Surat pengantar tes kesehatan

LAPORAN KESEHATANDengan hormat,Bersama ini kami sampaikan hasil pemeriksaan medis:Nama : ......................................................................................................................................Tempat dan tgl lahir : ......................................................................................................................................Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan (*: coret yang tidak perlu)Umur: ………. tahunAlamat : ......................................................................................................................................Hasil pemeriksaan fisik yang didapat adalah sebagai berikut:Pemeriksaan Fisik:1. Keadaan Umum:Tinggi badan : …….… cm Nadi : …….… kali per menitBerat badan : …….… kg Pernapasan : …….… kali per menitTekanan darah : …….… / …….… mmHg2. Kepala:a. Bentuk: .......................................................................................................................................b. Mata: Visus Kanan : …….…Visus Kiri: …….…Pakai kaca mata Kanan ....................................................................... : …….… dioptriKiri : …….… dioptriMembedakan warna: Ishihara test: .......................................................…….…............c. Telinga: Membran timpani : ................................................................................ …….…Serumen: ................................................................................ …….…Tajam pendengaran : ................................................................................ …….…Bekas tindik pada laki-laki............................................................................................. :d. Hidung: Bentuk septum :................................................................................ …….…Polyp:................................................................................ …….…e. Tenggorok: Tonsil :................................................................................ …….…Pharynx:........................................................................................ …f. Mulut: Keadaan gigi: Lubang : ……………………. Gigi palsu: ………………… ........... ….Caries : ……………………. Akar gigi: ……………… ..............…….Perio : ……………………. Apasi gigi: …………… ............ ……….3. Leher: Bentuk leher : ...................................................................................................... …Jantung :...................................................................................................... …Kelenjar gondok : ...................................................................................................... …4. Dada: Bentuk dada : ...................................................................................................... …Jantung : ...................................................................................................... …Paru-paru : ...................................................................................................... …5. Perut: Bentuk perut : ...................................................................................................... …Hepar : ...................................................................................................... …Limpa : ...................................................................................................... …6. Sistem genitourinaria: Hernia: ........................................................................................... …7. Anus dan rektum: Ambien: …8. Ekstremitas: Atas : ...................................................................................................... …Bawah : ...................................................................................................... …9. Kulit: Penyakit kulit : ...................................................................................................... …Varises : ...................................................................................................... …10. Pemeriksaan laboratorium (darah rutin, urin rutin, malaria, Hepatitis B) dilampirkan.11. Pemeriksaan Rontgen (hasil dilampirkan).Telah melakukan pemeriksaan dengan benar dan data yang kami laporkan adalah sesuai dengan hasil pemeriksaan.Foto Calon,Berwarna,…………………………,…………………………2012Dokter Pemeriksa,3x4Materaidr. ……………………………………NIP/NRP. ……………………………..