Codice Paziente 1 Scheda raccolta dati anagrafica Informazioni ...
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<strong>Codice</strong> <strong>Paziente</strong><br />
<strong>Scheda</strong> <strong>raccolta</strong> <strong>dati</strong> <strong>anagrafica</strong><br />
<br />
<strong>Informazioni</strong> anagrafiche<br />
Nome<br />
Cognome<br />
Residenza<br />
Città:<br />
Via:<br />
Tel.:<br />
Cap:<br />
rimane al centro<br />
<strong>Codice</strong> paziente<br />
Data di nascita gg mm aa<br />
Sesso F M <br />
N.° cartella clinica<br />
Altezza<br />
Peso corporeo reale<br />
(cm)<br />
(kg)<br />
<br />
Condizioni patologiche presenti prima del ricovero ospedaliero o in TI<br />
La patologia d’organo o lo stato immunocompromesso devono essere risultati evidenti<br />
prima del ricovero ospedaliero o in TI. Segnala solamente le patologie gravi.<br />
1) Insufficienza epatica Si No <br />
(cirrosi biopticamente comprovata e ipertensione portale documentata, episodi<br />
di pregressa emorragia gastrointestinale attribuiti ad ipertensione portale, o<br />
pregressi episodi di insufficienza epatica/encefalopatia/coma)<br />
2) Patologie respiratorie Si No <br />
(malattia cronica restrittiva, ostruttiva o vascolare, con conseguente grave<br />
limitazione dell’attività fisica, cioè incapacità a salire scale o a fare faccende<br />
domestiche, o documentata ipossia, ipercapnia, policitemia secondaria, grave<br />
ipertensione polmonare – >40 mmHg –, o dipendenza dal respiratore)<br />
3) Insufficienza renale Si No <br />
(pz in dialisi cronica)<br />
4) Stato immunocompromesso Si No <br />
(il pz ha ricevuto una terapia che sopprime la resistenza alle infezioni –<br />
immunosopressione, chemioterapia, terapia radiante, dosi di steroidi non<br />
sostitutive a lungo termine o recentemente –, o ha una malattia ad uno stadio<br />
sufficientemente avanzato da sopprimere le sue resistenze alle infezioni –<br />
leucemia, linfoma, AIDS, etc. –)<br />
5) Patologie cardiovascolari Si No <br />
(insufficienza cardiaca congestizia – classe NYHA II –, cardiopatia ischemica)<br />
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<strong>Codice</strong> <strong>Paziente</strong><br />
<br />
Tipologia di ricovero<br />
1) medico <br />
2) chirurgia elettiva <br />
3) chirurgia d’urgenza <br />
Medico: pz non operato nei 7 giorni precedenti al ricovero in TI. Esclusi pz operati<br />
d’elezione entro 24 ore dal ricovero in TI. Tracheo, procedure emodinamiche, PIC o<br />
radiologia invasiva non sono considerati interventi chirurgici.<br />
Chirurgico d’elezione: pz operato nei 7 giorni precedenti o nelle 24 ore successive il<br />
ricovero in TI e con intervento programmato almeno il giorno prima.<br />
Chirurgico d’urgenza: pz operato non in elezione nei 7 giorni precedenti, o nelle 24 ore<br />
successive il ricovero in TI.<br />
<br />
Presenza delle seguenti patologie croniche<br />
L’indicazione delle presenza delle seguenti patologie verrà utilizzata per la valutazione di<br />
gravità del paziente secondo il punteggio SAPS II.<br />
1) tumore metastatico Si No <br />
2) malattia neoplastica ematologica* Si No <br />
3) AIDS Si No <br />
* Se linfoma, leucemia acuta, o mieloma multiplo<br />
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