No PER-02/AG/2010 - Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi

- 30 -
Format 8
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
NOMOR : ............................................... (1)
Kode dan Nama Satuan Kerja : ....................................................................... (2)
Kode dan Nama Kegiatan : ....................................................................... (3)
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya selaku Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna
Anggaran, menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas satuan biaya yang digunakan dalam
penyusunan Standar Biaya Khusus ...................................... (4) di luar Standar Biaya yang ditetapkan
oleh Menteri Keuangan.
Perhitungan satuan biaya tersebut telah dilakukan secara professional, efisien, efektif,
transparan, dan dapat dipertanggungjawabkan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
............................, ...................................... (5)
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
..................................................................... (6)
NIP/NRP. .................................................... (7)