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Introduzione
Il trattamento endoscopico
della malattia da reflusso gastroesofageo
Riccardo Rosati 1,3 ; Alessandro Repici 2 ; Uberto Fumagalli 1
1 Dipartimento di Gastroenterologia - Unità Operativa di Chirurgia Generale e Mininvasiva
Istituto Clinico Humanitas - IRCCS - Milano
2 Dipartimento di Gastroenterologia - Endoscopia Digestiva - Istituto Clinico Humanitas - IRCCS - Milano
3 Università di Milano
La terapia medica a lungo termine con inibitori della pompa protonica (IPP) e la plastica
antireflusso per via laparoscopica danno risultati sovrapponibili nel controllo della malattia da
reflusso gastro-esofageo (MRGE), con più del 90% di pazienti asintomatici per pirosi e rigurgito nel
lungo termine.
Nel corso degli ultimi anni sono stati sviluppati strumenti per il trattamento endoscopico della
malattia da reflusso, con l’intento di controllare il reflusso gastroesofageo, limitando gli effetti
collaterali e le complicanze della chirurgia laparoscopica e della terapia farmacologica a lungo
termine.
La terapia endoluminale della MRGE è nata nel 2000 con l’approvazione, da parte dell’FDA (Food
and Drug Administration), di due metodiche endoscopiche per il trattamento del reflusso: la
“Stretta”, che utilizzava la radiofrequenza, e l’”Endochinch”che utilizzava una tecnica di sutura
endoluminale.
Le metodiche che sono state sviluppate per il controllo endoscopico della MRGE hanno utilizzato 3
tipi di approccio: la terapia iniettiva, la radiofrequenza e la sutura.
Queste tecniche, benché di interesse offrendo un trattamento mini-invasivo di una patologia ad
alta prevalenza nella popolazione generale, sembrano essere in grado di controllare i sintomi e
limitare il consumo di IPP, anche se da studi controllati è emerso un significativo effetto placebo di
queste procedure, ed i risultati in termini di controllo fisiopatologico della malattia non sono risultati
soddisfacenti.
Un vantaggio importante di queste tecniche è rappresentato dal fatto che non sono gravate da
alcuni degli effetti collaterali presenti invece dopo la plastica antireflusso: la disfagia e il gasbloating.
Esiste tuttavia il problema della sicurezza delle procedure endoscopiche, che ha
condizionato il ritiro dal mercato di alcune di esse: ne è esempio l’Enteryx, immessa troppo
rapidamente sul mercato e ritirata precocemente dopo la segnalazione di alcuni gravi eventi
avversi, con segnalazioni di mortalità correlate alla iniezione troppo profonda nell’aorta dei
polimeri.
Nelle pagine successive sono riportate le comuni tecniche di correzione endoscopica del reflusso
gastro-esofageo e brevemente commentati i loro risultati.

Stretta
La procedura si basa sull’utilizzo di un dispositivo che rilascia dell’energia come radiofrequenza a
livello cardiale, tramite elettrodi ad ago inseriti nel tessuto muscolare giunzionale.
Durante questo processo, viene utilizzata acqua sterile raffreddata per irrigare la zona, in modo da
mantenere la temperatura locale al di sotto dei 50° C e impedire così il danno termico alla mucosa.
Il catetere della Stretta viene inserito per via transorale su un filo guida e viene posizionato circa 1
cm al di sopra della linea Z. Alla sua estremità distale è presente un palloncino sul quale sono
posizionati gli elettrodi ad ago, il quale viene gonfiato in modo che gli aghi vengano inseriti nella
muscolare della giunzione esofago-gastrica dove poi viene applicata la radiofrequenza.
Il meccanismo d’azione della procedura era quello di incrementare la pressione dello sfintere
esofageo inferiore, ma i risultati di fisiopatologia post-procedurali non hanno confermato il dato. Il
miglioramento ottenuto sui sintomi è probabilmente da correlarsi a una ridotta sensibilità dei
recettori di sensibilità cardiali, alterati dall’effetto termico della procedura e quindi meno ”sensibili”.
Esistono in letteratura diversi studi randomizzati, di confronto tra gruppi sottoposti alla procedura
Stretta e gruppi controllo. Nei pazienti trattati con Stretta è significativo il miglioramento nel
punteggio della pirosi, stabile nel tempo a 6 e 12 mesi. Non vi è invece differenza significativa sul
consumo di antisecretivi e sulla percentuale di acido in esofago distale alla pHmetria/24 ore.
Sono stati segnalati eventi avversi maggiori correlati alla procedura: una prolungata gastroparesi,
2 eventi mortali, (per aritmia cardiaca e per polmonite da inalazione). Un paziente è stato trattato
con successo mediante una toracotomia dopo perforazione esofagea secondaria a un vomito
forzato.
Globalmente, dunque, la Stretta si è dimostrata efficace nel ridurre i sintomi da MRGE, nel breve
e medio termine, ma non ha normalizzato l’esposizione esofagea all’acido, ed ha inoltre problemi
di sicurezza.
Endocinch
L’Endocinch è stato il primo sistema di sutura endoscopica disponibile sul mercato. Consente di
posizionare una serie di punti a livello della giunzione esofago-gastrica, creando una plica a livello
cardiale che modifica il passaggio tra stomaco ed esofago e potenzialmente impedisce il reflusso
dallo stomaco in esofago.
Studi randomizzati paziente-controllo hanno documentato a 3 mesi dalla procedura endoscopica
una significativa riduzione nell’uso dei IPP, ed un miglioramento in termini di qualità di vita. Non
risulta invece modificata l’esposizione acida in esofago, come indicato alla pH metria esofagea/24
ore a 3 e a 12 mesi.
Il fallimento della terapia con Endocinch è da porre in relazione alla scomparsa, nel corso del
follow up, della plicatura, con la completa perdita della sutura endoscopica.

Correlati alla procedura sono stati riportati alcuni eventi avversi: febbre, dolore addominale e più
raramente sanguinamento gastro-esofageo.
Globalmente la procedura si è dimostrata efficace nel ridurre la sintomatologia da MRGE nel breve
termine, ma non l’esposizione acida in esofago distale; sembra essere sufficientemente sicura ma
i risultati a lungo termine sono poco confortanti, principalmente per il deterioramento della sutura
nel tempo.
NDO Surgical Plicator
L’NDO plicator è un dispositivo endoscopico che consente di effettuare delle prese a tutto
spessore della parete gastrica, che producono una apposizione di sierosa a sierosa, creando in
questo modo una plastica stabile, e ricostituendo, con un singolo punto, il meccanismo valvolare in
sede cardiale.
La sede della plicatura è a circa 1 cm dalla giunzione esofago-gastrica sul versante gastrico: la
parete gastrica viene retratta nello strumento mediante un retrattore; le due branche dello
strumento vengono chiuse rilasciando così la sutura. Dopo aver rimosso il retrattore resta in sede
la sutura che determina la formazione di un plica stabile nella parete dello stomaco.
Anche per questa procedura esistono studi di confronto tra gruppi sottoposti a plicatura e gruppi
controllo: un ampio studio randomizzato di confronto ha documentato che i pazienti nel gruppo
NDO hanno, a 3 mesi dalla procedura, un netto miglioramento dello score GERD-HRQL. Inoltre i
pazienti sottoposti alla procedura hanno avuto una riduzione significativa dell’esposizione
esofagea all’acido.
Tuttavia nello studio non c’era correlazione tra esposizione acida in esofago e miglioramento del
questionario GERD-HRQL, rendendo più difficile l’interpretazione del risultato stesso della
procedura.
Va citato che esistono diverse segnalazioni di eventi avversi maggiori dopo questa procedura:
perforazione gastrica, pneumotorace, pneumomediastino e pneumoperitoneo, perforazione
esofagea; un caso di mortalità occorso diverse settimane dopo la procedura è stato considerato
come secondario a polmonite da inalazione.
Dunque l’NDO plicator si è dimostrato efficace nel ridurre i sintomi da MRGE e nel ridurre
l’esposizione acida nell’esofago e l’uso di IPP a 3 mesi in pazienti selezionati; sono stati descritti
eventi avversi maggiori. Non è ancora sufficientemente documentata la durata della procedura.
Globalmente le procedure endoscopiche per il trattamento della malattia da reflusso sono risultate
o poco efficaci (radiofrequenza) o poco sicure (tecniche iniettive) o poco “pratiche” (suture).
Recentemente è stato introdotto sul mercato un nuovo dispositivo per il confezionamento
endoscopico di una plastica antireflusso.

La fundoplicatio transorale senza incisioni (TIF) mediante dispositivo EsophyX ®
L’EsophyX ®
L’EsophyX ® (EndoGastric Solutions, Redmond, WA, USA) è uno strumento che è stato creato per
realizzare una fundoplicatio antireflusso endoluminale (ELF); mediante questo dispositivo si vuole
realizzare endoscopicamente una valva a tutto spessore a livello della giunzione esofagogastrica
in modo da ripristinarne le caratteristiche di valvola unidirezionale, tramite il posizionamento di
alcune “ancorette” (fastener) che vengono rilasciate nel corso di un'unica introduzione dello
strumento nella cavità gastrica.
Lo strumento funziona retraendo verso il basso una porzione della parete gastrica, ricostituendo
così l’angolo di His; la parte di stomaco retratta viene stabilizzata in sede mediante il
posizionamento di ancorette ad ‘‘H’’. Si ottiene in questo modo l’allungamento della valva
gastroesofagea, ripristinandone le caratteristiche di valva antireflusso.
I primi prototipi di questo strumento risalgono al 2006 (CE Mark) e dal 2007 è utilizzato negli USA
(FDA Approval) (Fig. 1).
Lo strumento è composto da una parte distale
Darticolata chiamata “Tissue Mold” che si retroflette
verso il corpo del dispositivo e sovrappone il “fondo”
gastrico alla parete distale esofagea. Quando viene
chiuso trattiene con fermezza all’interno del
dispositivo gli strati di tessuto dello stomaco e
dell’esofago che si vogliono suturare. L’ “helical
retractor” (il retrattore elicoidale) fuoriesce dalla parte
distale dello strumento e viene utilizzato per esercitare
una presa sul margine della valva gastroesofagea e
per retrarla verso il basso, reando una plicatura di
una lunghezza fino a 5 cm. La chiusura della ganascia
Fig.1 Dispositivo di seconda generazione
articolabile mantiene in sede la plicatura creata in
questo modo tra stomaco e esofago; applicando un
sistema di aspirazione alla parte distale dell’EsophyX ® , dove è presente una serie di fori è
possibile, spingendo sul dispositivo solidarizzato all’esofago, ottenere la riduzione di piccole ernie
jatali. Il sistema in questo modo (ganascia chiusa e vuoto attivato) è stabile: è così possibile far
avanzare gli “stiletti” dalla parte distale del versante esofageo del dispositivo, attraverso le pareti
dell’esofago e del fondo gastrico, facendoli quindi uscire nella cavità gastrica. Lungo questi “stiletti”
vengono spinti i fastener (le “ancorette”) in polipropilene che servono per fissare la fundoplicatio. A
questo punto si sospende l’aspirazione e si rilasciano la ganascia ed il retrattore che vengono
quindi riposizionati in una sede differente, dove i vari passi della procedura vengono ripetuti.
Un manipolo esterno permette di manovrare tutti i componenti interni.

Indicazioni e controindicazioni
L’EsophyX ® è un dispositivo “over the scope”. Viene utilizzato per il trattamento della malattia da
reflusso sintomatica: il suo scopo è quello di ridurre le dimensioni della giunzione GE, riducendo
contemporaneamente ernia jatali di dimensione inferiori o uguali a 2 cm.
La metodica viene proposta, all’interno di studi clinici controllati, per il trattamento della malattia da
reflusso non complicata in pazienti senza ernia jatale o con ernia riducibile di dimensione inferiore
a 2 cm.
Le controindicazioni alla procedura sono rappresentate dalla presenza di ernie di dimensioni
maggiori di 2 cm, di ernie di dimensioni inferiori ma non riducibili, di esofagite erosiva grave, di
Barrett lungo o stenosi peptica, di una valva 4 secondo Hill, o di un BMI > 35, o dall’impossibilità a
seguire una dieta o a limitare l’attività fisica per 1 mese nel periodo postoperatorio, o dalla
presenza di un restringimento dell’ipofaringe o dell’esofago che non consenta di introdurre
agevolmente un dilatatore del calibro di 58 Fr.
Come si effettua la procedura
La procedura viene effettuata in anestesia generale, con intubazione orotracheale.
Il paziente viene posizionato in decubito laterale sinistro; la colonna viene sistemata alla testa del
paziente.
L’intervento inizia con l’esame endoscopico con esplorazione dell’anatomia della giunzione
esofago-gastrica.
Nel corso della procedura vengono aspirati i residui di saliva e si effettua la misurazione della sede
della linea Z e dei pilastri diaframmatici. Prima di terminare la procedura si insuffla lo stomaco.
A questo scopo deve essere utilizzato un insufflatore aggiuntivo del tipo generalmente utilizzato
per gli interventi laparoscopici, che viene settato su una pressione di insufflazione a 15-18 mm Hg
in modalità “high flow”.
Tecnica TIF1
La tecnica inizialmente proposta per l’utilizzo del dispositivo era la cosiddetta tecnica TIF1 che
prevedeva il posizionamento dei fasteners in modo da creare una valvola gastro-esofagea a
forma di omega dell’ampiezza di circa 220°. (Fig. 2)
I risultati ottenuti con questa tecnica, forse per la sequenza di applicazione dei punti o per la loro
sede proprio a livello della giunzione, non sono stati del tutto soddisfacenti in termini di controllo
dell’esposizione acida dell’esofago.
Per migliorare l’efficacia della valva endoscopica è stata quindi introdotta la tecnica così detta TIF2
che, almeno in fase sperimentale, ha mostrato un significativo miglior controllo dell’esposizione
acida dell’esofago distale.

Nella tecnica iniziale (cosiddetta TIF1 - Transoral Incisionless
Fundoplication) il posizionamento delle ancorette avveniva sul versante
della grande curvatura e continuava poi anteriormente e
posteriormente creando una valva ad omega di 200–300° per una
lunghezza di 3-5 cm. La sede di applicazione delle ancorette differenzia
in maniera significativa le due procedure TIF1 e TIF2.
Le ancorette erano applicate circa 2-3 mm caudalmente alla giunzione
squamo-colonnare. Il retrattore elicoidale, inserito nello spessore della
parete gastrica distalmente alla linea Z, veniva utilizzato per retrarre 2-3
cm di tessuto all’interno della ganascia pieghevole dello strumento. La
chiusura della ganascia manteneva quindi accostate le due pareti,
giunzione gasroesofagea e parete gastrica, e le ancorette di
polipropilene potevano quindi essere inserite nel loro spessore. Il numero di suture di
polipropilene necessario per la realizzazione di una valva antireflusso variava tra le 7 e le
8 coppie (14-16 suture).
Tecnica TIF2
Scopo della tecnica TIF2 è di creare una plicatura esofagogastrica di 1-2 cm di lunghezza a livello
dell’angolo anteriore (a ore 1) e a livello dell’angolo posteriore (ore 11) - laddove le ore 12 per
definizione sono la piccola curvatura gastrica e le ore 6 la grande curvatura) -, creare una
apposizione esofago gastrica di 3-4 cm a ore 4-5 e a ore 7-8 e creare una plicatura di 1 cm sul lato
della piccola curvatura (dalle 11 all’1), riducendo l’eventuale ernia jatale in modo che la giunzione
esofago gastrica sia nella parte distale della fundoplicatio. (Fig. 3)
Dopo l’endoscopia preliminare, l’endoscopio viene inserito nel
dispositivo EsophyX
Fig.3
® ed il sistema viene ben lubrificato con silicone; un
marker adesivo viene applicato sul dispositivo per segnalare la sede del
diaframma.
Il dispositivo viene inserito con il manipolo rivolto verso il basso. Entrati
in cavità gastrica si procede a un visione in retroversione per esaminare
la giunzione. L’elbow viene orientato verso la piccola curvatura e quindi
ripiegato. Il primo posizionamento del retrattore elicoidale viene
effettuato alle ore 12, con lo strumento in massima insufflazione.
Durante tale manovra deve essere verificata la corretta sede di
posizionamento del dispositivo rispetto al diaframma verificando la
posizione del marker.
Il dispositivo, dopo aver aperto l’elbow, viene ruotato e retratto in modo
da giungere a contatto con il diaframma; viene poi ruotato anteriormente desufflando ed
esercitando contemporaneamente una trazione sul retrattore elicoidale. Il tissue mold
viene chiuso e, dopo aver insufflato, vengono posizionati i fastner. Le prime coppie di fastener
vengono posizionate a ore 11 e ore 13; le ulteriori applicazioni vengono effettuate a ore 5 e a ore 7
(3 cm sopra la linea Z). (Fig. 4)
Fig.2

Fig. 4 - La morfologia della valvola prima e dopo TIF. La TIF 1 nella riga in alto e la TIF 2 in quella in basso.
Le immagini, da sinistra a destra, sono pre confezionamento della valvola (1), al termine della sua creazione in
retroversione (2) e dal versante esofageo (3) e dopo quindici giorni dal suo confezionamento (4).
Dopo la procedura
La procedura viene generalmente effettuata nell’ambito di un ricovero ordinario. Il paziente viene
dimesso il giorno successivo dopo un controllo radiologico del transito esofago-gastrico con mdc
idrosolubile.
In genere il paziente si alimenta con dieta morbida per 2 settimane per poi riprendere
gradualmente una dieta normale.
I risultati
I risultati sperimentali e le prime applicazioni cliniche di questo dispositivo, ottenute con la tecnica
TIF1, hanno dimostrato che la fundoplicatio endoscopica ottenuta con EsophyX ® sembra essere in
grado di migliorare i sintomi della MRGE, con un miglioramento in termini sintomatologici fino
all’80%, anche se l’esposizione esofagea all’acido non sembra essere significativamente
modificata nel follow up a 1 anno.
La tecnica TIF1 inizia centralmente dal lato della grande curvature gastrica, procedendo quindi
anteriormente e posteriormente: con questa tecnica, verosimilmente, la valve non risulta

sufficientemente aderente all’endoscopio e virtualmente troppo bassa a livello del cardiac,
essendo i fastener alcuni millimetri caudali rispetto alla giunzione esofago-gastrica.
Per questo motivo è stata introdotta la modifica rappresentata dalla tecnica TIF2 che, come detto,
almeno nella sperimentazione animale, ha dimostrato un’efficacia superiore nel controllo
dell’esposizione acida dell’esofago. In un recente studio sono stati confrontati i risultati delle 2
tecniche nell’animale da esperimento (cane): diversamente dalla TIF1, la tecnica TIF2 ha
dimostrato condizionare una significativa riduzione dello score di DeMeester. Questa tecnica
prevede che il rilascio dei fastener inizi sul lato anteriore e posteriore della parete gastrica in
prossimità della piccola curvatura proseguendo quindi centralmente. I fastener sono posizionati
subito sopra la giunzione squamocolonnare.
Con questa tecnica viene realizzata una valva più stretta e aderente all’endoscopio.
Sulla base di questi risultati sono iniziate, ed attualmente in corso, diverse sperimentazioni cliniche
per verificare l’efficacia della TIF2 con EsophyX ® nel controllo della MRGE non complicata.

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