Pengadaan Pengadaan Jasa Konsultan Jasa Konsultansi ... - LKPP
Pengadaan Pengadaan Jasa Konsultan Jasa Konsultansi ... - LKPP
Pengadaan Pengadaan Jasa Konsultan Jasa Konsultansi ... - LKPP
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
99No.F. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukung[cantumkan jika disyaratkan oleh Pokja ULP]JenisFasilitas/Peralatan/PerlengkapanJumlahKapasitasMerkdantipeTahunpembuatanKondisi(%)LokasiSekarangBuktiMilik/Sewa-Beli/Sewa1 2 3 4 5 6 7 8 9G. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakanNo.NamaPekerjaanBidang/Sub BidangPekerjaanLokasiPemberiTugas/PejabatPembuat KomitmenNamaAlamat/TeleponNo /TanggalKontrakNilaiProgres TerakhirKontrak(rencana)%PrestasiKerja(%)1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasatanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang sayasampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakansanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihakberwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20__[tahun]Penyedia[rekatkan meterai Rp 6.000,- dan tanda tangan](nama lengkap)Dokumen <strong>Pengadaan</strong> Standar<strong>Jasa</strong> <strong>Konsultan</strong>si Badan Usaha(dengan Prakualifikasi)