Questionario HFS

STUDIO HYPOS – 1
Indagine sull'Ipoglicemia negli Adulti (University of Virginia 1998)
CODICE CENTRO |___|___|___| CODICE PAZIENTE |___|___|___|
DATA COMPILAZIONE |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| COMPILATO DA PAZIENTE
gg mm aaaa
ACCOMPAGNATORE
(FAMILIARE O BADANTE)
DATA DI NASCITA |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| SESSO M F
gg mm aaaa
I. Comportamento: Di seguito viene riportata una lista di accorgimenti a cui talvolta ricorrono le persone affette da
diabete per evitare l'ipoglicemia e le relative conseguenze. Cerchiare sulla destra il numero che meglio descrive gli
accorgimenti a cui si è fatto ricorso negli ultimi 6 mesi nella vita quotidiana per EVITARE
l'ipoglicemia e le relative conseguenze. (Si prega di non saltare nessuna voce)
Per evitare l'ipoglicemia e i suoi effetti...
Mai
Raramente
Talvolta
Spesso
1. Ho fatto abbondanti spuntini. 0 1 2 3 4
2. Ho cercato di mantenere la glicemia superiore a 150. 0 1 2 3 4
3. Ho ridotto l'insulina quando la glicemia era bassa. 0 1 2 3 4
4. Ho controllato la glicemia sei o più volte al giorno. 0 1 2 3 4
5. Quando uscivo ho fatto in modo di avere qualcuno con
me.
Quasi
Sempre
0 1 2 3 4
6. Ho limitato i miei spostamenti fuori città. 0 1 2 3 4
7. Ho guidato il meno possibile (automobile, autocarro o
bicicletta).
0 1 2 3 4
8. Ho evitato di fare visita agli amici. 0 1 2 3 4
9. Sono stato/a a casa più di quanto avrei voluto. 0 1 2 3 4
10. Ho limitato l’esercizio/l'attività fisica. 0 1 2 3 4
11. Ho fatto in modo di avere altre persone attorno a me. 0 1 2 3 4
12. Mi sono astenuto/a dal sesso. 0 1 2 3 4
13. Ho mantenuto la glicemia più alta del solito nelle
occasioni sociali.
14. Ho mantenuto la glicemia più alta del solito quando
dovevo fare qualcosa di importante.
15. Ho chiesto a qualcuno di controllarmi varie volte durante
il giorno o la notte.
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
HRA 29-1278A LBSS (6-month recall), Italian (Italy), Level 2 09oct09

II. Preoccupazioni: Di seguito viene riportata una lista di eventualità legate agli episodi di ipoglicemia che
possono rappresentare un problema per le persone affette da diabete. Si prega di leggerle attentamente (senza
saltarne nessuna) e di cerchiare il numero sulla destra che meglio descrive la frequenza con cui, negli ultimi 6
mesi, si è PREOCCUPATO/A per il verificarsi di ciascuna delle seguenti situazioni legate all'ipoglicemia.
Dal momento che la mia glicemia avrebbe potuto abbassarsi,
ero preoccupato/a...
Mai
Raramente
Talvolta
Spesso
16. Di non riconoscere/avvertire l’ipoglicemia. 0 1 2 3 4
17. Di non avere cibo, frutta o succo di frutta a portata di
mano.
Quasi
Sempre
0 1 2 3 4
18. Di svenire in pubblico. 0 1 2 3 4
19. Di essere causa di imbarazzo per me o per i miei amici
durante le occasioni sociali.
0 1 2 3 4
20. Di avere una crisi ipoglicemica quando ero da solo/a. 0 1 2 3 4
21. Di sembrare stupido/a o ubriaco/a. 0 1 2 3 4
22. Di perdere il controllo. 0 1 2 3 4
23. Di non avere nessuno che mi aiutasse durante una crisi
ipoglicemica.
0 1 2 3 4
24. Di avere una crisi ipoglicemica mentre guidavo. 0 1 2 3 4
25. Di commettere errori o di avere incidenti. 0 1 2 3 4
26. Di essere giudicato/a negativamente o criticato/a. 0 1 2 3 4
27. Di avere difficoltà a pensare lucidamente quando ero
responsabile per altri.
0 1 2 3 4
28. Di sentirmi stordito/a o avere le vertigini. 0 1 2 3 4
29. Di fare accidentalmente del male a me stesso/a o gli altri. 0 1 2 3 4
30. Di subire danni permanenti alla mia salute e al mio corpo. 0 1 2 3 4
31. Che l'ipoglicemia interferisse con le cose importanti che
stavo facendo.
0 1 2 3 4
32. Di andare in ipoglicemia durante il sonno. 0 1 2 3 4
33. Di diventare emotivamente instabile e intrattabile. 0 1 2 3 4
HRA 29-1278A LBSS (6-month recall), Italian (Italy), Level 2 09oct09