Riposo dei muscoli respiratori (VM) B - Agenzia di Sanità Pubblica ...

Azienda S. Camillo – Forlanini Dipartimento di Malattie Polmonari
L’ASSISTENZA RESPIRATORIA DOMICILIARE
ROMA – AGENZIA DI SANITA’ PUBBLICA DEL LAZIO
La Riabilitazione Respiratoria:
Angelo Sbrocca
Unità Operativa Complessa Insufficienza Respiratoria e
Riabilitazione
Azienda S. Camillo – Forlanini

Definizione di R.R.
Un insieme multidimensionale di servizi diretti a
persone con malattie polmonari ed alle loro
famiglie, di solito da parte di un team
interdisciplinare di specialisti con lo scopo di
raggiungere e mantenere il massimo livello di
indipendenza e di attività nella comunità.

• Aspetti fondamentali dell’attività
riabilitativa sono quindi:
– Individualizzazione del trattamento riabilitativo
– Multidisciplinarietà del programma terapeutico
– Reinserimento del paziente nel suo ambiente
– Aspetto educazionale (al fine di promuovere la
gestione della malattia)

Scopo dei P.R.R.
Recuperare i pazienti ad uno stile di
vita indipendente, produttivo e
soddisfacente ed impedire l’ulteriore
deterioramento clinico compatibile con
lo stato della malattia.
ERS

Evidenza scientifica dei PRP
A. Studi randomizzati
controllati (RCT).
Elevato numero di
studi.
B. RCT. Scarso
numero di studi.
C. Studi non
randomizzati.
Studi
osservazionali.
D. Giudizio di un
gruppo di esperti.
L’evidenza (prove di documentata
efficacia) deriva dagli obiettivi ben
disegnati che garantiscono una solida
base di riscontri nella popolazione.
L’evidenza deriva dagli obiettivi di
studi prospettici che comprendono
solo un limitato numero di RCT.
L’evidenza è il risultato di studi non
controllati, non randomizzati od
osservazionali.
Si basa sull’esperienza clinica o sulla
conoscenza che non soddisfa i criteri
elencati nelle precedenti categorie.

La medicina basata sull’evidenza indica con
certezza, alla luce di numerosi studi
prospettici randomizzati e controllati e da
meta-analisi, che al pari dell’ossigenoterapia i
PRP hanno una chiara evidenza scientifica di
tipo A nel loro complesso.

I gruppi di studio canadesi che hanno confermato
(Lancet Lancet) ) l’evidenza l evidenza scientifica provata dei programmi
di R.R. hanno anche precisato che essi funzionano
secondo uno schema ben preciso:
• Allenamento arti inferiori A
• Allenamento arti superiori B
• Allenamento muscoli respiratori B-C
• Intervento psicosociale e comportamentale C

Prevalentemente:
PRR in Pneumologia
1. Patologia cronica evolutiva (BPCO,
insufficienza respiratoria etc.)
Raramente:
2. Esiti stabilizzati di eventi acuti (esiti di
interventi chirurgici toracici, lesioni spinali
alte)

• La R.R. non è curativa e non blocca il
progressivo peggioramento fisiopatologico
ma può ridurre parte della disabilità.
• Lo scopo è:
– Ridurre i sintomi (dispnea)
– Mantenere uno stile di vita attivo ed indipendente
– Massimizzare le capacità funzionali
– Ridurre i costi sanitari

E’ quindi fondamentale comprendere che
non ci si può attendere un miglioramento
della funzione respiratoria o del grado di
ostruzione bronchiale.
(Ad esempio è inutile misurare il VEMS che
semmai può migliorare con l’uso dei farmaci).

Selezione dei pazienti
La R.R. seleziona i pazienti anche perché i
programmi hanno un costo elevato. Secondo
gli studi seguiti negli anni (Lancet) vengono
scartati oltre il 50% degli aspiranti al
trattamento.

Selezione dei pazienti
Non dovrebbero essere ammessi ai
programmi di R.R. i fumatori (ciò è valido
tassativamente per alcuni paesi del nord
Europa e del nord America).

Selezione dei pazienti
In In linea di massima vengono
accettati anche i pazienti che si
sottopongono a programmi di
sospensione del fumo di
sigaretta contemporaneamente
al PRR.

Età Et
Selezione dei pazienti
L’et età non è un fattore limitante ai
PRR. L’allenamento L allenamento all’esercizio
all esercizio
(anche ad alta intensità) intensit ) è
risultato efficace in pazienti
molto anziani (90 anni!)

Selezione dei pazienti
Controindicazioni assolute ai PRP
1. Mancata volontà volont di
partecipazione del paziente.
Questa è oggi considerata l’unica l unica
controindicazione assoluta ai trattamenti
riabilitativi. (Linee guida AIPO)

Selezione dei pazienti
Tuttavia molti autori hanno confermato
che non devono sottoporsi a programmi
di R.R. soggetti con:
1. Malattie evolutive associate (tumori, tbc) tbc
2. Concomitanti gravi malattie extrapolmonari

Selezione dei pazienti
Controindicazioni relative ai PRP:
Incomprensioni di linguaggio
Inadeguata situazione famigliare
Evidenza di gravi problemi finanziari

Conclusioni
1. Il miglioramento della tolleranza
all’esercizio all esercizio dopo PRP non è correlata
con l’et l età, , il sesso, l’uso l uso dell’ossigeno, dell ossigeno, la
spirometria, l’emogasanalisi
l emogasanalisi.
2. L’ipercapnia ipercapnia a riposo non è criterio di
esclusione.
3. I benefici dei PRP sono riscontrati in
pazienti di gravità gravit la più pi variabile e sono
indipendenti dalla funzione polmonare.

Pertanto anche i pazienti con malattia
molto avanzata sono candidati ai PRP
e comunque i più pi adatti sono quelli
che comprendono che i loro sintomi
dipendono dalla malattia polmonare e
sono motivati a migliorare il loro stato
di salute. salute
Conclusioni

Componenti dei PRP e loro attuale relativa
evidenza scientifica di efficacia
Ottimizzazione della terapia medica A
Cessazione del fumo A
Educazione C
Fisioterapia toracica B
Allenamento all’esercizio all esercizio fisico generale A
Allenamento dei muscoli respiratori B
Allenamento degli arti superiori B
Coordinazione respiratoria C
Terapia occupazionale C
Ossigenoterapia a lungo termine A
Riposo dei muscoli respiratori (VM) B
Supporto psicosociale C
Nutrizione B

Programmi di RR e loro evidenza scientifica
I programmi devono tener conto:
1. Massimizzazione della terapia A
2. Programmi educazionali C
3. Allenamento muscolare A
4. Fisioterapia toracica B
5. Tempi occupazionali C
6. OLT A
7. Terapia ventilatoria B
8. Terapia nutrizionale B
9. Psicoterapia C
10. Cessazione fumo A

Valutazione dell’outcome
Misure obbligatorie di outcome
A. Misure di impairment (menomazione)
1. Valutazione clinica (diagnosi, severità severit dei
sintomi, stile di vita etc.).
2. PFR includono la spirometria e l’EGA l EGA
all’inizio all inizio dei PRP (inutile ripetere tali esami
al termine del ciclo di RR).
3. Misura dei muscoli respiratori (metodo di
Black e Hyatt) Hyatt)
se i PRR sono volti a
migliorare le funzioni dei muscoli respiratori.

A. Misure di Activity
1. Test di sforzo (valuta la tolleranza all’esercizio
all esercizio
del paziente e possibili desaturazioni)
desaturazioni
2. Test di sforzo incrementale su cicloergometro o
pedana mobile (per graduare l’intensit l intensità
dell’allenamento)
dell allenamento)
3. Test del cammino (oppure shuttle test) (valuta
la tolleranza all’esercizio all esercizio misurando le distanze
percorse in 6 o 12 minuti)
4. Valutazione della dispnea

La dispnea
In tutti gli studi condotti sui PRP si è accertato
un miglioramento della dispnea sia con test da
sforzo che nello svolgimento delle attività attivit di
vita quotidiana (ADL). La riabilitazione
polmonare migliora il sintomo dispnea nei
pazienti con BPCO.

La dispnea
Possiamo “misurare misurare” la dispnea con
metodi psicofisici o scale cliniche (che
dipendono principalmente dall’esercizio
dall esercizio
che determina la dispnea).

La dispnea
1. Scala di Fletcher e del British Medical
Research Council (BMRC)
2. Scala Analogica Visiva (VAS)
3. Scala di Borg
4. Baseline Dyspnea Index: Index:
BDI
5. Transitional Dyspnea Index: Index:
TDI
E’ assolutamente indispensabile
misurare il grado di dispnea

SCALA ANALOGICA VISIVA
+ -
VAS

SCALA DI BORG MODIFICATA
10 ESTREMA
9 GRAVISSIMA
8 MOLTO GRAVE
7 GRAVE
6 NOTEVOLE
5 IMPORTANTE
4 MEDIA
3 MODERATA
2 LEGGERA
1 MINIMA
0 ASSENTE

C. Misure di Partecipation (Handicap)
1. Qualità della vita
Misurata con questionari specifici di malattie
come il Saint George Respiratory Questionnaire
o il Chronic Respiratory Disease Questionnaire.
Punteggi compromessi dei questionari che
rilevano la qualità di vita sono associati ad un
numero di ospedalizzazioni e ad un maggior uso
di risorse sanitarie.
Non ci sono invece correlazioni dirette con la
severità delle BPCO. Il trattamento riabilitativo
migliora nettamente la qualità della vita.

Qualità della vita
E’ quindi obbligatorio misurare
la qualità qualit della vita.

Misure di outcome complementari
1. Valutazione sanitarie.
dell’utilizzo dell utilizzo delle risorse
Numerosi studi hanno accertato la riduzione
dei giorni di ospedalizzazione dei soggetti
che si sono sottoposti a PRP (rispetto agli
anni precedenti).

Misure di outcome complementari
2. Sopravvivenza
Nonostante numerosi studi, randomizzati
e non, suggeriscono un tendenziale
miglioramento della sopravvivenza dei
pazienti BPCO, non è a tutt’oggi tutt oggi provata
la certezza di tale affermazione.

Allenamento all’esercizio fisico
7 - 10 giorni di letto riducono la massa muscolare del 10-15%.
Aumento della
richiesta
ventilatoria
BPCO
Dispnea
Depressione
Ansia
Riduzione della
capacità capacit ventilatoria
Decondizionamento dei
muscoli scheletrici
Riduzione
attività attivit fisica

Allenamento arti inferiori
Una importante letteratura sostiene l’efficacia l efficacia
di questo tipo di allenamento (A)
1. Migliora la disabilità disabilit e le tolleranze per
un dato carico coinvolgendo i muscoli
della deambulazione

Allenamento arti inferiori
2. Si utilizza il cammino libero o su treadmill, treadmill,
il cicloergometro o la salita delle scale per
programmi che variano da 4 a 46
settimane (per 3-5 3 5 volte la settimana)

Allenamento arti inferiori
3. L’attivit attività è programmata per raggiungere
30 minuti al giorno di esercizio ad un
carico pari al 60-70% 60 70% del consumo di O2 O
di picco (ottenuti con prove di sforzo
incrementale).

Allenamento arti inferiori
4. L’utilit utilità sull’uso sull uso dell’O dell 2 nel
trattamento non è dimostrata

Allenamento arti inferiori
5. L’uso uso della ventilazione meccanica sembra
migliorare la tolleranza all’esercizio all esercizio fisico, ma l’uso l uso
di queste metodiche è ancora in fase sperimentale.
Secondo Ambrosino e coll. (comunicazione
congresso AIPO 2004) non è utile ventilare i
pazienti meno gravi. In questo tipo di pazienti una
corretta R.R. ottiene gli stessi benefici.
Nei pazienti più pi gravi è stata invece
confermata l’utilit l utilità della ventilazione.

Allenamento arti inferiori
6. I PRP si sono dimostrati utili in
associazione a ventilazione
meccanica non invasiva notturna.

Allenamento arti inferiori
7. La reversibilità reversibilit degli effetti benefici
dell’esercizio dell esercizio fisico sono noti,
tuttavia non è provata l’efficacia l efficacia
della ripetizione di un PRR in
riferimento alla diminuzione del
numero di ospedalizzazioni.

Conclusioni
L’allenamento degli arti inferiori
è fondamentale nei PRR per i
soggetti affetti da BOC.
Risulta ancora oggi difficile
stabilire le caratteristiche
ottimali del programma, la sua
durata, le eventuali ripetizioni
dei cicli di allenamento.

Allenamento arti superiori
Sono stati proposti come utili per i
BPCO (migliora la funzione delle braccia
e riduce la dispnea)
1. Non ci sono risultati certi sull’utilit sull utilità di questo tipo
di allenamento per i BPCO
2. Più Pi certa è invece l’efficacia l efficacia nei soggetti
tetraplegici e nella preparazione all’intervento
all intervento
chirurgico
3. E’ sconsigliato in pazienti con fibre muscolari
danneggiate e in soggetti con miopatie e
malattie neuromuscolari progressive.

Allenamento arti superiori
Conclusioni
Non è consigliabile l’uso l uso generalizzato di
questo allenamento in soggetti BPCO.

Componenti educazionali e psicosociali
Tutti Tutti gli esperti concordano sull’efficacia
sull efficacia
della componente educazionale e
psicosociale PRP.
per la migliore riuscita di
Tuttavia Tuttavia l’evidenza l evidenza scientifica (C) dimostra
la scarsa utilità utilit di tali programmi
soprattutto nel breve termine e come
singola modalità modalit terapeutica.

Tecniche di coordinazione
respiratoria
Le tecniche di respirazione diaframmatica ed a
labbra socchiuse dovrebbero indurre:
– Aumento del flusso respiratorio
– Miglioramento della dispnea
– Migliore sensazione di benessere
Gli studi condotti non confermano però l’efficacia l efficacia
di tali metodiche.

Tecniche di coordinazione
respiratoria
E’ sconsigliato l’utilizzo l utilizzo nelle BPCO
severe perché perch la respirazione
diaframmatica influenza negativamente
il movimento del torace, la sua efficacia
meccanica ed il lavoro respiratorio.

Fisioterapia toracica
Tecniche che facilitano la clearance delle
secrezioni delle vie aeree.
1. Drenaggio posturale
2. Percussioni
3. Flutter
4. ELTGOL
E’ accertata l’utilit l utilità nei pazienti ipersecretivi
cronici (Fibrosi cistica,Bronchiectasie
cistica, Bronchiectasie)

Nutrizione
E’ accertata l’utilità dei programmi nutrizionali
associati ai PRR in casi selezionati poiché:
1. Il peso corporeo ha effetto sulla sopravvivenza
dei BPCO
2. Una ridotta massa corporea ha effetto negativo
sulla capacità aerobica dei pazienti BPCO
3. La riduzione del peso corporeo è rilevante nelle
sindromi delle apnee notturne
4. Fattore nutrizionale e BPCO sono spesso
correlati

Organizzazione
Equipe Multidisciplinare
1. Medico: Medico:
possibilmente specialista in malattie
dell’Apparato dell Apparato Respiratorio con conoscenza di
fisiopatologia respiratoria.
2. Coordinatore: Coordinatore:
fisioterapista responsabile dei
programmi e del coordinamento del team.
3. Fisioterapista della Riabilitazione: Riabilitazione:
in Italia manca la
figura del terapista respiratorio.
4. Infermiere respiratorio: respiratorio:
gestione terapia medica, O2
terapia, ventilazione meccanica etc.
5. Psicologo
6. Dietologo
7. Assistente sociale

Sede
I PRP possono essere eseguiti in:
1. Ambiti domiciliari (completamento di cure
ospedaliere)
2. Day Hospital (per i pazienti meno gravi)
3. Ospedale (pazienti gravi, poco mobilizzabili, etc.)
4. Ambulatorio (cicli brevi, manovre singole di
fisioterapia)

Sede
La R.R. non coincide con la fisioterapia perché perch è
caratterizzata dalle multidisciplinarietà multidisciplinariet e
complessità complessit dell’intervento.
dell intervento.
Pertanto è eseguibile principalmente in Ospedale
o Day Hospital.

Costo dei PRP
1. Rapporto costo - beneficio
(risorse usate - risorse risparmiate)
E’ risultato positivo questo dato ed è ormai
certa la diminuzione dell’ospedalizzazione
dell ospedalizzazione
dopo un programma riabilitativo.

Costo dei PRP
2. Rapporto costo - utilità utilit
(risorse usate - qualità qualit di vita prodotta)
I risultati sono incerti. Alcuni studi sono stati
particolarmente positivi in rapporto ad altre
metodiche comunemente usate. Altri studi non
hanno però confermato tale trend positivo.

Costo dei PRP
3. Rapporto costo - efficacia
(risorse usate - effetti clinici)
I dati sono in contrasto tra loro ma indicano
una maggiore efficacia laddove siano stati
selezionati in modo corretto i pazienti da
sottoporre a PRR.

Problemi aperti
1. Non siamo in grado di predire con certezza quali siano i
parametri che indicano il successo di un PRR.
2. La durata, l’intensit l intensità, , il tipo di allenamento adatto al paziente non
sempre sono conosciuti e spesso si seguono metodi empirici.
3. Incerto è l’uso uso e la modalità modalit dei programmi di mantenimento.
4. Poco conosciuto è l’utilizzo utilizzo dei programmi di R.R. in patologie
diverse dalla BPCO.
5. Non è certa la validità validit della messa a riposo dei muscoli
respiratori con la ventilazione non invasiva a pressione positiva. positiva.
6. Non sono state ancora inquadrate le componenti dei PRP utili ai
soggetti in ventilazione meccanica o affetti da patologie
sistemiche gravi.
7. Molte delle attuali evidenze sono basate su studi retrospettivi.

Conclusioni
1. L’evidenza scientifica dimostra che i
programmi di R.R. nei soggetti con malattie
respiratorie croniche hanno effetti clinici
positivi.
2. E’ accertato il miglioramento della dispnea e
delle tolleranze all’esercizio fisico dopo PRP.
3. I programmi sono costosi ed impegnativi e
pertanto vanno applicati in centri specializzati
in grado di selezionare e valutare i pazienti.

Il libro dei sogni?
I programmi di RR costituiscono un atto medico
importante che tende a recuperare il paziente ad
uno stile di vita indipendente, produttiva,
soddisfacente.
Per questo motivo ogni progetto riabilitativo è
individualizzato e costruito in modo integrato e
coerente attraverso la collaborazione di diverse
figure professionali.
Il lavoro multidisciplinare si svolge attraverso la
formulazione di obiettivi terapeutici e riabilitativi,
documentati in cartella clinica e verificati
costantemente dall’equipe.
dall equipe.

Il libro dei sogni?
Pertanto:
si chiede all’Azienda di operare in conformità
delle linee guida AIPO che esprimono la nuova
concezione di riabilitazione in Italia puntando:
all’acquisto di strumentazione tecnica
all’avanguardia
al costante aggiornamento scientifico e
culturale in grado di fornire al personale la
preparazione più moderna ed efficiente in
ambito diagnostico, terapeutico e riabilitativo.

Il percorso del paziente con patologia respiratoria
PATOLOGIA RESPIRATORIA
ACUTA
Trattamento medico farmacologico
O2 Terapia
Ventiloterapia
Diagnostica strumentale
Consulenza cardiologica
Servizio di psicologia
VALUTAZIONE DIAGNOSTICA PRELIMINARE
Anamnesi Emogasanalisi
Esame Obiettivo Spirometria
ECG MIP-MEP MIP MEP
Rx Torace Walking Test
Esami biomurali Valutazione psico-
di routine diagnostica
Stabilità Stabilit del quadro
patologico respiratorio
Fisiokinesiterapia
Servizio di psicologia
Servizio nutrizionale
Test da sforzo cardio-respirat
cardio respirat.
Valutazione OLT
DIMISSIONE
RICOVERO
INCONGRUO
Il paziente non
presenta patologia
respiratoria