neurofisiopatologia della vescica neurologica da lesione - Somipar

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pregangliari e vanno ai gangli localizzati nel plesso ipogastrico superiore , da cui si forma il nervo ipogastrico che contiene le efferenze post-gangliari simpatiche per la vescica e l’uretra. Il nervo pudendo trasporta l’input somatico da S2-S4 allo sfintere esterno. Lesioni CSP input inibitori/facilitatori CPM riflesso spino-bulbo-spinale CSM Lesione Minzione Coordinata Minzione Volontaria e Coordinata VESCICA Fig.4 – Lesione sacrale-e periferica. Minzione incoordinata e Perdita del controllo volontario o più frequentemente areflessia detrusoriale con ritenzione urinaria completa. Legenda: Centro sacrale della minzione (CSM), centro Pontino della minzione (CPM, Centri soprapontini (CSP) di qualunque di questi nervi e delle loro branche può comportare la parziale o completa denervazione degli organi di competenza. Il riempimento e lo svuotamento delle urine dipende dall’integrazione neuronale a livello periferico, midollare e centrale. Normalmente la distensione vescicale causa un basso livello di trasmissione dei nervi afferenti. Questo determina una risposta inibitoria riflessa mediante il nervo ipogastrico e una risposta di attivazione allo sfintere esterno attraverso il nervo pudendo. Durante la distensione vescicale progressiva si attivano le fibre mieliniche A-delta. Le afferenze vanno al midollo e al CPM. Se non si desidera lo svuotamento il riflesso minzionale viene interrotto. Se si desidera lo svuotamento si innesca l’output efferente midollare al plesso pelvico S2-S4. Infine il messaggio di stimolazione è inviato alla vescica attraverso il nervo pelvico. Mentre vengono inibite le vie ipogastriche e pudendo per consentire il rilasciamento dei meccanismi dello sfintere e lo svuotamento coordinato. Questo meccanismo si inattiva in caso di lesione midollare con perdita della coordinazione e del controllo volontario se soprasacrale e perdita della capacità di svuotamento se sacrale. SEDE DI LESIONE NEUROLOGICA e disfunzione VESCICO-SFINTERICA Valutando i vari livelli di lesione neurologica possiamo riassumere: a) Lesioni soprapontine possono causare la perdita dell’input inibitorio al CPM con quadro di iperreflessia detrusoriale, i riflessi sfinterici non sono interessati e si può avere svuotamento anticipato o involontario ma coordinato. Per quanto concerne le lesioni midollari possiamo suddividere nei seguenti quadri: b) Lesioni soprasacrali pontine comportano la perdita degli input sopraspinali, l’iperreflessia detrusoriale (iperattività neurogena) è la regola anche se la risultante della disfunzione dipenderà dal livello e dalla completezza della lesione. Anche gli sfinteri possono essere alterati con quadro di DESD. La lesione midollare completa sviluppa il riflesso minzionale spinale. Le fibre-C non mieliniche eccitano i neuroni sacrali determinando la contrazione vescicale. In aggiunta vi è un incompleto
ilasciamento dello sfintere distale che induce una riduzone della compliance detrusoriale. Se la lesione è sopra il livello dei gangli simpatici (D10-L1) si può avere anche un quadro di dissinergia detrusore-sfintere interno (DISD). c) Lesioni sacrali possono presentare vari gradi da lesione del I e II motoneurone vescicale, con quadri che vanno dalla iperreflessia (iperattività neurogena) di tipo soprasacrale all’areflessia detrusoriale di tipo infrasacrale. d) Le lesioni infrasacrali e periferiche non determinano iperreflessia ma ovviamente areflessia con perdita della sensazione e della contrattilità vescicale. 1) Iperattività detrusoriale associata ad iperattività sfinterica (Dissinergia vescico-sfinterica) 2) Areflessia detrusoriale associata ad areflessia sfinteriale 3) Areflessia detrusoriale associata ad iperattività sfinteriale 4) Iperattività detrusoriale associata a ipo normoattività sfinteriale Fig. 5 – Patterns urodinamici delle disfunzioni vescica-sfinteriche neurogene. 1) Quadro urodinamico da lesione midollaei soprasacrale-sottopontina. 2) Quadro urodinamico da lesione sacrale e\o periferica 3) Quadro urodinamico da lesione sacrale e\o periferica 4) Quadro urodinamico de lesioni soprapontina I quadri disfunzionali vescico-sfinterici si possono riassumere come classificati dalla International Consultation on Incontinence (ICI) nel 1998 in 4 patterns urodinamici standard (Fig.5). Il primo, il secondo e terzo patterns sono tipici da lesione midollare con livello di lesione come indicata in figura 5. Nei casi di lesione incompleta o multipla i quadri si possono sovrapporre. Il quadro più temibile è la DESD tipico delle lesioni soprasacrali complete per l’alto rischio di complicanze a carico delle alte vie urinarie (Fig.6). CMG EMG Fig. 6:. Quadro di dissinergia vescico-sfinterica le complicanze sono : elevato rischio di danno renale, incontinenza e possibile deficit di svuotamento CONCLUSIONI Il quadro di vescica neurologica è variabile in funzione del livello e grado di lesione midollare, dal tempo di lesione, dalla risposta individuale alla lesione, dal trattamento
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