You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
LAPORAN PEMERIKSAAN KESEHATANRIWAYAT KESEHATAN1. Nama : ..............................................................................................................2. Tempat dan tanggal lahir...........................................................................................................:3. Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan (*)4. Umur : ………. tahun5. Alamat : ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................I. RIWAYAT KESEHATAN PRIBADI YA TIDAK KETERANGANApakah Anda pernah dirawat di rumah sakit?Apakah Anda pernah kecelakaan?Apakah Anda pernah batuk darah / batukberdarah?Apakah Anda pernah sakit dada?Apakah Anda pernah sakit kuning?Apakah Anda pernah pingsan mendadak?Apakah Anda pernah kejang-kejang?Apakah Anda pernah muntah darah?Apakah Anda pernah sakit ulu hati?Apakah Anda pernah kencing batu?Apakah Anda pernah kencing nanah?Apakah Anda pernah punya riwayat ambien?Apakah buang air besar Anda berdarah?Apakah Anda kecanduan narkotik?Apakah Anda pernah kencing darah?II.RIWAYAT KESEHATAN KELUARGAApakah di keluarga Anda ada yang menderitakelainan jiwa?Apakah Bapak / Ibu Anda penderita kencingmanis?Apakah Bapak / Ibu Anda penderita hipertensi?Apakah Bapak / Ibu Anda penderita penyakitjantung?Apakah Bapak / Ibu Anda penderita stroke?Apakah saudara Anda ada yang cacat bawaan?
Change language