Giorno Data Codice Paziente 1 Scheda raccolta dati giornaliera ...

Giorno Data Codice Paziente
Scheda raccolta dati giornaliera
Compilare i seguenti campi riferendosi ai differenti parametri così come registrati durante il
turno del mattino, tra le 7:00 e le 11:00, e prima dell’eventuale somministrazione
giornaliera di albumina. Il “giorno 1” ha inizio dalle ore 24:00 successive all’ora di
randomizzazione.
Parametri emodinamici
1) frequenza cardiaca (b/min)
2) pressione arteriosa sistolica (mmHg)
3) pressione arteriosa diastolica (mmHg)
4) pressione venosa centrale (mmHg) / (cmH2O)
5) sostanze vasoattive:
a) dopamina Si No . (μg/kg/min) / (μg/min)
b) noradrenalina Si No . (μg/kg/min) / (μg/min)
c) adrenalina Si No . (μg/kg/min) / (μg/min)
d) dobutamina Si No
e) vasopressina Si No
* o dalla randomizzazione nel caso del giorno 1
Parametri emogasanalitici
1) PaO2 (mmHg)
2) PaCO2 (mmHg)
3) pH arterioso .
4) Hb . (g/dl)
5) SaO2 (%)
Co-ossimetro: Si No
6) PvO2 (mmHg)
7) PvCO2 (mmHg)
8) pH venoso .
9) ScvO2 (%)
Co-ossimetro: Si No
N.B.: tutti i parametri emogasanalitici venosi si riferiscono a sangue venoso centrale
(anche se è presente catetere di SG). I dati di ScvO2 si intendono misurati con coossimetro
(se non disponibile, indicarlo nell’apposito spazio).
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Parametri ventilatori
1) Supporto ventilatorio* Si No
2) PEEP (cmH2O)
3) FiO2 (%)
* Per “supporto ventilatorio” si intende qualsiasi modalità di ventilazione invasiva e non
invasiva (ad esclusione di CPAP).
Esami di laboratorio (prelievo ematico*)
1) globuli bianchi (GB) . (x 10 3 /mm 3 )
2) conta piastrinica (PLT) (x 10 3 /mm 3 )
3) creatinina . (mg/dl)
4) potassio (K + ) . (mmol/l)
5) sodio (Na + ) (mmol/l)
6) cloro (Cl – ) (mmol/l)
7) bilirubina totale . (mg/dl)
8) albumina . (g/l) / (g/dl)
9) lattati . (mmol/l)
10) glicemia (mg/dl)
* Da effettuarsi prima dell’eventuale somministrazione di albumina
Liquidi somministrati nelle 24 ore precedenti*
albumina (20%) (ml)
emazie concentrate (n.°)
plasma (ml)
piastrine (ml)
cristalloidi** (ml)
altri liquidi*** (ml)
(glucosata, mannitolo, etc.)
* o dal momento della randomizzazione nel caso del giorno 1
** inclusi eventuali cristalloidi ipotonici o ipertonici
*** indicare l’acqua effettivamente somministrata, sia per via endovenosa che,
eventualmente, per via enterale
N.B.: i liquidi sommnistrati comprendono anche liquidi somministrati a diluizione di farmaci,
e liquidi somministrati con nutrizione (parenterale e/o enterale).
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Liquidi “escreti” nelle 24 ore precedenti*
diuresi (ml)
feci (ml)
drenaggi (toracici, addom., sng, etc.)** (ml)
perspiratio*** (ml)
* o dal momento della randomizzazione nel caso del giorno 1
** Da includere eventuali perdite di liquidi (ascite, perdite ematiche, etc.) reperite in
camera operatoria durante eventuale intervento chirurgico.
*** Indicare il valore di perspiratio secondo l’abitudine clinica del vostro centro. In
alternativa, utilizzare la seguente formula: 0.2 ml/kg/hr durante ventilazione meccanica,
0.6 ml/kg/hr in assenza di ventilazione meccanica, +0.1 ml/kg/hr per ogni grado di
temperatura media giornaliera superiore a 37°C.
Nelle 24 ore precedenti* sono state utilizzate tecniche extra-corporee di
depurazione renale (dialisi / CVVH)?
No
Si
a) weight change (positivo o negativo) (ml)
* o dal momento della randomizzazione nel caso del giorno 1
Trattamento in corso nelle 24 ore precedenti*
Terapia antimicrobica** Si No
a) farmaco 1 _____________________________________
b) farmaco 2 _____________________________________
c) farmaco 3 _____________________________________
d) altro __________________________________________
**inclusa l’eventuale terapia anti-fungina o anti-virale
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Somministrazione di Proteina C attivata Si No
Utilizzo di un protocollo per il controllo glicemico “stretto”
(< 150 mg/dl) Si No
Somministrazione di corticosteroidi a dosaggio sostitutivo Si No
Utilizzo di tecniche di depurazione extra-corporea
finalizzate al trattamento della sepsi Si No
Nutrizione:
a) enterale Si No
b) parenterale Si No
c) dieta per os Si No
d) calorie totali*: kcal/die**
e) contenuto proteico totale*: g/die** / g/kg/die**
* ad esclusione di quanto contenuto nella dieta per os, se presente
** o dal momento della randomizzazione nel caso del giorno 1
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VIOLAZIONE DEL PROTOCOLLO
Nelle 24 ore precedenti* sono stati somministrati colloidi diversi
dall’albumina?
No
Si
a) Tipologia: Destrano 40 (ml)
Destrano 70 (ml)
Emagel (ml)
Hetastarch (ml)
b) Motivazione: ________________________________________________
* o dal momento della randomizzazione nel caso del giorno 1
Nelle 24 ore precedenti* c’è stata una deviazione per eccesso o difetto dal
protocollo previsto per la somministrazione di albumina?
No
Si
a) Quantità totale somministrata:
albumina 5% (ml)
albumina 20% (ml)
albumina 25% (ml)
b) Motivazione: _______________________________________________
* o dal momento della randomizzazione nel caso del giorno 1
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