11.07.2015 Views

Pengadaan Pengadaan Jasa Konsultan Jasa Konsultansi ... - LKPP

Pengadaan Pengadaan Jasa Konsultan Jasa Konsultansi ... - LKPP

Pengadaan Pengadaan Jasa Konsultan Jasa Konsultansi ... - LKPP

SHOW MORE
SHOW LESS

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.

99No.F. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukung[cantumkan jika disyaratkan oleh Pokja ULP]JenisFasilitas/Peralatan/PerlengkapanJumlahKapasitasMerkdantipeTahunpembuatanKondisi(%)LokasiSekarangBuktiMilik/Sewa-Beli/Sewa1 2 3 4 5 6 7 8 9G. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakanNo.NamaPekerjaanBidang/Sub BidangPekerjaanLokasiPemberiTugas/PejabatPembuat KomitmenNamaAlamat/TeleponNo /TanggalKontrakNilaiProgres TerakhirKontrak(rencana)%PrestasiKerja(%)1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasatanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang sayasampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakansanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihakberwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20__[tahun]Penyedia[rekatkan meterai Rp 6.000,- dan tanda tangan](nama lengkap)Dokumen <strong>Pengadaan</strong> Standar<strong>Jasa</strong> <strong>Konsultan</strong>si Badan Usaha(dengan Prakualifikasi)

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!