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L'aggiornamento clinico La SLIT in pediatria: Nuovi sviluppi clinici promettenti nel bambino Incontro con il Prof. Jacques de Blic, Dipartimento di Allergia Respiratoria Pediatrica, Ospedale infantile Necker, Parigi (Francia). 6 La tollerabilità della SLIT risulta eccellente in tutti gli studi pediatrici condotti. Expressions: L'efficacia dell’immunoterapia sublinguale (SLIT) è stata dimostrata chiaramente negli adulti. Sono necessari studi in pazienti pediatrici? PROF. J. DE BLIC: Occorre condurre studi scientifici nei bambini per due motivi: • primo, i bambini presentano reazioni allergiche più “pure” di quelle degli adulti, cioè non legate a co-fattori come l'esposizione industriale o il fumo. I bambini sono meno frequentemente polisensibilizzati, quindi rispondono meglio alla desensibilizzazione; • secondo, la desensibilizzazione è l'unico metodo oggi disponibile che offre speranze di modificare la storia naturale della malattia allergica. Tale storia naturale è caratterizzata da due fenomeni correlati: la progressione dalla rinite allergica all'asma (nei bambini il rischio è di 7 volte maggiore [1]) e la progressione dalla monosensibilizzazione alla polisensibilizzazione, che compare nel 67% dei bambini non desensibilizzati [2]. Expressions: In cosa differiscono gli studi sui pazienti pediatrici da quelli sugli adulti? PROF. J. DE BLIC: Gli studi attuali si basano su un confronto contro placebo, che è ancora accettabile in assenza di altri trattamenti codificati, o su un confronto con la via sottocutanea, che sta diventando sempre meno accettabile dato che l’iniezione provoca dolore. I criteri dei risultati sono gli stessi di quelli utilizzati negli studi sugli adulti: una riduzione del punteggio di utilizzo di medicinali e del punteggio dei sintomi. D’altro lato, i parame- tri secondari devono contemplare un follow up di 3-6 anni per valutare la persistenza nel tempo dell’effetto della SLIT e il suo effetto preventivo sullo sviluppo dell’asma e sulla comparsa della polisensibilizzazione. Il meccanismo di azione della SLIT è lo stesso nei bambini e negli adulti. L’assorbimento dell’allergene per via sublinguale è altrettanto buono, se non migliore, nei bambini e vengono utilizzate le stesse dosi. Expressions: Alla fine degli anni ’90 vi è stato un boom nello sviluppo della SLIT in pediatria. Quali sono stati gli studi più significativi in questo settore? PROF. J. DE BLIC: Gli studi più significativi sono stati probabilmente nel campo della rinocongiuntivite da polline perché è più facile misurare con punteggi i sintomi nasali rispetto a quelli asmatici. L’efficacia nel medio-lungo termine è stata dimostrata da numerosi studi condotti all’inizio dell’ultimo decennio [2-4]. Uno studio di recente pubblicazione [5], che ha valutato l’efficacia a lungo termine della SLIT in bambini asmatici, ha indicato un migliore controllo dell’asma con la desensibilizzazione e ha riportato che la terapia di corticosteroide inalato poteva essere sospesa nel 52% dei bambini contro il 9% dei bambini che non erano stati desensibilizzati. Inoltre, l’effetto continuava per due anni. La tolleranza alla SLIT è risultata eccellente in tutti gli studi condotti in ambito pediatrico. Non sono stati riferiti shock anafilattici e solo all’inizio del trattamento è stato osservato un formicolio localizzato minimo, che poi spariva rapidamente. Expressions: Quali ulteriori sviluppi ci si aspetta nel campo della SLIT pediatrica? PROF. J. DE BLIC: Una delle difficoltà che si presentano utilizzando la SLIT in bambini piccoli è di far loro tenere la soluzione sotto la lingua per due minuti. Lo sviluppo di estratti desensibilizzanti in compresse sarebbe un grande aiuto a questo proposito perché è più facile
tenere sotto la lingua una compressa che una soluzione liquida. Uno sviluppo ancora più importante sarebbe la dimostrazione che un bambino molto piccolo sensibilizzato, che abbia un test cutaneo o un RAST positivo ma che sia asintomatico, possa evitare di sviluppare l’asma o la sintomatologia allergica grazie alla SLIT. Se ciò venisse provato, sarebbe un risultato piuttosto rivoluzionario perché al momento non si conoscono i modificatori della storia naturale dell’asma. Dopo anni di lavoro dedicato alla farmaco-terapia, è giunta l’era della desensibilizzazione. I progressi nella standardizzazione dei prodotti, la buona tolleranza e una migliore conoscenza delle indicazioni hanno reso la SLIT un strada promettente per i nuovi trattamenti in pediatria. Intervista con la Prof.ssa Jocelyne Just, Ospedale Trousseau, Parigi (Francia) Expressions: Quali sono le indicazioni per l’immunoterapia sublinguale (SLIT) per gli acari della polvere? PROF.SSA J. JUST: Le indicazioni più certe sono la rinite allergica persistente da moderata a grave, anche associata con asma leggera intermittente o persistente. L’asma causata dagli acari della polvere può comparire in età molto giovane, dai 4-5 anni, ma per la rinite l’esordio è generalmente più tardi. Expressions: Quali estratti utilizzate? PROF.SSA J. JUST: Utilizziamo allergeni degli acari della polvere che si trovano principalmente nella polvere di casa. Il Dermatophagoides pteronyssinus e il Dermatophagoides farinae sono somministrati separatamente o insieme, a seconda dei risultati dei test. Expressions: Qual è la durata media di un trattamento di desensibilizzazione in un bambino? PROF.SSA J. JUST: La durata dipende dall’efficacia, valutata dopo un anno per il polline e dopo un periodo da sei mesi a un anno per gli acari della polvere. Quando la desensibilizzazione è efficace, deve essere mantenuta per almeno 3-5 anni. Più è stato lungo il trattamento di desensibilizzazione, più lungo è l’effetto che rimane dopo l’interruzione della cura. Expressions: Quale posizione occupa la SLIT tra le misure per eliminare la patologia? PROF.SSA J. JUST: Le patologie allergiche sopravvengono in una situazione genetica particolare, come 1. Burgess JA, Walters EH, Byrnes GB et al. Childhood allergic rhinitis predicts asthma incidence and persistence to middle age: a longitudinal study. J Allergy Clin Immunol 2007;120:863-9. 2. Pajno GB, Morabito L, Barberio G, Parmiani S. Clinical and immunologic effects of long-term sublingual immunotherapy in asthmatic children sensitized to mites: a double-blind, placebocontrolled study. Allergy 2000;55:842-9. 3. Pajno GB, Barberio G, De Luca F, Morabito L, Parmiani S. Prevention of new sensitizations in asthmatic children monosensitized to house dust mite by specific immunotherapy. A six-year follow-up study. Clin Exp Allergy 2001;31:1392-7. 4. Novembre E, Galli E, Landi F et al. Coseasonal sublingual immunotherapy reduces the development of asthma in children with allergic rhinoconjunctivitis. J Allergy Clin Immunol 2004;114:851-7. 5. Ozdemir C, Yazi D, Gocmen I et al. Efficacy of long-term sublingual immunotherapy as an adjunct to pharmacotherapy in house dust mite-allergic children with asthma. Pediatr Allergy Immunol 2007;18:508-15. Focus sulla SLIT nell’allergia agli acari della polvere nei bambini risposta a fattori ambientali che inducono la produzione di IgE specifiche. E’ quindi logico che il primo passo da intraprendere sia il controllo dell’ambiente. Parallelamente al trattamento con farmaci, la riduzione del carico allergenico permette una riduzione dei sintomi. Una volta che si è così ottenuto il controllo della malattia, la desensibilizzazione può iniziare con la massima possibilità di buona tollerabilità. Per il bambino asmatico, è necessario garantire non solo il controllo dei sintomi clinici, ma anche lo stato normale degli esami funzionali respiratori prima dell’inizio della desensibilizzazione. Expressions: Quali risultati di efficacia avete riscontrato? PROF.SSA J. JUST: L’efficacia della SLIT per gli acari della polvere è ben consolidata nella rinite allergica; mancano invece studi sulla sua efficacia nell’asma infantile. Nella mia esperienza clinica, la SLIT viene riservata a forme di allergie respiratorie persistenti, anche se leggere. Per ottenere migliori risultati è importante iniziare il trattamento il più presto possibile, senza attendere la comparsa di allergie multiple o il remodeling delle vie aeree. Occorre condurre altri studi pediatrici per dimostrare che con la desensibilizzazione per via sublinguale si ottengono i medesimi risultati ottenuti per via sottocutanea, cioè una riduzione del rischio di passaggio da rinite ad asma e di polisensibilizzazione. 7
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