Surat pengantar tes kesehatan

Lampiran :Surat No. 224/DL.004/V/AMG-2012Tanggal 15 Mei 2012Hal : Pemeriksaan KesehatanMACAM DAN JENIS PEMERIKSAAN KESEHATAN1. Riwayat Penyakit (Anamnesis)2. Pemeriksaan Fisik (Physical Test)3. Pemeriksaan Tajam Penglihatan (Visus) dan Buta WarnaBila visus tidak normal, diusahakan dilengkapi dengan nilai negatif atau positif ataunilai silindrisnya seperti tes untuk kaca mata (misal V.OD/V.OS: -1/-0,5).4. Pemeriksaan Laboratoriuma. Darah :Rutin Laju Endap Darah Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit TrombositPemeriksaan HBs AgMalaria (untuk daerah endemis malaria)b. Urin Lengkap :MakroskopisMikroskopisKimia Urin: protein dan glukosaBenda ketonBilirubinUrobilinogenDarah samarc. Pemeriksaan lain :Pemeriksaan Radiologi (foto thorax)Pemeriksaan Gigi5. Pemeriksaan darah lainnya, seperti SGOT, SGPT, Ureum, Kreatinin, Kolesterol, danGula Darah, Pemeriksaannya dilakukan apabila dianggap perlu.

STANDAR KESEHATAN CALON TARUNA.NO. JENIS PEMERIKSAAN STANDAR HASILPEMERIKSAAN1. Sikap dan keadaan tubuh keseluruhan Baik2. Tinggi Badan cm3. Berat Badan kg4. Tekanan Darah mmHg5. Nadi kali per menit6. Kepala, muka, leher dan tempurung Normal / Tidak ada kelainankepala7. Hidung Normal / Tidak ada kelainan8. Sinus Normal / Tidak ada kelainan9. Mulut dan tenggorok Normal / Tidak ada kelainan10. Telinga / Umum Normal / Tidak ada kelainan11. Membrana Timpani Normal / Tidak ada kelainan12. Mata / Umum Normal / Tidak ada kelainan13. Dada dan Paru - paru Normal / Tidak ada kelainan14. Jantung Normal / Tidak ada kelainan15. Sistem Pembuluh Darah Normal / Tidak ada kelainan16. Abdomen dan Organ–organ (termasuk Normal / Tidak ada kelainanHernia)17. Anus dan Rectum Normal / Tidak ada kelainan18. Sistem endokrin Normal / Tidak ada kelainan19. Sistem Genito-Urinaria Normal / Tidak ada kelainan20. Extremitas Atas dan Bawah Normal / Tidak ada kelainan( Ada/Tidak ada Varises )21. Bentuk Badan, Sikap, Tulang Belakang / Normal / Tidak ada kelainankeadaan otot – otot22. Kulit dan Pembuluh Limfe Normal ? Tattoo?, bekasnyaluka bakar23. Neurologi (Refleks, Koordinasi,Normal / Tidak ada kelainanEquilibrium)24. Visus / Tajam Penglihatan Normal 6/6 masing – masingmata, Tanpa Kacamata /Contact Lens.25. Tanjam Pendengaran Suara berbisik pada jarak 6meter, telinga kiri / kananNormal, Ada/Tidak adalubang tindik untuk Taruna26. Pemeriksaan Gigi Kelengkapan Gigi Bila ada caries,terawat/tidak Gigi palsu: jumlah danletaknya Gigi ompong: jumlahdan letaknya Peradangan gusi, dsb27. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan darah dan urinrutin harus normal.28. Pemeriksaan Foto Thorax Normal / Tidak ada kelainan29. Kemampuan membedakan warna Tes Ishihara: Buta / Tidakbuta warna30. Tidak terdapat cacat bawaan / didapatsetelah lahir

LAPORAN PEMERIKSAAN KESEHATANRIWAYAT KESEHATAN1. Nama : ..............................................................................................................2. Tempat dan tanggal lahir...........................................................................................................:3. Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan (*)4. Umur : ………. tahun5. Alamat : ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................I. RIWAYAT KESEHATAN PRIBADI YA TIDAK KETERANGANApakah Anda pernah dirawat di rumah sakit?Apakah Anda pernah kecelakaan?Apakah Anda pernah batuk darah / batukberdarah?Apakah Anda pernah sakit dada?Apakah Anda pernah sakit kuning?Apakah Anda pernah pingsan mendadak?Apakah Anda pernah kejang-kejang?Apakah Anda pernah muntah darah?Apakah Anda pernah sakit ulu hati?Apakah Anda pernah kencing batu?Apakah Anda pernah kencing nanah?Apakah Anda pernah punya riwayat ambien?Apakah buang air besar Anda berdarah?Apakah Anda kecanduan narkotik?Apakah Anda pernah kencing darah?II.RIWAYAT KESEHATAN KELUARGAApakah di keluarga Anda ada yang menderitakelainan jiwa?Apakah Bapak / Ibu Anda penderita kencingmanis?Apakah Bapak / Ibu Anda penderita hipertensi?Apakah Bapak / Ibu Anda penderita penyakitjantung?Apakah Bapak / Ibu Anda penderita stroke?Apakah saudara Anda ada yang cacat bawaan?

LAPORAN KESEHATANDengan hormat,Bersama ini kami sampaikan hasil pemeriksaan medis:Nama : ......................................................................................................................................Tempat dan tgl lahir : ......................................................................................................................................Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan (*: coret yang tidak perlu)Umur: ………. tahunAlamat : ......................................................................................................................................Hasil pemeriksaan fisik yang didapat adalah sebagai berikut:Pemeriksaan Fisik:1. Keadaan Umum:Tinggi badan : …….… cm Nadi : …….… kali per menitBerat badan : …….… kg Pernapasan : …….… kali per menitTekanan darah : …….… / …….… mmHg2. Kepala:a. Bentuk: .......................................................................................................................................b. Mata: Visus Kanan : …….…Visus Kiri: …….…Pakai kaca mata Kanan ....................................................................... : …….… dioptriKiri : …….… dioptriMembedakan warna: Ishihara test: .......................................................…….…............c. Telinga: Membran timpani : ................................................................................ …….…Serumen: ................................................................................ …….…Tajam pendengaran : ................................................................................ …….…Bekas tindik pada laki-laki............................................................................................. :d. Hidung: Bentuk septum :................................................................................ …….…Polyp:................................................................................ …….…e. Tenggorok: Tonsil :................................................................................ …….…Pharynx:........................................................................................ …f. Mulut: Keadaan gigi: Lubang : ……………………. Gigi palsu: ………………… ........... ….Caries : ……………………. Akar gigi: ……………… ..............…….Perio : ……………………. Apasi gigi: …………… ............ ……….3. Leher: Bentuk leher : ...................................................................................................... …Jantung :...................................................................................................... …Kelenjar gondok : ...................................................................................................... …4. Dada: Bentuk dada : ...................................................................................................... …Jantung : ...................................................................................................... …Paru-paru : ...................................................................................................... …5. Perut: Bentuk perut : ...................................................................................................... …Hepar : ...................................................................................................... …Limpa : ...................................................................................................... …6. Sistem genitourinaria: Hernia: ........................................................................................... …7. Anus dan rektum: Ambien: …8. Ekstremitas: Atas : ...................................................................................................... …Bawah : ...................................................................................................... …9. Kulit: Penyakit kulit : ...................................................................................................... …Varises : ...................................................................................................... …10. Pemeriksaan laboratorium (darah rutin, urin rutin, malaria, Hepatitis B) dilampirkan.11. Pemeriksaan Rontgen (hasil dilampirkan).Telah melakukan pemeriksaan dengan benar dan data yang kami laporkan adalah sesuai dengan hasil pemeriksaan.Foto Calon,Berwarna,…………………………,…………………………2012Dokter Pemeriksa,3x4Materaidr. ……………………………………NIP/NRP. ……………………………..