie ischémique 20,7 1 Cardiopathie ischémique 7,52 Ma<strong>la</strong>die cérébrovascu<strong>la</strong>ire 11,3 2 Accidents de <strong>la</strong> route 7,23 Accidents de <strong>la</strong> route 6,3 3 Troubles dépressifs unipo<strong>la</strong>ires 6,94 Cardiopathie hypertensive 4,2 4 Perte de l’ouïe chez l’adulte 5,55 Cancers de <strong>la</strong> trachée, des bronches <strong>et</strong> des 3,1 5 Ma<strong>la</strong>die cérébrovascu<strong>la</strong>ire 3,4poumons6 Néphrite <strong>et</strong> néphrose 2,3 6 Anomalies congénitales 3,17 Diabète sucré 2,3 7 Anémie 2,78 Infections des voies respiratoires inférieures 2,2 8 Diabète sucré 2,59 Anomalies congénitales 1,8 9 Troubles liés à <strong>la</strong> consommation de drogue 2,310 Bronchopneumopathie chronique obstructive 1,6 10 Chutes 2,316 Homicide 1,0 22 Violence interpersonnelle 1,022 Suicide 0,8 31 Bles<strong>sur</strong>es auto-infligées 0,727 Guerre 0,6 35 Guerre 0,6Pays à faible revenu <strong>et</strong> à revenu moyenRang Cause % du total Rang Cause % du totalDÉCÈSDALY1 Cardiopathie ischémique 10,4 1 Affections périnatales 8,52 Infections des voies respiratoires inférieures 9,1 2 Infections des voies respiratoires inférieures 8,43 Affections périnatales 7,6 3 Ma<strong>la</strong>dies diarrhéiques 6,94 Ma<strong>la</strong>dies diarrhéiques 7,1 4 Troubles dépressifs unipo<strong>la</strong>ires 3,55 Ma<strong>la</strong>die cérébrovascu<strong>la</strong>ire 5,3 5 Anomalies congénitales 3,36 Tuberculose 3,4 6 Cardiopathie ischémique 3,17 Accidents de <strong>la</strong> route 2,2 7 Accidents de <strong>la</strong> route 2,58 Anomalies congénitales 2,2 8 Tuberculose 2,29 Rougeole 2,0 9 Rougeole 2,210 Cardiopathie hypertensive 1,8 10 Ma<strong>la</strong>die cérébrovascu<strong>la</strong>ire 2,018 Guerre 1,0 20 Guerre 1,020 Homicide 0,8 29 Violence interpersonnelle 0,726 Suicide 0,6 34 Bles<strong>sur</strong>es auto-infligées 0,5Source : Première version du proj<strong>et</strong> de l’OMS <strong>sur</strong> le fardeau <strong>mondial</strong> des ma<strong>la</strong>dies pour 2000.
326 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉTABLEAU A,6 (suite)PACIFIQUE OCCIDENTALTotalRang Cause % du total Rang Cause % du totalDÉCÈSDALY1 Ma<strong>la</strong>die cérébrovascu<strong>la</strong>ire 16,2 1 Bronchopneumopathie chronique obstructive 7,32 Bronchopneumopathie chronique obstructive 13,8 2 Ma<strong>la</strong>die cérébrovascu<strong>la</strong>ire 5,83 Cardiopathie ischémique 8,2 3 Troubles dépressifs unipo<strong>la</strong>ires 5,84 Infections des voies respiratoires inférieures 4,7 4 Infections des voies respiratoires inférieures 5,25 Cancers de <strong>la</strong> trachée, des bronches <strong>et</strong> des 3,5 5 Affections périnatales 4,6poumons6 Cancer du foie 3,5 6 Accidents de <strong>la</strong> route 3,77 Cancer de l’estomac 3,2 7 Anémie 3,28 Suicide 3,0 8 Cardiopathie ischémique 3,09 Tuberculose 3,0 9 Bles<strong>sur</strong>es auto-infligées 2,810 Affections périnatales 2,8 10 Chutes 2,627 Homicide 0,5 33 Violence interpersonnelle 0,766 Guerre 0,0 85 Guerre 0,1HommesRang Cause % du total Rang Cause % du totalDÉCÈSDALY1 Ma<strong>la</strong>die cérébrovascu<strong>la</strong>ire 15,8 1 Bronchopneumopathie chronique obstructive 7,32 Bronchopneumopathie chronique obstructive 13,1 2 Ma<strong>la</strong>die cérébrovascu<strong>la</strong>ire 6,13 Cardiopathie ischémique 8,3 3 Accidents de <strong>la</strong> route 4,94 Cancer du foie 4,5 4 Troubles dépressifs unipo<strong>la</strong>ires 4,85 Cancers de <strong>la</strong> trachée, des bronches <strong>et</strong> des 4,5 5 Infections des voies respiratoires inférieures 4,6poumons6 Infections des voies respiratoires inférieures 4,0 6 Affections périnatales 4,37 Cancer de l’estomac 3,8 7 Cardiopathie ischémique 3,28 Accidents de <strong>la</strong> route 3,4 8 Anémie 3,19 Tuberculose 3,3 9 Chutes 2,810 Suicide 2,7 10 Cancer du foie 2,723 Homicide 0,7 13 Bles<strong>sur</strong>es auto-infligées 2,356 Guerre 0,0 27 Violence interpersonnelle 0,975 Guerre 0,1FemmesRang Cause % du total Rang Cause % du totalDÉCÈSDALY1 Ma<strong>la</strong>die cérébrovascu<strong>la</strong>ire 16,6 1 Bronchopneumopathie chronique obstructive 7,22 Bronchopneumopathie chronique obstructive 14,6 2 Troubles dépressifs unipo<strong>la</strong>ires 7,13 Cardiopathie ischémique 8,1 3 Infections des voies respiratoires inférieures 5,94 Infections des voies respiratoires inférieures 5,6 4 Ma<strong>la</strong>die cérébrovascu<strong>la</strong>ire 5,55 Suicide 3,5 5 Affections périnatales 4,96 Affections périnatales 3,2 6 Bles<strong>sur</strong>es auto-infligées 3,57 Cardiopathie hypertensive 2,8 7 Anémie 3,38 Tuberculose 2,7 8 Cardiopathie ischémique 2,69 Cancer de l’estomac 2,5 9 Arthrose 2,510 Cancers de <strong>la</strong> trachée, des bronches <strong>et</strong> des 2,3 10 Anomalies congénitales 2,4poumons39 Homicide 0,3 51 Violence interpersonnelle 0,467 Guerre 0,0 86 Guerre 0,0
ANNEXE STATISTIQUE . 327TABLEAU A.6 (suite)PACIFIQUE OCCIDENTAL (suite)Pays à revenu élevéRang Cause % du total Rang Cause % du totalDÉCÈSDALY1 Ma<strong>la</strong>die cérébrovascu<strong>la</strong>ire 15,7 1 Ma<strong>la</strong>die cérébrovascu<strong>la</strong>ire 7,62 Cardiopathie ischémique 10,8 2 Troubles dépressifs unipo<strong>la</strong>ires 6,43 Infections des voies respiratoires inférieures 7,4 3 Cardiopathie ischémique 4,24 Cancers de <strong>la</strong> trachée, des bronches <strong>et</strong> des 5,3 4 Arthrose 3,4poumons5 Cancer de l’estomac 5,1 5 Accidents de <strong>la</strong> route 3,46 Cancers du côlon <strong>et</strong> du rectum 3,4 6 Troubles liés à <strong>la</strong> consommation d’alcool 3,17 Cancer du foie 3,3 7 Bles<strong>sur</strong>es auto-infligées 2,98 Suicide 2,4 8 Cancer de l’estomac 2,79 Accidents de <strong>la</strong> route 2,2 9 Diabète sucré 2,710 Diabète sucré 2,1 10 Cancers de <strong>la</strong> trachée, des bronches <strong>et</strong> des 2,6poumons43 Homicide 0,2 52 Violence interpersonnelle 0,3— a Guerre — a — a Guerre — aPays à faible revenu <strong>et</strong> à revenu moyenRang Cause % du total Rang Cause % du totalDÉCÈSDALY1 Ma<strong>la</strong>die cérébrovascu<strong>la</strong>ire 16,2 1 Bronchopneumopathie chronique obstructive 7,72 Bronchopneumopathie chronique obstructive 15,5 2 Troubles dépressifs unipo<strong>la</strong>ires 5,83 Cardiopathie ischémique 7,8 3 Ma<strong>la</strong>die cérébrovascu<strong>la</strong>ire 5,74 Infections des voies respiratoires inférieures 4,4 4 Infections des voies respiratoires inférieures 5,55 Cancer du foie 3,5 5 Affections périnatales 5,06 Tuberculose 3,3 6 Accidents de <strong>la</strong> route 3,77 Cancers de <strong>la</strong> trachée, des bronches <strong>et</strong> des 3,3 7 Anémie 3,3poumons8 Affections périnatales 3,2 8 Cardiopathie ischémique 2,89 Suicide 3,1 9 Bles<strong>sur</strong>es auto-infligées 2,810 Cancer de l’estomac 3,0 10 Chute 2,626 Homicide 6,0 32 Violence interpersonnelle 0,764 Guerre 0,0 83 Guerre 0,1Source : Première version du proj<strong>et</strong> de l’OMS <strong>sur</strong> le fardeau <strong>mondial</strong> des ma<strong>la</strong>dies pour 2000.a Aucun décès ou traumatisme liéà <strong>la</strong> guerre n’a été notifié.
328 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉTABLEAU A.7Mortalité imputable à des bles<strong>sur</strong>es intentionnelles, a par sexe, groupe d’âge <strong>et</strong> pays, dernière année disponible entre1990 <strong>et</strong> 2000 bPays ou région Année Me<strong>sur</strong>e c Total d, e HommesTous 0–4 5–14 15–29 30–44 45–59 560âges d ans ans ans ans ans ansTotal e 1994-1999 Nombre 409 957 322 031 1164 3252 96 914 100 799 66 598 53 304Taux 21,1 34,3 1,7 2,2 43,3 48,5 46,0 45,2Albanie 1998 Nombre 846 689 4 16 333 193 103 39Taux 26,7 46,4 — — 93,1 53,2 45,9 27,8Argentine 1996 Nombre 3 980 3 145 37 85 936 720 689 678Taux 11,4 19,0 2,1 1,7 21,0 21,9 28,5 34,1Arménie 1999 Nombre 167 128 2 3 29 45 27 22Taux 4,3 6,9 — — 5,9 10,4 12,0 10,3Australie 1998 Nombre 2 954 2 325 9 23 727 803 435 328Taux 14,9 23,6 — 1,1 34,6 37,4 25,7 24,0Autriche 1999 Nombre 1 629 1 161 3 7 174 304 279 394Taux 16,3 25,0 — — 22,1 29,6 36,7 60,4Azerbaïdjan 1999 Nombre 430 367 0 10 185 107 41 24Taux 5,8 10,0 — — 17,5 12,6 10,9 8,3Bahamas 1995–1997 Nombre 47 40 1 2 21 11 3 2Taux 16,0 28,4 — — 50,4 — — —Barbade 1993–1995 Nombre 36 28 0 0 11 9 4 3Taux 14,0 22,1 — — — — — —Bé<strong>la</strong>rus 1999 Nombre 4 537 3 664 3 27 755 1 226 968 685Taux 41,4 72,5 — 2,7 67,6 105,9 125,6 101,5Belgique 1995 Nombre 2 330 1 653 3 14 276 505 395 460Taux 19,5 28,9 — — 26,6 42,7 44,4 50,4Brésil 1995 Nombre 43 866 39 046 99 573 20 183 12 011 4 344 1 835Taux 27,7 50,2 1,2 2,2 89,1 71,9 49,5 35,8Bulgarie 1999 Nombre 1 550 1 143 4 12 156 227 293 451Taux 14,9 23,5 — — 17,0 27,2 37,0 57,9Canada 1997 Nombre 4 145 3 222 14 65 784 1 091 758 510Taux 12,8 20,1 — 2,1 24,8 28,4 28,7 23,8Chili 1994 Nombre 1 226 1 070 10 16 365 329 191 159Taux 9,0 16,5 — — 19,7 21,5 22,2 28,1Chine (RAS deHong Kong) 1996 Nombre 863 548 5 14 105 181 103 141Taux 12,3 15,9 — — 15,0 19,8 20,0 33,6Chine (sélection de 1999 Nombre 19 276 9 719 16 143 1 766 2 702 1 944 3 148régions urbaines <strong>et</strong>rurales)Taux 15,5 15,9 — 1,1 10,1 17,2 20,7 47,7Colombie 1995 Nombre 24 728 22 685 56 310 12 169 7 272 2 141 737Taux 65,1 122,4 2,3 4,6 220,5 191,3 116,5 65,1Costa Rica 1995 Nombre 394 330 3 9 124 124 50 21Taux 12,0 20,1 — — 24,9 32,9 27,0 18,3Croatie 1999 Nombre 1 134 825 1 8 131 207 197 281Taux 21,4 34,8 — — 27,1 39,6 49,8 86,2Cuba 1997 Nombre 2 819 2 024 7 17 511 581 375 533Taux 23,5 33,9 — — 35,7 44,4 42,7 78,0République tchèque 1999 Nombre 1 769 1 386 3 7 245 335 426 370Taux 14,4 24,1 — — 19,9 31,8 39,6 49,1Danemark 1996 Nombre 955 670 2 4 92 178 184 210Taux 14,8 21,6 — — 16,7 29,9 34,6 47,1Équateur 1996 Nombre 2 242 1 905 5 34 872 643 234 117Taux 20,8 36,0 — 1,6 50,7 58,5 41,5 32,6El Salvador 1991 Nombre 2 776 2 491 2 31 1 464 552 250 192Taux 61,9 119,2 — 2,9 204,9 143,2 106,3 125,2
ANNEXE STATISTIQUE . 329Pays ou région Année Me<strong>sur</strong>e c FemmesTous 0–4 5–14 15–29 30–44 45–59 560âges d ans ans ans ans ans ansTotal e 1994-1999 Nombre 87 926 990 1612 18 385 22 543 18 368 26 027Taux 8,5 1,5 1,1 8,5 10,8 12,1 16,0Albanie 1998 Nombre 156 5 10 76 39 16 11Taux 9,1 — — 17,4 10,8 — —Argentine 1996 Nombre 835 35 60 214 176 160 190Taux 4,4 2,1 1,2 4,9 5,2 6,2 7,1Arménie 1999 Nombre 39 0 2 3 10 8 16Taux 1,9 — — — — — —Australie 1998 Nombre 629 10 13 161 209 118 117Taux 6,2 — — 7,9 9,7 7,2 7,1Autriche 1999 Nombre 468 3 4 50 101 109 201Taux 8,4 — — 6,5 10,3 14,3 20,6Azerbaïdjan 1999 Nombre 63 1 3 14 22 12 11Taux 1,8 — — — 2,4 — —Bahamas 1995–1997 Nombre 7 0 1 2 3 1 0Taux — — — — — — —Barbade 1993–1995 Nombre 9 0 0 3 2 2 1Taux — — — — — — —Bé<strong>la</strong>rus 1999 Nombre 873 3 13 143 215 219 279Taux 14,2 — — 13,2 18,1 24,9 22,8Belgique 1995 Nombre 677 3 9 73 195 156 241Taux 10,7 — — — 17,0 17,5 19,2Brésil 1995 Nombre 4 820 84 302 1 977 1 518 569 370Taux 6,0 1,0 1,2 8,7 8,8 6,0 6,0Bulgarie 1999 Nombre 407 1 5 44 64 86 207Taux 7,1 — — 5,0 7,7 10,1 20,7Canada 1997 Nombre 923 10 32 189 303 233 156Taux 5,6 — 1,1 6,2 8,0 8,7 5,7Chili 1994 Nombre 156 5 12 50 42 25 22Taux 2,2 — — 2,7 2,7 2,7 2,9Chine (RAS deHong Kong) 1996 Nombre 315 4 13 65 83 39 110Taux 8,6 — — 9,0 8,8 8,9 23,4Chine (sélection de 1999 Nombre 9 557 19 120 2 117 2 587 1 757 2 957régions urbaines <strong>et</strong>rurales)Taux 15,2 — 1,0 13,1 17,5 19,6 40,5Colombie 1995 Nombre 2 043 34 151 982 575 218 83Taux 10,4 1,5 2,3 17,8 14,2 10,9 6,0Costa Rica 1995 Nombre 64 1 4 31 20 7 1Taux 3,7 — — 6,5 5,3 — —Croatie 1999 Nombre 309 1 3 21 50 74 160Taux 9,9 — — 4,5 9,9 17,1 31,1Cuba 1997 Nombre 795 4 14 208 212 164 193Taux 13,4 — — 15,1 16,1 18,1 26,3République tchèque 1999 Nombre 383 4 6 54 64 99 156Taux 5,7 — — 4,6 6,3 8,9 14,0Danemark 1996 Nombre 285 1 1 21 73 90 99Taux 8,3 — — 4,0 12,8 17,2 16,8Équateur 1996 Nombre 337 6 28 185 70 24 24Taux 5,8 — 1,4 11,0 6,4 4,2 5,9El Salvador 1991 Nombre 285 1 23 164 50 29 18Taux 11,5 — 2,2 21,6 11,6 11,4 —
330 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉTABLEAU A.7 (suite)Pays ou région Année Me<strong>sur</strong>e c Total d, e HommesTous 0–4 5–14 15–29 30–44 45–59 560âges d ans ans ans ans ans ansEstonie 1999 Nombre 701 546 2 4 102 156 167 115Taux 42,9 74,0 — — 63,6 101,8 138,7 112,8Fin<strong>la</strong>nde 1998 Nombre 1 355 1 053 1 5 188 334 312 213Taux 23,3 37,3 — — 38,1 57,3 57,2 52,8France 1998 Nombre 10 997 8 058 14 36 1 092 2 358 1 938 2 620Taux 15,6 24,1 — 0,6 17,8 36,6 36,7 51,7Géorgie 1992 Nombre 214 160 0 0 38 42 30 50Taux 4,1 6,8 — — 7,0 8,4 8,6 16,9Allemagne 1999 Nombre 11 928 8 532 27 65 1 185 2 348 2 133 2 774Taux 11,5 17,7 1,3 1,0 15,9 22,6 26,9 36,4Grèce 1998 Nombre 548 425 1 1 82 107 100 134Taux 4,3 6,9 — — 6,9 9,5 10,6 12,4Guyana 1994–1996 Nombre 126 99 0 0 43 32 16 8Taux 19,1 32,3 — — 37,1 47,8 — —Hongrie 1999 Nombre 3 628 2 724 4 19 302 747 873 780Taux 29,5 49,0 — — 25,9 72,8 90,5 102,3Is<strong>la</strong>nde 1994–1996 Nombre 29 24 0 0 8 6 5 4Taux 10,6 17,8 — — — — — —Ir<strong>la</strong>nde 1997 Nombre 498 398 1 5 156 118 76 42Taux 13,4 21,6 — — 33,8 31,2 25,8 16,9Israël 1997 Nombre 430 335 0 2 108 82 48 95Taux 7,3 12,1 — — 14,6 15,1 12,4 28,4Italie 1997 Nombre 5 416 4 108 0 11 748 933 873 1 543Taux 7,3 11,8 — — 12,1 14,6 16,2 27,4Japon 1997 Nombre 24 300 16 376 32 86 2 036 3 145 5 963 5 114Taux 15,1 21,4 1,1 0,9 14,9 26,1 43,2 43,1Kazakstan 1992 Nombre 5 844 4 569 14 99 1 470 1 706 845 434Taux 36,7 60,3 — 3,7 68,8 91,6 86,3 74,3Koweït 1999 Nombre 97 71 1 3 24 38 3 2Taux 4,2 5,1 — — 7,5 7,9 — —Kirghizistan 1999 Nombre 906 727 1 16 201 272 153 84Taux 22,6 38,1 — — 30,1 56,2 74,3 52,7L<strong>et</strong>tonie 1999 Nombre 1 075 806 0 1 132 256 246 171Taux 38,6 64,4 — — 50,5 96,4 122,4 99,1Lituanie 1999 Nombre 1 856 1 498 2 13 282 482 468 251Taux 45,8 80,5 — — 68,7 115,1 163,3 100,9Luxembourg 1995–1997 Nombre 75 55 0 0 8 17 14 16Taux 15,4 23,4 — — — — — —Malte 1997–1999 Nombre 25 19 0 0 4 8 2 4Taux 6,1 — — — — — — —Maurice 1999 Nombre 214 144 2 3 40 66 22 11Taux 17,5 23,6 — — 26,2 45,6 27,5 —Mexique 1997 Nombre 17 153 15 131 129 434 6 636 4 540 2 116 1 276Taux 19,8 36,5 2,2 2,6 46,6 53,5 46,3 45,0Pays-Bas 1999 Nombre 1 729 1 166 4 15 202 380 308 257Taux 9,5 13,1 — — 12,9 19,5 19,5 20,9Nouvelle-Zé<strong>la</strong>nde 1998 Nombre 638 479 5 16 180 132 77 69Taux 16,6 25,3 — — 44,0 30,8 24,0 26,5Nicaragua 1996 Nombre 522 398 2 13 193 108 51 30Taux 14,4 23,8 — — 30,1 31,7 32,2 32,9Norvège 1997 Nombre 575 416 1 6 94 114 91 110Taux 11,8 17,4 — — 20,4 23,0 22,6 29,6Panama1997 Nombre 453 401 5 8 186 125 44 32(sauf zone du canal)Taux 17,0 30,1 — — 48,5 45,3 28,0 31,1
ANNEXE STATISTIQUE . 331Pays ou région Année Me<strong>sur</strong>e c FemmesTous 0–4 5–14 15–29 30–44 45–59 560âges d ans ans ans ans ans ansEstonie 1999 Nombre 155 3 4 14 35 43 56Taux 16,3 — — 9,2 22,7 29,7 29,7Fin<strong>la</strong>nde 1998 Nombre 302 1 3 43 77 99 79Taux 9,9 — — 9,1 13,7 18,4 13,2France 1998 Nombre 2 939 8 23 308 721 781 1 098Taux 7,9 — 0,4 5,1 11,1 14,7 15,8Géorgie 1992 Nombre 54 0 0 12 13 9 20Taux 1,9 — — — — — 4,4Allemagne 1999 Nombre 3 396 16 42 303 685 783 1 567Taux 5,9 — 0,7 4,3 7,0 10,0 14,3Grèce 1998 Nombre 123 0 1 15 26 37 44Taux 1,9 — — — 2,3 3,8 3,4Guyana 1994–1996 Nombre 27 0 1 13 8 4 2Taux 7,5 — — — — — —Hongrie 1999 Nombre 904 5 9 73 173 222 422Taux 12,7 — — 6,6 16,9 20,8 34,8Is<strong>la</strong>nde 1994–1996 Nombre 5 0 0 1 0 1 2Taux — — — — — — —Ir<strong>la</strong>nde 1997 Nombre 100 1 1 26 24 24 24Taux 5,1 — — 5,8 6,2 8,3 7,8Israël 1997 Nombre 95 0 3 14 25 8 45Taux 3,0 — — — 4,4 — 10,4Italie 1997 Nombre 1 308 2 14 173 252 279 588Taux 3,3 — — 2,9 4,0 5,0 7,8Japon 1997 Nombre 7 923 42 82 903 1 139 2 078 3 679Taux 9,0 1,5 0,9 6,9 9,6 14,9 23,7Kazakstan 1992 Nombre 1 275 18 40 299 354 239 325Taux 15,1 — 1,5 14,6 18,6 21,8 30,1Koweït 1999 Nombre 26 0 0 6 18 1 1Taux 3,2 — — — — — —Kirghizistan 1999 Nombre 179 5 10 56 39 21 48Taux 8,2 — — 8,5 7,9 9,4 20,9L<strong>et</strong>tonie 1999 Nombre 269 3 6 27 63 66 103Taux 16,7 — — 10,7 23,5 27,3 31,8Lituanie 1999 Nombre 358 5 9 44 78 87 135Taux 15,1 — — 11,0 18,4 25,6 31,4Luxembourg 1995–1997 Nombre 20 0 0 3 7 5 5Taux 8,3 — — — — — —Malte 1997–1999 Nombre 6 0 0 2 1 1 2Taux — — — — — — —Maurice 1999 Nombre 70 2 3 29 26 7 3Taux 11,4 — — 19,7 18,8 — —Mexique 1997 Nombre 2 022 109 236 825 467 195 190Taux 4,2 2,0 1,5 5,7 5,2 4,0 5,7Pays-Bas 1999 Nombre 563 1 10 96 156 147 153Taux 6,1 — — 6,3 8,3 9,6 9,4Nouvelle-Zé<strong>la</strong>nde 1998 Nombre 159 2 7 58 51 22 19Taux 8,1 — — 14,2 11,3 6,8 —Nicaragua 1996 Nombre 124 2 18 71 17 10 6Taux 5,7 — — 10,9 — — —Norvège 1997 Nombre 159 0 1 28 46 47 37Taux 6,4 — — 6,3 9,7 12,1 7,5Panama1997 Nombre 52 3 6 22 10 5 6(sauf zone du canal)Taux 3,7 — — 5,9 — — —
332 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉTABLEAU A.7 (suite)Pays ou région Année Me<strong>sur</strong>e c Total d, e HommesTous 0–4 5–14 15–29 30–44 45–59 560âges d ans ans ans ans ans ansParaguay 1994 Nombre 577 508 3 11 203 162 76 53Taux 15,9 28,6 — — 31,8 37,2 39,8 50,4Philippines 1993 Nombre 8 677 7 770 20 80 3 296 3 039 1 041 294Taux 15,9 28,5 0,4 0,6 34,9 53,4 35,4 20,0Pologne 1995 Nombre 6 619 5 364 12 82 944 1 919 1 485 922Taux 16,0 27,3 — 1,8 21,8 42,1 50,2 37,9Portugal 1999 Nombre 671 494 3 4 70 98 85 234Taux 5,2 8,3 — — 6,0 9,3 10,0 27,0Porto Rico 1998 Nombre 1 129 1 022 1 11 557 238 125 89Taux 28,6 53,7 — — 112,6 65,2 45,1 38,1République de Corée 1997 Nombre 7 061 4 794 17 71 1 141 1 646 1 125 794Taux 14,9 21,3 — 1,3 17,2 26,3 33,9 45,3République de 1999 Nombre 999 794 4 15 150 255 221 149MoldovaTaux 26,7 46,2 — — 33,6 66,0 82,9 76,3Roumanie 1999 Nombre 3 560 2 817 10 57 479 763 843 665Taux 14,1 23,3 — 2,6 17,2 32,3 44,5 37,2Fédération de Russie 1998 Nombre 85 511 68 013 98 581 15 476 25 190 16 695 9 973Taux 53,7 91,9 2,9 4,0 95,7 146,3 143,5 111,7Singapour 1998 Nombre 446 280 0 3 67 97 57 56Taux 13,9 17,4 — — 19,3 21,4 21,3 37,2Slovaquie 1999 Nombre 825 680 0 5 111 208 215 141Taux 13,8 24,1 — — 16,3 34,9 46,4 42,9Slovénie 1999 Nombre 623 476 1 5 65 125 135 145Taux 26,0 42,4 — — 29,5 55,0 68,8 97,7Espagne 1998 Nombre 3 620 2 757 2 9 561 636 489 1 060Taux 7,3 11,7 — — 11,8 14,3 14,9 29,2Sainte-Lucie 1993–1995 Nombre 21 17 0 0 9 5 2 1Taux 16,0 — — — — — — —Suède 1996 Nombre 1 367 947 0 1 147 239 274 286Taux 13,0 18,4 — — 17,0 25,8 31,3 33,7Suisse 1996 Nombre 1 513 1 060 2 10 197 265 262 324Taux 17,8 26,5 — — 28,5 30,8 38,6 55,7Tadjikistan 1995 Nombre 557 451 4 6 149 175 74 43Taux 13,7 22,4 — — 19,6 37,2 36,3 28,7Thaï<strong>la</strong>nde 1994 Nombre 6 530 5 133 21 106 1 881 1 866 885 375Taux 11,6 18,5 0,8 1,3 20,6 29,9 27,7 19,5Ex-République 1997 Nombre 202 153 0 1 18 53 31 50yougos<strong>la</strong>ve deMacédoineTaux 9,7 15,0 — — — 23,5 19,7 39,1Trinité-<strong>et</strong>-Tobago 1994 Nombre 313 243 0 4 82 78 52 27Taux 26,1 39,0 — — 45,3 53,1 64,5 48,1Turkménistan 1998 Nombre 742 603 2 19 249 215 94 23Taux 18,9 31,4 — — 38,1 47,9 53,0 20,1Ukraine 1999 Nombre 20 762 16 255 28 148 2 862 5 133 4 710 3 373Taux 36,9 63,8 2,5 3,2 51,8 96,7 117,4 93,5Royaume-Uni 1999 Nombre 4 920 3 803 20 34 886 1 329 868 666Taux 7,6 12,0 1,1 0,6 15,1 19,3 15,9 12,7Angl<strong>et</strong>erre <strong>et</strong> 1999 Nombre 4 015 3 077 19 29 667 1 050 736 576Pays de GallesTaux 6,9 10,8 — 0,6 12,9 17,2 15,2 12,3Ir<strong>la</strong>nde du Nord 1999 Nombre 145 123 0 1 49 50 15 8Taux 8,8 14,9 — — 25,9 27,6 — —
ANNEXE STATISTIQUE . 333Pays ou région Année Me<strong>sur</strong>e c FemmesTous 0–4 5–14 15–29 30–44 45–59 560âges d ans ans ans ans ans ansParaguay 1994 Nombre 69 2 4 25 19 9 10Taux 3,7 — — 4,0 — — —Philippines 1993 Nombre 907 11 46 403 226 136 86Taux 3,3 — 0,4 4,4 4,0 4,6 4,7Pologne 1995 Nombre 1 255 14 25 168 379 301 368Taux 5,6 — 0,6 4,0 8,4 9,4 10,1Portugal 1999 Nombre 177 3 8 18 33 25 90Taux 2,5 — — — 3,0 2,7 7,6Porto Rico 1998 Nombre 107 3 4 43 30 13 14Taux 5,1 — — 8,9 7,2 — —République de Corée 1997 Nombre 2 267 19 72 663 690 363 460Taux 9,2 — 1,5 10,5 11,6 10,8 17,2République de1999 Nombre 205 5 11 28 49 48 64MoldovaTaux 9,9 — — 6,3 11,8 15,4 21,3Roumanie 1999 Nombre 743 11 20 114 157 177 264Taux 5,5 — 1,0 4,2 6,7 8,8 11,1Fédération de Russie 1998 Nombre 17 498 90 303 3 000 4 342 3 862 5 902Taux 19,2 2,8 2,2 19,3 24,8 28,6 34,5Singapour 1998 Nombre 166 0 0 50 30 29 56Taux 10,4 — — 14,5 6,7 11,1 32,4Slovaquie 1999 Nombre 145 0 1 18 42 40 44Taux 4,5 — — — 7,2 8,0 8,8Slovénie 1999 Nombre 147 0 0 15 28 48 56Taux 11,4 — — — 12,3 24,6 24,6Espagne 1998 Nombre 863 1 5 122 174 162 399Taux 3,2 — — 2,7 4,0 4,8 8,3Sainte-Lucie 1993–1995 Nombre 3 0 0 2 0 0 0Taux — — — — — — —Suède 1996 Nombre 420 3 8 48 90 132 139Taux 7,7 — — 5,8 10,2 15,5 12,7Suisse 1996 Nombre 453 3 5 53 102 114 176Taux 9,9 — — 7,7 12,2 16,9 21,8Tadjikistan 1995 Nombre 106 0 0 38 31 15 21Taux 5,3 — — 5,0 6,4 — 11,0Thaï<strong>la</strong>nde 1994 Nombre 1 397 15 78 550 418 210 126Taux 4,9 — 1,0 6,2 6,7 6,3 5,3Ex-République1997 Nombre 49 0 1 6 18 5 19yougos<strong>la</strong>ve deMacédoineTaux 4,7 — — — — — —Trinité-<strong>et</strong>-Tobago 1994 Nombre 70 2 2 33 19 6 8Taux 11,6 — — 21,2 — — —Turkménistan 1998 Nombre 139 1 4 59 35 18 21Taux 7,1 — — 9,1 7,6 — 13,5Ukraine 1999 Nombre 4 507 22 72 559 983 1 100 1 771Taux 13,6 2,0 1,6 10,5 17,7 22,9 27,4Royaume-Uni 1999 Nombre 1 117 7 14 195 330 261 310Taux 3,2 — — 3,5 4,9 4,7 4,5Angl<strong>et</strong>erre <strong>et</strong>1999 Nombre 938 7 13 152 272 219 275Pays de GallesTaux 3,0 — — 3,1 4,6 4,5 4,5Ir<strong>la</strong>nde du Nord 1999 Nombre 22 0 0 11 8 1 2Taux 2,7 — — — — — —
334 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉTABLEAU A.7 (suite)Pays ou région Année Me<strong>sur</strong>e c Total d, e HommesTous 0–4 5–14 15–29 30–44 45–59 560âges d ans ans ans ans ans ansÉcosse 1999 Nombre 760 603 1 4 170 229 117 82Taux 14,1 22,9 — — 33,4 38,7 25,3 18,7États-Unis1998 Nombre 49 586 38 974 396 894 12 511 11 688 6 885 6 600d’AmériqueTaux 17,4 28,3 4,1 3,0 44,2 36,4 30,1 34,6Uruguay 1990 Nombre 457 357 1 5 64 90 86 111Taux 14,0 23,5 — — 17,8 31,5 36,7 50,3Ouzbékistan 1998 Nombre 2 414 1 821 2 73 585 690 315 156Taux 12,1 19,0 — 1,6 17,6 29,7 33,0 22,2Venezue<strong>la</strong> 1994 Nombre 4 704 4 254 16 104 2 435 1 109 357 232Taux 23,2 42,0 — 2,6 80,8 53,1 33,4 38,6Source : Base de données de l’OMS <strong>sur</strong> <strong>la</strong> mortalité de septembre 2001.a Bles<strong>sur</strong>es intentionnelles = ICD-10 X60–Y09, Y35, Y36 (ICD-9 E950–E978, E990–E999).b Ou <strong>la</strong> moyenne des trois dernières années disponibles entre 1990 <strong>et</strong> 2000 pour les popu<strong>la</strong>tions inférieures à 1 million d’habitants.c Nombre = nombre de décès; taux = nombre de décès pour 100 000. Les cas où l’âge de <strong>la</strong> personne décédée n’était pas connu ont étérépartis proportionnellement entre les groupes d’âge <strong>sur</strong> <strong>la</strong> base de <strong>la</strong> répartition des bles<strong>sur</strong>es intentionnelles dans <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion. Lesnombres de décès ont été arrondis au nombre entier le plus proche, ce qui explique toute erreur apparente dans le total. Les chiffres depopu<strong>la</strong>tion se trouvent <strong>sur</strong> le site Web de l’Organisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé http://www3.who.int/whosis/whsa/ftp/download.htm.d Standardisé selon l’âge.e Total combiné hommes <strong>et</strong> femmes.
ANNEXE STATISTIQUE . 335Pays ou région Année Me<strong>sur</strong>e c FemmesTous 0–4 5–14 15–29 30–44 45–59 560âges d ans ans ans ans ans ansÉcosse 1999 Nombre 157 0 1 32 50 41 33Taux 5,4 — — 6,5 8,4 8,5 5,4États-Unis1998 Nombre 10 612 326 613 2 297 3 524 2 170 1 682d’AmériqueTaux 7,1 3,5 2,2 8,3 10,8 9,0 6,6Uruguay 1990 Nombre 100 2 6 25 14 13 39Taux 5,6 — — 7,1 — — 13,6Ouzbékistan 1998 Nombre 593 2 17 266 147 77 84Taux 5,7 — — 8,1 6,2 7,8 8,7Venezue<strong>la</strong> 1994 Nombre 450 16 43 202 116 38 35Taux 4,4 — 1,1 6,9 5,6 3,5 5,1
336 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉTABLEAU A.8Mortalité imputable aux homicides, a par sexe, groupe d’âge <strong>et</strong> pays, dernière année diponible entre 1990 <strong>et</strong> 2000 bPays ou région Année Me<strong>sur</strong>e c Total d, e HommesTous 0–4 5–14 15–29 30–44 45–59 560âges d ans ans ans ans ans ansTotal e 1994-1999 Nombre 165 438 137 038 1176 1843 58 607 46 390 20 251 8772Taux 8,7 14,6 1,7 1,2 25,9 22,1 13,9 7,4Albanie 1998 Nombre 660 573 2 9 286 165 84 27Taux 21,0 38,7 — — 79,9 45,5 37,2 19,4Argentine 1996 Nombre 1 611 1 347 37 35 514 371 239 152Taux 4,7 8,1 2,1 1,0 11,5 11,3 9,9 7,6Arménie 1999 Nombre 98 77 2 1 20 29 16 9Taux 2,6 4,2 — — 4,1 6,7 — —Australie 1998 Nombre 295 201 9 8 59 66 42 17Taux 1,6 2,1 — — 2,8 3,1 2,5 —Autriche 1999 Nombre 68 32 3 2 3 15 4 5Taux 0,8 0,8 — — — — — —Azerbaïdjan 1999 Nombre 375 323 0 10 176 86 32 19Taux 5,0 8,7 — — 16,6 10,1 8,5 —Bahamas 1995–1997 Nombre 43 37 1 1 20 10 3 2Taux 14,9 26,1 — — 48,4 — — —Bé<strong>la</strong>rus 1999 Nombre 1 123 784 3 2 203 303 171 102Taux 10,5 15,6 — — 18,2 26,2 22,1 15,1Belgique 1995 Nombre 169 100 3 1 24 34 22 16Taux 1,6 1,9 — — 2,3 2,9 2,5 —Brésil 1995 Nombre 37 076 33 751 99 436 18 400 10 352 3 393 1 071Taux 23,0 42,5 1,2 2,5 81,2 61,9 38,7 20,9Bulgarie 1999 Nombre 238 174 4 1 38 47 48 36Taux 2,6 4,0 — — 4,1 5,6 6,1 4,6Canada 1997 Nombre 431 285 14 12 100 76 48 35Taux 1,4 1,9 — — 3,2 2,0 1,8 1,6Chili 1994 Nombre 410 356 10 4 125 118 58 41Taux 3,0 5,4 — — 6,7 7,7 6,7 7,2Chine (RAS deHong Kong) 1996 Nombre 63 39 5 3 8 10 3 9Taux 1,0 1,3 — — — — — —Chine (sélection de 1999 Nombre 2 405 1 655 16 44 514 684 264 133régions urbaines <strong>et</strong>rurales)Taux 1,8 2,5 — 0,5 3,0 4,4 2,8 2,0Colombie 1995 Nombre 23 443 21 705 56 239 11 730 7 039 2 016 625Taux 61,6 116,8 2,3 5,5 212,5 185,1 109,7 55,2Costa Rica 1995 Nombre 179 153 3 1 57 62 22 7Taux 5,4 9,3 — — 11,5 16,6 12,2 —Croatie 1999 Nombre 128 95 1 1 17 33 22 21Taux 2,6 4,0 — — — 6,3 5,6 6,4Cuba 1997 Nombre 747 584 7 5 263 210 63 36Taux 6,2 9,6 — — 18,4 16,0 7,2 5,3République tchèque 1999 Nombre 151 97 3 1 22 36 27 8Taux 1,4 1,8 — — 1,8 3,4 2,5 —Danemark 1996 Nombre 59 36 2 1 12 14 4 3Taux 1,1 1,4 — — — — — —Équateur 1996 Nombre 1 632 1 501 5 21 684 535 178 78Taux 15,3 28,2 — 1,5 39,8 48,7 31,5 21,8El Salvador 1993 Nombre 2 480 2 290 8 35 1 043 659 344 201Taux 55,6 108,4 — 5,1 133,1 165,4 139,5 122,7Estonie 1999 Nombre 227 168 2 0 29 59 56 23Taux 14,8 23,1 — — 18,0 38,4 46,3 22,2
ANNEXE STATISTIQUE . 337Pays ou région Année Me<strong>sur</strong>e c FemmesTous 0–4 5–14 15–29 30–44 45–59 560âges d ans ans ans ans ans ansTotal e 1994-1999 Nombre 28 400 991 1094 7844 8589 4831 5050Taux 8,5 1,5 1,1 8,5 10,8 12,1 16,0Albanie 1998 Nombre 87 4 3 31 30 12 6Taux 5,3 — — 7,2 8,3 — —Argentina 1996 Nombre 264 36 15 86 63 30 35Taux 1,5 2,1 — 2,0 1,9 1,2 1,3Arménie 1999 Nombre 21 0 2 3 6 5 5Taux 1,0 — — — — — —Australie 1998 Nombre 94 10 1 26 26 15 16Taux 1,0 — — 1,3 1,2 — —Autriche 1999 Nombre 36 3 0 4 16 8 5Taux 0,8 — — — — — —Azerbaïdjan 1999 Nombre 52 1 2 12 19 9 9Taux 1,4 — — — — — —Bahamas 1995–1997 Nombre 7 0 1 2 3 1 0Taux — — — — — — —Bé<strong>la</strong>rus 1999 Nombre 339 3 6 60 102 78 90Taux 5,8 — — 5,5 8,6 8,8 7,3Belgique 1995 Nombre 69 3 3 12 24 9 18Taux 1,2 — — — 2,1 — —Brésil 1995 Nombre 3 325 85 183 1 484 1 089 308 177Taux 4,1 1,1 1,1 6,5 6,3 3,3 2,8Bulgarie 1999 Nombre 64 1 1 12 13 15 22Taux 1,3 — — — — — 2,2Canada 1997 Nombre 146 10 10 33 48 25 20Taux 1,0 — — 1,1 1,3 0,9 0,7Chili 1994 Nombre 54 5 3 17 17 5 7Taux 0,8 — — — — — —Chine (RAS deHong Kong) 1996 Nombre 24 4 4 4 9 3 0Taux 0,8 — — — — — —Chine (sélection de 1999 Nombre 750 19 37 218 283 117 76régions urbaines <strong>et</strong>rurales)Taux 1,2 — 0,4 1,4 1,9 1,3 1,0Colombie 1995 Nombre 1 738 33 106 827 511 189 72Taux 9,0 1,4 2,5 15,0 12,6 9,4 5,2Costa Rica 1995 Nombre 26 1 2 15 7 1 0Taux 1,4 — — — — — —Croatie 1999 Nombre 33 1 1 3 7 9 12Taux 1,2 — — — — — —Cuba 1997 Nombre 163 4 4 78 55 13 9Taux 2,7 — — 5,7 4,2 — —République tchèque 1999 Nombre 54 4 2 14 9 13 12Taux 1,0 — — — — — —Danemark 1996 Nombre 23 1 0 7 7 5 3Taux 0,8 — — — — — —Équateur 1996 Nombre 131 5 5 54 40 9 18Taux 2,5 — — 3,2 3,7 — —El Salvador 1993 Nombre 190 3 4 72 56 34 20Taux 8,4 — — 8,8 12,4 12,9 9,8Estonie 1999 Nombre 59 3 1 4 19 21 11Taux 7,4 — — — — 14,4 —
338 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉTABLEAU A.8 (suite)Pays ou région Année Me<strong>sur</strong>e c Total d, e HommesTous 0–4 5–14 15–29 30–44 45–59 560âges d ans ans ans ans ans ansFin<strong>la</strong>nde 1998 Nombre 125 90 1 1 15 38 22 13Taux 2,2 3,3 — — — 6,5 4,0 —France 1998 Nombre 436 269 14 12 56 80 75 32Taux 0,7 0,9 — — 0,9 1,2 1,4 0,6Allemagne 1999 Nombre 720 418 27 12 95 127 101 56Taux 0,9 1,0 1,3 — 1,3 1,2 1,3 0,7Grèce 1998 Nombre 144 109 1 0 21 38 31 18Taux 1,2 1,9 — — 1,8 3,4 3,3 —Guyana 1994–1996 Nombre 42 35 0 0 14 12 6 3Taux 6,6 11,8 — — — — — —Hongrie 1999 Nombre 291 170 4 4 19 54 58 31Taux 2,6 3,2 — — — 5,3 6,0 4,1Ir<strong>la</strong>nde 1997 Nombre 30 21 1 0 8 6 5 1Taux 0,8 1,2 — — — — — —Israël 1997 Nombre 30 24 0 0 11 8 3 2Taux 0,5 0,9 — — — — — —Italie 1997 Nombre 720 561 0 6 170 207 101 77Taux 1,1 1,8 — — 2,7 3,2 1,9 1,4Japon 1997 Nombre 719 435 32 19 72 80 132 99Taux 0,6 0,7 1,1 — 0,5 0,7 1,0 0,8Kazakstan 1999 Nombre 2 448 1 841 14 17 483 738 380 209Taux 17,1 27,4 — — 24,8 45,5 42,4 36,1Koweït 1999 Nombre 39 26 1 1 9 12 2 1Taux 2,2 2,4 — — — — — —Kirghizistan 1999 Nombre 341 266 1 3 63 110 59 30Taux 8,6 14,2 — — 9,4 22,7 28,7 18,8L<strong>et</strong>tonie 1999 Nombre 308 213 0 0 47 69 61 36Taux 11,6 17,3 — — 18,0 26,0 30,4 20,9Lituanie 1999 Nombre 297 209 2 3 45 72 55 32Taux 7,5 11,3 — — 11,0 17,2 19,2 12,9Maurice 1999 Nombre 33 19 2 0 3 9 2 3Taux 2,9 — — — — — — —Mexique 1997 Nombre 13 542 12 170 129 224 5 281 3 810 1 751 975Taux 15,9 29,6 2,3 2,1 37,1 44,9 38,3 34,4Pays-Bas 1999 Nombre 203 144 4 4 36 58 31 11Taux 1,3 1,7 — — 2,3 3,0 2,0 —Nouvelle-Zé<strong>la</strong>nde 1998 Nombre 57 32 5 2 10 6 6 3Taux 1,5 1,7 — — — — — —Nicaragua 1996 Nombre 285 246 2 5 117 66 37 19Taux 8,4 15,1 — — 18,2 19,3 23,3 —Norvège 1997 Nombre 41 28 1 2 7 11 6 1Taux 0,9 1,3 — — — — — —Panama1997 Nombre 293 265 5 2 136 75 29 18(sauf zone du canal)Taux 10,9 19,8 — — 35,3 27,1 18,5 —Paraguay 1994 Nombre 459 420 3 4 171 144 61 37Taux 12,6 23,4 — — 26,8 33,0 31,9 35,9Philippines 1993 Nombre 7 726 7 181 20 59 3 020 2 845 977 260Taux 14,2 26,4 0,4 0,7 31,9 49,9 33,2 17,7Pologne 1995 Nombre 1 088 785 12 10 132 292 211 128Taux 2,7 4,0 — — 3,0 6,4 7,1 5,3Portugal 1999 Nombre 118 82 3 0 30 19 14 16Taux 1,1 1,6 — — 2,6 — — —Porto Rico 1998 Nombre 804 731 1 7 500 149 59 15Taux 20,6 38,1 — — 101,0 40,8 21,3 —
ANNEXE STATISTIQUE . 339Pays ou région Année Me<strong>sur</strong>e c FemmesTous 0–4 5–14 15–29 30–44 45–59 560âges d ans ans ans ans ans ansFin<strong>la</strong>nde 1998 Nombre 35 1 0 3 12 14 5Taux 1,2 — — — — — —France 1998 Nombre 167 8 6 31 42 41 39Taux 0,5 — — 0,5 0,6 0,8 0,6Allemagne 1999 Nombre 302 16 17 53 98 58 60Taux 0,7 — — 0,7 1,0 0,7 0,5Grèce 1998 Nombre 35 0 0 4 6 9 16Taux 0,5 — — — — — —Guyana 1994–1996 Nombre 7 0 0 3 3 1 0Taux — — — — — — —Hongrie 1999 Nombre 121 5 3 19 35 23 36Taux 2,0 — — — 3,4 2,2 3,0Ir<strong>la</strong>nde 1997 Nombre 9 1 0 2 1 3 2Taux — — — — — — —Israël 1997 Nombre 6 0 0 2 3 0 1Taux — — — — — — —Italie 1997 Nombre 159 2 6 36 28 27 60Taux 0,5 — — 0,6 0,4 0,5 0,8Japon 1997 Nombre 284 42 21 37 29 64 91Taux 0,4 1,5 0,3 0,3 0,2 0,5 0,6Kazakstan 1999 Nombre 607 2 19 130 184 117 156Taux 7,9 — — 6,8 11,0 11,2 15,4Koweït 1999 Nombre 13 0 0 4 7 1 1Taux — — — — — — —Kirghizistan 1999 Nombre 75 5 3 22 17 12 16Taux 3,5 — — 3,4 — — —L<strong>et</strong>tonie 1999 Nombre 95 3 3 8 31 23 27Taux 6,6 — — — 11,5 9,5 8,3Lituanie 1999 Nombre 88 5 3 10 21 16 33Taux 4,0 — — — 5,0 — 7,7Maurice 1999 Nombre 14 2 1 1 6 2 2Taux — — — — — — —Mexique 1997 Nombre 1 372 110 97 496 360 148 161Taux 3,1 2,0 0,9 3,4 4,0 3,0 4,8Pays-Bas 1999 Nombre 59 1 4 21 16 7 10Taux 0,8 — — 1,4 — — —Nouvelle-Zé<strong>la</strong>nde 1998 Nombre 25 2 1 9 11 2 0Taux 1,3 — — — — — —Nicaragua 1996 Nombre 39 2 4 16 7 6 4Taux 2,2 — — — — — —Norvège 1997 Nombre 13 0 1 3 3 4 2Taux — — — — — — —Panama1997 Nombre 28 3 3 13 5 1 3(sauf zone du canal)Taux 2,0 — — — — — —Paraguay 1994 Nombre 39 2 0 16 10 6 5Taux 2,2 — — — — — —Philippines 1993 Nombre 545 11 33 173 160 108 59Taux 2,1 — 0,4 1,9 2,8 3,6 3,3Pologne 1995 Nombre 303 14 5 46 93 56 89Taux 1,4 — — 1,1 2,1 1,8 2,4Portugal 1999 Nombre 36 3 2 6 10 9 6Taux 0,7 — — — — — —Porto Rico 1998 Nombre 73 3 1 33 23 7 6Taux 3,7 — — 6,8 5,6 — —
340 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉTABLEAU A.8 (suite)Pays ou région Année Me<strong>sur</strong>e c Total d, e HommesTous 0–4 5–14 15–29 30–44 45–59 560âges d ans ans ans ans ans ansRépublique de Corée 1997 Nombre 987 602 17 23 168 243 112 39Taux 2,0 2,4 — 0,7 2,5 3,9 3,4 2,2République de 1999 Nombre 410 307 4 5 78 106 65 49MoldovaTaux 11,2 18,0 — — 17,5 27,4 24,4 25,1Roumanie 1999 Nombre 803 572 10 12 122 164 140 124Taux 3,3 4,8 — — 4,4 6,9 7,4 6,9Fédération de Russie 1998 Nombre 33 553 25 130 99 147 6 067 10 595 5 792 2 429Taux 21,6 34,0 2,9 1,3 37,5 61,5 49,8 27,2Singapour 1998 Nombre 45 29 0 0 9 13 5 2Taux 1,3 1,7 — — — — — —Slovaquie 1999 Nombre 132 89 0 0 21 38 18 12Taux 2,3 3,2 — — 3,1 6,4 — —Slovénie 1999 Nombre 30 20 1 0 3 6 7 3Taux 1,3 1,8 — — — — — —Espagne 1998 Nombre 355 255 2 3 70 91 50 39Taux 0,8 1,2 — — 1,5 2,1 1,5 1,1Suède 1996 Nombre 110 74 0 0 11 28 21 14Taux 1,2 1,5 — — — 3,0 2,4 —Suisse 1996 Nombre 77 48 2 4 10 17 11 4Taux 1,1 1,4 — — — — — —Tadjikistan 1995 Nombre 354 301 4 2 107 129 38 21Taux 8,5 14,3 — — 14,0 27,4 18,6 14,0Thaï<strong>la</strong>nde 1994 Nombre 4 161 3 481 21 83 1 138 1 394 628 217Taux 7,5 12,6 0,8 1,4 12,5 22,3 19,7 11,3Ex-République 1997 Nombre 47 38 0 0 5 19 7 7yougos<strong>la</strong>ve deMacédoineTaux 2,2 3,7 — — — — — —Trinité-<strong>et</strong>-Tobago 1994 Nombre 146 108 0 2 39 35 23 9Taux 12,1 17,1 — — 21,6 23,8 28,5 —Turkménistan 1998 Nombre 333 279 2 2 116 114 32 12Taux 8,6 14,6 — — 17,8 25,5 18,2 —Ukraine 1999 Nombre 6 260 4 421 28 41 941 1 674 1 196 541Taux 11,7 17,8 2,5 1,2 17,0 31,6 29,8 15,0Royaume-Uni 1999 Nombre 440 335 20 10 108 109 60 28Taux 0,8 1,2 1,1 — 1,8 1,6 1,1 0,5Angl<strong>et</strong>erre <strong>et</strong> 1999 Nombre 295 214 19 8 68 61 34 24Pays de GallesTaux 0,6 0,9 — — 1,3 1,0 0,7 0,5Ir<strong>la</strong>nde du Nord 1999 Nombre 24 20 0 1 4 11 3 1Taux 1,4 2,4 — — — — — —Écosse 1999 Nombre 121 101 1 1 36 37 23 3Taux 2,4 4,1 — — 7,1 6,3 5,0 —États-Unis1998 Nombre 17 893 13 652 396 257 6 670 3 984 1 609 736d’AmériqueTaux 6,9 10,7 4,1 1,3 23,6 12,4 7,0 3,9Uruguay 1990 Nombre 136 105 1 1 22 36 22 24Taux 4,4 7,1 — — 6,0 12,6 9,2 10,8Ouzbékistan 1998 Nombre 790 567 2 18 178 222 100 47Taux 4,1 6,0 — — 5,3 9,6 10,5 6,7Venezue<strong>la</strong> 1994 Nombre 3 353 3 120 15 60 1 926 787 232 100Taux 16,0 29,7 — 2,3 63,9 37,7 21,7 16,7Source : Base de données de l’OMS <strong>sur</strong> <strong>la</strong> mortalité de septembre 2001.a Homicides = ICD-10 X85–Y09 (ICD-9 E960–E969).
ANNEXE STATISTIQUE . 341Pays ou région Année Me<strong>sur</strong>e c FemmesTous 0–4 5–14 15–29 30–44 45–59 560âges d ans ans ans ans ans ansRépublique de Corée 1997 Nombre 385 19 19 100 141 59 47Taux 1,6 — — 1,6 2,4 1,8 1,8République de1999 Nombre 103 4 6 13 31 19 30MoldovaTaux 5,2 — — — 7,5 — 10,0Roumanie 1999 Nombre 231 11 5 37 56 48 74Taux 1,8 — — 1,4 2,4 2,4 3,1Fédération de Russie 1998 Nombre 8 423 90 135 1 632 2 452 1 907 2 207Taux 9,8 2,8 1,3 10,5 14,0 14,1 12,9Singapour 1998 Nombre 16 0 0 5 4 3 3Taux — — — — — — —Slovaquie 1999 Nombre 43 0 1 4 14 11 13Taux 1,4 — — — — — —Slovénie 1999 Nombre 10 0 0 1 4 0 5Taux — — — — — — —Espagne 1998 Nombre 100 1 0 24 22 15 38Taux 0,4 — — 0,5 0,5 — 0,8Suède 1996 Nombre 36 3 3 5 14 6 5Taux 0,8 — — — — — —Suisse 1996 Nombre 29 3 2 6 5 4 9Taux 0,8 — — — — — —Tadjikistan 1995 Nombre 53 0 0 16 18 7 11Taux 2,8 — — — — — —Thaï<strong>la</strong>nde 1994 Nombre 680 15 62 208 216 109 71Taux 2,5 — 1,1 2,4 3,4 3,3 3,0Ex-République1997 Nombre 9 0 1 0 5 1 2yougos<strong>la</strong>ve deMacédoineTaux — — — — — — —Trinité-<strong>et</strong>-Tobago 1994 Nombre 38 2 0 15 11 5 5Taux 6,6 — — — — — —Turkménistan 1998 Nombre 54 1 0 13 21 8 11Taux 3,0 — — — 4,5 — —Ukraine 1999 Nombre 1 839 22 36 285 500 454 541Taux 6,1 2,0 1,1 5,3 9,0 9,5 8,4Royaume-Uni 1999 Nombre 105 7 6 26 38 15 13Taux 0,4 — — 0,5 0,6 — —Angl<strong>et</strong>erre <strong>et</strong>1999 Nombre 81 7 6 19 28 11 10Pays de GallesTaux 0,3 — — — 0,5 — —Ir<strong>la</strong>nde du Nord 1999 Nombre 4 0 0 2 2 0 0Taux — — — — — — —Écosse 1999 Nombre 20 0 0 5 8 4 3Taux 0,7 — — — — — —États-Unis1998 Nombre 4 241 327 202 1 268 1 446 542 457d’AmériqueTaux 3,1 3,5 1,1 4,6 4,4 2,2 1,8Uruguay 1990 Nombre 31 2 1 12 5 2 9Taux 1,9 — — — — — —Ouzbékistan 1998 Nombre 223 2 8 58 67 49 39Taux 2,4 — — 1,8 2,8 4,9 4,0Venezue<strong>la</strong> 1994 Nombre 233 16 18 103 67 14 15Taux 2,3 — — 3,5 3,2 — —
342 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉb Ou <strong>la</strong> moyenne des trois dernières années disponibles entre 1990 <strong>et</strong> 2000 pour les popu<strong>la</strong>tions inférieures à 1 million d’habitants.c Nombre = nombre de décès; taux = nombre de décès pour 100 000. Les cas où l’âge de <strong>la</strong> personne décédée n’était pas connu, ont étérépartis proportionnellement entre les groupes d’âge <strong>sur</strong> <strong>la</strong> base de <strong>la</strong> répartition des homicides dans <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion. Les nombres de décès ontétéarrondis au nombre entier le plus proche, ce qui explique toute erreur apparente dans le total. Les chiffres de popu<strong>la</strong>tion se trouvent <strong>sur</strong> lesite Web de l’Organisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé http://www3.who.int/whosis/whsa/ftp/download.htm.d Standardisé selon l’âge.e Total combiné hommes <strong>et</strong> femmes.
344 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉTABLEAU A.9Mortalité imputable au suicide, a par sexe, groupe d’âge <strong>et</strong> pays, dernière année disponible entre 1990 <strong>et</strong> 2002 bPays ou région Année Me<strong>sur</strong>e c Total d, e HommesTous 0–4 5–14 15–29 30–44 45–59 560âges d ans ans ans ans ans ansTotal e 1994-1999 Nombre 250 012 189 255 0 1469 39 399 55 983 47 321 45 083Taux 12,5 19,9 0,0 1,0 17,4 26,7 32,5 38,0Albanie 1998 Nombre 165 104 0 2 46 28 18 10Taux 5,3 7,1 — — 12,7 7,8 — —Argentine 1996 Nombre 2 245 1 709 0 14 402 328 442 523Taux 6,5 10,6 — — 9,0 10,0 18,3 26,3Arménie 1999 Nombre 67 49 0 0 9 16 11 13Taux 1,7 2,6 — — — — — —Australie 1998 Nombre 2 633 2 108 0 6 666 732 393 311Taux 13,3 21,4 — — 31,7 34,1 23,2 22,7Autriche 1999 Nombre 1 555 1 126 0 2 171 289 275 389Taux 15,5 24,2 — — 21,7 28,2 36,1 59,7Azerbaïdjan 1999 Nombre 54 44 0 0 9 21 9 5Taux 0,8 1,3 — — — 2,5 — —Bé<strong>la</strong>rus 1999 Nombre 3 408 2 877 0 22 552 923 797 583Taux 30,9 56,9 — 2,9 49,4 79,7 103,4 86,3Belgique 1995 Nombre 2 155 1 550 0 10 252 471 373 444Taux 17,9 27,1 — — 24,3 39,9 41,9 48,7Bosnie-Herzégovine 1991 Nombre 531 457 0 15 167 151 83 41Taux 11,3 19,4 — — 27,0 29,4 22,9 20,4Brésil 1995 Nombre 6 584 5 174 0 38 1 812 1 649 935 740Taux 4,7 7,6 — 0,2 8,0 9,9 10,7 14,4Bulgarie 1999 Nombre 1 307 965 0 7 118 180 245 415Taux 12,3 19,6 — — 12,8 21,5 30,9 53,3Canada 1997 Nombre 3 681 2 914 0 39 682 1 010 708 475Taux 11,3 18,1 — 1,9 21,6 26,3 26,8 22,1Chili 1994 Nombre 801 704 0 2 240 211 133 118Taux 6,1 11,1 — — 12,9 13,8 15,5 20,9Chine (RAS deHong Kong) 1996 Nombre 788 501 0 6 96 168 99 131Taux 11,2 14,6 — — 13,8 18,5 19,4 31,2Chine (sélection de 1999 Nombre 16 836 8 048 0 83 1 252 2 018 1 680 3 015régions urbaines <strong>et</strong>rurales)Taux 13,7 13,5 — 0,9 7,2 12,9 17,9 45,7Colombie 1995 Nombre 1 172 905 0 15 427 230 123 110Taux 3,4 5,5 — — 7,7 6,1 6,7 9,7Costa Rica 1995 Nombre 211 174 0 5 66 61 27 14Taux 6,6 10,9 — — 13,4 16,4 14,8 —Croatie 1999 Nombre 989 716 0 5 112 170 171 258Taux 18,5 30,2 — — 23,2 32,5 43,2 79,1Cuba 1997 Nombre 2 029 1 401 0 5 235 355 310 496Taux 17,1 23,8 — — 16,4 27,1 35,3 72,6République tchèque 1999 Nombre 1 610 1 285 0 3 223 298 399 362Taux 13,0 22,3 — — 18,1 28,2 37,1 48,1Danemark 1996 Nombre 892 631 0 1 80 163 180 207Taux 13,6 20,2 — — 14,5 27,4 33,8 46,5Équateur 1996 Nombre 593 396 0 7 188 107 56 38Taux 5,5 7,8 — — 10,9 9,7 9,9 10,5El Salvador 1993 Nombre 429 276 0 4 168 56 26 21Taux 8,5 12,1 — — 21,5 14,0 10,7 13,0Estonie 1999 Nombre 469 376 0 2 73 97 111 92Taux 28,1 50,9 — — 45,5 63,6 92,5 90,3
ANNEXE STATISTIQUE . 345Pays ou région Année Me<strong>sur</strong>e c FemmesTous 0–4 5–14 15–29 30–44 45–59 560âges d ans ans ans ans ans ansTotal e 1994-1999 Nombre 60 757 1 543 10 854 14 299 13 777 21 283Taux 5,7 0,0 0,4 5,0 6,8 9,0 13,0Albanie 1998 Nombre 61 0 1 42 9 4 4Taux 3,6 — — 9,7 — — —Argentine 1996 Nombre 536 0 9 129 113 130 155Taux 3,0 — — 2,9 3,3 5,1 5,8Arménie 1999 Nombre 18 0 0 0 4 3 11Taux — — — — — — —Australie 1998 Nombre 525 0 2 135 183 103 101Taux 5,2 — — 6,6 8,5 6,3 6,1Autriche 1999 Nombre 429 0 1 46 85 101 196Taux 7,6 — — 6,0 8,6 13,2 20,1Azerbaïdjan 1999 Nombre 10 0 0 2 3 3 2Taux — — — — — — —Bé<strong>la</strong>rus 1999 Nombre 531 0 4 83 113 142 189Taux 8,5 — — 7,7 9,5 16,1 15,4Belgique 1995 Nombre 605 0 3 61 171 147 223Taux 9,4 — — 6,1 14,9 16,5 17,8Bosnie-Herzégovine 1991 Nombre 74 0 4 19 17 16 18Taux 3,3 — — — — — —Brésil 1995 Nombre 1 410 0 36 496 430 258 190Taux 1,9 — 0,2 2,2 2,5 2,7 3,1Bulgarie 1999 Nombre 342 0 3 32 51 71 185Taux 5,8 — — 3,6 6,1 8,4 18,5Canada 1997 Nombre 767 0 12 156 255 208 136Taux 4,6 — — 5,1 6,7 7,8 5,0Chili 1994 Nombre 97 0 4 33 25 20 15Taux 1,4 — — 1,8 1,6 2,2 —Chine (RAS deHong Kong) 1996 Nombre 287 0 5 61 74 36 110Taux 7,9 — — 8,5 7,9 8,2 23,4Chine (sélection de 1999 Nombre 8 788 0 64 1 899 2 304 1 640 2 881régions urbaines <strong>et</strong>rurales)Taux 14,0 — 0,8 11,8 15,6 18,3 39,5Colombie 1995 Nombre 267 0 10 153 63 29 11Taux 1,4 — — 2,8 1,6 1,4 —Costa Rica 1995 Nombre 37 0 1 16 12 6 1Taux 2,3 — — — — — —Croatie 1999 Nombre 273 0 1 18 41 65 148Taux 8,6 — — — 8,1 15,0 28,8Cuba 1997 Nombre 628 0 6 130 157 151 184Taux 10,6 — — 9,5 11,9 16,6 25,1République tchèque 1999 Nombre 325 0 0 40 55 86 144Taux 4,7 — — 3,4 5,4 7,7 12,9Danemark 1996 Nombre 261 0 0 14 66 85 96Taux 7,5 — — — 11,6 16,2 16,3Équateur 1996 Nombre 197 0 17 130 30 14 6Taux 3,2 — — 7,7 2,7 — —El Salvador 1993 Nombre 153 0 13 103 18 11 8Taux 5,3 — — 12,5 — — —Estonie 1999 Nombre 93 0 0 10 17 22 44Taux 8,9 — — — — 15,3 23,4
346 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉTABLEAU A.9 (suite)Pays ou région Année Me<strong>sur</strong>e c Total d, e HommesTous 0–4 5–14 15–29 30–44 45–59 560âges d ans ans ans ans ans ansFin<strong>la</strong>nde 1998 Nombre 1 228 962 0 3 173 296 290 200Taux 21,1 34,0 — — 35,1 50,8 53,2 49,6France 1998 Nombre 10 534 7 771 0 10 1 036 2 278 1 863 2 584Taux 14,8 23,2 — — 16,9 35,3 35,3 51,0Géorgie 1992 Nombre 204 151 0 0 35 37 29 50Taux 3,9 6,4 — — 6,4 7,4 8,3 16,9Allemagne 1999 Nombre 11 160 8 082 0 26 1 087 2 221 2 032 2 716Taux 10,6 16,7 — 0,6 14,6 21,3 25,6 35,6Grèce 1998 Nombre 403 315 0 0 61 69 69 116Taux 3,1 4,9 — — 5,2 6,1 7,3 10,7Guyana 1994–1996 Nombre 84 64 0 0 28 20 10 5Taux 12,5 20,5 — — 24,6 30,2 — —Hongrie 1999 Nombre 3 328 2 550 0 11 283 693 815 749Taux 26,9 45,7 — — 24,3 67,5 84,5 98,2Is<strong>la</strong>nde 1994–1996 Nombre 28 24 0 0 8 6 5 4Taux 10,4 17,5 — — — — — —Ir<strong>la</strong>nde 1997 Nombre 466 376 0 4 148 112 71 41Taux 12,5 20,4 — — 32,0 29,6 24,1 16,5Israël 1997 Nombre 379 301 0 2 95 70 44 90Taux 6,5 10,8 — — 12,8 12,9 11,4 26,9Italie 1997 Nombre 4 694 3 547 0 5 578 726 772 1 466Taux 6,2 9,9 — — 9,3 11,4 14,3 26,0Japon 1997 Nombre 23 502 15 906 0 34 1 964 3 064 5 829 5 015Taux 14,5 20,7 — 0,5 14,4 25,4 42,2 42,3Kazakstan 1999 Nombre 4 004 3 340 0 49 963 1 172 711 445Taux 27,9 50,3 — 3,2 49,4 72,2 79,3 76,9Koweït 1999 Nombre 47 34 0 1 11 21 1 0Taux 1,5 1,8 — — — 4,3 — —Kirghizistan 1999 Nombre 559 460 0 12 138 162 94 54Taux 14,0 23,9 — — 20,6 33,5 45,6 34,0L<strong>et</strong>tonie 1999 Nombre 764 593 0 1 85 187 185 135Taux 27,0 47,1 — — 32,5 70,4 92,1 78,3Lituanie 1999 Nombre 1 552 1 287 0 8 237 410 413 219Taux 38,4 69,2 — — 57,8 97,9 144,1 88,1Luxembourg 1995–1997 Nombre 72 53 0 0 8 16 14 15Taux 14,7 22,5 — — — — — —Maurice 1999 Nombre 174 120 0 1 35 56 20 8Taux 14,3 19,7 — — 23,0 38,7 25,0 —Mexique 1997 Nombre 3 369 2 828 0 81 1 350 731 365 300Taux 3,9 6,9 — 0,8 9,5 8,6 8,0 10,6Pays-Bas 1999 Nombre 1 517 1 015 0 7 165 321 276 246Taux 8,3 11,3 — — 10,5 16,5 17,5 20,0Nouvelle-Zé<strong>la</strong>nde 1998 Nombre 574 442 0 9 170 126 71 66Taux 15,0 23,6 — — 41,5 29,4 22,1 25,3Nicaragua 1996 Nombre 230 147 0 6 76 41 13 11Taux 5,9 8,4 — — 11,8 12,0 — —Norvège 1997 Nombre 533 387 0 3 87 103 85 109Taux 10,9 16,1 — — 18,8 20,8 21,1 29,3Panama1997 Nombre 145 124 0 1 48 46 15 14(sauf zone du canal)Taux 5,8 9,8 — — 12,5 16,7 — —Paraguay 1994 Nombre 109 82 0 4 30 18 14 15Taux 3,2 5,1 — — 4,8 — — —Philippines 1993 Nombre 851 509 0 0 256 163 59 31Taux 1,5 1,9 — — 2,7 2,9 2,0 2,1
ANNEXE STATISTIQUE . 347Pays ou région Année Me<strong>sur</strong>e c FemmesTous 0–4 5–14 15–29 30–44 45–59 560âges d ans ans ans ans ans ansFin<strong>la</strong>nde 1998 Nombre 266 0 2 40 65 85 74Taux 8,8 — — 8,5 11,6 15,8 12,3France 1998 Nombre 2 763 0 9 277 679 740 1 058Taux 7,4 — — 4,6 10,4 14,0 15,3Géorgie 1992 Nombre 53 0 0 11 13 9 20Taux 1,9 — — — — — 4,4Allemagne 1999 Nombre 3 078 0 9 250 587 725 1 507Taux 5,1 — — 3,5 6,0 9,2 13,7Grèce 1998 Nombre 88 0 1 11 20 28 28Taux 1,4 — — — 1,8 2,9 2,1Guyana 1994–1996 Nombre 20 0 1 10 5 3 1Taux 5,6 — — — — — —Hongrie 1999 Nombre 778 0 1 54 138 199 386Taux 10,7 — — 4,8 13,5 18,6 31,8Is<strong>la</strong>nde 1994–1996 Nombre 5 0 0 1 0 1 2Taux — — — — — — —Ir<strong>la</strong>nde 1997 Nombre 90 0 0 24 23 21 22Taux 4,7 — — 5,4 5,9 7,3 7,1Israël 1997 Nombre 78 0 0 12 20 7 39Taux 2,4 — — — 3,5 — 9,0Italie 1997 Nombre 1 147 0 6 137 224 252 528Taux 2,9 — — 2,3 3,5 4,5 7,0Japon 1997 Nombre 7 596 0 19 866 1 110 2 013 3 588Taux 8,5 — — 6,6 9,4 14,4 23,2Kazakstan 1999 Nombre 664 0 10 187 163 136 167Taux 8,7 — — 9,8 9,7 13,1 16,6Koweït 1999 Nombre 13 0 0 2 11 0 0Taux — — — — — — —Kirghizistan 1999 Nombre 99 0 2 34 22 9 32Taux 4,7 — — 5,2 4,5 — 13,9L<strong>et</strong>tonie 1999 Nombre 171 0 0 19 32 43 76Taux 10,0 — — — 11,9 17,9 23,5Lituanie 1999 Nombre 265 0 1 34 57 71 102Taux 11,2 — — 8,5 13,4 20,9 23,7Luxembourg 1995–1997 Nombre 19 0 0 3 7 5 5Taux — — — — — — —Maurice 1999 Nombre 54 0 0 28 20 5 1Taux 8,9 — — 19,0 14,5 — —Mexique 1997 Nombre 541 0 30 327 107 47 29Taux 1,1 — 0,3 2,3 1,2 1,0 0,9Pays-Bas 1999 Nombre 502 0 5 75 140 139 143Taux 5,4 — — 4,9 7,5 9,1 8,8Nouvelle-Zé<strong>la</strong>nde 1998 Nombre 132 0 4 49 40 20 19Taux 6,8 — — 12,0 8,9 6,2 —Nicaragua 1996 Nombre 83 0 12 55 10 4 2Taux 3,5 — — 8,5 — — —Norvège 1997 Nombre 146 0 0 25 43 43 35Taux 5,9 — — 5,6 9,1 11,0 7,1Panama1997 Nombre 21 0 0 9 5 4 3(sauf zone du canal)Taux 1,7 — — — — — —Paraguay 1994 Nombre 27 0 2 9 8 3 5Taux 1,5 — — — — — —Philippines 1993 Nombre 342 0 0 226 64 27 24Taux 1,2 — — 2,5 1,1 0,9 1,3
348 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉTABLEAU A.9 (suite)Pays ou région Année Me<strong>sur</strong>e c Total d, e HommesTous 0–4 5–14 15–29 30–44 45–59 560âges d ans ans ans ans ans ansPologne 1995 Nombre 5 499 4 562 0 60 809 1 625 1 274 794Taux 13,4 23,2 — 1,9 18,7 35,7 43,0 32,7Portugal 1999 Nombre 545 407 0 1 39 78 71 218Taux 4,0 6,7 — — 3,3 7,4 8,3 25,1Porto Rico 1998 Nombre 321 290 0 3 58 89 66 74Taux 8,1 15,6 — — 11,7 24,4 23,7 31,6République de Corée 1997 Nombre 6 024 4 162 0 31 966 1 398 1 012 755Taux 12,8 18,8 — 0,9 14,6 22,3 30,5 43,1République de 1999 Nombre 579 482 0 6 72 149 155 100MoldovaTaux 15,5 28,1 — — 16,1 38,6 58,2 51,2Roumanie 1999 Nombre 2 736 2 235 0 35 357 599 703 541Taux 10,8 18,5 — 2,2 12,8 25,4 37,1 30,3Fédération de Russie 1998 Nombre 51 770 42 785 0 335 9 414 14 614 10 898 7 524Taux 32,1 57,9 — 3,0 58,2 84,9 93,7 84,3Singapour 1998 Nombre 371 221 0 3 50 66 50 52Taux 11,7 14,1 — — 14,4 14,5 18,8 34,7Slovaquie 1999 Nombre 692 590 0 5 90 170 197 128Taux 11,5 20,8 — — 13,2 28,5 42,5 38,9Slovénie 1999 Nombre 590 453 0 4 61 119 128 141Taux 24,6 40,3 — — 27,7 52,3 65,3 95,0Espagne 1998 Nombre 3 261 2 499 0 4 490 545 439 1 021Taux 6,5 10,5 — — 10,3 12,3 13,3 28,1Suède 1996 Nombre 1 253 872 0 1 135 211 253 272Taux 11,8 16,9 — — 15,6 22,8 28,9 32,0Suisse 1996 Nombre 1 431 1 010 0 4 187 248 251 320Taux 16,7 25,1 — — 27,0 28,9 37,0 55,0Tadjikistan 1995 Nombre 199 146 0 0 42 46 36 22Taux 5,2 8,1 — — 5,5 9,8 17,7 14,7Thaï<strong>la</strong>nde 1994 Nombre 2 333 1 631 0 1 743 473 257 158Taux 4,1 5,9 — — 8,1 7,6 8,1 8,2Ex-République 1997 Nombre 155 115 0 1 13 34 24 43yougos<strong>la</strong>ve deMacédoineTaux 7,4 11,3 — — — 15,1 15,3 33,6Trinité-<strong>et</strong>-Tobago 1994 Nombre 148 118 0 2 35 35 28 18Taux 12,6 19,5 — — 19,3 23,8 34,7 —Turkménistan 1998 Nombre 406 322 0 15 133 101 62 11Taux 10,4 16,9 — — 20,3 22,5 34,8 —Ukraine 1999 Nombre 14 452 11 806 0 80 1 922 3 460 3 514 2 830Taux 25,2 46,0 — 2,3 34,8 65,2 87,6 78,4Royaume-Uni 1999 Nombre 4 448 3 443 0 4 777 1 220 806 636Taux 6,8 10,8 — — 13,2 17,7 14,8 12,1Angl<strong>et</strong>erre <strong>et</strong> 1999 Nombre 3 690 2 840 0 2 598 989 700 551Pays de GallesTaux 6,3 9,9 — — 11,5 16,2 14,4 11,8Ir<strong>la</strong>nde du Nord 1999 Nombre 121 103 0 0 45 39 12 7Taux 7,3 12,5 — — 23,8 21,5 — —Écosse 1999 Nombre 637 500 0 2 134 192 94 78Taux 11,7 18,8 — — 26,3 32,5 20,3 17,8États-Unis1998 Nombre 30 575 24 538 0 241 5 718 7 523 5 218 5 838d’AmériqueTaux 10,4 17,3 — 1,2 20,2 23,4 22,8 30,6
ANNEXE STATISTIQUE . 349Pays ou région Année Me<strong>sur</strong>e c FemmesTous 0–4 5–14 15–29 30–44 45–59 560âges d ans ans ans ans ans ansPologne 1995 Nombre 937 0 6 121 286 245 279Taux 4,2 — — 2,9 6,3 7,7 7,6Portugal 1999 Nombre 138 0 3 12 23 16 84Taux 1,9 — — — 2,1 — 7,1Porto Rico 1998 Nombre 31 0 0 10 7 6 8Taux 1,5 — — — — — —République de Corée 1997 Nombre 1 862 0 34 563 549 303 413Taux 7,6 — 1,1 8,9 9,3 9,0 15,5République de1999 Nombre 97 1 0 15 18 29 34MoldovaTaux 4,7 — — — — 9,3 11,3Roumanie 1999 Nombre 501 0 4 77 101 129 190Taux 3,6 — — 2,9 4,3 6,4 8,0Fédération de Russie 1998 Nombre 8 985 0 79 1 369 1 893 1 955 3 689Taux 9,4 — 0,8 8,8 10,8 14,5 21,6Singapour 1998 Nombre 150 0 0 45 26 26 53Taux 9,4 — — 12,9 5,8 9,9 30,5Slovaquie 1999 Nombre 102 0 0 14 28 29 31Taux 3,2 — — — 4,8 5,8 6,2Slovénie 1999 Nombre 137 0 0 14 24 48 51Taux 10,6 — — — 10,5 24,6 22,4Espagne 1998 Nombre 762 0 4 98 152 147 361Taux 2,8 — — 2,1 3,5 4,3 7,5Suède 1996 Nombre 381 0 2 43 76 126 134Taux 6,9 — — 5,2 8,6 14,8 12,2Suisse 1996 Nombre 421 0 0 47 97 110 167Taux 9,1 — — 6,8 11,6 16,3 20,7Tadjikistan 1995 Nombre 53 0 0 22 13 8 10Taux 2,5 — — 2,8 — — —Thaï<strong>la</strong>nde 1994 Nombre 702 0 1 342 202 101 56Taux 2,4 — — 3,9 3,2 3,0 2,4Ex-République1997 Nombre 40 0 0 6 13 4 17yougos<strong>la</strong>ve deMacédoineTaux 3,8 — — — — — —Trinité-<strong>et</strong>-Tobago 1994 Nombre 30 0 0 18 8 1 3Taux 5,0 — — — — — —Turkménistan 1998 Nombre 84 0 3 47 14 10 10Taux 4,1 — — 7,1 — — —Ukraine 1999 Nombre 2 646 0 14 275 484 645 1 228Taux 7,6 — — 5,1 8,7 13,4 19,0Royaume-Uni 1999 Nombre 1 005 0 1 169 292 246 297Taux 2,9 — — 3,0 4,4 4,5 4,3Angl<strong>et</strong>erre <strong>et</strong>1999 Nombre 850 0 0 133 244 208 265Pays de GallesTaux 2,7 — — 2,7 4,1 4,3 4,3Ir<strong>la</strong>nde du Nord 1999 Nombre 18 0 0 9 6 1 2Taux — — — — — — —Écosse 1999 Nombre 137 0 1 27 42 37 30Taux 4,7 — — 5,5 7,1 7,7 5,0États-Unis1998 Nombre 6 037 0 83 1 029 2 076 1 624 1 225d’AmériqueTaux 4,0 — 0,4 3,7 6,4 6,7 4,8
350 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉTABLEAU A.9 (suite)Pays ou région Année Me<strong>sur</strong>e c Total d, e HommesTous 0–4 5–14 15–29 30–44 45–59 560âges d ans ans ans ans ans ansUruguay 1990 Nombre 318 251 0 3 42 54 65 87Taux 9,6 16,4 — — 11,8 19,0 27,5 39,4Ouzbékistan 1998 Nombre 1 620 1 252 0 53 407 468 215 109Taux 8,0 13,0 — 1,7 12,2 20,1 22,5 15,5Venezue<strong>la</strong> 1994 Nombre 1 089 890 0 26 349 262 121 131Taux 6,1 10,3 — 1,0 11,6 12,6 11,3 21,8Source : Organisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé, 2002.a Suicides = ICD-10 X60–X84 (ICD-9 E950–E959).b Ou <strong>la</strong> moyenne des trois dernières années disponibles entre 1990 <strong>et</strong> 2000 pour les popu<strong>la</strong>tions inférieures à 1 million d’habitants.c Nombre = nombre de décès; taux = nombre de décès pour 100 000. Les cas où l’âge de <strong>la</strong> personne décédée n’était pas connu, ont étérépartis proportionnellement entre les groupes d’âge <strong>sur</strong> <strong>la</strong> base de <strong>la</strong> répartition des suicides dans <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion. Les nombres de décès ontétéarrondis au nombre entier le plus proche, ce qui explique toute erreur apparente dans le total. Les chiffres de popu<strong>la</strong>tion se trouvent <strong>sur</strong> lesite Web de l’Organisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé http://www3.who.int/whosis/whsa/ftp/download.htm.d Standardisé selon l’âge.e Total combiné hommes <strong>et</strong> femmes.
ANNEXE STATISTIQUE . 351Pays ou région Année Me<strong>sur</strong>e c FemmesTous 0–4 5–14 15–29 30–44 45–59 560âges d ans ans ans ans ans ansUruguay 1990 Nombre 67 0 3 13 9 11 30Taux 3,7 — — — — — 10,5Ouzbékistan 1998 Nombre 368 0 7 208 80 28 45Taux 3,3 — — 6,3 3,3 2,8 4,7Venezue<strong>la</strong> 1994 Nombre 199 0 9 98 49 23 20Taux 2,1 — — 3,3 2,4 2,1 2,9
352 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉTABLEAU A.10Mortalité imputable à des armes à feu, par intention a <strong>et</strong> pays, dernière année disponible entre 1990 <strong>et</strong> 2000 bbPays ou région Année Me<strong>sur</strong>e c Total Mortalité imputable à des armes à feuHomicide Suicide Non intentionnelle IndéterminéeAlbanie 1998 Nombre 741 591 98 50 2Taux 22,1 17,6 2,9 1,5 —Australie 1998 Nombre 334 56 248 23 7Taux 1,8 0,3 1,3 0,1 —Autriche 1999 Nombre 293 17 272 3 1Taux 3,6 — 3,4 — —Belgique 1995 Nombre 379 59 289 2 29Taux 3,7 0,6 2,9 — 0,3Bulgarie 1999 Nombre 133 51 55 20 7Taux 1,6 0,6 0,7 0,2 —Canada 1997 Nombre 1 034 159 818 45 12Taux 3,4 0,5 2,7 0,1 —Chine (RAS de1996 Nombre 6 3 3 0 0Hong Kong)Taux — — — — —Croatie 1999 Nombre 226 69 145 11 1Taux 5,0 1,5 3,2 — —République tchèque 1999 Nombre 259 46 185 17 11Taux 2,5 0,4 1,8 — —Danemark 1996 Nombre 101 15 80 4 2Taux 1,9 — 1,5 — —Estonie 1999 Nombre 71 31 32 1 7Taux 4,9 2,1 2,2 — —Fin<strong>la</strong>nde 1998 Nombre 295 22 267 3 3Taux 5,7 0,4 5,2 — —France 1998 Nombre 2 964 170 2 386 68 340Taux 5,0 0,3 4,1 0,1 0,6Allemagne 1999 Nombre 1 201 155 906 16 124Taux 1,5 0,2 1,1 — 0,2Grèce 1998 Nombre 194 74 86 34 0Taux 1,8 0,7 0,8 0,3 —Hongrie 1999 Nombre 129 31 96 1 1Taux 1,3 0,3 1,0 — —Is<strong>la</strong>nde 1994–1996 Nombre 7 1 5 0 1Taux — — — — —Ir<strong>la</strong>nde 1997 Nombre 54 7 44 3 0Taux 1,5 — 1,2 — —Israël 1997 Nombre 161 15 73 0 73Taux 2,8 — 1,3 — 1,3Italie 1997 Nombre 1 171 463 626 38 44Taux 2,0 0,8 1,1 0,1 0,1Japon 1997 Nombre 83 22 45 10 6Taux 0,1 0,0 0,0 — —Koweït 1999 Nombre 16 16 0 0 0Taux — — — — —L<strong>et</strong>tonie 1999 Nombre 92 34 47 5 6Taux 3,8 1,4 1,9 — —Lituanie 1999 Nombre 67 18 35 4 10Taux 1,8 — 0,9 — —Luxembourg 1995–1997 Nombre 12 1 9 0 2Taux — — — — —Malte 1997–1999 Nombre 7 4 2 1 0Taux — — — — —Pays-Bas 1999 Nombre 131 75 51 5 0Taux 0,8 0,5 0,3 — —
ANNEXE STATISTIQUE . 353TABLEAU A.10 (suite)Pays ou région Année Me<strong>sur</strong>e c Total Mortalité imputable à des armes à feuHomicide Suicide Non intentionnelle IndéterminéeNouvelle-Zé<strong>la</strong>nde 1998 Nombre 84 4 72 6 2Taux 2,2 — 1,9 — —Norvège 1997 Nombre 139 10 127 2 0Taux 3,2 — 2,9 — —Portugal 1999 Nombre 202 61 62 2 77Taux 2,0 0,6 0,6 — 0,8République de Corée 1997 Nombre 59 19 22 9 9Taux 0,1 — 0,0 — —République de1999 Nombre 68 45 7 9 7MoldovaTaux 1,9 1,2 — — —Roumanie 1999 Nombre 73 19 24 26 4Taux 0,3 — 0,1 0,1 —Singapour 1998 Nombre 6 0 5 1 0Taux — — — — —Slovaquie 1999 Nombre 171 43 88 20 20Taux 3,2 0,8 1,6 0,4 0,4Slovénie 1999 Nombre 61 9 49 2 1Taux 3,1 — 2,5 — —Espagne 1998 Nombre 352 85 224 43 0Taux 0,9 0,2 0,6 0,1 —Suède 1996 Nombre 183 11 163 3 6Taux 2,1 — 1,8 — —Thaï<strong>la</strong>nde 1994 Nombre 2 434 2 184 158 84 8Taux 4,2 3,8 0,3 0,1 —Ex-République1997 Nombre 41 20 16 5 0yougos<strong>la</strong>ve deMacédoineTaux 2,1 1,0 — — —Royaume-Uni 1999 Nombre 197 45 140 6 6Taux 0,3 0,1 0,2 — —Angl<strong>et</strong>erre <strong>et</strong>1999 Nombre 159 23 115 6 15Pays de GallesTaux 0,3 0,0 0,2 — —Ir<strong>la</strong>nde du Nord 1999 Nombre 28 15 11 0 2Taux 1,7 — — — —Écosse 1999 Nombre 25 7 14 0 4Taux 0,5 — — — —États-Unis1998 Nombre 30 419 11 802 17 432 866 319d’AmériqueTaux 11,3 4,4 6,4 0,3 0,1Source : Base de données de l’OMS <strong>sur</strong> <strong>la</strong> mortalité de septembre 2001.a Homicide par arme à feu = ICD-10 X93-X95 (ICD-9 E965); suicide à l’arme à feu = ICD-10 X72-X74 (ICD-9 E955); arme à feu, nonintentionnelle = ICD-10 W32-W34 (ICD-9 E922); arme à feu, indéterminé = ICD-10 Y22-Y24 (ICD-9 E985).b Ou <strong>la</strong> moyenne des trois dernières années disponibles entre 1990 <strong>et</strong> 2000 pour les popu<strong>la</strong>tions inférieures à 1 million d’habitants.c Nombre = nombre de décès; taux = nombre de décès pour 100 000. Le taux n’a pas été calculé lorsque moins de 20 décès sont signalés. Leschiffres de popu<strong>la</strong>tion se trouvent <strong>sur</strong> le site Web de l’Organisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé http://www3.who.int/whosis/whsa/ftp/download.htm.
RéférencesOn trouvera ci-dessous une liste de références <strong>sur</strong> les questions liées à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> ; il s’agit avant tout del’adresse Intern<strong>et</strong> d’organisations qui s’occupent de <strong>la</strong> recherche, de <strong>la</strong> prévention <strong>et</strong> de <strong>la</strong> sensibilisationconcernant <strong>la</strong> <strong>violence</strong>. En établissant c<strong>et</strong>te liste, on s’est efforcé d’offrir un échantillon représentatif plutôtqu’une liste exhaustive. Tout a été mis en œuvre pour que les sites Web mentionnés soient fiables, actualisés<strong>et</strong> suffisamment riches. La section I contient une liste de métasites, <strong>la</strong> section II une liste de sites Websubdivisés en fonction des types de <strong>violence</strong>, <strong>et</strong> <strong>la</strong> section III une liste de sites Web généraux qui peuventintéresser ceux qui sont concernés par <strong>la</strong> recherche, <strong>la</strong> prévention <strong>et</strong> <strong>la</strong> sensibilisation.Section I. Métasites liésà<strong>la</strong> <strong>violence</strong>On trouvera ci-dessous cinq métasites qui, ensemble, offrent un accès àdes centaines de sites Webd’organisations du monde entier s’intéressant au problème de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>. On trouvera également une brèvedescription de chacun des métasites.Département Prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> <strong>et</strong> des traumatismes de l’OMS : liens extérieurshttp ://www.who.int/<strong>violence</strong>_injury_prevention/externalinks.htmLe Département Prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> <strong>et</strong> des traumatismes de l’OMS offre une importante liste de liensextérieurs avec des organisations du monde entier qui s’intéressent à <strong>la</strong> recherche, <strong>la</strong> prévention <strong>et</strong> <strong>la</strong>sensibilisation concernant <strong>la</strong> <strong>violence</strong>. Les sites Web de ces organismes sont indiqués par régiongéographique <strong>et</strong> par pays ainsi que par type de <strong>violence</strong> <strong>et</strong> de suj<strong>et</strong>.Economics of Civil Wars, Crime and Violence : re<strong>la</strong>ted linkshttp ://www.worldbank.org/research/conflictSur le site Web de <strong>la</strong> Banque <strong>mondial</strong>e, ce lien as<strong>sur</strong>e l’accès aux sites Web consacrésàl’étude des conflits.La liste contient notamment des données <strong>sur</strong> les variables politiques <strong>et</strong> économiques concernant les paysconfrontésàdes conflits internes violents, des informations <strong>sur</strong> les organisations <strong>et</strong> des instituts intervenantdans le domaine du règlement des conflits <strong>et</strong> des sites offrant un contexte historique <strong>et</strong> des analyses de casparticuliers de conflits internes.Injury Control Resource Information N<strong>et</strong>workhttp ://www.injurycontrol.com/icrinL’Injury Control Resource Information N<strong>et</strong>work contient une liste dynamique de références de base dansle domaine de <strong>la</strong> recherche <strong>sur</strong> les traumatismes <strong>et</strong> de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> <strong>et</strong> de <strong>la</strong> lutte contre <strong>la</strong> <strong>violence</strong>, accessiblespar Intern<strong>et</strong>. Les sites sont répertoriés par catégorie <strong>et</strong> contiennent des données <strong>et</strong> des statistiques, lesrésultats de travaux de recherche récents <strong>et</strong> des indications <strong>sur</strong> l’éducation <strong>et</strong> <strong>la</strong> formation. Si <strong>la</strong> majoritéd’entre eux sont des sites d’agences fédérales ou d’Etats des Etats-Unis d’Amérique, quelques-unsconcernent d’autres pays.
356 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉInjury Prevention Webhttp ://www.injuryprevention.orgL’Injury Prevention Web contient plus de 1400 liens avec des sites Web du monde entier concernant <strong>la</strong>prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> <strong>et</strong> des traumatismes. Ces sites sont c<strong>la</strong>ssés par ordre alphabétique <strong>et</strong> par catégorie,par exemple prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>, prévention du suicide <strong>et</strong> guerres <strong>et</strong> conflits. Le site contientégalement une mise à jour hebdomadaire de récents articles parus dans des revues, de rapports, de critiquesd’ouvrages <strong>et</strong> d’offres d’emploi dans le domaine de <strong>la</strong> recherche <strong>sur</strong> les traumatismes <strong>et</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> <strong>et</strong> dans ledomaine de <strong>la</strong> prévention.Minnesota Center Against Violence and Abuse : electronic clearing househttp ://www.mincava.umn.eduLe centre d’échange électronique du Minnesota Center Against Violence and Abuse contient des articles,des aide-mémoire <strong>et</strong> d’autres sources d’informations ainsi que des liens avec des sites Web <strong>sur</strong> un <strong>la</strong>rgeéventail de suj<strong>et</strong>s liés à<strong>la</strong> <strong>violence</strong>, notamment <strong>la</strong> maltraitance de l’enfant, <strong>la</strong> <strong>violence</strong> par bandes <strong>et</strong> <strong>la</strong>maltraitance des personnes âgées. Le site fournit également des bases de données accessibles comprenantplus de 700 manuels de formation, vidéos <strong>et</strong> autres matériels d’enseignement.Section II. Sites Web liés à <strong>la</strong> <strong>violence</strong>Le Tableau 1 comprend une liste de sites Web, principalement <strong>la</strong> page d’accueil d’organisations s’occupantde <strong>la</strong> <strong>violence</strong>, c<strong>la</strong>ssés par type de <strong>violence</strong>. Les sites Web mentionnés donnent des indications nonseulement <strong>sur</strong> les organisations elles-mêmes, mais <strong>sur</strong> des suj<strong>et</strong>s liés à<strong>la</strong> <strong>violence</strong> en général.TABLEAU 1Sites Web liésà<strong>la</strong> <strong>violence</strong>Type de <strong>violence</strong>Maltraitance de l’enfantCasa Alianza : Covenant House Latin AmericaChild Abuse Prevention N<strong>et</strong>workGreat Lakes Area Regional Resource Center :Early Prevention of Violence DatabaseSociété internationale pour <strong>la</strong> prévention des mauvaistraitements <strong>et</strong> de <strong>la</strong> négligence envers les enfantsMinnesota Center Against Violence and AbuseHaut Commissariat des Nations Unies aux droits de l’homme :Convention re<strong>la</strong>tive aux droits de l’enfantFonds des Nations Unies pour l’enfanceCentre de recherche InnocentiViolence collectiveCentre for the Study of Violence and ReconciliationCorre<strong>la</strong>tes of War ProjectGlobal Internally Disp<strong>la</strong>ced Persons ProjectInternational Re<strong>la</strong>tions and Security N<strong>et</strong>work : Security WatchBureau de <strong>la</strong> Coordination des Affaires humanitairesHaut Commissariat des Nations Unies pour les réfugiésInstitut international de Recherche pour <strong>la</strong> Paix (Stockholm)Site Webhttp ://www.casa-alianza.org/EN/index-en.shtmlhttp ://child-abuse.comhttp ://www.g<strong>la</strong>rrc.org/Resources/EPVD.cfmhttp ://www.ispcan.orghttp ://www.mincava.umn.eduhttp ://www.unhchr.ch/html/menu2/6/crc.htmhttp ://www.unicef.orghttp ://www.unicef-icdc.orghttp ://www.wits.ac.za/csvrhttp ://www.umich.edu/‹cowprojhttp ://www.idpproject.orghttp ://www.isn.<strong>et</strong>hz.ch/infoservicehttp ://www.reliefweb.int/ocha_olhttp ://www.unhcr.chhttp ://www.sipri.se
RÉFÉRENCES . 357TABLEAU 1 (suite)Maltraitance de l’enfantMaltraitance des personnes âgéesAction on Elder AbuseCanadian N<strong>et</strong>work for the Prevention of Elder AbuseHelpAge InternationalInternational N<strong>et</strong>work for the Prevention of Elder AbuseNational Center on Elder AbuseNational Committee for the Prevention of Elder AbuseSuicideAmerican Association of SuicidologyAustralian Institute for Suicide Research and PreventionNational Strategy for Suicide PreventionSuicide Information and Education Centre/SuicidePrevention Training ProgrammesThe Suicidology Web : Suicide and ParasuicideViolence envers les femmesGlobal Alliance Against Traffic in WomenCentre international de Recherche <strong>sur</strong> les FemmesLatin American and Caribbean Women’s Health N<strong>et</strong>workNational Sexual Violence Resource CenterN<strong>et</strong>work of East-West WomenHaut Commissariat des Nations Unies aux droits de l’homme :Women’s Rights are Human RightsResearch, Action and Information N<strong>et</strong>work for the BodilyIntegrity of WomenFonds de Développement des Nations Unies pour <strong>la</strong> femmeProgramme des Nations Unies pour le Développement :<strong>la</strong> femme <strong>et</strong> le développementWomen Against Violence EuropeViolence des jeunesCenter for the Prevention of School ViolenceCenter for the Study and Prevention of ViolenceBanque interaméricaine de Développement : prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>National Center for Injury Prevention and ControlNational Criminal Justice Reference ServicePartnerships Against Violence N<strong>et</strong>workTMR N<strong>et</strong>work Project : Nature and Prevention of BullyingRéseau d’information des Nations Unies <strong>sur</strong> <strong>la</strong> criminalité <strong>et</strong> <strong>la</strong> justicehttp ://www.elderabuse.org.ukhttp ://www.mun.ca/elderabusehttp ://www.helpage.orghttp ://www.inpea.n<strong>et</strong>http ://www.elderabusecenter.orghttp ://www.preventelderabuse.org/index.htmlhttp ://www.suicidology.orghttp ://www.gu.edu.au/school/aisraphttp ://www.mentalhealth.org/suicidepreventionhttp ://www.suicideinfo.cahttp ://www.suicide-parasuicide.rumos.comhttp ://www.in<strong>et</strong>.co.en/org/gaatwhttp ://www.icrw.orghttp ://www.reddesalud.web.clhttp ://www.nsvrc.orghttp ://www.neww.org/index.htmhttp ://www.unhchr.ch/women/index.htmlhttp ://www.rainbo.orghttp ://www.undp.org/unifemhttp ://www.undp.org/genderhttp ://www.wave-n<strong>et</strong>work.orghttp ://www.ncsu.edu/cpsvhttp ://www.colorado.edu/cspvhttp ://www.iadb.org/sds/SOC/site_471_e.htmhttp ://www.cdc.gov/ncipchttp ://www.ncjrs.org/intlwww.htmlhttp ://www.pavn<strong>et</strong>.orghttp ://www.goldsmiths.ac.uk/tmrhttp ://www.uncjin.org/Statistics/statistics.html
358 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉSection III. Autres sites WebLe Tableau 2 contient les autres sites Web qui peuvent intéresser ceux qui s’occupent de recherche, deprévention <strong>et</strong> de sensibilisation concernant <strong>la</strong> <strong>violence</strong>. Ces sites se réfèrent avant tout à des contextes plus<strong>la</strong>rges comme le développement économique <strong>et</strong> social, les droits de l’homme <strong>et</strong> <strong>la</strong> criminalité, maiscontiennent aussi des instruments perm<strong>et</strong>tant de mieux comprendre les traumatismes consécutifs à des actesde <strong>violence</strong>.TABLEAU 2Autres sites WebOrganisationAmnesty internationalCampbell Col<strong>la</strong>boration’s Crime and Justice Coordinating GroupCenters for Disease Control and PreventionNation Center for Injury Prevention and ControlCentro Latino-Americano de Estudos sobre Violência e SaúdeEconomic and Social Research Council : Violence Research ProgrammeHuman Rights WatchInstitute for Security StudiesInter-American Coalition for the Prevention of ViolenceInternational Action N<strong>et</strong>work on Small ArmsInternational Campaign to Ban LandminesInternational Center for the Prevention of CrimeOrganisation internationale du TravailMedical Research Council of South Africa : Crime, Violenceand Injury Lead ProgrammeNational Library of Medicine : Entrez PubMedOrganisation panaméricaine de <strong>la</strong> Sant é: préventionde <strong>la</strong> <strong>violence</strong> <strong>et</strong> des traumatismesRed Andina de Prevención de ViolenciaTrauma.orgOrganisation des Nations Unies pour l’Education, <strong>la</strong> Science <strong>et</strong> <strong>la</strong> CultureProgramme des Nations Unies pour les établissements humainsInstitut des Nations Unies pour <strong>la</strong> recherche <strong>sur</strong> le désarmementInstitut interrégional de recherche des Nations Unies<strong>sur</strong> <strong>la</strong> criminalité <strong>et</strong> <strong>la</strong> justiceOffice des Nations Unies pour le contrôle des drogues<strong>et</strong> <strong>la</strong> prévention du crimeFonds des Nations Unies pour <strong>la</strong> Popu<strong>la</strong>tionInstitut de Recherche des Nations Unies pour le Développement socialUniversité pour <strong>la</strong> PaixOrganisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> SantéSite Webhttp ://www.amnesty.org/http ://www.aic.gov.au/campbellcj/http ://www.cdc.gov/ncipchttp ://www.cdc.gov/ncipc/pub_res/intimate.htm (Intimatepartner <strong>sur</strong>veil<strong>la</strong>nce : uniform elements and recommendeddata elements)http ://www.ensp.fiocruz.br/c<strong>la</strong>ves.htmlhttp ://www1.rhbnc.ac.uk/sociopolitical-science/vrp/realhome.htmhttp ://www.hrw.org/http ://www.iss.co.zahttp ://www.iacpv.orghttp ://www.iansa.orghttp ://www.icbl.org/http ://www.crime-prevention-intl.orghttp ://www.ilo.orghttp ://www.mrc.ac.za/crime/crime.htmhttp ://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgihttp ://www.paho.org/English/hcp/hcn/<strong>violence</strong>-unit-page.htmhttp ://www.paho.org/English/HCP/HCN/guidelines-eng.htm(Guidelines for the epidemiological <strong>sur</strong>veil<strong>la</strong>nce of <strong>violence</strong> andinjuries in the Americas)http ://www.redandina.orghttp ://www.trauma.org/trauma.htmlhttp ://www.unesco.orghttp ://www.unhabitat.org/default.asphttp ://www.unog.ch/unidirhttp ://www.unicri.ithttp ://www.odccp.org/crime_prevention.htmlhttp ://www.unfpa.orghttp ://www.unrisd.orghttp ://www.upeace.orghttp ://www.who.int/http ://www.who.int/<strong>violence</strong>_injury_prevention/pdf/injuryguidelines.pdf (Injury <strong>sur</strong>veil<strong>la</strong>nce guidelines)
RÉFÉRENCES . 359Le Département Prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> <strong>et</strong> des traumatismes de l’OMS sera heureux de fournirl’adresse complète des organisations mentionnées aux lecteurs qui n’ont pas accèsàIntern<strong>et</strong>. Il suffitde contacter le Département à l’adresse suivante :Département Prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> <strong>et</strong> des traumatismesOrganisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé20, avenue Appia1211 Genève 27SuisseTél. : +41 22 791 3480Télécopie : +41 22 791 4332mél. : vip@who.int
IndexNota : Les numéros de page en gras renvoient aux entrées principales <strong>et</strong> aux définitions.AAction on Elder Abuse, Royaume-Uni 140–141, 150,151, 356Activités parasco<strong>la</strong>ires, écoles 49Adolescents (voir également Violence chez les jeunes)11–12, 32–34, 36–38, 212–213comportement suicidaire 211-212, 215–217<strong>violence</strong> sexuelle dont sont victimes les 73–74, 168–172, 180–182Adultes, maltraités pendant l’enfance 16–17, 80–82,175Afrique 27–28, 31, 39–40, 142mariage des enfants 173–174me<strong>sur</strong>es de prévention 183, 186–187, 189–190mortalité imputable à des bles<strong>sur</strong>es intentionnelles298–301pandémie de SIDA 38, 113–114, 126principales causes de décès 316–317réfugiés 251–252soins aux personnes âgées 142, 147, 150–151statistiques, démographiques 290–291d’homicides 10–12, 27–30, 66–68, 302–305de suicides 10–12, 208–209, 219, 306–310victimes de guerre 241–242, 247, 248, 311–314<strong>violence</strong>, exercée par le partenaire 100sexuelle 167, 168–169, 172–173, 179Afro-Américains 11, 208–209, 219Âgeestimations de <strong>la</strong> mortalité 298–301, 328–335maltraitance des enfants 66, 73, 88mortalité imputable, à des bles<strong>sur</strong>es de guerre311–314à des bles<strong>sur</strong>es intentionnelles 298–301, 328–335popu<strong>la</strong>tion des Etats Membres de l’OMS 209–297risque de suicide 206–209, 210statistiques, d’homicides 10–11, 302–305, 336–341de suicides 10–11, 306–310, 342–349tentatives de suicide 189–191, 227vieillissement de <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion 139–140<strong>violence</strong>, chez les jeunes 27, 27–30, 31sexuelle 174–175Âgisme 157–158Agresseursaide aux 159caractéristiques 72–76, 144–146, 154éducation 84, 183traitement 83, 118Agressivitécheminement de développement 33–34lien avec les médias 41–42Agriculture, conflit armé 252Aide aux victimesfemmes maltraitées 116protection 280recommandations en matière d’améliorationdes services 277–280victimes de sexe masculin 171–172<strong>violence</strong> sexuelle 183, 185–186Alcoolsuicide 214<strong>violence</strong>, chez les jeunes 34–35, 48–49exercée par le partenaire 109–110sexuelle 175, 176Amérique du Nord (voir également Amériques)centres d’aide aux victimes d’agression sexuelle186maltraitance des personnes âgées 142, 147, 153prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> 156, 278suicide 206–207, 210<strong>violence</strong>, chez les jeunes 30, 33–34, 35, 36exercée par le partenaire 103, 105, 110, 117, 120Amérique <strong>la</strong>tine (voir également Amériques)coût de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> 11–12légis<strong>la</strong>tion re<strong>la</strong>tive aux droits de l’enfant 87mariage précoce 173, 174programmes de prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> 115, 116,122, 123soins aux personnes âgées 144, 150taux de suicides 206<strong>violence</strong>, chez les jeunes 27, 31, 39, 43exercée par le partenaire 99, 100sexuelle 167, 187–188Amériques (voir également Amérique <strong>la</strong>tine ; Amériquedu Nord ; Organisation panaméricaine de <strong>la</strong>Santé)coalition pour <strong>la</strong> prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> 278
362 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉmortalité imputable, à des bles<strong>sur</strong>es intentionnelles300–301à <strong>la</strong> guerre 311–314principales causes de décès 318–319promotion de <strong>la</strong> santé par l’OPS <strong>et</strong> l’OMS 255–256réfugiés 251statistiques, démographiques 290–293d’homicides 10–12, 302–305de suicides 10-120, 306–310Amnistie Internationale 241, 243, 254, 258site Web 356AMS, voir Assemblée <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> SantéAnnées de vie corrigées de l’incapacité (DALY) 287,287–288, 314–327Anxiété, suicide 213Application de <strong>la</strong> loi, voir PoliceApproche axée <strong>sur</strong> <strong>la</strong> santé publiqueaprès les conflits 258fourniture de données 258maltraitance des personnes âgées 139, 153modèle écologique 13–16, 46, 72–73, 144–147,158prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> 3–5, 9–13, 17–21,269–282<strong>violence</strong> collective 239Approche multidisciplinaireprévention, de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> 3, 18, 270, 279, 273du suicide 228Armes (voir également Armes à feu)homicide chez les jeunes 39partenaire masculin violent 104prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> 50–51recommandations 276suicide 217<strong>violence</strong> chez les jeunes 18–33, 50<strong>violence</strong> collective 245, 246, 260, 263Armes à feu (voir également Armes)mortalité par pays 350–351recommandations 276Arrestation obligatoire, <strong>violence</strong> familiale 117Asie (voir également Asie <strong>et</strong> Pacifique occidental ; Asiedu Sud-Est)mariage des enfants 173–174me<strong>sur</strong>es de prévention 150, 183, 189de <strong>la</strong> maltraitance des personnes âgées 150réfugiés 251traite de personnes/femmes <strong>et</strong> d’enfants à des finssexuelles 168, 172<strong>violence</strong> sexuelle 167, 172, 183, 189Asie du Sud-Est (voir également Asie ; Asie <strong>et</strong> Pacifiqueoccidental)mortalité imputable, à des bles<strong>sur</strong>es intentionnelles300–301à <strong>la</strong> guerre 311–314principales causes de décès 320–321statistiques, démographiques 292–293d’homicides 10–12, 302–305de suicide 10–12, 306–310Asie <strong>et</strong> Pacifique occidental (voir également Asie ; Asiedu Sud-Est)taux d’homicide chez les jeunes 27, 28<strong>violence</strong> exercée par le partenaire 100Assemblée <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé (AMS), initiativesde paix 256–257Auteurs de <strong>violence</strong>, voir AgresseursAutomuti<strong>la</strong>tion 205–207BBanque interaméricaine de développement 13, 278, 355Banque <strong>mondial</strong>e 278CCampagnesmédias 275–277, 276prévention, de <strong>la</strong> maltraitance des enfants 84de <strong>la</strong> maltraitance des personnes âgées 154–157de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> familiale 129de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle 186–187Campagnes de sensibilisation du public, maltraitancedes personnes âgées 154–157, 158–159Capital socialmaltraitance des enfants 75<strong>violence</strong>, chez les jeunes 39exercée par le partenaire 112Caractéristiquesagresseurs, partenaires 107–111personnes âgées 145–146enfants à risque 72–73familles violentes 72–76hommes violents <strong>sur</strong> le p<strong>la</strong>n sexuel 176–177jeunes délinquants 34–36, 34–36Caraïbeslégis<strong>la</strong>tion re<strong>la</strong>tive à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> familiale 116<strong>violence</strong>, chez les jeunes 27, 39, 43exercée par le partenaire 100sexuelle 168, 180, 187Carnegie Commission on Preventing Deadly Conflict244Catégories, <strong>violence</strong> 5–6Catholicisme 219Centresaide aux victimes d’agression sexuelle 183, 186femmes battues 116maltraitance des personnes âgées 151–152prévention du suicide 223Charte des Nations Unies 260Châtiments corporels 71Chômage 39–40, 74, 107
INDEX . 363CIM, voir C<strong>la</strong>ssification internationale des ma<strong>la</strong>diesCivils, conflits armés 250C<strong>la</strong>ssification internationale des ma<strong>la</strong>dies (CIM)241–275, 285Coalition interaméricaine pour <strong>la</strong> prévention de <strong>la</strong><strong>violence</strong> 278, 356Coalitions, prévention de <strong>la</strong> maltraitance des enfants 85Coercition, <strong>violence</strong> sexuelle 165, 166–170, 170–172,179–181, 182Collecte de données 4, 273, 274protection de l’enfance 86–87suicide 209, 226–227<strong>violence</strong>, chez les jeunes 51–52collective 241–242, 257–258, 260sexuelle 166Collecte d’informations, voir Collecte de donnéesComité international de <strong>la</strong> Croix-Rouge 239, 258Communautés 6–7, 13–14intégration sociale 39maltraitance, des enfants 75, 83–85des personnes âgées 145–147non violentes 106–108prévention, de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> 4, 46, 45–48, 83–85,186–188, 275du suicide 223, 228<strong>violence</strong>, chez les jeunes 38–40, 43, 46, 45–48collective 244, 245–247, 257–258exercée par le partenaire 108, 110–113,111, 121–123, 125sexuelle 176, 178, 186–188Communication (voir également Médias)campagnes de prévention 122, 275, 276diffusion des connaissances 53–54recommandations en matière de prévention 280Comparabilité, données 241–242Compétencesapprentissage de l’autonomie fonctionnelle 183développement social 44–47rôle de parent 77–79Comportements à risque, jeunes 32–33, 36Conflits armés (voir également Violence collective ;Guerre) 240ampleur 242–244civils 250–252coûts socio-économiques 251–252définitions 239ma<strong>la</strong>dies transmissibles 247–248, 250, 261–262me<strong>sur</strong>es après les conflits 257–258, 259morbidité 246–247, 249mortalité 10–11, 241–242, 246–247, 250torture 243viol 165, 173, 190, 242<strong>violence</strong> exercée par des partenaires 112Conseil de l’Europe 157, 243Conseil de sécurité des Nations Unies, Tribunal pourle Rwanda 240Conseils psychosociauxcomportement suicidaire 223maltraitance des personnes âgées 152téléphone 153, 183, 222<strong>violence</strong>, chez les jeunes 49sexuelle 183Conséquencesmaltraitance, des enfants 16, 76–77, 80–81, 175des personnes âgées 147–149<strong>violence</strong>, collective 239, 246–247, 261–262exercée par le partenaire 104–107, 112–105sexuelle 171, 180–182Consultation <strong>sur</strong> <strong>la</strong> prévention de <strong>la</strong> maltraitance del’enfant, OMS 65Conventions (voir également Traités internationaux)contre <strong>la</strong> criminalité transnationale organisée <strong>et</strong>leProtocole visant à prévenir <strong>la</strong> traite des personnes(2000) 189contre <strong>la</strong> torture <strong>et</strong> autres peines ou traitementscruels, inhumains ou dégradants (1984) 189,243, 281pour <strong>la</strong> prévention <strong>et</strong> <strong>la</strong> répression du crime degénocide (1948) 240, 281pour <strong>la</strong> répression <strong>et</strong> l’abolition de <strong>la</strong> traite des êtreshumains <strong>et</strong> de l’exploitation de <strong>la</strong> prostitutiond’autrui (1949) 281re<strong>la</strong>tive aux droits de l’enfant (1989) 70, 86, 87,189, 281<strong>sur</strong> l’élimination de toutes les formes de discriminationà l’égard des femmes (1979) 189, 281<strong>sur</strong> l’élimination de toutes les formes de discriminationraciale (1965) 281Conventions de Genève (1949) 189, 240, 250, 253Coordinationme<strong>sur</strong>es de prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> familiale121–123, 119multisectorielle 3–4, 273, 280organismes des Nations Unies 279Cour pénale internationale, Statut de Rome 189, 281Coûtsmaltraitance des enfants 77<strong>violence</strong>, chez les jeunes 53collective 251–252contre les femmes 113–115dirigée contre soi 205en général 3, 11–12en milieu de travail 19–20Criminalité, re<strong>la</strong>tion avec le capital social 39Croissance, vieillissement de <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion 139–140Croix-Rouge, Comité international de <strong>la</strong> 239, 258
364 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉDDALY, voir Années de vie corrigées de l’incapacitéDéc<strong>la</strong>ration (voir également Signalement)facteurs culturels 11maltraitance, des enfants 68, 79, 82, 85des personnes âgées 153suicide 209, 225<strong>violence</strong> sexuelle 166–167, 170, 188–189Déc<strong>la</strong>ration obligatoiremaltraitance, des enfants 68, 82, 85des personnes âgées 149–159Déficience intellectuelle, maltraitance des personnesâgées 146Déficience physique, maltraitance des personnes âgées145Définitionscapital social 39conflits armés 240génocide 240guerre 240jeunes 27maltraitance, des enfants 65–66des personnes âgées 140–142prévention 16situations d’urgence complexes 239suicide 205torture 243vieillesse 139viol 165<strong>violence</strong> 5–6collective 239–241dirigée contre soi 205–206exercée par des partenaires intimes 99sexuelle 165–166Demandeurs d’asile, voir réfugiésDémence 145, 146, 157Dépenses sociales, moins d’homicides 40–43Dépistagemaltraitance des enfants/manque de soins 79<strong>violence</strong> familiale 121Dépression 213–214, 220Détection, maltraitance des enfants 79–80Développement de l’enfant, prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>sexuelle 83–86Discipline (voir également Punition)enfants 36, 68–72, 88épouse 104–106, 112, 269–270Distribution de l’aide, problèmes éthiques 257Donnéescomparabilité 8–9, 101, 102–103, 209, 274sources/types 7–8Droits de l’enfant 87, 85–88, 189, 281Droits de l’hommeconventions internationales 189, 240, 281gouvernements 243, 253, 260personnes âgées 158vio<strong>la</strong>tions 241, 243, 258Dynamique<strong>violence</strong>, chez les jeunes 104–107exercée par le partenaire 33, 35EEchange d’informations 15, 272, 274, 280–281<strong>violence</strong> chez les jeunes 52, 53–54<strong>violence</strong> collective 258, 260Ecoleschâtiments corporels 71me<strong>sur</strong>es de prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> familiale123, 124prévention, de <strong>la</strong> maltraitance des enfants 82–84de <strong>la</strong> maltraitance des personnes âgées 156de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez les jeunes 44, 45, 49de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle 182, 186–188du suicide 222-223programmes de développement social 43, 44–46<strong>violence</strong> sexuelle 172–173Education (voir également Formation) 4, 280campagnes de prévention médiatiques 275, 276lien avec <strong>la</strong> <strong>violence</strong> contre les femmes 175muti<strong>la</strong>tion des organes génitaux féminins 191prévention, de <strong>la</strong> maltraitance des enfants 82–84de <strong>la</strong> maltraitance des personnes âgées 153–157,158–159de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle 183, 186–188rôle de parent 78VIH/SIDA 182<strong>violence</strong> chez les jeunes 43, 44–46, 45Education des enfants, voir Rôle de parentEgalité, recommandations pour <strong>la</strong> promotion 280Emploifemmes maltraitées 115suicide 218Enfants (voir également Maltraitance des enfants ;Violence chez les jeunes) 32–34, 46, 213, 218discipline 68–74, 88, 271manque de soins 36, 66, 67, 71, 85, 88, 356médias 84me<strong>sur</strong>es de prévention primaire de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> 80–85programmes présco<strong>la</strong>ires 43, 45–46soldats 261–262<strong>violence</strong>, familiale 76, 81, 113, 115sexuelle perpétrée par des enseignants 172–173vulnérabilité 66Engagement, nécessité d’un engagement politique 271Enseignants, <strong>violence</strong> contre des élèves 172–173Environnements (voir également Infrastructures)éliminer les toxines 49
INDEX . 365recommandations en matière de prévention de <strong>la</strong><strong>violence</strong> 277suicide 217–220, 227–228<strong>violence</strong> chez les jeunes 38–42Epidémieconflit armé 247SIDA 38, 114, 182, 251Équipes chargées d’examiner les décès d’enfants 82–83Esc<strong>la</strong>vage (voir également Traite) 242Etablissementschâtiments corporels 71maltraitance des personnes âgées 142–145, 147–149, 159réforme 124Etats (voir également Gouvernements)protection sociale 42<strong>violence</strong> collective 6, 245Ethique, fourniture d’aide 257Etudes jumelées, comportement suicidaire 211–215Etudes transnationalesrecommandations en matière de prévention de <strong>la</strong><strong>violence</strong> 274suicide 211–212, 226Europe (voir également Europe de l’Est)mortalité imputable, à <strong>la</strong> guerre 310–313à des bles<strong>sur</strong>es intentionnelles 298–301principales causes de décès 322–323réfugiés 251statistiques, démographiques 292–295d’homicides 10–12, 28–29, 302–305de suicides 10–12, 206–208, 306–309traite de personnes/femmes <strong>et</strong> d’enfants à des finssexuelles 170<strong>violence</strong>, chez les jeunes 37exercée par le partenaire 101Europe de l’Est (voir également Europe)homicide chez les jeunes 27, 28maltraitance des personnes âgées 147mariage précoce 173suicide 206, 217–220<strong>violence</strong> sexuelle 167Evaluationscampagnes médiatiques 276formation au rôle de parent 47, 78interventions, de santé publique 17pour prévenir <strong>la</strong> maltraitance des personnes âgées156–157, 159me<strong>sur</strong>es de prévention, de <strong>la</strong> maltraitance des enfants79, 81, 84, 88de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle 192prévention du suicide 228programme de prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>, chezles jeunes 53familiale 115–116, 118, 118–119Evénements marquants, suicide 215–217Evolutiondémographique/sociale 15, 40, 246–247épidémie de SIDA 38, 139femmes dans les sociétés en transition 110, 112socio-économique 139, 218, 269<strong>violence</strong> collective 244–245, 263Examen, décès d’enfants 82–83Exploitation financière, personnes âgées 141, 142, 145,154FFacteurs biologiquessuicide 214–215, 220, 227<strong>violence</strong> chez les jeunes 35Facteurs culturels 11, 17, 109maltraitance, des enfants 72, 75, 88des personnes âgées 139, 140–142, 145, 158mariage des enfants 173–174, 190muti<strong>la</strong>tion des organes génitaux féminins 190partenaire masculin violent 104–107, 112rôle de parent 65, 69–70suicide 208, 217–220, 228<strong>violence</strong>, chez les jeunes 43en général 5, 14, 269–272sexuelle 109, 174, 179, 180–183Facteurs démographiquespopu<strong>la</strong>tions âgées 139–140suicide 207–209<strong>violence</strong>, chez les jeunes 39–40collective 244, 246–247, 250–252Facteurs de protectionsuicide 216, 219–220traditions culturelles 270Facteurs de risque 14–16, 270maltraitance, des enfants/manque de soins 71–76,88des personnes âgées 145–147suicide 211–220viol 175, 176–177<strong>violence</strong>, chez les jeunes 35–43, 51–52collective 244–247exercée par le partenaire 106–107sexuelle 174–180Facteurs économiquessuicide 218<strong>violence</strong> collective 244–246, 251–252Facteurs liés à<strong>la</strong> personnalitéagresseurs, enfants 72–76<strong>violence</strong> chez les jeunes 35–43Facteurs physiologiquessuicide 215, 220<strong>violence</strong> chez les jeunes 35Facteurs psychologiques
366 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉsuicide 212–213, 220, 227<strong>violence</strong>, chez les jeunes 35–36sexuelle 171, 176–178, 181, 183Facteurs sociétauxmaltraitance, des enfants 75–76, 84–88des personnes âgées 145–147prévention du suicide 224–226<strong>violence</strong>, chez les jeunes 39–43, 48, 49–52collective 244, 245–247, 260exercée par le partenaire 108, 112sexuelle 177, 179Facteurs socio-économiquesamélioration des infrastructures 275comportement suicidaire 217–220groupes vulnérables 270–271maltraitance, des enfants 74, 88des personnes âgées 139, 147, 158politiques de protection sociale 280re<strong>la</strong>tions violentes 106, 119<strong>violence</strong>, chez les jeunes 38, 39, 42, 50–52collective 244–246, 251–252exercée par un partenaire 110, 110, 115–116Famille monoparentale 38, 74, 75Familles 6, 219–220, 270crimes d’honneur 104, 178femmes maltraitées 105–106, 110, 126maltraitance, des enfants 72, 73, 77des personnes âgées 135, 142, 145, 147–148,157, 159services de soutien 78–79stratégies de prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> 46–48,49–50, 77–78, 159<strong>violence</strong>, chez les jeunes 36, 46–47, 49sexuelle 177–178Famine, liée aux conflits 242Fédération internationale des sociétés de <strong>la</strong> Croix-Rouge<strong>et</strong> du Croissant-Rouge 257Femmes (voir également Filles ; Veuves) 5, 11, 71, 73,110, 175–176accusations de sorcellerie 141, 143, 158âgées maltraitées 141, 143, 158espérance de vie 139facteurs de vulnérabilité 174–176héritage de l’épouse 174muti<strong>la</strong>tions génitales 190, 191postes de police entièrement féminins 117–118programmes de prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> familiale124réaction à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> 105–107, 123risques associés à<strong>la</strong> pauvr<strong>et</strong>é 270–271sites Web <strong>sur</strong> <strong>la</strong> prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> 356–357stigmates du VIH/SIDA 182suicide 211, 216taux de mortalité 10, 104, 113, 114, 165traite de personnes/femmes <strong>et</strong> d’enfants à des finssexuelles 168, 170, 189–190victimes de travailleurs de <strong>la</strong> santé 173<strong>violence</strong>, à l’égard de l’épouse 105–106, 112, 269–270en milieu de travail 19–20exercée par le partenaire 99–126sexuelle 165–193Femmes battuescentres d’aide aux victimes d’agression sexuelle 116,183, 187<strong>violence</strong> exercée par le partenaire 99, 104–105Filles (voir également Femmes) 72, 172, 182initiation sexuelle forcée 168–169muti<strong>la</strong>tions génitales 190–192taux d’homicide 28–29Fonds de développement des Nations Unies pour<strong>la</strong> femme 116, 123, 357Forces arméesenfants soldats 261–262ma<strong>la</strong>dies sexuellement transmissibles 248, 261traitement des civils 250Forces de sécurité, torture 243Formation (voir également Education)détection de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> familiale 118–119personnel médical 190-191, 276prévention de <strong>la</strong> maltraitance, des enfants 77–78, 79,83–85, 88des personnes âgées 153–154, 158–159prévention du suicide 221–222, 227, 228programmes de formation au rôle de parent 47,77–78Forums interorganisations, <strong>violence</strong> familiale 122Foyers d’hébergementfemmes battues 111, 116maltraitance des personnes âgées 151–152Foyers d’accueil d’urgence (voir également Centresd’aide aux victimes d’agression sexuelle)femmes battues 111, 116maltraitance des personnes âgées 151–152GGangsviol 165, 168, 177<strong>violence</strong> chez les jeunes 38–40, 43, 48–49Garçons (voir également Hommes ; Violence chez lesjeunes) 73, 171–172Garderies thérapeutiques, enfants maltraités 80–81Gaz naturel, suicide 224, 225Génétique, suicide 217–218, 227Génocide 240, 279Gouvernementsdroits de l’homme 252, 260, 279–281
INDEX . 367me<strong>sur</strong>es de prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> 18, 20–21, 86,260, 262nécessité d’engagement 271p<strong>la</strong>nification de me<strong>sur</strong>es d’urgence 253p<strong>la</strong>ns d’action nationaux 273–274politiques de prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> 272–273,280recherche <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> 124, 274<strong>violence</strong> chez les jeunes 42–43Grossesse 113–114, 180Groupesgénocide 240sensibilisation 280–281soutien après un suicide 225–226vulnérable 270–271Guerre (voir également Conflit armé ; Violencecollective) 16définitions 239–241distinction des conflits armés 240estimations de <strong>la</strong> mortalité 10, 241–242évolution 314–327histoire 242, 244invalidité 249viol 173, 242Guerre asymétrique 240Guerre civile 250–252Guerre du Golfe 248, 252–253Guerres <strong>mondial</strong>es 242HHarcèlement sexuel 19–20, 170–171, 181Haut Commissariat des Nations Unies aux droitsde l’homme 18, 258, 358Haut Commissariat des Nations Unies pour lesréfugiés 18, 171, 190, 358Hindouisme 219Histoire, guerre 242, 244Holocauste nazi 240Homicides 10–11, 42–43, 52honneur familial 103, 178maltraitance des enfants 66, 72, 82–83milieu de travail 19–20mortalité, par pays 336–342par Région de l’OMS 302–305par arme à feu, par pays 352–353partenaire masculin violent 104, 107, 114personnes âgées 141, 142, 145<strong>violence</strong>, chez les jeunes 27–54, 41, 42–43, 51sexuelle 165Hommes (voir également Garçons)crises d’identité 178dépression 213maltraitance des enfants 70, 73taux d’homicides/suicides 10–12, 28–29, 210<strong>violence</strong>, chez les jeunes 27–30contre les 104–105, 168, 169–170contre les femmes 99–126en milieu de travail 19–20sexuelle 176–177, 183, 188Hôpitauxcentres d’aide aux victimes d’agressionsexuelle 187maltraitance des personnes âgées 153prévention de <strong>la</strong> maltraitance des enfants 86Human Rights Watch 241, 252, 358IIdéation, suicidaire 209, 211IHDC, voir Institute for Health and DevelopmentCommunicationImitation, suicides 217, 225Immigration 217–220Incidences économiques<strong>mondial</strong>isation 15<strong>violence</strong>, collective 251–253contre les femmes 114–115en général 3, 11–12, 19–20Incidences <strong>sur</strong> <strong>la</strong> santémaltraitance, des enfants 76–77des personnes âgées 140, 148, 158<strong>violence</strong>, collective 239, 246–249, 252–253,261–262exercée par le partenaire 112–114sexuelle 165, 179–180Indicateurscomportement suicidaire 227maltraitance des personnes âgées 152–153, 154<strong>violence</strong> collective 244, 260Individusfacteurs de risque de viol 176modèle écologique de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> 13–14prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez les jeunes 43, 45–46,48réaction aux traumatismes 249services de soutien 189<strong>violence</strong> exercée par le partenaire 109–111Inégalité de revenu, lien avec les homicides 40Inégalitéslien avec les homicides 40<strong>mondial</strong>isation 15, 245rôle du secteur de <strong>la</strong> santé 254sexuelles/sociales 277<strong>violence</strong> collective 244–245Infantilisation, personnes âgées 241–242Infrastructures (voir également Environnements)amélioration des 275appauvries 39, 75incidences des conflits armés 252
368 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉInhibiteurs sélectifs du recaptage de <strong>la</strong> sérotonine (ISRS)220, 227Initiatives de paix, OPS/OMS 256–257INPEA, voir International N<strong>et</strong>work for the Preventionof Elder AbuseInstitut international de recherches <strong>sur</strong> <strong>la</strong> paix deStockholm (SIPRI) 241–242, 356Institute for Health and Development Communication(IHDC), Afrique du Sud 276Institut pour <strong>la</strong> solidarité internationale des femmes,Montréal 187–188Intégration socialeprévention des conflits armés 260, 262<strong>violence</strong> chez les jeunes 41Intentionnalité 5–6, 65International N<strong>et</strong>work for the Prevention of Elder Abuse(INPEA) 139–140, 148–151, 356Intern<strong>et</strong>échange d’informations 53sites Web <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> 356–357, 358Interventionsaprès un conflit armé 258–259, 262après un suicide 225–226faire reculer <strong>la</strong> <strong>violence</strong> 16–17, 270maltraitance, des enfants 77–80des personnes âgées 151–157, 158prévention, de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle 192, 193du suicide 220, 220–221, 222, 227–228Interventions locales 17–18, 274–275maltraitance des personnes âgées 149–157<strong>violence</strong> familiale 123–124Interventions nationales 18–21prévention de <strong>la</strong> maltraitance, des enfants 84–85,87des personnes âgées 147–149prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> familiale 126protection sociale 42–43recherche <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> 274Interventions psychosociales, suicide 222-223, 225–226Inuits, suicide 210Is<strong>la</strong>m 191, 191Isolementpersonnes âgées 145risque de suicide 216Isolement socialmaltraitance, des enfants 75des personnes âgées 146risque de suicide 216JJustice pénalemaltraitance, des enfants 83, 86des personnes âgées 139<strong>violence</strong> familiale 115–118LLeçons, prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> 270–272Légis<strong>la</strong>tionchâtiments corporels 71droits de l’homme 252, 279–280maltraitance, des enfants 82–83des personnes âgées 153, 158<strong>violence</strong>, familiale 115–118sexuelle 178, 188–189Liensmaltraitance des enfants/problèmes des adultes 16,76, 80–81, 175<strong>mondial</strong>isation, inégalités <strong>et</strong> conflit 245variables de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> 14–16, 27, 125–126, 249<strong>violence</strong> familiale/maltraitance des enfants 74Lignes directricesmédias <strong>et</strong> suicide 225popu<strong>la</strong>tions de réfugiés 190preuves d’agression sexuelle 184Protocole d’Istanbul <strong>sur</strong> <strong>la</strong> torture 243<strong>violence</strong> contre les femmes 102Logementmaltraitance des enfants 73prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez les jeunes 49–50Loisirs, prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez les jeunes 48MMaintien de <strong>la</strong> paix, activités des Nations Unies 262Ma<strong>la</strong>dies (voir également Morbidité)conséquences de <strong>la</strong> maltraitance des enfants 76–77,81–82, 175DALY 285, 287–288, 314–321fardeau <strong>mondial</strong> 3personnes âgées 147–149sexuellement transmissibles 13, 38 114, 165,180,181, 185, 192, 247–248suicide 215transmissibles 140, 247–248, 250<strong>violence</strong>, collective 246–247exercée par le partenaire 113–114Ma<strong>la</strong>die d’Alzheimer 145, 146, 157Ma<strong>la</strong>dies sexuellement transmissibles (voir Virus del’immunodéficience humaine)Maltraitance des enfants 7, 13, 16, 65–89, 271ampleur 66–72conséquences 76–77, 81–82, 175déc<strong>la</strong>ration/signalement 68, 82, 85définitions 65–66enfant secoué 67facteurs de risque 72–76fatale 66, 72–73, 82, 83non fatale 66–72physique 66, 68–70prévention 77–86, 184
INDEX . 369recommandations 86–89risque de suicide 215–216sexuelle 69–70, 83–84, 171–173, 175, 177sites Web 355syndrome de l’enfant battu 65, 67Maltraitance des personnes âgées 13, 16, 139–159ampleur 142–145campagne de sensibilisation du public 153–156,158, 159conséquences 147–149définitions 140–142facteurs de risque 145–147indicateurs 152–153, 154mortalité 141, 145, 148prévention 149–157recommandations 157–159site Web 356Manque de soins 5, 7, 13, 16enfants 36, 66, 67, 71, 85, 88, 356personnes âgées 139, 140, 142, 149popu<strong>la</strong>tions les plus pauvres 272<strong>violence</strong> chez les jeunes 36Mariage 111, 181, 216enfants 173–174, 177–178, 190Marqueurs médicaux, suicide 214–215Mass media, voir MédiasMauvais traitements (voir Maltraitance)Médias 276prévention de <strong>la</strong> maltraitance, des enfants 84des personnes âgées 156, 158–159prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle 187suicide 225<strong>violence</strong> chez les jeunes 43, 44–45Médicaments antirétroviraux 185Méditerranée orientalehonneur familial 104mortalité imputable, à <strong>la</strong> guerre 310–313à des bles<strong>sur</strong>es intentionnelles 298–301principales causes de décès 324–325statistiques, démographiques 294–297d’homicides 11, 302–305de suicides 11, 306–309<strong>violence</strong> exercée par le partenaire 101Méthodeshomicide chez les jeunes 29suicide 217, 224–225Milieu urbaintaux de suicides 217<strong>violence</strong> chez les jeunes 38–40Mines terrestres 249, 258, 260Minorités <strong>et</strong>hniquesgénocide 240suicide 208–209, 210, 217–220Modèle de Blumer, maltraitance des personnes âgées149–150Modèlesécologiques 13-16, 46, 71–72, 145–147, 158maltraitance, des enfants 72–73des personnes âgées 145–147, 158prévention, de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez les jeunes 46, 47de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle 184Mondialisationavantages possibles 253–254inégalités 15, 245nécessité de recherche 275politiques de protection sociale 280traite de personnes/femmes <strong>et</strong> d’enfants à des finssexuelles 179<strong>violence</strong> collective 245, 260, 263Monoxyde de carbone, lutte contre le suicide 224Morbidité (voir également Ma<strong>la</strong>dies ; Traumatismes)coût de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> 13<strong>mondial</strong>e 3sources de données 7<strong>violence</strong> collective 246–247Mortalitébles<strong>sur</strong>es intentionnelles 298–301, 328–335estimations <strong>mondial</strong>es 3, 7–12, 27–31, 285, 286,314–315femmes maltraitées 103, 114homicide chez les jeunes 27–31, 39–43, 51infantile 67, 72–73, 114, 247juvénile 66, 72–73, 82–85, 115, 246–247guerre 247, 250maltraitance des enfants 66, 72–73, 82–85<strong>violence</strong> familiale 115liée à<strong>la</strong> guerre 241–242, 249, 310–313maltraitance des personnes âgées 140, 141, 143, 146maternelle 114par arme à feu, par pays 352–353principales causes par Région de l’OMS 326–327statistiques, d’homicides 302–305, 336–342de suicides 306–309, 344–351suicide 205–210, 219–220taux nationaux 287<strong>violence</strong>, collective 10–11, 240–242, 246–247, 250sexuelle 165, 166Motivationsviol 165<strong>violence</strong>, chez les jeunes 34exercée par le partenaire 104–105Moyen-Orient, réfugiés 251Muti<strong>la</strong>tionconflits armés 249génitale, femmes 166, 190, 191
370 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉNNational Center on Elder Abuse, Etats-Unis 147–148,356NégligenceNeurobiologie, suicide 215, 220Normescollecte de données 274recherche <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez les jeunes 52OOMCT, voir Organisation <strong>mondial</strong>e contre <strong>la</strong> tortureOMS, voir Organisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> SantéOrdonnances de protection, <strong>violence</strong> familiale 18, 20–21, 272, 273Organisation du Traité de l’At<strong>la</strong>ntique Nord (OTAN)244Organisation des Etats américains 278Organisation des Nations Uniesdécès de personnel en zone de conflit 242activités de maintien de <strong>la</strong> paix 262Comité permanent interorganisations 239Convention re<strong>la</strong>tive aux droits de l’enfant 70, 86, 87,189, 281me<strong>sur</strong>es de prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> 279me<strong>sur</strong>es de prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> familiale 120prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle 188prévention du suicide 226Protocole d’Istanbul <strong>sur</strong> <strong>la</strong> torture 243sites Web des organisations 356, 357, 358Organisation des Nations Unies pour l’éducation,<strong>la</strong> science <strong>et</strong> <strong>la</strong> culture 278, 358Organisations humanitairesCode de conduite 257décès de personnel lié à <strong>la</strong> guerre 242interventions contre <strong>la</strong> <strong>violence</strong> collective 255–256,262Organisation <strong>mondial</strong>e contre <strong>la</strong> torture (OMCT) 170Organisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé (OMS) 5, 10–12, 18Consultation <strong>sur</strong> <strong>la</strong> prévention de <strong>la</strong> maltraitancede l’enfant 65estimations des homicides d’enfant 66estimations du nombre de victimes de guerre 241étude de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> exercée par le partenaire 111–112initiatives de paix 239, 255–256lignes directrices, en matière de <strong>violence</strong> familiale102pour <strong>la</strong> <strong>sur</strong>veil<strong>la</strong>nce des traumatismes 274prévention, de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> collective 254, 262du suicide 226site Web 358Organisations non gouvernementales 20–21campagnes 276décès de membres du personnel 242données <strong>sur</strong> les droits de l’homme 241, 258droits de l’enfant 87me<strong>sur</strong>es de prévention, de <strong>la</strong> maltraitance despersonnes âgées 156, 156de <strong>la</strong> muti<strong>la</strong>tion des organes génitaux féminins191de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> familiale 121, 123me<strong>sur</strong>es face à des conflits armés 252–253prévention de <strong>la</strong> torture 243recommandations en matière de coordination 280Organisation panaméricaine de <strong>la</strong> Santé (OPS) 119, 123,253–254, 279site Web 356Organismes internationaux, recommandations enmatière de col<strong>la</strong>boration 280Orphelins, épidémie de SIDA 139OTAN, voir Organisation du Traité de l’At<strong>la</strong>ntique NordProgrammes de sensibilisationsuicide 220-226<strong>violence</strong> chez les jeunes 43–54<strong>violence</strong> familiale 121–124PPacifique occidentalmortalité imputable, à des bles<strong>sur</strong>es intentionnelles298–301à <strong>la</strong> guerre 310–313principales causes de décès 326–327statistiques, démographiques 296–297<strong>sur</strong> les homicides 10–12, 302–305<strong>sur</strong> le suicide 10–12, 306–309<strong>violence</strong> exercée par le partenaire 100Pacte international re<strong>la</strong>tif aux droits civils <strong>et</strong> politiques253, 281Pauvr<strong>et</strong>élien avec <strong>la</strong> <strong>violence</strong> 271–272personnes âgées 140, 142, 146<strong>violence</strong>, chez les jeunes 39, 49–50sexuelle 175–176, 179Pays en développementévolution démographique 138–139maltraitance des personnes âgées 138–139,142–144, 147, 157–158me<strong>sur</strong>es de prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> 115–116, 157VIH/SIDA 37, 114, 139, 183, 185<strong>violence</strong> familiale 104–105, 115–116Pays industrialisésmaltraitance des personnes âgées 144–145,147–148, 153vieillissement de <strong>la</strong> popu<strong>la</strong>tion 138–139<strong>violence</strong> exercée par le partenaire 103–104Personnel médica<strong>la</strong>ide aux enfants soldats 261–262formation 79, 88, 185–186, 276
INDEX . 371incidences des conflits armés 252prévention, de <strong>la</strong> torture 243de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle 184–186, 193reconnaissance de <strong>la</strong> maltraitance des personnesâgées 152–154sensibilisation à <strong>la</strong> maltraitance des enfants 79, 88Personnel soignant/tuteursmaltraitance, des enfants 66, 73–75des personnes âgées 145–147, 148–149, 154<strong>violence</strong> sexuelle 173, 186, 192–193Personnes âgées (voir également Maltraitancedes personnes âgées)croissance démographique 138–139droits de l’homme 158pandémie de SIDA 139suicide 212–213, 217Personnes dép<strong>la</strong>cées à l’intérieur de leur propre pays,voir RéfugiésPersonnes dép<strong>la</strong>cées, voir RéfugiésPerte, suicide 215, 216, 225–226Pesticides, suicides 217, 224Peuples autochtones 210Pharmacothérapie, prévention du suicide 220, 227–228P<strong>la</strong>nification, recommandations en matière deprévention 274P<strong>la</strong>nification stratégique, recommandations en matièrede prévention 273P<strong>la</strong>ns d’action, prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> 123–124,274–275Police 117, 159, 187, 243postes entièrement féminins 117–118<strong>violence</strong> chez les jeunes 42–49Politiquenécessité d’un engagement 271<strong>violence</strong> collective 243–244, 253Politiquesfourniture de données <strong>sur</strong> les conflits 258lutte contre <strong>la</strong> <strong>violence</strong> collective 253prévention, de <strong>la</strong> maltraitance des enfants 83, 84–86de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez les jeunes 42, 52–53du suicide 226protection sociale 279–280<strong>violence</strong>, familiale 117sexuelle 171–172, 179Popu<strong>la</strong>tionEtats Membres de l’OMS 290–297réinstal<strong>la</strong>tion forcée 251vieillissement 139–140Popu<strong>la</strong>tion indigèneanciens 140décès imputables à des conflits 242suicide 209, 210, 219Popu<strong>la</strong>tions insu<strong>la</strong>ires du détroit de Torres, suicide 210Poursuitesmaltraitance des enfants 83<strong>violence</strong> sexuelle 188Pouvoir, abus de 5, 165Prédicteurssuicide 214, 219<strong>violence</strong>, chez les jeunes 33, 35–36en général 270exercée par le partenaire 108–112Préparation à <strong>la</strong> vie quotidienne 183Pression des pairs<strong>violence</strong>, chez les jeunes 37sexuelle 161Prévalencemaltraitance, des enfants 66–71des personnes âgées 144–145<strong>violence</strong>, chez les jeunes 27–34collective 241–244dirigée contre soi 206–211exercée par le partenaire 99–104, 109sexuelle 166–174Prévention 3, 14–21approche axée <strong>sur</strong> <strong>la</strong> santé publique 3–5, 9–13,16–18, 280–281campagnes médiatiques 278, 279définitions 16maltraitance, des enfants 77–89des personnes âgées 149–159p<strong>la</strong>ns d’action nationaux 273–274recommandations 272–281suicide 220–226<strong>violence</strong>, chez les jeunes 43, 45–54collective 252–262dirigée contre soi 220–226en milieu de travail 19–21exercée par le partenaire 115–126sexuelle 171–172, 182–192Prévention primaire 16, 272, 274–275maltraitance des personnes âgées 158<strong>violence</strong>, familiale 123, 126sexuelle 192Prévention secondaire 16, 275–276Prévention tertiaire 16Prioritésaide aux victimes 275contexte 274–275prévention, de <strong>la</strong> maltraitance des personnes âgées157de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle 192Prisons, <strong>violence</strong> sexuelle 171Privations 6–85Production alimentaire, conflits armés 252Programmesd’encadrement, <strong>violence</strong> chez les jeunes 47d’entraide
372 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉmaltraitance des personnes âgées 159soutien après un suicide 225–226développement social 43, 45–46formation au rôle de parent 47, 77–78lutte contre les muti<strong>la</strong>tions génitales féminines 190prévention, de <strong>la</strong> maltraitance des enfants 80–85de <strong>la</strong> maltraitance des personnes âgées 151–157,159de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez les jeunes 43, 45–59de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> familiale 118–119, 123de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle 183, 185, 192promotion de <strong>la</strong> santé par l’OPS <strong>et</strong> l’OMS 255–256renforcement présco<strong>la</strong>ire 43, 45–46santé publique 4soutien familial 81–82visites à domicile 81Programmes d’intervention en situation de crisemaltraitance, des enfants 79–80des personnes âgées 151–152<strong>violence</strong> collective 255–257Proj<strong>et</strong> de World Studies of Abuse in the FamilyEnvironment (WorldSAFE) 68–70, 71–72Promiscuité, <strong>violence</strong> sexuelle 175Prophy<strong>la</strong>xie, infection à VIH 185, 192Prostitution (voir également Travailleurs du sexe) 170,172, 173Protectionconférée par l’Etat 42enfants maltraités 82, 83–84sociale, recommandations en matièrede politique 280stratégies d’aide aux femmes maltraitées 105–106Protocole d’Istanbul 243Protocoles, preuves d’agression sexuelle 184Punition (voir également Discipline)enfants 68–69, 271épouses 104–105, 112, 270–271viol en tant que 165, 178QQualité, collecte de données 9–10Quotient intellectuel (QI), <strong>violence</strong> chez les jeunes 37RRéadaptation, enfants soldats 261–262Recherche 4, 274maltraitance, des enfants 68–77, 86–87, 88des personnes âgées 157, 158suicide 210, 220–221, 227<strong>violence</strong>, chez les jeunes 52–54collective 258, 260–262dans les médias 44–45exercée par le partenaire 102–103, 112, 125sexuelle 166, 191–192Recommandationsmaltraitance des personnes âgées 157–159prévention, de <strong>la</strong> maltraitance des enfants 86–88de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> 273–281de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez les jeunes 52–54du suicide 226–228<strong>violence</strong>, collective 258–263exercée par le partenaire 124–126sexuelle 191–192Réfugiés 250, 256–257risque de contracter le VIH 248services de santé 252<strong>violence</strong> sexuelle 173, 190Régions rurales, suicide 217Re<strong>la</strong>tionsfacteurs de risque de viol 176maltraitance des personnes âgées 146modèle écologique 13, 14suicide 215–216, 220–223<strong>violence</strong>, chez les jeunes 36–37, 46–48exercée par le partenaire 107, 110violentes 106, 122Religion, suicide 218–219, 271Révé<strong>la</strong>tionmaltraitance des enfants 84<strong>violence</strong> exercée par le partenaire 102Révoltes sco<strong>la</strong>ires <strong>et</strong> estudiantines 39Rôle de parentateliers 123facteurs culturels 65, 69–70formation 47, 78–79maltraitance des enfants 65–66, 73–74méthodes disciplinaires 68–74, 88, 271prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> sexuelle 184protection contre le suicide 219<strong>violence</strong> chez les jeunes 37–38Rôle des institutions spécialisées des Nations Unies 17SSanté génésiquemaltraitance des enfants 86partenaire masculin violent 113–114<strong>violence</strong> sexuelle 165, 180Santé mentalemaltraitance des enfants 76–77prévention du suicide 220<strong>violence</strong>, collective 255–256exercée par le partenaire 113, 114sexuelle 165, 179Schizophrénie, risque de suicide 214, 220Secteur de <strong>la</strong> santéresponsabilités 272–273, 278rôle du 254, 262–263Séries de cas, maltraitance des enfants 81
INDEX . 373Sérotonine, suicide 215, 220, 227Services de soutienadultes maltraités pendant l’enfance 81–82après un suicide 225–226, 228familles 79–80maltraitance, des enfants 78-79, 81des personnes âgées 151–152prévention du suicide 220réfugiés 190victimes 278–280de <strong>violence</strong> sexuelle 171–172, 183,185–186<strong>violence</strong>, collective 255–258, 262familiale 116, 125Services médico-légaux, <strong>violence</strong> sexuelle 184, 187Services sociaux, maltraitance des personnes âgées151–152Sexeenfants maltraités 70, 72espérance de vie 140maltraitance des personnes âgées 145mortalité imputable, à des bles<strong>sur</strong>es de guerre 310–313à des bles<strong>sur</strong>es intentionnelles 298–301, 328–335popu<strong>la</strong>tion des Etats membres de l’OMS 290–297promotion de l’égalité 278statistiques d’homicides 10–11, 302–305, 336–342suicide 10–11, 207, 208, 211, 306–309, 344–351<strong>violence</strong>, chez les jeunes 27–32sexuelle 192SIDA, voir également Syndrome d’immunodéficienceacquise 113, 114, 183Signalement, facteurs culturels, 12maltraitance, des enfants 68, 82, 85des personnes âgées 149–159suicides 209–211<strong>violence</strong>s sexuelles 166–167, 171–174, 176SIPRI, voir Institut international de recherches <strong>sur</strong> <strong>la</strong> paixde StockholmSites Web, <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> 355, 356Situations d’urgence complexes 239–240Société internationale pour <strong>la</strong> prévention des mauvaistraitements <strong>et</strong> négligences envers les enfants 65,355–356Sociétés de <strong>la</strong> Croix-Rouge <strong>et</strong> du Croissant Rouge,Fédération internationale des 257Soins aux personnes âgéesmilieu, familial 142institutionnel 144Soins de santéconflits armés 252, 257–258, 259coût de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> 3, 12–13formation du personnel 80, 88, 184–185, 276initiatives de l’OPS <strong>et</strong> de l’OMS 255–256maltraitance, des enfants 80–82des personnes âgées 153–154prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez les jeunes 49réfugiés 254rétablissement après les conflits 258–259, 262<strong>violence</strong>, familiale 118–119sexuelle 183, 184–186dans le secteur des 173, 185, 192Soins en établissement, voir EtablissementsSources, données 7–9, 166, 241Soutien social, suicide 219, 224–226Sports, prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez les jeunes 45Statistiques 285–353comparabilité des données 8–9, 101, 102–103, 209,274mortalité, <strong>mondial</strong>e 285, 286, 314–315par pays 287, 328–335, 336–342, 344–351,352–353par Région de l’OMS 298–301, 302–305, 306–309, 311–314, 316–327popu<strong>la</strong>tion des Etats membres de l’OMS 290–297types/sources de données 7–9, 167, 241Statut de Rome de <strong>la</strong> Cour pénale internationale (1998)189, 281Stéréotypes, personnes âgées 157Stigmatespartenaire masculin violent 106VIH/SIDA 182Stratégiesfemmes maltraitées 105–106prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez les jeunes 43, 45–52révé<strong>la</strong>tion de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> familiale 103Stressmaltraitance, des enfants 75des personnes âgées 145, 157<strong>violence</strong> collective 249, 249Suicide (voir également Violence dirigée contre soi) 6,16, 114, 205–228, 270ampleur 206–209définitions 205estimations, erronées 209<strong>mondial</strong>es 10, 206–207facteurs, de protection 217, 220de risque 212–220précipitants 215–216idéation 205, 211, 215–216méthodes 217, 224–225par balle, par pays 352–353prédicteurs 214prévention 220–226recommandations 226–228sites Web 355
374 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉstatistiques de mortalité 206–209, 306–309,344–348tendances dans le temps 207tentatives 205, 209, 211<strong>violence</strong>, en milieu de travail 19–20sexuelle 165, 181Surveil<strong>la</strong>nceconflits armés 255, 258, 260maltraitance des enfants 86<strong>violence</strong> chez les jeunes 51–52Syndrome, de l’enfant battu 65, 67de mort subite du nourrisson 66, 83de stress post-traumatique 76, 77, 112, 181, 249d’immunodéficience acquise (SIDA)(voir également Virus de l’immunodéficiencehumaine) 13, 38, 114personnes âgées 140<strong>violence</strong> sexuelle 182Systèmes de croyances, <strong>violence</strong> sexuelle 179TTechnologies, nouvelles armes 246, 263Téléphone, conseils psychosociaux 152, 183, 222Télévision 43, 44–45, 84, 186, 276Terrorisme 6, 240, 246, 263Thérapie cognitivo-comportementale 221Thérapies (voir également Traitements)comportementales 84, 221comportement suicidaire 220–221, 227maltraitance des enfants 81–82, 84prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez les jeunes 47Torture, conflit armé 242, 243Toxicomanielien avec <strong>la</strong> maltraitance des enfants 75Toxines, <strong>violence</strong> chez les jeunes 49Traditions (voir également Facteurs culturels)partenaire masculin violent 103, 104–105, 112soins aux personnes âgées 141–142, 158Trafic, d’armes 281de stupéfiants 281Traiteexploitation sexuelle 167, 170, 172, 180, 189–190risques de contracter des ma<strong>la</strong>dies 181Traitésdroits, de l’enfant 70, 85–87, 189, 281de l’homme 280–281prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>, collective 252sexuelle 189Traités internationaux (voir également Conventions)droits, de l’enfant 70, 85–86, 87, 189, 281de l’homme 189, 240, 243, 281–282<strong>violence</strong>, collective 253sexuelle 189, 279Traitements (voir également Thérapies)agresseurs 83auteurs de <strong>violence</strong> sexuelle 183partenaires violents 118prévention du suicide 213, 220–221, 227Traumatismesenfants soldats 261fardeau <strong>mondial</strong> 286maltraitance des enfants 66, 67mines terrestres 249mortalité, imputable à <strong>la</strong> guerre 310–313par pays 328–335par région de l’OMS 298–301, 310–313partenaire masculin violent 114principales causes de décès 286–287, 314–327<strong>violence</strong>, chez les jeunes 29–33sexuelle 165, 179–180Travailleurs du sex<strong>et</strong>raite 166, 170, 180, 189–190<strong>violence</strong> sexuelle contre 172Tribunaux, <strong>violence</strong> familiale 117Trouble bipo<strong>la</strong>ire 213–214de l’humeur, suicide 221, 227–228Typologie de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> 6, 7UUE, voir Union européenneUnion européenne (UE)me<strong>sur</strong>es de lutte contre <strong>la</strong> traite des personnes 190<strong>violence</strong> en milieu de travail 19–20Urgence, situations d’urgence complexes 239–240, 257VVaccination, conflits armés 247, 256Variations géographiquesestimations de <strong>la</strong> mortalité 10–12maltraitance, des enfants 66, 88des personnes âgées 145–146<strong>violence</strong>, chez les jeunes 27–32dirigée contre soi 206–209exercée par le partenaire 104–105, 107sexuelle 168–170, 172–174Veuvesrisque de suicide 216<strong>violence</strong> à l’égard des 141, 158Victimes, voir également Homicides ; Mortalité<strong>violence</strong> collective 239–263, 241, 246, 249, 261–262Victimisation, <strong>violence</strong> sexuelle contre les enfants 175VIH, voir Virus de l’immunodéficience humaineVingtième siècle, décès liés aux conflits 242Viol (voir également Violence sexuelle)centres d’aide aux victimes d’agression sexuelle 184,187comportement suicidaire 181
INDEX . 375conflit armé 173, 190, 242conséquences physiques 180–181définition 165des hommes 169–170en tant que punition 165, 177facteurs de risque 175, 176–177facteurs sociétaux 178, 179, 180–181gang 168, 177honneur familial 103réforme du droit 188–189risque de contracter le VIH 179, 180, 185signalé 12, 166–167Violence (voir également Maltraitance des enfants ;Maltraitance des personnes âgées ; Violenceexercée par des partenaires intimes ; Violencesexuelle)définitions 5–6dirigée contre soi 6–7, 205, 228droits de l’homme 280–281typologie 6–7Violence chez les jeunes 11, 15, 27–54, 35ampleur 27–54définitions 27développement 33–34dynamique 33–35facteurs de risque 35–43, 51–52homicides 27–54, 41, 42–43, 51influence des médias 43, 44–45lien avec <strong>la</strong> pauvr<strong>et</strong>é 271non fatale 29–31prévention 43, 45–54recommandations 52–54sites Web 355tendances 27–28Violence collective (voir également Conflits armés;Guerre) 6, 7, 239–263ampleur 242–244conséquences 239, 247–252, 261définitions 239–241données 241, 258, 260enfants soldats 261–262facteurs de risque 244–247génocide 240–241, 281nature 244prévention 253–258recommandations 259–263, 262–263sites Web 355victimes 241–242, 246–248, 249Violence conjugale, (voir Violence exercée par despartenaires intimes; <strong>violence</strong> familiale)Violence dirigée contre soi (voir également Suicide)6–7, 205–228ampleur 206–211automuti<strong>la</strong>tion 205–206coûts 205définitions 205–206facteurs de risque 211–219prévention 220–225recommandations 225–227Violence en milieu de travail 19–20Violence exercée par des partenaires intimes(voir également Violence familiale)Violence exercée par le partenaire, 6, 11–14, 16,99–126, 269–270conséquences 104–105, 112–115comparabilité des données 102définitions 99dynamique 103–106enfants 76, 81, 114, 115, 126facteurs de risque 106–110homicides 103mortalité maternelle 114prévalence 99–103prévention 115–126principes de bonnes pratiques 123–124recommandations 124–126sites Web 357<strong>violence</strong> sexuelle 167–168, 174, 181Violence familiale (voir également Violence exercée pardes partenaires intimes) 16approches multisectorielles 124conseils de coordination 119–120enfants 76, 81, 113, 115légis<strong>la</strong>tion 115–118me<strong>sur</strong>es de prévention 121–124de <strong>la</strong> maltraitance des personnes âgées 147–148,159services de soutien 116, 125sociétés non violentes 107–108travail de sensibilisation 119variations locales 108Violence non mortelle (voir également Traumatismes)8, 9contre les enfants 66–71contre les femmes 113estimations <strong>mondial</strong>es 11jeunes 29–32partenaires intimes 99–103tentatives de suicide 205, 209, 212Violence physique 6–7enfants 66, 68–70, 72–73, 81milieu de travail 19–20partenaire masculin violent 99, 100–101, 104, 106,113personnes âgées 140–141, 148, 155risque de suicide 215–216<strong>violence</strong> chez les jeunes 11, 31, 32, 34Violence psychologique 5, 6–7, 19–20
376 . RAPPORT MONDIAL SUR LA VIOLENCE ET LA SANTÉenfants 70–71, 76–77femmes 101, 102, 113personnes âgées 141, 144, 148, 154Violence sexuelle (voir également Maltraitance desenfants ; Violence exercée par des partenairesintimes) 6–7, 11, 16, 165–193, 270–272ampleur 166–174coercition 165, 166–169, 170–171, 179–180, 181conséquences 171, 180–182conventions internationales 189définitions 165en tant que comportement appris 160facteurs de risque 174–180milieu médical 173, 186, 192personnes âgées 141, 143, 154prévention 83–84, 183–191recommandations 191–193suicide 181, 215–216traite 166, 168-169, 170–172types 165–166victimes de sexe masculin 171–172VIH/SIDA 182Violence verbaleenfants 71personnes âgées 144Violeurs, caractéristiques 176Virus de l’immunodéficience humaine (VIH)(voir également Syndrome d’immunodéficienceacquise)conflits armés 247–248prophy<strong>la</strong>xie 185, 192<strong>violence</strong> sexuelle 165, 180, 181Visites à domicilemaltraitance des enfants 79prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> chez les jeunes 46–47Vulnérabilitéenfants 72–73groupes à risque 174, 271–272personnes âgées 141, 146–147WWorld Wide Web, sites <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> 356-357, 358
BIBLIOGRAPHIE THEMATIQUE OMSViolence : a public health priority.WHO Global Consultation on Violence and Health.1996 . 36 pages . document WHO/EHA/SPI.POA.2Injury : a leading cause of the global burden of disease.E. Krug.1999 . 56 pages . document WHO/HSC/PVI/99.11Injury <strong>sur</strong>veil<strong>la</strong>nce guidelines.Y. Holder <strong>et</strong> al.2001 . 91 pages . document WHO/NMH/VIP/01.02(publié en col<strong>la</strong>boration avec les Centers for Disease Control and Preventiondes Etats-Unis d’Amérique)Guidance for <strong>sur</strong>veil<strong>la</strong>nce of injuries due to <strong>la</strong>ndminesand unexploded ordnance.D. S<strong>et</strong>hi, E. Krug.2000 . 30 pages . document WHO/NMH/PVI/00.2Violence against women : a priority health issue.1997 . Dossier d’information . document WHO/FRH/WHD/97.8Putting women first : <strong>et</strong>hical and saf<strong>et</strong>y recommendations for researchon domestic <strong>violence</strong> against women2001 . 31 pages . document WHO/FCH/GWH/01.01<strong>Rapport</strong> : consultation <strong>sur</strong> <strong>la</strong> prévention de <strong>la</strong> maltraitance de l’enfantOMS, Genève, 29-31 mars 1999.1999 . 54 pages . document WHO/HSC/PVI/99.1Missing voices : views of older persons on elder abuse.Organisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé/International N<strong>et</strong>workfor the Prevention of Elder Abuse2002 . 22 pages . documents WHO/NMH/VIP/02.1 & WHO/NMH/NPH/02.2<strong>Rapport</strong> <strong>sur</strong> <strong>la</strong> santé dans le monde 2001 – La santé mentale :nouvelle conception, nouveaux espoirs.2001 . 182 pagesPreventing suicide : a resource for primary health care workers.2000 . 21 pages . document WHO/NMH/MBD/00.4Pour plus de détails <strong>sur</strong> ces ouvrages <strong>et</strong> <strong>sur</strong> les autres publications de l’OMS,s’adresser au Service Mark<strong>et</strong>ing <strong>et</strong> Diffusion,Organisation <strong>mondial</strong>e de <strong>la</strong> Santé, 1211 Genève 27, Suisse.
La <strong>violence</strong> écourte <strong>la</strong> vie de millions de personnes dans le monde chaque année <strong>et</strong> gâche celle demillions d’autres. Elle ignore les frontières géographiques ou raciales ou encore celles de l’âge ou durevenu. Elle frappe aussi bien les enfants <strong>et</strong> les adolescents que les femmes <strong>et</strong> les personnes âgées. Elles’insinue dans les foyers, dans les écoles <strong>et</strong> dans les lieux de travail. Les hommes <strong>et</strong> les femmes, où qu’ils résident,ont le droit de vivre leur propre vie <strong>et</strong> d’élever leurs enfants à l’abri de <strong>la</strong> crainte de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>. Nous devons lesaider à jouir de ce droit en faisant c<strong>la</strong>irement comprendre que <strong>la</strong> <strong>violence</strong> est évitable <strong>et</strong> en nous attachantensemble à en définir les causes profondes <strong>et</strong> à prendre les me<strong>sur</strong>es qui s’imposent.Kofi Annan, Secrétaire général de l’Organisation des Nations Unies,Lauréat du Prix Nobel de <strong>la</strong> Paix, 2001Massacres, dép<strong>la</strong>cements forcés de popu<strong>la</strong>tions, accès discriminatoire aux soins de santé – dans les contextes danslesquels MSF intervient, <strong>la</strong> <strong>violence</strong>, <strong>sur</strong>tout <strong>la</strong> <strong>violence</strong> politique, est souvent l’une des principales causes demortalité. Son absence dans les registres épidémiologiques reflète souvent <strong>la</strong> position ambiguë des médecins <strong>et</strong> desexperts face au pouvoir. Le rapport <strong>sur</strong> <strong>la</strong> <strong>violence</strong> vient briser enfin le mur du silence.Morten Rostrup, Président, Conseil international de Médecins sans Frontières (MSF),Lauréat du Prix Nobel de <strong>la</strong> Paix, 1999Il faut absolument s’engager davantage pour accroître les efforts mondiaux de prévention de <strong>la</strong> <strong>violence</strong>. C’estpourquoi je me félicite particulièrement de <strong>la</strong> parution de ce rapport. Pour <strong>la</strong> première fois, toutes lesconnaissances disponibles ont été réunies en une même publication. La société civile, les organismes des NationsUnies <strong>et</strong> les gouvernements doivent conjuguer leurs efforts pour m<strong>et</strong>tre en œuvre les recommandations durapport.Jody Williams, Campagne internationale pour interdire les mines,Lauréat du Prix Nobel de <strong>la</strong> Paix, 1997Aussi longtemps que l’humanité continue de recourir à <strong>la</strong> <strong>violence</strong> pour résoudre les conflits, notre p<strong>la</strong>nète neconnaîtra ni <strong>la</strong> paix ni <strong>la</strong> sécurité <strong>et</strong> <strong>la</strong> santé continuera à en pâtir. Le présent rapport nous aide à regarder en face<strong>la</strong> réalité de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> en tant que problème de santé publique, mais il nous apporte aussi un message d’espoirpour l’avenir. Ce n’est peut-être que lorsque nous aurons compris que <strong>la</strong> <strong>violence</strong> nous détruit corps <strong>et</strong> âme quenous commencerons collectivement à agir contre ses causes profondes <strong>et</strong> ses conséquences. Ce rapport est ungrand pas dans c<strong>et</strong>te direction.Oscar Arias, ancien Président du Costa RicaLauréat du Prix Nobel de <strong>la</strong> Paix, 1987L’OMS a apporté une contribution substantielle en offrant une perspective <strong>mondial</strong>e <strong>sur</strong> toutes les formes de<strong>violence</strong>. Le coût humain <strong>et</strong> social considérable de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> n’a pas suffisamment r<strong>et</strong>enu l’attention jusqu’icicomme problème de santé publique. Le rapport favorisera un nouvel engagement des agents de santé <strong>et</strong> desautres parties prenantes en faveur de <strong>la</strong> lutte contre <strong>la</strong> <strong>violence</strong>. Pendant plus de 20 ans, l’Associationinternationale des Médecins pour <strong>la</strong> Prévention de <strong>la</strong> Guerre nucléaire a soutenu que les armes <strong>et</strong> <strong>la</strong> guerrenucléaires constituent des expressions ultimes de <strong>la</strong> <strong>violence</strong> qui doivent être éliminées si nous entendons légueraux générations futures une p<strong>la</strong>nète <strong>sur</strong> <strong>la</strong>quelle <strong>la</strong> vie soit possible.Anton Chazov <strong>et</strong> Bernard Lown, Association internationale des Médecins pour <strong>la</strong> Prévention de <strong>la</strong> Guerre nucléaire,Lauréats du Prix Nobel de <strong>la</strong> Paix, 1985ISBN 92 4 154561 5
Change language